SARBU competenta

Curs 1Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara moderna

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Medicina Dentara

Clinica 2 de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de Urgenta

Militar Central Dr. Carol Davila Bucuresti

Prof. Dr. Ioan Sirbu

implantologieorala.ro

Scurt istoric

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei

moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara

aceasta frumoasa arta

Implantologia Orala

Scurt istoric

Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia oral,care a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari ia adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia uneiprotetici noi.

Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow i PerIngvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabilimplanturilor dentare.

Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase,interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilorimplanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentareau penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.

Scurt istoric

Honduras, anul 600 i.e.n.

Scurt istoric

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte

Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetice conjuncte

Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurri protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari

Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte.

Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de meninere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali


Aplicatii in endodontie:

Esecurile din endodonie (reci

divele leziunilor periapicale, canalel

e impermeabile, dinii fracturai)

duc adeseori la ndeprtarea u

nor dini.

Inserarea unui implant imediat post

extracional (procedeu pe care l p

oate nva orice endodont cali

ficat) poate s-l salveze adeseori

din situaii neplcute.


Aplicatii in ortodontie:

Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru t

racionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept s

uport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea

i/sau repozitionarea acestor dini.

Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo- facial

pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau tr

ansplantate.

Tipuri de implanturi

Implanturi endoosoase

Implanturi juxtaosoase

Implanturi endoosoase

Ac

Lama

Surub

Cilindru

Implanturi ac

Implantul cilindru

Implantul lama

Implantul surub

Implanturi subperiostale

Caz clinic

Pacienta V.A. 14 ani

Traumatism frontal accident de joaca

Diagnostic de urgenta fractura corono-radiculara 2.1

Plan de tratament: extractia fragmentului radicular si inserarea imedia

t postextractional a unui implant surub

Etapele de tratament in implantologia orala

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dent

are a fost modificat considerabil.

Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor

care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia

n consideraie o multitudine de factori interdependeni nai

nte s formuleze planul de tratament

Consultul iniial

Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza

o procedur restaurativ pe implanturi dentare.

In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general

i dento-parodontal al pacientului.

Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast

edin este schiat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile genera

le:

Motivul/motivele prezentrii

Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate

Istoricul medical general

Examenul clinic si paraclinic al aparatului dento- maxil

ar

Motivul prezentrii

Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art laAm purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.

Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile saleprotetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri nATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important n diagnostic.

Motivul prezentrii

Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate

n context.

Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi al

e unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspec

tului.

Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacient

ului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi

dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri ncare maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic

Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztor

Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osului

Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a une

i tumori

Daca pacientul are o igiena corespunzatoare


O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proced

uri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte:

anestezia,

uneori extracia dentar,

crearea patului osos receptor,

inserarea implanturilor,

urmrirea osteointegrrii,

confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.


Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd

Numele comercial i/sau generic al medicamentelor administrate

Doza, frecvena i motivele administrrii

intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele

datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent.

Eventual pacienta gravid/luz


In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data chestionarul de sanatate

Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie s realizezeun sumar al statusului medical care s evalueze:

gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice, urgena tratamentului oro-dentar necesitatea consultaiei medicale de specialitate


! Afeciunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50% prezint:

HTA

Diabet de tip II

Afeciuni cardiace

Data ultimului examen medical general

La fiecare 2 ani < 50 de ani

Anual > 50 an


La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de AsociaiaAmerican de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu

medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacienthipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial normal).


Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zicu zi.

Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IVreprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Analize medicale

hemoleucograma coagulograma fibrinogen VSH uree creatinina acid uric bilirubina colesterol TGP TGO calciu Glicemie Sumar de urina

Analize medicale

Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb + hematocrit + plachete sangvine

- elemente seria alba -> infectii - elemente seria rosie -> transport O2/CO2 - hematocrit - masa el din seria rosie - hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii,

implicata direct in transp O2/CO2

- plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii

Analize medicale

Valori normale:

Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0 femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0

Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1 barbati (peste 18ani): 4.5-5.5 femei (peste 18ani):4.0-5.0

Analize medicale

Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5 barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4 femei (peste 18ani): 12.0-16.0

Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64 barbati (peste 18ani): 42-52

femei (peste 18ani): 36-48

Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450 peste 18ani: 140-400

Analize medicale

Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite

sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003)

proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus

durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)

mecanism de actiune: 1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor) 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice

Leucocitoza (> 11.000/mm3)

A) Diagnostic diferential leucemie leucocitoza temporara

B) Prezenta in cadrul infectiilor acute

C) Cauze:

i. Leucemie

ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)

iii.Neoplasme maligne

iv.Stari toxice, coma

v.Hemoliza acuta

vi.Hemoragie acuta

vii.Necroza tisulara

viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)

Implicatii clinice

Leucopenie ( deprimarea functiei maduvei rosii):

i. Barbiturice

ii.Antibiotice

iii.Antihistaminice

iv.Anticonvulsivante

v.Arsenic

vi.Analgezice

vii.Antiinflamatorii

Implicatii clinice

1. Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe

ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos

2. Eritrocitoza:

i. Primara: eritrocitoza eritremica

ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina

iii.Relativa: deshidratare

3. Microcitoza celule mici (< 6m): deficit Fe, avitaminoza B6

4. Macrocitoza celule > 8m: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism

5. Megalocitoza celule ovale > 9m: anemie megaloblastica

Implicatii clinice

1. Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

i. Valori normale: 1426 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei

ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica

iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave

2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor

i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor

ii.Valori normale: 250750 mg/24ore

iii.Scazut:

Implicatii clinice

1. Timpul de sangerare implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante

2. Hipoglicemie:

i. Carcinom pancreatic

ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala)

iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)

iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)

3. Hiperglicemia:

i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie )

ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)

iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica, neoplasm de pancreas

iv.Afectiuni hepatice grave/cronice

Implicatii clinice

Trigliceride crescute:

a.Hiperlipoproteinemie

b.Afectiuni hepatice, alcoolism

c.Afectiuni renae

d.Hipotiroidism

e.Diabet netratat

f.Pancreatita

g.Boala von Gierke

h.Infarct miocardic

i. Anorexie nervoasa

Trigliceride scazute:

a.Lipopoteinimie congenitala

b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie

c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Implicatii clinice

Hipercolesterolemie

a.Hipercolesterolemie tipul II familial

b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V

c.Afectiune hepatoceulara

d.Glomeruonefrita

e.Insuficienta renala cronica

f.Hipotiroidism

g.Diabet netratat

h.Alcoolism

i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)

j.Obezitate

Implicatii clinice

Hipocolesterolemie

a.Afectiune hepatocelulara severa

b.Boala mieloproiferativa

c.Hipertiroidism

d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie

e.Anemie cronica

f.Arsuri grave

g.Infectii acute

Contraindicatii absolute

Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare

Lupus eritematos diseminat

Discrazii sanguine sau coagulopatii

Tumori maligne regionale

Boli metastatice

Contraindicatii absolute

Osteoradionecroze

Abuz de alcool sau droguri

Tulburri psihice severe

Boli acute

Graviditate

Pacieni nemotivai

Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative

Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM, insuficien cardiac, endocardita bacterian

Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale suprarenalelor

Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare

Afeciuni pulmonare grave

Contraindicatii relative

Afeciuni hepatice: ciroza

Afeciuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperpar

atiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu

Afeciuni ale SNC: epilepsia

Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice

Factori de risc

Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta)

Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV

Dependenta de alcool sau de alte droguri

Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta

Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice

Tabagismul

Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu efect antibacterian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacteriu

m nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)

-> 2. Inhiba secretia salivara

-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase

-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific

-> 5. Produce vasoconstrictie

-> 6. Ischemie

-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen

-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara

Tabagismul

In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte

documentate statistic:

studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70%

rata de succes (Bain, Moy 1993)

70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBru

yn 1995)

c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; n

efumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului orodentar al pacientului.

Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale.

Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realizaatt fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.

Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.

In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contraindicatile locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Determinarea statusului orodentar

Contraindicatii locale

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar

prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare

neoplasme maxilare sau stri precanceroase

afeciuni ale mucoasei bucale

procese inflamatorii locale

ofert osoas insuficient

pat osos slab din punct de vedere calitativ

status cervico-oro-facial postradioterapie


Oferta osoasa deficitara

Parodontite marginale netratate -> infecii locale

Resturi radiculare

Infecii locale cu localizare osoase

Patologia partilor moi

Xerostomia/flux salivar redus(ageni anti-microbieni, igien)

Bruxism

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni dento-implantare.

Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau ncombinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai diniirestani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt: mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal

Mobilitatea

Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor.

Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.

Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sensorizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.

O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal peun implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa.

Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.

Dimensiunea coroanei

Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametruli nlimea stlpului.

Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza.

Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.

Dimensiunea coroanei

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, p

uuri, care au i rol antirotaional.

Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i supraso

licitarea implantului.

Raportul coroan-rdcin

Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ culungimea rdcinii implantate n os.

Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n ti mpul funciiloraparatului dento-maxilar.

Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctulde sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive.

Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.

Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie:rotatie, extruzie, egresiune.

Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planuluiprotetic.

Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie.

Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

Prezena cariilor

Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa, ajungand chiar saimpuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono- radicular, tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui.

Dac dup ndeprtarea structurilor carioase se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.

Configuraia radicular

Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dinteluide a rezista forelor care acioneaz asupra lui.

Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv.

Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar.

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun de

ct dinii anteriori din acest punct de vedere.

Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentruprimul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin p

arodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate in

traalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puinegal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips.

Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesarinserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

Aria suprafeei radiculare

Statusul endodontic

Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento- implantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal.

Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.

Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal.

Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca materialde obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune carepot interaciona cu metalul implantului.

Statusul parodontal

O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogenisitul implantului.

De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului.

Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contamin

are, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentrua diminua flora bacterian sulcular.

Caz clinic

Pacient Z.I. 41 ani

Acuza deficiente functionale in urma unui tratament complex finaliz

at cu 6 luni in urma

Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea sur

prize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De ase

menea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, rep

rezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.

Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul.

Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.

Vom examina predilect urmtoarele zone:

fosa canin fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic) apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele

genii superioare i inferioare pe faa lingual)

depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)


De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul.

Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavora

bil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum

ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperi

ostal).

Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie c

heratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.


Pentru a evita apariia erorilor n aprecierea ofertei osoase p

rin palpare se poate folosi un compas osos.

Acesta este un instrument asemntor unui compas, ale cr

ui vrfuri sunt orientate perpendicular pe brae si sunt folosi

te pentru a perfora mucoasa n scopul aflrii grosimii real

e a osului.

La partea inferioar prezint o scal gradat n milimet

ri.

Aceast metod nu are acurateea unui examen comput

er tomograf, ns poate fi folosit n situaii clinice cu un

grad de dificultate sczut, fiind totodat i mult mai puin c

ostisitoare.

Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitateai calitatea osului.

Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN)

Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (R

IO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas,

n zona vizat pentru inserarea implantului.

Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit

la radiaie (post extirpri de tumori).

Ortopantomografia

Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase.

Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film.

Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm).Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaza din acrilat o gutier care include bilele.

Ortopantomografia

Ortopantomografia

Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciazprin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografiei apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas.

In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul radiologic.

Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect cele oferite de ortopantomografie.

Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentruacestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.

Ortopantomografia

Radiografia lateral

Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:

diametrul V-O

grosimea corticalei osoase

structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional.

CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluritridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor maxilare.

In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizati structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate.


De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomicede importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora.

De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poaterealiza un model prin metoda CAM.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd

organismul este introdus ntr-un cmp magnetic.

Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anum

e osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise

la culoare.

RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clar

e sau nu ofer informaiile dorite.


CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuridatorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.

RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular.

RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare


Contraindicaii ala RMN: gravide n primul trimestru, purttorii de peace-maker, prezena de corpuri metalice n zon, claustrofobie

Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice

CT RMN


Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial

, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui pozi

ie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.

De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecion

eze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau int

r-unul parial programabil.

Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conformcanoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor.

Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri.

In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizareprealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie

statusul arcadelor

formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechi

numrul i topografia dinilor abseni

studiul temeinic al ocluziei

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrateconflicte ulterioare.

Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontalmaxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteiapoate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare deatrofie a maxilarului.

De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare adinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poateobine.

Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.

Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic).

Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabarituldinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont.

Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv (colata).

V multumesc pentru

atentie.www.implantologieorala.ro

Prof. dr. Ioan Sirbu

SARBU competenta

Documents

Transcript of SARBU competenta