Manifestari oculare in Diabetul Zaharat-Retinopatia Diabetica-

Diabetul Zaharat Definitie: In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.) este definit ca o boala metabolica caracterizata prin hiperglicemie secundara, in principal, unei deficiente endogene de insulina.

Epidemiologie:Frecventa crescuta: -150-200 milioane diabetici pe glob; -18-20 milioane insulinodependenti; -prevalenta:4%(inclusiv in Romania)Gravitate: -complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii; -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din 1980;Impactul economic si social: -foarte costisitoare pentru societate; -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra morbiditatii si mortalitatii la nivel mondial

Prevalenta diabetului zaharat in Romania600.000 diabetici diagnosticati;400.000-tratati;400.000-nediagnosticati;Aprox. 60.000 cazuri noi/an

Diabetul intereseaza intregul organism1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.

Fiziopatologia manifestarilor oculare:-teoria aldoz-reductazei,-teoria factorului vasoformator,-teoria referitoare la hormonul somatotrop,-modificarile hemoreologice,-Hb A1C

Modificari hemoreologice:Creste aglutinarea hematiilorFgen si 2 globulina plasmatica (STH)Creste agregabilitatea plachetaraScade fact. de activare al plasminogenuluiCreste f.VIII von WillebrandtCreste Tx A2Ocluzii capilare si arii de ischemie retiniana

Modific Oculare in DZPleoapeOrbitaMm. ExtrinsecaConjunctivaCornee

Iris CristalinCorp ciliarVitrosRetina

Retina:Retinopatia diabetica

Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare , capilarele si venulele retinienepot fi implicate si vasele mai mariClasificare:Clinica: background , pre- si proliferativaETDRSALFEDIAM

Factori de prognostic prost:1. Durata lunga a DZ Obezitatea Hiperlipidemia2. Controlul metabolic prost3. Sarcina4. Hipertensiunea5. Afectiunile renale6. Altii: Fumatul Anemia

Evaluarea oftalmologica:AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia luminii, Reflexe pupilare, TIO, RefractiaBiomicroscopia polului anteriorBiomicroscopia polului posteriorAngiofluorografiaEcografia / Biometria

Retinopatia diabetica backgroundMicroanevrisme de regula temporal de foveeHemoragii intraretiniene Exudate dure Edem retinian

Localizarea leziunilor in RD background

Maculopatia diabetica focala ingrosarea circumscrisa a retinei +/- asocierea de exudate dure circinate leakage focal la AFG fotocoagulare focala prognostic bun

Maculopatia diabetica difuza ingrosarea difuza a retineileakage generalizat la AFGprognostic rezervatFotocoagulare in grila edem macular cistoid deseori deteriorarea AV

Maculopatia diabetica ischemica Macula apare relativ normalaNonperfuzie capilara extinsa AV scazutatratament insuficient

Edem macular clinic semnificativ Exudate dure lamax. 500m decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500m Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m)de centrul foveei Edem retinian sub 500 m defovee

EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFESTLOCALIZAT SAU DIFUZIndicatia majora a fotocoagularii focale respectiv in grila scade fluxul sanguinCaracteristici:ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500 microni fata de centtul foveei;exudate dure in limita de 500 microni fata de centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei adiacente;edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata de centrul foveei.

Iasi 23-25 Mai 2002

ptr. microanevrisme, in centrul inelelorde exudate dure situate la 500-3000m decentrul foveeiFotocoagulare focala albirea usoara sau innegrireamicroanevrismelor(100-200 m, 0.10 sec)Pentru ingrosarea difuza a retinei la maimult de 500m de centrul foveei respectiv500m de marginea temporala a disculuiFotocoagulare in grila spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec), la distanta de un spotTratamentul edemului macular clinic semnificativ

FOTOCOAGULAREA FOCALAAplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de exudate dureZona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 microni de centrul foveeiSpot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a retinei

Iasi 23-25 Mai 2002

FOTOCOAGULAREA FOCALALez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei 0,05sec. durata expuneriiMecanism:sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez. difuzia colorantului;reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului fluidului subret. prin RPE.

Iasi 23-25 Mai 2002

FOTOCOAGULAREA IN GRILASe aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si la peste 500 microni de marginea temporala a DO

Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi diametrul spotului

Iasi 23-25 Mai 2002

FOTOCOAGULAREA IN GRILAMecanism:scade fluxul sanguincreste oxigenul la niv. retinei interneinlocuieste cel RPE coagulate cu unele noidet, proliferarea cel. endot. in capilarele si venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea barierei hemato ret. int. si ext.

Iasi 23-25 Mai 2002

Retinopatia diabetica preproliferativa Exudate moi neregularitati ale venelor hemoragii in pata inchise la culoare anomalii microvasculare intraretiniene(IRMA)Semne

Retinopatia diabetica proliferativa plata sau elevata Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilarNeovascularizatiaNVD Afecteaza 5-10% din diabetici IDD risc crescut (60% dupa 30 de ani) NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVAPrincipala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltateOrbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabeticiScaderea marcata a AV prin:hemoragii vitreene severedecolare de retina

Iasi 23-25 Mai 2002

Indicatiile de tratament in RDP NVD > 1/3 disc in suprafata NVD mai putin extinsa+hemoragii NVE > 1/2 disc in suprafata+ hemoragii

dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact

arsuri blande (0.10-0.05 sec) PRP completaTratament cu 2000-3000 spoturiPanfotocoagularea retiniana laser

PANFOTOCOAGULAREA LASERCea mai eficienta metoda in incetinirea progresiei RDP

Reduce deteriorarea AV cu 50%

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASERScop:involutia neovaselorprevenirea hemoragiilor vitreene recurente

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASERDistruge aproximativ 14% din suprafata retineiNumarul de spoturi necesare nu este foarte bine standardizatTratamentul este util pana la aparitia regresiei neovaselorIn ciuda complicatiilor dezarmante avantajele tratamentului laser sunt net superioare

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata a retinei, cu respectarea zonei delimitata de arcadele temporale

dimensiunea spoturilor:500 microni prin lentila Goldmann200 microni prin lentila panfunduscopica Rodenstock

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICAputere: 200-600 mWdurata expunerii:0,1 secundereper clinic: albirea usoara a retinei

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASERMomentul optim al aplicarii

STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA PREPROLIFERATIVA(RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASERPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIARGON(albastru-verde) 488 nmARGON (verde) 514,5 nm Nd-YAG 532 nm (dublat in frecventa)

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASERPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIKRYPTON(galben) 568,2 nmKRYPTON(rosu) 647,1nmLASERI COLORATI 570 630 nm (variabil functie de culoare)LASERI DIODA 780 850 nm (variabil functie de dioda)

Iasi 23-25 Mai 2002

PANFOTOCOAGULAREA LASER COMPLICATIIScaderea AV prin:edem macularpucker macular Afectarea moderata a CVAfectarea vederii colorate si a adaptarii la intunericGlaucom secundar prin decolare coroidianaRuptura membranei Bruch cu aparitia neovascularizatiei coroidiene

Iasi 23-25 Mai 2002

LIVRAREA ENERGIEI LASERBiomicroscopOftalmoscop indirectEndosondaEndosonda cu aspiratie

Iasi 23-25 Mai 2002

Evaluarea dupa fotocoagulare neovascularizatie persistenta HemoragiiEvolutie nefavorabila repetarea tratamentuluiRegresia neovascularizatiei vase fantoma reziduale si tesutfibrosEvolutie buna Disc palid

MECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIScade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera retinei ischemiceSubtiaza retina si scade vasodilatatia prin cresterea difuziei de oxigen din coroidaScade circ. coroidiana in periferia medie cu scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. centrale

Iasi 23-25 Mai 2002

MECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIActiune vasoinhibitorie prin:

stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros prin micile rupturi in bariera hemato-retiniana

Iasi 23-25 Mai 2002

ENDOFOTOCOAGULAREACea mai eficienta metoda de aplicare a energiei laser intraoperator in chirurgia retinopatiei diabetice proliferative

Iasi 23-25 Mai 2002

ENDOFOTOCOAGULAREASITUATII IN CARE SE APLICA:Pacienti fara panfotocoagulare in antec.Pacienti cu panfotocoagulare insuficientaPacienti cu neovascularizatie activaPacienti cu neovase iriene preop.Pacienti cu rupturi retiniene (iatrogene sau nu)

Iasi 23-25 Mai 2002

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene Dezlipire de retina ce implica maculaHemoragie vitreeana severa persistentaHemoragie premacularadensa, persistentaProgresia proliferarii inciuda trat. laser

VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATIIHemoragie vitreeana ce nu se clarificaDR tractionala cu interesarea maculeiAsocierea DR tractionala-DR regmatogenaProliferare fibrovasculara activa progresivaHemoragie premaculara densaHemoragie vitreeana densa+neovase segm.antEdem macular asociat cu tractiunea hialoidei post.

Iasi 23-25 Mai 2002

PRICIPIILE CHIRURGICALE IN VITRECTOMIA DIABETICAClarificarea mediilor opticeNeutralizarea tuturor tractiunilor retinieneEndofotocoagularea laser cand e necesaraUtilizarea tamponamentului intern si eventual chiar a cerclajului scleral in situatii particulare

Iasi 23-25 Mai 2002

CHIRURGIA STANDARD A RDPVitrectomie posterioraDisectia membranelor de proliferare:segmentaredelaminaredisectie in bloc+/- endodiatermieEndofotocoagulare laserTamponament intern cu gaz

Iasi 23-25 Mai 2002

Concluzii:DZ este o boala multifactoriala ce necesita un abord multidisciplinarEficienta oftalmologului in tratamentul complicatiilor oculare diabetice este determinata de precocitatea interventiei saleControlul metabolic este hotarator in aprecierea prognosticului pe termen lung