Psihoterapii Individuale Si de Grup

download Psihoterapii Individuale Si de Grup

of 44

Transcript of Psihoterapii Individuale Si de Grup

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    1/44

    PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUPCurs 1

    Psihoterapia Este o form de interaciune uman care se desfoar n mai multe etape, n care sevehiculeaz prin diferite metode i tehnici o serie de factori psihoterapeutici viznd modificricomportamentale, restructurarea personalitii sau o dezvoltare mai deplin a personalitii.

    n psihoterapie, agentul psihoterapeutic care acioneaz, care determin modificrile nsensul dorit, este de natur psihic. Prin psihoterapie se acioneaz mai ales asupra unor tulburri psihice sau a unor condiiigenerate de factori psihici, emoionali. Exist ns i o serie de probleme psihologice n geneza crora factorii organici au un roldeterminant. n tratamentul acestora, psihoterapia se adaug tratamentului psihiatric, avnd rolsuportiv (Holdevici, I., 1996).

    n evoluia unei tulburri psihice un rol deosebit de important l are modul n care persoanai privete starea, adic propria evaluare pe care clientul o face asupra bolii, precum i strategiile pe

    care el le adopt pentru a face fa tulburrii. Psihoterapia pleac de la ideea c, dac reuim s-l facemcontient pe client de adevratulsens al simptomelor sale i dac reuim s-i schimbm strategiile adaptative, atunci putem obineameliorarea i chiar vindecarea tulburrii psihice.

    Obiectivele demersului psihoterapeutic vizeaz urmtoarele aspecte (I. Holdvici, 1997):

    Scoaterea clientului din criza existenial n care se afl. Reducerea sau eliminarea simptomelor ntrirea eului i a capacitilor integrative ale personalitii. Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale clientului. Modificarea structurii personalitii n vederea obinerii unei funcionri mai mature, cu o

    capacitate de adaptare eficient la mediu. Reducerea (sau nlturarea) acelor condiii de mediu care produc sau menincomportamentele de tip dezadaptativ. Modificarea opiniilor eronate ale clientului despre el nsui i despre lumea nconjurtoare. Dezvoltarea la client a unui sistem clar al identitii personale.

    Psihoterapiile se pot clasifica dup mai multe criterii:

    n funcie de durata demersului terapeutic avem: psihoterapiile de scurt durat (pn la 6 luni) psihoterapiile de durat medie (6 luni 1 an) psihoterapiile de lung durat (peste 1 an)

    n funcie de numrul pacienilor avem: psihoterapiile individuale psihoterapiile de grup psihoterapiile familiale, maritale sau de cuplu

    Psihoterapiile individualese clasific n:

    1

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    2/44

    Psihoterapiile psihodinamice Psihoterapiile cognitiv-comportamentale Psihoterapiile experieniale Terapii centrate pe relaxare

    I. Psihoterapiile psihodinamice vizeaz stabilirea unei legturi cauzale ntre problemele actuale ale clientului i o serie deelemente biografice, n special traume din copilria timpurie. n aceast categorie intr: psihanaliza (Sigmund Freud), psihoterapia analitic (Carl G. Jung), psihologia ego-ului (Heinz Hartman, Erick Erickson, David Rappaport), terapia individual (Alfred Adler), terapia relaiilor obiectuale (Ronald Fairbairn, Otto Kernberg, Heinz Kohut), psihanaliza focal (M. Balint), terapia dinamic de scurt durat (David Malon), hipnoanaliza (Wolberg) etc.

    II. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale desensibilizarea progresiv (Wolpe) metoda floodingului - nvlire (Stampfl) terapia prin teoria nvrii (Dollard) terapia prin modelare (Bandura) Psihoterapia prin nvare social (Rotter) terapia bazat pe constructele personale (Kelly) terapia raional-emotiv (Ellis) antrenamentul prin biofeedback (Green) etc.

    III. Psihoterapiile experieniale Abordarea experienial clasic:

    terapia centrat pe persoan (Carl Rogers) gestaltterapia (Frederick Pearls) terapia prin strigt primar (Janow)

    Abordarea experienial modern: analiza existenial (Ludwig Biswanger) analiza bioenergetic (Alexander Lowen) analiza tranzacional (Eric Berne)

    Abordarea experienial postmodern: programarea neuro-lingvistic (John Grinder & Richard Bandler) dezvoltarea i terapia transpersonal (Roberto Assagioli & Stanislav Grof)

    IV. Terapii centrate pe relaxare: trainingul autogen (J.H. Schultz) relaxarea muscular progresiv (E. Jacobson) trirea imaginativ (H.C. Lenner) visul treaz dirijat (R. Discolle) meditaia transcedental (M. Mahesh)

    2

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    3/44

    controlul mental (J. Silva) Hipnoza etc.

    Psihoterapiile de grupse clasific astfel:

    Terapiile sugestive n grup Grupuri activatoare (principalul instrument este activitatea propriu-zis) Terapiile de grup active (activitatea este un pretext, conteaz semnificaia ce se atribuie

    modului n care se manifest participanii)1. Terapiile sugestive n grup:

    hipnoz relaxare muzicoterapie

    2. Grupuri activatoare principalul instrument este activitatea propriu-zis Forme: ergoterapia terapia ocupaional grupurile sportive i de joc muzicoterapia activ terapia prin dans i micare

    3. Terapiile de grup active activitatea este un pretext, conteaz semnificaia ce se atribuie modului n care se manifest

    participanii Forme

    jocul cu ppui jocurile brodate n jurul unor povestiri dansul simbolic n grup psihodrama (J.L. Moreno) terapia analitic de grup (Foulkes) psihanaliza n grup, grupurile encounter (de ntrunire) K. Lewin grupurile Balint

    Caracteristicile demersului terapeutic Demersul psihoterapeutic, indiferent de teoria psihologic ce st la baza lui, are o serie de

    caracteristici: Durata tratamentului Scopurile tratamentului

    3

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    4/44

    Orientarea n timp Profunzimea relaiei terapeutice

    1. Durata tratamentului

    Numrul edintelor depinde de problemele iniiale, de motivaia clientului, de aptitudinileterapeutului i de ali factori. Oricum exist tendine generale pentru fiecare tip de tratament.

    Durata n terapiile comportamentale Ca regul general, terapiile comportamentale sunt tratamente pe termen scurt. Dar n funcie de metod i de comportamentele care trebuiesc modificate, apar diferenieri. Astfel, termenul de edin este inaplicabil modificrii comportamentale operante de vremece ncercrile continu pn ce clientul atinge anumite criterii de comportament pozitiv. Tehnicile respondente cum sunt desensibilizarea i flooding-ul sunt de asemenea pe termenscurt, dar media numrului de edine este n jur de 50.

    Durata n terapiile cognitive Terapiile cognitive cum este terapia raional-emotiv sunt tot tratamente pe termen scurt, dar

    numrul mediu de sedine depinde de simptomele particulare ale clientului. Numrul de edinte n tehnicile lui Michenbaum i Kendall este definit la nceputultratamentului, dar de obiei nu depete 20 de edine.

    Durata n terapiile psihodinamice Terapiile psihodinamice sunt de lung durat: un an sau chiar mai mult. Numrul de edine este determinat de progresul tratamentului i de nevoile clientului. n schimb n terapiile psihodinamice de scurt durat terapeutul este mult mai directiv i maiconfrontativ.

    2. Scopurile tratamentului

    Toate terapiile au tendina de a atinge anumite scopuriToate terapiile au tendina de a atinge anumite scopurisau de a aduce anumite schimbri ntr-un client.sau de a aduce anumite schimbri ntr-un client.

    Tipul terapiei Scopul tratamentului

    Terapiile comportamentale Caut de obicei s schimbe simptomele maladaptative.

    Terapiile cognitive Au tendina de a schimba cogniiile i de a mediagndurile care determin simptomele. Schimbndcondiiile ce stau la baza lor, ei presupun c isimptomele specifice se vor schimba pozitiv.

    Psihanaliza clasicPsihoterapia analiticPsihologia ego-uluiTerapia relaiilor obiectuale

    ncearc s-i asigure clientului o form subtil de insightemoional n legtur cu cauzele dificultilor luiemoionale. Acesta este scopul primar al tratamentului.Schimbrile n nelegerea emoional duc la schimbriale simptomelor.

    4

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    5/44

    Terapia centrat pe clientPsihoterapia adlerianPsihoterapia gestaltist

    Sunt de asemeni preocupate de insightul emoional iconsider c acesta va fi nsoit de remisia simptomelor.n plus, aceste tratamente i asigur clientului o noufilosofie de via care l ridic la un alt nivel decontiin. Psihoterapia trebuie s aib un efect pozitivasupra eticii clientului, responsabilitii sale sociale i

    filosofiei sale despre via.

    Terapiile difer nu numai prin scopurile urmrite, ci i prin ntregul proces de stabilire ascopurilor. Astfel, n terapiile comportamentale terapeutul trebuie s fie riguros i definitiv n stabilireascopurilor tratamentului. n acest proces nu este loc pentru ambiguitate. Scopurile trebuiescidentificate la nceputul tratamentului i orice schimbare sau deviere trebuiete specificata. La cealalt extrem se situeaz terapia centrat pe client i cea existenialist. Acestea nu dauchiar atta importan fixrii scopurilor i terapeuii nu simt nevoia de a identifica scopuri binedefinite la nceputul tratamentului. Aceast procedur este congruent cu filosofia care st la bazaacestor tratamente de vreme ce clientul i asum controlul asupra cursului tratamentului i decideasupra scopurilor.

    3. Orientarea n timpToate terapiile difer n privina orientrii n timp a tratamentului: trecut, prezent sau viitor. Terapiile comportamentale sunt orientate n prezent sau n viitor. Terapia operant irespondent utilizeaz tehnici care sunt orientate pe simptomele prezente i introduc schimbridestinate viitorului apropiat. Terapiile cognitive au o orientare n prezent i n viitorul imediat dar au tendina de a fi mai

    preocupate de evenimentele trecute. Terapiile psihodinamice sunt preocupate n special de evenimentele din trecutul clientului.

    4. Profunzimea relaiei terapeutice

    Relaia care se construiete ntre terapeut i client de-a lungul tratamentului are un rol foarteimportant n preocesul terapeutic. Relaia dintre client i psihoterapeut este aspectul crucial al oricrei psihoterapiipsihodinamice. Este instrumentul delicat prin care caldura, conflictele i emoiile tratamentului suntevideniate i majoritatea psihoterapiilor ar prea inefective fr o asemenea relaie.

    Relaia terapeutic n terapia cognitiv Importana relaiei terapeutice trece adesea neremarcata n terapia comportamental i n ceacognitiv. Acest lucru se datoreaz faptului c aceste abordri evideniaz alte variabile (ntrirea,factori comportamentali, consecine de mediu) care nu par a fi relaionate cu apropierea personal. De fapt, toate terapiile cer o anumit balan ntre intimitatea personal i distana social,ntr-o proporie care s fie optim att pentru tipul de tratament ct i pentru nevoia unui anumitclient i terapeut.

    5

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    6/44

    Relaia terapeutic n terapiile psihodinamice Terapia psihanalitic si cea analitic ncurajeaz clientul s dezvolte o relaie cu terapeutulapropiat i bazat pe ncredere, i acest lucru devine un factor crucial n terapie. Acest tip de apropiere este foarte diferit de cel cu un prieten, deoarece terapeutul trebuie smenin o distan care s-i permit obiectivitatea i reflecia terapeutic.

    Obiectivul unei relaii de prietenie este apropierea i dragostea, n timp ce obiectivul uneirelaii terapeutice este de a-l ajuta pe client s-i rezolve problemele, iar acest lucru necesit o altfelde apropiere.

    Aa cum un terapeut de orientare dinamic trebuie s balanseze apropierea i distana,acelai lucru trebuie s fac i un terapeut de orientare cognitiv sau comportamental. Un terapeut care practic modificarea comportamental operant trebuie s menin unanumit grad de relaie cooperativ pentru ca un client s participe la intervenia comportamental.Modificarea comportamental are mai multe anse de succes dac clientul are o anumit ncredere nterapeut i crede c acesta i vrea binele. n schimb, un terapeut comportamentalist nu trebuie s aib o relaie prea apropiat cu

    clientul, deoarece acest lucru interfereaz cu tratamentul. O distan terapeutic potrivit i dclientului posibilitatea s o deosebeasc de relaiile pe care le are cu prietenii i devine astfel capabils neleag i s urmeze paradigma comportamental.

    Un bun exemplu al complexitii i balanei necesare ntr-o astfel de relaie este formulareai respectarea unui program cu un client. Stabilirea unui contract comportamental cere din parteaclientului motivaie i cooperare. Relaia trebuie de asemenea s fie pozitiv, ceea ce l face pe client entuziasmat n legturcu contractul i s doreasc s-l realizeze cu succes. ns relaia trebuie n aceli timp s nu fie preaintim, deoarece clientul trebuie s fie contient de faptul c terapeutul nu-i va trece cu vedereanerespectarea contractului.

    Relaia terapeutic este la fel de critic n terapia cognitiv. Aici terapeutul i clientul suntntr-un contact personal mai apropiat i mai frecvent i deci pot deveni mai intimi, n special dacclientul simte nevoia de a-i discuta i imprti conflictele emoionale. Dar rolul de baz al terapeutului este de a-l ajuta pe client s neleag realitatea situaiei ide a-i prescrie sarcini i exerciii destinate s-i ndeprteze simptomele. Pentru a ndeplini aceste sarcini cognitive, terapeutul trebuie adesea s-i asume un rolautoritar, cumva similar rolului de profesor. Dac n relaia terapeutic s-a pus accentul pe intimitate, clientul poate avea expectaii dedependen, care sunt contrare cererilor unei terapii cognitive orientate pe sarcin.

    Metoda terapeutic Relaia terapeutic

    6

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    7/44

    Metodele comportamentaleoperante

    Nu pun prea mult accent pe relaia terapeutic deoarece ncearc s modificcomportamentul prin recompens i pedeaps i petrec prea puin timnelegndu-l pe client prin conversaie.

    Metodele comportamentale

    respondente

    Terapeutul afl despre temerile i problemele clientului i se poate forma

    relaie cald, pozitiv, dar nu profund sau de durat.

    Terapiile cognitive Relaia este mai apropiat i dureaz mai mult deoarece tehnica nu este aa dorientat pe sarcin. Terapeutul se bazeaz mai mult pe metode conversaionalatt pentru a culege informaii despre client ct i pentru a comunicrestructurarea cognitiv. Stabilirea unei relaii terapeutice profunde nu este parte important a terapiei i unele metode chiar evit acest lucru.

    PsihanalizaPsihoterapia analiticPsihologia ego-uluiTerapia adlerianTerapia relaiilor obiectuale

    Terapeutul creaz o relaie profund cu clientul astfel nct acesta s-i poexprima sentimentele cu privire la persoanele importante prin sentimendreptate asupra terapeutului. Terapeutul este atent s controleze aceast relapentru a nu interfera cu procesul terapeutic. De asemenea, terapeutul trebuieneleag i s-i controleze propriile sentimente cu privire la client.

    Terapia centrat pe client Terapeutul nu este preocupat de limitarea relaiei terapeutice. Mai mult, terapeutrebuie s se identifice cu clientulul i s-l priveasc pozitiv i necondiionat.

    Terapia existenialist Stipuleaz o relaie autentic a terapeutului cu pacienii si i evit ncercareamanipulare a sentimentelor profunde dintre client i terapeut.

    Terapia gestaltist Relaia client-terapeut este intens i empatic. Terapeutul este confrontativprin evidenierea continu a jocurilor disfuncionale pe care le utilizeclientul, terapeutul ocup o poziie superioar clientului.

    Formarea i dreptul de liber practic n psihoterapieCurs 1.2

    COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA Comisia de Psihologie Clinic i Psihoterapie (Comisia Clinic) a Colegiului Psihologilordin Romnia (CPR) stabilete procedurile de atestare pentru urmtoarele specialiti profesionale: psihologie clinic (psiholog clinician);

    7

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    8/44

    consiliere psihologic (consilier psihologic); psihoterapie (psihoterapeut).

    Exercitarea acestor specialiti profesionale se desfoar n sectorul privat, n regimsalarial, sau independent, cu drept de liber practic, potrivit legii nr. 213 din 27.05.2004,publicata n Monitorul Oficial din 1 iunie 2004.

    n cadrul specific al psihoterapiei i n acord cu regulamentele internaionale ndomeniu, competenele pot fi dobndite i de absolveni ai facultilor de medicin (medicipsihiatri), asisten social, filozofie, pedagogie, teologie, n condiiile completrii studiiloruniversitare cu un pachet de discipline de specialitate specificat i a formrii conformcerinelor stipulate n prezentul regulament.

    Definiia psihoterapiei (CPR) Psihoterapia este intervenia psihologic realizat tiinific i n spirit umanist (a) n scopuloptimizrii, autocunoaterii i dezvoltrii personale, (b) n scopul modificrii factorilor psihologiciimplicai n tulburrile psihice, psihosomatice i n tulburrile somatice i (c) n situaii de risc.

    Psihoterapia se poate realiza n regim: individual; n grup; de grup (ex. cuplu, familie).

    Componentele unui proces de psihoterapie sunt:

    psihodiagnostic i evaluare clinic; conceptualizarea clinic; relaia psihoterapeutic; intervenii psihologice individuale, de grup i n grup; evaluarea procesului de psihoterapie i a rezultatelor acestuia.

    Competenele psihoterapeutului:

    diagnosticul i evaluarea psihologic (numai pentru psihoterapeutul-psiholog); interviurile clinice structurate, semi-structurate i libere;

    intervenie psihologic: de optimizare, dezvoltare i autocunoatere; n probleme psihologice, psihopatologice i n situaii de risc; n meninerea sntii (ex. educaia pentru sntate, prevenia primar etc.) i confruntarea

    cu condiia de boal i impas existenial (ex. tratament, prevenie secundar, teriar, recuperareetc.); de optimizare a proceselor de cuplu, familie, grup, organizaii i colectiviti.

    cercetare: n cadrul limitelor competenelor sale. educaie i training:

    8

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    9/44

    poate organiza cursuri i workshop-uri n limitele competenelor date de nivelele despecializare.

    Modalitile de psihoterapie recunoscute Modalitile de psihoterapie recunoscute sunt cele stabilite de normele internaionale ndomeniu.

    Aceste modaliti de psihoterapie pot fi grupate n urmtoarele categorii, fiecare categorieincluznd mai multe coli (care vor fi atestate de Comisia Clinic a CPR):

    Psihoterapii cognitiv-comportamentale (ex. psihoterapie raional-emotiv icomportamental, psihoterapie cognitiv, psihoterapie comportamental etc.); Psihoterapii dinamice (ex. psihoterapia psihanalitic, psihoterapia analitic, terapii dinamicede scurt durat etc.); Psihoterapii ericksoniene (ex. psihoterapie ericksoniana, hipnoza ericksoniana etc.); Psihoterapii scurte (ex. terapia scurt focalizat pe soluie, orientarea pe soluie, abordrileconstructivist-colaborative i narative, etc); Psihoterapii umanist-existeniale-experieniale, sistemice i transpersonale (ex. gestalterapie,

    logoterapie, psihodrama, psihoterapie experienial, analiza tranzacional, etc.).Procedura de atestare se realizeaz n spiritul normelor internaionale n domeniu Sunt trei nivele de practic: Psiholog practicant n psihoterapie Psiholog specialist n psihoterapie Psiholog principal n psihoterapie

    a. Nivelul de psiholog practicant n psihoterapie

    Atestarea la nivel de psiholog practicant n psihoterapeut (psihoterapeut sub supervizare) presupuneca prerechizite:

    (1) 1800 de ore (cursuri, seminarii, practic, plus studiul asociat acestora) care s includ nmod obligatoriu cunotine din domeniile: Diagnostic i evaluare clinic; Psihologie clinic i / sau medical; Consiliere i psihoterapie; Psihiatrie i / sau psihopatologie; Psihologia sntii i / sau psihosomatic; Psihologia dezvoltrii.

    Aceste ore se obin n baza licenei n psihologie sau asimilat, sau, n condiiile art. 1 lit c,prin completarea studiilor cu un pachet de cursuri universitare de specialitate.

    Dintre aceste 1800 de ore fac parte automat orele cuprinse n ntreaga pregtire pentru licen, lacare se adaug obligatoriu:

    un minim de 150 de ore de autocunoatere i dezvoltare personal, individual sau de grup(care se vor continua pn la ncheierea analizei personale conform colii n care se formeaz)organizate n cadrul unor asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR. 500-800 de ore de pregtire teoretic i aplicativ ntr-o form specific de psihoterapie,realizate la nivel de master i /sau prin asociaii profesionale, acreditate de Comisia Clinic a CPR.

    9

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    10/44

    (2) Aderarea la Codul Deontologic al Comisiei Clinice a CPR. n aceast perioad ct lucreaz n supervizare i va continua i analiza personal.

    b. Nivelul de psiholog specialist n psihoterapie

    Atestarea la nivel de psiholog specialist n psihoterapie (psihoterapeut) presupune ca prerechizite: Nivelul de psiholog practicant n psihoterapie; Training profesional (prin asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinica a CPR):

    Parcurgerea a unui minimum de 100 de ore de autocunoatere i dezvoltare personal,individual sau de grup, n funcie de colile formative de apartenen; 300 -600 de ore de practic clinic supervizat cu clieni / pacieni, organizat prin asociaiiprofesionale acreditate de ctre CPR n cadrul unei instituii medicale, n cabinete individuale pebaz de liber practic, n alte instituii i organizaii guvernamentale, non-guvernamentale i privatecare desfoar activiti de psihoterapie i consiliere psihologic; 150 de ore de supervizare a practicii clinice efective, organizate prin asociaii profesionaleatestate de ctre CPR.

    Durata total a procesului de formare este de minim 3 ani (n funcie de orientarea colii ievoluia candidatului); Acceptarea programului de pregtire profesional continu prin dovada a 25 de crediteobinute prin participri la cursuri, workshop-uri, conferine, publicaii etc.

    c. Nivelul de psiholog principal n psihoterapie

    Atestarea la nivelul de psiholog principal n psihoterapie (psihoterapeut supervizor-formator)presupune ca prerechizite:

    Nivelul de psiholog principal n psihoterapie; Competena de supervizor certificat n psihoterapie condiionat de: 24 ore de cursuri teoretice sau aplicative n domeniul supervizrii; 50 ore de co-supervizare (cu un supervizor deja atestat); activiti profesionale performante exprimate n cursuri, publicaii etc.

    Training-ul are loc n cadrul unor asociaii profesionale acreditate de Comisia Clinic a CPR; Acceptarea programului de pregtire profesional continu prin dovada a 50 de crediteobinute prin participri la cursuri, workshop-uri, conferine, publicaii etc; Atestarea n psihoterapie, aa cum este ea precizat n prezentul Regulament, a luat n calculcriterii minime stabilite de normele internaionale de specialitate. n funcie de modalitatea specific

    de psihoterapie n care are loc formarea, numrul de ore de formare poate fi mai mare.

    10

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    11/44

    Modelul factorilor comuniCurs 3

    Intr-un articol publicat in 2003 Hoagwood face o sinteza a tuturor studiilor controlateevidence-based publicate privind eficenta psihoterapiei si constata ca pana la acea data s-aupublicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii siadolescenti si au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 si 2002.

    Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficientei interventiei terapeutice, adicaprobabilitatea ca o terapie data sa produca efecte benefice in conditii ideale.

    Problema este insa ca aceste studii clinice controlate se centreaza pe respectarea cu strictete aconditiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacientilor in grupurile experimentale,utilizarea loturilor de control si tratament fix dupa manual.

    In realitatea clinica insa lucrurile nu stau asa si acelasi autor (Hoagwood, 2003) spune ca90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovada de eficienta,deoarece conditiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based:nu se pot lasa pacienti netratati pentru a constitui lot de control, terapeutii experimentati nulucreaza dupa manual, etc.

    Din aceste motive, se inregistreaza discrepante foarte mari intre studiile clinice controlate sipractica clinica reala (vezi Hair, 2005,Journal of Child and Family Studies ISI)

    Relatiile terapeutice validate empiric Astfel, cea mai recenta orientare in cercetarea din psihoterapie este identificarea relatiilor

    terapeutice validate empiric mai degraba decat a tratamentelor validate empiric.

    In acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialisticontemporani foarte cunoscuti care are o dubla misiune: de a identifica elementele uneirelatii terapeutice eficiente si de a identifica metodele eficiente prin care psihoterapia poate fiadaptata la particularitatile pacientului individual.

    Cea mai importanta lucrare a acestei comisii a aparut in 2002: Psychotherapy relationshipsthat work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonata depresedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross.

    Drumul a fost deschis de modelul factorilor comuniJerome D. Frank

    Profesor emerit de psihiatrie la Johns Hopkins School of Medicine i-a devotat cariera i practica predrii i studiului psihoterapiei

    Publicaii Frank este autor a peste 200 de articole A scris cinci cri, cele mai importante fiind:

    11

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    12/44

    Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (1973) reeditatn 1991 mpreun cu fiica sa

    Effective Ingredients of Successful Psychotherapy (1978) Psychotherapy and the Human Predicament (1978).

    Prima carte este una dintre cele mai titrate lucrri din domeniul psihologiei clinice ipsihoterapiei.

    Definiia psihoterapiei (J. Frank) Psihoterapia este o interaciune planificat, ncrcat emoional i confidenial ntre un

    terapeut format i cu responsabilitate social i o persoan aflat n suferin. n timpul acestei interaciuni terapeutul caut s-l elibereze pe client de distres i dizabilitate

    prin comunicare simbolic verbal i uneori prin activiti corporale. Terapeutul poate sau nu s implice rudele pacientului sau alte persoane semnificative n

    ritualul de vindecare. Psihoterapia include adesea ajutarea pacientului s fac fa suferinei ca un aspect inevitabil

    al vieii care poate fi utilizat ca o posibilitate de dezvoltare personal.Relaia cu societatea n diferite societi psihoterapia reflect nu numai conceptualizarea pe care societatea o d

    sntii i bolii, dar i valorile ei. Ex:

    n cultura american terapeutul i clientul trebuie s aib un scop clar definit aledinelor terapeutice iar creterea autonomiei pacientului este considerat un indiciuclar al succesului terapeutic;

    La hindui petrecerea timpului mpreun are valoare n sine iar dependena de aliieste un aspect al vieii extrem de valorizat.

    Premiza de baz de la care pleac toate orientrile psihoterapeutice: Oamenii reacioneaz la interpretrile pe care ei le dau evenimentelor, interpretri care este

    posibil s nu corespund evenimentelor aa cum sunt ele n realitate. Din acest motiv, toate formele de psihoterapie ncearc s altereze favorabil punctul de

    vedere al pacientului despre el nsui, despre relaiile sale cu alii i sistemul su de valori.

    Analogie Psihoterapia este asemenea oricrei forme de art, de exemplu muzica. Ca orice compozitor, psihoterapeutul trebuie s stpneasc o serie de cunotine tiinifice i

    tehnice, cum ar fi regulile armoniei sau principiile fizice ale (pitch) i ale volumului, daraplicarea metodelor tiinifice nu va fi niciodat capabil s explice o pies a lui Mozart sau

    s determine dac muzica lui Elvis Presley este mai bun dect cea a lui Bon Jovi. Pentru a fi siguri am putea s le analizm cntecele n termeni de patternuri ale armoniei,pitch i volumului, am putea s administrm o serie de scale unui numr reprezentativ deasculttori, dar aceste informaii nu vor aduce o lumin prea mare asupra naturii impactuluiestetic.

    Dac ar fi s pstrm analogia, la fel de dificil ar fi s demonstrm c gestaltterapia este maibun dect analiza tranzacional.

    Demoralizarea

    12

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    13/44

    Pacienii apeleaz la psihoterapie nu numai pentru simptomele individuale, ci pentrucombinarea acestora cu demoralizarea.

    Demoralizarea stare psihologic caracterizat prin: Incompeten subiectiv Pierderea stimei de sine Alienare

    Pierderea speranei (sentimentul c nimeni nu-l poate ajuta) Sentimentul c ali oameni ar putea s-l ajute dar nu o fac

    Aceast stare mintal este adesea agravat de neclaritatea cognitiv privind semnificaia iseriozitatea simptomelor, adesea nsoit de sentimentul de pierdere a controlului, ce duce lateama de a nebuni.

    Factorii comuni n psihoterapie sunt aceia care duc la combaterea direct sau indirect ademoralizrii

    Factorii comuni:1. Relaia terapeutic2. edina terapeutic3. Mitul terapeutic

    4. Ritualul terapeutic1. Relaia terapeutic Orice terapie se bazeaz pe o relaie interpersonal solid ntre pacient i terapeut. Relaia cu terapeutul este o condiie esenial a mbuntirii strii pacientului n orice tip de

    terapie. Se bazeaz pe ncrederea n competena i buna intenie a terapeutului.

    2. edina terapeutic Are dou funcii:

    Crete prestigiul terapeutului i ntrete expectaiile pacientului c va fi ajutat, prinfaptul c simbolizeaz rolul terapeutului de vindector edina se desfoar fie

    ntr-o clinic dintr-un spital prestigios, fie ntr-un cabinet privat u mobilier adecvat,care impresioneaz. Confer siguran pacientul tie c n cabinet are asigurat mediul protejat n care s

    dezvluie aspectele cele mai profunde ale personalitii sale.3. Mitul terapeutic Fiecare metod terapeutic i dezvluie pacientului un mit, o concepie despre cum a aprut

    problema, cum s-au dezvoltat simptomele etc. Furnizeaz o explicaie plauzibil pentru simptomele prezente i prescrie o procedur de

    rezolvare a lor.4. Ritualul terapeutic Procesul terapeutic este un ritual care necesit participarea att a pacientului ct i a

    terapeutului i care este considerat de ambii ca fiind modalitatea de restaurare a sntiipacientului. Reprezint acele tehnici care, puse la dispoziia pacientului, l ajut s-i controleze

    simptomele. Cuprinde:

    Ceremonia ntlnirii regulate cu terapeutul Tehnici care controleaz simptomul

    13

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    14/44

    n urma realizrii a numeroase metaanalize: 2002 Michael Lambert i Dean Barley public n lucrarea coordonat de profesorul

    Norcross o sintez a factorilor care determin schimbarea n procesul terapeutic.

    Rezultatele psihoterapiei se datoreaz urmtorilor factori:

    Factorii extraterapeutici (40%) Multe persoane care sufer de tulburri mentale i emoionale i mbuntesc starea de-a

    lungul timpului fr tratament formal profesionist. Rata medie a mbuntirii este de 43%.

    Factori care influeneaz rata remisiei spontane: Numrul simptomelor organice cuprinse n tulburare severitatea i complexitatea condiiei

    pacientului Cronicitatea durata n timp a persistenei tulburrii Prezena unei tulburri de personalitate Natura, intensitatea i calitatea suportului social n special a relaiei maritale Diagnosticul

    Factorii extraterapeutici sunt: Persoane semnificative: prieteni, familie, preot etc. Literatur centrat pe self-help

    Grupuri de persoane centrate pe self-help

    Dup cum se poate observa, aceti factori implic relaii suportive!!!Concluzia: Cel mai important factor al schimbrii n psihoterapie este relaia terapeutic.

    Principalele elemente ale relaiei terapeutice:1. Aliana terapeutic2. Empatia

    14

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    15/44

    3. Acceptarea necondiionat4. Congruena5. Relaia transferenial: transferul i contratransferul

    Cea mai cunoscut definiie a alianei terapeutice este dat de Bordin n 1979Aliana este vzut ca fiind alctuit din trei componente interrelaionate: consensul clientului i terapeutului n privina scopurilor tratamentului (Goal);

    consensul clientului i terapeutului n privina a cum s ajung la aceste scopuri (Task); dezvoltarea unei relaii ntre terapeut i client (Bond).

    Aceast conceptualizare implic o structur factorial caracterizat printr-un factor general alalianei i trei factori secundari, fiecare corespunzndu-i uneia dintre cele trei componente. Aliana se refer la calitatea i puterea relaiei de colaborare dintre pacient i terapeut n

    cadrul terapiei. Conceptul include:

    Legtura afectiv pozitiv dintre pacient i terapeut care implic ncredere reciproc,respect i grij

    Aspecte cognitive ale relaiei terapeutice. Consensul privind terapia, scopurile

    terapiei. Un sentiment de parteneriat n terapie ntre pacient i terapeut, n care amndoi sunt

    implicai activ n responsabilitile pe care le au.

    Metode de msurare a alianei terapeutice:Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele doua decenii a dus la construirea mai multormetode de masurare a aliantei terapeutice, cele mai cunoscute fiind: Working Alliance Inventory (WAI) California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS) Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq) The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS)

    Working Alliance Inventory

    Working Alliance Inventory a fost construit de Adam Horvath si Leslie Greenberg (veziHorvath, Greenberg, 1989 Journal of Counseling Psychology ISI).

    Inventarul are la baza teoria lui Bordin privind alianta terapeutica, structurata pe cei treifactori: bond, goal, task.

    Prima forma a chestionarului a fost publicata in 1981 si ulterior in 1986. Chestionarul final are 35 de itemi si doua versiuni: client si terapeut. Pentru constructie autorii au utilizat analiza factoriala si metoda grupurilor de experti.

    Metoda de constructie:

    autorii au ales 300 de itemi din literatura de specialitate care au considerat ca au legatura cualianta terapeutica;

    au formulat definitia aliantei terapeutice si a celor trei factori (bond, goal, task); au dat lista de itemi si cele patru definitii lotului de experti, care au raspuns la doua intrebari:

    Care itemi au legatura cu alianta terapeutica?

    15

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    16/44

    Cu care dintre cei trei factori se potriveste itemul? pentru fiecare dintre aceste doua intrebari expertii au avut sarcina sa scoreze fiecare item pe

    o scala de la 1 la 10, unde 1 insemna ca itemul nu se potriveste deloc cu factorul respectiv,iar 10 insemna ca itemul se potriveste foarte mult cu factorul respectiv.

    autorii au eliminat itemii care nu se potriveau cu cei trei factori si cu factorul general. Ulterior, in urma aplicarii analizei factoriale si a analizei raspunsului la item, cei doi autori

    au propus o forma scurta a chestionarului, de 12 itemi.Item Stems of the Working Alliance Inventory (Client Form)

    1. I feel uncomfortable with ................2. ..........and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation.3. I am worried about the outcome of these sessions.4. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem5. .............and I understand each other6. ...............perceives accurately what my goals are.7. I find what I am doing in therapy confusing.8. I believe.............. likes me.

    9. I wish ...........and I could clarify the purpose of our sessions.

    10. I disagree with .........about what I ought to get out of and I are spending together is not therapy.11. I believe the time......... and I are spending together is not spent efficiently12. ............. does not understand what I am trying to accomplish in therapy.13. I am clear on what my responsibilities are in therapy.14. The goals of these sessions are important to me.15. I find what .........and I are doing in therapy are unrelated to my concerns.16. I feel that the things I do in therapy will help me to accomplish the changes that I want.17. I believe ...........is genuinely concerned for my welfare.18. I am clear as to what .........wants me to do in these sessions19. ..........and I respect each other.20. I feel that .......is not totally honest about his/her feelings toward me.

    21. I am confident in........'s ability to help me.22. .......... and I are working towards mutually agreed upon goals23. I feel that .............appreciates me.24. We agree on what is important for me to work on.25. As a result of these sessions I am clearer as to how I might be able to change26. ...........and I trust one another27. ...........and I have different ideas on what my problems are.28. My relationship with............. is very important to me.29. I have the feeling that if I say or do the wrong things, .........will stop working with me30. .........and I collaborate on setting goals for my therapy.31. I am frustrated by the things I am doing in therapy.

    32. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me.33. The things that ..........is asking me to do don't make sense.34. I don't know what to expect as the result of my therapy.35. I believe the way we are working with my problem is correct.36. I feel ............cares about me even when I do things that he/she does not approve of.

    16

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    17/44

    Scale de msurare a alianei terapeuticeCurs 4

    California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS)Marmar & Gaston, 1989

    CALPAS Construit s msoare patru dimensiuni teoretice ale alianei terapeutice.

    Conine 4 scale:1. Patient Commitment (PC) Scale, reflect aliana terapeutic;2. Patient Working Capacity (PWC) Scale, reflect aliana de lucru (working alliance);3. Therapist Understanding and Involvement (TUI) Scale, reflect contribuia

    terapeutului la alian;4. Working Strategy Consensus (WGSC) Scale, reflect consensul privind scopurile i

    sarcinile terapiei.Alian terapeutic Alian de lucru Autorii scalei fac distincie ntre termenii de alian terapeutic i alian de lucru.

    Aliana terapeutic (therapeutic alliance) sentimentele de prietenie i afeciune pecare pacientul le are fa de terapeut.

    Aliana de lucru (working alliance) capacitatea pacientului de a oscila ntre aobserva i a experimenta n terapie.Metoda de construcie

    CALPAS a fost elaborat n 3 pai:A. Au fost identificate dimensiunile alianei prin revizuiri ale literaturii teoretice i empirice Eforturile au fost direcionate spre dezvoltarea unei msuri comprehensive a alianei. S-a acordat o atenie special nefavorizrii niciunei abordri terapeutice. n locul utilizrii unei definiii eclectice a alianei, au fost mprumutate definiii

    complementare ale alianei din diferite perspective teoretice.B. Fiecare dimensiune a alianei a fost operaionalizat n 4 componente

    1. Patient Commitment (PC) Scale

    ncrederea pacientului c eforturile vor duce la schimbare, Dorina de a face sacrificii cum ar fi de timp i de bani, Privirea terapiei ca pe o experien important, ncrederea n terapie i n terapeut, Participarea la terapie n ciuda momentelor dureroase, Perseverena n vederea terminrii procesului terapeutic.

    2. Patient Working Capacity (PWC) Scale itemii descriu capacitatea pacientului de:

    17

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    18/44

    A dezvlui informaii intime i izbitoare, A-i auto-observa reaciile i de a explora propriile contribuii la probleme, A experimenta emoii modulate, A lucra activ cu comentariile terapeutului, A adnci explorarea temelor izbitoare, A lucra cu scop pentru rezolvarea problemelor.

    3. Therapist Understanding and Involvement (TUI) Scale reflect capacitatea terapeutului de: A nelege punctul de vedere al pacientului i suferina acestuia, A demonstra o acceptare non-judicativ a pacientului, A se adresa dificultilor eseniale ale pacientului, A interveni cu tact i la timp, A nu utiliza terapia pentru propriile nevoi personale, A arta druire n a-l ajuta pe pacient s-i depeasc problemele

    4. Working Strategy Consensus (WGSC) Scale cuprinde itemi care reflect:

    Similaritatea scopurilor pacientului i terapeutului Efortul comun Consensul privind cum sunt ajutai oamenii Consensul privind cum se schimb oamenii n terapie Consensul privind cum trebuie s se desfoare terapia

    C. Au fost elaborate 3 forme paralele ale CALPAS1. Completat de pacient2. Completat de terapeut3. Completat de experi clinici antrenai

    Fiecare dintre cele 3 forme are 24 de itemi, cte 6 itemi pentru fiecare dintre cele 4 scale.

    Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq)Luborsky

    (1976)Baza teoretic The Penn Helping Alliance Scale a fost construit pentru a msura aliana terapeutic aa

    cum a fost ea definit de Luborsky (1976). Luborsky sugereaz c aliana dintre terapeut i client se dezvolt n dou faze:

    Aliana de tip I Aliana de tip II

    Definiia sa i are rdcinile n terapiile psihodinamice.

    Aliana de tip I Implic:

    credina clientului c terapeutul este o surs potenial de ajutor terapeutul care furnizeaz o relaie cald, suportiv i grijulie.

    18

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    19/44

    Acest nivel al alianei se materializeaz ntr-o relaie de siguran n cadrul creia poatencepe munca terapeutic

    Aliana de tip II Implic investiia clientului i ncrederea sa n procesul terapeutic n sine Angajamentul fa de anumite concepte care stau la baza terapiei (cum ar fi natura problemei

    i valoarea procesului exploratoriu)

    Dorina clientului de a se implica n procesul terapeutic.The Penn Helping Alliance Rating Scalemsoar dou tipuri de alian: Const ntr-o scal de tip Likert cu 10 itemi (Luborsky, Crits-Christoph, Alexander,

    Margolis, & Cohen, 1983). Tipul 1 (itemii 1 -6) se centreaz pe experimentarea trerapeutului de ctre client ca

    fiind cald, suportiv i de ajutor; Tipul 2 (itemii 7-10) msoar sentimentul clientului c lucreaz mpreun cu

    terapeutul pentru a atinge scopurile terapiei (mprirea responsabilitii).

    Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS)

    Hartley & Strupp (1983)The Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS; Hartley & Strupp, 1983)const din 44 de itemi grupai n 3 scale:

    1. Contribuia terapeutului la alian (18 itemi)2. Contribuia clientului la alian (14 itemi)3. Interaciunile client-terapeut sau mutualitatea (12 itemi)

    Baza teoretic VTAS are la baz un amestec de de orientri dinamice i eclectice (Horvath & Luborsky,

    1993). Instrumentul atribuie succesul alianei terapeutice prezenei a 6 factori:

    Climatul pozitiv Intrusivitatea terapeutului Rezistena clientului la anxietate (Langs, 1976) Motivatia clientului (Greenson, 1967) Responsabilitatea clientului (Bordin, 1979)

    EmpatiaCurs 5

    De-a lungul timpului empatia a fost definit de mai multi autori: G.H. Meadconcepe empatia ca pe o capacitate de a prelua rolul celuilalt i este de prere

    c aceast abilitate constituie esena inteligenei umane. R. Dymond, 1950 definete empatia ca pe un proces care presupune un transport prinintermediul imaginaiei n gndirea, sentimentele sau aciunile altora.

    W.A. Kerr i B.J. Speroff empatia este abilitatea de a se pune pe sine n poziia alteipersoane, stabilind raporturi i anticipnd alte reacii, stri i comportamente.

    Carl Rogers, 1959

    19

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    20/44

    a fi empatic nseamn a percepe cadrul intern de referin al altuia, cu acuratee, cu toatecomponentele sale emoionale i semnificaiile care-i aparin ai fi cealaltpersoan, dar fr a pierde condiia de .

    Perceperea cadrului intern de referin al altuia presupune ample procese cognitive,emoionale, motivaionale, ct i reacii vegetative profunde.

    Caracteristici generale ale empatiei

    Scopul empatiei devine ctigarea posibilitii de a formula anticipri. Prin intermediul empatiei actorii sociali cunosc i prezic comportamentul altora. Prin transpunerea cuiva n situaia partenerului, persoana dobndete un mod de cunoatere

    i nelegere a celuilalt fa de care se va comporta ntr-un anume fel. Empatia e un mijloc de cunoatere cu valoare obiectiv, presupunnd i o mare doz de

    subiectivitate, de experien individual care este verificat social. Prin procesul de transpunere empatic se realizeaz strategii de colaborare, de reacie de

    orice tip printr-o modalitate incontient sau contient. Abilitile empatice faciliteaz nelegerea celuilalt prin intermediul transpunerii n

    psihologia partenerului. Interaciunea dintre oameni scoate n eviden necesitatea ca fiecare s traduc punctul de

    vedere al celuilalt.Funciile empatiei

    funcia cognitiv; funcia anticipativ; funcia de comunicare; funcia de contagiune afectiv; funcia performanial.

    FUNCIA COGNITIV Prin transpunerea psihologic n sistemul de referin al altuia, n psihologia altuia se

    realizeaz actul de cunoatere empiric a partenerului.

    Acest act este utilizat cu sau fr intenie de orice persoan n relaiile interpersonale. Prin intermediul empatiei aflm ct de prietenoi sau ostili, relaxai sau tensionai, interesai

    sau plictisii, optimiti sau pesimiti sunt cei cu care zilnic iniiem relaii interpersonale.FUNCIA ANTICIPATIV Const n efectuarea unei predicii corecte asupra posibilului comportament al partenerului i

    anticiparea strategiilor comportamentale ale celui ce empatizeaz.FUNCIA DE COMUNICARE Aceast funcie rezult din nevoia de empatie nsoit de nevoia de dialog, de nelegere i

    cooperare. n unele dicionare empatia este definit ca o modalitate de comunicare implicit care, fr s

    nlocuiasc comunicarea explicit, o completeaz.

    FUNCIA DE CONTAGIUNE AFECTIV De contaminare de starea celuilalt. Aceast funcie rezult din identificarea propriului eu cu partenerul. Procesul de punere n situaia celuilalt atrage un proces de contaminare a strii celuilalt. Cineva este mai empatic cu un partener simpatic dect cu unul antipatic; simpatia fa de

    altul poate potena nivelul empatiei, apropiindu-l de polul identificrii ca premis al uneicontagiuni de tip afectiv.

    FUNCIA PERFORMANIAL

    20

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    21/44

    n anumite profesiuni sau n mprejurrile obinuite din via, empatia devine abilitatatea dea favoriza realizarea cu succes a activitilor ce implic relaii inerpersonale.

    Ea dezvolt un nivel superior de manifestare asigurnd retrirea strilor, gndurilor iaciunilor altora i mijlocind atingerea de performane ridicate n relaiile interpersonale.

    n terapie Pentru a realiza o schimbare este necesar ca terapeutul s simt n toat profunzimea ei

    lumea luntric a pacientului, cu toate semnificaiile ei (Rogers).Empatia ca mod de a fi Dac o persoan este neleas, atunci ea va simi c aparine de cineva. A umbla n pantofii celuilalt Capacitatea de decentrare, de a renuna la proprii ochelari prin care percepem lumea, pentru

    a intra n lumea pacientului i a o nelege. Rolul terapeutului este de a fi o oglind pentru pacient, n care s se poat percepe. Nu este vorba de a te pune n locul celuilalt i de a vedea cum te-ai simi tu n locul lui.

    Empatia Proiecie

    Verbalizarea Aceast nelegere empatic trebuie comunicat pacientului. Mesajul de coninut 2 componente:

    1. Al sentimentului, emoiei + reflectarea intensitii cu care apare acest sentiment Te doare pn n adncul fiinei

    2. Elementul pentru c Te simi disperat pentru c ai putea s pierzi tot ce ai acumulat.

    Verbalizarea cuprinde: Reflectarea tririi, emoiei resimite de pacient Reflectarea contextului, relaiei cauzale

    Coninutul de nucleu al empatiei (G. Egan)1. Experiena cheie2. Comportamentul manifestat n situaia respectiv3. Emoiile i sentimentele cheie fa de situaia respectiv

    1. Experiena cheie Semnificaia pe care o atribuie unui eveniment;

    Tririle care l leag de acest eveniment n momentul respectiv. Ex: triete situaia ca eec

    2. Comportamentul manifestat n situaia respectiv cum a reacionat n situaia respectiv

    Ex: a devenit violent, temtor, i-a pierit graiul etc.3. Emoiile i sentimentele cheie fa de situaia respectiv Cum i triete acum situaia

    21

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    22/44

    Dac reacia pe care a avut-o l-a speriat, i-a creat un sentiment de culpabilitate, este mhnit,l nfurie neputina din situaia respectiv etc.

    Empatia nseamn capacitate de comunicare, iar instrumentul este verbalizarea. Rogers afirm c terapeutul are funcia de oglind.

    Terapeutul poate reaciona n 4 moduri la ceea ce-i spune pacientul:1. Prin tcere metacomunicare i comunic receptarea mesajului

    2. Prinncurajri ocazionale3. Prinntrebri4. Prin verbalizare

    Verbalizarea Este o reflectare a nelegerii terapeutului.

    n mesajele pe care le conine verbalizarea se poate urmri o schem care include doucomponente:

    Se refer la emoii i sentimente ncearc s comunice o nelegere att a calitii acestora,ct i a intensitii lor. Ex: te sperie puin, te-ai simit profund emoionat etc.

    Acele aspecte care pot fi comportamentale, de ordinul tririlor sau se pot referi la evenimenteexterne ce stau la baza emoiilor i sentimentelor. Ex: te-ai simit profund emoionat pentru c nu ai fost neles

    Se utilizeaz tiparul: te simi ..... pentru c .....

    Verbalizarea empatiei se face aici i acum

    Scala de empatie (Truax / Tausch) 2 puncte: Terapeutul nu reacioneaz la coninutul spus de pacient i critic, moralizeaz sau

    d sfaturi. 4 puncte: Sunt atinse aspecte de suprafa (reflect comportamentul persoanei, dar nu i

    emoiile i sentimentele care se ascund n spatele lui): 6 puncte: Verbalizarea atinge unele aspecte ale tririlor, emoiilor, sentimentelor, dar care

    prezint o importan secundar. 8 puncte: Atingerea unora dintre aspectele de importan major. 10 puncte: Majoritatea aspectelor importante. 12 puncte: Toate aspectele importante ce au fost coninute n mesajul pacientului.

    ExempluP: Brbatul cu care triesc acuma este, cum s v spun, este chiar mai sensibil dect mine, i eutrebuie s-l susin i pe el. Nu tiu dac spun bine, dar acum simt c parc m-am sturat de tot i de

    toate.T1: Acum ai nevoie de puin linite - 8 p

    T2: Nu te simi destul de matur pentru rezolvarea situaiei - 2 p

    T2: Acum totul a devenit att de greu pentru tine i simi c nu mai poi face fa situaiei - 10-11pT4: Ar trebui s v adunai mai bine pentru a putea rezolva situaia. - 2p

    22

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    23/44

    T5: De fapt, tu eti sprijinul moral al partenerului 4p

    T6: Dac toate se adun aa la un loc, asta i se pare pur i simplu prea mult 8p

    T7: n ce situaie ai mai ntmpinat o astfel de problem? 2p

    T8: Simi c asta nu mai poate continua, c nu mai eti capabil pentru treaba asta. 9pT9: Omul acesta este foarte labil i asta reprezint o povar pentru tine. 10p

    12 p Dac rspunsul cuprindea cele 2 elemente (sentimente majore) din replica pacientului:

    Simi c este o povar Nu mai poi

    Ce trebuie fcut pentru a asigura un nivel ct mai ridicat al empatiei: Empatia nu este numai un rol profesional i o deprindere utilizat n procesul comunicrii, ci

    un mod de a fi.

    Concentrai-v att asupra aspectelor psihologice, ct i a celor fiziologice i ascultai cuatenie punctul de vedere al pacientului (a lua poziia pacientului, a imita gesturi etc.). Incercati pentru moment s v suspendai nclinaia spre judecat, spre evaluare i ncercai

    s pii n pantoful pacientului. Aplecai-v cu precdere asupra aspectelor profunde ale mesajului.

    Rspundei (intervenii) cu o frecven rezonabil, care ntotdeauna trebuie determinatsituaional cutai s nu rmnei n tcere - 1 or, dar nici nu ntrereupei pacientul cnda nceput s comunice ceva.

    ncercai s fii suficient de flexibil, pentru ca pacientul s nu aib impresia c este foratntr-o direcie sau alta.

    Utilizai empatia pentru a permite pacientului s se confrunte cu aspectele importante aleproblemei sale i pentru a-l ajuta s poat privi n fa acest aspect.

    Progresai cu discuia treptat, n direcia aspectelor mai importante ale problemei. Dup formularea rspunsurilor (verbalizare) cutai un rspuns din partea pacientului care s

    confirme/infirme (reacia pe care pacientul o are fa de verbalizare)

    Cutai s determinai dac rspunsul empatic pe care l formulai l ajut pe pacient s seconcentreze n timp ce sunt abordate problemele profunde i importante (dac l ajut srmn focalizat asupra acestor aspecte sau dac se aga de ele pentru a le evita) Capcana: acei pacieni care se simt ameninai de alunecarea discuiei spre probleme

    mai dureroase pentru ei se aga de inflexiuni mrunte ale verbalizrii; este ostrategie subtil de a evita problema.

    Rezolvarea: se rresc interveniile terapeutului.

    Cutai s sesizai semnalele care indic stresul sau rezistena terapeutului. Reinei c empatia este un instrument menit s ajute pacientul s vad mai clar, s perceap

    mai corect i astfel s poat ajunge la o soluionare mai eficient a acestei probleme.Ce trebuie evitat:

    23

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    24/44

    S nu rspunzi deloc d impresia de nepsare, dezinteres, ostilitate. Clieele impresia de nenelegere a individualitii. Interpretarea mai ales cele ce fac apel la trsturi caracteriale sau la o presupus imaturitate

    a pacientului. Nu pretindei c ai neles ceea ce nu ai neles n mod real. Papagalizarea nu repetai cuvnt cu cuvnt ceea ce spune pacientul.

    Evitarea exprimrii acordului sau dezacordului cu ceea ce spune pacientul. Sfaturile.

    Acceptarea neconditionatCurs 6

    Acceptarea necondiionat a pacientului Terapeutul trebuie s aib o atitudine cald, de acceptare a pacientului, s-i arate

    consideraia pentru el ca individ. Raportarea trebuie s fie bazat pe un sentiment asemntor cu cel simit de prini pentru

    copil. Acest sentiment nu trebuie condiionat de comportamentul actual. Terapeutul trebuie s fie deschis fa de pacient, indiferent de sentimentele pe care acesta le

    exprim. El respect individul ca pe un tot unitar, necondiionat, fr reineri i evaluri.

    Sentimentul securitii Ptruns de atmosfera emoional cald a relaiei terapeutice, pacientul ncepe s triasc

    sentimentul securitii orice trire emoional ar exprima, ea este neleas i acceptat dectre terapeut.

    Aceast trire emoional securizant i permite s perceap pentru prima oar sensul iscopul unor aspecte ale tririlor lui.

    A descoperi acceptarea n persoana celuilalt

    Aceast percepie mai clar este n sine tulburtoare i generatoare de anxietate. Vznd ns c terapeutul percepe eul subiectului aa cum el i-l tia i l accepta, c percepeaspectele contradictorii pe care el a refuzat s le contientizeze i c le accept i pe acesteaca fiind ale personalitii sale, pacientul va descoperi acceptarea n persoana celuilalt.

    Pacientul poate prelua aceast atitudine i-i va accepta aceste aspecte ale eului su, chiardac aceast nou percepere a eului su aa cum este el n realitate va implica i nevoia deschimbare.

    Nevoia de acceptare necondiionat a persoanei este o condiie a capacitii acesteia de a-infrunta tririle n profunzimea lor, indiferent de semnificaie.

    Prin acceptare necondiionat i oferim pacientului responsabilitate, i acordm libertatea dea-i exercita respeonsabilitatea n diferite decizii. Acest lucru are implicaii foarte mari

    asupra gradului de maturitate al pacientului.Cum transmitem n cadrul terapiei acceptarea necondiionat?1. Atenia acordat pacientului, interesul, respectul pe care terapeutul i-l acord. Acest lucru se

    transmite prin toat gama comunicrii: Verbale verbalizri Nonverbale:

    Tonalitatea vocii Postura corporal

    24

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    25/44

    2. Nondirectivitatea s i se acorde pacientului libertatea s-i relateze problemele aa cumcrede el de cuviin

    2. Indiferent ce relateaz pacientul, atitudinea pozitiv i respectul fa de el nu se modific cunimic.

    Modaliti de abordare a celuilalt prin care i comunicm lipsa acceptrii necondiionate

    1. Dirijarea, instruirea, sftuirea2. Ameninarea, atenionarea3. Leciile, predicile4. Propuneri, soluii oferite de-a gata, abloane5. Argumentarea6. Criticile, acuzarea7. Certarea sau etichetarea pacientului8. Interpretarea, analiza, constatrile9. Lauda, aprecierea pozitiv10. ncurajarea, consolarea, manifestarea sprijinului11. Interogarea12. Ironizarea, formularea de bancuri pe baza celor relatate, cu intenia de a detensiona situaia

    Raportarea paradoxal (Milton Erickson) Exist o situaie cnd acele elemente prin care pacientul ne pune la ncercare capacitatea de

    acceptare necondiionat pot fi folosite n slujba demersului terapeutic raportareaparadoxal

    I se spune pacientului: tiu c nu-mi poi spune totul de la nceput. Te rog s-mi relateziceea ce crezi de cuviin.

    Avantajul terapeutic este dublu: nltur posibilitatea pacientului ca prin denaturarea informaiilor sau prin oferirea de

    informaii lacunare s controleze situaia. Apare un element sugestiv (un fel de programare): a nu spune acum totul nseamn

    c urmeaz acea edin viitoare n care va spune.

    0Absena acceptrii necondiionate

    7Acceptare necondiionat maxim

    Terapeutul didactic n atitudine, care ncearc sconving i confrunt opiniile sale cu alepacientului.

    Terapeutul ce tolereaz opiniile pacientului, evitnntotdeauna s-i introduc propriile preri discuie.

    Terapeutul plictisit, indiferent, care rateazinterveniile prin verbalizare.

    Terapeutul care d dovad de angajament depune efort.

    Uit ce spune pacientul. Interes real pentru problemele pacientului.

    Dirijeaz discuia dup propriile concepte, scheme,oblignd pacientul s discute teme pe care n-ardori s le abordeze.

    Se orienteaz dup pacient.

    Laud, critic, condamn. Se abine de la orice apreciere sau evaluare.Pstreaz distana, evit contactul profund cupacientul, este detaat, situat deasupra problemei.

    Este capabil s stabileasc o relaie profund serioas.

    25

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    26/44

    Obiectiv, rece i impersonal. nelegtor, capabil de a manifesta cldur afectivla adresa pacientului.

    Vorbete mult, intervine cu frecven foarte mare,manifest nerbdare, nelege prea repede (nu-i dposibilitatea pacientului de a-i relata problema).

    Rbdtor, nu-i zorete pacientul.

    Exemplul 1 (dup C. Rogers):P: Nu tiu de ce m simt aa, simt c toat lumea de acolo se ateapt ca eu s fiu sufletul petreceriii eu sunt singurul care nu se ateapt la asta. Simt c niciuna dintre glumele mele nu este potriviti c toat lumea se uit la mine ca i cum am spus ceva stupid. ntotdeauna sfresc prin a spuneceva stupid.T: Mie mi se pare c eti destul de aspru cu tine.P: M face s m simt patetic faptul c nu pot i eu s merg la o petrecere i s m distrez i svorbesc cu oamenii. Faptul c trebuie s fiu atent la fiecare cuvnt pe care l spun i apoi sfrescprin a nu spune nimic.T: Mie mi se pare c eti mai degrab speriat dect patetic.P: mi este team c voi spune ceva greit. Simt c toi ceilali tiu cum s se poarte n societate cuexcepia mea, ca i cum nu a fi primit vreun manual sau aa ceva.T: Eu cred c aproape toat lumea s-a simit aa la un anumit moment.Explicaie: Terapeutul rspunde la remarca de autodevalorizare (ntotdeauna sfresc prin a spune ceva

    stuid) cu o reformulare suportiv (Mi se pare c eti cam dur cu tine nsui). Clarific (i interpreteaz) n mod suportiv i cu acceptare necondiionat urmtoarea

    remarc a pacientului, transformnd patetic n speriat. Ultima intervenie a terapeutului este suportiv, prin universalizarea experienei pacientului.

    Exemplul 2:P: Simt c exist oameni crora le pas de mine i m accept. Eu cred, dar...T: Dar persoana care nu te poate accepta i valoriza eti chiar tu.

    P: Da, de cele mai multe ori.T: Se pare c persoana care este cea mai dur cu tine eti tu.P: Da. Nimeni altcineva nu poate fi aa de crud cu mine cum sunt eu.T: Si s fac judeci aa de dure. Eti destul de dur cu tine.P: Da, nu mi-a judeca prietenii aa cum m judec pe mine.T: Nu, nu eti un prieten prea bun pentru tine.P: Nu, nu a trata pe nimeni aa cum m tratez pe mine.T: Poate pentru c poi vedea ceea ce se poate iubi n ei, dar nu i n tine. Pentru tine, tu eti deneiubit.P: Poate c sunt mici pri din mine care pot fi iubite.T: Deci sunt pri din tine pe care le consideri OK, c merit s fie iubite.P: Da, cred. Copilul din mine. Copilul care s-a luptat i a supravieuit. Ea, eu, pot nc s fiu jucui amuzant i cald.T: Acestea sunt caliti minunate.P: Ea e puternic, o supravieuitoare.T: Ea este partea din tine pe care te poi baza.P: Da.T: Crezi c ea te-ar judeca aa de aspru?P: Nu, ea m iubete.

    26

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    27/44

    T: Pentru acest copil special, parte a ta, nimic din tine nu e de neiertat.P: Nu, ea m iubete n ntregime.Explicaie: Terapeutul o convinge pe pacient c merit respect i iubire. Acceptarea necondiionat a terapeutului o ajut pe pacient s se vad pe sine aa cum o

    vede terapeutul descoperirea acceptrii n persoana celuilalt.

    Exemplul 3(pacient n terapie n urma decesului copilului su):P: Simt c nu tiu ce s m fac fr el. El a fost singura persoan din viaa mea pentru aa de multtimp.T: i i-a lsat un mare gol n inim faptul c a murit i te-a lsat singur.P: Da, am ncercat s-l protejez de lucrurile din via care sunt aa de rela, dar n-am putut. Ce amfcut nu a contat n final.T: Lumea poate fi un loc dur.P: Oh, da.T: i tu ai vrut s-l protejezi de ea.P: Da, s o fac perfect, ca i cum dac o minge l-ar fi lovit la coal, sau dac ar fi czut i i-ar fi

    julit genunchiul, a fi vrut s nu fei lovit. Orice, dar s nu fie rnit.T: Cred c e greu s accepi c nu poi face mai bine.P: (ncepe s plng)T: E foarte greu.Explicaie: Terapeutul i comunic pacientei nelegerea experienei sale prin simpla reflectare. Reflectarea acestui terapeut comunic un sentiment profund de nelegere i suport. El evit s interpreteze dependena pacientei de fiul su, limitndu-se la a comunica

    nelegere i cldur.

    CongruenaCurs 7

    Definiie Maturizarea personalitii este stimulat dac terapeutul, n relaiile cu clientul su, i

    exprim sincer, nemascat sentimentele i atitudinile trite n momentul respectiv (Rogers).

    1957, Carl Rogers

    Definete drept condiie necesar i suficient pentru schimbarea terapeutic clientul iterapeutul s fie n contact psihologic

    Clientul este ntr-o stare de incongruen, fiind vulnerabil i anxios Terapeutul este congruent i integrat n relaie i n acelai timp experimenteaz

    acceptare necondiionat fa de client i nelegere empatic a cadrului intern dereferin al clientului

    Rogers definete dou faete ale congruenei:1. Caracterizeaz integrarea personal a terapeutului n relaie

    27

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    28/44

    C este el nsui, n mod liber i profund, cu experiena personal prezentat real icu contiina propriei persoane

    Rogers pune accent pe necesitatea ca terapeutul s fie autentic, s fie el nsui peparcursul edinei terapeutice.

    2. Caracterizeaz capacitatea terapeutului de a-i comunica propria lume personal ctre client Ideea nu este ca terapeutul s se autodezvluie, ci s nu ncerce s-l nele pe client n

    privina sentimentelor sale.3. Sentimentele trite de terapeut i atitudinile pe care le are fa de client sunt accesibile, lepoate contientiza, le poate tri, se poate identifica cu ele i la momentul respectiv le poateexprima terapeutul este capabil s stabileasc o relaie personal cu clientul (o adevratrelaie interuman).

    4. Pe parcursul terapiei, cu ct mai sincere i congruente sunt manifestrile terapeutului, cu attmai probabil el va reui s genereze schimbri n personalitatea clientului.

    Elementele congruenei1. Etapa contientizrii

    a. suprapunere deplin a:i. ceea ce terapeutul simte, triete,

    ii. respectiv ce anume i cum contientizeaz din aceste experimente.b. Condiia fundamental este excluderea acelor mecanisme tipice de aprare a eului

    care ne mpiedic s ne contientizm tririle, atitudinile (excluderea refulrii,proieciei, negrii).

    2. Congruena trebuie s se manifeste ntre aceste coninuturi i ceea ce terapeutul trebuie sexprime n mod deschis n comun cu pacientul.

    3. Suprapunerea ntre comunicarea verbal i cea nonverbal.Ex: relaiile de tip double-bind

    Thomas Gordon vorbete de dou feluri de comunicare:1. Tu-comunicare2. Eu-comunicare

    Tu-comunicare Apar bariere de comunicare ce fac parte din limbajul nonacceptrii. Se experim nemulumirea fa de o situaie fr a arta n mod clar cum este trit tensiunea

    fa de situaia respectiv. Singurul element pe care persoana l are la dispoziie este c i s-a atras atenia asupra unui

    neajuns al su. n majoritatea cazurilor apare ca rezultat resentimentul.

    Eu-comunicare Caracterizat prin congruen. Trebuie s conin 3 elemente:

    1. Descrierea comportamentului sau manifestrii concrete a pacientului2. Prezentarea acelor piedici obiective, dificulti pe care acest comportament le aduce

    terapiei3. Reacia emoional pe care terapeutul o are fa de situaie

    Scala congrueneiTruax, Tausch, HelmPct Comportamentul terapeutului

    28

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    29/44

    1p ntre tririle i manifestrile exterioare ale terapeutului se manifest contradicii evidente; Terapeutul face afirmaii contradictorii; Comportamentul general al terapeutului denot nesiguran i aciunea vizibil a mecanism

    de aprare ale eului (face eforturi vizibile de a se stpni)

    2p Prezena unor contradicii ntre triri i manifestri. Terapeutul este impersonal, profesional n atitudine, fcnd uz de declaraii prefabr

    discursuri i predici. Lipsete acel sentiment personal.

    3p Comunicarea terapeutului se suprapune aparent cu sentimentele trite de el. Ocazional apar anumite manifestri ce semnaleaz c ntre ce spune i ce simte exist discrep

    (semnale nonverbale).

    Pct Comportamentul terapeutului

    4p Suprapunere total ntre triri i comportament. Terapeutul gndete ceea ce spune. Este natural n comportament i nereinut.

    5p Elementele de la 4 puncte. Terapeutul prezint libertate interioar i este n fiecare moment al discuiei el nsui. Nu prezint nici cea mai vag tendin de evitare a problemelor puse de pacient i ac

    discutarea deschis a acestora. Se folosete pe parcursul terapiei de propriile triri, sentimente, atitudini ntr-o ma

    constructiv, chiar dac acestea sunt negative. Are capacitatea de a folosi n scop terapeutic aceste triri, sentimente; Maxim libertate de a aduce n discuie chiar i emoiile negative.

    Relaia transferenialCurs 8

    Fenomenul de transfer A fost descris pentru prima dat de Freud n 1895 ca o piedic unilateral a procesului

    analitic apariia unor sentimente ce abat atenia pacientului de la probleme n relaia cuterapeutul.

    n 1912 Freud recunoate ambivalena acestui fenomen:1. Pe de o parte este un factor ce creaz o serie de dificulti n procesul terapeutic.2. Pe de alt parte poate fi unul dintre cele mai utile instrumente terapeutice.

    Definiie (Freud) Transferul ediii noi sau faximile i fantezii care sunt cauzate de progresul procesului

    analitic, respectiv contientizate n cadrul acestui proces.

    29

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    30/44

    Trirea de sentimente, impulsuri, atitudini, fantezii orientate n prezent asupra unei persoane,dar care n mod real nu aparin acestei persoane, ci sunt repetri ale unor reacii ce-i auoriginea n raportarea la persoane semnificative din copilria timpurie i care n modincontient sunt transferate asupra unor persoane din situaia curent.

    J. Lear Metafora polisului atenian Asemeni acestor polisuri, fiecare individ construiete o lume nou, n care obiectele care l

    nconjoar i au semnificaia lor. Ceea ce se ntmpl n cadrul transferului interpersonal este de fapt nglobarea unei persoane

    n aceast lume caui s-l faci pe cellalt s devin parte a lumii tale acest lucru serealizeaz printr-un proces de introiecie (asimilare a celuilalt).

    Importana teoretic a transferului O astfel de lume, pentru a-i putea menine existena, trebuie s se arate impenetrabil la

    evenimentele ce vin din exterior de aici rezult rezistena opus de pacient la interpretrilece vin din afara transferului.

    Prin mecanismul transferenial terapeutul i poate nsui limbajul acestei lumi astfelinterpretarea vine din interior: terapeutul este o component a acestei lumi, o persoan caredin interior neag existena sau adecvarea acesteia.

    Triunghiul conflictului (H. Davenloo) Orice conflict nevrotic are trei componente:

    I-F impulsuri, sentimente, emoii, atitudini ce nu pot fi acceptate rmnincontiente;

    A anxietate existena I-F genereaz anxietate, nelinite; raportarea persoanei laexistena I-F este una anxioas;

    D mecanisme defensive pentru a diminua tensiunea anxioas persoana i dezvoltmecanisme defensive (mecanisme de aprare a eului).

    Triunghiul insight-ului(Menningher) Cuprinde trei categorii de situaii:

    P trecutul (prinii, past) relaii care n biografia persoanei s-au manifestat n

    copilria timpurie i mai ales n raporturile pe care le-au avut cu prinii; aceste relaiiau un anumit tipic al lor i vor fi transpuse i n alte situaii cu care mai trziuindividul va veni n contact;

    C situaii curente; T aici i acum ceea ce se ntmpl actual, n cadrul edinei terapeutice.

    30

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    31/44

    Triunghiul conflictului se manifest de fapt n cadrul acestor trei situaii:1. Trecut2. Situaii curente3. edina terapeutic (aici i acum)

    Modelul sintetic(A. Mohus)

    Trecut: Conflictul care apare ca manifestare transferenial n viaa individului - esteteritorial mai mic i de intensitate foarte mare (se manifest pe viu); Situaii curente: Conflicte curente n viaa de familie, la locul de munc etc. de dat

    mult mai recent i de intensitate mare; edina terapeutic (aici i acum): Conflictul primordial prezena unor modaliti tipice

    de reacie ce se pot identifica pe parcursul existenei individului ponderea cea mai mare nexistena individului i intensitatea cea mai mic.

    Persoana ndreapt spre exterior vrful defensiv pentru c n afar se manifest ntotdeaunamecanismele defensive.De unde apar manifestrile transfereniale? Situaia terapeutic, prin particularitile ei, i evoc pacientului evenimente din copilrie,

    fapt ce determin la pacient reacii ce au aprut n situaiile respective.Principalele particulariti ale relaiei transferenialeR. Baker1. Este o reacie neadecvat

    31

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    32/44

    Se manifest fa de altcineva dect persoana fa de care s-a dezvoltat atitudinea, emoia. Cnd analizm transferul trebuie s lum n consideraie acele elemente din aici i acum-ul

    relaiei terapeutice justific unele dintre componentele relaiei transfereniale.2. Intensitatea reaciei n ambele sensuri:

    1. Reacie emoional foarte puternic ce nu se poate explica prin particularitile

    concrete ale situaiei.2. Absena complet a reaciei n situaiile n care ar trebui s apar.3. Ambivalena Capacitate a transferului ca n anumite situaii o raportare de o anumit coloratur

    emoional s fie contient iar opusul acesteia, care face parte din raportarea transferenial,s rmn incontient. Reprimarea foarte puternic a sentimentelor negative ce coexist cu cele pozitive.

    4. Capriciozitatea Nu apare ntotdeauna, pentru c la unii mecanismele defensive funcioneaz foarte eficient i

    nu este permis exprimarea unor atitudini de alt coloratur, iar la alii atitudinile se schimbpe parcursul unei edine.

    5. Tenacitatea Rezistena deosebit fa de interpretare i fa de tentativa de rezolvare a transferului. La nivel de exprimare transferul este un element de rezisten.

    Forme de rezisten1. Rezistena fa de contientizarea transferului ca atare2. Rezistena fa de schimbarea relaiei rezistena transferului

    Mitul terapeuticCurs 9

    Mitul terapeutic - conceptualizarea Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este

    fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului.

    Tipuri de conceptualizare clinic Exist mai multe tipuri de conceptualizare, corespunznd principalelor orientri/ paradigme

    n psihologia clinic : cognitiv-comportamental (nosologic, funcional) dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare) umanist-existenial-experienial

    Modelul stres-vulnerabilitate Dei conceptualizrile se fac n funcie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot

    evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament.

    Conceptualizarea se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacioneaz cu o stare devulnerabilite biologic (ex. tulburrile medicale) i/sau psihologic (ex. tulburrile depersonalitate) genernd tabloul clinic

    Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie detulburri n cazul anumitor tulburri (ex. stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex. viol) poate

    declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare.

    32

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    33/44

    n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui laapariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarteputernic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor).

    Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternicgenereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv).

    Conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri:

    Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); De ce au aprut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i

    generale); Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus).

    Conceptualizarea clinic inadecvat Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate

    amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic,

    sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, ntimp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac

    Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:

    1. s fie acceptat de pacient;2. s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n

    comprehensibil. Dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic,ea devine mai comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic;

    3. s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.4. Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este

    important ca pacientul s o cread adevrat.5. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze o

    schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest punct de vedere, conceptualizareaclinic poate fi un mit.

    6. Mitul este o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat (n

    baza literaturii de specialitate).7. Teza conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie,

    dei greu de neles i de acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care sebucur de un enorm suport experimental.

    8. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validatetiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic.

    9. Nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consider a fi adevrat (mitul)!Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel

    nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este

    eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i

    interaciunii cu mediul.Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic

    sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vomdezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac.

    33

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    34/44

    Tipuri de conceptualizri psihoterapeutice Nosologice Funcionaliste Dinamic-psihanalitice Umanist-experieniale

    Explicaia nosologic(cognitiv-comportamental)

    Conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie,anxietate etc.).

    Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficient dac: este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o

    tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v faces nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.);

    pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala),nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv.

    Tautologie... Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie

    fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai

    simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci

    comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie. Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea

    este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care arputea s i amplifice simptomatologia.

    Explicaia funcional (cognitiv-comportamental) Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n

    termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane,mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile. Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este

    meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n

    comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie:

    st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal;

    Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-seantecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive,negative).

    34

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    35/44

    Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prinantecedentele sale i prin consecinele sale.

    Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modificprin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale.

    Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectrucomportamental etichetat prin depresie.

    Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia

    funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip

    transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza de

    transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su;aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin comparareapattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul

    su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale

    evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi

    rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti

    de interpretare dect atunci cnd era cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul

    actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redussimptomatologia, este i adevrat.

    Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c, conflictul bazal explic conflictulactual.

    Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerentde via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propriasimptomatologie.

    Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: explic pacientului conflictul i problemele actuale; explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s

    ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat; este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din

    prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani nurm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul nfapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total falsememorii);

    Interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reacionala situaii frustrante este infantil.

    35

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    36/44

    El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific itrebuie modificate.

    Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi ncursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice.

    Explicaia umanist-experienial

    n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere

    mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i

    ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea

    contribuie la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC

    Curs 10 Sigmund FREUD

    1856 - 1936

    Introducere Teoria lui Freud a fcut fa de-a lungul timpului la numeroase contestaii, ncercri de

    desfiinare, rectificri i completri. Cu toate acestea lectura operei sale las impresia unui nivel profund de nelegere a fiinei

    umane, dintr-un punct de vedere nu numai psihologic, ci i unul mai larg, al omului interesatde studiul naturii n general.

    Pentru c poate ceea ce a strnit cea mai mare controvers de-a lungul timpului a fost tocmaincercarea de stabili nite concepte care s surprind cele observate de el i s le defineasc.

    Ceea ce rmne sunt ns fenomenele psihice observate de el cu un mare grad de generalitatei, deci, utile pentru cei care vor s neleag mai bine fiina uman.

    nceputul... Povestea lui Freud i a celebrei sale teorii ncepe de la o pacient a mentorului i colegului

    su, dr. Joseph Breuer, pacient cunoscut n literatura de specialitate sub numele de AnnaO.

    Studiu de caz Anna O. a fost o tnr de 21 de ani, pacienta lui Breuer ntre anii 1880-1882. Majoritatea

    timpului i-l petrecea ngrijind de tatl su bolnav. Ea a dezvoltat o tuse grav care s-a dovedit a nu avea nici o baz fiziologic. Apoi au aprut o serie de dificulti de vorbire, a devenit mut, iar ulterior nu putea s mai

    vorbeasc dect n englez, dei limba ei matern era germana. Atunci cnd tatl ei a murit, Anna a refuzat s mai mnnce i a dezvoltat un set de

    simptome neobinuite.

    36

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    37/44

    i-a pierdut simurile n mini i picioare, dezvoltnd un fel de paralizie, i a nceput s aibspasme involuntare.

    De asemenea, avea halucinaii vizuale i viziunea tunelului. ns, atunci cnd a consultat o serie de specialiti (medici), acetia nu au putut identifica nici

    o cauz organic pentru respectivele simptome. Ulterior, tabloul s-a completat cu fantezii pe teme magice, schimbri dramatice de dispoziie

    i a avut chiar cteva tentative de suicid. Diagnosticul lui Breuer era c sufer de isterie,adic avea simptome care preau s fie de natur fizic, dar nu erau. Seara, Anna intra n stri pe care ea le numea de nori, iar Breuer le numea de hipnoz

    spontan. Breuer a descoperit c, n timpul acestor stri asemntoare transei, Anna puteas explice fanteziile i experienele pe care le tria n timpul zilei, iar dup aceea se simeamult mai bine. Anna numea aceste episoade cura de vorbire.

    Uneori, n timpul acestor episoade, ea i amintea un eveniment emoional care ddea nelesunui simptom particular.

    Spre exemplu, la puin timp dup ce refuzase s mai bea (ap sau orice altceva) i-a amintitc a vzut o femeie care bea dintr/un pahar din care tocmai buse un cine. n timp ce iamintea acest lucru, Anna experimenta sentimente puternice de dezgusti apoi a but un

    pahar cu ap. Cu alte cuvinte, simptomul ei (evitarea apei) disprea imediat ce ea i amintea evenimentul

    ce sttea la baza lui i retria emoia puternic ce corespundea evenimentului respectiv.Breuer a numit acest fenomen catharsis.

    Dup 11 ani, Breuer mpreun cu asistentul su Freud a scria o carte despre isterie. Aici ei iexplicau teoria: isteria rezult dintr-o experien traumaticce nu poate fi integrat moduluin care persoana respectiv nelege lumea. Emoiile ce corespund traumei nu sunt exprimaten nici o form direct, dar nici nu se evapor pur i simplu: ele se exprim ncomportamente care, ntr-o form vag, ofer un rspuns traumei.

    Cu alte cuvinte, aceste simptome au un neles. Atunci cnd clientul poate fi fcut contientde semnificaiile simptomelor sale (spre exemplu prin hipnoz), emoiile neexprimate sunt

    eliberate i nu mai au nevoia s se exprime prin simptome. Este, spun cei doi terapeui, unproces analog cu drenarea unei infecii.

    n acest mod, Anna a scpat pe rnd de simptomele sale. Dar a avut nevoie de Breuer pentrua face acest lucru, deoarece de fiecare dat cnd se afla n stare hipnotic, ea trebuia s simtminile lui, pentru a fi sigur c este acolo i ea poate s vorbeasc.

    Din pcate ns, la ea apreau n permanen probleme noi. Freud susine chiar c Breuer recunoscuse c Anna se ndrgostise de el, precum i el de ea.

    n plus, ea spunea tuturor c este nsrcinat i c Breuer este tatl copilului. Probabil c eravorba de o sarcin de natur isteric, dar acest fapt l-a determinat pe Breuer s ntreruptratamentul ei.

    Freud a interpretat ulterior aceast poveste prin binecunoscuta i multcriticata idee c la bazanevrozelor isterice stau dorinele sexuale secrete.

    Anna i-a petrecut tot restul vieii ntr-un sanatoriu i a murit n 1936. Ea rmne ns nistoria psihanalizei ca fiind pacienta care a inspirat cea mai important teorie a personalitii.

    Termenul de psihanaliz desemneaz: o teorie a psihicului o metod de investigaie a psihicului o metod psihoterapeutic.

    37

  • 7/28/2019 Psihoterapii Individuale Si de Grup

    38/44

    Ca teorie a psihicului psihanaliza este un ansamblu de teorii psihologice i psihopatologice elaborate pe baza

    datelor i observaiilor oferite de investigaia psihanalitic i de psihoterapia psihanaliticCa metod de investigaie a psihicului Psihanaliza pune n eviden semnificaia incontient a cuvintelor, aciunilor i a produselor

    imaginaiei (vise, fantasme, delir).

    Principalele tehnici utilizate pentru a realiza acest lucru sunt tehnica asociaiei libere i cea ainterpretrii.Ca metod de psihoterapie Psihanaliza const n interpretarea controlat a defenselor, rezistenei i transferului,

    terapeutul conducnd clientul spre clarificare (insight). Prin insight nelegem contientizarea datelor, faptelor i evenimentelor refulate n cursul

    istoriei individului. Acest lu