Referat de Stare Medicala Prezenta
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Judetul ………………. Localitatea …………… Unitatea sanitară emitentă……………………. Nr. …………/………………. REFERAT MEDICAL! "u#semnatul/"u#semnata Dr. ………………………….. medic $rima r/s$ecia list cu cod $ara%ă …….……. transmit urmatoarele date &n le'ătură cu starea de sănătate a domnului/doamnei ……………………..…….…… CN(……….……………………. Cu domiciliul &n …………………………. "tr. ……………..……………. Nr. ……. Jude)/sector …………….. de $ro%esie ………..…………………….…………………. An'a*at/an'a*ată+da/nu! la……………………………………………………….…….. Este &n e,iden )ă de la d ata de ……………………………………………………...….. Dia'nosticul clinic la data luării &n e,iden)ă ……………………………….………..… ………………………………………………………………………………………….. Dia'nosticul actual …………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….……. E-amen o#iecti, ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. A %ost internat/internată &n s$ital! …………………………………………………… ………………………………………………………………………………….………. In,esti'a)ii clinice $araclinice! ………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………….. Tratamente urmate ………………………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………..…… (lan de recu$erare …………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………….. (ro$un du$ă ca e,aluarea com$le-ă &n ,ederea &ncadrării/ne&ncadrării &n 'rad de 0andica$ Medic $rimar/s$ecialist ………………………. +$ara%a 1i 1tam$ila unită)ii sanitare! !Necom$letarea tuturor ru#ricilor determină in,aliditatea re%eratului !"e ,or ane-a reultatele #iletele de iesire din s$ital. (a' 2 din 2
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7/26/2019 Referat de Stare Medicala Prezenta
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Judetul ……………….
Localitatea ……………Unitatea sanitară emitentă…………………….
Nr. …………/……………….
REFERAT MEDICAL!
"u#semnatul/"u#semnata Dr. ………………………….. medic $rimar/s$ecialist cu
cod $ara%ă …….……. transmit urmatoarele date &n le'ătură cu starea de sănătate a
domnului/doamnei ……………………..…….…… CN(……….…………………….
Cu domiciliul &n …………………………. "tr. ……………..……………. Nr. …….
Jude)/sector …………….. de $ro%esie ………..…………………….………………….
An'a*at/an'a*ată+da/nu! la……………………………………………………….……..
Este &n e,iden)ă de la data de ……………………………………………………...…..
Dia'nosticul clinic la data luării &n e,iden)ă ……………………………….………..…
…………………………………………………………………………………………..
Dia'nosticul actual …………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….…….
E-amen o#iecti, ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
A %ost internat/internată &n s$ital! ……………………………………………………
………………………………………………………………………………….……….
In,esti'a)ii clinice $araclinice! ………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..
Tratamente urmate ………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………..……
(lan de recu$erare …………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………..
(ro$un du$ă ca e,aluarea com$le-ă &n ,ederea &ncadrării/ne&ncadrării &n 'rad de0andica$
Medic $rimar/s$ecialist
……………………….+$ara%a 1i 1tam$ila unită)ii sanitare!
!Necom$letarea tuturor ru#ricilor determină in,aliditatea re%eratului!"e ,or ane-a reultatele #iletele de iesire din s$ital.
(a' 2 din 2
