Comisia Consultativ de Obstetric i GinecologieColegiul Medicilor din RomniaComisia de Obstetric i GinecologieSocietatea de Obstetric i Ginecologie din RomniaAnexa 6Sarcina ectopicVersiune de lucru. Nu distribui i fr permisiunea editorului.SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 17/Revizia 0 20.03.2007Editor: Gabriela Caracostea Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispozi ie n comun a informa iilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condi iile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condi ii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau institu iile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea a fost aprobat i GinecologieSnt ii Publice prin Ordinul nr. din Romnia s fie men ionatede Colegiul acestor informa Acest ghid de Obstetric de Ministerul din Romnia; Colegiul Medicilor 1910 din 2 noiembrie 2007 i ca surs a Medicilor prin ii n toate documentul nr. copiile, reproducerile sau distribu iile materialului.Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale Dei ghidurile reprezint implicate n ngrijirea o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s cu afec iuni ginecologice i obstetricale. pacientelor nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile institu iilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efectupersoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect, redat Institu iile i rii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent, n contextul circumstan ial clinic individual, cu acurate e i pentru a decide orice fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c sus inut de dovezi. Dat ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe managementului, tratamentului cele urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe sau ale Grupului Coordonator. baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice institu iei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie Institu iile i persoanele care au abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar perceput eronat, motivele modificrilor trebuie justificateoricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau pentru eficacitatea clinic sau succesul detaliat. aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al Orice referire la un de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomandri, n special productorului, nu constituie dozele sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a medicamentelor, este corect. coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi Opiniile n scop utilizat sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen n publicitar sauiei scopul promovrii unui produs. Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei Sarcina ectopic / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-007-9 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.63Cuprins1 2 3 Introducere...................................................................................................................................................... 1 Scop................................................................................................................................................................ 1 Metodologie de elaborare ............................................................................................................................... 1 3.1Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1 3.2Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3Data reviziei ......................................................................................................................................... 2 Structur ......................................................................................................................................................... 2 Evaluare i diagnostic ..................................................................................................................................... 34 55.1 Suspiciunea de SE .............................................................................................................................. 3 5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE ............................................................................ 3 5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE ................................................................................ 4 5.2Diagnostic paraclinic ............................................................................................................................ 4 Conduit.......................................................................................................................................................... 7 6 6.1 Tratamentul chirurgical al SE............................................................................................................... 7 6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate................................................................ 8 6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate.................................................................... 8 6.1.2.1 Msuri imediate n SE complicat.......................................................................................... 8 6.1.2.2 Salpingectomia ...................................................................................................................... 8 6.1.2.3 Salpingotomia laparoscopic ................................................................................................. 9 6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale ........................................................................... 9 6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice...................................................................... 96.2Tratamentul medical al SE tubare i cervicale ................................................................................... 10 6.3Expectativa ........................................................................................................................................ 11 6.4Profilaxia izoimunizrii n sistemul Rh................................................................................................ 11 6.5Profilaxia antibiotic........................................................................................................................... 12 Urmrire i monitorizare................................................................................................................................ 12 7 7.1Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical................................................................................ 12 7.2Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ............................................................................ 13 8Aspecte administrative .................................................................................................................................. 13 9Bibliografie .................................................................................................................................................... 14 Monitorizare i Urmrire ..................................................................................................................................... 16 10 Anexe............................................................................................................................................................ 1610.1 Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007............................ 17 10.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 19 Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare ...................................................................... 19 10.3 Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SE ........................................................................... 20iiiGrupul de Coordonare a elaborrii ghidurilorComisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Na ional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentantPreedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu VldreanuMembrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghiduluiCoordonator Profesor Dr. Florin StamatianScriitor Dr. Gabriela CaracosteaMembri ef de lucrri Dr. Daniel Murean ef de lucrri Dr. Gheorghe CruciatMul umiriMul umiri exper ilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bla Szab Profesor Dr. Radu VldreanuMul umim Fondului ONU pentru Popula ie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activit ilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Mamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.iiiAbrevieriAGREE BIP DIU EEV FIV HCG Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Boal inflamatorie pelvin Dispozitiv intrauterin Ecografie endovaginal Fertilizare in vitro Human chorionic gonadothropin Intramuscular Kilogram Litru Miligram Nanograme Obstetric-ginecologie Organiza ia Na iunilor Unite Odds ratio Per oral Reproducere uman asistat Sarcin extrauterin Tensiune arterial Tueu vaginal Unit i interna ionale United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Popula ie)i.m.kg L mg ng OG ONU OR p.o. RUA SE TA TV UI UNFPAiv1 INTRODUCERESarcina ectopic (SE) se definete ca implantarea i dezvoltarea unui blastocist n afara cavit ii uterine. Forme anatomo-clinice:(1)Sarcina tubar sarcina este localizat n trompa uterin, cel mai frecvent n por iunea ampular (reprezint (2)98% din totalul sarcinilor ectopice). Forme rare: Sarcina intersti ial sarcina este localizat n por iunea intersti ial a trompei. Sarcina abdominal: primar implantarea se realizeaz de la nceput pe suprafa a peritoneal. secundar implantarea ini ial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar i reimplantarea pe suprafa a peritoneal.Sarcina cervical implantarea produsului de concep ie n canalul cervical. Sarcina intraligamentar forma secundar de SE n care sarcina tubar primar erodeaz mezosalpingele i se localizeaz ntre foi ele ligamentului larg. Sarcina heterotopic condi ie n care coexist o SE i una intrauterin. Sarcina ovarian SE se implanteaz n cortexul ovarian.(2)2 SCOPObiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita n cazul SE pentru a scdea morbiditatea i mortalitatea matern. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n SE, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicin de urgen , terapie intensiv, chirurgie general, medici din re eaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea eviden elor n practica medical; diseminarea unor nout i tiin ifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documenta iei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.3 METODOLOGIE DE ELABORARE3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Snt ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.Pagina 1 din 28A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. 3.2 Principii Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i Ghidul clinic pentru conduita n SE a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de formatareai Ginecologie din Romnia. Obstetric ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o Coordonatorul ipe nivelul dovezilor i a fost au luat n puterea tiin ific (acolo dup caz comentariile i fiecare explica ie bazat Grupul Tehnic de Elaborare precizat considerare i ncorporat unde exist date). Pentru afirma ie a fost precizat alturat tria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din Anexa 2. de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. propunerile Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens 3.3 Data reviziei Acest avut loc la Mamaia, n perioada sau n momentul n care apar dovezi pentru Cooperare modific care a ghid clinic va fi revizuit n 2009 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agen ieitiin ifice noi carei Dezvoltare a recomandrile fcute. Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens suntSTRUCTUR 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct 4 prezenta i n Anexa de vedere al con inutuluiobstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Acest ghid clinic pentru tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Evaluarea final a ghidului a fost efectuata utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a Conduit (preven ie i tratament) Snt ii (OMS).monitorizare aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Urmrire i Ghidul a fost Aspecte administrative Ministerului Snt ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Snt ii Publice prin Ordinul XXX din XXX.Pagina 2 din 285.1 StandardSuspiciunea de SEMedicul trebuie s suspecteze o SE n prezenta unuia din urmtoarele criterii: pacient de vrsta reproductiv amenoree test de sarcin pozitiv (seric sau urinar) sarcin nelocalizat ecografic n cavitatea uterin durere abdominal i/sau sngerare vaginal, n primul trimestru de sarcin existen a urmtorilor factori de risc: paciente cu SE n antecedente chirurgie tubar n antecedente BIP n antecedente DIU cu test de sarcin pozitiv sarcina este ob inut prin tehnici de reproducere uman asistat Interven ii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (in cazul sarcinii ectopice cervicale)EStandardMedicul trebuie s suspecteze SE heterotopic n fa a asocierii unora din urmtoarele criterii: durere abdominal semne de irita ie peritoneal masa anexial uter mrit de volum sarcin ob inut prin tehnici de reproducere asistataEStandardMedicul trebuie s ridice suspiciunea de SE cervical n fa a asocierii unora din urmtoarele criterii: sngerare vaginal abundent nedureroas durere in hipogastru crampe abdominaleE5.1.1 StandardDiagnosticul formelor necomplicate de SEMedicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE, n fa a urmtoarelor criterii anamnestice (variabil asociate): amenoree de durat variabil durere sub form de colic n una din fosele iliace metroragie negricioas, redus cantitativ semne neurovegetative de sarcinEStandardMedicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE n fa a urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: discordan a dintre mrimea uterului i durata amenoreei descoperirea modificrilor de sarcin la nivelul uterului decelarea unei forma iuni separate de uter, mobil i dureroas, ntr-una din zonele anexiale.EPagina 3 din 28Medicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE cervicala n fa a urmtoarelor criteriivalve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizrii la examenul cu clinice/TV asociate: de tesut ovular la tueul vaginal: cervix de consistenta redusa mrit de volum dispropor ionat comparativ cu mrimea uterului( col in butoias )E>Recomandaren cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomand medicului evitarea explorrii digitale a canalului cervical.. . examinarea se face cu mare prudent si in sala de operatie)EStandardMedicul trebuie s suspecteze o form necomplicat de SE heterotopica n fa a urmtoarelor criterii clinice/TV asociate: durere abdominal masa anexial laterouterina uter mrit de volumERecomandare ArgumentareSe recomand medicului a avea n vedere posibilitatea complica iilor materne n cazul formelor necomplicate de SE. n cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, salpinga se poate rupe, rezultnd o hemoragie sever cu risc vital.E5.1.2 StandardDiagnosticul formelor complicate de SEMedicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n fa a urmtoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu): amenoree si/sau metroragii capricioase negricioase durere n hipogastru sau ntr-una din fosele iliace lipotimieEStandardMedicul trebuie s suspecteze o form complicat de SE n fa a urmtoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu): Pentru SE tubar sau heterotopic: TA i pulsul au caracteristicile unui oc hipovolemic abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat n hipogastru i ntr-o fosa iliac semn Bloomberg pozitiv aprare muscular n etajul abdominal inferior zona anexial mpstat difuz i dureroas forma iunea anexial nu poate fi palpat clarEfundul de sac vaginal posterior Douglas bombeaz ctre vagin i este foarte sensibil ipatul Douglas-ului Pentru SE cervical: sngerare vaginal important durere n etajul abdominal inferior cervix de consisten redus mrit de volum, dispropor ionat comparativ cu mrimea uterului5.2 StandardDiagnostic paraclinicMedicul trebuie s indice explorarea ecografic ca test diagnostic ini ial la pacientele (1, 2, 3, 4)cu sngerare vaginal sau durere pelvin.BPagina 4 din 28IIbRecomandaren cazul pacientelor cu risc de SE i a pacientelor la care s-a practicat o tehnic de reproducere asistat se recomand medicului s indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginal ct mai curnd dup ntrzierea menstrei i/sau pozitivareaERecomandareSe recomand medicului s indice utilizarea examenului ecografic endovaginal HCG. pentru diagnosticarea semnelor directe i indirecte de SE tubar: absenta sacului ovular n cavitatea uterin pseudosac gestational forma iune anexial vizualizarea embrionului cu sau fr activitate cardiac n afara cavit ii uterine vizualizarea veziculei ombilicale n afara cavit ii uterine(5, 6, 7, 8, 9)BIIa IIbStandard Medicul trebuie s considere diagnosticul de SE n cazul vizualizrii unui sac gesta ional ectopic cu sau fr activitate cardiac embrionar.B IIbEStandardMedicul nu trebuie s exclud diagnosticul de SE n fa a unui examen ecografic neconcludent.E>RecomandareCnd examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopic a sarcinii, se recomand medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispozi ie. .B IIIOp iuneMedicul poate utiliza tehnica ecografic Doppler color pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic caracterizat prin impedan redus i vitez crescut. Valoarea indicilor velocimetrici crete cu 20-45% la nivelul unei trompe ce con ine un (15, 16)sac ovular ectopic comparativ cu trompa contralateral.B IIIRecomandareSe recomand medicului s considere diagnosticul de SE heterotopic n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice: eviden ierea sacului ovular att n cavitatea uterin ct i n afara acesteia eviden ierea unui sac ovular n cavitatea uterin i a hematocelului n fundul de sac DouglasERecomandareSe recomand medicului s considere diagnosticul de SE cervical n cazul vizualizrii urmtoarelor elemente ecografice i Doppler: sac ovular nconjurat de un inel hiperecogen n interiorul canalului cervical Pagina 5 din 28Eorificiul intern al canalului cervical nchis Standard pozi ia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine cavitate uterin goal decidualizarea endometruluiMedicul trebuie s considere o probabilitate crescut de SE n prezen a unui test imunologic seric de sarcin pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau clinice de SE.E>RecomandareSe recomand medicului sa indice determinri seriate la 48 ore ale -hCG.B IIa>RecomandareSe recomand medicului s indice ca determinrile seriate de -hCG s fie realizate la acelai laborator.B IIaStandard ArgumentareB IIa>Op iune >ArgumentareB III(24, 26, 25)>Recomandaren absen a sacului ovular din cavitatea uterin i a unui titru crescut de -hCG , se recomand medicului a avea n vedere urmtoarele posibilit i: sarcina precoce intrauterinCSE (27) sarcina intrauterin oprita din evolutie sau inyr-una din etapele avortuluiIVEOp iuneArgumentareDeterminarea seriat a progesteronemiei serice poate fi utilizat de medici pentru a diferen ia o sarcin normal intrauterin de o sarcin patologic, SE sau intrauterin (28)neviabil. Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu o sensibilitate 98-99%, i un nivel al progesteronemiei < 5 ng/L identific o sarcin neviabil cu o sensibilitate de (29)99.8%.BIIbOptiuneMedicului poate s efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.EPagina 6 din 28Op iune Argumentaren precizarea diagnosticului de SE tubare complicate , medicul poate practica culdocenteza.ERecomandareERecomandareLaparoscopia poate fi utilizat de medic ca i metod de diagnostic al SE tubar cnd examinarea ecografic transvaginal i determinrile -hCG au fost neconcludente.E5.8 StandardDiagnostic diferen ialDiagnosticul diferen ial al SE necomplicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entit i: sarcina intrauterin avort incomplet efectuat boala inflamatorie pelvin chistul ovarian complicat apendicita acut diverticulita colica reno-ureteralEStandardDiagnosticul diferen ial al SE complicate trebuie efectuat de medic, cu urmtoarele entit i: peritonita infarct intestino-mezenteric pancreatita acut ocluzie intestinal alte cauze de hemoperitoneu cancer de col uterin (SE cervical)E6 CONDUIT6.1 Standard Tratamentul chirurgical al SEMedicii trebuie s respecte indica iile tratamentului chirurgical: (1, 2)ESE tubar rupt, contraindicatia sau refuzul pacientei pentru tratament medical i/sau eecul tratamentului medical i/sau Pagina 7 din 28Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate Recomandare Se recomand medicului, s aleag modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) n functie de experienta sa si dorinta pacienteiERecomandareAArgumentareIa6.1.2 Tratamentul sarcinii ectopice complicataIIb6.1.2.1 StandardMsuri imediate n SE complicatEStandard ArgumentareC(9, 10)IVRecomnadareLa pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s practice cea mai rapid metod terapeutic a SE tubare, n cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.CIV6.1.2.2 Recomandare trompa este compromis hemoragia este incontrolabil SE este recurent pe aceeai tromp sarcina tubar este >3cmSalpingectomiaSe recomand medicului, practicarea salpingectomiei n urmtoarele situa ii: Pagina 8 din 28BIIa6.1.2.3 StandardSalpingotomian cazul practicrii salpingotomiei , medicul trebuie s informeze preoperator pacienta asupra riscului recidivei SE tubare.BIIaRecomandare Se poate efectua prin laparotomie sau laparoscopie in functie de optiunea medicului curant si dorinta pacienteiE6.1.3Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicaleE>OpiunePreoperator medicul poate practica embolizarea arterelor uterine.E>>Standard In prezenta unei sarcini ectopice cervicale complicate metoda de electie este Histerectomia totala cu conservarea anexelorEOp iuneMedicul poate alege ca metod de tratament histerectomia n urmtoarele situa ii: - paciente care i-au ncheiat planificarea familialE6.1.4 RecomandareTratamentul chirurgical al sarcinii heterotopiceSe recomand medicului practicarea salpingectomiei n cazul stabilirii diagnosticului de sarcin heterotopic .E>Op iune ArgumentareDac nu se constat ruptura tubar medicul poate injecta local n sacul ovular solu ie de clorura de potasiu. Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicata prin ghidaj ecografic, evitndu-se astfel interven ia chirurgical.EStandard ArgumentareLa pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie s practice cea mai rapid metod terapeutic,.C IVPagina 9 din 28Tratamentul medical al SE tubare i cervicale Recomandare Se recomanda medicului s ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile.EStandardTratamentul medical al SE trebuie initiat si efectuat numai in spitalEA IbStandardn cazul oferirii tratamentului medical, medicul trebuie s ob in consim mntul informat (n scris) al pacientelor dup informarea lor despre: efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului, consecutive tratamentului efectul teratogen al Methotrexatum-ului ? posibilitatea unui tratament chirurgical ulteriorEStandardE Standard Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de ctre medic n formele necomplicate de SE tubare i cervicale cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: pacienta hemodinamic stabil pacienta compliant la monitorizarea postterapeutic pacienta dorete pstrarea fertilit ii pacienta fr contraindica ii la administrarea de Methotrexatum hemoleucogram, trombocite, func ie hepatic, func ie renal-valori normale naintea debutului tratamentului -hCG seric 3000 dac pacienta solicitBdimensiunea masei anexiale 2.5 cm Contraindica ii specifice administrrii Methotrexatum-ului (vezi Anexa 3) Alptare, imunodeficien a, boala pulmonar activ, ulcer gastric, afectarehepaticrenalsauhematologicsemnificativ, (1, 3)hipersensibilitate la metotrexat Pagina 10 din 28EStandardTratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea urmtoarelor criterii: abstinen alcool se contraindic vitaminele cu Acidum Folinicum pn la resorb ia SE tubare i cervicale se contraindic antiinflamatoarele nesteroidiene hidratare suficientBArgumentareIIaMedicul trebuie s ob in consim mntul informat al pacientelor care ndeplinesc par ial criteriile de eligibilitate asupra: riscului vital pe care i-l asum posibilit ii unui tratament chirurgical ulterior necesit ii monitorizrii lor stricte n scopul depistrii semnelor de alarm efectelor adverse consecutive tratamentuluiStandardEOp iuneMedicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Methotrexatum: cu doze multiple (vezi Anexa 3)EE Op iune(17, 18, 19)n cazul unei sarcini cervicale medicul poate administra local intraovular Methotrexatum sau solu ie de clorura de potasiu.E6.3 Op iuneExpectativaConduita expectativ (vezi capitolul Urmrire i monitorizare) determinat de un dubiu diagnostic, poate fi op iunea medicului atunci cnd sunt ndeplinite concomitent urmtoarele criterii: paciente clinic stabile simptome minime sau asimptomatice sarcin cu localizare necunoscut sau semne ecografice indirecte de SE tubarBcu un nivel descresctor de -hCG seric, ini ial < 1000 UI/L lichid n Douglas < 100 mlIII6.4 StandardProfilaxia izoimunizrii n sistemul RhLa toate pacientele Rh negative, fr izoimunizare, cu SE confirmat medicul trebuie s recomande administrarea de imunoglobulin anti-D. (vezi Ghidul ClinicEPagina 11 din 286.5 RecomandareE7 URMRIRE I MONITORIZAREStandardB(1)III7.1 StandardMonitorizarea pacientelor cu SE tratate medicalMedicul trebuie s monitorizeze apari ia semnelor de alarm in timpul si dup administrarea tratamentului medical: creterea sau men inerea n platou a concentra iei -hCG dup prima (12)sptmna de tratament creterea -hCG seric n urmtoarele 3 zile de la administrare pelvialgiile moderat-uoare, de scurt durat pelvialgiile severe indiferent de modificrile concentra iei -hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formrii unui hematom cu distensia tubei) sngerarea vaginala in cazul SE cervicaleEStandard ArgumentareB IIa>RecomandareEStandardMedicul trebuie s monitorizeze dup tratamentul medical cu Metotrexatum, apari ia (4, 5)efectelor secundare: stomatit gre uri, vrsturi fotosensibilitate creterea transaminazelor gastrit, enterit, dermatit pneumopatie neutropenie alopecieEPagina 12 din 28stare febril7.2 StandardIII8 ASPECTE ADMINISTRATIVEStandard Fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul SE i va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.EStandardUnit ile medicale trebuie s aib la dispozi ie protocoale de tratament i monitorizare dup tratament, pentru utilizarea Methotrexatum-ului n tratamentul SE tubare si cervicale.EStandardSE trebuie considerat ca fiind o urgen medico-chirurgical.ERecomandareSe recomand ca mpreun cu medicul ef de sec ie, medicul curant s elaboreze un plan de conduit.EStandardMedicii trebuie s aleg planul de conduit innd cont i de op iunea pacientei.EStandardMedicul trebuie s consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, beneficii la fiecare din posibilit ile terapeutice.EStandardMedicul trebuie s consemneze op iunea pacientei, n documentele medicale (foaia de observa ie, registru de consulta ii), sub semntura acesteia.EStandardConsim mntul informat trebuie ob inut de medic, nainte adoptrii tratamentului.EPagina 13 din 289 BIBLIOGRAFIEIntroducere 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 2. 173:905. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. 3.Evaluare i diagnostic 1. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductiveoutcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. Kirchler, HC, Seebacher, S, Alge, AA, Muller-Holzner, E. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. Silva, C, Sammel, MD, Zhou, L, et al. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women With Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. Kadar, N, DeVore, G, Romero, R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. Rotmensch, S, Cole, LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations [published erratum appears in Lancet 2000 Aug 12;356(9229):600]. Lancet 2000; 355:712. Cole, LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. Olsen, TG, Hubert, PR, Nycum, LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U, Ylstolalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.20. 21. 22.Pagina 14 din 2823. 24. 25. 26. 27. 28. 29.Gynecol 1995;5:297-300. Atri M, Chow C, Kintzen G et al. Expectant management of ectopic pregnancies : clinical and sonographic predictors. Am J Roentgenol 2001;176:123-7. Cacciatore B, Stenman U, Ylstolalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8. Ankum W, Hajenius P, Schrevel I, Van der Veen F. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases. J Reprod Med 1996;41:724-8. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil steril 1998;70:594-5. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. Mol, BW, Lijmer, JG, Ankum, WM, et al. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13:3220. McCord, ML, Muram, D, Buster, JE, et al. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril 1996; 66:513.Conduit 1. 1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 2. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. 2. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. 3. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 3. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905. 4. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28. Job-Spira, N, Fernandez, H, Bouyer, J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and 5. reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. Condous, G, Okaro, E, Khalid, A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of 6. ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20:1404. Shalev, E, Yarom, I, Bustan, M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: experience with 840 cases. Fertil Steril 1998; 69:62. 7. Brown, DL, Doubilet, PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994; 13:259. Bradley, WG, Fiske, CE, Filly, RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of 8. ectopic pregnancy. Radiology 1982; 143:223. Goldstein, SR, Snyder, JR, Watson, C, Danon, M. Very early pregnancy detection with endovaginal 9. ultrasound. Obstet Gynecol 1988; 72:200. Banerjee, S, Aslam, N, Zosmer, N, et al. The expectant management of women with early pregnancy of 10. unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:231. Dart, RG, Burke, G, Dart, L. Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 2002; 39:382. 11. Ramakrishnan, K, Scheid, DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection. Journal of Family Practice 2006; 55:388. 12. Reece, EA, Petrie, RH, Sirmans, MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:323. Tal, J, Haddad, S, Gordon, N, Timor-Tritsch, I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and 13. assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66:1. Rulin M. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstet Gynecol 1995; 86:1010-3. 14. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. Pellerito, JS, Taylor, KJ, Quedens-Case, C, Hammers, LW. Ectopic pregnancy: evaluation with 15. endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 16. 17. 18. 19.Pagina 15 din 28Monitorizare i Urmrire 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline No. 21. London:RCOG Press;2004. ACOG . Medical management of tubal pregnancy . Practice bulletin No. 3 2005 2. Lipscomb, GH, Puckett, KJ, Bran, D, Ling, FW. Management of separation pain after single-dose 3. methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:590. Lipscomb G, Bran D, McCord M, et al. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single dose Methotrexat.Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-8. 4. Lipscomb G, Puckett K, Bran D. et al. management of separation pain after single dose Methotrexat therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93: 590-3. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum 5. beta-human-chorionic-gonadotrophin concentrations. Fertil Steril 1991;56:786-7. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N et al. The expectant management of women with early pregnancy of 6. unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231-6. Hajenius P, Mol B, Ankum W et al. Suspected ectopic pregnancy : expectant management in patients with negative sonographic findings and low serum beta hCG concentration. Early Pregnancy 1995;1:258-62. 7. 8.10ANEXEAnexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SEPagina 16 din 2810.1Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007Prof. Dr. Virgiliu Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan aDr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti SL Dr. Daniel Murean Spitalul Jude ean de Urgen , Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti SL Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Iai Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan a Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias, BucuretiProf. Dr. Gabriel Bnceanu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. Corina Chiu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Dorina Codreanu Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Craiova Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Snt ii Publice Bucureti SL Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Jude ean de Urgen , Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia, Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu, Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino", Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Jude ean de Urgen , Constan aPagina 17 din 28Reprezentan i ai institu iilor interna ionale Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Nicu Fota Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Alina Negraru Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Joelle Schwarz Centrul Elve ian pentru Sntate Interna ional (STI CCIH) Manfred Zahorka Centrul Elve ian pentru Sntate Interna ional (STI CCIH)Pagina 18 din 28Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandareTabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandareGrad ETabel 3. Clasificarea nivelelor de doveziPagina 19 din 28Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul SENumele medicamentului Doza (regim) pentru SEMethotrexatumDoze multiple:Methotrexatum Contraindica iiMethotrexatum, 50mg/ i.m., o dat la 2 zile (zilele 1,3,5;eventual 7 si 9) + Calcii folinas/acidum folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5mg p.o. o dat la 2 zile (30 ore dup injec ia de Methotrexatum) - zilele 2,4,6; eventual 8 si 10 ; continu pn -hCG scade >15% n 48 de ore SAU se administreaz n total 4-5 doze de(2) dozele 4 si 5 se administreaza dupa efectuarea bilantului paraclinicAlptare, imunodeficien a, boala pulmonar activ, ulcer gastric, afectarehepaticrenalsauhematologicsemnificativ, (1, 3)hipersensibilitate la metotrexat. Riscul toxicit ii methotrexatului creste odat cu administrarea concomitenta de salicila i, fenitoin, probenecid i sulfonamide. Methotrexatul scade nivelul seric i efectul terapeutic al digoxinei n cazul administrrii simultane.Interac iuniSarcin MonitorizareCategoria D -hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la o concentra ie de 10-15iu/l Hemoleucogram, grup sangvin i Rh, trombocite i enzime hepatice, func ie renal naintea debutului tratamentului Examinarea ecografic sptmnal -hCG n zilele 4 i 7, apoi sptmnal pn la o concentra ie de10-15iu/lDoz unicDoz multipl Hemoleucogram, grup sangvin si Rh, trombocite, enzime hepatice, func ie renal naintea debutului tratamentului Examinarea ecografic sptmnalPagina 20 din 28Pagina 21 din 28PENTRUOBSTETRI C IGINECOLOGIEPublica ie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.Agen ia Elve ian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat