Rezumat Mazilu Laura

26
 UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA FACULTATEA DE MEDICIN 2008, Constanţa TEZ DE DOCTORAT REZUMAT ROLUL RMN ÎN EVALUAREA RSPUNSULUI LA CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT ÎN CANCERUL MAMAR LOCAL-AVANSAT Conducător ştiinţific Prof. Dr. Florea VOINEA Doctorand Laura MAZILU

Transcript of Rezumat Mazilu Laura

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 1/26

 

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANAFACULTATEA DE MEDICIN 

2008, Constana

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

ROLUL RMN ÎN EVALUAREA RSPUNSULUI LA CHIMIOTERAPIA

NEOADJUVANT 

ÎN CANCERUL MAMAR LOCAL-AVANSAT

Conducător ştiinific

Prof. Dr. Florea VOINEA

DoctorandLaura MAZILU

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 2/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

2

CUPRINS

Pg.

PARTE GENERAL  .....3

I.  Introducere .....3

II.  Diagnosticul imagistic al cancerului mamar .....3

1.  Mamografia .....3

2.  Ecografia mamară .....3

3.  Rezonana magnetică nucleară (RMN) .....3

III.  Principii de tratament în cancerul mamar local-avansat .....3

IV.  Rolul RMN în evaluarea răspunsului la chimioterapia neoadjuvantă  .....4

STUDIUL PERSONAL .....4

I.  Ipoteza de lucru. Obiective .....4

II.  Material şi metodă  .....4

III.  Analiza statistică a datelor .....5

IV.  Rezultate .....5

1.  Caracteristici epidemiologice ale lotului studiat .....5

2.  Caracteristici etiologice şi ale factorilor de risc la lotul studiat .....6

3.  Evaluarea comparativă (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a

dimensiunilor tumorale iniiale

.....6

4.  Rezultatele examenului histopatologic .....9

5.  Evaluarea comparativă (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) adimensiunilor tumorale postchimioterapie neoadjuvantă 

...10

V.  Discuii ...17

VI.  Concluzii ...21

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ  ...22

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 3/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

3

PARTE GENERALĂ 

I.  INTRODUCERE 

Cancerul mamar (CM) este cea mai frecventă neoplazie a sexului feminin, reprezentând 32%

din toate cancerele feminine. CM este responsabil de 15% din decesele prin cancer (locul II între

cauzele de deces prin cancer la femei, după cancerul bronho-pulmonar) [1].

II.  DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL CM 

1.  Mamografia. Este metoda preferată pentru screening-ul şi diagnosticul CM, în special la

femeile peste 40 de ani. Rezultatul mamografic standardizat trebuie să descrie compoziia

esutului glandular, referitor la cantitatea de grăsime şi esut dens. Glandele mamare dense sunt

 încadrate în categoriile BI-RADS 3 şi 4 [2]. Toate leziunile mamografice trebuie incluse într-una

din cele 6 grupe ale clasificării BI-RADS [2]. 

2.  Ecografia mamară. Principalele indicaii ale ecografiei mamare sunt: diagnosticul

diferenial al formaiunilor chistice şi solide, efectuarea ca examinare complementară 

mamografiei în cazul glandelor mamare dense, evaluarea vascularizaiei tumorale şi ghidarea

ecografică a punciilor mamare [3].

3.  Rezonana magnetică nucleară (RMN). În 1991, Food and Drug Administration (FDA) a

aprobat utilizarea RMN ca metodă suplimentară de diagnostic a CM [4]. RMN are valoare în

special la pacientele cu esut glandular dens şi în evaluarea preoperatorie a extensiei locale a CM

[5-9], inclusiv identificarea leziunilor multicentrice/multifocale [10]. O serie de studii au

raportat modificarea în ~ 15% din cazuri a managementului pacientelor cu CM, în cazul

efectuării de investigaii imagistice suplimentare (RMN) după mamografia standard [11, 12].

Cuantificarea contrastului RMN este dată de curbele Kuhl [13]. Pentru evaluarea RMN a

leziunilor mamare se utilizează protocoalelor multifactoriale (scorul MRM-BI-RADS) [14]. 

III.  PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN CM LOCAL-AVANSAT

Aproximativ 20-25% din paciente sunt diagnosticate cu forme local-avansate de CM (stadiile

IIB şi III), iar prin creşterea utilizării terapiilor multimodale, incluzând chimioterapia,

radioterapia şi chirurgia, supravieuirea generală s-a ameliorat semnificativ.

Chimioterapia (CHT) standard iniială constă în combinaii pe bază de antracicline [1, 15] şi

se asociază cu o rată totală a răspunsurilor de 80-90%. Pentru pacientele care răspund la CHT

neoadjuvantă, terapia locală constă în mastectomie totală cu disecie ganglionară axilară, urmată 

de radioterapie (RT) adjuvantă la nivelul peretelui toracic şi limfaticelor regionale. Pentru

pacientele cu CM considerate iniial inoperabile, RT este integrată în planul de tratament

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 4/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

4

neoadjuvant. Interveniile chirurgicale conservatorii (BCS) intră în discuie la pacientele cu

răspunsuri pariale sau complete la CHT neoadjuvantă.

IV.  ROLUL RMN ÎN EVALUAREA RSPUNSULUI LA CHT NEOADJUVANT 

Modul de apreciere al rezultatelor după CHT neoadjuvantă constă în evaluarea răspunsului

tumoral la tratament (în general după minimum 2 cicluri de chimioterapie), utilizând criteriileWHO şi RECIST [16].

CHT neoadjuvantă permite, prin reducerea dimensiunilor tumorale, BCS. În stabilirea

răspunsului tumoral la tratament sunt utilizate examinarea clinică, mamografia şi ultrasonografia.

Rolul RMN în evaluarea răspunsului la CHT neoadjuvantă, este încă în curs de investigare.

Studiile au arătat că RMN este superioară mamografiei, ecografiei şi examinării clinice, în

stabilirea extensiei tumorale la nivelul glandei mamare [17, 18], iar RMN cu contrast reflect ă cu

acuratee prezena bolii reziduale şi dimensiunile acesteia după chimioterapie [19-30]. Utilizarea

RMN în stadializarea clinică, pentru stabilirea planului chirurgical, poate duce la ameliorarea

stării de sănătate prin creşterea numărului de cazuri care beneficiază de BCS şi prin evitarea

reinterveniilor chirurgicale în cazurile în care atitudiunea conservatoare nu este indicată.

STUDIUL PERSONAL

I.  IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE 

Pornind de la datele din literatură care arată că RMN este superioară mamografiei, ecografiei

şi examinării clinice, în stabilirea extensiei tumorale la nivelul glandei mamare şi de la faptul că 

 în practica oncologică curentă, cel puin în judeul Constana, utilizarea RMN în managementul

CM şi procentul de BCS sunt foarte mici, studiul meu şi-a propus următoarele obiective majore: 

1.  Stabilirea rolului RMN în evaluarea răspunsului la CHT neoadjuvantă în CM local-avansat,

prin stabilirea extensiei bolii reziduale, utilizând ca standard examenul HP;

2.  Stabilirea impactului utilizării RMN asupra planului terapeutic chirurgical în CM local-

avansat.

II.  MATERIAL ŞI METOD 

Studiul prospectiv, longitudinal, comparativ, pe un numr de 51 de paciente diagnosticate cu

CM local-avansat a fost condus în Clinica de Oncologie a Spitalului Clinic Jude ean de Urgenă 

(SCJU), Constana, în perioada 2003 – 2007.

Toate pacientele au efectuat examinare clinică, mamografie, ecografie şi RMN mamar

bilateral, înainte şi după 4 cicluri de CHT neoadjuvantă. Dimensiunile tumorale au fost măsurate

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 5/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

5

la examenul clinic şi imagistic înaintea efectuării CHT neoadjuvante şi după încheierea celor 4

cicluri şi au fost evaluate prin măsurarea celui mai mare diametru. Răspunsul clinic la CHT a

fost stabilit în funcie de criteriile WHO, iar cel imagistic şi HP, în funcie de criteriile RECIST.

Dimensiunile tumorale de pe specimenele patologice au fost evaluate prin măsurarea diametrului

maxim al componentei infiltrative din specimenele macroscopice.

III.  ANALIZA STATISTIC A DATELOR

Analiza statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul soft-urilor GraphPad StatMate (1.01),

GraphPad Prism 4 (4.03) şi GraphPad InStat (3.05). Testele utilizate au inclus: testul t, ANOVA,

indicele Pearson de corelare (r) şi testul χ 2. Semnificaia statistică a testelor efectuate a fost

interpretată în funcie de valoarea lui P.

IV.  REZULTATE

1.  Caracteristicile epidemiologice ale lotului studiat. Principalele caracteristici

epidemiologice ale lotul studiat sunt ilustrate în tabelul 1. 

Tabelul 1. Principalele caracteristici epidemiologice la lotul studiat :

Caracteristică Rezultate  P

Vârsta medie la diagnostic (ani)52,35 ± 9,54

(37 – 61)–

Grupa de vârst > 50 (52,95) 0,2762Mediul de provenienă urban 74,50% < 0,0001

Media intervalului de latenă (Mp) (luni) şi deviaiastandard (σ) 5,44 ± 5,08(0,4 – 24) –

Media intervalului de latenă în mediul urban şi σ 5,41 ± 5,65 0,9411Media intervalului de latenă la grupa de vârstă < 60 deani şi σ 

4,61 ± 3,27 0,0413

Statusul socio-economic crescut 60,78% 0,0147Media intervalului de latenă la statusul socio-economiccrescut şi σ 

5,01 ± 5,71 0,0869

Statusul premenopauzal 60,78% 0,0147Stadiul TNM (IIB şi IIIA) 84,31% < 0,0001Localizarea tumorii (sân stâng) 64,70% 0,0015Localizarea tumorii (cadran supero-extern şi central) 70,58% < 0,0001

În lotul studiat, un interval mai mic de latenă, între momentul descoperirii prin autopalpare a

tumorii mamare şi prezentarea la medic, s-a asociat cu vârsta < 60 de ani şi cu un status socio-

economic crescut şi mai puin cu mediul de provenienă (urban/rural).

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 6/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

6

2.  Caracteristici etiologice şi ale factorilor de risc la lotul studiat. Principalele caracteristici

etiologice şi ale factorilor de risc la lotul studiat sunt ilustrate în tabelul 2. 

Tabelul 2. Principalele caracteristici etiologice  şi ale factorilor de risc la lotul studiat :

Caracteristică Rezultate  P

Fără factori de risc 62,74% 0,0050Risc relativ 1,1-1,9 68,42% 0,0116Indexul de masă corporală crescut şi statusul postmenopauzal 55% 0,0194Fără patologie mamară asociată 70,58% < 0,0001Fără micro/macrocalcificări asociate 82,35% < 0,0001Scorul glandular mediu 2,19 ± 1,11 0,0001Scor glandular BI-RADS 1+2 54,90% 0,1611

Principalul inconvenient al ecografiei mamare l-a constituit incapacitatea de a detecta

microcalcificarile în 85,71% din cazuri. Sensibilitatea (Sn) mamografiei în diagnosticul

microcalcificărilor a fost de 100% (CI 95%, 59,04-100), cu o valoare predictivă negativă (VPN)de 100% (CI 95%, 91,96-100), comparativ cu cea a ecografiei care a fost de 28,57% (CI 95%,

3,66-70,96), cu o VPN de 89,90% (CI 95%, 77,77-96,60). Diferena de Sn dintre mamografie şi

ecografie în diagnosticul microcalcificărilor a fost semnificativă statistic (P=0,0013).

3.  Evaluarea comparativă (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor

tumorale iniiale. Dimensiunea medie tumorală iniială (mm) a fost de 53,67 ± 18,12 (28-90) la

examenul clinic, 35,06 ± 21,09 (0-82) pe examinarea mamografică, 35,24 ± 20,85 (0-85) pe

examinarea ecografică şi de 36,49 ± 17,37 (19-72) pe examinarea RMN (figura 1).

36,49

35,2435,06

53,67

0

20

40

60

80

100

Clinic Mamo Eco RMN 

Figura 1. Distribu  ia pacientelor în func  ie de dimensiunile tumorale medii ini  iale.

Cea mai mare valoare s-a asociat examenului clinic, iar cea mai mică valoare mamografiei.

Prin aplicarea testării Anova multifactorială cu corecia Bonferroni, diferena medie între

examenul clinic şi RMN a fost de 17,27 mm (P < 0,0001), ceea ce semnalează faptul că 

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 7/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

7

dimensiunile tumorale măsurate la examenul clinic au fost mai mari, comparativ cu cele

măsurate pe RMN. Diferena medie între mamografie şi RMN, respectiv ecografie şi RMN a fost

de −1,43 mm (P > 0,05), respectiv −1,25 mm (P < 0,01), ceea ce indică faptul că dimensiunile

tumorale măsurate pe mamografie, respectiv ecografie, au fost mai mici, comparativ cu cele

măsurate pe RMN. 

În ceea ce priveşte corelaia dintre RMN (indicele Pearson) şi celelalte metode de evaluare adimensiunilor tumorale iniiale s-a observat o corelaie semnificativă între mamografie şi RMN

(r=0,70; CI 95%, 0,53-0,82; P < 0,0001; R2=0,5013) şi între ecografie şi RMN (r=0,76; CI 95%,

0,62-0,86; P < 0,0001; R2=0,5913), dar nu şi între examenul clinic şi RMN (r=0,27; CI 95%, 0-

0,50; P=0,0552; R2=0,0729).

Ratele de acord între principalele metode utilizate în evaluarea dimensiunilor tumorale

iniiale au fost următoarele: 31,37% pentru examenul clinic – RMN, 56,86% pentru mamografie

– RMN şi 78,43% pentru ecografie – RMN. Cea mai mare rată de acord a fost obinută între

ecografie şi RMN, iar cea mai mică rată de acord între examenul clinic şi RMN.

Mamografia şi ecografia au prezentat rezultate fals-negative în diagnosticul imagistic al CM

la 7 paciente, respectiv 2 paciente cu esut glandular dens. În toate cazurile de rezultate fals-

negative mamografice sau ecografice, diagnosticul imagistic de CM a fost pus de RMN, acesta

demonstrându-şi Sn în evaluarea esutului glandular dens [31]. RMN a adus date în plus pentru

diagnosticul imagistic al CM şi evaluarea extensiei bolii, pre- şi post-terapeutic, într-un caz, în

care atât mamografia, cât şi ecografia au prezentat rezultate fals-negative, reprezentând 1,96%

din pacientele din lotul studiat şi 4,34% din pacientele cu esut glandular dens.

În diagnosticul CM, mamografia a înregistrat un trend descendent în Sn, aceasta scăzând

abrupt de la 100% la pacientele cu scor BI-RADS şi 2, la 69,56% la pacientele cu scor BI-RADS

3 şi 4. În acelaşi timp, se observă meninerea unei Sn crescute (91,30%) a ecografiei în

diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens. VPN a mamografiei pentru pacientele cu

scor BI-RADS 3 şi 4 a fost de 80% (CI 95%, 63,06-91,56), iar cea a ecografiei de 93,33% (CI

95%, 77,93-99,18).

Diferenele statistice de Sn în diagnosticul imagistic al CM la pacientele cu esut glandular

dens au fost următoarele: P=0,0020 pentru mamografie versus RMN, P=0,0316 pentru

mamografie versus ecografie şi P=0,0741 pentru ecografie versus RMN. Din analiza acestor

date reiese că diferenele de Sn în diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens au fost

semnificative statistic între mamografie şi RMN şi între mamografie şi ecografie, dar nu şi între

ecografie şi RMN. Utilizarea combinată a ecografiei şi mamografiei a crescut Sn diagnostică a

CM la pacientele cu esut glandular dens la 95,65% (CI 95%, 0,78-0,99).

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 8/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

8

Diferenele statistice de Sn în diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens,

comparativ cu utilizarea combinată, mamografie plus ecografie au fost următoarele: P=0,0098

pentru mamografie versus utilizare combinată, P=0,2752 pentru ecografie versus utilizare

combinată şi P=0,1560 pentru RMN versus utilizare combinată. Se poate observa că diferena de

Sn a fost semnificativă statistic doar între mamografie şi utilizarea combinată.

Tratamentul CM se bazează pe acurateea stadializării bolii şi extensiei tumorale. Studiile despecialitate au arătat că RMN mamar prezintă cea mai mare specificitate şi sensibilitate în

diagnosticul invaziei musculare [32, 33]. Stabilirea categoriilor T3 şi T4a în cadrul stadializării

TNM pentru pacientele din lotul studiat, a implicat evaluarea extensiei la marele pectoral şi la

peretele toracic, care a fost efectuată cu ajutorul RMN. Nici o pacientă din lotul studiat nu a

prezentat invazia peretelui toracic, în schimb pentru un număr de 7 paciente din lotul studiat

(toate în stadiul IIIB), evaluarea RMN mamară a indicat invazia marelui pectoral.

RMN a evideniat extensia la marele pectoral în 3 cazuri în care examenul clinic, mamografia

şi ecografia au fost negative, aducând ca urmare informaii suplimentare pentru stadializarea

TNM în 5,88% din totalul pacientelor din lotul examinat şi în 37,50% din cazurile incluse în

stadiul IIIB. Diferenele statistice între principalele metode de evaluare a invaziei marelui

pectoral au fost următoarele: P=0,0253 pentru examen clinic versus RMN, P=0,0090 pentru

mamografie versus RMN şi P=0,0026 pentru ecografie versus RMN. Se poate observa că 

diferenele de Sn în diagnosticul extensiei la marele pectoral au fost semnificative statistic între

examenul clinic şi RMN, mamografie şi RMN şi între ecografie şi RMN.

Cele mai mari valori ale Sn şi VPN în evaluarea extensiei la marele pectoral au fost

  înregistrate de RMN (100%), iar cele mai mici valori au fost asociate ecografiei (28,57%, CI

95%, 36,69-70,96, respectiv 89,80%, CI 95%, 77,77-96,60). Utilizarea combinată a examenului

clinic, mamografiei şi ecografiei nu a crescut Sn diagnostică în evaluarea extensiei la marele

pectoral, valoarea acesteia rămânând egală cu 57,14% (CI 95%, 18,41-90,10).

Stabilirea categoriei T4 din stadializarea TNM implică evaluarea invaziei directe la piele.

RMN a evideniat invazia tegumentelor şi mamelonului într-un caz în care examenul clinic,

mamografia şi ecografia au fost negative. Ca urmare a furnizat informaii suplimentare pentru

stadializarea TNM în 1,96% din totalul pacientelor din lotul examinat şi în 12,50% din cazurile

incluse în stadiul IIIB. Diferenele de Sn în diagnosticul invaziei tegumentelor şi mamelonului au

fost semnificative statistic între examenul clinic şi RMN (P=0,0105), mamografie şi RMN

(P=0,0273), respectiv ecografie şi RMN (P=0,0035). Utilizarea combinată a examenului clinic,

ecografiei şi mamografiei a crescut Sn diagnostică a invaziei tegumentelor şi mamelonului la

87,50% (CI 95%, 47,35-99,68). Diferenele statistice de Sn în diagnosticul invaziei tegumentelor

şi mamelonului, dintre principalele metode utilizate, comparativ cu utilizarea combinată, au fost

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 9/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

9

următoarele: P=0,0528 pentru utilizarea combinată versus examen clinic, P=0,1241 pentru

utilizarea combinată versus mamografie, P=0,0194 pentru utilizarea combinată versus ecografie

şi P=0,1508 pentru utilizarea combinată versus RMN. Diferena de Sn a fost semnificativă 

statistic între utilizarea combinată şi ecografie. Cele mai mari valori ale Sn şi VPN  în evaluarea

invaziei tegumentelor şi mamelonului s-au asociat cu RMN (100%), iar cele mai mici valori cu

ecografia (37,50%, CI 95%, 85,23-75,51, respectiv 89,58%, CI 95%, 77,34-96,53).În concluzie, cele mai mari valori ale Sn în evaluarea extensiei la marele pectoral şi a

invaziei tegumentelor şi mamelonului (figura 2) s-au asociat cu examinarea RMN, aceasta

furnizând date suplimentare în ceea ce priveşte stadializarea TNM în 5,88%, respectiv 1,96% din

cazurile studiate. Diferena de Sn între utilizarea combinată a examenului clinic, mamografiei şi

ecografiei în diagnosticul invaziei marelui pectoral, respectiv tegumentelor şi mamelonului, a

fost semnificativă statistic (57,14% vs 87,50%, P=0,0924).

Figura 2. Pacient ă în vârst ă de 56 de ani, diagnosticat ă cu cancer mamar stâng. RMN 

eviden  iază la nivelul sânului stâng 4 mase nodulare, rotund-ovalare, cu diametrul între 8  şi 19

mm, izointense T1/hiperintense T2, dintre care cea localizat ă la nivelul cadranelor inferioare

 fiind în raport cu peretele toracic; se observă cre şterea contrastului la nivel tegumentar.

4.  Rezultatele examenului HP. Două paciente, diagnosticate cu CM stadiul IIIB nu au fost

reconvertite la operabilitate. Ca urmare rezultatele HP au fost analizate pentru un număr de 49 de

paciente. Cele mai frecvente aspecte HP la lotul studiat au fost următoarele: carcinom ductal

invaziv NOS (77,55%, P < 0,0001), G3 (46,93%, P < 0,0001), 1-3 ganglioni invadai (44,89%, P

< 0,0001), absena invaziei vasculare (85,71%, P < 0,0001).

Majoritatea carcinoamelor mamare au fost hipo-izointense pe T1 (87,75%) şi izo-

hiperintense pe T2 (57,14%), comparativ cu parenchimul glandular normal. Majoritatea

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 10/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

10

carcinoamelor ductale invazive NOS au fost hipo-izointense pe T1 (100%) şi izo-hiperintense pe

T2 (68,42).

Principalele caracteristici RMN ale CM la lotul studiat au fost: aspectul de masă tumorală cu

formă neregulată, margini neregulate, creştere neomogenă a contrastului, creştere iniială a

semnalului > 100% şi spălare. Carcinomul ductal invaziv NOS s-a asociat cel mai frecvent cu

aspectul de masă tumorală cu formă rotund-ovalară (18/18) sau non-masă segmentară (2/3),margini spiculate (22/23), creştere inelară (9/9) sau omogenă (7/8) a contrastului, creştere iniială 

a semnalului de 50-100% (11/11) şi spălare (33/40), indicele Pearson de corelare (r) fiind egal cu

0,97 (CI 95%, 0,85-0,99, P=0,0001, R2=0,9568).

În 13 cazuri (26,53%) s-a asociat o componentă intraductală. Nici unul din cazurile de DCIS

din lotul studiat nu a fost diagnosticat de RMN. Sensibilitatea RMN în diagnosticul DCIS a fost

de 0% (CI 95%, 0-33,61).

În lotul studiat, comparativ cu pacientele cu scor BI-RADS 1 şi 2, scorul glandular BI-RADS

3 şi 4 s-a asociat mai frecvent cu nuliparitatea, statusul premenopauzal, un număr mai mare de

ganglioni axilari invadai şi cu un grad de difereniere scăzut, indicele Pearson de corelare (r)

fiind egal cu 0,98 (CI 95%, 0,42-0,99, P=0,0157, R2=0,9688). 

5.  Evaluarea comparativă (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor

tumorale postCHT neoadjuvantă. Toate pacientele din lotul studiat au efectuat un număr de 4

cicluri de CHT neoadjuvantă. Dintre acestea, cele 8 paciente în stadiul IIIB au efectuat 4 cicluri

pe bază de antracicline şi taxani, tip doxorubicin (50-60 mg/m2) + paclitaxel (150-175 mg/m2)

sau doxorubicin (50 mg/m2) + docetaxel (75 mg/m2), repetat la 3 săptămâni. Restul de 43 de

paciente au efectuat 4 cicluri neoadjuvante tip FEC100 şi anume, 5-fluorouracil (500-600 mg/m2)

+ epirubicin (100 mg/m2) + ciclofosfamidă (500-600 mg/m2), repetat la 3 săptămâni.

Dimensiunea medie tumorală postchimioterapie neoadjuvantă (mm) a fost de 38,31 ± 15,44

(20-80) la examenul clinic, 26,10 ± 16,44 (0-60) pe examinarea mamografică, 27,41 ± 12,50 (0-

47) pe examinarea ecografică şi de 22,24 ± 7,12 (11-42) pe examinarea RMN (figura 3).

Cea mai mare valoare s-a asociat examenului clinic, iar cea mai mică valoare mamografiei.

Prin aplicarea testării Anova multifactorială cu corecia Bonferroni, diferena medie între

examenul clinic şi RMN, mamografie şi RMN, respectiv ecografie şi RMN a fost de 16,08 mm

(P < 0,0001), 3,86 mm (P > 0,05), respectiv 5,17 mm (P > 0,05), ceea ce semnalează faptul că 

dimensiunile tumorale măsurate la examenul clinic au fost mai mari, comparativ cu cele

măsurate pe RMN.

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 11/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

11

22,2427,4126,1038,31

0

20

40

60

80

100

Clinic Mamografie Ecografie RMN 

Figura 3. Distribu  ia pacientelor în func  ie de dimensiunile medii tumorale postCHT 

neoadjuvant ă .

În ceea ce priveşte corelaia dintre RMN (indicele Pearson) şi celelalte metode de evaluare a

dimensiunilor tumorale iniiale s-a observat o corelaie semnificativă între mamografie şi RMN

(r=0,42; CI 95%, 0,17-0,63; P=0,0017; R2=0,1843) şi între ecografie şi RMN (r=0,38; CI 95%,

0,12-0,59; P=0,0053; R2

=0,1482), dar nu şi între examenul clinic şi RMN (r=0,22; CI 95%, –0,05-0,47; P=0,1066; R2=0,05227).

Ratele de acord între principalele metode utilizate în evaluarea dimensiunilor tumorale

iniiale au fost următoarele: 21,56% pentru examenul clinic – RMN, 35,29% pentru mamografie

– RMN şi 29,41% pentru ecografie – RMN. Cea mai mare rată de acord a fost obinută între

mamografie şi RMN, iar cea mai mică rată de acord între examenul clinic şi RMN. Se poate

observa că, atât la evaluarea iniială, cât şi postCHT neoadjuvantă, cele mai mici rate de acord au

fost înregistrate între examenul clinic şi RMN (31,37%, respectiv 21,56%).

Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor după CHT neoadjuvantă constă în evaluarearăspunsului tumoral la tratament. În lotul studiat nu s-au înregistrat răspunsuri complete (RC) sau

boală în progresie (BP). Distribuia pacientelor în funcie de răspunsul parial (RP) sau boala

staionară (BS), conform criteriilor WHO pentru examenul clinic şi RECIST [16] pentru

examenele imagistice, a fost următoarea: 20 de paciente cu RP şi 31 de paciente cu BS la

examenul clinic, 20 de paciente cu RP şi 24 de paciente cu BS la examinarea mamografică (7

rezultate fals-negative), 17 de paciente cu RP şi 32 de paciente cu BS la examinarea ecografică 

(2 rezultate fals-negative) şi 31 de paciente cu RP şi 20 de paciente cu BS la examinarea RMN.

Se poate observa că cel mai mare procent de răspunsuri pariale a fost asociat cu RMN (60,78%),

iar cel mai mic cu ecografia (33,33%). Diferenele între principalele metode de evaluare a

răspunsului la CHT neoadjuvantă au fost semnificative statistic între examenul clinic şi RMN

(P=0,0147), mamografie şi RMN (P=0,0676) şi ecografie şi RMN (P=0,0045).

Pacientele cu invazie a tegumentelor şi mamelonului au indicaie de mastectomie radicală,

f ără a exista posibilitatea modificării planului terapeutic chirurgical, postCHT neoadjuvantă. În

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 12/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

12

schimb pentru pacientele cu invazie de mare pectoral evideniată la bilanul preterapeutic de

extensie, meninerea invaziei impune includerea în planul de tratament a radioterapiei

preoperatorii şi ulterior a mastectomiei radicale. Meninerea invaziei marelui pectoral, postCHT

neoadjuvantă a fost evideniată în 4 cazuri de RMN, în 2 cazuri de mamografie şi ecografie şi

 într-un caz de examenul clinic. RMN a adus informaii suplimentare [38] în stabilirea extensiei

bolii postCHT neoadjuvantă  şi implicit a conduitei terapeutice în 2 cazuri în care examenulclinic, mamografia şi ecografia au fost negative, reprezentând 3,92% din totalul pacientelor din

lotul examinat şi 25% din pacientele incluse în stadiul IIIB.

Diferenele de sensibilitate în diagnosticul meninerii extensiei la marele pectoral au fost

semnificative statistic între examenul clinic şi RMN (P=0,0471), dar nu au fost semnificative

statistic între mamografie şi RMN (P=0,1400) şi între ecografie şi RMN (P=0,1400).

În prezent un număr mare de paciente cu CM, optează pentru BCS, ceea ce impune o evaluare

preoperatorie corectă a localizării şi extensiei tumorale şi identificarea bolii multifocale. Studiile

de specialitate au evideniat capacitatea RMN de a diagnostica leziuni maligne adiionale,

ipsilaterale, neidentificate de examinarea clinică, mamografică sau ecografică într-un procent de

6-34% din cazurile de paciente diagnosticate cu CM [6, 11, 34]. Studiile controlate de patologie

au semnalat o frecvenă de 14-47% a leziunilor adiionale multicentrice/multifocale [34, 35].

Diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate influenează semnificativ conduita terapeutică 

chirurgicală în CM [36].

În mod tradiional tratamentul chirurgical al CM constă în mastectomie radicală, deşi

supravieuirea este echivalentă între mastectomia radicală şi BCS urmate de RT [37]. Indicaia

de BCS depinde de dimensiunile masei tumorale, raportate în special la dimensiunile glandei

mamare, de prezena bolii multifocale sau multicentrice şi de invazia mamelonului. Tratamentul

chirurgical al CM multifocale constă în excizii largi sau mastectomie, iar cel al CM multicentrice

  în mastectomie. Din acest motiv identificarea leziunilor adiionale poate modifica planul

chirurgical iniial.

Pentru un număr de 6 paciente, principalele metode imagistice utilizate în studiu au sugerat

prezena de boală multifocală /multicentrică. Pacientele cu suspiciune de boală 

multicentrică /multifocală au prezentat următoarele stadii: stadiul IIB (3 cazuri), stadiul IIIA (2

cazuri) şi stadiul IIIB (1 caz). Pentru nici o pacientă din studiul prezent, examenul clinic nu a

diagnosticat prezena bolii multicentrice/multifocale. Distribuia pacientelor în funcie de

suspiciunea de multifocalitate/multicentricitate a fost următoarea: pozitiv în 0 cazuri şi negativ în

6 cazuri pentru examenul clinic, pozitiv într-un caz şi negativ în 5 cazuri pentru mamografie,

respectiv ecografie şi pozitiv în 6 cazuri şi negativ în 0 cazuri pentru RMN. Diferenele în

diagnosticul multicentricităii/multifocalităii au fost semnificative statistic între examenul clinic

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 13/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

13

şi RMN (P=0,0003), mamografie şi RMN (P=0,0017), respectiv ecografie şi RMN (P=0,0017).

Rezultatele HP au confirmat multifocalitatea şi multicentricitatea în 5 (83,33%) din cele 6 cazuri

diagnosticate de RMN. Rezultatul RMN fals-pozitiv s-a asociat cu diagnosticul HP de

hiperplazie atipică ductală.

RMN a adus date în plus în diagnosticul de boală multicentrică  / multifocală pentru 5

(11,62%) paciente din cele 43 la care rezultatele au fost comparate cu examenul HP şi la careatât mamografia, cât şi ecografia au prezentat rezultate fals-negative (figura 4).

Figura 4. Pacient ă în vârst ă de 56 de ani, diagnosticat ă cu cancer mamar stâng. RMN 

eviden  iază la nivelul sânului stâng 4 mase nodulare, rotund-ovalare, cu diametre între 8  şi 19

mm, izointense T1/hiperintense T2. 

În diagnosticul multicentricităii/multifocalităii, RMN s-a asociat cu o Sn de 100% (CI 95%,

47,83-100), o specificitate (Sp) de 97,73% (CI 95%, 87,97-99,94), o valoare predictivă pozitivă 

(VPP) de 83,33% (CI 95%, 35,88-99,58) şi o VPN de 100% (CI 95%, 91,77-100). Utilizarea

combinată a mamografiei şi ecografiei nu a crescut SN în diagnosticul de boală 

multifocală /multicentrică, aceasta meninându-şi valoarea la 20% (CI 95%, 80,77-97,78). RMN

s-a asociat cu cele mai mari valori ale Sn şi VPN (100%) în diagnosticul

multifocalităii/multicentricităii. Sn, respectiv VPN a mamografiei şi ecografiei în diagnosticul

bolii multicentrice/multifocale, au fost similare (20%, CI 95%, 0-71,64, respectiv 91,49%, CI

95%, 79,62-97,63).

În ceea ce priveşte stabilirea extensiei bolii, însumând procentele de date furnizate de

examinarea RMN în stabilirea extensiei la marele pectoral (3 cazuri IIIB), invaziei tegumentelor

şi mamelonului (1 caz IIIB) şi diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate (5 cazuri la care

mamografia şi ecografia au fost negative), rezultă un procent total de 15,68% de paciente la care

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 14/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

14

examinarea RMN a adus date în plus. RT neoadjuvantă a fost efectuată la un număr de 8

paciente, toate în stadiul IIIB, din care 2 paciente nu s-au reconvertit la operabilitate. Ca urmare,

corelarea dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvantă cu HP s-a efectuat pentru un număr de

43 de paciente.

Dimensiunea medie tumorală postchimioterapie neoadjuvantă (mm), la cele 43 de paciente la

care rezultatele au fost corelate cu examenul histopatologic, a fost de 38,70 ± 16,40 (20-80) laexamenul clinic, 23,28 ± 15,61 (0-60) pe examinarea mamografică, 27,07 ± 12,27 (0-47) pe

examinarea ecografică, 20,93 ± 5,94 (11-42) pe examinarea RMN şi de 21,12 ± 6,56 (10-35) pe

examenul histopatologic (figura 5).

21,12

20,9327,07

23,28

38,70

0

20

40

60

80

100

Clinic Mamografie Ecografie RMN Histopatologic 

Figura 5. Distribu  ia pacientelor în func  ie de dimensiunile medii tumorale postCHT 

neoadjuvant ă  , comparativ cu HP.

Prin aplicarea testării ANOVA multifactorială, cu corecia Bonferroni, s-a observat că 

dimensiunile tumorale măsurate la examenul clinic, mamografie şi ecografie au fost mai mari,

comparativ cu cele măsurate HP (17,58 mm, 2,16 mm, respectiv 5,95 mm), spre deosebire de

RMN pentru care dimensiunilor tumorale măsurate au fost mai mici (−0,18 mm). Diferenele

statistice între principalele metode de evaluare a dimensiunilor medii tumorale posCHT

neoadjuvantă, comparativ cu HP au fost următoarele: P < 0,0001 pentru examen clinic versus HP

şi P > 0,05 pentru mamografie versus HP, ecografie versus HP, respectiv RMN versus HP. 

În ceea ce priveşte corelaia cu HP (indicele Pearson) singura metodă de evaluare a

dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvantă care s-a corelat semnificativ cu HP a fost RMN:r=0,76, CI 95%, 0,48-0,81, P < 0,0001, R2=0,4698. 

Cea mai mare rată de acord cu HP în ceea ce priveşte dimensiunile tumorale postCHT

neoadjuvantă s-a asociat cu RMN (86,04%), iar cea mai mică rată de acord s-a asociat cu

examenul clinic (20,93%).

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 15/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

15

Performana principalelor tehnici utilizate în evaluarea răspunsului la CHT neoadjuvantă,

comparativ cu HP, este ilustrată în tabelul 3 şi 4.

Tabelul 3. Performan  a principalelor tehnici utilizate în evaluarea r ă spunsului la CHT 

neoadjuvant ă  , comparativ cu HP:Performana tehnicii utilizate  Clinic Mamo  Eco  RMN 

Subestimare 1 12 6 4Egal 9 13 15 37Supraestimare 33 18 22 2

Tabelul 4. Performan  a principalelor tehnici utilizate în evaluarea r ă spunsului la CHT 

neoadjuvant ă  , comparativ cu HP:Substimare Egal SupraestimarePerformana

tehnicii utilizate %  P %  P %  P

Clinic vs RMN2,32 vs

9,300,0834

20,93 vs86,04

0,000176,74 vs

4,650,0001

Mamo vs RMN

27,90 vs

9,30 0,0133

30,23 vs

86,04 0,0001

41,86 vs

4,65 0,0001

Eco vs RMN13,95 vs

9,300,2505

34,88 vs86,04

0,000151,16 vs

4,650,0001

Analizând datele de mai sus se poate concluziona că tendina examenului clinic, comparativ

cu RMN, a fost de supraestimare a dimensiunilor tumorale. Aceeaşi tendină a fost înregistrată şi

pentru mamografie, respectiv ecografie. Diferenele în procentul cazurilor de egalitate cu HP au

fost semnificative statistic între examenul clinic, mamografie, respectiv ecografie şi RMN (P <

0,0001).

Din cele 51 de paciente studiate, 43 au fost reconvertite la operabilitate după CHT

neoadjuvantă. O evaluarea prechirurgicală cu acuratee înaltă a bolii reziduale are impact major

asupra prognosticului clinic al pacientelor care efectuează CHT neoadjuvantă, iar beneficiul

major al terapiei îl constituie reducerea dimensiunilor tumorale, ceea ce permite efectuarea BCT.

Studiile au arătat că utilizarea RMN în evaluarea prechirurgicală a răspunsului la CHT

neoadjuvantă modifică decizia chirurgicală în CM [38, 39]. Indicaia de BCT a impus

excluderea din cele 43 de cazuri reconvertite la operabilitate postCHT neoadjuvantă a celor 5

cazuri de multifocalitate/multicentricitate (3 paciente în stadiul IIB şi 2 paciente în stadiul IIIA),

a localizărilor la nivelul cadranului central (14 paciente, din care 2 paciente au prezentat

concomitent boală multifocală /multicentrică, iar alte 4 microcalcificări) şi a restului de paciente

cu microcalcificări.

Ca urmare a rezultatelor RMN obinute în managementul CM la lotul studiat şi anume

stabilirea extensiei bolii (stadializarea TNM), răspunsul tumoral la tratament (procent crescut de

răspunsuri pariale), diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate, un număr de 26 (60,46%)

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 16/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

16

de paciente reconvertite la operabilitate au fost considerate eligibile pentru BCT. RMN mamar a

adus date în plus în stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificând indicaia de BCS în

mastectomie radicală pentru un număr de 5 paciente diagnosticate cu boală 

multifocală /multicentrică, reprezentând 11,62%.

Rezultatele HP au confirmat multifocalitatea şi multicentricitatea în 5 (83,33%) din cele 6

cazuri diagnosticate de RMN. Pentru o pacientă (2,32%) cu cancer mamar stadiul IIB, RMN aprezentat un rezultat fals-pozitiv în diagnosticul multicentricităii/multifocalităii ceea ce impus

teoretic mastectomia radicală.

Rezultatele HP au confirmat că indicaia de BCS stabilită ca rezultat al efectuării RMN

mamar a fost corectă în 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boală 

multifocală /multicentrică).

Rezultatele HP au confirmat că indicaia de mastectomie radicală stabilită ca rezultat al

efectuării RMN mamar a fost corectă în 16 (94,11%) din 17 cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv

de boală multifocală /multicentrică).

Doar 3 (11,53%) din cele 26 de paciente eligibile pentru BCS au beneficiat de tratament

chirurgical conservator, la restul efectuându-se mastectomii radicale. Procentul BCS aplicate

pacientelor din lotul studiat este inferior datelor din literatură.

Performanele utilizării RMN în CM la lotul studiat sunt ilustrate în tabelul 5.

Tabelul 5. Date suplimentare aduse de RMN în managementul CM local-avansat :

Parametru Nr. cazuri/%

Diagnosticul imagistic al CM la pacientele cu esut glandular dens 1 (4,34%)Evaluarea pre- şi post-terapeutică a extensiei bolii la pacientele cuesut glandular dens

1 (4,34%)

Evaluarea răspunsului tumoral la tratament la pacientele cu esutglandular dens

1 (4,34%)

Invazia marelui pectoral 3 (5,88%)Meninerea invaziei marelui pectoral post-chimioterapie neoadjuvantă 2 (3,92%)Invazia tegumentelor şi mamelonului 1 (1,96%)Date suplimentare în stabilirea extensiei bolii 8 (15,68%)Diagnosticul de boală multifocală /multicentrică, modificarea indicaieichirurgicale în mastectomie radicală 

*5 (11,62%)

Date suplimentare necesare pentru indicaia de BCS **26 (60,46%)*Un caz de multifocalitate/multicentricitate neconfirmat de HP (rezultat fals-pozitiv).** Rezultatele HP au confirmat că indicaia de BCS stabilită ca rezultat al efectuării RMNmamar a fost corectă în 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boală multifocală /multicentrică).

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 17/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

17

În concluzie, RMN nu este o metodă perfectă, supraestimând sau subestimând în unele cazuri

boala reziduală  şi fiind asociată cu rezultate fals-pozitive în diagnosticul de boală 

multifocală /multicentrică.

Cu toate că rolul RMN în evaluarea răspunsului la CHT neoadjuvantă nu este în prezent

standardizat, în lotul studiat, RMN s-a corelat semnificativ cu HP (r=0,76, P=0,0001,

R2=0,4698), stabilind cu cea mai mare acuratee extensia bolii reziduale. Acest fapt s-a tradus înindicaia de BCS într-un procent de 60,46% din pacientele reconvertite la operabilitate şi în

modificarea planului terapeutic chirurgical, din BCT în mastectomie radicală, într-un procent de

11,62% din pacientele analizate.

Cu toate acestea, rezultatele furnizate de examinarea RMN nu au adus beneficii pacientelor

din lotul studiat, deoarece medicii chirurgi nu au utilizat aceste rezultate pentru a decide între

BCT şi mastectomia radicală.

V.  DISCUII 

Deşi costisitoare, RMN mamar este o metodă care se impune în prezent în diagnosticul şi

managementul CM.

Pornind de la utilizarea restrânsă a RMN mamar în practica oncologică curentă din judeul

Constana şi a procentului scăzut de BCS, studiul de faă  şi-a atins scopul prin evidenierea

rolului important al RMN mamar în diagnosticul şi stadializarea CM şi mai ales în stabilirea

răspunsului la CHT, indicând în consecină categoria de paciente eligibile pentru BCS şi

modificând în unele cazuri planul de tratament chirurgical.

Studiul a avut un design prospectiv, longitudinal, comparativ, şi a fost efectuat pe un numr

de 51 de paciente diagnosticate cu CM local-avansat. Studiile din literatură, cu un design similar

au înrolat între 13 şi 90 de paciente [26-29, 40-53]. În 6 dintre aceste studii (n=206), RMN a fost

efectuat înainte, în timpul şi după incheierea CHT neoadjuvante [26, 29, 42-45], în timp ce în

alte 12 studii (n=352), RMN a fost efectuat înainte şi după încheierea tratamentului citostatic

[27, 28, 40, 41, 46-53]. Şase dintre aceste studii (n=179) au comparat RMN cu metodele

convenionale [26, 27, 40, 41, 46, 48]. Alte 4 studii adiionale [33, 54-56] au analizat rolul RMN

  în evaluarea preoperatorie cu scopul de a identifica invazia muşchiului pectoral şi peretelui

toracic, tegumentelor şi mamelonului, deşi nu au utilizat CHT neoadjuvantă; 3 din aceste 4 studii

au comparat RMN cu metodele convenionale [33, 54, 56]. Toate studiile, mai puin unul, au

utilizat examenul HP ca standard de referină. Nouă studii au prezentat un design prospectiv [27,

29, 40, 42-48].

Un procent de 17,64% din pacientele studiate a prezentat mamografic şi ecografic

micro/macrocalcificări asociate. Principalul inconvenient al ecografiei mamare l-a constituit

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 18/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

18

incapacitatea de a diagnostica microcalcificările în 85,71% din cazuri. Sn scăzută a ecografiei în

diagnosticul microcalcificărilor a fost similară cu cea citată de datele din literatura de specialitate

(23%) [57, 58].

Sn mamografiei a variat invers proporional cu densitatea mamară, scăzând de la 100%

pentru pacientele cu scor BI-RADS 1 şi 2, la 69,56% (CI 95%, 47,08-86,79) pentru pacientele cu

scor BI-RADS 3 şi 4. Scăderea Sn mamografiei în diagnosticul CM în prezena unui esutglandular dens este evideniată  şi de studiile de specialitate [59]. Sn ecografiei a scăzut de la

100% pentru pacientele cu scor BI-RADS 1 şi 2, la 91,30% (CI 95%, 71,96-98,93) pentru

pacientele cu scor BI-RADS 3 şi 4. Deasemenea, în lotul studiat, se observă meninerea unei Sn

crescute (91,30%) a ecografiei în diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens. Tendina

de scădere a Sn mamografiei şi de meninere a unei Sn crescute a ecografiei în diagnosticul CM

la pacientele cu esut glandular dens este similară cu cea semnalată de studiile din literatura de

specialitate. În lotul studiat, utilizarea combinată a ecografiei şi mamografiei a crescut Sn

diagnostică a CM la pacientele cu esut glandular dens la 95,65% (CI 95%, 0,78-0,99;

P=0,0098), tendină şi valori similare cu cele semnalate în literatura de specialitate (97%) [59,

60].

Cele mai mari valori ale Sn în evaluarea extensiei la marele pectoral şi a invaziei

tegumentelor şi mamelonului s-au asociat cu examinarea RMN (100%), aceasta furnizând date

suplimentare în ceea ce priveşte extensia bolii şi implicit stadializarea TNM în 5,88%, respectiv

1,96% din cazurile studiate. Rezultatele obinute coincid cu cele ale studiilor din literatura de

specialitate [33, 54-56, 61].

Atât la evaluarea iniială, cât şi la evaluarea postCHT neoadjuvantă, cele mai mici rate de

acord au fost înregistrate între examenul clinic şi RMN (31,37%, respectiv 21,56%), ceea ce

subliniază subiectivitatea şi precizia scăzută a examenului clinic.

Pentru un număr de 6 paciente (11,76%) din lotul studiat, principalele metode imagistice

utilizate în studiu au sugerat prezena de boală multifocală /multicentrică. Rezultatele HP au

confirmat multifocalitatea şi multicentricitatea în 5 (11,62%) din cele 6 cazuri diagnosticate de

RMN. Rezultatul RMN fals-pozitiv s-a asociat cu diagnosticul HP de hiperplazie atipică ductală.

Rezultatul coincide cu cel al studiilor de specialitate care semnalează o creştere a contrastului

similară cu cea a neoplaziilor şi în afeciuni benigne, incluzând hiperplazia atipică ductală [37].

În ceea ce priveşte stabilirea extensiei bolii, însumând procentele de date furnizate de

examinarea RMN în stabilirea extensiei la marele pectoral, invaziei tegumentelor şi mamelonului

şi diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate, rezultă un procent total de 15,68% de paciente

la care examinarea RMN a adus date în plus. Procentul este similar cu datele din literatură, care

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 19/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

19

semnalează o îmbunătăire a stadializării loco-regionale prin utilizarea RMN într-un procent de

până la 20% din pacientele cu CM [6].

În diagnosticul multicentricităii/multifocalităii, RMN s-a asociat cu o Sn de 100% (CI 95%,

47,83-100) şi o Sp de 97,73% (CI 95%, 87,97-99,94). Rezultatele corespund cu cele ale studiilor

de specialitate care au raportat o Sn mai mare a RMN în diagnosticul

multifocalităii/multicentricităii, comparativ cu mamografia (82-100% vs 33%) [62], respectivecografia şi chiar cu utilizarea combinată a celor două metode [12]. Utilizarea combinată a

mamografiei şi ecografiei nu a crescut Sn în diagnosticul de boală multifocală /multicentrică,

aceasta meninându-şi valoarea la 20% (CI 95%, 80,77-97,78). Sp RMN de 97,73% în

diagnosticul multicentricităii/multifocalităii a fost mai mare decât cea raportată de studii (27%-

90%) [12].

Ratele de acord între examenul clinic, mamografie, ecografie, RMN şi examenul HP au fost

de 20,93%, 30,23%, 34,88%, respectiv 86,04%. Rezultatele sunt similare cu cele ale studiilor de

specialitate [19, 22, 27, 29, 41, 45, 47].

Se remarcă faptul că singura metodă de evaluare a dimensiunilor tumorale postCHT

neoadjuvantă care s-a corelat semnificativ cu HP a fost RMN (r=0,76, P=0,0001, R2=0,4698).

Rezultatele sunt similare cu cele ale studiilor de specialitate, care au semnalat că RMN estimează 

corect dimensiunile şi extensia tumorală [26, 28, 42, 46, 48], coeficienii de corelare pentru

dimensiunile tumorii reziduale pe RMN, având un scor de la bun la excelent.

În tabelul 6 este ilustrată comparaia rezultatelor studiului prezent cu rezultatele altor studii.

Tabelul 6. Compara  ia rezultatelor studiului prezent cu studiile din literatur ă :

Chen et al. [20] r=0,70Bodini et al. [22] r=0,72Partridge et al. [27] r=0,89Cheung et al. [29] r=0,98Weatherall et al. [41] r=0,93Wasser et al. [45] r=0,70Esserman et al. [47] r=0,84Denis et al. [63] r=0,89Studiul prezent r=0,76

Tendina examenului clinic, mamografiei şi ecografiei, comparativ cu RMN a fost de

supraestimare a dimensiunilor tumorale (P < 0,0001). Tendina examenului clinic şi mamografiei

de supraestimare a dimensiunilor tumorale este semnalată  şi de alte studii de specialitate [19,

64], în schimb pentru ecografie, rezultele studiilor arată în general o tendină de subestimare a

dimensiunilor tumorale [64].

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 20/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

20

Din cele 51 de paciente studiate, 43 au fost reconvertite la operabilitate după CHT

neoadjuvantă, iar indicaia de BCS a fost stabilită ca urmare a datelor aduse de examinarea RMN

pentru 26 (60,46%) de paciente. Procentul de 60,46% obinut la pacientele din lotul studiat este

similar cu al unui studiu efectuat de Gentilini et al [65], care a raportat un procent de 63,10%

cazuri cu indicaie de BCS postCHT neoadjuvantă.

RMN mamar a adus date în plus în stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificândindicaia teoretică de BCT în mastectomie radicală la un număr de 5 paciente diagnosticate cu

boală multifocală /multicentrică, reprezentând 11,62%. Rezultatele obinute concordă cu cele ale

studiilor de specialitate, care indică un procent mediu de 20% din paciente la care conduita

chirurgicală este modificată datorită utilizării RMN [38, 39].

Rezultatele HP au confirmat că indicaia de BCS stabilită ca rezultat al efectuării RMN

mamar a fost corectă în 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boală 

multifocală /multicentrică). Cu toate acestea, rezultatele furnizate de examinarea RMN nu au

adus beneficii pacientelor din lotul studiat, deoarece medicii chirurgi nu au utilizat aceste

rezultate pentru a decide între BCS şi mastectomia radicală.

Doar 3 (11,53%) din cele 26 paciente eligibile pentru BCS au beneficiat de acestea, la restul

efectuându-se mastectomii radicale. Procentul BCS aplicate pacientelor din lotul studiat este

inferior datelor din literatură. Un studiu italian publicat în 2003 [66] a semnalat variabilitatea

ratelor BCS, de la 33% la 41,1%, în funcie de vârsta la diagnostic, aria geografică de rezidenă 

şi nivelul de educaie, procentele fiind mai mari la pacientele din mediul urban, tinere (< 40 de

ani) şi cu un nivel educaional crescut. Similar datelor publicate în literatură, procentul scăzut al

BCS în lotul studiat a fost explicat prin considerente legate de vârstă (> 50% din paciente au avut

vârste > 50 de ani) şi de educaia sanitară deficitară, dar nu şi prin considerente de ordin

geografic sau legate de statusul socio-economic, majoritatea pacientelor provenind din mediul

urban şi prezentând un status socio-economic crescut. În plus însă, un motiv serios al utilizării

restrânse al BCS îl constituie cunoaşterea încă limitată a indicaiilor RMN în managementul CM,

ceea ce face ca unii dintre medicii chirurgi să considere că investigaiile preoperatorii pot omite

diagnosticarea unor leziuni neoplazice coexistente în esutul glandular mamar, motiv pentru care

optează pentru mastectomia radicală.

BCS reprezintă o opiune terapeutică sigură în CM şi au fost declarate în 1999 ca şi opiune

preferată de tratament, într-un consens al NCI [67]. Consensul a fost adoptat după încheierea

unui mare număr de trialuri clinice, care au indicat o supravieuire similară pentru mastectomie şi

BCS.

Prin creşterea performanelor, datorită utilizării substanelor de contrast şi progreselor tehnice

 înregistrate de RMN mamar, tendina actuală în imagistica patologiei maligne a glandei mamare

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 21/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

21

este de a integra RMN în managementul clinic şi terapeutic al CM. Rezultatele trialurilor clinice

care au investigat rolul RMN în evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvantă sunt variate,

semnalând capacitatea RMN de a supraestima, subestima sau a prediciona cu acuratee extensia

bolii reziduale, dar global au semnalat o îmbunătăire a evaluării preoperatorii a pacientelor cu

cancere mamare local-avansate [68]. RMN a prezentat cea mai mare acuratee în evaluarea bolii

reziduale, comparativ cu mamografia, ecografia şi examenul clinic [68, 69].Deşi leziunile microscopice pot trece nediagnosticate de RMN, aceasta pare să fie

modalitatea imagistică cu acuratee maximă în evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvantă 

şi care poate fi utilizată pentru stabilirea categoriilor de paciente eligibile pentru BCS. Utilizarea

rezultatelor RMN în stabilirea planului chirurgical poate duce la ameliorarea semnificativă a

prognosticului stării de sănătate în general, prin creşterea utilizării BCS şi evitarea

reinterveniilor în cazul în care interveniile chirurgicale conservatorii nu sunt indicate.

VI.  CONCLUZII

1.  Este primul studiu de acest gen efectuat în Dobrogea, pe un număr de 51 de paciente cu CM

local-avansat, în perioada 2003 – 2007.

2.  RMN şi-a demonstrat sensibilitatea în evaluarea esutului glandular dens prin diagnosticul

imagistic al CM şi evaluarea extensiei bolii, pre- şi post-terapeutic la pacientele cu esut

glandular dens şi rezultate mamografice şi/sau ecografice fals-negative.

3.  Cele mai mari valori ale sensibilităii în stabilirea extensiei bolii (invazia marelui pectoral, a

tegumentelor şi mamelonului şi diagnosticul de boală multicentrică  şi multifocală) s-au

asociat cu examinarea RMN, aceasta furnizând date suplimentare în ceea ce priveşte extensia

bolii şi implicit stadializarea TNM.

4.  În evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvantă, comparativ cu metodele convenionale,

RMN a fost singura metodă care s-a corelat semnificativ cu HP, coeficientul de corelare

având un scor bun (r=0,76), comparabil cu cel comunicat de alte studii din literatura de

specialitate. 

5.  RMN mamar a adus date în plus în stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificând

indicaia teoretică de BCS în mastectomie radicală într-un procent de 11,62% din paciente. 

6.  Procentul de 60,46% din cazuri la care examinarea RMN a stabilit ca indicaie BCS este

similar cu cel publicat în literatură.

7.  Prin rezultatele obinute în acest studiu se demonstrează necesitatea includerii RMN în

managementul CM. 

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 22/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

22

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 

1.  NCCN: Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer. www.nccn.org, v.2.2007.

2.  American College of Radiology: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, BI-

RADS – Mammography. Breast Imaging Atlas, Reston, VA: American College of 

Radiology, 2003. 3.  Perlmutter S, Young B: Breast Cancer, Ultrasonography. www.emedicine.com, 2005. 

4.  Breast cancer diagnosis: Magnetic Resonance Breast Imaging.

http://www.imaginis.com/breasthealth. 

5.  Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al.: Contrast-enhanced MR imaging of breast

lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol; 30: 501-7, 2004. 

6.  Bedrosian I, Mick R, Orel S, et al.: Changes in the surgical management of patients with

breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer; 98: 468-73,

2003. 

7.  Riber A, Schirrmeister H, Gabelmann A, et al.: Preoperative staging of invasive breast cancer

with MR mammography and/or PET: boon or bunk? Br J Radiol; 75: 789-98, 2002. 

8.  Boetes C, Veltman J, van Die L, et al.: The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast

Cancer Res Treat; 86: 31-7, 2004. 

9.  Van Goethem M, Schelfout K, Dijckmans L, et al.: MR mammography in the preoperative

staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography

and ultrasound. Eur Radiol; 14: 809-16, 2004. 

10. Kinkel K, Vlastos G: MR imaging: breast cancer staging and screening. Semin Surg Oncol;

20: 187-96, 2001. 

11. Liberman L, Morris E, Dershaw D, et al.: MR imaging of the ipsilateral breast in women

with percutaneously proven breast cancer. AJR Am J Roentgenol; 180: 901-910, 2003.

12. Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M, et al.: Preoperative assessment of breast cancer:

Sonography vs. MR Imaging. AJR Am J Roentgenology; 179: 1493-1501, 2002. 

13. Kuhl K, Mielcareck P, Klaschik S, et al.: Dynamic Breast MR Imaging: Are Signal Intensity

Time Course Data Useful for Differential Diagnosis of Enhancing Lesions? Radiology; 211:

101-110, 1999. 

14. Fischer U: Practical MR Mammography. Diagnostic Criteria, Georg Thieme Verlag,

Sttutgart, Germany; 24-31, 2004. 

15. Hortobagyi G, Singletary S, Strom E: Locally advanced breast cancer. In: Harris JR,

Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 3rd ed. Philadelphia,

PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 23/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

23

16. Gehan E, Tefft M: Will There Be Resistance to the RECIST (Response Evaluation Criteria in

Solid Tumors)?. Journal of the National Cancer Institute; Vol. 92, No. 3, 2000.

17. Morris E: Review of breast MRI: Indications and limitations. Semin Roentgenol; 36: 226-

237, 2001.

18. Malur S, Wurdinger S, Moritz A, Michels W, Schneider A: Comparison of written reports of 

mammography, sonography and magnetic resonance mammography for preoperativeevaluation of breast lesions, with special emphasis on magnetic resonance mammography.

Breast Cancer Res; 3: 55-60, 2001.

19. Yeh E, Slanetz P, Kopans D, et al.: Prospective comparison of mammography, sonography,

and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR;

184: 868-77, 2005.

20. Chen X, Moore M, Lehman C, et al.: Combined use of MRI and PET to monitor response

and assess residual disease for locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant

chemotherapy. Acad Radiol; 11: 1115-24, 2004. 

21. Tozaki M, Uno S, Kobayashi T: Histologic breast cancer extent after neoadjuvant

chemotherapy: comparison with multidetector-row CT and dynamic MRI. Radiat Med; 22:

246-53, 2004. 

22. Bodini M, Berruti A, Bottini A, et al.: Magnetic resonance imaging in comparison to clinical

palpation in assessing the response of breast cancer to epirubicin primary chemotherapy.

Breast Cancer Res Treat; 85: 211-8, 2004. 

23. Warren R, Bobrow L, Earl H, et al.: Can breast MRI help in the management of women with

breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer; 90: 1349-60, 2004. 

24. Lee J, Orel S, Czerniecki B, et al.: MRI before reexcision surgery in patients with breast

cancer. AJR; 182: 473-80, 2004. 

25. Hwang E, Kinkel K, Esserman L, et al.: Magnetic resonance imaging in patients diagnosed

with ductal carcinoma in situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and

multicentricity. Ann Surg Oncol; 10: 381-8, 2003.

26. Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chanalet I, Chauvel C, Largillier R: Imaging in

evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer

Res Treat; 72: 145-152, 2002.

27. Partridge S, Gibbs J, Lu Y, Esserman L, Sudilovsky D, Hylton N: Accuracy of MR imaging

for revealing residual breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant

chemotherapy. AJR; 179: 1193-1199, 2002.

28. Rosen E, Blackwell K, Baker J, et al.: Accuracy of MRI in the detection of residual breast

cancer after neoadjuvant chemotherapy. AJR; 181: 1275-1282, 2003.

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 24/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

24

29. Cheung Y, Chen S, Su M, et al.: Monitoring the size and response of locally advanced breast

cancers to neoadjuvant chemotherapy (weekly paclitaxel and epirubicin) with serial

enhanced MRI. Breast Cancer Res Treat; 78: 51-58, 2003.

30. Blue Cross and Blue Shield Association: Breast MRI for Management of Patients with

Locally Advanced Breast Cancer Who Are Being Reffered for Neoadjuvant Chemotherapy.

Tehnology Evaluation Center (TEC) Assessment Program; Volume 19, No. 7, 2004.31. Destounis S: The Role of MRI and "Second-Look" Ultrasound for Evaluation of Breast

Cancer. Appl Radiol; 35 (10): 10-20, 2006. 

32. Trop I, David J, Lalonde L: Breast Cancer Staging: The Role of the Radiologist. Can Assoc

Radiol J; 56 (5): 324-331, 2005.

33. Morris E, Schwartz L, Drotman M, et al.: Evaluation of pectoralis major muscle in patients

with posterior breast tumors on breast MR images: early experience. Radiology; 214 (1): 67-

72, 2000.

34. Bedrosian I, Schlenker J, Spitz F, et al.: Magnetic resonance imaging-guided biopsy of 

mammographically and clinically occult breast lesions. Ann Surg Oncol; 9: 457-461, 2002.

35. Sardanelli F, et al.: Sensitivity of MRI Versus Mammography for Detecting Foci of 

Multifocal, Multicentric Breast Cancer in Fatty and Dense Breasts Using the Whole-Breast

Pathologic Examination as a Gold Standard, for the Italian Trial for Breast MR in

Multifocal/Multicentric Cancer. AJR; 183: 1149-1157, 2004. 

36. Lee J, Orel S, Czerniecki B, et al.: MRI before reexcision surgery in patients with breast

cancer. AJR; 182: 473-80, 2004. 

37. Rankin S: MRI of the breast. Br J Radiol; 73: 806-818, 2000. 

38. Thibault F, et al: MRI for Surgical Planning in Patients with Breast Cancer Who Undergo

Preoperative Chemotherapy. AJR, 2004.

39. Hylton N: Magnetic Resonance Imaging of the Breast: Opportunities to Improve Breast

Cancer Management. J Clin Oncol; 23: 1678-1684, 2005.

40. Drew P, Kerin M, Mahapatra T, et al.: Evaluation of response to neoadjuvant

chemoradiotherapy for locally advanced breast cancer with dynamic contrast-enhanced MRI

of the breast. Eur J Surg Oncol; 27: 617-620, 2001.

41. Weatherall P, Evans G, Metzger G, Saborrian M, Leitch A: MRI vs. histologic measurement

of breast cancer following chemotherapy: comparison with x-ray mammography and

palpation. J Magn Reson Imaging; 13: 868-875, 2001.

42. Rieber A, Brambs H, Gabelmann A, et al.: Breast MRI for monitoring response of primary

breast cancer to neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol; 12 (7): 1711-9, 2002.

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 25/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

25

43. Martincich L, Montemurro F, De Rosa G, et al.: Monitoring response to primary

chemotherapy in breast cancer using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance

imaging. Breast Cancer Res Treat; 83 (1): 67-76, 2004.

44. Rieber A, Zeitler H, Rosenthal H, et al.: MRI of breast cancer: influence of chemotherapy on

sensitivity. Br J Radiol; 70: 452-8, 1997.

45. Wasser K, Klein S, Fink C, et al.: Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response of breast cancer using dynamic MRI with high temporal resolution. Eur Radiol; 13 (1): 80-7,

2003b.

46. Abraham D, Jones R, Jones S, et al.: Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response

of locally advanced breast cancer by magnetic resonance imaging. Cancer; 78 (1): 91-100,

1996.

47. Esserman L, Kaplan E, Partridge S, et al.: MRI phenotype is associated with response to

doxorubicin and cyclophosphamide neoadjuvant chemotherapy in stage III breast cancer.

Ann Surg Oncol; 8 (6): 549-59, 2001.

48. Gilles R, Guinebretiere J, Toussaint C, et al.: Locally advanced breast cancer: contrast-

enhanced subtraction MR imaging of response to preoperative chemotherapy. Radiology;

191 (3): 633-8, 1994.

49. Belli P, Romani M, Costantini M, et al.: Role of magnetic resonance imaging in the pre and

postchemotherapy evaluation in locally advanced breast carcinoma. Rays; 27 (4): 279-90,

2002.

50. Tsuboi N, Ogawa Y, Inomata T, et al.: Changes in the findings of dynamic MRI by

preoperative CAF chemotherapy for patients with breast cancer of stage II and III: pathologic

correlation. Oncol Rep; 6 (4): 727-32, 1999.

51. Trecate G, Ceglia E, Stabile F, et al.: Locally advanced breast cancer treated with primary

chemotherapy: comparison between magnetic resonance imaging and pathologic evaluation

of residual disease. Tumori; 85: 220-8, 1999.

52. Wasser K, Sinn H, Fink C, et al.: Accuracy of tumor size measurement in breast cancer using

MRI is influenced by histological regression induced by neoadjuvant chemotherapy. Eur

Radiol; 13 (6): 1213-23, 2003a.

53. Nakamura S, Kenjo H, Nishio T, et al.: 3D-MR mammography-guided breast conserving

surgery after neoadjuvant chemotherapy: clinical results and future perspectives with

reference to FDG-PET. Breast Cancer; 8 (4): 351-4, 2001.

54. Mumtaz H, Hall-Craggs M, Davidson T, et al.: Staging of symptomatic primary breast cancer

with MR imaging. AJR Am J Roentgenol; 169: 417-24, 1997.

5/13/2018 Rezumat Mazilu Laura - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/rezumat-mazilu-laura-55a750ebebd6f 26/26

 

 Rolul RMN în evaluarea r ă spunsului la chimioterapia neoadjuvant ă în cancerul mamar local-avansat 

26

55. Kerslake R, Carleton P, Fox J, et al.: Dynamic gradient-echo and fat-suppressed spin-echo

contrast-enhanced MRI of the breast. Clin Radiol; 50 (7): 440-54, 1995.

56. Rodenko G, Harms S, Pruneda J, et al.: MR imaging in the management before surgery of 

lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol; 167:

1415-9, 1996.

57. Soo M, Baker J, Rosen E: Sonographic Detection and Sonographically Guided Biopsy of Breast Microcalcifications, AJR; 180: 941-948, 2003.

58. Yang W, Tse G: Sonographic, mammographic, and histopathologic correlation of 

symptomatic ductal carcinoma in situ. AJR Am J Roentgenol; 182: 101-110, 2004.

59. Kolb T, Lichy J, Newhouse J: Comparison of the performance of screening, mammography,

physical examination and breast US and evaluation of factors that influence them: An

analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology; 225: 165-175, 2002. 

60. Hersh M: Imaging the Dense Breast. Appl Radiol; 33 (1): 22-26, 2004.

61. Trop I, David J, Lalonde L: Breast Cancer Staging: The Role of the Radiologist. Can Assoc

Radiol J; 56 (5): 324-331, 2005.

62. Londero V, at al.: Locally advanced breast cancer: comparison of mammography,

sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving

neoadjuvant chemotherapy. Eur Radil; 14 (8): 1371-9, 2004. 

63. Denis F, Desbiez-Bourcier A, Chapiron C, et al.: Contrast enhanced magnetic resonance

imaging underestimates residual disease following neoadjuvant docetaxel based

chemotherapy for breast cancer. Eur J Surg Oncol; 30: 1069-1076, 2004.

64. Dummin L, Cox M, Plant L: Prediction of breast tumor size by mammography and

sonography – A breast screen experience. The Breast; vol. 16: 38-46, 2007.

65. Gentilini et al.:  Chemotherapy and breast conservative surgery as a safe alternative to

mastectomy. Nature Clinical Practice Oncology, 2007. 

66. The Italian Group for the Evaluation of Outcomes in Oncology (IGEO): Non Clinical Factors

as Determinants of the Use of Breast Conservative Surgery in Italy. Tumori, 89: 168-172,

2003. 

67. Newman L, Kuerer H: Advances in Breast Conservation Therapy. Journal of Clinical

Oncology, vol. 23; 1685-1697, 2005. 

68. Segara D, Krop I, Garber J, et al.: Does MRI predict pathologic tumor response in women

with breast cancer undergoing preoperative chemotherapy? J Surg Oncol, 2007.

69. Julius T, Kemp S, Kneeshaw P, et al.: MRI and conservative treatment of locally advanced

breast cancer. Eur J Surg Oncol; 31: 1129-1134, 2005.