Rezumat Teza Rosu Solange

50
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ TEZĂ DE DOCTORAT -REZUMAT- CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA DOCTORAND DR. SOLANGE TAMARA ROȘU IAȘI 2010

description

Rezumat Teza Rosu Solange

Transcript of Rezumat Teza Rosu Solange

Page 1: Rezumat Teza Rosu Solange

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

-REZUMAT-

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC

PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA

DOCTORAND

DR. SOLANGE TAMARA ROȘU

IAȘI

2010

Page 2: Rezumat Teza Rosu Solange

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

EVALUAREA , STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN

POLITRAUMATISM LA COPIL

-REZUMAT-

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC

PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA

DOCTORAND

DR. SOLANGE TAMARA ROȘU

IAȘI

2010

Page 3: Rezumat Teza Rosu Solange
Page 4: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

CUPRINS

Pag.

INTRODUCERE

Impactul politraumastismului asupra copilului și motivația studiului ................................. 1

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII............................................................... 3

CAPITOLUL I Etiologia și epidemiologia politraumatismelor.

1.1 Scoruri de traumă

1.2 Prevenția politraumatismelor – problemă multifactorială

1.2.1 Prevenția primară

1.2.2 Prevenția secundară

1.2.3 Prevenția terțiară

CAPITOLUL II

Noțiuni de anatomie clinică în urgențele traumatice

CAPITOLUL III

Organizarea serviciilor de urgențe pediatrice

3.1 Asistența publică de urgență și asistența medicală privată de urgență

3.2 Reabilitarea asistenței medicale de urgență în România

3.3 Sistemul de îngrijire a urgențelor traumatice

CAPITOLUL IV Terapia durerii acute în politraumă la copil

4.1Evaluarea durerii pacientului critic politraumatizat

4.1.1 Scale de evaluare

4.1.2 Autoevaluarea

4.2 Tramadolul –optiune terapeutică în politraumă

4.3 Elemente specifice în evaluarea și terapia durerii acute la copil.

4.3.1 Analgetice opioide și nonopioide.

4.3.2 Medicația adjuvantă cu acțiune antalgică

4.3.3 Tehnici de analgezie.

CONTRIBUȚII PERSONALE ................................................................................4

CAPITOLUL V

Politraumatismul prin accident rutier la copil ....................................................................... 5

CAPITOLUL VI

Registrul local de traumă un obiectiv realizat în strategia de prevenție a politraumatismului

la copil ...................................................................................................................................20

CAPITOLUL VII

Algoritm de diagnostic și terapie în politraumatismul prin electrocuție ............................. 21

7.1 Studiu de caz .

7.2 Model de investigații și terapie

CAPITOLUL VIII

Abordarea multidisciplinară a politraumatismului prin accident rutier de motoscuter la

copil....................................................................................................................................... 22

CAPITOLUL IX

Particularități ale deceselor violente la copil .......................................................................22

Page 5: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

CAPITOLUL X

Consumul de alcool și moartea violentă prin politrumatism în rândul copiilor ...................28

CAPITOLUL XI

Model de înregistrare decese violente .................................................................................. 34

CAPITOLUL XII

Politrauma – situație specială de resuscitare .........................................................................35

12.1 Protocol de diagnostic și terapie aplicat în urgență în Unitatea de Primire Urgențe.

12.2 Protocoale de transfer interspitalicesc al pacientului critic politraumatizat

Capitolul XIII

Moartea subită la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier............................. 37

CAPITOLUL XIV

Stadiul actual și perspective în managementul politraumatismului multiregional la copil.. .37

CAPITOLUL XV

Concluzii ................................................................................................................................40

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..........................................................................................43

Page 6: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

1

INTRODUCERE

IMPACTUL POLITRUMATISMULUI ASUPRA COPILULUI ȘI MOTIVAȚIA

STUDIULUI

Politraumatismele fac parte din viaţa cotidiană şi prin implicaţiile socio-economice se

constituie într-o importantă problemă de sănătate publică.

În raportul OMS ( Organizația Mondială a Sănătății ) din 2003 se arată că în ultimii

ani, bolile cronice netransmisibile, fumatul şi accidentele rutiere au devenit adevărate

epidemii depăşind efectul cumulat al tuturor bolilor transmisibile, care constituiau prioritatea

numărul unu a OMS .

Politraumatismele prin accidente rutiere reprezintă principala cauza de mortalitate între

1-40 ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de varstă 1-15 ani depăşesc toate celelalte

cauze la un loc şi ele reprezintă doar vârful icebergului deoarece la 1 copil decedat , 2 copii

rămân cu disabilităţi, 34 de copii necesită spitalizare de lungă durată, iar 30 de copii sunt

consultaţi în camerele de gardă şi îngrijiţi în ambulatoriu .(1)

Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea unor factori agresori

( fizici,chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului generând o dereglare

funcţională sistemică.

Politraumatismul constă în afectarea a cel puţin două regiuni anatomice dintre care cel

puţin o leziune este cu risc vital.

Termenul de politraumatism defineşte o stare acută severă care apare în urma unui

accident de natură fizică sau chimică, caracterizată prin prezenţa de leziuni multiple afectând

organe , aparate , sisteme sau regiuni ale organismului.( 2 )

Algower defineşte politraumatismul ca leziuni ale uneia din cavităţile corpului ( cap,

torace sau abdomen ) asociate cu una sau mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloană

vertebrală ).

Rieunau defineşte politraumatizatul ca fiind un rănit care are două sau mai multe

leziuni traumatice majore periferice, viscerale care comportă risc vital imediat sau tardiv.

Favre şi Delacroix diferenţiază politraumatizatul de polilezat.

Politraumatizatul este victima agresiunilor simultane şi de origini diferite ( exemplu:

victima unui accident de avion care are leziuni mecanice, termice şi de suflu exploziv ).

Polilezatul este victima unor agresiuni simultane şi de origine identică (exemplu : rănit

prin împuşcare sau accident auto ).

Politraumatizatul prezintă sedii traumatice multiple, o reacţie imediată şi tardivă din

partea organismului la agenţii agresori şi are un mare potenţial evolutiv spre MSOF ( Multiple

Systems Organ Failure ). (3 )

Haddon consideră leziunea traumatică rezultatul unui schimb de energie între victimă şi

mediul înconjurător, care depăşeşte rezistenţa organismului.

Sistemul de traume a fost conceput de vechii greci, care îşi îngrijeau răniţii în

adăposturi special destinate, numite klisiai.

În secolele I-II î.H. , romanii tratau răniţii de război în clădiri denumite valetudinaria

care erau deservite de personal medical specializat şi antrenat ; traumele civile erau îngrijite

de medici privaţi .

Page 7: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

2

La începutul secolului al XIX- lea , Dominique Larrey chirurg francez din armata lui

Napoleon a organizat un nou sistem militar de traume compus din chirurgi .

În primul război mondial sunt utilizate pentru prima dată ambulanţele , iar în al doilea

război s-au organizat echipe chirurgicale speciale pentru traume. În războiul din Coreea apar

unităţile MASH ( Mobile Army Surgical Hospital ) și s-au folosit pentru prima dată

elicopterele pentru transportul răniţilor .

In concluzie sistemul de îngrijire a traumelor s-a dezvoltat în cursul războaielor , care

au generat un număr mare de victime și care au necesitat organizarea unor spații speciale de

îngrijire cu un personal medical specializat și antrenat în chirurgia de război.( 4 ) În ultimii

ani s-au dezvoltat sistemele civile de traumă datorită creşterii numărului de accidente rutiere .

Trauma este o problemă de sănătate publică la nivel mondial. La nivel national

poiltrauma determină o cazuistică amplă, care necesită resurse materiale, finaciare și umane

deosebite în vederea rezolvării la toate nivelurile sistemului de îngrijire din sănătate.

Traumele reprezintă o parte integrantă a activității din UPU a Spitalului Clinic de

Urgență pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.

Prin particularitățile legate de vârstă , copiii sunt un grup populațional cu risc major

pentru traumă în general , capacitatea de atenție, percepție și discernământ fiind implicate în

producerea evenimentelor cu risc vital.

Identificarea factorilor care influențează modelul lezional al traumei se dorește a fi un

punct de plecare în stabilirea strategiei de abordare a incidentelor violente , la vârsta

copilăriei.

Page 8: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

3

STADIUL ACTUAL AL

CUNOAȘTERII

Page 9: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

4

CONTRIBUȚII PERSONALE

Page 10: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

5

CAPITOLUL V

POLITRUMATISMUL PRIN ACCIDENT RUTIER LA COPIL

Traumele reprezintă o parte integrantă a activității din UPU ( Unitatea de Primire

Urgențe ) a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.

Politraumatismele de diverse etiologii au fost evaluate și stabilizate în UPU, tratamentul

ulterior de specialitate chirurgicală , neurochirurgicală , OMF sau ORL efectuându-se prin

internarea sau transferul pacienților în clinicile respective..

Deoarece în cadrul politraumatismelor proporția cea mai mare o dețin accidentele rutiere

( Fig.27 ) , studiul de față se adresează doar politraumei rutiere întalnită în cazuistica Unității

de Primire Urgențe în perioada 2002 -2009.

Ani

Fig. 27 Etiologia și dinamica politraumatismelor în UPU „ Sf.Maria Iași” , 2002-2009

0 50100 150 200

250

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Nr.cazuri

Politraumatisme

Sdr.Silverman

Accidente sanie

Lovire animal domestic

Accidente de munca

Accidente de caruta

Accidente de bicicleta/motoscuter

Heteroagresiuni

Cazuti de la inaltime

Accidente rutiere

Page 11: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

6

Mi-am propus identificarea factorilor care influențează modelul lezional , cu accent pe

factorul uman și influența mediului înconjurător.

Traumatismele prin accidentele de trafic rutier reprezintă o problemă de Sănătate Publică , în

întreaga lume. ( 1 ) Prin particularitățile legate de vârstă , copiii sunt un grup populațional cu

risc major pentru trauma în general , capacitatea de atenție, percepție și discernamant fiind

implicate în producerea evenimentelor cu risc vital .( 2 ) Accidentele rutiere constituie o cauză

majoră de politraumă la copil .Conform raportărilor OMS anual, în țările industrializate , în

cele sărace sau mediu dezvoltate se înregistrează aproximativ 180.500 decese în rândul

copiilor prin accidente rutiere.( 3 ) De accea , pe lângă măsurile de prevenție primară privind

reducerea factorilor de risc implicați în producerea accidentelor rutiere , o atenție constantă se

acordă optimizării prevenției secundare, care include asistența medicală de urgență în

prespital și spital. Ajutorul medical specializat la locul evenimentului și pe durata

transportului contribuie la scăderea complicațiilor legate de traumă și la scăderea mortalității

specifice. Evaluarea, stabilizarea și tratamentul inițial acordate în Unitatea de Primire Urgențe

cresc șansele la viață ale pacientului cu politraumă rutieră .În funcție de particularitatea

cazului, monitorizarea parametrilor vitali și evoluție sub tratament, pacientul victimă a unui

accident rutier este supravegheat în UPU maxim 24 ore sau internat pentru terapie de

specialitate pe o durată de timp variabilă , în spital (4,5).Cazurile de politraumă rutieră care

necesită consult de specialitate neurochirugical sau OMF, după stabilizare sunt transferate cu

echipaj de transport medical specializat către clinicile de specialitate din alte unități sanitare ,

conform protocoalelor de transfer ale pacientului critic de la nivel național și de la nivel

regional.( 4,5 ).

Material și metodă

Scopul studiului de față este de a evidenția factorii de risc ai politraumei rutiere la copil

și de a evalua gradul de solicitare al Unității de Primire Urgențe din Spitalul Clinic de Urgență

pentru Copii “Sfânta Maria” Iași. Rezultatele evaluării fiind puncte de plecare în stabilirea

strategiei de abordare a incidentelor rutiere, la vârsta copilăriei. Studiul s-a desfăsurat timp de

opt ani, în intervalul 2002-2009 și cuprinde un lot de 1399 copii, cu vârste între 0 și 18 ani.

Studiul are un caracter descriptiv și se bazează pe analiza cazurilor de politraumatism rutier

prezentate în Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii „ Sfânta

Maria „ din Iași.

Sursa de date a reprezentat-o Registrele de Consultații din UPU, Fișele de Urgență ale

pacienților cu politruamatism prin accident rutier, baza electronică de date a spitalului, din

perioada mentionată.

Rezultate

Analiza mediului de proveniență a celor 1399 de pacienți copii cu politraumatism

rutier, care figurează în baza de date a Unității de Primire Urgențe a Spitalului Clinic de

Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” Iași arată că 852 din copiii accidentați au fost de sex

masculin ( 60,9% ), iar 547 de pacienți au fost de sex feminin ( 39,1%), un raport masculin /

feminin de 3 / 2.

Din cele 1399 cazuri de politraumatism prin accident rutier, 775 de cazuri (55,4 %)

sunt din mediul urban, ca și mediu de reședință, iar 624 cazuri ( 44,6 % ) din mediul rural ,

Page 12: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

7

raportul urban / rural fiind de 1,2 / 1. În tabelul XXIII este prezentată situația

politraumatismelor rutiere sosite în UPU, în perioada menționată, în funcție de sex și mediul

de reședința al pacientului implicat în incident.

TABELUL XXIII Distribuția politraumatismelor rutiere în funcție de sex și mediul de

reședință

Variabile

Politraumatism rutier

Cazuri

Nr. % total Raport

Sex Masculin 852 60,9 3

Feminin 547 39,1 2

Mediul

de reședință

Urban 775 55,4 1,2

Rural 624 44,6 1

Distribuția cazurilor de politraumatism rutier pe ani calendaristici arată o variație

relativă anuală, cu un număr minim de 110 de cazuri în 2006 și un maxim de 238 cazuri în

2009 ( Fig.28 )

Ani

Fig. 28 Distribuția politraumatismelor rutiere în perioada 2002-2009

Politraumatismele prin accident rutier înregistrate în baza noastră de date au avut

vârste cuprinse între 0 și 18 ani, conform specificului de specialitate al spitalului, cu un

maxim de accidente înregistrat de pacienții de șapte ani vârstă. ( Fig.29 )

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 20072008

2009

Nr.politrumatisme prin accident rutier

Page 13: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

8

Ani vârstă

Fig.29 Distribuția politraumatismelor rutiere pe ani vârstă

Aproximativ o treime din cazuri s-au înregistrat la grupa de varstă 4-9 ani, la pacienții

de sex masculin ( Tabelul XXIII )

TABELUL XXIII

Distribuția politraumatismelor prin accident rutier în funcție de sex și pe grupe de

vârstă

Vârsta medie a cazurilor a fost de 9,67 +/- 4,70 ani, iar vârsta mediană de 9 ani,

IC 95 între 9,4 – 9,91 ani.

Analizând distribuția cazurilor pe luni calendaristice am constat valoare maximă în

luna august, iar un minim s-a înregistrat în luna ianuarie. ( Fig 30)

3626

5683

81109

13193

9685

9073

6385

10481

952

0 20 40 60 80 100 120 140

123456789

101112131415161718

politraumatism

Sex Grupa de vârstă ( ani )

< 1 1 - 3 4 - 6 7 -9 10 - 12 13 -

15

16 - 18

m 7 71 169 197 151 150 107

f 5 45 104 123 97 101 71

Total 12 116 273 320 248 251 178

Page 14: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

9

Luni

Fig . 30 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe luni calendaristice

Dacă se compară cu o distribuție egală / uniformă rezultă chi pătrat = 69,49, GL = 11,

p <0,0001 ceea ce demonstrează ca există diferențe semnificative între lunile anului.

Comparând evoluția numărului de cazuri de politraumatism prin accident rutier în cele

patru anotimpuri ale anului am constat urmatoarele valori: iarna 217 cazuri, primăvara 351

cazuri, vara 479 de cazuri, iar toamna 352 de cazuri. ( Fig.31)

Anotimp

Fig.31 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe anotimpuri

0

100

200

58 76 85122

144 141 155183

137129

86 83

Nr.

po

litru

mat

ism

e r

uti

ere

0

500

iarna varaprimavara

toamna

iarna vara primavara toamna

politraumatisme rutiere 217 479 351 352

politraumatisme rutiere

Page 15: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

10

Se constată un număr de aproximativ două ori mai mare de politrumatisme prin

accident rutier vara, în comparație cu anotimpul rece, de iarnă. Dacă se compară cu o

distribuție uniformă, chi pătrat = 50,87, GL= 3; p < 0,0001, deci există o diferență puternic

semnificativă în ceea ce privește numărul de politraumatisme prin accident rutier înregistrate

în anotimpul cald, fața de cel rece.

Situația politraumatismelor rutiere sosite în UPU, după ziua din săptămână este

reprezentată grafic (Fig .32)

Nr.total cazuri politraumatisme prin accident rutier

Zile

Fig. 32 Situația politraumatismelor rutiere în funcție de ziua din saptămână

Dacă se compară cu o distribuție uniformă pe zilele săptămânii, chi pătrat calculat

este de 2,865, GL=6, p=0,8256, deci nu există diferențe semnificative între zilele săptămânii.

Se constată însă că în week-end se înregistrează 636 de accidente din totalul de 1399,

aproximativ jumatate din cazuri ( 45,5%).( Fig.33 )

0

50

100

150

200

250

Luni Marti Miercuri Joi Vineri Sambata Duminica

202 197179 185

207 211 218

Page 16: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

11

Fig .33 Situația politraumatismelor în week-end și în celelalte zile din săptămână

Cazuistica din cei opt ani calendaristici corespunde unui numar de 2920 zile de

activitate medicală în UPU. În cele 2920 de zile luate în studiu s-au înregistrat 1399 de

politraumatisme prin accident rutier, deci în medie 2 politraumatisme pe zi; în tabelul XXIV

este ilustrat gradul de solicitare al UPU privind numărul de politraumatisme prin accident

rutier / zi, de la un minim de 1 caz / zi, la maxim de 5cazuri /zi.

Cele 1399 cazuri de politraumă s-au înregistrat în 1047 zile.

Din totalul de 2920 zile, 1047 au fost cu politraumă rutieră, ( 35, 85%) în restul de

1873 de zile ( 64 %) nu s-a înregistrat nici un politraumatism prin accident rutier .

TABELUL XXIV Numărul de politraumatisme pe zi

Nr.solicitări /zi Nr. zile %

1 771 73,63

2 214 20,43

3 53 5,06

4 4 0,38

5 3 0,47

Total 1047 99,97

Au fost studiate diagnosticele de politraumă rutieră din punct de vedere al

componenței, complexității cazului, leziuni codificate în vederea stabilirii prevalenței. (

tabelul XXV). Codificarea (* ) a fost introdusă cu scopul simplificării interpretării cazuisticii

și nu are corelație cu mecanismul producerii.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Total cazuri

636

185

179

197

202

Luni

Marti

Miercuri

Joi

week-end

Page 17: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

12

Tabelul XXV Prevalența leziunilor în diagnosticul de politraumatism

Nr.crt. Cod leziune Nr.cazuri Prevalenta %

1 S 09 1102 78,77

2 S 30 936 66,90

3 S 20 835 59,68

4 T 01 589 42,01

5 T11 197 14,08

6 S90 191 13,65

7 S06 189 13,50

8 S82 182 13,00

9 S70 161 11,50

10 S42 160 11,43

11 S02 144 10,29

12 S80 144 10,29

13 S72 132 9,43

14 R10 102 7,29

15 S52 84 6,00

16 S32 77 5,50

17 S 92 53 3,78

18 S34 11 0,78

*

S02 = Fractură oase craniu și oase masiv facial; S06=Comoție cerebrală, comă;

S09 =Traumatism craniocerebral / Traumatism craniofacial /Traumatism coloană

vertebrală; S20= Contuzie toracică ; S30= Contuzie abdominală/ lombară / bazin;

S32= Fractură /luxatie bazin; S34 = Fracturi costale ; S42 = Fractură / luxatie umar /

claviculă / humerus; S52 = Fractură /luxație: radius, cubitus, ambele oase antebraț

/mână ; S70 = Contuzie șold /coapsă ; S72 = Fractură femur ; S80 = Contuzie

genunchi; S82 = Fractură tibie/ peroneu / ambele oase gambă; S90= Contuzie gambă /

picior ; S92= Fractură oase picior ; T01= Plăgi contuze / excoriații /penetrante

/nepenetrante ; T11= Contuzie membrul superior ; R10 = Leziuni organe interne / șoc

traumatic /șoc hemoragic.

Prevalența cea mai mare o are traumatismul craniocerebral /craniofacial /de coloană

vertebrală, iar cea mai mică prevalentă o reprezintă fracturile costale. Prevalență semnificativă

are și contuzia abdominală, toracică și plăgile excoriate sau contuze penetrante sau

nepenetrante. La polul opus sunt fracturile oaselor piciorului, fracturile/ luxația de bazin,

fracturile de antebraț și mână, care au cea mai mică prevalență.S-au înregistrat 189 de cazuri

( 13,50 % ) de comoții cerebrale / comă, iar leziunile organelor interne asociate cu abdomen

acut postraumatic, șoc hemoragic și traumatic au fost în număr de 102 cazuri, ceea ce

reprezintă o prevalență a tipului de leziune de 7,29 %.

În ceea ce privește patologia asociată s-au înregistrat: 21 de pacienți cu politraumatism

rutier și boli metabolice, 13 pacienți prezentau ca și afecțiune cronică o boală neurologică, 7

pacienți erau diagnosticați în clinica de specialitate cu MCC, 12 pacienți erau în tratament

cronic pentru diverse afecțiuni cronice pulmonare, iar 12 pacienți aveau și o afecțiune renală

cronică , preexistentă. Deci, 4,50% din pacienții cu politraumatism rutier aveau și o patologie

Page 18: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

13

asociată tip comorbiditate, restul de 95,50 % fără antecedente personale patologice,

diagnosticate cel puțin până în momentul accidentului rutier.

Toate cazurile au fost preluate la sosire de medic, ora primului consult medical

coincide cu ora admisiei în Unitatea de Primire Urgențe. S-a înregistrat un singur deces în

UPU din totalul cazurilor, din rândul pacienților aduși cu mijloace proprii de la locul

accidentului.

922 de cazuri au fost aduse în UPU de echipaj medical specializat de la SAJ

( 65,90%), 406 cazuri au fost aduse de SMURD (29,02 % ), iar 11 cazuri ( 0,78 %) au fost

aduse cu mijloace proprii de la locul accidentului.( Fig.34 )

Fig. 34 Mijloacele de transport utilizate de la locul accidentului

Din totalul politraumatismelor prin accident rutier, 456 cazuri ( 32,59%) au fost cu

manevrele de resuscitare în curs de desfăsurare, 520 de cazuri ( 37,16 % ) au fost considerate

critice din punct de vedere al stabilității parametrilor vitali, iar 423 cazuri ( 30,23 % ) au fost

înregistrate ca și urgențe.

După evaluarea stării prezente, investigații și terapie 589 din cazuri (42,10 %) au fost

internate în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” Iași, 487 din cazuri

( 34,81 %) au necisitat transfer către Spitalul de Neurochirurgie Iași și OMF/ORL Spitalul

„Sfântul Spiridon” din Iași pentru consult, investigații și terapie de specialitate , iar 323

( 23,08 % ) de cazuri au fost externate după 24 ore din UPU la cererea aparținătorilor legali.

(Fig.35)

Toate cazurile au avut ISS mai mare sau egal cu 12; 1076 cazuri (76,91 %) din

cazurile cu politraumatism prin accident rutier au necesitat internare sau transfer în clinici de

specialitate și doar 323 de cazuri ( 23,08 % ) au beneficiat de terapie și supraveghere clinică

în UPU maxim 24 ore. Cazurile supravegheate în UPU și externate în maxim 24 ore au avut

ISS = 12.

Page 19: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

14

Fig.35 Circuitul politraumatismului rutier

O analiză a politrumatismelor în funcție de valoarea ISS la internrea în spital sau

transfer în alte spitale de specialitate arată o predominanță clară a cazurilor grave la pacienții

de sex masculin ( p=0,0177), din mediul rural ( p=0,002), fără diferențe semnificative legate

de momentul producerii, adică în anotimpul cald sau în week-end. (tabelul XXVI)

TABELUL XXVI Analiza politraumatismelor în funcție de ISS

Variabila Politrau-

matisme

ISS>12

Politraumatis

me

ISS =12

Odds

Ratio

IC 95 p

Sex

masculin

636 216 1,294 1,019-

1,643

0,0174

Mediul

rural

482 142 1,532 1,204-

1,95

0,0002

Anotimpul

cald

338 141 0,8556 0,6695-

1,093

0,1070

Week-end 464 172 1,031 0,8143-

1,306

0,3999

77%

23%

23%

Internare/ transfer UPU 24 ore

Page 20: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

15

Discuții

Pacientul copil victimă a unui politraumatism prin accident rutier trebuie descris atât

din punct de vedere al caracteristicilor legate de vârsta ,sex, mediul de proveniență, cât și din

punct de vedere al dezvoltării somatice, diferențele morfo-funcționale față de adult, diferențe

care determină evoluția ulterioară a cazului .

Există diferențe în frecvența traumatismelor în funcție de sex încă din primul an de

viată .Frecvența traumelor este similară până la 5 luni de viață, diferențele înregistrându-se în

momentul în care sugarul începe să se târască și să facă primii pași .Diferența se accentuează

progresiv devenind maximă la adolescenți, riscul de deces prin traumă fiind mai mare la baieți

Diferențele de sex în incidență sunt atribuite comporatamentului , expunerii la risc în general

prin joacă sau activități sportive. În studiul de față raportul politraumatismelor prin accident

rutier înregistrat la baieți, comparativ cu fetele este de 3 la 2, în conformitate cu numeroase

alte statistici (10,11), care arată că probabilitatea ca un copil băiat să fie victimă a unui

accident rutier este mai mare comparativ cu fetele.

Mediul de reședință al pacientului include situații care se pot constitui în factori de risc

pentru producerea traumelor în general, dar și pentru producerea prin accidente rutiere.

Mediul urban și rural prezintă diferențe notabile, accidentele rutiere grave au ca și victimă mai

ales copiii din mediul rural. Copiii în mediul rural sunt mai puțin supravegheați și-și petrec

cea mai mare parte a timpului liber în stradă, fiind astfel expuși accidentelor grave. Gravitatea

cazului este dată și de distanța uneori relativ mare de un serviciu specializat chiar și de tip

medicină de urgență prespitalicească. Deci accesabilitatea la caz influențează prognosticul

afecțiunii. De menționat de asemeni și nu în ultimul rând viteza excesivă a conducătorilor

auto în mediul rural, fie datorită supoziției de trafic lejer, fie lipsei de supraveghere

permanentă a traficului prin mijloace moderne de control de către Poliția Rutieră. Nivelul

socioeconomic din mediul rural contribuie de asemeni la înregistrarea formelor grave de

politraumă rutieră, prin nivelul scăzut de educație al familiei, consumul frecvent de alcool,

numărul mare de copii de vârste apropiate, care se supraveghează unul pe celalalt.

Dacă politraumele severe se produc în rural, studiul arată predominanța politraumei

rutiere în totalitatea cazurilor din mediul urban, prin supraaglomerarea urbană, a migrării

populației către zonele urbane în care transportul motorizat este mai dezvoltat, pe baza

dezvoltării socio-economice, a rețelei de mijloace de transport în comun și a posesorilor de

autovehicole.

Variațiile de-a lungul perioadei incluse în studiu arată un minim în 2006 și un maxim

de cazuri în 2009 în concordanță cu raportările statistice de la nivel national ale , dar și de la

nivelul județului Iași ;dinamica accidentelor rutiere este legată de rolul în continuuă creștere

din viața socială și economică a transportului rutier deoarece facilitează satisfacerea unor

nevoi individuale sau colective de deplasare rapidă a persoanelor și mărfurilor, cu un grad

sporit de autonomie și pe distanțe relativ mari. Autovehicolul a devenit o componentă a

stilului de viață modern și datorită deplasării spre locurile de recreere contribuind la

petrecerea timpului liber în condiții de confort ( 4 ).Creșterea continuuă a numărului de

autovehicule, a posesorilor de permis de conducere ( 19 ) are drept consecință creșterea

numărului de accidente rutiere soldate cu politraumatisme, decese și dizabilități ( 3 )

Distribuția cazurilor pe vârste poate fi asimilată cu una simetrică gaussiană descrisă de

medie și mediană ( 9,67, respectiv 9 ani ), ca indicatori de tendință centrală, deci cel mai

probabil copilul cu politraumatism prin accident rutier va avea în jur de 9 ani.

Page 21: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

16

Numeroase studii efectuate în țări din Europa și America de Nord evidențiază faptul că

incepând cu luna mai, numărul accidentelor rutiere crește atingând un „vârf” toamna în lunile

octombrie – noiembrie.(3,7). Această situație este confirmată și prin rapoartele Direcției

Poliției Rutiere din Inspectoratul General al Poliției (8 ). Ca urmare în acest interval, serviciile

medicale de urgență sunt intens solicitate. În cazul în care victimele sunt copii „calendarul”

accidentelor rutiere soldate cu politrauma prezintă unele particularități.

Având în vedere că încălzirea vremii începe cu luna mai și apoi pe durata vacanței de

vară duce la o creștere a acivității în aer liber, numeroase cazuri de politrauma rutieră se

înregistrează în această perioadă a anului.

Imprudența copiilor ( 6-14 ani ), nesupravegherea preăcolarilor (3-6 ani), dar și viteza

excesivă a conducatorilor auto reprezintă principalele cauze de accident.

Copiii spre deosebire de adulți sunt accidentați mai frecvent ca și pietoni , bicicliști, iar

in ultimul timp ca și conducători de motoscutere , decât pasageri într-un autovehicul.

Astfel se explică de ce vara ajung mai mulți copii dacât iarna, ca și victime ale

traficului rutier, comparativ cu aceleași cazuri înregistrate la adulți (3, 9 ). În studiul de față

se înregistrează o diferență semnificativă privind numărul de copii cu politraumatism prin

accident rutier produs vara , comparativ cu celelalte anotimpuri.

Chiar dacă în literatura de specialitate distribuția traumatismelor prin accidente rutiere

arată un “vârf” la sfârsitul săptămânii ( 3, 8 ), cazurile prezentate la UPU dintr-un spital de

profil, de tip regional așa cum este Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii „Sfânta Maria”

Iași au fost relativ uniform distribuite pe parcursul unei săptămâni, fără diferențe

semnificative de la o zi la alta.

În studiul de față privind solicitarea UPU cu politraumă rutieră rezultă că există o

alternantă a zilelor fără urgențe de acest tip, cu cele în care apar cel mai probabil unul sau

două de astfel de cazuri.

În analiza complexității politraumatismului rutier, a prevalenței leziunilor reiese cea

mai frecventă asociere fiind TCC / TCF /Traumatism coloană vertebrală, Contuzie

abdominală, Contuzie toracică și plăgile contuze sau excoriate, asociere explicată prin

mecanismul de producere cel mai frecvent întâlnit și anume datorită înălțimii copiii sunt

loviți inițial la un nivel mai înalt, la nivelul capului și apoi la nivelul abdomenului și toracelui

prin antrenare pe capota mașinii, ca si pietoni. Prevalența crescută a contuziilor abdominale în

acest studiu este în concordantă cu raportările din Registrul Național de Traume din SUA ,

conform căruia la copil 90% din traumatismele abdominale sunt închise și doar 10% sunt

deschise, dar reprezintă a doua cauză de deces la copilul politraumatizat , dupa traumatismul

craniocerebral. Asocierea TCC- Contuzie abdominală este cea mai frecventă și-n lotul luat în

studiu. În codificarea utilizată în scop de studiu în S30 este inclusă alături și /sau separat și

contuzia lombară , deci și aceasta din urmă cu o prevalență înaltă în politraumatismul rutier la

copil. Traumatismele renale se datoresc în mare parte și particularităților anatomice la copil.

Rinichiul copilului este mai mare în raport cu dimensiunile totale , față de adult și păstrează

lobulația fetală favorizând astfel leziunile parenchimatoase și de asemeni este mai prost

protejat deoarece grăsimea perirenală este redusă , iar musculatura abdominală mai slabă. La

sexul masculin, fracturile de bazin ( S 32 ), care în totalitatea cazurilor au o prevalență de

5,50% se asociază cu ruptura de uretră , mecanismul de producere fiind reprezentat de forțele

de forfecare produse de mișcarea oaselor pelvine, în cazul traumatismului închis, în

momentul impactului. Între oasele copilului și ale adultului există diferențe anatomice ,

fiziologice , biomecanice , cea mai importantă fiind prezența cartilajului de creștere, celelalte

caracteristici fiziologice specifice permitând o vindecare rapidă și cu remodelări. La vârsta

Page 22: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

17

copilăriei în concordantă cu mecanismul de producere al politraumatismului prin accident

rutier la copil , frecvent ca șsi pieton , predomină fracturile membrului inferior (S82 cu o

prevalență de 13%, fracturi la nivelul gambei , fie la nivelul ambelor oase sau numai la

nivelul tibiei / peroneului). Acest tip de fracturi sunt urmate ca și prevalență de fracturile de

femur (S72 cu o prevalență de 11,50%) , fracturi care se însoțesc în raport de 1 la 2 cu șocul

hemoragic generat de cele mai multe ori și de hematoamele locale voluminoase. Urmează ca

și prevalență după fracturile membrului inferior , fracturile de la nivelul membrului superior

( S42 cu o prevalență de 11,43 % și S 52 cu o prevalență de 6 %).

Scheletul protejează creierul și unele viscere , dar acest mijloc de protecție nu este

perfect. Craniul protejează de exterior creierul , însă structurile acestuia pot fi lezate prin forțe

de accelerație și decelerație. În studiul actual s-au înregistrat 189 de comoții cerebrale , cu o

prevalență ridicată ( S 90 cu o prevalență de 13,50%) și prin repercursiuni imediate și tardive

grave. Cordul este protejat de grilajul costal , stern , implicarea acestuia în răsunetul general

al cazului fiind minimă , cu excepția traumatismelor cu impact direct, tip plăgi contuze

penetrante.( asocierea contuzie toracică ,S20 cu plăgile contuze , unele cu localizare

precordială fiind frecventă ).

Masa musculară mai redusa la copilul în crestere nu atenuează eficient energia dezvoltată și

ca atare se pot produce leziuni sistemice, afirmație sustinută de multitudinea leziunilor cu o

prevalență variată în componența diagnosticului de politraumatism prin accident rutier la

vârsta copilăriei.

Ca și particularitate , copilul victimă a unui accident rutier nu are tarele adulților ,

precum bolile sistemice degenerative , boli respiratorii sau cardiovasculare cronice și de

accea are o rezervă respiratorie și cardiacă mai mare decât adultul sau persoanele vârstnice. În

acest studiu doar 4,50 % din totalul pacienților cu politraumatism rutier prezentau și o

patologie medicală asociată, in tratament cronic. Elasticitatea mare a toracelui explică

frecvența mică a fracturilor costale ( S34 cu o prevalentă minimă de 0,78 %) , dar poate

favoriza apariția leziunilor intratoracice grave , chiar în absența unui traumatism toracic

evident. ( S20 cu o prevalență ridicată de 59,68 %, pe locul trei în ordine descrescatoare a

procentajului ). Sunt de asemeni de semnalat particularitățile anatomice ale căilor aeriene, la

copilul de vârstă mică .Orofaringele de dimensiuni relativ mici și limba relativ mare crează

dificultăți în vizualizare, în momentul intubației orotraheale. Tot ca și o particularitate

anatomică de care depinde terapia de urgență este abordul vascular care a fost uneori dificil .

Asa cum se deduce și din studiu ,din cele mentionate anterior, particularitățile anatomice

regionale pot inflența prognosticul vital al unui traumatism. Comportamentul , consumul de

alcool , drogurile legale sau ilicite pot fi factori favorizanți ai modelului lezional și factori

agravanți ai evoluției ulterioare a pacientului prin modificarea răspunsului fiziopatologic.

Studiul acestor factori precipitanți s-a realizat pe un lot de cadavre, victime ale unui

politraumatism, caziustica Institutului de Medicină Legală Iasi , deoarece dozarea alcoolemiei

și a altor toxice în organismul pacienților cu politraumatism rutier nu a fost introdusă in

protocolul de investigații biologice în UPU.

Având în vedere că doar 0,78% din cazurile cu politrumă rutieră au sosit spontan în

UPU și restul cazurilor au fost aduse de echipaje medicale specializate ale SAJ si SMURD ,

rezultă că la nivel regional , la nivelul Regiunii de dezvoltare Nord –Est , asistența medicală

de urgentă este disponibilă și accesibilă. Componentele esențiale ale sistemului există la nivel

de prespital și spital , comunicarea radio și telefonică între aceste verigi a asigurat prezența

medicului la sosirea în UPU a tuturor cazurilor de politrumatism prin accident rutier

Pregatirea echipelor medicale , dotarea materială corespunzătoare , aplicarea protocoalelor de

Page 23: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

18

traumă șsi resuscitare cardio-respiratorie se reflectă în faptul că în UPU s-a înregistrat doar un

singur deces prin politraumatism rutier , în intervalul de timp luat în studiu.

Conform Protocolului Național de Triaj ,adaptat specificului și solicitării UPU, la

prezentare în UPU s-a cuantificat nivelul de triaj , care reprezintă pacienții cu acelasi grad de

prioritate, în funcție de graviatea și de resusrsele necesare, umane și materiale pentru

investigații și terapie de urgentă.

456 cazuri au primit codul rosu ( 32,59%) echivalentul Nivelului I (Resuscitare), cod

galben 520 de cazuri ( 37,16%), Nivelul II (Critic) și 423 de pacienți ( 30,23%) au primit cod

verde , Nivelul III (Urgență). Algoritmul de triaj s-a aplicat la sosirea în UPU a pacienților, cu

mențiunea că în împărțirea pe coduri de culoare a pacienților s-au luat ăn calcul parametrii

vitali, necesarul de resurse diferite, de implicarea personalului medical din departamentul de

urgentă , dar și din clinicile de specialitate ale spitalului ( Chirurgie și Ortopedie Pediatrică ,

Neurochirurgie , ORL ) , timpul de preluare în zona de tratament nefiind luat in calcul ,

deoarece toate cazurile , indiferent de codul de culoare aplicat au fost evaluate ,investigate și

tratate în momentul sosirii în UPU .S-a înlăturat astfel noțiunea de așteptare care este un

element acceptat cu greutate într-o Unitate de Primire Urgențe, generator de situații

conflictuale și uneori greu de soluționat. Toți pacienții care sunt cu politraumă rutieră sunt

consultați , evaluați în momentul sosirii în UPU , fără temporizare de orice fel. Menționez de

asemeni că triajul pacientului cu politraumă rutieră s-a efectuat în spațiul destinat resuscitării

și ulterior șn funcție de codul de culoare , pacientul a fost investigat și tratat , fie în spațiul de

resuscitare cu dotarea corespunzătoare pentru cazurile de nivel I și II , iar cazurile de Nivel III

în spațiul destinat Urgențelor majore. Acest mod de adaptare a Protocolului Național de Triaj

la specificul secției , adresabilitate înlătură timpii de staționare în spațiul de Triaj propriu-zis

și acest tip de triaj este realizat de medic în echipă cu asistenții medicali care fac parte în tură

din echipa de resuscitare. Educația medicală a aparținătorilor legali încă are deficiențe în

momentul de față și având în vedere că politrauma rutieră este un caz medico-legal , prin

preluarea cazului de o echipă crește efectiv încrederea aparținătorilor legali în

profesionalismul acordării asistenței medicale. Codul I de culoare au primit pacienții care au

necesitat resuscitare cardio-respiratorie ,cerebrală și volemică imediată. Codul II de culoare

au primit politraumele cu risc de deteriorare a parametrilor vitali și cu durere intensă , care au

necesit monitorizare clinică, biologică șsi terapie de susținere a parametrilor vitali, analgezie

Codul III a inclus pacienții cu funcții vitale stabile , dar care au necesitat investigații

imagistice și de labotarator conform protocolului de la nivelul secției și anume : HLG, TGP,

uree, amilazemie, grup de sânge, Rh, TS, TC, sumar de urină inclusiv amilazemie, radiografie

toracoabdominală ,echografie abdominală și investigații imagistice în funcție de localizarea

leziunilor.Triajul pacienților a fost aplicat continuu , în vederea stabilirii priorităților și a

nivelului de asistență medicală. În funcție de ISS cuantificat la sfârsitul investigațiilor ,

pacienții au fost dirijați în alte structuri pentru investigații și tratament de specialitate sau

după supraveghere clinică de maxim 24 ore ( 23,08% din cazuri ) au parasit la cererea

apartinătorilor legali UPU cu recomandări terapeutice și de îngrijire. Ca și subliniere , în UPU

pe lângă evaluarea , stabilizarea și inițierea terapiei pentru toate cazurile de politraumatism

rutier sunt supravegheate clinic aproximativ ¼ din cazuri, ceea ce presupune responsabilitate

suplimentară și o încărcare a activității din 24 ore. Politraumatismele prin accident rutier fiind

cazuri medico-legale accentuează gradul de vigilență al personalului medico-sanitar din UPU,

necesită abilităși interpersonale și de comunicare în vederea luării deciziilor.

Frecvența și cauzele politraumatismului rutier au fost completate cu un scor de traumă

care a cuantificat severitatea leziunilor. Scorul de severitate lezional a avut valori cuprinse

Page 24: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

19

între 12 si 75; valorile s-au obținut din suma pătratelor a trei din cele mai mari valori AIS

( Abbreviated Injury Scale ).Pacienții cu ISS=12 au fost supravegheați în UPU , iar cei cu ISS

> de 12 au fost internați sau transferați în clinici de specialiate. O analiză în dinamică a

cazurilor a arătat că ISS a suferit modificări de valoare legate de cuantificarea tuturor

leziunilor în timp și ar avea o semnificație referitoare la complexitatea lezională a cazului ,

dacă se calculează în momentul externării pacientului, când diagnosticul de externare

cuprinde toate leziunile identificate și tratate știut fiind faptul că indicele de concordanță între

diagnosticul de internare și diagnosticul de externare nu este de 100 %.

Deoarece in structura Spitalului Clinic de Urgenta pentru Copii „Sfanta Maria” Iasi nu

exista un Centru Regional de Truma nu este posibil un managemnt integrat al urgentelor

trumatice , copilul victima a unui politrumatism necesitand in aproximativ 35% din cazuri

consult de specialitate in servicii de neurochirurgie, ORL, OMF din alte unitati medicale ,

investigatii care pot temporiza interventia de specialitate.Deoarece nu exista un cod unic de

identificare a apacientului in baza electronica de date , acelasi pacient figureaza cu mai multe

prezentari pentru acceasi afectiune acuta .Iin momentul in care a parasit UPU prin transfer la

o alta unitate medicala , pacientul este externat , iar in momentul in care revine pentru

internare in spitalul nostru , in acceasi zi sau la cateva zile de la momentul producerii

accidentului , pacientul este preluat ca si caz nou .

Concluzii

Analizând variabilele calitative și cantitative care descriu cazurile de politraumatism

prin accident rutier sosite în UPU a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii „ Sfânta Maria”

Iasi în perioada 2002-2009 putem stabili urmatoarele coordonate :

1. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nouă ani vârsta , cel mai

probabil de sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS

>12 , cu politraumatism multiregional , frecvent TCC /TCF / Traumatism colană vertebrală

Contuzie abdominală / lombară, Contuzie toracică, Plăgi excoriate /contuze nepenetrante sau

penetrante și eventual fractură membre inferioare

2. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din săptămână ,

dar mai frecvent în week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ; 1/4 din cazuri sunt rezolvate în

totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale după stabilizare și evaluare primară și

secundară

3. Sistemul medical de urgențe pediatrice are nevoie de un Centru de Traumă

Pediatrică în vederea acordării unei asistențe medicale de urgență standardizate

4. Protocolul Național de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri

medico-legale și există comunicare eficientă între echipa din prespital și spital , în interiorul

spitalului și între spitale

5. Există Registru de Traumă , dar programul de operare electronică a cazurilor

trebuie îmbunătățit , în paralel cu pregatirea unui personal specializat pentru cuantificarea

datelor de politaruma rutieră

Aceste rezultate constituie un model stabilit pe baza evoluției cazurilor de

politrumatism prin accident rutier la copil , cu multiplp utilitate :

Faciliteazp adaptarea Unității de Primire Urgențe copii, la dinamica

politraumatismelor prin accident rutier de a lungul anului

Permite o mai rapidă orientare a personalului medical în fața acestor cazuri

Page 25: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

20

Plecând de la datele obținute se pot iniția și măsuri de prevenție primară a

accidentelor rutiere, axate cu precădere pe o supraveghere mai atentă a copiilor pe timpul

verii

Inițierea demersurilor de înființare în structura spitalului , la parterul spitalului

în imediata vecinătate a UPU a unui serviciu de imagistică dotat cu CT ,reducându-se astfel

procentul pacienților dirijați către alte spitale în vederea investigațiior imagistice.

CAPITOLUL VI

REGISTRUL LOCAL DE TRAUMĂ UN OBIECTIV REALIZAT ÎN STRATEGIA

DE PREVENȚIE A POLITRAUMATISMELOR LA COPIL

Colectarea datelor legate de traumă la nivel de spital constituie o primă etapă în

implementarea cuantificării datelor standardizat la nivel național.

Obiectivele Registrului Național de Traumă sunt:

Colectarea , procesarea și analiza datelor legate de traumă

Prevenția primară , secundară și terțiară în traumă

Analize comparative pe spitale, regiuni și la nivel internațional

Creșterea gradului de conștientizare a prejudiciului cauzat de traumă, ca și

problemă de Sănătate Publică

Elaborarea protocoalelor de tratament

Domeniul de aplicare curent în administrație și economie

Coordonarea , asigurarea și menținerea standardizării în baza de date

Implicarea echipelor IT , cu back-up zilnic și lunar

Înregistrarea datelor de către profesioniștii din sănătate pentru acuratețea

datelor, specialiști certificați (atestați) în Registrul de Traumă, deoarece sunt necesare

cunoașterea detaliilor și a codurilor de încadrare.

În prezent raportarea datelor legate de traumă se face într-un singur sens , către

eșoloanele superioare ale sistemului de sănătate ,fără obțtinerea feed –back-ului necesar

îmbunătățirii activitătii medicale de specialitate.

Page 26: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

21

CAPITOLUL VII

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN POLITRAUMATISMUL PRIN

ELECTROCUȚIE

7.1 Studiu de caz

7.2 Model de investigații și terapie în politraumatismul prin electrocuție

Realizarea abordului venos în zona indemnă

Instituirea a 2 linii venoase periferice când suprafața de arsură este de cel puțin

20 %

Abord venos central în caz de eșec al abordului periferic

Imobilizare provizorie coloană vertebrală și a eventualelor focare de fractură

Oxigenoterapie

Expansiune volemică în funcție de suprafața arsă

Sedare – analgezie

Câmp steril, folie izotermă , hipotermia fiind factor de agravare

Hidratare parenterală, alcalinizare, diuretice de ansă sau osmotice pentru a

preveni insuficiența renală acută prin rabdomioliză

Antibioticoterapie preventivă

Profilaxia tetanusului

Tratament de specialitate într-un Centru de Traumă

Protocolul de investigații biologice utilizat în mod curent pentru politraumă

asociat cu investigații specifice tip enzime miocardice

ECG

Echografie cardiacă

Examen oftalmologic

Scintigrafie miocardică cu Tc

Page 27: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

22

CAPITOLUL VIII

ABORDAREA MULTIDISCIPLINARĂ A POLITRAUMATISMULUI PRIN

ACCIDENT RUTIER DE MOTOSCUTER LA COPIL

Studiu de caz

CAPITOLUL IX

PARTICULARITĂŢI ALE DECESELOR VIOLENTE LA COPIL

Moartea violentă este o formă medico-legală a morţii, cu implicaţii medicale şi

sociale. Scopul cercetării de faţă este de a evidenţia particularităţile celor 274 de decese

violente la copii, înregistrate în judeţul Iaşi pe un interval de cinci ani (2004-2008). Studiul

are un caracter descriptiv şi pe baza sa se pot elabora strategii de prevenţie primară,

secundară şi terţiară.

Introducere

Moartea este un fenomen care a ridicat multe semne de întrebare tuturor civilizaţiilor.

Prin moarte violentă se înțelege un deces din cauze traumatice-mecanice (agresiuni,

omucideri, cădere, accidente de trafic, arme de foc, stări hipoanoxice), fizice (hipertermia

/hipotermia, curent electric, variații ale presiunii atmosferice / hidrostatice, radiații), chimice

(substanțe toxice), biologice (animale, reptile, artropode, bacterii, sânge heterolog, alergeni,

intoxicații cu plante, bace și fructe), psihice (psihotraume care pot fi la originea lanțului

cauzal al morții).

Efectele produse de traumatism pot fi directe, adică determinate nemijlocit de agentul

traumatic sau secundare, care implică apariția unor complicații legate de evoluția leziunilor

traumatice.

Raportul de cauzalitate reprezintă legatura dintre traumatism și mecanismul de

producere a morții.

Page 28: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

23

Cauzalitatea poate fi: primară / directă sau secundară /indirectă.

Cauzalitatea primară/directă se împarte în:

- legatură de cauzalitate neconditionată / imediată;

- legatură de cauzalitate conditionată /mediată.

Legatura de cauzalitate neconditionată / imediată apare atunci când traumatismul

creează un complex morfofuncțional generator al morții. De exemplu, zdrobirea craniului,

asfixiile mecanice-spânzurarea, diverse tipuri de șocuri.

Legatura de cauzalitate conditionată / mediată apare atunci când între traumatism și

complexul morfofuncțional generator al morții apar factori exogeni și endogeni

condiționali, intermediari.

Cauzalitatea secundară / indirectă apare atunci când traumatismul duce la acel

complex morfofunctional care nu genereaza moartea însa poate produce complicatii, în

evoluția leziunii traumatice respective, care să conducă la deces.

Violența afectează oameni din întreaga lume și la orice vârstă.

Precizarea etiologiei morţii violente la copil întâmpină dificultăţi în separarea

traumatismelor intenţionate, suicidare, de cele accidentale.

Problemele emoţionale, relaţionale, dificultăţile şcolare şi profesionale, consumul de

toxice (cu precădere alcool) pot determina un comportament violent, agresiv. Suicidul este

un act de autoprivaţiune conştientă de viaţă, dar de cele mai multe ori interferează cu

accidentele şi omorurile. De aceea, caracterul complex al acestei probleme poate influenţa

datele statistice; în plus, familia victimei încearcă de cele mai multe ori din diverse motive

să ascundă cauza reală a decesului. Criza economică, dezorganizarea socială influenţează

capacitatea individului de a se adapta la transformările sociale şi implicit, creşte riscul

suicidar.

Conform datelor statistice de la nivel naţional, în ultimii ani se constată o creştere

dramatică a morţilor violente (>60 % din totalul expertizărilor pe cadavre) (89). Pe primul

loc în aceste rapoarte sunt decesele prin accidente, iar cauza cea mai frecventă sunt

accidentele de trafic, în concordanţă cu raportările OMS (2), la nivel european şi mondial.

Estimările OMS preconizează o creştere în dinamică a deceselor prin accidente de trafic (3),

un semnal de alarmă pentru evenimentele violente care pot fi prevenite prin intervenţia

asupra factorilor de risc (4,5).

Condiţiile socio-economice ale regiunii geografice influenţează, de asemenea, terapia

de urgenţă la nivel de prespital. Conduita primară de evaluare şi tratament în prespital

conform unor protocoale prestabilite este absolut necesară, implementarea având ca scop

îmbunătăţirea prognosticului traumatismelor violente indiferent de etiologie, deci o scădere

a ratei morţii violente în general (6,7).

Material şi metodă

Scopul cercetării de faţă este de a evidenţia particularităţile deceselor violente la

copii, înregistrate în judeţul Iaşi pe un interval de 5 ani (2004-2008). Studiul are un caracter

descriptiv şi urmăreşte identificarea următoarelor caracteristici:

Personale (vârsta, sex, mediu de resedinţă, consum alcool);

Temporale (variaţii ale numărului de decese pe parcursul zilelor săptămânii, dar şi

de-a lungul celor douăsprezece luni din an);

Spaţiale (locul de producere al traumei, locul decesului).

Page 29: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

24

Analiza acestor variabile permite elaborarea unui profil al copilului decedat printr-o

cauză violentă, pe baza căruia pot fi iniţiate măsuri concrete de prevenire a accidentelor şi

traumatismelor, de reducere a complicaţiilor şi mai ales, de prevenire a altor decese. Sursa

de date a reprezentat-o dosarele de exertiză medico-legală a cadavrelor, din cadrul

Institutului de Medicină Legală Iaşi. Baza de date s-a realizat în Programul EXCEL din

pachetul Microsoft Office 2007, iar analiza statistică în EPIINFO 2004. Pentru compararea

rezultatelor s-a utilizat testul Kolmogorov Smirnov şi testul chi pătrat. Valoarea lui p care

reflectă probabilitatea ca diferenţa dintre variabilele analizate să fie întâmplătoare a fost

considerată mai mare ca 0,05.

Rezultate şi discuţii

La nivelul Institutului de Medicină Legală Iaşi, în intervalul 2004-2008 s-au

înregistrat 274 decese la copiii din grupa de vârstă 0-18 ani (Tabelul XXX)

Tabelul nr. XXX. Distribuţia deceselor la copii, 2004-2008

Anul Nr. %

2004 69 25,18

2005 48 17,51

2006 44 16,05

2007 68 24,81

2008 45 16,42

Total 274 100,00

Caracteristici personale

Distribuţia pe grupe de vârste evidenţiază faptul că aproximativ un sfert din cazuri

sunt adolescenţi de 16-18 ani, în timp ce ponderea deceselor la copiii de 4-6 ani este mai

mică de 10 % (Tabelul nr.XXXI).

Tabelul nr. XXXI. Distribuţia deceselor violente pe grupe de vârstă

Grupă

vârstă

(ani)

Nr. %

< 1 28 10,22

1-3 47 17,15

4-6 26 9,48

7-9 36 13,15

10-12 35 12,77

13-15 38 13,87

16-18 64 23,36

Total 274 100,00

Page 30: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

25

Vârsta medie pentru lotul înregistrat a fost de 9,68 ± 6,04 ani, ceea ce evidenţiază o

distribuţie de tip asimetric, negaussiană. Vârsta mediană calculată a fost de 9,00 ani.

Distribuţia în funcţie de sex a fost următoarea :

Decese sex masculin - 164 (59,85 %);

Decese sex feminin - 110 (40,15 %).

Raportul masculin/ feminin calculat este de 1,5/1, în concordanţă cu rezultatele altor

cercetări (3).

Analiza mediului de reşedinţă arată că mai mult de 2/3 din decese s-au produs în

rândul copiilor din mediul rural (70,81 %), astfel că raportul urban /rural este de 1/2,4.

Cazurile provin atât din judeţul Iasi (68,62 %), cât şi din alte judeţe ale Moldovei

(31,38%), transferul într-o clinică de specialitate fiind dictat de gravitatea traumatismului, de

necesarul de resurse materiale şi umane. Patologia provocată de uzul, abuzul şi dependenţa

de substanţe psihoactive, inclusiv alcool, are efecte devastatoare pe plan social şi economic.

Examenele toxicologice sunt necesare când se bănuieşte acţiunea unui toxic asupra

organismului, pentru tanatogeneza de excludere şi obligatorii pentru confirmarea în

organism a unei substanţe deja cunoscute (8). Testul privind consumul de alcool a fost

realizat în 126 cazuri (45,99 %), la care au existat suspiciuni. Din acestea, 30 probe au fost

pozitive, deci aproximativ unu din patru copiii testaţi au ingerat alcool (23,81 %).

Caracteristici temporale

Plecând de la premisa că pe parcursul unui an se pot înregistra variaţii ale numărului

de accidente /traumatisme care se pot solda cu deces, am constatat că cele mai puţine cazuri

s-au înregistrat în luna februarie (3,65 %), iar cele mai multe în luna iulie (16,80 %), aşa

cum reiese din figura nr.59.

Figura nr.59. Distribuţia cazurilor pe luni calendaristice

Page 31: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

26

Aceste diferenţe sunt explicate prin faptul că iarna copiii stau mai mult în casă şi sunt

supravegheaţi de părinţi, în timp ce vara, după intrarea în vacanţă, copiii petrec mai mult

timp în mediul înconjurător, aproape de casă sau chiar la distanţe mari, cu o supraveghere

minimă sau chiar fără consimţământul apărţinătorilor. În plus, vara ziua este mai lungă, fapt

ce favorizează activităţile în aer liber, faţă de sezonul rece.

Compararea distribuţiei reale a numărului de cazuri pe cele 12 luni calendaristice

dintr-un an, cu o distribuţie egală, ipotetică, a evidenţiat diferenţe semnificative (p=0,01).

Studiul cuprinde o analiză în funcţie de ziua din săptămână în care a avut loc

evenimentul tanatogenerator. Numărul de decese a variat de la un minim de 27 (9,85 %)

constatat în zilele de luni, la un maxim de 47 (17,15 %) în zilele de vineri, respectiv sâmbătă

(Figura nr. 60). De menţionat, de asemenea, că la sfârşitul săptămânii (zilele de vineri,

sâmbătă, duminică) se produc jumătate din numărul total de decese (50,72 %). Comparând

şi în acest caz distribuţia pe cele şapte zile ale săptămânii s-a obţinut însă o diferenţă

nesemnificativă (p>0,05).

Figura nr. 60. Distribuţia deceselor în funcţie de zilele săptămânii

Caracteristici spaţiale

Analiza acestor variabile a inclus locul accidentului şi respectiv, locul decesului.

Aproximativ jumătate (47,81 %) din copii au suferit la domiciliu evenimente care ulterior s-

au soldat cu deces. Pe locul doi în ierarhie se situează traumatismul înregistrat pe drum

public, ca şi accident de trafic (inclusiv cale ferată) (26,64 %), urmate de cazurile în care

locaţia decesului a fost reprezentată de ape curgătoare (16,42 %) prin cădere de la înălțime

( pod ), care s-a soldat cu politraumă.

Analiza stratificată pe medii de reşedinţă arată că atât în urban, cât şi în rural, cele

mai importante trei locaţii pentru accidente /traumatisme sunt, în ordine, aceleaşi:

Page 32: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

27

1. domiciliu;

2. drum public, cale ferată;

3. apa curgătoare.

Mai mult de jumătate din cazuri (56,56 %) au decedat la locul accidentului, acest fapt

subliniind şi un grad maxim de gravitate. Aproximativ unu din trei copii (29,56 %)

decedează în prima unitate spitalicească în care sunt transportaţi. Transferul copiilor spre

servicii specializate în spitalele ierarhic superioare s-a realizat în relativ puţine cazuri (13,88

%), situaţie explicată şi de evoluţia naturală a traumatismelor violente (9), ştiut fiind că

decesele cauzate de traumatisme apar în trei momente importante:

primul şi cel mai important se înregistrează la cateva secunde până la câteva minute

după traumă;

al doilea moment se înregistrează de la cateva minute, la câteva ore (53% din cazuri);

al treilea se înregistrează de la câteva zile la câteva săptămâni prin traumatism

craniocerebral (TCC) sever şi sindrom de disfuncţie organică multiplă (MSOF).

Rezultă din cele menţionate importanţa asistenţei medicale de urgenţă în prespital şi

transportul sigur şi rapid, în serviciile de traumă pediatrică, dintr-un centru regional de

îngrijire spitalicească, încă din primul moment al evenimentului. Funcţionarea optimă a

sistemelor de urgenţă pediatrică poate duce la scăderea şi chiar eliminarea deceselor

evitabile, precum şi la scăderea numărului de copii care rămân cu dizabilităţi. În România în

prezent urgenţele traumatice nu sunt delimitate de cele netraumatice, probabil datorită

faptului ca aceste sisteme de traumă sunt foarte costisitoare şi sunt finanţate în cea mai mare

parte de la buget. Este de remarcat faptul că dintre copiii care erau în viaţă în momentul

sosirii ambulanţei, aproximativ două treimi (61,90 %) au ajuns de la început într-un spital

judetean sau regional unde li s-au acordat îngrijirile necesare.

Concluzii

Analiza caracteristicilor personale, temporale şi spaţiale pentru cele 274 decese

înregistrate la Institutul de Medicină Legală Iaşi, la copiii 0-18 ani din judeţul Iaşi, în

intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evidenţiat următoarele :

1. Profil – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care suferă un

traumatism violent la sfârşit de săptămână, vara (cu mai mare probabilitate în luna

iulie), la domiciliu şi care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor medicale de

urgenţă.

2. A doua cauza de deces violent la varsta copilariei o constituie accidentul de trafic

3. Indiferent de particularităţile decesului, atrage atenţia lipsa de supraveghere din

partea familiei, inclusiv la domiciliu.

4. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe

implicarea familiei, dar şi a copilului (cu responsabilităţi adecvate vârstei), un rol

decisiv având expunerea minimă la factorii de risc şi conştientizarea riscului.

5. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranţă şi cât mai rapid într-

un centru de traumă pediatrică.

Page 33: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

28

CAPITOLUL X

CONSUMUL DE ALCOOL ȘI MOARTEA VIOLENTĂ PRIN POLITRAUMATISM

IN RÂNDUL COPIILOR DIN JUDEȚUL IAȘI

Studiul are ca scop stabilirea corelației între consumul de alcool în rândul copiilor și

moartea violentă. Grupa de vârstă luată în studiu este de 0- 18 ani și cuprinde decesele

violente înregistrate în județul Iași , în perioada 2004-2008. Sursa datelor este reprezentată

de fișele medico-legale ale cadavrelor de la Institutul de Medicină Legală Iași .Studiul are un

caracter descriptiv și își propune să identifice urmatoarele caracteristici : personale ,

temporale , spațiale și mecanismul tanatogenerator , la copil. S-au înregistrat 274 de morți

violente sub 18 ani vârstă , iar la 126 de pacienți anamnestic și clinic s-a ridicat suspiciunea

de ingestie de alcool etilic, ca și factor de risc și ca atare s-a determinat alcoolemia .Din

totalul cazurilor investigate biologic ,30 probe au fost pozitive. În ceea ce priveste consumul

de alcool în timpul verii când s-au înregistrat cele mai multe morți violente , studiul arată o

creștere semnificativă a probelor care cofirmă ingestia de alcool in rândul pacienților

( valoarea lui p =0,01) .Profilul consumatorului de alcool etilic este : adolescent de 14-15 ani

vârstă , din mediul rural ,care a suferit o traumă violentă la sfârșitul săptămânii , pe timpul

verii , prin cădere de la înălțime în apă curgatoare. Studiul poate fi punct de plecare în

eleborarea strategiilor de prevenire a deceselor prin moarte violentă cauzată de

politraumatisme pe fondul consumului de alcool etilic la vârsta copilăriei.

Introducere

Testele toxicologice , inclusiv determinarea alcoolemiei sunt recomandate pentru

confirmarea factorului de risc implicat în producerea morții violente la copil (6). Cercetările

au arătat că, pacienții- copii care au consumat alcool au un risc mai mare de implicare în

accidente rutiere, de a se îneca şi chiar de a recurge la traume în scop de suicid (7,8).

Material şi metodă

Domeniul de aplicare al acestei cercetări este de a stabili principalele caracteristici ale

consumului de alcool identificate în decesele violente înregistrate la grupa de vârstă 0-18

ani, în judetul Iasi, de-a lungul unui interval de cinci ani (2004 - 2008).

În baza de date a Institutului de Medicină Legală Iași , între 2004-2009 s-au

înregistrat 274 decese violente la copil. Cazurile provin atât din judetul Iași (68,62% ), cât și

din celelalte județe ale Moldovei ( 31,38 %), cazuri transferate într-o clinică de specialitate

din Iași, din motive de management medical complex. Consumul de alcool a fost suspicionat

anamnestic și clinic la aproximativ jumătate din cazuri ( 46%). Aceste cazuri au reprezentat

Page 34: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

29

eșantionul studiat ( n=126 pacienți ) toxicologic ( alcoolemie ). Din totalul probelor

biologice testate , 30 au fost pozitive.

Studiul are un caracter descriptiv şi îşi propune să identifice următoarele caracteristici

în legătură cu consumul de alcool:

• personale (vârstă, sex, mediul de rezidenţă);

• temporale (variaţiile deceselor violente în funcție de lunile calendaristice, de cele patru

anotimpuri şi de zilele săptămânii);

• spaţiale (locul unde a avut loc politrauma);

• mecanismul tanatogenerator.

Analiza acestor date permite elaborarea unui profil al copilului consumator de alcool

etilic decedat violent prin politraumatism, pe al cărui suport se pot elabora măsurile de

prevenire a politraumatismelor cu scopul de a reduce complicaţiile și în principal prevenirea

deceselor.

Baza de date s-a obținut prin analiza fișelor medico-legale a cadavrelor expertizate la

Institutul de Medicină Legală Iași. S-a utilizat programul EXCEL-Microsoft Office 2007 ,

iar analiza statistică s-a realizat cu programul EpiInfo 2004. Pentru compararea rezultatelor

s-a utilizat testul CHI Pătrat.Valoarea lui p mai mare de 0,05 reflectă o diferență

semnificativă între variabilele analizate.

Rezultate

1. Caracteristicile personale. Pacienții la care s-a ridicat suspiciunea de intoxicație acută cu alcool etilic au fost cu vârste

cuprinse între 0-18 ani , rezultate pozitive au fost confirmate la grupa de vârstă 11-14 ani

( o medie de 14,5 ani ,valoarea mediană de 15 ani )

Distribuția în funcție de sex și mediul de reședință este redată în tabelul XXXIII;

există diferențe semnificative între consumatorii de alcool de sex masculin și feminin.

( p=0,012)

Tabelul XXXIII.Testarea alcoolemiei –distribuția cazurilor în funcție de sex și mediul

de proveniență

Variabile

Testarea alcoolemiei

Cazuri suspecte Cazuri confirmate

N

r.

%din total

cazuri

N

r.

%

cazurilor

testate

Sex

Masculin 9

1 55.5

2

7 29.7

Feminin 3

5 31.8 3 8.6

Mediul de

rezidență

Urban 2

9 36.6 7 24.1

Rural 9

7 50.0

2

3 23.7

Page 35: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

30

Raportul masculin/feminin cu suspiciune de intoxicație acută cu alcool etilic este de :

1,5 / 1 în rândul deceselor violente

2,6 / 1 în rândul cazurilor cu suspiciune de intoxicație cu alcool etilic

9 / 1 în rândul cazurilor confirmate , cu alcoolemie pozitivă

Din punct de vedere al mediului de rezidență , trei sferturi ( 76,7 %) din pacienții cu

moarte violentă prin politraumă la care s-a confirmat și intoxicația cu alcool etilic provin din

mediul rural, raportul urban / rural fiind de 1 / 3,3.

2. Caracteristici temporale.

Distribuția pe luni calendaristice a celor 126 de morți violente la care a existat și suspiciunea

de intoxicație acută cu alcool etilic a fost inegală , cu un număr mai mare în lunile mai-

septembrie. Din aceste cazuri , în același interval de timp s-au confirmat cele mai multe

cazuri de intoxicație cu alcool etilic ( tabelul XXXIV ).Distribuția cazurilor confirmate pe

luni calendaristice de-a lungul intervalului de timp luat in studiu ( 2004-2009 ) indică

diferențe nesemnificative ( chi pătrat = 23,62 ;grade de libertate = 11; valoarea lui p = 0,01 ).

Tabelul XXXIV. Distribuția pe luni calendaristice a intoxicației cu alcool etilic la

copilul cu moarte violentă prin politraumă

Luna

calendaristică

Testarea alcoolemiei

Suspiciune Confirmare

Nr %

Ianuarie 9 - -

Februarie 5 2 40

Martie 9 - -

Aprilie 5 - -

Mai 10 5 50

Iunie 19 3 15.8

Iulie 30 12 40

August 14 5 35.7

Septembrie 12 3 25

Octombrie 7 - -

Noiembrie 4 - -

Decembrie 2 - -

Total 126 30 23.8

În anotimpul cald se înregistrează cele mai multe politraume cu deces , pe fondul

consumului de alcool etilic .( Fig.61)

Page 36: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

31

Anotimp

Total cazuri

Fig. 61 Distribuția pe anotimpuri a consumului de alcool etilic

De asemeni, când se compară relația dintre moartea violentă prin politraumă și

consumul de alcool, pe anotimpuri cu o distribuție egală așteptată se constată diferențe

semnificative ( chi pătrat =17.23 ; grade de libertate =3 ; valoarea lui p=0,0006 )

Evaluarea evenimentelor, a morților violente prin politraumă la consumatorii de alcool

etilic evidențiază variații minime.Numărul de cazuri suspectate a variat de la 12 în mijlocul

saptămânii ( miercuri ) , la 23 de cazuri înregistrate vineri , la început de week-end.

În această situație , diferențele dintre valorile observate în comparație cu o repartiție

egală de-a lungul zilelor săptămânii nu indică variații semnificativeț ( p > 0,05 ) ( Fig.62 )

3.Caracteristicile spaţiale. Cele mai importante locații de deces, în care victimele au fost suspectate de consumul de

alcool au fost:

Ape curgătoare ( 40 cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost

confirmate )

Strada , calea ferată ca și politraumatism prin accident de trafic ( 33 de

cazuri suspectate, din care 7 cazuri au fost confirmate )

Domiciliu ( 47 cazuri suspectate , din care 5 cazuri confirmate )

Alte locații ( 6 cazuri suspectate , fără nici un caz confirmat )

0 10 20 30 40 50 60 70

Toamna

Vara

Primavara

Iarna

23

63

24

16

3

20

5

2

detectate

testate

Page 37: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

32

Consumul de alcool care a generat morți violente prin politraumă a variat între 45 %

în ape curgătoare prin cădere de la înălțime și 10,6%% din cazuri , la domiciliu.

Fig 62.Distribuția pe zile săptămânii a consumului de alcool etilic

5 . Mecanismul tanatogenerator Cauzele principale care au condus la moarte violentă pe fondul consumului de

alcool ( Fig .63) au fost :

Politraumatism prin cădere de la înălțime ( pod) în apă curgătoare ( 40

cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost confirmate )

Politraumatism prin accident de trafic , inclusiv feroviar , ca și pieton

( 33 de cazuri suspectate , din care 7 cazuri au fost confirmate )

Spânzurare și/sau strangulare ( 25 de cazuri suspectate , din care 3

cazuri au fost confirmate )

Electrocuție și politraumatism prin cădere de la înălțime ( stâlp de

înaltă tensiune ) , cu 19 cazuri cu suspiciune de ingestie álcool etilic , din care

s-au confirmat prin alcoolemie pozitivă 2 cazuri.

Discuții

Datorită toleranței scăzute la ingestia de alcool , în comparație cu adulții , copiii , dar

mai ales baieții sunt mai expuși la morți violente prin politraumă ,cu diferite mecanisme de

producere: cădere de la înalțime în apa curgătoare , cu înec consecutiv , accidente de

trafic,spânzurare / stangulare ,electrocuție și cădere de la înălțime de pe stâlpi de înaltă

tensiune ,etc . Alcoolul poate induce la vârsta copilăriei stări psihice necorespunzatoare

( impulsivitate , vitejie, exces de viteză ,agresivitate ,supraestimare , încredere de sine , etc )

cu repercursiuni dramatice.

0 5 10 15 20 25

luni

marti

miercuri

joi

vineri

sambata

duminica

detectate

testate

Page 38: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

33

Unul din patru copiii testați din punct de vedere al ingestiei de alcool ( determinarea

alcoolemiei ) a fost confirmat cu prezență de alcool în sânge .Rata de confirmare a ingestiei

de alcool din totalitatea cazurilor suspectate a fost de 23,8 %, consumul de alcool crescând

cu vârsta , astfel încât un procent de 61,1 % din testele efectuate la adolescenții peste 15 ani

a confirmat ingestia de alcool etilic.

% cazuri

Fig. 63 Mecanismul tanatogenerator și relația cu ingestia de alcool etilic

Factorul de risc, consumul de alcool, pentru moarte violentă cu politraumă , prin

diverse mecanisme tanatogeneratoare a fost identificat mai frecvent în rândul subiectilor de

sex masculin , din mediul rural , în week-end și vara , în timpul vacanțelor școlare .

Cele mai frecvente decese în rândul adolescenților consumatori de alcool etilic se

produc prin cădere de la înălțime în ape curgătoare și prin accidente de trafic , fie ca și

participanți la trafic în calitate de pietoni sau conducători de biciclete sau motoscutere.

Mecanismul de deces și variațiile consumului de alcool pe anotimpuri pot fi explicate

prin faptul că în sezonul rece copiii stau mai mult în casă și sunt supravegheați de parinți , pe

când vara , copiii petrec cea mai mare parte din timp afară , in apropierea domiciliului sau la

distanță de parinți , în vacanță la bunici sau rude , cu o supraveghere minimă sau chiar fără

acordul părinților , într-un anturaj și mediu ostil.

Zilele de vară lungi și călduroase favorizează activitățile în aer liber , cum sunt

scăldatul cu elemente de curaj necuantificabil , prin aruncări tip spectacol sportiv , de la

înălțime , de pe poduri , în ape mai mult sau mai puțin adânci .Râurile care trec prin județul

Iași în care se produc asemenea evenimente pe timpul verii fiind : Siret , Prut , Jijia , Bahlui ,

etc

Așa se explică numărul relativ mare de decese violente pe fondul consumului de

alcool , în rândul băieților, în luna iulie înregistrându-se cele mai multe cazuri de alcoolemie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

consum alcool etilic

confirmate infirmate

Page 39: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

34

pozitivă, luna iulie fiind cu cele mai ridicate temperaturi din cursul anului și o lună de debut

a vacanțelor școlare , uneori la distanță de supravegherea familiei.

Concluzii

Analiza caracteristicilor personale , temporale , spațiale și a mecanismului

tanatogenerator în rândul copiilor din județul Iași prin prisma factorului de risc , consumul

de alcool , pe o perioadă de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri înregistrate la Institutul de

Medicină Legală Iași relevă urmatoarele :

1 . Dintr-un numar de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani vârstă , 126 de cazuri

au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126 de cazuri

a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv

2.Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vârstă , de sex masculin ,

din mediul rural , care a suferit o traumă violentă soldată cu deces, la sfârsitul săptămânii ,

pe timpul verii ; deces prin politrumatism care are ca mecanism căderea de la înălțime de pe

pod în ape curgătoare;

3.Aceste constatări subliniază faptul că în rândul copiilor, consumul de alcool este un

factor de risc major care necesită măsuri complexe de prevenție

4.O campanie de prevenire a deceselor violente prin politraumă pe fondul consumului

de alcool e necesară prin implicarea familiei, școlii și societății .Conștientizarea riscurilor și

îndepărtarea acestora joacă un rol decisiv în prevenția evenimentelor fatale în rândul

copiilor.

CAPITOLUL XI

MODEL DE INREGISTRARE DECESE VIOLENTE

Variabile victimă obținute da la medicul curant:

Vârsta în ani

Vârsta în luni pentru sugari

Sexul

Mediul de reședință

Nivelul de educație

Sarcină

Locul producerii evenimentului

Page 40: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

35

Locul decesului

Data și ora producerii evenimentului

Data și ora decesului

Suspiciune de consum alcool sau alte toxice

Starea de sănătate mentală

Alte diagnostice

Tratamente curente

Probleme școlare

Probleme familiale

Variabile victimă obținute din Certificatul de Deces

Cod de deces

Autopsie efectuată sau nu

Variabile victimă obținute de la Poliție

Relația victimă-autor

Mecanismul producerii

Variabile victimă furnizate de medicul legist

Testul pentru alcool +/-

Valoarea alcoolemiei

Alte teste toxicologice +/-

Amfetamine

Antidepresive triciclice

Cocaină

Marijuană

Opiacee

Alte toxice

Cauze externe

Număr traumatisme

Localizarea mărcilor traumatice

CAPITOLUL XII

POLITRAUMA – SITUAȚIE SPECIALĂ DE RESUSCITARE

Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde evaluarea primară cu stabilizarea

căilor aeriene , respirației și circulației.

Page 41: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

36

La pacientul critic traumatizat deteriorarea respiratorie și hemodinamică se poate

datora mai multor cauze și anume :

Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar

Hipoxie secundară stopului respirator survenit după o leziune neurologică, obstrucție

de căi aeriene , pneumotorax masiv, strivire arbore traheobronșic

Lezare severă a unor structuri vitale : inimă , aortă , artere pulmonare

Suferințe medicale anterioare sau alte situații care conduc la accidentări (fibrilația

ventriculară survenită la conducătorul unui autovehicul sau electrocutarea,etc )

Scădere importantă a debitului cardiac în caz de pneumotorax în tensiune sau în caz

de tamponadă cardiacă

Hipovolemia prin hemoragie masivă cu diminuarea oxigenării țesuturilor

Leziuni survenite în mediu complicate cu hipotermie severă

Aplicarea în Unitatea de Primire Urgențe a unor Protocoale de Diagnostic și Terapie

pentru politraumî este necesară în vederea reducerii timpului de abordare a pacientului ,

protocoalele fiind implementate, afiîate și cunoscute de întreaga echipă medicală care

contribuie la rezolvarea cazului. Astfel se previn complicațiile și cresc șansele de

supraviețuire.

Triajul se referă la situațiile în care există mai multe victime , dar se utilizează și

pentru un singur politrumatizat. Triajul inițtial se efectuează la locul accidentului și conform

principiului :”A duce bolnavul potrivit , la spitalul potrivit” Trunkey.

Pentru a determina severitatea leziunilor se evaluează : localizarea anatomică a

traumei , parametrii fiziologici ai pacientului și mecanismul lezional.

In UPU pacientul beneficiază de consultul de specialitate al unei echipe medicale

responsabile de managementul politraumei.

Ca și deficiența atât la nivel local, regional și național se remarcă necesitatea instituirii

unui compartiment de Traumă în serviciile de urgența, în prezent nefiind delimitate

urgențele traumatice de cele netraumatice.

in educație medicală continuuă a personalului medical și mediu , pacientul beneficiază

de îngrijire de specialitate competentă .

În structura UPU a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii”Sfânta Maria”Iași se

încearca o separare a cazurilor critice de politrumă de consultațiile tip urgentă și non-urgență

pediatrice prin desemnarea medicului șef de gardă în rezolvarea acestei patologii, în vederea

posibilității de alocare a unui timp fizic suficient pentru rezolvarea cazului, care este de cele

mai multe ori critic, constituie o dramă în familie și este de cele mai multe ori un caz

medico-legal. Dezideratul , în cazul victimelor cu pacienți multipli, ca fiecare pacient să fie

consultat de alt medic nu poate fi încă aplicat datorită deficitului de personal.

Pe baza Protocolului Național de Triaj , politraumele se clasifică la sosirea în UPU în

cinci niveluri de prioritate .

Datele de identificare ale pacientului sunt consemnate în Fișa de Urgență și de

asemeni se consemnează tipul cazului , traumă. Se înregistrează parametrii vitali, inclusiv

GCS.

Secvențele de bază includ :

Evaluarea primară

Evaluarea secundară

Page 42: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

37

Stabilizarea completă în vederea transferului în clinicile de specialitate din cadrul

spitalului sau prin transport medicalizat către alte centre de diagnostic și terapie în

funcție de particularitățile cazului.

CAPITOLUL XIII

MOARTEA SUBITĂ LA VOLAN FACTOR PRECIPITANT AL

POLITRAUMATISMULUI RUTIER

Studiu de caz

CAPITOLUL XIV

STADIUL ACTUAL ȘI PERSPECTIVE ÎN MANAGEMENTUL

POLITRAUMATISMULUI MULTIREGIONAL LA COPIL

Elaborarea diagnosticului în politraumatisme are urmatoarele principii:

- examinarea clinică să fie: rapidă și completă; să nu se agraveze leziunile existente; să se facă

concomitent cu măsurile de resuscitare

- reevaluările diagnostice și terapeutice să se facă periodic la intervale impuse de

Page 43: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

38

caracteristicile cazului

- examinarea să se facă de o echipă interdisciplinară - medici de diferite specializări, fiecare

cu sarcini precise

- toate constatările diagnostice și recomandările terapeutice să fie consemnate exact în fișa

bolnavului.

Examinarea clinică intraspitalicească a politraumatizatului începe odată cu intrarea

brancardului pe ușa camerei de gardă, moment când trebuie să se realizeze aprecierea rapidă a

stării generale a bolnavului (comă, agitație, paloare, greutate, înălțime, aspectul

îmbrăcămintei, etc.)

Anamneza este foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată (datele de anamneză se

pot lua de la traumatizat sau de la însotitor), în cazul acesteia se solicită și se notează

urmatoarele:

- data exactă a accidentului (ora, minut)

- locul accidentului

- circumstanțele accidentului cu toate amănuntele posibile

- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)

- stările morbide preexistente

- consumul de alcool sau droguri

- pierderea de conștiență, etc.

Trebuie acordată o atenție deosebită anamnezei deoarece ea se face în condiții speciale de

stress, anxietate, stări confuzionale, fiind important a se semnala și unele date cu implicație

medico-legala (în cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).

Inspecția începe cu aspectul tegumentelor și mucoaselor, al îmbrăcămintei, etc.; se

inspectează orificiile naturale pentru a evidenția eventualele urme de sânge (epistaxis,

uretroragii, rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respirația),

abdomenul, membrele - se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact

traumatic; evaluarea mișcărilor active și apoi a celor pasive.

Palparea încearcă să evidențieze puncte dureroase, crepitații osoase, apărare sau

contractură musculară, emfizem subcutanat, etc.

Auscultația furnizează informații prețioase despre funcționarea aparatului cardio-

respirator și a organelor abdominale, matitate deplasabilș, etc.

In plus se monitorizează pulsul și tensiunea arterială, numărul respirațiilor, gradul de

oxigenare,temperatura , durerea.

Examenele de laborator:

- hematocritul și hemoglobina: valori normale în primele ore de la accident, urmate de

modificarea corespunzătoare prin hemodiluție în cazul hemoragiilor

- numărul leucocitelor: creștere moderată în traumatism, dar semnificativă în cazul apariției

infecțiilor

- grupul sanguin: foarte important pentru eventualele transfuzii sanguine

- ureea, transaminazele și amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional

- glicemia: de obicei crescută după traumatism, poate releva însă un diabet zaharat necunoscut

- alcoolemia și dozarea altor droguri (de multe ori necesară)

- sedimentul urinar (posibilă hematurie), dozare de substanțe cu eliminare cunoscută urinară

(droguri, substanțe toxice)

- lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.

Manevre clinice cu scop diagnostic:

- puncție pleurală (evidențiază hemotorax sau pneumotorax)

Page 44: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

39

- punctie sau lavaj peritoneal (acuratețe de 60%, respectiv 95%)

- punctie pericardică (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatiile imagistice

Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de

radiologie; utile în cazul bolnavilor stabili hemodinamic)

Computertomografia (CT): deși mai costisitoare, este folosită din ce în ce mai mult în

explorarea politraumatizaților (aparatura de ultima generație și folosirea substanțelor de

contrast permit obținerea de rezultate excelente). Inconveniente: preț de cost ridicat, perioadă

mai mare de timp necesară examinării, imposibilitatea examinării bolnavilor cu instabilitate

hemodinamică.

Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate în uzul curent de

diagnostic sunt metode de diagnostic si terapie indispensabile în politraumă.

Tratament – generalități

Un diagnostic precoce al disfuncționalităților și leziunilor anatomice induse de politraumatism

(care însă se pot agrava cu trecerea timpului) și tratamentul adecvat al acestora în timp util pot

conduce la vindecarea și redarea bolnavului familiei și societății.

Protocolul clasic de diagnostic și tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele

Masuri de reanimare:

- reanimare respiratorie ,IOT și ventilație asistată ( Fig.102 )

Fig 102 IOT ( cazuistica ATI Sp.”Sf.Maria” Iasi )

- în caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgență

- fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise,

administrare de antalgice

- reanimare cardiocirculatorie - în caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponadă cardiacă,

contuzie miocardică - îngrijiri specifice: puncție pericardică, pericardotomie, monitozare

cardiacă, etc.

- hemostază prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuală) sau

definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare

„oarba” de pense) în cazul plagilor cu hemoragie externă

- asigurare urgentă a doua aborduri venoase centrale - in caz de leziuni traumatice ale

cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica,

Page 45: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

40

pericardotomie, monitozare cardiaca, etc.

-instituire de aspirație nazogastrică pentru evitarea aspirației bronhopulmonare (sindromul

Mendelson) și ameliorarea respirației diafragmatice

-sondare vezicală transuretrală

-monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenării, diurezei, EKG.

-imobilizarea fracturilor, toaleta și pansarea plăgilor.

-consulturi interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL-ist,

etc.).

-stabilire de indici de gravitate lezională care să permită deciderea priorităților terapeutice

chirurgicale.

Dezideratul managementului pacientului critic politrumatizat constă în terapie

performantă în Centre de Traumă Pediatrică , cu abord multidisciplinar.

CAPITOLUL XV

CONCLUZII

1. Prin analiza variabilelor calitative și cantitative care descriu cazurile de

politraumatism prin accident rutier la copil, cazuri sosite în UPU a Spitalului Clinic

de Urgențe pentru Copii „ Sfânta Maria „ Iași în perioada 2002-2009 am stabilit

principalele caracteristici demografice , spațiale și de mediu ale copilului cu

politraumatism

2. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nouă ani vârstă , cel mai probabil de

sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS >12

3. Cea mai frecventă asociere regională în politraumatismul prin accident rutier la copil

este :TCC/TCF/Traumatism coloană vertebrală , Contuzie abdominală / lombară,

Contuzie toracică, Plăgi excoriate/contuze nepenetrante sau penetrante și fracturile

membrului inferior

4. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din săptămână , dar

mai frecvent în week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ;1/4 din cazuri sunt

rezolvate în totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale după stabilizare și

evaluare primară și secundară

Page 46: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

41

5. Sistemul medical de urgențe pediatrice are nevoie de un Centru de Traumă Pediatrică

în vederea acordării unei asistențe medicale de urgență standardizate

6. Protocolul Național de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri

medico-legale și există comunicare eficientă între echipa din prespital ți spital , în

interiorul spitalului și între spitale

7. S-a imlementat Registrul de Trauama , la nivelul Spitalului Clinic de Urgență pentru

copii ”Sfânta Maria”din Iași .

Modelul stabilit pe baza evoluției cazurilor de politraumatism prin accident rutier la

copil , are multiple aplicații

8. S-au inițiat demersurilor de inființare în structura spitalului, la parterul spitalului, în

imediata vecinatate a UPU a unui servicu de imagistică dotat cu CT , reducându-se

astfel procentul pacienților dirijați către alte spitale și astfel reducând riscul generat

de transportul pacinetului cu politraumatism , care este un pacient critic

9. Registrul de Traumă un obiectiv major în prevenția politraumatismelor la copil

10. Stabilirea unui protocol de diagnostic și terapie pentru politraumatismul prin

electrocuție de înaltă tensiune

11. Intervenția de specialitate în prespital, UPU, ATI, Clinică de Chirurgie a crescut

șansele de supraviețuire ale pacientului critic politraumatizat

12. Inițierea unor programe de instruire a populației în ce privește siguranța rutieră

13. Pacientul fără tare organice, poate avea răspuns pozitiv la agresiunile multiple.

14. Abordarea multidisciplinară și-n timp util contribuie la rezolvarea cu succes a

politraumatsimelor la copil

15. Afectarea parenchimatoasă este un factor agravant ,atât ca leziune primară în

context traumatic cât și secundar, pe parcursul spitalizării cu instalarea sindromului

de injurie pulmonară sau detresă pulmonară (ARDS)

16. Refacerea volemică eficientă contribuie la stoparea reacției postagresive

17. Stadializarea intervențiilor se realizează în funcție de riscul vital;

18. Analiza caracteristicilor personale, temporale şi spaţiale pentru cele 274 decese

înregistrate la Institutul de Medicină Legală Iaşi, la copiii 0-18 ani din judeţul Iaşi, în

intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evidenţiat profilul pacientului copil cu moarte

violentă

19. Profilul morțtii vilente – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care

suferă un traumatism la sfârşit de săptămână, vara (cu mai mare probabilitate în

luna iulie), la domiciliu şi care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor

medicale de urgenţă.

20. A doua cauză de deces violent la vârsta copilăriei o constituie accidentul de trafic

21. Indiferent de particularităţile decesului, atrage atenţia lipsa de supraveghere din

partea familiei, inclusiv la domiciliu.

22. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe

implicarea familiei, dar şi a copilului (cu responsabilităţi adecvate vârstei), un rol

decisiv având expunerea minimă la factorii de risc şi conştientizarea riscului.

23. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranţă şi cât mai rapid într-

un Centru de Traumă Pediatrică.

Page 47: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

42

24. Analiza caracteristicilor personale , temporale , spațiale și a mecanismului

tanatogenerator în rândul copiilor din judetul Iași prin prisma factorului de risc ,

consumul de alcool , pe o perioadă de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri înregistrate la

Institutul de Medicină Legală Iași relevă porfilul pacientului cu deces violent după

consum de alcool etilic.

25. Dintr-un număr de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani vârstă , 126 de cazuri

au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126

de cazuri a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv

26. Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vârstă , de sex masculin,

din mediul rural, care a suferit o traumă violentă soldată cu deces, la sfârșitul

săptămânii, pe timpul verii; deces prin politraumatism care are ca mecanism

căderea de la înălțime de pe pod în ape curgătoare;

27. În rândul copiilor, consumul de alcool este un factor de risc major care necesită

măsuri complexe de prevenție

28. campanie de prevenire a deceselor violente prin politraumă pe fondul consumului

de alcool e necesară prin implicarea familiei , școlii și societății .Conștientizarea

riscurilor și îndepărtarea acestora joacă un rol decisiv în prevenția evenimentelor

fatale în rândul copiilor.

29. Elaborarea unui model de înregistrare a deceselor violente la copil

30. Politrauma constituie o situație specială de resuscitare

31. Moartea subită la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier

32. Relațiile funcționale între diverse servicii/ clinici și competența serviciilor de urgență

din prespital – spital au contribuit la diagnosticul prompt și instituirea terapiei de

menținere a funcțiilor vitale

33. Lipsa Centrului de Traumă Pediatrică , generează transportul pacientului între două

unități de îngrijire specializată în detrimentul bolnavului.

34. Evaluarea și îngrijirea pacientului politraumatizat se efectuează conform

protocoalelor în vigoare ,cu evaluarea și tratarea imediată a disfuncțiilor de organ ,

urmată de diagnosticul anatomo-clinic al leziunilor traumatice, dar și a statusului

biologic. Tratamentul leziunilor se efectueatză ierarhizat .

35. Șocul și existența leziunilor tisulare , toracice și abdominale poate influența evoluția

pacientului pe perioada îngrijirilor definitive

Page 48: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

43

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5546a1.htm Toxicology Testing

and Results for Suicid Victimis

2. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5801a1.htm Surveillance for Violent

Deaths --- National Violent Death Reporting System, 16 States,2006

3. http://www.afssaps.sante.frDifficulté d’approvisionnement en Tc99m

4. Baker, S., O'Neill, B., Haddon, W. and Long, W., 1974. The Injury Severity Score: a

method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.

The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 14 (3), 187-196.

5. Bourdessol, H. and Thélot, B., 2005. Accidents : les plus fréquents sont ceux de la vie

courante. In "Baromètre santé 2005". ed. INPES.

6. Greenland, S., 2004. Model-based estimation of relative risks and other epidemiologic

measures in studies of common outcomes and in case-control studies. American

Journal of Epidemiology 160 (4), 301-305.

7. http://www.ats.ucla.edu/stat/sas/faq/relative_risk.htm, How to estimate relative

risk in SAS using Proc Genmod for common outcome in cohort studies, 2004.

8. Osler, T., Baker, S. and Long, W., 1997. A modification of the Injury Severity Score

that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma: Injury,

Infection, and Critical Care 43 (6), 922-926.

9. Merlini David A., Castoldi Marco , Pisoni Laura , Via Alberto , Morandi Eugenio ,

Ecografia FAST per il chirurgio di pronto soccorso = Fast Ultrasound for Emergency

Surgeon, Annali Italiani di chirurgia , ISSN 0003-469 X, 2007, vol 78, nr.2, pp 141-

144, Editeur /Publischer Cappeli, Bologna, Italie

10. Dinulescu I., Barbu D., Bica F., Accidentul rutier –un flagel al lumii moderne , Viata

Medicala ,1999,27 (11 ), 1-2

11. Ionescu G.,Turculet Cl., Politraumatisme, Tratat de Patologie Chirurgicala,sub

redactia Angelescu N.,I ,2003,615-653

12. Mogosan A., Bolnavul politraumatizat ,Tratat de Patologie Chirurgicala ,sub redactia

Proca E.,II,1998,374-398

13. Marcu M., Dana Galiata Mincu ,Sanatate Publica ,Sanatate Publica si Management

Sanitar ,2003,1-162

14. Elvik R.,How much do road accidents cost the national economy?,Accident Analysis

and Prevention ,2002,32: 849-851

15. .Erica A. Kirsch,MD,Pediatric Trauma Nuances ,Pediatric Emergency

Manual,2000,238-280

16. Megan Davies,M.D.,M.P.H.,John Horan,M.D.,M.P.H.-State Injury Indicators

Report,2001

Page 49: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

44

17. Peden M., Mc Gee K , Sharma G., The injury chartbook : a graphical overview of the

global burden of injuries .WHO, Geneva , 2002

18. Peden M. ,Mc Gee K.,Krung E.,eds., Injury : a leading cause of the global burden of

desease, 2000,WHO,Geneva ,2002

19. Peden M., Scurfield R, Sleet D. Et al. , World Report on Road Traffic Injury

Prevention , WHO,Geneva , 2004

20. Soderlund N., Zwi AB., Traffic –related mortality in industrialized and less

developed countries . Bulletin of World Health Organization, 1995,73 : 175-182

21 *** World’s first road death.London, Road Peace, 2003

http://www.roadpeace.org./contributions/src/articles/worldfir.html)

22 *** World Health Day 2004 : road safety ( http://www.who.int/world-health-

day/2004/en).

23 *** Burden of Disease Project 2002 , WHO Statstical Information System(

http://www.who.int/whosis /meniu.cfm?path=evidence, burden)

24 *** The World Health Report 2004 , „ Changing history ”, WHO, geneva , 2004

25 *** International Road Traffic Accident Database ( IRTAD-OECD ), September 2004

( http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad).

26 *** Transport accident costs and the value of safety, Brussels, European Traspot

Safety Council,1997

27 *** Dinamica accidentelor grave de circulatie,2002,( http://www.politiarutiera.ro)

28 *** Siguranta rutiera trebuie sa devina politica de stat (www.avac.org.ro.-Asociatia

victimelor accidentelor rutiere )

29 *** Programul partenerial de prevenire si combatere a accidentelor

rutiere(http://www.acr.ro/

30 *** OECD Road Transport and Research Programme :The International Transport

Research Documentation ( ITRD )and the International Traffic Accident Database –

IRTAD (http/www.oecd.org/dsti/sti/transpor/road/index.htm)

31 *** Promoting road safety in the European Union

(http://europa.eu.int/scadplus/leg/en/lvb/124055b.htm

32 *** Rata ranirilor prin accidente de trafic (

http://www.ispb.ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm

33 *** Campania nationala de prevenire a accidentelor rutiere

http://www.siguranta.ro/full/noutati_182_8.html

34 *** Criza mondiala a Sigurantei Rutiere http://www.irsa-

association.org/admin/attachments/resources/58/UN%20report%

35 *** Injury a leading cause of the Global Burden of Disease ,2000

(http://www5.who.int/violence_injury_prevention

36 *** Youth_road_safety 2007

37 *** Youth_Europe _accid2007

38 Raportul OMS 2004-„Prioritate pentru sigurnata copiilor in Uniunea Europeana

„Viata Medicala nr.34(764),anul XVI

39 http://www.who.int/gho/indicatorregistry WORLD HEALTH STATISTICS 2010

40 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Web

site. Available at http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm Accessibility verified

February 1, 2006.

41 Goldfarb MG, Bazzoli GJ, Coffey RM. Trauma systems and the costs of trauma care.

Health Serv Res. 1996;31(1):71-95.

Page 50: Rezumat Teza Rosu Solange

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM

LA COPIL

45

42 Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Mock CN. A systematic review

of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma, 1999;47(3

Suppl):S25-33.

43 MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL,

Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma-center

care on mortality. N Engl J Med. 2006;354(4):366-78.

44 MacKenzie EJ. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting

from panel studies. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S34-41.

45 Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effectiveness based on

registry comparisons. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S46-55.

46 Mullins RJ, Mann NC. Population-based research assessing the effectiveness of

trauma systems. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S59-66.

47 Mann NC, Guice K, Cassidy L, Wright D, Koury J, Anderson C. Are statewide

trauma registries comparable? Reaching for a national trauma dataset. Acad Emerg

Med, 2006; 13(9): 946-53.

48 S. T. Roșu, O. Duma, Particularități ale deceselor violente la copil în județul Iași ,

Acta Medica Transilvanica , 2010; 2 ( 1 ):86-88

49 S. T. Roșu, Concepts of clinical antomy in traumatic emergencies , Revista Română

de Anatomie funcțională și clinică , macro- și microscopică și de Antropologie ,2010 ;

9 ( 1 ) :90-96

50 S.T.Roșu , S.I.Popescu, The therapy of acute pediatric pain , Drugs; use , abuse and

dependency,Editura “Gr.T.Popa”Iași ,2008 , ISBN: 978-973-7682-49-9,89-93

51 O.Duma ,S.T.Roșu ,Model de solicitare al unei Unități de Primire Urgențe copii în

cazul accidentelor rutiere în anul 2005, Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iași , 2006;110(

4),999-1003

52 S.T.Roșu , Intoxicașiile acute în Unitatea de Primire Urgențe ,Tratat de Intoxicații

acute , Editura Institutul European, Iași , 2010