Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

1

REVIZIA 1 13.03.2020

ANEXA 1

Formularul de inregistrare individuala a participantilor

la operatiunile finantate prin POCU 2014-2020

Cod SMIS proiect: ……………………………………….

Axa prioritara: ……………………………………….

Titlu proiect: ……………………………………….

OIR/OI responsabil: ……………………………………….

Sectiunea A. La intrarea in operatiune

Date de contact: ………………………………………………………………………………………………………..

[Nume, prenume, adresa domiciliu, locul de resedinta, telefon, e-mail]

Data intrarii in operatiune: ……………………………………………..

CNP: …………………………………………

Zona:

Urban

Rural

Localizare geografica:

Regiune: ………………………………………..

Judet: …………………………………………

Unitate teritorial administrativa: ……………….

Gen:

Masculin

Feminin

Varsta: Persoana cu varsta sub 25 ani

Persoana cu varsta cuprinsa intre 25 si 54 ani

Persoana cu varsta peste 54 de ani

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

2

Categoria de Grup Tinta din care face parte: ………………….

Situatia pe piata fortei de munca persoana ocupata

Angajat

Angajat pe cont propriu

Somer

Somer de lunga durata

Persoana inactiva (inclusiv copii anteprescolari, prescolari, elevi etc.)

Alta categorie de inactivi in afara de cei din educatie si formare

Nivel de educatie:

Studii Educatie timpurie (ISCED 0)

Studii primare (ISCED 1)

Studii gimnaziale (ISCED 2)

Studii liceale (ISCED 3)

Studii postliceale (ISCED 4)

Studii superioare (ISCED 5)

Studii superioare (ISCED 6)

Studii superioare (ISCED 7)

Studii superioare (ISCED 8)

fara ISCED

Persoana dezavantajata: DA

NU

Participanti care traiesc in gospodarii fara persoane ocupate

Participanti care traiesc in gospodarii fara persoane ocupate cu copii aflati in intretinere

Participanti care traiesc in gospodarii alcatuite dintr-un parinte unic cu copil aflat in intretinere

Migranti

Participanti de origine straina

Minoritati

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

3

Etnie roma

Alta minoritate decat cea de etnie roma

Comunitati marginalizate

Participanti cu dizabilitati

Alte categorii defavorizate

Persoane fara adapost sau care sunt afectate de excluziunea locativa

Niciuna din optiunile de mai sus

Semnatura participant Semnatura responsabil cu inregistrarea participantilor

Data: Data:

Nota: Prin completarea si semnarea acestui formular va exprimati consimtamantul cu privire la utilizarea si prelucrarea datelor personale. Datele dumneavoastra personale, inregistrate/colectate in cadrul derularii proiectelor POCU, nu sunt prelucrate in niciun alt scop in afara de cele mentionate in Formularul de inregistare individuala si nu sunt comunicate catre niciun tert, exceptie facand doar institutiile/autoritatile publice, conform prevederilor legale in vigoare.

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

4

ANEXA 2

ACORD PRIVIND UTILIZAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Incepand cu data de 25.05.2018, a intrat in vigoare Regulamentul (UE) nr. 2016/679 din data de 27.04.2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date (prescurtat GDPR), care reglementeaza folosirea datelor cu caracter personal pentru persoanele fizice.

Mentor Trading SRL/APOSI ROMANIA SA/UAT Municipiul Drobeta Turnu Severin are obligatia de a administra in conditii de siguranta si numai pentru scopurile specificate explicit de catre dvs., datele personale pe care le furnizati despre dvs., respectiv despre un membru al familiei dvs. sau o persoana pentru care aveti drept de reprezentare.

Scopul colectarii datelor este pentru implementarea proiectului „SMART Social Start-up”, proiect cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Capital Uman 2014-2020, Axa prioritara 4: Incluziunea sociala si combaterea saraciei, Contract nr: 449/4/16/128527, respectiv: primirea aplicatiilor ce constituie inscrierea dvs. in grupul tinta al proiectului, verificarea aplicatiilor dvs., selectarea aplicatiilor eligibile, incheierea contractelor de formare si de subventie, informarea si promovarea proiectului si a activitatilor acestuia.

Datele dvs. sunt confidentiale si pot fi transmise pentru folosire catre terte entitati in scopuri legale sau contractuale, cum ar fi: Organismul intermediar regional pentru Programul operational sectorial pentru dezvoltarea resurselor umane - Regiunea Vest, Ministerul Fondurilor Europene, Autoritatea de Management POCU, Autoritatea Nationala pentru Calificari, terti furnizori implicati in mod direct sau indirect in procesele aferente scopurilor mai sus mentionate, autoritati publice abilitate de lege sau cu care Mentor Trading SRL/APOPSI ROMANIA SA/UAT Municipiul Drobeta Turnu Severin a incheiat protocoale de colaborare in scopul indeplinirii atributiilor specifice conferite de legislatia europeana si nationala, precum si Comisiei Europene. Datele dumneavoastra vor fi prelucrate in aplicatiile electronice MySMIS, in fazele de implementare si sustenabilitate a proiectului, cu respectarea dispozitiilor legale mentionate. De asemenea, datele dumneavoastra ar putea fi transferate in exteriorul tarii catre Comisia Europeana conform legislatiei europene aplicabile.

Conform Regulamentului (UE) nr.2016/679, beneficiati de: dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificare, dreptul la stergerea datelor, dreptul la restrictionarea prelucrarii, dreptul la opozitie, dreptul de a va adresa justitiei. Aveti dreptul de a solicita oricand, in scris, retragerea acordului dat prin prezentul formular. Refuzul dumneavoastra de a completa, semna si retrimite formularul de mai jos, care ne autorizeaza sa folosim datele dvs. determina imposibilitatea de a beneficia pe viitor de resursele noastre.

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

5

Fara acordul dvs. explicit, dat prin acest formular, nu va putem declara grup tinta si prin urmare nu mai puteti participa la activitatile proiectului.

De asemenea, fara acordul dumneavoastra nu va mai putem contacta si nu va mai putem trimite in niciun fel materiale si informari legate de oportunitatile oferite de acest proiect.

Retragerea ulterioara a acordului nu afecteaza legalitatea folosirii datelor personale efectuate in baza prezentului acord inainte de retragerea acestuia. Retragerea acordului trebuie facuta in scris.

Nume si prenume: __________________________________

Data nasterii: _____________________

CNP: __________________________________

Adresa: str. _______________________________ nr. _____ bl. ____ sc. _____ ap. ____ et. ___ localitate __________________________________judet ______________________ cod postal ________________ tara _______________________ Telefon: ___________________________ E-mail: _________________________________________

Imi dau acordul pentru utilizarea datelor personale de mai sus de catre Mentor Trading SRL/ APOPSI ROMANIA SA/ UAT Municipiul Drobeta Turnu Severin, pentru:

▪ a primi apeluri telefonice, e-mailuri si newslettere, in legatura cu activitatile proiectului;

▪ incheierea contractelor de formare profesionala;

▪ incheierea contractelor de subventie pentru infiintarea intreprinderii sociale;

▪ raportarea progresului proiectului catre finantator;

▪ informare si promovare a proiectelor similare;

▪ includerea in grupuri de discutii aferente proiectului;

▪ realizarea si publicarea de materiale video si fotografii in interesul proiectului.

Data

Semnatura

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

6

ANEXA 3

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PRIVIND EVITAREA DUBLEI FINANTARI

Subsemnata/subsemnatul _________________________________________________, avand

CNP _____________________________________________, in calitate de candidat pentru a fi

inclus in grupului tinta al proiectului „SMART Social Start-up”, cofinantat din Fondul Social

European prin Programul Operational Capital Uman 2014-2020, cunoscand ca falsul in declaratii

este pedepsit in conformitate cu art. 326 din Codul penal, declar pe propria raspundere ca:

Nu am beneficiat/nu beneficiez in prezent de curs de formare profesionala in ocupatia

„Antreprenor in economia sociala” sau „Manager economie sociala” si servicii identice cu

cele ale proiectului „SMART Social Start-up”, cofinantate din fonduri publice

nerambursabile.

Am luat la cunostinta ca declaratia in fals atrage dupa sine excluderea din activitatile de care am

beneficiat pana la momentul descoperirii falsului, precum si acordarea de despagubiri catre

beneficiarul proiectului, constand in contravaloarea serviciilor de care am beneficiat gratuit in

cadrul proiectului „SMART Social Start-up”, pana la momentul descoperirii falsului.

Nume si prenume:

Data:

Semnatura:

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

7

ANEXA 4

SCRISOARE DE INTENTIE

Subsemnatul/a (nume, prenume) ……….………........…………..……………………………………, domiciliat/a

in judetul….…………...........................…………, localitatea…………..………………………………………, strada

……………………………………..…………………… nr.…………., posesor/posesoare a CI seria …..……,

numarul……………………, eliberata de ……………………………………..., la data de …………………..…., avand

CNP…………………………….........………..., declar ca intentionez sa infiintez o afacere non-agricola in

mediul urban sau rural in una din regiunile: Sud Muntenia, Sud Vest Oltenia, Sud Est sau Vest,

respectiv in localitatea ……...........................…….., judetul …………..................……..

1. Categoria in care te incadrezi este (bifeaza categoria in care te incadrezi):

- Angajat

- Persoana Fizica Autorizata (PFA)

- Intreprindere Individuala

- Student

- Somer

- Administrator companie (precizati procent actiuni detinute) ………................….

- Persoana inactiva pe piata muncii

- Alta categorie (va rugam specificati) ……................................……

2. In ce localitate intentionezi sa infiintezi intreprinderea sociala?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. In aceasta sectiune, te rugam sa oferi mai multe detalii despre afacerea sociala pe care

intentionezi sa o dezvolti (domeniu de activitate, buget necesar, numar de locuri de munca preconizate a fi create, problema sociala a carei rezolvare constituie misiunea sociala a intreprinderii) - aproximativ 2000 caractere.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

8

!!! In cadrul proiectului nu vor putea fi finantate afaceri in domeniile de activitate de mai jos:

Prezenta schema de minimis nu se aplica: a) ajutoarelor acordate intreprinderilor care isi desfasoara activitatea in sectoarele pescuitului si acvaculturii, reglementate de Regulamentul (CE) nr. 1379/2013 al Parlamentului European si al Consiliului din 11 decembrie 2013 privind organizarea comuna a pietelor in sectorul produselor pescaresti si de acvacultura, de modificare a Regulamentelor (CE) nr. 1184/2006 si (CE) nr. 1224/2009 ale Consiliului si de abrogare a Regulamentului (CE) nr. 104/2000 al Consiliului; b) ajutoarelor acordate intreprinderilor care isi desfasoara activitatea in domeniul productiei primare de produse agricole, astfel cum sunt enumerate in Anexa 1 a Tratatului CE; c) ajutoarelor acordate intreprinderilor care-si desfasoara activitatea in sectorul transformarii si comercializarii produselor agricole, prevazute in Anexa nr. 1 a Tratatului CE, in urmatoarele cazuri: - atunci cand valoarea ajutorului este stabilita pe baza pretului sau a cantitatii produselor in cauza achizitionate de la producatorii primari sau introduse pe piata de intreprinderile in cauza; - atunci cand ajutorul este conditionat de transferarea lui partiala sau integrala catre producatorii primari; d) ajutoarelor acordate destinate activitatilor legate de export catre tari terte sau catre state membre, respectiv ajutoarelor legate direct de cantitatile exportate, ajutoarelor destinate infiintarii si functionarii unei retele de distributie sau destinate altor cheltuieli curente legate de activitatea de export; e) ajutoarelor acordate conditionate de utilizarea preferentiala a produselor nationale fata de cele importate; f) ajutoarelor acordate pentru achizitia de vehicule de transport rutier de marfuri.

4. Te rugam sa mentionezi cateva informatii despre motivatia ta privind dezvoltarea unei afaceri sociale in domeniul de activitate ales (detii cunostinte si/sau experienta in domeniu, ai acces la potentiali clienti, alte motive).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Consideri ca afacerea pe care doresti sa o dezvolti va contribui la ………….........................……….. (se bifeaza, daca este cazul, raspunsurile care se aplica):

Sprijinirea tranzitiei catre o economie cu emisii scazute de dioxid de carbon si eficienta din punct de vedere al utilizarii resurselor si sprijinirea dezvoltarii durabile (ex. afaceri care vor include investitii in energie regenerabila sau in sisteme de economisire a apei sau in tehnologii de eliminare a deseurilor in unitatea proprie.),

Promovarea inovarii sociale (ex. afaceri care dezvolta servicii sau produse care contribuie la combaterea discriminarii sau care valorifica oportunitati locale care nu sunt valorificate

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

9

sau care dezvolta servicii sociale, culturale, de mediu etc. preluate din anumite servicii publice etc.)

Utilizarea si promovarea TIC (ex. afaceri care includ achizitia de software/aplicatii/ servicii TIC/echipamente TIC necesare pentru gestionarea afacerii etc.);

Consolidarea cercetarii, dezvoltarii tehnologice si/sau inovarii (ex. afaceri care includ actiuni de inovare in intreprinderi, solutii inovatoare de productie, achizitia de echipamente de cercetare/ servicii de consultanta pentru firma in domeniul cercetarii/ inovarii sau care propun realizarea unui produs, bun sau serviciu, nou sau semnificativ imbunatatit sau care includ achizitia de instalatii, utilaje, echipamente pentru cercetare/ inovare sau achizitia de active necorporale pentru cercetare/inovare etc.)

Va rugam sa ne transmiteti in format fizic si electronic urmatoarele documente ce vor face parte integranta din dosarul dumneavoastra de candidatura, pentru a verifica eligibilitatea dvs. pentru incadrarea in grupul tinta eligibil al proiectului:

1. Carte de identitate (copie conform cu originalul) - din care sa reiasa faptul ca persoana

are domiciliul sau resedinta intr-unul din judetele regiunilor de implementare ale

proiectului,

2. Documente justificative ce demonstreaza statutul pe piata muncii:

adeverinta de luare in evidenta la AJOFM (original) - pentru someri, sau

declaratie pe proprie raspundere (original) - pentru persoane inactive (altele decat someri, studenti sau persoane care urmeaza o forma de invatamant), sau

contract de munca (copie conform cu originalul)/adeverinta angajat (original) – pentru angajati, sau

certificat constator de la Registrul Comertului actualizat (original) - pentru angajatii pe cont propriu (PFA, II….), sau

adeverinta de student (original) studenti, 3. Certificatul de casatorie, acolo unde este cazul (copie conform cu originalul) / alt

document relevant (in cazul schimbarii numelui);

4. Certificatul de nastere (copie conform cu originalul);

5. Diploma ultimei forme de invatamant absolvite (copie conform cu originalul);

6. Formular de inregistrare grup tinta - Formular de inregistrare individuala a participantilor

la operatiunile finantate prin POCU 2014-2020 (original) - Anexa 1,

7. Acordul de utilizare a datelor cu caracter personal - Anexa 2,

8. Declaratia pe propria raspundere privind evitarea dublei finantari - Anexa 3,

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

10

9. Scrisoarea de intentie - Anexa 4,

10. Declaratie privind disponibilitatea participarii la activitatile proiectului – Anexa 5,

11. Declaratie privind eligibilitatea la activitatile proiectului – Anexa 6,

12. Alte documente care ar putea fi obligatorii conform instructiunilor AMPOCU/MFE. Daca

vor exista astfel de obligatii suplimentare, echipa de proiect va informa candidatii.

Nume si prenume:

Data:

Semnatura:

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

11

ANEXA 5

DECLARATIE

privind disponibilitatea participarii la activitatile proiectului

Subsemnatul/a ............................................................................, domiciliat/a in localitatea

..................................................., cu resedinta in ......................................., posesoare a CI seria

..........., numarul ......................, eliberata de ........................., la data de .......................... avand

CNP .................................................., imi exprim acordul si disponibilitatea de a participa la

activitatile derulate in cadrul proiectului „SMART Social Start-up”, cofinantate din fonduri

publice nerambursabile.

Nume si prenume:

Data:

Semnatura:

.

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

12

ANEXA 6

DECLARATIE

privind eligibilitatea la activitatile proiectului

Subsemnata/subsemnatul _________________________________________________, avand

CNP _____________________________________________, in calitate de candidat pentru a fi

inclus in grupului tinta al proiectului „SMART Social Start-up”, cofinantat din Fondul Social

European prin Programul Operational Capital Uman 2014-2020, cunoscand ca falsul in declaratii

este pedepsit in conformitate cu art. 326 din Codul penal, declar pe propria raspundere ca:

Nu am beneficiat/nu beneficiez de masuri similare cofinantate din fonduri

nerambursabile, respectiv la cursuri de formare profesionala in ocupatia „Antreprenor in

economia sociala” sau „Manager intreprindere sociala” si servicii identice cu cele ale

proiectului SMART Social Start-up,

Nu sunt angajat al liderului de proiect sau al partenerilor acestuia si nu am calitatea de

sot/sotie sau ruda/afin pana la gradul 2, inclusiv cu un angajat al liderului de proiect

(Beneficiarului)/partenerilor,

Daca voi fi selectat pentru a primi subventia aferenta infiintarii unei intreprinderi sociale,

la acel moment nu voi avea calitatea de actionar majoritar intr-o alta societate.

Am luat la cunostinta ca declaratia in fals atrage dupa sine excluderea din activitatile de care am

beneficiat pana la momentul descoperirii falsului, precum si acordarea de despagubiri catre

beneficiarul proiectului, constand in contravaloarea serviciilor de care am beneficiat gratuit in

cadrul proiectului „SMART Social Start-up”, pana la momentul descoperirii falsului.

Nume si prenume:

Data:

Semnatura: