rezumat Liliana Mancas (Savin)

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„ GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

PARTICULARITĂȚILE CLINICE ȘI IMAGISTICE ALE

ARTROPLASTIEI PROTETICE ÎN DIFORMITĂȚILE

GENUNCHIULUI

Conducător de doctorat:

PROF.DR. PAUL BOTEZ

Doctorand:

LILIANA MANCAȘ (SAVIN)

IAȘI

2015

2

CUPRINS

STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL 1. GONARTROZA .......................................................................... 1

1.1. DEFINIŢIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE .................................. 1

1.1.1.Definiţie .......................................................................................................... 1

1.1.2. Simptomatologie ........................................................................................... 1

1.1.3. Clasificare ...................................................................................................... 4

1. 2. FACTORII DE RISC ÎN APARIŢIA GONARTROZEI ................................ 6

1.2.1. Factori generali .............................................................................................. 6

1.2.2. Factori locali ................................................................................................. 8

1.3. TRATAMENTUL GONARTROZEI ............................................................ 10

1.3.1. Tratamentul conservator .............................................................................. 10

1.3.2. Tratamentul radical – artroplastia totală de genunchi (PTG)...................... 13

CAPITOLUL 2. PLANNING-UL RADIOLOGIC PREOPERATOR ÎN

ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI ................................................... 15

2.1. INTRODUCERE ............................................................................................ 15

2.2. PLANNING-UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT-UL ÎN PLAN

FRONTAL AL COMPONENTELOR PROTETICE ........................................... 15

2.3. PLANNING-UL RADIOLOGIC PENTRU ALIGNAMENT-UL ÎN PLAN

ROTAŢIONAL AL COMPONENTELOR PROTETICE .................................... 21

CAPITOLUL 3. TEHNICA CHIRURGICALĂ ................................................... 25

3.1. ABORDUL CHIRURGICAL ........................................................................ 25

3.1.1. Abordul clasic.............................................................................................. 26

3.1.2.Abordul mai puţin invaziv............................................................................ 26

3.1.3.Abordul minim invaziv ................................................................................ 27

3.1.4.Abord extensiv ............................................................................................. 27

3.2. TEHNICA CHIRURGICALĂ ....................................................................... 28

3.2.1. Aliniament în plan frontal ........................................................................... 29

3.2.2. Aliniament în plan rotaţional ...................................................................... 29

3.2.3. Echilibrarea ligamentară ............................................................................. 34

CAPITOLUL 4. TIPURI DE PROTEZE .............................................................. 36

4.1. SCURT ISTORIC .......................................................................................... 36

4.2. CLASIFICAREA PROTEZELOR ................................................................. 37

4.2.1. Proteze nestabilizate .................................................................................... 37

4.2.2. Proteze parţial stabilizate ............................................................................ 38

4.2.3. Proteze suprastabilizate .............................................................................. 41

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL 5. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ŞI

OBIECTIVELE CERCETĂRII ............................................................................ 43

3

5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI............................................................ 43

5.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ................................................ 44

CAPITOLUL 6. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC PERIOPERATORI

ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ PROTETICĂ DE GENUNCHI ....................... 45

6.1. OBIECTIVELE STUDIULUI ....................................................................... 45

6.2. MATERIALE ŞI METODA .......................................................................... 45

6.2.1. Definiţia de caz:........................................................................................... 45

6.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ................................................... 45

6.2.3. Protocolul studiului clinic: .......................................................................... 45

6. 3. REZULTATELE STUDIULUI .................................................................... 52

6.3.1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc generali şi locali preoperatori în

apariţia gonartrozei avansate ................................................................................. 52

6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluţiei pacientului cu

artroplastie totală de genunchi............................................................................... 60

6.3.3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la momentul

operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul anesteziei) ............ 77

6.4. DISCUŢII ....................................................................................................... 81

6.5. CONCLUZII STUDIUL I .............................................................................. 87

CAPITOLUL 7. CORELAŢIA DINTRE PLANNING-UL RADIOLOGIC PRE

ŞI POSTOPERATOR ŞI TEHNICA CHIRURGICALĂ ÎN ARTROPLASTIA

TOTALĂ DE GENUNCHI ................................................................................... 89

7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI ....................................................................... 89

7.2. MATERIALE ŞI METODĂ .......................................................................... 89

7.2.1. Definiţia de caz:........................................................................................... 89

7.2.2. Criterii de includere/ excludere în studiu: ................................................... 89

7.2.3. Protocolul studiului clinic: .......................................................................... 90

7.3. REZULTATE ............................................................................................... 104

7.3.1. Planning-ul radiologic preoperator ........................................................... 104

7.3.2. Tehnica chirurgicală .................................................................................. 109

7.3.3. Planning-ul radiologic postoperator .......................................................... 110

7.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic preoperator asupra

rezultatelor postoperatorii ................................................................................... 118

7.3.6. Cazuri clinice speciale ............................................................................... 120

7.4. DISCUŢII: .................................................................................................... 130

7.5. CONCLUZII STUDIUL II: ......................................................................... 137

CAPITOLUL 8. DISCUŢII GENERALE .......................................................... 138

CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE ............................................................. 143

CAPITOLUL 10. NOŢIUNI DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE ......... 145

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................. 146

4

5. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI, IPOTEZELE, SCOPUL ŞI

OBIECTIVELE CERCETĂRII

5.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI

Gonartroza reprezintă una dintre cele mai frecvente artropatii

noninflamatorii cu impact substanţial asupra scăderii calităţii vieţii prin apariţia

durerilor şi diminuarea mobilităţii articulare ducând la evoluţia unui handicap

locomotor important. Dezaxarea în plan frontal a articulaţiei genunchiului

determină o modificare a distribuţiei forţelor şi încărcarea excesivă a unuia din

cele două compartimente cu accentuarea deteriorării structurale. În acelaşi timp

modificările degenerative avansate accentuează dezaxarea preexistentă.

Singura soluţie in stadiile avansate ale artrozei este artroplastia

endoprotetică, care s-a dezvoltat în ultimii ani, atît din punct de vedere al

materialelor folosite, al design-ului, cât şi a tehnicilor chirurgicale necesare

restabilirii unei biomecanici cât mai aproape de normal. Diformităţile, în funcţie

de gradul acestora, implică o strategie terapeutică diferită, un planning atent

condus, o abordare specifică şi particulară. Rezultatul terapeutic trebuie să

conducă spre un genunchi nedureros, corect axat şi stabil. Orice malpoziţionare

şi malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt (limitarea reeducării

funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie sau/şi extensie la mers,

maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,

decimentare aseptică).

Evitarea acestor complicaţii necesită realizarea unui protocol preoperator

corect şi tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte. Planning-ul

preoperator implică cunoaşterea factorilor de risc ai apariţiei şi progresiei

modificărilor degenerative, ai impactului asupra tehnicii chirurgicale, şi ai

rezultatului postoperator pe termen scurt şi lung. Aceşti factori de risc trebuie

evaluaţi atât clinic cât şi imagistic şi sunt cu atât mai importanţi cu cât dezaxarea

articulaţiei este mai severă.

Tehnica chirurgicală trebuie adaptată în funcţie de arhitectura articulară

individuală corect contorizată preoperator, artroplastia endoprotetică de

genunchi fiind o intervenţie care şi-a demonstrat în timp eficacitatea dar cu risc

mare de complicaţii şi un grad mai scăzut de satisfacţie a pacientului comparativ

cu artroplastia şoldului.

Principiile de bază în artroplastia endoprotetică constau în selectarea

pacientului, cunoaşterea planning-ului radiologic preoperator, corecta

poziţionare în plan frontal şi rotaţional al componentelor protetice şi

managementul postoperator adecvat.

Selectarea pacientului necesită cunoaşterea factorilor de risc generali şi

locali cu impact asupra intervenţiei chirurgicale şi asupra recuperării

postoperatorii. Există factori de risc neinfluenţabili de manevre externe, dar

5

deasemenea, alţii care prin tratament de specialitate pot întârzia necesitatea

tratamentului radical sau pot îmbunătăţi rezultatele artroplastiei.

Planning-ul radiologic preoperator uzual în artroplastia endoprotetică de

genunchi constă în realizarea unei ortopangonograme şi a unei incidenţe de

profil. Aceste două radiografii ajută la măsurarea mărimii componentelor

protetice şi la evaluarea diformităţilor în plan frontal. Ortopangonograma este

singura modalitate imagistică de a contoriza corect tipul şi gradul dezaxării

globale, diformităţile osoase femurale şi tibiale şi instabilităţile ligamentare

asociate. Cu ajutorul acesteia putem stabili mărimea rezecţiilor osoase necesare

în plan frontal şi necesitatea unui release ligamentar. Odată cu introducerea

radiologiei digitale pe scară largă, mi-am propus aplicarea ei în efectuarea

planning-ului imagistic preoperator a pacienţilor ce necesitau PTG.

Cunoscând implicaţiile ce derivă din malrotaţia componentelor protetice

şi variabilitatea interindividuală a torsiunii femurale distale, mi-am propus

introducerea în planning-ul imagistic uzual a unei incidenţe radiologice care să

realizeze un profil rotaţional individual.

Tehnica chirurgicală trebuie să fie adaptată la tipul şi gradul diformităţilor

asociate, bazată pe rezultatele protocolului radiologic preoperator având drept

scop restabilirea axului mecanic al membrului inferior şi a stabilităţii în extensie

şi flexie.

Managementul postoperator necesită cunoaşterea factorilor de risc

postoperatori cum ar fi sângerarea şi durerea asupra calităţii vieţii pacientului şi

asupra recuperării funcţionale articulare.

5.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Studiul de faţă şi-a propus analizarea factorilor de risc perioperatori

(locali şi generali) evaluaţi clinic şi radiologic în artroplastia totală de genunchi.

Scopul cercetării constă în introducerea unui nou planning radiologic în

protocolul imagistic uzual preoperator şi postoperator al artroplastiei

endoprotetice şi evaluarea corectitudinii acestuia în măsurarea diformităţilor în

plan frontal şi rotaţional.

Ne propunem să urmărim poziţionarea postoperatorie în plan frontal şi

rotaţional a componentelor protetice implantate cu ajutorul noului protocol

chirurgical adaptat planning-ului radiologic preoperator.

Lucrarea se concentreză pe două studii cu loturi diferite de pacienţi.

Primul studiu este un studiu retrospectiv pe 457 pacienţi care urmăreşte

identificarea factorilor de risc perioperatori şi impactul acestora asupra calităţii

vieţii pacientului cu artroplastie endoprotetică de genunchi.

Al doilea studiu urmăreşte implementarea unui nou planning radiologic şi

chirurgical şi evaluarea corelaţiei dintre rezultatele preoperatorii, intraoperatorii

şi postoperatorii.

6

CAPITOLUL 6. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC

PERIOPERATORI ÎN ARTROPLASTIA TOTALĂ PROTETICĂ DE

GENUNCHI

6.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectiv principal:

- Evaluarea factorilor de risc pre şi postoperatori în gonartrozele

secundare unor diformităţi

Obiective secundare:

- Analiza prevalenţei factorilor de risc generali şi locali ce determină

apariţia gonartrozei severe care necesită artroplastie totală de genunchi

- Evaluarea prevalenţei factorilor de risc postoperatori cu impact asupra

evoluţiei favorabile a pacientului în vederea recuperării funcţionale

- Evaluarea particularităţilor socio-demografice şi clinico-biologice în

lotul studiat

- Evaluarea tipului de implant utilizat

6.2. MATERIALE ŞI METODA

Studiul de faţă este de tip retrospectiv observaţional. Am evaluat un lot de 457

pacienţi consecutivi spitalizaţi în Clinica de Ortopedie-Traumatologie, Spitalul

Clinic de Recuperare Iaşi, diagnosticaţi cu gonartroză conform definiţiei de caz şi

care au beneficiat de artroplastie totală de genunchi în perioada 01.01.2008 -

30.07.2014

6.2.3. Protocolul studiului clinic:

1. Colectarea, centralizarea, gruparea informaţiilor privind factorii de risc

generali (datele demografice: vârstă, sex) şi locali (obezitatea, tonusul muscular,

mobilitatea articulară) şi prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea

nivelului de semnificaţie a observaţiilor şi particularităţile acestora în

diformităţile genunchiului.

Am evaluat prevalenţa factorilor de risc în apariţia gonartozei avansate ce

necesită intervenţie chirurgicală radicală pe trei loturi de pacienţi:

- pacienţi cu genunchi normoaxat (lotul 1)

- pacienţi cu genu varum (lotul 2)

- pacienţi cu genu valgum (lotul 3).

Calcularea unghiului HKA (unghiul dintre axul mecanic al femurului şi

axul mecanic al gambei) ne-a permis atât încadrarea pacienţilor în unul din cele

3 loturi dar şi cuantificarea gradului de diformitate. Într-un genunchi normoaxat

unghiul HKA are o valoare de 1780-180

0.

7

Genu varum reprezintă diformitatea genuchiului în care unghiul intern

dintre cele două axe mecanice ale femurului şi gambei este mai mic de 1780-

1800.

Diformitatea în valgus constă în creşterea unghiului intern HKA peste

1800. Unghiul diformităţii l-am calculat prin scăderea dintre 180 şi valoarea

unghiului HKA atât pentru lotul 2 cât şi pentru lotul 3. Pentru uşurinţa studiului

statistic şi datorită impactului asupra tratamentului radical efectuat am împărţit

pacienţii cu diformităţi în funcţie de unghiul de diformitate în patru subloturi:

- sublotul 1: unghi diformitate = 00- 8

0


0


0


0

Factorii de risc urmăriţi au fost cei generali: vârstă şi sex; factori ce nu pot fi

modificaţi prin intervenţii exterioare. Factorii de risc locali: obezitatea, tonusul

muscular şi mobilitatea articulară factori de risc ce pot fi manipulaţi prin

tratament specific şi care pot preveni sau îmbunătăţi evoluţia gonartrozei.

Am evaluat statusul ponderal al pacienţilor folosind ca scală de evaluare-

indicele de masă corporală (IMC) şi am utilizat scala MRC în vederea evaluării

tonusului muscular.

2. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor privind factorii de

risc postoperatori cu impact asupra evoluţiei favorabile a pacientului

(sângerarea şi durerea postoperatorie precoce şi tardivă)

Acest studiu îşi propune să urmărească efectul utilizării acidului

tranexamic asupra sângerării postoperatorii (aspiraţia), transfuzia cu sânge

autolog (autotransfuzia), transfuzia cu sânge allogen şi asupra sindromului

anemic postoperator (diferenţa dintre Hb preoperatorie şi cea postoperatorie

imediată).

Am impărţit lotul studiat în două grupuri:

- grupul 1 (78,11%) format din pacienţi ce nu au beneficiat de Exacyl

- grupul 2 (21,89%) - pacienţi cărora li s-a administrat intravenos acidul

tranexamic, intraoperator şi postoperator la 4 ore în primele 24 ore.

Durerea postoperatorie este al doilea factor de risc al evoluţiei nefavorabile

după artroplastia totală de genunchi. În studiul de faţă s-a făcut o corelaţie între

durerea postoperatorie precoce (primele 24 ore) evaluată cu ajutorul scalei

analoge (VAS) şi tipul de analgezic utilizat în caparea acesteia.

Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am evaluat-o prin

numărul de zile în care pacientul a primit medicaţie analgezică injectabilă.

8

3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la

momentul operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul

anesteziei)

În acest studiu am urmărit tipul de implant protetic utilizat şi abordul

chirurgical în funcţie de prezenţa diformităţilor. Secundar am evaluat tipul de

anestezie folosit în artroplastia totală de genunchi.

4 Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de

semnificaţie a observaţiilor privind factorii de risc perioperatori ai artroplastiei

protetice de genunchi şi particularităţile acestora în diformităţile genunchiului;

În acest studiu am utilizat în prelucrarea datelor obţinute o statistică

descriptivă şi o analiză de varianţă (ANOVA).

6. 3. REZULTATELE STUDIULUI

6.3.1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc generali şi locali preoperatori

în apariţia gonartrozei avansate

Tipul diformităţii

Lotul 1 de studiu reprezintă 53,6 % din totalul pacienţilor aflaţi în

cercetare (fig.6.5). Dezaxarea în varus (lotul 2) apare în 39,8 %, lotul 3 (genu

valgum) fiind reprezentat de un procent de 6,1 % (tabel 6.4). Dezaxarea în plan

sagital, în flexum, s-a asociat în 72 de cazuri cu dezaxarea în varus şi doar în

două cazuri a fost singulară. Tabel 6.4. Repartiţia diformităţilor funcţie de gradul dezaxării

UNGHIUL DIFORMITĂŢII Total

Sublotul 1

0-8

Sublotul 2

9-14

Sublotul3

15-20

Sublotul4

peste 20

DIAG NORMOAXAT 245 0 0 0 245

VALGUS 8 11 5 4 28

VARUS 80 69 29 4 182

FLEXUM 2 0 0 0 2

Total 335 80 34 8 457

În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor a fost de 65,51 ani

(32 ani - 84 ani), categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani

(39,2%). Vârsta medie a pacienţilor de sex masculin a fost de 65,72 ani

comparativ cu sexul feminin (66,21 ani). Media de vârstă a crescut odată cu

gradul diformităţii în special în cadrul diformităţii în valgus.

În lotul studiat, pacienţii de sex feminin reprezintă 74,4% din totalul

pacienţilor. S-a înregistrat o frecvenţă mai mare a femeilor în rândul cazurilor cu

diformităţi importante de peste 150. Mai mult, raportul F: B în lotul 3 este de

9

6:1, în timp ce în grupul cu diformitate de tip varus raportul este mai mic dar tot

supranumerar 2,7:1.

Obezitatea este un factor de risc important atât în apariţia şi evoluţia

artrozei cât şi în apariţia durerii artrozice. Din cei 457 pacienţi, 316 (69%) au

indicele de masă corporală normal. Pacientele de sex feminin prezintă un risc

mai mare de apariţie a obezităţii (32,9%) comparativ cu bărbaţii (25%).

Obezitatea este mai bine reprezentată în categoria de vârstă cuprinsă între 50 –

70 ani (40%). Diformitatea în varus a prezentat o incidenţă mai crescută a

obezităţii (37,36%) comparativ cu cea în valgus (28,57%), frecvenţa cea mai

mare asociindu-se cu dezaxările de 90- 15

0 (77,7%).

În studiul de faţă am remarcat preponderenţa pacienţilor cu hipotrofie

musculară atât în cazul pacienţilor cu genunchi normoaxat cât şi la cei cu

dezaxare în plan frontal. La examinarea pacienţilor cu genunchi normoaxat s-a

evidenţiat un tonus muscular normal la 20,4 % dintre subiecți, procent care

scade în lotul 2 la 9,8% şi în genu valgum la 7,14%. Cel mai frecvent cercetarea

musculaturii a relevat un MRC de 4 în toate cele trei loturi cercetate (frecvenţă

medie de 47,8%). Pacienţii cu diformitate peste 200 prezintă atrofie musculară,

(MRC de 2 şi 3) în toate cazurile (fig.6.13).

Fig.6.13. Evaluarea tonusului muscular pe grade de diformitate

6.3.2. Evaluarea factorilor de risc postoperatori asupra evoluţiei pacientului

cu artroplastie totală de genunchi

Sângerarea

Implementarea unui nou protocol prin utilizarea acidului tranexamic, mi-a

permis să evaluez patru aspecte ale sângerării în două grupe distincte:

a) Cantitatea de sânge pierdut în drenajul aspirativ (Aspiraţia)

Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidenţă

cu ajutorul testului statistic ANOVA o diferenţă semnificativă statistic

(p=2.23x10-21

) demonstrând eficacitatea utilizării acidului tranexamic asupra

10

cantităţii de sânge pierdute. Dacă grupul 1 a înregistrat o medie de 1168,94 ml

(maxim 4150 ml) analiza datelor culese în grupul 2 a relevat o medie de 452,9

ml (maxim 1100 ml) (fig.6.15.).

Vârsta nu ne oferă o influenţă semnificativă statistic (p=0,56), dar semnul

“–“ din regresia statistică ne demonstrează că sângerarea scade odată cu

îmbătrânirea. Sexul masculin este mai predispus la o pierdere sangvină crescută

decât sexul feminin (p=4.58x10-21

).

Diformităţile asociate gonartrozei nu au relevat modificări semnificative

statistic asupra cantităţii de sânge din drenajul aspirativ. Am cercetat atât

influenţa tipului de diformitate (cele tei loturi) obţinând un p= 0.459508 cât şi

importanţa gradului diformităţii (cele patru subloturi) cu un p=0.725639. Cu

toate acestea observăm o creştere a cantităţii sangvine medii aspirate odată cu

creşterea gradului de deviaţie în plan frontal.

Obezitatea, hipotrofia musculară şi mobilitatea articulară limitată

preoperator nu oferă date semnificative statistic în corelaţie cu sângerarea

postoperatorie (p=0,58; p=0,68).

Fig. 6.15. Reprezentarea grafică a sângerării maxime în cele două grupuri

b) Cantitatea de sânge autotransfuzat atunci când s-a utilizat cell-saver

(Autotransfuzia)

Testul ANOVA evidenţiază o puternică corelaţie statistică între utilizarea

acidului tranexamic şi cantitatea de sânge autotransfuzat (p=2.66x10-21

). În

grupul 1, în aproximativ 30% din cazuri, nu a fost nevoie de autotransfuzie, dar

cantitatea medie de sânge autotransfuzată atunci când cell saver-ul s-a utilizat a

fost de 480,70 ml. Cantitatea cea mai mare de autotransfuzie a fost de 1550 ml.

În grupul 2 s-a remarcat faptul că media autotransfuziei a fost doar de 15,05 ml,

maxima de 500 ml, iar frecvenţa montării acestui tip de drenaj a fost sub 10%.

Tipul diformităţii (p=0.174) şi gradul acesteia (p= 0.264) nu au impact statistic

asupra autotransfuziei.

c) Cantitatea de sânge allogen transfuzată (Transfuzia)

Urmărind impactul acidului tranexamic asupra cantităţii de sânge allogen

necesară, am obţinut o valoare nesemnificativă statistic, dar apropiată de pragul

11

de 0,05 (p=0.051131). Sexul nu a influenţat transfuzia de sânge allogen

(p=0,20), vârsta în schimb oferă o relaţie semnificativă statistic: odată cu

înaintarea în vârstă creşte şi cantitatea de sânge transfuzat (p= 0.026358).

Asocierea diformităţilor în plan frontal nu oferă o modificare a cantităţii de

sânge allogen necesară reechilibrării.

d) Sindromul anemic postoperator (diferenţa dintre Hb preoperatorie şi

cea postoperatorie)

Administrarea de Exacyl a determinat o scădere semnificativă statistic a

sindromului anemic (p=0.0016) dar această corelaţie nu este la fel de puternică

cum este cu aspiraţia şi autotransfuzia. Valoarea medie în grupul 1 a fost de 3,27

mg/dl, iar în grupul 2 de 2,74 mg/dl. Factorii de risc generali stabilesc o

corelaţie puternică cu această variabilă. Se observă că sexul masculin prezintă o

diferenţă între cele 2 valori ale Hb mai mare decât sexul feminin (p=0.019088).

În acelaşi timp sindromul anemic scade odată cu înaintarea în vârstă

(p=0.004157).

Durerea postoperatorie

a) Durerea postoperatorie precoce am evaluat-o prin corelaţie între

VAS postoperator precoce (primele 24 ore) şi tipul de analgezic utilizat în

caparea acesteia (fig.6.26.).

Fig.6.26. Schema analgezicelor utilizate în Clinica de Ortopedie-Traumatologie,

Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi

Din totalul pacienţilor introduşi în studiu, remarcăm că 74,17 % au

beneficiat de anestezie peridurală ce a facilitat parţial caparea durerii prin

injectarea periodică pe cateterul peridural de ropivacaină. Cantitatea medie

utilizată a fost de 45,5mg.

Durerea moderată asociată VAS 4,5 a apărut în cazul a 34,79% pacienţi,

durerea mare VAS 6,7 - 27,78%, şi durerea foarte mare VAS 8-10 – 21,66%.

VAS 8-10 Morfină câte 2mg

la durere

VAS 6,7

Fortral 10 mg VAS 4,5

Tramadol 100 mg la 8 ore

VAS 1-3

Paracetamol 1g la 6 ore

Metamizol sodic 1 fiolă la 12 ore

12

84% din grupul pacienţilor fără anestezie peridurală au prezentat durere mare şi

foarte mare ce a necesitat administrarea de Fortral şi Morfină. În grupul cu

anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de

antalgice uzuale, antiinflamatoare şi opioid slab. Doar 11,5% au acuzat durerea

corelată cu VAS 8-10.

În 50% din cazuri pacienţii cu varus sau valgus prezintă durere mare şi

foarte mare. Defalcând pe gradul de malalignament observăm în sublotul 4 o

frecvenţă crescută a durerii mari şi foarte mari (62,5%) cu toate că nu am obţinut

o corelaţie semnificativă statistic.

Pacienţii cu obezitate gradul 2 prezintă în 60% din cazuri durere mare şi

foarte mare, pe când normoponderalii au un risc de 43% să prezinte acest prag

dureros. Pacienţii cu normotrofie ating în 39,99 % din cazuri gradul 6-10 VAS,

în timp ce atrofia musculară determină creşterea acestui procent la 59,25%.

În continuare am urmărit existenţa unei relaţii între primul factor de risc

postoperator (sângerarea) şi cel de-al doilea (durerea), ţinând cont că ambii

influenţează reeducarea funcţională a pacientului. Testul ANOVA surprinde o

corelaţie semnificativă statistic între cantitatea de sânge pierdut în drenajul

aspirativ şi VAS postoperator. Pe de altă parte, sindromul anemic nu oferă o

relaţie de cauzalitate cu sindromul algic.

b) Durerea postoperatorie tardivă intraspitalicească am contorizat-o

prin numărul de zile de spitalizare în care pacientului i s-au administrat antalgice

injectabile:

- durere mică – mai puţin de 5 zile (8,97%)

- durere medie – 6-10 zile (46,82%)

- durere mare – peste 10 zile (44,20%).

Vârsta şi sexul nu par să influenţeze durerea postoperatorie, în schmb

creşterea valorii dezaxării determină intensificarea acesteia datorită dificultăţii

atât a tehnicii operatorii cît şi a recuperării funcţionale a noii articulaţii aflate

într-un nou aliniament (fig.6.33).

Factorii de risc preoperatorii obezitatea şi hipotrofia musculară nu au

demonstrat în studiul de faţă un impact semnificativ asupra durerii postoperatorii

tardive (p= 0.550915 – obezitate, p= 0.073921- tonus muscular), dar media

numărului de zile de spitalizare cu antalgice injectabile este de 10,44 în cazul

pacienţilor cu obezitate gradul 2 comparativ cu 9,95 la pacienţii normoponderali

şi de 11,3 zile în caz de atrofie şi atonie musculară faţă de 9,9 zile în cazul

pacienţilor cu tonus muscular normal.

6.3.3. Colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor referitoare la

momentul operator (tipurile de proteze utilizate, tipul abordului şi tipul

anesteziei)

Din totalul pacienţilor înrolaţi în studiu, 46,17% au prezentat afectarea

degenerativă a genunchiului stâng, 47,70% au necesitat artroplastie totală a

13

genunchiului drept, şi 6,12% au beneficiat de tratamentul radical la nivelul

genunchiului bilateral în etape succesive.

Fig.6.33. Durerea postoperatorie intraspitalicească în funcţie de tipul diformităţii

În lotul studiat cele mai frecvente implanturi au fost PFC Sigma (36,10%)

şi Nex Gen (34,90%). Singurul tip de proteză cu platou mobil este Mc 2 fiind

utilizat în 14,4% din cazuri având indicaţie în genunchi corect axat şi dezaxat, el

fiind implantat în 62,12% din cazuri în diformităţi (53,7 % în genu valgum).

În studiu de faţă, apelarea la artrotomia parapatelară internă s-a efectuat în

98,03% din cazuri. Artrotomia parapatelară externă (abordul „Keblish“) este

utilizată în gonartrozele care asociază valgus-uri importante şi nereductibile,

fiind realizat la 32,14% din pacienţii cu această dezaxare, gradul de diformitate

cuprins între 80 şi 25

0 (media-18,66

0).

6.4. DISCUŢII

Studiul de faţă a urmărit prevalenţa factorilor de risc perioperatori locali şi

generali în artroplastia totală de genunchi şi interdependenţa unuia faţă de

celălalt, cu focusare în mod special pe diformităţile asociate gonartrozei. Diverse

studii au demonstrat că în prezența gonartrozei, orice abatere de la neutralitatea

axului mecanic al membrului inferior a determinat o creştere a deteriorării

structurale în compartimentul aflat sub stresul de compresiune mai mare, ducând

atât la evoluţia artrozei cât şi la accentuarea diformităţii (55). Diformităţile cresc

riscul de evoluţie a unei artroze gradul 0-1 către cea avansată cu 54 % în caz de

genu valgum şi cu 50 % în caz de genu varum (57). În acelaşi timp diformităţile

asociate artrozei cresc complexitatea artroplastiei totale de genunchi odată cu

mărirea gradului de dezaxare. Astfel, este important să cunoaştem

particularităţile endoprotezării genunchiului în gonartroza ce asociază diferite

forme şi grade de malalignament, particularităţi ce ţin de factorii de risc

preoperatori şi postoperatori, de planning-ul radiologic şi tehnica chirurgicală

personalizată.

0.00% 50.00% 100.00%

Normoaxat

Genu varum

Genuvalgum

8.97%

5.49%

3.57%

46.82%

43.95%

35.71%

44.20%

50.54%

60.71%

Durere Mica

Dureremedie

Durere mare

14

În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor a fost de 65,51 ani,

categoria de vârstă cea mai afectată fiind cea de peste 70 ani (39,2%).

Rezultatele noastre sunt superpozabile literaturii de specialitate (31,207,208).

Prevalenţa gonartrozei la sexul feminin este mai crescută decât la sexul

masculin (209), lucru evidenţiat şi în studiul nostru. Femeile peste 55 ani tind să

aibă manifestari mai severe ale artrozei, fapt corelat în unele cercetări cu apariţia

menopauzei. S-a înregistrat o frecvenţă mai mare a femeilor în rândul cazurilor

cu diformităţi, această frecvenţă menţinându-se şi în dezaxările mari de peste

200, în special în genu valgum. Această diferenţă între sexe în funcţie de gradul

diformităţii se observă şi în alte evaluări ştiinţifice (209).

Relaţia dintre gonartroză şi obezitate a fost prima dată documentată în

1945 (38) şi de atunci îndelung cercetată şi verificată. Într-un studiu pe 675

pacienţi s-a observat o creştere a riscului de artroză de 6,8 ori în cazul

pacienţilor cu un IMC mai mare de 30kg/m2 (211). Incidenţa obezităţii la

pacienţii cu diformităţi peste 150 este de 50%. Obezitatea determină scăderea

forţei musculare indiferent de sex sau vârstă cu consecinţe asupra stabilităţii şi

mobilităţii articulare şi deci producerea sau agravarea unor dezaxări

preexistente.

În cercetarea de faţă, tonusul muscular scăzut a fost descoperit într-un

procent de 84,69%, în special asociat cu diformităţile în plan frontal, examinarea

pacienţilor cu dezaxare peste 200 relevând întotdeauna un MRC de gradul 2-3.

Acest lucru confirmă importanţa scăderii tonusului muscular în accentuarea

diformităţilor preexistente.

Dacă factorii de risc generali (vârsta şi sexul) nu pot fi influenţaţi prin

manevre externe, factorii locali (obezitatea şi hipotrofia musculară) trataţi

corespunzător pot întârzia evoluţia artrozei şi accentuarea diformităţilor.

Literatura de specialitate demonstrează faptul că o pierdere în greutate de

aproximativ 5 kg a determinat o reducere cu 50 % a riscului de dezvoltare a

gonartrozei simptomatice şi radiologice (40) şi o reducere a durerii și impotenței

funcţionale în gonartroza diagnosticată (41).

În continuare am urmărit factorii de risc postoperatori (sângerarea şi

durerea) care au impact asupra evoluţiei şi recuperării funcţionale a pacientului.

Studiul de faţă îţi propune să evidenţieze importanţa utilizării agenţilor

antifibrinolitici în chirurgia majoră ortopedică, cercetând practic cele patru

variabile ale sângerării odată cu adminstrarea sau nu a acidului tranexamic.

Artroplastia endoprotetică de genunchi se însoţeşte de sângerare minimă

intraoperatorie datorită utilizării tourniquet-ului pneumatic dar cu importante

pierderi de sânge postoperator. Acidul tranexamic este un inhibitor sintetic al

fibrinolizei prin blocarea competitivă a site-ului de legare a lisinei de pe

plasminogen (192) cu efect pozitiv asupra hemostazei şi a scăderii sângerării

postoperatorii. Sunt numeroase studii care demonstrează scăderea sângerării şi a

costurilor în chirurgia ortopedică (artroplastia de şold şi genunchi, chirurgia

spinală) (194) chirurgia cardiovasculară (bypass cardiopulmonar).

15

Comparând pierderile de sânge în cele două grupuri, am pus în evidenţă o

diferenţă semnificativă, ce demonstrează că utilizarea acidului tranexamic a

determinat o diminuare a sângerării postoperatori. În acelaşi timp Exacyl-ul a

determinat o scădere a necesităţii de utilizare al cell-saver-ului şi a cantităţii de

sânge autolog transfuzat, dar fără să aibă impact semnificativ asupra

transfuziei de sânge allogen. Rezultatele obţinute sunt superpozabile celor din

literatură în ceea ce priveşte cantitatea de sânge din drenajul aspirativ (192) dar

nu şi în ceea ce priveşte transfuzia cu sânge allogen (194). Această discrepanţă

dintre rezultatele noastre şi cele din literatură vine şi din frecventa utilizare în

studiul nostru a cell-saver-ului pentru pacienţii din grupul 1. Pierderile mari de

sânge postoperator sunt compensate în grupul 1 atât prin transfuzii autologe cât

şi allogene. În grupul 2 pierderile sangvine mici şi moderate nu mai necesită de

regulă utilizarea unui cell-saver, de unde şi rezultatul semnificativ statistic de

mai sus, dar reechilibrarea pacientului determină utilizarea aproape în egală

măsură cu grupul 1 a transfuziilor allogene.

Influenţa asupra ultimei variabile (sindromul anemic) este de asemenea

semnificativă statistic, dar această corelaţie nu este la fel de puternică cum este

cu aspiraţia şi autotransfuzia. Diminuarea scăderii Hb postoperatorii este

cercetată şi de alte analize (194), unele dintre ele discutând tocmai de această

neconcordanţă între volumul sângelui din drenaj şi sindromul anemic

postoperator (220,221). Se ridică suspiciunea existenţei unei cantităţi sangvine

suplimentare pierdute. Sehat (220) vorbeşte de o pierdere ascunsă de

aproximativ 700 ml probabil din formarea hematomului. Acidul tranexamic nu

reduce semnificativ pierderile de sânge ascunse, probabil datorită extravazării

hematiilor după eliberare garoului, hemostaza efectuându-se prin mecanismele

hemostatice primare, înaintea efectului fibrinolitic (221).

Înaintarea în vârstă ne oferă o corelaţie statistică cu transfuzia de sânge

allogen în sensul creşterii acesteia şi mai puternică cu sindromul anemic.

Pacientul în vârstă prezintă de regulă preoperator o Hb mai mică decât pacientul

mai tânăr, astfel încât la o pierdere sangvină aproximativ identică, o Hb

postoperatorie cu aceeaşi valoare semnifică un sindrom anemic mai important.

Acesta este şi motivul pentru care transfuziile cu sânge allogen sunt mai

frecvente în categoria discutată.

Sexul masculin este cel mai afectat de sângerarea masivă şi de Hb

postoperatorie scăzută, neinfluenţând cantitatea de sânge transfuzat. Rezultatul

nostru contrazice un studiu din 2015 care prezintă o Hb scăzută în a patra zi

postoperator neinfluenţată de sexul pacientului (222).

Urmărind importanţa diformităţilor asociate gonartrozei (tip şi grad),

obezităţii şi tonusului muscular asupra celor patru variabile ale sângerării nu

am obţinut nici o corelaţie statistică relevantă, cu toate acestea, odată cu

accentuarea dezaxării în plan frontal, creşterii IMC şi apariţiei atrofiei muscular

se observă o creştere a cantităţii de sânge în drenajul aspirativ.

16

Răsfoind literatura de specialitate, nu am găsit cercetări asemănătoare la

care să pot raporta rezultatele studiului de faţă în ceea ce priveşte importanţa

factorilor de risc preoperatori asupra sângerării şi a complicaţiilor ce derivă din

aceasta.

Următorul factor de risc al recuperării funcţionale a pacientului cu

artroplastie totală de genunchi este durerea postoperatorie. Managementul

corect al durerii precoce influenţează calitatea vieţii atât imediat postoperator cât

şi la distanţă, aceasta putându-se transforma într-o durere cronică prin

sensibilizarea sistemului nervos (223,224).

Conform literaturii de specialitate, jumătate din pacienţii ce au beneficiat

de artroplastie endoprotetică de genunchi prezintă un sindrom algic sever

imediat după intervenţia chirurgicală (225). Acesta este şi motivul pentru care

am dorit să evaluez impactul factorilor de risc evaluaţi anterior asupra durerii

postoperatorii precoce (în ziua operaţiei) măsurată cu ajutorul scalei vizual

analoge (VAS).

În primul rând, nu ne-au surprins rezultatele referitoare la importanţa

anesteziei peridurale şi administrarea pe cataterul peridural a ropivacainei pentru

caparea durerii postoperatorii precoce. Analize anterioare au demonstrat un efect

analgezic superior opioizilor injectabili după intervenţii chirurgicale majore

abdominale, toracice, spinale şi nu în ultimul rând ortopedice (233). Studiul

nostru a relevat faptul că 84% din grupul pacienţilor fără anestezie peridurală au

prezentat VAS 6-10 ce a necesitat administrarea de Fortral şi Morfină. În grupul

cu anestezie peridurală, 63% au avut nevoie pentru ameliorarea durerilor doar de

antalgice uzuale, antiinflamatoare şi opioid slab deci au prezentat un VAS 1-5.

Durerea nu este influenţată de vârstă sau sex, fapt reieşit atât din studiul

de faţă cât şi din literatura de specialitate (234). Prezenţa diformităţilor în plan

frontal nu a determinat o creştere semnificativă a durerii, deşi am remarcat un

procent mai mare de VAS 6-10 la aceşti pacienţi comparativi cu cei normoaxaţi

(50%:42%). În acelaşi timp se observă că asocierea dintre dezaxările mai mari

de 200 şi VAS 8-10 este mult mai frecventă. Rezultatul poate fi explicat atât prin

arhitectura articulară dezorganizată preoperator ce necesită readaptare la noua

conformaţie, cât şi prin dificultatea tehnică în cazul malalignament-ului sever.

Deşi nu s-a obţinut o legătură semnificativă cu obezitatea şi tonusul

muscular, datele cercetării noastre evidenţiază o creştere a durerii postoperatorii

precoce atât în cazul pacienţilor cu obezitate gradul 2 comparativ cu

normoponderalii, cât şi în cazul atrofiei musculare versus normotrofiei.

Singura corelaţie semnificativă statistic descoperită a fost cea dintre

cantitatea de sânge din drenajul aspirativ şi gradul durerii precoce. Cu cât

sângerarea este mai mare cu atât pacientul necesită un analgezic mai puternic.

Într-o analiză din 2006 (235) se observă aceeaşi relaţie semnificativă, dar nu la

fel de puternică ca în studiul nostru, între cantitatea de sânge pierdut şi cantitatea

de Morfină utilizată. Astfel putem explica pe de o parte şi accentuarea durerii în

17

diformităţile severe unde rezultatele studiului nostru ne arată o creştere şi a

cantităţii de sânge pierdut postoperator.

Al doilea tip de durere surprins de cercetarea noastră este durerea

intraspitalicească asociată numărului de zile de spitalizare în care pacientul a

necesitat tratament antalgic injectabil. Durerea anterioară persistentă de

genunchi este una dintre cele mai comune probleme după artroplastia totală de

genunchi.

Rezultatele studiului evidenţiază o corelaţie statistică puternic

semnificativă între asocierea diformităţilor (tip şi grad) şi numărul de zile de

spitalizare în care pacientul a necesitat administrarea de antalgice injectabile.

Orice creştere al malaliganment-ului preoperator necesită o intervenţie

chirurgicală complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o

intensificare a gonalgiei postoperatorii.

Protezele posterostabilizate sunt cele mai utilizate implanturi în

artroplastia endoprotetică de genunchi, ele oferind avantajele expunerii

intraoperatorii şi corectarea eficientă a diformităţilor în plan frontal (prin tranșe

corecte de osteotomie cât şi prin echilibrarea ligamentară necesară), fiind

considerate golden-standard cu o rată de supravieţuire de 93% - 97,8% la

controlul de 9-18 ani (251,252).

Protezele cu platou mobil au drept avantaj compensarea parţială a unei

eventuale rotaţii femurale sau tibiale eronate (tehnica chirurgicală defectuoasă,

torsiunea femurală distală mare postraumatică sau conformaţională) prin

mişcarea de rotaţie a meniscului de polietilenă pe platoul tibial fix (253). Acest

tip de implant a fost utilizat în principal în diformităţi (62,12%) tocmai datorită

acestei posibilităţi de atenuare a malrotaţiilor ce pot apărea mai frecvent în

dezaxările severe. În cadrul genu-lui valgum s-a montat acest implant în 53,7%

din cazuri.

Managementul rotulei în artroplastia endoprotetică de genunchi rămâne

controversat. Ţinînd cont de rezultatele studiilor (258), începând cu anul 2011,

managementul de rutină a rotulei a constat în denervarea periferică a acesteia,

rezecţia osteofitelor şi foraje în faţeta externă (62,14%). Evoluţia postoperatorie

a pacienţilor nu a evidenţiat la nici un pacient dureri anterioare patelare sau

necesitatea reintervenţiei pentru resurfatarea ulterioară a rotulei.

Studiul nostru este un studiu retrospectiv pe un număr mare de pacienţi ce

aduce elemente de noutate în ceea ce priveşte factorii de risc perioperatori şi

intricarea acestora în evoluţia postoperatorie a pacientului cu artroplastie de

genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din literatură, altele sunt

contradictorii acestora, dar sunt şi variabile cercetate în această lucrare care nu

şi-au găsit corespondenţa în analizele anterioare datorită lipsei investigaţiilor

respective.

18

CAPITOLUL 7. CORELAŢIA DINTRE PLANNING-UL RADIOLOGIC

PRE ŞI POSTOPERATOR ŞI TEHNICA CHIRURGICALĂ ÎN

ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI

7.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectiv principal:

- Elaborarea unui nou planning imagistic preoperator în scopul creşterii

acurateţii în poziţionarea componentelor protetice

Obiective secundare:

- Evaluarea corelaţiei dintre planning-ul radiologic preoperator şi tehnica

chirurgicală

- Evaluarea radiologică postoperatorie a corectitudinii poziţionării

implantului protetic

- Evaluarea importanţei noului planning radiologic asupra tehnicii

chirurgicale şi a rezultatelor postoperatorii

- Evaluarea particularităţilor socio-demografice şi clinico-biologice în

lotul studiat

- Evaluarea tipului de implant folosit

7.2. MATERIALE ŞI METODĂ

Studiu pe un lot de 45 pacienţi diagnosticaţi cu gonartroză conform

definiţiei de caz şi care au beneficiat de artroplastie totală de genunchi în

perioada 01.10.2014-30.07.2015 în Clinica de Ortopedie-Traumatologie,

Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi.

Introducerea unui nou planning radiologic preoperator: radiografie plană

antero-posterioară şi profil genunchi, ortopangonograma membrului inferior în

format digital în ortostatism, radiografia antero-posterioară a genunchiului în

flexie de 900

Evaluarea postoperatorie la controlul de 3 luni prin aceleaşi incidenţe

radiologice

Evaluarea corelaţiei dintre torsiunea femurului distal măsurată

preoperator, rotaţia intraoperatorie necesară poziţionării corecte a componentei

femurale şi malrotaţia femurală postoperatorie.

7.2.3. Protocolul studiului clinic:

7.2.3.1. Elaborarea unui nou planning radiologic care să cuprindă

atât evaluarea diformităţilor în plan frontal cât şi evaluarea torsiunii distale

femurale specifice fiecărui pacient, colectarea, centralizarea şi gruparea

informaţiilor privind rezultatele măsurătorilor radiologice

19

Noul planning radiologic în Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului

Clinic de Recuperare Iaşi

1. Radiografia plană a genunchiului, incidenţe standard (antero-posterioară

şi profil) a rămas identică planning-ului anterior.

2. Ortopangonograma membrului inferior în format digital realizată la o

distanţă FF de 150 cm utilizând softul DROC, salvarea imaginilor efectuându-se

în format DICOM. Această incidenţă necesită aceleaşi trei expuneri la nivelul

şoldului, genunchiului şi gleznei (datorită dimensiunii scăzute a detectorului),

pacientul fiind poziţionat în ortostatism cu glezna şi şoldul în rotaţie neutră.

Cele trei imagini sunt ulterior suprapuse în programul informatic GIMP

(262) apelând la suprapunerea digitală a markerilor metalici lipiţi la nivelul

membrului inferior în timpul expunerii radiologice obţinând astfel o

ortopangonogramă în ortostatism (fig.7.6).

Imaginea digitală astfel obţinută este introdusă în programul NanoCad

(fig.7.7), cu ajutorul căruia realizăm trasarea axelor şi măsurarea corectă a

unghiurilor (263).

Axul mecanic al membrului inferior este dat de unirea centrului capului

femural cu centrul gleznei trecând prin centrul genunchiului. Calcularea valorii

diformității se realizează cu ajutorul unghiului medial HKA format din axul

mecanic al femurului (linia ce unește centrul capului femural cu centrul notch-

ului femural) și axul mecanic al tibiei (ce unește centrul epifizei tibiale cu centrul

gleznei). Axul anatomic al femurului unește centrul notch-ului intercondilian

femural cu jumătate distanței dintre corticala internă și cea externă a femurului la

nivelul istmului femural în două puncte coliniare. Unghiul dintre axul anatomic și

cel mecanic femural (intramedular - IM) este important în stabilirea tranșei distale

femurale care trebuie sa fie perpendiculară pe axul mecanic al femurului.

Evidențierea diformității femurale sau tibiale responsabile de afectarea globală a

aliniamentului membrului inferior se realizează cu ajutorul unghiurilor LDFA și

MPTA.

3. Radiografia antero-posterioară a genunchiului în flexie de 900 (seated

view) este efectuată în scopul măsurării torsiunii femurale distale, necesară

poziţionării axiale corecte a componentei femurale.

Pacientul este așezat pe o masă radiotransparentă cu picioarele atârnând

peste margine, axul femurului strict perpendicular pe filmul aflat în contact direct

cu faţa anterioară a genunchiului iar rotația neutră asigurată de greutatea

piciorului (fig.7.9.). Sursa de raze X se găseşte în spatele pacientului la 1 m de

film centrată pe fosa poplitee, iar fasciculul de raze X a fost înclinat în sus la 15 °

față de orizontală (conform studiilor lui Viel) (127) .

Pe această incidenţă radiologică se evidenţiază reperele anatomice:

epicondilul medial şi lateral şi condilii posteriori. Imaginea digitală este importată

în programul NanoCad cu ajutorul căruia sunt trasate axele TEA şi PCL necesare

calculării PCA (torsiunii femurale distale) (fig.7.10.).

20

Fig. 7.6. Suprapunerea în GIMP a radiografiei genunchiului şi gambei (zoom pe partea distală a

ortopangonogramei) (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare

Iaşi)

Fig.7.7. Trasarea în NanoCad a axelor mecanice şi anatomice şi măsurarea unghiurilor necesare

PTG (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi)

21

Fig. 7.9. Poziţionarea pacientului pentru

radiografia sitting view (Colecţia Clinicii

Ortopedie-Traumatologie Spitalul Clinic

de Recuperare Iaşi)

Fig. 7.10. Calcularea torsiunii femurale

distale (PCA - 50) (Colecţia Clinicii



7.2.3.2. Tehnică chirurgicală diferită în funcţie de diformităţile asociate

şi de gradul de rotaţie externă măsurate radiologic preoperator;

colectarea, centralizarea şi gruparea informaţiilor

Toate cazurile din studiu au beneficiat de tehnica extension gap first în

care prima tranşă osoasă este cea femurală distală prin ghidaj centromedular.

Ghidul centromedular se introduce în axul anatomic al femurului, pe el

montându-se blocul de tăiere distală la un unghi de valgus conform unghiului

IM măsurat radiologic preoperator. Astfel tranşa femurală distală va fi

perpendiculară pe axul mecanic al femurului realizând latura superioară a gap-

ului în extensie. Se măsoară cu şublerul dimensiunea rezecţiilor condililor

femurali şi se compară cu planning-ul radiologic. Măsurarea radiologică a

LDFA-ului ne ghidează asupra corectitudinii tranşei. Un LDFA mai mare de 900

indică o rezecţie externă mai mare, în timp ce LDFA mai mic de 900 implică o

rezecţie internă mai mare. Scopul acestei verificări este de a efectua tranşa

femurală strict perpendicular pe axul mecanic al femurului.

Pentru realizarea gap-ului de extensie se continuă cu tranşa tibială

proximală. Aceasta trebuie realizată strict perpendicular pe axul mecanic al

gambei cu ajutorul ghidajului intramedular sau extramedular. Înaintea efectuării

rezecţiei tibiale trebuie stabilită alinierea rotaţională corectă. O rezecţie în

malrotaţie are consecinţe asupra aliniamentului în plan frontal: rotaţia externă

determină montarea platoului în varus, rotaţia internă în valgus.

În toate cazurile din acest studiu s-a luat ca reper treimea medie a

tuberozităţii anterioare a tibiei care a fost trasată cu cauterul sau markerul steril

înaintea poziţionării blocului de tăiere (fig.7.13.).

22

Fig.7.13. Trasarea tuberozităţii anterioare a

tibiei (Colecţia Clinicii Ortopedie-

Traumatologie Spitalul Clinic de

Recuperare Iaşi)

Fig.7.15. Trasarea TEA (Colecţia Clinicii



După executarea tranşelor în plan frontal se verifică gap-ul de extensie,

astfel încât cele două tranşe să fie paralele formând un spaţiu rectangular. Dacă

nu se obţine efectul dorit se practică release-ul ligamentar în extensie.

După echilibrarea genunchiului în extensie, se flectează genunchiul la 900

pentru continuarea preparării femurului. Se trasează cu electrocauterul sau

markerul steril axul transepicondilian şi axul antero-posterior, necesare

poziţionării corecte în plan axial şi realizării unui gap de flexie simetric

(fig.7.15.). Incidenţa radiologică seated view a ajutat la orientarea

intraoperatorie a gradului de rotaţie necesar poziţionării corecte în plan axial.

Tranşa de osteotomie posterioară trebuie să fie paralelă cu TEA şi cu tranşa

tibială şi perpendiculară pe linia Whiteside.

Se verifică cu ajutorul unui spacer, simetria şi stabilitatea gap-ului de

flexie. Dacă se păstrează o asimetrie sau instabilitate se continuă cu release-ul

ligamentar în flexie

7.2.3.3. Planning-ul radiologic postoperator în vederea evaluării

poziţionării în plan frontal şi rotaţional

Toţi pacienţii au beneficiat de control radiologic la 3 luni

postoperator în vederea evaluării poziţionării în plan frontal şi rotaţional a

componentelor protetice. Astfel s-au efectuat ortopangonograma membrului

inferior, radiografia de profil şi incidenţa seated view.

7.2.3.4. Prelucrarea statistică a datelor, pentru stabilirea nivelului de

semnificaţie a observaţiilor privind corelaţia dintre torsiunea femurală

măsurată preoperator, rotaţia externă intraoperatorie necesară poziţionării

în plan axial a componenetei femurale şi malrotaţia postoperatorie.

23

În acest studiu am utilizat în prelucrarea datelor obţinute o statistică

descriptivă şi o analiză de varianţă descrise în studiul anterior.

7.2.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic în plan axial asupra

corectitudinii poziţionării componentei protetice.

Importanţa acestei radiografii derivă atât din evaluarea postoperatorie a

pacienţilor din studiu de faţă, cât şi din evaluarea la distanţă a unor pacienţi cu

PTG ce nu au beneficiat de acest planning.

În acest scop am analizat acelaşi număr de pacienţi, din studiul anterior,

care s-au prezentat la controlul postoperator la distanţă de momentul intervenţiei

chirurgicale. Acestora le-am aplicat acelaşi planning radiologic pe care am putut

măsura gradul de malrotaţie femurală prezentă şi instabilitatea în flexie (fig.7.24).

La momentul artroplastiei endoprotetice tehnica chirurgicală urmărea derotarea

femurului doar cu maxim 30 în prezenţa unei diformităţi importante în varus. În

cazul genunchiului normoaxat, cu un grad mic de varus sau în genu valgum

derotarea era 00.

7.3. REZULTATE

7.3.1. Planning-ul radiologic preoperator

A. Planning-ul radiologic în plan frontal (ortopangonograma)

Diferenţele dintre radiografiile digitale şi cele plane constau în:

1. evidenţierea detaliilor folosind funcţia zoom

2. creşterea acurateţii în trasarea axelor şi măsurarea unghiurilor

3. evidenţierea instabilităţilor ligamentare asociate diformităţilor osoase

(cuantificarea corectă a valorii diformităţii în ortostatism)

Ortopangonograma efectuată a relevat o predominanţă a diformităţii în

varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus (11,11%). Gradul diformităţii a

fost în medie 12,040, unghiul HKA încadrându-se între 155

0 şi 208

0. Toţi

pacienţii cu genu valgum au prezentat un malalignament important de peste 150.

Acelaşi grad de diformitate a fost prezent în categoria varus doar la 30% pacienţi.

Diformitatea femurală în valgus (LDFA < 900) a fost regăsită la toţi pacienţii cu

dezaxarea globală în valgus şi la 45% din pacienţii cu varus. Diformitatea tibială

în varus (MPTA < 900) a fost evidenţiată la 95 % din pacienţii cu genu varum,

genu valgum prezentând doar diformitate tibială în valgus (MPTA>900).

Instabilitatea ligamentară este cuantificată radiologic de creşterea unghiului

dintre tangenta la condilii femurali şi tangenta la platourile tibiale peste 30 fiind

descoperită la toţi pacienţii cu genu valgum cu o medie de 8,80 (5

0-16

0) şi la 90%

din pacienţii cu genu varum cu media de 5,670 (4

0-11

0). În diformităţi în varus,

IM a prezentat o valoare medie de 6,440, în timp ce în genu valgum, unghiul a

scăzut la 5,40.

24

B. Planning-ul radiologic în plan axial (seated view)

Incidenţa radiologică seated view ne-a permis măsurarea torsiunii femurale

distale prin unghiul PCA dintre axul transepicondilian şi tangenta la condilii

posteriori.

Din totalul pacienţilor incluşi în studiu 95,55% au prezentat torsiune

femurală internă cu valori cuprinse între 30 şi 8

0, valoarea medie a rotaţiei interne

fiind de 5,130. Defalcând rezultatul PCA preoperator pe tipul diformităţii

observăm în genu valgum o valoare medie de 60 şi în genu varum de 5

0.

Modificarea PCA-ului nu depinde de vârstă, sex, gradul diformităţii şi IM.

Rezultatele obţinute în urma studiului statistic relevă creşterea valorii PCA-ului

odată cu accentuarea valgus-ului osos femural (LDFA< 900) (p=0.01).

7.3.2. Tehnica chirurgicală

În cadrul lotului studiat, media de vârstă a pacienţilor ce au necesitat

artroplastie totală de genunchi a fost de 67,88 ani (54 ani-81 ani), dezaxările mai

mari de 150 încadrându-se în categoria pacienţilor cu o medie 70 ani, atât in cazul

genu-lui varum cât şi in cazul genu-lui valgum. În lotul studiat, pacienţii de sex

feminin reprezintă 80% din totalul pacienţilor.

Artroplastia totală s-a efectuat în 51,11% din cazuri pentru genunchiul

drept, toţi pacienţii incluşi în studiu beneficiind de artroplastie totală

posterostabilizată, în 7 cazuri utilizându-se proteze cu platou mobil. Abordul

parapatelar extern a fost utilizat în 80% din cazurile cu genu valgum, find asociat

unei diformităţi nereductibile de peste 150.

Un pacient cu varus preoperator important (250) a necesitat realizarea

tranşei tibiale la nivelul zonei de distrucţie a platoului tibial intern şi augmentarea

defectului restant cu autogrefă din platoul lateral fixat cu un şurub.

Montarea blocului de osteotomie se face paralel cu TEA, acest lucru

necesitând derotarea externă a femurului. Rotaţia externă intraoperatorie a avut

o valoare medie de 4,60 situându-se în intervalul de 0

0-7

0.

7.3.3. Planning-ul radiologic postoperator

A. Evaluarea poziţionării în plan frontal

Din totalul pacienţilor aflaţi în studiu, 55,55% au prezentat o neutralizare

a axului mecanic (HKA=1780-180

0), în intervalul de siguranţă de 180

0 ± 3

0

încadrându-se 86,66% dintre subiecţi (fig.7.35). Doar 2 pacienţi au rămas cu un

malalignament important, aceştia pornind preoperator de la diformităţi importante

mai mari de 200. Valoarea medie a HKA postoperator obţinută a fost de 178,28

0,

media reaxării în plan frontal fiind de 10,220. Diformitatea restantă a prezentat o

medie de 0,680.

25

Defalcând rezultatele obţinute în funcţie de tipul diformităţii, am obţinut o

diformitate restantă semnificativă statistic mai mare în genu valgum comparativ

cu genu varum (2,20 versus 0,7

0) (p<0,005). În acelaşi timp am evidenţiat o

corelaţie semnificativă statistică între gradul diformităţii preoperatorii şi

diformitatea restantă postoperatorie (p=0.002991).

Un alt criteriu pentru evaluarea corectitudinii poziţionării în plan frontal a

componentelor protetice este gap-ul în extensie (E) - unghiul dintre tangenta la

condilii femurali distali şi tangenta la platoul tibial. Rezultatele studiului de faţă

evidenţiază o simetrie perfectă a gap-ului în 82,22% din cazuri. Laxitatea cea mai

mare obţinută a fost de 20 la 8,88% pacienţi, această valoare încadrându-se totuşi

într-o limită de siguranţă. Valoarea medie descoperită a fost de 0,260, net

superioară în genu valgum (10) comparativ cu genu varum (0,175

0) (p<0,005).

Statistic am obţinut o influenţă semnificativă statistic a laxităţii ligamentare

în plan frontal preoperatorie asupra gap E postoperator (p=0.00034).

B. Evaluarea poziţionării în plan rotaţional

Radiografia seated view ne oferă posibilitatea evaluării postoperatorii a

poziţionării rotaţionale a componentei femurale prin calcularea PCA

postoperator – unghiul dintre tangenta la condilii femurali posteriori şi axul

transepicondilian. În mod normal tangenta la condilii posteriori trebuie să fie

paralelă cu TEA deci PCA tinde spre 00.

În studiul de faţă am obţinut o valoare medie a PCA postoperator de 0,490,

(00- 5

0). Evaluarea malrotaţiei în funcţie de diformităţile asociate nu a relevat o

diferenţă a valorii medii a PCA.

Următoarea variabilă urmărită pe incidenţa seated view postoperatorie este

gap-ul în flexie (F) determinat de unghiul dintre tangentele la condilii femurali

posteriori şi platoul tibial care trebuie să fie 00. Controlul postoperator a

evidenţiat un gap F cu o valoare medie de 1,20. Rezultatul mediei a fost influenţat

de valoarea gap F unui pacient ce a prezentat o asimetrie mare de 140, 91,11%

dintre pacienţi fiind încadraţi în intervalul de siguranţă de 00-3

0.

Dorind să verificăm importanţa PCA-ului postoperator asupra gap-ului în

flexie am obţinut conform studiului statistic o corelaţie semnificativă între cele

două variabile atât prin corelaţia Pearson (p= 0,015) cât şi prin regresia statistică..

Studiul ANOVA evidenţiază absenţa corelaţiei statistice dintre gap F şi

diformitatea restantă (p=0.362634) şi prezenţa unei corelaţii semnificative

statistic cu gap E (p= 0.031198).

7.3.4. Corelaţia dintre torsiunea femurală măsurată preoperator,

rotaţia externă intraoperatorie necesară poziţionării în plan axial a

componenetei femurale şi malrotaţia postoperatorie.

Studiul de faţă îşi propune să evalueze corespondenţa dintre planning-ul

imagistic preoperator al PCA, măsurarea intraoperatorie a rotaţiei externe

26

femurale necesare poziţionării corecte axiale a componentei femurale şi rezultatul

postoperator radiologic al PCA (tabel 7.8). Tabel 7.8. Factori statistici descriptivi ai PCA-ului

PCA preop PCA introp PCA po

Mean 5.13 4.6 0.49

Standard Error 0.24 0.2 0.16

Median 5 5 0

Mode 5 5 0

Standard Deviation 1.62 1.5 1.1

Sample Variance 2.62 2.3 1.1

Range 8 7 5

Minimum 0 0 0

Maximum 8 7 5

Analiza statistică efectuată prin corelaţia Pearson evidenţiază o corelatie

strânsă între PCA radiologic preoperator si rotaţia externă intraoperatorie (p =

0,000) şi între malrotaţia restantă postoperator şi diferenţa dintre torsiunea

femurală evidenţiată radiografic preoperator şi rotaţia externă aplicată

intraoperator tranşei de osteotomie posterioară în vederea poziţionării implantului

femural paralel cu TEA.

Rezultatele măsurătorilor radiologice preoperatorii au coincis cu cele

intraoperatorii în 35 cazuri (77,7%), cea mai frecventă diferenţă a fost de 20

(13,33%). Într-un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali

a fost complet diferită de măsurătoarea radiologică preoperatorie, diferenţa dintre

cele două măsurători fiind de 50. La pacienţii cu valoarea preoperatorie a PCA-

ului mai mare decat cea intraoperatorie se observă o malrotaţie internă a

componentei femurale postoperatorii (fig.7.41, fig.7.42).

7.3.5. Evaluarea importanţei planning-ului radiologic preoperator asupra

rezultatelor postoperatorii

În această ultimă parte a cercetării am analizat rezultatele postoperatorii a

pacienţilor incluşi în acest al doilea studiu (lotul 1) şi al aceluiaşi număr de

pacienţi din studiul I (lotul 2) veniţi la control la distanţă de PTG.

Am urmărit valoarea PCA-ului postoperator în cele două loturi. Dacă PCA-

ul mediu în lotul 1 se apropie de 00, în lotul 2 acesta depăşeşte cu mult valoarea

normală - 40 dar se încadrează totuşi în categoria malrotaţiilor interne uşoare.

Următoarea variabilă luată în calcul este simetria gap-ului de flexie în cele

două loturi. Se observă o instabilitate articulară importantă în flexie în lotul 2.

Din totalul pacienţilor incluşi în lotul 2, două cazuri au prezentat semne

radiologice de decimentare aseptică precoce la 3 şi respectiv 6 ani. Ambele

cazuri asociază malpoziţionarea în plan frontal a componentelor protetice,

malrotaţia internă a componentei femurale şi asimetria gap-ului în flexie.

27

Fig. 7.41 Măsurarea PCA preoperator si postoperator cu ajutorul incidenţei seated view: a. RI

preoperatorie =-5o, intraoperator RE = 5

0; b. RI restantă = 0

0; c. RI preoperatorie =-8

o,

intraoperator RE = 30; d. RI restantă = 5

0 (Colecţia Clinicii Ortopedie-Traumatologie Spitalul

Clinic de Recuperare Iaşi)

Fig.7.42 Corelaţia dintre PCA preoperator, introperator şi postoperator

0

2

4

6

8

10

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45

Rot Rx RE Intraop RE po

28

7.4. DISCUŢII:

Scopul artroplastiei este de a reda funcţionalitatea articulaţiei, acest

obiectiv realizându-se prin corecta poziţionare a componentelor protetice atât în

plan frontal (varus-valgus) cât şi în plan rotaţional. Orice malpoziţionare şi

malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt (limitarea reeducării

funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie sau/şi extensie la mers,

maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura precoce a polietilenei,

decimentare aseptică) (76).

Evitarea acestor complicaţii necesită realizarea unui protocol preoperator

corect şi tehnică chirurgicală adaptată fiecărui pacient în parte. Noul planning-ul

radiologic efectuat în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare

reuşeste să acopere întreaga evaluare preoperatorie a diformităţilor în plan

frontal şi rotaţional.

Odată cu introducerea radiografiei în format digital pe scară largă, mi-am

propus aplicarea ei în efectuarea planning-ului imagistic preoperator a

pacienţilor ce necesitau PTG. Limitarea tehnică a realizării ortopangonogramei

dintr-o singură expunere datorită dimensiunii detectorului a determinat

descoperirea unor programe informatice care să ajute suprapunerea celor trei

incideţe (262) şi măsurarea (263) axelor şi unghiurilor necesare implantării

corecte a componentelor protetice. Ţin să precizez că nu am găsit în literatură

descrierea metodei şi utilizarea acestor soft-uri sau a altora asemănătoare în

acelaşi scop ca cel descris în acest studiu. Ortopangonograma în format digital

ne oferă posibilitatea creşterii acurateţii calculării axelor şi unghiurilor prin

posibilitatea utilizării funcţiei zoom a programelor informatice.

Poziţionarea pacientului în ortostatism ajută la cuantificarea reală a

diformităţilor în plan frontal. Dezavantajele acestei incidenţe în ortostatism sunt

date de imposibilitatea unor pacienţi cu diformităţi importante de a menţine

poziţia pe parcursul celor trei expuneri putând determina mici rotaţii ale

markerilor metalici şi de stratul adipos uneori important la nivel abdominal ce

îngreunează vizualizarea corectă a capului femural.

Studiind ortopangonogramele efectuate pacienţilor noştri am descoperit o

predominanţă a diformităţii în varus (88,8%) comparativ cu dezaxarea în valgus

(11,11%). Prevalenţa crescută a dezaxării în varus este întâlnită în toată

literatura de specialitate, frecvenţa acesteia diferind discret între analize în

funcţie de numărul subiecţilor incluşi în studiu (61).

Malalignament-ul în plan frontal între femur și tibie este generat de

diformităţi osoase femurale şi tibiale şi de laxitatea ligamentară. Evaluarea

acestora preoperator pe ortopangonogramă este importantă în vederea calculării

dimensiunilor rezecţiilor osoase şi evaluării release-ului ligamentar necesar

intraoperator.

Poziţionarea rotaţională a componentelor femurale şi tibiale este al doilea

element care are impact asupra evoluţiei precoce şi la distanţă a artroplastiei

29

totale de genunchi. Orice malrotaţie a uneia din componente determină dureri

anterioare postoperatorii, maltracking patelar cu instabilitate patelară şi laxitate

ligamentară în flexie (89) ducând în timp la uzura polietilenei şi decimentare

precoce. Berger a utilizat CT pentru contorizarea poziţionării rotaţionale şi a

relaţiei cu instabilitatea femuro-patelară (99). Gradul de instabilitate

femuropatelară a fost direct legată de valoarea rotației interne a componentelor

protetice, utilizând ca şi repere axul transepicondilian pentru componenta

femurală şi tuberozitatea tibială anterioară pentru componenta tibială (99). În

literatura de specialitate există controverse în ceea ce privește valoarea rotației

externe și axa anatomică ideală pentru alinierea rotației optime a componentei

femurale (100). Cele mai multe studii consideră că axul transepicondilian este

cel mai consecvent în crearea unui gap echilibrat în flexie (120).

Pentru evaluarea preoperatorie a poziţionării rotaţionale a componentelor

protetice multiple studii au apelat la evaluări imagistice speciale: CT (100) sau

IRM (120). Takai a fost primul care utilizând o incidenţă radiologică în flexie a

putut calcula torsiunea femurului distal (125).

Noul planning radiologic conţine o astfel de radiografie, considerată de

noi importantă în evaluarea preoperatorie a torsiunii femurului distal. Punctul de

plecare al evaluării profilului rotaţional individual a pornit din variabilitatea

valorii PCA descrisă de mai mulţi autori (100,125). Tehnica poziţionării

pacientului în vederea efectuării acestei incidenţe am preluat-o din lucrarea lui

Viel (127). Obiectivul acestei cercetări constă în introducerea radiografiei

descrise în protocolul imagistic uzual preoperator şi postoperator al artroplastiei

endoprotetice de genunchi şi evaluarea corespondenţei dintre rezultatele pre,

intra şi postoperatorii a PCA-ului. Cercetând literatura nu am descoperit nici un

alt studiu preocupat de acest obiectiv.

Avantajele în raport cu investigaţia CT constau în iradierea semnificativ

redusă, scăderea costurilor şi accesibilitate crescută. Dezavantajele apar din:

imposibilitatea unor pacienţi de a efectua o flexie de 900, îngreunarea

identificării reperelor anatomice (epicondilii şi condilii posteriori) datorită

stratul adipos uneori excesiv şi apariţia erorilor în măsurarea torsiunii femurale

dată de distrucţia importantă a condililor posteriori.

Din totalul pacienţilor incluşi în studiu 95,55% au prezentat torsiune

femurală internă cu valori cuprinse între 30 şi 8

0, valoarea medie a rotaţiei

interne fiind de 5,130. Nu au fost pacienţi cu torsiune externă. Rezultatele

obţinute sunt superpozabile literaturii de specialitate (114). Frecvenţa pacienţilor

noştri cu rotaţie femurală internă mai mare sau egală cu 50 este de 77,77%

contrazicând teoria clasică în care rotaţia femurală externă necesară este de 30

prin anularea varus-ului fiziologic al extremităţii superioare a tibiei (85).

Tranşa de osteotomie femurală antero-posterioară se realizează paralel cu

axul transepicondilian anatomic determinând o derotare externă a femurului.

Comparativ cu vechea tehnică chirurgicală în care PCA era de 00-3

0 în funcţie de

gradul varus-ului asociat, acum rotaţia externă aplicată ţine cont de descoperirea

30

intraoperatorie a celor doi epicondili şi trasarea TEA, dar şi de valoarea PCA

măsurată preoperator pe radiografia seated view.

Rotaţia externă intraoperatorie a avut o valoare medie de 4,60 situându-se

în intervalul de 00-7

0. Akagi, într-o analiză pe 65 de artroplastii endoprotetice în

care poziţionarea componentei femurale a fost neutră (paralelă cu linia condililor

posteriori, PCA=00) la 32 de genunchi şi în rotaţie externă de 3

0-5

0 la ceilalţi 33,

a observat diminuarea necesităţii release-ului retinaculului patelar lateral şi

imbunătăţirea tracking-ului patelar în ultimul lot de studiu (111).

Rezultatele măsurătorilor radiologice preoperatorii au coincis cu cele

intraoperatorii în 35 cazuri - 77,7%, cea mai frecventă diferenţă a fost de 20.

Analiza statistică efectuată prin corelaţia Pearson evidenţiază o legătură strânsă

între PCA radiologic preoperator si rotaţia externă intraoperatorie.

Într-un singur caz descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali a

fost complet diferită de calculul radiologic preoperator, diferenţa dintre cele

două măsurători fiind de 50

(Cazul 5). Multiple studii au evidenţiat scăderea

acurateţii şi reproductibilităţii identificării intraoperatorii a celor doi epicondili

în special pentru epicondilul şi sulcusul medial (117,147). Jerosch a comparat

diferenţa de poziţie a epicondilior descoperiţi de chirurgi cu experienţă şi a

evidenţiat faptul că epicondilul medial a variat ca şi localizare cu 22,3mm iar cel

lateral cu 13,8mm (117). Alte studii au comparat localizarea intraoperatorie a

epicondililor şi imaginile CT postoperatorii şi au subliniat faptul că identificarea

a fost în intervalul ± 30 doar în 75% din cazuri, cu o rată mare de eroare a

rotaţiei (60 rotaţie externă - 11

0 rotaţie internă) (147). Aceste studii confirmă

necesitatea măsurării preoperatorii a torsiunii femurale şi importanţa aplicării

rezultatului intraoperator.

În studiul de faţă am obţinut o valoare medie a PCA postoperator de

0,490. Analiza statistică Pearson relevă aceeaşi corelaţie puternic semnificativă

între malrotaţia restantă postoperator şi diferenţa dintre torsiunea femurală

evidenţiată radiografic preoperator şi rotaţia externă aplicată intraoperator

tranşei de osteotomie posterioară în vederea poziţionării implantului femural

paralel cu TEA.

Controlul postoperator a urmărit şi corectitudinea poziţionării în plan

frontal a componentelor protetice, 95,55% dintre subiecţi prezentând o

neutralizare a axului mecanic cu un HKA de 1800±3

0.

Un alt element important cu impact asupra rezultatelor postoperatorii

precoce şi la distanţă este stabilitatea articulară în flexie şi în extensie (61).

Stabilitatea articulară în extensie poate fi evaluată pe ortopangonograma

postoperatorie în ortostatism prin măsurarea unghiului dintre tangenta la condilii

femurali protetici şi tangenta la platoul tibial. Gap-ul E asimetric este dat atât de

malpoziţionarea în plan frontal a celor două componente cât şi de release-ul

ligamentar insuficient sau excesiv.

Controlul postoperator a permis cercetarea simetriei gap-ului în flexie

utilizând incidenţa seated view. Valoarea gap-ului este dată de unghiul dintre

31

tangentele la condilii femurali posteriori şi platoul tibial. În mod normal gap F

trebuie să corespundă unui spaţiu complet rectangular în care cele două tangente

să fie paralele deci unghiul dintre ele să tindă la 00.

Gap-ul asimetric în flexie poate releva atât poziţionarea deficitară în plan

frontal a ambelor componente, malrotaţia componentei femurale cât şi

instabilitate ligamentară restantă. În momentul în care unghiul dintre cele două

tangente este deschis extern, deci avem o laxitate laterală, responsabilă de

aceasta este cel mai probabil malrotaţia internă femurală asociată echilibrării

precare a structurilor moi. Laxitatea internă în flexie poate fi datorată unei

poziţionări în varus a platoului tibial sau a unui release ligamentar neadecvat.

Ultima parte a acestui studiu îşi propune să evalueze impactul noului

protocol imagistic şi chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii precoce şi la

distanţă. În acest scop am comparat poziţionarea rotaţională a componentei

femurale şi stabilitatea gap-ului în flexie a pacienţilor cărora li s-a aplicat

protocolul descris cu rezultatele obţinute în urma controlului aceluiaşi număr de

pacienţi la distanţă de PTG (1-7 ani).

Atât PCA-ul postoperator cât şi gap-ul în flexie au prezentat valori mult

mai mici în cazul pacienţilor din lotul 1 evidenţiind o poziţionare rotaţională

femurală mai corectă. În acelaşi timp, din totalul pacienţilor incluşi în lotul 2,

două cazuri au prezentat semne radiologice de decimentare aseptică precoce la 3

(Cazul 7) şi respectiv 6 ani. Ambele cazuri au asociat malpoziţionarea în plan

frontal a componentelor protetice, malrotaţia internă femurală şi asimetria gap-

ului în flexie.

Astfel, se confirmă importanţa unui protocol imagistic şi chirurgical

corect efectuat, care să ţină cont de toţi factorii de risc implicaţi în rezultetele pe

termen scurt şi lung ai artroplastiei endoprotetice de genunchi.

Deşi este mentionată în mai multe studii (125-127) nu am găsit în

literatură până în prezent introducerea acestei radiografii într-un planning

radiologic uzual pre şi postoperator si nici efectuarea unei corelaţii pre, intra si

postoperatorii. Rezultatele obţinute încurajează utilizarea în mod uzual a acestui

protocol, cu premizele creşterii corectitudinii în poziţionarea protetică şi în

scăderea complicaţiilor mecanice postoperatorii şi surprinderea timpurie a

malpoziţionării şi malrotaţiei componentelor protetice.

32

CAPITOLUL 9. CONCLUZII FINALE

1. Scopul artroplastiei este de a reda funcţionalitatea articulaţiei, acest obiectiv

realizându-se prin corecta poziţionare a componentelor protetice atât în plan

frontal (varus-valgus) cât şi în plan rotaţional. Realizarea unui protocol

corect condus care necesită cunoaşterea factorilor de risc perioperatori are un

impact important asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt şi lung şi

asupra recuperării funcţionale articulare.

2. Vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea şi scăderea tonusului muscular

sunt factori de risc importanţi în prevalenţa gonartrozei severe şi ai

diformităţilor în plan frontal mai mari de 200, dezaxarea accentuându-se

odată cu înaintarea în vârstă.

3. Artroplastia endoprotetică de genunchi este o intervenţie chirurgicală ce

implică pierderi sangvine importante, motiv pentru care un management

corect al acesteia are implicaţii importante asupra recuperării postoperatorii.

Utilizarea acidului tranexamic a determinat o diminuare a sângerării

postoperatorii, o scădere a necesităţii de utilizare al cell-saver-ului şi a

cantităţii de sânge autolog transfuzat, a sindromului anemic, dar fără să aibă

impact semnificativ asupra transfuziei de sânge allogen.

4. Accentuarea dezaxării în plan frontal determină o creştere a sângerării şi a

durerii postoperatorii precoce şi tardivă. Pacienţii cu genu valgum prezintă o

durere mai intensă şi mai de lungă durată comparativ cu pacienţii cu

dezaxare în varus şi mai ales cu pacienţii cu genunchi normoaxat. Orice

creştere al malaliganment-ului preoperator necesită o intervenţie chirurgicală

complexă, cu release ligamentar mai amplu ce determină o intensificare a

pierderilor sangvine şi gonalgiei postoperatorii.

5. Durerea postoperatorie precoce nu este influenţată de vârstă sau sex dar

creşte odată cu agravarea diformităţilor în plan frontal, cu creşterea IMC,

scăderea tonusului muscular şi creşterea pierderilor sangvine postoperatorii.

6. Noul planning-ul radiologic reuşeste să acopere întreaga evaluare

preoperatorie a diformităţilor în plan frontal şi rotaţional, cîştigându-şi

dreptul de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.

Ortopangonograma în format digital ne oferă posibilitatea creşterii acurateţii

calculării axelor şi unghiurilor necesare măsurării diformităţilor osoase

femurale şi tibiale şi laxităţii ligamentare, în vederea stabilirii tranşelor de

osteotomie, a calculării dimensiunilor rezecţiilor osoase şi evaluării release-

ului ligamentar necesar intraoperator. Incidenţa radiologică seated view

poate efectua profilul rotaţional individual prin calcularea torsiunii femurale

33

distale (PCA), luând drept reper axul transepicondilian anatomic şi linia

condililor posteriori.

7. Utilizarea incidenţei seated view este benefică în evaluarea postoperatorie a

malrotaţiei componentei femurale şi a stabilităţii gap-ului în flexie. Orice

malpoziţionare şi malrotaţie determină atât consecinţe pe termen scurt

(limitarea reeducării funcţionale, dureri anterioare, instabilitate în flexie

sau/şi extensie la mers, maltracking patelar) cât şi pe termen lung (uzura

precoce a polietilenei, decimentare aseptică)

8. Laxitatea externă a gap-ului în flexie este determinată de malrotaţia internă

femurală între cele două variabile existând o puternică corelaţie statistică.

9. Valoarea torsiunii femurale nu depinde de vârstă, sex sau gradul diformităţii,

ea crescând în genu valgum şi odată cu accentuarea valgus-ului osos femural

(LDFA< 900).

10. Noul protocol chirurgical acoperă mult mai bine cerinţele unei proteze corect

poziţionate în plan frontal şi rotaţional. Tranşele de osteotomie femurală

posterioară şi tibială distală sunt realizate ţinând cont de markerii anatomici

specifici poziţionării rotaţionale corecte. Tranşa femurală antero-posterioară

se practică paralel cu axul transepicondilian anatomic determinând o

derotare externă a femurului, tranşa tibială folosește drept reper treimea

medie a tuberozităţii anterioare.

11. Descoperirea intraoperatorie a epicondililor femurali necesari trasării TEA

are o acurateţe scăzută în special pentru epicondilul intern, motiv pentru care

un bilanţ imagistic preoperator este foarte important în poziţionarea femurală

rotaţională corectă.

12. Ortopangonograma postoperatorie evaluează corecta poziţionare în plan

frontal a componentelor protetice şi stabilitatea gap-ului în extensie. Gradul

diformităţii preoperatorii are impact direct asupra riscului diformităţii

restante postoperator. Instabilitatea ligamentară preoperatorie este factor de

risc în apariţia asimetriei gap-ului în extensie.

34

CAPITOLUL 10. NOŢIUNI DE ORIGINALITATE ŞI PERSPECTIVE

Teza de doctorat abordează un subiect important în chirurgia electivă a

genunchiului şi anume endoprotezarea, din perspectiva evaluării complexe a

factorilor de risc pre, intra şi postoperatori cu impact asupra rezultatelor pe

termen scurt şi lung ai pacientului cu artroplastie de genunchi.

Prima parte a analizei este un studiu retrospectiv pe un număr mare de

pacienţi, care aduce elemente de noutate în ceea ce priveşte factorii de risc

perioperatori şi intricarea acestora în evoluţia postoperatorie precoce a

pacientului cu artroplastie de genunchi. Unele rezultate se suprapun datelor din

literatură, altele sunt contradictorii acestora, dar sunt şi variabile cercetate în

această lucrare care nu şi-au găsit corespondenţa în analizele anterioare datorită

lipsei investigaţiilor respective.

A doua parte a tezei prezintă noţiuni de originalitate atât în ceea ce

priveşte implemetarea unui nou planning radiologic pre şi postoperator, cât şi în

ceea ce priveşte analiza importanţei acestui nou protocol asupra rezultatelor pe

termen scurt şi lung ai pacientului cu endoprotezare de genunchi.

Noul planning imagistic conţine o ortopangonogramă digitală concretizată

prin suprapunerea a trei incidenţe radiologice cu ajutorul unui software – GIMP,

în vederea trasării axelor şi calculării unghiurilor indispensabile poziţionării

corecte în plan frontal a componentelor protetice. Pentru efectuarea

măsurătorilor necesare am utilizat un al doilea software – NanoCad. Ţin să

precizez că nu am găsit în literatură descrierea metodei şi utilizarea acestor soft-

uri sau a altora asemănătoare în acelaşi scop ca cel descris în acest studiu. În

acelaşi timp, această metodă poate fi aplicată în orice spital care nu beneficiază

de un aparat radiologic capabil să realizeze ortopangonograma dintr-o singură

expunere datorită dimensiunilor scăzute ale detectorului.

Al doilea element de noutate absolută al noului planning constă în

asocierea unei incidenţe speciale a genunchiului în flexie de 900. Această

radiografie este preluată din altă cercetare, dar după cunoştinţa noastră este

prima dată introdusă într-un planning uzual pre şi postoperator în artroplastia

endoprotetică de genunchi.

A doua parte a tezei surprinde şi analiza corelaţiei valorilor preoperatorii

şi postoperatorii obţinute cu ajutorul planning-ului radiologic raportate

rezultatelor intraoperatorii. Finalul tezei a demonstrat importanţa protocolului

imagistic şi chirurgical asupra rezultatelor postoperatorii pe termen scurt şi lung.

Considerăm că incidenţa radiologică seated view este utilă în măsurarea

preoperatorie a torsiunii femurale individuale cu impact asupra poziţionării

rotaţionale a componentei protetice femurale în condiţiile dificultăţii identificării

intraoperatorie a markerilor anatomici necesari.

Noul planning-ul radiologic reuşeste să acopere întreaga evaluare

preoperatorie a diformităţilor în plan frontal şi rotaţional, cîştigându-şi dreptul

de utilizare uzuală în artroplastia endoprotetică de genunchi.

35

BIBLIOGRAFIE: 31. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and

other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008; 58(1): 26–35.

32. Anthony D. Woolf, Bruce Pflege. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World

Health Organ 2003; 81 (9): 646-656.

38. Fletcher E, Lewis-Faning E. Chronic rheumatic diseases: statistical study of 1000 cases of

chronic rheumatism. Postgrad Med J 1945; 21: 137–176.

40. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic

knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116(7):535–539.

41. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight

and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion

Trial. Arthritis Rheum 2004; 50(5): 1501–1510.

55. Harma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee

alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. Jama 2001;

286(2):188–195.

57. Brouwer GM, van Tol AW, Bergink AP, et al. Association between valgus and varus

alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the

knee. Arthritis Rheum 2007; 56(4): 1204–1211.

61. Mullaji AB, Shetty GM, Lingaraju AP, Bhayde S. Which factors increase risk of

malalignment of the hip-knee-ankle axis in TKA? Clin Orthop Relat Res 2013;471: 134–141.

76. BarrettWP, Mason JB, Moskal JT, Dalury DF, Oliashirazi A, Fisher DA. Comparison of

radiographic alignment of imageless computer assisted surgery vs conventional

instrumentation in primary total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 2011; 26 (8):1273-1284.

85. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the

lower extremity. J Bone Joint Surg Am 1987;69(5): 745–749.

89. Nagamine R, White Se, McCarthy DS, Whiteside LA. Effect of rotational malposition of

the femoral component on knee stability kinematics after total knee arthroplasty. J

Arthroplasty 1995;10(3): 265-270.

99. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, et al. Malrotation causing patellofemoral complication

after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;356:144-153

100. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, et all. Determining the rotational alignment of the

femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop

1993;286: 40-47.

111. Akagi M, Matsusue Y, Mata T, et all. Effect of rotational alignment on patellar tracking

in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999;366: 155-163.

114. Akagi M, Yamashita E, Nakagawa T, et all. Relationship between frontal knee alignment

and reference axes in the distal femur. Clin Orthop Relat Res 2001; 388: 147-156.

117. Jerosch J, Peuker E, Philipps B, Filler T: Interindividual reproducibility in perioperative

rotational alignment of femoral components in knee prosthetic surgery using the

transepicondylar axis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10(3): 194-197.

120. Chong Bum Chang, Sang Cheol Seon, Sahnghoon Lee, Myung Chul Lee. Anatomical

assessment of the distal femur and tibia for optimal femoral rotational alignment in total knee

arthroplasty. J Korean Knee Soc 2010; 22(1): 46-54.

125. Takai S, Yoshino N, Isshiki T, Hirasawa Y: Kneeling view: a new roentgenographic

technique to assess rotational deformity and alignment of the distal femur. J Arthroplasty

2003; 18(4): 478-483.

126. Kanekasu K, Kondo M, Kadoya Y. Axial radiography of the distal femur to assess

rotational alignment in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;434: 193-197.

127. T. Viel, C. Casin, F. Ducellier, et all. Is radiographic measurement of distal femoral

torsion reliable? Orthop Traumatol Surg Res 2013;99(5); 517–522.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056813001163



http://www.sciencedirect.com/science/journal/18770568

http://www.sciencedirect.com/science/journal/18770568

36

147. Kinzel V, Ledger M, Shakespeare D. Can the epicondylar axis be defined accurately in

total knee arthroplasty? Knee 2005;12(4): 293–296.

192. Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et all. Use of Tranexamic acid for an effective blood

conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999;83(4): 596–601.

194. Ralley FE, Berta D, Binns V, Howard J, Naudie DDR. One intraoperative dose of

tranexamic acid for patients having primary hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res

2010; 468(7): 1905–1911.

207. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the

elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;30(8): 914–918.

208. Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al. Prevalence of knee symptoms and

radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in African Americans and Caucasians: the

Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol 2007;34(1):172–180.

209. Brian S. Parsley, Roberto Bertolusso, Melvyn Harrington, et all. Influence of Gender on

Age of Treatment with TKA and Functional Outcome Clin Orthop Relat Res 2010;468(7):

1759–1764.

211. Coggon D, Reading I, Croft P, et al. Knee osteoarthritis and obesity. Int J Obes

Relat Metab Disord 2001;25(5):622–627.

220. Sehat KR, Evans R, Newman JH. How much blood is really lost in total knee

arthroplasty? Correct blood management should take hidden loss into account. Knee 2000;

7(3): 151–155.

221. L. Good, E. Peterson, B. Lisander: Tranexamic acid decreases external blood loss but not

hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth 2003;90(5): 596-599.

222. .Zhou Q, Zhou Y, Wu H et all. Changes of hemoglobin and hematocrit in elderly patients

receiving lower joint arthroplasty without allogeneic blood transfusion. Chin Med J

2015;128(1): 75-78.

223. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353(9169):2051–2058.

224. Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, et all. Interleukin-1beta-mediated induction of

Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature

2001;410(6827):471–475.

225. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery:

current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(2):117–129.

233. Shapiro A, Zohar E, Hoppenstein D, Ifrach N, et all. A comparison of three techniques

for acute postoperative pain control following major abdominal surgery. J Clin Anesth

2003;15 (5):345-50.

234. Brander Victoria A.Stulberg,et all. Ranawat Award Paper: Predicting Total Knee

Replacement Pain: A Prospective Observational Study. Clin Orthop Relat Res 2003;416:27-

36.

235. Guay J. Postoperative pain significantly influences postoperative blood loss in patients

undergoing total knee replacement. Pain Med 2006;7(6): 476-82.

251. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis: results after follow-up of nine to

twelve years. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(7):980–986.

252. Scuderi GR, Clarke HD. Cemented posterior stabilized total knee arthroplasty. J

Arthroplasty. 2004;19(4 suppl 1):17–21.

253. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, et al. Comparison of mobile-bearing and fixed-bearing

total knee arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2005;20(2):145–153.

258. Swan JD, Stoney JD, Lim K, Dowsey MM, Choong PF The need for patellar resurfacing

in total knee arthroplasty: a literature review. ANZ J Surg 2010;80:223–233.

262. https://www.gimp.org downloads free

263. http://nanocad.com/page/DownloadNanoCAD

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Parsley%20BS%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bertolusso%20R%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harrington%20M%5Bauth%5D

http://bja.oxfordjournals.org/search?author1=L.+Good&sortspec=date&submit=Submit

http://bja.oxfordjournals.org/search?author1=E.+Peterson&sortspec=date&submit=Submit

http://bja.oxfordjournals.org/search?author1=B.+Lisander&sortspec=date&submit=Submit

http://bja.oxfordjournals.org/content/90/5.toc

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhou%20Q%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25563317

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhou%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25563317

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wu%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25563317

http://journals.lww.com/corr/toc/2003/11000

http://journals.lww.com/corr/toc/2003/11000

http://nanocad.com/page/DownloadNanoCAD

rezumat Liliana Mancas (Savin)

Documents

Transcript of rezumat Liliana Mancas (Savin)