RAHITISMUL CARENTIAL

DEFINITIE

= tulburare de mineralizare osoas la un organism aflat n cretere activun organism aflat n cretere activ

FIZIOLOGIA PROCESULUI DE MINERALIZARE OSOASA

Procesul de mineralizare osoas depinde de: matricea osoas procesele metabolice locale (glicogenoliza,

ciclul acidului citric)ciclul acidului citric) concentraiile serice ale calciului i

fosforului, al cror produs (produsul de mineralizare osoas, Howland-Kramer) = 4.000 (mg/l)

Triplu control: vitamina D, parathormon (PTH) i calcitonin

VITAMINA D

rol esenial n controlul mineralizrii osoase

termenul de vitamin D - termen generic - 10 vitamine D (produi cu structur sterolic provenii din D (produi cu structur sterolic provenii din colesterol)

importante pentru organismul uman sunt dou vitamina D3 de surs endogen i vitamina D2(ergocalciferolul), de surs exogen

7 dihydrocolesterol (tegumente) U.V. Cholecalciferol (vitamina D3)

25-hidroxilaza hepatic degradare 25 (OH) D3 25 (OH) D3 26, 23-lactona

hidroxilare (celule tubulare renale)

1-hidroxilaza 24-hidroxilaza

1-hidroxilaza 24-hidroxilaza (calcemia < ) (calcemia >) 1,25 (OH)2 D3 24, 25 (OH)2 D3 (produs inactiv ?) hormon

- forma circulant: legat de proteine - globuline - albumine -lipoproteine - aciune

- degradare (acid calcitroic)

METABOLISMUL VITAMINEI D3 IN ORGANISM

vitamina D2 provine din sursa exogena:

in alimente de provenienta vegetala (ergosterol)

in alimente de provenienta animala (ergocalciferol)

ofera cantitati mici de vitamina D (exceptie: galbenus de ou, peste)

- concentraia plasmatic fiziologic de vitamin D difer n funcie de forma metabolic i de vrsta subiectului:

- vitaminele D: D2 = 1-2 mg/mlD3 = 1-2 mg/ml

- vitaminele D, 25-hidroxilate:25 (OH) D2 = 4-10 mg/ml25 (OH) D2 = 4-10 mg/ml25 (OH) D3 = 12-40 mg/ml

- 1,25 (OH)2 D3: 70-100 pg/ml (sugar)30-50 pg/ml (copil)40-80 pg/ml (adolescent)20-35 pg/ml (adult)

aciunea vitaminei D (de favorizare a mineralizrii osoase) trei organe int:

- intestin i sistem osos (aciune direct) i - rinichi (aciune indirect)

- la nivelul intestinului: - absorbia Ca i P (n mod secundar)

- la nivelul sistemului osos:

n doze fiziologice: - favorizeaz depunerea Ca i P (mineralizare osoas)

in doze excesive: - efect opus, de activare a osteoclastelor (efect PTH-like) osteoliz i pierderea Ca din oase

la nivel renal indirect, prin intermediul PTH, a crui concentraie este dependent de calcemie:

vitamina D n exces hipercalcemie, cu eliberrii de PTH pierderea renal de Ca, n scopul reducerii hipercalcemiei

carena de vitamin D hipocalcemie, cu creterea eliberrii de PTH, care favorizeaz reabsorbia tubular a Ca, cu reducerea calciuriei i creterea calcemiei

mecanismul intim de aciune = asemntor cu al hormonilor steroizi

etape: legarea formei active de vitamin D3 hormonul cu

structur steroid 1,25 (OH)2-cholecalciferol de receptorul celular specific

legarea sa de receptorii nucleari specifici, cu care formeaz un complex hormon-receptorformeaz un complex hormon-receptor

sinteza de ARN mesager specific (transcripia) i sinteza de proteine specifice (translaia) dintre proteinele sintetizate, o importan deosebit

au o protein care leag calciul n epiteliul duodenal, favoriznd absorbia acestuia i osteocalcina

PTH (hormon hipercalcemiant), acioneaz la nivelul a dou organe int:

a) sistemul osos (activeaz osteoclastele) osteoliz, cu mobilizarea Ca din oase i creterea calcemiei i

b) rinichi stimuleaz reabsorbia tubular a Ca din urina primar i favorizeaz pierderea urinar a P hipocalciurie i hiperfosfaturie, cu creterea concentraiei serice a Ca i reducerea acestei concentraii pentru P

Calcitonina hormon secretat de celulele parafoliculare din

tiroidfavorizeaz ieirea Ca din snge (hormon favorizeaz ieirea Ca din snge (hormon hipocalcemiant) i depunerea acestuia n sistemul osos

aciunea: rapid i de scurt durat i reduce importana pentru procesul de mineralizare osoas

Clasificare (etiopatogenetic) I. Hipocalcemic (cu hiperparatiroidism secundar): 1) Carenial - expunere redus la soare;

- aport sczut alimentar de vitamin D; - congenital;- congenital;

2) n malabsorbtia vitaminei D (sdr. de malabsorbtie custeatoree);

3) In hepatopatii cronice (ciroza hepatica); 4) La pacienti cu tratament anticonvulsivant cronic; 5) In insuficienta renala cronica; 6) Rahitismul vitamino-D-dependent tip I.

II. Deficit primar de fosfor (fr hiperparatiroidism secundar):

1) Hipofosfatemia genetic primar (hipofosfatemia X-linkat);

2) Sindrom Fanconi: cistinoz; tirozinoz; sindrom Lowe;sindrom Fanconi dobndit;sindrom Fanconi dobndit;

3) Acidoza tubular renal: proximal, tip II; 4) Hipofosfatemia oncogen; 5) Deficit sau malabsorbie a fosforului (foarte rar): - alimentaie parenteral prelungit; - aport redus de fosfor.

III. Rezisten periferic la 1,25 (OH)2-D3:

1) Rahitismul vitamino-D-dependent tip II;

IV. Boli nrudite, asemntoare rahitismului:

1) Hipofosfatazia; 2) Disostoza metafizar: tip Jansen; tip

Schmidt; Pyle.

- alt clasificare (utilizat adesea n practic) sistematizeaz formele etio-patogenetice de mai sus n dou categorii:

1) Rahitismul carenial (rahitismul comun al sugarului) i

2) Rahitismele necareniale, care includ: formele genetice: - hipofosfatemia genetic primar- rahitismul vitamino-D-dependent tip I i II- rahitismul din tubulopatii (sindrom - rahitismul din tubulopatii (sindrom Fanconi, acidoze tubulare renale) i

- hipofosfatazia de alte cauze rahitismul din: - hepatopatii

- sindroame de malabsorbie cu steatoree- la cei cu tratamentanticonvulsivant cronic - rahitismul oncogen

Rahitismul carenial

consemnat prima dat n Anglia, n anul 1670, de ctre Glisson

se definete ca o tulburare de se definete ca o tulburare de mineralizare osoas, secundar carenei de vitamin D, la un organism n cretere activ (aproape exclusiv n primul an de via)

Etiopatogenez

factorul etiologic principal(determinant) = carena de vitamin D (determinant) = carena de vitamin D dezechilibru ntre necesitile i aportul de vitamin D la vrsta de sugar

factorii favorizani: factori exogeni:

- latitudinea nordic- anotimpul rece- poluarea, specific mediului urban reduc

cantitatea disponibil de raze UV- alimentaia artificial (dei are un coninut

bogat n calciu) = improprie unei absorbii eficiente a acestuia - infeciile repetate (contribuie la aportului

alimentar - inclusiv de Ca i vitamin D)

factori endogeni: - vrsta mic - greutatea mic la natere- greutatea mic la natere- distrofia - sexul masculin

Carena de vitamin D

Absorbie intestinal de Ca redus

Hipocalcemie PTH

calciuria fosfaturia Osteoliz

hipofosfatemieProdus P x Ca redus Eliberare Demineralizare

de Cade CaMineralizare redus/sistat

nmulire compensatorie a osteoblatilor

Fosfataza alcalin esut osteoidcrescut

Deformri osoase Fracturi

Patogeneza rahitismului carenial

Tablou clinicDebutul

- la sugar (n primele dou trimestre)- semne i simptome de ordin general:

- agitaie- agitaie- adinamie- inapeten- paloare - transpiraii abundente (n regiunea occipitala)

Perioada de stare: semne i simptome grupate n trei categorii:

sindromul osteo-distrofic

sindromul musculo-ligamentar

semne i simptome de ordin general

Sindromul osteo-distrofic: - deformri osoase- fracturi cu localizri diferite (la pacienii cu forme grave)

- la nivelul craniului (n primul trimestru de via):- cranio-tabes (parietal sau parieto-occipital): zone

ale calotei, depresibile la palpare,dnd senzaia unei mingi de celuloid

- fontanelele (n special fontanela anterioar) dedimensiuni superioare celorfiziologice pentru vrsta respectiv

- nchidere ntrziat a suturilor i fontanelelor- nchidere ntrziat a suturilor i fontanelelor- deformri osoase:

a) ale boltei craniene: - bose frontale i parietale - brahicefalie - dolicocefalie - plagiocefalie b) ale masivului facial (mai rar)

- apariia tardiv a primei dentiii, carii i distrofiiale dentiiei definitive

- la nivelul toracelui (din al doilea trimestru):

- la grilajul costal: - mtnii costale - torace evazat, la baze, cuan submamar (sanul luiHarrisson) Harrisson) - torace deformat n par, ncrinolin sau n caren

- coloana vertebral (la sugarul care i menine poziia eznd):- cifoz, scolioz sau cifo-scolioz

- la nivelul membrelor (n trimestrul III-IV):- ncurbri diafizare (genu varum, genu valgum,

coxa vara, coxa valga, ncurbare cu concavitate medial a radiusului)

- lrgirea extremitilor oaselor lungi: brri rahitice (palpabile la nivelul articulaiilor

radio-carpiene)radio-carpiene) burelet supra-maleolar (bilateral) degete n irag de perle (lrgirea extremitilor

falangelor)

- deformrile bazinului (foarte rar)

modificrile patologice caractere comune:

- simetrice i nedureroase

- maxime la nivelul zonelor de

cretere osoas activ

- recunosc o anumit apariie

cronologic

Sindromul musculo-ligamentar:

hipotonie muscular hiperlaxitate ligamentar hiperlaxitate ligamentar retard motor i absena principalelor

achiziii motorii la varsta corespunzatoare

Simptomele i semnele generale la debut

+

infecii respiratorii recidivante

Forme clinice

forma comun (moderat) forma florid (grav) - totdeauna cu forma florid (grav) - totdeauna cu

hiperparatiroidism secundar

Explorri diagnostice

Examenul radiologic - radiografia de pumn:- deformarea extremitilor distale ale radiusului icubitusului - lrgite i deformate "n cup", cu uncontur neclar sau franjuratcontur neclar sau franjurat

- distan crescut ntre extremitile distale ale oaselorantebraului i metacarpiene, datorat metafizelor marii necalcifiate ale radiusului i cubitusului

- posibile deformri ale diafizelor acestora - osteoporoz- vrsta osoas retardat

Explorrile bio-umorale eseniale: - hipofosfatemie (valori normale = 4,5-6,5

mg/dl) - reducerea produsului fosfo-calcic - reducerea produsului fosfo-calcic

(valori normale 4.000) - valori crescute ale fosfatazei alcaline

(valori normale = 80-130 UI/ml) - calcemia (valori normale = 9-11 mg/dl):

sau normala

Se mai pot efectua: - calciuria i fosfaturia, pe 24 ore: hipocalciurie (valori normale = 2,8 1,4 mg/kgc/24

ore) hiperfosfaturie (valori normale = 15-30 mg/kgc/24 hiperfosfaturie (valori normale = 15-30 mg/kgc/24

ore) - dou teste dinamice: clearance-ul fosfailor, cu valori crescute

(normal = 10 4 ml/min) rata de reabsorbie a fosforului, de obicei

redus (valori normale = 80 5%)

Examinri mai rar efectuate:

hidroxiprolina urinar (valori normale = 48 mg/24 ore), crescut n rahitismore), crescut n rahitism

citremia (valori normale = 3-4 mg%), sczut n rahitism

aminoaciduria i cAMP urinar, cu valori crescute la sugarii rahitici

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv:

= triad de criterii (clinice, radiologice i bio-umorale), prezente la un sugar, n absena oricrei cauze de rahitism necarenial

Diagnosticul diferenial:

= vizeaz boala n ansamblul su, ca i diferitele semne clinice ale acesteia:

- diferite forme etiopatogenetice ale rahitismului necarenial- apar n condiiile unui aport fiziologic de vitamin D, Ca i P- nu se vindec cu doze terapeutice uzuale de vitamin D i Ca

- cranio-tabesul - difereniat de osteogeneza imperfect - cranio-tabesul - difereniat de osteogeneza imperfect

- deformrile osoase rahitice, de cele congenitale

- hipotonia din rahitism, de cea din miopatii sau hipotiroidism

- retardul motor - de retardul prezent n encefalopatiacronic infantil sau n trisomia 21

Tratament:

asociaz vitamin D i Ca

- preparat: vitamina D2 sau D3, preferenial aceasta din urmpreferenial aceasta din urm

- cale de administrare: per oral (de prim opiune) sau parenteral (i.m.)

- n primul caz: - 5.000 U vitamin D/24 ore- zilnic- per oral- timp de 3-maximum 6 sptmni

- n cel de-al doilea caz - scheme diferite: - 200.000 U/doz 3 doze la interval de o

sptmn - 100.000 U/doz 3 doze la 2 zile

interval (300.000 U/sptmn), urmate de o nou doz de 200.000 U dup o lun

sau - 600.000 U/doz unic

- profilaxia se reia: - imediat dup ncheierea terapiei (n cazul administrrii per orale)administrrii per orale)

- sau la o lun dup acest moment (n cazul administrrii parenterale)

- Ca: - per os, n doz de 80 mg/kgc (aproximativ 0,5-1 g/24 ore), sub controlul calcemiei

- n cazul terapiei parenterale: precede cu cteva zile trat. cu vitamin D

- sechelele grave ale unui rahitism florid netratat corespunzator: - tratament ortopedicortopedic

Evolutie

= cronica, cu vindecare spre sfarsitul primului an de viata

in absenta tratamentului: vindecare cu sechele (deformari osoase)

importante aparitia unor complicatii potential severe sub tratament = favorabila

vindecarea rahitismului se realizeaz n trepte: normalizarea Ca i P dup 1-2 sptmni fosfataza alcalin - mai trziu, odat cu vindecarea

radiologicradiologic ameliorarea semnelor radiologice osoase - evident

dup 2-3 sptmni (apariia unei linii orizontale de calcifiere)

vindecarea radiologic - dup aproximativ 4 sptmni

dispariia semnelor clinice osoase dup 1-2 luni

Complicaii:

- plmnul rahitic - anemia von JackschHayemLuzet - tetania - tetania - intoxicaia cu vitamina D

- noiunea de plmn rahitic: = corespunde unor bronite, bronho-

pneumonii i pneumonii recidivante pneumonii i pneumonii recidivante - favorizate de hipoventilaia, secundar

leziunilor rahitice ale scheletului cutiei toracice

- anemia von Jacksch-Hayem-Luzet(excepional de rar): eritroblastopenie eritroblastopenie mielocitoz i leucocitoz splenomegalie

Tetania: = sindrom clinic, caracterizat prin crize convulsive i spasme

musculare= complicaie rar, n mare parte iatrogen

apare la sugarul cu rahitism florid, tratat cu doze mari (stoss) de vitamin D, neprecedate de administrare de Ca

- debutul - brusc - tabloul clinic: - convulsii tonico-clonice - spasm carpo-pedal

- spasm laringian, cu dispnee inspiratorie, stridor i posibil - spasm laringian, cu dispnee inspiratorie, stridor i posibil apnee - agitaie - anxietate - tahicardie - tulburri vaso-motorii Reynaud-like (uneori) - examenul fizic: - semnele de hiperexcitabilitate neuro-muscular: Chvostek

Explorri diagnostice: - hipoCa - EKG (ST i QT prelungit, cu raport - EKG (ST i QT prelungit, cu raport

QT/PR peste 0,4) - EMG: - activitate electric i n repaus

Diagnosticul pozitiv: = tablou clinic caracteristic

- hipocalcemie- prezena tabloului clinic i radiologic de - prezena tabloului clinic i radiologic derahitism

- istoricul bolii (administrare recent devitamin D parenteral, fr asociereacalciterapiei)

Diagnosticul diferenial depinde de momentul n care se efectueaz:

- nainte de cunoaterea valorii calcemiei: a) alte cauze de convulsii: - intoxicaii acute - intoxicaii acute - cauze neurologice (meningo-encefalit, traumatism cranio-cerebral, hemoragie cerebral) - cauze metabolice (hipomagneziemie, hipoglicemie, alcaloz) b) alte cauze ale simptomatologiei respiratorii: - laringita acut - aspiraia de corpi strini

dup confirmarea hipoCa: cu alte cauze de hipoCa:

rahitismul vitamino-D-dependent (form genetic de rahitism necarenial

rahitismul vitamino-D-dependent (form genetic de rahitism necarenial cu debut n jurul vrstei de 6 luni)

hipocalcemia la sugarii cu steatoree cronic (fibroza chistic)

hipoparatiroidismul (exepional)

Tratamentul - maxim urgen

Ca gluconic 10% - 1-2 ml/kgc (0,5 1 mEq/kgc) diluat n glucoz 5%, n proporie 1/5 i.v., lent sub control EKG (sistndu-se administrarea dac FC < 80/min)

n urmtoarele 24 ore: Ca gluconic n perfuzie i.v. 1.000 mg Ca elemental/mp sau 2 mEq/kgc

(10 ml de Ca gluconic 10% = 89 mg Ca elemental)(10 ml de Ca gluconic 10% = 89 mg Ca elemental)

- doza se ajusteaz n funcie de valoarea calcemiei - la nceputul tratamentului - Diazepam 0,3 mg/kgc, i.v. - dup primele 24 ore, se continu tratamentul rahitismului,

asociind calciterapia la vitamina D

Profilaxia tetaniei:

= tratamentul corect al rahitismului = tratamentul corect al rahitismului carenial

Intoxicaia cu vitamin D (hipervitaminoza D)

= complicaie iatrogen: - doze = complicaie iatrogen: - doze excesive de vitamin D n tratament sau chiar n profilaxie

- tabloul clinic: - simptome: - generale: - paloare- hipotonie- adinamie- curb ponderalstaionar sau descendent

- digestive: - inapeten- sete- vrsturi- constipaie- constipaie

- neurologice: - agitaie- iritabilitate- insomnie

- renale: - poliurie simptomele se agraveaz progresiv + hiporeflexie, somnolen i

com

Trei forme clinice: grav (coma hipercalcemic) moderat i moderat i uoar

- la examenul fizic: - sindrom de deshidratare - bombarea fontanelei anterioare - bombarea fontanelei anterioare - valori crescute ale TA

Explorri diagnostice: - calcemie crescut (15; 17; 19 mg%)

- fosfatemie - valori normale sau moderat crescute- fosfatemie - valori normale sau moderat crescute

- EKG - scurtarea segmentului ST - diselectrolitemie datorate pierderilor

urinare prin poliurie: hipoNa, hipoK, hipoMg

Diagnosticul pozitiv: - criterii: - anamnestice (tratament sau profilaxie cu vitamin D n doze excesive) cu vitamin D n doze excesive) - fizice (tabloul clinic)- bio-umorale (hipercalcemie)

Diagnosticul diferenial: - hiperparatiroidism (excepional la sugar) - hipoP (nsoete hiperparatiroidismul) - PTH - PTH - test terapeutic cu prednison 100 mg/mp/24 ore (n 4 subdoze, timp de 2 sptmni) normalizeaz sau amelioreaz net hiperCa din intoxicaia cu vitamin D lipsit de eficien n hiperCa din hiperparatiroidism (test negativ)

Tratamentul : difer n funcie de forma de severitate - n forma sever: - 2 obiective: - 1) favorizarea eliminrii Ca - 2) modificarea distribuiei Ca n organism 1) a) diurez forat sau - b) hemodializ cu lichide fr coninut de Ca a) - reechilibrare hidro-electrolitic (200 ml/kgc/24 ore), cu: glucoz 5% Na+: 10-14 mEq/kgc/24 ore K+: 2-4 mEq/kgc/24 ore K+: 2-4 mEq/kgc/24 ore Mg+: 2 mEq/kgc/24 ore - furosemid 1 mg/kgc i.v., la 1-2 ore interval; - HHC 10 mg/kgc (favorizeaz eliminarea urinar a Ca) b) - cnd diureza forat este ineficient

2) modificarea distribuiei Ca n organism - calcitonin 2 U/kgc la 6-8 ore interval - dup primele 24 ore: - prednison per oral ( testul terapeutic) absorbia i eliminarea urinar de Ca absorbia i eliminarea urinar de Ca - se suprim sau reduce aportul alimentar de Ca (la sugar - lapte pudr dietetic, fr Ca (Locasol)

Forma moderat i uoar: - prednison - restricia aportului alimentar de Ca - restricia aportului alimentar de Ca

Prognosticul: -corect tratat: favorabil

Profilaxie: - administrare de vitamin D att antenatalct i postnatal

Profilaxia antenatal: - la gravid (trim. III de sarcin) vit. D3 (500 1.000 U/24 ore, per oral) + Ca (aport alimentar insuficient)

Profilaxia postnatal: - per oral sau parenteral (i.m.)calea per oral = preferabil

- vitamin D3 (prima opiune) sau D2, n soluie (vitamina D2; vitamina A + D2; soluie (vitamina D2; vitamina A + D2; vigantol, sterogyl) sau tablete (Vigantoletten, D-Fluoretten, administrate pulvis) - doz = 500 maximum 1.000 U/24 ore - profilaxia: - din a doua sptmn de via - dureaz 12-18 luni

- calea parenteral - doze stoss a 200.000 U vitamina D, i.m.

- prima doz la 7 zile (sau mai devreme, - prima doz la 7 zile (sau mai devreme, preferabil n maternitate)

- urmtoarele: la interval de 2 luni,insumnd 1.200.000 U 1 an