Psihoterapii Scurte Focalizate Pe Solutie

8/3/2019 Psihoterapii Scurte Focalizate Pe Solutie

1/24

Psihoterapii scurte focalizate pe solutieStudiile efectuate asupra procesului psihoterapiei au aratat ca eficienta psihoterapiei depinde inproportie de 40% de client, ca persoana si de contextul sau, fiind factori extraterapeutici. In proportiede 30%, eficienta psihoterapiei depinde de relatia pe care terapeutul o stabileste cu clientul, inproportie de 15%, de tehnicile pe care terapeutul le utilizeaza, iar 15% sunt reprezentati deexpectatiile pe care clientul si terapeutul le au referitor la demersul intreprins. Printre tehnicilespecifice utilizate in psihoterapiile scurte se numara:tehnica complimentarii clientului,tehnicavalidarii starii clientului din acel moment, tehnica normalizarii,scalarea. In stabilirea obiectivului,psihoterapeutul se focalizeaza pe relevanta pe care acel obiectiv o are pentru clientul sau. Pe totparcursul psihoterapiei, terapeutul este atent sa urmareasca aspectele pozitive din viata clientului sisa reformuleze afirmatiile clientului folosind limbajul solutiei. Solutiile ipotetice la problema suntidentificate cu ajutorul "intrebarii-miracol" si a feed-back-ului pe care clientul il ofera la aceastaintrebare. Clientul constientizeaza schimbarile pe care le obtine cu ajutorul scalei pe care terapeutul ofoloseste in mod constant pentru a evalua procesul psihoterapeutic.Psihoterapii scurte orientate pe solutie (psihoterapia posibilitatilor)

Principiile aflate la baza psihoterapiei posibilitatilor sunt: 1. clientul are resurse; 2. identificarea, decatre terapeut a unei posibile schimbari pe care clientul o poate realiza si care se afla in legatura cumotivatia acestuia pentru schimbare; 3. focalizarea pe ceea ce este posibil si accesibil pentru client;

4. identificarea apectelor pozitive si functionale din existenta persoanei care apeleaza la psihoterapie;5. construirea solutiei fara a analiza problema in profunzime deoarece, de multe dati, solutia esteindependenta de problema. Existatrei mai categorii de interventii in psihoterapia posibilitatilor, sianume: 1. interventii care au la bazaschimbarea modului de percepere a problemei (ex: largireacampului atentiei, schimbarea canalului senzorial, etc); 2. interventii de tipulschimbarii de pattern(ex: schimbarea frecventei actiunii problematice, schimbarea ordinii sau secventei evenimentelorasociate simptomelor, schimbarea duratei de manifestare, etc); 3. interventii de tip metaforic, caretranscend psihoterapiile scurte, orientate pe solutie.Psihoterapii narativePsihoterapia de orientare narativa are la bazaaxioma conform careia intre client si problema existadoar o dependenta pe care clientul o simte in relatia cu problema sa, insa persoana nu este problema.

De obicei, clientii confunda problema cu propria lor identitate, iar obiectivul psihoterapiei scurte,prin intermediultehnicii externalizarii consta tocmai din a disocia identitatea clientului de problemape care o are si din a-l insoti in demersul de a-si rescrie propria poveste existentiala. Clientul ocupalocul central in cadrul psihoterapiilor narative, iar demersul pe care psihoterapeul il intreprinde initialeste de a asculta povestea clientului. Pasii care sunt parcursi de client si psihoterapeut in timpulprocesului terapeutic constau din gasirea unui nume pentru problema si negocierea acestuia impreunacu clientul astfel incat numele sa se potriveasca cu experienta clientului, externalizarea problemeiprin explorarea intentiilor pe care problema le are, a influentei sale in viata persoanei, a tacticilor pecare le foloseste pentru a se insera in existenta clientului, descoperirea momentelor de exceptie,respectiv a momentelor cand persoana nu s-a simtit dominata si descurajata de problema,identificarea resurselor persoanei in a face fata problemei si redefinirea identitatii sale, in absenta

problemei, proiectarea in viitor a persoanei, care si-a rescris povestea de viata in absenta problemei,descoperirea de modalitati de a impartasi cu ceilalti noua identitate sau noua poveste pe carepersoana o are acum.pentru publicul largPsihoterapii scurte focalizate pe solutieUn prim demers in cadrul psihoterapiei scurte focalizate pe solutie este reprezentat de fixarea, decatre client, a unui obiectiv de atins pe parcursul sedintelor. Inca din formularea obiectivuluilui,terapeutul si clientul pot descoperi impreuna solutii la problema cu care clientul se confrunta, iaracest fapt se poate concretiza intr-o prima tema pentru acasa. Dand atentie solutiei la problema,problema dispare. Identificarea solutiei la problema se realizeaza de multe ori cu ajutorul uneiintrebari specifice terapiilor scurte, intrebarea - miracol: "ce s-ar intampla daca, printr-un miracol,

problema ar disparea?" Pasii pe care clientul si terapeutul ii parcurg impreuna in cadrul demersuluide rezolvare a problemei sunt: descrierea pe scurt a problemei pentru precizarea scopului careurmeaza sa fie atins, cautarea, identificarea si utilizarea exceptiilor de la problema, respectiv amomentelor cand problema este mai frecventa, amplificarea sentimentului de autocontrol,
http://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htmhttp://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htmhttp://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htmhttp://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htmhttp://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htmhttp://terapiescurta.3x.ro/pentru%20publicul%20larg.htm


2/24

identificarea consecintelor pe care existenta problemei o are in viata persoanei, rezolvarea problemei,corelata cu atingerea obiectivului dorit.Psihoterapii scurte orientate pe solutie (psihoterapia posibilitatilor)Asemanarea dintre psihoterapia posibilitatilor si psihoterapiile scurte focalizate pe solutie consta, inprimul rand, din faptul ca demersul psihoterapeutic are un numar de sedinte care se intinde pe operioada scurta de timp. Relatia dintre psihoterapeut si clientul sau este, la fel ca si in psihoterapiilefocalizate pe solutie, de tip colaborativ. Colaborarea dintre client si terapeut pentru a identificaposibilitatile de actiune ale clientului aflat intr-o situatie-problema incepe inca de la stabilireaobiectivului, care, la fel ca in psihoterapiile scurte focalizate pe solutie, este necesar sa fie relevantpentru client si, in acelasi timp, realist. Spre deosebire de psihoterapia scurta focalizata pe solutie, inpsihoterapia posibilitatilor, clientul este invitat sa gaseasca cat mai multe explicatii alternative laproblema cu care se confrunta in acel moment. Sunt identificate partile componente ale problemei, sisunt cautate exceptiile.Psihoterapii narativeAxioma aflata la baza psihoterapiei narative consta din faptul ca persoana este diferita de problema ,problema avand propria sa identitate si propriile sale caracteristici care sunt explorate in cadrulcolaborarii dintre client si psihoterapeut. Povestea-problema cu care clientul vine la psihoterapie estetransformata in poveste-solutie, clientului oferindu-i-se astfel posibilitatea de a deveni autor al

propriei povesti existentiale. Cu ajutorul terapeutului, clientul incepe sa discearna factorii, influentelecare au condus la aparitia problemei si isi poate rescrie scenariul de viata.

Ce functioneaza n terapie?

O introducere . . .Din 1960 numarul modelelor de terapie a crescut de la 60 la mai mult de 250. n acelasi timp, practic toatecercetarile conduc la concluzia ca toate toate abordarile terapeutice duc la rezultate aproximativ echivalente.Acest lucru este valabil pentru ambele perspective, att cea biologica precum si mult trmbitata revolutiecognitiva si cognitiv-comportamentala. Dupa ce s-a spus si s-a facut totul, aproape toate datele releva faptul

ca metode diferite functioneaza cam la fel de bine. Asa cum concluzioneaza un cercetator important, dr.Michael J. Lambert, Cercetarile efectuate cu intentia de a compara doua sau mai multe tratamente originaleau aratat diferente surprinzator de mici ntre rezultate la pacienti care urmeaza un tratament intentionatterapeutic (p. 158, 1994).Astfel de dovezi arata clar ca diferentele dintre diferitele modele, carora li se face multa publicitate de catreautorii lor, nu pot explica eficienta tratamentului. Mai mult, cantitatea de dovezi n sprijinul rezultatelorechivalente arata clar faptul ca mai degraba similitudinile dect diferentele dintre modele sunt cele careconduc la eficienta psihoterapiei. ntrebarea este, desigur, care similitudini ale metodelor contribuie la acestsucces?Faptele . . .Cercetarea releva existenta a 4 factori comuni tuturor formelor de terapie n ciuda orientarii lor teoretice

(psihodinamica, cognitiva), a modalitatii (individuala, n grup, de cuplu, familie, etc.), dozare (numarul sifrecventa sedintelor) sau specialitate (tipul de problema, disciplina profesionala, etc.). n ordinea contributieilor relative la schimbare, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%), (2) relatia terapeutica(30%); (3) placebo, speranta, si/sau expectanta (15%); si (4) structura, modelul, si/sau tehnica (15%). Pentrumai multe informatii/referinte: Escape from Babel (Norton, 1997); The Heart & Soul of Change (APA,1999).Cercetarile efectuate asupra celor patru factori comuni arata ca tehnicile terapeutice diferite (cum ar ficonfruntarea, intrebarea miracol, EMDR) ar trebui privite ca mijloace diferite de a sublinia unul sau maimulti factori responsabili pentru rezultatele tratamentului mai degraba dect numai un model unic si specificde tratament. ntmplator, aceasta meta-perspectiva asupra modelelor terapeutice se potriveste perfectmodului n care practica clinicienii experimentati. Studiile efectuate n ultimile decenii au indicat ca uniiclinicieni tind sa se identifice ct mai putin cu o metoda sau alta cu att mai mult cu ct au o experienta maivasta n domeniu. Terapeutii experimentati tind sa aleaga dintr-o varietate de modele tot ceea ce sepotriveste profilului si caracteristicilor fiecarui client n parte.Binenteles, provocarea pentru acesti specialisti este, datorita multitudinii de metode, de a o gasi pe cea mai


3/24

buna pentru fiecare client. n aceasta idee, studiul condus de Duncan, Hubble si Miller (vezi PsychotherapyWith Impossible Cases [Norton, 1977]; Changing the Rules), precum si altele, pentru o viziune de ansambluvezi Cap.14, , The Heart & Soul of Change [APA, 1999]) indica faptul ca viziunea clientului asuprasimptomelor prezentate, solutiile posibile si ideile referitoare la procesul schimbarii formeaza o teorie aschimbarii care poate fi folosita ca baza pentru a determina care metoda, efectuata de catre cine, ar puteaconduce la cel mai bun rezultat n cazul persoanei respective, al problemei ei specifice si mprejurarilordate. Acelasi studiu indica probabilitatea succesului ca fiind mai mare daca tratamentul oferit se potrivestecel mai bine pacientului sau este complementar cu teoria clientului asupa problemei sale.Transpunerea datelor n practica clinicaTerapeutii pot traduce imediat rezultatele cercetarii n practica clinica urmarind atent si gndit sa: ntareasca factorii teoretici care duc la success Foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a conduce la alegerea tehnicii optime si integrareadiferitelor metode terapeutice Obtina un feedback valabil si solid n ceea ce priveste experienta clientului privind procesul si rezultatultratamentuluiSa consideram factorii extraterapeutici ca un exemplu de lucru atent si intentional pentru a sublinia factoriiteoretici care duc la rezultate pozitive. Asa cum s-a mentionat anterior, acesti factori duc la cea mai mareparte a ameliorarii care apare n orice tratament, un procent considerabil de 40%. Ei se refera la orice aspect

al pacientului si al mediului acestuia care faciliteaza vindecarea, indiferent de participarea formala la terapie.Mai mult ca sigur acesti factori sunt rezultatul descoperirilor studiilor recente asupra tratamentelor auto-administrate care functioneaza aproape la fel de bine ca si cele aplicate de catre terapeut, cel putin n ceea cepriveste cele mai comune probleme pentru care pacietii cauta tratament, cum ar fi depresia si anxietatea(pentru detalii vezi Escape from Babel [Norton, 1997]; The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000).Avnd n vedere ca toate terapiile de succes beneficiaza de pe urma efectului factorilor extraterapeutici, fieca acestia sunt sau nu parte a limbajului formal sau al terapiei, terapeutii pot sa-si ntareasca contributia latratament transformndu-l ntr-o parte importanta a lexiconului de zi cu zi al practicii psihoterapeutice.Unele sugestii ar fi:

A deveni mai orientat asupra schimbarii n cadrul terapieiAltfel dect metodele diagnostice, caracterizarile statice care conoteaza o masura a constantei, chiar opermanenta n simptomele descrise de pacient, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt nforma de flux, schimbndu-se constant. Indiferent care este cauza, clinicienii ntaresc contributiaevenimentelor extraterapeutice, cnd asculta, provoaca si apoi folosesc descrierea acestor fluctuatii,transformndu-le ntr-un ghid al activitatii terapeutice, mai ales explornd prin ce se deosebesc zilele maibune de cele mai proaste, momentele fara simptome manifeste fata de cele n care problemele se manifestacel mai mult. Studiile arata, de exemplu, ca 15% pna la 66% din pacienti au succese, experiente pozitivespecifice tratamentului naintea debutului formal al acestuia. Terapeutii pot de asemenea sa se concentrezeasupra schimbarilor n lucrul lor cu clientii cnd acestia se ntorc pentru sedinte suplimentare acordndatentie marita si apoi amplificnd orice referinta pe care o face clientul n timpul sedintei sau n perioada de

ameliorare dintre sedinte. Si aici o mare parte a literaturii de specialitate arata ca o ameliorare ntre sedintelede terapie este mai degraba o regula dect o exceptie, majoritatea clientilor terapiei de succes traind oameliorare simptomatica mult mai devreme dect mai trziu pe perioada tratamentului.Pentru a deveni terapeuti mai orientati asupra schimbarilor acestia pot ntari contributia factorilorextraterapeutici prin: Potentarea tuturor si a fiecarei schimbari pentru viitorFie ca schimbarea ncepe naintea sau n timpul tratamentului, fie ca exista o schimbare ca rezultat alpropriilor actiuni ale clientului sau ntmplatoare, un pas hotartor n ntarirea efectului factorilorextraterapeutici l reprezinta ajutarea clientilor de a observa orice schimbare si de a o pastra si cultiva ca pe oconsecinta a propriilor eforturi. Terapeutii pot facilita acest proces n cteva feluri. De exemplu, timpulpoate fi folosit explornd rolul clientului n schimbarile care apar n timpul tratamentului. n plus terapeutul

poate sa puna ntrebari sau sa faca remarci directe care presupun implicarea directa a clientului nschimbarea rezultanta. Ca parte a ncheierii unei sedinte, terapeutii pot aduna schimbarile care apar pe durataterapiei si pot invita clientii sa-si aprecieze propriul rol jucat n producerea acestor schimbari. Explorarea lumii clientului exterioare terapiei


4/24

Contributia factorilor extraterapeutici poate fi ntarita ncorpornd resurse din lumea clientului exterioaraterapiei. Fie cautnd un prieten bun sau un membru de familie, cumparnd o carte sau un suport magnetic,frecventnd o biserica sau un grup de terapie mutuala, studiile indica faptul ca multi clienti cauta si gasescun sprijin n afara relatiei cu terapeutul. Mai multe studii au aratat faptul ca clientii prefera asemenea optiunila compararea cu interventia profesionista, cel putin n cazul celor doua raceli comune, depresia sianxietatea. Aceasta tendinta naturala de a ncerca mai multe resurse de autoajutorare poate fi influentata decatre terapeut prin simpla ascultare si prin manifestarea curiozitatii asupra a ceea ce se ntmpla n viataclientului si ar putea fi util ca ncurajare activa a clientilor de a identifica si utiliza resurse proprii devindecare n cadrul propriilor comunitati.Principiile cu baza empirica ale practicii clinice au fost separate de cercetarea avnd ca obiect cei trei factoriremanenti comuni. (relatia [30%]; placebo [15%] si metoda terapeutica [15%]). Pot fi gasite informatiidetaliate n Escape from Babel sau n articolele publicate de catre colectiv, care pot fi descarcate gratis laadresa www.talkingcure.com, sectia arhiva si materiale de referinta. Folosirea teoriei clientului asupra schimbarii pentru a-l conduce n alegerea tehnicii si integrarea diferitelormetode terapeuticeCercetarea a Ceea ce merge bine n terapie a aratat ca viziunea clientului asupra simptomelor acuzate,solutiile potentiale si ideile asupra procesului schimbarii au format o teorie a schimbarii care ar putea fifolosita ca baza la determinarea metodei celei mai eficiente si a celui care o aplica mai bine pentru

rezolvarea unei probleme specifice, n mprejurari specifice. Teoria clientului asupra schimbarii estenteleasa cel mai bine ca o realitate de urgenta, care se releva prin conversatie structurata de curiozitateaterapeutului mai degraba dect printr-o entitate statica, cum este diagnoza psihiatrica. n cadrul relatieiterapeutice, care saluta teoria clientului asupra schimbarii, terapeutul si clientul colaboreaza permanent laimplementarea solutiilor sau la selectarea acelor idei si tehnici ale metodelor de tratament disponibile caresunt congruente cu teoria clientului si care ofera posibilitati pentru obtinerea schimbarii (PsychotherapyWith Impossible Cases, Duncan, Hubble& Miller, 1997).Procesul nvatarii teoriei clientului asupra schimbarii ncepe cu ascultarea si apoi amplificarea povestirilor,experientelor si interpretarilor pe care clientii le ofera despre problemele precum si despre gndurile lor,sentimentele si ideile pe care le au asupra felului n care aceste probleme trebuie cel mai bine interpretate.Curiozitatea asupra inhibitiilor clientului nu numai ca ofera acces la teoria acestuia asupra schimbarii ci, prin

sublinierea, ntarirea contributiei clientului, ncurajeaza si mai mult participarea sa activa la tratament, acestafiind elementul determinant cel mai important n succesul terapiei. Investigarea metodelor obisnuite aleclientului de obtinere sau traire a schimbarii poate oferi piste n descoperirea propriilor teorii asupraschimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot sa analizeze mpreuna cum se petrece schimbarea in viataclientului, acordnd o mare atentie succesiunii de evenimente, felului n care clientul vorbeste despre rolulpe care el sau altii l joaca n initierea si mentinerea oricaror schimbari si succesul sau insuccesul oricareitentative de a rezolva o problema existenta sau o problema anterioara.Deoarece procesul schimbarii este specific fiecarui client, nu exista nici o reteta care trebuie urmata norganizarea tratamentului plecnd la teoria clientului despre schimbare. Terapeutii ar putea gasi o anumitaidee sau tehnica, dintr-una sau mai multe din cele 400 de metode de tratament existente, care sa-l ajute laoperationalizarea teoriei clientului n moduri functionale din punct de vedere clinic. Cheia consta n a se

asigura acceptarea de catre client a continutului conventiilor terapeutice, a oricaror sugestii facute de catreterapeut si chiar al gradului de implicare al terapeutului. De exemplu, terapeutul poate sa creada sau nuteoria clientului sau sa o gaseasca discutabila. Luarea in considerare a teoriei clientului poate fi o provocare.n cele mai multe dintre aceste cazuri, nu teoria n sine este problema, ci felul in care aceasta esteoperationalizata. Studiile indica oricum faptul ca privilegierea teoriei clientului, n ciuda acestor rezerve,serveste deseori la deschiderea usii catre explorarea altor mijloace pentru a ajunge la acelasi rezultat. Maimulte informatii privind Teoria Clientului Despre Schimbare, inclusiv metode de aplicare a conceptului decupluri si familii pot fi gasite n The Heroic Client (Jossey-Bass, 2000) sau n articole publicate de catrecolectivul nostru si care pot fi descarcate gratis de pe site-ul www.talkingcure.com sectia arhive si materialede referinta.Stabilirea si diagnosticarea patologiei au fost considerate mult timp ca fiind primii pasi esentiali n

tratamentul de success. n practica medicala moderna aceasta nseamna a gasi o clasificare n Diagnostic andStatistical Manual of mental Disorders (Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale) editia a4-a [DSM] APA, 1994, care se potriveste cel mai bine simptomelor descrise de un anumit client. Sepresupune ca avnd un diagnostic DSM precis se poate deduce cu usurinta de catre practicianul clinician ce


5/24

tratament si ce combinatie de tratamente sunt cele mai adecvate.Literatura de specialitate indica totusi faptul ca, desi esentiala n medicina, clasificarea diagnostica npsihoterapie s-a dovedit a avea numai o mica valoare att n dezvoltarea planurilor terapeutice individualect si n previziunile diferentiale ale rezultatului psihoterapiei. Pot fi combinate diferite rezultate alecercetarilor din literatura de specialitate pentru a crea o alternativa la diagnoza psihiatrica care nu numai caeste mai solida, ci si mai potrivita naturii si practicii psihoterapiei. n primul rnd cercetarea subliniazaimportanta si superioritatea estimarii de catre client a relatiei terapeutice n succesul tratamentului. Aceleasidate indica faptul ca perceperea de catre client a schimbarii importante care apare n stadiile initiale aleterapiei este una dintre cele mai bune previziuni ale rezultatelor pozitive. In sfrsit, sa nu uitam ca studiileefectuate n ultimii 40 de ani n care au fost comparate 2 sau mai multe metode de tratament indica, deregula faptul ca diferenta dintre practicienii care folosesc aceeasi metoda este de 2 pna la 3 ori mai maredect orice diferenta dintre metodele comparate, inclusiv n cazul grupurilor de control fara tratament(Pentru detalii vezi The Hearth & Soul of Change, APA, 1999).n concluzie, astfel de rezultate indica faptul ca investignd insuccesele din trecut si ncercnd sa determiniapriori ce metoda functioneaza mai bine si pentru cine sunt niste cai neproductive. Deciziile privindprocedeul si rezultatul psihoterapiei sunt cele mai bune cnd sunt luate de catre terapeuti clinicieni aflati

ntr-o colaborare strnsa cu clientii pentru stabilirea sistematica si functionala a fiecarei relatii terapeutice.Stabilirea, cu alte cuvinte, nu ar trebui sa mai preceada si sa indice felul interventiei ci sa se comporte n

cadrul acestui procedeu ca un pivot al tratamentului nsusi. n mod sigur clientii informati si care informeazase simt legati de terapeutul lor si de terapie, participarea lor, un element contribuant la succesul terapieidintre cele mai puternice, este astfel ncurajata si asigurata. n acelasi timp activitatea de zi cu zi din clinicapoate fi modelata de un feedback sigur si valabil n ceea ce priveste factorii care contribuie la schimbareaoamenilor n timpul tratamentului.Dezvoltarea unei practice terapeutice informate si centrate asupra rezultatului nu trebuie sa fie complicata,

ndelungata sau costisitoare. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga din multitudinea de criterii de evaluare cucreionul si hrtia existente deja si apoi sa le ncorporeze n practica clinica aflata n desfasurare. (veziMeasures of Clinical Practice: Couples, Families and Children; Measures for Clinical Practice: Adults,assessing Outcomes in Clinical Practice). Toate aceste masuratori au avantajul de a fi standardizate, solidedin punct de vedere psihometric si acompaniate de o abundenta de date normative care pot oferi un feedback

sigur si valabil asupra adecvarii si a progresului tratamentului aplicat.Masurarea adecvariiEvaluarea procesului terapeutic stabileste gradul n care sedinta contine elementele cunoscute caperturbatoare a rezultatului dorit de catre client si terapeut. Dupa cum s-a mentionat mai devreme,cercetatorii estimeaza calitatea relatiei terapeutice ca fiind responsabila pentru 30% din succesultratamentului. (vezi Escape from Babel, Norton, 1997). Clientii dau cele mai mari note relatiilor terapeuticepe care le percep ca datatoare de ncredere, afectuoase si concentrate asupra scopurilor lor. Session RatingScaleRevised (SSR-R), Scala revizuita de evaluare a sedintei este doar un exemplu de evaluare creatspecial pentru a fi sensibil la perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Pe scurt, aceasta scala cu note dela 1 la 10, avnd ca instrument creionul si hartia, le permite clientilor sa evalueze experienta unei ore deterapie la diferite dimensiuni care sunt asociate cu activitatea clinica eficienta.

Evaluarea progresului n terapieEvaluarea rezultatului stabileste, asa cum o arata si denumirea, rezultatul sau impactul serviciului furnizat deterapeut clientului sau. n timp ce rezultatele variaza n functie de obiectivele specifice tratamentului si depopulatie, cercetarile efectuate n ultimii 40 de ani indica faptul ca schimbarile survenite n nivelul dedisconfort individual care afecteaza relatiile interpersonale, performanta n munca, scoala sau alte zone dinafara casei sunt indicatori seriosi, la fel ca si previziunile clare ale activitatii de succes therapeutic. (vezi TheHeroic Client Jossey-Bass, 2000). Scala de evaluare ORS (Outcome Rating Scale) este un exemplu deinstrument creat pentru a fi sensibil la schimbare n aceste zone, fiind n acelasi timp simplu si usor defolosit. Cum sa pui rezultatele sa lucreze n terapie?In ambulatoriu procedura tipica este de a se da clientului evaluarea reazultatului naintea fiecarei sedinte iar

scala evaluarii evolutiei terapeutice abia catre sfrsit. Administrarea si evaluarea facute mpreuna cu clientulla fiecrae sedinta este importanta studiile aratnd ca: 1. Anticiparea momentului cnd clientii nu mai vin laterapie este dificila daca nu chiar imposibila; 2. Clientii nu vorbesc dect rareori despre nemultumirea lorfata de terapie pna dupa decizia de a nu mai veni; 3. Terapiile n care apare o schimbare nesemnificativa


6/24

sau nici o schimbare (sau chiar o nrautatire a simptomelor) n stadiul de nceput prezinta un risc importantde a se obtine un rezultat nul sau chiar negativ. (vezi The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000]). Evident, ostabilire sistematica si functionala a evolutiei si rezultatului poate oferi terapeutilor din clinica o fereastra deposibilitati foarte buna pentru a lua la cunostinta problemele clientului si a face modificarile necesare latratamentul pe care l ofera. Metodele acestea exista pentru a stabili rata schimbarilor tipica pentru o practicadata si un anume terapeut si poate fi folosita pentru a lua decizii pe baza empirica asupra continuarii,modificarii sau ncheierii unei relatii terapeutice.

PRACTICA CLINICA DIRECTIONATA DE CLIENT SI INFORMATA CU PRIVIRE LAREZULTATE

Directionarea atentiei catre Ceea ce functioneaza n tratament

Desi fiecare copac are multe frunze, radacina este doar una

William Butler Yeats (1910)

INTRODUCEREIstoric si dezvoltare

n 1952, un psiholog englez, Hans Eysenck a dat nastere unei discutii aprinse cnd a publicat o analiza arezultatelor terapiei n care arata ca psihoterapia administrata eficient nu este cu nimic mai eficienta dectlipsa oricarui tratament, fapt care i-a pus pe gnduri pe profesionistii din domeniul sanatatii mentale. Maitrziu s-a descoperit ca exista lacune n privinta metodelor folosite si acest fapt a condus la respectiveleconcluzii. Totusi cercetarea lui a reprezentat un catalizator pentru studiul rezultatelor psihoterapiei. naintede publicarea studiului a existat putin interes pentru studiul empiric al rezultatelor psihoterapiei. Era luata nconsiderare utilitatea diferitelor abordari, iar trainingurile si supervizarea erau considerate chei alesuccesului (Miller, Duncan, Johnson & Hubble).Ctiva ani mai trziu si dupa numeroase alte studii, eficienta per total a psihoterapiei este bine cunoscuta(Asay & Lambert, 1999). Reflectia asupra celor ctorva studii pe aceeasi tema, l-a condus pe Lebow (1997)la observatia conform careia psihoterapia {este}printre interventiile n domeniul sanatatii cele mai

verificate si testate (p.85). Datele ilustreaza faptul ca tratamentul de tip psihologic este calitativ superiorefectului placebo si grupurilor de control care nu primesc nici un fel de tratament (Hubble, Duncan &Miller, 1999a). ntr-adevar, cele mai multe studii cantitative au demostrat ca persoanele obisnuite care aufost tratate se simt mai bine dect 80% din persoanele care nu au beneficiat de pe urma psihoterapiei(Lambert & Bergin, 1994).Pe lnga ocazionalele descoperi semnificative pentru un model particular sau pentru o ramura a terapiei,cea mai mare parte a datelor a demonstrat ca exista doar cteva diferente n ceea ce priveste eficacitateatratamentului, din perspectiva diferitelor abordaride la psihoterapia de orientare dinamica pna la ceacentrata pe client, de la tratamentul consumului de droguri pna la psihoterapia de familie, de lapsihofarmacologie pna la interventiile psihologice (Greenberg, 1999; Miller, Duncan & Hubble, 1997;Sprenkle, Blow & Dickey, 1999). Raspunznd acestor descoperiri n 1975, cercetatorii Luborsky, Singer &

Luborsky, au concluzionat asupra lipsei diferentelor, asemenea verdictului dat de pasarea Dodo, apelndla un citat din Alice n Tara Minunilor, Cu totii au cstigat si toti e nevoie sa primeasca premii.Desi au existat multe ncercari de infirmare a verdictului pasarii Dodo, cele mai recente reviste au ajuns laconcluzii similare, inclusiv studiul citat adesea, Consumer Reports (Seligman, 1995) si cele mai recentemeta-analize (de exemplu, Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997). Asa dupa cum auconcluzionat Lambert si Bergin (1994) n revizia editiei cele mai recente a cartii Handbook ofPsychotherapy and Behaviour Change, studiile care au ca obiectiv punerea n contrast a doua sau maimulte tratamente derulate corespunzator, au aratat ca, surprinzator, exista mici diferente ntre rezultatepentru pacientii care urmeaza un tratament a carui intentie este terapeutica (p. 158).La nceputul anului 1936, Saul Rosenzweig sugera n Journal of Ortopsyhiatry ca eficienta globala adiferitelor abordari psihoterapeutice aflate n competitie se afla mai degraba n legatura cu ceea ce ele au ncomun dect cu factorii tehnici sau teoretici pe care se focalizeaza discursul profesionistilor. Ctiva ani maitrziu, Jerome Frank (Frank, 1961) a dat atentie acestui insight, aplicnd aceasta teza de-a lungul diferitelorforme ale vindecarii (ex. grupuri, medicina, religie). Totusi, munca lui Frank a fost singulara pna n anii 80cnd au nceput sa apara o serie de scrieri despre caracteristicile mpartasite de toate formele eficiente de


7/24

psihoterapie (Strupp, Hadley, & GomezSchwart, 1974; Weinberger, 1995).n 1992, Michael J. Lambert (1992), cercetator n ceea ce priveste rezultatul psihoterapiei, a revizuitliteratura empirica si a propus patru principii elementare care garanteaza mbunatatirea formelor dejaexistente ale psihoterapiei: (1) factorii extraterapeutici; (2) factorii comuni; (3) expectanta sau efectulplacebo; (4) modelul si tehnicile. Desi concluziile nu au rezultat n urma analizei statistice, el a afirmat caacesti factori cuprind ceea ce au sugerat studiile stiintifice cu privire la rezultatul psihoterapiei.n plus, Lambert a observat ca baza stiintifica pentru aceasta interpretare era curpinzatoare, existndpublicatii de-a lungul ctorva decenii, si curpindea o arie larga a tulburarilor mentale ale adultilor si o marediversitate a designurilor experimentale, inclusiv observatii naturale, studii epidemiologice, experienteclinice comparative, experimente analoage (1992, pp. 96- 98).n momentul cnd a aparut revizia facuta de catre Lambert, acordarea de servicii n domeniul sanatatiimentale traversa o perioada de schimbari dramatice (Berkman, Bassos, si Post, 1988; Cumming, 1986;Zimet, 1989). Un mediu care intial fusese primitor pentru interventiile de tip terapeutic de aproape oricenatura a devenit dintr-o data ostil. O a treia parte, neimplicata n tratament, care platea nsa tratamentul a

nceput sa decida cu privire la dozaj (frecventa si numarul sedintelor), modalitatea de tratament (individual,de grup, maritala) si asupra cadrului terapeutic (spitalizare sau n afara spitalului), insistnd la fel de multasupra faptului ca atta timp ct sunt platiti, terapeutii trebuie sa livreze marfa (sa dovedeasca eficienta).n mod ciudat, diferite grupuri profesionale care lucrau n domeniu (ex: psihiatrii, psihologi, asistenti sociali)

au raspuns la aceste provocari, facnd asemenea unui bun politician o manevra pe care stiinta nu fusese nstare sa o faca timp de patru decenii n urma numeroaselor studii complicate asupra rezultatelor terapiei(Karon citat n Saeman, 1997). Actionnd ca si cum cercetarile au favorizat anumite abordari terapeutice ndetrimentul altora, att Asociatia de Psihiatrie, ct si Asociatia Americana de Psihologie au conceput si audifuzat liste cu tratamentele aprobate pentru fiecare tulburare mentala (Asociatia Americana de Psihiatrie,1993, 1994, Chambless, 1996; Task Force Report on Promotion and Dissemination of PsychologicalProcedures, 1993).La un an dupa publicarea reviziei facuta de catre Lambert, autorii capitolului de fata s-au ntlnit n cadrulConferintei dedicata Terapiei de Familie care a avut loc n Washington D.C. Spre deosebire de anii anteriori,starea participantilor la acest eveniment anual era sobraei reflectnd, poate, asupra sensului nfrngeriisuferite de ei din partea noii lumi curajoase, n domeniul managementului sanatatii mentale (Miller,

Hubble & Duncan, 1997). Odata descoperit faptul ca exista o opinie comuna cu privire la faptul ca disocirean mai multe fractiuni mpiedica profesionistii din domeniu sa functioneze holistic si sa beneficieze decolaborarea dintre ei pentru a se confrunta cu schimbarea modalitatii de acordare a serviciilor din domeniulsanatatii, a aparut nevoia de colaborare si n final a fost nfiintat Institutul pentru Studiul SchimbariiTerapeutice (Institute for the Study of Therapeutic ChangeI.S.T.C.).Primul proiect facut de catre IS.T.C. a condus la aparitia unei revizii n literatura de specialitate, cu scopulde a selecta ingredientele principale ale psihoterapiei, ceea ce reprezenta o punte de legatura ntre diferitescoli si discipline. Rezultatul efortului, initial construit pornind de la munca lui Lambert (1992), a maritsemnificativ definitia a ceea ce n mod traditional era cunoscut sub denumirea de factori comuni aldoilea principiu al sau din cele patru elemente care coreleaza pozitiv cu succesul psihoterapiei (Miller,Ducan, & Hubble, 1997). Daca nainte termenul era folosit mai ales cu referire la relatia de mediere ntre

diferite variabile care se considera ca apar n toate formele psihoterapiei (ex: empatie, respect, neutralitateaentuziasmului), revizia facuta recent a aratat ca toti cei patru factori (extra-terapeutici, comuni, placebo simodelul) ar putea fi considerati factori comuni.Din aceasta perspectiva revizuita, tehnicile unice si noi au ncetat sa mai fie reflectii ale unui anumit modelsau unei anumite scoli teoretice. Au devenit n schimb diferite mijloace catre unul si acelasi final; ceea ceeste echivalent cu faptul ca exista unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatul psihoterapiei. Deasemenea, meta-viziunea asupra modelelor terapeutice care a aparut n urma studiului s-a potrivit cumodul n care gndeau clinicienii practicanti, inclusiv autorii. Studiile conduse de-a lungul celor ctoradecade au descoperit, de exemplu, faptul ca practicienii clinicieni, pe masura ce lucreaza mai mult ndomeniu, au aproape constant tendinta de a se identifica din ce n ce mai putin cu o abordare sau alta.(Garfield, 1994; Norcross & Newman, 1992). Mai degraba, terapeutii experimentati, pentru a elabora

strategia de tratament, au tendinta de a selecta si de a alege din multitudinea de abordari, ceea ce sepotriveste caracteristicilor si situatiei individualitatii fiecarui client.Desigur, datorita multitudinii de alternative disponibile, provocarea consta din ntrebarea: care tehnica sauabordare este de adoptat cnd lucram cu un anume client real?. De-a lungul cercetarilor din domeniu,


8/24

studiul si trainingurile au fost dirijate ca si cum modelele de tratament reprezinta cel mai bun ghid pentruorganizarea si conducerea muncii clinice (Miller & Duncan, 2000). Acest fapt poate explica, ntr-o oarecaremasura, ruptura existenta ntre cercetare si studiile academice, pe de o parte si clinicienii din teren, pe dealta parte (Hubble, 1993). Mai simplu spus, terapeutii practicieni se afla n continuare n fata dificultatii de agasi un singur model sau set de tehnici care sa includa adecvat realitatea muncii clinice practice de fiecarezi. Rezultatul este ca cei mai multi sunt fortati sa adope n practica un eclectism accidental, compus dinbiti de ncercari si erori si fragmente preluate din multitudinea de abordari care le sunt cunoscute dinworkshop-urile formative la care participa.Pentru echipa de la I.S.T.C., rezultatele celui de al doilea studio, cunoscut sub denumirea de ProiectulCazurilor Imposibile (Impossible Cases Project), a oferit primele raspunsuri la ntrebarea: ce anumefunctioneaza, pentru cine. Pe scurt, aceasta investigatie desfasurata pe parcursul a cinci ani a fost initialproiectata pentru a descoperi modalitatile de depasire a impasului din tratament si pentru a folosi intentionatfactorii curativi pentru a depasi impasurile (Duncan, Hubble & Miller, 1997). n aceasi directie cu literaturade specialitate si expectatiile, a fost descoperit ca toate modelele terapeutice folosite n Proiectul CazurilorImposibiles au arie limitata de aplicabilitate, iar ceea ce conta mai mult dect o anumita tehnica sauinterventie anume, din punctul de vedere al rezultatelor terapiei, era relatia terapeutica. Totusi, maiimportant dect aceasta era faptul ca, probabilitatea obtinerii unui rezultat de succes, cu orice caz mai dificil,poate fi crescuta adaptnd tratamentul la perceptiile clientului cu privire la problema cu care se confrunta, la

cauzele si solutiile potentiale pe care clientul le percepe si la ideile si experientele aflate n legatura cuprocesul schimbarii, n general.De-a lungul anilor, numerosi teoreticieni au observat importanta solicitarii parerii clientului cu privire laprocesul terapeutic (Norcross & Goldfried, 1992). De exemplu, Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) aaccentuat nevoia de a directiona tratamentul astfel nct acesta sa corespunda scopurilor clientului,comportamentelor adaptative ale acestuia, contextelor situationale, rezistentelor si credintelor fundamentale.Multi alti cercetatori au oferit un suport empiric sanatos pentru adaptarea stilului interpersonal alterapeutului cu cel al clientului (Bachelor & Horvath, 1999). n sfrsit, Larry Beutler si colegii (Beutler &Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Norcross & Beutler, 1997) au scris frecvent despre folosireainformatiilor n legatura cu severitatea si complexitatea problemei, timpul de reactie, stilul de coping ca sidespre expectatiile clientului cu privire la psihoterapie astfel nct sa apara o potrivire ntre interventiile

psihoterapeutice si individualitatea clientului.Proiectul Cazurilor Imposibile a dat de nteles faptul ca adaptarea calitatilor clientului la modalitatea detratament reprezinta cea mai simpla modalitate de potrivire a interventiei la caracteristicile clientului.Viziunea clientului cu privire la problema prezenta mpreuna cu solutiile potentiale si procesul schimbarii auformat teoria despre schimbareasa dupa cum echipa a denumit mai trziu termenulcare reuneste celetrei abordari ale intergrarii si poate fi folosita ca baza pentru a determina ce abordare, aplicata de catre cine,este cea mai eficienta (potrivita) acelei persoane unice, cu acea problema specifica, aparuta n acest set decircumstante specific (Duncan, Hubble, & Miller, 1997). Pe scurt, teoria clientului a reprezentat un elementde mediere a deciziei cu privire la alegerea tehnicii, la combinarea modelelor si teoriilor, la fel ca si la naturasi intensitatea relatiei terapeutice, pentru ca obtinerea succesului sa devina din probabilitate, certitudine.Premisa, conform careia perceptia clientului asupra aparitiei problemei si asupra rezolvarii ei au implicatii

importante asupra rezultatelor procesului terapeutic, are un istoric bogat, dar adesea trecut cu vederea nliteratura de specialitate. La nceputul anului 1955, de exemplu, cunoscutul psihiatru Paul Hoch a atrasatentia asupra utilitatii explorarii viziunii pacientului asupra psihoterapiei si a expectatiilor pe care le are dela psihoterapie(p. 322). Aproape doua decenii mai trziu, Torrey (1972) a afirmat ca viziunea comuna(credintele similare) ale clientului si terapeutului despre cauza si tratamentul tulburarii mentale reprezinta oconditie esentiala a succesului psihoterapiei. La un timp dupa aceasta, Wile (1977) a sugerat ca cele maimulte nentelegeri dintre client si psihoterapeut pot fi atribuite diferentelor dintre teoriile {cu privire laetiologie} si vindecare (p. 437) acesta fiind un punct de vedere extins mai apoi de Brickman, Rabinowitz,Karuza, Coates, Cohn & Kidder (1982) ntr-un articol din American Psychologist. n 1991, Held a sustinutun punct de vedere cu privire la o translatie n organizarea tratamentului de la teoriile formale aleterapeutilor la teoriile informale pe care le detin clientii. n sfrsit, Hubble, Duncan si Miller (1999b) au

oferit argumente puternice, avnd totusi un suport empiric indirect pentru acest punct de vedere ntr-orevizie a descoperirilor din studiile de cercetare din literatura de specialitate cu privire la atribuire,expectatii, acceptabilitate si alianta terapeutica.n acest moment al dezvoltarii ideilor despre tratament la I.S.T.C., a nceput o a doua revizie a studiilor din


9/24

literatura de specialitate cu privire la rezultatele terapiei. Pe scurt, proiectul Minte si Suflet, dupa cum afost numit, a reunit cercetatorii si clinicienii a caror munca a predominat n prima revizie, cu scopul de aarunca o privire n profunzime asupra celor mai recente descoperiri despre factorii comuni pentru toateformele eficiente de tratament (Hubble, Duncan & Miller, 1999). nca o data, rezultatele au oferit un suportde importanta covrsitoare pentru cei patru factori teoretici principali (de baza) identificati pentru prima datade Lambert (1992) si revizuiti mai trziu n lucrarile noastre (Miller, Duncan & Hubble, 1997). De aceastadata, totusi, evidenta empirica a fost convergenta ntr-un mod care, pna n acel moment, fie ca a fost omisa,fie nu existase deloc n reviziile facute mai devreme.Avndu-si originea n Proiectul Cazurilor Imposibile, rezultatele Proiectului Minte si Suflet au fostconvergente cu cele ce indicau ntietatea clientului n tratament pentru obtinerea rezultatelor pozitivensensul de a tine cont de perceptia clientului att cu privire la procesul terapeutic, ct si cu privire larezultatele tratamentului (Hubble, Duncan, & Miller, 1999b). Cu privire la ultimul aspect, dovezile dintr-omultitudine de surse, au indicat ca cel mai bun predictor al rezultatelor pozitive este reprezentat deexperienta subiectiva a clientului cu privire la procesul schimbarii, din primele etape ale tratamentului(Brown, Dries, & Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, and Orlinksy, 1986; Howard, Moras,Brill, Martinovich, and Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, Glass, and Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994;Talmon, 1990).Din punct de vedere istoric, modelele, tehnicile si terapeutii au fost n prim-planul cercetarilor din domeniu,

al scrierilor despre astfel de subiecte si al trainingurilor. Din contra, clientii au fost lasati n planul secundar,jucnd mai ales rolul secundar pe scena psihoterapiei. Ei au fost descrisi ca prezentnd disfunctionalitati,avnd diferite tulburari de personalitate sau dezechilibre bio-chimice, acestea constituind atunci cnd sepunea problema tratamentului factori de importanta primara pentru a evidentia inabilitatea de a se ajuta pe ei

nsisi. Astfel, aceste caracterizari nefavorabile au tatonat terenul pentru aparitia adevaratului protagonist alscenariuluiterapeutul. Ca o evidenta a acestui fapt, este suficient ca cineva sa compare numarul cartilorscrise despre terapeutii de succes si despre cele mai eficiente modele terapeutice, cu numarul de articoleledespre clienti renumiti si eficienti (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). ntr-adevar, literatura pe temapsihoterapiei, descrisa ca fiind puternica, a descris cel mai adesea clienti care contraziceau deschis terapeutulsau subminau procesul schimbarii. Aceasta idee, cu siguranta nu si-a avut originea n clienti. Putini clienti ardescrie psihoterapia n termeni care de fapt sa conduca la mpotrivirea fata de terapeutul lor, ntr-o lupta de

pe urma careia este necesar ca psihoterapeutul sa nvinga cu scopul de a obtine succes clientul (Hoyt &Miller, 2000).Ctiva cercetatori au descoperit ca preferinta aparuta de-a lungul timpului pentru terapeuti n detrimentulexperientei clientilor aflati n tratament, si are originea n medicina (Bohart & Tallman, 1999; Fancher,1995; Orlinsky, 1989). Bohart & Tallman (1999) au aratat, spre exemplu, ca o relatie ierarhica de la pacientla doctor este inerenta modelului medical traditional. ntr-adevar, rolurile principale ale pacientului nmedicina din Vest presupun: (a) a enumera pasiv informatiile doctorului care, n schimb, va diagnostica si vaelabora cel mai potrivit tratament; si (b) a fi compliant la indicatiile doctorului. Oricare ar fi cauza,reprezentarea secundara a clientului cu privire la experienta procesului terapeutic si cu privire la rezultatelepsihoterapiei poate explica motivul pentru care au fost descoperite surse care aratau ca exista o corelatieminima ntre evalurile clientilor si cele ale terapeutilor cu privire fie la rezultatul psihoterapiei, fie la

conditiile care au facilitate aparitia unui rezultat pozitiv (Lambert & Hill, 1994).Pentru echipa de la ISTC, datele de la Proiectul Cazurilor Imposibile si Proiectul Minte si Suflet au indicatca este timpul de a aduce n prim planul discursului si practicii profesionistilor experienta clientului cuprivire la procesul psihoterapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapieimai precis, sa urmareasca liniatrasata de acestia n ceea ce priveste punerea n scena, executia si evaluarea dramei terapiei (Duncan, Spaks,& Miller, 2000). Aceste date au adus o clarificare cu privire la faptul ca terapia eficienta nu consta dinfolosirea anumitor modele, tehnici sau a altor manevre inteligente pentru binele clientului, ci mai degrabapresupune crearea unei aliante terapeutice cu clientul n care acesta sa si faciliteze propriul proces alschimbarii si sa obtina rezultatele pe care le doreste (Duncan & Miller, 2000). ntr-o ncercare de a accentuaimportanta centrala a clientului n toate aspectele tratamentului si de a atrage atentia asupra folosirii formalea perceptiei clientilor care poate ghida procesul terapeutic, echipa a denumit acest mod transformator de a

gndi despre organizarea tratamentului, munca clinica directionata de client, despre a carei rezultate existainformatii.


10/24

CONSTRUCTELE TEORETICE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIESecretul consta nu n a ntreba ct mai putin, ci a pune ntrebari care sa ofere raspunsuri ample Ann

Wizmore

Munca clinica directionata de client, cu informatii despre rezultate nu consta din tehnici fixe, patternuriinvariabile cu privire la procesul terapeutic, prescriptii definitive cu privire la rezultatele unui tratamenteficient si nici dintr-o teorie cu privire la cauzele ngrijorarilor care i determina pe oameni sa apeleze laterapie. Orice interactiune cu un client poate fi, n esenta, directionata de catre acesta si pot exista informatiicu privire la rezultate. Acest lucru se ntmpla atunci cnd terapeutii si propun intentionat sa: (1) intensificeaparitia factorilor mentionati de toate abordarile terapeutice ca fiind responsabili de succesul psihoterapiei;(2) sa foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a ghida alegerea unei tehnici si pentru a integradiferite modele terapeutice; si (3) sa ofere informatii cu privire la masuratorile valide si fidele, ale clientului,

n privinta experientei din timpul procesului terapeutic si n privinta rezultatelor. Primele doua dintre acestetrei aspecte sunt prezentate si discutate n materialul care urmeaza. Folosirea instrumentelor de masurapentru a obtine informatii cu privire la rezultatele procesului terapeutic si pentru a lua decizii este abordatan capitolul intitulat :Sindroame, simptome si probleme majore.Mintea si inima schimbarii: a face n terapie mai mult din ceea ce functioneazaCeea ce este familiar este ceea ce nu observam adesea n viata. Ceea ce se afla chiar sub ochii nostri este

ceea ce sesizam n final. William BarrettAsa dupa cum mentionam mai sus, cercetarile arata ca exista patru factori comuni tuturor formelor depsihoterapie, n ciuda orientarilor teoretice diferite (psihodinamice, cognitive), dozajului (frecventa sinumarul ntlnirilor), sau specialitatii (tipul de problema, disciplina profesionala, etc). n ordinea contributieilor relative la procesul schimbarii, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%); (2) relatiaterapeutica (30%); (3) placebo, speranta si/sau expectanta (15%) si (4) structura, modelul si/sau tehnica(15%); (Lambert, 1992; Miller, Duncan, & Hubble, 1997; Hubble, Duncan & Miller, 1999). A cauta samaximizam contributia acestor patru factori nu nseamna ca este nevoie ca psihoterapeutii sa nvete un cutotul nou limbaj terapeutic, un nou model sau un nou set de tehnici. Dimpotriva, clinicienii lucreaza pentru acreste contributia acestor factori prin identificarea diferitelor modalitati prin care si pot conduce muncaclinica.

Factorii extraterapeutici.ntr-o revizie recenta asupra factorilor comuni din literatura de specialitate, Asay si Lambert (1999) auindicat faptul ca factorii extraterapeutici aduc cea mai mare contributie la procesul schimbarii si se refera latoate aspectele legate de client si de contextul acestuia, care pot facilita procesul reabilitarii, indiferent departiciparea mai mult formala la terapie. Acestea includ de asemenea, resursele si calitatile clientului,viziunea asupra lumii, reteaua de suport social si evenimentele ntmplatoare care apar si dispar n si dinviata persoanei. Fiind atenti la influenta semnificativa pe care aceste elemente le au asupra schimbarii,terapeutii pot contribui la aparitia unor rezultate semnificative ale psihoterapei. n aceasta privinta sunt utiletrei sugestii, printre care: A deveni orientat pe schimbareSpre deosebire de caracterizarile diagnostice clasice care denota o constanta, chiar o permanenta n privinta

plngerilor clientilor, n fapt, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt dinamice, npermanenta schimbare. Oricare ar fi cauza, atunci cnd o folosesc ca ghid al activitatii terapeutice, clinicieniio atribuie evenimentelor extraterapeutice. Mai prcis spus, e utila explorarea diferentelor dintre zilele bunesi zilele rele, a momentelor n care se simt eliberati de simptom versus momentele cnd problema este la eaacasa (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Studiile arata, de exemplu, ca 15% pna la 66% din clientiexperimenteaza o stare pozitiva si cstiguri terapeutice nainte de initierea tratamentului (Howard, Kopta,Krause & Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Terapeutii pot fi orientati catre schimbare n munca lor si atuncicnd clientii revin n tratament acordnd atentie si amplificnd orice remarca pe care clientul o face cu

privire la ceea ce a mers bine n intervalul dintre sedinte. Aici, de asemenea, un numar remarcabil decercetari arata ca schimbarea n bine survenita n intervalul dintre sedinte este mai degraba o regula dect oexceptie, majoritatea clientilor la care tratamentul a avut succes, experimentnd diminuarea semnificativa a

simptomelor mai degraba la nceputul dect la mijlocul sau la finalul procesului terapeutic (Howard, Kopte,Krause & Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom & Miller, 2000). Crearea terenului pentru schimbarea viitoruluiFie ca schimbarea apare nainte sau pe parcursul tratamentului, fie ca ea rezulta din actiunile clientului sau


11/24

din ntmplare, un pas de importanta majora n ntarirea efectului factorilor extraterapeutici este acela de aajuta clientii sa remarce orice schimbare, ca si procesul de mentinere a acestor schimbari, schimbari aparuteca si consecinta a efortului propriu al clientului (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Exista cteva modalitatiprin care terapeutii pot facilita acest proces. De exemplu, o parte din timpul sedintei poate fi alocataexplorarii rolului pe care clientul l are n schimbarile care apar pe parcursul tratamentului. n plus,terapeutul poate pune ntrebari sau poate face afirmatii directe din care sa rezulte implicarea clientului naparitia schimbarii (Berg & Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein & Rubinsky, 1982). n finalulsedintei, terapeutul poate sumariza schimbarile care au aparut pe parcursul terapiei si pot invita clientii satreaca n revista rolul pe care l au n procesul schimbarii. Chiar daca clientii atribuie schimbarea unor factoricanorocul, soarta, perspicacitatea terapeutului sau medicamentatiei, pot fi rugati sa se gndeasca asupraunor evenimente ca (1) cum au inclus n viata lor schimbarea/ce au facut cnd a aparut schimbarea? (2) ceau facut pentru a folosi schimbarea aparuta n folosul lor?; (3) ce vor face n viitor pentru a se asigura ca vorbeneficia n continuare de cstigurile obtinute n urma schimbarii?. Explorarea lumii clientului din afara terapieiContributia factorilor extraterapeutici poate fi crescuta si prin ncorporarea resurselor provenite din lumeaclientului din afara spatiului terapeutic. Fie ca acesta nseamna cautarea unui prieten de ncredere sau unuimembru al familiei, fie ca e reprezentata de citirea unei carti sau ascultarea muzicii, de participarea laserviciile religioase sau la un grup de suport, cercetarile indica faptul ca cei mai multi dintre clienti cauta si

gasesc adesea suportul emotional de care au nevoie n afara relatiei psihoterapeutice formale (Garfield,1994). ntr-adevar, cteva studii au indicat ca aceste alternative nu numai ca sunt preferate de catre clienti, cisi ca exista o mica diferenta ntre aceste actiuni si interventia psihoterapeutica propriu-zisacel putin nprivinta a doua dintre cele mai frecvente tulburari mentale: depresia si anxietatea (Gould & Clum, 1993;Seligman, 1995). Aceasta tendinta naturala de a cauta ct mai multe surse de suport poate fi facilitata deterapeut prin simpla ascultare sau prin simplul fapt de a fi curios cu privire la lucrurile care se ntmpla nviata din afara spatiului terapeutic, a clientului, si care i sunt de ajutor, precum si prin ncurajarea activaoferita clientului de a explora si folosi aceste resurse din viata sa.Factorii care tin de relatia terapeutica.n ultimile trei decenii, s-a facut referire la relatia terapeutica ca fiind un factor non-specific echivalentulanesteziei dinaintea operatiei chirurgicale (Bohart & Tallman, 1999). Expresii clinice obisnuite, cum ar fi:

stabilirea raportului, construirea aliantei, si altele vin n sprijinul viziunii relatiei terapeutice caprecursor al ingredientelor reale sau active ale tratamentului adica a modelului directionat, livrarea decatre terapeut a tehnicilor de tratament (ex: combaterea gndurilor disfunctionale, interpretarea transferului,reorganizarea relatiilor ierarhice din familie, corectarea dezechilibrelor biochimice, etc). Si totusi, dateleevidentiate de cercetari sunt clare. Mai mult dect 30% din factorii invarianti ai rezultatelor psihoterapiei sedatoreaza factorilor relationali (Bachelor & Horvath, 1999). Ca un exemplu, pot fi luate n considerarecteva din studiile care au urmat dupa studiul-jalon Studiul tratamentului depresiei n manieracolaborativa (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester, &Parloff, 1989). Pe scurt, n urma acestui studiu comparativ ntre terapia cognitiva, cea interpersonala si anti-depresive, n care s-a folosit o metodologie cuprinzatoare, a reiesit faptul ca puterea aliantei terapeutice esteun predictor mai bun a rezultatelor dect orice alt tip de tratament primit si oricare ar fi gravitatea tulburarii

(Blatt, Zuroff, Quinlan, and Pilkonis, 1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, andPilkonis, 1996).Cercetarile asupra puterii aliantei terapeutice este acum reflectata n peste 1000 de cercetari (Orlinsky,Grawe & Parks, 1994) si ofera o linie directiva concreta pentru evidentierea contributiei factorilor relationalila succesul psihoterapiei. Printre factorii cei mai importanti n ceea ce priveste rezultatul terapiei enumeram:(1) adaptarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica; (2) acomodarea la nivelul motivational alclientului sau la disponibilitatea acestuia spre schimbare. Acomodarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeuticaAcomodarea la viziunea clientului cu privire la relatia terapeutica ncepe prin focalizarea n timpultratamentului, pe obiectivele clientului, fara a le reformula conform criteriilor teoretice si diagnostice.Cercetarile din diferite domenii arata, de exemplu, ca obiectivele pe care clientii le percep ca fiind atat

dezirabile, cat si realizabile sunt mai probabil sa influenteze schimbarea comportamentului n directia dorita(Bandura & Schunk, 1981; Miller, 1987). Atentia acordata perceptiei clientului asupra terapeutului si asuprarelatiei create, este la fel de importanta. n lucrarea lor cuprinzatoare cu privire la acest subiect, Bachelor &Horvath (1999) au aratat ca exista variatii n privinta experientei clientilor cu privire la conditiile care disting


12/24

ntre relatiile terapeutice, pe cele cu adevarat de ajutor. De asemenea, ei au aratat ca evaluarile clientilor cuprivire la alianta terapeutica sunt cel mai adesea corelate cu rezultatele terapiei mai mult dect sunt corelatecu rezultatele finale, evaluarile terapeutilor cu privire la alianta terapeutica. mpreuna, aceste cercetari auaratat ca terapeutii pot maximiza sansele de a forma o alianta terapeutica de succes prin focalizarea peobiectivele clientilor si prin extinderea definitiei bunei aliante pentru a se potrivi cu experienta unica aclientului. Acomodarea nivelului de implicare al clientuluiPe parcursul unor decade, motivatia clientilor a fost perceputa dihotomic: fie erau motivati, fie nu. Asa dupacum s-a dovedit ulterior, existenta unui client nemotivat este un mit al clinicienilor. Reviziile recente alecercetarilor demonstreaza ca motivatia pentru schimbare nu este o trasatura caracteriala stabila sau ocaracteristica a personalitatii care si pune amprenta asupra clientilor (Prochaska, 1999). De fapt, este unproces dinamic, puternic influentat de contributia celorlalti semnificativi din viata clientului sau de relatiastabilita de terapeut. Terapeutii pot facilita formarea unei aliante puternice cu clientii lor, asigurndu-se catratamentul pe care l ofera este congruent cu nivelul implicarii clientului n tratament. Aceasta necesitaadaptarea si acomodarea terapeutilor la motivatia pe care clientul o are la un anumit moment dat n timpceeste sau nu dispus sa facasi la angajarea n schimbare, n general (Bachelor & Horvath, 1999). Au fostdezvoltate cteva sisteme de categorizare a implicarii clientului n tratament, de remarcat fiind modeluldespre Stadiile schimbarii al lui Prochaska (1999) si colaboratorilor si sistemul de clasificare despre

terapeutul eficient dezvoltat de catre de Shazer (1988) si colaboratorii (Miller, Duncan, & Hubble, 1997).Factorul placebo, speranta si expectanta.Aceasta categorie de factori terapeutici se refera la acea parte a ameliorarii care deriva din constiinta pe careo are clientul de a se afla n tratament si de a evalua rational credibilitatea terapiei si a tehnicilor folosite.Pentru a estima semnificatia acestor factori, este suficient sa se ia n consideratie faptul ca acesti factoricontribuie in mod semnificativ la schimbarea aparuta pe parcursul tratamentului (15%) ca si factorii care tinde modelul sau tehnica folosita (Snyder, 1999). Efectele lor curative nu deriva n mod direct din procedurade tratament, ci mai degraba din expectatiile pozitive si pline de speranta care nsotesc folosirea siimplementarea unui anumit model sau anumitei abordari. n aceasta privinta, pot fi utile cteva sugestii,printre care: A derula un ritual vindecator

Ritualurile reprezinta, n majoritatea culturilor, o caracteristica a procedurii de vindecare si dateaza nca dela nceputul originilor societatii umane (Frank& Frank, 1991). Fie ca li se prescria un medicament, fie caerau rugati sa externalizeze gndurile negative, fie ca erau rugati sa dialogheze prin intermediul scaunuluigol, clientii au fost implicati de catre profesionistii din domeniul sanatatii mentale n diferite ritualuri devindecare. Folosirea acestora inspira speranta si creaza expectatii pozitive despre schimbare princonvingerea ca cel care le folosestesaman, astrolog, sau psihoterapeut, detine un set special de abilitatipentru vindecare. Faptul ca procedurile n sine nu sunt prin ele nsele agentii cauzali ai schimbarii conteazafoarte putin. Ceea ce conteaza este faptul ca participantii au o metoda concreta, structurata de mobilizare afactorilor placebo.Aflati fata n fata cu o infinitate de tehnici din care pot alege, ntrebarea eterna cu care se confruntaterapeutii este: care anume ritual sa l aleaga atunci cnd lucreaza cu un client unic. n aceasta privinta,

terapeutii intensifica componenta placebo a procedurii terapeutice folosite atunci cnd au ei nsisi ncrederen acea procedura si sunt convinsi ca va functiona. Efectele placebo ale unei anumite proceduri cresc atuncicnd terapeutii arata interes cu privire la rezultatele oricareia din tehnicile sau metodele pe care le utilizeaza.Este de multa vreme cunoscut faptul ca este mai probabil ca persoanele care participa la studii de cercetaresa raspunda n directia rezultatelor anticipate ale cercetarii atunci cnd cunosc scopul experimentului(Matheson, Bruce & Beauchamp, 1978). n sfrsit, este mai probabil ca tehnicile sau procedurile sa soliciteun raspuns placebo cnd se bazeaza pe sau sunt conectate la sau evoca o experienta anterioara de success aclientului (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). A fi orientat spre posibilitatiTerapeutii cresc efectul factorului placebo si atunci cnd si orienteaza munca spre posibilitatialeschimbarii clientului, de realizare sau obtinere a ceea ce acestia si doresc, de a ncepe o noua viata sau de a

reusi ori de a controla existenta actuala. Exista o varietate de modalitati prin care terapeutii pot fi orientaticatre posibilitati n munca lor clinica. Un exemplu l constituie orientarea terapiei spre optimizarea adaptarii

n viitor a clientului dect spre ntelegerea trecutului acestuia. Asistarea clientilor n descrierea viitorului pecare l doresc tinde sa evidentieze viitorul, lasnd prezentul n urma (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally,


13/24

Molnar & Gingerich, 1986; Kessler & Miller, 1995). De multe ori, atunci cnd creste numarul descrierilorcare necesita reamintiri ale experientelor n care a fost trait n parte sau n totalitate ceea ce este descris,posibilitatea devine conectata la realitate (Miller, Hubble, & Duncan, 1998).Terapeutii pot de asemenea lucra la cresterea sentimentului de autocontrol al clientului. Studiile sugereaza,de exemplu, ca persoanele care cred ca pot influenta sau modifica cursul evenimentelor vietii se adapteazamai bine si fac fata cu mai mult succes evenimentelor traumatizante. Acest fapt este adevarat numai n cazulcnd credinta n sentimentul controlului personal este realista. Asa dupa cum aratau Taylor, Wayment siCollins (1993), simplul fapt de a crede ca are mijloacele de a influenta, termina sau modifica un evenimentdaunator i ajuta pe oameni sa se adapteze mai bine la astfel de evenimente (p. 329). n acelasi timp,cercetarile au stabilit o legatura ntre succesul terapeutic si credinta generalizata a clientilor n propriaabilitate de influentare a evenimentelor vietii (e.g. Beyebach, Morejon, Palenzuela & RodriguezArias,1996).

Factori ce tin de model si tehnica folosita.Prin intermediul cercetarilor derulate pe parcursul a patruzeci de ani a fost demonstrat faptul ca o evaluaremai modesta a efectelor diferentiale ale modelelor si metodelor are nca valoare. Mai precis, modelele sitehnicile ofera terapeutilor modalitati structurate si aplicabile n diferite situatii pentru dezvoltarea si punerea

n practica a valorilor, atitudinilor si comportamentelor care sunt consistente cu ingredientele terapiei

eficiente. Ca aforismele (ex: ochii care nu se vad se uita, distanta apropie sufletele), acestea au sens numaintr-un anumit context si sunt confuze si contradictorii cnd sunt luate drept adevaruri fundamentale. Aicidin nou, dat fiind numarul de optiuni valabile, ntrebarea care apare este: ce structura sau obiectiv sa adopteterapeutul aflat n fata unui client anume? Au fost facute doua sugestii pentru mputernicirea contributieiadusa de modele si tehnici, printre care: Adaptarea modelului sau tehnicii la fiecare clientAparent surprinzator, literatura stiintifica indica faptul ca focalizarea si structura sunt elementele esentialeale unei psihoterapii de succes. De fapt, unul din cei mai buni predictori ai rezultatelor negative npsihoterapie este lipsa focalizarii si structurii. Esecul n a oferi aceste elemente cruciale poate avea unimpact asupra rezultatului terapiei mai mare dect l au calitatile personale ale terapeutului sau ale clientului(Mohl, 1995). n aceasta privinta, o anume orientare sau tehnica este mai putin importanta dect gradul n

care aceasta l ajuta pe terapeut sa genereze si sa practice atitudini si comportamente consistente att n cepriveste factorii comuni curativi, ct si nevoile si caracteristicile unui anume client. Terapeutii pot evaluamasura n care modelul sau tehnica folosite ndeplinesc acest criteriu, verificnd daca o anume strategie ia nconsiderare punctele tari ale clientului, resursele acestuia si reteaua de suport social existenta a acestuia,daca este cladita pe schimbarile spontane pe care clientii le experimenteaza pe parcursul terapiei, daca esteconsiderata empatica, genuina, de respectat de catre client, daca se potriveste cu scopurile clientului cuprivire la tratament si cu ideile acestuia despre procesul schimbarii si daca conduce la cresterea sperantei,expectatiilor si simtului controlului personal. Folosirea modelelor si tehnicilor pentru a genera noi posibilitatiDe-a lungul anilor, esecurile tratamentului au fost atribuite clientului sau terapeutului. Deci, avnd la

ndemna mai mult de 400 modele si tehnici din care puteau alege, exista un motiv nejustificat pentru

supunerea continua fata de un anumit model anume sau fata de o orientare tehnica atunci cnd acest mod degndire cu privire la tratament si modul de directionare a acestuia se dovedesc amagitoare sau esueaza. nschimb, poate fi luat n considerare alt model sau alta tehnica. n acest sens, cele mai benefice n promovareaprogresului terapeutic se dovedesc orientarile care sprijina terapeutul n adoptarea unui mod diferit de aidentifica si de a se apropia de obiectivele clientului, care se potrivesc mai bine cu nivelul de implicare alclientului n tratament, care cresc speranta, care se bazeaza pe evenimentele de tip sansa si pe punctele tariale clientului si care se folosesc de sau iau n considerare sprijinul din partea mediului.A gasi calea spre schimbare: a nvata teoria clientuluiOamenii sunt n general mai usor de convins de motivele pe care le descopera ei nsisi dect de cele care

le vin n minte celorlalti. (Blaise Pascal)

Ne amintim ca principala descoperire a ICP (Proiectul Cazurilor Imposibile) a fost faptul ca probabilitatea

obtinerii unui succes n psihoterapie, chiar cu cele mai provocatoare cazuri, poate fi crescuta dacatratamentul este adaptat teoriei pe care clientul o are despre schimbare (Duncan, Hubble, & Miller, 1997).Este important de retinut faptul ca teoria clientului despre schimbare nu este o entitate statica asemeneadiagnosticului psihiatric. Mai degraba, poate fi mai bine nteleasa ca o realitate emergenta care poate fi


14/24

descoperita prin intermediul conversatiei structurate condusa de curiozitatea terapeutului si care se refera laperceptia pe care clientul o are cu privire la plngerile prezentate, cauzele acestora si solutiile potentiale,precum si cu privire la ideile si experientele despre procesul schimbarii, n general (Duncan & Miller, 2000).Teoria clientului nu este menita, nici ea, sa faca parte din lunga lista a invariantilor din psihoterapie care sapoata fi nscrisa ntr-o formula (ex: pasul 1: ntreaba clientul ce crede el ca va functiona; si pasul 2: spune-isa faca ceea ce el crede ca va functiona). ntr-o relatie terapeutica n care este valorificata teoria despreschimbare a clientului, terapeutul si clientul lucreaza mpreuna pentru a implementa solutiile sau pentru aselecta ideile si tehnicile din tratamentele disponibile si care sunt congruente cu teoria clientului, oferindastfel posibilitatea schimbarii. Urmeaza n continuare sugestii att pentru aflarea, ct si pentru utilizareateoriei clientului.Aflarea teoriei clientului. Procesul aflarii teoriei despre schimbare a clientului ncepe prin simpla ascultare siamplificare a povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientul le are despre probleme si agndurilor, sentimentelor si ideilor despre cum procedeaza pentru a le mentine. Curiozitatea n privintabanuielilor clientului nu numai ca ofera un acces direct la teoria acestuia despre schimbare, ci, prin accentulpus pe participarea clientului, ncurajeaza participarea acestuia la tratament. n revizia lor cu privire larezultatele terapiei, Orlinsky, Grawe, & Park (1994) au ajuns la idea conform careia calitatea si nivelulparticiparii clientului, reprezinta cel mai important factor care determina calitatea rezultatului terapiei (p.361). Cteva din ntrebarile utile pentru a ncepe explorarea teoriei despre schimbare a clientului sunt:

Care sunt ideile tale cu privire la ar fi nevoie sa se ntmple pentru ameliorare?De foarte multe ori, oamenii intuiesc nu numai care sunt cauzele aparitiei unei probleme, ci si modul cumpoate fi rezolvata. Tu ce idei ai?Cum vezi tu ca ti-ar putea fi folositoare munca noastra mpreuna pentru ca sa-ti atingi scopurile?Investigarea metodelor uzuale sau experientelor cu schimbarea poate oferi indicii importante despre teoriileschimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot discuta despre cum apare de obicei schimbarea n viataclientului, acordnd atentie succesiunii evenimentelor, felului n care clientul vorbeste despre rolul pe care elsi ceilalti l au n initierea si mentinerea schimbarii, succesului sau esecului ncercarilor de a rezolvaproblema actuala sau probleme anterioare.A onora teoria clientului. Onorarea teoriei clientului apare atunci cnd tratamentul oferit se potriveste saueste complementar cu ideile preexistente ale clientului despre probleme si despre procesul schimbarii. Desi

n literatura de specialitate se face referire doar ocazional la utilizarea intentionata a preferintelor clientuluin selectarea si integrarea abordarilor terapeutice n tratament, studiile n care tratamentul oferit s-adescoperit ca a fost, neintentionat, congruent cu ideile si preferintele clientului a condus la rezultate maibune si a avut ca specific faptul ca participarea clientului la tratament a fost mai mare. (Overall & Aronson,1963; Gaston, Marmar, Gallanher, & Thompson, 1989; Rabin, Kaslow, & Rehm, 1985). Un simplu exemplula ndemna este studiul citat mai sus, Proiectulcercetare despre tratamentul colaborativ al depresiei(Elkin et al., 1989). n studiul comparativ asupra tratamentului alternativ al depresiei, analiza post-hoc adatelor obtinute n urma aplicarii scalelor, a aratat ca existenta unei congruente ntre credintele persoaneidespre cauzele problemelor sale si abordarea terapeutica oferita a condus la aparitia unei aliante terapeuticemai puternice, a scazut durata ramnerii n tratament si a mbunatatit rezultatele (Elkin, Yamaguchi,Arnkoff, Glass, Sotsky, & Krupnick, 1999).

Procesul schimbarii este unic pentru fiecare client n parte, deci nu exista o reteta de urmat atunci cndfolosim teoria clientului despre schimbare n organizarea tratamentului. Terapeutii ar putea gasi chiar o ideeanume sau o anume tehnica din cele mai mult de 250 existente care sa fie de folos n operationalizarea, dinpunct de vedere clinic, a teoriei clientului. Cheia este asigurarea ca orice sugestii facute de terapeut,continutul conversatiei terapeutice, si chiar gradul de implicare al terapeutului, sunt acceptabile pentruclient. Pentru siguranta, onorarea teoriei clientului poate fi provocata. De exemplu, terapeutul se poate aratanencrezator ca o anume teorie va functiona sau o va critica. n cele mai multe asemenea momente, nu teoriaactuala reprezinta problema, ci modul n care este operationalizata reprezinta cauza ngrijorarii (Duncan,Hubble, & Miller. 1998). Rezultatul Proiectului Cazurilor Imposibile indica faptul ca a privilegia teoriaclientului este utilpentru a deschide usa explorarii altor modalitati de a ajunge la un acelasi final(Duncan, Hubble, & Miller, 1997; Miller, Hubble, & Duncan, 1998).

SINDROAME MAJORE, SIMPTOME SI PROBLEMEIncompetenta este adesea rezultatul, nu al lipsei inteligentei, ci a lipsei caracterului. Prostia, aparuta n


15/24

evaluare rapida a unei situatii curente n termenii ideilor preconcepute, este adesea un bun motiv al

esecului Erik Durschmeid

Evaluarea si diagnosticul patologic au fost considerati primii pasi esentiali catre un tratament de succes. npractica moderna, acest lucru semnifica a gasi o clasificare n DSM4 (APA, 1994) care se potrivestepatternului de simptome ale unui anume client. Ipoteza este ca daca clinicienii au un diagnostic bine pus,acest lucru i ajuta sa deduca care tratament sau ce combinatie de tratamente are nevoie clientul (APA,1993, p. 1-3). Studiile din literatura de specialitate arata ca, desi poate un diagnostic corect este esentialpentru practica medicinei, n ceea ce priveste psihoterapia, rolul acestuia nu este clar (Duncan & Miller,2000). ntr-adevar, n revizia despre folosirea diagnosticelor DSM n alegerea tratamentului, cercetatorulBeutler (1989) a aratat ca diagnosticele psihiatrice s-au dovedit a avea o foarte mica, chiar nula valoare, fien dezvoltarea unui plan individual de psihoterapie, fie n predictia rezultatelor psihoterapiei (p. 271).Cteva descoperiri din literatura de specialitate pot fi reunite pentru a crea o alternativa la diagnosticulpsihiatric care nu numai ca este puternic din punct de vedere empiric, ci se si potriveste mai bine naturii sipracticii psihoterapiei. Sa ne amintim n primul rnd evidentele din studiile prezentate mai devreme cuaccent pe importanta si releventa evaluarii clientului n privinta aliantei terapeutice ntr-o psihoterapie desucces. Sa ne amintim, de asemenea, ca cei mai buni predictori ai unor rezultate de succes sunt experienta

clientului att n ce priveste alianta terapeutica, ct si n ce priveste semnificatia schimbarii n primele etapeale tratamentului. Si n sfrsit, sunt de luat n considerare studiile conduse n cei 40 de ani, n care doua saumai multe abordari terapeutice au fost comparate si n urma carora a fost descoperit faptul ca varianta ntreclinicienii care foloseau o aceeasi abordare este de doua-trei ori mai mare dect orice diferenta dintreabordarile considerate, inclusiv grupurile de control care nu au fost supuse nici unui tratament.n toate aceste descoperiri, datele indica ca greselile din trecut se repeta si deci, ncercarea de a determina a

priori, ce abordare va functiona, pentru cine, sunt demersuri neproductive. n loc de aceasta, deciziile celemai bune cu privire la procesul si rezultatul psihoterapiei apar atunci cnd clinicienii lucreaza n parteneriatcu clientii n evaluarea sistematica asupra potrivirii si efectului relatiei terapeutice. Cu alte cuvinte,evaluarea nu mai trebuie sa preceada si sa ghideze interventia, ci mai degraba sa nsoteasca procesulterapeutic, fiind un pivot al tratamentului nsusi. n mod evident, clientii care ofera informatii si sunt

informati despre rezultate, se simt conectati cu terapeutul lor si cu terapia; participarea loruna dincontributiile cele mai de seama ale rezultatului pozitiveste deci ncurajata si asigurata. n acelasi timp,munca clinica zilnica devine ghidata de feed-back-ul valid si fidel despre factorii care garanteaza modul cumoamenii se schimba pe parcursul tratamentului.

A face sa conteze terapia: a deveni informat cu privire la rezultate n practica clinicaAici este ntr-adevar problema noastra. Trebuie sa construim acest pod dintre poezie si stiinta. John

Dewey (1891)

Dezvoltarea unei practici a psihoterapiei informata cu privire la rezultat nu necesita complicatii, timp saucheltuieli. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga cteva scale din multitudinea celor tip creion/hrtie deja

existente si sa le includa n practica lor. Exista cteva surse cu privire la instrumentele deja existente pe careterapeutii le pot consulta (Fisher and Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, Froyd, 1996; Ogles, Lambertand Masters, 1996). Toate aceste instrumente au avantajul de a fi deja standardizate, testate din punct devedere psihometric si sunt deja nsotite de o multitudine de date care pot oferi un feed-back fidel si valid, de

ncredere, att despre compatibilitatea, ct despre progresul tratamentului.A masura corect.Masurarea procesului reprezinta o evaluare a gradului n care sedinta contine elemente despre care se stie caaduc o contributie importanta la rezultatul dorit de client si terapeut. Asa cum s-a aratat mai sus, cercetatoriiapreciaza ca rezultatul tratamentului depinde n proportie de 30% de calitatea relatiei terapeutice (Lambert,1992; Miller et. al., 1997; Duncan et. al., 1997). Mai precis, clientii apreciaza cel mai bine tratamentul ncare au experimentat o relatie terapeutica suportiva, centrata pe client, confortabila, focalizata pe scopurilepe care ei le au. Orice instrument care masoara aceste aspecte ale relatiei terapeutice va oferi terapeutilor unfeed-back care i poate ghida n elaborarea tratamentului n conformitate cu nevoile clientilor si cucaracteristicile lor.Scala revizuita asupra valorii sedintelor (Session Rating ScaleRevised)(SRS-R) (Johnson and Miller,


16/24

2000) este doar un exemplu a unui instrument special construit spre a surprinde perceptia clientului asuprarelatiei terapeutice. Acest instrument cu 10 itemi, de tip creion-hrtie le propune clientilor sa acorde cte ovaloare ctorva dimensiuni care se stie ca au o corelatie pozitiva cu munca clinica eficienta si care pot fiexperimentate de acestia pe parcursul unei sedinte (Miller, Duncan, and Hubble, 1997; Hubble, Duncan, andMiller, 1999). De exemplu, clientii sunt rugati sa evalueze sedinta din ziua respectiva dupa urmatorii indici:Terapeutul m-a nteles si mi-a nteles sentimentele; sau Am lucrat pentru atingerea obiectivelor mele pe

parcursul sedintei sau Am simtit speranta la finalul ntlnirii, Acord?, Acord partial?, Neutru?,Dezacord partial?, Dezacord?Un alt exemplu de masurare a procesului este Inventarul Aliantei Terapeutice (Working Alliance Inventory)(WAI) (Horvath and Greenberg, 1995). n completarea ideii de a ntreba clientul cu privire la viziunea saasupra relatiei psihoterapeutice, un numar foarte mare de studii n care a fost folosit WAI ca instrument decercetare, au descoperit ca acesta este folositor pentru diferite situatii terapeutice, grupuri de clienti siprobleme prezentate. n sfrsit, pentru terapeutii a caror munca este preponderent orientata catre cupluri sifamilii, Scalele pentru masurarea aliantei terapeutice n munca cu familii si cupluri, reprezinta douainstrumente special construite pentru a oferi feed-back n privinta relatiilor multiple implicate (CTAS,FTAS, Pinsoff and Catherall, 1986).Masurarea progresului.Masurarea rezultatului, asa dupa cum sugereaza si numele implica faptul de a evalua impactul sau rezultatul

pe care terapeutul l ofera clientului. n timp ce rezultatul variaza dependent de obiectivul specific altratamentului si de populatia-tinta, cercetarile din ultimii 40 de ani arata ca schimbarile n nivelul de stresexperimentat, n functionarea n cadrul relatiilor interpersonale, performanta la scoala, n munca si adaptareala mediul nconjurator sunt indicatori de ncredere si buni predictori ai muncii terapeutice de succes (Hubble,Duncan, Miller, 1999; Kazdin, 1994; Lambert, 1983; Lambert and Hill, 1994; Orlinsky, et. al., 1994). Si nacest caz, orice instrument care este sensibil la schimbarile din aceste trei arii este de ajutor pentru luareaunor decizii optime cu privire la desfasurarea si eficacitatea tratamentului.Cercearile arata ca un exemplu de instrument clinic desemnat sa masoare rezultatul terapiei, sa sesizezeschimbarile si care este util n obtinerea succesului n terapie este Chestionarul 45 cu privire la rezultate(Outcome Questionnaire 45QQ) (Lambert and Burlingame, 1995). Pe scurt, QQ evalueaza trei dimensiuniale functionarii clientului: (1) nivelul de discomfort personal sau simptomele (masurarea depresiei,

anxietatii, folosirii drogurilor si alcoolului si altele); (2) implicarea personala (masurarea gradului n careclientul se ntelege cu persoanele din intimitatea sa); (3) rolul social (masurarea satisfactiei n munca si nrelatiile cu colegi, prieteni). Evaluarea se face rapid, nu costa, este aplicabila unei arii largi din populatie siunei arii largi de probleme, este sensibila la schimbarile aparute n urma tratamentului, dar insensibila lagrupurile care nu au urmat nici un fel de tratament (Kadera, Lambert, and Andrews, 1996; Vermeersch etal.). Alte instrumente cu proprietati similare cuprind scale precum Inventarul pentru masurarea depesiei allui Beck (Beck, Rush, Shaw, and Emery, 1979) si Chestionarul cu privire la frica(Fear Questionnaire) (Marksi Mathews, 1978) sau instrumente mai globale cum sunt Instrumentul scurt pentru masurarea simptomelor(Brief Symptom Inventory) (Derogatis and Melisaratos, 1978) si C.O.R.E. (Barkham, Evans, Margison,Mcgrath, MellorClark, Milne, Connell, J., 1988). Si nu n cele din urma, Inventarul lui LockeWallace cuprivire la adaptarea n cuplul casatorit (Locke Wallace Marital Adjustment Inventory) (Locke and Wallace,

1959) si Scala adaptarii n diada (Dyadic Adjustment Scale) (Spanier, 1976) constituie doua exemple deinstrumente destinate masurarii rezultatului muncii clinice cu cupluri.A folosi rezultatele n munca clinica.Terapeutii pot ncepe munca clinica orientata catre rezultate nainte de initierea formala a tratamentuluiinformnd clientii despre procedura de evaluare, naintea stabilirii primei ntlniri. Aceasta procedura este defapt confirmata de datele obtinute n urma multiplelor studii n care s-a descoperit ca explicatiile cu privirela procesul si ratiunea tratamentului naintea initierii acestuia scade numarul de abandonuri la nceputul saupe parcursul tratamentului (Garfield, 1994). Un terapeut poate, spre exemplu, spune:

Permite-mi sa ti explic cum lucram aici. Ca terapeuti, suntem dedicati scopului de a ne ajuta clientii sa siatinga obiectivele pe care ei le doresc n urma participarii la tratament. Credem de asemenea ca ai dreptul sa

stii mai devreme mai degraba dect mai trziu daca este sau nu probabil sa ti fim de ajutor. Din acestemotive, consideram ca este important sa monitorizam progresul de la o sesiune la alta, folosindu-ne dechestionare de tip creion-hrtie. Feed-back-ul permanent pe care l vom primi de la tine prin intermediulacestor simple masuratori ne va indica daca munca pe care o facem mpreuna urmeaza obiectivele pe care tu


17/24

ti le-ai propus, sau este nevoie sa schimbam ceva la tratament sau sa ne adresam n alta parte pentru a teajuta sa obtii ceea ce doresti.Asa dupa cum rezulta din afirmatia de mai sus, rezultatele procesului masurarii rezultatelor sunt npermanenta incluse n tratament (Duncan, Sparks, & Miller, 2000; Miller & Duncan, 2000; Miller, Duncan& Johnson, 1999). ntr-un cadru terapeutic tipic pentru rezultatele orientate catre client, de exemplu, acestuia

i vor fi oferite masuratori preliminare naintea fiecarei sedinte si scala procesului therapeutic, spre final. Cuprivire la masurarea rezultatului, Persons (1999) recomanda sa li se spuna clientilor ca ntotdeauna ntlnirea

ncepe cu cinci minute naintea sedintei propriu-zise cu terapeutul (cu cinci minute nainte de ora stabilita) siterapeutul sa lase scala pe un clipboard la biroul - secretariat pentru ca ei sa l poata completa.Aplicarea si scorarea acestor instrumente, mpreuna cu clientii, la fiecare ntlnire este importanta din maimulte puncte de vedere. n primul rand, cercetarile si munca clinica arata ca anticiparea momentului cndclientii nu vor mai veni la terapie este dificila, daca nu imposibila. Daca nsa exista evaluari periodice la

nceputul si la finalul sedintei sau n diferite intervale de timp pe parcursul tratamentului (de ex.: prima, atreia, a cincea sedinta) (Brown et al., 1999), exista un risc crescut ca un numar de clienti sa termine naintede a li se fi dat setul final de instrumente sa l completezefapt care poate mpiedica orice ncercareulterioara de a mai obtine un sens din rezultatele globale din final. n mod curios, n ciuda faptului ca multiterapeuti stiu de multa vreme problemele asociate cu evaluarea intermitenta, cercetatorii Lambert si Hill(1994) au aratat ca administrarea instrumentelor de evaluare a rezultatelor la nceputul si la finalul

tratamentului ramne cea mai populara procedura de masurare a schimbarii (p.82).Desi au fost dezvoltate proceduri statistice pentru estimarea datelor lipsa, alte studii ofera ratiuni pentru careeste mai bine ca evaluarea sa devina o parte de rutina la nceputul fiecarei sesiuni. n revizia asupraliteraturii stiintifice despre relatia terapeutica, de exemplu, Bachelor & Horvath (1999) evidentiaza ideeaconform careia clientii vorbesc rar, n mod spontan, despre insatisfactia lor cu privire la terapie pna dupamomentul cnd au luat deja decizia de a abandona. Alte scale cuprinzatoare si studii meta-analitice chiarsugereaza ca la terapeutii la care nu apare dect o mica schimbare sau nici o schimbare (sau chiar agravareasimptomelor) n faza de nceput a tratamentului, risca sa obtina n final un rezultat negative cu clientii lor,sau sa nu obtina vreun rezultat (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al., 1980;Steenbarger, 1994). ntr-adevar, ntr-un studiu realizat pe mai mult de 2000 terapeuti si sute de clienti aiacestora, cercetatorii au descoperit faptul ca la acei clienti la care dupa cea de-a treia sedinta nu a existat nici

o ameliorare, n mod tipic nu au existat ameliorari nici pna la finalul tratamentului, iar clientii la caresimptomele s-au agravat n acelasi numar de sedinte prezinta un risc de doua ori mai crescut de abandon altratamentului dect cei la care au existat ameliorari (Brown et al., 1999).Deci, att n termeni de proces, ct si n termeni de rezultate, evaluarea sistematica si permanenta arezultatelor poate oferi clinicienilor o usa deschisa spre preocuparile clientilor, permitndu-le sa operezemodificarile necesare n tratamentul oferit. Exista metode pentru stabilirea ratei schimbarii tipice pentru unanumit sistem de practica sau pentru un anume terapeut, metode ce pot fi folosite pentru a lua deciziiempirice cu privire la continuarea tratamentului, modificarea sau ncheierea relatiei terapeutice (Anderson &Lambert, in press; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Johnson & Shaha,1996; Miller & Duncan, 2000). Simtul comun lasa de nteles faptul ca pur si simplu nu este posibil pentru unterapeut sa stabileasca relatii terapeutice de succes cu fiecare persoana pe care o ntlneste. Atunci cnd

munca terapeutului este directionata de client si orientata catre rezultate, poate fi considerat succes attmomentul cnd clientul si atinge obiectivul schimbarii, ct si acela cnd, n absenta schimbarii, terapeutullucreaza cu clientul pentr

Psihoterapii Scurte Focalizate Pe Solutie

Documents

Transcript of Psihoterapii Scurte Focalizate Pe Solutie