REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul …img.mf.cz/file-public/764/2-medic_74.pdf · Pe zi...

68
www.pulsmedia.eu Medic.ro este în evidenţa CNCSIS - categoria C REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul VIII • nr. 74 • 5/2011 Medic ro parte a Preţ: 12 RON MEDICINĂ DE FAMILIE Internetul cel de toate zilele pag. 24 EVENIMENT Un secol de imunoterapie specifică pag. 28 FARMACOLOGIE AINS și bolile cardiovasculare pag. 44 FOTO: FOTOLIA SUPLIMENT Diabet şi boli metabolice 28 pagini

Transcript of REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul …img.mf.cz/file-public/764/2-medic_74.pdf · Pe zi...

www.pulsmedia.eu

Medic.ro este în evidenţa CNCSIS - categoria C

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul VIII • nr. 74 • 5/2011

Medicro

parte a

Preţ: 12 RON

MEDICINĂ DE FAMILIE

Internetul cel de toate zilele

pag. 24

EVENIMENT

Un secol de imunoterapie specifică

pag. 28

FARMACOLOGIE

AINS și bolile cardiovasculare

pag. 44

foto

: fo

toLI

A

SUPLIMENTDiabet şi boli metabolice

28 pagini

Revistă de educaţie medicală continuă

Pe zi ce trece, medicina privată are din ce în ce mai mult succes. Surprinzător, ar spune unii, motivând condiţiile economico-financiare de criză.Dar tot mai mulţi români, mai precis cei care locuiesc în oraş, în ciuda condiţiilor dificile, se îndreaptă spre clinicile private. Un sondaj recent al IMAS arată că unul din cinci orăşeni apelează la serviciile medicale private. Motivul: servicii mai bune şi mai prompte. Participanţii la studiu au menţionat: condiţiile civilizate, curăţenia din clinicile private (45,7%) şi atitudinea personalului medical (43,1%), dar şi timpul scurt de aşteptare (39,2%) şi aparatura performantă (34,2%).Prin urmare, se poate afirma că medicina privată are viitor în România.În plus, poate fi o soluţie şi pentru succesul sistemului sanitar în general. În condiţiile în care cererea există, implementarea asigurărilor private ar putea stimula dezvoltarea serviciilor

din această zonă şi ar putea scădea consecutiv presiunea pe asistenţa medicală susţinută de serviciile sociale de sănătate. Presiune ce înseamnă costuri, atât materiale, cât şi de timp.Rămân în continuare problemele asistenţei medicale şi farmaceutice în ceea ce priveşte populaţa rurală. Aici ar trebui să îşi îndrepte atenţia şi investitorii din mediul privat. Probabil că cerere există, din moment ce pacienţii din zona rurală vin şi îşi fac investigaţii, contra cost, în centrele private din capitalele de judeţ. Deci, ar fi de dorit dezvoltarea investiţiilor şi în mediul rural.Soluţii există. Important este să vrei şi să ştii cum să le pui în practică!

Dr. Maximilian ConstantinescuRedactor-şef

editorial

rororomedic

Reclam

ă M74(5)0

101

Medicina privată

ACTUALITATE MEDICALĂ

CALENDAR

Manifestări ştiinţifice

LUMEA MEDICAMENTELOR

Fracturile atipice de femur, un efect de clasă al biofosfonaţilor

ANMDM

Medicamente aprobate în luna aprilie 2011

MEDICINĂ DE FAMILIE

Internetul cel de toate zilele

EVENIMENT

Un secol de imunoterapie specifică

Încurajarea cercetării știinţifice, un obiectiv ambiţios al alergologilor

SPECIAL

Medicii români din Londra, ambasadori ai sufletului românesc

INTERVIU

Vârsta, factor important în lupta cu diabetul infantil (prof. dr. Viorel Șerban)

LEGISLAŢIE

Consimţământul pacientului, “găselniţă” la modă sau obligaţie?

Rec

lam

ă M

74(5

)012

1

8

18

20

22

24

28

30

32

34

36

www.pulsmedia.eu

REDACTOR-ŞEFDr. Maximilian CONSTANTINESCU

[email protected]

COMITET ACADEMICProf. dr. Mihai NEAMŢU (Sibiu)

Conf. dr. Ligia Olivia BURTA (Oradea)Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA (Bucureşti)

Prof. dr. Nicolae HÂNCU (Cluj-Napoca)Prof. dr. Sorin RUGINĂ (Constanţa)

Prof. dr. Sanda MĂGUREANU (Bucureşti)Prof. dr. Gheorghe IANA (Bucureşti)Prof. dr. Eugeniu ILICEA (Constanţa)

Şef. lucrări dr. Eugenia Voica POP (Oradea)Şef lucrări dr. Luminiţa DOBROTĂ (Sibiu)

Asist. univ. dr. Zsuzsanna FARKAS-PALL (Oradea)Dr. Virgil PETRESCU (Bucureşti)

Dr. George HABER (Alba)

COLABORATORAlexandra PÂRVULESCU

ART DIRECTORPetr HONZÁTKO

TEHNOREDACTAREIoana BACALU

CORECTURĂAlexandra PÂRVULESCU

PROCESARE FOTOCristi CONSTANTINESCU

CEO

Petr NĚMEC

MANAGER DIVIZIA PRODUSE

Leila CURTAMET

MANAGER EDITORIAL

Alina NICOLEANU

MANAGER DIVIZIA VÂNZĂRI&MARKETING

George PAVEL

MANAGER DIVIZIA FINANCIAR&ADMINISTRATIV

Alexandra CHIRILESCU

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

parte a

romedic

24

s u m a r

Redacţia şi administraţia:VERSA PULS MEDIA, S.R.L.

Electromagnetica Business Park, Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2, axele A-D, Sector 5,

BucureştiTel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41

E-mail: [email protected]@pulsmedia.ro

www.pulsmedia.eu

Copyright © 2011 VERSA PULS MEDIA, S.R.L.Drepturile de autor pentru articolele şi fotografiile

publicate aparţin exclusiv VERSA PULS MEDIA, S.R.L. Reproducerea, totală sau parţială, şi sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

I.S.S.N. 1584-3513

Responsabilitatea asupra conţinutului original al materia lelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul

declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

INFO

Asociaţia Williams Syndrome România

FARMACOLOGIE

Antiinflamatoarele non-steroidiene și riscul cardiovascular

IMAGISTICĂ

Fenomenul de furt subclavicular/vertebral

ONCOLOGIE

Tumoare neuroendocrină gastrică cu sindrom carcinoid și wheezing

PSIHOLOGIE

Limbajul bolii, o traducere posibilă

PRODUSE

s u m a r

Rec

lam

ă M

74(5

)010

2

40

44

52

56

60

63

“Avem cei mai buni specialiști în diabetologie din Europa” - interviu cu conf. univ. dr. Ioan Andrei Vereşiu

Sindromul metabolic - actualităţi

Obezitatea, distribuţia ţesutului adipos şi sindromul metabolic

Managementul și monitorizarea pacienţilor cu diabet zaharat

Monitorizarea glicemică continuă

Test de evaluare nr. 4/2011

“Avem cei mai buni specialiști în diabetologie din Europa” - interviu cu conf. univ. dr. Ioan Andrei Vereşiu

Sindromul metabolic - actualităţi

Obezitatea, distribuţia ţesutului adipos şi sindromul metabolic

S U P L I M E N TDiabet şi boli metabolice

Potrivit art. 23, lit. c) al Deciziei nr. 2 din 23 ianuarie 2009 a Colegiului Medicilor din România, normele de creditare stabilite pentru articole ştiinţifice publicate în reviste de specialitate clasificate CNCSIS categoria “C “prevăd 25 de credite/articol.

Informaţii pentru autori

40

44

Anul VIII • Nr. 74 • 5/20118

actualitate medicală

NORMIX 200 mg - Antibioticul intestinal de elecţie

Comercializat pentru prima dată în România, la începutul acestui mileniu, NORMIX 200 mg este un produs original şi revoluţionar al companiei farmaceutice italiene Alfa Wassermann. Substanţa activă este rifaximina-α, o structură antibiotică, bactericidă, cu spectru larg, neabsorbabilă, care nu dezvoltă rezistenţă specifică de durată. Toate aceste caracteristici remarcabile adunate într-o singură moleculă conferă produsului o serie întreagă de beneficii incontestabile pentru medic şi pacient.

În primul rând, un antibiotic înseamnă tratament etiologic, specific, ce înlătură definitiv cauza, rezultatul fiind vindecarea celui în sufe-rinţă. În plus, datorită acţiunii bactericide, NORMIX 200 mg poate fi recomandat şi la pacienţii cu un răspuns imun mai puţin competent sau deficitar, cum ar fi copiii mici, vârstnicii, bolnavii neoplazici, diabetici sau cei diagnosticaţi cu HIV-SIDA. Având un spectru larg de acţiune atât pe germeni gram pozitivi şi gram negativi, cât şi pe aerobi şi anaerobi, NORMIX 200 mg poate fi unicul antibiotic reco-mandat în cazul unei infecţii intestinale de etiologie neprecizată (în alte condiţii fiind nevoie de asocierea a două sau chiar 3 antibiotice). Nu în ultimul rând, avantajul că nu dezvoltă rezistenţă specifică de durată, îndreptăţeşte utilizarea de NORMIX 200 mg la acelaşi pacient ori de câte ori situaţia o impune.

Însă NORMIX 200 mg primeşte titlul de “antibiotic intestinal de elecţie” tocmai pentru că practic nu se absoarbe (datele recente de farmacocinetică evidenţiind cea mai mică rată de absorbţie intesti-nală pentru rifaximina în forma sa polimorfică “α”: sub 0,4%). Fiind neabsorbabil, NORMIX 200 mg prezintă concentraţii terapeutice înalte pe toată lungimea intestinului subţire şi gros, ceea ce-i conferă o eficacitate demnă de invidiat. Şi aceasta în contextul unei tolerabilităţi maxime, fiind practic lipsit de reacţii adverse sistemice sau interacţiuni medicamentoase. Tot atâtea motive ca sa poată fi indicat şi la pacienţii cu funcţie hepatică sau renală alterată.

În ceea ce priveşte indicaţiile, NORMIX 200 mg reprezintă poate cea mai bună formulă terapeutică pentru aproape toţi pacienţii cu infecţii intestinale acute şi cronice produse de bacterii gram-pozitive şi gram-ne-gative, aerobe şi anaerobe. În prezent, statisticile menţionează infecţiile intestinale drept a doua cauză de morbiditate şi mortalitate în lume. În SUA, de exemplu, se înregistrează în medie între 210 şi 375 milioane de cazuri de diaree infecţioasă pe an care necesită aproximativ 900.000 zile de spitalizare. Din totalul acestor cazuri de diaree infecţioasă, 6.000

ajung să se soldeze cu decesul res pectivilor pacienţi. În acest context epidemiologic, este din ce în ce mai justificată folosirea unui antibiotic oral neabsorbabil bactericid cu spectru larg şi cu riscuri minime de a dezvolta rezistenţă specifică de durată, iar în România, acest antibiotic intestinal de elecţie atât prin încadrarea internaţională anatomico-terapeutico-chimică (ATC), cât şi prin structura şi mecanismul său de acţiune, poartă un singur nume NORMIX 200 mg. Posologia corectă în cazul unei infecţii intestinale este de 800 mg pe zi (două comprimate filmate de NORMIX 200 mg de două ori pe zi) timp de 3-5 zile.

De asemenea, NORMIX 200 mg este indicat pentru profilaxia pre- şi post-operatorie a complicaţiilor infecţioase în chirurgia gastrointestinală. Posologia corectă în aceste cazuri este de 800 de mg pe zi (două comprimate filmate de NORMIX 200 mg de două ori pe zi) timp de 3 zile. Administrat pre-operator şi/sau post-operator, NORMIX 200 mg previne cu succes complicaţiile infecţioase în chirurgia gastrointestinală.

În plus, NORMIX 200 mg este poate singurul antibiotic care prin reducerea florei intestinale aminoformatoare s-a dovedit util (şi sigur în acelaşi timp!) în scăderea nivelurilor crescute ale amoniemiei frecvent întâlnite la pacienţii cu ciroză hepatică, hepatită acută fulminantă sau encefalopatie hepatică. La aceşti pacienţi cu hiperamoniemie (cel mai frecvent cirotici), NORMIX 200 mg rămâne unul dintre puţinele medicamente cu reale beneficii în condiţii de deplină siguranţă. Schemele terapeutice actuale prevăd doze de 1.200 de mg pe zi (două comprimate filmate de NORMIX 200 mg la 8 ore), administrate zi de zi timp de 3-6 luni.

Fiind un antibiotic oral, neabsorbabil, bactericid, cu spectru larg de acţiune, care, practic, nu dezvoltă rezistenţă specifică de durată, NORMIX 200 mg are toate atuurile antibioticului intestinal ideal: eficacitate maximă, riscuri minime, complianţă ridicată şi o largă accesibilitate. NORMIX 200 mg este gratuit la pacienţii cu ciroză hepatică, HIV-SIDA sau în cazul celor cu vârste mai mici de 26 de ani care nu realizează venituri. La pensionarii cu pensii mai mici de 700 de lei este compensat 90%. Pentru restul pacienţilor compensarea reală este de 50%.

Prin farmacocinetică, mecanism de acţiune şi încadrare ATC* (A07AA = antibiotic intestinal), NORMIX 200 mg se impune drept antibioticul intestinal de elecţie care întotdeauna LO-VEŞTE LA SIGUR! n

P

Ministerul Sănătăţii sprijină construcţia de noi spitaleMinisterul Sănătăţii a anunţat că va pune la dispoziţia autorităţilor locale din 19 judeţe documente în valoare de 40.000.000 de lei, necesare pentru demararea construcţiei unui spital ju de ţean. Ministrul Sănătăţii, Cseke Attila, a cerut autorităţilor locale din judeţele Alba, Arad, Argeş, Bacău, Bihor, Bistriţa -Năsăud, Braşov, Brăila, Caraş-Serverin, Călăraşi, Galaţi, Giurgiu, Hu ne doara, Mehedinţi, Olt, Prahova, Neamţ, Sibiu, Suceava să analizeze propunerea de a beneficia, gratuit, de o serie de documente, în eventualitatea în care au ca obiectiv demararea con struc ţie de unităţi sanitare publice în aria administrativ-teritorială pe care o conduc. Printre documentele pe care le poate furniza ministerul se numără studii de prefezabilitate ale spi ta lelor judeţene de urgenţă, studii de fezabilitate, ghid cu directive arhitecturale şi inginereşti necesare construirii unui spital judeţean de urgenţă, Proiect Tehnic Master pentru Proiect Teh nic Spital Judeţean de Urgenţă, Avizul Consiliului Interministerial de Avizare Lucrări Publice şi Locuinţe, Aviz Inspectorat de Stat în Construcţii. “Vrem să spijinim autorităţile locale care doresc să se implice în sistemul sanitar. Este păcat să pierdem materialele pe care le-am realizat în perioada în care ministerul avea ca obiectiv construirea de spitale judeţene de urgenţă. Autorităţile locale pot valorifica documentele dacă doresc să construiască unităţi sanitare prin proiecte de parteneriat public-privat sau din fonduri disponibile la nivelul autorităţilor. Vom pune la dispoziţie gratuit documentele de care au nevoie”, a declarat Cseke Attila, ministrul Sănătăţii. (M. Constantinescu)

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

Rec

lam

ă M

74(5

)021

1 R

ecla

M74

(5)0

211

Aproximativ 1.700 de cadre medicale din întreaga ţară vor beneficia de cursuri gratuite în terapia medico-chirurgicală de urgenţă a arsurilor pentru copii de vârstă mică. Asta printr-un nou proiect de for-mare profesională, demarat de Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii “Grigo-re Alexandrescu” din Bucureşti. Prin proiectul “Perfecţionare în terapia me-dico-chirurgicală de urgenţă a arsurilor pentru copii de vârstă mică (0-4 ani) la nivel multiregional”, vor fi formaţi 560 de medici şi 1.130 de asistenţi medicali.

Arsura majoră este o împrejurare traumatică extre-mă, ameninţătoare de viaţă şi adesea cu consecinţe definitive asupra persoanei. Tratamentul este complex şi multidisciplinar, urmărind: salvarea imediată de la locul accidentului, transportul medicalizat în cel mai scurt timp către serviciul specializat în această patologie, tratamentul complex de fază acută (terapie intensivă-arsuri, tratament chirurgical, suport nutri-ţional, imun, hematologic, suport psihologic şi social, reabilitare fizică pe etape de evoluţie). Scopul iniţial al tratamentului este salvarea vieţii şi iniţierea precoce a mecanismelor adaptative şi de reabilitare, atât funcţio-nală, cât şi cosmetică, dar şi psiho-socială. După faza acută urmează un proces îndelungat în cadrul căruia pacientul primeşte îngrijiri de dirijare cicatriceală, prevenire a sechelelor disfuncţionale, intervenţii chi-rurgicale seriate (cu atât mai numeroase cu cât arsura a fost mai severă şi respectiv vârsta mai mică; arsurile prin flacără, explozie, electrocutie cu voltaj înalt - duc adesea la leziuni cu necesar chirurgical crescut. În cazul copiilor care suferă, din păcate, din lipsă de supraveghere procesul reconstructiv durează toată viaţa, iar calitatea vieţii supravieţuitorului depinde în foarte mare măsură de calitatea îngrijirilor parentale). Evoluţia ulterioară a fiecărui caz în parte depinde de gravitatea iniţială a arsurii, fondul psiho-social şi biologic preexistent, aderenţa la programul recuperator, localizarea arsurilor ce distrug tegumentul în toată grosimea sa, influenţe culturale şi socie tale.

Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii “Grigore Ale-xandrescu” din Bucureşti tratează anual 800-1.000 de cazuri spitalizare de arsură la copil, dintre care 300 arsuri majore. (Cristina Zaharia)

Cursuri pentru tratarea arsurilor la copilul mic

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201110 R

ecla

M74

(5)0

116

actualitate medicală

Marc Sprenger, directorul Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), şi Cseke Attila, ministrul Sănătății, au convenit la București ca, în viitorul apropiat, Institutul Naţional de Sănătate Publică să fie desemnat ca singura autoritate competentă (competent body) în relaţia cu Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC).

La întâlnire s-au discutat mai multe aspecte în ceea ce priveşte rolul României în depis-tarea, prevenirea şi controlul bolilor infecţioase. Directorul ECDC a lăudat performanţele României în legătură cu programul HIV, precizând că celelalte state membre pot învăţa din exemplul României, pentru că aici s-a creat un program sustenabil, în cadrul căruia toţi pacienţii au acces la tratament şi medicamente. Ministrul Sănătăţii, Cseke Attila a cerut ca România să fie acceptată în rândul ţărilor care pot derula programe de training în do-meniul supravegherii bolilor transmisibile, cum ar fi EPIET - program specific de pregătire a epidemiologilor la care România doreşte să aplice prin Institutul Naţional de Sănătate Publică. După aprobarea ECDC, cursurile se vor desfăşura în ţară pentru specialiştii români, şi nu în afara ţării, ca până acum. (comunicat al Ministerului Sănătății)

Institutul Naţional de Sănătate Publică, singura autoritate competentă în relaţia cu ECDC

Compania germană Boehringer Ingelheim, cu o prezenţă de peste 30 de ani pe piaţa locală, a înregistrat o cifră de afaceri de aproximativ 23,5 milioane de euro în 2010, situându-se, astfel, pe locul 23 pe piaţa farmaceutică locală, potrivit datelor furnizate de CEGEDIM. Com-pania este printre primele 10 pe piaţa farma-ceutică în ce privește creșterea în 2010 faţă de anul 2009. Medicamentele cu prescripţie medicală generează marea parte a veniturilor și în România, divizia contribuind cu aproxi-mativ 85% la veniturile companiei.

“În România, am înregistrat unsprezece ani de creștere consecutivă aproape fără excepţie şi intrăm într-o nouă etapă de dezvoltare, în baza portofoliului nostru de cercetare și dezvoltare foarte promiţător”, a declarat Franz Zinsberger (foto), director general al Boehringer Ingehleim România. În ce privește planurile locale ale companiei pentru 2011, Zinsberger a adăugat: “Vom introduce me-dicamente noi pe piaţă ca urmare a propriei noastre activităţi de cercetare pentru a oferi pacienţilor și medicilor alternative noi și ino-vatoare de tratament”. Pradaxa este produsul strategic al companiei, a cărui nouă indicaţie, de prevenţie a accidentului vascular cerebral la pacienţii cu fibrilaţie atrială va fi lansată şi în România în 2011. Programele ample de cercetare clinică la nivel global includ 25 de studii clinice care se află în desfăşurare şi în România. Acestea acoperă cinci arii terapeu-tice (boli cardiovasculare, metabolice, respi-ratorii, oncologie, virologie) şi aproximativ

100 de centre medicale în toată ţara. Grupul Boehringer Ingelheim face parte din primele 20 de companii farmaceutice la nivel global. Cu sediul central în Ingelheim, Germania, compania are o prezenţă globală cu 145 de filiale și peste 42.000 de angajaţi. De la înfi-inţarea sa, în anul 1885, compania de familie a fost dedicată cercetării, dezvoltării, produ-cerii şi distribuirii de produse noi cu valoare terapeutică ridicată pentru medicina umană şi veterinară. (M. Constantinescu)

foto

: PR

Bo

EH

RIN

GE

R IN

GE

LHE

IM

O nouă metodă de screening citologic la Centrul Medical MedsanaClinica Medsana anunţă posibilitatea examinării testului Papanicolau prin metoda citologiei în mediu lichid, în ce pând cu luna mai. Această tehică aduce un plus de acu rateţe în interpretarea rezultatelor faţă de tehnica convenţională. Cel mai important avantaj al noii metode este scăderea numărului de specimene nesatisfăcătoare pentru evaluare, adică a acelor probe a căror examinare este imposibilă sau limitată. Studiile arată că procentul de specimene nesatisfăcătoare (cauzate de sângerări, infecţii sau de numărul redus de celule descuamate) scade de la 10% la 2% în cazul utilizării procedeului citologiei în mediu lichid, faţă de citologia convenţională. Ca urmare a acestei performanţe, riscul să se solicite o nouă prelevare scade. În plus, din același recipient se poate efectua și testul HPV. Metoda citologiei în mediu lichid permite utilizarea pentru analizare a 99% dintre celulele recoltate, spre deosebire de numai 20% în cazul tehnicii convenţionale. Un beneficiu suplimentar al citologiei lichide este prelucrarea automată a probelor, procedeu care face ca specimenele lichide să fie mai reprezentative. Reprezentativitatea semnificativ mărită și prelucrarea automată a probelor sunt elemente care contribuie la creșterea acurateţii rezultatelor. (M. Constantinescu)

Medicamentele fabricate în Japonia, în atenţia EMAAgenţia Europeană a Medicamentelor conlucrează cu partenerii săi de reglementare la nivel european şi internaţional la mo ni to rizarea şi evaluarea riscului posibil de contaminare radioactivă a medicamentelor fabricate în Japonia în urma scurgerilor de radiaţii de la centrala nucleară Fukushima Daiichi, se arată într-un comunicat al instituţiei europene. Schimbul de informaţii cu autorităţile japoneze competente, Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Bunăstării (MSMB) şi Ministerul pentru Agricultură, Silvicultură şi Pescuit (MAAP), precum şi cu alţi parteneri de reglementare din lume a asigurat Agenţia de faptul că, dacă există, riscul pentru sănătatea publică şi animală este foarte mic. Agenţia adoptă o abordare precaută prin aplicarea unor măsuri similare celor instituite în UE pentru alimente şi furaje. Responsabilitatea pentru asigurarea în con tinuare a calităţii, siguranţei şi eficacităţii medicamentelor revine deţinătorilor de autorizaţii de punere pe piaţă (DAPP), subliniază documentul citat. DAPP pentru medicamentele com plet sau parţial fabricate în prefecturile japoneze cele mai apropiate (Fukushima, Gunma, Ibaraki, Tochigi, Miyagi, Ya ma ga ta, Niigata, Nagano, Yamanashi, Saitama, Tokyo şi Chiba) sunt obligaţi să-şi analizeze produsele în vederea sta bi lirii nivelului de radionuclizi, iod-131, cesiu-134 şi cesiu-137, îna inte de exportul din Japonia. Din informaţiile primite de la companiile japoneze, în prefecturile respective se fabrică numai un număr redus de medicamente şi care ar putea fi deci afectate. (M. Constantinescu)

F l a s h Boehringer Ingelheim, în al 11-lea an de creștere în România

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201112

actualitate medicală

12

Noi reguli pentru centrele de permanență, din iunieMinisterul Sănătății a anunțat publicarea proiectului de

Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice cu privire la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă.

“În noile norme am prevăzut măsuri care duc la flexi-bilizarea activităţii şi eliminarea disfuncţionalităţilor în funcţionarea centrelor de permanenţă. De asemenea, am suplimentat veniturile medicilor de familie şi a asistenţilor medicali care asigură continuitatea asistenţei medicale primare în regim de gardă în aceste centre şi am prevăzut obligaţia autorităţiilor locale de a se implica în susţinerea acestor unităţi deoarece comunitatea locală este benefi-ciara directă a serviciilor efectuate de astfel de unităţi”, a declarat Cseke Attila, ministrul Sănătăţii.

Conform proiectului de act normativ, pentru a nu în-cărca programul medicilor de familie care acceptă să facă gărzi în centrele de permanenţă, s-a prevăzut înfiinţarea centrelor de un grup de 7 medici, faţă de 5 medici cât era stipulat în prezent.

În situaţia în care nu se poate respecta condiţia de a se constitui un grup de 7 medici pentru asigurarea ser-viciului în regim de gardă în centrele de permanenţă, se pot înfiinţa şi centre de permanenţă cu 5 sau 6 medici de familie dacă aceştia pot asigura funcţionalitatea centrului de permanenţă şi sunt de acord să funcţioneze în această formulă. În situaţia în care se doreşte înfiinţarea unui centru de permanenţă, dar numărul medicilor din zonă este mai mic decât numărul minim de 5, atunci pot fi cooptaţi medici de familie care nu sunt titulari de cabinet sau medici rezidenţi în medicina de familie în anul III de pregătire pentru a constitui echipele de gardă necesare funcţionării centrului de permanenţă.

Decizia de înfiinţare a centrului de permanenţă se autori-zează de directorul executiv al direcţiei de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti.

În situaţia în care centrul de permanenţă are la dispoziţie o autospecială de consultaţii la domiciliu, activitatea medi-cilor de familie în afara acestui centru este coordonată de dispeceratul medical de urgenţă, după cum urmează:

a) în situaţia în care pacientul sau aparţinătorii acestuia se adresează dispeceratului medical de urgenţă prin numărul unic de apel 112, iar din informaţiile obţi-nute se apreciază că starea pacientului nu este critică, dispeceratul medical de urgenţă solicită deplasarea la domiciliu a medicului de familie care efectuează serviciul în regim de gardă în cadrul centrului de permanenţă.

b) în cazul în care pacientul sau aparţinătorii acestuia se adresează direct centrului de permanenţă, solicitând acordarea unei consultaţii la domiciliu, medicul de familie care efectuează serviciul în regim de gardă în centrul de permanenţă se deplasează la domiciliul pacientului numai cu acordul dispeceratului medical de urgenţă.

Ministrul Sănătăţii a dispus majorarea tarifelor pentru medicii de familie care efectuează gărzi în centrele de permanenţă. Astfel, un medic de familie va primi un tarif orar de 12, 8 lei/h indiferent de gradul profesional, faţă de 10 lei /h aşa cum era prevăzut în prezent, tarif din care medicul era obligat să plătească şi utilităţile centrului.

În cazul asistenţilor medicali, tariful acestora se va calcula în funcţie de salariul negociat indiferent dacă aceştia se află în contract cu casele de asigurări sau sunt angajaţi numai în serviciul de gardă, dar nu mai mic de 8 lei/h.

Ca o noutate, în cazul centrelor de permanenţă care sunt organizate în cabinetele medicilor de familie, aceştia primesc, în plus, încă 6,4 lei/h.

De asemenea, în premieră, a fost publicată lista cu servi-ciile cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale (cod verde) pentru care se pot acorda consultaţii de urgenţă, de me-dicii de familie, în cadrul centrelor de permanenţă sau la domiciliul pacienţilor.

Conform proiectului de act normativ, autorităţile locale vor fi obligate să se implice în finaţarea centrelor de per-manenţă. Astfel, autorităţile locale vor avea obligaţia:

a) să asigure personalul auxiliar, respectiv: îngrijitoare, paznic, registrator medical, după caz, dacă pun la dis-poziţie spaţiul, şi pază pentru cabinetele care participă la un centru de permanenţă, indiferent de forma de organizare a centrului de permanenţă.

b) să asigure dotarea minimală necesară funcţionării centrelor de permanenţă, dacă pun la dispoziţie spa-ţiul pentru centrul de permanenţă.

c) să asigure utilităţile necesare funcţionării centrelor de permanenţă şi plata acestora, dacă pun la dispoziţie spaţiul pentru centrul de permanenţă.

Anul acesta, Ministerul Sănătăţii a alocat 21 milioane de lei pentru funcţionarea centrelor de permanenţă. În pre-zent, în România funcţionează 88 centre de permanenţă. În urma noilor prevederi, Ministerul Sănătăţii urmăreşte înfiinţarea a încă 60 de astfel de unităţi. (Serviciul de presă al Ministerului Sănătății)

Rec

lam

ă M

74(5

)011

8

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201114

actualitate medicală

Aproape 20% dintre locuitorii din mediul urban folosesc servicii medi-cale private, arată datele celui mai recent studiu realizat de IMAS la cererea MedLife. Peste 70% dintre aceștia preferă să meargă în privat pentru calitatea mai bună a serviciilor oferite. Printre celelalte argumente menţionate de românii care optează pentru clinicile private se numără: condiţiile civilizate și curăţenia din clinicile private (45,7%), atitudinea personalului medical (43,1%), timpul scurt de așteptare (39,2%), aparatura performantă (34,2%), profesionalis-mul cadrelor medicale (30,1%), dar şi absenţa plăţilor informale (29,3%). Sondajul a fost realizat în perioada 8-19 aprilie 2011, la nivel naţional, pe un eșantion de peste 1.000 de per-soane, și a evidenţiat preferinţele ro-mânilor în ceea ce priveşte accesarea serviciilor medicale private.

Printre serviciile pe care le-au cerut în mediul privat, peste 70% dintre in-tervievaţi, au menţionat serviciile de recoltare analize de laborator, acestea fiind urmate de serviciile de oftalmo-logie şi ginecologie într-o proporţie de aproximativ 20%, iar peste 16% dintre respondenţi au menţionat serviciile de imagistică (RMN, tomografie, radiogra-fie, ecografie). Topul celor mai accesate servicii medicale private mai include ser-viciile de cardiologie, medicina muncii, dermatologie și gastroenterologie.

Conform aceluiaşi studiu, 61% dintre persoanele intervievate își efectuează analizele medicale o dată sau chiar de câteva ori pe an, în timp ce 19% dintre români apelează la analizele de laborator o dată la 2-3 ani, iar 10% mai rar de o dată la 5 ani.

La capitolul de servicii spitaliceşti, stu-diul MedLife-IMAS arată că aproximativ o treime dintre respondenţi au fost in-ternaţi cel puţin o dată într-un spital în ultimii 2-3 ani, observându-se o uşoară creştere a adresabilităţii pentru spitalele din mediul privat. Potrivit studiului, cel mai cunoscut spital privat din Româ-nia este Life Memorial Hospital, urmat de Maternitatea Regina Maria, Spitalul Euroclinic, Spitalul Pelican din Oradea și Spitalul Arcadia din Iași.

“Zona serviciilor private spitaliceşti va creşte substanţial în perioada următoare, MedLife având deja un plan accelerat de extindere pe acest segment. La ora actua-lă, spitalul nostru, Life Memorial Hospi-tal, primul spital de mari dimesiuni din România, are cea mai bună recunoaştere la nivel naţional şi ne aşteptăm ca urmă-toarele 3 spitale pe care le vom deschide în lunile viitoare să ne consolideze poziţia de lider în calitatea serviciilor, încrede-rea pacienţilor şi nivelul de notoritate, inclusiv pe această zonă”, susține Mihail Marcu (foto), președintele MedLife.

Acelaşi studiu a reflectat şi frecven-ţa vizitelor efectuate la medic. Astfel, comparativ cu 2010, numărul persoa-nelor care merg la medic doar o dată pe an s-a menţinut relativ constant, de la 20% anul trecut, la 22,6% anul acesta. Pe de altă parte, numărul celor care au declarat că nu merg deloc la medic a scăzut semnificativ de la 13% în 2010, la 3% în 2011. Numărul celor care merg la medic de mai multe ori în decursul unui an a crescut cu aproximativ 15% comparativ cu 2010.

Un alt studiu naţional, dar care face referire la nivelul de încredere asociată brandului - Trusted Brands, a plasat Me-dLife pentru al doilea an consecutiv pe primul loc la categoria „Clinică privată” - după nivelul de încredere de care se bu-cură în rândul consumatorilor. Astfel, stu-diul de piaţă realizat de revista Reader’s Digest in rândul consumatorilor români a stabilit următorul clasament: MedLife - 17.7%, Medsana - 7.6%, Sanador - 5%. (M. Constantinescu)

foto

: PR

AIS

/PR

Rec

lam

ă M

74(5

)011

9

Reforma serviciilor de ambulanţăFondurile alocate serviciilor de ambulanţă vor fi cal cu la te, începând din luna iunie, în funcţie de nu mă rul de locuitori din fiecare judeţ şi nu în baza bu ge tu lui istoric sau a unor criterii subiective, cum s-a procedat până în prezent, deoarece aces tea nu reflectă necesitatea reală de fonduri, se ara tă într-un proiect de act normativ lansat spre dez ba-te re pu blică. Măsura a fost luată după ce Comisia de Me di cină de Urgenţă şi Dezastre din Ministerul Să nă tăţii a efectuat o amplă analiză cu privire la valorile contractate de Casele de Asi gu rări de Să nă ta te cu serviciile publice de ambulanţă, în ur ma căreia s-au con sta tat diferenţe sem ni fi ca ti ve, ne jus ti fi cate, pri vind modul în ca re au fost re-par ti za te fondurile bu getare pe judeţe, în funcţie de nu mă rul de lo cu i tori. Astfel, în anul 2009, di fe ren ţa în tre nivelul mi nim şi maxim al sumei alo ca te per cap de locuitor a variat între 17 lei şi 81 de lei, iar în anul 2010 sumele au variat între 16,88 lei şi 74,81 lei. De exemplu, în 2009, unui judeţ cu aproximativ 240.000 de locuitori i-a fost alocat pentru serviciile publice de ambulanţă, un buget de 20 milioane de lei, în timp ce un judeţ cu peste 800.000 de locuitori a primit 19 milioane de lei. Începand cu anul 2011 , vor fi stabilite plafoane maxime şi minime de 37 lei si 23,5 lei per cap de locuitor, în funcţie de numărul de locuitori din fie care judeţ. În aces te condiţii, un număr de 20 de judeţe şi municipiul Bucureşti vor avea bugetul su pli men tat cu un procent de 5-39%. Corecţiile se vor rea li za, eşalonat, pe o du ra tă de 3 ani. Au fost necesare unele corecţii şi pen tru judeţele Constanţa şi Tulcea având în vedere spe ci fi cul aces tora din punct de vedere turistic şi geografic. Pentru acest an, ser vi ciile de ambulanţă au alocat un buget de 633.835,3 mii lei, similar cu cel din 2010. (comunicat al Ministerului Sănătăţii)

Informatizarea spitalelor din România, cel mai puţin dezvoltată din UEÎn Europa, 92% dintre spitale au acces la Internet Broadband, în timp ce 80% dintre acestea au im ple-men tat fișa electronică a pacientului. To tuși, numai 4% dintre spitalele europene oferă acces online pa cien ţilor la propriile dosare elec tro ni ce, potrivit unui studiu realizat de Comisia Eu ropeană, dat pu bli ci tă ţii cu prilejul Conferinţei In ter ministeriale eHealth Week de la Budapesta. Potrivit celui mai re cent raport al Comisiei Eu ro pene în ceea ce pri veș-te internetul de bandă largă la punct fix, România este una din pieţele cel mai puţin dez vol ta te din UE, penetrarea de 13% având o tendinţă de creș te re lentă, fiind a doua cea mai scăzută rată de pe ne tra-re la nivelul UE. (Medlive-Hotnews)

F l a s hRomânii preferă clinicile private

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201116 R

ecla

M74

(5)0

103

a

O nouă terapie pentru artrita juvenilă idiopatică sistemică“Agenţia americană pentru alimente și medicamente, FDA, a apro bat RoActemra (tocilizumab) pentru tratamentul artritei ju ve ni le idiopatice sistemice, pentru pacienţii în vârstă de peste 2 ani”, a anunţat compania Roche. RoActemra este primul medicament apro bat de FDA pen tru tratamentul artritei juvenile idiopatice (for ma sis te mi că) și poate fi administrat în monoterapie sau în com bi na ţie cu metotrexat. Artrita juvenilă idiopatică sis temică are cel mai prost prognostic pe termen lung, dintre toate tipurile de ar tri tă care afectează copiii. For-ma sistemică este cea mai rară formă de artrită juvenilă idiopatică, de asemenea, cunoscută ca artrită ju ve ni-lă reumatoidă. Această boală afectează aproximativ 10-20% dintre copiii cu artrită juvenilă idiopatică, cu un vârf de debut între 18 luni și 2 ani, deși boala poate per sis ta până la maturitate. Artrita juvenilă idiopatică sistemică are o rată totală a mortalităţii estimată de la 2% până la 4% și reprezintă cauza a două treimi din totalul deceselor în rândul copiilor cu artrită. Severitatea acestei forme de artrită variază de la o persoană la alta și poate include simptome de inflamaţie a articulaţiilor însoţită de febră intermitentă, erupţii pe piele, anemie, mărire a ficatului sau a splinei, inflamaţii ale cordului și/sau ale plămânilor. În cazurile cele mai severe de artrită juvenilă idiopatică sistemică până la doua treimi dintre copii se vor confrunta cu artrita cronică, iar aproximativ jumătate dintre copii vor dezvolta un handicap sem ni-fi ca tiv. Aprobarea FDA are la bază rezultatele pozitive ale unui studiu de faza III, cunoscut sub numele de TENDER. Rezultatele au arătat că 85% (64/75) dintre copiii cu artrită juvenilă idiopatică sistemică care au primit RoActemra au avut o îmbunătăţire de 30% (JIA ACR30) a evoluţiei clinice a artritei juvenile idiopatice sistemice și nu au avut febră după 12 săptămâni de tratament, comparativ cu 24% (9/37) de copiii care au primit placebo (p<0,0001). (M. Constantinescu)

Cursuri gratuite pentru asistenţii medicaliAproape jumătate din membrii Ordinului vor participa în următorii trei ani la cursuri gratuite, în cadrul pro iec tu lui finanţat din Fondul social european, „Formare pro fe sio-na lă specifică la nivel naţional pentru asistenţi medicali generalişti, moaşe si asistenţi medicali”. Gru pul-ţintă re pre zentativ este format din 53.802 asistenţi medicali generaliști, moașe și asistenţi medicali din 20 de judeţe ale ţării. Ordinul Asistenţilor Medicali Ge ne ra lişti, Moaşelor și Asistenţilor Medicali din România este partener în acest nou proiect, lansat pe data de 2 aprilie 2011, cu Uni ver si tatea de Vest „Vasile Goldiș” din Arad. Proiectul POSDRU/81/3.2/S/59726 este finanţat în cadrul Programului Operaţional Sectorial pentru Dez vol tarea Resurselor Umane 2007-2013, cofinantat din Fondul So cial European, Axa pri o-ri tară 3, DMI 3.2. (comunicat al OAMGMAMR)

actualitate medicală

Comisia Europeană solicită opinia cetățenilor și a altor părți interesate în privința modalităților prin care UE poate con-tribui la generalizarea beneficiilor în materie de calitate și de eficiență a asistenței medicale prin aplicarea tehnologiilor informației și comunicațiilor (TIC) (așa-numita „e-sănă-tate”), se arată într-un comunicat al institu-ţiei europene. TIC au deja un rol central în tratarea numeroaselor probleme cu care se confruntă sistemele de asistență medicală din întreaga UE, precum îmbătrânirea populației, recrudescența bolilor cronice, reducerile buge-tare și lipsa personalului medical, permițând, de exemplu, diagnosticarea la distanță, mo-nitorizarea la distanță a stării de sănătate a pacienților și transmiterea securizată a dosarului medical între profesioniștii din domeniul sănătății. Însă, există un potențial considerabil de dezvoltare mai accentuată a

e-sănătății pe viitor. Aceasta poate, de exem-plu, să ajute în mod semnificativ cetățenii, în special pe cei în vârstă, permițându-le să aibă o viață mai demnă și mai autonomă. Din ce în ce mai mulți pacienți utilizează tehno-logia în mod proactiv pentru a se informa în privința bolilor și chiar pentru gestiona-rea stării lor de sănătate. E-sănătatea nu va înlocui niciodată aportul uman, dar poate permite personalului medical să dedice mai mult timp contactelor directe cu pacienții. Promovarea e-sănătății este unul dintre obiectivele principale ale Agendei Digitale pentru Europa. Consultarea publică online se desfășoară până la 25 mai. Răspunsu-rile vor contribui la pregătirea Planului de acțiune privind e-sănătatea 2012-2020 pe care Comisia trebuie să îl prezinte până la sfârșitul anului 2011. (adaptare comunicat al Comisiei Europene)

E-sănătate, în atenţia Comisiei Europene

La 10 mai, ministrul Sănătăţii, Cseke Attila s-a întâlnit la Bucureşti cu preşedintele Or-ganizaţiei Mondiale a Medicilor de Familie (WONCA), prof. dr. Rihard G. Roberts. La întâlnire prof. Richard G. Roberts a atras atenţia faptului că medicina de familie este o componentă importantă în cazul oricărui sistem sanitar. De asemenea, el a precizat că problemele sistemului sanitar din România se datorează în principal crizei economice şi financiare, criză care se resimte şi în sec-torul sanitar. Ministrul Sănătăţii a afirmat la rândul lui că lipsa banilor se resimte în fiecare sector din România și a atras atenţia că, în țara noastră, există mai mulţi factori care influenţează evoluţia acestui segment, ca de exemplu calitatea serviciilor oferite de cabinetul individual, atitudinea angajaţilor, respectiv interacţiunea cu pacienţii, finan-ţarea de stat şi autorităţile locale. Acestea din urmă ar trebui să se implice mai activ în sprijinirea activităţilor medicilor de familie. “Sunt conştient de importanţa medicinei de familie, dar şi în alte ţări a fost nevoie de decenii ca să se ajungă la nivelul actual. În România, medicina de familie organizată în forma actuală nu există de foarte mult timp, ca atare putem afirma ca suntem la început de drum în ceea ce priveşte acest sector al

sistemului sanitar. Totodată, este nevoie şi de o schimbare de mentalitate în rândul populaţiei care, în continuare, are tendinţa de a se interna în spital cu orice problemă minoră, punând presiune pe un sistem care oricum este unul supraîncărcat”, a afirmat Cseke Attila, adăugând că această mentalitate este foarte greu de schimbat şi subliniind că orice propunere care duce la îmbunătăţirea activităţii medicilor de familie este bineve-nită. Preşedintele WONCA a sugerat câteva modalităţi de îmbunătăţire a activităţii în me-dicina privată, printre care şi implementarea sistemului de telemedicină, în special în cazul cabinetelor aflate în zonele rurale.

Recent, la sfârșitul lunii martie, ministrul Sănătății s-a întâlnit cu un alt reprezentant de marcă al organizației medicilor de fami-lie, dr. Tony Mathie, preşedintele Wonca Europe. În cadrul întâlnirii, dr. Tony Mathie a precizat că problemele cu care se con-fruntă România sunt similare cu cele din alte ţări europene, însă fiecare ministru al Sănătăţii trebuie să găsească modalităţi de optimizare a activităţii medicilor de familie, deoarece medicina primară, odată eficienti-zată, poate aduce importante economii pe plan financiar în ceea ce priveşte sistemul spitalicesc. (M. Constantinescu)

F l a s h Reprezentanții WONCA, la Ministerul Sănătății

foto

: SX

C

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201118

calendar

Al 37-lea Congres Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

25-28 mai 2011Hotel Ramada, Sibiu

Organizator: Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

Informaţii: Înscrierea la congres se va face online, com-pletând formularul de înscriere de pe site-ul SRDNBM (www.soc-rom-diabet.ro), care va deveni activ în cursul lunii decembrie 2011. Completarea tuturor rubricilor formularului este obligatorie. Validarea înscrierii se va face numai după confirmarea achitării taxei de participare.

Informaţii suplimentare: www.soc-rom-diabet.ro

Conferinţa Naţională de Somnologie „Tulburările Somnului

şi Patologia Respiratorie”2-4 iunie 2011

Timişoara, RomâniaOrganizator: Societatea Română de PneumologieDetalii: www.srp.ro

A II-a Conferinţă Naţională cu participare internaţională

a Societăţii Române de Dermato-oncologie A XVI-a Conferinţă

a Asociaţiei Dermatologilor Transilvani9-11 iunie 2011

Grand Hotel Napoca, Cluj-NapocaInformaţii: www.srdermato-oncologie.ro

A 14-a Conferinţă a Societăţii Române de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie

10-12 iunie 2011Târgu-Mureş

Tematică: Programul ştiinţific, ales cu grijă de comitetul ştiinţific, acoperă o arie largă de domenii ale ultrasono-grafiei, de la gastroenterologie, la cardiologie, urgenţe, pediatrie şi multe altele.

Informaţii: www.srumb.ro

Urgemed 3: „Ghidurile de diagnostic şi tratament:

între medicul de familie şi spital”16-17 iunie 2011

Hotel Marriott, Bucureşti, RomâniaOrganizator: Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti Informaţii: Conferinţa pentru medicii de familie este

realizată sub înaltul patronaj al Ministerului Sănătăţii în colaborare cu Asociaţia Medicilor de Familie - Bucureşti, sub auspiciile Societăţii Naţionale de Medicina Familiei/Medicină Generală şi ale Academiei de Ştiinţe Medicale.

Tematică:n cardiologie;n neurologie;n boli infecţioase;n diabet;n urologie;n pneumologie;n gastroenterologie;n ORL.

foto

: fo

toLI

A

Manifestări ştiinţifice

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

Rec

lam

ă M

74(5

)022

2

Contact: Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti, tel.: 021.314.95.71, e-mail: [email protected]

Ziua Medicului de Familie “Servicii de calitate în medicina de familie,

oportunităţi şi riscuri” Simpozion satelit:

Alimentaţia şi bolile digestive30 iunie-3 iulie 2011

Casa de cultură a studenţilor, IaşiOrganizatori: Societatea Medicilor de Familie Iaşi, Societatea

Naţională de Medicină de Familie, Colegiul Medicilor din Ro-mânia - Filiala Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” Iaşi, Societatea de Gastroenterologie şi Hepatologie.

Informaţii: http://medfam2011.eventernet.ro.

Şcoala de Vară Horezu 2011 pentru Medici şi Asistenţi Medicali

Iunie, iulie 2011Casa de Cultură din oraşul Horezu, jud. Vâlcea

Organizator: Asociaţia profesională a medicilor de fa-milie/medici generalişti - Vâlcea

Program:n Seria I: 17-19 iunie 2011 17 iunie - ORL - Urgenţe. Durerea cranio-facială - prof.

univ. dr. C. Sarafoleanu 18 iunie - Bolile contagioase eruptive - şef. lucr. dr.

Adriana Hristea19 iunie - Reumatologie - conf. univ. dr. Adrian Bighean Seria a II-a: 15-17 iulie 201115 iulie - Hepatitele cronice - şef lucr. dr. Călin Cipain16 iulie - Obezitatea. Sindromul metabolic - prof. univ.

dr. Maria Moţa17 iulie - Bolile pulmonare cronice la copil - conf. univ.

dr. Cristian Gheonea

A IV-a Conferinţă a doctoranzilor şi prima Conferinţă a post-doctoranzilor

în Medicină şi Farmacie6-8 iulie 2011

Târgu-Mureş, RomâniaOrganizator: Universitatea de Medicină şi Farmacie din

Târgu-Mureş prin Şcoala de studii doctoraleInformaţii: Limbile oficiale ale conferinţei sunt româna şi

engleza. Lucrările care corespund cerinţelor, atât formal, cât şi ştiinţific, vor fi publicate in extenso în limba engleză. Data limită pentru înscriere şi trimiterea lucrărilor este 31 martie 2011.

Detalii pe: www.umftgm.ro

Al IV-lea Congres Naţional de Psihiatrie19-22 octombrie 2011

Centrul Internaţional de Conferinţe, Palatul Parlamentului, Bucureşti, România

Organizatori: Asociaţia Română de Psihiatrie şi Psihote-rapie, UMF „Carol Davila” şi Centrul Naţional de Sănătate Mintală şi Luptă Antidrog

Tema: “2 decenii de iniţiative şi realizări în psihiatria din România (1990-2011)”

Informaţii: www.congrespsihiatrie.ro n

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201120

lumea medicamentelor

Dr. Maximilian Constantinescu

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) al Agenţiei Europene a Medicamentului (European Medicines Agency, EMA) a concluzionat că fracturile atipice rare ale femurului reprezintă un efect de clasă al medicamentelor din categoria bifosfonaţilor, se arată într-un comunicat de presă al Agenției Europene a Medicamentului.

Ce sunt bifosfonaţii?

Bifosfonaţii sunt medicamente utilizate

pentru prevenirea şi tratamentul afecţiuni-

lor osoase. Acestea sunt autorizate în UE încă de

la începutul anilor 1990 pentru tratamentul hi-

percalcemiei (nivel cres-cut de calciu în sânge) şi prevenirea problemelor

osoase la pacienţii cu cancer. Începând cu

mijlocul anilor 1990, aceste medicamente au fost disponibile şi pentru tratamentul

osteoporozei (boală care determină o fragilitate

a oaselor) şi al bolii Paget (o afecţiune care

implică o creştere a oaselor, conducând la

deformarea acestora). Bifosfonaţii funcţionea-ză prin stoparea acţiunii

osteoclastelor, celulele implicate în fracturarea

oaselor. Clasa bifosfo-naţilor cuprinde acidul alendronic, acidul clo-

dronic, acidul etidronic, acidul ibandronic,

acidul neridronic, acidul pamidronic, acidul rise-dronic, acidul tiludronic

şi acidul zoledronic.

Fracturile atipice rare ale femurului: un efect de clasă al bifosfonaţilor

Potrivit studiilor întreprinse, în continuare beneficiile bifosfonaţilor în tratamentul şi prevenirea afecţiunilor osoase depăşesc riscurile, dar este necesară introduce-rea în informaţiile despre medicament (pentru toate medicamentele care conţin bifosfonaţi din Uniunea Europeană) a unei atenţionări asupra riscului de frac-turi femurale atipice.

De ce au fost evaluaţi bifosfonaţii?În anul 2008, Grupul de Lucru pentru Farmacovigi-

lenţă al CHMP (Pharmacovigilance Working Party = PhVWP) a constatat că acidul alendronic s-a asociat cu existenţa unui risc crescut de apariţie a unor fracturi de femur (osul şoldului), apărute cu traume minore sau fără. În consecinţă, în informaţiile despre medicamen-tele care conţin acid alendronic din întreaga Europă s-a adăugat o atenţionare. La momentul respectiv, PhVWP a mai concluzionat că nu se poate exclude posibilitatea ca acest efect să fie unul de clasă (comun tuturor bi-fosfonaţilor) şi a hotărât menţinerea acestei probleme sub atentă monitorizare.

În aprilie 2010, PhVWP a observat apariţia de noi in-formaţii atât din literatura publicată, cât şi din rapoartele post-autorizare, din care reieşea că fracturile atipice de stres ale femurului pot fi un efect de clasă al bifosfonaţilor. Grupul de lucru a concluzionat că se impune o evaluare suplimentară, prin care să se stabilească dacă este necesară o acţiune de reglementare.

În consecinţă, la 20 septembrie 2010, Agenţia de Reglementare a Medicamentelor din Marea Britanie a solicitat CHMP să emită o opinie privind asocierea medicamentelor care conţin bifosfonaţi cu fracturile atipice de stres, precum şi oportunitatea menţinerii, modificării prin variaţie, suspendării sau retragerii în întreaga Uniunea Europeană a autorizaţiilor de punere pe piaţă pentru aceste medicamente. În acelaşi timp, Comisia Europeană a cerut CHMP să efectueze aceeaşi evaluare şi pentru medicamentele autorizate prin pro-cedură centralizată.

Comitetul a observat o creştere a numărului de raportări de fractură atipică a femurului la pacienţii trataţi cu bi-fosfonaţi faţă de evaluarea efectuată în anul 2008. CHMP a mai observat că aceste fracturi aveau un tipar distinct la examenul radiologic şi că pot avea legătură cu utilizarea bifosfonaţilor, în special în timpul administrării îndelungate în osteoporoză. Comitetul a stabilit că toate aceste aspecte pot fi puse în legătură cu modul de acţiune al bifosfonaţilor, care poate determina o întârziere a refacerii fracturilor de stres apărute în mod normal, chiar dacă nu se cunoaşte mecanismul exact.

În baza evaluării informaţiilor disponibile în acest mo-ment şi a discuţiilor ştiinţifice din cadrul Comitetului, CHMP a concluzionat că există posibilitatea ca fracturile femurale atipice să fie un efect de clasă al bifosfonaţilor, dar că asemenea fracturi apar rar, iar beneficiile medicamentelor care conţin bifosfonaţi continuă să depăşească riscurile.

RecomandăriMedicii care prescriu medicamente care conţin bifosfo-

naţi trebuie să conştientizeze faptul că fracturi atipice ale femurului apar rar. Dacă însă există suspiciunea apa-riţiei unei fracturi atipice la un picior, se va proceda şi la examinarea celuilalt picior. Medicii care prescriu aceste medicamente pentru osteoporoză trebuie să evalueze cu regularitate necesitatea continuării tratamentului, în special după o perioadă de utilizare care depăşeşte cinci ani.

Pacienţii care utilizează medicamente care conţin bi-fosfonaţi trebuie să fie conştienţi de riscul de apariţie a unei fracturi neobişnuite a femurului, aceştia trebuind să îşi contacteze medicul în caz de apariţie a oricărei dureri sau senzaţii de slăbiciune sau disconfort ale coapselor, şoldurilor sau regiunii inghinale, deoarece acestea pot indica o posibilă fractură.

Deţinătorilor de autorizaţii de punere pe piaţă a me-dicamentelor care conţin bifosfonaţi li s-a solicitat să monitorizeze cu atenţie acest aspect. (adaptare după un comunicat de presă al EMA) n

Rec

lam

ă M

74(5

)010

4

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201122

ANMDM

Medicamente noicu autorizaţie de punere pe piaţă validă în România în luna aprilie

Grupaj informativ realizat de

farmacist primar Nela Vîlceanu

Indicaţii terapeutice Monoterapia cu HALAVEN este indicată pentru trata-

mentul pacienţilor cu neoplasm mamar local în stadiu avansat sau metastatic, la care boala a progresat după cel puţin două regimuri chimioterapice pentru boală în stadiu avansat. Tratamentul anterior ar fi trebuit să includă o antraciclină şi un taxan, cu excepţia cazului în care pacienţii nu îndeplineau criteriile pentru admi-nistrarea acestor medicamente.

HALAVEN trebuie administrat în unităţi specializate în administrarea chimioterapiei citotoxice şi numai sub supravegherea unui medic specializat şi cu experienţă în utilizarea adecvată a medicamentelor citotoxice.

Mecanism de acţiuneHALAVEN (mesilat de eribulin) este un inhibitor

non-taxanic al dinamicii microtubulilor, aparţinând me-dicamentelor antineoplazice din clasa halicondrinelor. Din punct de vedere structural, acesta este un analog simplificat al halicondrinei B, un produs natural izolat din buretele de mare Halichondria okadai.

Eribulin inhibă faza de creştere a microtubulilor fără să influenţeze faza de scurtare şi sechestrea-ză tubulina în agregate neproductive. Eribulin îşi exercită efectele prin intermediul unui mecanism antimitotic pe bază de tubulină, ducând la blocarea ciclului celular G2/M, ruperea fusurilor mitotice şi, în cele din urmă, la apoptoză celulară, după blocajul mitotic prelungit.

Produsul conţine o entitate chimică nouă şi a fost au to rizat prin procedura centralizată de EMA (Agen-ţia Europeană a Medicamentului). CHMP (Comitetul pentru medicamente de uz uman), pe baza evaluării calităţii, siguranţei şi eficacităţii din datele prezentate, consideră că HALAVEN prezintă o balanţă beneficiu-risc pozitivă şi de aceea recomandă eliberarea autorizaţiei de punere pe piaţă. Ca urmare a deciziei Comisiei Eu-ropene, autorizaţia de punere pe piaţă este validă pe întreg teritoriul Uniunii Europene.

Alte antineoplazice

Eisai Europe Ltd, Marea Britanie

HALAVEN 0,44 mg/ml soluţie injectabilă

Un ml conţine 0,44 mg eribulin sub formă de mesilat de eribulin. Fiecare flacon a 2 ml conţine 0,88 mg eribulin sub formă de mesilat de eribulin.

Denumirea comercială:

Grupa farma co-terapeutică:

Deţinătorul APP:

Compoziţia:

HALAVEN

Cod ATC: L01XX41

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201123

romedic

Indicaţii terapeuticeGilenya este indicat ca unic tratament de modificare a

bolii pentru scleroză multiplă recidivantă-remitentă ex-trem de activă la următoarele grupe de pacienţi adulţi: n pacienţi cu activitate intensă a bolii în ciuda trata-

mentului cu beta-interferon. Aceşti pacienţi pot fi definiţi ca pacienţi care nu au răspuns

la un ciclu complet şi adecvat (în mod normal, minimum un an de tratament) cu beta-interferon. Pacienţii trebuie să fi avut minimum o recidivă în anul anterior în timpul trata-mentului sau să aibă cel puţin 9 leziuni T2-hiperintense la RMN-ul cranian sau minimum o leziune cu captare de Gado-linium. Un astfel de pacient poate fi definit şi ca pacient cu o rată nemodificată sau crescută de recidivă sau cu recidive curente severe, comparativ cu anul anterior.

sau n pacienţi cu scleroză multiplă recidivantă-remitentă

severă, cu evoluţie rapidă, definită de 2 sau mai multe recidive disabilitante într-un an şi 1 sau mai multe le-ziuni cu captare de Gadolinium la RMN cranian sau o

creştere semnificativă a leziunilor T2 comparativ cu cel mai recent RMN.

Mecanism de acţiuneFingolimod este un modulator al receptorilor sfingosin

1-fosfat. Fingolimod este metabolizat prin sfingosin ki-nază în metabolitul activ, fingolimod fosfat. Fingolimod fosfat se leagă, la concentraţii nanomolare, de receptorul 1 sfingosin 1-fosfat (S1P) situat la nivelul limfocitelor şi traversează rapid bariera sânge-creier pentru a se lega de receptorul 1 S1P, situat pe celulele neurale din sistemul nervos central. Acţionând ca antagonist funcţional al re-ceptorilor S1P de la nivelul limfocitelor, fingolimod fosfat blochează capacitatea limfocitelor de a ieşi din nodulii limfatici, conducând la o redistribuţie, mai degrabă decât la consumul limfocitelor. Această redistribuţie reduce infiltrarea celulelor limfocite patogene în sistemul nervos central, unde acestea ar putea fi implicate în inflamaţie la nivelul nervilor şi leziuni la nivelul ţesutului nervos. Studiile la animale şi experimentele in vitro indică faptul că fingolimod poate acţiona prin interacţiunea cu receptorii S1P asupra celulelor nervoase.

Produsul conţine o entitate chimică nouă şi a fost autorizat prin procedura centralizată de EMA (Agenţia Europeană a Medicamentului). CHMP (Comitetul pentru medicamente de uz uman), pe baza evaluării calităţii, siguranţei şi eficacităţii din datele prezentate, consideră că Gilenya prezintă o balanţă beneficiu-risc pozitivă şi de aceea recomandă eliberarea au-torizaţiei de punere pe piaţă. Ca urmare a deciziei Comisiei Europene, autorizaţia de punere pe piaţă este validă pe întreg teritoriul Uniunii Europene.

Indicaţii terapeuticeJEVTANA este indicat, în asociere cu prednison sau

prednisolon, pentru tratamentul pacienţilor cu cancer de prostată metastazat hormono-rezistent, trataţi anterior după o schemă de tratament conţinând docetaxel.

Mecanism de acţiuneCabazitaxelul este un medicament antineoplazic care

acţionează prin perturbarea reţelei microtubulare a ce-

lulelor. Cabazitaxelul se leagă de tubulină şi facilitează asamblarea tubulinei în microtubuli, simultan inhibând dezasamblarea lor. Aceasta duce la stabilizarea microtu-bulilor, determinând inhibarea funcţiilor mitotice şi a interfazei celulare.

Efecte farmacodinamiceCabazitaxelul a demonstrat un spectru larg al activi-

tăţii antitumorale împotriva tumorilor umane avansate xenotransplantate la şoareci. Cabazitaxelul este activ în tumorile sensibile la docetaxel. În plus, cabazitaxelul a demonstrat activitate în modelele tumorale insensibile la chimioterapie, incluzând docetaxel.

Produsul conţine o entitate chimică nouă şi a fost autorizat prin procedura centralizată de EMA (Agenţia Europeană a Medicamentului). CHMP (Comitetul pentru medicamente de uz uman), pe baza evaluării calităţii, siguranţei şi eficacităţii din datele prezentate, consideră că Jevtana prezintă o balanţă beneficiu-risc pozitivă şi de aceea recomandă eliberarea au-torizaţiei de punere pe piaţă. Ca urmare a deciziei Comisiei Europene, autorizaţia de punere pe piaţă este validă pe întreg teritoriul Uniunii Europene. n

Imunosupresoare selective

Novartis Europharm Limited, Marea Britanie

GILENYA 0,5 mg capsule

Fiecare capsulă conţine 0,5 mg fingolimod sub formă de clorhidrat de fingolimod.

Medicamente antineoplazice, taxani

sanofi-aventis, Franţa

JEVTANA 60 mg concentrat şi solvent pentru soluţie perfuzabilă

Un ml concentrat conţine cabazitaxel 40 mg. Fiecare flacon a 1,5 ml concentrat conţine cabazitaxel 60 mg. După diluarea iniţială cu întreaga cantitate de solvent, fiecare ml de soluţie conţine cabazitaxel 10 mg.

Denumirea comercială:

Denumirea comercială:

Grupa farma co-terapeutică:

Grupa farma co-terapeutică:

Deţinătorul APP:

Deţinătorul APP:

Compoziţia:

Compoziţia:

GILENYA

JEVtANA

Cod ATC: L04AA27

Cod ATC: încă nealocat

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201124

medicină de familie

Dr. Maximilian Constantinescu

În anul de graţie 2011 nu îţi mai poţi imagina, ca medic, viaţa fără calcu-lator. Completarea de mână a interminabilelor dosare, foi de observaţie sau raportări este de domeniul trecutului. La fel, timpul pierdut prin co-municarea prin poştă sau fax. Internetul - mijlocul de comunicare cel mai performant al secolului XXI - se dovedeşte, pe zi ce trece, o unealtă din ce în ce mai folosită şi în activitatea medicală. Nu numai pentru aplicaţii de înaltă tehnologie, cum ar fi telemedicina, ci şi în activitatea zilnică, de la întortocheatele căi ale programelor SIUI, la activităţi de e-learning şi autoperfecţionare.

Internetul cel de toate zilele

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201125

romedic

Când Ministerul Sănătăţii a dotat în 2008 cu tehnică de calcul majoritatea medicilor de familie din România, s-a sperat că informatizarea va stimula dezvoltarea profesio-nală şi va combate birocraţia. Din păcate, însă, flagelul ce mănâncă timpul preţios nu a putut fi încă învins din cauza nenumăratelor întârzieri, ezitări şi încurcături în implementarea prea multor variante şi programe. Deci, din acest punct de vedere, constatăm că doar s-a infor-matizat birocraţia.

Concret, ce rol joacă în acest moment internetul în viaţa profesională a medicilor români? Un răspuns îl putem afla într-un studiu recent al GfK efectuat pe un eşantion de 200 de medici de familie din mediul urban.

La aproape 3 ani de la “informatizarea” cabinetelor medi-cale, 95% dintre medicii de familie folosesc internetul, iar aproape trei sferturi dintre ei susţin că îl accesează zilnic (date care se înscriu în profilul general al utilizatorului român de internet).

Putem spune că informatizarea facilitează dezvoltarea profesională. Astfel, 79% dintre medicii de familie români consideră că internetul este un instrument din ce în ce mai util în activitatea medicală, iar 55% îl folosesc ca să se informeze despre ultimele noutăţi din domeniul medical.

Principalele activităţi derulate online de medicii de familie români din urban deja familiarizaţi cu internetul nu diferă semnificativ de cele ale colegilor lor din ţările vecine: peste 80% dintre medici se documentează online în scop profesional, îşi verifică adresa de e-mail şi acce-sează diverse aplicaţii obligatorii în activitatea medicală cotidiană. Pentru o bună parte dintre aceştia, documen-tarea în scop profesional (69%), verificarea adresei de e-mail (49%) şi accesarea diverselor aplicaţii obligatorii în activitatea medicului (47%) sunt principalele activităţi derulate online.

La rândul lor, şi medicii polonezi plasează internetul în top trei surse care le furnizează informaţii şi le influen-ţează obiceiurile profesionale (prin articolele online din presa medicală, informaţiile/ştirile disponibile pe porta-lurile medicale, training-uri (eCME), posibilitatea citirii online a opiniei altor profesionişti şi, nu în ultimul rând, prin prezentări multimedia online), alături de conferinţe/ simpozioane şi presa scrisă de specialitate.

Există însă şi diferenţe între comportamentul inter-naut al medicilor români şi al celor străini. În timp ce în ţările vecine, 55% dintre medici caută sau schimbă informaţii pe forumurile online, la noi doar 28% din-tre medicii de familie utilizează forumurile medicale pentru a discuta cu alţi medici pe subiecte medicale, restul fiind mai rezervaţi sau nefamiliarizaţi cu această modalitate de colaborare.

Un alt aspect interesant este faptul că, deşi au acces la internet şi la cabinet, medicii preferă intimitatea pro-priei locuinţe pentru a naviga pe net. Astfel, conform studiului GfK, 83% dintre medicii de familie români din oraşele medii şi mari au acces la internet în cabinet, dar îl accesează cel mai frecvent de acasă (72%). Doar 59% dintre medicii de familie intervievaţi accesează internetul şi în cabinet.

O explicaţie o oferă Irina Crăciunescu, senior research consultant GfK Healthcare România: “Internetul se acce-sează doar într-o proporţie foarte mică în altă parte decât acasă sau la cabinet, ceea ce ne indică încă o penetrare scă-zută a internetului mobil sau a dispozitivelor inteligente (iPhone, PDA etc.) în rândul medicilor de familie”.

Marea necunoscută - internetul în ruralObservaţia pe care o putem, însă, face de la o primă

vedere, fără să intrăm în detaliile unei analize ample, este că studiul GfK este efectuat strict pe un eşantion de respondenţi din mediul urban. Dar, oare, care este situaţia la sate? În ce măsura medicul de familie ce lucrează acolo poate folosi acest mijloc de comunicaţie ce îi este mai mult decât necesar?

Din păcate, nu sunt încă studii care să cerceteze uti-lizarea internetului de medicii din mediul rural, însă putem trage câteva concluzii din declaraţii recente ale reprezentanţilor autorităţilor din domeniu.

Astfel, “80% din gospodăriile situate în mediul rural nu au acces la internet, iar cauzele pricipale sunt lipsa unui furnizor în zonă, starea de bunăstare a populaţiei, dar şi monopolizarea operatorului pe telefonie fixă de-a lungul istoriei”, a spus la Radio “Antena Satelor”, preşedintele Autorităţii Naţionale pentru Administrare şi Reglemantare în Comunicaţii, Cătălin Marinescu.

“Există însă şi proiecte de îmbunătăţire a situaţiei prin stimularea operatorilor, pentru a ajunge în zone cât mai îndepărtate şi creşterea penetrării internetului pe bandă largă. Există Fonduri europene (84 de mili-oane) destinate acoperirii şi a localităţilor sărace care nu prezintă interes comercial pentru operatori”, a mai spus Cătălin Marinescu.

Medicii, membrii marii familii a internauţilor români

Cred că ar fi util ca folosirea internetului de medici să fie privită într-un context mai larg, cel al utilizării internetului la nivelul întregii populaţii.

Apelăm, pentru a încerca să ne facem o imagine de ansamblu, la un alt studiu interesant, efectuat tot în această primavară, de Institutul Român pentru Evalua-rea şi Strategie (IRES).

Studiul din care au fost extrase datele referitoare la ţara noastră a fost realizat de GfK Healthcare România prin intervievarea telefonică a unui număr de 200 medici de familie din mediul urban (oraşele cu peste 50.000 de locuitori), eşantion reprezenta­tiv la nivelul populaţiei investigate. Au fost, de asemenea, folosite concluzii din studii derulate online în 2010 în Polonia şi Ungar­ia pe un eşantion de peste 500 de medici, inclusiv medici de familie.

Studiul GfK

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201126

medicină de familie

Şi în acest domeniu, România se menţine pe ultimul loc din Uniunea Europeană în ceea ce priveşte utiliza-torii de internet, procentul de 35,5 situând-o mult sub media Uniunii, de 67,60%. La polul opus sunt Olanda şi Suedia, având un procent de 86,6 de utilizatori, respectiv 92,5.

Progrese s-au făcut, dar nu suficiente. În ultimii zece ani, proporţia de utilizatori de internet din România a crescut de 10 ori, ajungând de la 3,6% în 2000 la 35,5% în 2010 (raportat la întreaga populaţie), conform unor statistici furnizate de Internetworldstats.com, se arată în documentul dat publicităţii de IRES sub titlul “Românii şi Internetul - studiu privind utilizarea In-ternetului în România şi comportamentul internautic al românilor”.

Conform acestui sondaj, mai mult de jumătate dintre români se declară utilizatori ai internetului (52%), din-tre aceştia doar 3% neavând posibilitatea de a accesa internetul de acasă.

Aproape 68% dintre subiecţii studiului petrec zilnic o parte din timp pe internet. Zilnic, 30,5% dintre utilizatori petrec cel puţin o jumătate de oră pe internet, în timp ce un procent de 32,7 dintre internauţi îşi consumă între una şi trei ore pe zi pentru a naviga în mediul online.

Intervalul orar în care subiecţii studiului navighează cel mai mult pe internet este cuprins între 18.00 şi 24.00

(60%), urmat de intervalul orar 10.00-17.00, preferat de 26% dintre respondenţi (să ne amintim că şi medicii pre-feră să utilizeze internetul în afara orelor de program).

Din totalul celor care utilizează în prezent internetul, 17% au accesat acest serviciu de peste 8 ani, aproxi-mativ jumătate (46%) au o vechime în acest domeniu de aproximativ 4-7 ani, iar 36% îl utilizează de 3 ani sau mai puţin.

Informaţiile accesate de români pe internet sunt în mare parte din domeniul sportiv (18%), divertisment, sănătate (fiecare cu câte 15%), politică (14%) sau in-formaţii utilitare (12%). Arta şi cultura constituie o prioritate pentru 9% dintre internauţi.

Dintre cei care accesează internetul, 23% consideră că nu ar fi o problemă majoră dacă ar fi privaţi de acest beneficiu/serviciu pe o perioadă mai mare de un an, în schimb 11% din totalul utilizatorilor consideră că nu ar rezista nici măcar o zi departe de această tehnologie comunicaţională.

Paradox “made in Romania”Cum ne-am obişnuit, din păcate, România este ţara

paradoxurilor. Suntem la coada Europei ca număr de utilizatori, însă avem cele mai bune condiţii internautice de pe continent, cel puţin în ceea ce priveşte viteza de navigare. Ceea ce ar trebui să ne dea de gândit. n

Telefonul mobil este un acce­so riu comun pentru mulţi din tre români, studiul IRES arătând că 82% dintre aceştia deţin un astfel de gadget. Con trar acestui procent ri di­cat, serviciul de Internet pe telefonul mobil nu are o răs­pân dire largă printre cei ca re au telefoane mobile, doar 21% dintre ei beneficiind de acest serviciu.

Românii vorbesc la telefon, nu navighează

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201128

eveniment

Alexandra Pârvulescu

Cluj-Napoca, capitala Transilvaniei, a găzduit în perioada 6-8 mai unul dintre cele mai importante evenimente ale acestui an - Congresul Societății de Alergologie și Imunologie Clinică. Cu tema “100 de ani de imunoterapie specifică”, congresul s-a aflat la cea de-a doua ediție și a re-unit peste 200 de specialiști atât din domeniul alergologiei, cât şi din alte specialităţi, precum pneumologie, dermatologie, ORL și pediatrie.

Un secol de imunoterapie specifică

Organizat de Societatea de Alergologie și Imunologie Clincă (SRAIC), în colaborare cu VERSA PULS MEDIA, S.R.L., con-gresul din acest an a fost dedicat imunoterapiei specifice, un tratament eficient descoperit în urmă cu 100 de ani. În acest sens, a avut loc o sesiune specială care a cuprins informații de actualitate în imunoterapia specifică cu vaccinuri alergice. De asemenea, în cadrul evenimentului au fost organizate o serie de cursuri de educație medicală continuă dedicate tinerilor specialiști și rezidenți în alergologie.

Imunoterapia specifică, la început de drumÎn deschiderea Congresului SRAIC, prof. dr. Diana Delea-

nu, președintele SRAIC, a vorbit despre cum a luat naștere imunoterapia specifică, care au fost inițiatorii, dar și despre studierea și aplicarea acestei metode de tratament în prezent: ”În acești 100 de ani de existență s-a încercat elucidarea modalității de acțiune a imunoterapiei. Au fost demons-trate efectele produse de limfocitele T reg, pe limfocitele Th2, pe IL-4, pe IgE specifice etc. Studii numeroase s-au efectuat pentru a documenta eficiența și eficacitatea cli-nică în rinită, astm, anafilaxie la înțepături de insecte. Azi indicațiile imunoterapiei specifice (ITS) se extind (alergia alimentară, dermatita/eczema atopică). În ultimele două decenii au apărut vaccinuri alergice cu administrare locală - sublinguale, orale. Deși au trecut 100 de ani de la prima publicare a unui tratament de ITS, imunoterapia este încă tânără!”. Imunoterapia alergen-specifică sublinguală (SLIT) este o metodă de hiposensibilizare prin administrarea unor cantități de vaccinuri alergice pe cale sublinguală cu înghițire. Administrarea se realizează la pacienții atent selecționați cu alergie IgE-mediată documentată, în special rinita alergică și astm alergic. Conf. dr. Florin-Dan Popescu, vicepreședintele SRAIC, a prezentat câteva noutăți privind mecanismele de acțiune ale SLIT.

Cea de-a doua zi a Congresului SRAIC s-a desfășurat într-un ritm alert, fiind încărcată de numeroase prezentări științifice expuse în paralel. Sesiunea dedicată “Patologiei

infecțioase” a fost moderată de prof. dr. Miron Bogdan, care adus în discuție problematica de diagnostic și tra-tament a hipertensiunii arteriale pulmonare asociate sclerodermiei sistemice. “Sclerodermia sistemică (ScS) se numără printre etiologiile hipertensiunii arteriale pulmo-nare (HTAP) asociate, din grupul I al clasificării Dana Point 2008. Prevalența HTAP asociată ScS este semnificativă, reprezentând 8-16% dintre pacienții cu HTAP. Dintre cele două forme de ScS, forma limitată se asociază mai frecvent cu HTAP”, a explicat prof. dr. Miron Bogdan.

Potrivit specialiștilor, în SUA se înregistrează 40 de decese pe an din cauza anafilaxiei la înțepături de insecte. Pacienții care au experimentat acest tip de anafilaxie au o afectare importantă a calității vieții, din cauza stresului asociat stării constante de alertă. În cadrul sesiunii “Alergii la înțepături și mușcături de insecte”, prof. dr. Diana Deleanu și dr. Adriana Bujor au discutat despre rolul insectelor în declanșarea aler-giilor și aspecte clinice. “Majoritatea oamenilor prezintă la înțepătura de Hymenopteră o reacție locală. Reacțiile locale extinse pot dura până la o săptămână și reapar similar la o nouă înțepătură”, a subliniat dr. Adriana Bujor.

Organismele modificate genetic, o problemă morală mondială

În ultima zi a congresului au fost dezbătute diverse teme, precum alerigiile alimentare, eozinofilia sangvină la copilul cu astm bronșic, influența microorganismelor asupra sănătății etc. La eveniment a fost prezentă și prof. dr. Georgeta Sinițchi care a vorbit despre alergia alimentară și organismele modi-ficate genetic. “Problema organismelor modificate genetic este o problemă morală mondială și o importantă problemă de sănătate. Alimentele modificate genetic afectează sistemul imunitar, fiind factori de risc pentru igiena alimentară, și poate duce la apariția unor alergii alimentare”, a atras atenția specialistul. Prof. dr. Georgeta Sinițchi a precizat și faptul că în ultimii 20 de ani s-au înregistrat peste 60 de specii noi de gene comercializate și obținute prin înregistrarea genetică. n

Rec

lam

ă M

74(5

)010

7

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201130

eveniment

Prof. dr. Diana Deleanu a preluat cârma conducerii SRAIC încă din 2006. În calitate de președinte a luat inițiativa organizării unui congres, motivată de nivelul științific ridicat al societății. Astfel, în 2007, cu un spri-jin internațional important, a avut loc primul congres SRAIC. Au fost organizate Simpozioane GLORIA și tot atunci s-a stabilit ca alegerile pentru conducerea SRAIC să aibă loc în cadrul fiecărui congres.

Care sunt obiectivele conducerii SRAIC?Principalul obiectiv este să ne ajutăm pacienții alergici

care necesită tratament de imunoterapie specifică. În acest sens, ne străduim să obținem compensării pentru medicația care are profil specific alergologiei, deoarece afecţiunile alergice au risc letal sau implică o suferin-ţă de durată şi cu grad mare de invaliditate, singura modalitate de modificare a reactivităţii organismului alergic fiind doar imunoterapia specifică.

Al doilea obiectiv vizează acreditarea revistei societății pentru a avea un nivel științific ridicat, un

aspect important în vederea perfecţionării profesio-nale a personalului medical. Totodată, SRAIC își pro-pune să organizeze în continuare seria conferințelor și a congreselor, având la bază o cooperare mai bună și mai extinsă cu celelalte societăți medicale românești și cu societățile internaționale care au profilul în domeniu alergologiei și imunologiei. Pe parcurs, împreună cu echipa din conducerea societății și cu sprijinul colegilor alergologi vom avea cu siguranță și alte puncte de dezvoltare.

Cu ce dificultăți se confruntă alergologia?Este o specialitate relativ tânără și atunci este mai

puțin cunoscută de întreg corpul medical și mai puțin sprijinită. Alergologia ca știință a apărut târziu, deși existau boli alergice. Primele catedre cu profil alergo-logic au apărut prin anii ’50-’60 în Europa.

O altă problemă constă în faptul că afecțiunile alergice sunt adunate prin mecanismul de producere şi nu atât prin expresia clinică, respeciv organul la care apar, cum de fapt este clasificarea generală a celorlalte specialități, cum este gastroenterologia care se ocupă cu afecțiunile tubului gastrointestinal. Noi avem afecțiuni alergice care sunt la nivelul pielii, a tubului gastrointestinal sunt la nivelul ochiul a nasului etc. și, de fapt, tot ce le unește pe ele este mecanismul de producere de tip imunologic.

Care sunt proiectele pe care le aveți în vedere pentru următorii patru ani în calitate de președinte?

Îmi doresc să introducem pe o scară mai largă studii cu profil de cercetare științifică extrem de riguroasă și în Româ-

Alexandra Pârvulescu

În cadrul celei de-a II-a ediții a Congresului Societății Române de Alergologie și Imu-nologie Clinică (SRAIC) a avut loc ședința extraordinară pentru alegerea unei noi echipe la conducerea societății. Voturile au fost numărate și pentru următorii patru ani interesele membrilor SRAIC vor fi re-prezentate de prof. dr. Diana Deleanu, deja la al doilea mandat.

Încurajarea cercetării știinţifice, un obiectiv ambiţios al alergologilor

“Este important să existe o strânsă colaborare între

medicii din toate specialitățile, astfel încât practica medicală

să aibă un nivel calitativ ridicat pentru pacienții noștri”

foto

: AR

HIV

A V

ER

SA P

ULS

ME

DIA

, S.R

.L.

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

nia. Din păcate, și nu numai în domeniul alergologiei, există un deficit în ceea ce privește publicarea articolelor la reviste bine cotate internațional. Ne lipsesc studii pentru că ne-au lipsit nu atât minți, cât mai ales fonduri în domeniul cercetării.

Ce se întâmplă la ora actuală în domeniul cercetării în alergologie?

Cercetarea în domeniu alergologiei poate avea diverse planuri. Unul este reprezentat de epidemiologie, cu evaluarea gradelor de îmbolnăvire a populației, indici de prevalență, incidență, care sunt relativi necunoscuți pentru țara noastră. Efectuarea unui registru unic pentru pacienții problematici, spre exemplu cei cu șoc anafilactic, și care au un risc de deces destul de mare. Și mai avem cercetarea de tip fundamental care necesită laboratoare foarte bine puse la punct, cu teh-nici extrem de sofisticate. Trebuie să fim corecți și să recunoaștem că, de exemplu, imunoglobulinele E care produc bolile alergice sunt în cantitate foarte mică în sânge, de ordinul nanogramelor, astfel încât este necesară o tehnică extrem de performantă pentru a le evidenția. Noi trebuie să cercetăm celulele, iar ca să ai culturi de celule și să vezi diverse acțiuni ale celulelor fie în laborator, fie pe organismul viu, ai nevoie de o tehnică sofisticată și implicit costisitoare.

Câți pacienți tratează un alergolog aproximativ pe an?Eu lucrez într-un sistem de stat, la o clinică, iar

consultațiile pe care le oferim la nivel de ambulatoriu sunt aproximativ 1.400-1.700 pe an, dintre care nu toți sunt pacienți noi, unii prezentându-se la control. Este un număr mare de pacienți, ținând cont de faptul că în orașul în care activez există mai multe locuri care asigură astfel de servicii medicale, atât la stat, cât și în privat.

Care este relația SRAIC cu celelalte societăți medicale?La nivelul medicilor s-ar putea să existe o oarecare

competiție pentru pacienți, deoarece ne intersectăm inevitabil cu diverse specialități. Spre exemplu avem pacienți cu astm, astfel avem probleme cu pneumolo-gii, pacienți cu rinită avem o intersectare cu orliștii, cu dermatită atopică, cu dermatologii. Dar până în prezent, am încercat ca la nivel de societăți să existe o relație bună, o bună colaborare. De altfel, avem proiecte comune cu diferite societăți.

În ce constă relația cu Societatea Națională de Medi-cina Familiei?

Avem proiecte cu medicii de familie, pentru că mulți dintre pacienții alergici se adresează direct medicului de familie pentru simptomele lor. Am reușit să realizăm o serie de programe comune cu un profil educațional din partea specialității noastre către medicii practicieni la nivel de medici de familie. Cel mai apropiat eveniment dedicat medicilor de familie va avea loc în octombrie, la Brașov, cu sprijinul societăților europene de alergologie. Va fi tot un program educațional privind afecțiunile alergice, numit Programul Paprika, de care vor beneficia aproximativ 100 de medici de familie. n

Rec

lam

ă M

74(5

)021

0

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201132

special

Dr. Felicia Elena Buruiană

Vicepreşedinte SMR-UK

Proiectul SMR-UK există din 2005, fiind creat din dorinţa de a fi un punct de legătură între medicii, dentiştii şi farmaciştii români care locu-iesc şi lucrează în Marea Britanie. A început să ia mai multă amploare în anul 2008, o dată cu lărgirea nucleului de activitate.

foto

: fo

toLI

ASocietatea Medicală Română din Marea Britanie, în formatul

actual, îşi propune facilitarea comunicării între medicii, dentiştii şi farmaciştii români din UK, dar şi între aceştia şi colegii din România, promovarea valorilor culturale româneşti şi încer-carea, în acelaşi timp, de a îmbunătăţi imaginea României în UK. SMR-UK funcţionează pe bază de voluntariat. Suntem o societate oficial înregistrată în Marea Britanie din noiembrie 2009. Doresc să menţionez, însă, că tot ceea ce s-a făcut până acum a fost posibil doar prin entuziasmul membrilor nucleu-lui, care şi-au petrecut mare parte din timpul lor liber pentru promovarea societăţii.

Activitate intensă SMR-UK are o activitate bogată. Este deja o tradiţie “Întâl-

nirea Anuală” care are loc în luna mai a fiecarui an la sediul Institutului Cultural Român de la Londra, unde suntem onoraţi să fim găzduiţi de Ambasada României în Regatul Unit. În

afară de evenimentele cu caracter social şi cultural pe care le organizăm pentru cadrele medicale de aici, suntem prezenţi la diferite conferinţe şi congrese, atât în România, cât şi în afară, precum Conferinţa Naţională a Medicilor de Familie din luna martie de la Bucureşti, al XIV-lea Congres Internaţional UNAS, “Tarus Media Health Debates - Perspectives on the European Health Policies, Opportunities and Challenges for the Central European Countries” care a avut loc la Bruxelles anul trecut, E-Health Congress şi alte mese rotunde.

Una dintre marile realizări a SMR-UK a fost facilitarea în-cheierii acordului de colaborare între Royal College of General Practitioners din UK şi Societatea Naţională a Medicilor de Familie din România. De asemenea, amintesc şi existenţa în cadrul societăţii noastre a departamentului “Medicină, Artă şi Cultură” care îşi propune identificarea şi promovarea artiştilor medici, organizarea unor serii de expoziţii şi workshop-uri pe diferite teme artistice şi culturale.

Medicii români din Londra, ambasadori ai sufletului românesc

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

Întâlnirea anuală 2011

Întâlnirea Anuală 2011 a Societăţii Medicale Române UK are loc sâmbătă 14 mai la sediul Institutului Cultural Român de la Londra. Conform tradiţiei deja create, există o primă parte a întâlnirii în care, după mesajul de bun venit al dr Radu Burtan, preşedintele SMR-UK, excelenţa sa, dr. Ion Jinga, Ambasadorul României la Londra ţine o scurtă cuvântare. Dr. Gabriela Badea, vicepreşedinte responsabil cu activităţi sociale şi ştiinţifice în SMR-UK, prezintă activitatea societăţii din ultimul an şi în final a fost programată prezentarea “Chirurgia plastică - Un viitor interactiv?” a dr. Lucian Ion, consultant în Chirur-gie Plastică, Chelsea and Westminster Hospital şi Harley Street. În partea a doua a evenimentului, are loc vernisajul unei expoziţii de pictură şi fotografie a doctorilor români din UK şi din România. n

“Sper că sunt în asentimentul tuturor dacă spun că medicina de familie este singura specialitate care asigură continuitatea îngrijirii medicale a populaţiei în condiţiile unui cost relativ scăzut. Me di cul de familie este în posesia întregului istoric medical al pacientului şi este plasat într­o poziţie ide­a lă pentru a fi principalul protector al porţii de intrare în medicina de spital, care este partea cea mai costisitoare a sistemului medical. Poate aţi aflat că sistemul medi­cal naţional de sănătate bri ta nic trece prin schimbări profunde la ora actuală. Totuşi, medicul de familie este poziţionat în con­ti nua re în centrul sistemului. De aceea, medicul de familie britanic este oarecum invidiat de alţi medici spe cia lişti şi de forţa managerială din sistem. Medicul de familie britanic dispune de un training ex cep ţional şi o remuneraţie bună”

Mesajul transmis de dr. Mihaela Cârmaciu, director al SMR-UK, la deschiderea Conferinţei Naţionale a Medicilor de Familie, Bucureşti, 2011

foto

: PR

SM

RU

C

Rec

lam

ă M

74(5

)020

9

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201134

interviu

Vârsta, factor important în lupta cu diabetul infantil

Dr. Maximilian Constantinescu

Viața cu diabet zaharat insulino-dependent este dificilă pentru un copil. Dozarea glicemiei de mai multe ori pe zi și injecțiile cu insulină nu sunt cele mai plăcute momente ale copilăriei. Există însă oameni care se im-plică cu toată inima și toată capacitatea profesională pentru a le ușura suferința micuților. Și chiar reușesc! Un astfel de exemplu - ce ar putea fi urmat de mulți dintre semenii noştri - este prof. dr. Viorel Șerban, care s-a dedicat luptei cu diabetul infantil.

Sunteți unul dintre specialiștii de marcă în dome-niul diabetului copilului și adolescentului. Care este situația epidemiologică a acestei boli în prezent în lume și la noi?

Diabetul zaharat, o boală extrem de importantă în general, obligă o abordare specială când este vorba de apariţia ei la vârsta copilăriei.

Este bine cunoscut faptul că, dacă nu este corect tratată, această afecţiune metabolică se poate însoţi de complicaţii specifice şi nespecifice (ateroscleroza,

de pildă), care influenţează negativ calitatea vieţii şi scurtează durata acesteia.

În ceea ce priveşte epidemiologia diabetului copilului în lume, într-o proporţie de 99% insulinodependent, sunt de menţionat două aspecte: n incidenţa bolii variază în diferitele zone de pe glob

(în Europa, ea este mai mare în nord, cu tendinţa de regresiune spre sud etc.);

n în ultimele decenii, incidenţa a înregistrat o creş-tere progresivă în toate ţările, peste tot în lume, dar mai ales în acele regiuni în care ea era mică în trecutul nu foarte îndepărtat.

În anul 2010, în România, diabetul copilului a avut o incidenţă medie de 7,4 cazuri noi la 100.000 de co-pii, ceea ce ne situează în rândul ţărilor cu incidenţă moderată. De notat că ea s-a dublat, începând din 1996, când a fost întocmit de colectivul de la Timi-şoara, în colaborare cu medicii pediatri şi diabetologi din teritoriu, primul registru naţional de diabet al copilului. La începutul anului 2011, în România erau aproximativ 2.300 de copii cu diabet zaharat tip 1 (insulinodependent).

Care sunt particularitățile îngrijirii acestor pacienți? Ce măsuri sunt necesare pentru o îngrijire adecvată?

Mijloacele folosite în diabetul zaharat tip 1 al copilului sunt aceleaşi ca la adult:

1. Insulina (tratament obligatoriu), în România fiind disponibile în mod gratuit, fără restricţie, cele mai bune insuline existente în lume;

2. Alimentaţia adaptată bolii şi vârstei copilului, impor-tant factor ce contribuie la obţinerea unui control glicemic bun şi asigură creşterea şi dezvoltarea normale;

3. Activitatea fizică individualizată, planificată şi con-stantă;

foto

: AR

HIV

A P

ER

SoN

ALĂ

A P

Ro

f. D

R. V

. ŞE

RB

AN

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201135

romedic

4. Autocontrolul glicemiilor la domiciliu, de mai multe ori pe zi, în vederea adaptării dozelor de insulină şi a evitării atât a episoadelor de hiperglicemie, cât şi hipoglicemiilor.

Terapia diabetului zaharat al copilului este indicată şi supravegheată de medici specializaţi, majoritatea pediatri, dar şi diabetologi. Vârsta conferă o gingăşie şi o protecţie suplimentare în îngrijirea copilului cu diabet, la care trebuie să-şi aducă aportul sistemul medical, familia, şcoala etc.

Sunteți sufletul unei instituții unice în România, Centrul pentru copiii cu diabet şi hemofilie. Care sunt cele mai importante învățăminte din această activita-te? Cum ar putea fi dezvoltate la nivel național astfel de instituții?

Mă întrebaţi despre instituţia medicală pe care am creat-o la Buziaş... Este vorba despre un spital (Centrul Medical “Cristian Şerban”), cu nivel de competenţă de clinică universitară, specializat în diabetul zaha-rat insulinodependent (tip 1) al copilului şi tânărului (0-35 de ani), hemofilie şi alte boli hematologice, care are şi un foarte bun departament de recuperare fizică şi psihologică.

Din 1997 şi până în prezent au fost efectuate peste 17.000 de internări, iar rezultatele arată un beneficiu evident, bazat pe dovezi medicale. Specifice Centrului sunt evaluarea stării pacienţilor, ajustarea terapiei, şi, mai ales, o educaţie pentru boală, structurată şi intensivă.

Ce concluzii am putut trage din activitatea de până acum?

În primul rând, un asemenea aşezământ a fost, este şi va fi necesar. Și, când spun acest lucru, mă refer la marele aflux de pacienţi din întreaga ţară. Evident că alături de colegii noştri din teritoriu am contribuit şi contribuim la ameliorarea stării copiilor şi tinerilor ce suferă de bolile menţionate.

În al doilea rând, Centrul (în care tratamentul este absolut gratuit), a devenit cunoscut nu doar în România, ci şi peste hotare, prin lucrările prezentate la congresele internaţionale şi prin organizarea în Buziaş, a unor manifestări ştiinţifice cu participare internaţională, în domeniul diabetologiei pediatrice, al hemofiliei şi al recuperării. Astfel se explică şi distincţiile atribuite pentru rezultatele obţinute, mai ales pentru educa-ţie medicală specifică. Acest Centru este suficient (ca număr de locuri, accesibilitate etc.) pentru copiii şi tinerii cu bolile amintite, de pe întreg teritoriul ţării, deoarece numărul lor nu este foarte mare. Desigur că, la nivel local şi regional, medicii pot organiza în conti-nuare tabere de vară de profil, dar compartimentele de diabet din secţiile de pediatrie sunt suficiente pentru internare.

Ceea ce trebuie asigurat diabeticilor într-o mai mare măsură este accesul gratuit la bandeletele pentru doza-rea glicemiei la domiciliu, deoarece fără o automonito-rizare “strânsă” nu se poate obţine un control glicemic bun, decât întâmplător.

Susțineți automonitorizarea ca unul dintre pilonii-che-ie ai controlului diabetului. Ce ne puteți spune despre im-plicarea pacientului în managementul propriei boli?

Implicarea adultului cu diabet zaharat, indiferent de tip, în terapia propriei boli este obligatorie şi benefică pentru obţinerea unui control glicemic cât mai bun.

La copil, contribuţia lui este mai mică şi depinde, de-sigur, de vârstă. Din păcate, după pubertate, perioadă în care controlul glicemic bun este, în general, cel mai greu de realizat, comportamentul mai liber al unor adolescenţi sporeşte dificultatea. Pacienţii se pot implica în terapie doar dacă ştiu cum să intervină, cu alte cuvinte dacă au cunoş-tinţele practice (mai ales) necesare, obţinute de la medic, cu ocazia consultaţiilor, sau din cărţi scrise anume pentru ei. Împreună cu o parte din colaboratorii mei din Clinica din Timişoara şi din Centrul din Buziaş, în ultimii 20 de ani am publicat mai multe asemenea cărţi, scrise pe înţelesul bolna-vilor, care s-au dovedit extrem de utile. Asemenea materiale au fost scrise în toate centrele universitare.

Fiind unul dintre cei mai importanți formatori de școală medicală, care este viziunea dvs. privind învățământul medical românesc?

Ca universitar de aproape jumătate de secol, care cu-noaşte foarte bine ce s-a petrecut şi se petrece la acest nivel, mai ales în învăţământul medical (dar cred că nu numai în acest sector), voi face afirmaţii într-o asemenea cunoştinţă de cauză, încât nu pot fi contestate.

Calitatea învăţământului românesc în ultimele decenii s-a degradat evident (nu e o noutate), din cauza mai multor factori: scăderea calităţii profesionale şi etice a personalului didactic, determinată de promovări nemeritate (în multe cazuri) şi de lipsa de motivaţie materială, dezorientarea şi lipsa de motivaţie a studenţilor, calitatea mai redusă a absolvenţilor de liceu care urmează medicina, corupţia etc.

Dacă la acestea mai adăugăm legislaţia defectuoasă, subfi-nanţarea învăţământului, cu impact asupra salariilor şi mai ales asupra dotăriilor materiale, ca şi managementul defec-tuos, de sus şi până jos, avem câteva explicaţii pentru un produs mai slab al activităţii didactice, în general.

Cred că racilele şi sărăcia sistemului de învăţământ medical (şi repet, nu numai ale lui) sunt atât de adânci, încât, chiar dacă ar exista voinţă politică corectă, nu pot fi remediate decât în decenii de acum înainte. n

foto

: AR

HIV

A P

ER

SoN

ALĂ

A

PR

of.

DR

. V. Ş

ER

BA

N

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201136 R

ecla

M74

(5)0

114

Rec

lam

ă M

74(5

)011

5

legislaţie

Dr. Andrei Nanu,av. Diana

Georgescu MedRight Experts

Consimţământul pacientului, “găselniţă” la modă sau obligaţie legală?

De-a lungul ultimilor ani am analizat, constant, aspectele şi implicaţiile legale, juridice ale relaţiei medic-pacient. Desigur, o bună practică medi-cală, adică implicit o practică la adăpost de acuzaţii din partea pacienţi-lor, presupune un act medical de calitate, aspect pentru care medicii se pregătesc din facultate şi până la finalul carierei şi, la fel de important, o respectare a regulilor şi a normelor aplicabile interacţiunii cu pacientul beneficiar al actului medical.

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201139

romedic

Zecile de istorii legate de acuzaţii de malpraxis formulate de pacienţi în ultimii ani, istorii care au generat adevărate dezbateri publice şi au creat adevărate tabere “pro medici” sau (mai adesea) “pro pacienţi”, au adus pe buzele tuturor chestiunea “acordului informat al pacientului”.

Unde începe şi unde se termină obligaţia medicului de a-şi informa pacientul cu privire la semnificaţia, conţinutul şi conse-cinţele actului medical? Este chestiunea exprimării pacientului asupra consimţământului informat pentru actul medical cu adevărat relevantă? Are vreo importanţă practică? Acordul infor-mat are un caracter formal şi formalist sau reflectă, cu adevărat, o asumare conştientă de pacient a unei conduite terapeutice? Susţinătorii nevoii de a obţine acordul informat de la pacient aduc ca principal argument principiul bioetic al autonomiei pacientului, al dreptului acestuia de a decide în mod suveran asupra corpului său. Contestatarii consimţământului informat susţin teoria paternalistă a medicului “atoateştiutor”.

Unde este, de fapt, adevărul? Cu siguranţă că, din punct de vedere ştiinţific, filosofic, moral şi etic dezbaterea va continua şi în viitor. Din punct de vedere legal însă, în România nu există dubii: obţinerea de medici a consimţământului informat al paci-entului este obligatorie. Consimţământul trebuie să fie prealabil actului medical însuşi şi trebuie exprimat în scris. Efectuarea actului medical în lipsa consimţământului este, prin ea însăşi, o faptă care reprezintă malpraxis medical.

Legea 95/2006 a reformei în domeniul sanitar stabileşte că “pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi trata-ment, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea lor de medic, pacientului i se solicită acordul scris”.

Normele metodologice ale Titlului XV din Legea 95/2006 a reformei în domeniul sanitar vin şi stabilesc o serie de exigen-ţe minimale privind conţinutul înscrisului “acord informat al pacientului”. Desigur, aceste elemente de conţinut trebuie completate cu exigenţele care rezultă din celelalte acte norma-

tive aplicabile, dar nu este aici locul dezvoltării unor amănunte strict tehnice.

Însuşi Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România statuează că “pentru orice intervenţie medicală di-agnostică sau terapeutică este necesar consimţământul informat al pacientului”. În fine, Legea 46/2003 a drepturilor pacientului vine cu nuanţe suplimentare, stabilind că: “pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală, asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa”. Legea mai precizează: “consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recolta-rea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său” şi, respectiv, “consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică.”

Ne întrebăm câţi dintre cititori şi-au exprimat, în scris, con-simţământul cu privire la, de pildă, o banală recoltare de sânge? Ne mai întrebăm şi dacă vreunui pacient internat în vreun spital din România, căruia i se perindau pe la pat zecile de studenţi aflaţi în practică în spitalul respectiv, i s-a solicitat şi obţinut consimţământul pentru a deveni parte din procesul de învăţământ. Desigur, întrebările noastre sunt retorice şi, din păcate, realitatea “din teren” nu se suprapune, întotdeauna, peste rigorile legale. Aceasta nu este însă, nicidecum, o scuză, ci reprezintă un serios semnal de alarmă.

Elementele legale pe tema consimţământului informat, pre-cum şi pe alte zeci de teme de natură să facă practica medicală din România vulnerabilă în faţa acuzaţiilor de malpraxis sunt dezbătute, pe larg, în cursurile organizate de MedRight Experts în parteneriat cu Colegiul Medicilor din România şi cu Colegiul Medicilor Dentişti din România, în implementarea a două proiecte finanţate din FSE, prin POSDRU.

În viitorul imediat, cursurile MedRight Experts destinate medicilor şi finanţate din FSE prin POSDRU se vor desfăşura conform calendarului prezentat în tabelul 1. n

ID Proiect Destinatarii cursului Perioada de desfăşurare a cursului

Oraş/judeţ de desfăşurare a cursului

ID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 27-28 aprilie Râmnicu Vâlcea, jud. VâlceaID 20735 medici de familie 27-28 aprilie Galaţi, jud. GalaţiID 56573 medici dentişti 29-30 aprilie Piteşti, jud. ArgeşID 20735 medici de familie 29-30 aprilie BucureştiID 20735 medici de familie 29-30 aprilie Deva, jud. HunedoaraID 56573 medici dentişti 02-03 mai Timişoara, jud. TimişID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 04-05 mai Alba Iulia, jud. AlbaID 56573 medici dentişti 06-07 mai BucureştiID 20735 medici de familie 09-10 mai Braşov, jud. BraşovID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 11-12 mai Tg. Jiu, jud. GorjID 56573 medici dentişti 13-14 mai Craiova, jud. DoljID56573 medici din specialităţile chirurgicale 13-14 mai BucureştiID20735 medici de familie 13-14 mai Iaşi, jud. IaşiID 56573 medici dentişti 16-17 mai Iaşi, jud. IaşiID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 18-19 mai Iaşi, jud. IaşiID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 20-21 mai Vaslui, jud. VasluiID 56573 medici dentişti 24-25 mai Constanţa, jud. ConstanţaID 56573 medici din specialităţile chirurgicale 25-26 mai Botoşani, jud. BotoşaniID 20735 medici de familie 26-27 mai Constanţa, jud. ConstanţaID 56573 medici dentişti 27-28 mai Botoşani, jud. BotoşaniID 56573 medici dentişti 30-31 mai Giurgiu, jud. Giurgiu

Calendarul cursurilor MedRight Experts pentru mediciTabelul 1

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201140

info

Asociaţia Williams Syndrome România,

pentru sprijinul persoanelor cu sindrom Williams

Camelia LazărPreşedintele Asociaţiei

Williams România

Asociaţia Williams Syndrome România a fost înfiinţată în ianuarie 2006 din iniţiativa unei familii a cărei fetiţă de 1 an suferea de această condi-ţie. Asociaţia se doreşte a fi un sprijin pentru părinţii şi copiii lor afectaţi de sindromul Williams.

Rec

lam

ă M

74(5

)011

2

Ce înseamnă de fapt acest sindrom?Sindromul Williams este o boală genetică rară a

cărei apariţie se estimează la 1 la 7.500 de naşteri. Este o condiţie genetică, apărută în urma unei mi-crodeleţii pe unul din cei doi cromozomi 7. Nu poate fi diagnosticată prenatal prin ecografie fetală şi nici prin teste genetice de rutină (cariotip), ci se desco-peră de cele mai multe ori după naştere, în urma diagnosticului clinic, prin analiza genetică FISH

pentru sindromul Williams. Analiza poate fi folosită şi pentru diagnosticarea prenatală, atunci când me-dicul ginecolog consideră că există suspiciunea unei astfel de afecţiuni sau ca parte a unui pachet complex de analize ce diagnostichează preventiv mai multe sindroame genetice. Această analiză depistează lipsa genei ELN - responsabilă pentru sinteza elastinei, o proteină ce se găseşte în special în ţesutul conjunctiv şi în pereţii vaselor mari de sânge. Pe lângă această

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201142

info

Rec

lam

ă M

74(5

)011

7

genă, zona afectată include şi alte gene, de unde complexul de afecţiuni şi fenotipul specific acestor persoane.

Primele semne ale apariţiei acestui sindrom se ma-nifestă încă din primul an de viaţă.

Tratamentul Sindromului Williams este unul simptomatic. Afecţiunile medicale se diagnostichează de medicul pediatru în colaborare cu medicii specia-lişti şi se intervine medicamentos sau chirurgical în funcţie de tipul şi gravitatea problemei (stenoza va-selor de sânge se poate repara chirurgical, tensiunea arterială se poate corecta prin tratament medicamen-tos etc.). În cazul retardului psihomotor se apelează la terapii gen logopedie (care vizează recuperarea limbajului, îmbogăţirea vocabularului, dezvoltarea limbajului receptiv-expresiv), kinetoterapie (pen-tru îmbunătăţirea tonusului muscular, coordonării musculaturii şi articulaţiilor, corectarea mersului şi îmbunătăţirea echilibrului), terapie senzorială, terapie comportamental-cognitivă etc.

Istoricul AsociaţieiDin ianuarie 2006, când s-a înfiinţat asociaţia:n a crescut de la 1 la 24 de familii;n a obţinut acreditarea Ministerului Muncii, Soli-

darităţii Sociale şi Familiei ca furnizor de servicii sociale - martie 2007;

n a devenit membru cu drepturi depline al Federaţiei Europene a Asociaţiilor Williams (FEWS) - octom-brie 2006 (www.eurowilliams.org);

n a devenit membru cu drepturi depline al Organi-zaţiei Europene pentru Boli Rare - (EURORDIS) - septembrie 2007 (www.eurordis.org);

n a participat la înfiinţarea Alianţei Naţionale pentru Boli Rare din România (ANBRARO) ca membru fondator - august 2007;n a participat la numeroase congrese naţionale şi

internaţionale de genetică, boli rare, sindrom Wil-liams etc.

Principalele obiective pentru anul 2011:n găsirea persoanelor afectate de acest sindrom

şi nediagnosticate până în prezent şi sprijinirea lor şi a familiilor lor;

n formarea unei echipe multidisciplinare - alcătu-ită din medic genetician, medic pediatru şi specia-

lişti de organe - cunoscătoare a acestui sindrom;n desfăşurarea în continuare a campaniei na-

ţionale de informare cu privire la Sindromul Williams.

Cum pot beneficia din relaţia cu asociaţia în acest moment familiile care cred sau cărora un medic le-a sugerat că copilul lor poate avea sindrom Wil-liams:

1. Consiliere şi informare - site, pliante şi alte ma-teriale de specialitate adunate şi concentrate în baza de date a asociaţiei;

2. Efectuarea analizelor genetice pentru confirmarea sindromului şi consiliere genetică prin instituţiile de sănătate şi medicii cu care asociaţia noastră colaborează.

Cum pot beneficia din relaţia cu asociaţia în acest moment persoanele deja diagnosticate cu sindrom Williams şi familiile acestora:

1. Sfaturi legate de modalităţile de abordare a diver-selor probleme de sănătate sau comportamentale (hiperacuzie, somnul, autoservirea etc.) din lite-ratura de specialitate (www.williams-syndrome.ro ® “Despre sindrom” ® “Sfaturi pentru părinţii sau îngrijitorii copiilor/persoanelor cu Sindrom Williams”) sau din diverse discuţii între părinţi, adunate de pe forumuri şi liste de mailing şi tra-duse (www.williams-syndrome.ro ® “Articole şi literatură” ® ”De la părinţi adunate”);

2. Sfaturi legat de analizele periodice pe care ar trebui să le facă pacienţii ce suferă de acest sindrom în funcţie de gradul de afectare şi de vârstă.

3. Îndrumare către medicii şi terapeuţii colaboratori ai asociaţiei noastre, profesionişti familiarizaţi cu particularităţile acestui sindrom şi pe care îi puteţi găsi, de asemenea, pe site-ul nostru (www.williams-syndrome.ro ® “Colaboratori” ® ”Medici specialişti” şi “Terapeuţi”).

În afară de oferirea de informaţii şi consiliere, asocia-ţia noastră încearcă să creeze un cadru propice întâlniri-lor, organizarea de grupuri de suport în care părinţii pot sta de vorbă şi copiii se pot întâlni şi socializa cu ocazia diverselor evenimente. În fiecare an organizăm Adu-narea Naţională a Asociaţiei Williams Syndrome România, eveniment în care beneficiarii asociaţiei au oportunitatea să asiste la prezentări cu scop informativ ale specialiştilor din diferite domenii ce au legătură cu sindromul Williams, fiecare prezentare fiind urmată de o sesiune de întrebări şi discuţii. n

n Camelia Lazăr, preşedintele Asociaţiei Williams Syndrome România Mobil: +40723 553 035

n Ileana Crăciun, asistent manager Asociaţia Williams Syndrome România Mobil: +40723 827 714

E­mail: [email protected]: www.williams­syndrome.ro Adresa: Bd. N. Titulescu, nr. 89­91, bl. 9, sc. B, ap. 51, sector 1, Bucureşti

Date de contact

1. Eliberarea certificatului A5 de medicul de familie/medicul pediatru/medicul genetician.

2. Primirea raportului de activitate de la terapeuţii cu care lucrează şi de la unităţile de învăţământ în care este încadrat.

3. Ancheta socială de la DGASPC-ul aferent sectorului/judeţului în care locuiesc.

4. Depunerea dosarului la DGASPC.5. Prezentarea în faţa comisiei.6. Primirea certificatului de încadrare în gradul handicap.

Eliberarea certificatului de handicapTabelul 1

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201144

farmacologie

NSAIDs represent the first line in pain and inflammation treatment for rheumatic diseases, but their use spreads on a variety of therapeutical areas. The adverse gastrointestinal events constitute a permanent concern and the occurence of a new category of NSAIDs, COX-2 selective (coxibs) has rised new issues regarding cardiovascular safety. Clinical trials data are mostly contradictory, so experts forums have elaborated warnings and recommendations regarding NSAIDs treatment. Patients with high gastrointestinal risk must associate a proton pump inhibitor, whereas for those with a high cardiovascular risk, coxibs therapy, in lack of other therapeutical options, must be done with extreme caution, at the lowest possible doses and for the shortest possible period of time. Monitorisation tied to blood pressure, kidney and liver functions must be done carefully and rigorously for all patients following NSAIDs treatment.Keywords: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, coxibs, gastrointestinal risk, cardiovascular risk

AINS reprezintă prima linie în tratamentul antialgic și antiinflamator la pacienţii cu boli reumatismale, dar utilizarea lor se întinde pe multe arii terapeutice. Reacţiile adverse gastrointestinale constituie o preocupare permanentă, iar apariţia unei noi categorii de AINS COX-2 selective (coxibii), a ridicat noi probleme privind siguranţa cardiovasculară. Datele din studiile clinice sunt de multe ori contradictorii, astfel încât forurile de specialitate au elaborat avertizări și recomandări privind tratamentul cu AINS. Pacienţii care au un risc crescut gastrointestinal trebuie să folosească un inhibitor de pompă de protoni. La cei cu risc cardiovascular, terapia cu coxibi, în lipsa altor opţiuni terapeutice, trebuie să se facă cu extrem de multă prudenţă, la cele mai mici doze posibile și pe o perioadă cât mai scurtă de timp. Monitorizarea legată de valorile tensiunii arteriale, funcţia renală și cea hepatică trebuie făcută atent și riguros la toţi pacienţii care urmează tratament cu AINS.Cuvinte-cheie: antiinflamatoare non-steroidiene, coxibi, risc gastrointestinal, risc cardiovascular

r e z um a ta b s t r a c t

Antiinflamatoarele non­steroidiene

şi riscul cardiovascular

Conf. dr. Andra Bălănescu, dr. Gianina

StatacheClinica de Medicină Internă şi Reumatologie „Sf. Maria”

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”

Bucureşti

foto

: fo

toLI

A

Rec

lam

ă M

74(5

)010

5

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201146

Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente la adulţi, fiind destinate controlului durerii şi scăderii inflamaţiei. Ast-fel, puţine sunt ariile terapeutice în care aceste medica-mente nu sunt folosite, dar de departe, bolile reumatice reprezintă principalele beneficiare ale acestei terapii. Deoarece există o gamă variată de substanţe, decizia de a opta pentru una dintre ele se poate dovedi foarte dificilă. Uneori este necesară încercarea mai multor tipuri de AINS până la obţinerea unui efect antiinflamator satisfăcător atât pentru doctor, cât şi pentru pacient. Dintre cele mai cunoscute efecte adverse ale AINS sunt cele gastrointestinale şi cele cardiovasculare. Cu toate acestea, multe dintre aceste substanţe sunt eliberate fără reţetă, iar foarte mulţi dintre cei care reprezintă grupul-ţintă sunt pacienţi cu comorbidităţi, fie din sfera digestivă, fie din cea cardiacă. De aceea este necesară stabilirea unui set de recomandări şi atenţionări care să scadă incidenţa reacţiilor adverse şi să uşureze sarcina medicului curant de a alege cea mai potrivită opţiune terapeutică.

Dacă în cazul bolilor reumatice de tip inflamator, AINS reprezintă doar o terapie simptomatică, asocierea lor cu medicamente cu potenţial patogenic şi remisiv fiind obligatorie, în bolile reumatice degenerative acest tip de medicaţie este încă principala armă terapeutică. Şi cum durerea din boala artrozică este cea mai frec-ventă cauză de durere cronică la persoanele vârstnice, este uşor de înţeles de ce această clasă continuă să fie în atenţia cercetătorilor, dar şi a practicienilor în ceea ce priveşte eficacitatea, dar mai ales siguranţa administrării.

Încă de la debutul utilizării acestor substanţe, au fost semnalate numeroase atenţionări care ulterior au ridicat noi întrebări şi dileme privind reacţiile adverse. Dacă iniţial efectele asupra tractului gastrointestinal s-au aflat în centrul atenţiei, în ultimii ani, preocuparea a fost îndreptată asupra datelor legate de siguranţa cardiovasculară. Astfel, o dată cu apariţia de noi date obţinute din studii clinice şi meta-analize care au întărit şi mai mult îngrijorarea asupra efectelor cardiovasculare apărute în urma consumului acestora, în 2005 Food and Drug Administration (FDA) a publicat materiale legate de utilizarea AINS în care s-a încercat o primă atenţionare legată de pacienţii cu risc cardiovascular crescut(1).

Substratul patogenic al efectelor cardiovasculare ale acestor substanţe derivă chiar din mecanismul de acţiune al acestora.

Chiar dacă nici astăzi nu cunoaştem cu adevărat, în profunzime, modul de acţiune al AINS, ceea ce ştim despre această clasă de medicamente este legat de capa-citatea lor de a inhiba ciclooxigenaza (COX)(2). Această enzimă există sub forma a două izoenzime: COX-1 şi COX-2(3). COX-1 este exprimată constituţional de ma-joritatea celulelor, inclusiv de celulele tubilor colectori renali, celulele epiteliale gastrice, celulele endoteliale, trombocite, fiind astfel implicată în procese fiziologice precum menţinerea funcţiei renale, protejarea mucoasei

gastrice, hemostază(4). COX-2 este o enzimă inducti-bilă, care se găseşte în special pe celulele implicate în inflamaţie (macrofage, fibroblaste, celule endoteliale), a cărei expresie este influenţată în principal de citoki-nele proinflamatorii şi factori de creştere(5-7). Ambele sunt implicate în metabolizarea acidului arahidonic, în urma căreia se produc prostaglandine H2, care mai departe vor genera produşi precum prostaglandine D2, E2, F2, I2 (prostaciclina) şi tromboxan A2 (TxA2). Prin inhibarea sintezei de prostaciclină şi a PGE2, AINS determină ameliorarea durerii, dar scad, de asemenea, perfuzia renală şi eliminarea de Na şi K. Inhibarea TxA2, în schimb, duce la vasodilataţie, scade agregarea plachetară, inhibă angiogeneza şi migrarea celulelor endoteliale.

AINS clasice au o acţiune neselectivă asupra celor două izoenzime ale COX, însă riscul mare de evenimen-te adverse gastrointestinale determinate de blocarea COX-1 a dus la nevoia limitării acestor reacţii cu păstra-rea beneficiului antiinflamator(8). Astfel, descoperirea în 1991 a COX-2 a fost urmată 7 ani mai târziu de apariţia unei noi clase de AINS, capabile să blocheze selectiv această izoenzimă, coxibii.

Teoretic, AINS neselective au rol protector cardio-vascular, dar o toxicitate sporită la nivelul tractului digestiv. Inhibarea selectivă a COX-2, datorită prezenţei acesteia în special în ţesuturile inflamate, duce la păs-trarea efectelor antiinflamatoare şi antialgice cu risc de toxicitate gastrointestinală mai mic, dar şi cu efecte complexe la nivel cardiovascular(9,10).

Efectele cardio-vasculare ale AINS sunt legate în principal de implicarea trombocitului şi a rinichiului.

Astfel, se ştie ca trombocitul conţine doar COX-1, a cărei acţiune duce la sinteza de TxA2, responsabil de contracţia celulelor musculare netede şi vasoconstric-ţie, creşterea agregării plachetare, stimularea migrării celulelor endoteliale şi a angiogenezei, creşterea expresiei moleculelor de adeziune de pe celulele en-doteliale, cu alte cuvinte are efecte protrombotice(11). În acelaşi timp, prostaciclina are două efecte sem-nificative la nivel circulator: relaxarea musculaturii netede arteriolare cu vasodilataţie arterială şi in-hibarea agregării plachetare, în condiţiile păstrării capacităţii trombocitului de a sintetiza TxA2(12). În cazul inhibării selective a COX-2, se poate produce o scădere a sintezei endoteliale de prostaciclină, ceea ce va duce la un dezechilibru la nivel vascular, cu modificarea raportului dintre mecanismele antitrom-botice vs protrombotice, ceea ce va face ca acţiunea protrombotică a TxA2 să fie dominantă. Rezultatul este creşterea riscului de tromboze intravasculare(13). Unele studii au tras un semnal de alarmă în ceea ce priveşte scăderea capacităţii protectoare a COX-2 în cazul ischemiei miocardice, cu mărirea zonei de necroză în cazul infarctului miocardic şi agravarea insuficienţei cardiace(14).

La nivelul rinichiului, COX-2 există constituiv şi con-duce la sinteza de PGE2 şi prostaciclină, care contribuie la menţinerea perfuziei renale, determină vasodilataţie

farmacologie

Rec

lam

ă M

74(5

)010

6

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201148

farmacologie

şi favorizează eliminarea sodiului şi a potasiului. Inhi-barea COX-2 va conduce la scăderea sintezei de PGE2, ceea ce va avea drept consecinţă reducerea clearance-ului la creatinină, retenţie azotată, retenţie de sodium şi apă, cu favorizarea apariţiei de edeme, agravarea hipertensiunii arteriale şi a insuficienţei cardiace(15). În plus, scăderea sintezei de prostaciclină va conduce la hiperpotasemie.

Primele date privind reacţiile adverse cardiovasculare au apărut încă de la lansarea coxibilor când în studiul VI-GOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study) s-a observat o creştere de aproape 5 ori a evenimentelor trombotice la pacienţii trataţi cu rofecoxib, compara-tiv cu cei trataţi cu naproxen, diferenţă observată la mai puţin de 2 luni de la începerea tratamentului(16). Studiul CLASS (Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study) a demonstrat un risc cardiovascular comparabil între celecoxib, ibuprofen şi diclofenac(17). Totuşi, între VIGOR şi CLASS au existat unele diferenţe notabile: în VIGOR au fost incluşi doar pacienţi cu poliartri-tă reumatoidă, afecţiune care asociază suplimentar factori de risc cardiovascular, în timp ce în CLASS au fost incluşi şi pacienţi cu artroză, al căror risc este mai redus, în VIGOR pacienţilor nu li s-a permis adminis-trarea concomitentă a dozelor mici de aspirină, lucru acceptat în CLASS, iar comparatorul active în VIGOR a fost naproxenul, despre care se presupune că ar avea un efect antiagregant intrinsec(18). În plus, studiul CLASS a tras un semnal de alarmă privind utilizarea ibuprofenului, în doza maximă de 800 mg zilnic acesta asociindu-se cu apariţia de cazuri noi de hipertensiune arterială sau cu creşterea valorilor tensionale în cazul celei preexistente, dar şi cu apariţia edemelor la nivelul membrelor inferioare.

După aceste studii importante de înregistrare a celor doi coxibi, studiile legate de siguranţa cardi-ovasculară a AINS s-au înmulţit, majoritatea con-

centrându-se asupra coxibilor, AINS clasice fiind mai puţin vizate. Totuşi, Chan şi colaboratorii au studiat impactul cardiovascular al AINS neselective clasice şi al paracetamolului(19). Datele obţinute au fost contradictorii, paracetamolul asociindu-se cu un risc crescut de evenimente coronariene. Mai mult, utilizarea paracetamolului pentru efectul său anal-gezic, în special de pacienţii cu afecţiuni reumatice, s-a corelat cu o creştere a mortalităţii şi morbidităţii prin nefropatia analgezică, secundară utilizării sale. Alte studii efectuate pe femeile care folosesc AINS neselective sau paracetamol pentru orice altă afec-ţiune, au arătat că utilizarea acestora s-a soldat cu creşterea tensiunii arteriale(20). Deşi paracetamolul are doar o acţiune slabă de a inhiba COX-1 sau COX-2, el inhibă prostaglandinele interferând cu mecanisme de la nivelul celulelor endoteliale şi având astfel un posibil rol protrombotic(21).

Avertismente în ceea ce priveşte riscul cardiovascular al inhibitorilor COX-2 au continuat să fie emise în urma unor studii care au încercat să demonstreze efectele protectoare ale acestei clase asupra bolii Alzheimer sau neoplasmelor tubului digestiv. Unele dintre aceste studii au fost întrerupte tocmai datorită creşterii numărului de evenimente cardiovasculare.

Studiul APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), al cărui obiectiv principal era să demonstre-ze că utilizarea rofecoxibului poate preveni cancerul colonic la pacienţii cu polipoză, a arătat o incidenţă semnificativ crescută a evenimentelor cardiovascu-lare la pacienţii care au primit rofecoxib comparativ cu placebo, după 18 luni de terapie(22). Aceste dovezi au condus la retragerea de pe piaţă a rofecoxibului. Studii ulterioare au arătat că rofecoxibul intervine în degradarea elastinei aortice şi creşte expresia fac-torului tisular care iniţiază coagularea, efect care nu este întâlnit şi la alţi coxibi(23).

Studiul ADAPT (Alzheimer’s Disease Anti-Inflam-matory Prevention Trial), care a urmărit capacitatea celecoxib vs naproxen de a preveni boala Alzheimer, a fost întrerupt prematur, deoarece naproxenul a crescut riscul de accidente trombotice coronariene şi cerebrale, comparativ cu placebo(24). Astfel, acest studiu a compromis ideea legată de proprietăţile cardiopro-tectoare ale naproxenului, pe care studiile anterioare o lansaseră.

Primul studiu care a avut drept obiectiv principal sigu-ranţa cardiovasculară, comparând un inhibitor neselectiv, diclofenacul, cu unul înalt selectiv, etoricoxib, a fost studiul MEDAL (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm Study Program). Acest studiu a arătat că atât diclofenacul, cât şi etoricoxibul au risc mare de apariţiei a fenomenelor trombotice, deci nici unul dintre ele nu este prima opţiune în cazul administrării la pacienţii cu risc cardiovascular(25). Cei mai mulţi pacienţi care au fost retraşi din studiu au prezentat edeme sau hipertensiune arterială. Mai mult, se pare că inhibarea prostaciclinei, cu rol protector în formarea plăcii de aterom, poate avea un efect proaterogen.

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201149

romedic

O amplă analiză a 1,4 milioane de pacienţi în tra-tament cu diferite AINS, a demonstrat o creştere a evenimentelor coronariene în cazul utilizării de rofe-coxib, naproxen sau indometacin. În schimb, utilizarea celecoxibului nu a arătat diferenţe mari faţă de grupul placebo(26).

Din punct de vedere practic, toate aceste date au o importanţă foarte mare, mulţi pacienţi reumatici având comorbidităţi în sfera cardiovasculară. Mai mult, aceşti pacienţi urmează tratament cronic cu alte tipuri de medicamente cum ar fi: aspirina în doze antiagre-gante, inhibitori de enzimă de conversie, diuretice sau beta-blocante.

Aspirina este singurul AINS care inhibă ireversibil COX-1 (acetilând serina din poziţia 529 a acestei izoenzime) şi TxA2 plachetar, având un efect antiagre-gant permanent, trombocitele nemaiputând regenera COX-1(27). Astfel, aspirina are un rol major în prevenţia cardiovasculară primară şi secundară şi reduce riscul cu până la 25%(28). Cele mai multe AINS inhibă reversibil COX-1 şi de aceea nu previn apariţia evenimentelor trombotice. S-a demonstrat că administrarea conco-mitentă a ibuprofenului scade acţiunea antiagregantă a aspirinei (prin blocarea accesului aspirinei către serină)(29). De aceea, aspirina trebuie administrată cu cel puţin 2 ore înaintea ibuprofenului, nerespectarea acestei secvenţe ducând la anularea efectului cardio-protector al acesteia. Există date care arată că şi alte AINS, ca de exemplu naproxenul sau diclofenacul pot interfera într-un mod similar cu aspirina, fapt neobservat în cazul celecoxibului(30,31).

În cazul administrării simultane a AINS şi a inhibito-rilor enzimei de conversie, s-a observat o scădere a efec-telor vasodilatoare a acestora din urmă, dar şi o creştere a potasemiei prin inhibarea sintezei de prostaciclină(32). În ce priveşte administrarea de diuretice, se pare că AINS scad cu până la 50% efectele diureticelor de ansă, dar nu şi efectul tiazidicelor.

Ca urmare a tuturor acestor date, FDA trage un sem-nal de alarmă, avertizează că toate AINS au risc cres-cut cardiovascular şi introduce conceptul “black-box”, un avertisment care se găseşte în prospectul tuturor AINS existente pe piaţa din SUA(33). EMEA lansează, de asemenea, o serie de recomandări privind admin-strarea acestora: interzice folosirea coxibilor şi a AINS neselective în controlul durerii post-operatorii din by-pass-ul coronarin, contraindică utilizarea tuturor AINS de pacienţii cu boală ischemică coronariană con-firmată şi indică folosirea dozelor minime pe perioade cât mai scurte de timp, impunând respectarea “least harm principle”(34).

Toate aceste date, unele dintre ele contradictorii, coroborate cu gama tot mai variată de AINS şi utiliza-rea pe scară largă a acestora au condus la necesitatea elaborării de noi recomandări şi atenţionări.

Astfel, un grup de experţi europeni, utilizând o metodologie modernă, bazată pe un sistem electro-nic de ierarhizare, au publicat recent un articol în care utilizarea AINS este recomandată în funcţie de

aprecierea riscului gastrointestinal şi cardiovascular individual al fiecărui pacient(35). În cazul unui paci-ent cu risc gastrointestinal şi cu risc cardiovascular scăzute se recomandă utilizarea de AINS neselective. Dacă riscul gastrointestinal este mediu, iar cel car-diovascular scăzut, opţiunea experţilor se referă la utilizarea unui AINS neselectiv asociat cu un inhibitor de pompă protonică (IPP) sau a unui coxib. Dacă ris-cul gastrointestinal este mare, dar cel cardiovascular mic, cea mai bună alegere este celecoxibul împreună cu un IPP. Dacă pacientul prezintă un risc cardio-vascular mare, dar unul gastrointestinal scăzut sau mediu, se recomandă naproxen asociat cu IPP. Dacă atât riscul gastrointestinal, cât şi cel cardiovascular sunt crescute, cea mai bună atitudine este evitarea utilizării de AINS. Dacă administrarea acestora este absolut necesară, atunci se recomandă diclofenac sau naproxen asociat cu IPP sau coxibi împreună cu IPP, pe perioade limitate de timp.

Efectele cardiovasculare ale AINS constituie o preo-cupare şi pentru cardiologi. Editorii American Journal of Cardiology publică un amplu consens care exprimă punctul de vedere al acestora în legătură cu utilizarea

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201150

farmacologie

1. Administration. USFaD. Analysis and recommendations for agency action regarding non-steroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk. J Pain Palliat Care Pharmacother 2005;19:83–97.

2. Bombardieri S., Cattani P, Ciabattoni G. et al. The synovial prostaglandin system in chronic inflammatory arthritis: differential effects of sterioidal and nonsterioidal anti-inflammatory drugs. Br J Pharmacol 1981;73:893-901.

3. Hla T., Neilson K., Human cyclooxygenase-2 cDNA. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;Aug 15;89(16):7384-8.

4. O’Neill G., Ford-Hutchinson A., Expression of mRNA for cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 in human tissues. FEBS Lett. 1993;Sep 13;330(2):156-60.

5. Habib A., Créminon C., Frobert Y., Grassi J., Pradelles P., Maclouf J., Demonstration of an inducible cyclooxygenase in human endothelial cells using antibodies raised against the carboxyl-terminal region of the cyclooxygenase-2. J Biol Chem. 1993;Nov 5;268(31):23448-54.

6. Seibert K., Masferrer J., Role of inducible cyclooxygenase (COX-2) in inflammation. Receptor 1994; 4(1):17-23.

7. Crofford L., Wilder R., Ristimäki A. et al. Cyclooxygenase-1 and -2 expression in rheumatoid synovial tissues. Effects of interleukin-1 beta, phorbol ester, and corticosteroids. J Clin Invest 1994;93(3):1095-101.

8. Mitchell J., Akarasereenont P., Thiemermann C., Flower R., Vane J., Selectivity of nonsteroidal antiinflammatory drugs as inhibitors of constitutive and inducible cyclooxygenase. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;15;90(24):11693-7.

9. Klein T., Nüsing R., Pfeilschifter J., Ullrich V., Selective inhibition of cyclooxygenase 2. Biochem Pharmacol 1994;18;48(8):1605-10.

10. Scheiman J., Balancing risks and benefits of cyclooxygenase-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:305-14.

11. FitzGerald G., Mechanisms of platelet activation: thromboxane A2 as an amplifying signal for other agonists. Am J Cardiol. 1991;68:11B-15B.

12. Farkouh M., Greenberg B., An evidence-based review of the cardiovascular risks of nonstreroidal anti-inflammatory drugs. Am J Cardiol 2009;103:1227-37.

13. FitzGerald G., Patrono C., The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001;345:433-42.

14. Fitzgerald G., Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:1709-11.

15. Zhang J., Ding E., Song Y., Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA 2006;296:1619-32.

16. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis - the VIGOR Study. N Engl J Med . 2000;343:1520-8.

17. Silverstein F., Faich G., Goldstein J. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;13;284(10):1:247-55.

18. Friedewald V., Bennett J., Christo J. et al. AJC Editor’s consensus: Selective and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk. Am J Cardiol 2010;15;106(6):873-84.

19. Chan A., Manson J., Albert C. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation. 2006; 28;113(12):1578-87.

20. White W., Campbell P., Blood pressure destabilization on nonsteroidal antiinflammatory agents: acetaminophen exposed? Circulation 2010;2;122(18):1779-81.

21. Boutaud O., Oates J., Study of inhibitors of the PGH synthases for which potency is regulated by the redox state of the enzymes. Methods Mol Biol 2010;644:67-90.

22. Bresalier R., Sandler R., Quan H. et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial - the Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe). N Engl J Med 2005;352:1092-1102.

23. Oitate M., Hirota T., Murai T., Miura S., Ikeda T., Covalent binding of rofecoxib, but not other cyclooxygenase-2 inhibitors, to allysine aldehyde in elastin of human aorta. Drug Metab Dispos 2007;35(10):1846-52.

24. ADAPT R.G., Cardiovascular and cerebrovascular events in the randomized, controlled Alzheimer’s Disease Anti-Inflammatory Prevention Trial (ADAPT).PLoS Clin Trials 2006;1:e33.

25. Combe B., Swergold G., McLay J. et al. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL study). Rheumatology (Oxford) 2009;48(4):425-32.

26. Graham D., Campen D., Hui R. et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet. 2005; 5-11;365(9458):475-81.

27. Hennekens C., Dyken M., Fuster V., Aspirin as a therapeutic agent in cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997;96:2751-3.

28. Force. USPST. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405-10.

29. MacDonald T., Wei L., Is there an interaction between the cardiovascular protective effects of low-dose aspirin and ibuprofen? . Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006;98:275-80.

30. Capone M., Sciulli M., Tacconelli S. et al. Pharmacodynamic interaction of naproxen with low-dose aspirin in healthy subjects. J Am Coll Cardiol 2005;45;1:295-1301.

31. Wilner K., Rushing M., Walden C. et al. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2002;42:1027-30.

32. Hermann M., Camici G., Fratton A. et al. Differential effects of selective cyclooxygenase-2 inhibitors on endothelial function in salt-induced hypertension. Circulation 2003;11;108(19):2308-11.

33. www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety.34. www.emea.eu.int.35. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. The appropriate use of non-

steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis 2010.

Bibl

iogr

afie

AINS(18). Recomandările cardiologilor americani sunt următoarele: n aspirina este recomandată în prevenţia primară

cardiovasculară la pacienţii cu risc; aspirina trebuie administrată cu 2 ore înaintea AINS neselective;n AINS nu trebuie administrate timp de 3-6 luni

după un eveniment cardiovascular acut;n pacienţii cu hipertensiune arterială, diabet zaharat,

insuficienţă renală sau cei care primesc medica-mente precum inhibitori de enzimă de conversie, diuretice sau beta blocante trebuie atent monito-rizaţi, mai ales în primele 3 luni;

n în prevenţia cardiovasculară secundară, aspirina trebuie folosită la o doza de 81 mg/zi;

n pacienţii trataţi cu aspirină şi AINS şi care au risc gastrointestinal crescut trebuie să asocieze IPP, iar opioidele trebuie avute în vedere;

n la pacienţii cu funcţie renală alterată trebuie atent monitorizate (la intervale mai mici de 2 săptă-mâni): TA, creatinina, potasemia;

n pacienţii trebuie instruiţi cu privire la beneficiile şi riscurile acestei terapii.

În concluzie, AINS constituie un instrument major în tratamentul bolilor reumatice. Deoarece pacienţii reumatici necesită de obicei terapii pe termen lung, se impune un grad sporit de atenţie, iar medicul trebuie să evalueze cu grijă riscurile şi beneficiile unei astfel de terapii. În ciuda progreselor patogenice făcute, mecanismul de acţiune şi efectele adverse gastrointestinale şi cardiovasculare ale AINS continuă să prezinte numeroase aspecte necunoscute sau mai puţin înţelese şi explicate. Apariţia unei noi categorii de AINS, coxibii, nu este lipsită de riscuri, iar inhiba-rea neselectivă a COX-2 realizată de AINS clasice nu scade riscul apariţiei evenimentelor cardiovasculare. Criteriile de alegere ale AINS trebuie să ţină cont de eficacitatea dovedită în studii clinice, de patologia conexă a pacientului şi de factorii de risc pentru efec-te adverse, iar monitorizarea tratamentului trebuie să fie complexă şi riguroasă. n

Rec

lam

ă M

74(5

)012

3

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201152

imagistică

Subclavian steal phenomenon refers to proximal subclavian artery occlusive disease associated with flow reversal in the vertebral artery. It is now most commonly diagnosed during Doppler examination of the neck arteries.Keywords: subclavian steal, Doppler ultrasound

Fenomenul de furt vertebral/subclavicular reprezintă o inversare a fluxului în artera vertebrală asociat cu prezenţa unei stenoze proximale a arterei subclavii ipsilaterale. Cea mai frecventă metodă imagistică utilizată este Doppler carotido-vertebral.Cuvinte-cheie: furt vertebral/subclavicular, ecografie Doppler

r e z um a ta b s t r a c t

Fenomenul de furt subclavicular/vertebral

Dr. Virgil Petrescu1,

dr. Mariana Petrescu2,

dr. Smărăndiţa Lacău3

1. medic primar cardiologie, Spitalul Clinic Colentina

2. medic specialist cardiolo-gie, CMDTA Ministerul Justiţiei

3. medic primar radiologie, Hiperdia-Prolife Bucureşti

Fenomenul de furt vertebral/subclavicular re-prezintă o inversare a fluxului în artera vertebrală asociat prezenţei unei stenoze proximale sau unei ocluzii a arterei subclavii ipsilaterale. În 90% din cazuri, fenomenul se produce pe partea stângă şi se asociază clinic cu o diferenţă semnificativă între valorile tensiunii arteriale la cele două braţe. Cel mai frecvent, contralateral fluxul vertebral este crescut compensator.

Date de anatomieÎn general, din arcul aortic ia naştere trunchiul

brahiocefalic, care se va divide în subclavia dreaptă şi carotida comună dreaptă; pe partea stângă, sub-clavia şi carotida comună iau naştere direct din arcul aortic; variantele anatomice sunt evident posibile, dar cel mai frecvent situaţia este conformă acestei descrieri. Carotida comună bilateral nu are ramuri colaterale şi se divide în carotida internă şi cea ex-

Evaluare imagistică

Figura 2. Dispunerea venei (v) şi arterei (a) verte-brale între procesele vertebrale (<<)

Figura 5. Flux normal în subclavia contralaterală cu v maximă 72 cm/ sec şi flux de tip rezistiv

Figura 3. Flux sangvin de sens contrar în vena (albastru) şi artera (roşu) vertebrală

Figura 6. Aspectul Doppler color al furtului vertebral cu flux în vertebrală în sens contrar faţă de cel din carotidă

Figura 1. Flux normal în artera subclavie

Figura 4. Flux distal de o stenoză strânsă a arterei subclavii (v maximă 41 cm/sec)

Rec

lam

ă M

74(5

)010

8

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201154

imagistică

ternă. Carotida externă are colaterale extracraniene, generând arterele tiroidiene, maxilare, faciale etc. Carotida internă are ca ramură colaterală importantă artera oftalmică, pentru a se termina, apoi generând arterele cerebrale anterioară şi medie. Prima ramură a arterei subclavii este artera vertebrală care va iriga porţiunea posterioară a creierului, prin unirea lor în artera basilară care va genera apoi arterele cerebrale posterioare. Între sistemul carotidian şi cel vertebral există comunicări la nivelul cercului Willis (arterele comunicante anterioare şi posterioare).

Aspectul Doppler al fluxului vertebralExaminarea carotido-vertebrală începe în general cu

evaluarea arterelor carotide. După evaluarea acestora se trece la examinarea arterelor vertebrale, vizualizate de obicei între procesele vertebrale. Vena şi artera ver-tebrală sunt paralele cu vena situată mai superficial. Cel mai adesea arterele vertebrale au dimensiuni dife-rite şi velocităţi diferite (de obicei mai mari pe partea stângă). În mod normal, fluxul vertebral este de tip visceral, cu rezistivitate redusă (viteze diastolice mari). Codajul color constituie o metoda rapidă de evaluare a prezenţei furtului vertebral, adică a inversării fluxului vertebral ipsilateral faţă de o stenoză semnificativă sau o ocluzie a arterei subclavii. Este uşor în cazurile tipice să se constate cu ajutorul evaluării Doppler color un flux de o culoare în carotida comună şi de altă culoare în vertebrala ipsilaterală. Acest fapt va fi confirmat şi la examinarea Doppler pulsat.

În cazurile mai puţin tipice, se descriu anumite mo-dificări sugestive la examenul Doppler pulsat. Caracte-

ristica principală este o întrerupere bruscă a velocităţii sistolice (decelerare sistolică). Tipul 1 are o decelerare care rămâne totuşi superioară velocităţii telediastolice, tipul 2 cu decelerare ce atinge nivelul velocităţii tele-diastolice, tipul 3 cu velocitate 0 în cursul decelerării şi în sfârşit tipul 4 care prezintă o decelerare marcată cu inversarea fluxului.

Tratamentul este, ori de câte ori tehnic posibil, dila-tarea percutană a stenozei arterei subclavii. n

1. Mark A. Kliewer, Barbara S. Hertzberg, David H. Kim et al., Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819.

2. Abigail Thrush and Timothy Hartshorne. Peripheral Vascular Ultrasound. 2005 Elsevier Limited.

Bibliografie

Figura 8. Flux brahial anormal distal de stenoză Figura 9. În distalitate, flux brahial normal contralateral

Figura 7. Flux inversat în artera vertebrală (Dop-pler pulsat)

Indicaţiile examinării Doppler sunt, în primul rând, diferenţele semnificative ale tensiunii arteriale între cele două braţe. De asemenea, mai poate fi indicat în cazul unui sindrom vertiginos, alături de celelalte indicaţii uzuale ale efectuarii Doppleru­lui carotido­vertebral, inclusiv la pacienţi asimptomatici, dar cu factori de risc coro­narieni prezenţi. Examinarea debutează de obicei cu arterele carotide, urmată de evaluarea arterelor vertebrale şi se încheie cu cea a arterelor subclavii bilateral.

Indicaţiile examinării Doppler

Figura 11. Formă incompletă de furt vertebral (tip 4)

Figura 10. Confirmarea Angio CT a ocluziei arterei subclavii stângi

Rec

lam

ă M

74(5

)012

0

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201156

oncologie

Neuroendocrine tumors (TNE), despite the diversity of origin and behavior of biological tissues, have many characteristics in common: the secretion of bioactive products (most commonly serotonin or peptides) and the expression of neuroendocrine markers, including cromogranina A (CGA). Primary tumor is usually small, and clinical symptoms are often absent until the appearance of metastases. Symptoms usually reflect the presence of liver metastases and leads to a “carcinoid syndrome” systemic, characterized by flushing, diarrhea, edema, or bronchoconstriction and carcinoid heart disease due to secretion of bioactive products (amines and peptides). We present a case of neuroendocrine tumor accompanied by carcinoid syndrome in a patient aged 31 years, with wheezing. The diagnosis in this case was established relatively quickly after the clinical onset, thanks to contribution of specialists in various fields of medicine. The treatment was complex and, due to cooperation between specialized centers in the country with international reference centers, the patient could benefit from the latest therapeutic options able to improve his survival.Keywords: neuroendocrine tumors, carcinoid syndrome, case presentation, wheezing

Tumorile neuroendocrine (TNE), în pofida diversităţii originii ţesuturilor și comportamentului biologic, au multe caracteristici în comun: secreţia produselor bioactive (cel mai frecvent serotonină sau peptide) și expresia markerilor neuroendocrini, inclusiv cromogranina A (CgA). Tumoarea primară este, de obicei, de dimensiuni reduse, iar simptomele clinice sunt deseori absente până la apariţia metastazelor. Simptomatologia reflectă de regulă prezenţa metastazelor hepatice și, datorită secreţiei produselor bioactive (amine și peptide), conduc la un „sindrom carcinoid” sistemic, caracterizat de înroșirea feţei, diaree, bronhoconstricţie și edem sau boală cardiacă carcinoidă. Prezentăm un caz de tumoare neuroendocrină însoţită de sindrom carcinoid la un pacient în vârstă de 31 de ani, având ca manifestare principală a sindromului carcinoid wheezing-ul. Diagnosticul în acest caz a fost stabilit relativ repede de la debutul simtomatologiei, datorită colaborării specialiștilor din diferite domenii. Tratamentul a fost complex și, datorită colaborării dintre centrele specializate din ţară cu centrele de referinţă internaţionale, pacientul a putut beneficia de cele mai moderne variante terapeutice, capabile să îi îmbunătăţească supravieţuirea.Cuvinte-cheie: tumori neuroendocrine, sindrom carcinoid, prezentare de caz, wheezing

r e z um a ta b s t r a c t

Tumoare neuroendocrină gastrică cu sindrom carcinoid şi wheezing

Dr. Anca Mihailov

Spitalul Universitar C.F. Cluj, România

IntroducereTumorile neureoendocrine (TNE) afectează celulele

sistemului neuroendocrin difuz, care secretă o mare varie-tate de peptide şi neuroamine, determinând sindroame clinice diverse.

Locurile de origine ale TNE includ, celulele enterocro-mafine ale tractului digestiv, pancreasul endocrin, celulele neuroendocrine din plămâni, bronhii şi timus. Majoritatea TNE sunt maligne şi metastazează în mod obişnuit în no-dulii limfatici şi ficat şi, mai rar, în oase, plămâni şi creier. În ciuda metastazării, aceste tumori au creştere lentă şi activitate mitotică redusă, debut insidios(1).

TNE pot fi împărţite după tipul secreţiei endocrine în tumori funcţionale (insulinoame, gastrinoame, VIP-oame, glucagonoame, tumori carcinoide) şi tumori non-funcţionale. TNE se pot asocia cu tumori ale altor glande endocrine, în special cu MEN (neoplazie endocrină multi-plă): MEN I (paratiroidă, hipofiză, pancreas endocrin) şi MEN II (carcinom medular tiroidian, medulosuprarenală, paratiroidă). Sindromul carcinoid este expresia clinică a eliberării în circulaţia sistemică de amine bioactive (serotonină, histamină şi tachikinine) şi apare, de re-gulă, în stadiile de boală metastatică. Simptomatologia clasică include flushing cutanat tranzitor, diaree, crampe abdominale(1).

Prezentarea cazuluiPrezentăm cazul unui pacient în vârstă de 31 de ani,

cu tumoare neuroendocrină cu punct de plecare gastric, având determinări secundare hepatice. Din antecedentele patologice nu este nimic specific de semnalat.

Pacientul se internează în ianuarie 2010, în clinica medi-cală, pentru o simptomatologie nespecifică, reprezentată de stare generală modificată, scădere minimă în greutate (aproximativ 2 kg în 2 luni), oboseală la efort minim. La examenul clinic se constată paloarea tegumentelor şi mu-coaselor, wheezing şi ficatul mărit de volum. La întrebările detaliate ale medicului, pacientul descrie şi prezenţa în ultimele 2-3 luni a episoadelor de flushing.

La internare pacientul prezintă Indice de performanţă 1, anemie cu Hb=9,1 g/dl, fosfatază alcalină şi LDH uşor crescute, VSH= 100 mm/h.

Se recomandă investigaţii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului.

Ecografia abdominală relevă prezenţa unei formaţiuni tumorale gastrice, ficatul mărit de volum cu leziuni no-dulare multiple, de mici dimendiuni.

În acest context s-a efectuat computer tomografia, pentru precizarea sediului tumoral şi pentru a stabili gradul de extin-dere al acesteia. Examinarea descrie la nivelul fornixului gas-tric, cu extensie pe marea curbură o formaţiune protruzivă în

­ prezentare de caz ­

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201157

romedic

lumen, cu dimensiuni de 38/18 mm ce determină un defect de umplere post-contrast oral. Ficatul fără formaţiuni chistice, dar cu multiple formaţiuni nodulare infra- şi supracentime-trice, hepatomegalie. Rezultatul arată absenţa adenopatiilor mediastinale, fără formaţiuni nodulare, zone de condensare pulmonară sau colecţii pleurale, deci nimic care să justifice simptomatologia pulmonară. Aspectul descris sugerează o tumoare gastrică cu determinări secundare hepatice.

Endoscopia digestivă superioară a evidenţiat o forma-ţiune subcardială, din care s-a efectuat biopsie.

Examenul anatomo-patologic efectuat pe fragmentele de biopsie descrie: aspect normal pe 3 dintre cele 4 fragmente bioptice de mucoasă gastrică. Pe unul dintre fragmente se descoperă în corion placarde tumorale, alcătuite din celule de talie medie, cu limite celulare evidente, citoplasmă eozinofilă abundentă, granulară şi nuclei rotunzi cu atipii moderate. Coloraţiile obişnuite PAS şi albastru alcian nu evidenţiază mucine în citoplasma celulelor tumorale. Pentru diagnosticul pozitiv a fost necesară imunohistochimia care este pozitivă pentru cromogranină. Concluzia: carcinom neuroendocrin cu celule mari (carcinoid atipic).

Menţionăm faptul că excluderea, chiar în cazul imu-nohistochimiei pozitive, a celorlalte două diagnostice diferenţiale, s-a făcut pentru o tumoare germinală prin beta-HCG şi AFP normale, iar pentru limfom prin LDH cvasinormal şi lipsa tabloului clinic sugestiv.

Markerii neuroendocrini au arătat valori relevante pen-tru sindrom carcinoid: cromogranina A serică 870 µg/L (faţă de normal 10-98 µg/L), acid 5-hidroxi-indolacetic urinar >170 mg/24 h (faţă de normal 2-9 mg/24h).

În perioada ianuarie-martie 2010 s-a efectuat tratament cu chimioterapie de linia I asociat cu analog de somatosta-tină (Ocreotidă LAR 20 mg), dar evaluarea arată boală în evoluţie. S-a continuat tratamentul cu chimioterapie de linia II şi s-a crescut doza de ocreotidă LAR la 30 mg. Evaluarea din august arată boală staţionară, fără progresia leziunilor radiologice şi cu o uşoară scădere a markeriilor biochimici. Având în vedere vârsta pacientului, factorii de risc pe care îi prezintă se recomandă tratamentul radiometabolic cu Ytrium Dotacoc, tratament care nu este accesibil în acest moment în ţară. S-a întocmit dosar pentru formularul E200 la Ministerul Sănătăţii pentru acest tip de terapie. În prezent, pacientul este în tratament la Clinica din Basel, cu Ytrium Dotacoc asociat cu Ocreotidă LAR 30 mg administrat lunar. Reevaluarea din martie 2011 arată scăderea dramatică a markerilor nuroendocrini la valori cvasinormale.

DiscuţiiDeşi iniţial au fost considerate tumori rare, incidenţa şi

prevalenţa tumorilor neuroendocrine (TNE) este astăzi în continuă creştere, probabil şi datorită evoluţiei metodelor de diagnostic. Datele epidemiologice din baza de date americană Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) arată o creştere a incidenţei şi a prevalenţei TNE de aproximativ 500% în ultimii 30 de ani, reprezentând o creştere procen-tuală anuală de 5,8%(2). Estimările actuale ale incidenţei sunt 5,25 cazuri la 100.000 de persoane (în 2004). Frecvenţa TNE în cadrul unei mari serii de autopsii (1,22%) indică, de ase-menea, faptul că aceste tumori, deşi nu au fost diagnosticate,

au existat anterior. Ca urmare a unor rate de supravieţuire relativ mai mari, de 5 ani, prevalenţa TNE este considerabil mai mare decât cea a cancerelor gastric, pancreatic, esofageal şi hepatobiliar. Per total, TNE gastro-entero-pancreatice (GEP NET) reprezintă neoplasmele primare cele mai frecvente ale intestinului subţire şi cea de-a doua tumoare ca frecvenţă la nivelul tractului GI. Supravieţuirea la 5 ani este de 75% la cei cu metastaze regionale şi de 50-70% la cei cu metastaze la distanţă, în funcţie de sediul tumorii şi de profilul de proliferare(3).

În România nu avem date statistice clare, dar este evi-dent ca această patologie este din ce în ce mai des întâlnită în practica medicală curentă. De aceea este important să fim avizaţi asupra simptomatologiei, a modalităţilor şi posibilităţilor de diagnostic pentru a putea îndruma bol-navul într-un circuit diagnostic cât mai scurt, crescându-i astfel şansele de supravieţuire.

Deşi sunt eterogene din punct de vedere al simptomato-logiei şi al comportamentului clinic TNE au un set comun de caracteristici, dintre care cel mai important lucru este faptul că sunt în majoritate maligne şi, dacă sunt lăsate netratate, vor evolua până la metastază. Simptomatologia, mai ales în cazul TNE GEP, este reprezentată de sindro-mul carcinoid, cu episoade de diaree, flushing, dureri abdominale, afectare cardiacă, bronhoconstricţie. Aceste simptome sunt adesea confundate cu altă patologie, ceea ce întârzie foarte mult timp diagnosticul. În aproximativ 50% dintre cazuri, diagnosticul este pus în stadiul de metastază, în medie la 5-7 ani de la debutul bolii, ceea ce afectează evident prognosticul (figura 1)(4). Practic, simptomatologia este evidenţiată în momentul apariţiei metastazelor, de cele mai multe ori hepatice şi este spe-cifică tipului de substanţe secretate de tumoare(5).

În cazul expus mai sus putem sublinia că ceea ce a atras atenţia şi a dus la explorarea suplimentară a pacientului au fost episoadele de wheezing. Acestea sunt descrise în cadrul sindromului carcinoid cu o frecvenţă de 3-18% dintre cazuri(2). Pacientul nu a dat importanţă deosebită acestor simptome, dar ele au atras atenţia medicului, mai ales că nu erau explicate de nici o altă afecţiune.

De asemenea, este esenţial de subliniat că examenul ana-tomopatologic al tumorii sau al metastazei, permite diagnos-

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201158

oncologie

ticul histologic corect şi aplicarea criteriilor de stabilire a stadiului şi a prognosticului bolii. Sunt elaborate şi publicate la nivel internaţional ghiduri care convin asupra informa-ţiilor patologice esenţiale, necesare pentru diagnosticare şi prognosticare corecte, în vederea instituirii tratamentului adecvat. După cum am văzut şi în cazul prezentat, diagnos-ticul a fost pus pe piese de biopsie prelevate prin endoscopie digestivă. Deşi la 3 dintre fragmente nu s-au constat modifi-cări, la analizarea celei de a patra s-au găsit aspecte patologice. Imunohistochimia a confirmat diagnosticul.

Ca alternative terapeutice putem lua în con si de ra ţie(6):1. rezecţia chirurgicală radicală sau citoreducţională a

tumorii primare şi a metastazelor utilă în orice moment al evoluţiei bolii;

2. tratamentul chimioterapic: indicat pentru TNE slab diferenţiate anaplazice, cu celule mici; există mai multe cercetări clinice în desfăşurare privind eficienţa inhibito-rilor de receptor tirozinkinazic; se poate asocia cu analogi de somatostatină, dacă prezintă elemente clinice de sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin terapie adjuvantă;

3. tratamentul cu analogi de somatostatină controlează eficient simptomatologia clinică şi nivelul hormonal; se poate administra după tratamentul chirurgical sau în absenţa acestuia, în scop adjuvant, dacă sdr. carcinoid este clinic manifest;

4. radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatină este disponibilă în prezent doar în centre europene de referinţă.; pentru pacientul nostru, şansa de a beneficia de tratamen-tul cu Ytrium Dotacoc asociat cu Ocreotidă LAR a dus la rezultate favorabile, cu oprirea în evoluţie a bolii;

5. tratamentul cu Interferon este în investigaţii; se poate administra singur sau asociat cu analogi de somatostatină.

Noi agenţi de tipul inhibitorilor căii mTOR sau inhibi-torilor de tirozin kinază îmbunătăţesc prognosticul(7,9).

Prin expunerea acestui caz, am dorit să atragem atenţia asupra importanţei abordării multidisciplinare în diagnos-ticul şi tratamentul pacientului cu TNE. Pentru stabilirea diagnosticului, dar şi pentru efectuarea tratamentului este nevoie de colaborarea specialiştilor din multiple domenii, o cunoaştere aprofundată a acestei patologii tocmai pentru a putea alege cea mai bună alternativă pentru fiecare pacient în parte şi pentru a asigura un acces rapid la tratament.

ConcluziiExprimarea clinică a TNE este adesea nespecifică şi apariţia

ei este legată, în cele mai multe dintre cazuri, de prezenţa metastazelor hepatice. Colaborarea dintre centre, dar şi existenţa unui centru de referinţă poate duce la îmbunătă-ţirea prognosticului şi a supravieţuirii la aceşti pacienţi prin diagnostic precoce şi terapie specifică. n

1. Jensen R.T., Doherty G.M., Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1559-1574.

2. Yao J.C., Hassan M., Phan A., et al. J Clin Oncol. 2008;26(18):3063-3072.3. Granberg D., Wilander E., Oberg K., Skogseid B., “Prognostic markers in patients

with typical bronchial carcinoid tumors” JCEM Vol. 85, 2000, 3425-3430.4. Modlin I.M., Moss S.F., Chung D.C., Jensen R.T., Snyderwine E., J Natl Cancer Inst.

2008; 100(18): 1282-1289.5. Vinik Moatfari, Amer J Dig Dis Sci, Vol. 34, 1989, 14-27.6. Protocol terapeutic în tumori neuroendocrine (H006C).7. Yao J.C., Shah M., Ito T., Bohas C.L., Wolin E.M., van Cutsem E., Hobday T.J., Okusaka

T., Capdevila J., de Vries E., Tomassetti P., Pavel M., Hoosen S., Haas T., Lincy J., Lebwohl D., Oberg K., „ Everolimus for Advanced Pancreatic Neuroendocrine Tumors” NEJM, Vol.364, Nr.6, 2011, 514-523.

8. Razmond E., Dahan L., Raoul J.L., Bang Y.J., Borbath I., Lombard-Bohas C., Valle J., Metrakos P., Smith D., Vink A., Chen J.S., Horsch D., Hammel P., Wiedenmann B., van Cutsem E., Patyna S., RayLu D., Blanckmeister C., Chao R., Rusyniewski P., „Sunitinib Malate for the Treatment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors” NEJM, Vol. 364, Nr.6, 2011, 501-513.

Bibl

iogr

afie

Figura 1. Simptomele nespecifice duc adesea la întârzierea diagnosticului

Rec

lam

ă M

74(5

)012

5

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201160

psihologie

Deşi poate părea paradoxal, bolile apar uneori din instinctul de autoapărare. Atunci când ne confruntăm cu situaţii ce pun în pericol diverse arii ale fiinţei sau existenţei noastre, avem o serie de reacţii, înainte de toate corporale, cu efectele de multe ori sub formă de emoţii. Cu cât presiunea confruntării este mai mare, cu atât semnele psihocorporale devin mai pregnante.

Dacă lucrurile rămân mai mult timp nerezolvate, starea de disconfort fizic se complică, iar tulburarea corpului şi a sufletului deopotrivă se amplifică.

Astfel se instalează simptomele ce se manifestă, în mod repetat şi mereu la fel, în corpul şi sufletul nos-tru. Pe termen lung apar tulburările funcţionale - când corpul nu prezintă nici o boală, dar funcţionează anor-mal, şi bolile – cu perturbări profunde în funcţionarea corpului, o afectare fizică care semnalizează nevoia de acţionare întru apărarea noastră, de tip ecologic în sen-sul “este pentru binele meu şi nu împotriva lumii”.

De cele mai multe ori, ne luptăm cu boala ca inamic, în timp ce ea nu încearcă să fie decât un limbaj. Dacă înţelegem despre ce ne vorbeşte, atunci putem găsi limbajul adecvat pentru a exprima ceea ce necesită atenţie şi îngrijire în prezent, putând interveni în via-ţa noastră într-un mod mai sănătos decât am făcut-o până atunci.

Dacă ascultăm şi înţelegem, atunci devenim mai capa-bili să alegem cum şi ce avem de făcut pentru sănătate, nu împotriva bolii.

Boala, prieten sau duşman?Tratamentele nu sunt împotriva bolii, ci noi suntem

aceia care îi dăm o astfel de definiţie ce dezvăluie, în rea-litate, o stare de fapt care consumă foarte multă atenţie şi energie vitală. Suntem în conflict cu ceva produs de corpul nostru ca reacţie la o condiţie agresivă.

Aşadar, din nou paradoxal, bolile nu vin ca să ne facă viaţa amară, ci pentru a ne semnala că fiinţa noastră are nevoie de atenţie, îngrijire, vindecare într-o zonă de mai mare profunzime, care nu poate da semnale conştiinţei altfel decât printr-un limbaj de neocolit - simptomele corporale, uneori deosebit de severe, la cele mai puţin intense sau sporadice nereacţionând în general.

Ajungem, prin urmare, să ne apărăm în faţa unei situaţii pe care nu o înţelegem sau de care nu suntem conştienţi, ori credem că nu ştim sau nu o putem ges-tiona. Toate această luptă ne determină să depunem eforturi ce, într-un final, ne afectează integritatea, valorile, credinţele, demnitatea, nevoia de atenţie, existenţa noastră. Astfel de eforturi produc simptome sau afecţiuni care ne modifică nivelul de funcţionare, transformând o substanţă în alta şi ajungând într-un fel sau altul la o tulburare, determinând organismul să lase garda jos în faţa unor intruşi microscopici.

Procesul este inconştient, dar asta nu anulează ca-litatea noastră de a fi implicaţi în propria condiţie de boală ca şi coautori/participanţi. În fiecare situaţie ne găsim în relaţie cu mediul, cu evenimentele, cu istoria personală şi de familie, reacţionând şi relaţionând.

Cel mai adesea, reacţia suprimă relaţia.Ne luptăm cu boala în loc să înţelegem mecanisme-

le sănătăţii pe care ar trebui să le îngrijim. Vrem să nu ne doară capul, în loc să acceptăm că durerea nu poate apărea din senin, ci în relaţie cu un eveniment mai mult sau mai puţin recent. Ca un exemplu, o di-ficultate la serviciu îi dă doamnei B dureri de cap la fel de teribile ca durerile de cap care apar de câte ori soţul ei îşi exprimă o nemulţumire, la fel de nedelicat pe cât o făcea tatăl ei. Probabil că nu îşi aminteşte cum povestea colegelor de şcoală de tatăl ei “care o bătea la cap”. Poate nu îşi aminteşte nici de expresia mamei care spunea că “mă doare capul când vă aud certându-vă!”.

Reacţia la situaţii dificile este durerea de cap. Însă, doamna B nu este conştientă de relaţia dintre durere - evenimente - ecou emoţional. Nu mai este loc de relaţie, care presupune înţelegerea şi restructurarea legăturii dintre simptom, evenimente/modele şi rolul simpto-mului în economia relaţiilor. Rămân doar reacţiile şi căutarea unor pastile care să anuleze expresia corporală a impactului emoţional.

La fel, o simplă răceală, un cancer sau o boală au-toimună, nu au doar cauze, ci şi sensuri. Comunicăm prin simptome, nu doar “pentru că”, ci şi în sensul “de a face ceva”.

Limbajul bolii, o traducere posibilă

Psiholog clinician

Daniela Neagu

“Când se instalează tăcerea cuvintelor, se trezeşte violenţa suferinţelor. Ceea ce nu poate fi spus în cuvinte, poate fi strigat cu ajutorul trupului nostru.”

Jaques Salome, fondatorul metodei ESPERE

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201161

romedic

Ascultă boalaMedicina în dezvoltarea ei actuală fără precedent, se ocupă

de boală, o tratează, adesea scăpând din vedere că persoana este cea care se vindecă. Deşi boala are o localizare, cu punct de plecare fie topic, fie funcţional, în procesul de vindecare este implicat întregul sistem. Omul caută vindecarea atât cu trupul, cât şi cu sufletul. Este o tendinţă şi o capacitate înnăscută a organismelor vii de a căuta să îşi menţină starea de sănătate şi de a se mobiliza în procesul de vindecare.

De aceea boala trebuie ascultată, pentru că ea ne indică rădăcina problemei dincolo de ceea ce putem vedea la mi-croscop sau investiga prin teste psihologice. Vindecarea vine din înţelegere, iar înţelegerea vine din ascultarea omului care vorbeşte prin simptom.

A asculta omul duce la înţelegerea simptomului.Problema derivă din faptul că nu suntem obişnuiţi să ne

ascultăm suficient, cu atât mai puţin educaţi să ne înţele-gem. Avem dobândit obişnuinţa de a suprima simptomele, ratând mesajul preţios pe care acestea încearcă să ni-l aducă în conştiinţă cu scopul de a determina o luare de poziţie, o schimbare, o nouă abordare, aşezarea pe alte temelii, astfel încât nevoile fundamentale care privesc identitatea şi inte-gritatea noastră ca fiinţă să fie luate în seamă şi hrănite.

Boala vine şi ne spune că “ceva se întâmplă în viaţa ta, iar rostul meu este de a te trage de manecă şi a-ţi arăta unde să te uiţi”; “sunt mesajul tău către tine şi scopul meu este să te determin să înţelegi, să spui, să intervii, să transformi”.

Boala ne determină să luăm poziţie în mod ecologic faţă de viaţa noastră în relaţie cu lumea. A face ceva bun pentru noi înseamnă a acţiona în spiritul respectului faţă de noi înşine şi faţă de sistemul în care existăm, astfel încât să putem identifica şi aduce în viaţa noastră ceea ce ne hrăneşte şi susţine dezvoltarea.

De noi înşine depinde în ce fel şi cum ne poziţionăm faţă de oameni, situaţii, evenimente.

Tot de noi depinde dacă păstrăm înăuntrul nostru ceea ce ne face rău, chiar şi după ce am realizat cauza.

Aceasta presupune să ne asumăm responsabilitatea de coautori ai vieţii noastre.

Metoda ESPERE, pe scurtÎn urmă cu mai mulţi ani, am descoperit metoda

ESPERE, fondată de psihosociologul francez Jaques Salome, începând astfel formarea în această metodă de pedagogie relaţională.

Metoda ESPERE nu este o formă de terapie, dar efectele sunt terapeutice, fie că ne referim la sfera relaţiilor sociale, fie la sfera sănătăţii.

Metoda implică învăţarea relaţionării, autoeducarea în ştiinţa comunicării cu tine însăţi şi cu tot ceea ce viaţa îţi scoate în cale: oameni, situaţii, istorii, evenimente.

Nu sunt necesare studii de specialitate în psihologie sau medicină ca să înveţi să te asculţi şi să te înţelegi.

Desigur, pentru situaţiile cotidiene simple nu ai nevoie de ajutor atunci când principiile şi demersurile ESPERE au fost însuşite, însă sunt situaţii când profunzimea suferinţei şi amploarea tabloului de simptome necesită un ajutor în plus. Pentru astfel de situaţii am introdus la cabinet, în practica psihologică, metoda ESPERE.

Jaques Salome se referă adesea în cărţile şi conferinţele sale la faptul că medicina actuală a făcut progrese fabuloase, dar eşuează, în sensul că medicii ştiu să îngrijească, dar nu să şi vindece. “Astăzi ştim să îngrijim cauzele şi consecin-ţele, însă nu ştim să vindecăm”, a afirmat Salame. “Căci a vindeca”, continuă el, “presupune a merge la semnificaţia maladiilor care, indiferent de elementul declanşator, sunt limbaje simbolice cu care încercăm să spunem sau nu ceva despre ceea ce ne traversează viaţa în două direcţii, pe verti-cală şi pe orizontală. Comunicarea pe orizontală se referă la istoria de viaţă contemporană şi la istoria propriei persoane. Comunicarea pe verticală se referă la istoria familiei, la axa verticală a timpului, transgeneraţional”.

ESPERE este o metodă ce propune o serie de demersuri de definire a relaţiei cu boala şi de ascultare a limbajului simbolic al bolii.

Foarte multe simptome, afecţiuni, boli somatice, psihice (cu anumite limite) şi psihosomatice, pe scurt tulburări ale sănătăţii, au fost înţelese şi îngrijite, persoanele dobân-dind ameliorarea simptomelor până la dispariţia lor prin utilizarea demersurilor acestei metode de autocunoaştere. Multe persoane aflate în posesia înţelegerii propriilor condiţii de boală au experimentat reorganizarea unor aspecte ale vieţii lor sufleteşti, până atunci necunoscute, precum şi a vieţii relaţionale care strigă prin intermediul simptomelor corporale. Repoziţionarea optimă, ascultarea şi înţelegerea profundă au făcut ca simptomul să nu mai fie necesar, deschizându-se în consecinţă drumul spre

foto

: fo

toLI

A

Anul VIII • Nr. 74 • 5/201162

vindecare. Nu este vorba de vindecări miraculoase, ci de restructurări necesare care fac posibilă vindecarea. Pro-cesul se derulează în timp şi necesită implicare, contând nu doar să ştii, ci şi ce faci cu ceea ce ştii.

Suntem responsabili nu doar de ce ştim, ci şi de ceea ce facem cu această cunoaştere.

Principiile ESPERE pentru sănătateBoala (simptomul) şi relaţia noastră cu ea nu sunt totuna

cu suferinţa. Omul nu se confundă niciodată cu boala sau cu simtomul. Dacă el se defineşte prin boală, faptul de a încerca să scape de boală e ca şi cum ar încerca să scape de o parte din propria fiinţă. De aceea nu este întâmplătoare rezistenţa la tratament sub forma simptomelor paradoxale, a lipsei de efect sau a efectului slab al tratamentului, a rit-mului extrem de lent de vindecare ori complicaţii, sau chiar refuzul tratamentului, a lipsei sensului de a se face bine.

Aşadar, omul şi boala sunt într-o relaţie de comunicare şi nu de identificare.

Boala/simptomul are o cauză realistă şi un sens simbolic. Să luăm cazul unei paciente care are o inflamaţie ginecologică justificată de contactul cu bacterii. Însă ce spune ea prin această inflamaţie şi nu poate spune altfel? De ce corpul său a permis acestor microorganisme să o afecteze, fără ca sistemul imunitar să o mai protejeze?

O muncă de arheologie personală în maniera ESPERE (vizualizare şi simbolizare, rezonanţă) scoate la iveală că inflamaţiile sunt ceva curent în viaţa acestei femei şi că s-au instalat la 5 luni după un viol. Aceste inflamaţii o împiedică să mai aibă contact sexual, o protejează de ceea ce ea a trăit la un moment dat ca o violenţă la adresa propriei fiinţe. De la momentul înregistrării violenţei, ea a încapsulat în corpul său întreaga toxicitate a faptului, împreună cu toate reacţiile ei emoţionale şi imaginea de sine pe care a dobândit-o atunci. Totul a rămas la locul faptei, în corpul ei, programându-se inconştient pentru a nu respinge microorganismele. Aşa ca simptomul a fost modul ei de a spune despre ceva ce nu a putut fi spus în cuvinte.

Accesând serviciul de consiliere, ceea ce a urmat a fost demersul de ascultare a simptomului, a propriilor emoţii, repoziţionarea faţă de ea însăşi, demersul de restituire (eli-berarea, a depune toxicitatea în afara corpului), îngrijirea rănilor corporale şi sufleteşti, recuperarea şi hrănirea ima-ginii de sine, astfel încât procesul de vindecare a fost dus la bun sfârşit şi simptomele au încetat să mai existe.

Acesta este un alt principiu al metodei ESPERE: boala se îngrijeşte, omul se vindecă.

Boala este un limbaj de comunicare, care se cere ascultat. Este un fel de a vorbi despre sine prin simptome, despre ceea ce necesită atenţie şi vindecare în prezent.

Suntem coautori ai condiţiilor de boală şi de sănătate. Boala presupune o devenire: devenim bolnavi, nu cădem

bolnavi. A cădea bolnav are o conotaţie de fatalitate. A deveni presupune că totul se întâmplă cu participarea noastră, conştientă sau nu. Nu este vorba de vină sau de cauză, ci pur şi simplu facem ceva care ne deteriorează sănătatea. A ne îmbolnăvi arată că suntem implicaţi în producerea stării de boală. Verbul reflexiv arată că avem un rol în îmbolnăvirea sau în însănătoşire.

Nu doar boala este un limbaj simbolic, ci şi ascultarea, îngrijirea, restituirea, recuperarea sunt, de asemenea, demersuri simbolice.

Alegem să hrănim boala prin grijile pe care ni le facem, prin scenariile pe care le lăsăm să ne bântuie, sau, dim-potrivă, alegem să hrănim sănătatea prin îngrijirea şi ascultarea pe care ni le oferim.

Ascultarea ne ajută să ne orientăm în câmpul expe-rienţelor subiective. Tulburările noastre de sănătate pot vorbi despre locurile ascunse în noi înşine, unde dezvoltarea nu este posibilă din varii motive, locuri care se cer ecologizate, puse în armonie. O boală, un simptom, ceea ce simţim ca disconfort psihosomatic care afectează viaţa, poate avea, conform metodei ES-PERE, diverse origini:n conflicte intrapersonale (dorinţe concurente, auto-

sabotaje);n situaţii nerezolvate, neîncheiate;n misiuni de fidelitate, injoncţiuni (cum trebuie să fii,

cum se poartă o soţie iubitoare, tu trebuie să realizezi ceea ce eu nu am reuşit, tu trebuie să fii ca mine, să duci mai departe munca mea etc.);n pierderile şi despărţirile (deces, divorţ, pierderea

locului de muncă, pierderea stabilităţii şi a siguranţei, părăsirea locului natal, abandonul etc.);n somatizările de filiaţie şi de apartenenţă (bolile ge-

netice, “moştenirile” - o doare capul ca pe mama, are palpitaţii ca tata, prin simptom se exprimă aparte-nenţă la o linie genetică, altfel nerecunoscută sau un ataşament);n violenţele primite (evenimente cu impact puternic,

după eveniment viaţa nu a mai fost la fel).De fiecare dată este vorba nu de eveniment, cuvânt sau

gest, ci de impactul emoţional blocat în corp. Acest eveni-ment poate a avut loc generaţii în urmă, iar ecoul sufletesc se aude până la noi prin simptomul unui descendent. Sau poate face parte din istoria timpurie, când singura formă de memorie accesibilă era memoria corporală, astfel că peste timp corpul care a reţinut informaţia o va aduce la suprafaţă. Sau poate fi o revoltă faţă de un drum de viaţă impus sau o relaţie care a rămas nerezolvată.

Nimic din ceea ce ni se întâmpla nu este străin de pro-pria istorie de viaţă contemporană şi transgeneraţională. De aceea, închei cu o recomandare ESPERE: dacă m-aş asculta, m-aş înţelege şi m-aş vindeca. n

“Unul dintre neajunsurile medicinei actuale este faptul că, deşi ştie să îngrijească bolnavul, uită să dea atenţie legăturii

pe care acesta o are sau o stabileşte cu persoane semnificative.”Jaques Salome

psihologie

Anul VIII • Nr. 74 • 5/2011

NORMIX 200 mg - Antibioticul intestinal de elecţieCompoziţie. Proprietăţi: Un comprimat filmat conţine 200 mg rifaximină-α. Rifaximina-α este un antibiotic de sinteză, derivat de rifamicină, cu acţiune bacteri-cidă asupra mai multor specii bacteriene gram-pozitive şi gram-negative, atât aerobe, cât şi anaerobe. Studiile clinice şi experimentale arată că rifaximina în forma sa poli-morfică “α” practic nu se absoarbe din intestin (are cea mai mică absorbţie: sub 1%).Indicaţii:n infecţii intestinale acute şi cronice produse de bacterii gram-pozitive şi gram-

negative;n sindrom diareic;n diaree cauzată de alterarea echilibrului florei intestinale (diaree estivală,

diareea călătorilor, enterecolită);n profilaxia preoperatorie şi post-operatorie a complicaţiilor infecţioase în

chirurgia gastrointestinală;n adjuvant în tratamentul hiperamoniemiei.Doze şi mod de administrare: Tratament antidiareic - adulţi şi copii peste 12 ani: 1 comprimat filmat de 200 mg la intervale de 6 ore sau 2 comprimate filmate de 200 mg la intervale de 12 ore; profilaxia preoperatorie şi post-operatorie a complicaţiilor infecţioase gastro-intestinale - adulţi şi copii peste 12 ani: 2 comprimate filmate de 200 mg la intervale de 12 ore; adjuvant în tratamentul hiperamoniemiei - adulţi şi copii peste 12 ani: 2 comprimate filmate de 200 mg la intervale de 8 ore.Contraindicaţii: n Hipersensibilitate la rifaximină, rifamicină sau la oricare dintre excipienţii medicamentului;n Obstrucţii intestinale, chiar parţiale sau leziuni ulceroase severe ale intestinului.Ambalare: cutie cu un blister a 12 comprimate filmate.Valabilitate: 3 ani.Mod de eliberare: P-RF.

HOMEOVOX® - Medicament homeopatic - răguşeală, oboseala corzilor vocale, afonie, laringităMod de administrare:Profilaxie: 2 drajeuri de 5 ori pe zi.Tratament: 2 drajeuri la fiecare oră, între mese. După ameliorarea simpto-matologiei se măreşte intervalul dintre doze. Drajeurile nu se vor înghiţi (se sug).Nu prezintă contraindicaţii şi nici reacţii adverse cunoscute.Poate fi administrat tuturor categoriilor de vârstă, femeilor gravide şi în pe-rioa da de alăptare, pacienţilor aflaţi în tratament polimedicamentos.Acest medicament se poate elibera fără prescripţie medicală.Se recomandă citirea cu atenţie a prospectului sau a informaţiilor de pe ambalaj.Dacă apar manifestări neplăcute, adresaţi-vă medicului sau farmacistului.

Rupe lanţul infecţiei cu Spray-ul dezinfectant pentru suprafeţe DettolSănătatea ta şi a familiei tale este pe primul plan!Microbii se pot dezvolta pe orice suprafaţă sau obiect cu care intri în contact. Atât zonele din bucătărie, cât şi obiectele sanitare din baie sau clanţele, toate reprezintă un risc de transmi-tere a microbilor. Doar simpla curăţenie de zi cu zi nu elimină toţi microbii. De aceea este foarte important să dezinfectezi aceste suprafeţe. Folosind regulat Spray-ul dezinfectant pentru suprafeţe Dettol se elimină 99,9% din bacteriile şi virusurile comune, inclusiv pe cele răspunzătoare pentru răceală, gripă, mucegai şi igrasie.Acesta este uşor de folosit, rapid şi eficient, îl poţi folosi pentru dezinfectarea zonei unde prepari mâncarea, pe clanţe, sub chiuvete, pe scaunele pentru copii şi în jurul coşului de gunoi, în camerele unde se află bolnavi, pe cada de duş, pe vasul şi capacul de toaletă şi în jurul acestuia.Produsele antibacteriene Dettol sunt disponibile doar în farmacii, fiind singura gamă reco-mandată de Societatea Română de Pediatrie.

Reclam

ă M74(5)0727

Reclam

ă M74(5)0728

Reclam

ă M74(5)0726

Prezentare p

rod

use

63

romedic

Prezentarea programuluiRevista “Medic.ro”, lider de piaţă pe segmentul de publicaţii

adresate medicilor, vă oferă acum posibilitatea de a participa la programul de educaţie medicală continuă la distanţă “Medic.ro” acre-ditat de Colegiul Medicilor din România şi care beneficiază de girul profesional şi academic al Universităţii din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie.

PROGRAMUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DIS-TANŢĂ “MEDIC.RO” 2011 este compus din module, câte unul în fiecare număr al revistei. Suportul teoretic al modulelor este format din articole ştiinţifice scrise de reputaţi specialişti în domeniu. Fiecare modul se va finaliza cu un test de eva luare a cunoştinţelor care conţine 10 întrebări cu răspunsuri predefinite, pre zent în revistă. Testul are răspunsuri multiple care ajută la evaluarea orelor de studiu individual prin parcurgerea articolelor ştiinţifice participante la programul EMCD “Medic.ro”. Se acordă 20 de credite EMCD pentru 10 mo du le consecu-tive, prin completarea corectă a tuturor testelor de evaluare în proporţie de minimum 80% şi prin eliberarea unui CERTIFICAT DE ABSOLVIRE PROGRAM EMCD prin “Medic.ro”. Înscrierea în acest program se va face o dată cu completarea şi trimiterea primului test de evaluare.

Modalităţi de participarePrin participarea la acest program, medicii pot obţine 20 de

credite EMCD pe an, jumătate din punctajul anual necesar pentru reînnoirea autorizaţiei de liberă practică.

Pentru a participa la program şi pentru a beneficia de punctajul amintit, trebuie:

1. SĂ VĂ ABONAŢI LA REVISTA “MEDIC.RO”, prin completa-rea talo nului de abonare aflat în revista “Medic.ro”, prin in ter me diul căruia veţi primi 5 CREDITE EMC anual.

Pen tru abonamentele cu plată, plata se poate efectua prin man-dat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, J40/2001/2004, CUI 16136719, Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, des chis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.

După completarea talonului de abonare, acesta trebuie trimis împreună cu dovada efectuării plăţii (în cazul abonamentelor cu plată), prin fax la numărul 031-425 40 41, scanat prin e-mail la adresa [email protected] sau la adresa VERSA PULS ME-DIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj, 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912.

2. COMPLETAŢI ŞI EXPEDIAŢI FIECARE TEST DE EVALUA-RE PENTRU CELE 10 MODULE CONSECUTIVE DIN REVISTA “MEDIC.RO” în termen de maximum 60 de zile de la publicarea fiecăruia în revista “Medic.ro”.

Tes tele de evaluare (chestionarele din revistă sau o copie a aces-tora) se vor trimite pe coordonatele: VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, prin fax la numărul 031-425.40.41 ori scanat prin e-mail la adresa [email protected], cu menţiunea “Pentru Programul EMCD Medic.ro”. Înscrierea în acest program are loc cu primirea primului test de evaluare şi a dovezii calităţii de abo nat al revistei “Medic.ro”. Ulterior primirii fiecărui test de evaluare, veţi primi, prin e-mail sau prin fax, confirmarea primirii acestora la sediul companiei.

ACORDAREA CERTIFICATULUI DE ABSOLVIRE PROGRAM EMCD prin “MEDIC.RO” se face după ce aţi participat la 10 module consecutive şi aţi completat CORECT minimum 80% din totalul întrebărilor din cadrul tu turor testelor de evaluare. Prin intermediul Certificatului de Ab-solvire ob ţineţi 20 de CREDITE EMCD anual.

Ne rezervăm dreptul de a refuza certifica rea par ti ci panţilor ca re nu au res pec tat ce rin ţele aces tui pro -gram şi nu au în tru nit punc tajul ne-ce sar pentru acor darea cre di te lor EMCD. Pen tru mai mul te informaţii, pu teţi să ne contactaţi la [email protected]. n

Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor profesioniştilor din sistemul sanitar de a avea acces la informaţii ştiinţifice de calitate, revista “Medic.ro” continuă PROGRAMUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANŢĂ “MEDIC.RO” dedicat medicilor.

Prezentarea programului

Pentru a veni în întâmpinarea nevoilor profesioniştilor din sistemul sanitar de a avea acces la informaţii ştiinţifice de calitate, revista “Medic.ro” continuă MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANŢĂ “MEDIC.RO”

Program de educaţie medicală continuă la distanţă

“Medic.ro”, 2011

Rec

lam

ă M

74(5

)012

4

Rec

lam

ă M

74(5

)011

3

După completare, vă rugăm să trimiteţi

talonul însoţit de dovada efectuării plăţii la adresa:

CP 67, OP 42, Bucureşti, prin fax (031) 425.40.41

sau scanate prin e-mail la abonamente@ pulsmedia.ro.

Mulţumim!

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioadă nedeterminată. Aceasta îşi rezervă dreptul de a prelucra, publica şi utiliza în scopuri statistice şi de marketing direct informaţiile mai sus menţionate, fără alte obligaţii şi plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate şi semnate, expediate pe adresa

VERSA PULS MEDIA, S.R.L. – Electromagnetica Business Park - Cal. Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sect. 5, Bucureşti, cod poştal 050912 sau CP 67, OP 42, îmi pot exercita, în mod gratuit, următoarele drepturi: să obţin, o dată pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate; să intervin asupra datelor furnizate; să mă opun prelucrării datelor pentru motive întemeiate şi legitime legate de situaţia mea particulară.

Prezenta acţiune este notificată şi înregistrată la ANSPDCP sub nr. 1766.

!

Doresc să mă abonez la revistă.

n Abonament pentru 1 an 10 numere ale „Medic.ro”* 90 RON (cu toate taxele incluse)

n Abonament pentru 2 ani 20 de numere ale „Medic.ro”* 160 RON (cu toate taxele incluse)

n Abonament gratuit pentru 1 an 10 numere ale „Medic.ro”* (Veţi primi pe e-mail doar versiunea electronică a revistei!)

n Studenţii beneficiază de 50% reducere

Adeverinţa cu numărul de credite oferite de CMR

la abonarea la revista „Medic.ro” se eliberează în maximum 5 zile

lucrătoare de la exprimarea cererii.

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele:

VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, CUI 16136719, J40/2001/2004 şi cod fiscal RO 16136719.

Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126, deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.

OFERTĂ SPECIALĂ

Dacă doriţi să vă abonaţi la orice altă revistă a VERSA PLUS MEDIA, S.R.L. vă ru găm să bifaţi numele respectivei reviste şi tipul de abonament!

Vă rugăm să completaţi întreg talonul cu MAJUSCULE; toate câmpurile sunt obligatorii!Nume: ...................................................................................Prenume: ...................................................................................Nume înainte de căsătorie: .............................................Dna n Dl n Dra n CNP: n n n n n n n n n n n n n

Adresă domiciliu: ...............................................................................................................................................Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Judeţ:...................................... Oraş:............................Comună: ................................. Cod poştal: ................... Telefon: .......................................................................Titlu universitar ...................................................................................Specialitate ...................................................................................n student n rezident n medic specialist n medic primarCompetenţă ...................................................................................

Denumire instituţie: .......................................................Domeniu de activitate: n Privat n PublicSecţie: ........................................................................Funcţie: ......................................................................Specialitate: .................................................................Adresă instituţie: .............................................................................................................................................Municipiu: ....................................................Sect.: ....... Judeţ:...................................... Oraş:............................Comună: ................................. Cod poştal: ...................Telefon: ............................. Mobil: .................................E-mail: ........................................................................Web: ...........................................................................Câţi minori (1-18 ani) aveţi înscrişi pe listă? .......................CUI instituţie: n n n n n n n n Plătitor de TVA: n da n nuFactură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii:Denumire persoană: ......................................................Denumire instituţie: ......................................................Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.:n Domiciliun Instituţie

Data: n n / n n / n n Semnătură:…..………….….....…

Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

TALON DE ABONAMENT

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului:n Da, la adresa de e-mail:.............................................................n Da, la fax: .............................................................n Nu

n Farmacist.ro n n n n Pediatru.ro n n n n Infecţio.ro n n n n Psihiatru.ro n n n n Gineco.ro n n n n ORL.ro n n n n Oncolog- n n n

Hematolog.ro

Abonament 1 an - 90 RON

Abonament 2 ani - 160 RON

Abonament 1 an - GRATUIT (versiunea electronică a revistei)

* abonamentul se reînnoieşte automat!

Al doilea abonament la o re vistă VERSA PULS MEDIA, S.R.L. de altă specialitate la JUMĂTATE DE PREŢ!

Medicro