Sarcina Multipla

Click here to load reader

  • date post

    22-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    81
  • download

    8

Embed Size (px)

description

ginecologie

Transcript of Sarcina Multipla

Sarcina Multipla

Sarcina Multipla

Poate fi definita ca si apariia, dezvoltarea i evoluia simultan si concomitent n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei, rezultai dintr-unul sau mai multe ovocite fecundate.

Numarul si rata sarcinilor gemelare si multiple au crescut in ultimele decade la valori fara precedent. Intre 1980 si 2001 numarul sarcinilor gemelare a crescut cu 77 la suta si al sarcinilor multiple cu 460 la suta. In aceeasi perioada sporul demografic a crescut cu 11 la suta (date din SUA).

Perspectiva de via scade cu att mai mult cu ct numrul feilor este mai mare. n ultimii 10 ani au fost menionai cvintupli i n Polonia, Japonia, Pakistan i Liban. Primul caz de septupli viabili a fost semnalat n SUA n 1997. Au mai fost nregistrate dou cazuri de septupli: n Hawai (au trit 11 zile) i n Suedia (au trit 7 zile). Nu se cunosc octupli.

Aceasta rata ascendenta a sarcinii multiple este asociata cu o crestere a mortalitatii si morbiditatii neonatale si materne.

Incidenta se supune legii lui Hellin, conform creia frecvena sarcinii multiple este de 1 la 80 n-1, unde n este numrul feilor:

-gemelara 1 la 80

-tripla 1 la 80

-cvadrupla 1 la 80 etc.

Etiopatogenia implica factorii:

-genetici, ereditari: frecvena apariiei sarcinii multiple este mai mare la prinii nscui la rndul lor dintr-o sarcin multipl,la femei ereditatea are un impact deosebit se pare ca actioneaza printr-o gena autosomal dominanta prezenta la aproximativ 15 la suta din populatie (aceasta gena ar determina ovulatia multipla la femeie;

-climaterici: inciden crescut vara, cnd zilele sunt mai lungi (lumina solar ar stimula hipofiza, inducnd o hipersecreie de FSH i LH, fapt ce ar determina ovulaia polifocal);

-paritatea: inciden crescut la marile multipare;

-zona geografic (datorita temperaturii si luminii): fosta URSS (inciden de 2,23%), Frana, Spania, Italia (1,2%), Japonia (0,8%); n Romnia incidena este de 1/96 1/93; Clinica Sf. Pantelimon aproximativ 1/85; cea mai mare incidenta cunoscuta o are Nigeria 1/38 .Rasa neagra prezinta o frecventa mai mare de aparitie a sarcinii multiple.

-factori iatrogeni: inducerea ovulaiei la femeile cu sterilitate determin creterea frecvenei sarcinii multiple (gonadotropii corionici i cei hipofizari cresc incidena la 45%, iar clomifenul la 8,5%); fertilizarea in vitro (FIV) determin creterea frecvenei sarcinii multiple deoarece necesit o stimulare preovulatorie cu recoltarea a mai multe ovule (dup fertilizarea acestora se implanteaz n uter mai multe ou, fie pentru a crete procentul reuitei procedurii, fie chiar pentru a obine o sarcin multipl), recomandarea este de a limita transferul de embrioni la maxim trei pe procedura,

-sarcinile obtinute la femei la care a fost oprita de curand terapia anticonceptionala, datorita eliminarii bruste a blocajului de la nivelul hipofizei anterioare.

-maximul incidentei sarcinii multiple este la aproximativ 37 de ani cand stimularea hormonala crescuta induce cresterea ratei ovulatiei duble (secretie crescuta de FSH).

-dupa 37 de ani,datorita scaderii rezervei foliculare apare o scadere a incidentei sarcinii multiple.

-gravidele cu inaltime si greutate mai mare prezinta o frecventa de aparitie cu cca 30 % crescuta fata de cele cu inaltime si greutate mai mica

In functie de numarul fetilor gemelara, tripla, cvadrupla, cvintupla etc.

Sarcina gemelara rezulta cel mai frecvent din fertilizarea a doua ovocite si este denumita sarcina dizigotica. Mult mai rar (aproximativ 1/3 din sarcinile gemelare) se dezvolta dintr-un singur ovul fertilizat care se divide in doi zigoti similari sarcina gemelara monozigotica gemeni identici. Pentru sarcinile multiple procesul este asemanator (sarcina cvadrupla poate apare prin fertilizarea a unul pana la patru ovocite).

Geneza sarcinilor multiple monozigotice este determinata de intarzierea transportului ovocitului prin trompele uterine. Astfel functie de momentul diviziunii se vor forma :

1. daca diviziunea are loc in primele 72 de ore din primele doua blastomere se formeaza o sarcina gemelara monozigotica, diamniotica si dicorionica (de obicei) sau a doua placente ce fuzioneaza.

2. diviziunea are loc intre ziua a patra si a opta se formeaza o sarcina monozigotica, diamniotica, monocorionica

3. diviziunea are loc in ziua a opta post fertilizare sarcina este monozigotica, monoamniotica, monocorionica

4. producerea diviziunii dupa ziua a opta duce la formarea gemenilor conjugati toracopagi, ischiopagi, xifopagi, craniopagi etc

Superfetatia reprezinta fecundarea a doua ovule intr-un interval de timp cu lungimea minima a unui ciclu menstrual (ovulatie la o luna de la prima fecundatie).

Superfecundatia se refera la fertilizarea a doua ovocite formate in timpul aceluiasi ciclu menstrual dar nu dupa acelasi contact fecundant.

Incidenta sarcinilor multiple monozigotice in lume este de 1/250 de sarcini cu variatii functie de rasa, paritate, varsta , ereditate, tratamente pentru fertilitate. Sarcinile monocorionice au o incidenta crescuta a avortului. Uneori se opreste in evolutie unul dintre feti asa numitul vanishing twin.

La sarcina multipla, pe masura ce numarul de fetusi creste, procentul fetilor de sex masculin scade usor, ajungand la cvadrupleti la 53,5 % feminini si 46,5 % masculini. In cazul sarcinilor monocoriale monoamniotice sexul feminin al produsilor de conceptie este de 70 % iar la gemenii conjugate la 75 %. Sexul opus al fetusilor releva aproape intotdeauna o sarcina dizigotica.

Corionicitatea poate fi, uneori, determinat ecografic n primul trimestru. Prezena a dou placente separate i o grosime, n general, de 2 mm sau mai mare, a membranelor interamniotice sustine un diagnosticul de dicorionicitate.

n sarcinile n care o singura masa placentar este identificata, poate fi dificil s se disting o placenta unica mare de dou placente situate alturat. Examinanarea originii mpririi membranei pe suprafaa placentara ne poate clarifica aceast situaie, o proiecie triunghiulara de tesut placentar se vizualizeaza a se extinde dincolo de suprafata corionica intre straturile membranei divizate, atunci exist dou placente fuzionate semnul vrfurilor gemene.

n schimb, sarcinile monochorionice au o membrana interamniotica att de subire incat nu poate fi vzut pn in al doilea trimestru. Membrana este n general mai subtire de 2 mm, iar mrirea imaginii dezvluie numai dou straturi. Aceast legatura n unghi drept ntre membrane i placenta, fara nici o extindere aparent a placentei ntre membrana divizata este cunoscuta sub denumirea de semnul T. Ecografic evaluarea diviziunii membranare se face cel mai uor i mai exact n prima jumtate a sarcinii, atunci cnd fetuii sunt mai mici.

Evaluarea clinica, paraclinica si istoricul personal trebuie dublate de examenul ecografic. Examenul clinic este dificil de efectuat, diagnosticul de sarcina gemelara e mai facil cand se palpeaza doua capete fetale cu localizare in cadrane diferite. In sarcinile avansate pot fi detectate doua sau mai multe focare de auscultatorii ale BCF-urilor ce trebuie distinse de activitatea cardiaca materna.

Valoarea testelor biochimice in sarcina multipla este modificata, beta HCG-ul si alfa fetoproteina au valori mai mari decat la sarcina unica. Aceste valori nu pot pune singure diagnosticul de sarcina multipla. Semnele de sarcina sunt accentuate, in special greturile si varsaturile. Volumul sanguineste crescut cu aproximativ 40 % in sarcina unica si cu aproximativ 60 % in sarcina gemelara. Pierderea de sange la nasterea pe cale vaginala este de aproximativ 900 ml fata de aproximativ 500 ml la nasterea unica, predispunand la aparitia anemiei.

Uropatia obstructiva este mai importanta in sarcina multipla datorita volumului uterin crescut si presiunii exercitate pe uretere si vezica urinara mai ales daca se asociaza si cu un grad de hidramnios. Se poate dezvota un grad de hidronefroza materna cu modificarea clearence-ului urinar (crestere uree si creatinina), reversibile total dupa nastere.

Avortul spontan este de trei ori mai frecvent in cazul sarcinii multiple. Sarcinile monozigotice reprezinta aproximativ 65 % din aceste avorturi. Incidenta malformatiilor congenitale este crescuta in mod apreciabil. Cele majore apar la aproximativ 2 % iar cele minore la aproximativ 4 % din sarcini. Aceste defecte sunt legate aproape exclusiv de defecte structurale ce apar la sarcinile monozigotice.

Defecte structurale : gemeni conjugati, anomalii de dezvoltare cardiaca, sirenomelia, defectele de tub neural, anomalii vasculare anastomoze, defecte datorate pozitiilor vicioase intrauterine (picior stramb congenital etc), samd.

Greutatea la nastereeste influentata de numarul de feti. Cu cat sunt mai multi feti cu atat greutatea lor la nastere este mai mica. La aproximativ 60 % din sarcinile gemelare si aproximativ 85 % din sarcinile cu tripleti se constata grade diferite de restrictie de crestere intrauterina. In ultimii ani au fost elaborate curbe de crestere pentru sarcina multipla cu valori specifice. Diferente apar si la sarcinile dicorionice datorita implantarii in zone cu potential mai mic al aportului de sange pentru schimburile placentare. Restrictia de crestere poate fi datoratasi anomaliilor de cordon ombilical insertie marginala si velamentoasa sau vasa praevia. Greutatea este mai mica in special la sarcinile monozigotice monocoriale, unde, alocarea inegala a blastomerelor, anastomozele vasculare placentare cu distributia insuficienta si inegala a nutrientilor si oxigenului, anomaliile structurale datorate procesului de diviziune sunt tot atatea motive pentru aparitia tulburarilor de crestere intrauterina.

Durata medie a gestatiei pentru sarcina gemelara in SUA este de 35 de saptamani,