SARCINA GEMELARA

Introducere:Incidenta sarcinilor gemelare:3% din totalul nasterilorTermeni de diagnostic:Zigozitatea: se refera la constitutia genetica a sarcinilor gemelare ( 1 singur ovocit vs 2 ovocite)Corionicitatea: se referea la numarul placentelor1. monocoriala: cand exista o singura masa placentara2.bicoriala: cand sunt 2 mase placentareAmniocitatea: se refera la numarul saciilor:1. monoamniotica: 1 singur sac2.bicamniotica: 2 saci

Sarcinile monozigote

Incidenta sarcinilor moonozigote este in crestere datorita tehnicilor de reproducere asistata x10

Dintre acestea 1/3 sunt DCDA si 2/3 sunt MCDA

Doar 1%sunt MCMA

Aspecte de managementToate sarcinile monocoriale sunt monozigote (NB exista cazuri descrise de sarcini monocoriale cu embrioni de sex diferit)1/6 din sarcinile bicoriale sunt monozigote (early twinning)Managementul sarcinii=stabilirea corionicitatiiSarcini cu risc crescut prin PTD, PET, SGA, IUGR si feti discordanti pentru anomalii (mai ales cei monozigotici)

Diagnosticul Este importanta diagnosticul precoce al tipului de corionicitate: ecografic intre 6-10 saptamani prin numararea sacilor gestationali si evaluarea membranei interamniotice.

Ulterior corionicitatea se poate stabili prin evaluare membranei interfetale la nivelul insertiei placentare: semnul lambda sau semnul T

SAC GESTATIONALMEMBRANA VEZICULA VITELINAPLACENTADCDA2GROASA22MCDA1SUBTIRE21MCMA1ABSENTA11

Semnul Lambda=BICORIALA

Semnul T=MONOCORIALA

RCOG guidelinesDiagnosticul corionicitatii

Sarcinile monocorialePrin definitie toate sarcinile monocoriale sunt monozigote (identice)Incidenta sarcinilor monozigote 4:1000 iar din acestea 2/3 sunt monocoriale. Tipul de sarcina monocoriala este decis in functie de momentul de clivaj al discului embrionar: MCDA, MCMA, conjuncti. Caracterizate ecografic prin prezenta unui singur sac gestational cu o membrana fina care separa 2 cavitati si mai tarziu in sarcina prin prezenta semnului T.Numarul veziculelor viteline poate orienta diagnosticul cand membrana interfetala nu poate fi vazuta

Importanta diagnosticuluiSarcinile monocoriale sunt sarcini cu risc crescut de complicatii perinatale:TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome) 15% din MC; asociaza o rata de mortalitate de 60-100% HP: anastomoze vasculare placentaresFGR (selctive fetal growth restriction) HP: impartirea inegala a masei placentare ex: insertie valamentoasaTRAP (twin reversed arterial perfusion syndrome) HP: geaman acardiacPTD (pre term delivery) 10%. Masurarea colului TVAnomalii structurale: discortanti pt anomalii.Anomalii cardiace: riscul de 10 ori mai mare Risc crescut de moarte in utero

TTTS

TRAP

MCMA : innodarea cordoanelor

TTTS monozigoti= monocoriali. 15% din MC dezvolta TTTsTablou clinic extrem de variabil cu debut la orice varsta gestationala dar mai ales in TII. Rata de deces perinatal in TTTS 70-100% (i.p.cu GA)Fara tratament TTTS duce la moarte fetala cu decesul ulterior al celui de-al doilea fat sau sechele neurologice. 2/3 din TTTS stdiu I-II raman stabile si nu necesita tratamentStadilizarea Quintero in 5 stadii.

Optiuni terapeutice TTTS3 variante terapeutice (studii randomizate ex Eurofetus care comapara cele trei varinate au fost abandonate)Septostomia: distrugerea septului dintre cei 2 saciAmniodrenajFotocoagulare anastomozelor placentarFotocoagularea laser=GOLD STANDARD; singurul tratament ce se adreseaza mecanismului fiziopatologic. Rezultatul este dicorionizarea sarciniilor MCDA. Tratmentul de lectie pentru stadiu III si IV In stadiul I-II tratamentul este controvesat si dependent de varsta gestationala. Managementul expectativ?

Optiuni terapeutice TTTSRata de succes a terapiei cu laser; 30% risc sa moara ambii feti, 30% sanse sa traiasca amandoi si 30% sanse sa traiasca doar unulFereastra limitata de timp (16-26 de saptamani)Abordul dificil in functie de localizarea placentei2 modalitati de abort diferite: fotocoagularea selectiva a anasomozelor AV fata de fotocoagularea nonselectiva a tuturor vaselor ce traverseaza membrana interfetala. ? Clamparea cordonului?

Laser pt TTTS

Sarcinile gemelare pot rezulta prin fertilizarea unui singur oviocit care apoi se schindeaza in 2 poli embrioni sau prin fertilizarea a 2 ovocite separate rezultand 2 embrioni cu constelatii genetice complet diferite. Mai nou exista teoria dublei fecunadtii din care reiese ca unele sarcini monocoriale sunt in esenta dizigotice din cauza fecundarii unui singur ovocit de catre 2 spermatozoizi*Exista cazuri raporate de asrcini obtinute prin ART cu 2 embrioni care sunt monocoriale. Procesul nu se cunoaste in totalitate.**