Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP. Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ nr.1

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală nr.3, Disciplina Cardiologie

Șef Clinică Medicală nr.3, SCM ”Sfânta Treime”

profesor universitar, doctor habilitat Liviu Grib

TEZĂ DE DIPLOMĂ

“PARTICULARITĂȚI DE EVOLUȚIE, DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

ÎN ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ”

Competitor: Fuștei Roman,

student anul VI, gr. 1633

Conducător științific: Liviu Grib

profesor universitar, doctor habilitat

Chișinău 2014

Cuprins ___________________________________________________________2

1

Lista abrevierilor ___________________________________________________3

Introducere _______________________________________________________5

Capitolul I.

Revista literaturii ______________________________________________8

1.1 Evoluția conceptelor privind cardiopatia ischemică ______________8

1.2 Istoricul natural ___________________________________________10

1.3 Angina pectorală instabilă ___________________________________12

1.3.1 Generalități ________________________________________12

1.3.2 Factori de risc ______________________________________14

1.3.3 Strategii de diagnostic _______________________________18

1.3.4 Tratamentul _______________________________________24

Capitolul II.

Materiale și metode de cercetare _________________________________30

Capitolul III.

Rezultatele proprii și discuții ____________________________________35

Capitolul IV.

Concluzii ______________________________________________________57

Bibliografie ______________________________________________________58

Anexe ___________________________________________________________68

Lista abrevierilor

2

AP – angină pectorală

API – angină pectorală instabilă

APS – angină pectorală stabilă

AVC – accident vascular cerebral

BRSFH – bloc de ram stîng a fasciculului Hiss

BRDFH – bloc de ram drept a fasciculului Hiss

CK - MB – Creatinfosfokinaza fracția MB

CPI – cardiopatie ischemică

DZ – diabet zaharat

ECG – electrocardiogramă

EcoCG – ecocardiografie

FA – fibrilație atrială

FCC – frecvența contracțiilor cardiac

FE – fracția de ejecție

Hb – hemoglobin

HTA – hipertensiune arterial

IC – insuficiență cardiac

IM – infarct miocardic

PTCI – percutaneous transluminal coronary intervention/ angioplastie coronariană transluminală percutană

SCA – sindrom coronarian acut

3

TA – tensiune arterial

TAD – tensiunea arterială diastolică

TAS – tensiunea arterială sistolică

TG – trigliceride

VAo – valvă aortală

VM – valva mitrală

VS – ventriculul stîng

VD – ventriculul drept

INTRODUCERE

4

Bolile cardiovasculare rămân o problemă de sănătate publică importantă cu

consecinţe grave diverse, atât de ordin social cât şi economic. Conform statisticilor

prezentate de Organizația Mondială a Sănătăţii, cardiopatia ischemică reprezintă

prima cauză de deces provocând 17,2 milioane de decese anual pe glob. Morbiditatea

în țările Europene de Vest s-a estimat a fi în descreștere comparativ cu cele în curs de

dezvoltare (România, Moldova), unde incidența bolnavilor cu cardiopatie ischemică

este în creştere, prognosticul lor este grav, constituind 10-12% din totalul deceselor

anual înregistrate [69, 88].

La fel și mortalitatea a diminuat cu 1% pe an în ţările Europei de Nord şi Vest, pe

când în cele din Est este în continuă creştere, fiind neelucidată cauza acestei

discordanţe. Conform studiului european MONICA (multinational MONItoring of

trends and determinants of CArdiovascular disease) în Europa mortalitatea cauzată de

cardiopatia ischemică a urmat două evoluţii. Se presupune că bolile cardiovasculare,

cu predominanţă cardiopatia ischemică, va deveni principala cauză de deces în ţările

în curs de dezvoltare în jurul anului 2020 [101].

Conform datelor Biroului Naţional de Statistică, în Republica Moldova, începând

cu anul 2001 se înregistrează o creştere continuă a morbidităţii populaţiei prin boli

cardiovasculare. În anul 2002 incidenţa generală a bolilor cardiovasculare constituia

120,1 la 100 mii de locuitori iar în anul 2012 constituie 141,7 la 100 mii de locuitori.

Totalul deceselor de cauză cardiovasculară constituie 22837 conform datelor

statistice din anul 2012 ceea ce constituie 57,7% din totalul deceselor înregistrate în

Republica Moldova. Numărul deceselor crește o dată cu vârsta, pentru ambele sexe:

- 2572 (11,63%) bărbați cu vârsta între 50-65 de ani, 7244 (32,77%) bărbați >65

de ani;

- 1351 (6,11%) femei cu vârsta între 50-65 de ani, 10935 (49,47%) femei >65

de ani. [104].

Din totalul de bolnavi inapţi permanent de lucru, cei cu patologie cardiovasculară

ocupă locul de frunte constituind 20,3 la 100 mii de populaţie. Este alarmant faptul că

din 57,7% decese cauzate de patologia cardiovasculară, 29,3% au fost persoane în

5

vârstă aptă de muncă [75]. Creşterea incidenţei, prevalenţei şi letalităţii prin maladii

cardiovasculare este în strânsă concordanţă cu expunerea populaţiei la diverşi factori

de risc: stresul cotidian, sedentarismul, obezitatea, incidenţa majorată a pacienţilor cu

diabet zaharat, factorul alimentar şi socio-economic.

Este semnificativ faptul că din totalul bolilor cardiovasculare în Republica

Moldova se observă o creştere a incidenţei infarctului miocardic acut ce constituie

5/1000 populaţie pe an şi o letalitate de 71,7% (anul 2009) din totalul deceselor

cauzate de patologia cardiovasculară. Mai frecvent se întâlneşte la bărbaţii după 40-

50 de ani, variind de la 3/1000 până 5,9/1000 anual. Incidenţa IMA creşte în funcţie

de vârstă, constituind 5,8/l000 printre bărbaţii de vârsta 50-59 ani şi 17/l000 pe an la

cei de 60-64 ani. Raportul morbidităţii bărbaţi/femei la vârsta de 41 -50 ani este de 5:

1 şi de 2 : 1 printre cei de 51 -60 ani Cel puţin jumătate dintre pacienţii cu infarct

miocardic acut decedeaza într-o ora de la debutul simptomelor, până a ajunge la

spital. Pe parcursul urmatorului an decedeaza 24% bărbaţi şi 42% femei. Nu ating o

restabilire completă (fizică, psihologică, socială) – 66% pacienţi cu IMA şi dezvoltă

insuficienţă cardiacă în urmatorii 6 ani 21% bărbaţi şi 30% femei.

Îngrijirile necesare bolnavilor cardiovasculari sunt de lungă durată şi costisitoare.

BCV afectează persoanele de vârstă aptă de muncă, putând avea impact negativ

asupra familiilor întreţinute de persoana bolnavă.

Luând în consideraţie datele privind mortalitatea, morbiditatea şi presiunea asupra

bugetului naţional şi familial cauzate de maladiile cardiovasculare, profilaxia primară

şi secundară trebuie să devină parte integrală a activităţii clinice zilnice [29, 42].

Una din soluţiile prevenirii mortalităţii cauzate de patologia cardiovasculară pare

a fi în stratificarea precoce a riscului de evenimente cardiace ca: IM, AVC, moarte

subită [88]. Selectarea persoanelor cu risc cardiovascular crescut prezintă un rol

major în determinarea managementului terapeutic a fiecarui pacient în parte. Pentru

efectuarea stratificării sunt utilizate o mulţime de scoruri de prognostic ce previn

decesul cardiovascular ca exemplu: GRACE, TIMI, Braunwald etc. Aceste scoruri

6

sunt simple şi comode în utilizare ce permit evaluarea pronosticului atât

intraspitalicesc cât şi la distanţă.

SCOPUL LUCRĂRII:

Studierea particularităților de evoluției, diagnostic și tratament la pacienții cu

angină pectorală instabilă.

OBIECTIVELE LUCRĂRII :

1. Cercetarea pacienților cu angină pectorală instabilă.

2. Estimarea factorilor de risc și comorbidităților la pacienții cu angină pectorală

instabilă.

3. Evaluarea parametrilor clinici, de laborator şi imagistici ai pacienţilor cu

angină pectorală instabilă.

4. Studierea riscului cardiovascular conform scorurului GRACE, TIMI,

Braunwald.

CAPITOLUL I: REVISTA LITERATURII.

7

Cardiopatia ischemica (CI) reuneste un grup de afecţiuni, care au în comun

ischemia miocardică, consecinţa dezechilibrului dintre fluxul sangvin coronarian şi

necesităţile miocardice, dezechilibru produs prin modificările survenite în circulația

coronară [32]. Termenul de cardiopatie ischemică este sinonim cu cel de boală

cardiacă ischemică sau cu cel de boală coronară.

Cardiopatia ischemică are un impact fundamental asupra morbidităţii şi

mortalităţii în ţările industrializate în asociere cu costuri mari impuse sistemelor de

sănătate publică [16]. Din această cauză boala este larg studiată sub raport

epidemiologic.

1.1 Evoluţia conceptelor privind cardiopatia ischemică

Mileniul trei se caracterizează printr-o evoluţie vertiginoasă a opiniilor privind

patogenia aterosclerozei – cauză primară a CPI, care se defineşte ca fiind un proces

multifactorial, cronic, multifocal, imunoinflamator, fibroproliferativ cu afectarea

arterelor mari şi de calibru mediu ce se datorează primordial acumulării de lipide

[95]. Această boală are un istoric respectuos, alterări fiind găsite şi în arterele

mumiilor egiptene. Un secol în urmă, în a.1904, termenul "ateroscleroză" a fost

introdus de Felix Marchand, care a sugerat că ateroscleroza este responsabilă pentru

leziunile obstructive în artere. N. Anitschkow în a. 1913 a înaintat conceptul infiltrării

colesterolului drept cauză a schimbărilor ateromatoase ale peretelui vascular.

Confirmarea rolului colesterolului în patogenia aterosclerozei este menţionată

drept una dintre cele mai mari descoperiri ale secolului XX, deschizând, astfel, o

nouă eră în evoluţia conceptelor de reper ale aterogenezei.

În ultimul deceniu, Ross R., Fuster V. (1996) au propus conceptul, acceptat în

prezent, că disfuncţia endotelială, indusă de dislipidemie, reprezintă primul pas în

ateroscleroză, sensibilizând endoteliul la infiltrarea de lipide şi la aterotromboză [70].

Studiile realizate pe artere în diferite populaţii au relevat, că nu toate striurile lipidice

evoluează în aterom şi leziuni fibroase coronariene, fapt ce a ridicat unele întrebări

8

[71, 53]. De ce numai unele striuri lipidice evoluează spre leziuni complexe? Care

sunt mecanismele de evoluţie a striurilor lipidice coronariene spre leziuni avansate?

Cercetări recente au vizat mecanismele imunoinflamatorii, care ar putea activa

migrarea celulelor musculare netede în interiorul leziunii intimale în evoluţie,

proliferarea acestor celule la nivelul leziunii şi acumularea de matrice extracelulară.

În procesul inflamator sunt antrenate monocite, macrofage, celule dendritice,

limfocite şi neutrofile. Citokinele, chemokinele, arestinele, factorii de creştere

plachetari, acumulaţi în urma acţiunii lipoproteinelor modificate atât la nivel de

perete vascular, cât şi din leucocitele infiltrate, pot modifica funcţia celulelor

musculare netede, stimulând producerea de colagen interstiţial şi proliferarea acestora

[30, 58].

Apoptoza celulelor musculare netede, recunoscută drept componentă a

aterogenezei încă de Virchow în secolul XIX, ar putea rezulta din predominarea în

final a mediatorilor citostatici, a factorului de creştere transformator β sau a

interferonului γ, care pot activa acest proces. Dovezi recente sugerează denudarea

endotelială prin fisuri microscopice la nivel de striuri lipidice şi formarea de

microtrombi, neogeneză microvasculară cu hemoragii focale în interiorul plăcii. O

astfel de injurie vasculară conduce la tromboză in situ cu impact asupra apoptozei

macrofagelor din leziunile aterosclerotice [64].

Astfel, în timpul evoluţiei plăcii aterosclerotice există un echilibru complex între

intrarea şi ieşirea lipoproteinelor, a leucocitelor, proliferarea şi apoptoza celulară,

producerea de matrice extracelulară şi remodelarea vasculară, calcifierea şi

neovascularizaţia, echilibru ce contribuie la formarea de leziuni. Numeroase

impulsuri, adesea şi competitive, iniţiază aceste evenimente celulare. Sunt tot mai

recunoscute legăturile dintre factorii de risc aterogen, comportamentul alterat al

celulelor intrinseci din peretele vascular şi infiltrarea leucocitelor, care subliniază

patogenia complexă a acestor leziuni [64, 65].

1.2 Istoricul natural al cardiopatiei ischemice

9

Majoritatea ateroamelor sunt asimptomatice de-a lungul anilor şi pot să nu

producă nici o manifestare clinică. Care este motivul acestei variabilităţi în expresia

clinică a CPI? Mediatorii inflamaţiei pot împiedica sinteza de colagen necesar pentru

menţinerea şi reparaţia învelişului fibros, cât şi iniţia degradarea macromoleculelor

matricei extracelulare, procese care ar trebui să diminueze capsula, crescându-i

vulnerabilitatea la ruptură. În contrast, plăcile cu o matrice extracelulară densă şi un

înveliş fibros relativ gros, sunt aparent, în general, rezistente la ruptură, fiind

improbabil fenomenul de tromboză [41, 65].

Remodelarea coronariană reprezintă o caracteristică clinică importantă. Doar

când placa acoperă peste 40% din circumferinţa laminei elastice interne se începe

invadarea lumenului arterial. În majoritatea timpului ateromul nu produce stenoze,

care ar putea limita fluxul sangvin.

Ulterior evoluţia plăcii conduce la formarea de stenoze, care cauzează reducerea

fluxului sangvin. Numeroase de astfel de plăci se manifestă prin sindroame stabile,

cum ar fi angina pectorală stabilă. În circulaţia coronariană, precum şi la nivel de alte

teritorii, chiar şi o ocluzie completă cu aterom nu conduce în mod invariabil la infarct

miocardic. Stimulul hipoxic, declanşat de accese repetate de ischemie, induce, de

regulă, formarea de vase colaterale în miocard, diminuând consecinţele ocluziei acute

a unei artere coronariene epicardiace. Pe de altă parte, multiplele leziuni, care produc

sindroame coronariene acute sau instabile, în special în circulaţia coronariană, se pot

datora plăcilor aterosclerotice nonstenozante, care nu reduc fluxul sangvin la nivelul

acestora. Instabilitatea stenozelor nonocluzive poate explica fenomenul de IM ca o

primă manifestare a CPI în circa o treime din cazuri şi cauza prezenţei la aceşti

pacienţi în antecedente a anginei pectorale prin reducere de flux sangvin [39].

Studiile anatomopatologice şi imagistice fac posibilă o cunoaştere aprofundată a

cauzelor microanatomice, care conduc la instabilitatea plăcilor. Cauza este o

tromboză acută, indusă de ruptura sau erozia plăcii coronariene aterosclerotice, cu sau

fără vasoconstricţie concomitentă, determinând o reducere bruscă şi critică a fluxului

sanguin, care poate provoca un episod de angină instabilă sau, în cazul în care este

10

ocluzivă şi relativ persistentă – de IMA, în special în absenţa unei circulaţii colaterale

bine dezvoltate care să vascularizeze teritoriul afectat.

Episoadele de lezare şi cicatrizare a plăcii reprezintă unul din mecanismele

probabile prin care striurile lipidice pot evolua într-o leziune fibroasă mai complexă.

Leziunile, care prezic SCA, sunt de obicei nesemnificative din punct de vedere

angiografic, caracterizate printr-o capsulă fibroasă subţire, cu un miez lipidic bogat,

suprafaţă luminală redusă sau o combinaţie de aceste caracteristici. Scenariul

evoluţiei aterosclerozei coronariene poate fi cronic, cum ar fi în dezvoltarea anginei

pectorale induse de efort, sau invers - cu evenimente coronariene majore, precum IM

ca o primă manifestare. Unii indivizi nu prezintă niciodată manifestări clinice de

boală arterială, chiar dacă prezenţa aterosclerozei coronariene este demonstrată

postmortem [84, 99].

Spectrul de prezentări clinice ale CPI include: angină pectorală stabilă (APS),

ischemie silenţioasă, angină pectorală instabilă (API), infarct miocardic, insuficienţă

cardiacă acută şi moarte subită [50].

Simptomul cheie al API în mod tipic este durerea anginoasă toracică, care

sugerează o ischemie a miocardului. În a. 1772 William Heberden [89] a introdus

pentru prima dată termenul de "angină pectorală" pentru a defini senzaţia de

"presiune şi anxietate" retrosternală, asociată în mod special cu efortul, deşi etiologia

sindromului anginos nu a devenit cunoscută decât câţiva ani mai târziu.

Ischemia miocardică se produce printr-un dezechilibru între oferta şi consumul

miocardic de oxigen. Oferta miocardică de oxigen este determinată de saturaţia cu

oxigen a sângelui arterial, de extracţia miocardică de oxigen şi de fluxul sangvin

coronarian, care depind de aria secţiunii arterei coronare şi de tonusul arteriolar [54].

Atât zona de secţiune a vasului, cât şi tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în

prezenţa plăcilor de aterom, conducând la un dezechilibru între ofertă şi cerere în

condiţiile în care este crescut necesarul miocardic de oxigen, aşa cum se întâmplă în

timpul unui efort, determinat de creşterea frecvenţei cardiace, a contractilităţii

miocardice şi de stresul parietal. Activarea simpatică adrenergică poate accentua

11

ischemia miocardică printr-o serie de mecanisme care includ: creşterea consumului

miocardic de oxigen şi vasoconstricţia coronariană. Cascada ischemică se

caracterizează prin evenimente coronariene, care au drept rezultat modificări

electrocardiografice, anomalii metabolice, defecte de perfuzie, disfuncţie sistolică şi

diastolică regională şi ulterior – globală [54].

1.3 Angina Pectorală Instabilă.

1.3.1 Generalități.

Angina pectorală reprezintă o afecţiune des întâlnită şi generatoare de invalidităţi,

este expresia unei ischemii miocardice şi reprezintă forma cea mai frecventă de

cardiopatie ischemică [32]. Este definită ca un sindrom clinic caracterizat prin durere

toracică anterioară, cel mai frecvent retrosternală, cu iradiere la nivelul mandibulei,

umerilor sau braţelor, mai rar în epigastru, cu caracter de apăsare sau constricţie, pe

care pacientul o descrie pe o suprafaţă mare, apărută tipic la efort sau în repaus, stres

emoţional sau postprandial, fiind ameliorată de repaus sau de administrarea de

nitroglicerină [34].

Angina pectorală este considerată de către mulţi autori, un fenomen subiectiv

exprimat printr-o corelaţie foarte slabă între simptome şi ischemie, fiind imperios

necesară o abordare diagnostică şi terapeutică eficientă .

Deoarece diagnosticul de angină se bazează în principal pe istoric, și, din acest

motiv, este unul subiectiv, este de înțeles faptul că prevalența și incidența anginei

sunt dificil de estimat si pot varia de la un studiu la altul, în funcție de definiția

utilizată.

Conform Asociației Cardiologilor Americani în SUA în 2006 s-au evidențiat 1,4

mln de pacienți cu SCA, dintre care 537.000 cu AP instabilă (38%) [60].

În India incidența API este de 30-35%, iar mortalitatea ajunge pînă la 3,7% [93].

Studiul PRAIS din Marea Britanie a determinat o rată de mortalitate din cauza

API de 2%, iar peste 6 luni de 7%. Progresia către IMA atinge 4%, la 6 luni 7%, iar

ischemia refractară 3% și respectiv 17% la 6 luni [56].

12

În Franța, incidența de angină instabilă este estimat la 130 000. Angina pectorală

instabilă este responsabilă de aproximativ 0,3% de internări în Europa de nord. [63]

Incidența API, conform

studiului efectuat de Tang E [87]

prezintă o incidență variabilă, de

la o decadă la alta. Din figura 1.1

observăm că în anii 1989-1991

incidența API atinge aproape 1/2

din SCA, fiind aproape dublu față

de STEMI și NSTEMI.

Figura 1.1

Mortalitatea pe termen lung în

API este înaltă și se apropie de

cea din STEMI și NSTEMI

conform datelor prezentate de

Fox K. în figura 1.2.

Figura 1.2

13

Figura 1.3 Figura 1.4 [55]

Fox K. prezintă rata de deces după GRACE, mortalitatea pe termen lung (11-12

ani) la pacienții cu risc înalt depășește 50%, atunci când la cei cu risc redus atinge

20% [28].

După TIMI din figura 1.5

observăm că cu cât scorul este

mai înalt riscul de evenimente

majore crește și necesitatea de

revascularizare este

indispensabilă.

Figura 1.5

1.3.2 Factori de risc:

Studiile realizate în grupuri populaţionale mari au demonstrat legătura strânsă

între cardiopatia ischemică şi anumiți factori de risc care se întâlnesc în populația

14

generală. S-a observat, de exemplu: că la persoanele hipertensive cardiopatia

ischemică apare mult mai frecvent şi la o vârstă mai tânără faţă de cele

normotensive, dar pot să se dezvolte și la unele persoane cu valori tensionale

normale. Astfel a apărut conceptul de ,,factori de risc”.

Pentru cardiopatia ischemică (şi alte boli cardiovasculare aterosclerotice) s-a

demonstrat existenţa următorilor factori de risc:

1.Modificabili- fumatul, hipodinamia, stresul, obezitatea.

2.Nemodificabili – vârsta, istoricul familial.

3.Endogeni – dislipidemia, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat.

4.Exogeni – alimentaţia bogată în grăsimi saturate şi colesterol.

Prevalenţa aterosclerozei creşte cu vârsta. Un rol important în ateroscleroză îl are

şi sexul individului. În general, bărbaţii sunt mai predispuşi la ateroscleroză decât

femeile. Este demonstrat faptul că incidenţa afecţiunilor cardiovasculare e de două ori

mai mare la bărbaţi decât la femei înaintea vârstei de 60 ani. Acest fapt poate fi

explicat prin rolul protectiv al hormonilor feminini. Efectele benefice ale estrogenilor

se manifestă prin protecția cardiacă, acțiune antiaterogenică și prin efecte directe

asupra peretelui vascular. După menopauză, nivelul de LDL-colesterol crește, în timp

ce al HDL-colesterolului scade, astfel încît după vârsta de 55 de ani femeile pot avea

valori mai ridicate de colesterol decît bărbații de aceeași vârstă. Indiferent de sex,

valorile colesterolului sanguin cresc odată cu vârsta, în general pînă la 65 de ani.

Există dovezi ca nivelele crescute ale LDL-colesterolului predispun la

ateroscleroză, pe când nivelele crescute de HDL-colesterol au un rol protectiv [67,

77].

Fumatul favorizează ateroscleroza, accelerează evoluția ei și determină

complicația plăcii de aterom cu apariția evenimentelor coronariene [15]. Un alt efect

al fumatului este inducerea hipercoagulabilității sangvine. La fumători a fost

înregistrată o creștere a nivelului fibrinogenului din sînge și o hiperagregabilitate

plachetară. Nicotina din fumul de țigară stimulează producția catecolaminelor,

15

contribuind la creșterea valorilor tensiunii arteriale, la accelerarea contracțiilor

cardiace și chiar uneori provocînd efect aritmogen [4, 76].

Asocierea între afecţiunile cardiovasculare şi fumat este bine demonstrată, între

acestea existând o corelaţie dependentă de doză, cu un risc relativ de eveniment

cardiovascular fatal de 5,5 ori mai mare la fumătorii inveteraţi față de nefumători [77,

88].

Hipertensiunea arterială prin traumatismul continuu al endoteliului predispune

la dezvoltarea aterosclerozei. În aterosceroza avansată ar putea contribui la creşterea

plăcii aterosclerotice. HTA este asociată cu creşterea de 2-3 ori a incidenţei

accidentelor vasculare cerebrale şi a infarctului de miocard în comparaţie cu

normotensiunea [4, 83].

HTA alături de hiperglicemie, dislipidemie și fumat este un factor ce contribuie

semnificativ la apariția și progresarea complicațiilor micro- și macrovasculare în DZ.

Prezența concomitentă la pacienții diabetici a HTA triplează riscul deja existent

pentru dezvoltarea bolii ischemice a cordului, dublează riscul mortalității și al

dezvoltării AVC-urilor și este considerată responsabilă de apariția a 75% din

complicațiile cardiovasculare la bolnavii diabetici [33].

S-a constatat că DZ anulează diferențele între prevalența afectării coronariene în

funcție de sexul pacientului [18, 45]. Riscul apariției complicațiilor cardiovasculare e

de 2 ori mai înalt pentru bărbații diabetici și de 3 ori mai mare pentru femeile

diabetice comparativ cu subiecții nondiabetici [81]. Mecanismul prin care DZ

neutralizează efectul protector cardiovascular recunoscut al estrogenilor este

insuficient elucidat, dar se presupune că sunt implicate hiperglicemia,

insulinorezistența, dislipidemia, anomaliile plachetare, tulburările de coagulare și de

fibrinoliză, stresul oxidativ și disfuncția endotelială [4].

Rezultatele studiului Framingham pentru prima dată au arătat că riscul dezvoltării

complicațiilor cardiovasculare e mai mare de 2,4 ori la bărbați și de 5,1 ori la femeile

cu diabet [59, 98].

16

Hipodinamia:

În studiile epidemiologice, rolul exerciţiului fizic în boala coronară este greu de

cuantificat şi monitorizat. Totuşi, studiul MRFIT (The Multiple Risk Factors

Intervention Trial) a demostrat că subiecţii cu o activitate fizică înaltă au un risc de

accidente cardiovasculare mai scăzut decât cei cu o activitate fizică scăzută.

Activitatea fizică are un rol benefic şi asupra altor factori de risc reducând presiunea

arterială, greutatea, frecvenţa cardiacă, creşte nivelul HDL-colesterolului şi-l scade pe

cel al LDL-colesterolului, scade agregabilitatea plachetară, creşte sensibilitatea la

insulină şi îmbunătăţeşte toleranţa la glucoză [6].

Obezitatea (IMC >30 kg/m2) este un factor de risc modificabil, cu o prevalență în

țările europene de 10-20% la bărbați și de 10-25% la femei [37, 48, 61]. În 80%

cazuri obezitatea este o consecință a alimentației iraționale sau a hipodinamiei.

În studiul Framingham, obezitatea a fost găsită ca factor de risc în bolile

cardiovasculare. Ea se asociază frecvent cu așa condiții ca majorarea valorilor TA,

insulinorezistență, toleranță alterată la glucoză și DZ tip 2, hipertrigliceridemie,

scăderea HDL-colesterolului, creșterea fibrinogenului în plasmă etc. [4, 61].

Riscul dezvoltării HTA este de 3 ori mai mare la obezi și este determinat în mare

parte de hiperinsulinemie, care duce la creșterea reabsorbției tubulare de sodiu și a

activității catecolaminelor [15]. Obezitatea are o implicație directă asupra apariției

hipertrofiei ventriculare stîngi, chiar în lipsa valorilor majorate ale tensiunii arteriale

[14].

Toţi aceşti factori au o importanţă majoră nu doar în prevenirea unui eveniment

vascular dar şi în stabilirea unui pronostic pacienţilor ce au suportat infarct

miocardic acut. Un pacient ce are la bază mai mulţi factori de risc va avea un

pronostic rezervat postinfarct miocardic fie reinfarctizarea, fie deces. Astfel după

diagnosticarea sindromului coronarian acut, pasul următor este acela de încadrare

într-o clasă de risc (în funcţie de probabilitatea de progresie la infarct miocardic sau

de riscul vital), scopul final fiind acela de a alege strategia terapeutică optimă. O

17

astfel de evaluare trebuie făcută încă de la internarea pacientului, pe datele clinice,

electrocardiografice şi biochimice [42].

Cum boala coronariană are o origine multifactorială este important ca în

estimarea riscului cardiovascular să se ţină cont simultan de toţi factorii de risc. De

obicei, ghidurile sunt orientate spre evaluarea doar a unui singur factor de risc, în

special managementul hipertensiunii arteriale sau hiperlipidemiei. Acest lucru a dus

la accentuarea nejustificată a importanţei creşterii anumitor factori de risc mai mult

decât a nivelului riscului evaluat în baza unei combinaţii de factori. În practică

medicii au de-a face cu pacientul în întregime şi nu doar cu un aspect sau altul al

factorilor săi de risc. Asocierea factorilor de risc poate avea un efect multiplicativ şi

un individ cu un anumit număr de factori de risc moderați poate avea un risc mult

mai mare decât alt individ cu un singur factor de risc foarte înalt. Riscul este un

component important al deciziei terapeutice şi metode de evaluare a riscului precise

dar simple sunt foarte importante în îngrijirea pacientului [29, 42, 77, 88].

Factorii de risc recent descrişi: homocisteina, factorii proinflamatori şi factorii

trombogenici.

Teoria oxidativă a aterosclerozei confirmă implicarea stresului oxidativ în

aterogeneză. Radicalii liberi implicați în acest proces sunt: anionul superoxid,

hidroxianionul, radicalul hidroperoxil (HO2) şi peroxid (ROO), molecule instabile

din punct de vedere chimic, înalt reactive, denumite generic specii reactive ale

oxigenului (ROS). Efecte negative ale speciilor reactive ale oxigenului (SRO) apar în

cazul producerii excesive de SRO sau când sistemele de apărare antioxidante sunt

depăşite, instalându-se stresul oxidativ [24].

1.3.3 Strategii de diagnostic în API.

În stabilirea diagnosticului inițial sunt folosite următoarele criterii: istoricul, în

care simptomul major este durerea toracică, modificările electrocardiografice și

marcherii biochimici cardiaci.

18

În istoricul pacienților adesea sunt prezenți: angina pectoral, factorii de risc ai

aterosclerozei coronariene și ai ischemiei miocardice. Manifestările anterioare ale

bolii coronariene: angina severă sau de lungă durată, sau/și IM în antecedente sunt și

ele corelate cu un risc crescut de complicații ulterioare. [36] Constatarea HTA şi a

altor factori clinici, cum ar fi: diabetul zaharat, obezitatea, sindromul metabolic,

semnele de boală vasculară periferică, instabilitate hemodinamică sau insuficienţă

cardiacă oferă informaţii eficiente şi întregesc tabloul de patologie coronariană.

Anumite caracteristici ale simptomelor pot susţine diagnosticul de API şi ghida

managementul pacientului. Exacerbarea simptomelor prin exerciţiu fizic şi

ameliorarea acestora în repaus sau după administrarea de nitraţi susţin diagnosticul de

ischemie coronariană. Prezenţa a câteva semne clinice la un pacient simptomatic

creşte probabilitatea de API. Acestea includ: vârsta avansată, sexul masculin, istoricul

familial pozitiv, afectare aterosclerotică cunoscută într-un teritoriu non-coronarian,

cum ar fi ateroscleroza periferică sau carotidiană. Prezenţa factorilor de risc, în

special, a diabetului zaharat şi a insuficienţei renale, precum şi o manifestare

anterioară a CPI [antecedente de: IM, intervenţie percutană (PCI), bypass coronarian

(CABG)] creşte de asemenea probabilitatea AP [19, 50].

1.3.3.1 Indicatori electrocardiografici.

Deşi simptomul principal, care presupune diagnosticul şi solicită iniţierea unei

strategii terapeutice, este durerea anginoasă, clasificarea pacienţilor se bazează pe

tabloul electrocardiografic (ECG) cu semne nespecifice și cu o specificitate redusă.

Modificarea segmentului ST și ale undei T sunt cei mai siguri marcheri ai unei boli

coronariene instabile. Subdenivelarea ST >1 mm (0,1 mV) în două sau mai multe

derivații concordante, indică cu mare probabilitate existența API. De asemenea,

caracteristic API este și inversia undelor T (>1mm) în derivațiile cu unde R

dominante, deși această ultimă modificare este mai puțin specifică [78]. Pacienții cu

subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de evenimente cardiace ulterioare

19

comparativ cu cei care au inversări izolate de undă T, care la rîndul lor, au un risc mai

mare decît cei cu ECG normal la internare.

La pacienții cu API, prezența subdenivelării segmentului ST este factorul cu

predictivitate înaltă în apariția complicațiilor cardiovasculare în timpul spitalizării, și

la supravegherea de durată [91]. Conform datelor literaturii, subdenivelarea

segmentului ST la pacienții cu API a determinat apariția IMA și a anginei recurente

în 18 % din cazuri [15].

1.3.3.2 Biomarcherii validați.

Marcherii de leziune miocardică.

Specificitatea redusă a sindromului anginos şi a modificărilor electrocardiografice

acordă prioritate biomarcherilor şi în prezent criteriul biomarcher a devenit “piatră de

temelie” în diagnosticul diferenţial al API, APS şi IMA. Rezultatele numeroaselor

studii au înaintat o listă exhaustivă de biomarcheri cu rol diagnostic pentru IMA, cei

mai importanţi, din punct de vedere patogenic şi prognostic, fiind incluşi în Ghidurile

pentru utilizarea biomarcherilor în diagnosticul diferențial în SCA [38]. Un rol foarte

semnificativ, în special în urma cercetărilor din ultimii ani, le revine marcherilor

biochimici care reflectă diverse procese fiziopatologice, cum ar fi: marcherii de

leziune miocardică, marcherii inflamatori, de disfuncţie endotelială sau marcherii

protrombotici [7, 57, 62]. Cu numai un deceniu în urmă, discuţia cu privire la

biomarcherii cardiaci se limita doar la CK-MB, aspartataminotransferază şi

lactatdehidrogenază. Aceste enzime sunt eliberate în mionecroză şi de aceea erau

utilizate în diagnosticul infarctului miocardic. Drept standard de aur în diagnosticul

IM a persistat mai mulţi ani dozarea CK-MB, izoformă cardiospecifică a CK.

Protocoalele de interpretare a biomarcherilor cardiaci (American Association for

Clinical Chemistry 2007) și Ghidurile pentru utilizarea biomarcherilor în SCA

recomandă utilizarea nu numai a unui singur marcher, dar asocierea unui marcher

precoce, sensibil (mioglobina) cu unul mai specific şi tardiv (troponina). Excluderea

oportună a unui diagnostic este o ţintă variabilă în funcţie de: probabilitatea testului,

20

perioada de timp de la debutul durerii până la efectuarea testării suplimentare

(imagistice sau de stres) după excluderea IM [35, 96].

Troponinelor cardiace le revine un rol central în confirmarea diagnosticului,

stratificarea riscului de deces, fiind, astfel, posibilă distincţia între IM şi API.

Troponinele sunt mai specifice şi mai sensibile, decât enzimele cardiace tradiţionale,

cum ar fi creatinfosfokinaza cu izoenzima sa MB şi mioglobina. Creşterea nivelului

de troponine cardiace reflectă afectarea celulelor miocardice, care în cazul SCA poate

fi rezultatul embolizării distale a trombilor bogaţi în plachete din locul plăcii erodate

sau rupte [57]. Drept consecinţă, recomandările actuale [35, 90] includ o măsurare a

troponinei la prezentarea pacientului, urmată de măsurări repetate la 8-12 ore după

debutul simptomelor. Ambele forme de troponină I și T prezintă specificitate redusă.

Multe din testele de ultimă generaţie pentru troponinele T şi I nu satisfac criteriul de

precizie. În această situaţie se impune importanţa tabloului clinic şi a celorlalţi

marcheri de injurie miocardică. Recent au fost introduse teste de o sensibilitate mai

înaltă sau ultrasensibile, având o limită inferioară de detecţie de 10 până la 100% mai

redusă, satisfăcând criteriile de precizie analitică. Astfel, la pacienţii cu durere

toracică, IM poate fi detectat mai frecvent şi mai precoce. Superioritatea acestor teste

noi, în special în faza precoce de instalare a durerii, a fost demonstrată prospectiv[57,

74].

Recent o metodă nouă de diagnostic a IMA prin identificarea proteinei serice

Ca2+- ATP-aza a fost elaborată de autori autohtoni (Ciobanu L., 2008), utilizând

anticorpi monoclonali specifici. Acest marcher îşi face apariţia în sânge la circa 4-6

ore de la debutul infarctului miocardic acut şi dispare peste 5-6 zile după eveniment.

La pacienţii cu sindrom coronarian acut, cu injurii musculare severe şi la persoanele

care fac hemodializă Ca2+-ATPaza nu se identifică în sânge, fapt ce semnalizează

specificitatea acestui marcher pentru diagnosticul necrozei miocardice [17].

Marcherii inflamatori. Cercetările din ultimii ani au furnizat multiple dovezi în

suportul opiniei, că proteina C-reactivă are un rol activ în aterogeneză. Astfel,

21

proteina C-reactivă exercită asupra endoteliului numeroase efecte, care favorizează

fenotipul proinflamator şi proaterogen. De exemplu, proteina C-reactivă diminuează

expresia endotelială a sintazei oxidului de azot (eNOS) şi destabilizează ARNm

pentru eNOS, având, astfel, drept rezultat reducerea eliberării bazale şi stimulate de

NO la nivel endotelial [7].

Dintre marcherii inflamatori dovezile existente sprijină introducerea în practica

clinică doar a testării proteinei C-reactive de sensibilitate înaltă, exprimată în mg/l.

Declaraţia AHA susţine utilizarea testării proteinei C-reactive în sindroamele

coronariene acute sau după intervenţiile percutane coronariene atât pentru

stratificarea riscului pacienţilor, cât şi pentru stabilirea intervenţiilor optime de

prevenţie secundară. Totuşi, se precizează că rolul proteinei C reactive în acest

domeniu rămâne limitat, deoarece terapiile de prevenţie secundară a evenimentelor

cardiovasculare sunt clar stabilite, aplicarea lor fiind puţin influenţată de utilizarea

unor marcheri noi de risc [7, 40, 72].

Complexul de semnalizare CD40/CD40L, proteine exprimate la nivel de celule T

activate şi molecule ale familiei de tumor necrosis factor-alpha ( TNF), a fost iniţial

identificat la nivelul limfocitelor T şi B. Numeroase dovezi au implicat acest sistem

în procese inflamatorii cronice severe, inclusiv în ateroscleroză. Prezintă interes

faptul, că sCD40L conţine o secvenţă Lys-Arg- Gly, cunoscută ca fiind un locus

specific de legare a integrinei plachetare GPIIb/IIIa. Astfel, există studii care

demonstrează că CD40L este un ligand GPIIb/IIIa şi un agonist plachetar necesar

pentru stabilitatea trombilor arteriali. Importanţa acestei observaţii constă, evident, în

implicaţiile sale terapeutice pentru utilizarea inhibitorilor de GPIIb/IIIa. Importanţa

prognostică a determinării serice a activităţii acestui complex de semnalizare se

bazează pe constatarea existenţei unei forme circulante, numite sCD40L (fracţiune

solubilă a CD40L), derivate primar din trombocitele activate, având activitate

biologică [80].

Marcherii de stres hemodinamic. După descrierea impactului creşterii peptidei

natriuretice de tip B (BNP, brain natriuretic peptide) și prohormonului său N-terminal

22

(NTproBNP) la pacienţii cu insuficiență cardiacă, multiple investigaţii s-au focalizat

asupra implicaţiilor clinice ale activării neurohormonale în sindroamele coronariene

acute. Începând cu infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST, s-a observat că

nivelul seric de BNP creşte rapid în primele 24 ore după infarct, pentru ca ulterior să

urmeze o tendinţă la stabilizare. În plus, la pacienţii cu boală coronariană există şi

date privind creşterea rapidă şi tranzitorie a BNP după efort, proporţională teritoriului

ischemic. Toate aceste observaţii sugerează, că ischemia tranzitorie conduce la o

creştere a stresului parietal, induce sinteza şi eliberarea de BNP, proporţională cu

mărimea ischemiei. La pacienţii coronarieni nivelul seric crescut de N-terminal BNP

se asocia cu o creştere a riscului de mortalitate cardiovasculară [86].

Abordarea multimarcher în cardiopatia ischemică

Cum s-a menţionat, la pacienţii cu sindroame coronariene acute fiecare dintre cei

3 marcheri de prognostic în sindroamele coronariene acute - troponina, proteina C-

reactivă şi BNP - oferă informaţii prognostice semnificative. Investigaţiile recente

s-au focusat pe elaborarea unei strategii, care ar îmbina utilitatea acestor parametri.

Astfel, James et al. au relevat într-un substudiu cu trialul GUSTO, că asocierea NT-

proBNP cu clearance-ul de creatinină, nivelul seric de troponină T şi proteina C-

reactivă conduce la o stratificare mai eficientă a riscului în SCA, decât fiecare dintre

aceşti indicatori separat [51].

Jernberg T. şi coautorii au verificat şi ei valoarea acestei strategii la pacienţii din

cercetările PRISM şi OPUS-TIMI, confirmând încă o dată că măsurarea simultană a

troponinei, hs-CRP şi BNP în sindroamele coronariene acute furnizează informaţii

prognostice importante, care se sumează [46, 52].

Riscul relativ furnizat de fiecare biomarcher diferă, de asemenea, diferă şi tipul de

eveniment advers cu care se asociază. De exemplu, pentru BNP sau NT-proBNP

există dovezi incontestabile care le asociază cu mortalitatea, dar mai puţin cu

recurenţa evenimentelor ischemice.

23

Valoarea practică esenţială a marcherilor în această strategie constă în

semnificaţia acestora pentru luarea de decizii terapeutice. În acest context, nu există

suficiente date pentru a face cu precizie o legătură dintre fiecare din aceşti marcheri şi

o anumită modalitate de tratament, cu excepţia troponinelor [19, 50].

1.3.4. Tratamentul:

Tratamentul anginei pectorale instabile a fost evaluat peste două decenii prin

numeroase studii clinice sau meta-analize [10, 11]. Actualmente se cunosc mai multe

direcţii terapeutice în tratarea pacienţilor cu SCA:

Tratament igieno-dietetic [103]:

Modificarea stilului de viață

Exerciții fizice regulate

Întreruperea fumatului

Tratamentul corespunzător al HTA

Regim hipolipidic

Scăderea în greutate

Corectarea valorilor glicemiei dacă suferă de DZ

Tratament conservator ce include preparate antiischemice, anticoagulante,

antiagregante, fibrinolitice.

Tratament invaziv- revascularizare percutană, bypass aorto-coronarian.

1.3.4.1. Preparate antiischemice

Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scăderea

frecvenţei cardiace, scăderea tensiunii arteriale sau scăzînd contractilitatea VS) şi/sau

induc vasodilataţie.

Nitraţii - beneficiul terapeutic major este legat de efectele venodilatatoare care

determină scăderea presarcinii și a volumului telediastolic al VS. Suplimentar, nitraţii

produc vasodilataţie coronariană, venoasă și arteriolară sistemică. Se realizează o

creștere a fluxului coronarian și o reducere a cererii de oxigen. Actualmente nu există

24

trialuri randomizate placebo-control care ar confirma beneficiile acestei clase de

medicamente în ameliorarea simptomatologiei sau în reducerea evenimentelor

cardiace adverse.

Beta-adrenoblocante- inhibă competitiv efectele miocardice ale catecolaminelor

circulante şi micşorează consumul de oxigen la nivelul miocardului prin reducerea

frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale şi a contractilităţii, diminuează durerea,

reduce dimensiunea infarctului şi scade incidenţa aritmiilor ventriculare severe. O

meta-analiză a relevat, că tratamentul cu β -blocante se asociază cu o reducere de

13% a riscului de progresie spre IM. Rezultatele registrului CRUSADE, care a

monitorizat tratamentul cu β-blocante la pacienţii cu IM sau API în 509 spitale din

SUA, au prezentat reducerea mortalităţii intraspitaliceşti cu 34% [68]. Terapia cu

beta- adrenoblocante la pacienţii cu ateroscleroză coronariană este utilă, cu excepţia

celor, la care în mod special le este contraindicată (pacienţii cu insuficienţă cardiacă

sau cu funcţie ventriculară stângă sever compromisă, bloc cardiac, hipotensiune

ortostatică, sau cu istoric de astm).

Blocantele ale canalelor de calciu – (dihidropiridine, benzodiazepine și

fenilalkilamine) sunt remedii vasodilatatorii, care reduc influxul intracelular de

calciu, ceea ce inhibă contractilitatea mușchilor netezi din vase și din miocard. De

asemenea ei încetinesc conducerea atrioventriculară și inhibă funcția nodului sinusal.

Studiul ENCORE II a confirmat ameliorarea disfuncției endoteliale în tratamentul

pacienților cu angina pectoral stabilă cu feniletilamine, dar fără efect pe progresia

plăcii aterosclerotice [66].

Blocantele canalelor de calciu sunt indicate pacienţilor cu angină vasospastică și

celor care prezintă contraindicaţii la beta-blocante. Acest grup de preparate trebuie

evitat la pacienții cu alterarea severă a funcției VS sau a conductibilității

atrioventriculare.

1.3.4.2 Preparate patogenetice.

Acțiunea cardioprotectoare a inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) se

manifestă prin: [12, 97]

25

ameliorarea rezervei coronare;

reducerea evoluției către insuficiență cardiacă;

reducerea mortalității postinfarct;

scăderea hipertrofiei și fibrozei miocardice;

prevenirea toleranței la nitrați;

scăderea activității inhibitorului plasminogenului;

Se presupune că IEC ar avea și o acțiune antiischemică, geneza căreia este

complexă. Ea poate fi explicată de micșorarea pre- și postsarcinii, ca urmare a

dilatării vasculare sistemice, de modularea activității neuroendocrine (catecolaminele,

angiotensina, vasopresina, serotonina) și de vasodilatarea coronariană nemijlocit.

IEC, acționînd asupra celulelor musculare netede și celulelor endoteliale, influențează

diametrul arterelor magistrale. La fel s-a înregistrat o acțiune benefică a inhibitorilor

asupra elasticității vaselor. Micșorînd rigiditatea arterelor, ei duc la scăderea

rezistenței vasculare periferice. IEC condiționează regresia hipertrofiei VS,

ameliorînd funcția sistolică a cordului. Prin urmare, efectele inhibitorilor ameliorează

perfuzia miocardului și micșorează necesitățile miocardului în oxigen, ceea ce

influențează favorabil pronosticul acestor pacienți [100].

1.3.4.3. Preparate antiagregante - sunt utilizate atât în perioadă acută a bolii, cât

şi în conduita medicamentoasă de durată, pentru că activarea plachetară este

important nu numai în contextul evenimentului de ruptură acută de placă

aterosclerotică, dar şi în cel al contribuţiei la evenimentele aterosclerotice ulterioare

la pacienţii cu modificări inflamatorii ale peretelui arterial şi ale vaselor circulaţiei

sistemice. Strategia antiplachetară este alcătuită din trei componente de bază:

inhibiţia ciclooxigenazei (COX-l), inhibiţia agregării plachetare mediate de

adenozindifosfat (ADP) şi inhibiţia GP IIb/IIIa .

Inhibitori ai COX-1 -acidul acetilsalicilic inhibă ciclooxigenaza-1(COX-1) şi

blochează formarea tromboxanului A2. În consecinţă, agregarea plachetară indusă pe

această cale este blocată. Trei studii au demonstrat clar că aspirina scade mortalitatea

26

la pacienţii cu sindrom coronarian acut. O meta-analiză a arătat că 75-150 mg

aspirină au fost la fel de eficiente ca dozele mai mari. Pentru infarctul miocardic acut,

terapia antiplachetară (aproape în exclusivitate aspirina) a dus la mai puţine

evenimente vasculare per 1000 de pacienţi trataţi. În plus, la beneficiul precoce

stabilit de aceste studii, un beneficiu pe termen mai lung e realizat prin continuarea

terapiei cu aspirină.

Inhibiţia agregării plachetare mediate de ADP – sunt preparatele

clopidogrelul şi ticlopidina. Ei blochează calea de activare plachetară ADP-mediată

prin inhibiţia specifică a P2Y12 receptorilor de ADP. Pe parcurs, din cauza unui şir

de reacţii adverse (gastrointestinale, risc de neutropenie sau trombocitopenie şi

instalare lentă a efectului), ticlopidina a fost înlocuită cu clopidogrel, care se şi

utilizează în prezent. Investigaţie a clopidogrelului la pacienţi cu SCA, trataţi cu

aspirină (75-325 mg) a prezentat reducerea semnificativă a următorilor indice:

mortalitatea cardiovasculară, IM non - fatal sau accident vascular cerebral.

Clopidogrelul ar trebui administrat pacienţilor cu SCA programaţi pentru

angiografie doar dacă nu există posibilitatea ca pacientul să suporte intervenţie

chirurgicală urgentă (în decurs a 5 zile); recomandat pacienţilor la care se

implantează stent şi care nu tolerează aspirina.

Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa în practica clinică s-a acceptat

administrarea a trei reprezentanţi - abciximab, eptifibatid și tirofiban. Ei blochează

calea finală de activare plachetară prin conjugarea cu fibrinogen şi factorul

Willebrand, inhibând astfel formarea punţilor dintre trombocitele activate.

Investigaţiile au demonstrat efectul pozitiv al acestei grupe de preparate la pacienţii

cu risc înalt, cu subdenivelarea segmentului ST sau diabetului zaharat, după

proceduri invazive şi au recomandat combinarea acestora cu remedii

anticoagulante.

1.3.4.4. Preparate anticoagulante - au ca scop inhibarea formării şi/sau a

activităţii trombinei, ceea ce duce la reducerea evenimentelor trombotice. Ele

27

acţionează la diferite etape ale cascadei de coagulare şi includ: heparina

nefracţionată, heparinele cu masă moleculară mică, inhibitorii factorului Xa,

inhibitorii direcţi de trombină. Au fost efectuate o mulţime de studii ce au

demonstrat eficacitatea preparatelor anticoagulante în asociere cu alte preparate:

antiagregante, fibrinolitice. Heparina utilizată în combinaţie cu t-AP are efect mai

mare, prevenind astfel reocluzia vasului, permiţând menţinerea permeabilităţii arterei

asociate infarctului. Actualmente se folosesc heparinele cu masă moleculară joase,

având avantaje faţă de cele cu masă moleculară mare: activitatea selectivă faţă de

factorul Xa, farmacocinetica predictivă, legare scăzută de proteine, activare

plachetară scăzută, risc scăzut de trombocitopenie, nu necesită monitorizarea INR. În

ASSENT- 3, primul mare studiu cu Heparine cu masă moleculară mică, enoxaparina

(30 mg i.v. bolus şi 1 mg/kgc/12 ore- 7 zile) în asociere cu fibrinolitice a redus riscul

reinfarctării şi a ischemiei refractare comparativ cu Heparinele cu masă moleculară

mare. Nu s-a înregistrat o rată crescută a hemoragiei cerebrale, ci doar o creştere

moderată a hemoragiilor non- cerebrale. Mortalitatea la 30 zile a fost mai mică cu

enoxaparină. Totuşi, în studiul ASSENT-3 PLUS7 1a administrarea în pre-spital a

enoxaparinei (în aceleaşi doze) a determinat o creştere a hemoragiei intracerebrale.

Acest lucru a fost demonstrat pentru pacienţii cu vârsta peste 75 ani. Sunt necesare

studii mari pentru a indica utilizarea enoxaparinei sau a altor Heparine cu masă

moleculară mică în combinaţie cu agenţii fibrinolitici.

Inhibitorii direcţi ai trombinei - bivaluridină şi argatroban - se cuplează direct

la trombină (factorul IIa) şi inhibă conversia mediată de trombină a fibrinogenului în

fibrină. Aceştea inactivează fracţiunea legată de fibrină şi trombină în faza fluidă,

efectul anticoagulant fiind mai previzibil, deoarece ei nu se leagă de proteinele

plasmatice [47].

1.3.4.5. Tratament hipolipemiant. Pentru corijarea modificărilor profilului

lipidic se recomandă adoptarea unei strategii terapeutice ce va include un stil de

viață adecvat cu alimentație corespunzătoare, controlul greutății, exerciții fizice.

28

Iar ca medicație vor fi utilizate statinele și fibrații în raport cu tipul de

dislipidemie, uneori fiind utilă asocierea lor.

1.3.4.6. Revascularizare percutană – Angioplastia Coronariană Percutanată

Transluminală primară (PTCA) fără efectuarea trombolizei realizată pe criterii de

urgenţă în primele ore de infarct este de asemenea eficientă în restabilirea perfuziei

în infarctul miocardic acut. Are avantajul că poate fi aplicată la pacienţii care

prezintă contraindicaţii pentru terapia trombolitică, dar altfel ar fi consideraţi

candidaţi corespunzători. Implantarea de stent în prezenţa unei artere coronare

instabile ajută la stabilizarea mecanică a plăcii rupte la locul leziunii. Acest

beneficiu este în mod deosebit evidenţiat în cazul leziunilor cu risc înalt. Într-o

analiză, a trialului BENESTENT II, la pacienţii cu infarct miocardic s-a arătat că

implantarea de stent este sigură şi asociată cu o rată de restenoză la 6 luni mai mică

decît dilatarea cu balon. Stenturile acoperite cu diverse medicamente sunt şi mai

promiţătoare, iar studiul RAVEL, care a inclus 220 de pacienți cu infarct miocardic

arată absenţa restenozării (reapariţia unei stenoze >50%) în grupul tratat cu stenturi

acoperite cu rapamicină. Studiul EPISTENT a demonstrat că asocierea implantării

de stent cu administrarea de abciximab s-a asociat cu o reducere semnificativă a

complicaţiilor majore faţă de asocierea stent-placebo, şi de asemenea asocierea

stent-abciximab a fost superioară asocierii dilatare cu balon-abciximab.

1.3.4.7. Bypass aorto-coronarian - Poate fi indicat când PCI a eşuat, când s-a

produs ocluzie bruscă a arterei în timpul cateterismului, dacă nu se poate face PCI,

într-un grup selectat de pacienţi cu şoc cardiogen sau în asociere cu chirurgia pentru

defect de sept interventricular sau regurgitare mitrală prin disfuncţie sau ruptură de

muşchi papilari.

29

Diagnostic de laborator:

Analiza generală a sîngelui

Analiza biochimică a sîngelui

Analiza markerilor cardiaci

Markerii injuriei miocitare

Markerii stresului oxidativ

Markerii coagulării

Examinarea clinică:

Anchetarea

Examinarea generală

Examenul obiectiv

Diagnostic instrumental:

ECG

EcoCG

Pacienți cu API, n=210

CAPITOLUL II: MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE.

2.1 Materialele utilizate în cercetare:

Prezentul studiu a fost efectuat pe un lot de 210 pacienți cu Angină Pectorală

Instabilă, 208 – internați în Spitalul Clinic Municipal “Sfînta Treime”, 2 – internați în

secția cardiologie nr. 5 a Institutului de Cardiologie, în perioada noiembrie 2012 –

ianuarie 2014.

Design-ul studiului

Schema 1. Design-ul studiului.

30

Prelucrarea statistică

Analiza și compararea rezultatelor

Descrierea datelor obținute

Concluzii

Diagnosticul de AP a fost stabilit în baza criteriilor clinice, electrocardiografice și

enzimatice. Astfel diagnosticul a fost confirmat prin:

-durere toracică descrisă ca presiune, apăsare, greutate, constricţie sau arsură,

localizată în regiunea toracică anterioară, retrosternală, cu sau fără iradiere în orice

regiune de la epigastru pînă în mandibulă şi dinţi, interscapulovertebral sau în braţe şi

mai jos, pînă la degete, cu o durată de 5-20 minute şi care depind de gradul efortului

fizic, de exemplu, mersul pe un plan înclinat, şi dispare rapid în cîteva minute, cînd

factorul cauzal este înlăturat. La fel, exacerbarea simptomatologiei poate apărea după

o masă copioasă sau la primele ore ale dimineţii. Simptomatologia cedând rapid la

administrarea nitraţilor sublingual sau per oral. Durerea putînd fi asociată cu dispnee,

fatigabilitate, slăbiciune, greaţă, nelinişte.

-modificări imagistice caracteristice : la electrocardiografie – subdenivelare şi/sau

supradenivelarea segmentului ST, unda T negativă, la ecocardiografie - modificări

indurative, calcificări ale aortei, arterelor coronare, valvelor aortică şi mitrală.

Ca criteriu de excludere a fost prezenţa infarctului acut de miocard cu sau fără

supradenivelarea segmentului ST.

Colectarea datelor despre pacienţi a inclus analiza datelor din foile de

observaţie a pacienţilor, care avea ca scop de a extrage date anamnestice, clinice şi

ale rezultatelor examinărilor efectuate:

-Datele personale şi demografice (numele, vârsta, sexul, adresa, profesia)

-Locul de trai ( urban sau rural)

-Caracteristica sindromului anginos care a determinat spitalizarea recentă, modul

de solicitare a asistenţei medicale, durata şi debutul durerii până la adresare.

-Evidenţierea factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune arterială, diabet

zaharat, obezitate, tabagism, dislipidemie, perioada de menopauza la femei, by-pass

coronarian în anamneză, PTCI în anamneză);

-Stabilirea anamnesticului eredo-colateral agravat -prezenţa patologiei

cardiovasculare la rudele de prima linie, prezenţa a cazurilor de deces la vîrstă tînără

de patologie coronariană (infarct miocardic, angină pectorală)

31

-Aprecierea masei şi înălţimii corpului cu calcularea IMC;

-Datele hemodinamice la internare (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, gradul

de insuficienţă cardiacă);

-Rezultatele analizelor de laborator ( transaminazele hepatice, lipidograma,

glucoza, enzimele cardiace, fibrinogenul);

-Particularităţile examinărilor paraclinice - EKG, EcoCG;

-Analiza tratamentului administrat în staţionar şi a celui recomandat la externare;

-Stabilirea duratei de spitalizare;

-Calcularea scorurilor de risc Braunwald, GRACE, TIMI.

2.2 Metodele de investigare a pacienților înrolați în studiu.

2.2.1.Analiza biochimică a inclus investigarea şi aprecierea:

Nivelului seric al enzimelor cardiace (creatinfosfokinaza fracţia MB, troponina

T): creatinfosfokinaza izoenzima MB - prin metoda cinetică Humalgzer 2000 cu

reactivele Diasis, troponinele- prin metoda imunocromatografică calitativă.

Enzimele hepatice: ALAT şi ASAT;

Aprecierea glicemiei plasmatică – la internare, în dinamică pe parcursul

spitalizării (în special la pacienţii diabetici). Glucoza plasmatică à jeun (bazală) a fost

determinată prin metoda de glucozooxidare.

Cercetarea lipidogramei -colesterolul total, HDL-colesterol, LDL-colesterol - se

determină prin metoda enzimatică fotometrică, trigliceridele - cu ajutorul metodei

colorimetrice enzimatice prin aplicarea glicerol 3-fosfatoxidazei;

LDL-colesterolul a fost calculat cu ajutorul formulei lui Friedwald:

LDL-colesterol = colesterol total – HDL-colesterol – trigliceride / 5;

În evaluarea lipidogramei, am utilizat valorile recomandate de Protocolul Clinic

Naţional „Dislipidemiile”. Pentru colesterolul total nivelul peste care l-am considerat

mărit a fost 4,5 mmol/l, pentru LDL-colesterol – 2,5 mmol/l, pentru trigliceride –

1,7mmol/l (150mg/dl), iar pentru HDL-colesterol, nivelul sub care l-am considerat

scăzut a fost <1mmol/l (<40mg/dl) pentru bărbaţi şi <1,3mmol/l (<50mg/dl) pentru

femei [23].

32

Ca hiperglicemie am considerat nivelele glucozei plasmatice mai mari de

5,5mmol/l [103].

2.2.2.Examenul ECG - la etapa de urgenţă, repetat ulterior pe parcursul

spitalizării. ECG în 12 derivaţii standard a fost efectuată la aparatul ,,Fucuda"

(Japonia) de obicei în orele dimineţii. Au fost analizate: ritmul cardiac, prezenţa

dereglărilor de ritm, prezenţa şi gradul supradenivelării, numărul de derivaţii cu

modificări de ST, prezenţa modificărilor de undă T izolate sau în asociere cu cele ale

segmentului ST, urmărirea evoluţiei dinamice a traseului ECG, caracteristica lui la

externare.

2.2.3.Examenul ecocardiografic - a fost efectuat la aparatul Sonos 1000

"Hewlett Packard" (SUA) în regim M, B şi Doppler cu transductor 2,0 - 2,5 mHt în

primele 2 zile de spitalizare. Au fost apreciate: dimensiunea ventriculului stâng (VS),

schimbările structurale aterosclerotice valvulare, în special ale valvei aortale,

prezenţa tulburărilor de cinetică parietală (hipokinezie, akinezie), funcţia sistolică a

miocardului VS ( FE), afectarea relaxării, prezenţa trombilor. Examenul Doppler a

apreciat prezenţa şi gradul insuficienţelor valvulare.

2.2.4.Evaluarea Indicelui de Masă Corporală. S-a efectuat în baza valorilor

IMC care a fost calculat după formula:

IMC = greutatea pacientului (kg) / pătratul înălţimii (m2).

Clasificarea ponderabilităţii în funcţie de IMC este prezentată în tabelul 1:

Tabelul 1 Clasificarea masei corporale în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Gradul de obezitate

<18,5 Subpondere

18,5-24,9 Greutate normală

25-29,99 Supraponderabilitate

30,0 -34,99 Obezitate gr. I

35- 39,99 Obezitate gr. II

>40 Obezitate gr. III

33

Pacienții din studiu au fost examinați după o fișă specială întocmită de noi expusă

în Anexa 1.

2.3 Estimarea gradului de risc de evenimente cardiace majore în baza scorului

GRACE la pacienţii cu sindrom coronarian acut

Calcularea s-a realizat prin sumarea aritmetică a punctelor acordate pentru fiecare

parametru inclus: vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică (TAS),

creatinina, insuficienţa cardiacă, nivelul crescut de troponine cardiace, modificările

dinamice ale segmentului ST, stopul cardiac la internare [8].

Ulterior, în baza unei ecuaţii special elaborate, punctajul acumulat s-a transformat

în probabilitate de deces sau de deces/IM. Corelaţia dintre punctajul acumulat şi

probabilitatea de risc este prezentată în Anexele 4 şi 5.

34

CAPITOLUL III: REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII.

Pornind de la scopul lucrării, detaliat am examinat pacienții cu Angină pectorală

instabilă, pentru a stabili criterii clinice, paraclinice, de tratament și profilaxie a

acestora, pentru a delimita unele particularități de evoluție, diagnostic și tratament.

Vîrsta medie a bolnavilor (n=210) incluși în lotul de studiu a fost de 65,8 ani

(limitele între 31 – 95 de ani). Locuitori ai mediului urban au fost 186 (88,6%) dintre

pacienți, iar ai mediului rural 24 (11,4%). Aceste rezultate sunt datorate posibil

adresabilității mai mari a pacienților ce locuiesc în mediul urban.

3.1 Analiza pacienților cu API în funcție de gen.

În funcție de gen pacienții au fost divizați în 2 grupe, datele fiind ilustrate în

figura 3.1.

Figura 3.1. Repartizarea pacienților cu API în funcție de gen, n=210.

După cum observăm din figura 4, în lotul de studiu au predominat bărbații – 110,

ceea ce a constituit 52,4%, comparativ cu femeile – 100 (47,6%), raportul

bărbați/femei fiind aproximativ egal cu cel din alte studii raportate [20, 22, 23, 85,

92].

35

52,4% 110

47,6% 100

BărbațiFemei

3.2 Evaluarea pacienților cu API în funcție de vîrstă.

Ne-am propus să evaluăm pacienții din studiu conform vîrstei și în dependență de

sex, datele fiind ilustrate în figura 3.2.

<65 ani -48,1%65-75 ani -

31,4% >75 ani - 20,5%

0

10

20

30

40

50

60

70

65,3%

45,5%

32,5%

34,7%54,5%

67,5%

BărbațiFemei

Figura 3.2. Repartizarea pacienților cu API după grupele de vîrstă.

Pacienții au fost împărțiți în trei grupe de vîrstă: 1) <65 de ani (n=101); 2) 65-75

de ani (n=66) și al treilea >75 de ani (n=43). Primul sublot era alcătuit din 66 bărbați

și 35 femei (65,3% vs 34,7%), al doilea din 30 bărbați și 36 femei (45,5% vs 54,5%),

iar al treilea sublot, respectiv din 14 și 29 (32,5% vs 67,5%). Majoritatea bărbaților,

60% incluși în studiu aveau vîrsta sub 65 de ani, iar 40% aveau vîrsta mai înaintată

(65-75 de ani – 27,3% și >75 de ani – 12,7%). Numărul de femei în toate trei

categorii de vîrstă a fost similar (35% vs 36% vs 29%). Raportul bărbați/femei în

grupele de vîrstă analizate a fost diferit. Printre pacienții cu vîrsta <65 de ani acest

raport a constituit 2:1, printre cei din sublotul doi (65-75 de ani) acest raport a fost de

1:1, iar din sublotul trei (>75) – 1:2. Așadar, în lotul analizat rata femeilor s-a majorat

progresiv o dată cu avansarea vîrstei și a depășit-o pe cea a bărbaților cu vîrsta de

peste 75 de ani, fapt raportat și în alte studii [22]. Aceasta poate fi datorată speranței

de viață mai mare a femeilor, dar și asocierea a încă un factor de risc –

postmenopauza.

36

3.3 Repartizarea pacienților în funcție de diagnosticul la internare și clinic.

În funcție de diagnosticul de internare, pacienții sunt divizați în: 1) pacienți cărora

la internare li s-au stabilit diagnosticul de Angină pectorală – 93 (44,3%) de pacienți;

2)pacienți internați cu diagnosticul de Sindrom coronarian acut – 76 (36,2%) de

pacienți; 3) pacienți suspectați cu Infarct miocardic acut – 3 (1,4%) pacienți; 4)

pacienți la care s-a suspectat alte diagnostice în afară de cele enumerate (HTA,

Urgență hipertensivă; Paroxism de fibrilație atrială; Tahicardie paroxistică

supraventriculară; Tahicardie paroxistică ventriculară etc.) – 38 (18,1%) de pacienți.

Figura 3.3. Repartizarea pacienților în funcție de diagnosticul de internare.

Ne-am propus să repartizăm pacienții în funcție de cele 4 forme ale API, datele

fiind ilustrate în figura 3.4.

Cea mai frecventă formă de angină s-a determinat AP agravată, întîlnită la 184

(87,6%) de pacienți, 99 (47,1%) bărbați și 87 (41,4%) femei; urmată de AP de novo

observată la 22 (10,47%) de pacienți, 10 (4,8%) bărbați și 12 (5,7%) femei; apoi cu o

37

Altele

IMA

SCA

AP

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

18,1%

1,4%

36,2%

44,3%

frecvență mai redusă – AP precoce-postinfarct și AP vasospastică (Prinzmetal)

determinată la cîte 2 (0,95%) pacienți.

Figura 3.4. Repartizarea pacienților în funcție de diagnosticul clinic.

3.4 Caracteristica durerii la pacienții cu API.

Majoritatea pacienților la internare au prezentat dureri anginoase – 189 (92,9%)

pacienți din 210. Caracterul tipic al durerii anginoase a fost cu localizare în regiunea

toracică anterioară: retrosternală, care s-a determinat la 122 (58,1%) de pacienți, 68

(32,4%) bărbați și 54 (25,7%) femei; precordială – la 66 (31,4%) de pacienți, 30

(14,3%) bărbați și 36 (17,1%) femei; epigastrală înregistrată doar la 1 (0,5%) bărbat,

iar 15 (7,1%) din pacienți nu au prezentat durere în timpul atacului anginos,

rezultatele fiind similare cu cele din literatură [8, 49, 85]. Datele sunt ilustrate în

figura 3.5.

38

87,6%

10,5%0,95%

0,95%

API progresivăAPI de novoAPI precoce-postinfarctAPI vasospastică

Figura 3.5. Repartizarea pacienților în funcție de localizarea durerii.

Cel mai frecvent durerea iradiază în umărul stîng – 28 (13,4%) de pacienți,

bărbați 18 (8,6%), femei 10 (4,8%); pe locul doi în acest clasament este

interscapulovertebral, ce se întîlnește la 11 (5,2%) pacienți, 5 (2,4%) bărbați și 6

(2,9%) femei; urmată de iradierea în brațul și mîina stîngă observată la 10 (4,8%)

pacienți, 2 (0,95%) bărbați și 8 (3,8%) femei. Este urmat după frecvență de iradierea

în gît și mandibulă ce se întîlnește respectiv la 5 și 2 (2,4% vs 0,95%) din pacienți.

Rezultatele fiind ilustrate în figura 3.6.

39

Ret-rosternală Precordială

Epigastrală

Fără durere

0

20

40

60

80

BărbațiFemei

32,4%

14,3%

0,5%5,23%

25,7%

17,1%

0%4,8%

Figura 3.6. Repartizarea pacienților în funcție de iradierea durerii.

În dependență de caracterul durerii, ea poate fi manifestată prin: constricție,

acuzată de 96 (45,7%) de pacienți, bărbați – 53 (25,2%), femei – 43 (20,5%); apăsare

suportată de 47 (22,4%) de pacienți, 22 (10,5%) bărbați și 25 (11,9%) femei; caracter

de arsură – 26 (12,4%) de pacienți, 14 (6,7%) bărbați și 12 (5,7%) femei; și de

strangulare, presiune și greutate determinate la respectiv 25 (11,9%) vs 16 (7,6%) vs

11 (5,2%). Datele sunt prezentate în figura 3.7.

40

Um

ăr stîng

Bra

ț și m

îina

stîn

gă

Gît

Man

dib

ulă

Inte

rsca

pulo

vert

ebra

l

Altele

02468

1012141618

8,6%

0,95% 1,4%

0%

2,4%

0,5%

4,8%3,8%

0,95% 0,95%

2,9%

0,95% BărbațiFemei

Presiune Apăsare Greutate Constricție Arsură Alt caracter0

10

20

30

40

50

60

3,33%

10,5%

4,3%

25,2%

6,7%

2,4%

4,3%

11,9%

0,95%

20,5%

5,7%

0,95%

BărbațiFemei

Figura 3.7. Repartizarea pacienților în dependență de caracterul durerii.

Ca factori declanșatori ai durerii anginoase am determinat la pacienții din lotul de

studiu: stresul, frigul, relațiile sexuale, consumul excesiv de alimente, alcoolul și

cafeaua.

Ne-am propus să evaluăm durata și intensitatea durerii la pacienții dați. În

dependență de durata durerii pacienții au fost repartizați în 5 grupe: cu durere de o

durată pînă la 5 minute – 33%, cu durată de la 6 pînă la 10 minute – 19%, 11-15

minute – 5 %, 16-20 minute – 14 % și cu o durată a durerii mai mare de 20 minute –

29%.

În dependență de intensitatea durerii bolnavii sunt divizați în trei grupe: durere

ușoară relatată de 4% din pacienți, medie – 74% de pacienți și gravă suportată de

22% din pacienții studiați. Observăm că majoritatea pacienților au semnalat o durere

moderată, constituind aproximativ 3/4 din lotul studiat, urmat de pacienții care au

manifest at durere puternică și cei cu dureri ușoare. Datele sunt ilustrate în figura 3.8.

Figura 3.8. Reprezentarea grafică a pacienților în dependență de durata și

intensitatea durerii.

41

33%

19%5%14%

29% <5 min.

6-10 min.

11-15 min.

16-20 min.

>20 min.

4%

74%

22%Ușoară Medie

Gravă

Este cunoscut faptul, că o importanță primordială în declanșarea durerii anginoase

o are efortul fizic. Reeșind din acest fapt, în studiul nostru am analizat circumstanțele

morbid e ale efortului fizic, datele fiind ilustrate în figura 3. 9.

Figura 3.9. Circumstanțele morbide ale efortului la pacienții cu API.

Analizînd rezultatele obținute, menționăm că, numai 80 (38%) de pacienți din

lotul de studiu, 44 (21%) bărbați și 36 (17%) femei, au acuzat dureri anginoase

declanșate în urma efortului fizic. Dintre care 35% au relatat că durerea apare în urma

efectuării unui efort mic, 54% - susțin că durerea apare în urma unui efort mediu și

doar la 11% din pacienți la care durerea apare în urma unui efort, acesta din urmă este

de o intensitate mare.

Din tot lotul de studiu (n=210), la 131 (62,4%) din pacienți, 75 (35,7%) de bărbați

și 56 (26,7%) de femei, durerea cedează la nitroglicerină. Dintre care la 95% durerea

cedează la 1 singură pastilă de nitroglicerină, iar 5% din pacienți simt nevoia de a lua

și a doua pastilă pentru a diminua durerea. Durerea cedează la repaus la 44 (21%) din

pacienți, 23 (11% ) de bărbați și 21 (10%) de femei, dintre care, la 38 de pacienți, 22

(10,5%) de bărbați și 16 (7,6%) de femei durerea anginoasă cedează la ambele

manipulații. Datele sunt reprezentate în figura 3.10.

42

62%

21%

Femei

NuDaBărbațiFemei

35%

54%

11%

Mic Mediu

Mare

Figura 3.10. Reprezentarea grafică a circumstanțelor în care cedează durerea la

pacienții cu API.

3.5 Manifestările concomitente durerii la pacienții cu API.

În afară de durere, la 186 (88,6%) din pacienți tabloul clinic era completat de

fatigabilitate, 168 (80%) din pacienți au acuzat dispnee la efort sau în repaus, dintre

care 13 (6,2%) din pacienți au manifestat dispnee fără durere. Greață și vomă s-a

determinat la 27 (12,9%) și respectiv la 5 (2,4%) din pacienți. 23 (11%) de pacienți s-

au simțit foarte neliniștiți, 13 (6,2%) au avut transpirații excesive, 12 (5,7%) au

manifestat o sufocare, iar sincopa la 7 (3,4%) din pacienți. Datele descrise sunt

expuse în figura 3.11.

Figura 3.11. Reprezentarea grafică a manifestărilor clinice la pacienții cu API.

3.6 Factorii de risc determinați la pacienții cu API.

43

Nitroglicerină

Repaus

Nitroglicerină și Repaus

01020304050607080

Bărbați

Femei

35,7%

11%

10,5%

26,7%

10%

7,6%

Este cunoscut faptul că, o importanță primordială în dezvoltarea API o au factorii

de risc. Reeșind din acest fapt, în studiul nostru am analizat acești factori, datele fiind

illustrate în figura 3.12.

Factori de risc cel mai frecvent depistat a fost hipertensiunea arterială la 185

(88,1%) de pacienți, 88 (42%) de bărbați și 97 (46,2%) de femei. 127 (60%) din

aceștia prezintă pe electrocardiogramă semne cantitative de hipertrofie ventriculară

stîngă (indicele Socolov-Lyon >35mm), rata HTA fiind mai mare în comparație cu

cea stabilită în EUROASPIRE Surveys (56%) și EuroHeart Survey (64,6%). Durata

medie a bolii fiind de 13,4 ani, la bărbați fiind mai lungă decît la femei, cu diapazonul

1-35 ani. Prezența HTA gr. II a fost depistată la 31 (14,8%) bolnavi și valori de HTA

gr. III – 154 (73,3%). După grupele de vîrstă se observă o creștere a incidenței HTA

la femei (31,7% vs 54,5% vs 67,4%) și o scădere la bărbați (49,5% vs 39,4% vs

27,9%). Hiperlipidemia a fost înregistrată la 105 (50%) de pacienți, fiind înregistrată

în proporții aproximativ egale între sexe: 51 de bărbați și 54 de femei. Istoric familial

de boală cardiovasculară s-a determinat la 27 (12,9%) de pacienți, 8 (3,8%) bărbați și

19 (9%) femei. Diabetul zaharat în istoricul bolii au prezentat 49 (23,4%) pacienți,

fiind similară cu cea relatată în studiile de referință (25% - în EUROASPIRE Surveys,

21,5% - în EuroHeart Survey, dar a fost mai redusă, decît rata înregistrată în Euro

44

Transpirații excesive

Sufocare

Neliniște

Vomă

Grețuri

Fatigabilitate

Sincopă

Dispnee

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3,3%

3,8%

5,7%

0,95%

6,7%

47,1%

1,9%

43,3%

2,8%

1,9%

6,2%

1,4%

6,2%

41,4%

1,4%

36,7%

FemeiBărbați

Heart Survey on Diabetes And the Heart (31%). Mai frecvent DZ a fost întîlnit la

femei – 12,9% decît la bărbați – 10%. În grupele de vîrstă DZ a crescut progresiv cu

vîrsta la femei (6,9% vs 18,2% vs 20,9%), dar a scăzut la bărbați (10,9% vs 6% vs

2,3%).Consumul excesiv de sare și alcool au relatat 6 (2,8%) și respectiv 3 (1,4%)

din pacienți. Rata tabagismului a constituit 11,4%, fiind inferioară decît cea indicată

în studiile EUROASPIRE Surveys (17%) și EuroHeart Survey (28%). Acest factor

fiind constatat doar la sexul masculin, femeile indicînd doar antecedente accidentale

de fumat. Tuturor femeilor implicate în studiu li s-a mai adăugat un factor de risc –

postmenopauza – 100 (47,6%), dintre care 7 (3,4%) au suferit în trecut intervenții pe

uter. La 96 (45,7%) din pacienți s-a mai identificat ca un factor de risc și

sedentarismul.

Prezența unui factor de risc (hipertensiune arterială /diabet zaharat) a fost

depistată la 11 (5,2%) (8 / 1) pacienți. Asocierea a doi factori de risc – la 35 (16,7%)

de pacienți, asocierea a trei factori de risc – la 63 (30%) de pacienți, 4 factori de risc

– la 73 (34,8%) de pacienți și în 28 (13,3%) de cazuri s-au determinat >4 factori de

risc.

Factorii de risc majori ai API sunt comuni anginei stabile, combaterea lor fiind o

constantă preocupare, fiind reprezentați de renunțarea la fumat, combaterea

dislipidemiei, tratamentul hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat elemente

esențiale de apreciere a riscului cardiovascular și a prognosticului. Alimentația bogată

în fibre, fructe și vegetale, cu un conținut bogat de acizi grași polinesaturați,

hiposodată și hipocalorică trebuie încurajată

Trebuie încurajată creșterea ponderii exercițiului fizic la minim 30-60 minute

zilnic, restricția calorică, menținerea unui index al masei corporale cuprins între 18,5

și 24,9 kg/m2. [49]

45

Figura 3.12. Reprezentarea grafică a pacienților cu API în dependență de

factorii de risc.

Obezitatea s-a înregistrat la 35 de pacienți, dintre care obezitate de gradul I la

5,7%, gradul II – 8,1% și gradul III – 1,9%. Datele fiind ilustrate în figura 3.13.

Figura 3.13. Reprezentarea grafică a obezității la pacienții cu API.

46

Obezitate gr. III

Obezitate gr. II

Obezitate gr. I

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0,5%

3,8%

2,9%

1,4%

4,3%

2,9%

FemeiBărbați

Isto

ric fa

mi..

.

HTA

Hip

erlip

id...

Tabag

ism DZ

Alco

olSar

e

Seden

taris

m

Postm

enop

...

Inter

venții

p...

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3,8%

41,9%

24,3%

10,5% 10%

1,4% 2,4%

20%

9,1%

46,2%

25,7%

0,95%

13,3%

0% 0,5%

25,7%

100%

7%

BărbațiFemei

3.7 Complicațiile la pacienții cu API.

Ne-am propus să identificăm complicațiile suportate de pacienții din lotul studiat.

Datele sunt reprezentate în figura 3.14.

Figura 3.14. Reprezentarea grafică a pacienților cu API în dependență de

complicațiile suportate.

Tulburările de ritm și de conducere s-au înregistrat la 130 (61,9%) de pacienți,

înregistrîndu-se mai frecvent la femei decît la bărbați (52% vs 48%) și a crescut

incidența odată cu înaintarea în vîrstă.

Infarct miocardic acut în antecedente au suportat 69 (32,8%) din bolnavi, rata

fiind puțin mai mare decît cea relatată în EuroHeart Survey – 27,4%. Accident

cerebrovascular a fost prezent în anamneză la 15 (7,1%) din pacienți, ceva mai

frecvent la bărbați decît la femei (5,2% vs 2%).

3.8 Analiza rezultatelor examenelor paraclinice.

Prin analiza biochimică a sîngelui s-a determinat alterarea profilului lipidic la 122

(58,1%) de pacienți. Modificările determinate au fost: hipercolesterolemie (>4,5

47

Tulb. de ritm IM AVC0

10

20

30

40

50

60

7041,9%

10%

31,9%

46,2%

13,3%

30%

BărbațiFemei

mmol/l) – 136 (64,8%) pacienți, hipertrigliceridemie (>1,7 mmol/l) – 84 (40%)

cazuri, hiper-LDL-emie (>3,4 mmol/l) – 8 (3,8%) cazuri și hipo-HDL-emie (< 1,0

mmol/l pentru bărbați și <1,3 mmol/l pentru femei) – 7 (2,9%) pacienți.

Figura 3.15. Reprezentarea grafică a profilului lipidic și glucidic la pacienții cu

API.

Markerii biologici ai leziunii miocardice, determinați în serul pacienților au fost:

troponina dozată la 9 pacienți – (4,3%), și creatinfosfokinaza-MB dozată la 43

(20,5%) pacienți.

Nivele crescute ale glucozei serice s-a înregistrat la 65 (30,9%) din pacienți.

Modificările profilului lipidic și glucidic și frecvența lor în lotul de pacienți

studiați sunt prezentate în figura 3.15.

Electrocardiografia standart a fost înregistrată la toți pacienții, schimbările

înregistrate sunt prezentate în figura 3.16 și 3.17.

48

Hipercole

sterol...

Hipertrigl

icerid...

Hiperglice

mie

0

10

20

30

40

50

60

70

5,7%

19%2,4%11,9%

7,1%

7,1%

>7 mmol/l 6 - 7 mmol/l

5 - 6 mmol/l 4,5 - 5 mmol/l

Hipercole

sterolemie

Hipertrigl

iceridem

ieHiper

glicemie

0

10

20

30

40

50

60

70

6,7%

20,9%

1,4%

14,3%

6,7%

5,2%

>7 mmol/l

6 -7 mmol/l

5 -6 mmol/l

4,5 - 5 mmol/l

Figura 3.16. Reprezentarea grafică a modificărilor segmentului ST și undei T.

Figura 3.17 Tulburările de ritm și de conducere la pacienții cu API.

La ECG modificări ale segmentului ST și undei T sugestive unei ischemii a

miocardului s-au depistat în 57,4% cazuri: subdenivelarea segmentului ST – 34

(16,2%) din cazuri, supradenivelarea segmentului ST – 17 (8,1%) din cazuri, inversia

undei T – 57 (27,1%) cazuri. Dintre tulburările de ritm în 68 (32,4%) cazuri s-a

înregistrat fibrilația atrială, fluterul atrial în 5 (2,4%) cazuri, tahicardie

supraventriculară 12 (5,7%) cazuri, extrasistolia supraventriculară și ventriculară s-a

determinat la 14 (6,7%) și respectiv 29 (13,8%) de pacienți. Tulburările de conducere

49

FAFlA

EsvEV

BRSFHBRDFH

05

10152025303540

Bărbați

Femei

18,1%

0,95% 2,8%5,2% 7,6%

11,9%

14,3%

1,4%3,8% 8,6%

12,4% 12,4%

Bărbați

Femei

ST-ST+

T inversat

0

5

10

15

20

25

30

Bărbați

Femei

8,6%

7,1%

13,8%

7,6%

0,95%

13,3%Bărbați

Femei

determinate au fost blocul de ram stîng a fascicolului Hiss, blocul de ram drept a

fascicolului Hiss, în 21 (10%) și 11 (5,2%) din cazuri.

Ecocardiografiei au fost supuși 61 de pacienți la care s-au determinat: modificări

indurative ale aortei ascendente s-au înregistrat la 41 (19,5%) pacienți; hipertrofia

septului interventricular și a peretelui posterior al ventriculului stîng s-a determinat la

46 (21,9%) din bolnavi; procesele de relaxare ale ventriculului stîng erau alterate în

19 (9%) din cazuri; cinetica parietală a fost tulburată la 24 (11,4%) dintre pacienți

(hipokinezie, diskinezie). Fracția de ejecție a fost în normă (>50%) la 37 (17,6%) din

pacienți, puțin scăzută (40-50%) la 14 (6,7%) pacienți și semnificativ scăzută (<40%)

la 9 (4,3%) din pacienți.

Semne de insuficiență cardiacă clasa funcțională I-IV NYHA s-a depistat la

mjoritatea pacienților. Insuficiența cardiac de clasă funcțională I NYHA au prezentat

4 (2%) pacienți, clasa funcțională II NYHA – 123 (58,6%), clasa funcțională III 61

(29%) și 9 (4,3%) de insuficiență cardiacă IV NYHA. În figura 3.18 sunt prezentate

frecvența semnelor de insuficiență cardiacă după clasa funcțională NYHA.

Figura 3.18. Frecvența

semnelor de insuficiență

cardiacă conform claselor

funcționale NYHA.

3.9 Tratamentul

administrat în staționar pacienților cu API.

Tratamentul în condiții de staționar a fost indicat în conformitate cu

recomandările în vigoare, 11 (5,2%) pacienți au folosit biterapie, 35 (16,7%) de

pacienți – triplaterapie, iar 156 (75%) din bolnavi s-au tratat cu patru și mai multe

preparate. Nitrații au fost folosiți la 146 (69,5%) de bolnavi. Administrarea beta-

blocantelor (66,7%), aspirinei (78,1%) sau a IEC (75,7%), s-a deosebit

nesemnificativ comparativ cu rata prescrierii acestor remedii în The second

50

1,9%

58,6%

29%4,3%

IC CF IIC CF IIIC CF IIIIC CF IV

EuroHeard Survey on acute coronary syndromes (82,8%, 94,5% și respectiv 86,5%).

Diureticele (furosemid, spironolactona) au fost prescrise la 63 (30%) de pacienți.

Blocantele canalelor de calciu, citoprotectoarele, statinele și anticoagulantele au fost

folosite la 33 (15,7%), 17 (8,1%), 5 (2,4%) și respectiv 17 (8,1%) din pacienți.

Tratamentul administrat în staționar este reprezentat în figura 3.19.

Figura 3.19. Reprezentarea grafică a tratamentului administrat în staționar la

pacienții cu API.

Durata medie de spitalizare a fost în medie 9,4 zile fiind ceva mai prelungită decît

cercetările redate în EuroHeart Survey – 7 zile.

Conform clasificării lui Braunwld pacienții s-au încadrat în clasa IA – 30 (14,3%)

de pacienți, clasa IB – 48 (22,9%) de pacienți, clasa IC – 2 (0,95%) pacienți, în clasa

II nu s-au încadrat nici un pacient, deoarece include pacienții cu dureri anginoase și

subacute (fără episoade de dureri în ultimele 48 de ore). Acești pacienți de obicei nu

51

B-Bloc

ante

BCC

Nitrați IE

C

Antiagr

egan

te

Citopro

tector

i

Statine

Anticoa

gulan

te

Diuretic

e

Sartan

eAlte

le0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

66,7%

15,7%

69,5%75,7% 78,1%

8,1%2,4%

8,1%

30%

0,95%

39%

se internează și pot fi identificați în policlinică. În clasa III s-au încadrat 130 de

pacienți: IIIA – 50 (23,8%) de pacienți și IIIB – 80 (38,1%) de pacienți. Datele sunt

reprezentate în figura 3.20.

Figura 3.20 Reprezentarea grafică conform clasificării Braunwald.

3.10 Evaluarea scorurilor de risc la pacienții cu API.

Necesitatea abordării complexe a pacienților cu API la internare în staționar a

determinat aplicarea mai multor scoruri de risc: Braunwald, GRACE, TIMI, în scopul

aprecierii gradului de risc de dezvoltare a unor evenimente coronariene majore.

3.10.1 Evaluarea riscului în funcție de scorul Braunwald.

52

Clasa IClasa II

Clasa III

01020304050607080

C

B

A0,95%

00

22,9%

0

38,1%

14,3%

0

23,8%

CBA

În urma evaluării scorului Braunwald la pacienții din lotul de studiu s-a

determinat, că 11 (5,3%) persoane s-au încadrat în grupul de risc scăzut, 49 (23,3%) –

în grupul de risc intermediar și 150 (71,4%) – în grupul de risc înalt pentru

evenimente cardiovasculare majore. Datele expuse sunt reprezentate grafic în figura

3.21.

Figura 3.21. Reprezentarea grafică a riscului conform scorului Braunwald.

La pacienții cu risc înalt, comparativ cu scorul intermediar și redus, s-a înregistrat

mai frecvent HTA de gradații înalte (62,6% vs 20,5% și 4,7%), dislipidemie (40,5%

vs 15,2% și 2,4%), DZ (18,6% vs 4,3% și 0,5%) și IM vechi (24,8% vs 8,1% și 0),

pentru toate aceste caracteristici lipsind diferențele de vîrstă și sex.

3.10.2 Evaluarea riscului de evenimente coronariene majore în funcție de scorul

GRACE.

Repartiţia riscului ischemic la bolnavii din lotul de studiu s-a realizat în

conformitate cu metodologia de estimare a scorului GRACE prin sumarea punctajului

acordat fiecăruia din 8 variabile incluse: vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială

53

Redus Intermediar Înalt0

20

40

60

80

100

120

140

160

5,3%

23,3%

71,4%

Braunwald

sistolică, creatinina, insuficienţa cardiacă, nivelul crescut de troponine cardiace,

modificările dinamice ale segmentului ST, stopul cardiac la internare. Cu ajutorul

unei procesări speciale punctajul acumulat a fost transformat în probabilitate de

evenimente coronariene majore: deces sau deces/IM (apreciat în %). Ulterior, în baza

modelului de transformare, care a utilizat un grafic special elaborat şi prezentat în

compartimentul precedent, punctajul acumulat a fost modificat pentru obţinerea

probabilităţii de deces sau deces/IM.

Din analiza prezentată se poate observa, că majoritatea pacienţilor studiaţi

(46,7%) aveau un indice redus al probabilităţii de evenimente coronariene majore

(≥3%). Prelucrarea statistică matematică în baza valorilor numerice ale scorului

GRACE, calculate pentru lotul întreg de referinţă, a permis categorizarea riscului

acumulat în nivel redus, intermediar şi înalt. Datele obţinute sunt prezentate în figura

3.22.

Datele figurii atestă, că în ceea ce priveşte mortalitatea pacienţilor – 35 (16,7%)

persoane au acumulat un punctaj de 141-372 unităţi, în timp ce 77 (36.7%) – au

acumulat 109-140 unităţi, iar 98 (46,6 %) - 1-108 unităţi.

Rezultatele punctajului acumulat au servit drept bază pentru divizarea bolnavilor

în grupuri cu risc de nivel redus, intermediar şi înalt. Conform scorului GRACE, 98

(46,6%) din pacienţii cu API au fost stratificați în grupul cu risc redus, 77 (36.7%) -

în grupul cu risc intermediar şi 35 (16,7%) - în grupul cu risc înalt pentru evenimente

coronariene majore intraspitalicești.

54

Figura 3.22 Reprezentarea grafică pacienților cu API conform scorului GRACE.

3.10.3 Evaluarea riscului în funcție de scorul TIMI

Evaluând scorul TIMI pentru fiecare pacient cu API în parte, s-a constatat că

aveau un risc înalt 55 (26,3%) din aceștia, ceea ce se corelează cu un risc de deces

depăşind %. La 128 (61%) pacienţi s-a determinat un risc intermediar, care corelează

cu o mortalitate de % şi la 27 (26,1%) pacienţi - un risc redus, care implică o

mortalitate sub %. Datele obţinute sunt prezentate în figura 3.23.

Figura 3.23 Reprezentarea grafică pacienților cu API conform scorului TIMI.

55

Redus Intermediar Înalt0

20

40

60

80

100

120

140

12,8%

61%

26,2%TIMI

Redus Intermediar Înalt0

20

40

60

80

100

120

25,2%33,3%

41,5%

46,6%

36,7%

16,7%

GRACE 6 luniGRACE intrasp.

Repartiţia pacienţilor, conform scorului TIMI, și în funcţie de sex a înregistrat

diferenţe nesemnificativ statistic în toate grupurile de risc. Astfel femeile mai

frecvent au prezentat un risc intermediar (68% vs 54,5%) și înalt (30% vs 22,7%) în

timp ce bărbaţii – un scor TIMI redus (22,7% vs 2%). Analizând legătura dintre riscul

TIMI şi factorii de risc, s-a constatat că 51 (92,7%) dintre pacienţii cu risc înalt erau

hipertensivi şi 34 (26,6%) - diabetici, 20 (15,6%) - obezi.

Pacienţii cu scor TIMI înalt prezentau o frecvenţă mai mare de dereglări ale

profilului lipidic, dislipidemia înregistrându-se la 65,5% din pacienți, comparativ cu

56,2% de pacienţi din lotul cu risc intermediar.

56

CAPITOLUL IV. CONCLUZII

1. Repartizarea pacienţilor cu API în funcţie de sex a relevat prevalarea bărbaţilor cu

API (52,4% vs 47,6%), raportul bărbaţi/femei fiind mult supraunitar la o vîrstă de

sub 65 de ani, cu egalarea ulterioară a valorii procentuale la vîrsta de 65 – 75 de

ani și o inversare a raportului la o vîrstă >75 de ani.

2. Rezultatele studiului efectuat la pacienţii cu API atestă ponderea înaltă a factorilor

de risc convenţionali: HTA (88,1%), dislipidemia (58,1%), diabetul zaharat

(23,4%), istoric familial de BCV (12,9%) și viciul tabagic (11,4%).

3. Asistenţa terapeutică a inclus administrarea de nitraţi la 58,6% pacienți,

betablocante la 56,7% pacienți, antiagregante plachetare la 63,8% pacienți,

anticoagulante la 8,1% din pacienţi. Rata globală de utilizare a inhibitorilor

enzimei de conversie şi a diureticelor a fost - de 63,3% şi, respectiv, 29%.

4. Conform clasificării Braunwald pacienții s-au încadrat în clasele: IA – 14,3%

pacienți, IB – 22,9% pacienți, IC – 0,95% pacienți, IIIA – 23,8% pacienți, IIIB –

38,1% pacienți.

5. Majoritatea pacienţilor cu API prezintă un risc înalt -71,4% de evenimente

cardiovasculare majore estimat cu ajutorul scorului Braunwald, risc intermediar și

scăzut s-a determinat la 23,3% și respectiv 5,3%.

6. Conform scorului GRACE rata pacienților încadrați în risc înalt a crescut de 2,5 ori

pentru risc de deces la 6 luni (41,4%) față de cel intraspitalicesc (16,7%), dar a

scăzut pentru cei încadrați în risc intermediar (36,7% vs 33,3%) și redus (46,7% vs

25,2%).

7. După scorul TIMI majoritatea pacienților s-au încadrat în risc intermediar - 61%

din pacienți; 26,1% - în risc înalt, iar 12,9% - în risc redus de deces și evenimente

ischemice.

57

Bibliografie:

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Pacients With Unstable Angina

and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // Journal of the

American College of Cardiology. -2000. –V.36, N3. –P. 970-1062.

2. American Heart Association. 2000 heart and stroke statistical update. Dallas,

TX: American Heart Association, 2000

3. Antonino Buffon, Luigi M. Biasucci, Giovanna Liuzzo. “WIDESPREAD

CORONARY INFLAMMATION IN UNSTABLE ANGINA”. N Engl J Med,

Vol. 347, No. 1July 4, 2002

4. Apetrei E., Kulcsar I., Matei C., Ginghină C. Studiul Urziceni – Studiul

populaţional prospective de screening al factorilor de risc pentru bolile

cardiovasculare: Revista Română de Cardiologie, 2008:4: 305-316.

5. Bei Diana Alina. TEZĂ DE DOCTORAT „Studiul comparativ al eficienţei

beta-blocantelor şi antagoniştilor canalelor de calciu în cardiopatia ischemică”,

ORADEA 2012

6. Berlin J.A., Colditz G.A. A meta-analysis of physical activity in the prevention

of coronary heart disease. //Am J Epidemiol 132:612-628, 1990.

7. Blake G., Ridker P. C-reactive protein and other inflammatory risk markers in

acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol.,2003; 41:37S-42S.

8. Bordian V. Accente clinic-evolutive ale sindromului coronarian acut cu

supradenivelare de segment ST, Anale Științifice, Vol. 3A, Chișinău 2005, P-46-

50.

9. Braunwald et al. ACA / AHA Guidelines for unstable angina. JACC 2000; 36:

970-1062.

10. Braunwald E. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of

Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial

Infaction., 2002.

58

11. Braunwald E., Mark, D.B., Jones, R.H., et al. Unstable Angina: Diagnosis

and Management. AHCPR Publication No 94-0602, 1-154. 3-1-1994. Rockville,

MD, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung,

and Blood Institute, Public Health Service, U.S. Department of Health and

Human Services.

12. Bruckner L., Bruckner I. Diabet şi hipertensiune. Aspecte practice de

patogenie, investigare şi tratament. Cristal, 2006, p. 152.

13. Caproș N. Concentrația plasmatică a apolipoproteinelor A și B la pacienții cu

sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, Buletinul

Academiei de Științe a Moldovei, P- 80-86.

14. Carauș A. Hipertensiunea arterială: generalități, factori de risc, tratament.

Chișinău, 2005, 100 p.

15. Carp C. Tratat de cardiologie. Partea a IV-a. Boala arterelor coronare.

București, 2003. P. 17-496.

16. Căpâlneanu R. Boala cardiacă ischemică, 2010, Bucureşti, Editura Media Med

Publicis, ISBN 978-606-92489-0-4.

17. Ciobanu L. Determinarea biomarcherilor de analiză miocardică, oportunităţi

pentru diagnosticul rapid al infarctului miocardic acut. Buletinul Academiei de

Ştiinţe, 2008; 4, 268-75.

18. Cordero A., Alegria E. Sex differences and cardiovascular risk. Heart. 2006,

Nr. 92, p. 145-148.

19. Curocichin Gh. Complexul dereglărilor metabolice la pacienţii hipertensivi:

caracteristica clinico-genetică. Teza de doctor habilitat în medicină, 2009, p.

206.

20. Cuzor T., Căldare L. Particularitățile clinice și hemodinamice la pacienții cu

Sindrom coronarian acut în asociere cu Diabet zaharat, Anale Științifice Vol.

3A, 2005, P- 38-41.

21. David A., Christopher P., Robert L. „National Academy of Clinical

Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical haracteristics

59

and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes”.

Published March 23, 2007.doi: 10.1373/clinchem. 2006.084194 Clinical

Chemistry April 2007 vol. 53 no. 4 552-574

22. David L., Căldare L., Cuzor T. Sindromul coronarian acut cu subdenivelarea

segmentului ST: particularități de prezentare și evoluție în raport cu vîrsta.

Buletinul Academiei de Științe a Moldovei Nr. 1, 2006, P. 114-117.

23. David L., Grosu A., Țurcan V. Sindromul coronarian acut și diabetul zaharat:

particularități de prezentare clinic și prognostic, Anale Științifice, Vol. 3A,

2005, P- 26-30.

24. Dejica D. Stresul oxidativ în bolile cardiovasculare, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă

Cluj-Napoca, 2007.

25. Dorobanţu M. Grupul de Lucru de Cardiopatie ischemică: Ghid de

management al anginei pectorale stabile: text integral tradus în Revista Română

de Cardiologie, 2007; 2 (XXII): 98-155.

26. EUROASPIRE surveys: CHD lifestyle management remains substandard. The

Lancet.,2009; 373: 929-40.

27. EUROASPIRE surveys: Lifestyle and risk factor management and use of drug

therapies in coronary patients from 15 countries Principal results from

EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme EUROASPIRE II Study

Group. European Heart Journal., 2001; 22:554–72.

28. Fox KAA et al. Euro Heart Journal, 2010, 31;2755 2764.

29. Fruchart J-C., Melchior C. Nierman, Erik S. G. Stroes, John J. P. Kastelein

New Risk Factors for Atherosclerosis and Patient Risk Assessment. //

Circulation 2004;109.

30. Galkina E., Ley K. Immune and Inflammatory Mechanisms of Atherosclerosis

Annu Rev Immunol.,2009;27:165–97.

31. Gerontol J., Aronow WS.Treatment of unstable angina pectoris/non-ST-

segment elevation myocardial infarction in elderly patients. A Biol Sci Med

Sci. 2003 Oct;58(10):M927-33.

60

32. Gherasim L. şi colab. Angina pectorală. Bolile cardiovasculare şi metabolice.

Medicină Internă. Ediţia a-2-a revizuită, Ed. Medicală, 2004, partea I: 767-822.

33. Gingină C., Marinescu M., Băcanu Gh. Cordul diabetic. București. 2001. P.

26-60.

34. Ginghină C. – Mic tratat de cardiologie, Ed. Academiei Române, 2010.

35. Grosu A., David L.,Căldare L. Infarctul miocardic acut. Protocol clinic

naţional. Chişinău, 2011.

36. Grudy S., Garber A., Goldberg R. et al. Prevention conference VI: Diabetes

and cardiovascular disease. Writing group IV: Lifestyle and management of risk

factors. Circulation, 2002, Nr. 105, p. 150-153.

37. Haffner M. Abdominal obesity, insulin resistance, and cardiovascular risk in

prediabetes and type 2 diabetes. Eur. Heart Journal, 2006, Suppl. 8, p. 20-25.

38. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. Guidelines for the management of

acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment

elevation. EHJ, 2011; 32:2999-3054.

39. Hamm C., Heeschen C., Falk E. et al. Acute coronary syndromes:

pathophysiology, diagnosis and risk stratification. In: Camm A.et al. The ESC

Textbook of Cardiovascular Medicine.Oxford: UK, Blackwell Publishing;

2006;333-66.

40. Hamm C., Mollmann H., Bassand J. et al. Acute coronary syndrome. In:

Camm AJ, Lu¨scher TF, Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular

Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009.

41. Hansson G. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl

J Med. 2005; 352:1685–95.

42. Hans-Werner Hense. Risk factor scoring for coronary heart disease. // BMJ

2003;327:1238–9.

43. Harrison Principiile medicine interne, editura Teora, 2001, ed. 14, vol. 1, partea

XVIII, secțiunea 4 Bolile vasculare; capitolul 242, 243, 244.

61

44. Hasdai D., Behar S, Wallentin L. et al. A prospective survey of the

characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary

syndromes in Europe and the 191 Mediterranean basin: the Euro Heart Survey

of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). European Heart

Journal.,2002; 23:1190-1201.

45. Hashimoto K., Ikowaki K., Yagi H. et al. Coronary artery disease in type 2

diabetes. Diabetes Care, 2005, Nr. 28, p. 1182-1186.

46. Heeschen C., Hamm C., Mitrovic V. et al. N-terminal pro-B type natriuretic

peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary

syndromes. Circulation.,2004;110,3206–12.

47. Hirsh J., Bauer K., Donati M. Parenteral Anticoagulants, ACCP Guidelines

8th Ed 2008. Chest.,2008;133;141-59.

48. Hu G., Jousilahti P., Barengo N. Physical activity, cardiovalscular risk factors

and mortality ameng finnish adults with diabetes. Diabetes Care, 2005, Nr. 28,

p. 799-805.

49. Ionescu D., Mușetescu R. Cardiologie V. II, Craiova 2010, P- 89-109.

50. Istrati V., Manea D., Barbacar N. et al. Corelația unor marcheri polimorfi ai

genelor enzimei de conversie a angiotensinei 1 și a receptorilor tip 1 ai

angiotensinei 2 cu extinderea procesului aterosclerotic în arterele coronariene.

Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe medicale,2006; 1(5): 64-69.

51. James S., Lindahl B., Siegbahn A. et al. N-Terminal pro–brain natriuretic

peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and

subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery

disease a global utilization of strategies to open occluded arteries(GUSTO)-

IVSubstudy. Circulation, 2003; 108:275-81.

52. Jernberg T., Stridsberg M., Venge P. et al. N-terminal pro brain natriuretic

peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and

no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol., 2002. 40,437–45.

62

53. Jiang S., Lv L., Juergens C. et al. Racial Differences in Coronary Artery

Lesions: A Comparison of Coronary Artery Lesions Between Mainland Chinese

and Australian Patients. Angiology, 2008; 59(4):442-47.

54. Keeley E., Mehrad B., Strieter R. Chemokines as mediators of

neovascularization. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 November;

28(11):1928–36.

55. Keith A., Jeremy P. Langrish, Risk Stratification in Acute Coronary

Syndromes, Rev Esp Cardiol. 2010;63:629-32 - Vol. 63 Num.06 DOI:

10.1016/S1885-5857(10)70135-3.

56. Keith A., Kathryn F. Underestimated and under-recognized: the late

consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK- Belgian Study),

European Heart Journal (2010) 31, 2755–2764.

57. Keller T., Zeller T., Peetz D. et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis

of acute myocardial infarction. N Engl J Med., 2009; 361:868–77.

58. Kim J., Zhang L., Peppel K. et al. B- arrestins regulate atherosclerosis and

neointimal hyperplasia by controlling smooth muscle cell projiferation and

migration. Circ Res.,2008;103(1):70–79.

59. Koerbel G., Koryotkowski M. Coronary heart disease in women with diabetes.

Diabetes Spectrum, 2003, Nr. 16, p. 148-153.

60. Kristen J. Overbaugh. Acute Coronary Syndrome. AJN, 2009, v.109, 5, p.

42-52.

61. Lakka H.M., Lakka T., Toumilehto J. Abdominal obesity is associated with

increased risk of acute coronary events in men. Eur. Heart Journal, 2002, Nr. 23,

p. 706-713.

62. Lammeren G., Moll F., De Borst G. et al. Atherosclerotic Plaque Biomarkers:

Beyond the Horizon of the Vulnerable Plaque. Curr Cardiol Rev., 2011;7(1):22–

27.

63. Lecante V. Nouveaux traitements dans l’angor instable. Dossier 2000, XXI, 3.

63

64. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes.

Circulation, 2001; 104:365-72.

65. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature.,2002;420:868–74.

66. Luscher T., Pieper M.,Tendera M. A Randomized Placebo-controlled Study

on the Effect of Nifedipine on Coronary Endothelial Function and Plaque

Formation in Patients with Coronary Artery Disease: The ENCORE II Study.

Eur Heart J. 2009;30(13):1590-97.

67. Macmahon S., Sharpe N., Gamble G., et al. Effects of lowering average or

below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis. //

Circulation 97:1784-1790, 1998.

68. Miller C., Roe M., Mulgund J. et al. Impact of acute beta-blocker therapy for

patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Med.,

2007;120:685–92.

69. MONICA monograph and multimedia sourcebook , edited by Hugh Tunstall-

Pedoe; prepared by Hugh Tunstall-Pedoe, et al. for the WHO MONICA Project.

2002.

70. Nabel E.G. A tale of coronary artery disease and myocardial infatction. N. Engl.

J. Med. 2012; 366:54-62.

71. Nance J., Bamberg F., Schoepf U. et al. Coronary Atherosclerosis in African

American and White Patients with Acute Chest Pain: Characterization with

Coronary CT Angiography Radiology, 2011; 260:373-80.

72. Pearson T., Mensah G., Alexander R. et al. AHA/CDC Scientific Statement.

Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application too clinical

and public health practice. Circulation., 2003;107:499-511.

73. PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ANGINEI

PECTORALE STABILE Adaptat după Ghidul de management al infarctului

miocardic al Ministerului Sănătăţii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr.

608bis din 03/09/2009

64

74. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. et al. Early diagnosis of myocardial

infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl JMed., 2009; 361:858–

67.

75. Revenco V., Grăjdieru R. et al. Angina pectorală stabilă. Protocol clinic

național. Ed. I. Chișinău 2009. p. 48.

76. Ruiz-Bailen M., Aguayo de Hoyos E., Reina-Toral A. et al. Paradoxical effect

of smoking in the spanish population with acute myocardial infarction or

unstable angina. Chest, 2004. Nr 125. P. 831-840.

77. Sacco R.L., Benjamin E.G., Broderick J.P., et al. Risk factors (AHA

conference proceedings). // Stroke 28:1507-1517, 1997.

78. Savonitto S., Ardissino D., Granger C. et al. Prognostic value of the

admission ECG in acute coronary syndromes. JAMA, 1999, Nr. 281, p. 707-713.

79. Schiele F., Bueno H., Hochadel M. et al. Gender Disparities in the

Management and In- Hospital Outcomes Acute Myocardial Infarction: Temporal

Changes Between 2006 and 2008. Insights from the Euro Heart Survey ACS III

registry. Circulation., 2011; 124: A12712.

80. Schonbeck U., Lippy P. CD40 signaling and plaque instability. Circ

Res.,2001;89:1092- 1103.

81. Simons A., Engler R., Mcgurc C. Diabetes and Coronary heart diseas. JAMA,

1998, Nr. 339, p. 1714-1716.

82. Sitar-Tăut Adela-Viviana, Zdrenghea D., Pop D. „BOLILE

CARDIOVASCULARE LA FEMEILE ОN VВRSTĂ”, AMT, vol II, nr. 3,

2009, p. 28.

83. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and

cardiovascular risks. US population data. //Arch Intern Med 153:598-615, 1993.

84. Stone G., Maehara A., Lansky A. et al. A prospective natural-history study of

coronary atherosclerosis. N Engl J Med., 2011; 364:226–35.

85. Stratu R., Botnaru V., Scripnic A. Sindromul coronarian acut – abordări

practice, Anale Științifice, Vol. 3A, 2005, P- 31-37.

65

86. Szmitko P., Wang C., Weisel R. et al. New Markers of Inflammation and

Endothelial Cell Activation. Circulation.,2003;108:1917-23.

87. Tang E., et all. Clinical outcome of older patients with acute coronary

syndrome over the last three decades, Age and Ageing, 2006; 35: 280–285

88. Task Force Report Prevention of coronary heart disease in clinical practice:

Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other

Societies on Coronary Prevention. //Atherosclerosis, (140) 1998. p199–270.

89. Tellingen C. Chest pain and angina pectoris - or the ugly swan and the beautiful

duckling. Neth Heart J., 2010;18(11): 561–64.

90. Thygesen K., Alpert J., Jaffe A. et al. Expert consensus document. Third

universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal, 2012;

33:2551-67.

91. Toyry J.P., Niskanen L.K., Mantysaari M.J. et al. Occurrence, predictors,

and clinical significance of autonomic neuropathy in ACS. Ten-year follow-up

from the diagnosis. Diabetes, 1996, Nr. 45, p. 308-315.

92. Țurcan V., David L., Grosu A. Sindromul coronarian acut la pacienții

nondiabetici: tulburările metabolismului glucidic. Buletinul Academiei de

Științe a Moldovei Nr. 5, 2006, P- 237-241.

93. Uday Prashant, Banjara Hills. India, 2013.

94. Walter A Tan, MD, MS  Unstable Angina decembrie 2011

95. Weissberg P.L. Atherogenesis: Current understanding of the causes of

atheroma. Heart.,2000;83:247-52.

96. Werf F., Bax J, Betriu A. et al. Acute Myocardial Infarction in patients

presenting with ST-segment elevation ESC Clinical Practice Guidelines. EHJ,

2008; 29:2909-45.

97. Williams L., Noronha B., Zaman A.G. The management of acute myocardial

infarction in patients with diabetes mellitus. Br. J. Daibetes Vasc. Dis. 2003,

3/5, p. 319-324.

66

98. Дедов и Шестакова М. Сахарный диабет – руководство для врачей

Сахарный диабет в ишемическая болезнь сердца. Москва. 2003. с. 282-294.

99. Mamedov M., Дидигова Р.Т. Современные взгляды на этиологию и

диагностику ишемической болезни сердца. Лечебное дело, 2011; 4:11-18.

100.Чилкина Н., Хасаев А., Абусуев З. Клинико-метаболические и

антиишемические эфекты ангиотенсинпревращаюшего фермента

лизиноприла и его роль в процессе ремоделирование левого желудочка у

больных с диабетическим сердцем. Кардиология, 2006, N. 9, c. 15-18.

101.www.ktl.fi/monica/public/monograph.html.

102.www.patient.co.uk/doctor/acute-coronary-syndrome-pro.

103.www.scoalacantemir.ro/files/uploads/Angina_pectorala.doc 17.03.2014.

104.www.statistica.md - Biroul Național de Statistică.

67

Anexe.

Anexa 1: Fișa de examinare a pacientului cu Angină Pectorală.

Consultatie cu profesor universitar d.h.s.m. Liviu Grib si conferentiar universitar, d.s.m. Alexandra Grejdieru.

1. F.N.P.2. Anul nasterii3. Sex

a. Barbatb. Femeie

4. Domiciliata. Orasb. Sat

Telefon

5. Data examinarii a. Primareb. In dinamica

6. Deces Cauza decesului

7. Durata tratamentului in stationar8. Spitalizari repetate9. Diagnosticul de trimitere

a. APb. IMAc. SCAd. altele

10.Stabilirea diagnosticului timp de:a. < 1 lună (săptămâni)b. > 1 lună

11.Forma anginei:a. Stabila

i. CF Iii. CF II

iii. CF IIIiv. CF IV

b. Instabilai. AP de novo

ii. AP agravataiii. AP vazospasticăiv. AP precoce postinfarct

12.Greutate13.Talia

68

14.IMC15.Obezitatea grad:

a. Ib. IIc. III

16.Durere:a. Retrosternalab. Precordialac. Epigastralăd. altele

17.Caracter de:a. Presiuneb. Apasarec. Greutated. Constrictiee. Arsuraf. Alt caracter

18.Durata (min)a. < 5 minb. 6-10c. 11-15d. 15-20e. > 20

19.Legatura cu efortul:a. Dab. Nu

20.La ce efort apare durerea (m)21.Factori declansatori:

a. Stresb. Frigc. Relatii sexualed. Consum excesiv de alimentee. Alcoolf. Cafea

22.Cedeaza la nitroglicerina:a. Dab. Nu

23.La câte pastile24.Cedează la repaus:

a. Dab. Nu

25. cedează la alte manipulații (antiaritmice, hipotensive)26.Iradiere:

69

a. dab. nu

i. Umarul stingii. Brat si miina stinga

iii. Gitiv. Mandibula si dintiv. Interscapulovertebral

vi. Alte iradieri27.Intensitatea durerii

a. Ușoară b. Medie c. Gravă

28.Frecventa:a. >1/lunab. >1/saptaminac. >1/zi

29.Dispneea. inspiratorieb. expiratoriec.mixtă

30.Manifestari clinice concomitente:a. Sincopab. Fatigabilitatec. Grețurid. Vomăe. Nelinistef. Sufocareg. Transpiratii excesive

31.Factori:a. Istoric familialb. HTAc. Hiperlipidemied. Fumator

i. Activ1. La moment (pachete/an)2. În trecut

ii. pasive. DZf. Consum excesiv de alcoolg. Consum excesiv de sareh. Sedentarism

i. ..ii. ..

70

i. Tulburari de ritm si de conducerej. Femei in postmenopauzak. Femei cu interventii pe uterl. Barbat tinar (25-35ani)m. Alí factori

32.TA a. Sistolicab. Diastolica

33.FCC nr.:a. Normob. Tahic. Bradi

34.Deficit de pulsa. nr

35.Suflu:a. Sistolicb. Diastolicc. Sistolo-diastolicd. Localizarea

i. Aoii. M

iii. TSiv. Ap

36.Tireotoxicoza37.Insuficienta renala38.Infectii39.Hipertensiv da nu

a. De citi anib. Valorile maximalec. Terapie hipotensiva regulata da nud. Cite medicamente hipotensive administrează

40.IM în anticedență da nua. Anulb. Citec. Legatura cu AP (saptamini)

i. < 2 saptamaniii. > 2 saptamani

41.AVCa. permanentb. tranzitorc. ]n anticedenta

42.Indici de laborator:a. CK-MB

71

i. Indiceii. în dinamică

b. Troponina Ii. Poz

ii. Negc. Troponina T

i. Pozii. Neg

d. Mioglobinae. LDG

i. Normalii. Ridicata

1. indiceiii. in dinamica

1. s-a normalizat2. a crescut

a. cu catf. Proteina C reactiva

i. Pozii. neg

g. Glicemiai. Normală

ii. Majorată h. Colesterol

i. < 4,5ii. 4,5-5

iii. 5-6iv. 6-7v. 7-8

vi. > 8i. Trigliceride

i. < 1,7ii. > 1,7

j. LDLi. < 2,5

ii. > 2.5k. HDL

i. < 1 (barb.)ii. < 1.3 (fem.)

iii. > 1,1 (barb.)iv. > 1.3.(femei)

43.Dislipidemiea. Da

72

b. Nu 44.Analiza generală a sângelui

a. Hbb. Erc. Ld. Tre. VSH

45.Anemiea. Dab. Nu

46.ECG:a. Subdenivelare ST

i. (mm)b. Supradenivelare ST

i. mm)c. Inversarea undei Td. Scaderea amplitudunii R

i. (mm)e. Q patologicf. Tulburari de conducere

i. Bloc s/a1. Gr.II2. Gr.III

ii. Bloc a/v1. Gr. I2. Gr.II3. Gr.III

iii. BRSFH1. Complet2. incomplet

iv. BRDFH1. Complet2. Incomplet

g. Aritmiii. tahicardie

1. sinusală2. joncțională3. ventriculară

ii. Fibrilatie 1. Atriala2. ventriculară

iii. Flutter 1. Atrial

73

2. Ventricular iv. Extrasistole

1. Atrale2. Jonctionale3. Ventriculare

h. Alte modificari ECG47.Eco-CG:

a. Aorta i. Normală

ii. Indurată b. Hipertrofia VS

i. (mm)c. FE (%)

i. Normalăii. scăzută

d. Zone de:i. achinezie

ii. hipochinezie iii. dischinezie

e. Afectarea relaxariif. Alte modificari Eco-CGg. Insuficienta Vaoh. Insuficienta VMi. Insuficienta VTrj. Insuficienta AP

48.Insuficienta cardiaca NYHAa. Ib. IIc. IIId. IV

49.Terapie medicamentoasă cua. 1 medicamentb. 2c. 3d. 4

50.B-blocanta. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

51.Blocant a canalelor de calciua. Dab. Nu

74

c. Medicamentd. doza

52.Nitratia. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

53.Citoprotectoria. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

54.Inhibitorii enzimei de conversiea. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

55.Statinea. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

56.Antiagregantea. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

57.Alte preparatea. Dab. Nuc. Medicamentd. doza

58.Angioplastia coronarianaa. Stentare

i. daii. nu

iii. datab. Restenoza intrastent

i. daii. nu

59.By-pass coronariana. Dab. Nu

75

c. data60. Locul internării

a. SCM ”Sfânta Treime”b. ICc. Alte instituții

Mențiuni

76

Anexa 2. Stadiile implicate în ciclurile vieții și ale dezvoltării. Periodizarea vârstelor.

Ciclul vieții Caracteristicifundamentale

Substadiile implicate Caracteristicile privindmodificarea

Prenatal(9 luni)

Formareaorganismului.Nașterea

perioada embrionară;- perioada fetală precoce-perioada fetală tardivă

Cel mai intens ritm decreștere

Copilaria șipubertatea,inclusivadolescența(0-20 ani)

Însușirea (învațarea)conduitelor decreștere, autonomia,autoservirea, autocontrolul,învațarea,însușirea de strategii de instruire și autoinstruirea,socializareaconduitei, integrareafamilială, școlară,sociala, subidentitatilesocio-culturale,familiala și școlară

-Primul an de viață;-Prima copilarie (perioadaAntepreșcolară 1-3 ani);-A doua copilarie (perioada preșcolară 3-6 ani);-A treia copilarie (perioada școlară mică 6-10 ani);-Pubertatea (10-14 ani);-Adolescența (14-20 ani);

Ritm foarte intens decrestere staturala siponderala în primul an,ritmul creste treptat cu unpuseu în perioadaprescolara si altul în perioada pubertatii.La 24 de ani crestereastaturala înceteaza.

Vârsteleadulte active(20-65 ani)

Contribuie la viațaproductivă, construcțiaunei familii, deci asubidentităților profesionale șiparentale.

-Adolescența prelungită (20-24 ani)-Tinerețea 25-35 ani;-Vârsta adultă precoce35-44 ani;-Vârsta adultă mijlocie45-55 ani;-Vârsta adultă tardivă55-65 ani;

Echilibru și vitalitate,procreere activă.În vârsta adultă precoce se resimte o ușoară deteriorare senzorială (vizuală) care se extinde și spre alte zone senzoriale.

Vârstele deinvoluție(65-90 ani)

Dezangajareprofesională, adaptarela denuclearizareafamiliei.

-Perioada de trecere 66-70 ani;-Perioada primei bătrâneți 70-80 ani;-Perioada celei de-a doua batrâneți 80-90 ani;-Perioada marii batrâneți peste 90 ani

Ușoară intensificare a deteriorării organice înperioada de trecere.Ritmuri foarte inegale de deteriorare a funcțiilor și energiei psihice în celelalte perioade, cu deces în oricare din ele.

77

Anexa 3. Calcularea scorului de risc GRACE

Variabile Punctaj

Vârsta<40 ani

40 ani–49 ani50 ani–59 ani60 ani–69 ani70 ani–79 ani

≥80 ani

0836557391

Frecvența cardiacă<70

170–89190–109110–149150–199

>200

0713233646

Tensiunea arterială sistolică<80

180–99100–119120–139140–159160–199

>200

6358473726110

Creatinina (mg/dl)0.0–0.390.4–0.790.8–1.191.2–1.591.6–1.990.2–3.99

>4

25811142331

Clasa KILLIPClasa IClass IIClass IIIClass IV

0214364

Creșterea enzimelor cardiace 15

Devierea segmentului ST 30

78

Stopul cardiac la internare 43

Anexa 4. Probabilitatea de deces intraspitalicesc conform scorului GRACE.

Categoria riscului Scorul GRACE

punctaje

Probabilitatea de deces

intraspitalicesc, %

Risc redus 1-108 <1

Risc moderat 109-140 1-3

Risc înalt 141-372 >3

Anexa 5. Probabilitatea de deces extraspitalicesc conform scorului GRACE.

Categoria riscului Scorul GRACE

punctaje

Probabilitatea de deces

intraspitalicesc, %

Risc redus 1-88 <3

Risc moderat 89-118 3-8

Risc înalt 119-263 >8

Anexa 6. Clasificarea Braunwald a anginei instabile.

79

Severitate

Clasă Manifestări clinice

I Debut recent, sever sau accelerat. Fără durere în repaus în ultimele luni.

II AP în repaus și subacută (fără episoade anginoase în ultimele 48 ore)

III AP în repaus și acută (cu episoade anginoase în ultimele 48 ore)

Circumstanțe clinice

Clasă Manifestări clinice

A Angină instabilă secundară (în anemie, infecție, febră etc.)

B Angină instabilă primară

C Angină post-IM

Intensitatea tratamentului

Fără tratament sau tratament

minim

Simptomele nu dispar sub

tratament medicamentos standart.

Simptomele persistă chiar și sub

tratamentul cu beta-blocanți,

nitrați și blocanți de canale de

calciu în doze maxime tolerabile

Anexa 7. Calcularea scorului de risc TIMI.

TIMI

80

Vîrsta >65 ani 1

>3 factori de risc 1

Aspirină (ultimele 7 zile) 1

Stenoză coronar. >50% 1

>1 episod <24 h 1

Deviația segm. ST 1

Nivel ridicat a markerilor 1

81

Categoria de risc Punctajul acumulat Riscul (%)

Redus 0-2 5-8

Intermediar 3-4 13-20

Înalt 5-7 26-41

Anexa 8. Publicații.

82

83

UNSTABLE ANGINA-CLINICAL PARTICULIARITIES AND EVOLUTION.

Fuștei Roman, Fuștei Eugenia, Cigoreanu Ion, Ceasovschih Alexandr.

Academic adviser: Grib L., M.D., Ph.D., Professor, Grejdieru Alexandra, M.D., Ph. D., Associate Professor, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemițanu“, Chișinău, Republic of Moldova

Introduction: Unstable Angina (UA) is a major health problem that causes a large number of hospitalizations from us and around the world.

Objectives: Assessment of risk factors, clinical features and evolution in unstable angina.

Materials and methods: The study was made in the period of November 2012 – October 2013 and included 210 patients with the diagnostic of unstable angina pectoris based on the clinical, electrocardiographic and echocardiographic evaluation.

Results: The mean age of patients included in the study was 65.8 years (31-95 years the boundaries between), 52.4 % were men, women -47.6 %. The patients were divided into three age groups: 1) < 65 (n = 101) 2) 65-75 years old (n = 66) and 3) > 75 years old (n = 43). The first lot was composed of 66 men and 35 women (65.3 % vs 34.7 %), the second of 30 men and 36 women (45.5 % vs 54.5 %), and the third lot 14 namely 29 (32.5 % vs. 67.5 %). Most men, 60 % in the study were aged under 65 years and 40 % were older age (65-75 years - 27.3 % and > 75 years - 12.7%). The typical character of chest pain has been localized: retrosternal 137 (65.2 %) patients, precordial - 66 (31.4 %) patients, epigastric 1 (0.5 %), and 15 (7 1%) patients without pain. The pain often radiates to the left shoulder - 28 (13.4%) patients, the second was interscapulo vertebral space - 11 (5.2%) patients, followed by radiation in the arm and left hands 10 (4.8 %) patients. It is followed by beam irradiation in the neck and jaw that meets respectively 5 and 2 (2.4% vs 0.95 %) of patients. Depending on the nature of pain, it can be evidenced by constriction accused by 96 (45.7 %) patients, push supported by 47 (22.4 %) patients, burning character - 26 (12.4%) patients.

Risk factors detected: hypertension (88.1 %), hyperlipidemia (50 %), family history of cardiovascular disease (12.9 %), diabetes mellitus (23.4 %). All women in the study have a 100% Postmenopausal risk factors.

The presence of on risk factor (hypertension / arrhythmias and management / diabetes) was detected in 11 (5.2%) ( 8 /2/1 ) patients. The combination of the two risk factors - the 35 (16.7%) patients, the combination of three risk factors - 63 (30 %) of patients, four risk factors -73 (34.8 % ) patients and more than four risk factors were determined 28 (13.3 %) of the patients.

84

The Braunwald score study showed 5.3 % of patients with a low risk, 23.3 % - intermediate risk and 71.4 % - had high risk of cardiovascular events. In patients with increased risk compared with low and intermediate score was recorded more frequently high hypertension gradations (62.6 % vs 20.5% and 4.7 %), dyslipidemia (40.5 % vs 15.2% and 2.4%) , diabetes (18.6 % vs 4.3% and 0.5 %) and old myocardial infarction (24.8 % vs 8.1% and 0), for all these features missing sex and age differences.

Conclusion:1. The distribution of patients with UA by gender, revealed prevalence of men with

UA (52.4% vs 47.6%), male / female ratio being at an age below 65 years - 2:1, at the age of 65-75 years - 1:1 and age> 75 years 1:2.

2. The results of our study showed a high proportion of UA patients with conventional risk factors: like hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, family history of cardiovascular disease and tobacco habit.

3. Using score Braunwald most of patients with UA have a high estimated risks of major cardiovascular events - 71.4%, intermediate risk - 23.3%, low risk - 5.3%.

Key words: Unstable angina, hypertensions, diabetes, myocardial infarction.

85

Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul “Particularități de evoluție,

diagnostic și tratament în angina pectorală instabilă” este scrisă de mine și nu a mai

fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățămînt superior din

țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe

internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă

limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține

referința precisă;

- rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Data 17.04.2014

Absolvent Fuștei Roman

_______________________

(semnătura în original)

86