Chirurgia (2006) 101:Nr. 5, Septembrie - OctombrieCopyright© Celsius

Rezecåie hepaticã în doi timpi cu ligaturã de ram port drept pentru douãhemangioame gigante de lob drept æi stâng hepatic

B. Moldovan1, C. Copotoiu1, V. Bud1, L. Toma1, Ioana Ghiåescu2, Bianca Grigorescu2, G. Serac1, Mihaela Munteanu1

1Clinica Chirurgie I, Tg-Mureæ2Clinica A.T.I. ,Tg-MureæSpitalul Clinic Judeåean de Urgenåã, Tg-Mureæ

RezumatInsuficienåa hepaticã postoperatorie reprezintã una dintre celemai severe complicaåii dupã rezecåiile hepatice extinse peste70% din parenchim. În astfel de situaåii, rezecåiile în doi timpicu ligaturã de ram portal sunt varianta de ales, fiind mai sigure pentru bolnavi. Lucrarea iæi propune prezentarea strate-giei terapeutice în cazul unei paciente de 65 ani prezentânddouã hemangioame gigante simptomatice de lob stâng hepatic: segment III-20 cm æi de lob drept: segmente V-VII-19 cm, a cãror sancåiune chirurgicalã în acelaæi timp operatorar fi fost imposibilã datoritã cantitãåii reduse de parenchimrestant, la care s-a optat pentru o segmentectomie III asociatãcu ligatura ramului port drept având ca scop atrofierea ficatului drept purtãtor de tumorã æi hipertrofia segmentului IIæi IV restante. S-a reintervenit la 4 luni distanåã practicându-se hepatectomia dreaptã reglatã. Evoluåia postoperatorie a fostfavorabilã cu externare în ziua a VII-a dupã ambele intervenåiideæi au existat semne de insuficienåã hepaticã tranzitorie: tulburãri de coagulare, creæterea nivelurilor serice ale biliru-binei, ASAL æi ALAT, ascitã.

Cuvinte cheie: hemangiom hepatic, rezecåie hepaticã, ligatura de ram port

Abstract

Two steps liver resection with right portal vein ligationfor two giant hemangiomas of the left and right lobes

The liver failure is one of the most life threatening complica-tion after extensive liver resections. In resections that exceed70% of liver parenchima, a two steps aproach with portalbranch ligation is the best alternative. The aim of the paperis to present the management of a 65 years old female admited into hospital for two giant simptomatic liver heman-giomas in the left lobe: segment III-20 cm. and in the rightlobe: segments V-VIII-19 cm, which were nonresecable in thesame intervention because the small amount of liverparenchyma left, and for these we decided a two steps surgery:left atypical resection with right portal vein ligation in thefirst step, attending 4 month for atrophy-hypertrophy process,and then right tyipical hepatectomy for second hemangiomawho practically occupied all right liver. The postoperativecourse, was favorable after both interventions, with 7 dayspostsurgery hospitalisation, despite some hepatic failure simp-toms: coagulation disturbance, increasing of bilirubin andALAT, ASAT levels, ascitis.

Key words: hepatic hemangioma, liver resection, portalvein occlusion.

IntroducereIntroducere

Hemangiomul hepatic reprezintã cea mai frecventã tumoarebenignã a ficatului, ocupând locul II din totalul formaåiunilor

Corespondenåã: Dr. Bogdan MoldovanClinica Chirurgie I Tg-MureæSpitalul Clinic Judeåean de Urgenåã Tg-Mureæ540136, Gh. Marinescu 50E-mail: moldovanb@hotmail.com

tumorale hepatice dupã metastaze. Indicaåia chirurgicalã încazul hemangioamelor o reprezintã tumorile gigante: peste 10cm, simptomatice, precum æi incertitudinea diagnosticului debenignitate (1).

Insuficienåa hepaticã postrezecåie este unul dintre cele 4riscuri mari ale chirurgiei hepatice alãturi de: riscul hemoragic, riscul biliar, riscul ischemic (2). Din acest motiv,în cazurile în care se prevede o rezecåie extinsã, cu o canti-tate de parenchim restant la limitã este utilã recurgerea laprocedee de ischemiere a parenchimului purtãtor detumoare concomitent cu hipertrofia celui restant æi abordarea seriatã a tumorilor când acestea sunt multiple.Principalele tehnici de ischemiere sunt: embolizarea veneiporte percutan (3, 4, 5) sau pe calea vaselor ileo-colice sauligatura chirurgicalã cu sau fãrã embolizare cu alcool sau histoacril a ramului portal respectiv.

Istoric, paternitatea tehnicii este atribuitã lui MasatoshiMakuuchi (3), fiind efectuatã pentru cancerul hilar hepatic,iar la noi în åarã I. Popescu æi colab. publicã primele cazuri derezecåie în 2 timpi cu ligaturã de ram portal (6, 7).

Prezentarea cazului

Pacienta C.S., în vârstã de 65 ani, pensionarã, din mediulrural, se interneazã prin transfer de la Clinica deObstetricã-Ginecologie unde se adresase pentru un prolapsgenital gradul III: uter in afara introitului vaginal. Dinanamnezã reåinem dureri moderate abdominale, dispnee,creæterea în volum a abdomenului, acuzele genito-urinarefiind pe primul plan. Examenul local evidenåiazã unabdomen asimetric, deasupra planului xifo-pubian, cu o formaåiune tumoralã vizibilã ce ocupã epigastrul, mezogas-trul æi paråial hipogastrul, mobilã cranio-caudal cumiæcãrile respiratorii, de consistenåã fermã, nedureroasã,având cca. 20 cm în axul cranio-caudal, hepatomegalie lobdrept 3 cm.sub rebord pe linia medioclavicularã dreaptã,prolaps genital gradul III. Examenul general ne aratã opacientã normostenicã, 150 cm/50 Kg, stare generalãnemodificatã, poziåie activã. Ecografia abdominalã vizuali-zeazã o voluminoasã formaåiune tumoralã de lob stânghepatic de 20/17/15 cm æi o a doua formaåiune de lob drept19/16/15 cm.ce intereseazã toate segmentele ficatului drept.Tomografia computerizatã aratã la nivelul ficatului douãformaåiuni tumorale primitive cu necrozã centralã, de 20 cm.în lobul stâng æi de 19 cm. în lobul drept, asociate cu alte câteva de mai mici dimensiuni etichetate drept autometastaze,neputându-se exprima asupra naturii hemangiomatoase a leziunii. Singurele segmente neafectate au fost I, II, IV.Analizele biochimice au fost în limite normale. Alfa Feto-proteina în limite normale (Fig. 1, 2, 3). Problema deosebitã aconstituit-o alegerea strategiei intervenåiei:

• Intervenåie într-un timp: risc major de insuficienåãhepaticã;

• Hepatectomie dreaptã în timpul I: se hipertrofiazãficatul stâng împreunã cu tumoarea stângã;

528

Figura 3. CT preoperator-cele 2 formaåiuni tumorale separatede o lamã finã de parenchim indemn

Figura 1. Reconstrucåie CT preoperatorie 2D cu evidenåiereaformaåiunilor tumorale de lob drept æi stâng hepatic

Figura 2. CT preoperator-hemangiomul de lob drept cu necrozãcentralã

529

• Rezecåie atipicã stângã cu ischemierea ficatului dreptæi hipertrofia ficatului stâng restant: varianta aleasãde noi.

Intervenåia I: enucleerea hemangiomului de segment III cuconservarea la maximum a parenchimul, asociatã cu cole-cistectomie æi ligatura de ram port drept. Abord Leclerc,manevra Pringle în manierã continuã 20 minute- utilã înhemangioame prin reducerea importantã a volumului æiturgescenåei tumorii, enucleerea hemangiomului de segmentIII, colecistectomie tacticã, disecåia elementelor glissonienedrepte cu ligatura de ram port drept. Controlul hemostazeicu Tacho-comb, drenaj de contact, uteropexie. Postoperatorevoluåie dificilã, cu sângerare importantã pe drenuri înprimele 2 zile, peste 1000 ml, ce a necesitat administrãrisusåinute de plasmã proaspãtã, masã eritrocitarã, vitaminaK, hepatoprotectoare. Paraclinic, creætere a bilirubinemieipânã la 3 mg/dl, INR 3, Index de protrombinã de 30%, creæteriale transaminazelor pânã la 300 UI/l. Ascitã abundentã dinziua II-a: 400-500 ml. Semnele de disfuncåie hepaticã au cedatprogresiv pânã în ziua V, cu externare în ziua VII. Examenulhistopatologic: hemangiom cavernos hepatic, colecist normalhistologic. Postoperator dezvoltã granuloame de fir în zonaepigastricã a inciziei cu evoluåie trenantã. La 60 de zile postoperator, considerând procesul de atrofie-hipertrofiefinalizat: volumul tumorii drepte reducându-se de la 19 la14 cm, reintervenim, constatãm o bunã hipertrofie a segmentelor II æi IV dar æi o colecåie purulentã: hematomsuprainfectat pe vechea tranæã de hepatectomie-evacuare,drenaj, abstenåie de la rezecåie (Fig. 4).

Rechemãm pacienta peste încã 2 luni (4 luni de la primaintervenåie) pentru rezecåia electivã a hemangiomului drept.

Examenul CT la reinternarea de la 4 luni obiectiveazã onouã creætere în volum a hemangiomului drept ce aredimensiuni de 20/17/15 cm., fapt ce confirmã ideea cã 60 dezile sunt necesare æi suficiete pentru atrofie-hipertrofie, reintervenåia noastrã fiind prea mult întârziatã, permiåândo nouã expansiune tumoralã (Fig. 5, 6).

Timpul II a constat în adeziolizã extrem de sângerândã a

aderenåelor strânse interhepatofrenice drepte, hepatectomiedreaptã reglatã dupã tehnica combinatã Ton-That-Tung plusmanevra Pringle, necesitând 2 clampaje de 15 minute.Evoluåia postoperatorie cu hemoragie abundentã pe drenulsubhepatic, peste 1000 ml timp de 2 zile, cu indicii de protrombinã de 30% æi INR de 3, ridicând suspiciunea deSindrom Kasabach-Merritt, ce a impus administrare de plasmã, masã eritrocitarã, hemostatice.Din ziua a III-a a exteriorizat ascitã în cantitate descrescãtoare, maximul fiindde 300 ml. Ca o complicaåie trenantã, semnalatã constantdupã rezecåiile majore fluidotoracele drept a fost prezent necesitând toracocenteze repetate pânã la 1 lunã postoperator.

Examenul histopatologic confirmã æi de aceastã datãbenignitatea-hemangiom cavernos. De asemenea histopatolo-

Figura 4. Aspect CT la 2 luni postoperator I. Formaåiunea dinficatul drept mãsoarã 14 cm diametru.

Figura 6. CT înaintea timpului II-hemangiomul drept æihipertrofia ficatului stâng restant

Figura 5. Reconstrucåie CT 2D înaintea timpului II-hemangiomal lobului drept de peste 20 cm

530

gia obiectiveazã procesul de hipertrofie compensatorie cuaspect nodular iar la nivel celular hepatocite hipertrofiate cucitoplasma vacuolarã.

Examenul CT de control în ziua VI evidenåiazã ficatulrestant, drenul subhepatic.Figura 7

În prezent, la 1 an postoperator, pacienta se prezintã încea mai bunã stare, fiind asimptomaticã.

Discuåii æi concluziiDiscuåii æi concluzii

Rolul intervenåiilor seriate æi al obstrucåiei de ram port în vederea atrofiei hemificatului purtãtor de tumoare æihipertrofiei ficatului sãnãtos a fost pe larg dezbãtut în literaturã astãzi fiind considerate varianta de ales în rezecåiilelãrgite (volum rezidual de 25-40%) cu risc de insuficienåãhepaticã(5,6,7,8).Varianta de ligaturã chirurgicalã a ramuluiport deæi mai invazivã decât cea percutanã este unica încondiåiile dotãrii tehnice de care dispunem pe moment.

Hipertrofia hepaticã dupã ligatura de ram port æiregenerarea postrezecåie este maximã în primele 15 zile, persistând însã 1,5 - 2 luni (3, 11) fiind stimulatã dehipertensiunea portalã secundarã obstrucåiei portale.Momentul optim pentru reintervenåie este la sfâræitul acestui interval ceea ce permite æi liza spontanã paråialã aaderenåelor formate la prima intervenåie. În observaåia noastrã, intervenåia realizându-se la 4 luni de la ligatura deram port datoritã abcesului subhepatic considerãm cã am

pierdut acest moment. Totuæi, hipertrofia ficatului stângrestant a fost mulåumitoare, permiåând o hepatectomiedreaptã în condiåii de siguranåã.Dezavantajul major al inter-venåiei seriate este sindromul aderenåial, ce obligã la oadeziolizã extrem de sângerândã.

Dacã la prima intervenåie a existat o incertitudine diag-nosticã, descierea CT pledând pentru un CHC multicentric,la reintervenåie aspectul etic a fost permanent în atenåiaechipei, decizia de exerezã fiind luatã doar dupã evaluareaatentã a parenchimului restant, åinând cont de caracterulbenign al tumorilor o eventualã pierdere a pacientei fiindinacceptabilã.

Indicaåia de elecåie a rezecåiilor în doi timpi cu ligaturãportalã este reprezentatã de chirurgia metastazelor hepatice,fãcând parte din tratamentul multimodal al determinãrilorsecundare ce asociazã chirurgiei procedeele de devascu-larizare, procedeele de distrucåie localã æi chimioterapia.

BibliografieBibliografie

1. POPESCU, I., CIUREA, S. - Tumorile benigne ale ficatului.În “Chirurgia ficatului“ sub redacåia lui I. Popescu. Ed. UMFCarol Davila (Bucureæti) 2004, pag, 369-376.

2. BISMUTH, H., CASTAING, D., BORIE, D. - Conduitegenerale des hepatectomies. Encycl. med. chir. (Paris) 1997,Appareil digestif, 40-761, pag. 1-18.

3. KAWASAKI, S., MAKUUCHI, M., KAZAKU, T. - Radicaloperation after portal embolisation for tumor of hilar bileduct. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178:480.

4. LADURNER, R., BRANDACHER, G., RIEDEL-HUTER,C., STREURER, W., WALDENBERGER, P. - Percutaneousportal vein embolisation in preparation for extended hepaticresection of primary nonresecable liver tumors. Dig. Liv. Dis.,2003, 35:716.

5. FARGES, O., DENYS, A. - Embolisation portale avant hepa-tectomie.Techniques, indications et resultats. Ann. Chir.,2001,126:836.

6. POPESCU, I. - Rezecåia hepaticã. În “Chirurgia ficatului“,vol. II, sub redacåia lui I. Popescu. Ed. UMF Carol Davila(Bucureæti) 2004, pag. 642-643.

7. POPESCU, I., IONESCU, M., SÎRBU-BOIEÅI, P.,CIUREA, S., BRAÆOVEANU, V. - Hepatic serial resection.Portal vein resection followed by hepatic resection in secondtime. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:459.

8. FARGES, O., BELGHITI, J. - Portal vein embolisation beforeright hepatectomy. Ann. Surg., 2003, 237:208.

9. AZOULAY, D., CASTAING, D., BISMUTH, H. - Resectionof nonresecable liver metastases from colorectal cancer afterpercutaneous portal vein embolisation. Ann. Surg., 2000,231:480.

10. LUCIDI, V., AZOULAY, D., CASTAING, D. - Embolisationportale en preparation d'hepatectomies majeures chez 160patients. XXXVI emes Journees de Chirurgie Hepato-BiliaireHopital Paul-Brousse 2004.

11. MAROS, T., SERES STURM, L. - Regenerarea ficatului, Ed. Academiei RSR, 1969, pag. 30-54.

Figura 7. CT postoperator-segmentul IV restant, fisura ligamentuluirotund æi segmentul II, fãrã tumorã decelabilã