Fragilitatea ...

Acum 10 ani se definea în literatura medicală de specialitate (Fried an all, 2003) un nou concept: frail old (fragilitatea vârstnicului): ’Stare clinică de vulnerabilitate crescută şi abilitate scăzută în menţinerea homeostaziei organismului care este corelată cu vârsta şi este caracterizată printr-un declin al rezervelor funcţionale ce implică insuficienţă multiplă de organ’’. Acest sindrom a fost observat de clinicieni în rândul persoanelor în vârstă internate la care cu toate intervenţiile medicale şi îngrijirea acordate, se instala treptat un declin funcţional greu sau imposibil de compensat. În decurs de în medie un an, cei mai mulţi dintre aceşti vârstnici fragili decedau. De atunci s-au efectuat numeroase studii şi s-au dezvoltat câteva instrumente de screening şi diagnostic pentru acest sindrom al vârstnicului.

Fragilitatea se manifestă cu simptome fizice cum ar fi fatigabilitatea, pierderea forţei musculare şi a echilibrului funcţional, dar şi psihice, tulburări cognitive, depresive, anxietate şi sociale, singurătate, izolare. Din aceste motive, abordarea acestui sindrom trebuie să se facă holistic, implicând nu numai inventarierea afectărilor fizice ci şi a elementelor psihologice, sociale, emoţionale şi spirituale ce definesc persoana în cauză.

Recent au fost dezvoltate intervenţii pentru a preveni fragilitatea şi au fost concepute instrumente ce pot fi utilizate la nivelul asistenţei primare pentru a depista fragilitatea în stadii precoce.

În România s-a testat pentru prima oară fezabilitatea unui asemenea instrument prin efectuarea unui studiu de Colegiul medicilor în colaborare cu Societatea medicilor de medicină familiei/medicină generală din Judeţul Brăila. În acest studiu de cercetare în premieră s-a utilizat Indicatorul de Fragilitate Groningen (Groningen Frailty Indicator (GFI)) considerat de experţi cel mai bun instrument de screening al fragilităţii în asistenţa primară. GFI este un chestionar cu 15 întrebări pe care trebuie să le completeze pacientul.

Cei 22 de medici de familie brăileni participanţi în acest studiu au dat astfel de chestionare la vârstnici de pe lista lor, persoane peste 65 de ani, care locuiau independent.

Rezultatele acestui studiu au fost comunicate în timpul celei de-a IX-a Conferinţe a medicilor de familie din Brăila (10-12 oct 2013) în cadrul sesiunii permanente de geriatrie-gerontologie (în foto echipa de medici de familie care organizează cu dăruire de ani de zile această conferinţă). De amintit că în acest an se împlinesc 25 de ani de la moartea Prof Dr Ana Aslan (1 ianuarie 1897 – 20 mai 1988) născută la Brăila.

Studiul a arătat că Indicatorul de Fragilitate Groningen (GIF) este un instrument fiabil şi acurat ce poate fi folosit pentru depistarea fragilităţii la persoanele în vârstă care locuiesc independent din România. De asemenea există o strânsă legătură între ceea ce au afirmat vârstnicii ce au completat chestionarul şi evaluarea medicului de familie privind existenţa riscului de fragilitate. Conform acestui studiu scorul de fragilitatea în rândul vârstnicilor români care locuiesc independent este în medie de 5,5 mult mai mare comparativ cu cel al vârstnicilor din alte ţări din europene, cu o medie de 3,8. În aceste ţări vârstnicii cu scor de fragilitate peste 4 locuiesc în case de îngrijire sau aziluri de bătrâni, în comparaţie cu cei din România care locuiesc acasă, independent.

Echipa de cercetare a fost alcătuită din Dr Viorica Naumov şi Dr Ileana Brânză de la societatea medicilor de familie şi colegiul medicilor din Brăila, Dr Marinela Olaroiu (în foto) şi Conf Dr Minerva Ghinescu de la Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti şi Prof Dr Wim van den Heuvel de la Universitatea din Groningen, Olanda.

PS. Prevenţia fragilităţii în rândul vârstnicilor este posibilă şi efectivă şi potrivit OMS şi politicilor de sănătate ale UE, asistenţei medicale primare îi revine o responsabilitate specifică, având în vedere îmbătrânirea accentuată a europenilor şi impactul acestui sindrom asupra calităţii vieţii în ultima ei parte.

Termenul de fragilitate este întrebuinţat recent în gerontologie şi datează din 1984 (lucrările lui Rubenstein).

Cunoaşterea fragilităţiiConceptul fragilităţii: locul fragilităţii în ansamblul proceselor îmbătrânirii umane Fragilitatea („frailty” şi „frail elderly” – termeni anglo-saxoni) nu poate fi interpretată ca un termen general al îmbătrânirii, fiind o rezultantă dintre factorii longevităţii şi factorii senescenţei. Fragilitatea nu este altceva decât una din componentele riscurilor ce ţin de o vârstă înaintată şi stă la baza termenului numit de anglo-saxoni „îmbătrânirea prin uzură”. Deci fragilitatea poate fi brutal definită ca o stare instabilă caracteristică unei subpopulaţii de persoane în vârstă ce suferă o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezultă cu un deficit progresiv al funcţiilor fiziologice şi celulare, cu o diminuare a capacităţii de rezervă şi o limitare precoce şi insidioasă a aptitudinilor relaţionale şi sociale, care reprezintă deseori primul semn al vulnerabilităţii.Ca rezultat apare un declin funcţional, o diminuare a aptitudinilor „de a face faţă”. Apariţia unui factor minor, cum ar fi o patologie chiar benign sau un stres exogen poate genera o stare morbidă de incapacitate chiar mai

serioasă decât factorul agresiv iniţial. În linii generale fragilitatea poate fi caracterizată ca un decalaj dintre stimuli şi răspuns, care se înscrie în domeniul motor sau în registrul de comportament. De exemplu: atitudinea excesivă în dependenţă de caracter a unei persoane vârstnice faţă de anturaj, în situaţiile banale ale vieţii cotidiene, invers, o reacţie motrică insuficientă de evitare pentru prevenirea unei căderi.Apariţia fragilităţii şi evoluţia acesteia sunt foarte variabile în dependenţă de persoană. Dar în toate cazurile şi în afara unei abordări specifice, fragilitatea conduce la amplificarea deficitelor funcţionale multiple şi/sau la evidenţierea situaţiilor patologice existente. O persoană în vârstă devenită fragilă este expusă unei morbidităţi accentuate cu apariţia sau accentuarea pierderilor autonomiei ce ar putea conduce la dependenţă. Se poate considera că fragilitatea de una singură justificăidentificarea diciplinii geriatrice, cu un spectru de cunoştinţe specifice necesare pentru a evalua şi a aborda„sindroamele geriatrice”. În acest sens fragilitatea trebuie să fie bine individualizată de celelalte forme caricaturale ale îmbătrânirii: Îmbătrânirea patologică:îmbătrânirea în cadrul căreia una sau mai multe funcţii mari fiziologice, unul sau mai multe organe sunt prevalent mai specific alterate odată cu avansarea în vârstă. Conform statisticii aceste patologii asociate reduc speranţa vieţii. Patologiile ce prevalează odată cu vârsta sunt numeroase şi nu pot fi citate toate. De exemplu demenţa de tip Alzheimer este caracterizată de această îmbătrânire patologică.Din contra, îmbătrânirea cu succes: forma ideală a îmbătrânirii.Situaţiile morbide sunt rare sau absente şi nu induc incapacităţi majore sau induc doar incapacităţi minore vizavi de care persoana dispune de mijloace directe sau indirecte pentru a se adapta sau a compensa deficitele sale.Noţiunea de îmbătrânire patologică expusă mai sus trebuie să fie diferenţiată de situaţiile unde boala diagnosticată evoluează „per se”, în domeniul nozologic propriu sie. În acest caz persoana vârstnică îşi păstrează intacte alte funcţii ale sale, cu asigurarea unui echilibru homeostatic suficient.Dacă patologia e jugulată şi/sau dispare, restituirea capacităţilor se face ad integrum, şi vârstnicul intră în categoria îmbătrânirii cu succes. Formele îmbătrânirii bineînţeles sunt legate între ele. Mai devreme sau mai târziu îmbătrânirea cu succes trece în cele 2 forme: îmbătrânirea patologică şi fragilitatea, care se pot asocia cu o amplificare reciprocă a consecinţelor morbide. Într-un fel se poate spune că îmbătrânirea patologică reprezintăaspectul medical al fragilităţii, asociându-i-se şi agravând-o. Toate acestea reprezintă o justificare suplementară pentru a recunoaşte specificitatea abordărilor globale în gerontologie şi ocazia de a constata că variabilitatea individuală a riscurilor fragilităţii impune, în gerontologie mai mult decât în alte specialităţi, evaluarea şi abordarea fiecărui caz al pacientului în mod specific. Fragilitatea – o origine multiparametricăDeterminantele fragilităţii sunt complexe şi multiple, implicând factori intrinseci şi de mediu.Dar în toate cazurile predomină două cauze citofiziologice fundamentale: - fatigabilitatea funcţională ce generează răspunsuri mai limitate - dezadaptare la situaţiile de stres.Fatigabilitatea funcţională Cauzele sunt în acelaşi timp stocastice (o acumulare de greşeli, de exemplu sub acţiunea iterativă a radicalilor liberi sau sub inflenţa procesului de glycaţie), dar şi condiţionate de o determinare genetică(sensibilitate variabilă la riscul mutagenezei somatice; capacitate variabilă la menţinerea procesului de reparare a ADNului; reducerea telometrică progresivă, dar aleatorie în funcţie de vârstă, etc.).În toate cazurile implicarea moleculară şi celulară se soldează cu 3 modificări citofiziologice regăsite sistematic:întârzierea în răspunsul la un stimul sau o încetinire în cinetica răspunsului; diminuarea răspunsului maximal la stimul; incapacitatea de a răspunde identic la stimulii iterativ aplicaţi, atingând o epuizare mult mai precoce.În caliate de exemplu se pot aduce 2 cazuri de fragilitate celulară la nivel membranar:fragilitatea membranelor plasmatice, în mare parte ce ţine de o fluiditate scăzută, provocată de o pierdere progresivă a capacităţii receptorilor cu desensibilizarea acestora („down regulation” a receptorilor insulinei odată cu avansarea în vârstă, dereglarea hipotalamică a controlului feedback a eliberării hormonului de creştere sub acţiunea IGF-1 circulant, desensibilizarea sistemului colinergic inclusiv la nivelul unităţilor motrice musculare, etc.). fragilitatea membranară explică şi afinitatea scăzută a transportorilor (exemplu: dereglarea aportului imediat al glucozei în celula musculară şi mai ales la neuroni). Dezadaptarea la situaţiile de stres Este un termen insuficient evocat. Această dezadaptare este legată de:capacitatea celulară scăzută de a produce proteinele de stres (în particular proteinele care sunt necesare în configuraţia terţiară a proteinelor; sunt implicate în majoritatea traficurilor intracelulare, în turnoverurile membranare şi receptosomiale; constituie o parte a receptorilor la steroizi, etc.). răspunsul alterat al hormonilor de stres.Fiind o cauză sau o consecinţă, fragilitatea ce ţine de îmbătrânire, provoacă, prin alterarea receptorilor specifici, un răspuns neadecvat secretoriu al glucocorticoizilor şi al catecolaminelor (la fel şi al altor hormoni implicaţi în stres).Răspunsul hormonal imediat poate deveni insuficient pentru a fi perfect eficace în timpul episodului de stres (mai ales daca vorba este despre un stres repetat).Secreţia hormonală poate continua şi în afara episodului de stres. Rezultă o impregnare tisulară inutilă şi foarte prelungită, mai ales de cortizol şi dervaţii săi.Aceste episoade infraclinice, dar repetate de hiperadrenocorticism sunt deci susceptibile de a fragiliza anumiteprocese metabolice sau anumite organe (mai ales muşchii, ţesutul osos, sistemul nervos şi imun).Într-un termen mai lung totalul episoadelor de fragilizare mai ales dacă ele se repetă peste perioade scurte de timp, va induce un dezechilibru major, explicând gravitatea anumitor tablouri la sfârşitul vieţii, particularităţile sindromului

de alunecare, sau chiar ale celor de deficienţe multiorganice complexe (multiorgan failure in elderly sau sindromul „MOFE”).În figura 1 este reprezentată ipoteza lui Sapolsky (1986) care în prezent este reluată de numeroşi autori.Un hiperadrenocorticism latent, ce ţine de disfuncţia receptorilor, poate participa pe larg prin intermediul corticoizilor,la facilitarea capacităţilor imune, la fonta musculară, osteoporosă şi diverse dereglări metabolice.Alte lucrări au arătat faptul că statutul cognitiv al vârstnicului era semnificativ mai alterat la cei pentru care cortizolul nu se micşorează după un test la dexametazon.Dereglarea feedbackului Secreţia hormonală (cortizol, etc...)Disfuncţia receptorilorStresul agravat de denutriţie VÂRSTASchemă modificată şi interpretată pornind de la ipoteza iniţială a lui Sapolsky (1986)Hiperadrenocorticism latent:-imunosupresie,-atrofie musculară,-osteoporosă,-hiperglicemie, hiperlipidemie,-risc ateromatos crescut,-deficit al funcţiilor cognitive, etc...Deficit multiorganic (MOFE), sindrom de alunecareAceată fragilitate (modelată prin numărul de stresuri primite şi prin capacităţi reziduale) permite deci de a înţelege mai bine „îmbătrânire prin uzură”: având o dată de apariţie şi o cronologie evolutivă variabilă de la un individ la altul, persoanele vârstnice vor suporta deficiturile funcţionale şi incapacităţile ce generează pierderi de autonomie încascadă ce rezultă cu imposibilitatea de „a face singur”, şi deci la stări de dependenţă asupra cărora se vor răsfrânge aproape permanent situaţiile de polipatologii.Cauzele esenţiale ale fragilităţii reprezintă situaţiile de „vârf” (moartea soţului/soţiei; spitalizarea sau instituţionalizarea rău pregătită; şocuri fiziologice diverse; accidente; căderi, chiar negrave; maladii intercurentechiar minore, etc.) care induc agravarea deficitului şi/sau pierderea autonomiei.„Vârfurile” sunt situaţii de agresie în faţa cărora persoana în vârstă nu este capabilă de a face faţă prin fatigabilitate.Se are în vedere o reală dezadaptare la o situaţie de stres prin consecinţe rareori recuperabile ad integrum fără o strategie preventivă sau o abordare adecvată, şi care evoluează aproape tot timpul spre un nivel funcţional şi o autonomie inferioară stării anterioare, chiar dacă o recuperare parţială este posibilă. De la „vârf” la „vârf” declinul seaccentuează şi implică la fiecare etapă, instaurarea unui nou echilibru, mai precar cu posibilităţi mai restrânse ale capacităţilor intrinsece de adaptare a unei persoanei vârstnice.Însă totuşi trebuie să ne conducem după scheme foarte simpliste. Chiar dacă fragilitatea şi îmbătrânirea prin uzură sunt pe larg condiţionate de dezadaptările în situaţiile de vârf, în joc mai intră şi alţi factori.•Se ia în consideraţie partea atribuită îmbătrânirii intrinsece, în particular la nivelul fatigabilităţii celulare şi tisulare. Nivelul îmbătrânirii intrinsece rămâne încă dificil de măsurat prin testele care ar fi utilizabile în practica cotidiană.•Se precaută ansamblul componentelor sociale şi de mediu care ar condiţiona viaţa jurnalistică a persoanei vârstnice: nivelul de izolare familială şi socială (mai ales văduvia, în afara episodului de „vârf” care a survenit de pe urma pierderii soţului/soţiei), situaţiile de precaritate şi de sărăcie, calitatea de vieţuire şi urbanizarea, nivelul de căsnicie, etc.– profilul psihologic al persoanei în vârstă la fel îşi are contribuţia în evoluţia fragilităţii: tendinţă obsesivă, tendinţă anxiodepresivă, diverse mici dereglări de comportament. Anumiţi bătrâni fragili deseori sunt predemenţi neidentificaţi. •În sfârşit, anumiţi gerontologi insistă asupra conceptului de „non utilizare”. Odată cu avansarea în vâstă numeroase persoane neglijează şi/sau abandonează un anumit număr de activităţi regulat practicate. Sindromul de „non utilizare” ca o cauză sau ca o consecinţă este la sigur una din componentele îmbătrânirii prin uzură. Către sindromul de non utilizare se poate asocia tendinţa spre autoacuzare care se observă în formele de debut ale vulnerabilităţii (în afară chiar de cauzele obiective ce ar putea explica fragilitatea).Deci, componenta multiparametrică a fragilităţii explică faptul că evoluţia cronologică a îmbătrânirii prin uzură ar fi foarte diferită de la un individ la altul (conceptul fragilităţii justifică proverbul „noi nu îmbătrânim împreună”).Dacă fragilitatea stă la originea îmbătrânirii prin uzură şi precede apariţia declinului funcţional şi de pierdere aautonomiei, ea se măreşte ondulatoriu, concomitent fiind observate şi semnele obiective: fragilitatea se mai înscrie într-un continuum.Mereu prezentă ea va fi responsabilă de particularitatea tablourilor geriatrice până la sfârşitul vieţii.Conceptul fragilităţii exclude, de facto, tendinţa care a prevalat foarte mult timp a unei simple coexistenţe cu stările ce ţin de îmbătrânire: deci „vârfurile” ar putea fi devansate printr-o strategie adecvată, sau ca fiind mai puţin bine însoţite (ajutoare şi/sau îngrijire temporară mai precoce), situaţiile ar putea fi ameliorate, ceea ce ar limita ca rezultat consecinţele fragilităţii. În acest context fragilitatea este strâns legată de atitudinea preventivă a abordării gerontologice moderne (de la prevenirea primară la prevenirea terţiară).

Este de semnalat că noţiunea „vârfurilor” şi a stresurilor permite de a integra ansamblul factorilor agresivi percepuţi de persoana în vârstă.Este deci uşor de a înţelege faptul că factorii extrinseci (de anturaj, sociali şi de relaţie) trebuie să fie luaţi în consideraţie paralel cu factorii intrinseci (maladii organice, denutriţie, stare depresivă), pentru a explica fragilizarea concomitent cu îmbătrânirea. Figura ce urmează furnizează o altă reprezentare, ce include o cronologie a evenimentelor. Cascada fragilităţii, interpretată conform cercetărilor lui K. RockwoodAbordarea riscurilor fragilităţii persoanei în vârstă impune luarea în consideraţie a unei multitudini de factori (în particular socio-relaţionali şi de mediu), care se asociază pentru a conduce mai întâi spre o vulnerabilitate în creştere şi o pierdere a capacităţilor de rezervă. Vulnerabilitatea care la debut nu se manifestă prin careva semne fiziologice, precede astfel riscurile obiective ale fragilităţii şi deficiturile funcţionale ale anumitor funcţii (statutul cognitiv, dispoziţia, organele sensoriale, motricitatea şi echilibrul, sistemul imun, alimentaţia, controlul sfincterelor, etc.). Evoluţia ulterioară a fragilităţii conduce la incapacităţi, mai întâi tranzitorii, apoi permanente. Consecinţele evolutive vor constitui: pierderea autonomiei cu grefa frecventă a polipatologiilor, şi ca rezultat – dependenţa majoră.Factor socialVârsta Patologia Mediul înconjurătorDiminuarea capacităţilor de rezervăVULNERABILITATEAPrevenirea primarăFatigabilitatea. Sensibilitatea la situaţiile de stres

FRAGILITATEAMotricitatea şi echilibrul Capacităţi relaţionale Capacitatea cognitivă Biodisponibilitatea la medicamenteEchilibrul emoţional Percepţia sensorială Alimentaţia etc... Apărarea imună Declinul funcţionalDificultatea de a face faţăPIERDEREA AUTONOMIEI – DEPENDENŢA ŞI POLIPATOLOGIAPrevenirea secundarăPrevenirea terţiarăÎn concluzie , pentru a înţelege bine necesităţile persoanei în vârstă, medicul trebuie să tindă mereu spre o interpretare globală paralel cu interpretarea patologiilor.Evaluarea situaţiilor fragilităţii, cu o cunoaştere mai bună a capacităţilor funcţionale şi a situaţiei mediuluiînconjurător este indespensabilă pentru a înţelege situaţia imediată a pacientului.Ea va contribui la un diagnostic mai precis, permiţând o ierarşizare mai bună a abordării şi elaborarea unoracţiuni terapeutice pertinente.Fragilitatea: interpretare multidimensionalăDacă tablourile fragilităţii sunt cu greu perceptibile la debut, ele de regulă evoluează într-o dependenţă sau polipatologie. Examinând cauzele profunde şi globale ale fragilităţii este uşor de a conchide că expresia sa este multidimensională, ce ar putea în diferită măsură atinge diferitele funcţii fiziologice şi orice organ cu nivele de exprimare variabile în funcţie de timpul apariţiei.Experienţa arată cel puţin 5 criterii ce constituie impactul major al fragilităţii (şi ulterior incapacităţi legate de pierderea autonomiei):•Fragilizarea statutului cognitiv şi a echilibrului emoţional, •Fragilitatea motrică (forţa, duritatea, tonusul postural, echilibrul şi mersul),•Aceste 2 criterii anterioare sunt deseori relevate prin dificultatea de a se confrunta cu diferite probleme ale vieţiicotidiene şi de relaţie, •Dereglările de incontinenţă (deseori relevatoare ale unei fragilităţi în creştere),•Denutriţia, care fiind cauză sau consecinţă, agravează celelalte fragilităţi şi în particular potenţializează fragilitatea imunitară şi musculară, dar la fel şi cea cognitivă şi emoţională.Desigur mai sunt şi alţi factori de risc care ar fi bine să fie luaţi în seamă.Dar evaluarea acestor 5 riscuri majore permite de a diagnostic simultan majoritatea altor domenii ale fragilităţii (deficiturile sensoriale, de exemplu, riscul iatrogenic, componentul de inflamaţie şi hiperacatabolismul, etc.).Nu este clasic de a incorpora în literatura internaţională durerea ca un factor de risc al fragilităţii: ea figurează rareori în grilele „comprehensive geriatric assessement” (CGA).Suferinţa şi durerea au un impact considerabil asupra capacităţilor de a face faţă la o persoană în vârstă. Este cert faptul, că nivelul algic nu este o cauză directă a fragilităţii, dar participă esenţial la riscul agravării în cascadă. Un bilanţ prin CGA trebuie să permită aprecierea existenţei sau a lipsei durerilor constituind partea componentă directă(durere, intensitate, localizare). Dacă durerea este prezentă, ea impune precăutarea reflectării asupra nivelului frică-depresie şi a nivelului invalidizării capacităţilor de a efectua activităţile vieţii cotidiene. În sfârşit, analiza abordării durerii trebuie să precaute sistematic dacă este atinsă o antalgia nictemerală, dar preponderent nocturnă: situaţia fragilităţii este totdeauna amplificată prin durere, dar la fel şi prin precarizarea episoadelor somnului.Ţinând cont de faptul că în cadrul fragilităţii pot fi afectate toate funcţiile majore şi aparatele fiziologice, mai ales sistemul cardiovascular şi respirator, ulterior vor fi precăutate numai 3 domenii de exprimare a fragilităţii:

•sarcopenia,•amplificarea posibilă a îmbătrânirii cerebrale şi•fragilizarea ce ţine de difuncţia imunologică.

Fucţia musculară: sarcopenia, una din laturile majore ale fragilităţiiFonta musculară este inconturnabilă odată cu vârsta. Dar sarcopenia fiziologică rămâne cel puţin acceptabilă atunci când vârstnicul îmbătrâneşte cu suscces şi îşi menţine masa musculară prin exerciţii regulate (pierderea musculară nu depăşeşte 20 % către vârsta foarte înaintată şi are o reflectare moderată sau aceasta lipseşte).Dar fonta musculară poate deveni şi dramatică atunci când persoana bătrână suferă o denutriţie. Aceasta nu mai reprezintă un simplu deficit de sinteză sarcomerică: fonta musculară fiind legată de exacerbarea mecanismelor de proteoliză (şi de apoptoză în cazuri extreme), cu activarea proteazomilor (mii de microorganite destructurate în celule ubiquitin dependente). În mod paradoxal, proteoliza supravegheată de proteasom consumă energie sub formă de ATP, pe când vârstnicul are deja carenţă de aport.Sarcopenia este puternic amplificată de dezadaptare la stres, sub influenţa eliberării dereglate a cortizolului. Acest hipercatabolism va fi şi mai amplificat în cazul apariţiei unei stări inflamatorii. Se ştie bine că denutriţia la vârstnici agravează deficitul imun. De la o denutriţie fiziologică care ar putea fi acceptabilă, fragilitatea conduce spre o situaţie în care se poate afirma că persoana bătrână într-o situaţie de stres (spitalizare, moartea celui apropiat, stare infecţioasă, etc) „îşi consumă” muşchii foarte rapid, intrând într-un cerc vicios rezultând ulterior cu tabloul unei caşexii dificil recuperabile.Pentru unii autori, sarcopenia reprezintă un element major al fragilităţii.

Îmbătrânirea cerebrală, fragilitatea şi neurodegenerescenţaDezadaptarea la stres este şi mai sensibilă la nivelul creierului. Se ştie că prin căi complexe, stresul poate fi benefic,favorizând diferenţierea şi plasticitatea sistemului nervos central.Dar aceleaşi mecanisme pot deveni ambigue şi pot induce o neurodegenerescenţă (cale apoptotică).„Ipoteza NO a îmbătrânirii” - ar fi convenabil de a asocia alte căi numeroase implicate în îmbătrânirea cerebrală.STRESUL Acizi aminici excitatori NMDAr NO sintetaza NOProteoliza corticoidăCascadă oncogenică Cascadă oncogenicăFactori neurotrofici ↑ bax,↓ bcl2 ↑ fos, jun, factori de transregulareAGEACTIVAREA CELULARĂ APOPTOZAPLASTICITATE NEURONALĂNEURODEGENERESCENŢA= adaptareasistemului nervos central = moartea neuronală - - - + + +Odată cu avansarea în vârstă şi pentru un nivel identic de stimuli ce declanşează situaţia de stres, caleadegenerescenţei riscă să fie privelegiată prin raportul actvării neuronale ce ar conduce la o plasticitatecerebrală care permite facilitarea conexiunii neuronale şi adaptările. Riscurile fragilităţii cerebrale au etiologiimultiple care se pot reflecta în căile celulare comune. Caspaza 12 şi calpaina mitocondrială: o ipoteză nouă pentru incrucişarea celulară unde pot converge diferiţi factori stocastici sau genetici, inductori ai apoptozei celulare. Neurodegenerescenţa: convergenţe factorialeSTRESUL ŞI FRAGILITĂŢILE INTRACELULAREgena Bcl-xLantiapoptoticăFactorii geneticiCASPAZA 12ΒamiloidulRadicali liberim CALPAINATransformarea APOPTOTICĂAPOPTOZACa²+Ischemia acută, insuficienţa microcirculatorieFactorii nutriţionali Agenţii toxici

STRESUL DIN MEDIUL ÎNCONJURĂTOROdată cu îmbătrânirea, nivelul neurodegenerescenţei ar putea fi variabil în funcţie de acumulare a diferitor factori exogeni, sau a aspectului calitativ al patrimoniului geriatric.E mult probabil că aceste lucrări vor permite de a înţelege mai bine faptul în ce mod fragilitatea conducând spre o îmbătrânire cerebrală normală, trece la unele persoane în stări demenţiale (tip Alzheimer).De fapt, se ştie că îmbătrânirea cerebrală atinge zonele foarte particulare ale cortexului arhaic, în zona apropiată de hipocamp (circuitul Papez).

În unele cazuri boala Alzheimer va apare la anumite persoane doar în cazul când procesul va depăşi zona hipocampului.De ce?O cauză genetică?O acumulare de alte stocastice?Desigur pot fi toate acestea...E cert faptul că aceste noi concepte ale fragilităţii celulare cerebrale mai sunt şi un argument pentru influenţa titrulpreventiv asupra cunoaşterii şi dispoziţiei. Conceptul MCI („mild cognitive impairement”) este pe deplin justificat, necesitând o abordare din ce în ce mai precoce.Fragilizarea sistemului imun: triada – denutriţie, deficitul imun, hipercatabolismul; consecinţele acesteia.La vârstnicii ce îmbătrânesc cu succes sistemul imun nu suportă decât unele schimbări moderate.În cazul denutriţiei situaţia este alta: denutriţia este factorul declanşator al unei fragilităţi în creştere.Mecanismele sunt multiple şi în cascadă. Ulterior se vor evidenţia doar unele puncte esenţiale.Deficiturile nutriţionale chiar şi cele puţin importante, cu valorile albuminei sub limitele normei, sunt în stare să inducă o diminuare a capacităţii de proliferare a limfocitelor ce implică o diminuare a mecanismelor de apărare şi deci un risc de prelungire a întregii situaţii infecţioase.Foarte rapid, o denutriţie mai importantă ar putea deschide calea hipercatabolismului (deseori legată de infecţiile infraclinice), apoi ar crea condiţia pentru amplificarea stărilor inflamatorii prin răspunsuri secretorii anormale ale anumitor citokine (preponderent IL1, IL6 şi TNF) care prelungesc răspunsul dezadaptat la stres.Ca rezultat se dezvoltă o fragilizare şi mai importantă a sistemului imun. Concomitent, secreţiile anormale ale IL1, IL6 şi TNF vor agrava timp îndelungat starea trofică a anumitor organe: proteoliza musculară exagerată, lipoliza, hipo-insulinemie şi o utilizare neadecvată a glucozei, osteoclazie şi eliminare de calciu, dereglarea sintezei proteice la nivel hepatic, etc. Deci, secreţia anormală de citokine amplifică tabloul răspunsului şi simulează o agresie mai lungă, mai amplă, mai gravă.În interacţiunea morbidă dintre denutriţie şi hipercatabolismul inflamator, disfuncţia hepatică este în particular importantă şi trebuie luată în consideraţie. Nu numai proetinele fazei acute sunt majorate (PCR, orosomucoizii), dar simultan, ficatul nu mai este capabil de a sintetiza o cantitate suficientă de proteine de transport tot atât de importante ca şi albumina şi prealbumina. Deci se înţelege de ce riscul iatrogeniei este considerabil amplificat la pacientul vârstnic cu denutriţie, şi mai ales în situaţia hipercatabolismului inflamator: biodisponibilitatea şi eliminarea numeroaselor medicamente sunt perturbate prin modificarea transportului şi metabolismului lor.

VÂRSTA DENUTRIŢIA ↓↑Insuficienţa digestivăMALNUTRIŢIA PROTEINO-ENERGETICĂ DENUTRIŢIA AGRAVATĂ DE Anorexie SINDROMUL BIOLOGIC (cck)Fragilizare +++Stresul ++++CortizolulProteolizaLipolizaHipoinsulinemia şi subutilizarea glucozeiOsteoclazia şi hipercalciemiaDiminuarea proceselor de sinteză a proteinelor (albumina, prealbumina...)Creşterea sintezei proteinelor fazei acute (CRP, orosomucoizilor)HIPERCATABOLISMULDISTRUCŢIA TISULARĂTriangularea morbidă vârsta-denutriţia-inflamaţia în procesul fragilizării persoanei în vârstă.Prin sine însăşi vârsta nu induce decât doar unele reflectări slabe asupra funcţiei imune. Denutriţia, din contra, esteun factor major de amplificare a fragilităţii.Această schemă permite de a înţelege, că este imperativ, în pofida anorexiei, de a face toate examinările pentru aelabora, la un vârstnic bolnav, o strategie de hiperalimentare pentru a întrerupe cercul vicios al fragilizării legat cudenutriţia şi/sau hipercatabolismul.Deficit leger:- de proliferare,- de maturizare a limfocitelor TO reflectare uşoară asupra sistemului imun în timpul îmbătrânirii cu succesMonocit

MacrofagIL1IL6TNFINFLAMAŢIA +++CICATRIZAREA DIMINUATĂEPUIZAREA REZERVELOR NUTRIŢIONALEINFECŢII AGRAVATEAlte manifestări ale fragilităţii.Fragilitatea este responsabilă de tablourile clinice atipice care fac practica geriatrică mai originală, dar mai dificilă.Prin implicarea diferitor funcţii este uşor de a înţelege că fragilitatea favorizează situaţiile de polipatologie. Fragilitatea mai permite de a înţelege faptul că într-un tablou al polipatologiei survenite, este util, pe măsura posibilităţii, de a precăuta cauza primară a dereglărilor pentru a efectua cu mai mare succes abordarea terapeutică.Fiind de origine exogenă şi/sau endogenă fragilitatea explică corelarea frecventă a problemelor sociale şi de mediu cu situaţiile pur clinice.După cum a fost menţionat deja, fragilitatea modifică biodisponibilitatea şi farmacocinetica medicamentelor: beta mimetice, anticolinetgice, antivitamina K, numeroase antibiotice, etc, curbele doză-efect ale cărora sunt perturbate. Cauzele sunt multiple:* Fragilizarea digestivă, deseori asociată insuficienţelor digestive parţiale, modifică timpul de tranzit şi viteza de absorbţie a medicamentului.* Metabolismul hepatic al medicamentului este deficitar în caz de denutriţie odată ce există un hipercatabolism inflamator.* Transportul plasmatic şi distribuţia deseori sunt perturbate de deficitul proteinelor de transport. Deficitul proteinelor de transport redă tentative de ajustare a remediilor terapeutice bazate pe concentraţia plasmatică totală a medicamentului.* Eliminarea renală a medicamentelor este deseori diminuată. De fapt, o glomeruloscleroză legată de vârsta înaintată generează prin sine înseşi insuficienţă renală de diferit grad care mult timp rămâne infraclinică. Dar din cauza unor particularităţi ale îmbătrânirii naturale (HTA, DZ, toxice, etc) proporţia persoanelor vârstnice cu o funcţie renală normală e foarte mică (ancheta Baltimore: Danziger, 1990). Este cert demonstrat faptul că calculul clearenceului renal prin formula Cockroft reprezintă o metodă simplă, dar indespensabilă, pentru evaluarea funcţieirenale la o persoană în vârstă. Aproape 60 % de medicamente se elimină preponderent prin rinichi. Această noţiune trebuie luată în consideraţie sistematic în terapia geriatrică. Polimedicaţia persoanei fragile devine dificil de dirijat. Se amplifică mult iatrogenia.Deci, la toate nivelele perceptibile, fragilitate generează o precaritate a echilibrului fiziologic, fiind asociată ea înseşi cu o precaritate majoră a statutului social. Evaluarea fragilităţii „Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)”Metodologia CGATermenul anglo-saxon (CGA) este net mai pertinent şi mai evocator decât traducerea franceză evaluareagerontologică standardizată (EGS).- Evaluarea fragilităţii trece (sau va trece) obligatoriu prin procedeele ce utilizează grile şi/sau teste valide.- Evaluarea trebuie să fie globală.Evaluarea trebuie să comporte minimum 3 direcţii:Evaluarea gerontologică propriu-zisăTabelul 1 reprezintă minimumul de evaluare care trebuie efectuată (Rockwood 1999, 2000).Notă. Evaluarea trebuie să ţină cont de factorii umani ai mediului şi de persoana evaluată: nu trebuie de uitatcă situaţiile de fragilitate la vârsta înaintată evoluează deja pe un teren slab cu pierderea autonomiei şi pot antrena în cascadă cazuri de fragilizare a anturajului (de exemplu a perechii sale).Dar evaluarea gerontologică standardizată nu are sens, dacă se omit alte 2 direcţii:Examenul clinic propriu-zis (anamneza, modul de viaţă, tratamentul anterior, examenul clinic). Examenul clinic nu poate fi separat de examenul gerontologic, dar din contra se integrează în această concepţie standardizând anumite elemente.Precăutarea tuturor situaţiilor patologice printr-un examen geriatric complex şi adaptat în cazul pacientului dat: e nevoie de o specializare deosebită şi de o atenţie pentru manifestările atipice, deseori fruste, generate de fragilitate.Precăutarea riscurilor mici de incontenenţă: deseori primele semne de inconteneţă sunt semnele evocatorii ale fragilităţii ce trece din forma infraclinică în cea clinică.Precăutarea altor consecinţe clinice ale fragilităţii cum ar fi căderile repetate, episoadele confuzionale, dificultăţile de efectuare a tuturor actelor vieţii cotidiene, etc. În plan practic poate fi util de a forma o entitate specifică în perioada examenului clinic, regrupând aceste tablouri în termenul de „sindrom geriatric”.Desigur, trebuie de sistematizat ansamblul patologiilor cronice, de precăutat toate antecedentele medicale semnificative, aşa ca istoricul spitalizărilor eventuale de exemplu. La general este important de a face unistoric cronologic pentru a observa ce factori anume au condus la starea prezentă a pacientului.În sfârşit CGA trebuie să fie sistematic confruntată cu o evoluare precisă la nivelul polimedicaţiei persoaneivârstnice cu scop de a precăuta sistematic riscul iatrogeniei. Este imperativă şi precăutarea medicamentelorprescrise irezonabil.

Dirijarea Evaluării Geriatrice Complexe:•Integrarea la timp ca o variabilă explicativă- într-o situaţie stabilă de supraveghere ambulatorie a pacienţilor în timpul consultaţiilor periodice, evaluarea poate fi perfect efectuată de mai multe ori de exemplu o dată pe an fără prelungirea termenului de examinare.- EGS nu are sens dacă nu se cunoaşte modalitatea reevaluării şi a comparaţiei rezultatelor obţinute pe parcursul evaluărilor succesive (cu o analiză a momentelor evolutive pentru fiecare rubrică măsurată).- Competenţa primei evaluări este importantă. După posibilităţi prima evaluare trebuie să fie efectuată în afara crizelor imediate (secţia de durată scurtă geriatrică nu este locul şi perioada potrivită pentru efectuarea primului examen geriatric). Pentru a fi sigur că prima evaluare este validă, trebuie de comparat măsurările cu cele ce ar fi putut fi obţinute anterior, la mijlocul perioadei şi la un timp mai lung (de exemplu J-15 şi J-365).• Măsurarea fragilităţii la toate stadiile evolutive pe parcursul vieţii unei persoane vârstnice: riscurile iniţiale de dezadaptare, riscurile de agravare a deficiturilor funcţionale; în sfârşit includerea fragilităţii în calitate de factorde evoluţie a dependenţei şi/sau a stărilor polipatologice (inclusiv situaţiile de îngrijire paliativă).•Contribuţia spre o strategie axată pe prevenire: de a aprecia pe parcursul evaluării riscurile predictive în evoluţia fragilităţii.Această strategie preventivă ţine la fel de o cunoaştere bună a evoluţiei anterioare a fragilităţii.•Diferenţierea măsurărilor obţinute prin testele obiective de cele ce sunt obţinute prin autochestionările resemnate de vârstnicul însuşi.Răspunsurile interogatoriului merită să fie interpretate adecvat deoarece pot provoca erori (de exemplu spusele persoanei bolnave şi cele descrise de o rudă apropiată – „eu fac totul”, „ea nu face nimic”). Şi invers, o întrebare dublă ar putea clarifica situaţia şi de a diferenţia „dorinţa de a face” şi „îndeplinirea reală” a unei funcţiifiziologice sau a unei acţiuni elementare din viaţă.Tabelul 1. Evaluările „inconturnabile” pentru luarea în consideraţie a riscurilor fragilităţii. În unităţile spitaliceşti de evaluare gerontologică, este clasic de a adăuga la acest bilanţ al riscului măsurarea albuminemiei şi a clearenceului creatininei prin formula Cockroft.FACTORII DE RISC EVALUAREAEvaluarea situaţională sociodemografică Vârsta, nivelul cultural, nivelul ajutoarelor, nivelul singurătăţii (vizite, ieşiri), calitatea habitatului şi accesul la comodităţi, etcCalitatea vieţii Scara Iris sau Iowa (ISAI)Autonomia Grila Aggir, ADL şi IADLEchilibrul mersului Tinetti, testul get up and go; tipajul căderilorFuncţiile cognitive - Testul mini-mental de Folstein (versiunea GRECO),- Testul cadranului de orologiu,- Testul cu 5 cuvinteStatutul sensorial Scara Jaegger + vocea în şoaptă Frica / depresia Scara geriatrică a depresieiAlimentarea MNADantura Geriatric oral assessment indexDurerea Grile cu recomandările ANAESScara DOLOPLUS şi ECPAAbordarea situaţiilor de fragilitateLa Comprehensicve Geriatric Assessment se mai adaugă şi managementul (CGA&M).CGA nu are sens decât în cazul determinării unei strategii de abordare corectă cu scop de a diminua, limita sau atenua riscurile generate de situaţiile de fragilitate. Situaţiile care vor uşura abordarea situaţiei de fragilitate sunt:1 Lucrul în echipăÎn aceste situaţii trebuie să fie implicaţi pe lângă persoanele profesioniste şi voluntarii atât la semnalarea situaţiei dificile cât şi în evaluarea ei (mai ales pentru a observa mai bine situaţiile anterioare) şi în strategiile de abordare.2 Ierarşizarea corecta pentru reacţionarea adecvată şi imediatăPentru a compensa fragilitatea este necesar de a ierarşiza factorii de risc, acţiunile de reabilitare/reeducare. Definirea priorităţilor ţinând cont de motivaţia vârstnicului pentru acţiunile care îi vor fi propuse respectând obiceiurile sale şi gusturile naturale. 3 În cazurile fragilităţii iniţialeCunoaşterea aplicării pe lîngă strategiile terapeutice convenţionale a altor acţiuni de reeducare şi reabilitare: sfaturi cu privire la alimentare, activităţi motrice şi de echilibru, reeducarea memoriei, învăţarea diferitor tehnici psihocomportamentale şi antrenarea fizicului ce ar facilita „copierea” (a învăţa de a face faţă), de exemplu – de a deprinde modaliatea de a se ridica de pe podea sau de a evita căderile, etc...4 Ajutorul în conştientizarea individuală a riscurilor fragilităţiiAnumite teste, ca de exemplu tesul Iova, sunt menite de a învăţa pacientul intelectual receptiv să conştientizeze situaţia.5 O cale adaptată către fiecare cazNu trebuie să fie neglijat faptul că natura multiparametrică şi multidimensională a fragilităţii face fiecare persoană vârstnică să fie evaluată ca un caz aparte, faţă de care medicul trebuie să manifeste destulă vigilenţă şi să propună o abordare adaptată. Deseori nu există o corelare dintre simptomele expuse şi nivelul dereglărilor obiective

observate (memoria, somnul, etc...). În acest contex este important de a nu exagera în acţiunile medicale în cazul plîngerilor majore şi al dereglărilor minore, dar şi de a nu neglija situaţia expusă de vârstnic pentru a evitadecepţionarea, starea de depresie şi alte situaţii neplăcute la o persoană în vârstă. În concluzieFragilitatea este un termen destul de utilizat în comun, dar referitor la care este greu de a determina limitele.Ea poate fi definită ca o stare instabilă caracteristică unei subpopulaţii de persoane în vârstă cu o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezultă cu un deficit progresiv al funcţiilor fiziologice şi celulare, cu o diminuare a capacităţilor de rezervă şi o limitare a aptitudinilor relaţionale şi sociale. Aceasta rezultă cu diminuarea capacităţilor de a face faţă. Survenirea unui factor minor (o patologie benignă, sau un stres din exterior) pot genera o stare morbid incapacitantă.Apariţia fragilităţii şi evoluţia sa sunt foarte variabile de la un individ la altul. În toate cazurile şi în afara unei abordări specifice, fragilitatea conduce la o pierdere a autonomiei şi/sau la evidenţierea unei situaţii morbide complexe şi a polipatologiilor.Persoanele fragile pot să nu aibă o patologie bine determinată, dar se adaugă un simptom secundar care impune integrarea abordării medicale, a datelor fiziologice şi funcţionale care caracterizează starea anterioară a situaţiei diagnostice sau terapeutice prezente. Această situaţie de fragilitate este mai ales exprimată în perioada unei spitalizări.Spitalizarea va releva sau va majora o situaţie de criză medico-psihosocială în cazul căreia o reflecatre a stării sănătăţii, a autonomiei şi a statutului social pot deveni dramatice: întârzierea abordării specifice impune o decompensare rapidă.Dacă determinantele fragilităţii sunt complexe şi multiple, implicând factorii intrinseci şi ai mediului, în toate cazurile se pot evidenţia 2 caracteristici fundamentale: o fatigabilitate funcţională ce generează răspunsuri limitate şi o dezadaptare la situaţiile de stres.Abordarea precoce a fragilităţii reduce riscul de pierdere a autonomiei, numărul de spitalizări, consumul medicamentelor, etc, cu scopul de diminua costurile sănătăţii. În acest sens conceptul fragilităţii nu poate fi total separat de acţiunile de prevenire. El le justifică pedeplin.Evaluarea fragilităţii necesită să se recurgă la tehnici specifice şi mai ales la evaluarea gerontologică standardizată (EGS).Luarea în consideraţie a fragilităţii contribuie la caliatatea gerontologiei. Cunoaşterea elementelor constituitive ale fragilităţii permite evaluarea mai globală a necesităţilor persoanelor vârstnice şi intervenirea adecvată. Echipa de îngrijire trebuie să cunoască bine, caracteristicile persoanei vârstnice fragile şi mijloacele de depistare a lor înainte de a elabora un plan de îngrijire adaptat, personalizat (managementul) pentru a minimaliza consecinţele în termenii de polimorbiditate şi mortalitate.