SARCINA ECTOPICĂ

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

1

CUPRINS

A. Partea generală

1. Introducere – generalitaţi

2. Istoric al sarcinii ectopice

3. Noţiuni de embriologie, anatomie şi fiziologie tubară

4. Etiologie şi factori de risc

5. Sarcina tubară:

5. Definiţie

5.1 Particularităţi anatomice ale nidaţiei şi placentaţiei

5.2 Etiologia sarcinii tubare

5.3 Semne şi simptome

5.4 Varietăţi topografice de sarcina tubară

5.5 Diagnosticul sarcinii tubare

5.6 Diagnostic diferenţial al sarcinii ectopice

5.7 Tratament sarcină tubară

6. Sarcina ovariană

7. Sarcina abdominală

8. Sarcina cervicală

9. Sarcina intramurală

10. Alte localizări ale sarcinii ectopice

11. Prognosticul sarcinii ectopice

B. Partea specială

12. Studiu statistic al cazurilor de sarcină extrauterină din Spitalul

Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „ Prof. Dr. Panait Sârbu” în

perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2009

13. Bibliografie

2

A. Partea generală

1. Introducere – generalităţi

Definiţie: Sarcina extrauterina sau ectopică ( ektopos = in afara locului) este sarcina in

care oul nidează si evoluează în afara cavitaţii uterine.

Fenomenul de sarcină ectopică se referă la o gestaţie în care ovulul fertilizat pe alt ţesut

decât mucoasa care tapetează cavitatea uterină. Majoritatea cazurilor se localizează in

aproape 90% la nivelul trompelor.

În restul cazurilor sarcina ectopică poate fi localizată la nivelul canalului cervical purtând

numele de sarcina cervicală. Daca este localizată la nivelul porţiunii interstiţiale a tubei,

poartă numele de sarcină interstiţialp, iar daca este licalizată ăn contextual ovarian se

numeşte sarcina ovariană.

O sarcină tubară primară poate eroda în mezosalpings devenind o sarcină ligamentară,

localizată între foiţele ligamentare sau cadea dincolo de fimbriile tubei şi se poate reimplanta

in cavitatea abdominală. O astefel de sarcină se numeşte sarcină abdominală secundară. O

sarcină abdominală primară e cea în care prima şi singura implantare apare pe suprafaţa

peritoneală.

Termenul de sarcină heterotopică se referă la situaţia în care sarcina ectopică şi cea

intrauterine coexistentă. Rata curentă a incidenţei sarcinii heterotopice este de 1/4000 de

gravide.

Numărul sarcinilor ectopice diagnosticate în fiecare an este în creştere ajungand să

reprezinte aproximativ 2% din totalul sarcinilor. Incidenţa (cuprinsă între 1 la 100 pâna la

200 de sarcini diagnosticate) este în creştere şi este mai mare la femeile care nu sunt de rasă

albă (cel mai întalnit in Japonia).

În funcţie de localizarea sarcinii ectopice, studiile americane descriu următoarea

incidenţă: 97% la nivelul tompei uterine, mai exact 55% la nivelul ampulei, 25% la nivelul

istmului, 17% la nivelul fimbriei, iar restul de 3% sunt localizate în abdomen, cervix sau

ovar.

Datorită incidenţei ăn creştere şi pe de altă parte si gravitaţii pe care o pot prezenta unele

clinice ale sarcinii ectopice şi somplicaţiile ei, apare necesitatea impedioasă de diagnosticare

clinica si mai ales paraclinică.

3

2. Istoric al sarcinii ectopice

Sarcina ectopică este considerată a fi o condiţie specific umană.

De Cherney si Mauheux oferă un istotic legat de acest subiect.

Prima descriere a unei sarcini ectopice a fost facută de către Albucasis în anul 963 d.c.. La

începutul tratamentelor au fost încercări primitive disperate pentru a împiedica dezvolatarea

sarcinii fără a sacrifica viaţa mamei. Acestea includeau:

- înfometarea mamei ( în speranţa ca fatul va muri de foame înaintea mamei)

- exsanginarea intenţionala a mamei în speranţa că fătul va muri şi mama va fi salvată,

- administarea de stricnină;

- administrarea de electricitate in sacul gestaţional,

În 1837, Dezeimekis şi în anul 1845 Velpeau au scris lucrările de ansamblu despre

sarcina ectopică.

În 1864 Nbussiere (Paris), a raportat o sarcină tubară neruptă la o autopsie făcută după

executarea unei prizoniere.

Până în secolul XIX, sarcina extrauterină ers considerată inoperabilă şi rata mortalitaţii atingea

aproximativ 60%.

În 1883, Tait Lawson a descries pentru prima dată salpingectomia facută pentru o sarcinp

tubară ruptă, în celebra lucrare “Modern Management of Ectopic Pregnancy”.

Schunann, în 1921, arată că 48,8% dintre femeile tratate cu salpingectomie erau capabile să aibe

o alta sarcină intrauterină ulterior, în timp ce 12,5% sufereau repetate sarcini ectopice.

În 1941, Kaffier a raportat 10 cazuri la care s-a executat plastie tubară în locul

salpingectomiei. 4 din ele au avut ulterior o sarcină intrauterină şi numai una a repetat sarcina

ectopică.

În 1953 Stronne a descries salpingectomia liniară ca element conservator în sarcini

extrauterine tubare nerupte.

Laparoscopia diagnostică, echografică, dozarea βHCG-lui (serică şi urinară) şi mai recent

fertilizarea in vitro au schimbat radical orientarea tratamentului pentru pacientele suspecte de

sarcină extrauterină.

4

3. Noţiuni de embriologie, anatomie şi fiziologie tubară

În dezvoltarea intrauterină aparatul genital parcurge 2 perioade caracteristice: o perioada

indiferentă şi o periadă de diferenţiere sexuală ce începe după 6 săptamâni, când apar vizibilr

diferenţierile de sex la nivelul glandelor.

Căile genitale se dezvoltă din 2 perechi de canale, prezente la ambele sexe ăn perioada

indiferentă – ductele mezonefrotice Wolff şi ductele paramezonefrotice Muller.

Căile genitale feminine se dezvoltă în cea mai mare parte din ductele paramezonefrotice

Muller. Din prima lor porţiune cuprinsă între orificiul celomic şi încrucişsarea conductelor

mezonefrotice, orintate iniţial vertical şi apoi orizontal, se dezvoltă ulterior tubele uterine.

Noţiuni de anatomie, histologie şi fiziologie tubară şi a aparatului genital

feminin intern

Aparatul genital feminin este alcătuit din organe genitale interne şi organe genitale

externe.

Organele genitale externe, situate la exterior, sunt reprezentate de vulvă.

Organele genitale interne, prezentate de ovar, trompă (tubă uterină), uter şi vagin sunt

aşezate în bazinul mic.

Ovarul este organ pereche cu rol de glandă cu secreţie mixtă, internă şi externă (are rol în

secreţia hormonilor sexuali, dar şi în producerea ovulelor).

Cele două ovare sunt aşezate în micul bazin, în cavumul retrouterin, adică în compartimentul

cavităţii pelvine aflat înapoia ligamentelor largi.

5

Ovarul este alipit de peretele lateral al excavaţiei, sub bifurcaţia arterei iliace comune.

Este suspendat de ligamentul larg şi fixat prin pediculul său vasculonervos şi prin patru

ligamente: 1. ligamentul suspensor 2. ligamentul propriu al ovarului 3. ligamentul tuboovarian 4.

mezoovarul.

Ovarele împreună cu tubele şi ligamentele largi sunt numite anexele uterului. Ovarele

sunt organele principale ale aparatului genital feminin. La nivelul lor se dezvoltă şi se

maturizează celulele sexuale feminine (gameţii) şi pe de altă parte ovarele secretă hormoni

sexuali ce pregătesc organele sexuale în vederea gravidităţii, protejează evoluţia sarcinii şi

dezvoltă caracterele secundare feminine.

Tubele sau tompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se întind de

la coarnele uterine până la ovare.

Forma: Tuba are lungimea de 10-12 cm. Ea prezintă 4 segmente ( fig. 1):

1. infundibulul

2. porţiune ampulară

3. istmul

4. porţiunea uterină

1. Infundibulul (sau pavilionul) este segmentul incident al ei. Are forma unei pâlnii cu bază

evazată, foarte festonată, format dintr-un buchet de 10 -15 ciucuri sau fimbrii (fimbrii tubare).

Un ciucure măsoara în medie 10-15mm. Între ei se află unul mai lung- ciucurele sau fimbria

ovariană- masurând până la 20 mm, şi care plecat de la acelaşi infundibul are acelaşi traiect cu

ligamentul tuboovarian de care aderă. Fimbria poate ajunge până la ovar, când ea rămâne la

distanţă de câţiva mm şi atunci şanţul (pezent pe faţa ei liberă), se comtinua d ewpe ciucure pe

ligament.

Infundibulului i se descriu:

- suprafaţă exterioară acoperită cu peritoneu

- o suprafaţa interioară, tapetată cu mucoasă

- vârful pe care se află ostiul tubei

- baza prevazută cu fimbriile tubare.

2. Ampula tubei masoara 7-9cm şi reprezintă aproape 2/3 din lunigimea totală. Mai largă în

vecinătatea infundibulului, 6-10 mm ea se îngustează progresiv pe măsură ce se apropie de istm.

Descrie un traiect anisiform ăn jurul ovarului. E moale şi depresibilă.

6

3. Istmul este o porţiune îngustă, fermă. Este rectiliniu sau descrie o uşoară curbură posterioară.

Pătrunde în cornul uterin între ligamentul rotund şi ligamentl propui al ovarului. Măsoară 3-4mm

diametru.

4. Porţiunea tubară stăbate peretele uterului. Este scurtă (1cm) şi îngustă (1mm). O teacă de

ţesut conjunctiv o separă de peretele uterin.

Orificiile tubare sunt două:

1) Ostiul abdominal situat în centrul infundibilului şi are 2-3 mm diametru.

2) Ostiul uterin are 1mm diametru şi se deschide la unghiul superior al

cavitaţii uterine.

În interior, tuba etse străbatută de un canal îngust de 1-2 mm, în porţiunea uterină şi care se

lărgeşte până la 5mm la nivelul ampulei. În tot lungul său canalul prezintă nişte plici

longitudinale şi orientate de la ostiul uterin spre cel abdominal. Aceste plici favorizează

progresiunea spermatozoizilor.

Structură: Peretele tubei este format din 3 tunici:

1) Tunica seroasă provine din ligamentul larg; este o dependinţa a peritoneului, înveleşte

suprafaţa exterioară a tubei, inclusiv a infundibulului, oprindu-se la invelul marginii

libere a acestuia. De aici se continuă cu mucoasa care căptuşeşte suprafaţa interioară a

infundibilului. Există şi aici, ca şi la ovare, o linie Farre.

Învelitoarea peritoneală permite trompei, mai cu seamă infundibulului, să alunece cu

uşurinţă în raport cu organele învecinate.

Sub peritoneu se găseşte o pătură subseroasa, un strat subţire de ţesut conjunctiv lax,

în care călătoresc principalelel ramificaţii vasculare şi nervoase. Acest strat permite

dezlipirea seroasei de tunica musculară subadiacentă. Acestă particularitate este

folosită de chirurg în anumite împrejurări (salpingectomie subseroasă, decorticare

tubară).

2) Tunica musculară este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. În

secţiune transversală se deosebesc 3 strataturi musculare: exterior longitudinală,

mijlocie circulară si interior longitudinală. Aceste fibre formează un sistem unitar cu

rol esenţial în cavitatea tubară, ce serveşte la vehicularea lichidului tubar, a ovulului, a

spermei şi a ciclului***. Prin contracţia musculaturii tubare se produc mişcări

peristaltice şi antiperistaltice ce favorizeaza ascensiunea spermatozoidului. Aceste

mişcări ar domina in porţiunea istmică. Foliculina pare să mărească activitatea

contractilă, iar progesteronul să o inhibe. Sunt implicate şi mecanisme de reglare

nervoasă (simpatică şi parasimpatică), aceste mecanisme au rol important în

7

desfăşurarea normală a captării şi a migrării zigotului, iar tulburările lor pot conduce

la sterilitate sau producerea sarcinilor ectopice.

3) Tunica mucoasă e formată din lamina proprie (corion) şi dintr-un epiteliu cilindric cu

celule ciliate şi celule secretorii. Celule ciliate sunt mai numeroase în jumătatea

laterală (spre ovar). Celulele secretoare elaborează un produs de aspect mucos, care

impreună cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneală formează secreţia sau lichidul

tubar. Acesta umezeşte suprafaţa mucoasei tubei şi serveşte la nutriţia zigotului şi

blastocistului în cursul migrării sale spre oviduct. Kinocilii celulelor ciliate bat spre

uter şi mobilizează în aceeaşi direcţie şi lichidul tubar. Curentul lichidian formează

ascensiunea spermatozoizilor care sunt înzestraţi cu reotactism pozitiv.

Epiteliul mucoasei tubare este hormonodependent fiind influenţat de activitatea

ovariană. În faza foliculară a ciclului, predomină celule ciliate, iar în faza

progesteronică, cele secretoare. Corionul conţine vase şi nervi.

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care în mod normal se produce nidaţia şi

dezvoltarea oului până la termen, într-o sarcină normală. Este organ median nepereche interpus

între tubele uterine şi vagin.

Prezintă două porţiuni diferite ca formă şi dimensiune:

- una superioară mai voluminoasă – corp

- una inferioară numită col.

Între cele două porţiuni există istmul – un şanţ aproape circular vizibil numai pe faţa

anterioară şi pe cea laterală. Pe faţa posterioară nu există acest şanţ.

Corpul uterin de formă triunghiulară, a cărui bază se numeşte fundul uterului, este despărţit

prin istm de colul uterin (porţiunea inferioară). Colul uterin de formă cilindrică este uşor bombat,

la mijloc continuându-se inferior cu vaginul. Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col

de-a lungul unei linii circulare foarte oblice de sus in jos şi dinapoi înainte. Astfel, în posterior

vaginul urcă până în treimea mijlocie a colului, anterior numai până în treimea inferioară. Există

deci o porţiune supravaginală a colului, aproape cilindrică şi o porţiune vaginală de formă

tronconică. Vârful conului prezintă un orificiu – ostiul uterin ce conduce în cavitatea uterină.

Structura uterului prezintă 3 tunici: seroasă (parametru) – formată din peritoneul uterin care

aderă puternic în regiunea fundului şi corpului. Musculara (miometru) – formată din fibre

musculare netede şi Mucoasa (endometru) – care căptuşeşte cavitatea uterină, fiind formată din

epiteliu cilindric, glande tubuloase ce pătrund până în miometru. Acest endometru are evoluţie

ciclică lunară, fiind puternic hormono dependent. Cavitatea uterină ocupă corpul uterin şi colul

comunicând în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus – lateral cu cele două tube.

Cavitatea uterină este divizată printr-o strangulare la nivelul istmului în două compartimente:

8

- cavitatea corpului – mai mare, cu trei orificii: două laterale spre tube şi unul inferior ce

conduce la canalul cervical.

- canalul cervical – situat la nivelul colului uterin, de aspect uniform, prezintă orificiul

intern spre cavitatea uterină şi orificiul extern, care este chiar ostiul uterin şi se deschide

în vagin.

Vaginul este un conduct musculoconjunctiv, median, impar, ce se inseră superior pe colul

uterin. Extremitatea inferioară se deschide în vestibulul vaginal. Inserţia superioară pe col

formează funduri de sac (anterior, posterior şi două laterale).

Structura vaginului prezintă trei tunici:

- externă (adventicea) de natură conjunctivă-elastică, cu numeroase vase sangvine, acest

ţesut legând vaginul de organele vecine şi continuându-se cu paracolpium.

- tunica musculară formată dintr-o reţea de fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv

bogat în fibre elastice.

- tunica mucoasă se continuă în sus cu mucoasa exocolului, iar în jos cu cea vestibulară.

Histologic este alcătuită din epiteliu şi corion. Epiteliul este pavimentos stratificat, necheratinizat

şi lipsit de glande. Este hormonodependent, fiind un important receptor de estrogeni.

Vascularizaţia organelor genitale interne:

1. Ovarul:

- Vascularizaţia ovarului este asigurată de artera ovariană, ramură a aortei abdominale,

de o ramură ovariană din artera uterină.

- Venele sunt reprezentate de vena ovariană dreaptă care se varsă în vena cavă

inferioară şi vena ovariană stângă ce se deschide în vena renală stângă.

- Limfaticele conduc limfa in ganglionii iliaci şi lombari.

2. Trompele uterine

- Vascularizaţia trompelor uterine este asigurată de ramuri tubulare din artera ovariană

uterină.

- Venele sunt omonime arterelor. L

- imfa este drenată spre ganglionii iliaci si lombari.

3. Uterul

- Vascularizaţia uterului este asigurată de arterele uterine, ramuri din artera iliacă

internă. Din acestea se desprind colaterale ce irigă vaginul, tubele şi ovarele.

- Venele uterine se deschid în vena iliacă internă

- Limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari, iliaci si inghinali.

4. Vaginul

9

- Vascularizaţia vaginului este asigurată prin ramuri vaginale ce provin din artera

rectală mijlocie, artera vezicală inferioară şi artera ruşinoasă internă.

- Venele alcătuiesc plexul uterovaginal ce se deschide în vena iliacă internă.

- Limfaticele conduc limfa in ganglionii interni şi inghinali.

Aspecte funcţionale

Tubele sunt considerate conducte excretorii ale gonadei, având un rol important în

fecundaţie, migrare şi evoluţia oului.

Atât cu raporturile directe cu gonada, cât şi prin funcţionalitatea sa, genetic determinată,

trompa asigură în primul rând captarea gametului feminin; acest lucru este posibil datorită

calităţilor morfofuncţionale, trompa fiind un organ mobil, contractil şi erectil. Motilitatea sa este

posibilă datorită mijloacelor musculoconjunctive de fixare. Contractilitatea se datorează fibrelor

musculare netede din structura trompei, cât şi musculaturii ligamentelor largi şi tuboovariene.

Atât motilitatea cât şi contractilitatea trompei sunt dependente de mediatori biochimici

hormonali (estrogeni – activatori, progesteron – inhibitori).

Prin aceste calităţi, în condiţii normale, ovarul este îmbrăţişat de pavilionul trompei, care

situat la locul de expulzie al gametului feminin, îl poate capta.

Captarea acestuia, dirijarea spermatozoidului, cât şi întâlnirea acestuia în vederea

fecundaţiei, este dependentă şi de motilitatea cililor vibratili, cât şi de curentul lichidian al

celulelor tubare secretorii.

Datorită acestor proprietăţi ale oviductelor, fecundaţia, în condiţii normale, se realizează

în treimea externă a trompei. Ovocitul de ordin II expulzat de ovar fiind captat cu lichidul

pelviperitoneal, secretat în momentul ovulaţiei, iar spermatozoidul progresând încet datorită

motilităţii ciliare şi a curentului lichidian. Pentru a ajunge la întâlnirea celor doi gameţi, milioane

de spermatozoizi ascensionează din vagin către colul uterin, prezentând mişcări proprii datorită

structurilor de tip ciliar. Ascensiunea spermatozoizilor este favorizată şi de alţi factori ca: glera

cervicală produsă la nivelul colului uterin de glandele colului, gleră ce suferă modificări

calitative sub influenţa hormonilor sexuali. Astfel în faza estrogenică glera sau mucusul cervical

e clar, filant, sărac în mucină şi permite trecerea cu uşurinţă a spermatozoizilor. În stadiul

progesteronic mucusul se reduce, nu mai e filant şi penetraţia spermatozoizilor scade.

Alţi factori ce facilitează ascensiunea ar fi undele antiperistaltice tubare (mai ales în porţiunea

istmică) şi lichidul tubar.

De asemeni, modificările biochimice – mediul alcalin de la nivelul colului este propice

supravieţuirii spermatozoidului. Cu o viteză de 2-3 mm pe minut in circa 2 ore, un număr de

numai câteva sute de spermatozoizi vor ajunge la nivelul tubei. Pentru a putea participa la

10

fecundaţie, spermatoziodul trebuie sa fie nu numai matur biologic, cât şi capacitat

morfofuncţional. Capacitaţia specifică ce are loc numai în tractul genital feminin (uter şi trompe)

este supus reglării neurohormonale centrale, hipotalamohipofizare şi periferice ovariene.

Capacitaţia tubară este mai puţin influenţată decât cea uterină.

Ovulul – celulă sexuală feminină – este eliberat în momentul ovulaţiei prin ponta ovulară

din foliculul matur. Ovulul este înconjurat de coroana radiata şi se consideră că acesta ar fi

suferit un fenomen de capacitaţie ca şi spermatozoidul. Celule din coroana radiata trimit punţi

citoplasmatice la nivelul membranei ovulare, prin acestea se realizează un schimb selectiv şi

nutrutiv, nemijlocit cu mediul tubar şi mediatorii hormonali. După eliberarea ovulului din ovar,

acesta este captat de tubă prin intermediul fimbriilor şi condus în porţiunea ampulară sau

joncţiunea istmică a tubei, unde va întâlni spermatozoidul şi se va realiza contopirea celor 2

celule. Un număr mare de spermatozoizi vin în contact cu ovulul. Prin intermediul acrozomului

ce are activitate enzimatica hialuronidazică şi tripsinică, spermatozoidul capacitat va penetra

ovulul prin coroana radiata, zona pelucida şi membrana plasmatică ovulară (straturi ovulare

influenţate anterior şi enzimatic).

Un singur spermatozoid va pătrunde în ovul prin conul de atracţie trimis spre el de ovul.

Acest spermatozoid pătrunde în protoplasma ovulară şi determină modificări fizico-chimice la

nivelul ovulului ce constau în retractarea protoplasmei şi expulzarea unui lichid albuminos

(fenomen numit deutoplasmoliză) în spaţiul perivitelin ce împiedică penetraţia altor

spermatozoizi. Fuzionarea celor doi pronuclei poartă numele de singamie, astfel realizându-se

setul cromozomial diploid. În acest moment fecundaţia este terminată şi incepe diviziunea oului.

Concomitent cu segmentaţia are loc şi migrarea oului din porţiunea ampulară spre cavitatea

uterină, unde va avea loc implantarea. Ovoimplantaţia se produce în stadiul de blastocist. Pe

timpul migraţiei tubare au loc schimburi trofice între ou şi mediul tubar, bogat în substanţe

nutritive (glucide, acid lactic, acid piruvic, proteine, mucopolizaharide, apa, electroliţi).

Factorii implicaţi în realizarea migraţiei sunt:

a. contracţiile peristaltice ale musculaturii tubare:

- mai frecvente, intense şi neregulate în porţiunea istmică;

- rare în porţiunea ampulo-pavilionară;

- lente la nivelul joncţiunii ampulo-istmice.

Estrogenii cresc tonusul şi contractilitatea tubară, iar progesteronul o reduce.

b. Mişcările sunt influenţate de numărul de celule ciliate din mucoasa tubară, de controlul

neurohormonal.

11

În porţiunea ampulo-pavilionară predomină celulele ciliate, iar în cea istmică există un număr

mic de celule ciliate. Estrogenii determină circa 1500 oscilaţii pe minut, iar progesteronul

determină o frecvenţă de 300 oscilaţii pe minut.

c. Curentul lichidian, având sensul de deplasare dinspre cavitatea uterină spre cavitatea

abdominală, deci oul se deplasează în contracurent. Secreţia tubară este şi ea hormondependentă

este şi ea hormonodependentă, fiind crescută de estrogeni şi scăzută de progesteron.

Migraţia oului în trompă se face lent, în decursul primelor 3-6 zile de la fecundaţie, datorită

mişcării peristaltice tubare, motilităţii cililor, cât şi a curentului lichidian tubar. În 3 zile de la

fecundaţie, oul în stadiul de patru blastomere se află în porţiunea istmică, unde rămâne până la 4

blastomere. Apoi morula (4-5 zile) se situează în porţiunea interstiţială a tubei. Pătrunderea în

cavitatea uterină se realizează în a 6-a zi, în stadiul de blastocist. Nutriţia şi dezvoltarea oului

este posibilă datorită unor relaţii complexe stabilite între cele două sisteme biologice: ovular şi

matern. Aceste relaţii implică modificări corespunzătoare la nivelul agregatului ovular (care

dezvoltă un aparat complex numit trofoblast), precum şi la nivelul organizmului matern, care

prin modificări generale şi locale (endometriale) va tolera agregatul ovular, permiţându-i

dezvoltarea.

Ovoimplantaţia defineşte totalitatea proceselor biologice, limitate în timp şi spaţiu, între

oul şi endometrul matern care au drept scop hrănirea şi dezvoltarea sistemului biologic ovular.

Debuteaza de la 6 zile de la fecundaţie şi durează până în ziua 12-a, 13-a de la fecundaţie.

Debutul nidaţiei corespunde cu stadiul de blastocist liber în cavitatea uterină. Se produc

modificări morfo-funcţionale simultane materne şi ovulare, în urma carora se produce

pătrunderea, fixarea şi acoperirea oului acoperit deciduiform. Ca punct final, stabilitatea primelor

comunicări materno-embrionare. La om, ovoimplantaţia este de tip interstiţial (blastocistul

traversează mucoasa uterină prin efracţie) şi antimezometrică (adezivitatea şi efracţia se fac pe

un singur perete al cavităţii uterine, de obicei pe cel posterior, in 1/3 superioară sau la nivelul

fundului uterin).

Nidaţia defineşte cuibărirea blastocistului în endometru cu formarea camerei ovulare.

Nidaţia constituie o etapă în desfăşurarea procesului de implantaţie.

Factorii implicaţi în realizarea ovoimplantaţiei pot fi: genetici şi favorizanţi de mediu,

locali şi generali. Există factori ce ţin de organismul matern sau factori ce ţin de agregatul

ovular.

Factori care ţin de organismul matern sunt:

- dinamica musculară endometrială. Contracţiile musculare automate intervin în

migrarea şi localozarea agregatului ovular. Aceşti factori sunt hormono-dependeţi,

12

sub acţiunea progesteronului fiind inhibată tonicitatea fundului uterin, favorizând

astfel imobilizarea blastocistului la acest nivel.

- adezivitatea epiteliului endometrial (prin structura sa, prin antigenicitate,

modificări biochimice cu creşterea pH-ului ar favoriza ataşarea oului de epiteliu).

Progesteronul activează secreţiile glandulare cu rol chemotactic asupra

blastocistului.

Factorii ce ţin de agregatul ovular: trofoblastul cu funcţie litică fagocitară şi invazivă

asupra endometrului.

Ovoimplantaţia se realizează în mai multe faze:

- faza de ataşare;

- faza de alipire;

- faza de penetraţie;

- faza de acoperire.

4. Etiologie şi factori de risc

Etiopatogenia sarcinii ectopice este foarte complexă şi incomplet ilucidată. De-a lungul anilor

s-au făcut numeroase studii care au încercat să lege apariţia sarcinilor extrauterine de anumite

cauze şi să dovedească legătura de cauzalitate. Există mai mulţi factori care sunt consideraţi

responsabili pentru apariţia acestei patologii.

Unii din factorii incriminaţi în apariţia sarcinii ectopice sunt factorii materni (90%). Aceştia

se împart in 2 subcategorii: mecanici şi funcţionali (hormonali).

Tabel 1. Factori mecanici implicaţi în etiopatologia sarcinii ectopice.

F. tubari - aglutinarea faldurilor mucoase- scăderea numărului şi calităţii cililor- anomalii tubare (hipoplazia congenitală, stricturi tubare, diverticuli, ostium accesor,

lungimea excesivă a trompei, trompe infantile, sinuase sau accesorii)- compresiuni exercitate de către tumori extrinseci- tumori- chisturi- stricturi datorate intervenţiilor chirurgicale- recanalizare incompletă după tratamentul antibiotic al unei salpingite acute- peristaltica anormală tubară- endometrioza salpingelui- sapsm funcţionar tubar- scăderea motilităţii tubare de cauza endocrină, endosalpingite sterile- infecţii acute sau cronice (chlamydia şi mycoplasme)

F. ovarieni - neoplasm ovarian- endometrioză- chist paraovarian/ovarian

F. uterini - endometrioză uterină

13

- endometrită- fibroame dezvoltate la nivelul coarnelor uterine

F. abdomino-pelvini - endometrioză pelvină- afecţiuni inflamatorii- bride peritoneale- tumori care comprimă sau cudează trompa- leiomiomatoză ligamentului lat uterin

Factorii hormonali (pentru sarcina ectopică tubară) pot întârzia avansarea şi fertilizarea

ovulului în ciuda unui pelvis normal d.p.d.v. anatomic. Hormonii ovarieni steroizi influenţează

activitatea mioelectrică a trompei, ca şi nivelile receptorilor estrogenici şi progesteronici în

citoplasma celulei tubare. Estrogenul este necesar pentru menţinerea şi inducerea maturării

epiteliului tubar şi activităţii sale secretorii şi ciliare. Distrugerea cililor şi pierderea capacităţii

secretorii a celulelor epiteliului trompei la nivelul ampulei şi fimbriei, coincide cu creşterea

precoce a progesteronului secretat de corpul galben.

Totodata, fimbria adiacentă corpului luteal are nivelul receptorilor estrogenici semnificativ

scăzut faţă de fimbria contralaterală. Progesteronul poate supresa local receptorii estrogenici ai

fimbriei adiacente, a ovarului ovulator, astfel influenţând captarea ovulului. Aceasta poate

explica de ce o sarcină extrauterină tubară pare a fi asociată cu un corp galben contralateral. De

asemenea se pare că creşterea raportului progesteron/estrogen la nivelul trompei determină o aşa

zisă „blocada progesteronică” a activităţii mioelectrice. Aceasta întârzie transportul ovulului

fertilizat prin trompă. Acest efect poate explica riscul crescut de sarcini tubare asociat cu

metodele contraceptive cu preparate progesteronice, faţă de cele cu preparate combinate

estroprogesteronice.

Un dezechilibru al nivelelor al catecolaminelor şi prostaglandinelor poate de asemenea afecta

funcţionalitatea trompei şi să determine o sarcină ectopică.

O altă clasă de factori etiologici implicaţi in patologia sarcinii ectopice sunt factorii ovulatori.

Aceştia sunt reprezentaţi de:

- o dezvoltare anormală a oului (migrare externă, migrare internă, ou de dimensiuni

excesivi de mari)

- anomalii ale zonei pelucida

- anomalii de dezvoltare embrionară (în special a tubului neural)

- modificări biologice: maturarea trofoblastului înainte de parcurgerea drumului tubar,

agresivitatea proteolitică a sinciţiotrofoblastului

Uneori captarea oului se face tardiv, după ce ovulul a fost fecundat în cavitatea peritoneală.

În etiologia sarcinii tubare mai sunt incriminaţi şi o serie de alţi factori:

- factori paterni: anomalii morfofuncţionale ale spermatozoizilor

14

- mijloace contraceptive: întreruperi de sarcină, progestrative sau pilule cu doză mică de

progestative (mini-pills), ligaţiuni tubare, DIU (dispozitive intrauterine)

- sarcina extrauterină în antecedente (în 10-20% din cazuri apare o nouă sarcină

extrauterină)

- fertilizare in vitro – 2%

- factori funcţionali – contracţii cu localizare anormală (după Monzories şi Merl Beral,

1967)

- viteza de nidare ridicată a blastocistului (Reist)

- incontinenţă cervicală şi tulburări endocrine de ovoimplantaţie (Hillemans)

Factorii de risc care favorizează apariţia sarcinii ectopice se clasifică astfel:

bolile inflamatorii pelvine: pusee inflamatorii repetate (determină după vindecare

aderenţe şi modificări anatomice), boli cu transmitere sexuală (creştere riscul de

sarcină ectopică de 6-10 ori în comparaţie cu femeile sănătoase)

antecedentele chirurgicale: sechele chirurgicale tubare (2,7 – 7%), intervenţiile

chirurgicale abdominale care determină aderenţe (4,8%) sau chiar după

apendicectomii (1,3%)

Întreruperile voluntare de sarcină se complică cu infecţii crescând astfel riscul de

sarcină ectopică. Conform unui studiu realizat de Kleiner şi Roberto, 4 – 7% din

femeile cu sarcină ectopică prezentau în antecedente avorturi.

se consideră că multiparitatea ar fi un factor de risc, dar datele în acest sens sunt

contradictorii

contracepţia prin dispozitive intrauterine, ce conţin Cu, împiedică implantarea în uter

mai mult decât în tubă, crescând riscul de 6 – 10 ori

fertilizarea in vitro şi utilizarea de stimulatori ai ovulaţiei ce produc dezechilibre

endocrine. Un studiu realizat în Franţa de către McBrain a concluzionat că sarcina

ectopică apare mai frecvent (12,5%) dacă estrogenii urinari depăşesc 200 mg/24 ore în

timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine corionice (HMG-HCG) şi preparate de

hipofiză.

antecedente personale patologice de sarcină ectopică. Riscul este de 7 – 15% după o

primă sarcină ectopică, iar după a 2-a atinge 25 – 40%

ligatura tubară reprezintă un alt factor de risc important. Rezultatele unui studiu au

concluzionat că 50% din femeile cu sarcină ectopică aveau în antecedente astfel de

intervenţii.

15

Fumatul dublează riscul de sarcină ectopică. Un studiu caz control a demonstrat că

femeile care fumează 20 de ţigări pe zi au un risc de 2,5 ori mai mare faţă de

nefumătoare. Nicotina modifică numărul şi afinitatea receptorilor adrenergici,

alterează motilitatea tubară şi inhibă activitatea ciliară.

Dietilstilbestrol. Femeile expuse la dietilstilbestrol in utero, la care sarcina se

instalează ulterior, au risc crescut pentru sarcină ectopică, aproximativ jumătate din ele

reprezentând anomalii ale cavităţii uterine.

5. Sarcina tubară. Definiţie

Sarcina tubară reprezintă localizarea ectopică cea mai frecventă, oul putându-se grefa în

oricare din segmentele tubei. Deşi fertilizarea ovulară se produce în porţiunea distală (ampulară a

tubei) implantarea zigotului se poate face în orice loc de la ovar la cavitatea uterină.

Ca frecvenţă reprezintă 96,7 – 98,5%, iar în funcţie de localizarea pe diferite segmente tubare,

frecvenţa este:

- ampulară 51,4 – 70%

- ampulopavilionară 16,2 – 19,4%

- pavilionară 6,5 – 9,7%

- istmică 10,3 – 23,8%

- interstiţială 0,7 – 1,6%

- istmointerstiţială 0,3 – 1,3%

Sarcina tubară poate fi complicată cu coexistenţa unei sarcini intrauterine, condiţie ce

desemnează o sarcină combinată. Până recent, sarcinile combinate au fost considerate rare, cam 1

la 30 000 de sarcini intrauterine (Glassner şi asociaţii). Astăzi în populaţie incidenţa ei este de 1

la 7000, iar după folosirea inductorilor de ovulaţie, frecvenţa creşte la 1 la 900.

Arey în 1923 a concluzionat că o sarcină dublă tubară dintr-un singur ou rezultă intr-o

proporţie mult mai mare decât într-una uterină. El a arătat că dificultăţile de migrare şi

implantare au întârziat creşterea zigotului care a fost oarecum stimulat să formeze doi embrioni

identici. Cea mai rară formă de sarcină tubară o constituie cea gemelară, cu 2 embrioni proveniţi

din 2 ovule diferite şi care este localizat fiecare în câte o tubă.

Sarcina tubară cvadruplă în acelaşi oviduct, a fost descrisă de Fujii şi asociaţii (1986).

Oviductul conţinea patru saci amniotici acoperiţi de un singur corion şi sacii conţineau embrioni

de mărimi diferite.

16

5.1. Particularitaţi anatomice ale nidaţiei şi placentaţiei

Ovoimplantaţia patologică

În evoluţia interrelaţiei între cele 2 sisteme biologice pot aprea tulburări de diferite cauze

(materne sau ovulare) cu apariţia de tulburări în implantarea blastocistului. Tulburările de

implantaţie se pot datora unor modificări patologice calitative care să intereseze agregatul ovular

şi endometrul matern, urmate de avort sau implantări anormale, ectopice, urmate de apariţia

sarcinii ectopice.

Datorită perturbărilor de ataşare consecutivă unor modificări locale, cât şi unor perturbări

de migraţie, oul se implantează anormal în cavitatea uterină sau în afara acesteia. Apar astfel

sarcini ectopice sau implantaţia în cavitatea uterină în locuri anormale cu apariţia placentei

praevia.

Modificările locale ce implică o implantaţie anormală pot avea diferite cauze ca: tumori,

infecţii, de natură imunologică.

Sarcinile ectopice rezultate în urma ovoimplantaţiei patologice în afara cavităţii uterine

pot apare în orice segment tubar, dar mai frecvent sunt afectate porţiunea ampulară, istmică,

interstiţială. Mai rar sunt implicate fimbriile. După implantarea tubară, ca frecvenţă urmează cea

tuboabdominală, tuboovariană şi, ocazional, ligamentul larg.

În segmentul în care se implantează zigotul sapă în epiteliu, se cuibăreşte în peretele

muscular, pentru că tuba e lipsită de mucoasă. La periferia zigotului, trofoblastul proliferează

rapid, invadând şi erodând stratul muscular subiacent. În acelaşi timp se stabileşte legătura cu

vasele sangvine materne. Normal tuba nu formează deciduă. Peretele tubar în contact cu zigotul

opune numai o mică rezistenţă la invazia trofoblastului, care curând părtunde în perete,

deschizând vasele materne. Embrionul sau fetusul într-o sarcină ectopică este adesea oprit în

creştere şi poate fi resorbit.

Ca modificări uterine apărute într-o sarcină ectopică sunt incluse şi unele dintr-o sarcină

normală, ca de exemplu: înmuierea colului cervical şi a istmului, precum şi creşterea în

dimensiuni a uterului.

Într-o sarcină tubară, mărimea uterului poate fi comparată cu cea a unei sarcini

intrauterine de 6-8 săptămâni, dar adesea modificările sunt mici. Creşterea uterină este cauzată

de estrogen şi progesteron.

Din 1125 de femei cu sarcină ectopică dovedită, 75% aveau o marire normală a uterului,

cu (Stabile şi Grudzinskas 1990).

Mărimea uterului nu exclude o sarcină ectopică. Gradul în care endometrul e transformat

în deciduă e variabil.

17

Decidua se dezvoltă ca răspuns la stimularea de către hormonii placentari, estrogeni şi

progesteron, fără legătură cu locul implantării. Decidua continuă să crească atât timp cât

trofoblastul produce continuu hormoni de sarcină, dar când placenta se desprinde de peretele

tubar, se degenerează şi nu mai poate funcţiona, stimularea endometrului uterin scade, iar

decidua degenerează. Sângerările externe ce acompaniază sarcina tubară sunt aproape în

intregime rezultatul ramolirii deciduale şi indică micşorarea ţesutului placentar. Găsirea unei

decidue uterine fără trofoblast, sugerează o sarcină ectopică, dar nu e o indicaţie absolută.

Ca modificări endometriale: celulele din endometru sunt mărite şi nucleii lor sunt

hipertrofiaţi, hipercromatici, lobulari şi neregulaţi. Există o pierdere a polarităţii şi nucleii

anormali tind să ocupe porţiunea luminală a celulelor. Citoplasma poate fi vacuolară, spumoasă

şi gasim mitoze ocazionale.

Aceste modificări au fost observate cu reacţia Arias-Stella (este necesar să se facă

diagnosticul diferenţial cu epiteliul neoplazic). Aceste modificări celulare nu sunt specifice

pentru sarcina ectopică, ele pot apărea şi în sarcini intrauterine. Curând după moartea fetusului,

decidua degenerează şi obişnuit este fracţionată în mici bucăţi, iar ocazional poate fi păstrată

intactă ca un mulaj decidual al cavităţii uterine.

Absenţa ţesutului decidual nu exclude o sarcină ectopică. Rommy şi colaboratorii (1955)

identifică endometrul secretor în 40% din cazurile de sarcină ectopică, proliferativ în 30%,

menstrual în 6%, în timp ce decidua a fost prezentă în numai 20% din cazuri.

5.2 Etiologia sarcinii tubare

Cauzele ce stau la baza apariţiei sarcinii tubare sunt de origine maternă: organice şi

funcţionale.

Dintre cauzele organice (care constau în anomalii morfologice ale oviductelor), amintim:

- congenitale: atrezie tubară, diverticuli tubari, incompletă coalescenţă a canalelor Müller,

cloazonarea, vestigii la nivelul trompei şi a pavilionului, orientarea mai mult verticală a

trompei

- dobândite, cum ar fi salpingitele microbiene (E. Coli, B. Fragilis, enterococ, streptococ,

mycoplasme, chlamydia trachomatis, infecţii gonococice), tumori extra- şi intratubare,

fibrom angular, endometrioza coarnelor uterine, sechele de TBC uteroanexială, avorturi

septice urmate de infecţii, incompletă dezvoltare a oviductelor, trompe infantile (crestate,

spiralate), bucle, aderenţe postoperatorii, tratamente chirurgicale de combatere a

sterilităţii

Cauzele funcţionale pot fi:

18

- tulburări de dinamică tubară (hipo- sau hiperkinezie, diskinezie)

- tulburări ale motilităţii ciliare

- modificări calitative şi cantitative ale fluxului lichidian din peritorneu spre pavilionul

trompei.

Aceste tulburări sunt dependente de dereglări neurohormonale.

5.3 Semne şi simptome

În funcţie de momentul evolutiv, simptomatologia va prezenta anumite particularităţi. Din

punct de vedere evolutiv, se disting patru etape:

1. Sarcină tubară în evoluţie

2. Ruptură tubară cu hemiperitoneu şi sindrom abdominal acut

3. Avortul tubar cu varietăţile sale (hematosalpinx, hematocel peritubar, hematocel în

Douglas)

4. Sarcină tubară oprită în evoluţie

Rar sarcina tubară este dusă la termen, acest lucru nefiind de dorit din cauza malformaţiilor

extrem de grave pe care un astfel de făt le prezintă. Totuşi se citează în literatură cazuri de feţi

normali proveniţi din sarcini ampulare. În serviciile de ginecologie, multe femei cu sarcină

ectopică se prezintă de la început cu o simptomatologie atât de gravă, încât necesită imediat

intervenţie chirurgicală. Există şi cazuri la care diagnosticul este incert pentru săptămâni întregi.

În cazuri clasice, menstrele normale sunt înlocuite de sângerări variabile, brusc apar dureri

abdominale cu caracter viu de junghi, apar modificări vasomotorii, mergând de la vertij la

sincopă. Palparea abdominală arată un abdomen sensibil, iar tuşeul vaginal exacerbează durerea.

Femeile cu hemoragii importante (ruptură tubară) pot fi hipotensive în clinostatism sau poate să

apară şocul hipovolemic.

5.3.1 Sarcina tubară în evoluţie

În general, trompa nu se poate adapta funcţiei gestative. Homeostazia normală în sarcină se va

manifesta mai mult la nivel uterin decât tubar. Uterul creşte în volum, consistenţa diminua,

înmuierea canalului cervical şi a istmului, formarea deciduală a mucoasei uterine, fenomenele

fiind mai puţin intense decât în sarcina intrauterină.

Principalele simptome sunt:

1. Semnele generale de sarcină sunt inconstante şi se datorează dezechilibrelor

neurohormonale generale şi se manifestă variat clinic. Pot apărea tulburări digestive şi

19

neurovegetative discrete (greţuri, vărsături matinale, cefalee, tulburări vasomotorii,

vertij, sincopă)

2. Anomalii ale ciclului menstrual (semnul lui Pajot) Sunt prezente datorită

funcţionalităţii corpului galben de sarcină, transformării deciduiforme ale mucoasei

uterine şi tubare, specifice oricărei sarcini.

Trei aspecte pot fi mai frecvente:

- Amenoreea în 80% din cazuri urmat de asemenea şi de mici metroragii.

- Tulburări de ritm menstrual (sângerări mici cu sânge negricios, care apar o

perioadă scurtă de timp înaintea presupusei date a menstrei)

- Sângerări la data menstrei dar cu apariţia unor modificări cantitative (scăzută) şi

calitative (sânge negricios – zaţ de cafea)

Amenoreea apare la un sfert din cazuri. Pacientele pot confunda sângerările

uterine cu o menstră adevărată. Acest fals diagnostic este eliminat în foarte multe cazuri

printr-o anamneză a menstrei. Deşi sângerarea abundentă este sugestivă pentru un avort

incomplet mai degrabă decât o sarcină ectopică, astfel de sângerări pot apărea şi în alte

localizări decât uterină.

3. Durerea este unul dintre semnele importante, dar inconstante. În peste 90% din cazuri

durerea este localizată în abdomenul inferior. Durerea este de tip colicativ în punct fix

cu debut brusc, repetitivitate frecvent nocturnă şi iradieri regionale (lombe, coapse,

organe genitale externe) şi la distanţă (epigastru, regiune scapulohumerală – semnul

Laffont), uneori poate fi încrucişată, apare în partea opusă localizării sarcinii (semnul

Legeren-Mathieu-Guibul)

4. Metroragii neregulate, variabile ca durată. Ele provin din transformarea deciduiformă

a mucoasei uterine. Sunt neregulate pentru că pot apărea după amenoree sau asociată

tulburărilor de ciclu. Debitul este neregulat, de obicei redus. Se pot elimina fragmente

de caducă sau caduca în întregime (mulaj al uterului – ceea ce pretează cu resturi

ovulare din avort)

5. Febra este prezentă sub forma unor stări subfebrile contrastante cu starea generală a

bolnavei.

Semnele obiective sunt:

- palparea abdominală care sugerează prezenţa unei sensibilităţi în fosa iliacă

corespunzătoare

- inspecţia este de cele mai multe ori nesemnificativă într-o sarcină tubară

- tuşeul vaginal are valoare de diagnostic, depistând semnele de sarcină şi mai ales ale

tumorii, prin manevră combinată cu palparea abdominală. La tuşeu se constată: colul

20

uterin prezintă modificări discrete de sarcină, acesta devenind catifelat, uscat (fără

gleră cervicală), întotdeauna închis (spre deosebire de colul din avort) este mai puţin

înmuiat decât în sarcina uterină (semnul lui Pinard)

- corpul uterin este uşor mărit de volum (mai mic decât vârsta sarcinii), uneori globulos,

de consistenţă diminuată. O treime din paciente prezintă un uter în primele 3 luni de

sarcină la aproape aceeaşi mărime pe care ar avea-o într-o sarcină intrauterină, lucru

determinat de prezenţa hormonilor placentari (Stabile şi Grudzinskas, 1990).

Consistenţa lui rămâne diminuată ca într-o sarcină normală atât timp cât fetusul e viu.

Uterul poate fi împins de masa ectopică tubară sau dacă ligamentul larg este infiltrat

cu sânge.

- zonele anexiale: existenţa unei tumori de dimensiuni variabile cu localizare

laterouterină sau retrouterină care poate face corp comun cu uterul, poate fi separat de

uter sau poate prolaba în Douglas. Creşterea în dimensiuni este sesizabilă de la o

examinare la alta (semnul lui Nard). Sensibilitatea tubei este crescută unilateral,

evidenţiată prin ridicarea cervixului sau mişcări ale uterului dintr-o parte în alta. În

unele cazuri durerea determină contractura reflexă a peretelui abdominal inferior,

ingreunând ulterior examinarea.

- fundul lui Douglas este nedureros.

5.3.2 Ruptura tubară

Ruptura tubară cu hemiperitoneu este forma cea mai gravă, putând îmbrăca un tablou clinic

acut, subacut sau torpid. Mecanismul de producere se bazează pe faptul că vilozităţile coriale

negăsind caduca adecvată implantării oului pătrund în profunzimea peretelui tubar. Ruptura se

produce la nivelul zonei corespunzătoare inserţiei placentare, cu efracţia marginii libere a tubei,

realizând hemoragii cu hematocel sau invazie peritoneală. De regulă, oricând există ruptură

tubară, în primele săptămâni de gestaţie, sarcina este situată în porţiunea istimică a tubei la mică

distanţă de cornul uterin (se rupe tuba în primele 6-8 săptămâni). Dacă oul este implantat în

porţiunea interstiţială tubară, ruptura apare mai târziu în săptămâna 14 sau 16. Cauze ce pot

determina rupturi tubare sunt: traumatismul asociat cu coitusul, examinare bimanuală, în timpul

efortului de defecaţie, deşi în cele mai multe cazuri spontan. Cu o ruptură intraperitoneală,

produsul de concepţie poate fi expulzat din tubă în cavitatea peritoneală sau dacă ruptura e mică,

poate să apară o hemoragie abundentă fără expulzia zigotului. De obicei apare colapsul datorită

hipovolemiei consecutivă hemoragiei abundente. Un produs de concepţie de dimensiune mică

poate fi resorbit şi multe sarcini tubare evoluează spre regresie spontan, iar dacă este mai mare,

21

poate rămâne în fundul de sac ca o masă încapsulată sau chiar se poate calcifica şi poate forma

un lithopedion.

Tabloul acut este brusc şi prezintă următoarele semne:

- funcţionale:

- durere violentă vie, ascuţită, cu caracter de junghi, fulgerătoare, însoţită adeseori

de lipotimie. Apare prin iritarea firelor nervoase diafragmatice de către sângele

revărsat în cavitatea abdominală. Durerea poate iradia în umăr (Laffont), în lombe,

epigastru sau poate fi localizată anal (semnul lui Meylan şi Mossadegh)

- sindromul de anemie acută prin hemoragie acută (abdomen acut hemoragic) cu

vertij, lipotimie, palpitaţii, dispnee, anxietate, micţiuni imperioase (semnul Harzfeld)

- obiective:

- la inspecţie constatăm paloarea tegumentelor şi mucoaselor datorită anemiei.

Uneori apare coloraţia cianotică a ombilicului (semnul Cullen) sau lizereu cianotic

perioral (semnul lui Marius Georgescu). Se constată transpiraţii şi extremităţi reci.

- palparea evidenţiază un abdomen destins, meteorizat şi sensibilitate accentuată în

etajul inferior unde apare o uşoară apăsare.

- percuţia poate provoca durere (semnul Stihr) cu matitate în ambele flancuri şi

timpanism periombilical.

- tuşeul vaginal evidenţiază fundul de sac posterior foarte dureros, bombat („ţipătul

Douglas-ului”). Palparea uterului dă o senzaţie de plutire a acestuia în pelvis (semnul

Mondor). La presiune, fundul de sac anterior poate fi dureros, apărând o durere vezical

(„strigătul vezical” sau „semnul lui Ody”). Puncţia Douglas-ului este pozitivă,

extrăgându-se sânge lichid roşu-viu, care se coagulează.

Tabloul subacut sau torpid se instalează când hemoragia se produce lent şi progresiv la fel ca

şi simptomatologia. Clinic se manifestă prin stări lipotimice supraadăugate unui sindrom

abdominal dureros ce poate mima un sindrom pseudoapendicular sau pseudoocluzional. Apar

puseuri hemoragice repetate, tabloul clinic luând un caracter progresiv de inundaţie peritoneală.

Alteori, semnele se amendează treptat, nu se mai produc hemoragii şi sângele revărsat se

reabsoarbe treptat, rămânând o colecţie în Douglas (puncţia Douglas-ului este pozitivă cu sânge

lichid cu microchisturi). Cel mai frecvent hematocel creează disconfort şi medicul este consultat

cu săptămâni sau chiar luni după ruptura tubară. Treptat se ajunge la inundaţie peritoneală.

22

5.3.3 Avortul tubar

Pe lângă unele dintre semnele amintite anterior apar o serie de semne caracteristice generate

de erodarea continuă a pereţilor tubari cu declanşarea hemoragiilor locale şi sufuziunilor

sangvine periovulare, care vor decola produsul de concepţie, cu moartea consecutivă a acestuia.

Avortul tubar este obişnuit în sarcina tubară ampulară, pe când ruptura tubei este rezultatul

sarcinii istmice. Consecinţa imediată a hemoragiei din avortul tubar este ruptura legăturii dintre

placentă, membrane şi peretele tubar. Dacă separarea placentei este completă, produsul de

concepţie poate fi expulzat prin porţiunea fimbriată în cavitatea peritoneală. În acest moment,

hemoragia încetează şi simptomele dispar. Iniţial sângele se va colecta în trompă, pe care o

desprinde treptat. Sângele colectat se va elimina prin ambele orificii tubare (mai mult ostiumul

abdominal), impreună cu embrionul.

Avortul tubar poate lua diverse variante ca simptomatologie şi evoluţie ulterioară cu răsunet

diferit asupra organismului femeii.

1. Hematosalpingsul – se constituie în sarcinile ampulare cu ambele orificii tubare închise

sau când oul este mort, evoluţia fiind lungă, staţionară. Prin perforaţia trofoblastului,

hemoragia devine intraabdominală. La tuşeul vaginal se poate constata o anexă marită,

difuz împăstată şi dureroasă.

2. Hematocel peritubar – format în urma unor hemoragii mici, repetate, locale, care apoi

încetează, se caracterizează prin manifestări clinice nespecifice.

3. Hematocel al Douglas-ului a cărui sursă sunt frecvent hemoragiile mici şi succesive, mai

rar dintr-o hemoragie unică.

Semnele funcţionale ce apar sunt:

- durerea abdominală totdeauna continua, surdă, colicativă, uneori sincopată.

- stări lipotimice, care, atunci când apar, traduc o hemoragie în cavitatea abdominală.

- tulburări neurovegetative inconstante legate de irigaţia peritoneală

- metroragii discontinue

- semne de compresiune şi iritaţie a peritoneului pelvin exteriorizate prin fenomene

rectale şi vezicale (durere la defecaţie şi micţiune, polakiurie).

Semne obiective:

- la inspecţie constatăm tegumente palide conjunctive şi sclere subicterice (semnul

Norris)

- la palparea abdominală, abdomenul apare discret balonat cu sensibilitate difuză, mai

pronunţată în abdomenul inferior cu uşoară apărare musculară la acest nivel.

- la tuşeul vaginal colul este împins înainte şi în sus, înapoia simfizei, iar împingerea sa

în sens vertical provoacă durere (semnul Banky). Corpul uterin se palpează deasupra

23

colului, este uşor mărit de volum, sensibil, dureros, uneori în regiunea fundului,

mobilizarea lui fiind de asemenea dureroasă. Fundul de sac vaginal posterior este

ocupat de o masă dispusă în micul bazin cu contur superior şi lateral şters, dureroasă şi

remitentă. Ea determină tensiune şi bombarea fundului de sac vaginal posterior, dând

uneori, la palpare, senzaţia unor crepitaţii de zăpadă (semnul lui Solowij). Palparea

fundului de sac lateral corespunzător declanşează o durere vie: ţipătul Douglas-ului

(semnul lui Proust), datorită iritaţiei pelvi-peritoneale determinată de prezenţa sângelui

revărsat.

- la tuşeul rectal se evidenţiază bombarea Douglas-ului şi sensibilitatea aceastuia cât şi

starea parametrelor.

Evoluţia hematocelului poate fi diferită:

- creşteri atingând dimensiuni importante, ajungându-se la tabloul clinic de inundaţie

peritoneală

- hemoragia diminuă, se produce hemostază spontană, sângele rămâne colectat, formând

o barieră de închistare a hematocelului

- se poate infecta secundar şi supura. În această situaţie îşi crează drenaj prin organele

vecine (rect, vagin, vezică) provocând peritonită.

5.3.4. Sarcină tubară oprită în evoluţie

Această formă clinică a sarcinii tubare pune frecvent probleme de diagnostic cu atât mai grele

cu cât oprirea sa în evoluţie s-a făcut mai devreme. În aceste cazuri, adeseori pot lipsi semnele

obiective cât şi cele subiective, iar informaţiile oferite de explorările paraclinice sunt sărace.

Singurul semn constant este hemoragia redusă, intermitentă, cu sânge negru.

O valoare mai mare de diagnostic o are în această situaţie examenul histologic care

evidenţiază transformarea deciduală a endometrului sau atipii Arias-Stella. Celioscopia dă

incontestabil cele mai valoroase informaţii.

24

5.4. Varietăţi topografice ale sarcinii tubare

5.4.1. Sarcina ectopică ampulară şi pavilionară

Sarcina ampulară este localizarea cea mai frecventă dintre sarcinile ectopice (51 – 60%).

Frecvent se termină după 8-12 săptămâni de gestaţie cu un avort tubar, rar producându-se ruptură

tubară. Cea ampulopavilionară este ceva mai rară (16,2 – 19,4%). Cele două tipuri de gestaţii pot

depăşi primul trimestru evoluând în cel de-al doilea, dar sarcina tubară din aceste trimestre este

grevată de malformaţii fetale grave. Obişnuit, evoluţia acestor sarcini trebuie întreruptă.

Ruptura tubară apare mai rar datorită lumenului mai larg şi peretelui muscular mai elastic în

această porţiune, dar ea este posibilă prin distensia exagerată tubară provocată de creşterea

produsului de concepţie şi prin invazia trofoblastică. De cele mai multe ori sângele se

acumulează între ou şi tubă şi duce la decolarea zigotului, moartea acestuia este urmat de avort

tubar cu variantele sale hematosalpix, hematocel peritubular sau hematocel în sacul Douglas.

5.4.2. Sarcina ectopică infundibulară (pavilionară)

Este o localizare ceva mai rară cu evoluţie spre avort tubar. Incidenţa ei este de 6,5 – 9,7%.

Poate evolua rareori până în trimestrul 2 şi 3.

25

Fig. 1 Diverse localizări ale sarcinii ectopice

5.4.3. Sarcina istmică

Are o frecvenţă mai mică decât cea ampulară (10 – 23%). În acest caz, oul se grefează în

porţiunea strâmtă, mai puţin elastică a trompei. Evoluţia acesteia nu depăşeşte niciodată 6

săptămâni, iar tabloul clinic este grav cu hemoragii masive în cavitatea abdominală prin ruptură

tubară cu anemie şi şoc hemoragic. După Werth, această ruptură corespunde rupturii

extracapsulare.

5.4.4. Sarcina interstiţială

Implantarea oului fecundat la nivelul regiunii tubei ce străbate peretele uterin poartă numele

de sarcină interstiţială. Ca dispoziţie topografică şi evoluţie, ea poate avea 3 variante:

- localizarea monosegmentară în întregimea interstiţială – sarcina intramurală a lui

Werth

- localizarea mixtă spre trompă – sarcina istmo-interstiţială

- localizarea mixtă spre uter – sarcina tubo-uterină

Aproximativ 2,5% dintre sarcinile ectopice sunt sarcini interstiţiale. În această varietate de

sarcină ectopică, examenul general poate decela o dezvoltare oblică, unilaterală, accentuată a

fundului uterin, emergenţa anexei respective rămânând în sus şi în afară, lateral de tumoră şi

asimetrică faţă de cealaltă anexă.

Sarcina interstiţială poate evolua mai mult decât alte sarcini tubare, dar bogata vascularizaţie a

acestei regiuni face ca ruptura să fie foarte periculoasă.

O salpingectomie ipsilaterală în antecedente poate favoriza această condiţie.

Diagnosticul este greu de precizat preoperator. Frecvent, la ecografie, se poate confunda cu o

sarcină angulară, cu o sarcină într-un uter separat sau bicorn.

Jansen şi Elliott au descris sarcina interstiţială utilizând laparascopia pentru a o diferenţia de

cea angulară. În sarcina interstiţială, ligamentul rotund se ataşează de uter medial de umflătura

produsului de concepţie, iar în sarcina angulară, ligamentul apare lateral şi anterior de sarcină.

26

Fig.2 Sarcină ectopică istmică (imagine

laparoscopică)

Diagnosticul diferenţial se face cu sarcina angulară, care evoluând spre cavitatea uterină,

determină un uter globulos cu diminuarea consistenţei la nivelul fundului şi oarecum simetric.

Frecvent, determină ruptura cornului uterin. Identificarea ei este dificilă şi de aceea Ruge-Simon

au stabilit o serie de criterii macroscopice, relative totuşi:

- trompa distinctă de sacul ovular

- orientarea cranio-caudală a porţiunii gravide a fundului uterin

- inserţia medială sau ventro-medială a ligamentului rotund faţă de zona gravidă.

Această sarcină rar depăşeşte 2-3 luni

Dacă sarcina este angulară, tratamentul conservator va duce, în 60% din cazuri la făt viabil;

iar dacă sarcina este interstiţială, se practică de obicei rezecţia, ducând frecvent la sechele care

distorstionează cavitatea uterină. Este de preferat astfel o histerectomie totală.

Tanaka a descris utilizarea metrotrexatului în tratamentul sarcinii interstiţiale.

5.4.5. Sarcină intraligamentară

O sarcină interligamentară rezultă din penetrarea trofoblastului în peretele tubar în zona

adiacentă mezosalpingelui cu implantarea secundară a produsului de concepţie între foiţele

ligamentului lat uterin.

Tait in 1889 a descris sarcina intraligamentară, concluziile sale fiind relevante pentru

chirurgia pelvică contemporană. A arătat că peritoneul este frecvent decolat de pe faţa

posterioară a uterului şi a peretelui pelvin. Conţinutul sacului gestaţional apare aproape de

peretele abdominal, gradul de ataşare a placentei variază, putând permite îndepărtarea totală, care

frecvent este însoţită de laparatomie exploratorie extraperitoneală. În unele cazuri ataşarea

placentei este extinsă, interesând uterul, vezica urinară, peretele pelvin şi abdominal. Dacă este

necesar ca placenta să fie lăsată in situ, tratamentul este acelaşi cu a sarcinii abdominale.

Sarcina intraligamentară apare o data la 300 de sarcini ectopice. A fost descris un caz care a

ajuns la termin, născându-se un copil viabil.

5.4.6. Sarcina combinată

Sarcina tubară poate fi complicată prin coexistenţa unei sarcini intrauterine. Această condiţie

desemnează o sarcină combinată. Clinic este dificil de diagnosticat. Tipic este folositoare

laparatomia sarcinii tubare. În acelaşi timp, uterul este congestionat, înmuiat şi, oarecum, mărit.

Produsul gestaţional poate fi diagnosticat ultrasonic în interiorul cavităţii uterine în practic toate

cazurile de sarcină combinată.

27

În 1990 Glassner şi asociaţii au apreciat apariţia sarcinii combinate cam una la 30 000 de

sarcini intrauterine. Astăzi în populaţie, incidenţa este de 1 la 7000, iar după folosirea

inductorilor ovulaţiei, incidenţa poate fi crescută la 1 la 900.

În fertilizarea in vitro şi transfer embrionar, incidenţa creşte (Basil şi colegii – 1990, Dimitrii

şi colaboratorii – 1990, Glassner şi colaboratorii – 1990).

Dacă diagnosticul nu este stabilit precoce, mortalitatea maternă creşte apreciabil. Rata

deceselor prin sarcina ectopică în paralel cu avortul indus a fost de 1,3 mai mare decât la femei

care nu au avut un avort.

O sarcină combinată trebuie luată în considerare când:

- nivelul gonadotropinei corionice persistă sau creşte după un chiuretaj pentru un avort

indus sau spontan

- fundul uterin este mărit

- existenţa mai mare decât a unui corp luteal

- absenţa sângerărilor vaginale în prezenţa semnelor şi simptomelor unei sarcini

ectopice

- la ecografie există semne de sarcină intra- şi extrauterina.

5.4.7. Sarcina multiplă

Au fost descrise două sarcini tubare concomitente, fie cu ambii embrioni în aceeaşi tubă, fie

cu câte un embrion în fiecare tubă. Arez în 1923 a concluzionat că o sarcină dintr-un singur

embrion rezultă într-o proporţie mai mare într-o sarcină tubară decât în una uterină. Este

posibilitatea cea mai rară de sarcină cu embrioni proveniţi din două ovule diferite.

Sarcina tubară cvadruplă în acelaşi oviduct a fost descrisă de Fujii şi asociaţii în 1981.

Oviductul conţinea 4 saci amniotici acoperiţi de un singur corion, iar sacii aveau mărimi diferite.

5.5 Diagnosticul sarcinii tubare

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic complet (anamneză, istoric, semne

funcţionale şi obiective), particular fiecărei forme evolutive şi varietăţii topografice, după cum

au fost descrise anterior. Anamneza reprezintă un pas deosebit de important în diagnostic, având

în vedere multitudinea factorilor implicaţi în etiopatogenia bolii. Nu există semne clinice sau

simptome patognomonice, dar anumite combinaţii pot fi sugestive. Toate cazurile în care se

întâlneşte triada: durerea abdominală, sângerare vaginală şi tulburări menstruale, trebuie

considerate ca fiind sarcină ectopică, până în momentul infirmării diagnosticului. Amenoreea

28

este primul semn de întrebare. Acesta reprezintă un semn clasic şi este întâlnit în 75% din cazuri.

La câteva zile de la întârziere apare sângerare vaginală, care în mai multe cazuri este confundată

cu menstruaţia. Existenţa antecedentelor patologice ginecologice (boli inflamatorii pelvine,

intervenţii chirurgicale tubare, avorturi la cerere), contracepţie prin dispozitive intrauterine,

fertilizare in vitro, existenţa altor sarcini ectopice în antecedente reprezintă elemente ce se impun

a fi punctate pe parcursul anamnezei, având în vedere importanţa lor în patogenia sarcinii

ectopice.

Examenul fizic este un element important de diagnostic. Acesta constă în primul rând în

examinarea genitală locală. Examenul cu valve relevă metroragie. La tuşeul vaginal colul uterin

prezintă un grad redus de ramolisment cervical, iar orificiul cervical este închis. Uterul este uşor

mărit de volum, dar necorespunzător cu vârsta sarcinii, de consistenţă uşor diminuată şi dureros

la mobilizare. Laterouterin se palpează o zonă de implantare dureroasă sau o formaţiune

tumorală de dimensiuni variabile, dureroasă, de consistenţă elastică cu contur imprecis, uneori

pulsatilă. Un semn foarte util în diagnosticul sarcinii ectopice este reprezentat de faptul că

dimensiunile formaţiunii tumorale cresc de la un examen la altul (semnul Nard). La examenul

fizic abdomenul poate fi uşor destins, sensibil la palpare. Uneori sarcinile ectopice mari pot

determina o modificare localizată a reliefului abdominal. La inspecţia abdomenului se observă în

unele cazuri:

- semnul Guyot, proba pungii cu gheaţă, fără ameliorare subiectivă la terapia

antiinflamatorie

- semnul Cullen: culoare violacee a cicatricii ombilicale, evidentă la femei cu hernie

ombilicală şi sarcină tubară ruptă

- semnul Adler: sensibilitate abdominală fixă la întoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta

Unele paciente pot prezenta hipertermie rectală – semnul Palmer. Tensiunea arterială şi

pulsul sunt în general nemodificate pănă la apariţia complicaţiilor. Uneori poate fi prezentă o

tahicardie moderată cu o uşoară hipertenisune diastolică.

De mare ajutor în diagnosticul unei sarcini tubare în evoluţie sau pentru diagnosticul

diferenţial sunt explorările paraclinice.

Investigaţii de laborator. Hemoragiile ce se pot produce într-o sarcină tubară pot conduce la

modificări hematologice. Măsurarea hemoglobinei, hematocritul şi leucocitele sunt utile în astfel

de cazuri. Testul hematologic poate să arate o discretă anemie. Scăderi ale valorilor

hemoglobinei şi ale hematocritului apar ulterior hemoragiei prin trecerea compensatorie a

lichidelor din ţesuturi în circulaţie. În primele ore după o hemoragie acută, o scădere acută de

hemoglobină a hematocritului cât timp pacienta este sub observaţie, este un indice valoros al

29

pierderii de sânge ca interpretare iniţială. O anemie normocitară arată o pierdere de sânge

recentă. Leucocitele apar modificate, valori crescute ale leucocitelor cu scăderea numărului

eritrocitelor pledează pentru hemoragia abdominală. O leucocitoză moderată de 10 000 – 12

000/mm3 fără o creştere concomitentă a temperaturii este în favoarea unei sarcini extrauterine.

De obicei nu apare hiperbilirubinemie.

VSH-ul este accelerat ca şi în sarcina intrauterină, aşa că nu este concludent.

Teste de sarcină. Diagnosticul de sarcină ectopică nu poate fi pus pe baza unui singur test

pozitiv.

Teste urinare de sarcină. Cel mai des folosite sunt latexaglutinarea, teste cu sensibilitate

pentru gonadotropina corionică între limite

Explorări hormonale. Gonadotropina corionică umană: dozarea cantitativă dinamică a

subunităţii β a HCG-ului este un test screening pentru detectarea sarcinii ectopice foarte specific

şi sensibil, limita de detecţie fiind de 5 mUI/ml. Există mai multe metode de determinare

cantitativă a β-HCG-ului, printre care:

- hemaglutininhibiţia cu o sensibilitate de 150-200 mUI/ml, care determină rezultate

pozitive în 80-85% din cazuri

- ELISA cu sesibilitate de 10 până la 50 mUI/ml care este pozitivă în 90-96% din

cazuri

- RIA – cea mai precisă metodă de depistare a HCG-ului în ser, încă înainte de apariţia

modificărilor la nivelul tubelor şi manifestărilor clinice, având o sensibilitate de 5 –

10mUI/ml.

- metoda de dozare radioimunologică este de 150 de ori mai bună decât dozarea

imunologică, β-HCG decelându-se în sângele matern la 10 zile post-ovulator, deci

înainte de întârzierea menstruaţiei.

Testele imunoenzmatice (ELISA) sunt de o mare utilitate, permiţând evidenţierea β-HCG-ului

dacă acesta depăşeşte 10-25 mUI/ml, fiind excluse reacţiile încrucişate cu gonadotropinele

hipofizare. Rezultatele fals negative se înregistrează la mai putin de 1% din pacientele cu sarcini

ectopice.

Valorile β-HCG-ului <10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice în aproape toate

cazurile, exceptând rezultatele fals negative datorate interferenţei cu LH-ul care în literatura de

specialitate nu depăşesc 5% din cazuri.

β-HCG-ul este secretat de sinciţiotrofoblast în zilele 7-8, iar nivelul său se corelează cu vârsta

sarcinii. În primele 6 săptămâni de amenoree, nivelul seric al β-HCG-ului creşte exponenţial,

valorile dublându-se din 48 în 48 de ore, apoi, după săptămâna a 6-a de sarcină, când nivelul de

β-HCG atinge între 6000 şi 10 000 de mUI/ml, creşterea este mai înceată sau inconstantă.

30

Timpul de dedublare a β-HCG-ului poate face diferenţa între o sarcină ectopică şi una

intrauterină: o creştere de 66% a nivelului β-HCG-ului pe parcursul a 48 de ore reprezintă limita

inferioară a valorilor normale pentru sarcinile intrauterine viabile. În literatură se citează un

procent de aproximativ 15% din pacientele cu sarcini intrauterine viabile care prezintă o creştere

a nivelului a β-HCG-ului mai mică de 66% în primele 48 de ore şi acelaşi procent de sarcini

ectopice cu creşteri ale β-HCG-ului de peste 66% de peste 48 de ore. Modelul cel mai predictiv

al β-HCG-ului în sarcina ectopică este acela al evoluţiei în platou cu un timp de dublare mai lung

de 7 zile. Certitudinea este insă dată de asocierea dozării β-HCG-ului cu ecografia.

- β-HCG>10 mUI/ml + uter gol + masă latero-uterină = sarcină ectopică în 90% din

cazuri

- β-HCG> 10 mUI/ml + uter gol = sarcină ectopică în 76% din cazuri

- β-HCG> 10 mUI/ml + sac intruterin = sarcină normală

Dozarea seriată a β-HCG-ului este necesară şi pentru a diferenţia o sarcină ectopică de un

avort complet: o scădere rapidă a nivelului β-HCG-ului (de 50% în 48 de ore) indică un avort

complet în timp ce în sarcina ectopică nivelul β-HCG-ului va creşte sau va stagna progesteronul

seric.

Kadar a observat că la femeile cu sarcină normală media de dublare a valorilor β-HCG în ser

a fost de aproximativ 48 de ore, iar cea mai joasă valoare a creşterii β-HCG-ului a fost 66%. Rata

de creştere a β-HCG-ului se calculează astfel: (valoarea β-HCG-ului la 48 de ore – valoarea

iniţială a β-HCG/valoarea iniţială a β-HCG)*100. O rată de creştere sub 66% asociată cu

evidenţierea ecografică de uter gol sunt semne diagnostice de sarcină ectopică. Rezultatele

acestei metode sunt însă controversate existând un risc de 15% de a aprecia o sarcină normală ca

fiind ectopică, iar aproximativ 13% din sarcinile ectopice sunt apreciate ca sarcini normale. O

singură măsurătoare a β-HCG-ului este neconcludentă pentru că apare o suprapunere de valori

între o sarcină normală şi cea ectopică la o anumită vârstă a sarcinii. Ea poate fi folositoare doar

dacă determinările se fac prin metode imunoenzimatice foarte exacte în care rezultatele negative

permit excluderea diagnosticului de sarcină ectopică şi ajută la interpretarea rezultatelor

ecografiei la care nu s-au evidenţiat semne de sarcină intrauterină. Gama largă de valori normale

în sarcinile precoce împiedică folosirea lui ca test clinic. În sarcina normală, progesteronul

plasmatic depăşeşte 25 ng/ml. În cele mai multe din sarcinile ectopice progesteronemia este

cuprinsă între 10 şi 20 ng/ml. Niveluri de 5 ng/ml corespund unei sarcini cu evoluţie complicată

indiferent care este sediul de implantare. Totuşi unele studii sugerează că riscul de apariţie a unei

sarcini normale este de 1/1500 la valori ale progesteronului seric sub 5 ng/ml. Valoarea

diagnostică a dozării progesteronului seric creşte dacă măsurătorile se corelează cu dozarea β-

HCG-ului şi ecografia.

31

Alţi markeri endocrinologici şi proteici:

- proteina C plasmatică asociată cu sarcina (SPI) sau glicoproteina specifică sarcinii este

produsă de sinciţiotrofoblast. Valori de 2 ng/ml vor fi folosite pentru diagnosticul

sarcinii ectopice însă ele apar destul de târziu după instalarea amenoreei.

- Relaxina este un hormon proteic produs doar de corpul galben în sarcină. Apare în

serul mamei în săptămânile 4-5 de sarcină, atinge un maxim în săptămâna a 10-a şi

descreşte înainte de termen. Valorile acestei proteine sunt semnificativ mai scăzute în

sarcinile ectopice şi avorturile spontane faţă de sarcinile intrauterine normale.

- proteina C reactivă este un reactant de fază acută care creşte în traumă sau infecţii.

Această proteină are valori mai scăzute la pacientele cu sarcină ectopică decât la cele

care prezintă un proces infecţios acut. Astfel când un proces infecţios acut e parte a

unui diagnostic diferenţial, măsurarea proteinei C reactive devine foarte utilă.

- kreatinkinaza serică maternă a fost considerabil mai mare la pacientele cu sarcină

tubară comparativ cu cele care aveau sarcină uterină normală sau sarcină oprită în

evoluţie, dar nu a fost găsită nici o corelaţie între nivelul său şi tabloul clinic al

pacientei şi nici între valorile kreatinkinazei şi ale β-HCG-ului. Lave şi colaboratorii –

1993, Vartej şi colaboratorii – 1995 consideră că valori ale kreatinkinazei serice de

aproximativ 284 U/l apar ca urmare a distrugerii stratului muscular al trompei de către

trofoblast şi pot utile în diagnosticul sarcinii tubare.

- Nivelul de estradiol creşte încet în primele 6 săptămâni de sarcină, apoi creşterea

devine rapidă pe măsură ce sporeşte producţia placentară de estradiol. Nivelul de

estradiol este considerat mai mic la sarcina ectopică comparativ cu sarcinile

intrauterine viabile. Totuşi suprapunerea valorilor este considerabilă, astfel că

estradiolul nu se dozează în scop diagnostic în sarcina ectopică.

- prorenina şi renina activă prezintă valori mult mai ridicate în cazul sarcinilor

intrauterine viabile decât în sarcinile ectopice sau avorturile spontane. O singură

măsurătoare la care se constată valori peste 33 ng/ml exclude sarcina ectopică. Totuşi

utilitatea clinică a dozărilor de relaxină, prorenină şi renină în diagnosticul sarcinii

ectopice nu a fost încă determinată.

- CA 125 este o glipoproteină produsă în timpul sarcinii a cărei origine este incertă.

Nivelurile de CA 125 cresc în timpul primului trimestru de sarcină şi revin la valorile

dinaintea sarcinii în trimestrele II şi III. După expulzia fătului, concentraţia serică

maternă de CA 125 creşte din nou. Rezulatele diferitelor studii sunt contradictorii.

Unii au arătat un nivel de CA 125 seric mai mare în sarcina normală decât în cea

32

ectopică la 2-4 săptămâni de la instalarea amenoreei, în timp ce alţii au găsit valori de

CA 125 mai mari în cazul sarcinilor ectopice.

- α-fetoproteina serică maternă este crescută în sarcina ectopică. Asocierea între valorile

α-fetoproteinei şi cele ale β-HCG-ului, progesteronului şi estradiolului prezintă o

specificitate de 98,5% şi o sensibilitate de 94,5% în precizarea diagnosticului de

sarcină ectopică.

Reacţia de sarcină.

Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în 50% din cazuri şi slab pozitive sau negative în

caz de sarcină neviabilă. Dozarea imunologică a HCG sau HCS poate fi utilă în confirmarea

existenţei sarcinii fără a preciza însă sediul ei. Testele calitative urinare pot fi fals negative în

17,5% din cazuri. Rezultatele negative nu exclud posibilitatea unei sarcini ectopice. Recent a fost

introdus în practică testul cu anticorpi monoclonali (tandomiconi), a cărui sensibilitate este foarte

mare, pozitivându-se la valori de 20 mUI/ml. Cea mai utilă metodă de diagnostic rămâne însă

dozarea nivelului seric de β-HCG în dinamică.

Explorări imagistice.

Explorări radiologice. Radiografia abdominală este în general o investigaţie contraindicată în

sarcină şi de puţin interes în diagnosticul de sarcină intrauterină. Poate evidenţia eventual un făt

dintr-o sarcină ectopică cel puţin în trimestrul II de sarcină sau un hemoperitoneu. Pe film apare

scheletul fătului situat parauterin după luna a V-a. Metoda se poate folosi simplă sau cu

pneumoperitoneu sau pneumocolon.

Rezonanţa magnetică nucleară. Este o metodă foarte complexă de diagnostic care poate

distinge masele tumorale anexiale cu dimensiuni foarte mici şi diferenţiază conţinutul seros de

cel hemoragic, dar nu se pot preciza cazele hemoragiei.

Histerosalpingografia. Indicaţiile histerosalpingografiei sunt:

1. suspiciunea unei sarcini tubare după efectuarea examenului ginecologic.

2. pozitivarea reacţiilor biologice de sarcină dar cu cavitate uterină goală.

3. când celelalte explorări nu sunt concludente.

4. imposibilitatea efectuării celioscopiei.

Contraindicaţiile al acestei investigaţii sunt antecedentele repetate inflamatorii acute şi

sensibilitatea la iod.

Se realizează cu substanţă de contrast şi poate să evidenţieze câteva aspecte caracteristice sarcinii

tubare nerupte:

- umplerea parţială a trompei

- umplerea neregulată a trompei

33

- imaginea radiologică a oului. Oul nidat în trompă apare ca o imagine lacunară,

semicirculară sau ovalară, de mărime variabilă în raport cu vârsta sarcinii, neomogenă cu

contur slab desenat.

- imagine de „mlaştină” datorită pătrunderii substanţei radio opace în interiorul oului.

- absenţa opacifierii trompei gravide.

- imagine de paletă persistentă pe radiografii succesive.

Această metodă însă este periculoasă şi nu se practică de rutină, nefiind recomandată decât în

caz de contraindicaţie a unei celioscopii sau când celelalte explorări sunt neconcludente. Ea se

practică după excluderea formală a unei sarcini normale în evoluţie.

Ultrasonografia.

Semnele directe de sarcină extrauterină sunt reprezentate de vizualizarea sacului gestaţional în

afara cavităţii uterine sub forma unei imagini lichidiene rotunde înconjurată de o coroană de

ţesut trofoblastic hiperecogenă. În interior se poate evidenţia vezicula vitelină fără embrion sau

embrion cu activitate cardiacă. Sonda vaginală cu frecvenţă de peste 5 Mhz în contact cu fundul

de sac peritoneal îmbunătăţeşte analiza morfologică şi aprecierea ecostructurii formaţiunilor.

Semnele ecografice indirecte sunt reprezentate de absenţa sacului intrauterin, respectiv lipsa

vizualizării în interiorul uterului a unui inel dublu hiperecogen ce înconjoară o cavitate

anecogenă. De asemenea se poate pune în evidenţă hematosalpinxul sub forma unei mase latero-

uterine cu ecogenicitate mixtă, de dimensiuni variabile (4-6 cm), dureroasă la presiune moderată

exercitată cu sonda ecografică transvaginală. Este de un real folos în diagnosticul de sarcină

extrauterină. Obiectivul esenţial este acela de evidenţia un sac gestaţional intrauterin care

permite excluderea unei sarcini extrauterine mai ales prin corelarea cu dozarea β-HCG-ului.

Ecografia transvaginală e superioară celei transabdominale, sonda vaginală permiţănd

folosirea unor frecvenţe mai ridicate (5-7 Mhz) care îmbunătăţesc rezoluţia.

Semnele ecografice caracteristice pentru diagnosticul de sarcină extrauterină sunt reprezentate

de:

- uterul gol (absenţa sacului gestaţional)

- ruptura sacului embrionar va face însă dificilă interpretarea ecourilor anexiale, haotice,

iar în 20-44% din cazurile de sarcină ectopică se constată aspecte de pseudosac în

raport cu decolarea caducii uterine

- mica colecţie lichidiană retrouterină, semnificând o hemoragie intraperitoneală

- masa latero-uterină, conţinând eventual un embrion viu (activitate cardiacă pozitivă)

34

Diagnosticul ecografic se poate pune în sarcina extrauterină în evoluţie, a cărei vârstă

depăşeşte 6-7 săptămâni. La această vârstă oul apare sub forma unei structuri inelare cu conţinut

econegativ lichidian, omogen, cu diametru sub 2 cm, localizat în afara cavităţii endometriale. Cu

aparate performante, sacul gestaţional poate fi vizualizat cel mai devreme în săptămâna a 5-a de

sarcină prin ultrasonografia transabdominală şi în a 4-a săptămână de sarcină cu cea

transvaginală. Sacul gestaţional poate fi confundat cu o colecţie de lichid intrauterin, adică

pseudo sacul gestaţional care apare la 8-29% din pacientele cu sarcină ectopică. Această zonă

transparentă vizualizată ecografic în cavitatea uterină reprezintă probabil sângerarea determinată

de desprinderea structurii deciduale. Confuzia este accentuată de faptul că prezenţa unor

cheaguri de sânge poate mima un pol fetal. Identificarea semnului de inel decidual dublu este cea

mai bună metodă de a diferenţia ecografic sacul gestaţional adevărat de pseudosac ce se prezintă

ca o zonă anecogenă, înconjurată de un singur inel ecogenic.

Sacul gestaţional se evidenţiază iniţial sub forma a 2 inele concentrice hiperecogene, separate

de un spaţiu hiperecogen. Primul inel ecogenic este format de viozităţi coriale, iar al 2-lea cu un

contur mai puţin regulat reprezintă stratul profund al deciduei verra. În interiorul acestei structuri

inelare se dezvoltă în cursul evoluţiei sarcinii sacul vitelin şi apoi embrionul. Ele se pot evidenţia

în 22% din cazuri prin ecografia transabdominală şi 33% din cazuri prin ecografia transvaginală.

Evidenţierea sacului gestaţional la nivelul anexelor cu un pol fetal şi activitate cardiacă e cel

mai specific, dar cel mai puţin sensibil semn al sarcinii ectopice apărând în doar 10-17% din

cazuri.

Mase anexiale solide sau mixte sunt frecvent asociate cu sarcina ectopică. Ele pot fi

reprezentate însă şi de un corp galben, endometrion, hidrosalpinx, neoplasm ovarian, chist

dermoid sau fibrom pediculat. O interpretare exactă a semnelor ecografice necesită o corelare cu

nivelul β-HCG. Nevizualizarea unei sarcini intrauterine la valori de β-HCG peste 6500 mUI/ml

indică o sarcină anormală (sarcina ectopică sau sarcină intrauterină oprită în evoluţie) sacii

intrauterini văzuţi ecografic la nivel al β-HCG-ului sub zona discriminatorie reprezintă fie sarcini

intrauterine oprite în evoluţie, fie pseudosaci gestaţionali rezultaţi din metroragiile din sarcina

ectopică. Dacă nu avem un semn clar al unei sarcini intrauterine (semnul uterului gol) şi nivelul

β-HCG-ului este sub zona discriminatorie, diagnosticul diferenţial include:

- avort recent

- sarcină intrauterină anormală (oprită în evoluţie)

- sarcină intrauterină normală de vârstă prea mică pentru a fi vizualizată

- sarcină ectopică

Zona discriminatorie a fost coborâtă între timp prin îmbunătăţirea rezoluţiei

ultrasonografice***. Zonele discriminatorii pentru ultrasonogravia transvaginală au fost

35

raportate la valori ale β-HCG-ului de 1000-2000 mUI/ml. Deşi zona discriminatorie e bine

stabilită în cazul sarcinii intrauterine, nu există o asemenea zonă pentru sarcina ectopică.

Indiferent cât de mare e nivelul β-HCG-ului, nevizualizarea unui sac gestaţional extrauterin nu

exclude sarcina ectopică care poate apărea oriunde în cavitatea abdominală.

Ecografic pot fi evidenţiate o serie de semne indirecte a sarcinii extrauterine:

- epanşamentele peritoneale reduse cantitativ apar sub forma unei lame lichidiene (benzi

lipsite de ecouri), ce conturează faţa posterioară a uterului şi fundul de sac Douglas.

- hematosalpinxul rezultat în urma decolării parţiale a oului şi a acumulării de sânge şi

de cheaguri în interiorul tubei apare sub forma unei mase latero-uterine mai mult sau

mai puţin bine conturată, neomogenă, cu zone lichidiene şi zone de ecouri.

- mucoasa uterină este groasă, omogenă, ecodensă (aspect similar stadiului secretor)

- hematocelul pelvin situat retro- sau latero-uterin este mai mult sau mai putin bine

conturat, neomogen. Dacă tinde să se organizeze, pare mai ecodens, mai omogen.

- revărsatele peritoneale mai importante apar sub formă de zone lipsite de ecouri, care

se interpun între peretele abdominal şi anse. În decubit lateral drept realizează o

imagine semilunară lichidiană, delimitată de faţa inferioară a ficatului şi de polul

superior al rinichiului drept.

Ecografia Doppler

Velocitatea crescută şi impedanţa scăzută a fluxului caracterizează sarcina ectopică.

Adăugarea tehnicilor Doppler la evaluarea ultrasonografică a suspiciunii sarcinii ectopice

îmbunătăţeşte precizia diagnosticului de la 71% la 87% şi de la 24% la 59% pentru sarcina

intrauterină oprită în evoluţie. Poate determina prezenţa fluxului de sânge intravascular, direcţia

şi viteza fluxului la nivelul arterei uterine şi ariei de dezvoltare a placentei. Un semnal cu

rezistenţă scăzută şi velocitate înaltă în zona de implantare a placentei este realizat de fluxul de

sânge peritrofoblastic. În timp ce ultrasonografia transvaginală necesită prezenţa unui sac

decidual dublu, bine dezvoltat pentru a localiza o sarcină, folosirea tehnicilor Doppler permite

detectarea mai precoce a sarcinilor. Folosirea combinată a tehnicilor Doppler şi a imaginilor

bidimensionale permite diferenţierea pseudosarcinilor gestaţionali de cei adevăraţi. Nu se

evidenţiază un flux peritrofoblastic în interiorul uterului în timp ce în afara uterului, datorită

prezenţei ţesutului trofoblastic se evidenţiază un flux sistolic ridicat şi un flux diastolic scăzut. În

prezenţa sarcinii ectopice, indicele de rezistenţă medie a arterei tubare scade, astfel că apare o

diferenţă de 20% între indicii de rezistenţă din tuba sănătoasă şi cea patologică.

36

Emerson şi colaboratorii şi Pelleritto au raportat in 1992 rezultate bune în diagnosticul sarcinii

ectopice folosind efectul Doppler şi angiografia cu substanţă de contrast. Tehnica constă în

vizualizarea intra- sau extrauterină a substanţei de contrast având forma caracteristică a

placentei, aşa zisul „inel de foc” cu viteză crescută şi impedanţă joasă a fluxului din regiunea

respectivă determinată de perfuzia sangvină placentară. Dacă această imagine apare extrauterin,

iar la nivelul cavităţii uterine fluxul de sânge este normal se poate aprecia existenţa sarcinii

ectopice.

Colpotomia.

Vizualizarea directă a oviductului şi a ovarelor poate fi realizată prin colpotomie numai dacă

nu s-a produs obliterarea fundului de sac prin inflamaţie pelvină sau dacă tubele nu sunt aderente

la ligamentul larg sau la uter. Acest procedeu a fost abandonat pentru că se obţin rezultate mult

mai bune folosind laparoscopia.

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteză).

Puncţia transvaginală a fundului de sac Douglas are valoare doar dacă se extrage sânge

maroniu cu microcheaguri, incoagulabil datorită defibrinării. Totuşi rezultatele culdocentezei nu

pot fi corelate întotdeauna cu sarcina ectopică, doar la 50% din paciente hemoperitoneul având

drept cauză ruptura tubară. Puncţia vaginală poate fi fals negativă dacă sarcina extrauterină este

în evoluţie, în condiţiile unei tehnici incorecte, obstruării accidentale a acului, dacă s-a format un

hematom intracapsulat sau fundul de sac e închis datorită unor aderenţe. Rezultate fals pozitive

se obţin dacă sunt puncţionate accidental vene din plexurile pelvine şi în hemoragii peritoneale

de alte cauze: ruptura de corp galben, sângerări foliculare, focare de endometrioză în micul

bazin. Datorită acestor considerente precum şi metodelor de diagnostic noi (β-HCG, ecografie,

Doppler) ea a fost abandonată.

Chiuretajul biopsic.

Se practică atunci când sarcina a fost confirmată drept neviabilă şi localizarea ei nu a putut fi

determinată prin ultrasonografie. Ţesutul obţinut în urma chiuretajului va fi pus în soluţie salină.

Dacă a fost extras ţesut decidual, acesta nu pluteşte în timp ce ţesutul endometrial va pluti.

Vilozităţile coriale identificate în ţesutul biopsiat, prin forma lor caracteristică de frunză de

37

ferigă, exclud diagnosticul de sarcină ectopică. Este însă necesară confirmarea histopatologică

pentru a pune un diagnostic precis de sarcină ectopică pe baza următoarelor semne:

- absenţa vilozităţilor coriale

- prezenţa deciduei cu eventuale atipii: Arias-Stella la nivelul epiteliului şi glandelor

epiteliale datorate acţiunii HCG-ului. Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei

hipertrofici, hipercromatici, lobulaţi, cu citoplasmă abundentă, cu aspect vacuolar,

spumos, cu mitoze tipice sau atipice şi tubi granulari dilataţi cu dispariţia lumenului.

Aceste atipii sunt sugestive dar nu sunt patognomonice pentru sarcina ectopică, ele

putând fi întâlnite şi în endometrioză sau procese inflamatorii. O rapidă evidenţiere a

vilozităţilor coriale se poate realiza printr-o secţiune îngheţată după 24 de ore de la

prelevarea probelor endometriale, folosindu-se tehnici speciale de colorare şi

determinare imunocitochimică a trofoblaştilor care nu sunt identificaţi în mod normal

la microscopia optică. Când nu dispunem de posibilitatea efectuării unei secţiuni

îngheţate, corelarea chiuretajului biopsic cu dozarea β-HCG-ului permit un diagnostic

rapid. După evacuarea unei sarcini intrauterine normale, nivelul β-HCG scade cu 15%

în 12-24 de ore. Dacă sarcina este ectopică, nivelul Arias-Stella la nivelul β-HCG-ului

va stagna sau va creşte, indicând prezenţa unui ţesut trofoblastic extrauterin.

Laparatomia exploratorie – constituie un element de diagnostic şi tratament în lipsa

posibilităţii de efectuare a laparoscopiei, cu rezultate similare acesteia, dar mult mai invazivă.

Laparoscopia este standardul de aur în diagnosticul sarcinii ectopice, mai ales în cazurile mai

dificile. În general tubele uterine sunt uşor vizualizate, evidenţiindu-se o tumefacţie violacee,

alungită în sensul trompei, cu scurgeri de sânge brun prin pavilion şi prezenţa de sânge negricios

în cantitate uneori foarte mică, uneori doar de câţiva mililitri în fundul de sac Douglas.

Aderenţele pelviene şi leziunile anterioare ale tubei pot compromite vizualizarea, cu toate

acestea rezultatele fals negative sunt o excepţie, reprezentând doar 0,01% din cazuri. Rezultatele

fals pozitive (1,6% din cazuri) apar atunci când dilataţia tubei sau modificările de culoare sunt

interpretate greşit drept sarcină ectopică.

Celioscopia diagnostică prezintă o serie de avantaje esenţiale:

- evită o laparatomie inutilă la 60% din cazuri

- creşte numărul de sarcini extrauterine nerupte diagnosticate în stadii incipiente de

dezvoltare

- este o metodă sigură de diagnostic, miniinvazivă

38

- constituie în acelaşi timp o metodă de diagnostic şi terapeutică prin înlăturarea masei

ectopice sau aplicarea chimioterapiei prin injectare directă în sacul gestaţional

- scurtează perioada de spitalizare anterioară intervenţiei, precum şi pe cea

postoperatorie.

Laparoscopia diagnostică permite certificarea prezenţei sarcinii ectopice, aprecierea localizării

şi dimensiunilor ei, prezenţa complicaţiilor (ruptura, avort tubar, hematocel peritubar sau al

Douglas-ului, inundaţie peritoneală, sindrom aderenţial). Laparoscopia exploratorie permite de

asemenea evaluarea situaţiei anatomice locale şi stabilirea deciziei terapeutice, în sensul

efectuării unui procedeu chirurgical conservator sau radical, eventual luarea deciziei de conversie

în laparotomie.

În acelaşi timp însă, această metodă prezintă o serie de inconveniente, prin care se numără:

- riscul anestezic şi operator deloc de neglijat

- necesită spitalizare de câteva zile

- poate fi inutilă în aproximativ 31% din cazuri (în 17% din cazuri pelvisul este normal,

iar în 24% din cazuri sarcina este normală).

De aceea se impune o selecţionare atentă a pacientelor supuse tehnicilor de laparoscopie

diagnostică în urma unui algoritm screening în care se includ date obţinute prin anamneză,

examen fizic, măsurători ale β-HCG-ului în dinamică, ultrasonografie pe cale transvaginală şi la

nevoie chiuretaj biopsic.

În absenţa posibilităţii efectuării celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie

minimă.

5.6. Diagnostic diferenţial al sarcinii ectopice

Williams şi colaboratorii, pe baza observaţiilor clinice au ajuns la concluzia că cele mai

frecvente erori de diagnostic privind sarcina tubară se fac cu:

ruptura corpului galben sau chist ovarian cu hemoragie intraperitoneală

apendicită, gastroenterite

avort incomplet sau ameninţare de avort

salpingite acute sau cronice

disconfort datorat unui dispozitiv intrauterin

torsiunea unui chist ovarian

Diagnosticul diferenţial cel mai dificil este în formele clinice ale sarcinii extrauterine care

simulează un avort uterin (forma pseudoabortivă), o apendicită acută (forme pseudo

39

apendiculare), o salpingită acută (forme pseudosalpingitice), o ocluzie intestinală (formă

pseudoocluzivă).

În forma pseudoabortivă, hemoragiile sunt importante, dar la tuşeul vaginal colul este închis,

corpul uterin este mai mic decât vârsta sarcinii, iar laterouterin se palpează o formaţiune

tumorală.

În forma pseudoapendiculară, durerile sunt localizate în fosa iliacă dreaptă şi se asociază

febră şi vărsături.

În forma pseudosalpingitică, febra hiperleucocitoza şi absenţa metroragiei pot crea probleme

de diagnostic.

Forma pseudoocluzivă se caracterizează prin vărsături şi meteorism abdominal, radiogragia

abdominală pe gol având o mare importanţă în evidenţierea semnelor unui hemoperitoneu: anse

moderat destinse, separate de benzi şi triunghiuri opace, reprezentând lichidul intraperitoneal.

Se mai descriu forme pseudohemolitice, însoţite de ictere prin rezorbţia sângelui din cavitatea

peritoneală şi chiar forme cu coagulare intravasculară diseminată (Prof. Dr. B. Marinescu).

Contextul clinic şi în special explorările paraclinice: dozările hormonale, ecografia, celioscopia

tranşează diagnosticul. Elementele esenţiale sunt evidenţierea ecografică a sacului ovular în afara

cavităţii uterine însoţit de o colecţie lichidiană în fundul de sac Douglas, iar la tuşeul vaginal o

zonă de împăstare sau formaţiune tumorală latero-uterină şi uter moderat crescut de volum.

Apendicita: în anamneză se constată greaţă, vărsături şi dureri abdominale în dreptul punctul

McBurney. Nu există perioadă de amenoree, nici tumoră anexială. Dacă se complică cu abces

apendicular, acesta poate fi greşit interpretat drept tumoră anexială, îngreunând diagnosticul

diferenţial.

Chistul luteal: tumora este mai mare şi mai globuloasă decât o sarcină ectopică. În afara

cazurilor de rupturi ale chistului, nu se evidenţiază sângerare intraperitoneală. În caz de ruptură a

chistului, diagnosticul diferenţial cu ruptura tubară se face prin laparotomie. Testele urinare de

sarcină sunt negative, în afara cazului de asociere a unei sarcini intrauterine.

Avortul: durerile sunt mult mai severe, ritmice, sub formă cu localizare abdominală joasă, în

timp ce în sarcina tubară sunt unilaterale sau generalizate. Amenoreea ce precede instalarea

simptomelor de avort e mult mai lungă, nu sunt prezente mase anexiale sau anexe sensibile,

uterul este mare şi mai moale, colul intredeschis. În ameninţarea de avort sau în avortul

incomplet, sângerarea intrauterină este abundentă şi apare şoc hipovolemic proporţional cu

hemoragia, în timp ce în sarcina tubară pierderile de sânge sunt limitate cantitativ, iar şocul apare

mult mai rar în cazurile de ruptură tubară cu hemoperitoneu, nefiind corelat cu cantitatea de

sânge pierdută. Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin dozarea β-HCG-ului şi ecografie

care evidenţiază embrionul şi placenta situate în vagin. La o examinare superficială decidua

40

dintr-o sarcină ectopică poate fi considerată un produs provenit din avortul unei sarcini

intrauterine.

Dispozitivul intrauterin determină dureri pelvine sub formă de crampe şi sângerări pelvine.

Predispune la inflamaţie anexială care uneori poate fi unilaterală, determinând dificultăţi de

diagnostic.

Salpingitele: durerea este de obicei bilaterală, nu există amenoree, sângerările nu au

caracterele metroragiilor din sarcina ectopică, febra este un element constant al tabloului, clinic

ea depăşind 38°C, fiind însoţită de frison şi leucocitoză marcată. Simptomele ce însoţesc infecţia

tubară acută care de obicei implică şi ovarul adiacent apar în timpul menstruaţiei putând crea

dificultăţi de diagnostic. Testele urinare de sarcină şi dozarea β-HCG-ului decelează

diagnosticul.

Ruptura foliculului de Graaf de obicei nu se asociază cu amenoreea, ruptura apărând frecvent

în timpul ovulaţiei. Testele urinare de sarcină sunt negative. Cu ecografia transvaginală,

diagnosticul este pus cu uşurinţă.

Torsiunea unui chist ovarian: tumora este bine conturată, nu există perioadă de amenoree sau

sângerări anormale şi de asemenea lipsesc semnele şi simptomele de sarcină.

Sarcina angulară: evoluează spre cavitatea uterină iar uterul devine globulos. Ligamentul

rotund este situat lateral în sarcina angulară şi medial în cea interstiţială.

Mola hidatiformă: sunt prezente hemoragii, uterul este mai mare decât vârsta sarcinii, iar

dozările hormonale sunt semnificative.

Sarcina ectopică se mai poate diferenţia de: piosalpinx, tumori sigmoidiene, celulită pelviană,

uter bicorn, fibrom uterin pediculat, hematosalpinx, tumori ovariene (chist mucoid dermoid),

endometrioză tubară.

O sarcină tubară ruptă cu inundaţie peritoneală poate fi confundată cu:

- sindroame abdominale dureroase în colică biliară, nefrotică

- pancreatită acută

- apendicită acută

- ruptura sau torsiunea organelor abdominale sau pelvine (splina, ficat)

- infarct mezenteric

- hemoperitoneu posttraumatic

41

5.7. Tratament sarcină tubară

Tratamentul sarcinii ectopice are următoarele obiective:

- păstrarea fertilităţii la femeile tinere sau ligatura tubară dacă femeia nu mai doreşte să

procreeze

- extirparea sarcinii ectopice

- compensarea şocului hemoragic şi suprimarea surselor de pierdere sangvină la

bolnavele cu sarcină ectopică ruptă sau hemoragie cataclismică

- limitarea riscului de recidivă

În sarcinile ectopice rupte, cu hemoragie cataclismică şi şoc hemoragic, se urmăreşte în

primul rând reechilibrarea volemică a pacientei şi realizarea de urgenţă a homeostaziei

chirurgicale. Femeil Rh- pot fi sensibilizate de embrionul extrauterin Rh+ şi la aceste paciente,

mai ales dacă sarcina este avansată, este indicat tratamentul cu imunoglobulină antiD.

Tratamentul medical.

Este indicat în formele precoce de sarcină ectopică şi se realizează în principal cu Metotrexat,

dar, în ultimul timp, au fost studiaţi o serie de alţi agenţi printre care: KCl, glucoza

hiperosmolară, prostaglandinele, RU486.

Metotrexatul.

Prima utilizare a Metotrexatului administrat intramuscular a aparţinut lui Tanaka în 1982.

Apoi, în 1991, Stoval realizează un studiu prospectiv şi confirmă eficienţa terapiei cu Metotrexat

în sarcina ectopică. Eficienţa tratamentului poate fi apreciată prin măsurarea nivelului β-HCG

înaintea începerii terapiei. Astfel s-a dovedit că pacientele care au β-HCG peste 2000 mUI/ml

vor avea nevoie de mai mult de o doză de Metotrexat, însă nu se poate aprecia cu exactitate în ce

caz tratamentul va eşua. Metotrexatul poate fi administrat oral, în injecţii intramusculare sau

intravenos, sau injectat direct în tubă sub ghidaj ecografic sau prin intermediul laparoscopului.

Metotrexatul este un inhibitor de dihidrofolat reductaza care acţionează prin inhibarea

acidului folic şi consecutiv al ADN-ului. La doze mici utilizate în tratamentul sarcinii

extrauterine, metotrexatul, prin tropismul său pentru celulele trofoblastice, antrenează o

distrucţie parţială, însă pe suficiente celule pentru a întrerupe semnalul hormonal endogen şi a

antrena regresia sarcinii ectopice.

În administrarea orală, Metotrexatul este utilizat mai ales în caz de persistenţă a ţesutului

trofoblastic după un eşec al tratamentului laparoscopic conservator. Dozele variază între 0,4-5

mg/kgc/zi timp de 5 zile. Horne a utilizat pentru prima dată Metotrexatul oral în doză de 0,3

42

mg/kgc/zi timp de 4 zile pentru a trata 8 paciente cu sarcină ectopică, neînregistrând nici un eşec.

Doza necesară pentru administrarea intramusculară este de 50mg/m2 de suprafaţă corporală în

doză unică sau în 1 mg/kgc/zi. Înainte de administrare a Metotrexatului, valoarea paraclinică

trebuie să includă obligatoriu dozarea β-HCG-ului, transaminazelor serice, creatininei serice,

hemoleucograma.

Criteriile de selecţiei ale pacientelor cu Metotrexat sunt:

- pacientele cu discrazii sangvine evidente, boli renale sau hepatice sunt excluse de la

tratamentul cu Metotrexat.

- dimensiunea sarcinii ectopice sub 3mm

- pacientele stabile hemodinamic; nu prezintă ruptură tubară sau hemoperitoneu

- pacientele să poată fi urmărite permanent prin determinarea β-HCG-ului şi a altor

parametri clinici şi paraclinici.

Pentru eficienţa terapiei, pacientele trebuie să respecte următoarele recomandări:

- evitarea alimentelor ce produc gaze

- în cazul apariţiei durerilor abdominale sau a altor reacţii adverse, să se prezinte de

urgenţă la medic

- evitarea expunerii la soare

- evitarea administrării de analgezice, în special antiinflamatoare nesteroidiene

- să nu consume alcool pe perioada tratamentului

- evitarea administrării de vitamine, în special cele preparate ce conţin acid folic

- interzicerea contactelor sexuale şi de asemenea nu va introduce nimic în vagin

Această terapie nu este lipsită de riscuri, printre cele mai frecvente efecte adverse numărându-

se:

- leucopenia

- trombocitopenia

- aplazia medulară

- stomatita ulceroasă

- diareea

- enterocolita ulceronecrotica

- insuficienţa renală

- alopecia

- dermatita

- creşterea enzimelor hepatice

Totuşi aceste reacţii adverse au fost înregistrate destul de rar în cazul dozelor mici folosite

pentru tratamentul sarcinii ectopice. Pe termen lung, toxicitatea metotrexatului nu reprezintă un

43

risc pentru descendenţi şi de asemenea acest tratament nu produce alterări tubare semnificative.

Factorul citrovorum administrat în doză de 0,1 mg/kgc/zi alternativ cu Metotrexatul, reduce

incidenţa efectelor adverse şi creşte eficienţa Metotrexatului. În cazul administrării în doză unică

intramusculară, incidenţa efectelor adverse este sub 1% şi rata de eşec e comparabilă cu cea a

chirurgie laparoscopice conservatoare. Conform unui alt protocol de urmărire, β-HCG-ul este

măsurat la 4 şi 7 zile după injectarea Metotrexatului. Multe paciente vor avea un nivel crescut în

ziua a 4-a, care devine noul nivel de bază. Dacă nu apare un declin mai mare de 15% în ziua a 7-

a comparativ cu ziua a 4-a, se administrează o nouă doză de metotrexat 50 mg/m2 intramuscular.

Se urmăreşte săptămânal nivelul β-HCG-ului până devine nedetectabil. Timpul de rezoluţie

completă este în medie de 6 săptămâni. Performanţele ulterioare ale fertilităţii sunt similare cu

cele din tehnicile laparoscopice. Din momentul întreruperii tratamentului cu Metotrexat, valorile

β-HCG sunt măsurate săptămânal până la negativarea acestora (β-HCG sub 5 mUI/ml). După

terapia cu Metotrexat, β-HCG-ul dispare din plasmă în 14-21 de zile.

Una din schemele de urmărire a pacientelor impune dozarea β-HCG-ului în zielele de 1, 2, 5,

10, 15 după încetarea tratamentului şi apoi, dacă este nevoie, la fiecare 5 zile. O a doua cură de

Metotrexat este necesară dacă se înregistrează o stagnare sau creştere a valorilor β-HCG-ului.

Funcţia repreductivă după tratamentul cu Metotrexat apreciată pe baza studiului histeroscopic al

permeabilităţii tubare este apreciată în medie la 71 % după administrarea sistemică.

În 1989 Panski a descris o tehnică de puncţionare a sacului gestaţional ectopic în timpul

celioscopiei diagnostice, urmate de 12,5 mg Metotrexat la acest nivel.

Feichtinger şi Kemeter raportează în 1997 primul caz de sarcină extrauterină tratată prin

injectarea locală de Metotrexat, utilizând tehnica puncţiei pe cale vaginală sub ghidaj ecografic

folosită şi pentru fertilizarea in vitro. Sacul amniotic reperat ecografic este la început aspirat,

apoi se injectează metotrexat în doză de 1 mg/kgc. Avantajul acestei tehnici constă în obţinerea

de concentraţii ridicate de metotrexat la nivelul ţesutului trofoblastic, diminuând efectele adverse

ce apar prin pasajul sistemic al metotrexatului.

Risquez raportează o serie de cazuri extrauterine tratate prin injectarea de Metotrexat prin

cateterism tubar sub contrat histerosalpingografic. Aceasta este o cale de abord ce necesită

intervenţie chirurgicală şi presupune numeroase riscuri, fapt pentru care ea a fost abandonată.

După tratamentul cu Metotrexat poate apărea o exacerbare a durerii pelvine la 24 de ore după

injectare ce poate persista timp de 4 zile probabil datorită necrozei sarcinii extrauterine sau

avortului tubo-abdominal al acesteia, punând problema diagnosticului diferenţial cu ruptura

tubară. Poate fi observată o creştere tranzitorie a β-HCG-ului începând din ziua a 2-a fără a

depăşi cu mult mai mult de 30% şi preceda de o descreştere ce apare cel târziu după 8 zile de la

injectarea Metotrexatului.

44

Glucoza hiperosmolară necesită intervenţie laparoscopică sau puncţie transvaginală urmată de

instilarea de soluţie de glucoză hiperosmolară 50%. Lang a obţinut un succes de 92% la 60 de

paciente tratate prin această metodă, iar Yeko a obţinut un singur eşec pe un lot de 16 de paciente

tratate astfel.

Clorura de potasiu este administrată prin injectarea intratubară sub ghidaj ecografic. Nu

prezintă nici un efect toxic asupra unui eventual embrion intrauterin asociat.

Anticorpi monoclonali anti-HCG au fost utilizaţi în tratamentul sarcinilor ectopice în primul

trimestru de sarcină. Ei produc o scădere rapidă şi completă a nivelurilor plasmatice de

progesteron şi estradiol, fără să aibă o acţiune pe nivelul HCG. S-a înregistrat un singur succes

din 3 tentative de tratament.

Prostaglandinele sunt frecvent folosite în tratamentul medical al sarcinilor extrauterine.

Injectarea lor se realizează prin puncţie vaginală sau în cursul intervenţiei laparoscopice, dar PG

E2 poate fi administrată şi pe cale sistemică.

Au fost descrise următoarele variante de tratament:

- PG F2α în doză de 1-2 mg

- 15-metil-PG F2α în doză de 150 mg

- Prostaglandina E2 în doză de 500-1500 mg

Pot apărea tulburări cardiovasculare (hipertensiunea arterială tranzitorie şi aritmii) şi chiar

edem pulmonar, în special în utilizarea pentru cale sistemică a prostaglandinei E2. Sunt preferate

prostaglandina F2α datorită timpului de înjumătăţire mai lung, injectate fie in situ, la nivelul

sarcinii ectopice, fie în corpul galben. Lindblom în 1990 a obţinut un succes de 24/26 de cazuri

tratate. Egarter şi Husslein au descris o schemă de tratament a sarcinii ectopice cu PG F2α 5-10

mg injectate direct în sacul gestaţional ectopic şi 2-3 mg în corpul luteal ipsilateral, continuând

apoi cu administrare orală de PG E2.

Actinomicina D este un agent antimicotic care a fost produs de Altaras pentru tratamentul

medical al sarcinii ectopice. Nu prezintă avantaje evidente faţă de terapia cu Metotrexat şi nu a

fost utilizat decât în cazuri rare.

RU486 (Mifepriston) este un inhibitor al acţiunii progesteronului la nivelul receptorilor

utilizat pe scară în întreruperea de sarcină. Prezintă un interes mai mult teoretic în tratamentul

medical al sarcinii extrauterine, prezentând faţă de Metotrexat avantajul că nu are toxicitatea

acestuia. În cazul sarcinii extrauterine RU486 acţionează în principal prin oprirea dezvoltării

trofoblastului. Acest medicament poate fi utilizat în pregătirea intervenţiei chirurgicale

laparoscopice, deoarece facilitează clivajul oului (F. Paris).

Stovall şi Ling au elaborat o serie de criterii de aplicare a acestei terapii în tratamentul sarcinii

ectopice:

45

- localizate strict la nivel tubar

- cu niveluri scăzute ale β-HCG-ului

- cu dimensiuni mai mici de 3 cm

- nerupte, fără semne de hemoperitoneu

Indicaţii şi contraindicaţii ale tratamentului medical

Indicaţii:

administrare locală: este necesară vizualizarea ecografică a sacului gestaţional sub

forma unei imagini rotunde hipoecogene, încadrate de un inel gros, reprezentând zona

trofoblastică. În funcţie de experienţa medicului, injectarea poate fi practicată sub

ghidaj ecografic sau în timpul celioscopiei diagnostice atunci când există indicaţii de

tratament conservator şi semne de ruptură tubară. De altfel, această formă de tratament

medical constituie o alternativă la tehnica laparoscopică, în cazurile în care aceasta

prezintă riscuri sau dificultăţi tehnice deloc de neglijat: pacienta obeză cu multiple

intervenţii chirurgicale în antecedente sau cu contraindicaţii de anestezie generală.

cale sistemică:

- de primă intenţie. Este rezervată sarcinilor extrauterine oligosimtomatice sau

asimptomatice, cu scor terapeutic mai mic de 13. Nevizualizarea ecografică a

sarcinii ectopice, asociată cu excluderea diagnosticului de sarcină intrauterină

şi persistenţa valorilor β-HCG în platou reprezintă indicaţii majore pentru

tratamentul medical administrat pe cale sistemică.

- tratament adjuvant. Injectarea sistemică de Metotrexat poate fi propusă în caz

de eşec al tratamentului laparoscopic conservator caracterizat prin concentraţii

crescute ale β-HCG-ului postoperator. Poate fi indicat şi după o primă injectare

locală de Metotrexat, când descreşterea β-HCG-ului e diferită de cea

corespunzătoare evoluţiei sarcinii ectopice.

Contraindicaţii

Tratamentul cu Metotrexat nu este indicat în caz de trombocitopenie cu valori ale

trombocitelor < 100 000 mm3, valori crescute ale enzimelor hepatice şi creatininei serice,

anomalii de coagulare, anemie severă.

Un tablou clinic de hemoperitoneu şi semne de activitate trofoblastică foarte intensă, scor

preterapeutic peste 13 (evaluat pe baza explorărilor paraclinice), hematosalpinx > 4 cm, existenţa

activităţii cardiace embrionare şi niveluri ale β-HCG-ului > 5 mUI/ml reprezină contraindicaţii

clasice pentru tratamentul medical. Scorul preterapeutic se realizează prin evaluarea următorilor

parametri: Vârstă gestaţională, intensitatea durerii pelvine, marimea hematosalpinxului, volumul

hemoperitoneului, nivelul iniţial de β-HCG şi progesteron, fiecare element notat de la 1 la 3.

46

Pentru un scor < de 13, succesul tratamentului medical este de peste 90%, iar pentru un scor >13,

eşecul va fi de peste 50%. În cazul sarcinilor ectopice caracterizate de β-HCG < 1000 mUI/ml şi

progesteron < 5 ng/ml, un scor preterapeutic < 11şi dacă există o descreştere spontană a

nivelurilor hormonale la 48 de ore, poate fi propusă cu multă prudenţă abstinenţa terapeutică.

Shalev şi Ylostalo au demonstrat că 20% dintre sarcinile extrauterine pot regresa spontan.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul uzual în sarcina tubară este chirurgical, dar procedura exactă este determinată de

durata sarcinii, localizarea ei, starea tubei şi starea pacientei. Scopul unui asemenea tratament a

fost şi trebuie să rămână salvarea vieţii pacientei. Mult timp tratamentul sarcinii ectopice a fost

în exclusivitate chirurgical. Chiar şi astăzi, sarcinile extrauterine complicate sau cu accidente

hemoragice vor fi operate de urgenţă prin laparatomie, urmată de salpingectomie, cu rezecţie

cuneiformă a porţiunii interstiţiale a trompei. Graţie metodelor de diagnostic precoce al sarcinii

ectopice, tratamentul chirurgical a căpătat valenţe conservatoare, permiţând păstrarea fertilităţii

ulterioare în condiţii foarte bune. De la mijlocul anilor 1970, celioscopia înlocuieşte tot mai mult

laparotomia în tratamentul sarcinii ectopice.

Toate sarcinile complicate cu accidente hemoragice, sau cele care nu răspund la tratamentul

medical, vor fi supuse de urgenţă tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator. În ultimii 20 de ani, atitudinea

conservatoare, cu prezervarea funcţiei tubare, a câştigat din ce în ce mai mult teren.

Tratamentul chirurgical optim al pacientelor va fi stabilit în funcţie de particularităţi ale

cazului, cum ar fi:

- vârsta pacientei, antecedente, dorinţa de a avea o sarcină în viitor

- antecendente de sarcină ectopică sau boala inflamatorie pelvină

- starea tubei ipsilaterale (ruptă sau nu)

- starea tubei contralaterale (intervenţii chirurgicale anterioare, stenoze)

- localizarea sarcinii (interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară)

- dimensiunile sarcinii

- prezenţa complicaţiilor

Tratamentul radical este salpingectomia şi este indicat în cazul pacientelor cu leziuni

anterioare tubare, ruptură tubară, hemiperitoneu asociat cu şoc hemoragic, sângerare necontrolată

sau când pacienta nu îşi mai doreşte sarcini.

Tratamentul clasic este salpingectomia, cu sau fără rezecţia cuneiformă a porţiunii interstiţiale

a trompei şi este indicată de majoritatea specialiştilor, având în vedere faptul că în cazul unei

47

intervenţii conservatoare rata recidivelor este considerabilă (10-30%). Există însă şi autori care

susţin că rezecţia cuneiformă este inutilă şi predispune la rupturi uterine în eventualitatea unei

sarcinii viitoare.

Salpingectomia

Se efectuează când tuba implicată este afectată grav şi de aceea este necesară îndepărtarea ei.

Calea de abord este de obicei laparotomia mediană subombilicală. Incizia este indicat să se facă

doar în 1/3 externă a porţiunii interstiţiale a tubei (aşa numita rezecţie conică cornuală) în efortul

de a minimaliza recidiva sarcinii în bontul tubar.

Rezecţiile extinse ce ajung la nivelul uterului, trebuie evitate pentru ca efectul creat să nu

ducă la o ruptură uterină după o sarcină intrauterină ulterioară. Chiar cu rezecţie conică cornuală,

o sarcină interstiţială ulterioară nu poate fi prevenită.

Salpingectomia poate fi realizată prin laparoscopie şi este utilă atât într-o sarcină ectopică

ruptă cât şi neruptă. Chirurgia laparoscopică are tendinţa în ultimul deceniu să înlocuiască

tratamentul chirurgical conservator convenţional, chiar şi în sarcini extrauterine rupte cu

hemiperitoneu.

Tratamentul conservator efectuat laparoscopic constă dintr-o cezariană tubară a cărei incizie

se lasă deschisă, vindecarea făcându-se convenabil şi fără sutură. Tratamentul radical se

realizează prin salpingectomie laparoscopică. Chirurgia laparoscopică realizează o spitalizare de

2-3 zile. Tehnica este aplicabilă în 95% din cazuri. Contraindicaţiile sunt reprezentate de sarcină

ectopică extrauterină, interstiţială, hematocelul pelvin, sindromul aderenţial strâns pelvin.

Ovarectomia ipsilaterală

În unele situaţii excepţionale (explozia tubară cu hematom în ligamentul larg, sarcina

ovariană, ovar polichistic) se efectuează anexectomia.

Îndepărtarea ovarului adiacent în timpul salpingectomiei, a fost sugerată ca metodă pentru a

îmbunătăţi fertilitatea şi a micşora posibilitatea unei sarcini ectopice ulterioare (Jeffcoate, 1967).

Ovulaţia trebuie întotdeauna să se producă la nivelul ovarului adiacent oviductului rămas.

Acest lucru este necesar pentru a evita o migraţie externă a oului rezultat şi apariţiei unei

sarcini ectopice. Acestea nu sunt decât nişte ipoteze care nu justifică înlăturarea unui ovar

aparent normal, indicaţiile de anexectomie limitându-se doar la cazurile de sarcină ruptă,

hematom în ligamentul larg sau cu patologie ovariană.

48

Mijloacele de tratament pot fi multiple în funcţie de localizarea oului nidat la nivelul

diferitelor segmente ale aparatului genital.

Sterilizarea

Dacă sarcina ectopică este consecinţa unui eşec contraceptiv, sterilizarea trebui luată în

considerare. Sterilizarea tubară poate fi executată de obicei prin laparoscopie sau laparatomie,

fără creştere a riscului.

Este indicat ca la femeile cu paritate scăzută şi care îşi doresc copii, să se aplice procedee

conservatoare care să permită păstrarea tuturor organelor. Aceste femei trebuie să cunoască

faptul că riscul pentru o sarcină ectopică ulterioară este ridicat.

Tratamentul conservator se adresează sarcinilor ampulare nerupte şi poate fi realizat fie prin

exprimarea trompei, fie prin cezariana trompei.

Trompa se incizează pe o lungime de 1-3cm şi apoi se evacuează produsul de conceţie.

Hemostaza este asigurată prin sutură sau electrocoagulare. Breşa tubară este suturată.

În evaluarea şanselor de succes sau eşec a unei sarcini ulterioare unei ectopii, trebuie luaţi în

considerare mai mulţi factori. Aceştia includ, dar nu sunt limitaţi de vârstă, paritate, afecţiuni

tubare bilaterale şi dacă a fost vorba despre o ruptură tubară în antecedente.

În general femeile până la 30 de ani şi cele cu paritate crescută, au rate de fertilitate crescute şi

rezultatele în sarcinile ulterioare sunt mult mai bune comparativ cu femeile mai vârstnice şi cele

cu paritate scăzută (Scherman şi colaboratorii 1982). Anamneza salpingitelor precum şi

evidenţierea afectării tubare bilaterale, sunt semne de prognostic prost.

Scherman şi colaboratorii (1982) au raportat că sarcina ulterioară normală şi o rată joasă de

recidivă a ectopiilor au fost observate la femei la care intervenţia chirurgicală s-a efectuat înainte

de producerea rupturii tubare.

Dacă pacienta nu are antecedente de infertilitate şi nici dovezi a unei salpingite anterioare,

atunci salpingotomia şi salpingostomia au dat rezultate mai bune comparativ cu salpingectomia.

Scherman şi colaboratorii au arătat că rata sarcinilor intrauterine după chirurgie conservativă

tubară, este de mai mult de 80%. Dacă există dovada afectării tubare bilateral, salpingostomia

este net superioară salpingectomiei, cu o rată de concepţie intrauterină ulterioară de 76% faţă de

44%.

Folosirea tehnicilor noi de diagnostic şi a procedeelor chirurgicale care să conserve tubele,

dau rezultate bune, cu număr mare de sarcini ulterioare intrauterine. Tratamentul conservator are

următoarele contraindicaţii: hemoragia tubară necontrolabilă, sarcina interstiţială, rupturile

istmice, dilacerări mari ampulare, prezenţa de leziuni tubare cronice, care au constituit sarcini

extrauterine (aderenţe, stenoze), atunci când riscul recidivei este foarte mare, cum este sarcina

49

extrauterină după o plastie tubulară sau după o altă extrauterină tratată conservator atunci când

pacienta nu mai doreşte copii.

Salpingostomia

Această metodă este folosită pentru rezolvarea sarcinilor mai mici de 2 cm şi localizarea în

1/3 distal a tubei. Se face o incizie aproximativ de 2 cm lungime sau mai puţin prin peretele tubar

deasupra locului de implantare a sarcinii ectopice. Se îndepărtează cu grijă produsul de

concepţie, iar micile sângerări vor fi oprite cu electrocauterul sau laserul.

Scherman şi asociaţii au arătat că rata sarcinilor normale ulterioare după o salpingecomie, este

mai mare decât rata asociată salpingectomiei.

Salpingostomia se realizează uşor prin laparoscopie şi este procedeul chirurgical de preferat

pentru rezolvarea unei sarcini tubare neruptă.

Salpingotomia a fost descrisă prima dată în 1953 de Stromme. După incizia longitudinală

practicată deasupra sarcinii tubare, produsul de concepţie este înlăturat cu ajutorul forcepsului

sau prin sucţiune blândă, iar tuba deschisă este irigată cu soluţie Ringer, astfel încât sunt uşor de

evidenţiat zonele de sângerare care se rezolvă prin mijloace descrise mai sus. Procedeul se poate

realiza prin laparoscopie şi este utilizat pentru sarcina tubară neruptă.

Rezecţia segmentară este recomandată în tratarea sarcinii tubare neruptă prin porţiunea

istmică, pentru că salpingotomia sau salpingostomia ar putea cauza cicatrici şi îngustarea

lumenului tubar, care în această porţiune este cel mai mic.

După evidenţierea segmentului tubar afectat, mezosalpingele de sub tubă este incizat şi istmul

tubar ce conţine masă ectopică, este rezecat. Se ridică segmentul tubar lezat de sarcina

extrauterină, cât şi o zonă de 1 cm în aval susceptibilă de a fi cauza mecanică a sarcinii tubare.

50

Fig. 3 Salpingostomie (imagine laparoscopică)

Mezosalpingele se suturează, astfel reaproximând bontul tubar. Segmentele tubei se

anastomozează apoi pe straturi, folosindu-se trei suturi în musculară şi trei în seroasă,

respectându-se lumenul tubar.

Acest procedeu se poate aplica la prima intervenţie dacă pacienta este stabilizată clinic sau se

poate face la laparotomie ulterioară.

Evacuarea fimbrială reprezintă o încercare de a evacua produsul de concepţie, în sarcinile

tubare dezvoltate în porţiunea fimbriată prin aspirarea masei ectopice din lumenul tubar.

Nu prea este recomandată pentru că această practică este asociată cu o rată de apariţie a

sarcinii ectopice de două ori mai mare ca salpingotomia (Scherman şi colaboratorii, 1982). De

asemenea se asociază cu o rată înaltă de reintervenţie pentru hemoragii datorate straturilor de

ţesut trofoblastic (Bell şi colegii 1987).

Aceste procedee pot fi efectuate mai târziu dacă femeia este în şoc, ele fiind amânate până la

stabilizarea hemodinamică.

Prima urgenţă reprezintă oprirea rapidă a hemoragiei şi resuscitare cardiovasculară. Dacă

starea clinică a pacientei o permite, procedeele de mai sus pot fi aplicate. Dacă intervenţia

chirurgicală este prevăzută pentru mai târziu, oprirea hemoragiei trebuie să se facă cu afectare

tubară minimă, chiar dacă tuba opusă pare a fi în ansamblu normală. Din păcate multe dintre

tubele contralaterale au fost de asemeni afectate de salpingite din antecedente, acestea fiind de

regulă bilaterale.

După aplicarea unui procedeu operator, sângele şi fragmentele tisulare trebuie îndepărtate din

abdomen şi pelvis prin spălare cu soluţie Ringer lactat.

Utilizarea dextranului cu greutate moleculară mare, a fost recomandată pentru a scădea

posibilitatea de formare postoperatorie a adeziunilor şi aderenţelor (Reyniak, 1985)

Există un risc semnificativ ca după o evacuare tubară să rămână ţesut trofoblastic în tubă

(Cartwright, 1991). De aceea Bell şi colaboratorii în 1987 recomandă ca dozarea β-HCG-ului

serică să fie făcută la 2 săptămâni postoperator şi să fi comparată cu valorile dinainte intervenţiei

chirurgicale. Este esenţial de stabilit dacă aceste valori au scăzut.

Persistenţa sau creşterea valorilor β-HCG-ului implică decizia unei reexplorări chirurgicale

sau aplicarea chimioterapie cu metotrexat (Bengtsson şi asociaţii 1983). Kamrava şi colaboratorii

în 1993 au arătat că în următoarele 12 zile după evacuarea unei sarcini tubare, nivelul de β-HCG

nu este detectabil, dar ocazional valorile pot rămâne crescute chiar 3 săptămâni după intervenţia

chirurgicală. Nici unul dintre aceste procedee nu garantează o funcţionare normală ulterioară a

tubei.

51

Sarcina interstiţială

Tratamentul sarcinii interstiţiale constă în rezecţie cornuală şi câteodată histerectomie după

hemostază. Unii autori au propus diferite tehnici conservatoare: Gleicher a tratat laparoscopic o

sarcină interstiţială situată în cornul uterin stâng la o pacientă cu antecedente de salpingectomie

bilaterală. Goldenberg a tratat cu succes o sarcină interstiţială cu injectare directă a dozei unice

de Metotrexat sub control histeroscopic. Dacă sarcina e accesibilă histeroscopiei, aceasta fi o

cale de rezolvare prin injectare locală de agenţi sclerozanţi sau rezecţie şi hemostază pe cale

electrochirurgicală.

Alte tehnici chirurgicale

Reimplantarea tubară în cornul uterin şi procedeul Gapfert care constă în eversarea porţiunii

distale a fimbriei lezate sau a mucoasei tubare se însoţeşte de o rată scăzută a sarcinilor

ulterioare, nefiind deci recomandată.

6. Sarcina ovariană

Definiţie. Incidenţă.

O sarcină implantată la nivelul ovarului se numeşte sarcină ovariană. Dacă nidarea se face de

la început la nivelul ovarului, sarcina se numeşte ovariană primară. Dacă nidarea s-a făcut iniţial

la nivelul trompei, iar localizarea ovariană este rezultatul unui avort tubar, sarcina poartă numele

de ovariană secundară. Sarcina ovariană poate fi localizată în interiorul foliculului de Graaf

(sarcina ovariană internă) sau în stroma ovariană la distanţă de foliculul de origine.

Această varietate de sarcină ectopică este foarte rară, incidenţa ei fiind cuprinsă între 0,4-1%

din totalul sarcinilor ectopice.

După Bacile şi Nagler, ea apare în proporţie de 1/40000 de sarcini normale sau 1/200-300

sarcini ectopice.

După Brux ea apare în proporţie de 1/750 000 de sarcini normale, iar după Isbell şi Bacon

frecvenţa este de 1/25000 de sarcini normale.

Herting susţine că 0,7/1,7% din totalul sarcinilor ectopice îl reprezintă sarcina ovariană.

Willson consideră că mai puţin de 0,1% sunt sarcini ovariene.

Există tendinţă ca aceste paciente să aibă o vârstă medie mai mică decât a celor cu sarcină

tubară. Sarcinile ovariene sunt în aceeaşi proporţie pe partea dreaptă şi pe partea stângă, deşi în

trecut s-a raportat ca fiind mai frecvente la nivelul ovarului drept.

52

Foarte rar o sarcină ovariană poate evolua mult cu produsul de concepţie viabil. Ovarul are

capacitate mai mare de acomodare. De obicei se complică cu ruptură precoce, depăşind 7-8

săptămâni, ovarul fiind rigid, insuficient vascularizat.

Etiopatogenie

Procesele incriminate în producerea acestui tip de sarcină ectopică, pivotează în jurul

foliculului ovarian, fiind implicate în primul rând ovulaţia, fecundaţia şi implantaţia:

1. Perturbarea ovulaţiei e cauzată, se pare, de o dereglare a ultimii diviziuni de maturaţie

în sensul unei accelerări condiţionate a acesteia cu naştere precoce, intrafoliculară a

ovulului matur (dismaturaţie).

2. Blocarea pontei ovulare, cu sechestrarea ovului intrafolicular datorită unor procese

infrastructurale foliculare, premergătoare pontei ovulare, cât şi morfologice, la nivelul

gonadei, din cauza:

scăderea presiunii intrafoliculare cu creşterea rezistenţei discului proliger

(Wollner)

anomalii în rotaţia cumulusului proliger

prezenţa unui proces de fibrozare difuză a albugineei, cu îngroşarea

acesteia (Ellis)

În aceste condiţii, spermatozoidul pătrunde în folicul prin stigmă sau direct prin

peretele folicului nerupt (Macheod), realizând fecundaţia acestuia în interiorul

foliculului de Graaf, transformat imediat în corp galben.

3. Ovulaţia se poate produce, ovulul fiind expulzat în stroma ovariană, extrafolicular,

fecundaţia se realizează în ovar, în afara foliculului matur, devenind ulterior corp

galben

4. Ovulul expulzat în afara ovarului este fecundat la suprafaţa acestuia sau în trompă,

iar printr-un mecanism incomplet cunoscut, oul revine şi se implantează pe ovarul

homolateral sau pe cel contralateral, după traversarea uterului şi a tubei

contralaterale.

5. Ovulul este eliberat de ovar, dar datorită unei afecţiuni tubare aceasta nu-l captează,

el implantând-se pe suprafaţa ovarului.

Aceste ultime mecanisme explică apariţia sarcinii ovariene secundare sau extrafoliculare.

Majoritatea autorilor consideră că există o unică modalitate de apariţie a acestei varietăţi de

gestaţie şi anume grefarea şi evoluţia secundară a oului la nivelul ovarului.

Gray şi Ruffolo în 1978 au descris patru cazuri de gestaţie ovariană la o femeie purtătoare de

dispozitive intrauterine. Nu este clar dacă utilizarea unui DIU predispune sau nu la o sarcină

ectopică ovariană.

53

Diagnosticul pozitiv

Spiegelbelrg în 1878 a formulat următoarele criterii de diagnostic a sarcinii ovariene:

1. tuba pe partea afectată este intactă;

2. sacul fetal să se dezvolte în ovar sau pe suprafaţa acestuia;

3. produsul de concepţie este legat de uter prin ligamentul ovarian;

4. histologic este demonstrată atât prezenţa de ţesut ovarian, cât şi placentar.

Baden şi Heins au propus clasificarea sarcinii ovariene după criteriul locului de grefare a

oului în sarcina primitivă intrafoliculară şi sarcina secundară extrafoliculară.

Diagnosticul sarcinii intrafoliculare se face prin examen histopatologic: corp galben

rupt hemoragic, cu prezenţa vilozităţilor coriale, infiltrând parţial membrana luteală la

nivelul corpul gestativ

Diagnosticul sarcinii extrafoliculare (cu grefe juxtafoliculară sau superficială) se face

prin aceeaşi metodă de analiză histopatologică. Sacul embrionar conţine: embrionul,

sacul ovular, o zonă de necroză fibrinoidă, stromă ovariană, sau hematom intraovarian

şi o zonă deciduiformă cu elemente trofoblastice.

Diagnosticul sarcinii ovariene este chirurgical.

Mulţi autori consideră că frecvent sarcina ovariană este diagnosticată ca fiind un corp galben

hemoragic. Orice ţesut ovarian hemoragic ar trebui excizat şi examinat la microscop, mai ales

dacă nivelele serice ale β-HCG-ului sunt crescute. Acest lucru nu poate fi făcut adecvat prin

laparoscopie. Dacă un corp galben hemoragic (care a fost excizat) coexistase cu o sarcină

intrauterină posibil viabilă, pentru menţinerea sarcinii este necesar administrarea de progesteron.

Din punct de vedere clinic aceste paciente acuză durere abdominală, având tendinţa unui

debut al simpotmatologiei mai brusc (acut) decât pacientele cu sarcină tubară şi mult mai

frecvent debutând prin stare de şoc. În caz de ruptură, diagnosticul se pune mai uşor pe baza

semnelor clinice specifice hemoperitoneului, abdomenului acut, stării de şoc.

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu alte localizări ectopice ale oului, ca de exemplu sarcina

tubară.

O altă sursă de confuzie o constituie diferite afectări ovariene, printre care: tumori ovariene,

chiste dermoide, mucoide şi chisturi hemoragice ovariene de altă natură.

De asemeni un fibrom pediculat, precum şi alte afectiuni ce stimulează o sarcină ectopică.

Intraoperator poate îmbrăca forma de corp galben hemoragic, menstrual sau gestativ. Hemoragia

de ovulaţie reprezintă un alt diagnostic diferenţial al sarcinii ovariene.

54

Evoluţie

Deşi ovarul se poate acomoda mai mult decât tuba pentru dezvoltarea unei sarcini, ruptura

precoce este o consecinţă obişnuită (7-8 săptămâni).

S-au înregistrat cazuri în care sarcina ovariană a fost dusă la termen şi câţiva copii au

supravieţuit. Williams şi colaboratorii în timpul efectuării unei cezariene pentru prezentaţia

transversă la 41 de săptămâni, au găsit o sarcină ovarină. Copilul provenit din această sarcină

cântărea 3500 g şi a supravieţuit.

De asemeni Wittemberg a adunat 38 de cazuri în care dezvoltarea sarcinii s-a făcut spre hilul

ovarian sau placenta a depăşit unele organe vecine, modificând anatomia pelvisului

Tratament

Tratamentul sarcinii ovariene este chirurgical, mai mult sau mai puţin conservator în funcţie

de posibilitatea asigurării hemostazei (ovarectomie parţială sau totală, excizia chistului cu

refacerea ovarului, etc).

Sarcina ovariană precoce trebuie tratată când este posibil, printr-o rezecţie parţială sau

chistectomie.

În cazul de mai sus descris de Williams în care sarcina ovariană la termen a fost evacuată

printr-o cezariană, s-au scos ovarul, placenta şi membranele, iar uterul de pe partea în care s-a

dezvoltat oul a fost secţionat şi reimplantat în vezică.

Deci s-a procedat la ooforectomie. În cazurile în care ovarul contralateral este indemn, este de

preferat ovarectomia.

Dacă ovarul este greu de identificat într-o tumoră ce înglobează şi trompa, se impune chiar o

anexectomie (Sârbu. P).

Pe plan mondial însă, conduita terapeutică a suferit unele modificări, fiind preferată

chistectomia ovariană în locul ovarectomiei. Chistecomia poate fi realizată cu ajutorul tehnicilor

laparoscopice. De asemenea a fost descris tratamentul injectabil cu metotrexat sau

prostaglandine, însă nu cu foarte mare succes în această formă de sarcină ectopică.

55

7. Sarcina abdominală

Definiţie. Grefarea şi evoluţia oului, temporal sau excepţional până la termen în cavitatea

abdominală, defineşte acest tip de localizare a zigotului. Incidenţa sarcinii abdominală este rară,

în medie circa 0,7% din totalul sarcinilor ectopice. Wilson consideră că procentul sarcinii

abdominale este de 1% în SUA apărând 1 la 3000-8000 de naşeri.

Aproape toate cazurile de sarcină abdominală urmează unei rupturi precoce sau unui avort

dintr-o sarcină tubară în cavitatea abdominală.

O incidenţă a sarcinii abdominale de 1 la 3337 de naşteri, a fost înregistrată de Bakbor şi

colegii din New Orleans. Comparativ cu 1 la 7931 de naşteri în Indiana University Hospital

(Straford şi Ragan 1977).

Centrul pentru controlul bolilor estimează frecvenţa sarcinilor abdominale la 1 la 10000 de

naşteri vii (Atrash şi colaboratorii în 1987). La Park Land Hospital unde frecvenţa sarcinii

ectopice este mai mare, sarcina abdominală este esimată aproximativ la 1 la 25000 de naşteri.

Etiopatogenia

După penetrarea peretelui oviductului, placenta continuă să crească, îşi menţine ataşarea

tubară dar treptat depăşeşte peretele tubar şi se implantează pe seroasa vecină peritoneală.

Între timp, fetusul continuă să crească în interiorul cavităţii peritoneale. În astfel de

circumstanţe, placenta este găsită în regiunea oviductului şi deasupra părţii posterioare a

omentului larg şi uterului.

Se consideră că există două modalităţi de producere a sarcinii abdominale, fie plantarea

primară, fie cea secundară. Implantarea secundară, considerată a fi responsabilă de ectopie, în

majoritatea cazurilor, apare în urma unei rupturi tubare sau a unui avort tubar, după ce se

produce o reimplantare a zigotului în cavitatea abdominală.

Implantarea primară peritoneală a oului este foarte rară, dar au fost aduse dovezi asupra unui

caz de către Studdiford în 1942. Sunt necesare următoarele criterii pentru diferenţierea lor:

1. tubele şi ovarele normale, fără evidenţa vreunei injurii recente

2. absenţa oricărei dovezi a unei fistule utero-placentară sau ruptură uterină

3. prezenţa unei sarcini legate exclusiv de suprafaţa peritoneală

Goldman şi colegii în 1988 au raportat 5 cazuri de sarcină primară abdominală, iar Delke şi

colaboratorii în 1982 declară un caz de sarcină peritoneală primară bazat pe criteriile de

diagnostic Staddiford.

56

Incidenţa acestui tip de localizare ectopică creşte după transfer de gameţi, în fertilizarea in

vitro, transfer embrional şi avort indus (Ferland şi colaboratorii, 1991).

Endometrioza, tuberculoza urogenitală, precum şi DIU pot de asemeni contribui la creşterea

frecvenţei sale (Borlum şi Blom, 1988).

Anatomie patologică

Oul se poate implanta direct pe suprafaţa peritoneală, fără pătrunderea în tubă (sarcina

abdominală primară). Dacă implantarea primară este chiar în interiorul tubei distale deschise,

placenta în dezvoltare poate creşte prin ostium, ataşându-se la peritoneu pe măsură ce sarcina

avansează (sarcina abdominală secundară).

În interiorul cavităţii abdominale, oul se poate grefa pe oricare dintre elementele anatomice de

la acest nivel, fiind descrise sarcini abdominale pe uter, în Douglas, pe epiploon, intestin subţire,

mezenter, cec, sigmoid, ficat, fose renale, vase mari. Implantarea este urmată de formarea unui

sac ovular înconjurat de fibrină, dezvoltarea ulterioară a placentei realizând un conglomerat de

elemente anatomice diverse, aderente între ele, anse intestinale, tube, uter, ligamente largi,

epiploon.

Placenta este subţire, membranoasă, la nivelul inserţiei sale distingându-se reacţii

deciduiforme, cu celule mari poligonale, asemănătoare celor din decidua uterină. Ea se dispune

fără limite, difuz şi neregulat în contact intim cu organele abdominale şi cu ţesutul subperitoneal,

variabile lizate de activitatea invazivă a trofoblastului.

Originea embriogenetică comună a peritoneului şi endometrului favorizează grefarea zigotului

la nivelul seroasei peritoneale.

Diagnostic pozitiv

Aspecte clinice evolutive

Femeia după o sarcină abdominală prezintă grade variate de disconfort abdominal, dar acest

lucru nu este suficient pentru o evaluare exactă care să pună un diagnostic cert.

Greaţa, voma, flatulenţa, constipaţia, diareea şi durerea abdominală pot fi prezente în grade

variate. Mai târziu, mişcările fetale pot determina dureri abdominale.

Aproape de termen, uterul gol poate să pară a intra într-un fals travaliu.

La examenul efectuat pacientei pot fi palpate frecvent poziţii fetale anormale, dar uşurinţa în

palparea părţilor fetale nu este un semn semnificativ. Uneori părţile fetale pot fi simţite foarte

aproape de degetele examinatorului chiar în sarcini normale, mai ales la femeile slabe, multipare.

Masajul abdominal nu stimulează contracţia uterină ca în sarcinile intrauterine avansate.

Cervixul este de regulă deplasat, depinzând în parte de poziţia fătului şi el se poate dilata, dar de

obicei ştergerea colului este absentă. Uterul poate fi schiţat peste partea cea mai joasă a masei

57

ectopice. Părţile mici sau capul fătului pot fi ocazional palpate prin fornixuri şi identificate clar

în afara uterului.

Există mai multe varietăţi evolutive ale sarcinii abdominale care sunt caracterizate printr-o

simptomatologie clinică particulară.

Sarcina abdominală cu evoluţie limitată nu depăşeşte 3-4 luni şi este forma cea mai frecventă.

Pot exista forme cu manifestări polimorfe cu aspect pseudoocluziv, pseudoulceros,

pseudoapendicular.

Simptomatologia clinică este reprezentată de metroragii discontinue, amenoree, dureri difuze

abdominale, constipaţie, retenţie de gaze, micţiuni frecvente, starea generală mai mult sau mai

puţin alterată.

La palpare, abdomenul poate fi suplu sau meteorizat, marit ca volum la locul ectopiei

gestaţionale (hipogastru, flancuri, hipocondru drept), se poate simţi tumora care are dimensiuni

variabile, este sensibilă sau chiar dureroasă.

Tuşeul vaginal arată un col de aspect normal, închis, cu eventuală sângerare redusă cantitativ.

Corpul uterin este uşor mărit de volum, separat de tumoră şi fără aspect de sarcină, sau din

contră, corpul uterin nu este separat de tumoră, fiind neregulat, globulos, de consistenţă

diminuată, dureros la palpare şi mobilizare. Anexele fie sunt libere, fie ocupate de tumoră.

Intervenţia chirurgicală pune diagnosticul.

O altă situaţie este cea în care este imitată o ruptură tubară cu hemiperitoneu sau cazul în care

sarcina abdominală se complică cu ruptura organelor vecine (intestin subţire, coloană, rect,

vezică urinară) sau ale vaselor mari. Evoluţia acestei forme este spre abdomen acut hemoragic şi

stare gravă de şoc. Se citează astfel de cazuri în literatură: Webster şi Kehr, Engel, Schirkey

descriu sarcina abdominală ruptă în intestin; Masterson, Ionescu – sarcină ruptă în sigmoid; King

şi Goch – sarcina abdominală ruptă în vezica urinară iar Bigg – sarcină ruptă în rect.

Sarcina abdominală oprită în evoluţie

Apare la orice vârstă gestaţională cu retenţia fătului mort un timp variabil (de la câteva

săptămâni la zeci de ani). Uneori poate trece neobservată moartea fătului, ea fiind datorată

decolărilor mici de placentă, cu hemoragii reduse şi trombozărilor vasculare. Fătul mort şi

placenta sunt reţinute şi se produc cu timpul modificări morfologice la nivelul lui ovular astfel:

- reabsorbţia lichidului amniotic şi a sacului

- macerarea, mumifierea, calcificarea, suprainfectarea, putrefacţia embrionului

- reabsorbţia părţilor moi fetale rămânând scheletul său

În urma mumifierii prin deshidratare celulară se poate produce putreficarea fătului prin

agregare cu săruri de calciu, rezultând:

- litochelifos când se produce pietrificarea învelişurilor ovulare

58

- litopedion – depuneri de cacliu la nivelul fătului

- litochelipopedion – când există o pietrificare generală

Manifestările clinice ale acestei forme sunt reduse, iar complicaţiile survenite au aspectul unor

sindroame de compresiune viscerală, de disconfort abdominal şi foarte rar ruptură a organelor

vecine sau inundaţie peritoneală.

Sarcinile abdominale avansate

Există o posibilitate mică ca o sarcină abdominală să evolueze spre termen. Spaţiul neregulat

în care se dezvoltă fătul, inserţia placentară difuză, întinsă, contactul direct cu peritoneul şi

organele abdominale, determină simptomatologia clinică caracteristică.

Apar dureri abdominale difuze cu paroxisme, accentuate de mişcările fătului şi de iritaţia

peritoneală consecutivă, precum şi de compresia organelor vecine.

Pot apărea sindroame ocluzive sau subocluzive, greţuri, vărsături, meteorism. La inspecţia

abdomenului acesta este destins şi mărit ca volum, uneori neregulat. Palparea indică prezenţa

elementelor fetale imediat sub peretele abdominal. Tuşeul vaginal arată colul cu modificări de

sarcină, corpul uterin separat de tumoră şi deplasat, nedureros, mobil sau el poate fi înglobat în

aceeaşi tumoră cu sacul fetal.

Investigaţii paraclinice

O inexplicabilă anemie tranzitorie apare de timpuriu şi poate fi rezultatul unei sarcini tubare

iniţiale sau a unui avort. Aproape toate celelalte valori de laborator sunt normale până când se

produce decesul fetal. Gonadotropina corionică urinară şi plasmatică, estradiol, estriol,

progesteronul, hormonul placentar lactogen, proteina Schoroangerschaftes I (S.P.1) şi α-

fetoproteina corespund unor nivele normale raportate în sarcină (Costa şi asociaţii). Au existat

trei cazuri cu nivele crescute ale α-fetoproteinei serice maternă. Analiza Doppler a fost normală

în sarcina abdominală (Hage şi colaboratorii în 1988).

Stimularea cu oxitocină

Cross şi colaboratorii în 1951 au arătat că stimularea cu oxitocină poate fi utilă în

diagnosticarea unei sarcini abdominale. Dacă în timpul injectării de oxitocină nu se înregistrează

activitate uterină folosind un aparat sensibil aplicat pe abdomen, sarcina este aproape sigur

extrauterină.

Hertz şi colaboratorii în 1977 nu au putut detecta contracţii uterine în timpul administrării pe

cale intravenoasă de oxitocină în exces de 50 mU/min, deoarece uterul gol era situat inferior şi

posterior fetusului.

S-ar fi putut obţine un rezultat fals prin prezenţa contracţiilor, dacă uterul ar fi fost situat

anterior sacului fetal.

59

Testul de non-stress a fost normal în cele mai multe cazuri, iar testul de contracţie la stress

poate duce la rezultate variabile în funcţie de localizarea placentei (Costa şi asociaţii, 1991).

Examenul radiologic

O suspiciune de sarcină abdominală poate fi confirmată prin folosirea radiografiei abdominale

pe gol. Fetusul apare clar, fiind situat în afara cavităţii uterine. Din nefericire acest procedeu

trebuie folosit cu prudenţă în eventualitatea unei sarcini intrauterine, razele X putând induce

malformaţii fetale grave, datorită vârstei gestaţionale mici. Există şi semne radiologice, fără

valoare de diagnostic, ca de exemplu craniul fetal situat sub nivelul corpurilor vertebrale.

Ecografia

Cel mai adesea rezultatele ecografice într-o sarcină abdominală nu permit stabilirea unui

diagnostic cert, dar în unele cazuri suspecte aceste rezultate pot constitui un diagnostic. De

exemplu dacă corpul fetal este vizualizat în imediata apropiere a vezicii fără interpunerea

uterului, se poate pune un diagnostic cert (Kurtz şi asociaţii, 1982). Totuşi chiar şi cu un

echipament foarte bun şi un medic cu experienţă eşecul unui diagnostic ecografic într-o sarcină

abdominală poate fi în 50% din cazuri (Costa şi colaboratorii, 1982). Akan şi colaboratorii în

1990 au precizat următoarele criterii ecografice care sunt sugestive pentru o sarcină abdominală:

- vizualizarea fătului separat de uter

- eşecul vizualizării peretelui uterin între făt şi vezica urinară

- o apropiere a părţilor fetale

- poziţie excentrică (relaţia fetus-uter) sau o atitudine anormală (relaţiile dintre părţile

fetale una faţă de alta) şi vizualizarea placentei extrauterine

Rezonanţă Magnetică

Dacă după o examinare ecografică există o suspiciune de sarcină abdominală, diagnosticul

cert al acesteia se poate face folosind RM. Tehnica aceasta poate fi cea mai bună şi specifică

(Murphy şi colegii, 1990). Chiar şi în aceste condiţii se mai pot face confuzii, de exemplu cu

placenta praevia (Williams)

Topografia computeizată (CT)

Costa şi asociaţii în 1991 susţin că CT-ul este superioară RM-ului, dar folosirea ei este

limitată datorită efectelor negative asupra fătului. În cazul decesului fetal, CT-ul poate fi folosit

pentru stabilirea diagnosticului (Glew şi asociaţii, 1989).

Diagnostic pozitiv.

Anamneza obţinută prin interogarea pacientei este sugestivă datorită faptului că ea conţine

antecedentele obişnuite ale unei sarcini abdominale si anume: ruptura tubară precoce sau avortul

tubar cu semnele lor clinice. Anormalităţile amintite în anamneză includ scurgeri sau sângerări

neregulate împreună cu dureri abdominale care de regulă predomină în unul din cadranele

60

abdominale joase. Diagnosticum pozitiv este dificil de stabilit preoperator numai pe baza

anamnezei, examenului clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice, de aceea diagnosticul

pozitiv se stabileşte adesea intraoperator.

Diagnostic diferenţial.

Sunt necesare investigaţii complete pentru a putea deosebi o sarcină abdominală de:

- tumori pelviabdominale cu manifestări pseudoocluzive sau hemoragice

- alte localizări ectopice ale gestaţiei

- sindroame abdominale acute hemoragice de diferite etiologii

Tratament

Intervenţia chirurigicală este tratamentul de elecţie al sarcinii abdominale.

Prim laparotomie se deschide sacul amniotic şi se extrage fătul. Se poate declanşa o

hemoragie masivă după separarea placentei prin vasele hipertrofiate, de aceea vasele placentare

trebuie ligaturate înainte de extirparea acesteia, iar dacă placenta este abordabilă chirurgical, se

poate încerca extirparea ei. Dacă locul de inserţie este pe ansele intestinale şi patul vascular al

placentei nu poate fi identificat, cordonul ombilical este ligaturat lângă baza placentei, iar aceasta

se lasă pe loc, urmând să se reabsoarbă ulterior. Postoperator administrarea de Metotrexat sau

Dactinemycin contribuie la distrugerea trofoblastului şi accelerează resorbţia placentei (B.

Marinescu).

Profesorul Aburela preconizat o tehnică ce simplifică extragerea placentei, cel puţin de pe

seroasa peritoneală prin clivaj subseros putând astfel ridica fără greutate masa placentară, dar ea

nu poate fi aplicabilă în inserţia placentei pe viscere.

A fost descrisă embolizarea arterială pe cale angiografică în arterele tributare placentei ca

tratament adjuvant în această formă de sarcină ectopică. Cateterizarea percutană a arterei

femurale şi angiografia pelvină, urmată de embolizarea vaselor placentare s-a dovedit a fi

salvatoare de vieţi în cazul pacientelor cu hemoragii pelvine masive, nestăpânite prin tehnici

convenţionale. Se folosesc mici bureţi de Gel Foam dizolvat în soluţie salină care realizează

ocluzia vaselor pentru 7-21 de zile sau microsfere, substanţă de contrast.

61

8. Sarcina cervicală

Definiţie.

Implantarea produsului de concepţie la nivelul canalului endocervical poartă numele de

sarcină cervicală. Sir Everard Home a semnalat pentru prima dată un asemenea caz în 1817, iar

Rokitanski a utilizat pentru prima dată termenul de sarcină cervicală în 1860. Grefarea şi evoluţia

oului între cele două orificii ale canalului cervical defineşte sarcina cervicală propriu-zisă, în

timp ce nidarea în jurul orificiului intern şi dezvoltarea oului în regiunea cervico-istmică,

defineşte sarcina cervico-istmică.

Incidenţă

În trecut, sarcina cervicală era o formă rară de sarcină ectopică. Dees în 1966 estimează

incidenţa ei la 1/18000 sarcini. Williams şi colaboratorii consideră că frecvenţa de apariţie a

acestei ectopii este chiar una mică, însă incidenţa pare să crească datorită formelor mai noi de

reproducere artificială, dar mai ales după fertilizarea in vitro şi transfer embrionar (Bayoin şi

asociaţii – 1986). După Willson, incidenţa acestora este doar de 1 la 15000 sau 1 la 16000 de

sarcini, un procent de 1%. Conform observaţiilor făcute de Shinagarva şi Nagyarva, incidenţa

acestei ectopii ar fi mai crescută, ei considerând că această localizare ocupă locul doi după cea

tubară.

Etiopatogenie

Frecvenţa sarcinii cervicale variază în funcţie de regiunile geografice, implicând factori

constituţionali, etiologici, insuficient elucidaţi.

Cauzele producerii pot fi împărţite astfel:

1. cauze materne:

- antecedente obstetrico-ginecologice (multiparitate, rupturi de col şi uter, chiuretaje)

- anomalii ale procesului de diferenţiere celulară, cu implicaţii morfofuncţionale la

nivelul endometrului, endocolului, miometrului, ţesutului conjunctiv-vascular

- cauze infecţioase (infecţii bacteriene şi virale nespecifice, TBC, infecţii gonococice

- tumori

- cauze iatrogene

- cauze generate de ordinea neuro-endocrină-metabolice ca disfuncţii hormonale

centrale hipotalamo-hipofizare şi periferice estrogeno-progesteronice

- tulburări neurovegetative şi metabolice

2. cauze trofoblastice de factură intrinsecă, genetică, enzimatică, imunologică cu

repercusiuni asupra receptivităţii şi agresivităţii elementelor componente ale acestuia.

62

3. cauze ovulare ce ţin de fondul potoplasmatic ovular, genetic, imunologic, enzimatic, ce

determină caracterile imediate ale acestuia

Aceşti factori determină sau influenţează anomalii în procesele de fecundaţie, migraţie,

ovoimplantaţie şi evoluţie a oului, varietăţi topografice cervicale, fiind consecinţa acţiunilor

sinergice. Au fost raportate şi sarcini heterotopice cervicale. Bayati şi asociaţii în 1989

raportează apariţia lor cu o frecvenţă crescută, după fertilizarea in vitro şi transfer transcervical a

6 embrioni.

S-au evidenţiat ecografic doi saci ovulari, unul intrauterin iar altul cu localizare cervicală.

Aspecte clinice evolutive

Simptomatologia sarcinii cervicale se datorează eroziunii peretelui cervical de către trofoblast

şi dezvoltării oului la acest nivel. Durata sarcinii şi în final capacitatea ei de a creşte e

dependentă de locul implantării embrionare. Localizarea situată cel mai sus în canalul cervical,

are capacitatea de dezvoltare cea mai mare şi probabilitatea cea mai mare de sângerare. În mod

normal, primul semn ce apare şi cel mai caracteristic este o sângerare nedureroasă consecutivă

nidaţiei. Odată cu evoluţia sarcinii se produce o distensie a peretelui cervical subţire, putând fi

evidenţiat orificiul extern parţial dilatat. Deasupra tumorii cervicale, poate fi palpat fundul uterin

uşor mărit.

De asemeni, Gallbe şi colaboratorii în 1975 au raportat 2 cazuri ce prezentau febră înaltă care

eronat a fost atribuită unei sarcini intrauterine infectată. Ca evoluţie, sarcina cervicală rar

depăşeşte 20 de săptămâni şi frecvent este rezolvată chirurgical datorită hemoragiei.

Sarcina cervicală poate lua 3 direcţii evolutive cu simptomatologie caracteristică:

1. Sarcina cervicală cu evoluţie temporală în primul trimestru de sarcină. Este cea mai

frecventă, femeia poate prezenta amenoree, tulburări neurovegetative, greţuri, vărsături,

metroragii. Metroragiile sunt moderate, nedureroase, apar spontan ca rezultat al

distrugerii peretelui cervical şi traduc iminenţa de avort cervical. Pot să apară însă şi

provocate de traumatisme uşoare sau chiuretaj şi devin deseori grave şi greu de stăpânit.

La examenul cu valve, colul este hipertrofiat, edemaţiat violaceu, cu orificiul extern

întredeschis. Tuşeul vaginal arată un col înmuiat, hipertrofiat, ca un butoiaş, orificiul

extern permite trecerea indexului, endocervixul este crateriform, friabil, se pot observa

fragmente ovulare sângerânde. Orificiul intern este închis sau uneori prin el se poate intra

în cavitatea uterină. Uterul este mic de volum, de consistenţă mai fermă. Această formă

se întrerupe în primele luni, putând să apară complicaţii ca:

- avortul (în caz de decolare placentară)

- ruptură de col (în caz de dilacerare avansată)

63

În ambele cazuri apar hemoragii grave, precum şi infecţii grefate ulterior.

2. Sarcina cervicală oprită în evoluţie. Simptomatologia este ştearsă datorită opririi evoluţiei

gestaţiei. Semnele funcţionale de sarcină dispar datorită scăderii activităţii placentare.

Colul îşi micşorează volumul şi capătă o consistenţă specială ca „de vată”. Se pot

produce sângerări în cantitate mică, cu sânge modificat, roşu închis spre negru

3. Sarcina cervicală cu evoluţie în trimestrul III apare cel mai rara. Witting a descris 4

cazuri de sarcină cervicală evoluată până în luna a VI-a, însă această ectopie depăşeşte rar

3-4 luni. Evoluţia până la termen este excepţională. Simptomatologia este asemănătoare

celorlalte forme.

Investigaţii paraclinice

Ecografia abdominală, precum şi cea cu sondă endovaginală pot confirma o suspiciune de

sarcină cervicală. Un diagnostic pozitiv este foarte probabil prin evidenţierea unui uter gol şi o

tumoră „umplând” canalul cervical.

Dacă mai există vreun dubiu asupra diagnosticului se poate folosi RM-ul care confirmă cel

mai adesea diagnosticul (Rafal şi colaboratorii în 1990).

Hemoleucograma poate evidenţia o anemie apărută în urma unor sângerări mici sau moderate.

Examenul histopatologic obţinut în urma biopsiei pune diagnosticul.

Anatomie patologică

Zona cervicală prin particularităţile ei ultrastructurale şi funcţionale nu este adaptată grefării

şi evoluţiei ulterioare a oului. Astfel, mucoasa endovaginală formată dintr-un singur strat de

celule mucipare nu se poate transforma deciduiform, iar trofoblastul va pătrunde printre celulele

acestui strat, distrugându-l. Musculatura redusă a colului este insuficientă dezvoltării ulterioare a

trofoblastului, iar vilozităţile coriale vor disocia fasciculele musculare pătrunzând printre ele

(placentaţie constantă de tip Accuretic), se produc lezări vasculare întinse cu hemoragii grave.

Macroscopie – cavitatea cervicală apare mult mai dilatată, prelungită spre parametru,

violacee, orificiul extern intredeschis, colul este înmuiat şi se poate descoperi tumora.

Microscopie – celule trofoblastice, vilozităţi coriale şi infiltratele hemoragice disociază

arhitectura cervicală.

Fibrele musculare după unii autori sunt modificate şi anume: hipertrofiate, hiperplaziate,

edemaţiate şi dilacerate de trofoblast prin acţiunea invazivă a acestuia în peretele cervical.

64

Diagnostic pozitiv se poate pune pe baza tabloului clinic, a reacţiilor pozitive de sarcină

(biologice, imunologice), pe baza intervenţiilor paraclinice, mai ales RM şi chiuretajul biopsic,

căruia îi urmează examenul histopatologic.

Din punct de vedere histopatologic, Rubin a stabilit patru criterii diagnostice de certitudine

pentru a confirma o sarcină cervicală de primtrimestru, necomplicată. Acestea sunt:

- prezenţa glandelor cervicale în zona de inserţie placentară

- existenţa vilozităţilor coriale în arhitectura colului

- localizarea placentei, total sau parţial dedesubturile pliurilor peritoneale anterior şi

posterior

Diagnosticul pozitiv este indicat să fie precizat înainte de apariţia complicaţiilor grave mai

ales a hemoragiilor.

Forma complicată a sarcinilor cervicale se diagnostichează pe baza semnelor locale, uneori

semnificative şi prin diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni ce au tablou clinic asemănător.

Sângerarea este un simptom patognomonic pentru această afecţiune. Criteriile specifice de

diagnostic a sarcinii cervicale au fost stabilite de Paalman şi McElin în 1959:

- sângerările uterine, fără crampe după o perioadă de amenoree

- un col moale disproporţional mărit

- orificiul intern cervical este închis

Diagnostic diferenţial

Sarcina cervicală trebuie diferenţiată de o malignitate cervicală, deoarece colul este moale şi

friabil. Alte localizări ectopice ale gestaţiei

Local, în sarcina cervical apar modificări morfologice ale colului, durerea este prezentă

constant, iar metroragiile sunt mai mici.

Mărirea uterului şi calitatea metroragiilor diferenţiază acest tip de implantaţie ectopică, de

molă şi avortul molar. Un avort uterin incomplet este o altă confuzie posibilă, dar uterul este

mărit de volum, sensibil, înmuiat.

Sarcina pseudocervicală reprezintă de fapt un avort uterin, în care oul ajuns la nivelul

endocolului este luat drept o sarcină cervicală. În această situaţie, uterul este mărit de volum,

orificiul intern este deschis iar în chiuretajul uterin se obţin resturi ovulare. Pentru sarcina

cervicală cu evoluţie în trimestrul III, diagnosticul cervical se face cu placenta praevia centrală,

unde uterul este mărit de volum, fiind cu mult mai mare decât segmentul inferior şi colul la un

loc.

Tratament

65

În trecut histerectomia era deseori singura opţiune valabilă datorită metroragiilor abundente ce

acompaniază încercarea de rezolvare chirurgicală a sarcinii chirurgicale. Chiar în efectuarea

histerectomiei, hemoragia este masivă şi afectarea tractului urinar frecventă, datorită formei de

butoiaş lărgită al colului.

Cerclajul

Berwstein şi asociaţii în 1981 au realizat cu succes două cazuri prin plasarea unei legături

strânse de mătase în jurul colului, similar cu cerclajul McDonald. Eficienţa tehnicii a fost

confirmată de Bachus şi colaboratorii în 1990 şi se foloseşte cerclajul Shirodkar, iar injectarea

locală de vasopresoare a fost recomandată de Horton şi Gore în 1988, să se efectueze înainte de

evacuarea produsului de concepţie.

Cateterul Foley

Noland şi asociaţii în 1989 şi Thomas şi colaboratorii în 1991 recomandă plasamentul

suturilor hemostatice cervicale „la ora şi nouă”. Se recomandă efectuarea chiuretajului prin

aspiraţie, urmat imediat de inserţia cateterului Foley în canalul cervical. Cateterul este umflat şi

vaginul este legat strâns cu tifon pentru a preveni sângerarea. Cateterul cu aspiraţie trebuie lăsat

deasupra legăturii vaginale să asigure un drenaj adecvat şi să poată monitoriza pierderea de

sânge.

Embolizarea arterei uterine

Lobel şi colegii în 1990 şi Simon şi colegeii în 1991 au raportat un remarcabil succes al

rezolvării hemoragiilor folosind embolizarea selectivă a arterei uterine, preoperator utilizând Gel

Foam. În ciuda acestei precauţii, Simon şi colaboratorii au avut un caz de hemoragie masivă

postchiuretaj, care a necesitat un cateter Foley intracervical şi ligatură vaginală.

Pliskow şi colegii în 1991 au fost nevoiţi să facă laparotomie postchiuretaj, pentru a rezolva o

rupere uterină joasă, apărută în timpul chiuretajului.

Astăzi această tehnică este folosită deoarece este o una non-chirurgicală, minim invaziva,

conservatoare, făcând posibilă recuperarea completă a capacităţii reproductive. Intervenţia se

realizează într-un laborator de angiografie, dotat cu un aparat – angiograf – ce vizualizează

vasele de sânge. Pornind de la tehnica embolizării fibroamelor uterine, larg raspandită la nivel

mondial, s-a ajuns la aplicarea acesteia în cazul sarcinilor ectopice. Principiul metodei constă în

oprirea alimentarii cu sânge a sarcinii (ce se hrăneşte de regulă din artera uterină), prin injectarea

la acest nivel a unui material care să ocluzioneze mecanic vasele de sange de la nivelul acesteia.

După ce sarcina este oprită in evoluţie (de cele mai multe ori), organismul contribuie la

eliminarea ei, astfel consevându-se viabilitatea trompei. La nevoie se poate interveni chirurgical

fără a exista riscul unei hemoragii masive.

66

Intervenţia începe cu o anestezie locală cu xilina la nivelul unei artere de calibru mare

(ex.:artera femurală), urmată de puncţia arterei şi montarea unei teci arteriale (procedură minim

invaziva prin care se introduce în artera un dispozitiv de plastic cu diametrul de numai 2 mm). În

continuare medicul radiolog intervenţionist introduce prin teaca un cateter (tub subţire de plastic)

şi sub control radiologic, folosind şi substanţă de contrast iodată, ghidează acest cateter prin

vasele de sange până la nivelul arterei uterine. Odata corect poziţionat, prin acest cateter se

introduc materialul de embolizare, biocompatibil, care astupă vasele de sânge ce alimentează

sarcina. La sfârşitul intervenţiei se scoate cateterul şi teaca arterială şi se realizează hemostaza la

locul de puncţie, după care se face un pansament compresiv. Intervenţia dureaza în jur de 30 de

minute. La injectarea de substanţă de contrast apare o senzaţie de căldură în abdomen care

durează foarte puţin (5 secunde). După embolizare pot aparea dureri de intensitate mică sau

medie, timp de maxim câteva ore, ce se tratează cu medicaţie analgezică corespunzătoare.

Imagine nr. Imaginile ilustreaza tehnica embolizarii arterei uterine prin abordul femural

Nu întotdeauna tratamentul prin embolizare dă rezultatele aşteptate, de cele mai multe ori

datorită unor particularităţi de vascularizare a sarcinii (din artera ovariană). In aceste cazuri, dacă

sarcina continuă să se dezvolte, se ajunge în final la intervenţia chirurgicală.

Tratament medical

Datorită riscurilor unei hemoragii necontrolabile, tratamentul nechirurgical folosind

Metotrexat şi alte medicamente, a fost propus spre a fi utilizat.

Astăzi terapia medicamentoasă constituie prima linie a schemei de tratament, iar tehnicile

chirurgicale sunt în general folosite numai când chimioterapia eşuează sau în condiţii de urgenţă,

când o femeie nediagnosticată prezintă hemoragii acute ce ameninţă viaţa (Wolcott şi

colaboratorii în 1988).

67

Terapia cu Metotrexat. Anticancerosul Metotrexat a fost utilizat cu succes pentru a trata o

sarcină cervicală. El a fost injectat direct în sacul ovular cu sau fără clorură de potasiu pentru a

determina moartea fătului.

S-a administrat o singură doză în cantitate mare de acid folinic, dar se poate utiliza şi pe o

perioadă prelungită în doze mici. S-au folosit şi variante combinate, de obicei intraamniotical,

după eşecul terapiei sistemice (Kaplan şi asociaţii în 1990). Sarcinile avansate mai mari de 6

săptămâni în general necesită inducerea morţii fetale (obişnuit cu clorură de potasiu) sau o doză

crescută de Metotrexat, precum şi terapie prelungită cu Metotrexat.

Chimioterapia combinată. Bakri şi Badawem în 1990 au obţinut succese folosind

chimioterapia combinată cu Metotrexat, actinomicină D şi ciclofosfamidă. Este utilă mai ales în

timpul gestaţiei precoce, dar se poate folosi şi în sarcinile mai avansate ca vârstă.

Etoposide. Acest agent terapeutic este un derivat semisintetic podophylotoxin ce inhibă ciclul

celular prin inhibarea ADN-sintezei (Sinkule în 1984). A fost utilizat pentru tratarea afectării

trofoblastice gestaţionale (Wong şi colegii în 1986) şi Segna şi colegii în 1990 au tratat cu succes

o sarcină cervicală de 6 săptămâni cu acest agent. Tratamentul constă în doze orale de 200 mg/m2

administrate de 3 ori pe zi timp de 5 zile. Poate fi folosit şi în ambulatoriu. Efectele adverse

majore includ medulosupresie, anemie moderată reversibilă, alopecie reversibilă ce apare după

2-3 cure şi greaţă moderată (Wong şi asociaţii în 1986). O sarcină cervicală oprită în evoluţie se

poate îndepărta printr-un chiuretaj digital blând, cu evacuarea conţinutului şi masajul

endocolului, însoţită de tamponament strâns vaginal.

Prognostic

În urma sarcinii cervicale mortalitatea este crescută (60% după Brindeau, 50% după Icoblev şi

25% după Rist).

9. Sarcina intramurală

Definiţie. Sarcina intramurală este o localizare foarte rară şi constă în grefarea şi dezvoltarea

oului în grosimea peretelui uterin, la nivelul corpului, istmului sau colului şi reprezintă 0,2% din

totalul sarcinilor ectopice.

Diagnosticul acestei sarcini este dificil şi este stabilit după apariţia complicaţiilor.

Confirmarea diagnosticului se face de obicei intraoperator şi de către examenul histopatologic.

Din punct de vedere al evoluţiei există două posibilităţi:

68

- ruptura în interiorul uterului care se manifestă printr-o hemoragie exteriorizată la

nivelul vaginului

- ruptura peretelui uterin la nivelul cavităţii abdominale care se soldează cu un

hemoperitoneu.

Deseori, în caz de evoluţie către avort, se descoperă cu ocazia chiuretajului uterin diverticulul

în care se dezvoltă oul, punând dificultăţi de evacuare sau complicându-se cu perforarea

peretelui uterin.

Trebuie diferenţiată de o localizare ectopică interstiţială ce prezintă aproape aceeaşi

simptomatologie, sau de o sarcină istmică.

Sarcina intramurală cervicală este excepţional de rară, iar ca simptomatologie evoluează

identic cu sarcina cervicală. Semnul predominant este hemoragia precoce, ce se manifestă ca un

avort în primele săptămâni de sarcină. Examenul local arată modificări similare celor din sarcina

cervicală, iar formaţiunea ectopică se dezvoltă exagerat în interiorul canalului cervical, putând

ajunge până la peretele pelvin.

În urma unei operaţii cezariene au fost raportate sarcini ectopice intramurale cu implantare

într-o cicatrice. Aceste paciente prezintă de cele mai multe ori rupturi uterine şi şoc hipovolemic,

însă există şi posibilitatea ca acestea să prezinte doar sângerări vaginale nedureroase. Aceste

sarcini pot fi confundate cu sarcina cervicală. La ecografie această sarcină are aspectul unei mase

bombate în interior cu un contur în afara uterului. Ecografia 3D Doppler este considerată cea mai

utilă în diagnosticarea acestei sarcini. Deasemenea, RMN-ul a fost folosit pentru a confirma

diagnosticul.

Tratament

Sarcina intramurală corporeală şi mai ales cervicală, impune întotdeauna intervenţia

chirurgicală pentru realizarea hemostazei. În majoritatea cazurilor, fiind vorba de femei tinere

este necesar aplicarea unui tratament chirurgical conservator. Profesorul Aburel propune ca

tehnică operatorie efectuarea unei cervicotomii sau la nevoie o histerectomie subfundică. De

asemeni Pankov recomandă efectuarea unei cervicotomii în tratamentul sarcinii cervicale.

10. Alte localizări ale sarcinii ectopice

Sarcina heterotopică defineşte situaţia în care o sarcină intrauterină coexistă cu una ectopică.

A fost descrisă pentru prima dată de Duverney în 1700, iar în 1983 Reece şi colaboratorii săi au

raportat 689 de cazuri. Au arătat că 1,4% dintre sarcinile ectopice sunt însoţite de o sarcină

intrauterină. Incidenţa sarcinii heterotopice variază între 1 la 2600 de sarcini şi 1 la 30000 de

69

sarcini. Aproximativ 50% dintre pacientele cu sarcină ectopică au suferit inducerea sarcinii

tubare sau chiar trigemelare.

Tratamentul constă în determinarea imediată a sarcinii extrauterine, iar sarcina intrauterină

poate fi lăsată sau nu în funcţie de dorinţa pacientei. Pacientelor suspecte de a avea o sarcină

extrauterină sau o sarcină neviabilă, sau o sarcină intrauterină nedorită, de obicei li se face

chiuretaj uterin înaintea diagnosticului laparoscopic, iar dacă produsul de concepţie este

identificat, tratamentul este considerat a fi încheiat. În cazul în care nu este vorba despre o

inducere a ovulaţiei, o sarcină extrauterină poate fi scăpată de la diagnosticare aproximativ 1 dată

la 1000 de cazuri (1/1000). În cazurile suspectate se fac determinari seriate ale β-HCG-ului seric.

Sarcinile după histerectomii sunt foarte rare. Deşi după histerectomie a fost semnalat

prolapsul trompei în vagin, acest lucru este puţin probabil a fi cauza unei sarcini. În unele cazuri,

o sarcină tubară a precedat probabil histerectomia, trecând neobservată în timpul intervenţiei

chirurgicale.

În unele cazuri sarcina urmează histerectomiei la interval de ani, ceea ce duce la suspectarea

formării unei fistule din vagin în cavitatea peritoneală. Astfel de situaţii sunt extrem de rare.

Sarcina primară splenică. În 1977, Mankodi şi asociaţii au raportat un caz de sarcină primară

splenică. Simptomatologia ce conduce la efectuarea unei laparotomii include: durere în epigastru

şi umărul stâng, hipotensiune, tahicardie, sincope şi sensibilitate dureroasă a fundurilor de sac

vaginale.

La laparotomie s-a descoperit un hemoperitoneu considerabil, iar oraganele pelvine erau

normale. O ruptură survenită la nivelul feţei hilare a splinei, necesită splenectomie. Microscopic,

la examen histopatologic în ruptura splenică se identifică vilozităţi coriale. Un caz similar a fost

descris de Yackl şi asociaţii în 1988.

Sarcina primară hepatică. Au fost descrise şi câteva cazuri de sarcină primară hepatică, dintre

care unul cu Lithopedion format (Borlum şi Blom, 1988; Dealmedia Barbosa şi asociaţii în 1991,

Lawuiza-Kirunda, 1978; Schlatter şi colegii în 1988).

11. Prognostic şi concluzii

În ceea ce priveşte prognosticul fetal în sarcina extrauterină, în majoritatea cazurilor, sarcina

se opreşte în evoluţie în luna a II-a sau a III-a. În cazuri extrem de rare în care sarcina ajunge la

termen, aceşti copii vor prezenta malformaţii, greutatea lor nedepăşind 1500-2000 de grame.

Coeficientul lor de viabilitate este foarte scăzut.

70

Prognosticul matern este serios în cazul rupturii cu inundaţie peritoneală. Datorită procedeelor

moderne de anestezie şi tratament, mortalitatea a scăzut la 4%, dar rămâne una dintre primele

cauze de mortalitate maternă în caz de sarcină. Pacientele cu sarcină extrauterină trebuie avizate

despre prognosticul viitor al fertilităţii. Aproximativ 40% din paciente nu vor mai putea concepe

niciodată. Dintre cele 60% care vor avea altă sarcină, 12% vor avea o altă sarcină extrauterină,

15-20% vor avorta spontan. Din cauza riscului mare de sarcină extrauterină, la femeile care au

avut deja una, pacientele sunt instruite să anunţe medicul lor imediat ce le-a întârziat

menstruaţia, astfel încât localizarea noii sarcini să poată fi detectată prin teste serice (β-HCG) şi

prin ecografie. În cazul unei noi sarcini tubare, este de dorit a se efectua intervenţie chirurgicală

precoce pentru a se conserva trompa rămasă.

Prevenţie

Concluzii

Sarcina extrauterină este o patologie cu o incidenţă în creştere (în special la adolescente)

datorită precocităţii şi creşterii activităţii sexuale şi creşterii incidenţii bolilor cu transmitere

sexuală. În urmă cu 10 ani, tratamentul clasic era salpingectomia prin laparotomie, însă acum

evoluţia tehnicii şi a gândirii medicale a permis modificarea opţiunilor terapeutice către

salpingostomie per laparotomie. Strategia terapeutică a fost modificată de posibilitatea

diagnosticului precoce, ameliorarea tehnologiei laparoscopice şi a tratamentului medical.

Complicaţiile grave, mortale ale sarcinii extrauterine au scăzut mult în ultimii ani, iar interesul

societăţii şi a lumii medicale a alunecat către implicaţiile patologiei asupra fertilităţii.

71

72