Psihoterapii Scurte

download Psihoterapii Scurte

of 73

Transcript of Psihoterapii Scurte

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    1/73

    TERAPII DE SCURTA DURATA

    1

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    2/73

    I. RANILE INVISIBILE ALE RAZBOIULUI

    Studiile au demonstrat ca aprox. 26% dintre soldatii intorsi din Irak si Afganistan sufera

    de anumite tulburari psihice (tulburarea postraumatica de stres, tulburare de anxietate saudepresie). Cele mai frecvente diagnostice sunt cele de tulburarea post-traumatica de stres

    (TPTS), o tulburare de anxietate care se poate dezvolta imediat dupa expunerea directa sau

    indirecta la un eveniment terifiant in care au fost rani fizice grave sau amenintari; depresia

    majora si anxietatea generalizata. Pe campul de lupta, utilizarea device-urilor explosive

    improvizate au determinat traumatisme craniene (traumatic brain injury). Dupa datele

    existente, aprox 30% dintre trupele care au activat in Irak si Afganistan sufera de traumatisme

    craniene.

    1. Trasaturi unice ale desfasurarilor de forte militare curente

    In timp ce stresul a fost un factor de la inceputul razboaielor, exista alte trei trasaturi noi ale

    conflictelor curente care pot influenta ratele tulburarilor psihice in present:

    a. Schimbarile operatiunilor militare, incluzand desfasurarile de forte extinse

    Campaniile din Irak si Afganistan reprezinta cele mai sustinute operatiuni militare intreprinse

    de USA de la razboiul din Vietnam. Numarul de desfasurari de forte militare s-a marit

    exponential in ultimii ani. Trupele au parte de perioade de activitate mai lungi, mai frecvente

    si cu perioade de odihna mai scurte factori care creeaza un mediu mai stresant pentru

    militari.

    2

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    3/73

    Desi multe dintre operatiunile militare recente au fost caracterizate ca fiind de mentienere a

    pacii si stabilitatii, ele impartasesc multe dintre riscurile si stresul inerente luptei expunerea

    la forte ostile, civili raniti, morminte commune ale populatiei, mine de teren, etc.

    b. Ratele mai mari de supravietuire

    Soldatii raniti care in alte conflicte trecute ar fi murit sunt salvati (datorita echipamentelor mai

    moderne etc), dar sufera de vatamari fizice, emotionale si cognitive. Astfel, ajutorul oferit

    acestora necesita o componenta de sanatate mintala intensiva in plus fata de serviciile de

    reabilitare traditionala.

    c. Traumatismele craniene

    De asemenea de mare interes in ultimii ani sunt tulburarile cognitive ale militarilor intorsi din

    lupta. In mod particular, un punct de mare interes este traumatismul cranian. Traumatismul

    cranian este asociat cu niveluri scazute de constiinta, amnesia si alte anormalitati neurologice;

    fractura craniana; leziuni intracraniene; iar toate pot conduce la moarte. Traumatismele

    craniene pot lua forme usoare sau severe. In forma usoara, traumatismul cranian se poate

    rezolva rapid ( adesea in primele 3 luni de la ranire) si poate fi dificil de diagnosticat si de

    distins de alte co-morbiditati psihologice.

    2. Descrierea tulburarilor psihice

    A. Tulburarea posttraumatica de stress (TPTS) este o tulburare de anxietate care apare

    dupa un eveniment traumatizant in care amenintarea unei raniri serioase sau a amortii este

    traita sau observata, iar raspunsul individului implica frica intense, neputinta sau teroare.

    DSM-IV include criteria diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la

    evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres(TPTS). Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu

    evenimente precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului:

    a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate)

    b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic)

    c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate

    Reactia acuta la stress (RAS) implica:

    3

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    4/73

    - Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea

    - Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin:

    - Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga,

    - Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau

    - Teama terifianta, disperare, depresie, manie

    - Depersonalizare si derealizare

    - Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare

    - Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau

    in episoade de flashback

    - Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii

    - Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de

    vulnerabilitate, cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale

    - Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala

    - Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani

    Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin:

    - Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii,

    cutremure, accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine:

    - O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu

    - Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva

    - Nonresponsivitate si ahedonie

    - Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului,

    incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a

    cunoaste si iubi sunt anulate)

    - Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri)

    sau prin manifestari onirice terifiante

    4

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    5/73

    - Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei

    psihotraumatizante

    - Teama reeditarii trairii initiale

    - Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile,

    situatiile evocatoare

    - Manifestari neurovegetative

    - Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ

    Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea,

    amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri

    intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii

    traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la

    eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in

    comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire

    poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata

    de a trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta

    ca viata sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a

    dormi, iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat

    pentru securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand

    durata simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult.

    Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres

    Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce

    TPTS nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS

    se caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei

    simptome dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului,

    derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS

    include episoade de flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o

    persoana poate fi diagnoticata si in lipsa acestor simptome.

    B. Tulburarile depresive. Caracteristica predominanta a tulburarilor de dispozitie este

    experienta starilor disforice si/sau euforice care deviaza marcant de la normele sociale si

    creeaza stres semnificativ si invalidarea functionarii normale. Tulburarile de dispozitie

    cuprind o multitudine de probleme afective care include: depresia majora (unipolara),

    5

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    6/73

    tulburarea bipolara, ciclotimia, distimia si tulburarea de dipozitie indusa de substante.

    Tulburarile depresive constituie o sectiune a tulburarilor de dispozitie care includ: depresia

    majora, distimia si tulburarea depresiva (nespecificata altfel NOS).

    Prevalenta si impactul functional al tulburarilor depresive este substantial, si necesita

    implementarea de strategii de preventie si psihodiagnostic care sa faciliteze recunoasterea

    eficienta si efectiva a depresiei clinice, sa ajute la selectia comportamentelor adecvate sis a

    ajute la formularea programelor de interventie.

    Identificarea clara a simptomelor si tulburarilor depresive necesita un process de

    psihodiagnostic clinic comprehensiv care se bazeaza pe cunoasterea criteriilor diagnostice, a

    factorilor de risc si pe utilizarea unor strategii de psihodiagnostic bazat pe metode multiple. Pe

    de alta parte, aplicarea strategiilor de psihodiagnostic clinic pe parcursul tratamentului esteesential pentru monitorizarea progresului pacientului si facilitarea luarii de decizie clinica.

    Depresia, intr-o anumita masura, este expresia unei emotii umane normale care

    periodic este traita ca tristete, dezamagire, durere, suferinta. Nu este nimic neobisnuit

    ca oamenii sa traiasca astfel de stari periodic mai ales atunci cand conditiile de viata sunt

    foarte stresante, aversive.

    Conform DSM-IV, cele doua criterii majore de diagnostic pentru depresia majora

    (DM) sunt dispozitia depresiva si pierderea interesului sau a placerii in majoritatea

    activitatilor, cel putin unul trebuind sa apara pe parcursul a cel putin doua saptamani.

    Simptomele secundare include: schimbarea semnificativa a apetitului, pierderea in greutate,

    sau ambele, tulburari de somn, agitatie psihomotorie sau retard, oboseala sau pierderea de

    energie, sentimente de inutilitate si culpabilitate, dificultati de concentrare a atentiei si ganduri

    recurente de moarte sau suicid, retragere sociala, neglijarea activitatilor anterior cautate,

    sentimente de incapacitate profesionala, relationala, sociala, reducerea debitului verbal,

    bradipsihie, bradikinezie, perturbarea activitatii hipnice (hipo sau hipersomnie), hipomnezie.

    Debutul are loc la varsta adulta tanara si se poate instala in mod brusc, intr-o perioada de

    cateva zile sau precedat de o perioada prodromala de cateva saptamani sau luni. Evolutia se

    extinde pe o perioada de minimum sase luni, dupa cum urmeaza: o remisiune complete, cu

    reluarea activitatii la acelasi nivel de performanta sau o remisiune partial (25%) in care unele

    manifestari depressive pot persista mai multe luni sau chiar ani de zile. Prevalenta tulburarii

    este de aproximativ 7 % din populatia generala pentru femei si 2,5-3% pentru barbate.

    Tulburarea este mai frecventa la rudele biologice ale pacientilor depresivi.

    6

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    7/73

    Distimia (depresia nevrotica) este o tulburare depresiva care este cronica prin natura

    si necesita ca individul sa traiasca dispozitia depresiva cel putin doua saptamani. Este o

    entitate nosografica exprimata clinic prin:

    - Dispozitie depresiva indelungata, prezenta in cea mai mare parte a zilei, in mai multe

    zile, pe o perioada de minimum 2 ani

    - Reducerea autostimei, cu sentimente de nonvalorizare

    - Sentimente de incapacitate

    - Reducerea interesului si a placerii

    - Retragere sociala

    - Reducerea sau pierderea elanului vital prin renuntare, resemnare, nonparticipare

    - Astenie si fatigabilitate independente de effort sau activitate

    - Reducerea randamentului si a performantelor

    Distimia poate avea un debut precoce inainte de 21 ani sau tardiv, dupa 21 ani. Evolutia este

    indelungata, de minimum 2 ani, cu ameliorari sau remisiuni de maximum 2 luni.

    Termenul de depresie dubla se foloseste in cazul pacientilor care au fost diagnosticati

    cu distimie si peste care apare diagnosticul de episod depresiv major.

    Tulburarea depresiva (NOS) se intalneste la indivizii care traiesc simptome

    depressive care nu indeplinesc criteriile nici pentru DM, nici pentru distimie.

    C. Traumatismul cranian este o trauma a capului care, fie temporara sau permanenta,

    tulbura functionarea creierului. Tulburarile de functionare a creierului pot include niveluri

    scazute de constiinta, amnesia sau alte anormalitati neurologice sau neuropsihologice.

    Traumatismul cranian poate fi asociat si cu fractura de craniu sau leziuni intracraniene.

    3. Strategii de psihodiagnostic clinic

    Evaluarea reactiilor acute la trauma

    7

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    8/73

    Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si

    de disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente

    psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au

    demonstrat fidelitate si validitate moderate:

    Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman,

    Classen, Waelde si Spiegel, 2000)

    Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000)

    Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).

    Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV,

    criteria dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001,Harvey si Bryant 2002).

    Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie

    a posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.

    Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima

    saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,

    screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support

    social) precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal,

    evaluarea formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea

    traumei si vizeaza o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in

    completarea simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri

    accentueaza si importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita

    utilizarea de catre personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se

    refera la diverse aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica,

    restructurarea cognitive si preventia recaderilor.

    Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres

    Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a

    TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu

    trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o

    evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale

    8

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    9/73

    ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista

    evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem +

    frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa,

    evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata.

    Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de

    masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei

    personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul

    A pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS).

    Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala

    (Kessler si al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care

    expunerea la trauma nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii

    pot sa nu faca legatura intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina

    secrete legate de abuzuri sexual, incest, violuri sau acte suicidare.

    Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de

    instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS

    cat si simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare

    bazata pe mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine

    elemente multiple care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere

    practic, exista modalitati variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante.

    Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la

    evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante,

    stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor

    comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii

    pentru a diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de

    simptome, diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinareatehnicilor de evaluare diferite diminueaza erorilor de diagnostic.

    Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul

    evaluarii cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare

    informatii despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente

    traumatice, dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a

    dorit evaluarea.

    9

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    10/73

    Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o

    istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta

    dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere

    traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life

    Stresor Checklist-Revised(Wolfe si Kimerling 1997),PTSD Checklist(PCL; Weathers, Litz,

    Huska si Keane 1994) si Clinician PTSD Scale(CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se

    adreseaza fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut,

    daca cauzeaza stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS

    pot fi atribuite evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din

    interviul clinic sau structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii

    fobice, abuzului de substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi

    utilizate module specific din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer,Gibbon si Williams 1997).

    Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple,

    mai ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente

    de comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce

    complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-

    victimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.

    Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:

    Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si

    Garbin 1988);

    Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus

    1979);

    Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT;Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993);

    Pentru abuzul de substante:Drug Abuse Screening Test(DAST, Skinner 1982)

    Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI;

    Spielberger, Gorusch si Lushene 1970).

    In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie,

    abuz de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea

    10

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    11/73

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    12/73

    Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a

    tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS.

    Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice

    TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre

    veteranii de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita

    ca baza de aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot

    supraestima simptomele acuzate.

    Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu

    problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de

    a comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale

    intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti.

    In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea

    atenta a comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de

    validitate a raspunsurilor.

    Aspecte legate de abuzul de substante

    Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar

    rata abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze

    care incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru

    simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma,

    vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante

    (Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea

    inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu,exista dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de

    interviu care vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest

    patern pentru fiecare caz in parte.

    Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se

    neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele

    traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul

    consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel

    12

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    13/73

    tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar

    consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza

    cu furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata

    ca simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la

    tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea

    repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de

    specialitate recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier

    psihodiagnosticati pentru TPTS.

    Aspecte legate de identificarea TPTS cronica

    Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la

    tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi latrauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca

    pacientii pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive,

    evitarea factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa

    40-50 de ani de la trauma originala (Sadovoy 1997).

    Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este

    recomandata. Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se

    ocupau de profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul

    sanatatii fizice, a pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din

    caracteristicile associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a

    sistemului de support social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS.

    Psihodiagnosticul clinic periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante

    sau traumatizate care pot reactiva simptomele TPTS.

    4. Consecinte pe termen lung si pe termen scurt a TPTS, Depresiei si

    Traumatismului Cerebral

    Exista militari care manifesta tulburari ale sanatatii menatle imediat la intoarcerea din

    operatiuni si astfel evaluarea psihodiagnostica initiala va fi suficienta pentru a identifica

    persoanele care au nevoie de tratament ulterior. Pe de alta parte, exista multe motive de a

    expecta reactii psihice intarziate de aceea evaluarile clinice continue sunt necesare.

    13

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    14/73

    4.1. Perspective teoretice asupra consecintelor tulburarilor psihice

    TPTS, depresia majora si traumatismul cerebral sunt, din punct de vedere conceptual, conditii

    distinct, cu diferite etiologii, simptome si tratamente recomandate. Cu toate acestea, din

    perspective intelegerii felului in care aceste conditii afecteaza vietile oamenilor, procesele de

    dezvoltare sunt la fel.

    a. Modelul diatezei stresului (The Stress-Diathesis Model)

    Un punct de plecare comun pentru teoriile despre boala si rezistenta la boala este modelul

    diatezei stresului, formulat de Zubin si Spring (1977), care ofera un cadru de intelegere al

    originilor schizofreniei. Modelul se bazeaza pe premise ca indivizii variaza in privinta

    nivelurilor lor de diateza de ex., acele caracteristici individuale si de mediu care maresc

    vulnerabilitatea lor la boala (Brewin, 1998; Heanninen si Aro, 1996). Sursele individuale de

    vulnerabilitate includ: problemele de sanatate mentala preexistente, lipsa de educatie,

    experiente de comportament criminal sau abuz de substante, istorie familial de tulburari

    mentale. Sursele circumstantiale de vulnerabilitate include saracia, izolarea sociala, lipsa de

    slujba adecvata, distant fiziza de resurse.

    Insight-ul central al acestui model este idea ca prezenta unei diateze sau a

    vulnerabilitatii este, in sine, insuficienta pentru a conduce la tulburare mentala. Indivizii

    vulnerabili vor trai cel mai probabil problemele initiale cand sunt confruntati cu stress si pot

    function normal in absenta stresului (kindler, Gardner si Prescott, 2002).

    Din perspectiva acestui model, prezenta tulburarilor precum depresia, TPTS sau traumatismul

    cerebral pot fi considerate diateze - de exemplu, o sursa de vulnerabilitate. Un individ se va

    afla in riscul de a trai consecintele negative ale acestor tulburari, in masura in care: a) are alte

    vulnerabilitati; 2) individual intalneste evenimente stresante care ii consuma resursele si

    energia care sunt oricum limitate de conditiile existente sau alte vulnerabilitati.

    Acest model are numeroase implicatii pentru minimalizarea consecintelor negative ale

    militarilor care sufera de tulburari de sanatate mentala:

    In ceea ce priveste identificarea nevoii celei mai puternice: Intelegerea vulnerabilitatii

    individului necesita evaluarea nu numai a conditiei psihice actuale ci si a altor surse de

    14

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    15/73

    vulnerabilitate ( de ex., suportul social, alte boli fizice sau psihice, calitatea relatiilor

    familial)

    In ceea ce priveste protejarea celor aflati in nevoie: programele si politicile care reduc

    vulnerabilitatea la consecintele negative viitoare pot fi de folos in completarea

    tratamentelor care adreseaza direct simptomele conditiei psihice prezente.

    b. Perspectivele de dezvoltare de-a lungul vietii (life-span developmental perspectives)

    Modelul diatezei stresului ofera un cadru theoretic puternic pentru intelegerea persoanelor

    care se afla in riscul de a dezvolta probleme psihice sic and este probabil sa apara aceste

    probleme. Cu toate acestea, modelul nu surprinde felul in care tulburarile mentale dau nastereunor dificultati viitoare de-a lungul vietii. Teoriile dezvoltarii (de ex., Baltes, 1987; ceci si

    Hembrooke, 1995; Zoccolillo si al. 1992) descriu doua mecanisme distinct care conteaza

    pentru felul in care tulburarile mentale pot da nastere problemelor viitoare (de ex., Caspi,

    1987; Elder, Pavalko si Hastings, 1991).

    Primul mechanism este continuitatea interactionala - idea ca trasaturile de anduranta

    ale unui individ afecteaza felul in care individual interactioneaza cu altii, care de obicei

    raspund la fel. Astfel, indivizii agresivi se comporta in modalitati care produc raspunsuri

    aggressive, iar indivizii izolati se comporta in acele moduri in care isi exacerbeaza izolarea.

    Ca rezultat al acestei forme de continuitate, relatiile interpersonal ale ambilor tipuri de

    indivizi tind sa aiba de suferit si se inrautatesc in timp (Caspi, Elder, si Bem, 1987, 1988).

    Continuitatea interactionala accentueaza modalitatile in care sanatatea mentala, in masura in

    care afecteaza functionarea interpersonal, poate avea consecinte de durata pentru felul in care

    oamenii isi traiesc viata.

    Un al doilea mechanism descries de aceasta perspective este continuitatea cumulative

    idea ca comportamentele si alegerile din fiecare etapa de viata au consecinte care se

    acumuleaza si modeleaza, constrang optiunile persoanei pentru urmatoarele etape de viata.

    Continuitatea cumulative accentueaza felul in care consecintele negative pot aparea in timp.

    De exemplu, militarii care sunt agresivi si necontrolati se intorc din misiuni si au de suferit

    atat professional cat si social. Mai ales dupa ce pleaca din structurile militare, consecintele

    comportamentului lor se pot acumula si astfel sa le limiteze optiunile pentru o angajare

    viitoare. Constransi din punct de vedere economic, optiunile lor pentru a mentine si sustine

    15

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    16/73

    relatii familial de success sunt de asemenea similar (Caspi, Elder, si Bem 1987). Astfel, de-a

    lungul timpului, simptomele immediate ale conditiei psihice actuale poate active o cascada de

    consecinte negative care afecteaza substantial etapele urmatoare ale vietii.

    Aplicate la militarii care au tulburari mentale, aceste perspective de dezvoltare

    sugereaza faptul ca tulburarile observate imediat dupa ce se intoarce din operatiunea militara,

    pot avea consecinte variate prin cele doua mecanisme. O conditie psihica altereaza in mod

    negativ felul in care militarul interactioneaza cu persoanele apropiate, familia, colegii. O

    conditie psihice poate da nastere unor rezultate concrete (de ex., abuzul de substante, somajul,

    etc) care modeleaza in mod semnificativ situatiile pe care individual si membrii familiei sale

    le vor face fata mai tarziu in viata.

    c. Un model integrativ al consecintelor starii de sanatate mentale post-combat

    Tanielian,si Jaycox (2008) au dezvoltat un cadru de referinta general care incorporeaza

    elemente din primele doua modele. Logica modelului lor intergativ poate fi exprimata prin

    mai multe afirmatii:

    Chiar si indivizii cu acelasi diagnostic pot avea simptome care se plaseaza pe o plaja

    de la usoare la severe.

    Tulburarile care apar in urma conditiilor afectate ale sanatatii psihice au consecinte

    directe, negative asupra rezultatelor individuale.

    Resursele si vulnerabilitatile unui miliatr pot altera consecintele immediate ale acestior

    conditii psihice.

    Resursele suficiente pot actiona ca un tampon, protejand indivizii si minimalizand

    consecintele immediate ale acestor conditii psihicem in timp ce vulnerabilitatile

    semnificative si alte surse de stress pot exacerba consecintele negative ale lor.

    De-a lungul vietii, consecintele immediate ale acestor tulburari psihice pot ele insele

    avea consecinte pe termen lung pentru indivizi si membrii familiilor lor.

    Consecintele immediate si emergente ale sanatatii mentale, prin feedback, afecteaza

    evolutia acestor tulburari psihice.

    16

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    17/73

    Modelul consecintelor tulburarilor psihice post-combat (figura)

    d.

    1.

    17

    Tulburarea psihice post-

    combat

    Tulburarea post-traumatica

    de stress

    Depresia majora

    Traumatismul cerebral

    Consecinte imediate:

    Comorbiditate

    Sanatate

    Deteriorare

    Utilizarea drogurilor

    Relatii slujba

    Detentie

    Resurse / vulnerabilitati:

    Biologice:

    Istoria familiala

    Simptome fizice

    Psihologice:

    Problema preexistenta:

    -Procesele psihologice din

    timpul si imediat dupa

    eveniment

    -Reactiile la stres

    Tehnicile de coping

    Severitatea traumei

    Rezultate emergente:

    Rezultatele copiilor

    Divort

    Finante

    Acte criminale

    Sanatate

    Vagabondaj

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    18/73

    Acest model integrativ descrie consecintele sanatatii mentale post-combat ca o

    cascada de rezultate negative care, in absenta interventiilor, se pot acumula si afecteaza o

    sfera extinsa de domenii de-a lungul vietii individului. Mai mult, modelul atrage atentia supra

    evenimentelor si circumstantelor externe individului (de ex., prezenta sau absenta altor agenti

    stresori sau surse de support) care determina probabilitatea aparitiei acestei cascade negative.

    Una dintre implicatiile acestei perspective este ca, in masura in care sunt prevenite sau

    ameliorate consecintele pe termen scurt ale acestor conditii, interventiile timpurii pot avea

    beneficii indirecte semnificative. A doua implicatie este ca interventiile si politicile care se

    focalizeaza numai pe ameliorarea simptomelor specific ale acestor conditii psihice pot fi prea

    inguste. Din contra, modelul sugereaza ca programele care ofera militarilor afectati un mediu

    suportiv si mijloacele de a face fata acestor conditii, se pot dovedi complementare

    interventiilor traditionale care trateaza fiecare conditie direct.

    4.2. Sistemele de tratament pentru militari

    Pentru militarii care au servit in Irak si Afganistan exista sisteme de tratament disponibile.

    Totusi autorii considera ca exista decalaje intre aceste servicii: decalaje privind accesul la

    ingrijire si decalaje privind calitatea ingrijirii.

    Decalajele privind accesul la ingrijire exista atunci cand indivizii care au nevoie de aceste

    servicii nu le folosesc. Multi factori pot contribui la acest fapt: a) aspecte structural si

    financiare legate de sisteme de sanatate mentala si 2) factori sociali si personali (de ex.,

    valorile personale, cultura militara).

    Acesti factori pot fi fie bariere, care reduc probabilitatea utilizarii serviciilor, fie

    facilitatori, care maresc utilizarea serviciilor. Eliminarea decalajelor de acces la ingrijire va

    creste probabil utilizarea acestor servicii de catre cei care pot beneficia de pe urma lor.

    Un decalaj privind calitatea exista atunci cand serviciile pe care indivizii in mod tipic

    le primesc, nu sunt consistente cu standardele inalte de calitate. Aceste standard se refera la:

    - Sunt bazate pe dovezile existente si pe consensul expertilor despre cele mai eficiente

    terapii

    - Securitatea (beneficiul expectat este mai mare decat riscul expectat)

    18

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    19/73

    - Sunt centrate pe pacient (valorile si preferintele indivizilor sunt respectate in decizia

    clinica si pacientii sunt total informati despre deciziile luate in privinta tratamentelor

    aplicate)

    - Sunt incadrate intr-un timp (intarzierile pot fi vatamatoare pentru sanatate si trebuie

    evitate)

    - Sunt eficiente ( pierderea de resurse este evitata)

    - Sunt echitabile (ingrijirea nu tine cont de sex, etnie, locatie geografica, etc)

    Eliminand decalajele dintre sistemul de sanatate de inalta calitate si cel practical usual va

    imbunatati rezultatele tratamentelor.

    4.3. Factorii sociali, culturali si personali care impiedica sau faciliteaza accesul

    militarilor la sistemul de sanatate mentala (321; 342)

    Stigmatul social se refera la variati factori sociali, culturali si personali care afecteaza accesul

    la sistemul de sanatate mentala. In stiintele sociale, stigmatul social este definit ca o atitudine

    negative si eronata despre o persoana, un prejudiciu sau un sterotip negative (Corrigan si

    Penn, 1999). In continuare, vom lua in considerare consecintele atitudinilor negative ale

    militarilor care ii impiedica sa aiba acces la sistemul de sanatate mentala.

    a. Consecinte generale ale atitudinilor negative.

    Atitudinile negative associate cu tulburarile psihice apar la niveluri diferite: societal,

    individual si institutional. Stigmatul societatii se refera la interpretarile si reactiile eronate ale

    publicului catre indivizii cu probleme emotionale sau psihologice (Corrigan si Watson, 2002;

    Sammons, 2005). Stigmatul individualapare cand indivizii internalizeaza perceptiile negative

    generale ale publicului despre persoanele cu tulburari mentale (Corrigan si Watson, 2002).

    Stigmatul la nivel institutional apare cand politicile sau practicile institutionale in ceea ce

    priveste problematica sanatatii mentale limiteaza nerezonabil oportunitatile individuale

    (Sammons, 2005). Eforturile de a elimina stigmatele trebuie sa se adreseze celor trei niveluri.

    Perceptiile negative ale publicului legate de tulburarile mentale include credinta ca

    acesti indivizi sunt mai violenti. Cel mai adesea astfel de convingeri se traduc adesea in

    19

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    20/73

    izolare sociala fata de cei care sufera de probleme psihice. Oamenii spun ca ar fi mai putin

    dispusi sa socializeze sau sa lucreze cu cineva care este deprimat. Pentru a evita astfel de

    etichetari, indivizii stigmatizati vor fi reticenti sa caute tratament.

    Cand indivizii internalizeaza aceste atitudini negative, perceptia lor despre valoarea

    personala este diminuata si increderea in viitorul lor scade. Rusinea rezultata degradeaza

    calitatea vietii lor si ii impiedica sa caute tratament.

    Stigmatul institutional include politicile publice si private care restrictioneaza

    oportunitatile pentru cei cu tulburari psihice, de exemplu, legi care ii impiedica sa voteze,

    asigurari mai putin generoase pentru tratamentul conditiilor psihice, etc.

    b. Cultura si atitudinile militare care inhiba accesul la sistemul de sanatate mentala.

    Pentru a dezvolta si mentine o forta operatorie eficienta, cultura militara trebuie sa

    promoveze puterea individuala si un devotement egoist atat pentru natiune cat si pentru

    colegii de arme. Aceasta cultura se poate dovedi uneori a fi in detrimental nevoilor de sanatate

    fizica si mentala a militarilor active. Exista trei aspecte ale acestei culture care ridica bariere

    semnificative cautarii tratamentului:

    b.1. Atitudinile si convingerile.

    In cariera militara, indivizii dezvolta un set de valori si atitudini care sunt esentiale

    pentru mentinerea disponibilitatii si a fortei interioare:

    - fiecare combatatnt are o cultura a duritatii, independentei, care nu are nevoie de ajutor, de a

    fi slab, si exista asteptarea ca el sa faca fata oricarui stress. Exista o mare bariera in a admite

    inclusive fata de ei insisi faptul ca exista o problema.

    - soldatii sunt incurajati sa dezvolte puterea interioara si sa se bazeze pe sine. Ei sunt mandri

    de duritatea lor.

    Preocuparile legate de sanatatea mentala sunt discordante cu aceste atitudini si valori.

    Multi military vor strange din dinti, vor inghiti, adica vor reprima frica, pentru ca a cauta

    terapie este pentru ei un semn de slabiciune si vulnerabilitate. Se pot ascunde de exemplu

    dupa convingerea ca terapia nu este eficienta.

    b.2. coeziunea unitatii militare

    20

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    21/73

    Militarii dezvolta o legatura profunda cu colegii lor, numita coesiunea unitatii. In

    timpul antrenamentelor ei invata sa se bazeze unul pe celalat pentru sustinere si incurajare. In

    misiuni, ei traiesc si lupta impreuna, se confrunta cu viata si cu moartea ca o echipa. Ei

    construiesc o cultura a interdependentei.

    Coeziunea unitatii afecteaza rezilienta morala si psihologice. In timpul luptei,

    sustinerea si incurajarea primite de la fiecare coleg ofera putere si motivatie. Multi considera

    ca coeziunea unitatii este cel mai important factor protector pentru prevenirea decompensarii

    psihiatrice. In conseccinta,, coeziunea care protejeaza militarii de trauma psihice, ii si retine sa

    caute servicii de sanatate mentala si terapie atunci cand tulburarile psihice apar. Multe

    cercetari au aratat ca soldatii nu cauta ajutor psihologic de teama ca unitatea lor nu va mai

    avea incredere in ei.

    Pe de alta parte, comandantii unitatilor au atitudini diferite fata de problemele

    psihologice ale membrilor unitatii lor. Unii nu iau aceste probleme in serios. Sustinerea

    comandantului este de asemenea importanta pentru aderenta la tratament: cei care au fost

    trimisi de commandant la terapie este mai probabil sa accepte tot procesul therapeutic, decat

    cei care se autosesizeaza. Studiile au aratat ca soldatii care au tulburari psihice mai degraba

    apeleaza la un coleg decat la ajutorul formal.

    b.3. dinamicile unitatii

    Dinamicile specifice unitatii militare influenteaza decizia de a cauta ajutor

    psihologice. Un aspect tine de raportarea pe care ei trebuie s-o faca. Astfel, tratamentul

    psihologic nu poate fi confidential., ei trebuin da raporteze unde pleaca. Un alt factor care

    contribuie la lipsa confidentialitatii este faptul ca soldatul cu probleme este escortat la terapie.

    Pe de alta parte, diagnosticul clinic primit le poate afecta cariera (de exemplu,

    individului I se poate interzice sa poarte arma sau sa performeze anumite actiuni). Acest lucrucreeaza o stare de stanjeneala si o povara pentru comandantul unitatii, care trebuie sa delege

    responsabilitatile neindeplinite altor soldati din unitate.

    4.4. Combatera stigmatului

    Combatera stigmatului public: campanii de educatie publica

    Aceste campanii trebuie sa include descrieri realiste ale problemelor santatii mentale

    sis a accentueze succesul terapiilor. De exemplu, atitudinile stigmatizate despre TPTS se pot

    21

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    22/73

    schimba daca comunitatea militara si publicul general accepta idea ca TPTS rezulta din

    expunerea la experiente extreme de stresante si nu din slabiciunea caracterului persoanei.

    Reducerea atitudinilor personale negative.

    Teoreticienii sugereaza ca sentimentele de rusine si perceptiile de sine negative ale

    militarilor cu probleme psihice pot fi reduse daca ei primesc tratament la un nivel adecvat si

    in contextual adecvat, in functie de severitatea problemei. De exemplu, indivizii cu tulburari

    psihice minore vor fi mai receptive la tratament daca inteleg ca il vor primi rapid si in

    interiorul unitatii, faca evacuarea si separarea de colegi.

    Multe studii sustin idea oferirii de tratament in interiorul unitatii militare este mai

    eficienta pentru ca tine cont de viata si cultura militara; de asemenea poate construi relatii

    intre soldati si incredere in serviciile terapeutice. Exista si pozitia opusa care sustine ca

    tratamentul oferit inafata unitatii militare nu activeaza atat de mult atitudinile negative si

    consecintele negative.

    Daca militarii realizeaza ca utilizarea serviciilor de sanatate mentala este incurajata de

    expertii din domeniu si cei civili, vor fi mai putin inclinati sa creada ca terapia este ineficienta

    si astfel vor fi mai receptivi.

    II. INTERVENTII PSIHOLOGICE IN FAZA ACUTA A CONSECINTELOR

    DEZASTRELOR

    II.1. Situatii traumatizante - dezastrele

    In ultimii ani, dezastrele care au aparut in lume au devastat comunitati si indivizi. O

    legatura comuna intre dezastrele naturale si cele provocate de oameni este potentialul lor de a

    afecta direct multe persoane simultan, si pe de alta parte, indirect pe altii (de exemplu, prin

    expunerea media, pierderea unei rude etc).

    Dimensiunile dezastrelor care genereaza morbiditate psihologica include: intreruperea

    experientei securitatii personale, sentimentul de amenintare inalt perceput, sentimentul de

    control scazut, lipsa de predictibilitate, sentimentul inalt al pierderii si vatamarii, expunerea la

    22

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    23/73

    persoane moarte sau mutilate. Alti factori aditionali care pot prezice efecte negative la nivelul

    sanatatii mentale ce urmeaza dezastrelor include: vulnerabilitatile individuale, rezilienta

    scazuta, strategii de coping sarace, alte evenimente de viata traumatice (cum ar fi moartea

    unui membru al familiei sau un prieten).

    In mod traditional, dezastrele au fost conceptualizate ca fiind evenimente anormale care

    coplesesc strategiile de coping normale. Pentru ca rezultatele interventiilor psihologice sa fie

    eficiente se accentueaza ideea ca trebuie integrate interventiile bazate pe comunitate cu

    interventiile individuale.

    II.2.Interventiile bazate pe comunitate

    Un dezastru este mai mult decat un eveniment ce apartine individului; este un

    eveniment ce apartine comunitatii si care are consecinte psihologice si sociale potentiale

    pentru toti cei implicate direct sau indirect.

    Cercetarile indica faptul ca majoritatea problemelor de sanatate mental experimentate de

    supravietuitorii dezastrelor se refera la simptome induse de stress: pierderea locuintelor sau a

    proprietatilor, ruperea sistemelor de support, pierderea/intreruperea profesiei, insatisfactia

    legata de conditiile de viata si dezamagirea legata de ingrijirile oferite de organizatiile de

    criza. Cercetarile arata faptul ca riscurile afectarii populatiei in urma dezastrelor sunt mai mari

    atunci cand exista:

    a) Distrugeri largi ale proprietatilor

    b) Prevalent inalta a traumelor sub forma ranilor, amenintarii vietii sau pierderea vietii

    c) Problem financiare serioase ale comunitatii respective

    d) Cauzele umane ale dezastrelor

    Rolul psihologilor in interventiile bazate pe comunitate

    Imediat dupa un dezastru, focusus este pe asigurarea resurselor bazale pentru victime

    si familiile lor (mancare, apa, adapost, securitate si sanatate fizica. Cercetarile au aratat faptul

    ca pierderile resurselor materiale dupa un dezastru influenteaza semnificativ stresul

    23

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    24/73

    psihologic; in plus, pierderea resurselor materiale conduce la sentimentul pierderii controlului,

    ceea ce este critic pentru aparitia si dezvoltarea stresului dupa un dezastru.

    Un alt aspect al dezastrelor care agraveaza sentimentele de neajutorare este ruperea

    sistemelor de support social si al coeziunii comunitatii.

    a. Provizii de resurse

    Bazandu-se pe nevoile victimelor, focusul interventiilor psihologice initiale in urma

    dezastrelor este salvarea si recuperarea, stabilirea securitatii, proviziile de hrana si apa si

    protectia mediului. Mai multi autori au notat faptul ca in timpul dezastrelor cel mai important

    aspect al ingrijirii psihologice este ingrijirea fizica. Esecul de a oferi sustinerea nevoilor

    bazale este o sursa potential de traumatizare dincolo de cel creat de dezastru in sine (Ray,

    2001).

    Psihologii au jucat un rol important in operatiile de recuperare initiale (de exemplu,

    tragedia de la Swissair Flight 111 din 1998). Procesul identificarii cadavrelor este unul dintre

    cei mai puternici agenti stresori in dezastre iar psihologii au oferit support familiilor

    victimelor si celor care ajutau la salvarea oamenilor.

    De asemenea psihologii trebuie sa se focalizeze pe nevoile si prioritatile grupurilor

    vulnerabile (copii, batrani, femei, grupuri marginale, etc). Ei detin cunostinte legate de

    caracteristicile grupurilor vulnerabile si au abilitati de comunicare. Astfel, ei pot facilita

    dialogul intre diversi profesionisti (oficiali, echipele de salvare, echipele de interventie,

    medici, etc).

    b. Construirea si mentinerea sistemelor de support social

    O alta strategie bazala de a reduce stresul psihologic al victimelor dezastrelor este

    mobilizarea sistemelor de support social. Cu toate ca asistenta oferita de profesionisti este

    foarte importanta, ea nu poate suplini sistemele naturale de ajutor. Astfel, un rol foarte

    important al psihologilor este mentinerea si sustinerea acestor sisteme naturale de sustinere

    (membrii familiei, prieteni, membrii comunitatii, biserica etc).

    Studiile indica faptul ca nivelul scazut de support social conduce la problem de sanatate

    mental (Breggin si al., 2000; Kaniasty si Norris, 1993), in timp ce mentinerea si stabilirea

    suportului pentru victime si familiile lor poate functiona ca protective a victimelor contra

    24

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    25/73

    stresului acut si reduce problemele pe termen lung (McNally, Bryant si Ehlers, 2003). Studii

    recente au sugerat cateva modalitati de a reconstrui sistemele de support social: rolul grief

    leadership, un termen introdus de Ingraham (1988) pentru a identifica rolul liderului de a

    ajuta comunitatea sa-si exprime durerea; organizarea unor servicii funerare memorial;

    incurajarea participarii vecinilor si a prietenilor la activitati post-dezastru.

    Cercetarile au aratat rolul critic al liderilor in integrarea comunitatii si oferirea de support

    in urma dezastrelor. S-a sugerat ca activitatile cheie ale conducatorilor ca lideri ai durerii

    ajuta indivizii afectati sa se focalizeze pe identificarea cu grupul (Wright si Bartone, 1994). In

    plus, s-a observat in comunitatile care au trait dezastre ca recunoasterea repetata a experientei

    commune a durerii si pierderii ce implica comunitatea ca intreg, a ajutat la stabilirea relatiilor

    si a intarit legaturile emotionale intre membrii grupului (Raphael, 1986). Aceste legaturi ofera

    fundatia pentru dezvoltarea nivelelor affective si instrumentale de support si mentinere a

    comunitatii sociale. Rolurile, relatiile formale si legaturile organizationale din cadrul

    comunitatii tranziteaza catre legaturi mai informale. De exemplu, dupa caderea avionului

    Gander din 1985, in care au murit 248 de soldati americani, comandantii cheie ai diviziei

    armate au jucat un rol critic in integrarea soldatilor si a familiilor. Ei au incurajat oamenii sa

    jeleasca pierderea si au sustinut familiile celor decedati (Wright si Bartone, 1994). Se

    considera ca acest support din partea liderilor militari a ajutat la miscarea grupului din starea

    de soc initial in procesul de jelire care sa implice intreaga comunitate. Psihologii pot oferi

    consultanta si pot face traininguri formative liderilor pentru managerierea procesului de a face

    fata pierderii si durerii fata de victim si familiile lor. Astfel, deoarece liderii constituie modele

    ei trebuie incurajati sa-si exprime suferinta si furia in modalitati adecvate (Ingraham, 1987).

    In plus, psihologii pot ajuta la organizarea comemorarilor celor ce au murit si eroilor

    dezastrului. Recunoasterea celor care s-au distins prin activitati extraordinare este o

    componenta importanta a procesului de recuperare al comunitatii.

    Pe de alta parte, grupurile de support pot ajuta victimele care au sisteme de support

    limitate. Grupurile ajuta la contracararea izolarii, corecteaza credintele despre patologie, ofera

    support emotional si permite supravietuitorilor sa impartaseasca informatii (Grossman, 1973).

    Unele studii au aratat ca psihologii s-au implicat in organizarea unor grupuri de support

    pentru supravietuitori iar cei care au participat la ele au considerat ca au constituit o parte

    vitala a recuperarii lor (Zunin, 1990). Cercetatorii recomand metode de maximizare a

    succesului acestor grupuri de support: intelegerea nevoilor comunitatii, stabilirea increderii,

    25

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    26/73

    recunoastrea pierderii, exprimarea empatiei si simpatiei si specificarea clara a asistentei

    oferite (Zunin si Zunin, 1991).

    Atunci cand sistemele naturale de support au fost sever distruse, psihologii pot organiza

    activitati ale comunitatii, care sa aduca impreuna oamenii. De exemplu, pot fi organizate

    intalniri de grup in care supravietuitorii pot planifica modalitati de a reconstrui comunitatea,

    pot identifica si discuta problem locale, pot lucre impreuna pentru scopurile urmarite, pot

    impartasi emotional pierderile individuale si collective. Acest process ajuta supravietuitorii

    dezastrului sa se recupereze nu numai facand activitati concrete ci si restabilind sentimente de

    control, competenta, incredere in sine si eficienta. Probabil ca cel mai important, acest process

    ajuta la restabilirea legaturilor affective sociale si a sistemelor naturale de support care au fost

    afectate de dezastru (Watson si al. 2003). Iar psihologii, prin experienta lor de a lucra cu

    grupuri, pot ajuta comunitatea sa dezvolte astfel de activitati sociale.

    O alta arie relationata cu suportul social este formarea de comunitati altruiste. Cercetarile

    asupra raspunsurilor publice la dezastre precum uragane, inundatii, cutremure, descriu un val

    de ajutor mutual ce poate veni din alte zone sau comunitati. Aceste entitati collective

    emergente, adesea numite altruiste sau terapeutice se caracterizeaza prin niveluri mai

    inalte de cooperare, altruism si solidaritatea (de ex. Barton, 1969; Fritz, 1961, Geil, 1990).

    Exista multe exemple de astfel de comportament altruist. De exemplu, in timpul tragediei de

    la 11 Septembrie, unii oameni si-au sacrificat propriile vieti pentru a-I salva pe altii. Altii au

    oferit apa si hrana oamenilor care erau in strada, au deschis restaurant gratis; s-au oferit multi

    bucatari sa gateasca pentru supravietuitori (OConner, 2003). Formarea acestor comunitati

    altruiste are efecte positive atat asupra persoanelor care ofera support cat si pentru cei

    sustinuti. S-a descoperit ca cei care au participat active la ajutarea altora in moment de trauma

    s-au simti in control si au beneficiat psihologic (Myers, 1991). Alti cercetatori sustin, ca in

    aceste stari de urgent, experienta unui destin comun mareste identificarea intre victim iar

    barierele anterioare legate de rasa, etnie sau clasa sociala dispar temporar (Eranen si Liebkind,

    1993).

    c. Cautarea si diseminarea informatiei

    Abordarea traditional a psihologilor din spatele birourilor este inconsistent cu nevoile

    oamenilor dupa un dezastru, atunci cand exista un numar mare de oameni care au nevoie de

    ajutor in acelasi timp. Psihologii trebuie sa conduca programe de intr-ajutorare bazandu-se pe

    26

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    27/73

    flexibilitate, mobilitate si creativitate (Myers, 1994). In astfel de cazuri, pot fi identificati

    supravietuitorii care au nevoie de interventii psihologice. Acest pas poate fi unul precursor

    pentru terapia individuala. Cu toate acestea, cautarea acestor persoane este o interventie

    benefica in sine. Aspectul educational al acestei etape poate promova si mari adaptarea

    sanatoasa. Oferind supravietuitorilor informatii-ghid despre recatiile normale la stress si

    durere, despre strategiile de management a stresului si despre resursele disponibile oamenilor,

    psihologii pot preveni problemele de sanatate mental a supravietuitorilor (Erickson, 1976).

    Asa au facut psihologii in 1998 la caderea avionului Swissair ajutand astfel victimele sa

    inteleaga emotiile lor si sa faca fata durerii.

    Psihologii pot oferi victimelor si familiilor acestora informatii despre resursele de

    coping. Un factor foarte apropiat de cunoasterea acestor resurse este disponibilitatea

    perceputa a diferitelor resurse de coping. O persoana poate fi constienta de o optiune

    particulara (cum ar fi vizita la un psiholog) dar aceasta optinue sa nu fie disponibila. Sau

    oamenii pot prefera sa mearga la un doctor mai degraba decat la un psiholog datorita

    preturilor mari; desi aceste costuri pot fi foarte mici in timpul dezastrelor, perceptia legata de

    costuri poate fi o bariera.

    Pe de alta parte, medicii joaca un rol vital in timpul dezastrelor. Autori precum Lima,

    Pai, Santacruz si Lozano (1991) argumenteaza faptul ca medicii trebuie sa primeasca training

    pentru diagnoza scurta a anxietatii si depresiei, Psihologii pot juca un rol foarte important

    oferind medicilor consultanta despre tulburarile psihologice cele mai intalnite dupa dezastre,

    cum ar fi somatizarea (Rundell si Ursano, 1995), anxietatea si depresia. De asemenea

    psihologii pot pot educa medicii legat de comportamentele de risc si reactiile neadaptative (de

    exemplu, violent familial, abuzul de substante). Prin programe educationale catre medici,

    psihologii pot ajuta in faza initiala a identificarii si pot descreste morbiditatea si mortalitatea.

    Un alt aspect important este rolul mass-mediei. Media trebuie sa ofere informatiicorecte despre resursele de coping disponibile victimelor dezastrului. Mass-media este

    indispensabila ca mijloc de comunicare in perioadele de dezastru. Multe persoane, chiar

    victimele care au trait direct catastrofa, se bazeaza pe media pentru a relata natura dezastrului.

    Mass-media poate pregati publicul pentru a face fata dezastrului, poate da

    avertismente si informatii despre strategiile de coping, poate oferi un forum pentru reactiile

    publice si poate oferi un raport al evenimenteleor (Wilkins, 1985). Oamenii se adreseaza

    27

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    28/73

    mass-mediei pentru anunturi si informatii dupa dezastru, mai ales daca au fost distrugeri

    massive (Mileti si OBrien, 1992).

    Pentru ca psihologii sunt constienti de efectele negative ale mediei, pot fi mai precauti cu

    utilizarea acestei ca sursa de diseminare a informatiei.

    II.3. Interventiile individuale

    Desi multi oameni experimenteaza simptome de stress acute imediat dupa evenimente

    traumatice, numai o minoritatea dezvolta tulburarea de stress acut, tulburarea posttraumatica

    de stress sau ambele (McNally si al. 2003). Cu toate acestea, datorita faptului ca o minoritatea

    semnificativa de oameni expusi la trauma dezvolta problem psihologice de durata, in

    momentele imediat urmatoare unui dezastru sunt importante urmatoarele aspecte: Ce fel de

    interventii ar trebui oferite? Cand ar trebui oferite? Si cui ar trebui acestea oferite?

    Exista doua tipuri de interventii individuale ce pot fi oferite de psihologi imediat dupa un

    dezastru:

    a. Interventii timpurii: de exemplu, raportarea psihologica (debriefing), terapia

    cognitive-comportamentala, desensibilizarea si reprocesarea prin miscari ocular (eye

    movement desensitization and reprocessing), psihofarmacologie

    b. Interventii de lunga-durata: de exemplu psihoterapia, terapia de support.

    Vom discuta in continuare numai interventiile timpurii.

    Interventiile timpurii se fac in primele cateva zile de la evenimentul traumatizant si se

    focalizeaza pe:

    a. Reducerea stresului

    b. Tratarea simptomelor specific

    c. Sustinerea victimelor si a familiilor in procesul de vindecare normal

    d. Urmarirea progresului facut de victim.

    28

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    29/73

    1. Psychological debriefing (raportarea psihologica)

    PD este o interventie scurta de criza care incurajeaza participantii sa descrie si sa

    impartaseasca atat aspectele factuale cat si emotionale ale experientei lor traumatice.

    Aceasta interventie isi are radacinile in Primul Razboi Mondial (Litz, Gray, Bryant si

    Adler, 2002). Imediat dupa marile batalii, comandantii se intalneau cu oamenii lor pentru a

    face o scurta raportare. Obiectivul era de a sustine moralul determinand combatantii sa-si

    impartaseasca povestile despre ce s-a intamplat in timpul luptei. Aceasta metoda istorica de

    raportare de grup a fost folosita si de trupele americane din al Doilea Razboi Mondial si

    continua sa fie folosita si de armata israliana azi (Shalev, Peri, Rogel-Fuchs, Ursano si

    Marlowe, 1998).

    Mitchell (1983) considera ca o astfel de abordare poate micsora reactiile de stress printer

    pompieri, politisti, medici de urgent si alte persoane expuse la ceea ce autorul numea

    incidente critice (evenimente traumatizante). Astfel Mitchell a dezvoltat o metoda foarte

    utilizata de raportare psihologica: Critical Incident Stress Defriefing (CISD). Ajutand

    persoanele expuse la trauma sa discute despre emotiile si reactiile lor la incidental critic,

    facilitatorul are ca scop sa reduca incidenta, durata si severitatea stresului traumatic (Everly si

    Mitchell, 1999; Mitchell, 1983). Utilizarea larga a acestei modalitati in perioadele de dezastru

    provine din credinta ca procesarea imediata ofera individului abilitatea de a restructura

    cognitiv evenimentul astfel incat sa fie reamintit intr-o modalitate mai putin traumatica.

    Cadrul de referinta a CISD a fost revizuit in ultimii ani. Astazi se considera ca CISD este

    o parte din programul mai comprehensiv Critical Incident Stress Management (CISM) (Everly

    si Mitchell, 1999). Programul CISM, un system de interventii de criza comprehensive,

    integrative, cu multe component, reprezinta o serie de interventii cu inalta validitate de fatada.A fost construit sa se adreseze nevoilor organizatiilor si personalului de urgenta. Interventiile

    CISM sunt destinate sa pregateasca psihologic persoanele dupa ce au fost participanti la

    evenimentele traumatizante semnificative, sa satisfaca nevoile persoanele in timpul

    incidentelor critice, ofera CISD precum si interventii de lunga durata, se consulta cu

    organizatia si liderii, lucreaza cu familiile celor direct afectati de trauma si faciliteaza

    interventii de tip follow-up pentru tulburarile de stress.

    29

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    30/73

    Critical Incident Stress Debriefing (CISD), descris initial de Mitchell in 1983, a stimulat

    dezvoltarea unor interventii similar cunoscute sub denumirea de psychological debriefing

    (PD). PD se foloseste larg in timpul evenimentelor traumatizante.

    Originile teoretice ale PD provin din surse variate:

    1) Modelul Proximitatii, Urgentei si Expectantei

    Managementul de combatere a tulburarilor de stress acute este considerate o scoala de

    tratament care a aparut in timpul Primului Razboi Mondial si a fost redescoperita in timpul

    celui de-al Doilea Razboi Mondial. Modelul proximitatii, urgentei si expectantei (The

    proximity, immediacy and expectancy model PIE) se bazeaza pe aceste trei principia

    descrise de Kardiner si Spiegel (1947) si se foloseste si in cazul conflictelor recente (de

    exemplu, soldatii israelieni in timpul razboiului din Liban). Modelul propune ca persoanele sa

    fie tratate in apropierea zonei de lupta (proximitate), cat mai curand posibil (immediacy) si cu

    expectant ca acestea sa se intoarca la datorie (expectancy).

    2) Traditia narativa

    In timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial, generalul Marshalln (1944), conducatorul istoric

    al armatei americane, a folosit si a scris despre PD. El promova sustinerea unor sesiuni de

    debriefing pe campul de lupta imediat dupa actiune; el a estimat ca era nevoie de 7 ore pentru

    a face debriefing dupa o zi de lupta. Desi una dintre functiile principale ale acestor intalniri

    era informarea, Marshall nota faptul ca efectele emotionale ale debriefingului erau curatarea

    spiritualasi experiente de construire a moralului. Metoda de debriefing a lui Marshall

    consta dintr-o interventie structurata care recunoastea si respecta experientele, durerea si

    exprimarea emotional a indivizilor. El considera ca tehnica de debriefing este relative simpla

    si poate fi facuta de comandanti fara vreun training special. Intr-un fel, observatiile si

    experientele lui Marshall au ajutat dezvoltarea unei reprezentari interne verbale aleexperientei, asadar o abordare narativa.

    3) Terapia de grup

    O alta paradigma prezenta in modelul CISD este terapia de grup. Lindy, Green, Grace si

    Titchener (1983) au vorbit despre membrane traumei care se formeaza in jurul unei

    comunitati implicate intr-un dezastru. Aceasta notiune se refera la intelegerea mutuala si tacita

    care implica oamenii ce au trecut printr-o suferinta similara. Aceste principia sunt central

    pentru eficienta interventiei de grup. Grupurile utilizeaza fortele terapeutice din cadrul

    30

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    31/73

    grupului, suportul (sustinerea) si interactiunile constructive, pentru a vindeca oamenii si a le

    modifica reactiile. Rezultatul adaptativ al grupului este scopul principal si nu focalizarea pe

    cazurile individuale.

    4) Interventia de criza

    Psihiatria sociala s-a focalizat in mos special pe rolul evenimentelor de viata ca si cause ale

    bolilor psihiatrice. Principalul instrument folosit este interventia de criza, dezvoltata initial de

    Caplan (1961) si Linderman (1944). Interventia de criza asuma idea ca exista factori

    precipitatori clari si ca stresul individual este clar. Abordarea incearca sa indeparteze stresul

    de domeniul bolilor si asuma faptul ca pacientul a trait o ofensa care i-s cauzat acest

    dezechilibru din cauza aparitiei neasteptate, care nu i-a permis persoanei sa managerieze

    situatia. Este un model de interventie bazat pe premise ca evenimentul s-a terminat si casimptomele pacientului nu mai sunt adecvate. Terapeutul ofera o influenta re-organizatoare

    care asista individual care se simte coplesit. Dimensiunea critica a interventiei este a asista

    persoana sa restabileasca rezolvarea rationala a problemelor.

    5) Consilierea doliului

    Conceptele legate de interventia de criza s-a extins rapid la managementul celor indurerati.

    Lindermann (1944) a investigat stadiile doliului (jelirii, durerii) si interventiile care pot ajuta.

    Progresiv, consilierea durerii s-a indepartat de interventia de criza pentru a devein un domeniu

    separat. Aceasta terapie include o component educational ce are ca scop normalizarea

    sentimentelor si comportamentelor associate cu durerea. In al doilea rand, importanta

    exprimarii plajei complexe de emotii associate cu pierderea a fost sustinuta prin vizitarea

    momumentelor si impartirea bunurilor persoanei decedate. Focalizarea pe relatia cu persoana

    decedata a permis dezvoltarea unui nou sentiment al identitatii personale si al unei imagini de

    sine mai integrate.

    6) Terapia cognitive-comportamentala

    Doua aspecte ale terapiei comportamentale au contribuit la modelul PD. In primul rand,

    procedurile sale de desensibilizare si expunere au oferit o argumentatie explicita pentru a

    include in PD o discutie despre trauma pentru a reduce stresul si a minimaliza evitarea imediat

    dupa experientele traumatice. O alta contributie care emerge din terapia cognitive-

    comportamentala a fost explorarea schemelor cognitive associate cu amintirile traumatice.

    31

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    32/73

    Terapia cognitive-comportamentala pentru tulburarea posttraumatica de stress a aparut in

    acelasi cadru ca si interventiile preventive timpurii post-trauma.

    7) Psihoeducatia

    In multe aspecte debriefing-ul este o forma de psihoeducatie. Psihoeducatia este o component

    importanta pentru multe tratamente cognitive-comportamentale. Psihoeducatia ridica intrebari

    legate de masura in care efectele terapiei traumei rezida in simpla oferire de informatii

    educationale. Nu exista indoieli legate de faptul ca a oferi persoanelor traumatizate o harta

    psihologica care sa-I ajute sa-si inteleaga reactiile este de o importanta crucial pentru

    abordarea stresului si a angaja oamenii in procese auto-reglatorii.

    8) Catarsisul

    Exprimarea emotional asociata cu amintirea unui eveniment este de asemenea o component

    central a debriefingului.

    Descrirea tehnicilor CSID

    CISD a fost descris prima data de Mitchell (1983) ca o interventie de grup pentru

    personalul de pe ambulante care sa fie folosita in situatiile traumatizante ale muncii lor. A fost

    descrisa ca o forma de interventie de criza care se opune oricarei forme de psihoterapie; de

    aceea nu are la baza aceeasi filosofie (de exemplu, PD nu trateaza explicit raspunsurile

    patologice). CISD si alte modele de PD sunt recunoscute astazi ca interventii semistructurate

    destinate sa reduca stresul initial sis a previna dezvoltarea altor simptome psihologice, cum ar

    fi tulburarea posttraumatica de stress, prin promovarea procesarii emotionale prin ventilatia si

    normalizarea reactiilor si prin pregatirea pentru experientele viitoare posibile. Obiectivele

    urmatoare vizeaza sa identifice indivizii care pot beneficia de tratamente mai formalizate si sa

    le ofere astfel de tratamente.

    In general, se considera ca orice persoana expusa la evenimente traumatizante este

    eligibila pentru PD, indifferent de simptomele psihologice. Cu toate aceste, multi participant

    la sedinte de PD ar fi indeplinit criteriile pentru tulburarea de stress acut sau aveau simptome

    de tulburare posttraumatica de stress, anxietate si depresie. PD se focalizeaza pe reactiile

    curente ale celor implicate in trauma si nu experientelor de viata anterioare care modeleaza

    reactiile individuale. Etichetarea psihiatrica este evitata si accentual se pune pe

    normalizarea experientei. Participantii sunt asigurati ca sunt persoane normale care au trait

    evenimente anormale. Mitchell si Everly (1995) au argumentat ca PD poate fi considerat ca

    32

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    33/73

    parte a unei abordari mai comprehensive, sistematice, multidimensional de management a

    stresului traumatic (critical incident stress management CISM) si ca nu ar trebui folocit ca o

    interventie singular. Cu toate acestea, multi practicieni folosesc debriefingul ca interventie

    singulara.

    CISD este descries de Mitchell (1983) ca fiind o tehnica formata din 7 faze.

    1) Introducerea se refera la explicarea scopului debriefing-ului, ghidajele si alte aspecte

    introductive.

    2) Faza factuala consta in descrierea exacta a faptelor asa cum s-au intamplat, cu

    constientizarea emotiilor associate daca sunt exprimate (dar acestea nu sunt detaliate

    in aceasta faza).

    3) Faza ganduriloria in considerare gandurile participantilor in timpul incidentului.

    4) Faza de reactie se focalizeaza pe emotiile participantilor associate cu evenimentul.

    5) Faza simptomelor tinteste sa ajute miscarea participantilor de la reactia emotional la

    un stadiu orientat mai mult cognitive in care sa se discute simptomele relationate cu

    trauma.

    6) Faza de invatare este condusa de facilitatori care discuta simptomele tipice si

    strategiile de coping pentru stress.

    7) Faza finala clarifica problem, ofera participantilor oportunitatea de a pune intrebari,

    de a rezuma debriefingul si a pune un punct final.

    De la descrierea initiala a lui Mitchell, mai multi autori au descris alte forme de PD.

    Dyregrov (1989) a descries PD, care reprezinta interpretarea proprie a tehnicii lui Mitchell si

    este foarte similara, desi include in mod specific si discutii despre informatia senzoriala traita.

    Dyregrov pare sa acorde o atentie mai mare reactiilor individuale si normalizarii reactiilor.

    Cele 7 stadii descrise de Dyregrov sunt:

    1) Introducerea. Facilitatorul declara ca scopul intalnirii este sa treaca in revista reactiile

    participantilor la trauma, sa le discute sis a identifice metode de a le face fata pentru a preveni

    problemele viitoare. Facilitatorul asuma controlul si is declara competentele pentru a inspira

    incredere participantilor. Sunt facute explicite 3 reguli:

    33

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    34/73

    a. Participantii nu sunt obligati sa spuna nimic altceva decat motivul pentru care

    au venit si care a fost rolul lor visavis de evenimentul traumatizant

    b. Confidentialitatea este accentuata in grup iar participantii trebuie sa nu divulge

    informatii despre alte persoane din grup inafara grupului.

    c. Focusul discutiilor va fi pe impresiile si reactiile participantilor.

    2) Expectantele si faptele.

    Sunt discutate in detaliu toate faptele intamplate, fara vreo focalizare pe ganduri sau reactii

    emotionale. Participantii sunt incurajati sa-si descrie expectantele (de exemplu, daca se

    asteptau la ceea ce s-a intamplat?). expectantele sunt foarte importante in anumite situatii; de

    exemplu, intalnirea neasteptata a unui copil ranit poate amplifica intensitatea situatiei

    traumatice. Se considera ca discutia despre expectante ajuta persoanele sa se focalizeze pe

    experientele lor din acel moment si sa inteleaga de ce au reactionat asa cum au reactionat.

    3) Gandurile si impresiile. Cand faptele sunt descrise, facilitatorul poate afla gandurile si

    impresiile punand intrebari de genul care erau gandurile tale atunci cand ai realizat pentru

    prima data ca esti ranit? sau ce ai facut?. Aceste informatii au ca scopuri:

    a. Sa construiasca o imagine despre ce s-a intamplat

    b. Sa puna reactiile individuale intr-o perspective

    c. Sa ajute la integrarea experientelor traumatice.

    Impresiile senzoriale din toate cele 5 modalitati sunt aflate atunci cand facilitatorul intreaba

    simplu ce vedeai, auzeai, simteai, miroseai, gustai?. Scopul este de a produce o

    reconstructive mai realista a traumei.

    4) Reactiile emotionale.

    Acesta este de obicei stadiul cel mai lung al PD. Intrebarile referitoare la ganduri si impresii

    conduc la raspunsuri legate de emotii. Facilitatorul incearca sa ajute la eliberarea emotiilor

    prin intrebari despre reactiile commune din timpul traumei, cum ar fi frica, neputinta,

    frustrarea, auto-invinovatirea, supararea, vinovatia, anxietatea si depresia. Sunt discutate si

    reactiile emotionale ale participantilor de dupa producerea evenimentului.

    5) Normalizarea.

    34

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    35/73

    Dup ace au fost exprimate reactiile emotionale ale participantilor, facilitatorul are ca obiectiv

    sa usureze acceptarea lor accentuand faptul ca ele sunt absolute normale. Cand exista mai

    mult de o persoana la Pd, atunci emotiile sunt impartasite. Constientizarea universalitatii

    experientei ajuta la normalizare. Facilitatorul subliniaza faptul ca persoanele nu trebuie sa

    traiasca toate emotiile care apar in mod normal intr-o trauma, dar ca este normal sa traisca

    unele reactii dupa un incident critic. Facilitatorul descrie de asemenea si simptomele

    commune pe care persoanele le pot avea in viitor: ganduri si imagini intrusive; stress atunci

    cand isi amintesc ce s-a intamplat; incercari de a evita ganduri, emotii si amintiri; detasarea de

    ceilalti; pierderea interesului pentru lucruri care altadata le faceau placer; dispozitie anxioasa

    sau depresiva; tulburari de somn, inclusive cosmaruri; iritabilitate si furie; vinovatie si rusine;

    hipervigilenta; reactii de tresarire.

    6) Planuri viitoare/coping.

    Acest stadiu permite facilitatorului sa se focalizeze pe modalitatile de a manageria

    simptomele care pot aparea sis a incerce sa mobilizeze mecanismele interioare de sustinere

    ( de exemplu, discutarea mecanismelor de coping) si a sistemelor de support externe ( de

    exemplu, familia sau prietenii). Accentual este pus pe importanta discutiei deschise a

    emotiilor cu familia si prietenii, sublinierea posibilitatii de a avea nevoie de ajutor

    suplimentar.

    7) Dez-angajarea.

    In acest stadiu sunt discutate alte aspecte. Participantilor li se pot distribui material care

    descriu reactiile normale si cum sa le faca fata. Se ofera ghidaj si referitor la nevoile viitoare

    de ajutor si unde poate fi acesta obtinut. Participantii sunt sfatuiti sa caute ajutor daca, de

    exemplu: a) simptomele psihologice nu descresc dupa 4-6 saptamani; b) simptomele

    psihologice cresc in timp; c) exista un process present de pierdere a functiilor si dificultati

    ocupationale/familial; d) alte comentarii despre schimbarile marcante de personalitate.

    Raphael (1986) a descries PD, care desi e mai putin structurat decat la Mitchell si

    Dyregrov, are multe in comun cu aceste modele. In primul rand PD este considerat o

    interventie de grup pentru victimele de ordin secundar mai degraba decat celor de ordin

    primar. Autoarea sugera cateva teme speciale de discutie care pot fi utile in timpul PD:

    stresorii care au avut impact personal (intalnirea cu moartea); conflictul supravietuitorului,

    sentimentul pierderii; sentimentele positive si negative; victimele si problemele lor; natura

    speciala a experientelor personale.

    35

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    36/73

    Un alt model, The Multiple Stressor Debriefing Model (Armstrong, Ocallahan si

    Marmar, 1991), construit pentru uzul Crucii Rosii Americane, contine elemente de la celelalte

    debriefing-uri dar este primul model care se focalizeaza pe strategii pretrauma adoptate de

    persoane pentru a face fata situatiilor stresante. Modelul consta din 4 etape. Prima etapa,

    dezvaluirea evenimentelor, este urmata de a doua etapa, considerarea emotiilor si a reactiilor.

    In a treia etapa sunt discutate strategiile de coping, inclusive modalitatile anterioare in care

    persoanele au facut fata evenimentelor stresante. In etapa de incheiere se discuta cum ar fi

    daca dezastrul ar fi lasat in trecut, eforturile realizate pana in present si nevoia de a vorbi cu

    altii semnificativi despre experiente si emotii.

    Aceste modele PD de grup au fost modificate pentru pentru a fi utilizate cu grupuri de

    victim de prim ordin dar si pentru dezvoltarea unor interventii pentru indivizii care recent au

    fost expusi la traume. Debriefingurile individuale descrise in literature actual au adoptat un

    model de 7 etape foarte similar cu cel al lui Mitchell. Pentru ca lipsesc procesele de grup,

    debriefingurile se focalizeaza direct pe experientele si reactiile individuale. Unii autori au

    comentat ca datorita faptului ca factorii de grup sunt esentiali pentru procesul PD, tehnica nu

    ar trebui transferata pentru uzul individual. In PD individual, facilitatorul normalizeaza

    reactiile individuale impartasind informatia obtinuta de la alte victim ale traumei si din

    literature, mai degraba decat subliniind reactiile commune din cadrul unui grup. Cele mai

    multe debriefinguri individuale provin de la victimele de prim ordin cu rani fizice. Cand

    exista persoane care au rani fizice semnificative, atentia trebuie centrata pe discutiile legate de

    preocuparile fizice si posibilele emotii, reactii associate cu

    dizabilitatile/infirmitatile/desfigurarile (Bisson, Jenkins, Alexander si Bannister, 1997).

    Implicatii clinice

    Datele curente de cercetare sugereaza faptul ca PD individual nu ar trebui folosit

    imediat dupa evenimentele traumatice. PD de grup ar trebui folosit numai in cadrul pachetuluiintreg CISM si numai dupa o atenta evaluare clinica (Everly si Mitchell, 1999). Interventiile

    timpurii au potentialul de a monitoriza o populatie, de a identifica indivizii aflati in risc si de a

    implementa follow-up si tratamente timpurii pentru aceste persoane. In present, interventiile

    timpurii cognitive-comportamentale pentru persoanele simptomatice s-au dovedit valide

    pentru ameliorarea stresului si preventia psihopatologiei de lunga-durata.

    Date fiind cercetarile recente, este important sa ne reamintim ca reactia uzuala ce

    urmeaza un eveniment traumatic este una normal care conduce la recuperare si vindecare.

    36

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    37/73

    Psihologii nu ar trebui sa tulbure acest process natural, dar pot lua in considerare 5

    recomandari recente, primele doua facute de Bisson si colegii (2007) si ultimele trei de

    Watson (2007)

    1) Imediat dupa un eveniment traumatic, este important ca cei afectati sa primeasca, intr-

    o maniera empatica, sustinere psihologica pragmatica. Persoanelor trebuie sa li se ofere

    informatii despre reactiile posibile; ce pot face ei insisi pentru a se ajuta (strategii de coping);

    accesarea suportului psihologic de la cei din jur (mai ales, familii, comunitatea); si cum, unde

    sic and pot accesa ajutor mai mare daca au nevoie.

    2) Este important sa se ofere sustinere timpurie adecvata persoanelor imediat dupa un

    eveniment traumatic. Cu toate acestea, orice interventie timpurie trebuie sa se bazeze pe o

    evaluare corecta si curenta a nevoilor inainte de interventia propriu-zisa. Oamenii fac fatastresului in modalitati diferite. Nu exista interventii formale potrivite pentru toate persoanele

    expuse la trauma.

    3) Incercarea de a face interventii cultural sensitive, adecvate si relationate cu felul in

    care sunt formulate problemele la nivel local.

    4) Lipsa stresului si/sau recuperarea rapida poate sa nu fie cel mai dorit rezultat. Factori

    etnici, politici, culturali si economici pot contribui la diferentierea scopurilor de functionare si

    identitate, iar psihologii trebuie sa fie sensibili la motivatiile particulare ale fiecarui

    supravietuitor.

    5) Datorita lipsei cercetarilor despre interventiile timpurii cu rezultate certe, pe cat

    posibil, psihologii trebuie sa evalueza daca interventiile timpurii sunt eficiente pentru

    ameliorare sau daca trebuie construite noi interventii.

    2. Psihoterapia individuala

    Exista numeroase abordari terapeutice pentru tratamentul traumei acute, cum ar fi cea

    psihodinamica, terapia de support si terapia cognitive-comportamentala. Desi eficienta

    terapiei psihodinamice si de support pentru tulburarea posttraumatica de stress a fost dovedita

    (brom, Kleber si defares, 1989), numai terapia cognitiv-comportamentala detine studii despre

    interventia timpurie dupa un dezastru.

    Terapia cognitiv-comportamentala (TCC)

    37

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    38/73

    TCC este o forma de psihoterapie orientate catre actiune. Combina doua forme de

    psihoterapie: terapia cognitive si terapia comportamentala. Asumptia de baza a TCC este

    credinta ca paternurile de gandire dezadaptativa cauzeaza comportamentul dezadaptativ si

    emotiile negative. Terapia se focalizeaza pe schimbarea gandurilor persoanei (paternurile

    cognitive) pentru a se schimba comportamentul si starea emotionala.

    Exista diferite tehnici ale TCC care pot ajuta pacientii cu tulburare posttraumatica de

    stress. Ele include educatia privind natura si universalitatea simptomelor, procedurile de

    expunere, procedurile de procesare cognitive si programele de management a stresului (Foa si

    Meadows, 1997).

    Adesea se presupune ca exista o plaja larga de oportunitati de a ajuta pe cei care sunt

    vulnerabili la dezvoltarea tulburarii posttraumatice de stress cronic imediat dupa o trauma(Rothbaum, Foa si Riggs, 1992). Exista de asemenea rezultate de cercetare convingatoare care

    afirma ca prevenirea TPTS cronica este imperativa pentru ca TPTS poate fi daunatoare si

    disfunctionala pentru multi oameni de-a lungul vietii (Kessler, Sonnega si Bromet, 1995;

    Kulka, Schlenger si Fairbanks, 1990).

    La nivel theoretic, daca supravietuitorii traumei cei mai in risc pentru TPTS cronica

    pot beneficia de eliberarea timpurie a simptomelor si pot invata sa-si managerieze sechelele

    postraumatice dureroase efficient, atunci ei se pot recupera pe termen lung.

    Descrierea tehnicilor

    Strategiile TCC utilizate pentru a tinti TPTS in contextual unei interventii timpurii oglindeste

    in general tehnicile TCC care s-au dovedit a ameliora simptomele TPTS cronice (Foa si al.,

    1999). Toate thnicile TCC sunt collaborative, orientate catre actiune si experiential, utilizeaza

    teme pentru acasa si aplicarea in vivo a strategiilor invatate in timpul sedintelor de terapie.

    Strategiile TCC cele mai utilizate sunt:

    a. Psihoeducatia.

    Nu exista un continut sau un process standardizat de livrare a psihoeducatiei. In general,

    terapeutii ofera informatii care:

    a. Promoveaza intelegerea impactului traumei asupra capacitatilor functionale, sanatatii

    mentale si starii debine

    38

  • 7/29/2019 Psihoterapii Scurte

    39/73

    b. Ajuta pacientii sa explice cauzele dificultatilor lor (conditionarea si invatarea) ceea ce

    ofera o motivatie convingatoare a interventiei

    c. Creeaza expectante adecvate despre cerintele si desfasurarea tratamentului si

    expectante positive despre eficienta lor.

    Psihoeducatia este facuta la inceputul terapiei, in prima sedinta. In practica clinica,

    psihoeducatia poate fi un process continuu de-a lungul terapiei pe masura ce apar noi

    provocari si experiente.

    b. Formarea abilitatilor de management al stresului

    In spatele tratamentului de management al stresului (anxiety management treatment

    AMT) este con