Nr.

6

0

ANATOMIC

Viorel Rongo

N. ABAGIU

V. RANGA

V. PANAITESCU

Al. ISPAS

ANATOMIA OMULUI

VISCERELE TORACELUI

J&S1. it & i :

} - '*' '

. Jav._ / 501 yj 9-

EDJTURA CERMABUCURETIINTRODUCERE

Fig. 1 Proiectia viscerelor pe peretii trunchiului - vedere anterioara -

TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale corpului care sunt sediul organelor interne.

Din punct de vedere functional peretii trunchiului apartin aparatului de sustinere rai^care, respectiv aparatului locomotor. De aceea, structure, vascularizatia i inervatia, precum i regiunile peretilor trunchiului au fost tratate in volumul "Peretii trunchiului".

Cavitatile viscerale ale trunchiului

Peretii trunchiului cuprind in interiorul lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite orgariele interne sau viscerele Ele sunt re- prezentate de cavitatile: toracica, abdominala i pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se intelege intreg spatiul cuprins intre peretii osteomusculari ai toracelui, abdomenului si pelvisului.

O components. a cavitatilor viscerale ale trunchiului o constituie cavitatile seroase, ce reprezinta spatiile delimitate de membranele seroase ale corpului, respectiv: pleura, peri- cardul seros, peritoneul i o dependinta a aces- tuia, membrana vaginala a testiculului.

Cavitatea toracica (Cavitas thoracis), spatiul inchis ermetic intre peretii osteomusculari ai toracelui, adapostete organe ale aparatului respirator - plamanii i pleura, precum i organele situate in mediastin - regiunea median! a toracelui cuprinsa intre stern, coloana vertebrala toracica i pleurele mediastinale. Organele mediastinale sunt reprezentate de: timus, inima i vasele mari, trahee i bronhiile principale, esofagul toracic, precum i formatiuni vasculare ca v.azigos i canalul toracic, i nervi cum sunt: nervii vagi, lanturile simpatice iaterovertebrale, nervii splanchnici i nervii frenici.#

#

#

Cavitatea abdominala (Cavitas abdo- minalis) contine: organele tubului digestiv abdominal - esofagul abdominal, stomacul, in- testinul subtire format din duoden, jejun i ile- on, i intestinul gros cu cecul i apendicele vermiform, colonul ascendent, transvers i colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului digestiv abdominal - ficatul i pancreasul; splina; rinichii, ureterele i glandele suprarenale, va- sele mari din abdomen; limfaticele abdo- menului i o parte msemnata a sistemului ner- vos autonom, periferic.

Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina) este spatiul cuprins mtre peretii osteomusculari ai pelvisului mic (Pelvis minor), care prin stramtoarea superioara a pelvisului comunica larg cu cavitatea abdominala - de unde i de- numirea frecvent folosita de cavitate abdomi- nopelvina (neomologata in Is . A.) In cavitatea pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara i organele interne ale aparatului genital (ute- rul, tubele uterine i o parte a vaginei, ovarul, la sexul feminin, iar la cel masculin prostata i uretra prostatica. canalu: deferent i veziculele seminale).CAVITATILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI

FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA1 ROLIJL SEROASELOR

Fig. 3 Mezodermul - Embrion uman 2,6 mm (13-14 somite) - sectiune transversala -

Organele interne sunt adapostite, cea mai mare parte, in cavitatile seroase ale trunchiului. Aparitia acestor cavitati reflecta, in filogeneza, procese ample de adaptare a organismului animal la cerintele functionale. In vederea unei mai bune intelegeri a anatomiei viscerelor, se vor prezenta in aeest prim capitol modul de formare al cavitatilor seroase, structura i rolul seroaselor in organismul uman.

Cavitatile seroase ale trunchiului - pe- ricardica, pleurala, peritoneala i derivata din aceasta din urma cavitatea vaginala a testicu- lului, se dezvolta din celomul intraembrionar (coeloma intraembryonicum).

La animalele mult inferioare omului celomul indeplineijte, in chiar stadiul sau defi- nitiv de dezvoltare, rol de acumulare i transport pentru produ^ii de excretie ai rini- chiului i glandelor genitale. Pe trepte filoge- netice superioare din epiteliul celomic se diferentiaza i individualizeaza gonadele, caile urinare i genitale, deci o mare parte a apara- tului urogenital, iar celomul i derivatele sale - cavitatile seroase - dobandesc noi semnificatii functionale, Ele devin mari spatii virtuale care contin o cantitate foarte mica de lichid in per- manenta schimbare, adapostind viscere toraci- ce, abdominale i pelvine. In cursul dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza cretaiis

Tubus neuraiis

Muguri

pulmonari

Cavurn pleurae Plica et membrana pleuropericar diahs

Cavum pericardiiCor

Fig. 8 Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurald

Din partea caudala a crestelor pulmo- nare iau natere plicile pleuroperitoneale (plica pleuroperitonealis). Ele devin membrane pleuroperitoneale (membrana pleuroperitonealis) i sunt impinse caudal prin crejterea pulmonilor i a cavitatilor pleurale pana la ex- tremitatea craniala a mezonefrosului. Ceie doua membrane impreuna cu septul transvers au fost numite i primordiile diafragmei. Ele iau

Cavum pleurae Cavum pericardial*

vaginal a a testkutului

parte la mchiderea hiatusului pleuroperitoneal (hiatus peritonealis) delimitat ventral de marginea dorsala a septului transvers. Acest hiatus este foarte mult stramtat inca in saptamana a 7-a de viata intrauterina. Membranele pleuroperitoneale (clasic stalpii lui Uskow) fuzioneaza cu septul transvers, cu mezoesofagul i mezenchimul somatopleurei, mai mtai in dreapta si apoi in stanga, cand em- brionul are o lungime de cca. 19-20 mm. De- fecte de fuziune ale acestor formatiuni deter- mina herniile diafragmatice congenitale, prin care viscerele abdominale patrund in tora- ce (stomac, colon, splina etc.). Ele sunt mai frecvente in partea stanga. Mezenchimul somatopleurei i membranele pleuroperitoneale participa la formarea partii dorso-laterale (costale) a diafragmei. Septul transvers formeaza partea pericardica a diafragmei. Me- zenterul dorsal primitiv, corespunzand mezoesofagului va da natere partii dorsale (lombare) a diafragmei, strabatuta de hiatusul aortic, hiatusul esofagian i in partea anterioa- ra de orificiul venei cave inferioare.

Meso-oesophagus Septum trans>/ersum

Fig. 9 Diafragmei definitiva - parti components - (schema)

Unele cercetari sustin ca la formarea tesutului muscular al diafragmei participa i material provenit din peretele trunchiului (somatopleura), pe care II preia. septul transvers in cursul migrarii sale (Menkes).

Central tendinos al diafragmei se formeaza prin involutia fibrelor musculare in aceasta regiune.

inchiderea completa a hiatusului pleuroperitoneal la mamifere determina aparitia presiunii negative in torace, impor- tanta in respiratie i totodata in aspiratia san- gelui venos din sistemul cav inferior in atriul drept. La amfibii, reptile i pasari comunicarea se pastreaza i in stadiul definitiv.

Cavum permardialQ

Cavum pleurae

M&nbrana pleuro-peritonealis

Septum transyersum Cavum peritoneah

Cavum peritoneale

vaginalis peritonei

Fig. JO Formarea cavitatilor seroase aletrunchiului - schema -

CAVITATEA VAGINAL A a testicu- lului deriva i ea embriologic din celomulintraembrionar. Ea incepe sa se formeze in luna a 3-a intrauterina ca un diverticul ai peirito- neului parietal numit procesul vaginal al pe~ ritoneului (processus vaginalis peritonei), in viitoarea regiune mghinala. In cursul acestei luni procesul vaginal strabate canalul inghinal, ajungand pana la orificiul sau superior. In luna a 7-a el ajunge in scrot, pregatind astfel calea de coborare a testiculului (descensus testis). La sexul feminin procesul. vaginal nu depa$ete orificiul superficial al canalului inghinal, iar la sfar^itul lunii a 3-a incepe sa involueze i se inchide.

Canalul peritoneovaginal prin care initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi- tatea vaginala a testiculului, involueaza dupa na?tere i se inchide, partea din scrot devenind cavitate scrotala (cavum scotal). in cazurile in care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza, prin el se produc herniile inghi- nale congenitale. De asemenea, prin involutia sa incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale funiculului spermatic la barbat sau forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie (chiste ale canalului Niick).STRUCTURA 1ROLUL SEROASELOR

Pleura, pericardul seros, peritoneul i vagina testiculului sunt formate dintr-o toita sau lama parietala (lamina parietalis) i alta viscerala (lamina visceralis). Cele doua foite se continua una cu alta, de regula la nivelul pediculilor vasculonervoji ai organelor, for- mand mezouri i ligamente. intre foite se delimiteaza un mare spatiu virtual ce confine o cantitate redusa de lichid seros care in flux continuu este transudat din reteaua capilara a seroaselor i reabsorbit in capiiarele sanguine i limfatice. Deoarece se dezvolta in mezen- chim, cavitatile seroase ca i cele sinoviale ale articulatiilor, sunt considerate mari spatii la- cunare ale mezenchimului, care datorita functiei de absortie a seroaselor i suprafetei lor intinse, sunt folosite drept cale terapeutica in unele situatii.

Din punct de vedere al stmcturii, membranele seroase sunt formate din doua straturi principale, tunica seroasa (tunica serosa) alcatuita la randul sau din mezoteliu 1 lamina proprie i sub ea stratul subseros (tela subserosa). Acesta din urma se numete st at subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul pericardului seros i strat subpleurai (tela subpleuralis) la pleura.

MEZOTELIUL (mesothelium) este alcatuit din celule de origine mezenchimala, care prin adaptare la functia de alunecare, au devenit turtite, si cu substanta intracelulara redusa. In zonele fara alunecare celulele sunt cubice i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In conditii normale $i patologice, celulele mezoteliaie se descuameaza i regenereaza.

LAMINA PROPRIA (lamina propria) sau corionul este formata din fibre colagene semiorientate, fibre elastice mai dense decat in stratul subseros i din celule conjunctive. Ea confine numeroase capilare sanguine i limfatice i este bogata in terminatii nervoase libere i incapsulate (corpusculi Vater-Paccini), care asigura seroaselor un grad crescut de sensibilitate.

STRATUL SUBSEROS (tela subserosa) format din tesut conjunctiv lax, realizeaza iegatura cu organele invelite de se

roasa i cu peretii cavitatilor, alcatuind cu acestea stranse unitati morfofimcfionale, ES confine vase sanguine, limfatice i nervi.

Studii cu iod radioactiv i albumina marcata cu C14 au demonstrat ca intre foita viscerala i parietala a seroaselor exista o circulatie activa i continua, hemosero-lim- fatica, o circulatie speciala, deci intre organe i peretii cavitatilor seroase. Aceasta explica formarea prin transudatie a lichidului seros din pericard, pleura, peritoneu i vaginala testiculului. In peritoneu cantitatea de lichid este de cca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest lichid mlesnete alunecarea, in micarile cor- dului, micarile respiratorii, peristaltismului i mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afla celule mezoteliaie descuamate i leucocite migrate prin diapedeza. Peritoneul duodenal i jejunal are proprietati secret orii crescute, iar peritoneul parietal i al omentului are proprietati mai mari de absorbtie. In conditii patologice seroasele participa la formarea colectiilor lichidiene, exemplu in pericardite, pleurezii, peritonite, ascita, hidrocel. Acumu- larea de lichide in cavitatile seroase le transforma in spatii reale i tulbura functiile viscerale.

Functia de secretie si absorbtie a seroaselor indeosebi a peritoneului care are o suprafata de cca. 20000 cm , este folosita in clinica in scopuri terapeutice. Fiind o membra- na semipermeabila cu suprafafa egala cu cea. a capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este utilizat in epuratia extrarenala in insuficienta renal a acuta. Se tie ca intr-o solutie de gluco- za 5% introdusa in peritoneu, concentratia ureei ajunge in timp de doua ore egala cu cea a ureei din sange. Dializa peritoneala supleeaza astfel lipsa unui rinichi artificial in asemenea cazuri. Tot pentm functia de absorbtie, in cavitatile seroase se introduc in anumite cazuri antibiotice sau alte substante medicamentoase. Absorbfia se realizeaza prin osmoza i prin activitatea celulara a seroaselor. Seroasele absorb i aerul, cum se intampla in pneumotorax, pneumoperitoneu sau cu aerul patruns in peritoneu dupa laparatomii. In

24 ore se pot absorb! in peritoneu cca. 50 cm3 aer, Absorbtia aerului este mult mai lenta decat a lichidelor.

Seroasele au o importanta functie de aparare loeala reflectata prin procesele de fa- gocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloi- dopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu sarcini electronegative. Funetia de aparare se releva de asemenea in deplasarea omentului mare in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor cavitare cu tendinta de acoperire i circumscriere a acestor zone. Histiocitele i limfocitele migrate, de la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte mari.

In condi tii patologice seroasele infla- mate i iritate ii pierd luciul, iar prin organiza- rea fibrinei din exudate se produc aderentele, cu implicatii grave in desfajurarea normala a functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia plastica a seroaselor.

Inervatia seroaselor este bogata i diferita pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei i peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului au aceeai inervatie cu acedia, provenita din nn. spinal! De asemenea pericardul seros parietal este unitar inervat cu pericardul fibros. de catre n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in iritatii ale peritoneului parietal i contractura abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care le invelete. Iritatii ale peritoneului visceral prin tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc. declaneaza reflexe visceroviscerale, vaso- motorii, pareza intestinala i durere

Expiorarea seroaselor se face atat prin examenul clinic obijnuit cat i prin me- tode paraclinice ca pleuroscopie, laparoscopic, examenul radiologic etc

TORACELE

(thorax)

Costae

spufae

Arcus costaiis

A>ngulus

sterni

Cartilaao

^ostalss

Apertura

thoracis

nfenor

AnguSus infrasterraiis

Fig. 11 Toracele - vedere anterioard

Baza mica situata superior, reprezinta apertura superioara a toracelui (apertura thoracis superior), care este un orificiu ingust, ovalar, turtit antero-posterior, cu diametreie de 5 i de respectiv 12 cm. Ea este delimitata de corpul primei vertebre toracice, de prima pereche de coaste i de incizura jugulara a sternului, Planul aperturii superioare este in- clinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara a sternului este situata la un nivel inferior primei vertebre toracice. La copii acest decalaj este minim, planul aperturii fund aproape ori- zontal. La barbat, incizura jugulara a sternului este in dreptul vertebrei T2, iar la femei

Fig. 12 Forma toracelui in inspiratie

Fig, 13 Forma toracelui in expiratie 13

Toracele formeaza partea superioara a trunchiului, corespunde pe scheiet cutii tora- cice osoase i are aproximativ forma unui trunchi de con.

thoracis .superior Spatium

ntercostde

coboara pana in dreptul vertebrei T3, deoarece sternul este mai scurt. Aceasta situatie se re- percuta asupra expansiunii inspiratorii a toracelui, care la femei este mail ampla in partea superioara a acestuia (respiratie de tip costal superior, caracteristica dobandita filogenetic, permitand o ventilatie suficienta in timpul sar- cinii.

Baza mare situata inferior este repre- zentata de apertura toracica inferioara (apertura thoracis inferior), care incepand de la procesul xifoid este delimitata de arcurile costale, de ultima pereche de coaste i de corpul vertebrei Ti2. Aceasta deschizatura are un aspect mai neregulat i prezinta anterior un- ghiul infrasternal, al carui varf in care este si- tuat apendicele xifoid, se proiecteaza in dreptul vertebrei T9. Lateral, punctul cel mai cobo- rat al peretelui costal este situat pe linia axiala i ajunge la nivelul vertebrei L3 sau poate atin- ge chiar creasta iliaca la batrani. De la acest loc limita aperturii urea spre vertebra I]2, formand unghiurile lombocostale.

Forma toracelui difera dupa varsta, sex, tip constitutional, moment respirator etc. i legata de acesta, este modificata pozitia i chiar functia organelor cuprinse in torace.

La nou-nascut, unde diametreie antero-posterior i transvers ale cutiei toracice sunt aproximativ egale meat pe o sectiune ori- zontala cavitatea toracica apare aproape cir- culara, cordul are un contact mai redus cu pe- retele toracic. Varfiil cordului mai bont, ajunge pe peretele lateral al toracelui, nu pe cel#

#

Fig. 14 Plamil aperturii sup. Pozitia sternului si a diafragmei in inspiratie si expiratie

gs

D a

Fig. 16 Apertura toracica superioara - continut -

anterior ca la adult. In aceasta situatie apre- cierea prin percutie a marimii cordului nu este precisa, eroarea fund cu atat mai mare fata de limita aflata radiologic, cu cat suprafata ante- rioara a toracelui este mai curba. La adult, to- racele devine turtit antero-posterior, cavita- tea toracica avand pe sectiune un aspect reniform, datorita co- loanei toracice care proemina spre anterior delimitand de o parte i de alta a ei $anturile pulmonare (sulci pul- monales). Acestea se adancesc dupa ce copilul incepe sa mearga i reprezinta o adaptare la pozitia verticala, permitand mutarea spre posterior a centrului de greutate. Cutia toracica osoasa este mai larga inferior dar toracele cu parti moi apare mai larg superior. Aspectul acesta este rezultatul adaptarii la pozitia verticala, in care toracele se latete transversal, iar centurile scapulare din pozitia verticala de la patrupede tree in partea dorsala i laterala a acestuia. Situata astfel, Centura scapulara dobandete o mare motilitate iar mu?chii ei puternici ii extind insertia pe torace.

Variatiile cons- titutionale cuprind for- mele situate intre cele doua tipuri extreme, patologice, reprezen- tate de tipul paralitic i cel emfizematos. Cei apropiati de primul tip (adicalogilinisau

astenici) au toracele ingust, alungit, cu un- ghiul infrasternal ascu- tit, cu clavicule proemi- nenteputernic.La

acedia, cordul are o pozitie aproape verticals (cord in picatura sau

cord pendulum), cu un contact redus cu dia- fragma. La ceilalti (tipul brevilin sau stenic), toracele este scurt i lat, unghiu! infra-sternal

Fig. 15 Torace de non nascui care nu a re spiral

este mai mare, iar claviculele nu sunt proerni- nente. in aceste cazuri cordul este orizontali- zat i etalat pe diafragma.

Desigur, modificari i mai import ante de forma i pozitie a viscerelor se intalnesc la toracele patologice, deformate de cifoza sau cifoscolioza. Prin apertura toracica superioara care reprezinta un adevarat defileu cervicotoracic, cavitatea toracica comunica fara limite nete cu regiunile de la baza gatului, unde de altfel ajung varfurile pulmonilor si cu- pulele pleurale care depa^esc arcurile primelor coaste. La nivelul aperturii superioare se afla numeroase formatiuni anatomice.

Median i imediat in apropierea acestui plan, pe fata posterioara a sternului se gasesc mujchii stemohioidieni i stemotiroidieni aezati anterior de timus. Posterior de acesta

se afla venele tiroidiene inferioare care merg spre vena brahiocefalica stan- ga. La copii vena fund mai sus situata, se poate gasi chiar in planul aperturii. Urmeaza traheea i posterior de ea esofagul incadrat lateral de nervii laringieni recurenti. Pe margi- nea stanga a esofagului urea ductul toracic iar posterior, inaintea coloa-

nei vertebrale, sunt muchii lungi ai gatului.

Fig. 17 Apertura toracica inferioara- diafragma -

Mai lateral proemina cupulele pleurale, care acopera varfurile pulmonilor. Posterior, intre pleura i gatul prirnei coaste tree: trun- chiul simpatic, artera intercostal! superioara i ramura primului nerv toracic catre plexul bra- hial, .Anterior, intre pleura i cartilajul prirnei coaste, se gaset.e artera toracica interna.

La dreapta, intre pleura i trahee se afla trunchiul brahiocefalic avand intre el i pleura nervul vag, Regiunea mai este strabatuta de vena brahiocefalica dreapta care are lateral de ea nervul frenic drept.

La stanga, intre trahee i pleura tree arterele carotid! comuna stanga si subclavie stanga, avand intre ele nervul vag stang. Ante- ro-lateral de artere este situata vena brahiocefalica stanga iar postero-medial de ea nervul frenic stang.

Apertura toracica inferioara este inchi- sa de diafragma care are forma unei cupole putemic boltita spre torace, fapt care determine ca la acest nivel, cavitatea toracica sa nu corespunda toracelui osos. Astfel, in expiratie partea centrala a cupolei diafragmatice urea pana in dreptul vertebrei T7. Aa se explica proiectia la suprafata toracelui a unor viscere abdoininale i de ce acestea pot fi afectate de fragmente osoase in fracturile costale.

Diafragma estp-sfrabatuta de o serie de formatiuni care coboara spre abdomen sau ur ea in torace. In partea centrala i posterioara se gasesc orificiile pentru vena cava inferioara, pentru esofag insotit de trunchiurile nervilor vagi, pentru aorta i canalul toracic, pentru venele lombare ascendente i pentru trunchiurile simpatice cu nervi splanchnici. Comunicari cu spatiul extraperitoneal se fac in partea ante- rioara prin hiatus-urile stemocostale (Larrey), iar posterior i lateral prin hiatus-urile lombo- costale (Bochdarlek) neomologate in N.I.

Pentru delimitarea regiunilor peretilor toracelui i pentru proiectia viscerelor sale, se folosesc o serie de linii de referinta. Dintre acestea fac parte:

iinia mediana anterioara (linea rnedia- na anterior) nurnita in clinica i linie me- dio-sternala, care unete incizura jugula- ra cu procesui xifoid;Iinia medio-claviculara sau mamilara

(linea medioclavicularis sive linea mamillaris), care coboara de la jumatatea anterioara a claviculei, in- tersectand papila mamara;

Fig. 18 Toracele - linii de referinta

In clinica se mai folosesc i alte linii conventionale, mai putin folosite, care nu sunt omologate in N.I. Astfel, este Iinia sternala care trece pe marginea laterals a sternului 1 Iinia. parasternala care coboara la jumatatea distan- tei dintre Iinia mediana anterioara i Iinia medio-claviculara. De asemenea, la individul cu membrul superior lipit de corp se mai descriu

Iinia axilara (linea axillaris), care coboara din varfiil axilei.

i alte linii verticale: una numita linia axilara anterioara, care prelungeijte inferior plica axilara. anterioara (plica axillaris anterior) iar cea de a doua, paralela cu prima, continuand plica axilara inferioara (plica axillaris posterior) i numita linia axilara posterioara.

Posterior se descriu: linia mediana posterioara (linea mediana posterior), care unete procesele spinoase ale vertebrelor Ti i T2 i linia scapulara (linea scapularis), verticals, coborata prin marginea vertebrala a sca- pulei.

CAVITATE A TORACICA

(cavum thoracis)

Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla pulmonii i mediastinul cu organele lui. Aa cum a fost descris in capitolul precedent, in cursul dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza creterea i catigarea pozitiei sau a situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt a^ezati pulmonii i cavitatea pericardica din mediastin in care se afla cordul (fig. 19).

Initial cavitatea pleurala este unica, impara i situata posterior. Dupa aparitia pul- monilor, la embrionul de 4 mm, mugurii pul- monari inveliti de o lama pleurala incep sa se dezvolte in afara $i spre anterior, in cursul acestei dezvoltari primordiile pulmonilor tind sa umple hemitoracele respectiv ating pe de o parte i dubland pe de alta parte masa cardiopericardica pe care o deplaseaza anterior, La adult cele trei cavitati seroase sunt separate intre ele. Ulterior, in regiunea membra- nelor pleuropericardice care separa cavitatea pericardica de cele pleurale pot persista lacune congenitale prin care se stabilesc comunicari i la adult.

Cavitatea pleurala este limitata in pleura parietala. Fiecare pulmon invelit in foita vis- cerala a pleurei. prin expansiune mai lenta in cursul dezvoltarii fetale i apoi mai rapid dupa prima respiratie. reduce cavitatea sa pleurala. Din aceasta nu mai ramane decat utt spatiu aproape virtual, care contine o lama fina de li- chid cu rol in mecanica respiratorie prin forta hidraulica de adeziune pe care o determina intre cele doua foite pleurale. Se intelege deci ca pulmonul nu este cuprins de fapt in interiorul cavitatii pleurale. ci este separat de aceasta prin foita viscerala pleurala care il acopera.

Fig. 19 Cavitatile seroase toracice - sectiune frontala -

Fig. 20 Cavitatile seroase toracice - sectiune transversala -

APARATUL RESPIRATOR

(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)

Generalitati

Aparatul respirator este alcatuit din totalitatea organ el or care contribuie la realiza- rea schimburilor dintre oxigenul din aerul at- mosferic i bioxidul de carbon rezultat din procesele metabolice din organism.

Pe langa acest rol principal in respiratie, unele organe ale aparatului respirator indeplinesc p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor nazale, receptioneaza stimulii pentru functia mirosului, iar laringele pe langa functia de conducere a aeruSui spre plamani, este principalul organ ai fonatiei.

Aparatul respirator are in filo- p onto- geneza origine endodermala, comuna cu cea a aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe numita aparatul sau sistemul gastropulinonar

Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind de la origmea embriologica unitara a ce~ lor doua aparate, cat p pe baza functiei lor comune de import a oxigenului, prin aparatul respirator, p ai substantelor hranitoare solide p lichide prin aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de organe denumit de el apara- tul de import ai materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele aparate indeplinesc p functia de export a materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de carbon, vapori de apa, unele substante medicamentoase introdu- se in organism, iar aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp de excretie.

Din punct de vedere anatomo-func- tional, aparatul respirator este alcatuit din doua categorii de organe:

caile respiratorii cu rol in conducerea aerului

plamanii organele propriu-zise ale schimburilor gazoase

Caile respiratorii se impart la randul lor, dupa origmea embriologica i aezarea anatomica in:

cai respiratorii superioare, formate din

cavitatile nazale p faringe

cai respiratorii inferioare, formate din laringe, trahee p bronhii

Organogeneza aparatului respirator

In organogeneza aparatului respirator distingem, in stransa legatura cu clasiftcarea de mai sus:

dezvoltarea sau organogeneza cailor respiratorii superioare dezvoltarea sau organogeneza cailor respiratorii inferioare p a plamanilor

Caile respiratorii superioare

Caile respiratorii superioare - respectiv cavitatea nazala p laringele - iau napere din cavitatea bucala primitiva p din intestinul ce- faiic (Proeiiteron).

Caile respiratorii inferioare p plamanii se dezvoita din endodermul peretelui anterior al proenteronului sau intestinului anterior. Re- giunea peretelui anterior a intestinului din care se va diferentia aparatul respirator, este situata median sub al 4-lea arc branhial p poarta nu- rnele de camp sau arie pulmonara. La acest nivel apare mai rntai un ant numit sant laringotraheal (sulcus laryngotrachealis) sau ant pulmonar, care prin evaginare in directia anterioara ia forma diverticulara, observandu- se inca la embrionul de trei saptamani (3 mm lungime). Capatul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Diver- ticulul este mai umflat la extremitatea inferioa- ra. El crepe repede p prin formarea in jos a unui sept frontal, numit septul traheoesofa- gian (septum tracheo-esophageale) se separa progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. Din acest mugure diverticular iau napere de sus in jos: laringele, trahea, bron- hiile p plamanii, respectiv mucoasa acestor organe p epiteliu! alveolar. Celelalte formati- uni din structura. lor se dezvoita din mezen- chimul regional, De mentionat ca scheletul, muchii, vasele p nervii laringelui apartin ca origine arcurilor branhiale. Procesul de condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma inelele carti'iaginoase incomplete ale

traheei gi bronhiilor incepe in saptamana a 8-a gi progreseaza de sus in jos. in saptamana a 5- a se diferenpaza primele mioblaste ale mug- chiului traheal.

Proenteron

Fig. 21 Tubul intestinal i mugurelelaringotraheal (schema)

Mugurii pulmonari primari (saccus

pulmonarius primitivum) apar timpuriu gi la inceput sunt simetrici. Asimetria lor se observa totusi devreme, 1a. embrionul de 5 mm, cand mugurele pulmonar drept este ceva mai mare decat cel stang. Tot din acest stadiu mugurele pulmonar drept cregte mai pronuntat in directia infero-laterala, pe cand cel stang in directie mai mult orizontala.

Din mugurii pulmonari primari iau nagtere mugurii iobari (gemma lobales), trei in dreapta gi doi in stanga. Acegtia cresc ex- tensiv in mezenchimul din viitorul mediastin gi proemina tot mai mult in canalele pleurale. in interiorul mugurilor Iobari ramificatia epiteliala bronhopulmonara se continua dupa tipul dichotomic, incat la nagtere se formeaza 18 generatii de ramificatii (Broman). Dupa nagtere procesul continua, pana cand ramificatiile ajung la 25 de generatii.

Mentionam ca, Inca din stadiul de 5 mm cand apar mugurii Iobari sau secundari, plamanul drept prezinta trei muguri iar cel stang doi. Ramificatiile tertiare sau segmen- tare, ce apar in saptamana a 7-a sunt in numar de 10 la plamanul drept gi 9 la plamanul stang.

Incepand din saptamana a 6-a intre cei doi plamani se dezvolta mediastinul

,4nalizata la nivel microscopic, dez- voltarea plamanului fetal a fost studiata in trei perioade: pseudoglandulara, canaliculara gi alveolar!

Perioada pseudoglandulara (perio- dus pseudoglandularis) este cuprinsa intre saptamanile 5-17 gi poana acest nume deoare- ce staictura plamanului se aseamana cu cea a unei glande exocrine. La sfargitul acestei perioade arbore'.e brongic este format in cea mai mare parte, car hpsesc alveolele, fapt pentru care nu sur.t posibue schimburile gazoase, degi in mezenchim se continua procesul de vasculogeneza in mod pronuntat.Perioada canaliculara (periodus canalicularis i se intinde intre saptamanile lb- 25 gi se caracterizeaza prin cregterea branhiolelor ternunaie gi ramificarea lor in branhioie respiratorii - cu perete partial alveolizat - din ::ecare luand nagtere circa 3-6 canale alveolare La capatul unui canal alveolar se afla o alveola primitiva. Un fat nascut la sfargitul acesre: perioade. desi este irnatur, prin ingrijiri speciaie poate ramane viabil.Perioada alveolara (periodus alveolaris) tins dm saptamana a 24-a pana la nagtere. Ea se caracterizeaza prin formarea a numeroase alveole primitive Epiteliul alveolar este format cm cehile pavimentoase sau pneumocite de tipul I. printre ele gasindu-se pneumocitele de tipul II. cu fur.ct.i secretorii, Ele produc surfactantul. i: :::dul care anihileaza fortele de tensiune superficiala gi favorizeaza distensia alveoie.or cr.rrsirive, la nagtere. in peretele alveolar ev-:a o bogata retea capilara, plamanul find apt pentru schimburile respiratorii In p .V . .. fetal, se afla gi lichid amniotic, inghitit ce :L: gi care la nivelul alveolelor se resoarbe in reteaua capilara de unde prin circulatia sistemuca ajunge la rinichi, ffind eliminat in sacul amniO a 4-a perioada, de maturizare a sacilor alveolari, caracterizeaza cezvoltarea plamanului de la nagtere pana la % irs:a de 8-9 ani.

De mentionat ca, in etapei-. initiale ale dezvoltarii, plamanul prezinta gi e! un mezou (Mezopneumonium) gi mezenchim_i acestuiaSeptum

Fig. 22 Dezvoltarea arborelni respirator i a plamanilor se continua cu al mezoesofagului i a! mezogastrului.

In ceea ce privete forma exterioara a

plamanului semnalam ca mai intai se schiteaza baza plamanilor, datorita faptului ca sunt imping m sus de catre ficat i diafragma.

Varful plamanilor mcepe sa se individualizeze m luna a 3-a.

Vascularizafia plamanului este asi- gurata la inceput de ramuri ale aortei dorsale, iar ulterior este preluata de artera pulmonara dreapta i stanga, care au originea m artera celui de al Vl-lea arc arterial aortic. Intrucat in viata intrauterina plamanul este nefunctional, cea mai mare parte a sangelui expulzat din ventriculul drept in trunchiul pulmonar este scurtcircuitata.TRAHEEA Sf BRONHIILE

(trachea et bronchi)

Traheea este un alt organ al cailor res- piratorii inferioare $i are forma unui conduct cilindric. Este situata pe linia mediana a cor- pului i se intinde de la extremitatea inferioara. a laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele doua bronhii principale sau pulmonare La nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o creasta sagitala care separa originea bronhii- lor, numita pintene traheale (calina tracheae).

Raporturile tracheei. Din punctul de vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua portiuni: una cervicala i alta toracala Traheea cervicala vine in raport anterior cu istmul glandei tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid, incrucieaza primele inele cartilaginoase traheale. Mai jos, ea vine in raport cu fasciile cervicale superficiala i mijlo- cie i tegumentul Fiind a^ezata superficial, pe fata anterioara a traheei se fac inciziile pentru traheotomie, in cazul obstructiei cailor respi- ratorii deasupra traheei. Lateral, traheea cervicala vine in raport cu manunchiul vasculonervos al gatului, format din artera ca- rotida comuna (primitiva), vena jugulara interna i nervul vag. In unghiul dintre trahee i esofag se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o depaete putin la stanga.

Traheea toracala, situata in mediasti- nul superior, vine in raport anterior cu timu- sul, cu artera carotida comuna stanga, cu trunchiul brahiocefalic i cu vena brahiocefa- lica stanga. Pe planul cel mai anterior se afla manubriul sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu pleura rnediastinala stanga i cu arcul arterei aorte. Posterior, ca i in regiunea cervicala, traheea vine in raport cu esofagul.

Structura anatomies a traheei Traheea este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocarti- iaginos, datorita caruia lumenul ei este mentinut in permanenta deschis; dm mu^chiul traheal, care prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei, din inucoasa i submucoasa.

Scheletul cartilaginos este format din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in forma de potcoava, cu deschiderea orientata posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje traheale. Peretele posterior al traheei, care corespunde partii incomplete a acestor carti- laje, este format dintr-o membrana fibroelastica numita membrana traheala (paries membranaceus). Prezenta acestei

membrane permite progresiunea bolului ali- mentar in esofag, spre stomac. Tesutul fibros, bogat m fibre elastice, care leaga inelele carti- laginoase intre ele in tot lungul traheei formeaza ligamentele inelare ale traheei. Gratie elasticitatii lor i a membrane! traheale, traheea ii poate modifica lungimea, in special in timpul deglutitiei, cand, prin ridicarea larin- gelui. se exercita tractiuni si asupra traheei.

Mu$chiul traheal (m. trachealis), cuprins in grosimea membranei traheale, este format din fibre transversale care se prind de extremitatile inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contractia sa, calibnil traheei se poate micora activ cu 1/3 din diametru,

Submucoasa (tela submucosa) este $i ea bogata in tesut elastic. Mucoasa traheala (tunica rnucosa) este formata dintr-un epiteliu cilindric pseudostratificat cu cili vibratili. Mucoasa este bogata in glande traheale. Superior, se continua mucoasa laringiana i inferior cu cea bronica. Cilii mucoasei traheale ca de altfel ai intregii mucoase respiratorii, bat in sus, avand rolul de a elimina impuritatile din aerul aflat in caile respiratorii.

BRONHIILE PRINCIPALE (bronchi principales) se indreapta inferolateral spre hilul pulmonului corespunzator. La examenul endoscopic orificiiie bronice sunt orientate uor posterior i sunt separate de o creasta sagitala - carina traheala care apartine ul- timului cartilaj traheal.

In varful unghiului format de cele doua bronhii se gasete adesea un ligament interbronie (neomologat in N.I.). Acest unghi care are o deschidere de cca. 70 este asime- tric fata, de linia mediana datorita directiei mai verticale a bronhiei drepte i mai oblica a celei stangi. Atriul stang este situat imediat inferior de biturcatie, De aceea un semn indirect al dilatatiei atriale este marimea unghiului dintre cele doua bronhii.

Bronhia principals dreapta (bronchus principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este mai larga i mai verticala ca cea stan- ga, Hind a^ezata oarecum in continuarea traheei. Aceasta situatie favorizeaza patrunde- rea corpilor straini traheali in bronhia dreapta i anume mai frecvent in bronhia lobara infe- rioara. care o continua. De asemenea in cursul unei anestezii, o intubatie traheala poate duce

sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast- fel pulmonul stang din circuital anestezic.

Bronhia principala dreapta se gasete posterior de aorta ascendenta, de vena cava superioara i de artera pulmonara dreapta. In vena cava superioara pe care bronhia o incrucieaza in unghi foarte ascutit, se deschi- de vena azygos. In apropiere de varsarea ei in vena cava superioara, vena azygos urea pe fata posterioara a bronhiei drepte i trece apoi superior de ea i de celeialte elemente ale radacinii pulmonului drept.

Fig. 24 Trahee i bronhii principale - raporturi -

Bronhia principala stanga (bronchus principalis sinister) are o directie mai orizon- tala. Lungimea ei de cca. 5 cm se explica prin distanta mai mare dintre bifurcatie i hilul pulmonului stang, ca prin faptul ca prima ei ramura, bronhia iobara superioara stanga se desprinde in interiorul parenchimului pulmo- nar. Anterior, bronhia principala stanga este separata de atriul stang prin artera pulmonara stanga.

Tot anterior de bronhia principala stanga, dar in apropierea hilului se alia vena pulmonara stanga superioara. Superior de ea trece arcul aortic care se continua pe fata

Fig. 25 Ramificatia bronhiilor - aspect bronhoscopic -

posterioara a bronhiei cu aorta descendants toracica Aa cum s-a descris mai inainte, superior de originea bronhiilor principale se afla i esofagul.

Forma (cilindru turtit posterior) i structura bronhiilor principale sunt asemana- toare cu acelea ale traheei.

Traheea toracica i bronhiile principale sunt irigate de vasele bronice. Limfaticele dreneaza in ganglionii traheobron^ici i tra- heali,

Inervatia senzitiva este asigurata de nervul vag. Tot vagul prin fibrele lui aferente contracts musculatura traheobronica i stimuleaza secretia glandelor traheale i bronice. Fibrele simpatice provin din primii 3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpatice i au actiune antagonica celor parasimpatice furnizate de vag.

Bronhia principals este o components a radacinii pulmonului (radix pulmoni). Radacina pulmonului cunoscuta in clinica sub numele de pedicul pulmonar leaga hilul pulmonului situat pe fata lui medial! de medias- tin. In componenta lui in afara de bronhia principals mai intra:

arterele i venele pulmonare care realizeaza irigatia functionala;

vasele bronice care asigurS irigatia nu- tritiva a pulmonului, vase limfatice i nervi vegetativi. La nivelul radacinii pulmonului, pleura parietala se continua-Bronchs princ.

Oesophagus

Ductus toracicus

r~ N. vagus dexter

"Trachea

V.toracica superior dextra

4"i\ iracnea s{tlL \ Trancus brachicephaJicus

V. cava superior

- V azygos

-N frenicus dexter

Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci -

' dexter

A pulmonaris dexter Vv. pulm dextrae

cava inferiorcu cea visceral! invelind fetele anterioa- ra, superioara i posterioara aie radacinii pulmonuiui, cu exceptia fetei inferioare unde se formeaza ligamentul pulmonar. Raporturiie dintre elementele ce formeaza pediculul pulmonar (raporturi intrinseci) sunt descrise la anatomia pulmonuiui. Ele trebuie completate cu raporturiie pediculului pulmonar luat in totalitate (raporturi extrinseci).

Raporturiie extrinseci ale radacinilor pulmonilor difera la dreapta de cele din partea stanga.

Pediculul pulmonar drept are anterior vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei laterals se afia nervul frenic drept cu vasele pericardofrenice, iar medial pericardul care acopera varsarea vendor pulmonare drepte i a venei cave superioare; posterior urea vena azygos i alipit de fata posterioara a pediculului se gase^te nervul vag drept; superior vena azygos trece peste pedicul i indreptandu-se anterior se varsa in vena cava, superioara. Nervul vag drept i. cativa ganglioni limfatici sunt situati medial de aceasta "crosa" a venei azygos. Inferior, pleura de pe fata anterioara i cea de pe fata posterioara a radacinii pulmo- nului se prelungesc formand ligamentul pul- monar.

Pediculul pulmonar stang vine in report anterior cu pericardul, care acopera par- tea terminals a venei pulmonare stangi. Nervul frenic stang cu vasele pericardofrenice tree alipite de pericard i acoperite de pleura mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pe- dicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se afla i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia plexul cardiac. Posterior de originea#

#

#

bronhiei principale se afla esofagul, avancl la stanga lui canalul toracic. Superior de pedicul, este situat arcul aortic, Jegat prin ligamentui arterial de originea arterei pulmonare stangi. Intre pedicul i arcul aortic tree nervii vag i laringeu recurent stangi. Inferior de pediculul pulmonar, pleura se comporta ca i la dreapta formand ligamentui pulmonar.

Ductus torac/cus

Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -

A.carotis communis sinister A. subclavia sinistra-^ Oesophagi!

Nn. vagus et laringeus rppurrens sinistr

N.phrenicus

sinister

A.putmonaris sin/strd

Bronchus princ sint

Vv. pulmonales sinistrae 7

Lig,

pulmonale

V. intercostai/s superior ini stra

rta

descend es

KlE^hemi

III), a2V9os f/accesona

^155^3 mtercosta- les

rmstraePULMONII

(pulmones)

Plamanii sunt organele in care au loc schimburile gazoase dintre organism $i mediul extern. In numar de doi, unul drept i aitul stang ei se gasesc in cavitatea toracica, de o parte i de alta a mediastinului. Suprafata ior exterioara, vizibila prin transparent^ pleurei pulmonare, este lucioasa i neteda.

CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au respirat este ciocolatiu inchisa, devenind rou palida dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu varsta, culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete negricioase, datorita fixarii particulelor de praf inspirate. Aceste particule se depun in special in septurile interlobulare, evidentiind conturul poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi (carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului bogat in astfel de pulberi determina boli (pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).

CONSISTENTA pulmonului normal este buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului alveolar cu produse patologice, create consistenta plamanilor i face sa dispara crepitatiile. Datorita elasticitatii, la deschiderea cavitatii pleuraie pulmonii se string spre hil (colabeaza), volumul lor scazand cu cca. 2/3. La noul nascut care nu a respirat, plamanii nu ocupa decat partea mijlocie inferioara a spatiului in care se gasesc. Odata cu instalarea respiratiei pulmonare, ei se destind mai intai in partea lor anterioara, apoi in cele laterale i inferioare, iai in cele din urma la varf i in partea posterioara. Datorita bronhiei pulmonare drepte, care este mai larga, mai scurta i cu un traiect mai aproape de verticals aerul patrunde mai intai in pulmonul drept.

GREUTATEA plamanilor reprezinta indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui: pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel stang 600g.

CONFIGURATIA EXTERIOARA APLAMANULUI

Pulmonii au FORMA unui con cu baza inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt datorita impingerii in sus a diafragmei de catre ficat, dar mai lat transversal, pe cand cel stang este mai ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza, margine anterioara si margine inferioara.

FATA COSTALA (facies costalis) - convexa, este in raport prin intermediul pleurei i al fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al toracelui. La pulmonii emfizernatoi a caror elasticitate este mult diminuata i la ca- davrele formolizate coastele pot lasa anturi pe aceasta fata. In rest, aceste anturi mentionate clasic nu se gasesc, din cauza elasticitatii organului i al tonusului muchilor intercostali.

FATA MEDIA1A (facies medialis) - concava, este formata anterior din partea mediastinala, iar posterior din partea verte- brala. Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport cu vertebrele toracice, vasele intercostale posterioare i cu simpaticul tora- cic. Partea mediastinala (pars mediastinalis) prezinta impresiunea cardiaca (impressio cardiaca). Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai adanca la cel stang datorita pozitiei inimii. Impresiunea cardiaca a plamanului stang este lasata de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale ventriculului i atriului stang, precum i de conul pulmonarei. La plamanul drept, ea este lasata de atriui i auriculul drept i in mai mica masura de fata sternocostala a ventriculului drept. Impresiunea cardiaca dreapta se continua inferior cu antul lasat de v. cava inferioara.

Posterior i superior de impresiunea cardiaca se gasete hiluS pullmonar (hilul pulmonalis), o depresiune patrulatera la plamanul drept i in forma de racheta cu coada in jos, la cel stang. Hilul pulmonar este locul prin care patnrnd i ies elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar sau radaciiia

Facie: diaphragmaticci

Apex pulmonis

Santul esofagului

veriebraiis

L