ROLUL SNGELUI N ECHILIBRUL

FLUIDO- COAGULANT

Dr. MAGDA BURAGA

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n competiie antagonist. Cnd dereglrile sunt de mare amplitudine pot apare :

Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii,

Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare

cerebrale, miocardice,

Sndr. mixte : CID

Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre

coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice.

DEFINIIA HEMOSTAZEI

Hemostaza - proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor.

Hemostaza fiziologic, spontan - ansamblul mec implicate n oprirea unei hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii.

Hemostaza intervenional - medico-chirurgical, se adreseaz hemoragiilor din vasele mari, artere i vene

Prezentarea schematic a unei plachete n seciune transversal

PLACHETELE SANGUINE

Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea

unic de a adera la pereii vaselor lezate i de a forma agregate celulare cu rol n hemostaza primar dar i n celelalte faze.

Structur

A. membrana celular

B. sistemul tubular

C. sistemul dens tubular

D. granule

E. sistem canalicular de comunicare

A. - membr. bilipidic conine GP importante ce funcioneaz ca receptori de suprafa.

1. GP Ib/Ia aderarea

2. GP IIb - IIIa agregarea

B. - microtubuli i microfilamente

MT : compui din i tubulin particip la formarea citoscheletului i la contracia celulei stimulate

MF conin actin intervin n modif formei Tactiv.

Din disc sfer cu multiple prelungirii ( pseudopode)

C. este asociat celui canalicular deschis cu rol de reticul endoplasmatic

Sistemul leag selectiv cationi bivaleni i serveste ca rezervor de Ca al T, este locul de sintez al COX i PG

D. - granulele situate n zona central cu rol predominent secretor :

1. Dense (particule electrono-dense) conin concentraii nalte de ADP, Ca, serotonin i alte nucleotide. Ele iniiaz agregarea

2. , nmagazineaz o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar, tromboglobulina, PDGF,

fibrinogen, factor V, FvW i variate GP necesare n adeziune ca fibronectina si agregare ca trombospondina

E. - acest sistem canalicular reprezint invaginri ale membranei de suprafa ce seamn cu nite vacuole ce suprafaa P.

Permite ptrunderea intracel a unor constituieni plasmatici

i de a elibera factorii coninui de trombocitul activat

TROMBOPOIEZA

Are loc n mduva roie hematogen din celula stem

Prin transformare blastic se genereaz celule stem megacariopoietice poliploide din care evolueaz n 4-5 zile :

megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%), megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul trombocitar (3-17%) MT

MT, eliberai n circul. emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( 2000-7000).

T din sg perif sunt anucleate, discoide cu 2-3m

Nr. variabil 160-450x109 / l sau 160000 450000 mm

Durata de via 9-12 zile (10). Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata

Determinarea duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI

Exist un echilibru ntre producie i distrugere ce det. un nr. adecvat de P n sg. periferic. Mec de feedback.

Reglarea rapid La individul N : 2/3 din P se afl n circulaia general iar

1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate

La subiecii cu splenectomie : 100% P n circul general

La subiecii cu splenomegalie : aprox 90% P n splin

Ct exist n circulaie, mrimea i diametrul plachetelor datorit pierderii de membran cel. i granule , prin cicluri repetate de agregare reversibil n circulaie

praf plachetar - sugereaz un pc. de autodistrucie n circulaie.

REGLAREA TARDIV dureaz 3-5 zile

Fc. stimulatorii TROMBOPOIETINA Produs de ficat, rinichi, m. neted, mduv osoas i chiar

cel endoteliale i fibroblati ;

n circulaie se fixeaz pe rc specifici de la niv T circul dup care este imediat inactivat

Cnd nr de T cant de TPO circulant

Cnd nr de T are loc fixarea excesiv a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei

Ac TPO asupra cel stem necesit prezena de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 poteneaz ef .TPO asupra cel progenitoare.

Fc inhibitori ;

TGF (fc de cretere transformant ), fc plachetar 4 - din granulele , interferon i IL2, TNF

ROLUL FUNCIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE

1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular argumente : T aprovizioneaz endot cu metab ai ac arahidonic

i furniz fc de cretere

fragilitatea vasc cnd nr acestora

Nr mai mic de T n sg venos dect n cel arterial dat reinerii ac la niv microcirculaiei

2. Funcie de transport : const n captarea i vehicularea unor constituieni

plasmatici cu rol n aglutinare : serotonin (5-HT), catecolamine (CA)

3. Rol n inflamaie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.

4. Funcie de aprare - sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine, complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.:

Prinde microbi n cheagul de sg

Produi ai sist de Cg permeab vasc i acioneaz ca agenti chemotactici pt cel fagocitare

Alte elm ale sist de Cg sunt direct antimicrobiene :

lizina produs de T n faza de Cg poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv ac ca deterg cationic

Bacteriile patogene secret coagulaza i streptokinaza

5. Rol n regl fibrinolizei.

La niv suprafeei T are loc interaciunea dintre plasminogen i activarea acestuia

n cursul secreiei plachetare se elib PAI1

6. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) :

F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitin) F4 = antiheparina neutraliz local act anticoagulanta a heparinei

ef chemotactic pt neutrofile si monocite

F5 = serotonina ef vasoconstrictor F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, participa la

modif formei Ta, secretiei plach. Prot contractil cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in

structura scheletului,

F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

AT : II i III pt a controla coagularea, ADP, PG i Tx cu rol n agregarea P,

tromboglobulina - inhib PC I2 endotelial are semnif de marker de activ T

trombospondina agregrea reversibil n ireversibil. Calmodulin*, PG F1i 2*, PC F*

Intervine n toate etapele HEMOSTAZEI

Hemostaza primar dop hemostatic plachetar

Hemostaza sec adsorbia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici

activaii (XII, XI, VIII, V) i cu protejarea ac de fc cu rol de inactivare

Eliberarea de fc T coninui n compartimentul granular

Prin fc T coninui particip la consolidarea cheagului i favorizeaz interaciunea T cu structurile subendoteliale trombospondina

Susine mecanismul intrinsec al coagulrii

Retracia cheagului f.7

Repararea lez vasculare TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)

PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTAN, fiziologic

Poate fii :

primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace

definitiv = secundar,

1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar

2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi :

timp plasmatic : 4-9 minute

timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.

CELULA ENDOTELIAL

Are 50m i grosime de 3m i 3 faete : vascular, adeziv i de jonciune

n cond de agresiune la suprafaa celular sunt exprimate molecule de adeziune: Ig de suprafa Integrine Selectine

Pe lng rol de barier de permeabilitate, cel. endotel. secret : Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemntor

tipului IV de colagen leag proteinele fibroase ca fibrina i colagenul

trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a Prot C

Elib fc. tisular iniiaz C pe cale extrinsec

TIMPUL VASCULAR

Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :

1. Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin mec. miogen lez. det.direct contr. fb m interesate

mec. reflex cu participarea fibrelor SNVS

reflex de axon apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. triada Lewis (hiperemie, edem, papul)

mec umoral : serotonin, CA, TXA2, endotelina

SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaie P, permind ca reacile enzimatice locale s se dezvolte

2. Vasodilataie n es nvecinate - prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sg.

din zona lezat spre vasele dilatate

Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici Spt. hg mici si medii petesii si purpure

TS =,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N

Purpura vasculara Sg. prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemorag Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau

tes conj de sustinere

Afectiunile pot fi congenitale : anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg

la traumt minore, apar echimoze intinse si hematoame Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :

decesul apare dat hg intracraniene sau gastro-intest

Lez la niv zonei subendot boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) la niv venelor mai ales.

Peretele subtire, telang.cu 3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare

Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral sg

Af dobandite : avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului) purpura senila se reduce tes conj

Prin leziunea cel endoteliale Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice

Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala apar petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza

primar: adeziune, activare, secreie, agregare.

drmsaiem

Aggregation

of platelets into a

thrombus

Platelets

Endothelial cells

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Normal platelets

in flowing blood

Platelets adhering to

damaged endothelium

and undergoing activation

Platelet Adhesion and Activation

Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,

Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.1535.

TIMPUL PLACHETAR

Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N,intervine n Hz. primar

aderare - adeziune

activare

agregare

aglutinare

ADERAREA,

Pc electrostatic de cuplare

ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea

FvW, macromolecul pl. secretat de cel endoteliale i megacariocit, prezint 2 situsuri de legare :

1. pt f de colagen i

2. pt. GPIb./ Ia

Rol: FvW este punte ntre P i colagen ul denudat

GPIb/Ia (GPIb-IX) complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente :

GPIb heterodimer format din lantul si

Lantul lung, capatul aminoterminal situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T (activ fosfolipaza A si C)

Lantul rol structural pt lantul

GPIa este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca

lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier

Boala von Willebrand 1926

Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar1/800-1000 indivizi normali

Mod de transmitereautosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12.

Functii : 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW

Se modifica TS prelungit (TQ = N, PTT = N )

Scade conc plasmatica Val N =10mg/L

Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

Alii receptori plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt :

2 receptori pt. fibra de colagen :

GP Ia-IIa i

GP VIR : FcR de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T

GP Ic-IIa fibronectine

R IIIb pt. trombospondin

R pt trombin PAR1 i PAR4

P selectine proteina situata pe S int a granulelor Dupa activare, membrana granulelor fuzioneaza cu membr

de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T marker de activ plachetara

selectina L permite marginaia, diapeteza

n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

Receptorii de membran i funciile lor

ACTIVAREA se datoreaz nterac. ligant-R, Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac,

trombina, trombospondina, fibronectina

Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA, 5-HT

Activarea i secreia plach. sunt reglate prin: Fixarea FvW la Gp Ib activ enz plachetare PLA 2 i PLC 1) PLA 2 activ mediaz sintez. de ac arahidonic din memb T i pe

calea COX i lipooxigenazei :

Ac arah. calea ciclooxigenazei

TxA2 i Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare TxA2 mobiliz Ca din depozite i activ PKC

Prostaciclin (PC) fc.antiagregani i vasodilatatori

calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene 2)PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3

i DAG = rol esential in metab plachetar IP3 det mobiliz Ca intracitoplasmatic iar DAG activ PKC

TxA2 se sintetizeaz predominant n trombocit PGE2 i F2 se sintetizeaz att n T ct i

endoteliu. ROL- vasoconstricie i agregare plachetar.

Prostaciclina se sinteiz mai ales in endotelii, puternic agent antiagregant i vasodilatator

Elib TxA2 de ctre T n imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe cnd elib PC n zona nvecinat peretelui vasc mpiedic expansiunea cheagului

aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de formare a leucotrienelor intact.Doze mici- 300-600mg/zi

Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatorii, determin permeabiliti capilare, efecte chemotactice + pt. neutrofile, eozinofile, Reactivitatea plachetara la inductori este de excesul de

colesterol din bistratul lipidic al membranei cel.

In dislipidemii Sdr. trombotice

Tx i PG excit ap contractil al T Rc de eliberare I

Rc de eliberare I

Dup activare T elib coninutul granulelor : Din lizozomii enzime de degrad a heparinei

Din granulele dense Ca, serotonin, ADP

Din granulele vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina

Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare

Rc de elib este indus de AMPc i conc. Ca sub ac trombinei, ADP TxA2

Clinic : Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P212) terapia antiCg. cu clopidogrel (Plavix) i triclopidin (Ticlid)

Rc de elib este inhibat de AMPc i Ca prin : Activ adenilatciclazei de ctre PCI2

Clinic : DIPIRIDAMOL (-) fosfodiesteraza

sdr.plachetar cenusiu = absenta granulatilor T au dim, lipsesc granulatile, exista trompocitopenie

drmsaiem

Adhesion

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation

INJURY

vWF Thrombin Collagen Fibronectin

Shear Forces

vWF

ADP-receptor THROMBUS

Activation Aggregation

Membrane changes Granule secretion GPIIb/IIIa expression Multiple agonists Feedback loops

GPIIb/IIIa-mediated Fibrinogen vWF

Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de

colagen sau cu trombina.

ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar.

PCI2 i PCD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib.

AGREGAREA - asociere intercelular. De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T,

au capacit de a adera ntre ele trombus plachetar lax Este favoriz. de ADP, CA i trombin

ADP leag rc purinergici P212 schimb conformaia GPIIb-IIIa

nainte de agregare pe suprafaa T trebuie s se ataeze fibinogenul (prin intermediul lantului ) = protein adeziv T elibereaz din granulele - trombospondina care se

fixeaz pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen

GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif conformaionale GP IIIa care se afl la niv unui pseudopod i astfel leag fibrinogenul circulant

n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c lipsesc, fie au defecte fc.

Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot timpul n org. Produce deseori AIT, poate fi determinat de scderea

vitezei sg,

plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot s se separe fie spontan fie sub fore mec.

Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale.

T sufer un pc. contractil cu eliberare de ADP i Ca din granulele dense i formarea de pseudopode - se declaneaz contracia filamentelor de actinomiozin

n acelai timp ionii de Ca eliberai activeaz PLA2 din membrana T.

Enzima activ determin desprindrea ac arahidonic TX, PG, PC TP i TP = Rc pt TxA

Agregarea ireversibil (T nu mai pot fi separate) n urma creia se va produce impermeabilizarea trombusului i metamorfaza vscoas plachetar. Trombina generat prin reacii biochimice la suprafaa P

amplific agregarea i eliberarea coninutului granular. Este inductor al metamorfozei vscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna

idiopatica 1735 Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de

petesii si sangerarii la niv. mucoaselor 1833 Bizzozero asociaza spt cu trombocitopenia 1945 Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP 1951 Harrington demonstrz ca sunt Ig G

Durata de viata a T 1-2 zile sau doar 5 ore

Poate fii acuta sau cronica : Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala (v. gripal, Epstein-Barr,

hepatita virala, HIV) Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea

bucala, hg gastrointest, hematurie, splenomegalie, adenopatie

Lab : Nr de T = < 50.000/mm3, TS prelungit

Forma cr. peste varsta de 10ani pana la 30ani Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib

Post medicamentoasa : chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice, alcaloizii din alimente

Clinic : sdr hemoragipar cutaneo-mucos sever cu petesii, hematoame, gingivoragii si bule hemoragice

drmsaiem

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.

Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLE ADHESION

IRREVERSIBLE ADHESION

Scanning electron micrograph

of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets

illustrating fibrin strands

Flowing disc-shaped

platelet

Rolling ball-shaped

platelet

Hemisphere-shaped platelet

Spreading platelet

AGLUTINAREA -metamorfoza vscoas P Trombi dispar ca entiti distncte conglomerat =cheagul alb hemostatic,

impermeabil care asigur oprirea temporar a Hg i declaneaz pc.Cg

modificri morfologice : din form discoidal sferic, (ap - 25% fa de N), pseudopodele fuzioneaz, dispar MT i membranele > mas vscoas neomogen. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2 Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax

declansand C pe cale extrinseca.

Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :

modificri biochimice se intensific metabolismul glicolitic i energeticT, cu degradare i resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP i activarea enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizeaz devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II) :

Se modific orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realiznd suprafee rugoase cu activarea FXII plasmatic Un nr. mic de T rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de

fibrin i retracia chg. Ac dop este eficient ct dureaz fen de vasoc. Odata cu fluxul, ac este antrenat

n circ. pt. c nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidat de apariia reelei de fibrin

Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge

A. Formarea

trombului ncepe

cu adeziunea

plachetar la

suprafaa

subendoteliului

B. Att eliberarea de

ADP i TxA2

funcioneaz ca

stimuli pentru

agregarea

suplimentar

dop ce acoper

leziunea

C. Fibrina generat

n urma

procesului de

coagulare

stabilizeaz dopul

plachetar

HEMOSTAZA PRIMAR -concluzii Schema hemostazei descrise este valabil pt.

arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur

Hemostaza n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului

Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului

Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.

Nr normal de T = 150000 - 400000mm3, sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de

hemoragi spontane.

Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor intravasculare

Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale i inhibitorii plasmatici de tip ATII

Explor. P : Nr. T, teste fc. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Timpul de sngerare (TS) explor. global a hemostaz. primare,defect de nr si calitate a T, in boala Willebrand met.Duke =2-4min

Met Ivy = 4-10 min

Proba ventuzei

Testul Rumpell-Leed Probele sunt + n vasculopatii i af plachetare

Explorarea plachetelor Nr. T N sau automat

Aspect morfologic frotiu de snge pe anticoag.

Msurarea vol plachetar MPV

Met de dg pt : agegabilitate plach. stim. cu ADP

aderare test Salzman

Dozare FvW

TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii spontane hg cutanate : peteii, echimoze i mucoase : epistaxis, gingivoragii.

Se dat.: Hipoplazie medular radiaii, medicamente,

toxice,

Distrucii accelerate imun Splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii TROMBOCITOZ risc de fenomene

trombotice n : Fiziologic :efort fizic, la femeii n per de ovulaie i

luziei patologic dup intervenii chirurgicale majore, n

pc. infectioase i neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sdr mieloproliferative.

HEMOSTAZA DEFINITIV

Ia start odat cu cea primar, are : A. un timp plasmatic = coagularea

B. trombodinamic = reajustarea cheagului

Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului.

Timpul plasmatic cuprinde 3 faze : 1) tromboplastinoformarea = protrombinaza

2) trombinoformarea

3) fibrinoformarea

Factorii implicai sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

FACTORII PLASMATICI :

Majoritatea sunt sintetiz n ficat. n plasm sunt inactivi.

Factorii consumai complet n Cg : FI, FV, FVIII

Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII

Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX

Fc plachetarii - interaciunea P cu sistemul de Cg : 1. Fc de coagulare coninui de plachete : FI, FvW,

HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII

2. Cascada Cg T determin o suprafa ce faciliteaz activarea FXII de kalicrein i HNWK.

Tot P leag i FXa iar receptor este FVa.

FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII

Fc. tisulari tromboplatina FIII

FI = FIBRINOGENUL

Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000. Se sintetizeaz n ficat (af hepatice - scad FI),n

macrofag i megacariocit. Conc plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu

creterea FvW i FVIII. Scderea sub 50mg/dl det apariia de tulb. hemoragice.

Sub ac. enz. a trombinei,leg arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se fibrinopeptidele A i B, monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol imp. vasoconstrictor).

Se consum n timpul coagulri, iar n sdr. fibrinolitice ac. = CID - fibrinolizina l

consum aproape n totalitate.

FII - PROTROMBINA

Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al carboxilazei cu rol n construirea unor R pentru Ca

Protrombina, FVII, IX, X, ctig activ biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din molecul gruprii carboxilglutamice, ceea ce le permite s fixeze Ca

Se consum aproape n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect max 10% FII rezidual, val. N =15ng/dl

Fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca i a protrombin activatorilor genernd trombina FIIa cu GM 35000D

Trombina este considerat enzima central a C i dotat cu prop. autocatalitice Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC i trombocitele (+)si ATIII participa astfel la formarea in paralel a unui sist anticoagulant

endogen pt ca ATIII (-) Xa si IIa

Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa T stimulate

,,T + expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care n mod N se afl pe S int a membranei plachetare Leaga FXa,astfel T status procuagulant

Pe suprafaa mb.T se prinde FVa care ctig prop de a fixa protrombina i FXa prin intermediul Ca.

n asociere cu factorii de pe membran FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragm. purttoare a zonelor de leg cu fosfolipidele i cu FVa Trombina circulant este inactivat de antitrombin (AT)

Se poate folosi ca hemostatic local

FIII - TROMBOPLASTINA TISULAR

Tromboplastina glicoproteina membr., sintetizat extrahepatic in cant mari de catre muschi, oase, endotelii vasculare, eritrocite dar i n fracia microzomal a creierului, fibroblastii de la niv. plmnului, in cant. la niv.placentei si cel miocardice Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin

leziune tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF

Receptor pt FVIIa, iniiaz coagularea

FIV - reprezentat de ionii de Ca Sunt indispensabili pt coagulare cu cteva excepii : - faza iniial de activare a FXII i XI

- aderarea plachetar nu necesit Ca Nu exist sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

FV - proaccelerina ,

globulin, fr activitate proteazic,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa

Sintetizat de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, n concentraie de 0,7mg/dl, se consum n pc. C

Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt adult

Este implicat n calea comun.

Deficitul = parahemofilie (Owren)

Este activat de trombin, degrad. de proteina C

FVII - PROCONVERTIN FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de

56000D.

Se sintez. n ficat n prezena vit K, conc 0,1mg/dl Nu se consum n serul din cheag, dup

24ore ea se mai gsete Particip la activarea FX pe cale extrinsec Deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce

exploreaz calea extrinsec a C dar si ramura comuna (a cascadei coagularii) TQ (timpul de protrombin = TP) : 12 -15sec.

TP = deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie

n hemofilie TP= N, TS= N, TC =

FVIII - ANTIHEMOFILIC A

Globulina antihemofilic A (AHF)- GM 80000D, GP labil sintetizat de endoteliile vasc,hepatocit,

Conc plasmatica -10g/l

se degradeaz prin conservare i se consum n pc de coagulare

Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier) prin leg. necovalente = FVIIIc

Rol de (1)cofactor enzimatic ce activeaz FX Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la

substraturile subendotel, iar prin intermediul acestui complex, (2)T ader la structuri.

Patologie : Hemofilie A echimoze i hematoame subcutane i intramusculare, hematurie spontan, hg gastro -intestinale i cerebrale. Caracteristic hemartroze cu sinovit, fibroz articular i anchiloz

Gena anormala legata de cromozomul X Antichitate Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein hemofilie

TC i PTT = ,administr. de plasm proaspt corecteaz aceti timpii

Hemostaza primar N (purpura i peteiile- absente)

FIX - Globulina antihemofilic B ( BHF Fc. Christmas)

Se sintetizeaz n ficat n prezena vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl. Nu se consum n timpul C i este stabil,fiind prezent n ser

Apartine grupului proteazelor serinice, se activeaz printr-un fenomen de scindare proteolitic

Patologie : Hemofilie B (20% din totalul cazurilor)

FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n ficat n prezena vit K.

Este un factor stabil, nu se consum. Se activ. prin scindare proteolitic Serul i plasma conservat corecteaz deficitul ,

TP (TQ) = crescut

FXI Rosenthal (PTA antecenent plasmatic al tromboplasinei)

GP cu GM de 160000D, se sintetiz n ficat, independent de vit K. Nu se consum este un fc stabil

Particip n faza activrii de contact PAC

Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete GPIa (IX)

Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina

Hemofilia C deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica

suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de

trombina

FXII - Hageman = factorul de

contact

Glicoprotein cu GM de 80000D, se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate FXIIa in doze mici

iar cea carboxiterminal (de 28000D)- rol enzimatic : Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina FXII

Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) FXII

FXIIa declaneaz lanul de rc. ce duce la Cg

FXIIa declaneaz i pc.de fibrinoliz, activeaz frac.C1 a complementului i sistem. Kininoformator

lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungete TC

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

LAKI-LORAND Sintetiz in ficat, se gsete n plasm i n T (f 9)

n plasm FXIII este constituit din 2 lanuri polipeptidice a i b, cu GM de 320000 D

Fixarea Ca de lanul a det. detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elib. zona activ.

FXIIIa = transglutaminaz, avand ca substrat de act : fibrina, 2 antiplasmina, fibronectina

Fibronectina este sint. de end vasc, macrof. peritonale, fibroblati i se afl n plasm, LEC,es conj. pe membr bazale , S cel.

ROL : leag fibrina i colagenul, favoriz. ptrunderea fibroblatilor = cicatrizare

Deficitul de FXIII, modifica TS = FXIII este activat de trombin, Ca si FXa.

Ac. pe cheagul de fibrin proaspt i instabil consolidndu-l

Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor

ALI FACTORII ai coagulrii

PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce n ficat. n plasm este asociat cu kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK high molecular weight kininogen)

Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea FXII : FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar

si formarea bradikininei din HMWK

HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fc enz., are o zona centrala intens ,,+ care se leaga de colagenul

denudat elib. situsurile de legare pt FXI si kalikreina n vecintatea FXII adsorbit i el pe supraf. electoneg.

Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK. Deficitul de FXII,PK si HMWK aPTT dar in vivo nu

produce sg la pacientii cu ac deficit Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare

HEMOSTAZA DEFINITIV

Ia start odat cu cea primar, are :

A un timp plasmatic = coagularea

B trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)

A. Timpul plasmatic cuprinde : 1) generarea protrombinazei : 4-8min

2) generarea trombinei : 10sec

3) generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

FACTORI TRANZITORII ai coagulri :

Nu se afl n mod normal n plasm

PAC - produsul activri de contact

Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate

avea origine : intrinsec sau extrinsec ROL : Pi I activeaz FX

Pi II - produsul intermediar II protrombinaza

va cliva FII > Trombin = enz de baz a Cg

fc Cg sunt serinproteaze, enz care ac prin separarea proteinelor.

Excepie : F VIII i V glicoproteine,

FXIII transglutaminaz

A DINAMICA COAGULRII

Teorii din antichitate Johannes Muller (1801-1858) fibrina Rudolf Virchow (1821-1902) fibrinogenul Arthus (1890) calciu Giulio Bizzozero 1882 identifica trombocitele Schema clasic a coagulrii i aparine lui Pavel

Morawitz 1905 Trombina este generata de prezenta fc tisular rezultat din

tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca TROMBINA Care scindeaza FI fibrina

Schema actuala ii apartine lui Rappaport - 1968

Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC

Contact Factor tisular + VIIa

XIIIa

XIII

Trombin

Fibrin (reea stabil)

Fibrinogen Fibrin (reea instabil)

IX

XI

XIa

IXa

Xa Va

XIIa

Protrombina

FT-VIIa

(Protrombinaz)

FL

FL VIIIa

FL

X

CALEA INTRINSEC

HMWK PK

CALEA EXTRINSEC

CALEA COMUN

CALEA FT

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

V VIII

I CALEA INTRINSEC

1. Formarea PAC

2. Formarea Pi I al cii intrinseci

3. Activarea FX confluien major i form. Protrombinazei

1.PAC - ncepe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac faz nu necesit Ca. Pc devine exploziv n prezena kalicreinei. HMWK are rol de cru. FXIIa det activarea FXI

FXIa molecula central a PAC PAC se produce la S plachetelor i ac asupra FIX FIXa, n

prezena Ca,

2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIIIFVIIIa, formnd mpreun un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plcuelor agregate

Agregatul absoarbe F3 plachetar

Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca

3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci.

C a l e a c o m u n : FX Pi I intrisec>||

I. CALEA EXTRINSEC

1. Activarea FVII

2. Formarea Pi I al cii extrinseci

3. Confluiena major

1. FVII se autocatalizeaz spontan. Nu poate declana C doar intervine n mec. de control ce inhib cascada.

Cnd se produce o leziune (sg-es), se elibereaz FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa

declaneaz momentul 2

2.Tromboplastina tisular +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec

procesul este rapid : 10-15sec, dat existenei preformrii de FVII i tromboplastin.

3. FXa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii extrinseci. Exist n plasm proteine inhibitoare ale coagulrii - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :

FXan + EPI inhibitor f puternic al Pi I extrinsec

Complexul FIII +FVIIa activeaz FIX i FX. Activarea lor permite legtura ntre Cg pe cale extrinsec i intrinsec

Deficitul de FXII prelungete PTT dar nu det. sangerarii

de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare severe chiar dac rmne intact calea extrinsec

Deoarece Cg iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elem cii intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin

Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a

factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiia TF-VIIa de

TEPI det ca activ susinut a FX de ctre FIXa i FVIIIa s fie

critice pt hemostaza normal, plachete i fosfolipid

II FORMAREA TROMBINEI

PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN indiferent de origine

Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca ( FXa poate elibera trombina doar dup legarea ambelor brae cu FVa i Ca)

Trombina prin R GPIs, determin eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever.

Trombina activeaz prin mec de feedback i : agregarea plachetar, FXIII, FXI, FVIII, FV, f3 proteina C +S , n doze mari(-)

Dureaz 2-10 secunde

Ac ei este limitat la niv.de chg prin diferite mec(-)

Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a

activa proteina C.

n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIIa.

Fr modificare conformaional trombina nu poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.

Trombina are multiple efecte n coagulare.

III - FORMAREA FIBRINEI

Are loc n 3 etape: proteolitic, polimerizare i stabilizare

1.Sub ac. proteolitic a trombinei, FI este scindat n fibrinopeptide A i B apoi in monomeri de fibrin

2.Polimeriz. spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s iniial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reeaua

format este instabil iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite

3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil are loc aciunea fc : FXIII, f3, Ca, trombin

FXIIIa transglutaminaz, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile glutamil din structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei catene

Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei

B TIMPUL TROMBODINAMIC

Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului, n ambele procese se elibereaz ser

1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de energie

cheagul gelatinos din momentul Cg, n urma retraciei, se separ ntr-o parte solid i un lichid numit ser - plasm lipsit de fibrinogen i o parte din fc coagulri. Rol imp n acest proces l au P ce emit pseudopode i F7

2.Pc activ - necesit ATP furnizat de P pt contracia filamentelor de trombostenin ce sunt ancorate de filamentele de fibrin

trombostenin (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrineio cretere a densitii chg

Chg este protejat de Fb precoce - F8

CONTROLUL COAGULRII Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la

fragm. fibrinei care ulterior este distrus. ndeprtarea factorilor activai din zona lezat,

contribuie la delimitarea procesului

factori activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la niv de ficat, plmn, sistem reticuloendotelial

netezimea endot. vasc i stratul monomolecular de proteine ncrcate neg (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P fc. important de prevenie a sistemului intrinsec

Paracrin :PCI2 vasod i antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO (-)adez i agreg T

Sbst. inhibitorii naturale :

Proteina ZZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o

GM de 72000D :

mediaz adez. trombinei la fosfolipide i (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor)

ZPI degradeaz FX n prezena Pr Z i FXI

TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) a PiI extrinsec

Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT

antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV

AT I - este reprezentat de filamentele de fibrin AT II - alfa2 macroglobulin, nhib 25% din

trobina format, formnd mpreun cu ea un complex ireversibil. Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei

AT III - alfa2 globulin, GM de 65000D, reacioneaz lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina. Se sintetizeaz n cel endoteliale si ficat conc n af

hepatice, trat cu estrogeni, n per graviditii. Terapia cu cortisol sintez de ATIII

Conc plasmatica - 150g/ml cand determina tromboze/embolism

n prezena heparinei, co -factor, reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 ori)

Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea

de a se lega i de a inactiva serinproteazele trombina, FXa

HEPARINA

Este secretat de mastocite i are structur de ester mucoitinsulfuric proteoglican f acid

Pe lng efectul antitrombinic heparina : mpiedic activarea FX,

crete negativitatea pereilor vasculari

activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratam. ATS)

Eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i dureaz 3-4h

Depinde de prezena AT III persoanele la care lipsete AT III nu rspund la

terapia cu heparin Inj cu cant de heparin 0,5mg/Kg/corp det TC de

la 6 30min

Activarea antitrombinei III

AT III

- are efect de protecie a heparinei (F4!!) - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa

- fc ca antifibrinolizin

Deficitul de AT III :

congenital

se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi letal intrauterin

dobndit -

ciroze hepatice,

sindroame nefrotice,

consum de ATIII dup intervenii chirurg. mari

coagulare intravascular diseminat (CID)

AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm

AT IV - complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz = produi de degradare a fibrinei (FDP)

Din liza cheaguluifragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic i antiagregant

Reeaua de fibrin se fragmenteaz n:X,Y,D

Fragmentele Y sunt rupte n : D i E din fibrinoliz rezult : X, Y, D, E = FDP

Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocai de fgE)

ANTITRIPSINA alfa1 (-) trombina, FXIa, plasmina

Cofactorul II al heparinei (HC-II) GP =64000D, cu capacit dea (-) trombina prin formarea unui complex

echimolar cu aceasta :

HC-II (-) act trombinei asupra FI dar si asupra T(agregare, secretie)

HC-II NU (-) FXa, FIXa, FXIa sau plasmina dar (-) chemotripsina

SISTEMUL ANTICOAGULANT

al proteinei C Include :

2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K

i o protein din membrana cel endot vasc - trombomodulin

nu se consum n coagulare

Pt a-i exercita aciunea anticoagulant, pr. C necesit prezena pr.S, a Ca i a unei fracii fosfolipidice.

Sistemul este activat de trombin care o leag de trombomodulin

Rol - inactiveaz FVa i FVIIIa, iar n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n plasmin

Pr.S:co-factor. n plasm este liber(40%) i legat de frac C4b (60%) n infeciile ac crete, diminund prS liber favorizand astfel aparitia trombozelor Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex

trombin-trombomodulin de pe S cel i degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel

hiperCg FV (Leiden) rezistent la (-) PrC

Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular.

Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca

scindeaz proteina C.

Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic

(CGL) i a Ca de o structur a membranei endoteliale

Trombofilia Anomalie a Cg ce riscul de tromboza stare de

Hcoagulabilitate

Se dat mutatiilor ce codifica gene ale fc Cg :

FV Leiden, FII, ATIII, Pr. C si S

Cea mai recenta gena MTHFR implicata in metab homocisteinei : Aa care se formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei,

redusa rapid de vit.B

In sg det obstruarea si distrugerea vaselor de sg : Hiperhomocistinemia det ATS, chg de sange in vene :

val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, 60-100mol/l = f gtav)

Si deficit de vitB6, B12, ac folic

Existenta de autoAc peretele vascular (ac fosfolipidic) la gravide Incidenta : 5-10% in Europa

In fct de gr sang : I/O nu prezinta iar celelalte 2-4ori risc

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor

Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic. Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr

mare de transfuzii pe o per lg de timp (frecvent)

antifactori pt tromboplastina tisular, FXI, XII, XIII (rar)

Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) (-) ciclul de regenerare la niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata vit. K epoxid reductaza (VKORC)

Se utiliz n trat trombozelor, in IM profilactic in vitro : (-) Cg se realiz cu subst ce fixeaz Ca : citrat,

oxalat, EDTA.

Ionii de Ca intervin n toate etapele Cg cu excepia formri PAC i transf FI - fibrin

Coagularea i controlul coagulrii

EXPLORAREA COAGULRII SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza n ansamblu prin

determinarea: TC 6-8min, pe lam / 6-10min n eprub

T de recalcifiere a plasmei (TH) 60-120 Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti

PTT (t. cefalin) 70-110

APTT 30-40 , n care activ FXII este controlat prin adaos de caolin

Testul generarii de tromboplastina (TGT) 8-12, poate det tipul de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti

SISTEMUL EXTRINSEC se utilizeaz TQ

Expl etapelor coagulrii :

I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) N > 45. scurtare pc de C defectuos cu remanenta de protrombina

Val in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in trombocitopenii/patii

TCP= si PTT =N tulburare plachetara, TCP= si PTT = deficit SI

II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombin (TP) = TQ (INR/PTR) 12-15. Se poate exprima n sec sau ca indice de protrombin (IP) ; IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100

N = TQ 12-15, IP= 85-100%

Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ

INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n laborator

Val N =0,8 1,2 Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale

Exemple de val int : Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4,

profilaxia trombozei la pacienii cu FA INR = 2-3

III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombin 20-30 n strii de HiperCg si cand heparina fiz . (se scurteaza)

n hipoCg i cand fibrinogenul (se prelungeste)

T de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic

CALEA COMUN

XII XI

IX VIII

VII

X

V

II

CALEA INTRINSEC CALEA EXTRINSEC

Fibrinogen Fibrin

TC, PTT, aPTT Calea intrinsec

+ Calea comun

PT= TQ Calea extrinsec

+ Calea comun

TT, Fibrinogen Fibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normal PT prelungit, aPTT normal deficit al cii extrinseci (factor VII) PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai cii intrinseci (XII, XI, IX, VIII) PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii iar n asociere cu TT( acest Timp difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale a C ) - TT normal deficit de factor X, V, II - TT prelungit, fibrinogenemie normal antitrombine - TT prelungit, fibrinogenemie sczut deficit de factor I

Met de explor. a timpului trombodinamic

Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia

cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat :

N=30% la 2h si 45% dupa 24h

Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o picatura de sange :

N = 30min

TULBURRI DE COAGULARE

Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc

Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat Definitie formarea de trombii n vase. Poate fii :

hiperCg primar : rez la Pr.C, deficien la Pr.C sau/i Pr S, deficien de ATIII, hiperprotrombinemia

hiperCg sec : tromboza arterial : tombii albi plachetari (P+ fibrin) apar prin lezarea endoteliului vasc i

aderarea/agregarea Tse disloc uor.Emboliz n circ retinian,cereb.

Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie

Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstruc parial sau total (angin pectoral, infarct miocardic)

Embolizare la distan cerebral (AIT, AVC)

Tromboza venoas ; spt : durere, tumefactie, eritem local

trombii roii de fibrin,(fibrina si eritrocite i T embolizez n circulaia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat

Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc inhibitorii cu cei activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale

Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestiv, repaus prelungit la pat, bolii maligne

FIBRINOLIZA - liza cheagului

Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie

Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n frag. ce nu mai sunt capabile s menin o reea

Enzima implicat este plasmina

Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei

Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg

Rol:

menine permeabilitatea vaselor,tubilor renali, gl exocrine

cur focarele postinflamatorii

controleaz concentr. plasmatic a fc Cg : distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII

FACTORII FIBRINOLIZEI

Substrat fibrina, enzima implicat plasmina provenit din PLASMINOGEN - glicoprotein,GM- 93000D, se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc crescut embolic : plmni, uter, rinichi Lizina zona prin care Pls se ataeaz pe

filamentele de fibrin

Transf. proenzimei n enzim activ, nu necesit Ca i se face prin intermediul a doi activatori : activatori intrinseci - plasmatici (cale indirect)

activatori extrinseci - tisulari (cale direct)

Fc. exogeni - streptokinaza

Fibrinoliza

Plasminogen

Plasmin

Fibrin, fibrinogen

Activation Extrinsic: t-PA, urokinase

Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogen degradation products

CALEA INTRINSEC - activatori indireci

Lizokinazele eliberate n plasm din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina activatori

CALEA EXTRINSEC : se dat. activatorilor direci :

fibrinolizokinaze din endotelii, es. i org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plmnul) activatorul tisular al plasminog.(t-PA)

Cel endotelial de care s-a ataat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta tPA

Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

EXOGENI :

streptokinaza (folosit n liza cheagului n IM ac)

APSAC (acyl-plasminogen-complex)

Ei acioneaz direct asupra plasminogenului plasmin

ETAPELE FIBRINOLIZEI 1. Activarea plasminogenului se realiz prin intermediul

activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei

Mecanism :

t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de legare pt lizina

In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chiar in timpul formarii acesteia

Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea

plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul

2.Degradarea fibrinei fragm X, Y, D, E

Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor fragmente mari anticoagulabile sub influienta trombinei

Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile fragmentul X coagulabil. Din frag X Y si D. Din frag Y frgm D si E

3. Inactivarea plasminei

ACTIVATORUL TISULAR al

plasminogenului (tPA)

tPA,prezent in ap lizozomal al maj celulelor

este constituit dintr-un singur lan polipeptidic cu GM variabil, n fc de organ (n jur 70000D) Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in

peretele endotelial, ggl limfatici, meninge

Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui cofactor - fibrina (cel mai eficient)

Eliberarea tPA n circula. se face sub influiena: stazei venoase,vasodilataiei, ischemiei, ef fizic, anxietii i

a unor subs.vasoactive:adren. histamina, ac.nicotinic, prC+S

n ef fizic se produce o cant crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu exist fibrin

tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare i determin activ. Pls. n canalele excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin, previne obstruarea conductelor.

UK serinproteaz care (+) plasminogenul circulant.

Rol de meninere a permeabilitii cilor intra i extrarenale

Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale

Streptokinaza, din streptococi hemolitici nu este proteaz ns se fixeaz pe Pls pe care-l deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic

Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi

Ac plasminei pe fibrin are ef macroscopic dispariia cheagului.

Mec. - digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i prop antiCg, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.

REGLAREA FIBRINOLIZEI Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se

combin rapid cu inhibitorii naturali :

1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI 1 permanent. Sunt produse de granulele plachetare,

endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii

PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul trim. de sarcin, (-) UK

PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei

inhibitori sintetici : EAC, AMCHA ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

2. Inhibitorii plasminei 2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei,

adsorbia Pls pe fibrin,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa

2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul 2 antiplasmina - plasmina

F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina, 1 antitripsina, pot intervini cnd s-a epuizat antiplasmina =au act lenta

Diagrama schematic a reglrii fibrinolizei

FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC

Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfoar stric local fr rsunet general.Ac. litic a plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format.

Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la plasmin.

n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin

Tromboliza n ef fizic, acidoz, stres, unele alergii, in infectii bacteriene, traumatisme

Tromboliza in sarcina, menopauza si la nou-nascut

Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea Pls n circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGIC

Activ fibrinolizei se prod :

infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente

SNC (n strii emoionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr

hipoxia se secret activatorii Fibrinoliza deine rol imp n mec apariiei sclerozei

vasc. n ATS inhibitorii fibr

Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a activri crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID)

CID coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cant de trombin care det :

Activ primar a Cg cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu consum de T trombocitopenie

Consum al fc Cg cu generare de fibrin PTT, TP, i FI. Apar hg spontane n tegumente, cianoz, sg

Activarea sec a fibrinolizei prin :

Activ plasminogenului plasmin

Plasmina ac asupra fibrinei PDF de tip D i E care

inhib fc plachetar astfel TS

inhib polimerizarea fibrinei TT

Etiologie : Lez endoteliale care activ Cg pe cale intrinsec Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar +

hipoxemie i acidoz Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac

Distrucii tisulare se activ Cg pe cale extrinsec : Sdr. obstetricale, chirurgicale es ischemice n IMA oc, pancreatita ac neoplasme metastatice hemolize intravasculare Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,

Fibrnoliza risc de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, se intalneste frecv in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic TLCE = 60 min

TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i este insensibil la anticoag)

fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec. n infecii, hemopatii maligne, colagenoze

Evidenierea prod de degradare ai fibrinei PDF, N = PDF monomeri

HEMOSTASIS = LOVE

Everybody talks about it,

nobody understands it.

JH Levy 2000