Artrita reumatoida

Artrita reumatoidă se defineşte drept o patologie inflamatore autoimună, de etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică şi progresivă, caracterizată prin artrită erozivă simetrică şi manifestări polisistemice. Odată instalată, aceasta maladie determină dezvoltarea destrucţiilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcţional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieţii pacienţilor . Deopotrivă cu sindromul articular, evoluţia AR se complică frecvent prin asocierea manifestărilor sistemice care, în funcţie de severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a pacienţilor

Conform datelor OMS, prevalenţa AR în populaţia generală reprezintă 0,6-1,3%, iar incidenţa anuală fiind de 0,02%. Artrita reumatoidă este considerată cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% în structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifestă o predilecţie sporită pentru sexul feminin, raportul femei : bărbaţi este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vîrsta medie (de la 35 pînă la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 . Debutul bolii se poate produce la orice vîrstă, fiind mai frecvent la vîrste tinere, de obicei, în decadele III–VI.Severitatea artritei reumatoide este determinată de faptul că mai mult de 50% dintre pacienţi sunt nevoiţi să-şi întrerupă prematur activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar pînă la 10% dintre pacienţi dezvoltă un handicap motor sever în primii 2 ani de boală.În ultimii ani a fost înregistrat un progres substanţial în elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce şi a celui diferenţiat, a criteriilor de prognostic şi de evoluţie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic îşi păstrează actualitatea şi reprezintă o adevărată provocare pentru medicii practicieni .

Costurile socio-economice pe care le determină artrita reumatoidă sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitară. Astfel, cheltuielile generate de complicaţiile bolii, spitalizările repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boală depăşesc substanţial costurile determinate de tratamentul intensiv şi adecvat în scopul stopării progresiei bolii .

. Criteriile de clasificare a AR1. După caracterul evoluţiei bolii• Evoluţie intermitentă: puseuri inflamatoare articulare întrerupte de perioade de remisiune (completă sau parţială).• Evoluţie persistentă: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluţii practic continue, care conduce în timp la destrucţii articulare şi la deficit funcţional.• Evoluţie rapid-progresivă: evoluţia bolii extrem de severă şi continuă, fără perioade de remisiune, care prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratament [3, 14].

2. În funcţie de detectarea FR în serul pacienţilorSeropozitivăSeronegativă

3. Clasificarea funcţionalăClasa I: activitate fizică normală Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii ArticulareClasa III: capacitate de autoîngrijire deficitară Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire

4. Stadializarea radiologică a afectării structurale a articulaţiilor (Steinbrocker O.)Stadiul I (precoce):Niciun semn radiologic de destrucţieAspectul de osteoporoză poate fi prezentStadiul II (moderat):Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoaseAbsenţă a deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)Atrofie musculară de vecinătateLeziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinoviteiStadiul III (sever):Destrucţii cartilaginoase sau osoaseDeformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasăAtrofie musculară extinsăLeziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinoviteiStadiul IV (terminal):Anchiloză fibroasă sau osoasăCriteriile stadiului III

. Factorii de riscSusceptibilitatea genetică – prezenţa AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I şi IISexul feminineFumatulInfecţiile intercurente, focarele de infecţii cronice (posibil)Stresul psihic cronicStresul fizic intens îndelungatPerturbările hormonale (naşteri, avorturi, menopauza)

Nodulii reumatoizi:Apar la 20-35% dintre pacienţii cu ARCel mai des se localizează pe suprafeţele de presiune, burse, tendoaneSunt situaţi subcutanat, mobili sau aderenţiConsistenţa şi dimensiunile sunt variabile

Aproape întotdeauna asociază FR în ser

Vasculita:Histologic se prezintă drept o panarterităArterită distală cu eroziuni, ulceraţii punctiforme sau chiar gangreneUlceraţii cutanatePurpură palpabilăNeuropatie periferică (prin afectarea vasa neurorum)Afectarea pulmonară:Pleurezie exsudativă moderată cu FR prezent în lichidul pleuralFibroză interstiţială difuză apare în stadiile avansate de boalăNoduli pulmonari unici sau multipliArterită vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonareSindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR şi pneumoconiozăPacienţii cu AR frecvent asociază infecţii ale căilor respiratorii, superioare şi inferioare

Afectarea cardiacă:Pericardită, mai frecvent exsudativă – 50%Miocardită, poate fi granulomatoasă sau interstiţialăNoduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburări de ritm sau conducereEndocardită – consecinţă a localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelorProcesul de ateroscleroză are o evoluţie severă şi acceleratăVasculita coronariană poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic

Afectarea renală:• Poate fi determinată de vasculita renală• Noduli reumatoizi pot fi decelaţi la nivelul parenchimului renal• Nefropatie secundară tratamentului ( AINS, Săruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporină).• Amiloidoză secundară – o complicaţie redutabilăAfectarea neurologică:• Vasculita de vasa neurorum – polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii,paralizii, areflexie, amiotrofie• Procese compresive – sindromul de canal carpianAfectarea oculară:• Episclerită• Sclerită• Scleromalacia perforans (ca urmare a localizării nodului reumatoid sub scleră)• Keratoconjunctivita sicca• Irită sau iridociclită (mai rar)Afectarea digestivă:

• Cel mai frecvent – rezultatul medicaţiei cu AINS, glucocorticosteroizi şi citostatice• Afectare hepatică cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporină• Vasculita mezenterică (rar)Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):• AR• Splenomegalie• Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)Hematologice• Anemie• Leucopenia poate apărea în sindromul Felty sau drept consecinţa tratamentuluiimunosupresor• Trombocitoza poate fi în formele foarte active de boală• Eozinofilie

Investigaţii paraclinice Hemoleucograma Testarea biochimică a sîngelui:• Proteina C-reactivă• Fibrinogenul• Gamaglobulinele • ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei• Ureea, creatinina• Proteina totală• Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG• Calciul seric, Ferul sericModificările imunologice: • FR este pozitiv la 65-80%, evidenţiat prin latex-test şi/sau reacţia Waaler-Rose • Ac-CCP – cu cea mai mare specificitate în AR (aproximativ 95%)• Anticorpi antinucleari prezenţi în 10-15%Examenul lichidului sinovial:• Exsudat serocitrin sau uşor opalescent• Celularitate bogată cu predominarea PMN • Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)• FR este întotdeauna prezent• Concentraţia complementului este scăzutăBiopsia sinovială:• Necesară în cazul formelor mono- sau oligoarticulare în precizarea diagnosticuluiExamenul radiologic articular:• Osteoporoza juxtaarticulară, epifizară şi, ulterior, difuză

• Îngustarea spaţiilor este consecinţa distrugerii cartilajului articular• Eroziunile marginale, geodele şi microgeodele se evidenţiază la interfaţa os-cartilaj• Deformările articulare • Anchilozele Ecografia articulară:• Acumularea de lichid sinovial• Prezenţa panusului reumatoid la nivelul articulaţiilor mici• Sinovită şi tenosinovită• Prezenţa chistelor şi a eroziunilor sinoviale în termene precoce anterioare examenului radiologicRezonanţa magnetică nucleară articulară:• Vizualizarea directă a cartilajului articular• Depistarea precoce a sinovitei şi a panusului• Eroziunile marginale şi chisturile subcondrale• Evidenţierea exsudatului sinovial• Evidenţiază modificările ce apar la nivelul coloanei cervicaleExaminare clinică complexă (pentru evidenţierea atingerilor extraarticulare, comorbidităţilor sau complicaţiilor sistemice)• ECG• Ecocardiografia• Ultrasonografia organelor interne• Fibroesofagogastroduodenoscopia• Radiografia pulmonară• Spirometria• Tomografia computerizată pulmonară• Densitometria DXA/ecografică• Examenul fundului de ochi|

Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuită)1. Redoare matinală – articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră2. Artrită a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul ţesuturilor moi, detectată prin observaţie de medic3. Artrită a articulaţiilor mîinii: Artrită care ar include articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene 4. Artrită simetrică: Includerea simultană a ariilor articulare similare, bilateral5. Noduli reumatoizi: Noduli subcutanaţi localizaţi în regiunea proeminenţelor osoase pe suprafaţa extensoare

sau în aproprierea articulaţiilor6. Factorul reumatoid în serul sangvin7. Modificări radiologice: Osteoporoză juxtaarticulară şi /sau eroziuni la nivelul articulaţiilor afectate

Tratament:SMARD AINSDiclofenac,Ibuprofen,Piroxicam, Nimesulid,Meloxicam, Aceclofenac,Celecoxib

CorticoterapiaPrednison, Prednisolon,Metilprednisolon,Dexametazonă,Betametazonă

Medicaţia DMARD biologică Infliximab, Etanercept**,Adalimumab**, Rituximab,Tocilizumab,Abatacept**Anakinra**

Tratamentul chirurgicalSinovectomie,Artroplastie,Subluxaţia atlantoaxială, Rupturi tendinoase, Sindrom de canal carpian,Ruptura chistului Baker

Osteoartroza deformantaOsteoartroza deformantă (OAD): grup heterogen de afecţiuni, care pot avea etiologie diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar întreaga articulaţie,incluzînd osul subcondral, ligamentele, capsula articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.

OAD este cea mai frecventă suferinţă articulară şi a doua cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm şi o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică .Incidenţa ei creşte cu vîrsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 de ani şi la 30% dintre cei de peste 75 de ani. Modificările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, la 30% dintre cei de peste 65 de ani şi la 80% dintre persoanele de peste 75 de ani, iar modificările anatomopatologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.I. Peterson (1996) a depistat OAD articulaţiilor pumnului la 10% dintre persoanele cu vîrsta cuprinsă între 40-49 de ani şi la 92% cu vîrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa . În Marea Britanie răspîndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV după Kellgren şi Lawrence în grupul de vîrstă de peste 55 de ani a constituit 8,4%, la femei, şi 3,1%, la bărbaţi.

Conform datelor Centrului Naţional de Management în Sănătate, în Republica Moldova, în anul 2008, în baza adresării la serviciile de asistenţă medicală primară, s-au înregistrat 35.842 de cazuri de OAD; dintre acestea 13154 au fost cazuri noi faţă de 22295 de cazuri în anul 2002, dintre ele 7348 cazuri noi.Pînă la vîrsta de 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe; după această vîrstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la şold, singura considerată mai frecventă la bărbaţi.

. Clasificarea OADClasificarea OAD după ACR [2]I. Idiopatică ( primară )A. Localizată:• Mîini: Noduli Heberden şi Bouchard (forma nodulară) OAD erozivă a articulaţiilor interfalangiene (forma anodulară) OAD carpometacarpiană - I (rizartroză)• Plante: hallux valgus hallux rigidus contracturi flexoare/extensoare ale degetelor• Genunchi: OAD porţiunii mediale a articulaţiei tibiofemurale OAD porţiunii laterale a articulaţiei tibiofemurale OAD articulaţiei patelofemurale• Articulaţia coxofemurală: excentrică (superioară) concentrică (axială, medială) difuză (coxae senilis)• Coloana vertebrală: OAD articulaţiilor apofizare OAD discurilor intervertebrale Spondiloza (osteofite) OAD ligamentară (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuză idiopatică a scheletului)• Alte localizări: OAD humerală OAD articulaţiei acromioclaviculare OAD tibiocalcaniană OAD articulaţiilor sacroiliace OAD temporomandibularăB. Generalizată (include 3 şi mai multe grupe articulare expuse anterior): OAD articulaţiilor mici şi a articulaţiilor vertebrale OAD articulaţiilor mari şi a articulaţiilor vertebrale OAD articulaţiilor mari şi mici şi a articulaţiilor vertebrale

II. SecundarăA. Posttraumatică• Acută• Cronică (legată de unele activităţi profesionale, activităţi sportive)B. Maladii înnăscute şi anomalii de dezvoltare:• Localizate:a. Maladii ale articulaţiei coxofemurale: boala Legg-Kalve-Pertes displazia înnăscută a şoldului alunecarea epifizei femurale b. Factori locali şi mecanici: scurtarea membrului inferior deformarea în valgus/varus sindromul de hipermobilitate scolioza• Generalizate:a. Displaziile osoaseb. Boli metabolice: hemocromatoza ocronoza (alcaptonuria) boala Wilson-Conovalov boala GoşeC. Boli cu depuneri ale sărurilor de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatită de calciuD. Alte boli ale oaselor şi ale articulaţiilor• Localizate: fracturi necroză avasculară infecţii artrită gutoasă• Difuze: artrită reumatoidă boala Paget osteopetroză osteocondrită• Altele:a. Maladii endocrine: acromegalie hiperparatireoidie diabet zaharat obezitate hipotiroidieb. Artropatia Charcot.c. Alte:

degerături boala Kesson maladia Kashin-Beck hemoglobinopatii

Factorii de risc pentru OAD• Factori generali: sexul (feminin) ereditatea (patologia congenitală a genei colagenului, tip II, mutaţia genei colagenului, tip II, genele HLA) rasa/etnia vîrsta înaintată nutriţia obezitatea statutul hormonal (ex., postmenopauza)• Factori locali: solicitarea profesională traumatismul articular activitatea sportivă dezvoltarea vicioasă a oaselor şi a articulaţiilor slăbirea musculaturii periarticulare intervenţii chirurgicale la articulaţii în anamneză (ex., meniscectomie)

ProfilaxiePentru a preveni aparitia osteoartritei sau progresia acestei afectiuni se pot urma anumiti pasi. Printre acestia se numara: - scaderea in greutate: este necesara pentru prevenirea sau diminuarea deteriorarii articulare si pentru scaderea tensiunii de la nivelul articulatiei osteoartritice - prevenirea traumatismelor: articulatiile trebuie protejate de traumatisme severe sau traumatisme mici si repetate cu scopul de a scadea riscul de lezare a cartilajului; printre traumatismele mici si repetate se numara cele desfasurate la locul de munca, cum ar fi statul pe vine in mod constant, ingenuncheatul sau alte pozitii care pun in tensiune articulatia genunchiului - exerciul fizic: exercitiul fizic poate contribui la reducerea durerii si rigiditatii articulare; activitatea fizica de intensitate, ce variaza de la usoara la moderata, poate preveni declinul si chiar restaura sanatatea si functia articulara (cu toate acestea, unii pacienti cu osteoartrita pot fi refractari la efectuarea de exercitiu fizic datorita durerii articulare resimtite dupa terminarea acestei activitati). 

Pentru a ameliora durerea se pot urma diferiti pasi, cum ar fi de exemplu terapia la caldura si la rece sau utilizarea de medicamente antialgice, care pot facilita efectuarea de exercitiu fizic si ajuta pacientul sa ramana activ. Trebuie alese exercitii care nu pun in tensiune articulatia sau o tensioneaza partial, cum ar fi

mersul pe bicicleta, inotul sau exercitiile in apa. Cercetarile arata faptul ca pana si pierderile modeste in greutate in combinatie cu exercitiul fizic sunt mai eficiente in ameliorarea durerii si restaurarea functiei articulare, decat actiunea lor separata. 

Adultii tineri care au leziuni semnificative la nivelul articulatiei genunchiului au risc crescut de a dezvolta osteoartrita. Prevenirea leziunilor articulare in randul tinerilor, este in mare parte de utilizarea echipamentului sportiv adecvat si de practicarea activitatilor sportive in conditii de siguranta. O persoana tanara care are o leziune severa la nivelul articulatiei genunchiului poate limita deteriorarea suplimentara a articulatiei, prin folosirea unei orteze cu rolul de a stabiliza articulatia genunchiului si prin schimbarea modului in care ea practica activitati sportive cu impact crescut asupra genunchiului. Un fizioterapeut sau instructor de fitness poate sfatui pacientul in legatura cu reluarea activitatilor sportive dupa un traumatism.

Investigaţii paracliniceRadiografia• Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OAD, atît pentru stabilirea diagnosticului, cît si pentru monitorizarea evoluţiei maladiei.• Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt: Îngustarea spaţiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subţierea, ulcerarea, dispariţia). Scleroza subcondrală, datorată îngroşării reparative osoase. Osteofitoza, datorată proliferării osoase şi cartilaginoase. Pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale şi eruperii de lichid sinovial.• Semnele radiologice neobligatorii: subluxaţii, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie condroidă sinovială.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Este o metodă contemporană neinvazivă, nepericuloasă, care prezintă imaginea tridimensională a articulaţiei.Contraindicaţii pentru efectuarea RMN:Absolute:• Cardiostimulator implantat• Implante electronice şi magnetice ale urechii medii• Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebraleRMN ne oferă informaţie despre toate structurile articulare, poate depista schimbările cele mai

precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cînd semnele clinice încă lipsesc sau sunt minime. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat.

Ultrasonografia articulară Ultrasonografia articulară este o direcţie nouă şi de perspectivă. Este o metodă neinvazivă, accesibilă, simplă, economă, care ne oferă informaţia despre toate structurile articulare – evaluarea cartilajului hialin – grosimea, suprafaţa, structura:• starea osului subcondral (prezenţa chisturilor, eroziunilor, altor defecte);• îngroşarea membranei sinoviale;• starea aparatului ligamentar şi a ţesuturilor moi periarticulare;• prezenţa osteofitelor, starea meniscurilor;• prezenţa corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.Artroscopia Artroscopia reprezintă cercetarea vizuală directă a articulaţiei. Ea permite stabilirea afectării inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. În acelaşi timp este posibil de efectuat biopsia ţintită a porţiunilor afectate şi serveşte şi ca metodă de tratament pentru înlăturarea corpilor reziduali, osteofitelor, condrofitelor etc. De asemenea, cu ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului, în special cu preparate ce modifică evoluţia maladiei.Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situaţii:• genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice şi fără modificări inflamatorii ale lichidului sinovial;• artroză clinică şi radiologică, cu intensitatea durerii disproporţionată faţă de modificările radiologice şi neinfluenţată de tratamentul medical convenţional;• artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor;• artroză cu predominanţa simptomelor mecanice;• artroză cu modificări particulare (inflamator, sangvinolent) ale lichidului sinovial.. Scintigrafia și termografiaScintigrafia şi termografia prezintă schimbări nespecifice pentru OAD şi se utilizează mai frecvent în sinovite reactive şi pentru diagnosticul diferenţial.

.Criterii de diagnostic al OAD (ARA)Artroza pumnilor1. Durere în mînă, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente. 2. Tumefacţie dură, ≥ 2 din 10, a diferitelor articulaţii ale mîinilor.*

3. Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene. 4. Tumefiere osoasă a ţesuturilor a 2 sau a mai multe articulaţii interfalangiene distale. 5. Deformarea a 2 sau a mai multe din cele 10 articulaţii selectate ale mîinilor.Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau a punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitatea – 92%, specificitatea – 98%. Coxartroza (artroza şoldului)1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii. 2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus. 3. VSH ≤ 20 mm/oră.4. Limitarea rotaţiei externe a şoldului.Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3 şi 4. Sensibilitatea – 91%, specificitatea – 89%. Gonartroza (artroza genunchiului)1. Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună. 2. Existenţa osteofitelor marginale în articulaţie. 3. Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD. 4. Vîrsta ≥ 40 ani.5. Redoarea matinală ≤ 30 min. 6. Cracment articular la mişcări active. Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau a punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitatea – 94%, specificitatea – 88%.

Principiile de tratament al OAD• Regimul (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaţiile afectate).• Dieta. • Tratamentul: medicamentos:- simptomatic;- patogenetic;- local (aplicaţii locale de Dimetilsulfoxid şi de unguente de preparate AINS). chirurgical – la necesitate; de reabilitarePrincipiile de tratament al OAD• Regimul (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaţiile afectate).• Dieta. • Tratamentul: medicamentos:- simptomatic;- patogenetic;- local (aplicaţii locale de Dimetilsulfoxid şi de unguente de preparate AINS).

chirurgical – la necesitate; de reabilitare

Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomaticeSimptomatice (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs – SMOADs), cu acţiune rapidă, capabile să influenţeze prompt durerea, inflamaţia şi funcţia articulară. Preparatele simptomatice includ trei grupuri de preparate:• Analgezice: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen – 3-4 g/zi); preparatele opioide (Codeină, Tramadol).• Antiinflamatoarele se aplică în cure de 2-3 săptămîni, la necesitate pentru o perioadă şi mai indelungata.Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen – 1100 mg. Ibuprofen – 2400 mg.Reactii adverse apar din partea-TGI,rinichi,ficat,sist.sangvin.

AINS-inhibitori COX-2 selectiv:Meloxicam=7,5-15 mg/zi : Nimesulid=100-200mg/zi;

Tratament simptomatic topic:Unguente,crème cu AINSAplicaţii locale cu sol. Dimetilsulfoxid 50% – 3 ml, în diluţii de 1:3 cu apă distilată.

GCSTriamcinolon – 20-40 mg.Betametason – 2-4 mg.Metilprednisolon – 20-40 mg

Indicaţii pentru tratament chirurgical:Artroza articulaţiei metatarsofalangiene a degetul I:• Durerea acută permanentă.• Imposibilitatea de a purta încălţăminte obişnuită.Coxartroza, stadiile I şi II:• Intervenţiile „de descărcare”, îndreptate spre transferare a efortului pe porţiunile mai puţin schimbate patologic.Coxartroza, stadiile III şi IV:• Endoprotezarea.• Artrodeza – blocarea (închiderea) articulaţiei.Gonartroza:

• În stadiile I şi II se fac osteotomiile de corijare, pentru dislocarea efortului pe alte porţiuni mai puţin schimbate patologic.• În stadiile tardive – endoprotezarea.

Tratamentul balneosanatorial • La tratament sanatorial se îndreaptă pacienţii cu gradele radiologice I–III de afectare după Kellgren şi Lawrence, fără sinovită. • Sunt indicate sanatoriile unde se utilizează nămoluri curative, băile minerale cu săruri de sodiu, sulfuroase şi cu nămol („Nufărul Alb” Cahul, „Codru” Călăraşi, „Dnestr” Camenca).Complicaţiile OAD• Necroză aseptică.• Deformare articulară.• Deficit funcţional sever.

Artropatia psoriazica

Artropatia psoriazică (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalenţă cuprinsă între 0,1 şi 1% ce apare la aproximativ o treime dintre bolnavii afectaţi depsoriazis, având o distribuţie egală între sexe. Artropatia psoriazică este recunoscută a avea potenţial eroziv şi distructiv la aproximativ 40-60% dintre pacienţi (1), cu o evoluţie progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, defi cit funcţional şi un exces de mortalitate, având costuri medicale şi sociale semnifi cative.Cauzele artritrei psoriazicePana in prezent nu s-a descoperit etiologia artritei psoriazice. Dovezi indirecte au sugerat ca infectiile (sechele post-streptococice), traumatismele si imunitatea scazuta pot juca un rol important in debutul si evolutia acestei boli. De asemenea, pot fi implicate si anumite mecanisme genetice, observandu-se in apoximativ 50% din cazurile de spondilita psoriazica marker-ul genic HLA-B27.

Semnele si simptomele artritrei psoriazice

Exista 3 tipuri majore de artrita psoriazica: artrita inflamatorie asimetrica (intalnita la pana la 70% din cazuri), artrita simetrica sispondilita psoriazica. Boala apare in mod egal la barbati si femei.

La majoritatea pacientilor psoriazisul precede artrita cu cateva luni pana la cativa ani. Artrita este localizata, de obicei, la nivelul genunchilor, gleznelor si articulatiilor picioarelor. 

In general, sunt inflamate doar cateva articulatii concomitent (pana la 5 articulatii). Acestea devin dureroase, umflate, calde si rosii. Cateodata, inflamatia poate surveni la nivelul degetelor de la mana sau picior unde duce la tumefierea intregului deget dandu-i aspectul de „carnat" (dactilita). Unghiile sunt adesea implicate, acestea fiind degradate, decolorate sau ingrosate (pahionichie). Rigiditatea articulara este mai des intalnita dimineata, cand simptomele sunt resimtite la maxim de catre pacient.

Artrita psoriazica poate duce si la inflamatia coloanei vertebrale (spondilita), cauzand durere si rigiditate la nivelul spatelui, a gatului si a zonelor fesiere. In cazuri rare poate aparea o forma de artrita numita „mutilans" care duce la deteriorarea rapida a articulatiilor.

Exceptand artrita si spondilita, artrita psoriazica mai poate cauza si inflamatia altor organe precum ochii, plamanii si aorta. Irita (inflamatia irisului) este o boala dureroasa ce este agravata de lumina puternica. Corticosteroizii injectati direct in ochi sunt uneori necesari pentru a reduce inflamatia si a preveni orbirea. Pleurita (inflamatia pleurelor ce invelesc plamanii) cauzeaza durere toracica, in special in inspir profund, precum si dispnee (dificultate in respiratie). Aortita (inflamatia aortei) evolueaza cu regurgitare (refluarea sangelui) prin valvele aortice si implicit insuficienta cardiaca si dispnee.

Artrita psoriazica poate fi asociata si cu acnee si modificari ale unghiilor (la aproximativ 80% din pacienti). Bazat pe aceste observatii, a fost descris un nou sindrom numit SAPHO ce include sinovita (inflamatia membranei ce acopera articulatia), acnee si pustule (vezicule cu lichid) la nivelul mainilor si picioarelor, hiperostoza (osul apare ingrosat) si osteita (inflamatia osului).

Factorii de risc pentru prognosticul rezervat al bolii (boală cu potenţial distructiv eroziv articular) sunt:Numarul mare de articulatii tumefiateVSH cu valori crescuteEsecul terapiei e fond anterioarePrezenta leziunilor distructive articulare,clinic si radiologicPierderea functionalitatiiScaderea calitatii vietii

TratamentulCum se face tratamentul?

Cauza bolii nefiind inca cunoscuta, boala nu poate fi vindecata, dar tratamentul poate incetini simtitor evolutia bolii. Acest lucru este important pentru evitarea pe cat posibil a afectarii osului si cartilagiului.

Deoarece boala evolueaza diferit de la o persoana la alta, medicul dv. curant va adapta tratamentul in functie de situatia dv.. Aici vom discuta despre o linie generala de tratament. Tratamentul cere, pe langa disciplina si perseverenta si o doza de rabdare, caci e posibil sa dureze un timp pana cand veti observa rezultatele.Medicamentele, miscarea si protejarea articulatiilor sunt cele mai importante puncte ale tratamentului.

Tratamentul medicamentosMedicamentele sunt cel mai important mijloc de a opri inflamatia si de a diminua durerea. De obicei, ele trebuie administrate un timp indelungat. Unele persoane au probleme cu acest tratament de durata pentru ca se tem de efectele secundare.In alegerea medicamentelor se va tine cont de gravitatea bolii, de efectele secundare care pot aparea si de reactia pacientului la respectivul medicament. Se face permanent o comparatie intre daunele provocate de boala articulatiilor si posibilele efecte secundare ale medicamentelor, iar balanta inclina in fiecare caz altfel.Exista diverse medicamente impotriva reumatismului:* analgezice* antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)* medicamente DMARD care modifica evolutia bolii (?medicamente de fond?)* hormoni corticosteroizi* medicamente biologiceDeoarece acestea actioneaza punctual si se pot completa intre ele, de multe ori este prescrisa o combinatie a acestora.

AnalgeziceAnalgezicele diminua durerea si va asigura o mai mare posibilitate de miscare. Ele au efect asupra durerii dar nu au efect antiinflamator. Ele nu protejeaza articulatia de o posibila deteriorare. Ceea ce fac este sa asigure o mai mare posibilitate de miscare a articulatiilor, deoarece diminua mult durerea. Analgezicele au efect rapid dar acest efect trece la fel de repede. Exemple de analgezice foarte des folosite sunt paracetamolul si tramadolul.

Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)Cele mai folosite medicamente in tratamentul afectiunilor reumatice sunt medicamentele antiinflamatorii, asa numitele AINS. Aceasta prescurtare vine de la termenul englezesc Non Steroidal Anti-Inflamatory Drugs si se poate traduce cel mai bine prin 'analgezice antiinflamatorii ne-hormonale'.ActiuneMedicamentele NSAID sunt din aceeasi familie cu banala aspirina, si efectul lor este de calmare a durerilor. Reduc durerea si intepeneala. Pe langa asta, ele impiedica inflamatia articulatiilor dar asta doar daca sunt dozate corect si doar intr-o oarecare masura. Sunt foarte eficiente dar pot fi folosite doar o perioada limitata

de timp. In cele mai multe cazuri ele nu franeaza procesul de evolutie a bolii si nu pot impiedica deteriorarea articulatiilor.Efecte secundareUn alt neajuns il reprezinta efectele secundare care pot aparea: probleme cum ar fi cresterea sau scaderea tensiunii si retinerea de apa. La persoanele care au probleme cu rinichii, medicamentele AINS pot afecta grav functionarea acestora. Deci, daca aveti probleme cu rinichii, trebuie sa-i spuneti medicului dv.Cele mai cunoscute efecte secundare sunt problemele cu stomacul (dureri de stomac, ameteli, varsaturi, arsuri, regurgitare). De asemenea, pot aparea si ulcere ale stomacului sau duodenului. Mai ales la persoanele mai in varsta, care folosesc si Prednison, la persoanele care au ulcer sau o inflamatie pe intestin si la persoanele care au o boala cronica de stomac (gastrita), utilizarea de medicamente AINS poate avea efecte secundare neplacute.Pentru a preveni eventuale dureri de stomac, cel mai bine e sa luati pastilele in timpul mesei, cu un pahar de apa sau de lapte; pe prospectul medicamentului veti gasi mai multe instructiuni. Multi dintre cei care au o afectiune reumatica iau, impreuna cu analgezicele, si un medicament tampon pentru stomac. Puteti discuta despre aceasta optiune cu medicul dv. Fiti atent sa nu amestecati mai multe medicamente AINS; acest lucru nu va face decat sa accentueze problemele cu stomacul.Inhibitori Cox-2Din anul 2000 exista un nou grup de medicamente AINS disponibil pe piata. Acestea sunt asa numitele COX-2 inhibitori selectivi. Efecte secundare cum sunt durerile de stomac, sunt mai putin intalnite in cazul utilizarii acestor medicamente, dar tot e posibil sa aveti probleme cu stomacul (cum ar fi de exemplu senzatia de arsura sau de prea plin). De asemenea sunt posibile efecte secundare legate de retinerea de apa si de functionarea rinichilor. Exemple din aceste medicamente sunt celecoxib, etoricoxib.

Medicamentele modificatoare a evolutiei bolii ('de fond')De obicei, din aceasta clasa se prescrie: hidroxiclorochina, leflunomid, methrothexat si sulfasalazin .ActiuneaAceste medicamente au ca scop franarea procesului inflamator. In general, ele trebuie prescrise de un specialist, nu de catre medicul de familie. Acest grup de medicamente impiedica evolutia bolii si limiteaza astfel afectarea permanenta a articulatiilor. Se poate sa dureze saptamani sau luni pana cand se remarca un efect al medicamentului. De aceea, de obicei ele vor fi combinate cu medicamente AINS (care au efect rapid). In prezent, tratamentul se incepe cu unul sau mai multe medicamente ?de fond? pentru a limita deteriorarea a articulatiilor.Efecte secundareMedicamentele 'de fond' pot avea efecte secundare cum sunt eruptii pe piele, simptome asemanatoare celor ale gripei si probleme cu stomacul si intestinul, reducerea numarului de hematii din sange.

Medicamentele 'de fond' influenteaza dezordinea imunitara si scad inflamatia, dar pot sa scada si rezistenta generala a organismului, care devine mai expus altor boli. In timpul tratamentului cu aceste medicamente trebuie facute regulat analize de sange si urina pentru a depista eventuale efecte secundare. In aproape toate cazurile efectele secundare dispar in momentul scaderii dozei sau al incetarii tratamentului.

CorticosteroiziiCorticosteroizii exista inca din anii 50. Prednisonul este cel mai cunoscut dintre acestia.ActiuneCorticosteroizii sunt substante similare hormonilor produsi de glanda suprarenala. Acestia scad procesul de inflamare a articulatiilor. Cercetari efectuate in ultimul timp indica posibilitatea ca ele sa poata limita si deteriorarea articulatiilor.Efecte secundareExista retinere in prescrierea corticosteroizilor din cauza efectelor secundare pe care le au pe termen lung. Efecte secundare cunoscute sunt cresterea in greutate, umflarea fetei, subtierea pielii, vanatai si vergeturi.Cei care ii folosesc o perioada indelungata pot avea tensiunea ridicata, diabet, decalcifierea oaselor si rezistenta scazuta. Sunt mai sensibili la infectii. Aceste efecte secundare nu apar la toata lumea: ele depind de doza zilnica si de perioada cat folositi aceste medicamente.Daca veti folosi simultan corticosteroizi si medicamente 'de fond' este necesar sa luati si un medicament protector pentru stomac.Niciodata sa nu incetati brusc tratamentul.Daca luati corticosteroizi pentru mai mult de doua saptamani, nu veti putea niciodata sa intrerupeti brusc tratamentul! Din cauza acestor medicamente glanda suprarenala lucreaza mai slab. Daca incetati brusc sa luati medicamentele veti suferi din cauza activitatii prea scazute a glandei suprarenale. Orice tratament cu corticosteroizi care dureaza mai mult de doua saptamani se va reduce treptat, pentru a putea da glandei posibilitatea de recuperare.InjectiiCorticosteroizii se pot administra si ca injectii, in articulatia dureroasa sau in fesa. Injectia intraarticulara este facuta de medic atunci cand articulatiile sunt foarte inflamate.

Medicamente biologiceAcesta este un grup nou de medicamente. Aceste substante nu sunt obtinute pe cale chimica. Au un rol important in controlul mecanismului imunologic al bolii. Aceste medicamente pot fi prescrise doar de un specialist, uneori ele sunt administrate doar in spital.Unul din factorii biologici implicati in boala este factorul de necroza tumorala (TNF), o substanta din sange, un fel de curier care in situatii normale are grija de buna functionare a sistemului imunitar. In cazul artritei psoriazice ceva merge gresit: TNF comunica limfocitelor ce trebuie sa faca, dar in acelasi timp le excita. Limfocitele incep sa produca prea multi anticorpi si reactia de aparare scapa de sub

control. Medicamentele anti TNF (de exemplu infliximab, etanercept, adalimumab) contracareaza acest tip de reactie. Medicamente biologice sunt prescrise daca nimic altceva nu functioneaza.In anii urmatori vor aparea din ce in ce mai multe medicamente biologice, care sa actioneze la diverse niveluri ale sistemului imunitar. Se cerceteaza in acest moment care pot fi rezultatele permanente ale acestor medicamente.Efecte secundareIn cazul folosirii de substante anti-TNF rezistenta scade iar dv. veti fi mai expus la infectii ale plamanilor si la zona zoster. Substantele anti-TNF nu trebuie folosite daca aveti deja o infectie, chiar daca e vorba de o simpla iritare a gatului. Mai intai trebuie tratata infectia.De asemenea, exista riscul aparitiei la un moment dat al unei infectii grave cu bacilul tuberculozei, de aceea e necesar sa se cerceteze daca ati fost in contact cu tuberculoza. Daca stiti ca ati avut tuberculoza la un moment dat, iar medicul va prescrie o substanta anti-TNF, trebuie sa-i spuneti acest lucru.Protejarea articulatieiEste foarte important in cazul artritei psoriazice sa protejati articulatiile; acest lucru se poate realiza in diverse feluri, de exemplu sa puneti mai putina greutate pe ea, sau s-o folositi mai putin. Atelele si bastoanele va pot fi de asemenea de ajutor. Un dezavantaj este acela ca o articulatie poate intepeni daca nu este folosita mai mult timp, deci nu trebuie exagerat cu atelele, ele nu trebuie folosite zilnic.

Bibliografie:http://www.reumatism.ro/disease/artrita-psoriazicahttp://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2011.2/Reumato_Nr-2_2011_Art-8.pdfhttp://old.ms.md/_files/6156-PCN-86%2520OD.pdfhttp://art-cluj.ro/afectiuni/artrita-psoriazica/http://www.synevo.ro/profil-poliartrita-reumatoida/http://www.scr.md/images/stories/Osteoartroza_scr.pdf