1

UNIVERSITATEA “BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINłELE EDUCAłIEI

SECłIA PSIHOLOGIE ÎNVĂłĂMÂNT LA DISTANłĂ

PSIHOLOGIA SĂNĂTĂłII AN II

CURS - SEMESTRUL II -

Prof. Dr. Adriana Băban

2

1.1. InformaŃii generale Titlul disciplinei: Psihologia SănătăŃii Cod: PSY 2114 Nr. credite: 6.5 Durată: 1 semestru Loc de desăşurare: sediul FacultăŃii de Psihologie şi ŞtiinŃe ale EducaŃiei, str. Sindicatelor nr. 7 An de studiu: II, semestrul II Disciplină obligatorie CondiŃionări: Psihologie Socială şi Psihologia PersonalităŃii 1.2. InformaŃii despre titularul de curs: Nume: Adriana Băban Titlu ştiinŃific: Profesor univ. dr. InformaŃii de contact: adrianababan@psychology.ro Orar consultaŃii: joi 12-14 Tutori: Asist.univ.dr.Catrinel Crăciun, Drd. Diana Tăut, drd.Mara Bria InformaŃii de contact: sanatatiitutor@psychology.ro 1.3. Descrierea disciplinei: a. Obiectivele cursului:

1. Identificarea rolului factorilor cognitivi, emoŃionali, comportamentali şi sociali în promovarea sănătăŃii şi în riscul pentru îmbolnăviri.

2. Explicarea mecanismelor prin care sănătatea şi boala sunt codeterminate de factori biologici, psihici, sociali şi comportamentali.

3. Proiectarea de strategii de promovare şi menŃinere a sănătăŃii. 4. Discutarea modalităŃilor de eliminare şi reducere a factorilor de risc pentru îmbolnăviri.

b. ConŃinutul cursului: Obiectivele psihologiei sănătăŃii; Modele ale sănătăŃii şi bolii; Rolul cogniŃiilor în sănătate şi boală; EmoŃii şi sănătate; Stil de viaŃă şi sănătate; Comportamente sanogene şi de risc; Stres şi coping; InegalităŃile sociale şi sănătatea; Suportul social; Modele cognitiv-sociale de promovare a sănătăŃii; PrevenŃia primară, secundară şi terŃiară; Programe de prevenŃie comunitare, instituŃionale şi de grup; Comunicarea mesajelor de sănătate; Etica cercetării, evaluării şi promovării sănătăŃii. 1.4. Metode utilizate în cadrul predării: Curs: expunerea, exemplul demonstrativ, dezbaterea, sinteza cunoştinŃelor, descoperire dirijată Seminar: dezbatere, clarificare conceptuală, activităŃi de grup, descoperire dirijată, sinteza cunoştinŃelor. 1.5. CompetenŃe dobândite: Cunoaştere şi înŃelegere

• ÎnŃelege rolul psihologiei sănătăŃii în promovarea stării de bine şi reducerea riscului de îmbolnăviri

• Cunoaşte principiile şi paradigmele de studiu ale sănătăŃii şi bolii • ÎnŃelege mecanismele prin care factorii cognitivi, emoŃionali, comportamentali şi sociali

pot influenŃa sănătatea şi boala • Recunoaşte factorii de risc pentru îmbolnăviri şi factorii de menŃinere şi promovare a

sănătăŃii şi stării de bine • ÎnŃelege reperele ce ghidează elaborarea programelor de educaŃie pentru sănătate

3

• Cunoaşte modalităŃi de intervenŃie pentru reducerea şi combaterea factorilor de risc pentru sănătate.

Explicare şi interpretare • Explică şi ilustrează diferenŃele specifice dintre educaŃia pentru sănătate, promovarea

sănătăŃii şi prevenŃia îmbolnăvirilor • Interpretează şi argumentează modul în care factorii cognitivi, emoŃionali,

comportamentali şi sociali influenŃează starea de sănătate • Explică diferenŃele dintre programele comunitare, instituŃionale şi de grup • Argumentează modalităŃile de intersectare dintre tipul şi nivelul de program de prevenŃie

Instrumental – aplicativ • Aplică tehnicile de optimizare a sănătăŃii şi stării de bine (ex. creşterea stimei de sine,

dezvoltarea afectivităŃii pozitive, controlul stresului) • Proiectează strategii de intervenŃie primară şi secundară asupra factorilor de risc pentru

îmbolnăviri (ex. prevenŃia fumatului, a consumului de alcool şi droguri, a comportament alimentar deficitar, prevenia HIV/SIDA) la nivel de grup, comunitar şi populaŃional

• Aplică tehnici de modificare a comportamentelor de risc (ex. renunŃarea la fumat, adicŃia de alcool/droguri, asistarea psihologică a anorexiei şi bulimiei)

• Proiectează strategii valide de cercetare a sănătăŃii şi bolii (transversale, longitudinale, experimentale, prospective, studii de caz, studii calitative, meta-analize).

Atitudinale • Dezvoltă o atitudine responsabilă faŃă de educarea populaŃiei pentru sănătate,

fundamentată pe noile achiziŃii ale ştiinŃei • Respectă diferenŃele de vârstă, gen, religie, cultură, orientare sexuală în educaŃia pentru

sănătate • Adresează inegalităŃile sociale, sărăcia şi discriminarea în dreptul la sănătate şi la o

îngrijire medicală adecvată • Se angajează în analiza critică a politicilor publice de promovare a sănătăŃii şi reducerii

riscului de îmbolnăviri • Respectă strict normele etice în activitatea profesională de practician şi cercetător şi se

angajează continuu în dezvoltarea personală şi profesională 1.6. Formatul şi tipul activităŃilor implicate de curs Asimilarea cunoştinŃelor oferite în cele cinci module presupune atât muncă individuală cât şi întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii). ConsultaŃiile, pentru care prezenŃa este facultativă, reprezinta un sprijin direct acordat dumneavoastra din partea titularului şi a tutorilor. Pe durata acestora vom recurge la prezentări sintetice a informaŃiilor aferente fiecarui modul, dar mai cu seama vor fi oferite răspunsuri directe la întrebările ridicate de studenŃi. În ceea ce priveşte activitatea individuală, aceasta presupune parcurgera suportului de curs şi a materialelor bibliografice anexate fiecărui modul. Parcurgerea şi promovarea acestei discipline presupune următoarele activităŃi:

a. asimilarea cunoştinŃelor din suportul de curs şi bibliografia anexată suportului de curs precum şi rezolvarea sarcinilor aferente fiecărui modul în limita a 2 pagini per modul;

b. realizarea temelor de semestru, descrise la finele fiecarui modul. Temele vor fi trimise pe adresa tutorilor pe email sau pe poştă în conformitate cu precizările din calendarul disciplinei;

c. consultaŃii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaŃii faŃă în faŃă (prezenŃă facultativă);

d. realizarea unui proiect care va fi trimis prin poştă în sesiune.

4

1.7. Materiale bibliografice obligatorii In suportul de curs, la finele fiecarui modul sunt precizate atât referinŃele biblografice. Bibliografia obligatorie se va gasi anexată suportului de curs (care va fi incorporata si in subiectele de examen), alături de alte articole facultative. Sursele bibliografice au fost astfel selectate încât să ofere posibilitatea aprofundării studiului. adâncirii nivelului de analiză si, implicit, comprehensiunea fiecărei teorii., selectate pentru a ilustra diverse strategii de cercetare. Lucrările menŃionate la bibliografie pot fi găsite şi împrumutate de la Biblioteca FacultăŃii de Psihologie din cadrul Bibliotecii Centrale „Lucian Blaga”. 1.8. Materiale şi instrumente necesare pentru curs Optimizarea procesului în învăŃare necesită accesul studentilor la urmatoarele resurse: - calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice suplementare); - imprimantă (pentru tipărirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz); - acces la resursele bibliografice (ex: abonament la Biblioteca Centrală „Lucian Blaga”); - acces la echipamente de fotocopiere. 1.9. Calendar al cursului Pe parcursul semestrului în care se studiază disciplina de faŃă, sunt programate 2 întâlniri faŃă în faŃă (consultaŃii) cu toŃi studenŃii; ele sunt destinate soluŃionării oricăror nelamuriri de conŃinut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima întâlnire se recomandă lectura atentă a primelor trei module; la cea de a doua întîlnire se vor discuta ultimele două module şi se va realizeaza o secvenŃă recapitulativă. De asemenea, în cadrul celor doua intalniri studenti au posibilitatea de solicita titularului si/sau tutorilor sprijin pentru rezolvarea anumitor sarcini specifice. Datele celor două întâlniri vor fi anunŃate pe site-ul facultăŃii. TEMELE aferente fiecărui modul vor fi trimise pe email (adresa de tutori) sau pe poştă pe adresa FacultăŃii, respectiv: Republicii 37, Cluj Napoca 400015, prof. Adriana Băban (cu specificaŃia numelui cursului: Psihologia Sanatatii) conformă următorului calendar:

• 30 martie 2011 (data limită) rezolvările sarcinilor aferente modului I şi II (0.50 puncte)

• 2 mai 2011 (data limită) rezolvările întrebărilor aferente modului III şi IV II (0.50 puncte)

• 23 mai 2011 (data limită) rezolvările întrebărilor aferente modului V (0.50 puncte).

PROIECT: realizarea proiectului de preventie pe baza materialului anexat suportului de curs Termen de predare a proiectului

• 5 iunie 2011 (data limită) predarea proiectului (1.50 puncte)

Orice intirziere in predarea temelor se va penaliza cu 50% din notarea. Intrarea in examen ESTE CONDITIONATA de predarea temelor si proiectului.. Studentii care nu au trimis temele de semestru si proiectul NU sunt primiti in examen. 1.10. Politica de evaluare şi notare Evaluarea cunoştinŃelor şi abilităŃilor asimilate de student la acest curs se va realiza atât pe baza sarcinilor de semestru cât şi a celei finale, astfel încât nota finală se va compune din: (a). punctajul obŃinut la temele de semestru (în proporŃie de 15%, adică 1,5 puncte); (b). Punctajul obtinut pe realizarea proiectului (în proporŃie de 15%, adică 1,5 puncte) (c). Punctajul obŃinut la examenul final (în proporŃie de 70%, adică 7 puncte).

5

Pentru predarea temelor se vor respecta termenele menŃionate. Orice intirziere (si de o zi) in predarea temelor se va penaliza cu 50% din nota.. Evaluarea acestor lucrări se va face imediat după preluare, iar afişarea pe site a notelor acordate se va realiza la cel mult 2 săptămâni de la data depunerii/primirii lucrării. Daca studentul considera ca activitatea sa a fost subapreciata de catre evaluatori atunci poate solicita feedback suplimentar prin contactarea titularului sau a tutorilor prin email. Pentru a finaliza cursul cu nota de trecere este necesar ca la examenul scris studentul sa obtina minim 3.5 din cele 7 alocate examenului scris. 1.11. Elemente de deontologie academică Se vor avea în vedere următoarele detalii de natură organizatorică: - Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activităŃilor va face dovada originalitatii. Studentii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la examinarea finala. - Orice tentativă de fraudă sau fraudă depistată va fi sancŃionată prin acordrea notei minime sau, in anumite conditii, prin exmatriculare. - Rezultatele finale vor fi puse la dispoziŃia studentilor prin afisaj electronic. - ContestaŃiile pot fi adresate în maxim 24 de ore de la afişarea rezultatelor iar solutionarea lor nu va depasi 48 de ore de la momentul depunerii. 1.12. StudenŃi cu nevoi speciale: Având în vedere, ca o prioritate, facilitarea accesului egal al tuturor cursanŃilor la activităŃile didactice si de evaluare, titularul cursului şi echipa de tutori îşi exprimă disponibilitatea, în limita constrângerilor tehnice si de timp, de a adapta conŃinutul şi metodelor de transmitere a informaŃiilor precum şi modalităŃile de evaluare (examen oral, examen on line etc) în funcŃie de tipul dizabilităŃii cursantului. 1.13. Strategii de studiu recomandate: Date fiind caracteristicile învăŃământului la distanŃă, se recomandă studenŃilor o planificare foarte riguroasa a secvenŃelor de studiu individual, coroborată cu secvenŃe de dialog, mediate de reŃeaua net, cu tutorii si respectiv titularul de disciplina. Lectura fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de înŃelegere a conŃinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei discipline.

6

MODUL 1 Noţţţţiuni introductive în Psihologia Sănătăţţţţii

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu conceptele și modelele fundamentale din Psihologia Sănătăţii Obiectivele modulului: la finalul acestui modul, cursanŃii trebuie: Acest modul trece în revistă principalele concepte cu care operează Psihologia Sănătăţţţţii precum șșșși modelele sănătăţţţţii șșșși bolii, de la modelul biomedical până la modelul biopsihosocial. 1. Repere istorice

Nevoia de a înţelege apariţia unor simptome în lipsa unei tulburări organice a condus la dezvoltarea unei noi discipline, medicina psihosomatică, care și-a propus la sfârșitul anilor 30 stabilirea relaţiei dintre procesele emoţionale și procesele somatice. Datorită faptului că paradigma psihanalitică a dominat această disciplină, astăzi termenul este tot mai puŃin utilizat.

Influenţa majoră de la începutul anilor 70 a paradigmei behavioriste a determinat considerarea impactului învăţării prin condiţionare clasică, respectiv operantă asupra stării de sănătate. Astfel, s-a conturat disciplina medicinei comportamentale ale cărei asumpţii teoretice s-au concretizat în tehnica terapeutică a biofeedback-ului, tehnică folosită și astăzi. În demersul de includere al factorilor psihologici în modelul explicativ al sănătăţii și bolii, psihologia sănătăţii este cea mai recent dezvoltată disciplină. O caracteristică esenŃială a psihologiei sănătăŃii este, aşa cum o arată şi numele disciplinei, focalizarea pe sănătate. Psihologia sănătăŃii se numără printre primele discipline care propune comutarea atenŃiei de la boală la sănătate. Reconceptualizarea noŃiunii de sănătate şi boală prin prisma noilor abordări reprezintă după unii autori o a doua “revoluŃie medicală” (Yanovitz, 1992). Astfel, obiectivul primordial al psihologiei sănătăţii este promovarea sănătăŃii şi prevenirea îmbolnăvirilor. Atenţţţţie! Psihologia medicală este un termen care acoperea până acum trei decenii o bună parte din domeniul psihologiei sănătăŃii. Termenul este însă tot mai puŃin utilizat în ultimii ani datorită caracterului său restrictiv, psihologia medicală focalizându-se preponderent pe relaŃia medic – pacient şi pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc şi la starea de boală. 2. Definirea Psihologiei Sănătăţţţţii

Psihologia SănătăŃii este definită ca ramură teoretică şi aplicativă a psihologiei care contribuie la: promovarea şi menŃinerea sănătăŃii, prevenirea şi tratarea îmbolnăvirilor, identificarea factorilor psihologici cu rol în etiologia bolilor şi la îmbunătăţirea sistemului de sănătate și a politicilor de sănătate (Matarazzo, 1982).

Psihologia SănătăŃii este considerată a fi o disciplină „hibridă”, care combină perspectiva ştiinŃelor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a ştiinŃelor naturale (medicină

• Să delimiteze domeniul de studiu al psihologiei sănătăţii

• Să explice caracterul multidisciplinar al psihologiei sănătăţii

• Să indice dimensiunile, componentele și gradele procesului de

sănătate

• Să explice relaţia dintre sănătate și boală

• Să prezinte comparativ modelele explicative și aplicative ale

sănătăţii și bolii

7

clinică, sănătate publică). Sintetic, putem defini Psihologia SănătăŃii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplică cunoştinŃele şi tehnicile psihologice în domeniul sănătăŃii şi bolii. 3. Obiectivele Psihologiei Sănătăţţţţii • Promovarea sănătăŃii • MenŃinerea sănătăŃii • Prevenirea îmbolnăvirilor • Tratearea îmbolnăvirilor • Identificarea factorilor (cognitivi, emoŃionali, comportamentali şi sociali) cu rol în etiologia şi evoluŃia bolilor acute şi cronice • Îmbunătăţirea sistemului de sănătate și a politicilor de sănătate (Matarazzo, 1982) • Educarea pentru sănătate • ÎnŃelegerea experienŃei subiective a bolii • Asistarea bolnavului pentru o mai bună adaptare la boală, tratament şi proceduri medicale 4. Relaţţţţia Psihologiei Sănătăţţţţii cu alte discipline

O înţelegere aprofundată a Psihologiei Sănătăţii necesită cunoștinţe cu privire la contextul în care sănătatea și boala există. În acest sens sunt relevante următoarele domenii de studiu: • Epidemiologia – studiază frecvenţa și distribuţia bolilor în populaţie • Sănătatea publică – studiază sănătatea la nivel de comunitate și nu de individ • Sociologia – studiază societatea, interacţiunile sociale și individul ca membru al unui grup, comunităţi, instituţii

o Sociologia medicală – studiază impactul societăţii, a interacţiunilor sociale și a comportamentelor individului în cadrul grupului, comunităţii și instituţiei asupra sănătăţii și bolii

• Antropologia – studiază originea speciei umane, istoria și cultura acesteia o Antropologia medicală – studiază reprezentările sănătăţii și bolii și practicile asociate

acestora Pe de altă parte, Psihologia SănătăŃii este considerată a fi un domeniu interdisciplinar,

utilizând şi punând la dispoziŃie cunoştinŃe şi tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei: • Psihologia socială – studiază modul în care indivizii și grupurile interacţionează • Psihologia dezvoltării – studiază impactul proceselor maturaţionale și a experienţei asupra comportamentului individului • Psihologia pozitivă – studiază resursele personale ale individului (ex. înţelepciune, curaj, optimism, originalitate, talent, responsabilitate, moderaţie, toleranţă) ce facilitează funcţionarea sa optimă • Psihologia clinică – studiază mecanismele psihologice implicate în patologie

o psihologia clinică vizează mai ales tulburările mentale, în timp ce psihologia sănătăŃii se focalizează pe starea globală de sănătate, pe rolul factorilor psiho-sociali în etiologia bolii somatice (ex. cancer), pe reacŃia, adaptarea şi recuperarea din boala somatică acută (ex. infarct miocardic) sau cronică (ex. colon iritabil)

o conceptele şi teoriile dezvoltate de psihologia clinică (diagnosticul clinic, teoriile anxietăŃii, depresiei, tulburărilor de personalitate) sunt deosebit de relevante pentru psihologia sănătăŃii

• Psihoterapia şi Consilierea – presupun intervenţie psihologică în scopul ameliorării tabloului clinic (psihoterapie) sau în scopul optimizării, prevenţiei și remiterii problemelor emoţionale, cognitive și de comportament (consiliere)

8

o cunoştinŃele şi tehnicile de lucru cu pacienŃii, cum sunt cele privitoare la relaŃionarea psiholog-pacient sau cele referitoare la modalităŃile de modificare a cogniŃiilor iraţionale sunt deosebit de relevante pentru psihologia sănătăţii

Temă de reflecŃie nr. 1

Explicaţţţţi modul în care cunoșșșștinţţţţele din domeniul psihologiei sociale sau dezvoltării pot fi utilizate în psihologia sănătăţţţţii.

5. Concepte fundamentale în Psihologia Sănătăţţţţii 5.1. Sănătatea

Cercetările realizate de Blaxter (1990) şi Staiton-Rogers (1991) pe loturi populaŃionale largi, au identificat următoarele percepŃii laice (de simŃ comun) asupra sănătăŃii: • Sănătatea ca un dat natural • Sănătatea ca o valoare • Sănătatea ca dar divin • Sănătatea ca responsabilitate individuală • Sănătatea ca voinŃă • Sănătatea ca drept fundamental • Sănătatea ca lipsă a bolii • Sănătatea ca resursă (de a muncii, de a te bucura de viaŃă) • Sănătatea ca produs

Cauza acestor percepţii laice contrastante percepţiei specialiștilor în sănătate rezidă în nivelul scăzut al alfabetizării cu privire la sănătate. Acest concept face referire la capacitatea de a lua decizii informate cu privire la propria sănătate. Persoanele cu un nivel scăzut al alfabetizării cu privire la sănătate nu apelează la servicii de sănătate decât în ultimele stadii ale bolii. Mai mult, lipsa informaţiilor cu privire la tratament conduce la o scădere a aderenţei la prescripţiile specialiștilor în sănătate.

Un nivel crescut al alfabetizării cu privire la sănătate ar conduce la creșterea speranţei de viaţă la nivelul populaţiei și la eficientizarea furnizării de servicii de asistenţă medicală. Îmbunătăţirea alfabetizării cu privire la sănătate presupune intervenţia la nivelul culturii și societăţii, la nivelul sistemului de sănătate și cu precădere la nivelul sistemului educaţional.

OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii (OMS) definişte sănătatea ca integritate anatomică şi funcŃională, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic şi social, capacitate de protecŃie împotriva îmbolnăvirilor şi morŃii premature, comfort fizic, psihic, social şi spiritual, ca stare de bine.

Aşa cum reiese din definiŃia OMS, modelul de abordare a sănătaŃii este unul holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi determinismul complex. Factorii care influenŃează starea de sănătate pot fi grupaŃi în patru mari categori: • factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) • stilul de viaŃă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanŃe, exerciŃiu fizic) • factori psihici (cogniŃii, emoŃii, percepŃia şi răspunsul la stres) • factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire medicală şi politicile sanitare) • factori biologici (imunologici, genetici, biochimici) Sănătatea este percepută de mule ori doar prin prisma uneia din aceste dimensiuni: • Sănătatea ca absenŃă a bolii şi dizabilităŃii (Negativ) VS. • Sănătatea ca stare de bine fizică, psihică şi socială (Pozitiv)

9

• Sănătatea ca adaptare şi rezultat al unor procese de reglare optimă (FuncŃional) VS. • Sănătatea ca măsură în care individul este capabil, pe de o parte să îşi realizeze aspiraŃiile şi nevoile proprii, iar pe de altă parte să răspundă adecvat mediului social, fizic şi biologic (ExperienŃial)

În fapt, sănătatea este o: • stare complexă şi multidimensională • stare relativă şi variabilă • stare procesual-dinamică

Complexitatea stării de sănătate este dată de dimensiunile, componentele şi gradele diferite pe care le presupune. 5.1.1. Dimensiunile sănătăŃii • biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică) • psihologică (cognitivă, emoŃională, comportamentală) • socio-profesională (roluri, relaŃii, aspiraŃii) • spirituală (valori, religie, experienŃe non-cotidiene) 5.1.2. Componentele sănătăŃii • absenŃa bolii, disfuncŃiei şi dizabilităŃii • rezistenŃă fizică şi fiziologică • atitudinea pozitivă faŃă de viaŃă (a percepe sensul şi semnificaŃia vieŃii) • asumarea controlului propriei vieŃii • acceptarea de sine • relaŃionare socială pozitivă • stare subiectivă de bine 5.1.3. Grade ale sănătăŃii • sănătate optimă • sănătate • sănătate aparentă • sănătate precară • sănătate foarte precară 5.2. Boală

Boala, ca şi sănătatea, este definită în mai multe moduri, în funcŃie de perspectiva din care este privită: • formă particulară de existenŃă a materiei vii • consecinŃă a unor agenŃi patogeni sau traumatici • semne, simptome, disfuncŃii • abatere de la normă • manifestarea eşecului în adaptare

Termenul de boală (ca şi condiŃie obiectivată şi diagnosticată de medic) se relaŃionează cu alte concepte: • DeficienŃă: orice pierdere sau deviaŃie datorată unei boli sau traume în funcŃionarea fizică şi psihică optimă a individului • Dizabilitate: orice restricŃie în îndeplinirea sarcinilor cotidiene şi în abilităŃile de auto-îngrijire • Handicap: orice dezavantaj social indus de deficienŃă şi dizabilitate • SuferinŃă: experienŃa subiectivă a simptomelor Boala presupune nu doar tratament medical dar şi îngrijire umană, datorită faptului că boala (stare obiectivă) este acompaniată de cele mai multe ori şi de suferinŃă personală (stare subiectivă).

La nivelul simţului comun, boala este conceptualizată fie prin 1) prezenţa unor simptome subiective, fie prin 2) prezenţa unor semne obiective. Conceptele de sănătate și boală se află însă

10

pe un continuum în care la un pol se situează sănătatea optimă, respectiv starea de bine iar la celălat dizabilitatea, respectiv moartea prematură (Sarafino, 2002) (figura 2.1).

Figura 2.1. RelaŃia de continuum sănătate-boală

5.3. Stare de bine

În ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale stării de sănătate. Atenţia acordată unor concepte precum starea de bine sau calitatea vieţii nu are ca rezultat diminuarea rolului integrităŃii somatice şi fiziologice a organismului ci sublinierea faptului că sănătatea nu se reduce la integritate somatică și fiziologică.

În literatura de specialitate se face distincţia între stare de bine subiectivă (ex. satisfacţie, fericire) și stare de bine psihologică (ex. scop, semnificaţie) respectiv stare de bine globală și stare de bine specifică unui anumit domeniu de funcţionare (ex. carieră). Unul dintre progresele importante făcute în acest domeniu de studiu îl constituie identificarea unor factori ce explică variabilitatea stării de bine, constituind predictori ai acesteia: • Factori de personalitate : dispoziţia afectivă • Factori cognitivi : autoeficacitatea, percepţia progresului în atingerea obiectivelor trasate • Factori comportamentali : participarea la activităţi valorificate • Factori contextuali : suport social

Starea de bine presupune : • Acceptare de sine • RelaŃii pozitive cu ceilalŃi • Autonomie • Control asupra propriei vieŃi • Sens şi scop în viaŃă • Dezvoltare personală 5.4. Calitatea vieţţţţii Calitatea vieŃii este definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca percepŃia subiectivă a poziŃiei în lume în relaŃie cu standardele şi aşteptările personale, standarde și așteptări care pot să reflecte diverse domenii de funcţionare (ecologic, economic, cultural, fizic, psihic, social). NoŃiunea de calitate a vieŃii este însă una complexă şi multidimensională motiv pentru care în literatura de specialitate nu s-a ajuns la un consens cu privirea la definirea acesteia (vezi cadrul conceptual propus de Browne, 1997 și cadrul conceptual propus de Muldoon, 1998). Lipsa unui consens în definirea calităţii vieţii a condus la diferite modalităţi de operaţionalizare a conceptului. Astfel, s-a propus măsurarea unidimensională a calităţii vieţii (măsurarea unui singur aspect relaţionat cu starea de sănătate), măsurarea multidimensională a calităţii vieţii (măsurarea globală a stării de sănătate) și măsurarea individuală (măsurarea subiectivă a stării de sănătate). Dimensiunile calităŃii vieŃii relevante pentru starea de sănătate sau boală sunt : • fizică (mobilitate, îngrijire personală, controlul reflexelor, absenŃa durerii, vitalitate, energie) • psihică ( reacŃii emoŃionale, funcŃionare cognitivă) • socială (relaŃii interpersonale, comunicare, roluri)

11

• comportamentală (somn, alimentaţie, recreere, hobby-uri) • economică (financiar) • independentă (sexualitate)

Figura 2.2. InterelaŃionarea complexă dintre sănătate, boală, stare de bine şi calitatea vieŃii

Temă de reflecŃie nr 2. Explicaţţţţi de ce definirea șșșși operaţţţţionalizarea conceptelor de stare de bine șșșși calitate a vieţţţţii este atât de dificilă

5.5. Mortalitate Mortalitatea este o măsură a stării de sănătate care se obţine prin raportarea numărului de decese dintr-un an la numărul de decese din anii precedenţi. O creștere a ratei mortalităţii este un indice al scăderii stării de sănătate iar o scădere a ratei mortalităţii este un indice al creșterii stării de sănătate. Pentru a putea compara mortalitatea a două sau mai multe populaţii diferite, ratele mortalităţii sunt corectate funcţie de variabilele ce caracterizează aceste populaţii (ex. mărime, vârstă și sex). Să presupunem că rata mortalităţii în judeţul Cluj este mai mare decât în judeţul Maramureș. În lipsa corecţiilor menţionate anterior, acest rezultat nu este informativ cât timp diferenţa poate fi explicată de faptul că populaţia judeţului Cluj este mai mare , de faptul că

12

populaţia judeţului cluj are o medie de vârstă de 65 de ani sau are un procent mai mare de bărbaţi decât de femei. Mai mult, rata mortalităţii poate fi raportată la vârstă (ex. rata mortalităţii infantile) sau la cauză (ex. rata mortalităţii datorate suicidului). 5.6. Morbiditate Morbiditatea este tot o măsură a stării de sănătate care se obţine fie prin calcularea prevalenţei, unde prevalenţa se referă la numărul total al indivizilor din populaţie care suferă de o anumită boală, fie prin calcularea incidenţei, unde incidenţa se referă la numărul de cazuri noi dintr-o anumită boală. 5.7. Speranţţţţă de viaţţţţă Cu toate că produsul intern brut per capita al unei ţări este un predictor foarte bun al speranţei de viaţă, există excepţii ce au fost supuse unor discuţii intense în lumea știinţifică. În acest sens, ilustrativ este cazul Statelor Unite care, deși are unul dintre cele mai ridicate produse interne per capita din lume, înregistrează o speranţă de viaţă în rândul bărbaţilor similară cu Cuba, iar în rândul femeilor similară cu Chile. Deși contraintuitiv, studiile arată faptul că speranţa de viaţă poate înregistra modificări semnificative într-o perioadă scurtă de timp, modificări explicate prin factorii macro, fie ei de natură socială sau fizică. Astfel, din 1960 pînă în 1990, speranţa de viaţă a femeilor din Japonia a crescut cu 12 ani (Evans, 1994). Se presupune ca explicaţia constă în poziţia ierarhică pe care Japonia o ocupă în clasamentul global, poziţie care s-a modificat în decursul a 30 de ani. Un alt exemplu al sensitivităţii speranţei de viaţă la modificările de la nivel macro îl constituie ţările din fosta Uniune Sovietică care au suferit o tranziţie rapidă de la socialism la capitalism. În Rusia, ca urmare a modificărilor sociale și economice înregistrate, mai specific a scăderii venitului media per capita cu două treimi și a creșterii procentului familiilor care au trăit în sărăcie de la 2% la 38 %, între 1990 și 1994 speranţa de viaţă a scăzut de la 63.8 la 57.7 în cazul bărbaţilor, și de la 74.4 la 71.2 în cazul femeilor.

6. Modele ale sănătăţţţţii șșșși bolii Modelele sănătăţii și bolii adoptate de societate pot avea consecinţe serioase. De exemplu, în primul război mondial, soldaţii care semnalau prezenţa unor simptome ca urmare a stresului intens de pe câmpul de luptă erau împușcaţi pe baza convingerii că aceștia simulează. 6.1. Modelul Biomedical Asumpţiile modelului: • Boala este cauzată exclusiv de modificări la nivel biologic • Pacientul este o victimă, neavând nici o responsabilitate pentru instalarea bolii • Pacientul este un recipient pasiv al tratamentului, responsabilitatea eliminării tabloului clinic revenindu-i personalului medical • Sănătatea se reduce la lipsa bolii, iar boala la lipsa sănătăţii • Somaticul și psihicul reprezintă entităţi ce funcţionează independent una de cealaltă • Boala poate avea consecinţe psihologice dar nu cauze psihologice Critici aduse modelului: • Natura dualistică (separarea somaticului de psihic) • Natura reducţionistă (orice fenomen care nu poate fi explicat prin procese biologice este ignorat) • Dimensiunea umană a pacientului, respectiv a personalului medical este ignorată • Model cauzal de tip linear (bacil → boală) • Accent pe boală și ignorarea sănătăţii Temă de reflecŃie nr. 3

Descrieţţţţi comportamentul unui medic care îșșșși abordează pacienţţţţii exclusiv din perspectiva modelului biomedical șșșși impactul pe care l-ar putea avea

13

această abordare asupra stării de sănătate a pacientului 6.2. Modelul Biopsihosocial Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reacŃie la cel biomedical, incorporând atât achiziŃiile medicinei biologice, cât şi variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale şi ecologice ca factori importanŃi în etiologia şi evoluŃia bolilor. Asumpţiile modelului biopsihosocial: • Boala are o cauzalitate multifactorială • Dată fiind importanţa comportementelor în instalarea bolii, pacientul este responsabil pentru starea sa de sănătate • Pacientul nu este o victimă ci este parţial responsabil pentru eliminarea tabloului clinic • Sănătatea și boala se află pe un continuum • Boala poate avea consecinţe psihologice dar poate avea și cauze psihologice • Accent atât pe boală cât și pe sănătate • Accent atât pe tratament cât și pe prevenţie Aspecte pozitive: • Model dinamic • Model sistemic • Model cauzal de tip circular Critici aduse modelului: • Natura dualistică (deși este recunoscută influenţa pe care psihicul o exercită asupra somaticului și viceversa, cele două sunt în continuare conceptualizate ca fiind entităţi separate) • Nu răspunde unor întrebări de natură practică Biologic Psihologic Social

• Virusuri • Bacterii • Leziuni

• Comportament • Convingeri • Coping • Stres • Durere

• Clasă • Grup • Muncă • Etnicitate • Religie

Figura 2.3. Modelul bio-psiho-social al sănătăŃii şi bolii (adaptat după Engel, 1977)

Odată cu apariŃia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformări în accentele puse pe diverse aspecte ale sănătăŃii şi bolii: • De la boală la sănătate • De la boală acută la boală cronică • De la abordarea curativă la abordarea preventivă • De la intervenţie la monitorizare • De la îngrijirea în spital la îngrijirea în comunitate • De la pacient la persoană 6.3. Model Alternativ Asumpţiile modelului propus de Wade și Halligan (2004) vor fi exemplificate pe cazul unui bărbat de 54 de ani care a suferit un accident vascular cerebral: • Disfuncţiile indivizilor se pot manifesta la două nivele

o La nivel somatic → patologie � Descrierea medicală obiectivă: accident vascular cerebral ușor

datorat hipertensiunii, cu artrita șoldului drept

14

� Descrierea subiectivă a pacientului: accident vascular cerebral sever

o La nivel global → deterioarea domeniilor de funcţionare � Descriere medicală obiectivă: ușoară neîndemânare a mâinii

stângi, ușoară slăbiciune a piciorului stâng cu o ușoară durere a șoldului drept

� Descrierea subiectivă a pacientului: mâna stângă și piciorul stâng sunt disfuncţionale

• Indivizii sunt influenţaţi de două categorii de factori o Contextul personal → credinţe, atitudini, așteptări, valori

� Descriere: pacientul se așteaptă la o recuperare totală; pacientul este îngrijorat de posibilitatea unui al doilea accident cerebral vascular în situaţii de stres; orice activitate este percepută ca fiind stresantă

o Liberul arbitru • Indivizii interacţionează cu două tipuri de contexte

o Contextul fizic � Descriere: pacientul poate accesa toate zonele casei sale,

poate purta și folosi toate obiectele din casă o Contextul social sau cultural

� Descriere: familia și prietenii își oferă sprijinul în toate activităţile pacientului și îl încurajează să obţină ajutor social; angajatorii așteaptă ca pacientul să se întoarcă la serviciu cu normă întreagă

• Interacţiunile sunt analizate la două niveluri o Activităţi orientate spre scop

� Descrierea medicală obiectivă: o bună recuperare a funcţionalităţii în activităţi specifice

� Descrierea subiectivă a pacientului: sentimentul incapacităţii de a grădinări, pescui, face cumpărături etc. de unul singur

o Participare socială � Descrierea medicală obiectivă: reluarea rolurilor de tată, soţ,

prieten � Descrierea subiectivă a pacientului: rol de pacient

Implicaţiile modelului: • Boala se poate instala și în lipsa unei patologii clare • Efectele bolii variază funcţie de caracteristicile celorlalte componente ale sistemului • Parte din resursele intervenţiei trebuie alocate în vederea alterării factorilor contextuali (personali, fizici, sociali) 6.4. Modele de sanogeneză șșșși patogeneză Modelele de sanogeneză și patogeneză tratează componentele sănătăţii și bolii, în cazul de faţă variabilele de risc. Variabilele de risc pot fi clasificate după două criterii: • criteriul distanŃei dintre risc şi îmbolnăvire

� Proximali (ex. fumatul, consumul de alcool) � Distali (ex. factori macro-sociali) � Intermediari (ex. ocupaŃie, familie, sistem medical)

• criteriul rolului variabilelor de risc în relaŃia cu patologia � PredispozanŃi (ex. convingeri, fumatul) � De precipitare (ex. eveniment stresant) � De menŃinere (ex. convingeri, fumatul)

15

Prezenţa variabilelor de risc formează vulnerabilitatea individului pentru o boală sau alta: • CondiŃii de risc • Grupuri de risc • Comportament de risc • Factori de risc

Figura 2.4. RelaŃia dintre factorii de risc șșșși vulnerabilitatea pentru boli 6.5. Modele generale șșșși specifice Modelele generale fac referire la comportamentele protectoare și de risc care sunt relaţionate cu starea de sănătate în general. În acest sens, un studiu corelaţional a identificat 7 astfel de comportamente (Breslow & Enstrom, 1980): • Regimul de somn (recomandat: 7-8 ore de somn pe zi)

Grupuri de risc:

• Şomeri • ImigranŃi • MinorităŃi etnice • Homosexuali • Părinte unic • ÎnsinguraŃi

CondiŃii de risc:

• Sărăcie • Discriminare socială • InegalităŃi sociale • LocuinŃe precare • Muncă stresantă • Mediu poluat

Factori de risc:

• Hipertensiune arterială • Hipercolesterolemie • Obezitate • Stimă de sine scăzută • Control redus • Pesimism

Comportamente de risc:

• Consum de droguri • Abuz de alcool • Fumat • Sex neprotejat • Sedentarism • Dietă nesănătoasă

Creşterea ratei bolilor ce pot fi prevenite:

• Boli cardiovasculare • Artrite • Cancer • Astm • Diabet • Boli infecŃioase • Status de HIV pozitiv

RelaŃia dintre risc şi boli (adaptat după Naidoo şi Wills, 1998)

16

• Comportamentul alimentar (recomandat: mic dejun în fiecare zi) • Comportamentul alimentar (recomandat: fără gustări între mese) • Fumatul (recomandat: a nu se fuma) • Greutate (recomandat: greutate normală) • Consumul de alcool (recomandat: a se conuma în cantităţi moderate) • Activitate fizică (recomandat: exerciţii fizice regulate) Eșantionul a fost urmărit într-un studiu prospectiv la 5 ani și la 10 ani și s-a arătat faptul că cele 7 comportamente au fost relaţionate cu mortalitatea. Mai mult, autorii au sugerat faptul că starea de sănătate a indivizilor de peste 75 de ani care aveau un stil de viaţă caracterizat prin toate recomandările menţionate anterior era comparabilă cu a indivizilor de 35-44 de ani a căror stil de viaţă era caracterizat de mai puţin de trei din recomandările de mai sus. În acest sens, comportamentele de risc par să prezică mortalitatea și longevitatea. În condiţiile în care comportamentele de risc explică peste 50% din cazurile de mortalitate şi morbiditate se cere identificarea factorilor predictori ai comportamentelor de risc. Leventhal și colab. (1985) au descris o serie de astfel de factori, sugerând faptul că o combinare a acestora ar putea prezice și promova comportamentele relaţionate cu starea de sănătate. • Factori genetici (ex. bază genetică pentru uzul de alcool) • Factori sociali (ex. învăţarea vicariantă, întăririle primite din mediu, modelarea, normele sociale) • Factori emoţionali (ex. anxietatea, stresul, frica, tensiunea) • Simptomele percepute (ex. durerea, oboseala) • Sistemul de credinţe al individului • Sistemul de credinţe al specialiștilor în sănătate Modelele specifice fac referire la comportamentele protectoare și de risc care sunt relaţionate cu o boală specifică. Astfel, dacă comportamentul alimentar, activitatea fizică și fumatul pot să conducă la o gamă largă de afecţiuni printre care la boli coronariene, tipul A de comportament este o cauză specifică bolilor coronariene.

REZUMAT Modulul discută obiectivele şi disciplinele relaţionate cu psihologia sănătăţii, prezintă dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate, argumentând de ce sănătatea nu se reduce la absenŃa bolii. Boala este descrisă în relaŃie de continuum cu sănătatea. Sunt abordate conceptele de starea de bine, calitatea vieŃii, morbiditate, mortalitate și speranţa de viaţă. De asemenea, sunt descrise şi aduse argumente pro şi contra modelelor biomedicale şi biopsihosociale explicative ale sănătăŃii şi bolii. Lucrarea de evaluare nr. 1 DiscutaŃi avantajele şi dezavantajele modelului biopsihosocial. SARCINA DE SEMESTRU MODUL I

17

1. Descrieţi comportamentul unui medic care îşi abordează pacienţii exclusiv din perspectiva modelului biomedical şi impactul pe care l-ar putea avea această abordare asupra stării de sănătate a pacientului Raspundeti la intrebare in maxim 1 pagina la computer. Aceste sarcini se vor trimite pe email sau poştă împreună cu sarcinile celui de-al doilea modul (vezi calendarul disciplinei).

Bibliografie pentru acest modul Borrell-Carrio F, Suchman A.L., Epstein R.M. (2004) The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2, 576-582 Kickbusch I. (2008) Health Literacy: an essential skill for the twenty-first century. Health Education, 108, 101-104 Ogden J. (2004) Health Psychology Textbook. Berkshire: Open University Press and McGraw-Hill Sarafino E.P. (1990) Health Psychology. Biopsychosocial Interactions. New York: John Wiley & Sons Sutton S., Baum A., Johnston M. (2005) The SAGE Handbook of Health Psychology. London: Sage Publications Ltd Wade D.T., Halligan P.W. (2004) Do biomedical models of illness make for good healthcare systems? British Medical Journal, 329, 1398-1401

Glosar de termeni Calitatea vieŃii = percepŃia subiectivă a poziŃiei în lume în relaŃie cu standardele şi aşteptările personale Psihologia SănătăŃii = ramură teoretică şi aplicativă a psihologiei care contribuie la: promovarea şi menŃinerea sănătăŃii, prevenirea şi tratarea îmbolnăvirilor, identificarea factorilor psihologici cu rol în etiologia bolilor şi la îmbunătăţirea sistemului de sănătate și a politicilor de sănătate Morbiditate = măsură a stării de sănătate care se obţine fie prin calcularea prevalenţei, fie prin calcularea incidenţei

18

Mortalitate = măsură a stării de sănătate care se obține prin raportarea numărului de decese dintr-un an la numărul de decese din anii precedenți Model biomedical = model ce consideră că boala este cauzată exclusiv de modificări la nivel biologic Model biopsihosocial = model ce consideră atât factorii biologici cât și cei psihocomportamentali, sociali, culturali şi ecologici ca factori importanŃi în etiologia şi evoluŃia bolilor Sănătate = integritate anatomică şi funcŃională, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic şi social, capacitate de protecŃie împotriva îmbolnăvirilor şi morŃii premature, comfort fizic, psihic, social şi spiritual, ca stare de bine Stare de bine = presupune acceptare de sine, relaŃii pozitive cu ceilalŃi, autonomie, control asupra propriei vieŃi, sens şi scop în viaŃă, dezvoltare personală

19

MODUL 2

Rolul factorilor cognitivi în sănătate Scopul modului: Cunoaşterea factorilor cognitivi care influenŃează sănătatea şi a mecanismelor prin care aceştia acŃionează pentru a influenŃa sănătatea şi stilul de viaŃă. Obiectivele modului: la finalul acestui modul, studenŃii trebuie să poată:

• Să explice rolul convingerilor despre sine, lume şi viitor în sanogeneză şi patogeneză

• Să definească autoeficacitatea percepută şi să explice cum influenŃează acesta menŃinerea sănătăŃii

• Să definească stima de sine şi să explice cum influenŃează aceasta menŃinerea sănătăŃii

• Să definească controlul perceput şi să explice cum influenŃează acesta menŃinerea sănătăŃii

• Să definească robusteŃea şi să explice cum influenŃează aceasta menŃinerea sănătăŃii

• Să definească sentimentul de coerenŃă şi să explice cum influenŃează acesta menŃinerea sănătăŃii

• Să definească optimismul şi să explice cum influenŃează acesta menŃinerea sănătăŃii

• Să numească ce alte forme de control relevante în menŃinerea sănătăŃii

• Să explice legătura dintre cogniŃii şi stil de viaŃă • Să descrie principalele modele social-cognitive

ConŃinutul modulului doi porneşte de la teoria social-cognitivă a personalităŃii, respectiv

a rolului cogniŃiilor despre sine, lume şi viitor în medierea relaŃiei dintre personalitate şi riscul pentru îmbolnăviri. Sunt prezentate cogniŃiile care au rol de sanogeneză, adică de protecŃie pentru sănătate, cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coerenŃă şi robusteŃea. Sunt puse în discuŃie mecanismele prin care cogniŃiile au efecte benefice asupra stării de sănătate. Este exemplificată legătura dintre cognitii si modificarea stilului de viată prin prezentarea a trei modele social-cognitive relevante pentru explicarea si modificarea comportamentelor de sănătate. 2.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalităŃii în psihologia sănătăŃii În încercarea de a depăşi controversele privind rolul factorilor interni sau externi în înŃelegerea personalităŃii, teoria social-cognitivă sugerează că personalitatea este întotdeauna un produs al interacŃiunii dintre organism şi mediu. Teoria social-cognitivă furnizează cadrul necesar pentru studierea relevanŃei personalităŃii în contextul vulnerabilităŃii şi rezistenŃei la stres şi boală.

Teoria social-cognitivă respinge taxonomii şi evaluări globale ale personalităŃii tipice teoriei trăsăturilor şi încearcă să ofere informaŃii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din înŃelegerea mecanismelor şi proceselor cognitive care influenŃează funcŃionarea individului în toate aspectele sale: motivaŃional, emoŃional, comportamental.

20

Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezultă din interacŃiunea mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este în mare măsură discriminativ şi dependent de context. Aceasta nu înseamnă negarea consistenŃei personalităŃii şi a diferenŃelor individuale de către teoria social-cognitivă. Stabilitatea personalităŃii trebuie căutată la nivelul mecanismelor psihologice şi ale evenimentelor care le activează iar specificitatea şi discriminarea la nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot să exprime acelaşi mecanism. OpoziŃia dintre consistenŃa personalităŃii în situaŃii diverse de viaŃă, susŃinută de modelul trăsăturilor şi specificitatea comportamentului, susŃinută de modelul situaŃionist dispare prin paradigma teoriei social-cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate atât ca produs (al învăŃării cognitiv-sociale) cât şi ca proces (structuri care funcŃionează “aici şi acum”). Adoptând acest punct de vedere, se recunoaşte şi se subliniază flexibilitatea adaptării şi răspunsului uman. Prin studierea modului în care persoana selectează, evocă, structurează cognitiv informaŃia despre lume se crează un cadru valid de înŃelegere a interacŃiunii persoană-mediu. Contextele şi situaŃiile specifice nu pot afecta comportamentul decât prin intermediul mecanismelor cognitive. Omul este văzut mai mult ca o fiinŃă proactivă decât ca un organism reactiv la mediu. Premisa centrală a teoriei social-cognitive este că omul îşi reglează comportamentul pe baza expectanŃelor, a planificării şi predicŃiei, a anticipării situaŃiilor şi consecinŃelor acŃiunilor întreprinse. Rotter (1966) şi Bandura (1986) se numără printe primii autori care au subliniat rolul învăŃării sociale în dezvoltarea graduală şi sistematică a personalităŃii. Autorii subliniază că facultatea de a gândi este la om un proces modelat social, că ideile sunt internalizări ale practicilor sociale. CogniŃiile trebuie văzute nu numai ca proces ci şi ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziŃia, identitatea socială, comparaŃiile cu indivizii din grupul de referinŃă. Se propune termenul de “sociocogniŃie” pentru a descrie aceste influenŃe. Un termen relaŃionat cu cel de sociocogniŃie este cel de “reprezentare socială” propus de Moscovici (1986). Reprezentările sociale sunt definite ca imagini mentale prin care oamenii fac atribuŃiri şi explicaŃii cauzale; acestea sunt sociale deoarece îşi au originea în interacŃiunea şi comunicarea umană, facilitând comunicarea indivizilor care aparŃin aceloraşi grupuri sociale, totodată furnizând şi un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizează şi alŃi termeni, precum convingeri, reprezentări mentale, scheme mentale sau cogniŃie.

Teoria social-cognitivă a personalităŃii plasează pe scara intereselor sale pe primul loc cogniŃiile referitoare la sine, lume şi viitor. Ele sunt cele care se interpun şi mediază relaŃia dintre stocul de cunoştiinŃe şi acŃiune. Capacitatea de a produce şi stoca reprezentări despre sine şi lume are importante consecinŃe nu numai asupra învăŃării, ci şi asupra proceselor motivaŃionale prin includerea perspectivei viitorului. Reprezentările despre sine în acŃiuni viitoare pot să ajute sau să inhibe persoana în comportamentele sale. Pe această constatare se bazează diversele forme de terapie prin imagerie. De exemplu, în desensibilizarea sistematică clienŃii anxioşi sunt puşi să îşi imagineze reuşite graduale în confruntarea cu situaŃia anxiogenă. Aşa cum am arătat mai sus, oamenii nu numai că reacŃionează la mediu, dar mai ales acŃionează asupra lui luând în considerare semnificaŃiile şi consecinŃele evenimentelor. Oamenii au o nevoie fundamentală de semnificaŃii. Kreitler şi Kreitler (1992) propun teoria orientării cognitive a personalităŃii în care elementul major este acordarea de semnificaŃii. Aceasta nu se produce ca un proces cognitiv raŃional şi voluntar în care se cântăresc beneficiile şi pierderile ci ca un proces dinamic în care convingerile şi motivaŃiile orientează semnificaŃia şi deci declanşarea comportamentului. Atribuirea de semnificaŃii implică procesări ale informaŃiei despre stimul. Aceasta nu înseamnă că procesarea se realizează întotdeauna cu acurateŃe. Discriminarea şi integrarea informaŃiei poate fi impietată de diverşi factori, cum sunt presiunea timpului, aşteptări prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesări informaŃionale de tip subiectiv se ajunge de la stimuli obiectivi la “constructe personale”, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este percepută. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self-schema, self

21

concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitivă a stârnit un real interes în rândul cercetătorilor de diverse orientări teoretice.

Psihologia social-cognitivă admite că funcŃionarea persoanei în lume implică, pe lângă reprezentări cognitive, procese motivaŃionale, comportamente sociale învăŃate şi mecanisme fiziologice şi biochimice. Aceşti factori contribuie, alături de cei situaŃionali şi de procesele cognitive şi motivaŃionale, la un anumit tip de interacŃiune individ-mediu. Factorii constituŃionali pot intensifica răspunsul fiziologic şi emoŃiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau ameninŃător, după cum pot influenŃa şi procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitivă integrează tipurile de interacŃiune genotip-mediu descrise de Plomin. Prezentăm în continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalităŃii studiate în psihologia sănătăŃii.

2.2. Autoeficacitatea În teoria social-cognitivă a personalităŃii, autoeficacitatea percepută reprezintă o variabilă centrală în mecanismele de autoreglare a organismului la cerinŃele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezintă un construct relevant pentru înŃelegerea factorilor protectori la stres şi boală. Conform definiŃiei lui Bandura, autoeficacitatea se referă la "convingerea unei persoane în capacităŃile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaŃionale necesare pentru îndeplinirea cu succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE percepută mai poate fi definită ca o anticipare a rezultatelor pozitive în acŃiunile întreprinse datorită cunoştinŃelor şi abilităŃilor posedate. PercepŃia propriei competenŃe modifică şi percepŃia eşecului sau a performanŃei reduse; în aceste cazuri, insuccesul tinde să fie atribuit efortului redus investit în sarcină şi în mai mică măsură lipsei competenŃei necesare îndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescută se asociază cu atribuŃii autoprotectoare ale eşecului sau succesului. AE ca proces cognitiv generează opŃiuni, motivaŃii, emoŃii, idei şi comportamente. Persoana nu numai că îşi evaluează abilităŃile în lumina succeselor sau eşecurilor trecute, dar şi optează pentru anumite sarcini, îşi dozează efortul, îşi monitorizează progresele în funcŃie de experienŃa anterioară. Aşa cum Bandura sugerează, evaluările optimiste ale autoeficacităŃii pot fi considerate un imbold suplimentar pentru intenŃiile de acŃiune şi pentru persistenŃa în depăşirea obstacolelor. Cu cât AE este mai accentuată cu atât nivelul de aspiraŃie vizând atingerea scopurilor propuse este mai înalt. Convingerile despre AE afectează şi procesele gândirii şi cele atenŃionale în direcŃia potenŃării sau reducerii eficienŃei lor. Persoanele cu AE percepută îşi focalizează atenŃia înspre analiza şi găsirea de soluŃii la problemele cu care se confruntă. Cei ce au îndoieli asupra AE îşi îndreaptă atenŃia spre propria persoană, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face faŃă situaŃiei; aceste gânduri intruzive interferează cu folosirea eficientă a potenŃialului intelectual, recanalizându-l de la cerinŃele sarcinii la teama de insucces. Anticiparea succesului sau eşecului declanşează emoŃii pozitive sau negative, care la rândul lor vor influenŃa cogniŃiile şi calitatea acŃiunii întreprinse. Anxietatea este indusă de cele mai multe ori nu de stimulul sau situaŃia în sine ci de perceperea ineficienŃei resurselor de coping. Cercetările au demonstrat că cei ce au convingerea că nu pot face faŃă situaŃiei experienŃează un nivel înalt de distres (Barlow, 1991). PercepŃia copingului deficitar poate fi acompaniată şi de

Temă de reflecŃie nr.1 Pornind de la asumpŃiile teoriei social-cognitive explicaŃi care este rolul cogniŃiilor despre sine, lume şi viitor în mentinerea sănătăŃii şi prevenirea îmbolnăvirii? Dar în cazul apariŃiei bolii?

22

percepŃia inabilităŃii de a controla anxietatea. Putem afirma că este vorba de o reacŃie de "frică la frică" care poate culmina cu atacul de panică. Dacă percepŃia propriei ineficacităŃi în relaŃie cu situaŃiile ameninŃătoare duce la anxietate, percepŃia inabilităŃii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerăm că percepŃia ineficacităŃii personale este doar o componentă a depresiei. Alte cauze ale reacŃiei de tip depresiv rezidă în tendinŃa acestor persoane de a-şi impune standarde înalte, scopuri stringente, dublate de un autocriticism excesiv. Persoanele care se consideră pe sine ineficace tind să îşi limiteze comportamentele de iniŃiere şi implicare în sarcini; dificultăŃile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. În contrast cu acestea, persoanele confidente în competenŃa lor vor căuta căi diferite de a exercita control asupra mediului şi de a obŃine performanŃele dorite. RelaŃia semnificativă dintre cele două variabile (eficacitate şi comportament) este ilustrată de cercetările care demonstrează că terapia focalizată pe creşterea AE ajută persoanele fobice să-şi depăşească frica şi să adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE s-a dovedit a corela semnificativ şi cu succesul renunŃării la fumat sau cu toleranŃa durerii fizice (Karoly, 1993). Foarte recent interesul lui Bandura şi a colaboratorilor săi s-a îndreptat spre investigarea relaŃiei dintre AE şi funcŃionarea sistemului imun. Astăzi există dovezi certe că stresul excesiv deteriorează capacitatea de apărare a organismului (Glaser şi Kielcolt-Glaser, 1994). Cercetările lui Bandura şi colab. (O'Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstrează că AE percepută are un important rol de "tampon" între stres şi impactul lui asupra sistemului imun. Creşterea nivelului celulelor T (cunoscute ca având rol în distrugerea celulelor canceroase şi a viruşilor) a fost demonstrată pe subiecŃii cu fobie de şerpi implicaŃi în antrenamentul de dobândire a sentimentului de AE (O'Leary, 1990 b). PercepŃia ineficacităŃii proprii în controlul stresorilor activează de asemenea şi sistemul endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenŃei sistemului imun (Bandura, Cioffi şi Taylor, 1988). Evaluarea acurată sau nu a AE se bazează, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore de informaŃii:

• performanŃele anterioare; • experienŃa dobândită prin învăŃarea vicariantă; • persuasiunea verbală şi • starea fiziologică din momentul anticipării şi desfăşurării sarcinii.

Bandura sugerează existenŃa şi a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aşa este grupul de apartenenŃă, clasa socială; percepŃia colectivă a AE influenŃează într-o oarecare măsură AE individuală. Nu fără de critici, considerăm conceptul de AE ca fiind unul major în categoria convingerilor despre sine cu rol în menŃinerea sănătăŃii.

2.3. Stima de sine Stima de sine (SS) este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine şi este definită în multiple moduri. Unii autori văd SS ca reprezentând o evaluare globală a propriei persoane (Rosenberg, 1965); alŃi cercetători sugerează că SS este determinată de combinaŃia dintre evaluarea propriei valori şi abilităŃile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. În opinia noastră stima de sine încorporează ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul în care persoana are tendinŃa de a se autoevalua pozitiv şi de a

Temă de reflectie nr. 2 Sugerati patru modalităti de crestere a auto-eficacitătii în cazul unei persoane care doreste să se lase de fumat, dar nu crede că va reusi să facă acest lucru.

23

respinge atributele negative, stima de sine are atât componente cognitive cât şi afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din procesări informaŃionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gândi despre sine detaşat, neimplicat afectiv. El se simte bine sau rău în funcŃie de termenii favorabili sau negativi prin care se judecă pe sine. SS este considerat a fi un concept-cheie în diverse discipline ale psihologiei: socială, clinică, a sănătăŃii, a personalităŃii, a dezvoltării. Ideea că oamenii au o nevoie fundamentală de stimă de sine nu este nouă în psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare elementară a condiŃiei umane". AlŃi autori apreciau că stima de sine este un factor de protecŃie împotriva angoasei existenŃiale, atunci când omul este confruntat cu propria fragilitate şi cu condiŃia sa de muritor. DispoziŃia de a se autoevalua este învăŃată în procesul socializării când persoana devine conştientă de valoarea proprie prin raportările la ceilalŃi. Caracteristicile cogniŃiilor şi sentimentelor despre sine sunt un rezultat al experienŃelor anterioare în care succesul sau eşecul îndeplinirii scopurilor şi sarcinilor propuse au un rol determinant. CogniŃiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana să se comporte în maniera în care îi permite să îşi întărească imaginea de sine. De aceea SS este conceptualizată ca o caracteristică cognitivă de autoprotecŃie şi autoîntărire (Kaplan, 1996). Persoanele cu tendinŃe de autoevaluare negativă, datorită anticipării eşecului, tind să experienŃeze afecte negative de genul depresiei, anxietăŃii, mâniei. SS este considerată a fi o caracteristică esenŃială în sănătatea mentală. Este dificil însă de identificat dacă stima de sine este un predictor sau un indicator al sănătăŃii mentale şi stării de bine. Aron Beck relevă rolul major al SS scăzute asociată cu evenimente de viaŃă negative în declanşarea şi menŃinerea depresiei. Deşi confirmată asocierea stimei de sine scăzute cu depresia, natura relaŃiei este controversată. Există teorii care explică depresia prin prezenŃa SS redusă ca trăsătură generală, relativ stabilă. AlŃi autori conceptualizează SS ca o consecinŃă a activării diferenŃiate: persoanele cu SS crescută sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redusă de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitică, consideră sursele sentimentului de autoevaluare şi autoapreciere ca fiind externe, în sentimentele de iubire şi aprobare furnizate de ceilalŃi. Dacă depresia este o expresie a cogniŃiilor negative despre sine, în acelaşi timp poate fi considerată şi un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniŃii negative. Adoptarea unei imagini de sine negative oferă persoanei posibilitatea de a se elibera de încercări viitoare de a acŃiona în direcŃia menŃinerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamăgiri viitoare şi minimalizează impactul eşecurilor. Stima de sine crescută se asociază cu expectanŃe pentru succes, cu optimismul privind performanŃele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului şi persistenŃa în depăşirea obstacolelor. SS este interpretată ca o variabilă individuală relevantă în procesul stresului şi bolii. Se asumă că SS influenŃează evaluarea stimulilor, a resurselor de coping şi moderează efectele confruntării cu circumstanŃele stresante.

2.4. Locus de control Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumentează că atitudinile şi convingerile privind relaŃia cauzală dintre comportament şi efect se conturează ca o caracteristică de personalitate globală şi relativ stabilă. Conceptul îşi are originea în teoria învăŃării sociale şi defineşte modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile.

Temă de reflectie nr. 3 Analizati comparativ conceptele de stimă de sine si de auto-eficacitate. Care sunt diferentele si asemănările importante dintre aceste două concepte?

24

• Locusul de control intern implică convingerea că puterea şi controlul personal pot influenŃa evenimentele, că succesele proprii se datorează aptitudinilor şi muncii depuse.

• Locusul de control extern se referă la convingerea că puterea personală are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, şansă sau puterea altora. Rotter relaŃionează conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalităŃii cum

sunt: alienarea, competenŃa, autonomia, nevoia de succes, atribuirea ş.a. DiferenŃele individuale în control se manifestă la trei nivele distincte:

a) cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor;

b) preferinŃa şi nevoia controlului; şi c) comportamental - efortul depus pentru a obŃine controlul.

Rotter (1975) consideră că dezvoltarea unei tendinŃe interne sau externe a LOC depinde de situaŃiile obiective şi de tipul de cultură şi societate. Pentru dezvoltarea internalităŃii, situaŃiile obiective cu un nivel minim de libertate şi opŃiuni sunt o condiŃie sine qua non. Când un cadru social interpersonal este controlat de o putere ostilă sau arbitrară, ca în cazul societăŃilor dictatoriale, persoanele vor avea tendinŃa să-şi interiorizeze convingerea controlului extern. În acest sens există o strânsă relaŃie între LOC şi conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare învăŃată. Studii interculturale confirmă diferenŃele în LOC între societăŃile tradiŃionale (musulmane sau hindu) şi cele occidentale. Societatea tradiŃională nu numai că nu sprijină prin normele şi valorile sale internalitatea, dar uneori chiar o reprimă sau blamează. Societatea vestică valorizează controlul intern iar persoanele din aşa numita categorie "self-made man" se bucură de apreciere din partea semenilor şi a instituŃiilor sociale. DiferenŃe în LOC s-au constatat şi în grupuri etnice diferite în cadrul aceleaşi societăŃi, dar cu statut socio-economic diferenŃiat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate mai accentuată decât cei arabi din aceaşi Ńară; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi decât cei americani, la fel ca şi copii negri din Africa de Sud faŃă de cei albi. Formarea internalităŃii la copii se asociază şi cu atitudini parentale consecvente, clare şi lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce acordă încredere, autonomie şi întăriri pozitive. Deşi internalitatea nu este o expresie a unor capacităŃi intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaŃional pozitiv pentru acŃiune şi performanŃă. În prezent există conceptualizări diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trăsătură unidimensională, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieŃii. Alte studii, utilizând analiza factorială interpretează LOC ca fiind o trăsătură bidimensională: o dimensiune referindu-se la controlul asupra scopurilor şi succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra sistemului socio-economic şi politic. Studii recente susŃin modelul bidimensional, făcând totodată distincŃia între controlul în situaŃii specifice şi controlul generalizat. Totodată, se arată că oamenii tind să adopte, o dată cu înaintarea în vârstă sau prin confruntarea cu anumite experienŃe negative de viaŃă (ex. şomajul), o orientare predominant externă. Există opinii care interpretează LOC ca un continuum, aceiaşi persoană putând manifesta orientare externă sau internă în funcŃie de situaŃie sau de rolul profesional. Cercetări experimentale subliniază importanŃa includerii LOC în studiul stresului, sugerându-se rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o formă maladaptativă în condiŃiile de stres se referă la modificările de la nivel biologic, subiectiv şi comportamental pe care perceperea incapacităŃii de control le poate induce. Se apreciază că persoana cu orientare internă este:

(a) receptivă la informaŃiile utile furnizate de mediu; (b) preocupată de aptitudinile sale în succes şi eşec; (c) rezistentă la încercările externe de a fi influenŃat şi (d) va lua iniŃiativa în a-şi îmbunătăŃi condiŃiile de mediu. Prin aceste caracteristici devine o persoană rezistentă la stres. Există cercetători care

consideră că în anumite circumstanŃe un nivel înalt de internalitate devine contraproductiv şi că

25

doar o internalitate moderată determină ajustări eficiente la stres. Antonovski (1991) interpretează contradicŃiile rezultatelor privind efectul LOC în stres prin distincŃia pe care o consideră necesară între tipurile de LOC. Externalitatea poate fi defensivă (când persoana atribuie eşecul factorilor externi, protejându-se astfel pe sine) şi pasivă (care este expresia percepŃiei lipsei de control, cu efecte negative). Internalitatea, de asemenea se poate manifesta în două moduri: responsabilă (exprimând dorinŃa de a-şi asuma controlul şi responsabilitatea pentru succes şi eşec) şi culpabilizantă (subiectul autoblamându-se pentru eşecuri dar în acelaşi timp neacordând suficientă importanŃă succeselor). Autorul sugerează că doar internalitatea responsabilă este o sursă de sanogeneză.

Unul dintre conceptele cognitive relaŃionate cu comportamentele sanogene este Locusul de Control al SănătăŃii, elaborat de către Wallston et al. (1978). Controlul intern se referă la convingerea că propriile acŃiuni şi decizii influenŃează sănătatea şi recuperarea din boală. Controlul extern este grupat de autori în: (1) controlul personalului medical, care implică convingerea că acŃiunile doctorilor/asistentelor influenŃează starea de sănătate prin intermediul recomadărilor, îngrijirii medicale şi a tratamentelor pe care le furnizează; (2) controlul datorat şansei presupune convingerea că sănătatea şi boala sunt determinate de destin.

2.5. RobusteŃea

Conceptul de robusteŃe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabilă individuală cu semnificaŃie în rezistenŃa la stres. RobusteŃea a fost definită ca o dispoziŃie de personalitate, manifestă la nivel cognitiv, emoŃional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepŃia controlului personal, al valorii şi semnificaŃiei implicării şi din percepŃia evenimentelor şi schimbărilor de viaŃă ca stimulante. Conform autoarei, robusteŃea implică următoarele trei caracteristici:

• control • angajare • provocare/stimulare. Controlul exprimă convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenŃate; această

convingere nu implică expectaŃii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrabă perceperea abilităŃilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.

Angajarea exprimă tendinŃa implicării şi persistenŃei în scopul propus, convingerea că evenimentele au sens şi semnificaŃie. Altfel spus, angajarea se referă la abilitatea de a crede în importanŃa acŃiunilor întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieŃii: profesie, familie, relaŃii interpersonale, instituŃii sociale.

Provocarea este o caracteristică a robusteŃii ce derivă din percepŃia schimbărilor ca un aspect normal al vieŃii care pot oferi şanse de dezvoltare personală; datorită flexibilităŃii cognitive şi toleranŃei ambiguităŃii experienŃele noi sunt căutate şi interpretate ca situaŃii stimulante şi benefice. Provocarea se exprimă şi prin tendinŃa orientării spre viitor. Constructul de robusteŃe a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmărit timp de şapte ani peste 900 de subiecŃi din punctul de vedere al relaŃiei dintre nivelul stresului şi incidenŃa bolilor. Datele cercetării susŃin că anumiŃi subiecŃi rămân sănătoşi în ciuda

Temă de reflectie nr. 4 ExemplificaŃi cum aŃi integra conceptul de locus de control într-un program de control al stresului. Pornind de la conceptul de locus de control, ce obiective aŃi propune pentru a reduce stresul? Care ar fi modalităŃile prin care o persoană ar putea dezvolta un locus de control care să ajute la controlul stresului?

26

stresului intens la care sunt supuşi datorită unor particularităŃi de personalitate descrise de autori sub numele de robusteŃe. RobusteŃea este o caracteristică ce se structurează prin experienŃele bogate, variate şi recompensatorii avute în copilărie, adolescenŃă şi tinereŃe. Fundamentul teoretic al conceptului se bazează, după afirmaŃia autorilor, pe teoria psihologiei existenŃiale a lui E. Fromm şi pe principiile psihologiei lui G. Allport. Astăzi conceptul este inclus în categoria factorilor cognitivi ce exprimă atitudini şi convingeri faŃă de lume şi a generat în ultimul deceniu un considerabil interes şi un număr apreciabil de cercetări.

2.6. Sentimentul de coerenŃă ExperienŃe de viaŃă concrete şi dramatice ale unor semeni au influenŃat în mod covârşitor activitatea de sociolog şi cercetător a lui Antonovski. În urma interviurilor cu supravieŃuitorii lagărelor de concentrare, absolventul eminent în sociologie a universităŃii Harvard este impresionat de atitudinea pozitivă faŃă de viaŃă şi de echilibrul emoŃional a unora dintre aceştia. Ce determină situarea unor supravieŃuitori ai holocaustului spre polul de bunăstare psihică şi fizică a continuumului sănătate-boală? Care este secretul nu doar al rezistenŃei psihice şi fizice evenimentului traumatic, dar şi al recuperării din experienŃe ce au anihilat psihic şi/sau fizic atâtea mii de oameni? După trei decenii de cercetări în sociologia medicală, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioşi cercetători ai domeniului, consideră că poate aproxima răspunsul. "Misterul" menŃinerii sănătăŃii în ciuda unor adversităŃi uneori extreme, poartă numele în opinia autorului de sentiment de coerenŃă (sense of coherence). RelaŃia dintre stres, coping şi sănătate este întâi schiŃată de Antonovski în cartea Health, Stress and Coping încă din 1979 când, prea puŃini psihologi îşi îndreptau atenŃia spre această asociere. "Dezvăluirea" secretului sănătăŃii este făcută de autor în celebra sa carte Unraveling the Mistery of Health (1987); iar parcursul ştiinŃific al autorului, de la observaŃii empirice la formulări riguroase ale modelului de sanogeneză, este redat în Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990). Sentimentul de coerenŃă (SC) este definit de autor ca o orientare cognitivă globală ce exprimă gradul în care persoana are convingerea că:

(a) stimulii externi şi/sau interni întâlniŃi pe parcursul vieŃi sunt explicabili şi predictibili; (b) are resurse de a face faŃă stimulilor; (c) solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiŃia de efort este justificată.

SC nu este conceptualizat de autor ca o trăsătură de personalitate în sensul clasic al conceptului de trăsătură. În ciuda numelui, sentimentul de coerenŃă nu se referă nici la un aspect emoŃional al personalităŃii. SC este "o caracteristică esenŃialmente cognitivă ce exprimă modul persoanei de a percepe, judeca şi interpreta lumea şi pe sine". Indiferent că îi spunem sentiment, convingere sau imagine coerentă despre lume şi sine, coerenŃa derivă din sinteza celor trei caracteristici descrise în definiŃie:

• comprehensiune • control • scop

Comprehensiunea se referă la gradul în care persoana poate înŃelege situaŃia prin care trece, îi poate atribui un sens. InformaŃia generată de situaŃie este decodificată la nivel cognitiv ca fiind clară, structurată, consistentă şi nu haotică, redundantă, accidentală sau inexplicabilă. O persoană cu SC anticipează evenimentele din viitor datorită caracterului lor previzibil. Chiar atunci când evenimentele se derulează intempestiv ele pot fi explicate şi ordonate.

Temă de reflectie nr. 5 Pornind de la componentele robustetii, propuneti trei modalităti de dezvoltare a acesteia în cadrul unui program de prmovoare a sănătătii la adolescenti.

27

Comprehensiunea nu are de-a face cu dezirabilitatea situaŃiei. Moartea, războiul, eşecul pot avea loc, dar persoana le poate găsi explicaŃii. Controlul este definit ca şi capacitatea persoanei de a percepe existenŃa unor resurse disponibile în vedera confruntării cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se referă doar la capacităŃile personale de a face faŃă situaŃiei; în această categorie se includ toate resursele la care persoana poate apela în caz de nevoie: soŃ/soŃie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaŃie etc. În măsura în care persoana percepe resursele personale şi sociale, ea nu se va simŃi victima destinului chiar dacă evenimentele trăite au semnificaŃii personale negative. Scopul se referă la percepŃia unei finalităŃi necesare sau dorite. Scopul subliniază importanŃa implicării individului în procesul de decizie şi modelare a situaŃiilor de zi cu zi, sau a celor care determină destinul personal. Evenimentele care se includ în categoria celor cu scop perceput tind să fie văzute ca incitante şi demne de implicare. Aceasta nu înseamnă că a pierde pe cineva apropiat, a fi concediat sau a te supune unei intervenŃii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoană cu SC ca fiind incitante. O astfel de persoană va considera important mobilizarea efortului pentru a face faŃă situaŃiei nedorite şi pentru a o depăşi. Dacă primele două componente vizează mai ales caracteristici cognitive ale SC, cea din urmă reprezintă elementul motivaŃional al SC. Aşa cum am arătat, SC este definit ca o orientare generală de a vedea lumea, şi pe sine în raport cu ea. Definirea constructului ridică problema "graniŃei" acestei lumi. Ce reprezintă lumea pentru un individ? Cu siguranŃă, în lumea personală nu au relevanŃă directă evenimentele de pe întregul mapamond. Este clar că fiecare dintre noi ne stabilim graniŃele propriei lumi. Considerăm că este mai puŃin important dacă persoana înŃelege, controlează, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc în afara acestor graniŃe. DiferenŃele individuale se manifestă nu numai în gradul SC dar şi în ceea ce percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii această lume este mai îngustă, pentru alŃii mai largă. Conform lui Antonovski, oricât de îngustă ar fi lumea unei persoane ea include în mod obligatoriu patru sfere: lumea interioară (a propriilor gânduri şi sentimente), sfera relaŃiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) şi probleme existenŃiale (ex. eşec, conflicte, izolare, decese). A înŃelege, a avea control şi a percepe rostul acestor patru sfere (cel puŃin, am adăuga noi) reprezintă conŃinutul sentimentului de coerenŃă. În opinia personală, a nega importanŃa uneia din aceste patru sfere implică de asemenea SC redus. Conform lui Antonovski (1987), SC se formează în perioada copilăriei şi a adolescenŃei şi se stabilizează în jurul vârstei de 30 de ani, ca o caracteristică cognitiv-motivaŃională relativ stabilă. Care sunt sursele formării SC? Antonovski (1991) citează trei surse majore care conduc la SC:

• consistenŃa experienŃelor • dificultatea sarcinilor • participarea la decizie.

ConsistenŃa experienŃelor reflectă nevoia umană de stabilitate. Dacă persoana se confruntă constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii îi va fi dificil să înŃeleagă lumea sa, să-şi înŃeleagă propriile gânduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistenŃa nu implică rigiditatea sau identitatea situaŃiilor; totuşi, chiar într-o lume în continuă schimbare sunt necesare anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea priorităŃilor. Fără o anumită continuitate între trecut, prezent şi viitor, fără un minim grad de integrare şi armonie, ajungerea la un înŃeles (comprehensiune) asupra lumii şi propriei persoane este periclitată. Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor şi resurse determină conturarea controlabilităŃii. DificultăŃile ce exced sau subestimează capacităŃile de a face faŃă sunt nebenefice pentru formarea controlabilităŃii. Din nou se scoate în evidenŃă efectul negativ nu doar al supraîncărcării ci şi al subsolicitării.

Participarea la decizii şi la hotărârea efectelor furnizează cadrul necesar înŃelegerii scopului acŃiunii. Când altcineva decide în locul unei persoane, aceasta este transformată în

28

obiect. Chiar dacă nu întotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. în acest sens sunt copiii care nu pot lua în calcul datele problemei pentru a lua o decizie) importantă este participarea şi înŃelegerea motivului pentru o opŃiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC. Mai multe cercetări au explorat relaŃia dintre SC şi starea de sănătate în condiŃii de stres. În general, datele converg spre concluzia că persoanele cu SC puternic tind să îşi menŃină sănătatea chiar în condiŃii de stres acut, în timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres şi la boală. Se presupune că intervin următoarele mecanisme ce relaŃionează SC cu starea de sănătate: prin evaluări cognitive mai puŃin ameninŃătoare a factorilor de stres reactivitatea emoŃională şi fiziologică este mai redusă; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaŃiei problema stresantă este soluŃionată, redusă sau tolerată; prin practicarea unor comportamente sănătoase (alimentaŃie, exerciŃiu fizic, consum redus de alcool etc.) starea de sănătate este întărită.

2.7. Optimismul Publicarea cărŃii Helplessness: on Depression, Development and Death de către Seligman şi colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomeneşte de "optimism învăŃat", poate fi considerat momentul care iniŃiază studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai târziu Seligman publică o carte intitulată Learned Optimism, carte care indică noua orientare din Psihologia SănătăŃii. Scheier şi Carver (1992) definesc dispoziŃia spre optimism ca tendinŃă generală, relativ stabilă, de a avea o concepŃie pozitivă asupra viitorului şi experienŃelor vieŃii. Conceptul este derivat din teoria autoreglării comportamentului în funcŃie de anticiparea efectelor. În acest sens, optimismul mai este definit ca o structură cognitiv-motivaŃională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanŃe pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaŃa cu optimism - evaluează pozitiv mediul social şi fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savurează mai mult viaŃa, se ajustează mai eficient la stres şi boală. În contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaŃii negative privind efectul acŃiunilor întreprinse. Pesimiştii reacŃionează la situaŃii problematice şi dezamăgiri prin renunŃare, evitare şi negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil atribuŃional intern, stabil şi global. Pesimismul din perioada de tinereŃe s-a dovedit a corela cu deteriorarea stării de sănătate la adultul de vârstă medie şi înaintată prin mecanisme imunologice. Optimismul este interpretat ca o "trăsătură magică" în predicŃia sănătăŃii şi a stării de bine, a emoŃiilor pozitive şi a recuperării din boală. În studiile lui Scheier şi Carver (1986) efectuate pe un lot de paciente cu cancer mamar şi pe un grup de pacienŃi supuşi unei intervenŃii chirurgicale cardiace, optimismul a apărut a fi un bun predictor în recuperarea post-chirurgicală şi rata de supravieŃuire. PrezenŃa optimismului la studenŃi la început de semestru a corelat semnificativ cu un număr redus de simptome somatice la sfârşitul semestrului şi a sesiunii de examene (Scheier şi Carver, 1989). S-au pus în evidenŃă mai multe căi prin care optimismul influenŃează sănătatea fizică şi psihică. În primul rând se sugerează că optimismul influenŃează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenŃia acordată informaŃiilor despre factorii de risc; în al doilea rând se afirmă că optimismul este un predictor pentru copingul activ în situaŃiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin negare şi retragere; de asemenea, optimismul poate influenŃa starea de sănătate şi prin tendinŃa de a-şi menŃine dispoziŃia afectivă pozitivă chiar în situaŃii de

Temă de reflecŃie nr. 6 AnalizaŃi comparativ sentimentul de coerenŃă şi robusteŃe. Care sunt asemnănările şi deosebirile relevante dintre aceste două concepte?

29

stres acut. Există şi autori care încearcă să dovedească că nu atât prezenŃa optimismului are efect benefic asupra sănătăŃii, cât absenŃa pesimismului, cu efectul său imunosupresiv.

Din argumentele aduse, rezultă că optimismul este o caracteristică care are întotdeauna efecte benefice. În ciuda unor rezultate încurajatoare, au apărut o serie de întrebări privind efectul optimismului, în special în cazul aşa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc că optimismul poate corela cu efecte negative în cel puŃin două situaŃii: când optimismul determină un comportament pasiv iar efectul pozitiv este aşteptat de la şansă, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau în situaŃiile care deşi sunt netransformabile, optimistul persistă cu tenacitate în schimbarea lor.

2.8. Alte forme de control Conceptul de control, operaŃionalizat în înŃelegere, predictibilitate, decizie, acŃiune, schimbare, învăŃare, are o relevanŃă semnificativă în abordarea sănătăŃii şi bolii. Conform modelului lui Karasek şi Theorell (1992) nivelul crescut de control, neutralizează efectul stresant al unor situaŃii cu cerinŃe multiple, transformand-o în activare, cu efecte benefice pentru sănătate. În schimb, atunci cand suntem obligaŃi să ne confruntăm cu un număr mare de cerinŃe în condiŃiile unui nivel redus de control, suntem expuşi stresului.

În activităŃile de promovare a sănătăŃii, de prevenire a îmbolnăvirilor sau de recuperare din boală, următoarele forme de control sunt importante a fi oferite:

• informaŃional (ex. cunoştinŃe) • cognitiv (convingeri raŃionale) • emoŃional (reducerea anxietăŃii, depresiei) • comportamental (renunŃarea la fumat) • fiziologic (biofeedback) • decisional (a lua decizii potrivite situaŃie) • retrospectiv (a înŃelege de ce s-a intimplat)

Persoanele pot să difere între ele şi în funcŃie de: • nevoia de control (persoane senzitive-cu nevoie de a înŃelege şi controla vs. persoane

represive (care îşi reprimă această nevoie). • percepŃia controlului (unii au o tendinŃă de a percepe că deŃin controlul, chiar în absenŃa

acestuia, care duce la iluzie a controlului, care până la un punct poate avea un efect benefic asupra sănătăŃii mentale.

2.9. Rolul cogniŃiilor în modificarea comportamentelor CogniŃiile influenŃează sănătatea deoarece determină asumarea unui anumit stil de viaŃă sanogen sau patogen care la rândul său are efecte vizibile la nivelul sănătăŃii unei persoane. Factorii cognitivi amintiŃi în paragrafele de mai sus au fost integraŃi în mai multe modele care şi-au propus să explice modul în care apar comportamentele de sănătate şi de risc şi cum poate fi modificat stilul de viaŃă pentru a promova sănătatea. Cele mai cunoscute modele cognitive sunt modelul învăŃării sociale (Bandura, 1977, 1986), modelul convingerilor despre sănătate

Temă de reflecŃie nr. 7 ExemplificaŃi cum se comportă o persoană optimistă şi una care manifestă optimism nerealist într-o situaŃie stresantă de pierdere a locului de muncă.

Temă de reflecŃie nr. 8 Pornind de la formele de control, exemplificaŃi cum ar putea fi utilizată fiecare dintre acestea în promovarea sănătăŃii.

30

(Rosenstock & Becker, 1974, 1984) şi modelul comportamentului planificat (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988). 2.9.1. Modelul învăŃării sociale (Bandura, 1977, 1986) este un model explicativ care ne arată că, comportamentele sunt învăŃate prin imitare, datorită persuasiuni sociale sau prin întăririle primite de la grupul de apartenenŃă, prieteni. În acest sens un rol covărşitor îl are mass media şi mesajele publicitare. Componentele principale din modelul elaborat de Bandura sunt:

• determinismul reciproc (comportamente rezultate din interacŃiuni sociale) • cunoştinŃe (informaŃii relevante care pot schimba comportamentele de risc) • expectaŃii (convingeri privind probabilitatea consecinŃei unui comportament) • auto-eficacitatea (încrederea în abilitatea de a desfăşura acŃiuni cu succes) • învăŃarea vicariantă (observarea comportamentelor altora şi a consecinŃelor acestora) • întăriri (recompense pentru anumite comportamente)

O modalitate de aplicare a acestor principii este utilizarea diverselor forme de mass-media. Unul dintre primele programe care a utilizat o astfel de intervenŃie a fost programul de prevenŃie a BCV „Stanford Three Towns”. Acesta a inclus intervenŃii educaŃionale realizate prin intermediul mai multor canale media (TV, radio, broşuri). De exemplu, s-au prezentat persoane care modelau comportamente sanogene: participau la exerciŃii fizice, găteau sănătos etc. Programul a obŃinut rezultate foarte bune în ceea ce priveşte modificare comportamentelor de risc pentru dezvoltarea BCV în cadrul comunităŃilor unde s-a desfăşurat (Benett et al., 2004). 2.9.2. Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, Becker, 1974, 1985): conform acestui model (figura 4.1.) persoana adoptă sau nu un comportament de risc în funcŃie de:

• percepŃia ameninŃării bolii sau comportamentului de risc; • a vulnerabilităŃii personale faŃă de accea boală; • severitatea bolii care poate fi declanşată de acel comportament ; • autoeficacitatea,adică capacitatea sa de a renunŃa la comportamentul de risc ; şi • avantajele şi dezavantajele (costurile şi beneficiile) practicării acelui comportament

(sănătos sau de risc). Toate aceste percepŃii vor determina intenŃia care declanşează comportamentul sanogen

sau patogen. Alfel spus, percepŃia ameninŃării este influenŃată de informaŃiile pe care un tânăr le are despre acel comportament sau boală şi este influenŃată de trei factori: a) valorile generale privind sănătatea (“Sunt preocupat de sănătatea mea”); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumită boală (“Mama mea este supraponderală aşa că şi eu voi fi supraponderală”); c) convingerile despre consecinŃele bolilor (“Voi muri dacă voi avea cancer pulmonar”). AlŃi factori care sunt relevanŃi în percepŃia ameninŃării: variabilele demografice (vârstă, sex, rasă, etnie), variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile structurale (cunoştinŃele despre o boală). Evaluarea costurilor şi beneficiilor adoptării unor comportamente este un alt factor important în formarea atitudinii faŃă de comportamentele protectoare şi de risc şi are un rol important în luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de viaŃă sănătos. Aceste “costuri” sau consecinŃe pot fi materiale (“Nu am bani să merg la o sală de sport”) sau psihologice ( “Nu voi mai avea atât de mult timp să stau cu prietenii mei dacă merg la sport.”). Persoanele trebuie învăŃate să evalueze aceste costuri şi consecinŃe în adoptarea unui comportament. Pe lângă aceste variabile care influenŃează adoptarea comportamentului sanogen, a fost descrisă existenŃa unor amorse care declanşează acŃiunea. De exemplu, dacă o persoană suferă un infarct miocardic, va fi mai motivată să adere la tratament sau la un stil de viaŃă sanogen, în comparaŃie cu o persoană care nu a avut această experienŃă.

31

Figura 1. Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974) 2.9.3. Teoria comportamentului planificat -TCP (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988) face parte din categoria teoriilor social-cognitive de explicare şi predicŃie a comportamentelor de sănătate (figura 1). TCP subliniază rolul central pe care îl au convingerile şi atitudinile în practicarea anumitor comportamente sanogene, respectiv patogene. Aceste convingeri iau forma unor norme subiective, care pot fi norme descriptive, adică ce crede o persoană despre modul în care anturajul apropiat se comportă (ex. prietenii mei fumează; colegii mei fac sport; prietenii mei folosesc întotdeauna centura de siguranŃă când sunt în maşină; fraŃii mei îşi fac regulat controlu medical); sau norme injunctive, adică modul în care persoana percepe încurajările celor apropiaŃi de a practica sau nu anumite comportamente (ex. prietenii mei doresc ca şi eu să încep să consum alcool ; sau prietenii mei doresc să renunŃ la bătuturile alcoolice ; sau persoanele apropiate mie ar aproba daca eu aş începe să slăbesc). Aceste norme subiective crează presiune asupra persoanei de a practica sau de a stopa practicarea anumitor comportamente. Totodată ele se reflectă în atitudini pro sau contra unor comportamente (ex. este amuzant să merg pe jos zilnic 10 km ; sau este plictisitor să am grijă ce mânănc ; este înŃelept să nu mai mănânc atat de multă ciocolată ; este o prostie să mă las de fumat ). Alte două componente esenŃiale ale modelului TCP, alături de norme şi atitudini sunt : controlul comportamental perceput (ex. pot să mă las de fumat ; ştiu unde trebuie să merg pentru testul Papanicolau ; ştiu cum să fac faŃă obstacolelor în a nu mă lăsa tentat de consumul excesiv de alcool) ; respectiv intenŃia de a practica comportamentul (intenŃionez ca în următoarele 2 luni să merg pentru un control general la medic). Normele subiective, atitudinea şi perceperea controlului comportamental sunt cei mai buni predictori pentru intenŃia de a practica un anume comportament, iar intenŃia la rândul ei este un bun predictor pentru comportament. Conform TPB cel mai bun predictor al comportamentului este intenŃia unei persoane de a adopta acel comportament ( de ex. „IntenŃionez să fac exerciŃii fizice regulat”). IntenŃia reflectă motivaŃia unei persoane de a adopta comportamentul, precum şi timpul şi efortul pe care persoana este dornică să îl depună în acest scop (Ajzen, 1991). IntenŃia este la rândul său determinată de atitudini, norme subiective şi percepŃia controlului comportamental. Prin urmare, pentru schimbarea unor comportamente de risc, este necesară intervenŃia la nivel atitudinal, al convingerilor normative şi a celor asociate cu percepŃia propriului control asupra

Comportament de risc

Vulnerabilitate personală

Severitatea bolii

Autoeficacitate

Cost / beneficii comportament sănătos

IntenŃie Comportament sănătos

32

acelor comportamente de risc, şi al formulării intentenŃiei de practicare cotidiană a comportamentelor sănătoase. Multe cercetări empirice susŃin validitatea acestui model, care nu este scutit nici de critici.

Figura 2. Teoria planificării comportamentale

2.9.4. Modelul HAPA (Schwarzer, 1992), adică Health Action Process Approach este tot un model cognitiv de schimbare comportamentala. Schwarzer (1992) critica Modelul coportamentului planificat deoarece considera ca acesta omite elementul temporal in modificarea comportamentului si nu descrie ordinea in care se dezvolta diferitele convingeri sau directia cauzalitatii. Prin urmare, in cadrul modelului HAPA autorul sustine includerea elementului temporal pentru a intelege mai bine modul in care cognitiile influenteaza comportamentele de sanatate. In cadrul acestui model exista o distnctie clara intre o faza motivationala de luare a deciziei de modificare a comportamentului si o faza volitionala in care are loc adoptarea propriu-zisa a acestuia. In etapa motivationala sunt incluse urmatoarele componente: auto-eficacitatea („cred ca pot sa incep sa fac exercitii fizice”), expectantele cu privire la rezultate („daca fac sport am sa ma simt mai bine”) si perceptia riscului („stiu ca sunt predispus riscului de a dezvolta boala cardiovasculara”). In etapa volitionala se asociaza factori cognitivi cu cei situationali si comportamentali. Un anumit comportament de sanatate (ex. Exercitiul fizic) este initiat si mentinut printr-un proces de auto-reglare a conduitei. Factorul cognitiv este reprezentat de formularea unui plan de actiune („am sa alerg in fiecare seara o jumatate de ora in parc”) si a auto-eficacitatii fata de mentinerea comportamentului („cred ca pot sa alerg in fiecare seara in parc, chiar daca este frig afara sau ploua). Factorul situational este reprezentat de suportul social primit (de ex existenta unor prieteni cu care pot alerga in parc) si de absenta barierelor situationale (de ex. exista un parc in aporpierea locuintei mele unde pot sa alerg). Schwarzer sustine ca ceea ce aducce nou acest model este faptul ca face legatura intre intentie si comportament, deoarece modelele anterioare sustineau doar ca intentia determina adoptarea comportamentului. Numeroase studii au aratat insa ca bunele intentii nu sunt suficiente pentru

INTENłIA de a realiza un comportament

“IntenŃionez să merg la o sală de sport

regulat să fac aerobic.”

Atitudinile specifice faŃă de comportament

• convingerile despre consecinŃele unui comportament “Dacă voi face aerobic mă voi simŃi mai atractivă” • evaluarea consecinŃelor comportamentului “Este important pentru mine să mă simt atractivă”

Normele subiective faŃă de comportament

• convingerile normative “Prietenii mei fac sport.” • motivaŃia de acceptare a

convingerilor celorlalŃi “Vreau să fac sport pentru că şi prietenii mei fac sport.”

PercepŃia controlului comportamental

“Voi fi în stare să fac aerobic regulat.” (control intern) “Voi avea acces la o sală de sport.” (control extern)

COMPORTAMENT “Fac aerobic de trei ori

pe săptămână.”

33

modificarea comportamentului ci este necesar sa dezvoltam planuri de implementare a acestora in practica. De asemenea, autorul modelului HAPA imparte auto-eficacitatea in cea legata de initierea comportamentului si cea asociata mentinerii acestuia, demonstrand in cadrul mai multor studii ca acestea sunt cognitii diferite, utile in adoptarea comportamentelor de sanatate cum ar fi adoptarea exercitiului fizic, screening-ul pentru preventia cancerului de san sau reducerea fumatului. Modelul a fost criticat pentru faptul ca ignora rolul jucat de componente mai putin rationale, cum ar fi emotiile, precum si importanta factorilor sociali si de mediu in modficarea comportamentelor de sanatate.

Rezumat: Modulul doi porneşte de la teoria social-cognitivă a

personalităŃii, respectiv a rolului cogniŃiilor despre sine, lume şi viitor si discută modul în care acestea mediază relaŃia dintre personalitate şi riscul pentru îmbolnăviri. Sunt prezentate cogniŃiile care joacă un rol important în sanogeneză, adică sunt protectoare pentru sănătate. Autoeficacitatea, stima de

sine, robustetea, sentimentul de coerentă, optimismul si controlul perceput sunt descrise, iar mecanismele prin care aceste cogniŃii au efecte benefice asupra stării de sănătate sunt analizate si puse în discutie. De asemenea, este discutat modul în care cognitiile influentează stilul de viată sănătos si de risc. În acest context sunt prezentate principalele modele social-cognitive de modificare a comportamentului.

Lucrare de evaluare nr.2:

1. M.A. are 56 de ani si în ultima vreme s-a simŃi foarte rău. I s-au făcut numeroase analize,

dar de fiecare dată când se interesează în privinŃa rezultatelor, medicul şi familia evită să răspundă sau oferă informaŃii foarte evazive. ComentaŃi posibilele efecte din perspectiva afirmaŃiei: Oamenii au o nevoie fundamentală de semnificaŃii.

2. Doi prieteni încearcă să renunŃe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar celălalt - preponderent extern. DescrieŃi influenŃa acestui factor asupra hotărârii luate.

3. IlustraŃi, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist.

4. ConsideraŃi autoeficacitatea ca fiind o trăsătura globală sau una specifica, dependenta de domenii de activitate? ArgumentaŃi răspunsul.

5. Alegeti un model social-cognitiv si propuneti obiective si activităti relevante pentru realizarea unui program de preventie a fumatului.

Temă de reflecŃie nr. 9 RealizaŃi o analiză comparativă între modelele social-cognitive. Care sunt principalele asemănări şi deosebiri dintre aceste modele? Ce critică aŃi putea adresa acestor modele?

34

SARCINA DE SEMESTRU MODUL II 1.Doi prieteni încearcă să renunŃe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar celălalt - preponderent extern. DescrieŃi influenŃa acestui factor asupra hotărârii luate in cazul fiecaruia.

Redactati raspunsul in maxim 1 pagina la computer. Aceste sarcini se vor trimite pe email sau poştă împreună cu sarcinile celui primului modul (vezi calendarul disciplinei).

Bibliografie Bibliografie Băban, A., (2001). Consiliere educaŃională, p 115-132, Cluj: Imprimeria Ardealul. Conner, M., Norman, P., (1995), Predicting health behavior, Buckingham, Open University Press. Sarafino, E. (1990) Health Psychology: Biopsychosocial interactions. New York: Wiley. Kaplan, R., Sallis, J. and Patterson, T. (1993) Health and Human Behavior. New York: McGraw-Hill. Taylor, S. (1991) Health Psychology. New York: McGraw-Hill. Glosar Auto-eficacitatea = reprezintă convingerea unei persoane că deține capacităŃile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaŃionale necesare pentru îndeplinirea cu succes a sarcinilor date Stima de sine = reprezintă o atitudine care descrie gradul în care persoana are tendinŃa de a se autoevalua pozitiv şi de a respinge atributele negative RobusteŃe = este definită ca o dispoziŃie de personalitate, manifestă la nivel cognitiv, emoŃional şi comportamental. Are următoarele componente: control, angajare şi provocare/stimulare Sentimentul de coerenŃă = este definită ca o orientare cognitivă globală ce exprimă gradul în care o persoană are convingerea că: stimulii externi şi/sau interni întâlniŃi pe parcursul vieŃi sunt explicabili şi predictibili; are resurse de a face faŃă stimulilor; solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiŃia de efort este justificată. Sentimentul de coerenŃă are trei componente principale: control, comprehensiune şi scop Optimism = este definit drept o tendinŃă generală, relativ stabilă, de a avea o concepŃie pozitivă asupra viitorului şi experienŃelor vieŃii Locus de control = se referă la modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile

35

36

MODULUL 3

EmoŃii şi sănătate Scopul modului: familiarizarea cursantilor cu emotiile care sunt importante pentru promovarea si mentinerea sănătătii si cu mecanismele prin care emotiile influentează sănătatea si îmbolnăvirile. Obiectivele modului: la finalul acestui modul, studentii trebuie să

• Să definească emotiile • Să diferentieze între afectivitatea pozitivă si cea negativă • Să explice relatia dintre cognitii si emotii • Să cunoască principalele teorii care subliniază rolul emoŃiilor în

autoreglare • Să discute explicaŃiile referitoare la rolul pozitiv al emoŃiilor în

sănătate • Să explice rolul emotiilor în sănătate • Să explice relatia dintre personalitate, emotii si sănătate

Prezentul modul porneste de la definirea emotiilor si diferentierea între afectivitatea pozitivă si negativă si continuă cu explicarea legăturilor care există între emotii si cognitii. Pornind de la relationarea emotilor cu cogitiile se explorează legătura emotiilor cu sănătatea si a mecanismelor prin care emotiile pot duce la îmbolnăviri. În acest context se detaliază si modul în care diferite tipuri de personalitate se asociază preponderent cu emotii specifice care determină sănătatea sau boala. Se descriu principalele teorii (cibernetică şi a eşecului în autoreglare) care postulează existenŃa unei relaŃii strânse între tipurile de emoŃie experienŃiate şi scopurile (de sănătate) ale individului, şi se analizează mecanismele prin care emoŃiile pot fie facilita, fie inhiba urmărirea acestor scopuri. 3.1. EmoŃiile 3.1.1 DefiniŃie şi clasificări Emotiile reprezinta factori interni care ne motiveaza, ne directioneaza si ne mentin comportamentele (Rubin, & McNeil, 1983). Inca de la inceputurile dezvoltarii psihologiei ca stiinta, cercetatorii au incercat sa defineasca si sa masoare emotiile. Wundt (1896) considera ca in urma experientei introspective emotiile pot fi descrise in functie de trei dimensiuni: placut/neplacut, calm/agitat si relaxare/tensiune. Aproape un secol mai tarziu, Osgood (1966) continua sa vorveasca despre placut/neplacut ca o dimensiune a exeperientei emotionale, dar adauga componentele de control si activare. Alti autori au incercat sa defineasca emotiile pornind de la manifestarea acestora, respectiv au realizat cercetari in care aratau participantilor poze care infatisau diferite expresii faciale. Pe baza acestor fotografii, Eckman si Friesen (1972) au identificat sase emotii primare: frica, dezgustul, furia, surpriza, bucuria si tristetea. Aceste tipuri de emotii sunt considerate universale si innascute, deoarece pe baza expresiilor faciale care le caracterizeaza au putut fi recunoscute si numite de catre reprezentanti ai diferitelor culturi. In 1980, Plutchnik a propus un alt model, repectiv o „roata a emotiilor”. Acesta este compusa din opt emotii primare care sunt reprezentate in interiorul cercului in patru perechi de opusi (de ex. Bucurie/tristete, furie/acceptare) si opt emotii complexe care sunt reprezentate in exteriorul cercului (de ex. Iubire, regret, dispret). Orice emotie se poate caracteriza prin trei componente.

• componenta subiectiva (de ex furie, tristete, bucurie)

37

• componenta fiziologica care implica functionarea sistemului nervos autonom si a sistemului endocrin. Asupra acestei componente avem un grad mai mic de control chiar atunci cand recunoastem efectele cum ar fi roseata, paloarea sau transpiratia in exces si senzatia de „nod in gat”.

• componenta comportamentala care reflecta ceea „ce se vede”, de exemplu plansul, zambetul sau incruntarea.

3.1.2. Teorii ale emoŃiilor

Publicarea cartii lui Darwin (1872) „The Expression of Emotion in Man and Animal” marca prima incercare formala de studiu stiintific asupra emotiilor. Autorul sustinea ca modul de exprimare al emotiilor a evoluat deoarece detinea o functie adaptativa. De exemplu, animalele care utilizau eficient exprimarea emotiilor nu mai erau nevoite sa se implice efectiv in lupta. La fel, in cazul oamenilor, cei care putea sa comunice intentia de agresiune in mod eficient, reuseau sa-si inspaimante opozantii fara a fi nevoiti sa lupte efectiv. Prin urmare, oamenii au dezvoltat modalitati complexe de a-si arata emotiile.

James (1890) si Lange au dezvoltat o teorie asupra emotiilor in care emotiile apar ca rezultat al perceptiei unor modificari fiziologice in corpul nostru. Perceptia unui anumit stimul inspaimantator determina declansarea unor modificari la nivel corporal (de exemplu tremur), iar acestea sun interpretate la nivelul cortextului si primesc o eticheta emotionala (de exemplu teama). Cea mai importanta componenta a teoriei lui James si Lange este aceasta etichetare, respectiv faptul ca inferam cum ne simtim pornind de la modificarile fiziologice percepute, de exemplu „tremur, deci inseamna ca imi este teama”. Pe baza acestei teorii, pentru a ne modifica emotiile, trebuie doar sa ne modificam comportamentul. Pentru a nu mai fi tristi, este necesar doar sa zambim.

Aceasta teorie a fost criticata de catre Cannon (1929) care considera ca James si Lange greseau in presupunera lor ca pentru fiecare emotie exista un set distinct de modificari fiziologice pe baza carora noi am putea sa ne identificam emotia experientiata la un moment dat. Chiar daca acest fapt ar fi confirmat in realitate, Cannon sustine ca starea de activare fiziologica nu este neaparat necesara si nici suficienta pentru aparitia emotiilor. Rapiditatea cu care experientiem emotiile uneori depaseste reactivitatea fiziologica, deci cum ar putea acesta sa preceada emotiile? Teoria lui Cannon si Bard sustine ca sistemul nervos autonom raspunde la fel in cazul tuturor emotiilor, respectiv organismul se pregateste prin reactia de „fuga sau lupta” si apar modificari cum ar fi cresterea presiunii sangvine, dilatarea pupilelor, intensificarea fluxului sangvin muscular, cresterea secretiei de adrenalina si noradrenalina etc. In cadrul acestei teorii, in urma perceptiei unui stimul activator, apar doua reactii paralele si distincte. Talamusul trimite impulsuri la cortex si apare experientierea si numirea emotiei, iar in acelasi timp talamusul trimite impulsuri si la hipotalamus si determina modificarile fiziologice.

Schachter (1964) a elaborat o teorie cognitiva pentru a explica cum apar emotiile. Acest autor i-a criticat atat pe James si Lange, care in opinia sa afirmau gresit ca modificarile fiziologice determina emotiile, cat si pe Cannon si Bard pentru ca sustineau ca modificarile fiziologice si experientierea emotiilor sunt procese independente. Teoria cognitiva a emotiilor considera ca experientierea unei anumite emotii depinde de modificarile fiziologice, dar si de interpretarea acestor modificari aparute. Schachter si Singer (1962) au demonstrat aceasta teorie printr-un experiment in care aratau ca desi starea de arausal fiziologic este necesara, natura arausalului nu este importanta ci ceea ce este relevant este eticheta pe care o atribuim acestei stari. Experimentul presupunea ca participantii primeau o injectie cu adrenalina. Cei din primul grup (A) erau informati cu privire la efectele fiziologice secundare (tremor, palpitatii, transpiratii), cei din grupul al doilea (B) erau dezinformati cu privire la efecte (li se spunea ca vor avea dureri de cap si mancarimi), cei din al treilea grup (C) nu primeau nici un fel de informatii, iar cei din al patrulea grup (D) primeau o injectie cu apa sarata si nu erau informati cu privire la efectele secundare. Toti participantii trebuiau apoi sa astepte intr-o sala de asteptare impreuna cu

38

un alt participant, de fapt un complice al cercetatorilor. Acesta din urma mima fie o emotie de bucurie fie una de furie. Emotiile traite de participantii la studiu erau masurate prin chestionare de auto-evaluare si prin observarea gradului in care acestia imitau comportamentul colegului. Rezultatele studiului au aratat ca cei din grupul B si cei din grupul C au preluat comportamentul si emotia manifestat de cealalta persoana, respectiv au devenit fie bucurosi fie furiosi. Experimentul confirma teoria lui Schachter care spune ca starea de activare este similara in cazul mai multor emotii, si ca ceea ce este important in definirea emotiei experientiate este modul in care noi interpretam starea de activare fiziologica. Aspectul cantitativ al emotiei, respectiv intensitatea acesteia se poate manifesta in absenta medierii cognitive (pot percepe o stare de activare emotionala), dar aspectul calitativ al emotiei necesita existenta unei cognitii. Prin urmare, conform acestei teorii, emotia este post-cognitiva.

3.2. RelaŃia dintre cogniŃii si emoŃii Această relaŃie a fost studiată şi descrisă de A.Ellis şi A. Beck (vezi terapia raŃional-emotivă şi cea cognitivă). În psihologia sănătăŃii vorbim mai ales despre:

• Afectivitate pozitiva (propensiunea de a experienŃia regulat, in situaŃii diverse prin emoŃii plăcute şi de a avea frecvent o dispoziŃie stenică).

• Afectivitate negativa (tendinŃa de a reacŃiona regulat, in situaŃii diverse prin emoŃii de gen furie, depresie, frică, şi de a avea frecvent o dispoziŃie disforică).

Atat afectivitatea negativa, precum si cea pozitiva pot fi masurate ca stare (“pe moment ma simt…”) si ca trasatura (“in general ma simt….”). In acest sens, scala PANAS, elaborata de Watson (1988) masoara afecivitatea pozitiva si negativa ca trasaturi stabile. POMPS sau Profile of Mood States scale (McNair, Lorr, & Droppleman, 1971) reprezinta un alt instrument de masurare a afectivitatii positive si negative care caracterizeaza in general o anumita persoana.

James W. Pennebaker (1992, 1995, 2003) cercetează şi demonstrează importanŃa pentru mentinerea sănătăŃii şi recuperării din traumă a exprimării emoŃionale prin diverse forme: verbalizare, scris, dans, pictură, etc. Un alt concept relevant, este cel introdus de Sifneos (1972, 1988), şi anume: alexitimia. Etimologic cuvântul de alexitimie are înŃelesul de analfabetism emoŃional sau „lipsa cuvintelor pentru emoŃii”. Cercetări recente demonstrează că alexitimia nu se rezumă la dificultatea de a „pune în vorbe emoŃiile”, ci implică un deficit de procesare a informaŃiei emoŃionale, cu dificultăŃi de recunoaştere şi etichetare a emoŃiei (Lane şi colab., 1997). Prin urmare, alexitimia este definită ca un construct de personalitate, având caracteristici cognitive şi afective care reflectă un deficit în procesarea şi reglarea cognitivă a emoŃiilor. Alexitimia include următoarele cinci caracteristici fundamentale:

• sărăcia şi platitudinea trăirilor emoŃionale şi afective; • dificultăŃi în identificarea şi diferenŃierea emoŃiilor; • dificultăŃi în verbalizarea şi descrierea emoŃiilor şi sentimentelor; • fantezie săracă şi nerelaŃionată cu viaŃa afectivă; şi • stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupări excesive pentru detalii, aspecte concrete

şi utilitare ale situaŃiilor (Sifneos, 1996). Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificultăŃi în

discriminarea stării emoŃionale de senzaŃiile corporale care acompaniază activarea emoŃională, tendinŃa de a acŃiona fără a verbaliza emoŃiile, mimică şi expresie facială săracă, capacitate diminuată de introspecŃie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat

Tema de reflectie nr. 1 Pornind de la exemplul unei emotii, incercati sa o explicati pe rand din perspectiva celor trei teorii: James-Lange, Cannon-Bard si teoria cognitiva.

39

(Taylor, 1997). Alexitimia s-a dovedit a fi relaŃionată cu riscul pentru apariŃia simptomelor somatice fără substratat organic. Un instrument care masoara alexitimia a fost dezvoltat de Taylor (1985), respectiv Toronto Alexitimia Scale, TAS. Alexitimia ca şi concept ce desemnează un deficit emoŃional este strâns relaŃionat de un alt construct psihologic, inteligenŃa emoŃională, formulat recent de Salovey şi Mayer (1990, 1993). InteligenŃa emoŃionnală se referă la un tip de procesare a informaŃiilor emoŃionale care include abilitatea de a monitoriza emoŃiile proprii şi ale altora, de a discrimina emoŃiile între ele şi de a utiliza aceste informaŃii în ghidarea gândurilor şi comportamnetelor. Conceptul de inteligenŃă emoŃională, ca şi cel de alexitimie, sugerează existenŃa unor diferenŃe individuale din punctul de vedere al abilităŃilor cognitive de auto-reglare emoŃională.

Alte două constructe asociate cu alexitimia şi implicit cu sănătatea mentală şi fizică, sunt inhibiŃia şi stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercetătorii au mers mai departe, identificând alexitimia cu un mecanism defensiv complex ce implică negarea, represia, proiecŃia, comutarea şi formarea reacŃiei contrare (Hogan, 1995).

3.3. Rolul emotiilor negative si pozitive in sanatate Majoritatea persoanelor au probleme de sanatate mentala sau emotionala la un moment dat in viata. Cu totii suntem predispusi sa suferim datorita stresului, a singuratatii, a incertitudinii sau a sentimentului de lipsa a controlului, iar aceste afecte ne influenteaza la randul lor sanatatea fizica. Pe de alta parte, faptul ca oamenii au uneori probleme de sanatate mentala si emotionala nu reprezinta automat un semn de boala psihica. Iar sanatatea mentala nu inseamna sa experientierea unei stari de fericire perpetue. In multe situatii de viata este adaptativ sa ne simtim tristi, furiosi, sau confuzi. Este important sa constientizam aceste emotii si sa actionam asupra lor pentru a ne rezolva problemele, modul de rezolvare al acestora constituind o modalitate de promovare a sanatatii mentale spre deosebire de reprimarea si negarea emotiilor negative. Relatia dintre sanatatea mentala si cea emotionala este una bidirectionala. Boala mentala poate influenta emotiile (de ex. anxietatea sau depresia) precum si modul de functionare al intelectului (de ex psihozele). Pe de alta parte, dezvoltarea abilitatilor emotionale si intelectuale este necesara pentru a determina sanatatea mentala. De asemenea, prezenta emotiilor pozitive si a convingerilor pozitive despre sine nu este suficienta pentru a garanta starea de bine a unei persoane, ci este nevoie si de invatarea anumitor abilitati pentru ca oamenii sa poata adopta comportamente sanogene. Experientele pozitive de viata care se acumuleaza ca urmare a practicarii comportamentelor sanogene au rolul de a contribui la dezvoltarea afectivitatii si convingerilor pozitive. Prezenta afectivitatii negative, cat si a celei pozitive influenteaza sănătatea mentala si fizica a persoanelor. Prin afectivitate negativa intelegem experientierea unor emotii cum ar fi anxietatea, furia sau depresia. In cadrul psihologiei sanatatii, una dintre cele mai studiate emotii negative este depresia. Studiile au demonstrat existenta unei relatii intre depresie si cancer, precum si intre depresie si dezvoltarea bolii cardiovasculare (BCV). De exemplu, depresia determina adoptarea unui stil de viata nesanatos care la randul sau influenteaza aparitia cancerului (Dalton et al, 2002). Persoanele depresive au de asemenea tendinta de a se izola social, fapt ce determina inlaturarea suportului social cu rol protector in mentinerea sanatatii. Depresia ca stare cronica a fost asociata cu riscul pentru mortalitatea datorata cancerului, mai degraba decat episoadele depresive trecatoare (Irwin, 2007). Prezenta depresiei diagnosticate, influenteaza si evolutia bolii. Intr-un studiu realizat pe 101 de pacienti cu cancer hepatobiliar, Steell si

Tema de reflectie nr. 2 Pornind de la definitia conceptului de alexitimie, aratati care este relatia dintre alexitimie si sanatatea fizica si mentala.

40

colaboratorii sai (2007) au aratat ca bolnavii care sufereau de depresie aveau o rata semnificativ redusa de supravieturie comparativ cu cei care nu erau depresivi. Depresia influenteaza evolutia rapida a tumorilor canceroase prin suprimarea activitatii celuleor NK (natural killer), respectiv reducerea activitatii sistemului imun (Thaker, & Kamat, 2006). De asemenea, la nivel comportamental, depresia determina scaderea aderentei la tratament, deoarece persoanele depresive considera ca nu are nici un rost sa continue tratamentul medicamentos. Aceste convingeri negative au un impact negativ asupra evolutiei bolii, atat in cazul BCV cat si a cancerului.

Pe langa depresie, boala cardiovasculara a fost asociata cu prezenta furiei (componenta emotionala), a ostilitatii (componenta cognitiva) si a agresivitatii (componenta comportmaentala). Se considera ca printre factorii preponderenti de rsic pentru BCV se numara in primul rand un stil de viata sedentar, fumatul, un nivel ridicat de colesterol sau hipertensiunea. Rezultatele studiilor arata insa ca 50% dintre cazurile de infarct miocardic apar la persoane care nu manifesta alti factori de risc. Prin urmare, este necesar sa se exploreze existenta unor alti factori care pot determina prezenta bolii cardiovasculare si a inflamatiei care o precede (Suarez, 2004). Aparitia BCV este determinata de alti factori psihologici cum ar fi ostilitatea si experientierea recurenta a starilor de furie. Acestea activeaza procesele inflamatorii care contribuie la evolutia BCV. Ostilitatea si furia determina cresterea presiunii sangvine care la randul sau reprezinta un factor de risc pentru boala cardiovasculara. Pe langa hipertensiunea care se asociaza cu starea de furie cronica, studiile arata ca de exemplu barbatii care sunt ostili sunt predispusi sa experientieze stari frecvente de furie si depresie care le afecteaza functionarea sistemului imunitar si ii predispun sa dezvolte BCV si diabet de tip 2. Un alt studiu asupra factorilor psihologici implicati in etiologia BCV a aratat ca modul de exprimare al furiei se asociaza cu prezenta acestei boli la barbatii luati in studiu (McDemott, Ramsay, si Bray, 2001).

Îngrijorarea a fost definită ca o repetare constantă a unui deznodământ negativ/ameninŃător, care poate periclita rezolvarea cu succes a problemelor individului. (Mathews, 1990). Este interesant că această definiŃie include o consecinŃă a “procesului” de îngrijorare, şi anume afectarea capacităŃii de luare a deciziilor. Davey, Tallis şi Capuzzo (1996) insistă asupra ideii că îngrijorarea poate atât inhiba cât şi facilita rezolvarea de probleme. Astfel, îngrijorarea poate să interfereze cu performanŃa eficientă, să exagereze magnitudinea unei probleme şi să creeze disconfort emoŃional însă tot ea poate servi ca o strategie de coping focalizat pe emoŃie (vezi modulul V) şi poate promova căutarea de informaŃii şi monitorizarea strategiilor coping, toate acestea fiind adaptative. Astfel că, atunci când se elimină influenŃa anxietăŃii, îngrijorarea corelează cu factori psihologici de rezilienŃă precum coping focalizat pe problemă şi căutarea de informaŃii

Afectivitatea negativa a fost studiata preponderent in relatie cu sanatatea fizica si mentala. Interesul pentru psihologia pozitiva a stimulat focalizarea cercetatorilor pe emotiile pozitive si rolul lor benefic in sanatate (Seligman, & Csikszentmihalyi, 2000). Studiile arata ca afectivitatea pozitiva ca stare se asociaza cu o morbiditate redusa, in timp ce emotiile pozitive ca trasatura se relationeaza cu o simptomatologie somatica si durere redusa. Pe de alta parte, inducerea emotiilor pozitive se poate asocia si cu o stare de activare fiziologica, potential negativa pentru sanatate cum ar fi functionarea sistemului imun, cardiovascular sau pulmonar (Pressman, & Cohen, 2005).

Tema de reflectie nr. 3 DaŃi exemple de moduri prin care afectivitatea negativă poate influenŃa dezvoltarea unor tulburări somatice (ex. Diabet, boli cardiovasculare).

41

3.3 RelaŃia dintre emoŃii şi urmărirea unor scopuri de sănătate Este aproape unanim acceptată ideea că autoreglarea se constituie, în primul rând într-un

sistem motivaŃional dinamic de stabilire a unor scopuri, de evaluare a progresului şi ajustare a obiectivelor şi strategiilor în funcŃie de context. Potrivit lui Mischel, Cantor şi Feldman (1996), putem considera un model teoretic ca fiind unul al autoreglării în măsura în care are o referire explicită la scopuri, presoana e un agent activ în modificarea propriului comportament şi sunt evidenŃiate aspectele voliŃionale în urmărirea comportamentului.

Analiza autoreglării în sănătate nu trebuie să cadă în capcana omiterii faptului evident că pentru a fi atins, un scop de sănătate trebuie să devină suficient de salient pentru individ încât să aibă întâietate în faŃa altor scopuri concurente şi să-şi menŃină acest atribut pe parcursul acŃiunilor de atingere a scopului în cauză (DeRidder & Kuijer, 2006). EmoŃiile prioritizează anumite scopuri în detrimentul altora, şi constituie forŃa mobilizatoare care alimentează şi orientează comportamentul (Frijda, 1988). Analiza impactului emoŃiilor în contextul autoreglării este importantă, în măsura în care acestea sunt sursă de feedback relevant referitor la comportament deoarece (Tice):

• Furnizează un mesaj cu rol de evaluare referitor la comportament • Amplifică rolul de recompensă sau pedeapsă a consecinŃelor • Stimulează reflecŃiile cognitive vis-a-vis de eveniment

Există din ce în ce mai multe voci care pun problema măsurii în care oamenii pot face manangementul frustrărilor odată un comportament sanogen iniŃiat şi a diferenŃelor între cei care autoreglează cu succes un comportament sanogen şi cei care eşuează în această tentativă (ex. Rabiau, Knauper, & Miquelon, 2006). În acest context, integrarea conceptelor emoŃionale/motivaŃionale în contextul autoreglării este demnă de analiză în măsura în care indivizii trebuie să facă un manangement eficient al distresului şi să rămînă, în acelaşi timp angajaŃi în scopul de sănătate.

3.3.1 Teorii majore

Rolul emoŃiilor în autoreglare, a fost subliniat în mod explicit de către Carver şi Sheier (1990) în Teoria Controlului (sau Cibernetică), una din primele teorii ale autoreglării. Autorii susŃin că mecanismul de bază al autoreglării este feedback-ul negativ (negative feedback loop), denumit „negativ” deoarece are rolul de a reduce discrepanŃele dintre starea actuală şi o valoare luată drept standard şi rezultă într-un comportament de abordare („approaching”) (ex creşterea consumului de fructe şi legume). Un feedback pozitiv corespunde unor acŃiuni de evitare („discrepancy enlarging”), cum ar fi evitarea excesului de alcool. Scopurile diferă ca şi grad de ierarhizare, nivelele inferioare reprezentând mijloace către scopuri supraordonate. O poziŃie ierarhică înaltă corespunde unui scop relevant pentru individ şi conectat cu stări afective care implică prioritizarea. EmoŃiile cu valenŃă pozitivă, rezultate din urmărirea scopului ar încetini acŃiunea în direcŃia scopului (Ńinând cont că scopul sistemului de feedback e sa reducă discrepanŃele) în vreme ce emoŃiile cu valenŃă negativă promovează efortul susŃinut, de reducere a discrepanŃelor, putând însă apărea şi dezangajarea faŃă de scopurile de sănătate (DeRidder & De Witt, 2006).

O perspectivă diferită asupra rolului emoŃiilor în procesul autoreglării este însă cea a lui Baumeister şi Heatherton(1996) care susŃin ideea conform căreia datorită concurenŃei diferitelor scopuri pentru utilizarea aceloraşi resurse limitate, autoreglarea unor emoŃii negative solicită rezervele necesare atingerii scopului de sănătate. Astfel, emoŃia se leagă de autocontrol în două modalităŃi:

Temă de reflecŃie nr. 4 DaŃi exemple de contexte în care emoŃiile pot influenŃa diferite comportamente preventive

42

1. Exercitarea autocontrolului (a nu fuma o Ńigară) duce la o dispoziŃie afectivă negativă 2. Stările emoŃionale negative predispun la eşecuri în autoreglare (cedare în faŃa tentaŃiei)

Autocontrolul sau voinŃa („willpower”) joacă un rol central în autoreglare, fiind decisive pentru rezistenŃa individului în faŃa tentaŃiilor de moment şi conservarea scopului de sănătate, cu impact pe termen lung. Multe forme de autocontrol implică negarea impulsurilor sau forŃarea sinelui pentru realizarea unei acŃiuni contrare tendinŃei hedonice, dând naştere la emoŃii cu valenŃă negativă (Tice & Bratslavsky, 2000). Cu toate că nu sunt cunoscute cu exactitate mecanismele posibile prin care emoŃiile cu valenŃă negativă sau pozitivă influenŃează autoreglarea comportamentelor sanogene, Baumeister, Zell şi Tice (2007) propun câteva explicaŃii alternative:

� Reconsiderarea priorităŃilor. Trăirea unor stări emoŃionale negative determină indivizii să-şi re-prioritizeze scopurile pentru a obŃine plăcerea imediată, astfel încît, tentaŃiile pe termen scurt (deşi costisitoare) par mai atrăgătoare decît scopurile pe termen lung. Unele dovezi experimentale pentru această explicaŃie provin dinspre paradigma conservării dispoziŃiei afective („mood freeze manipulation),care implică inducerea unei stări afective, după care participanŃilor li se spune că tentativele lor de ameliorare a respectivei dispoziŃii nu vor fi eficiente. Ulterior aceste manipulări se constată că indivizii cărora li s-a indus o stare emoŃională negativă şi li s-a indus „mood freeze manipulation” consumă semnificativ mai puŃine aperitive uscate (prajituri cu ciocolata, chipsuri, sărăŃele) comparativ cu cei care nu au fost supuşi unui „mood freeze manipulation” dar cărora li s-a indus o stare emoŃională negatiă sau pozitivă (Tice& Bratslavsky, 2000).

� Ignorarea informaŃiilor relevante „Insensibilitatea” emoŃiilor la consecinŃe probabiliste are ca rezultat incapacitatea reglării nivelului de arousal (ex: probabilitatea scăzută/crescută de a primi un şoc electric nu schimbă nivelul de arousal). Astfel, distresul duce la asumarea unor riscuri personale şi evaluarea, mai ales a magnitudinii evenimentului şi mai puŃin a probabilităŃii sale de apariŃie (ex: este foarte grav să te imbolnăveşti de cancer, însă şansa e mică).

� Evadarea din conştiinŃă Distresul emoŃional poate fi legat de o autoconştientizare negativă, motivând indivizii să reducă această conştientizare de sine negativă. Această strategie are efecte paradoxale, astfel că, efortul de a stopa atenŃia către sine poate duce la efectul opus, ducând astfel la comportamente defensive şi eşec în autoreglare. Ruderman (1985) arată că persoanele care Ńin dietă tind să mănânce mai mult după ce stima de sine le-a fost ameninŃată (eşecul în rezolvarea unor probleme de matematică).

O analiză atentă a celor două abordări (cea propusă de Carver şi Sheier pe de-o parte şi cea a lui Baumeister, pe de altă parte, precum şi a experimentelor întreprinse de Tice şi Bratslavski (2000) relevă perspective oarecum diferite în abordarea emoŃiilor în contextul autoreglării. În vreme ce Carver şi Sheier relevă rolul adaptativ al emoŃiilor Ńinînd cont de rolul lor de a semnala ameninŃarea la adresa scopului (deci emoŃia se leagă de un scop specific), experimentele lui Tice & co. examinează mai degrabă rolul unei dispoziŃii afective generale, nerelaŃionate cu scopul de sănătate asupra acestuia. Acelaşi fenomen este semnalat şi în cazul emoŃiilor pozitive.

Aspinwall (apud De Ridder & De Wit, 2007 propune integrarea conceptului de „coping” în modelele de autoreglare Ńinând cont de faptul că modalitatea în care indivizii fac faŃă bolilor şi aversităŃii pot furniza o perspectivă valoroasă asupra autoreglării, pe care studiul proceselor deliberative şi de planificare eşuează să o cuprindă. Ceea ce în mod tradiŃional este denumit „coping centrat pe emoŃie” face şi obiectul abordării lui Meltcafe şi Mischel (1999). Acesta invocă două tipuri de sisteme implicate în autoreglare: unul „hot” implicat în restrângerea impusurilor şi comportamentelor nedorite(ex. rezistenŃa în faŃa tentaŃiei de a fuma), şi unul „cool”, implicat în urmărirea obiectivelor individului şi în planificare (urmărirea scopului de

43

sănătate). Mischel subliniază utilizarea unor strategii de „liniştire” (cooling down) precum distragerea şi distanŃarea pentru a atenua activitatea sistemului „hot” (care este emoŃional, simplu, reflexiv, rapid, accentuat în condiŃii de stres şi dependent de stimulii din mediu) şi pentru a permite urmărirea scopului propus. Acelaşi lucru este subliniat şi de Fisbach, Friedman şi Kruglanski (2003) care sugerează că o confruntare imediată cu posibilii distractori sau ameninŃări la adresa scopului stabilit poate, în fapt, să-i amintească individului de obiectivul propus, avînd o valoare adaptativă. Astfel, ideea contraintuitivă potrivit căreia în condiŃii de stres managementul nevoilor imediate (şi a emoŃiilor aferente) este în beneficiul scopului pe termen lung devine plauzibilă.

3.3.2. Teoria motivaŃiei pentru protecŃie (James, Rogers, 1985) discută rolul activării emoŃiilor negative (ex. anxietate) faŃă de comportamentele de risc. Este o teorie care integrează factorii descrişi de modelul convingerilor despre sănătate, dar include şi un alt factor şi anume cel emoŃional, (ex. frica, anxietatea) care facilitează sau inhibă practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transformă într-un factor motivaŃional de protecŃie. O critică a acestei teoria constă în dificultatea de a cuantifica nivelul optim al emoŃiei negative care poate fi manipulată de informaŃiile oferite publicului sau pacienŃilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc.

3.3.3 Rolul emoŃiilor pozitive în autoreglare şi sănătate

Afectivitatea pozitivă poate facilita procesarea cognitivă eficientă, constituind un factor de rezilienŃă relevant. Totuşi, influenŃa benefică a afectivităŃii pozitive poate apărea ca fiind surprinzătoare, în parte fiindcă acest tip de afectivitate pre atât de simplă şi frecventă încât e greu de imaginat faptul că are un impact atât de puternic şi consecinŃe atât de serioase. Totodată, e relevant şi faptul că în mod tipic, psihologia abordează probleme ce Ńin de patologie, dileme ce trebuie rezolvate (Isen, 2002) Interesul psihologilor asupra punctelor „tari” ale personalităŃii umane merită încurajat îm măsura în care poate constitui un model explicativ alternativ şi viabil asupra funcŃionării umane, şi, în cazul de faŃă, asupra abordării comportamentelor cu rol în sănătate.

Printre explicaŃiile asupra rolului pozitiv al emoŃiilor în autoreglarea comportamentelor de sănătate, amintim:

� Reîncărcarea sistemului cognitiv Angajarea în autocontrol (în accepŃiunea lui Baumeister) duce la epuizarea rapidă a resurselor din sistem şi la slăbirea autocontrolului cu efecte în autoreglarea comportamentelor sanogene (Baumeister, Bratslavsky, Muraven, & Tice, 1998). Intr-o sere de experimente (Baumeister, Zell, & Tice, 2007 apud Baumeister, Shamueli, & Muraven) se constată că indivizii ”epuizaŃi” (depleted), prin sarcini precum supresia gândurilor, învăŃarea unui obicei şi stoparea lui uterioră au fost mai puŃin capabili să exercite autocontrol dacă nu au fost expuşi la emoŃii pozitie, însă au dat dovada de tot atâta autocontrol ca şi indivizii din grupul de control atunci când au fost expuşi unor manipulări menite să inducă emoŃii pozitive.

� Facilitarea accesării informaŃiilor relevante Afectivitatea pozitivă tinde să faciliteze autoreglarea prin acreşterea accesului către informaŃiile relevante, chiar atunci când informaŃiile sunt negative şi prin îmbunătăŃirea capacităŃii de luare a deciziilor

� Semnalarea discrepanŃelor

Temă de reflecŃie nr. 5 SchiŃaŃi design-ul unei cercetări a cărei scop vizează testarea ipotezei potrivit căreia reconsiderarea priorităŃilor personale mediază relaŃia dintre afectivitatea negativă şi alimentaŃia nesănătoasă

44

Higgins (1987) postulează ideea conform căreia emoŃiile semnalează discrepanŃele între stările actuale şi standardele impuse, motivând indivizii să acŃioneze în direcŃia atingerii lor.

� Facilitarea flexibilităŃii cognitive Persoanele care experienŃiază o stare afectivă stenică (uşoară) tind să aibă o abordare focalizată pe rezolvarea problemei (mai degrabă decât să apere într-o manieră rigidă propria viziune), să raŃioneze constructiv şi să atingă soluŃia optimă într-o anumită situaŃie.. De easemenea, afectivitatea pozitivă şi optimismul pot constitui o sursă de autocontrol şi o resursă de coping în situaŃii dificile (Aspinwall, 1998).

3.4. Relatia dintre personalitate, emotii si sănătate

Cercetatorii au explorat posibilitatea ca personalitatea este asociata cu starea noastra de sanatate. Literatura de specialitate ofera acum un cadru argumentativ bogat in favoarea ideii ca personalitatea joaca un rol cauzal in aparitia si evolutia diferitelor boli sau a starii de sanatate (Wiebe, & Fortenberry, 2006). Printre tipologiile caracterizate prin emoŃii negative cu impact semnificativ asupra sănătăŃii se numara: tipul A, tipul C si tipul D de personalitate.

Tipul A (Friedman, Rosenman & Jenkins, 1978, 1986) se caracterizeaza prin: • Sentimentul de presiune a timpului • Competitivitate • Implicare in munca • Sindromul AHA (anger, hostility, aggression/ furie, ostilitate, agresivitate) Tipul A de personalitate prezinta un risc crescut pentru patologia cardiovasculara. Daca initial

studiile s-au centrat mai ales pe tipul A de personalitate si relatia acestuia cu aparitia bolii cardiovasculare, cercetarile recente s-au focalizat mai ales pe componenta cognitiva de ostilitate si au identificat-o ca fiind un factor de risc important pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare (Myrtek, 2001). Ostilitatea este definita drept un set de convingeri si atribuiri negative cu privire la ceilalti si la lume. Persoanele ostile se remarca prin cinism si neincredere in ceilalti. Deoarece viata lor este caracterizata de multiple conflicte interpersonale si de faptul ca sunt predispuse sa raspunda cu o reactivitate fiziologica accentuata in situatii conflictuale, aceste persoane sunt susceptibile sa dezvolte patologie cardiovasculara. De asemenea, ostilitatea se asociaza cu o retea de suport social redusa si reprezinta un predictor pentru comportamente de risc cum ar fi fumatul si consumul excesiv de alcool. Prin urmare, ostilitatea influenteaza atat situatiile de viata cu care persoanele se confrunta precum si modul cum reactioneaza si fac fata acestor situatii, determinand vulnerabilitatea lor pentru boala (Smith, 2003). Datorita rolului jucat de catre ostilitate in riscul pentru imbolnaviri, este important sa elaboram programe de preventie care includ reducerea ostilitatii. Un astfel de program eficient este cel propus de Williams si Williams (1993) si care propune urmatoarele trei elemente cheie pentru interventie:

1. realizarea de activitati de grup deoarece acestea sunt mai eficiente decat cele individuale, ele oferiind ocazia participantilor sa isi impartaseasca experientele si sa isi dezvolt reteaua de suport social (deficitara in cazul persoanelor ostile).

2. utilizarea strategiilor cognitiv-comportamentale alaturi de tehnici de imbunatatire a abilitatilor sociale si de control al emotiilor negative. Aici trebuiesc incluse metode de constientizare si identificare a emotiilor, evaluarea gandurilor si emotiilor, dezvoltarea de strategii de comunicare si rezolvare se probleme, dezvoltarea empatiei si a ascultarii active.

Temă de reflecŃie nr. 6 Propuneti modalitati de dezvoltare a afectivitatii pozitive la adolescenti in cadrul unui program de promovare a sanatatii mentale si de preventie a bolii cardiovasculare Argumentati care ar fi rolul jucat de emotiile pozitive in cadrul acestui program de preventie.

45

3. tratamentul sa fie limitat la un numar de 6-8 sedinte in cadrul carora fiecare abilitate sa fie exersata pe exemple de situatii practice cu care participantii se confrunta la locul de munca, acasa sau in timpul liber.

Tipul C (Temoshok, 1990) asociat de unii cercetătorii cu riscul pentru cancer: • Reprimare emotionala • Depresie • Lipsa de speranta • Neajutorare Tipul C de personalitate a fost descris in literatra de specialitate ca fiind un pattern de

comportamente, o modalitate de a face fata situatiilor care constituie un factor predispozant pentru cancer. Persoanele cu acest tip de personalitate sunt stoice, gata sa se sacrifice pentru ceilalti, sunt extreme de cooperante si compliante cu cerintele autoritatilor. Deobicei, aceste persoane sunt incapabile sa spuna “nu”, sunt rabdatoare si isi reprima emotiile negative. In general evita situatiile conflictuale, dar si cand sunt expuse acestora se comporta mai degraba pasiv decat asertiv. Suprimarea emotiilor negative si modalitatile neadecavte de coping in situatii stresante au fost asociate cu instalarea patologiei cancerigene si evolutia negativa a bolii. Pe de alta parte, s-a aratat ca interventiile psihologice care actioneaza asupra componentelor tipului C de prsonalitate reduc probabilitatea de aparitie a cancerului si cresc sansele de supravietuire a pacientilor care sufera de aceasta boala (Fernandez-Ballesteros, et al., 1997). Tipul D (Denollet, 2000) de personalitate este implicat în riscul pentru distress, şi in consecinŃă pentru imbolnăviri frecvente. Acesta se caracterizează prin:

• Afectivitate negativa • Inhibitie sociala Rezultatele studiilor au demonstrat ca o combinatie intre afectivitate negativa cescuta si

inhibitie sociala constituie factori de risc pentru boala cardiovasculara. Persoanele cu tipul D de personalitate se caracterizeaza prin stari de tensiune si disforie, precum si de reticenta care le predispun la hipertensiune si experientierea unor emotii negative precum depresia, factori ce contribuie la cresterea riscului pentru BCV. Prin urmare, este important sa se intervina si asupra acestor doua dimensiuni pentru a reduce probabilitatea de a aparitie a patologiei cardiovasculare.

SARCINA DE SEMESTRU MODUL III 1.Propuneti modalitati de dezvoltare a afectivitatii pozitive in cadrul unui program de preventie a bolii cardiovasculare (grup tinta la alegere). Argumentati care ar fi rolul jucat de emotiile pozitive in cadrul acestui program de preventie

Rezolvati sarcinile in maxim 1 pagina de computer. Aceste sarcini se vor trimite pe email sau poştă împreună cu sarcinile celui de-al patrulea modul (vezi calendarul disciplinei).

Tema de reflectie nr. 7 Propuneti un program de interventie pentru reducerea sindromului AHA. Formulati obiective pentru fiecare componenta a sindromului AHA si sugerati metode de interventie.

46

Bibliografie

Aspinwall, L.G. (1998). Rethinking the role of positive affect and self-regulation. Motivation and Emotion, 23, 1-32 Baumeister, R.F., Bratslavsky, E., Muraven, M.&Tice, D.M. (1998). Ego depletion: Is the active self a limited resource? Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1252–1265 Baumeister, R.F., & Heatherton, T.F. (1996). Self-regulation failure: An overview. Psychological Inquiry, 7, 1–15. Baumeister, R.F, Zell, A.L, Tice, D.M (2007). How emotions facilitate and impair self-regulation. In J.J Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp.408-429). The Guilford Press. New York: London Carver, C. S., & Scheier, M. F. (1990). Origins and functions of positive and negative affect: A control process view. Psychological Review, 97, 19–35 Frijda, N. (1988). The laws of emotion. American Psychologist, 43, 349–358. Dalton, S.O., Mellemkjaer, L., Olsen, J., Mortensen, P.B., Johansen, C. (2002). Depression and cancer risk: a register-based study of patients hospitalized with affective disorders, Denmark, 1969-1993, American Journal of Epidemiology, 12, 1088-1094. Davey, G. C. L., Tallis, F., and Capuzzo, N. (1996). Beliefs about the consequences of worrying. Cognitive Therapy and Research, 20, 499–520 Denolett, J. (2000). Type D personality. A potential risk factor refined, Journal of Psychosomatic Medicine 49 (4), 255-266. De Ridder, D.T.D,& Kruiger, R.G. (2006). Managing immediate needs in the pursuit of health goals: The role of coping in self-regulation. In D.T.D de Ridder & J.B.F de Wit (Eds), Self-regulation in Health Behaviors (pp1-25).Chichester: John Wiley & Sons De Ridder, D.T.D,& De Wit, J.B.F. (2006). Self-regulation in health behavior: Concepts, theories and central issues. In D.T.D de Ridder & J.B.F de Wit (Eds), Self-regulation in Health Behaviors (pp1-25). Chichester : John Wiley & Sons. Fernández-Ballesteros, R, Zamarrón, M D, Ruiz, M A, Sebastián, J and Spielberger, C D, (1997). Assessing emotional expression. Personality and Individual Differences, 22, pp. 719– 729. Heatherton, T. F., Herman, C. P., & Polivy, J. (1991). Effects of physical threat and ego threat on eating. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 138–143 Higgins, E. T. (1987). Self-discrepancy: A theory relating self and affect. Psychological Review, 94, 319-340.

47

Irwin, M., (2007). Depression and risk of cancer progression: an elusive link. Journal of Clinical Oncology, 17, 2343-2344. Isen, A. (2002). Positive affect as a source of human strenght. In L.G. Aspinwall & U.M. Staudinger (eds.). A psychology of human strenghts. Fundamental questions and future directions for a positive psychology, (pag.179-197), Washington: APA. Mathews, A. (1990). Why worry? The cognitive structure of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 28, 455–68. Meltcalfe, J. & Mischel,W. (1999). A hot/cool system analysis of delay of gratification: Dynamics of willpower. Psychological Review, 106, 3–19 McDemott, M., Ramsay, J., Bray, C., (2001). Components of the Anger-hostility Complex as Risk Factors for Coronary Artery Disease Severity: A Multi-measure Study, Journal of Health Psychology,3, 309-319. McNair, D.M., Lorr, M., and Droppleman, L.F. (1971). Profile of Mood States manual. San Diego, CA: Educational and Industrial testing Service. Mischel,W., Cantor, N. & Feldman, S. (1996). Principles of self-regulation: The nature of willpowerand self-control. In E.T. Higgins & A.W. Kruglanski (Eds), Social Psychology: Handbook of basic principles (pp. 329–360). New York: Guilford Myrtek, M., (2001). Meta-analyses of prospective studies on coronary heart disease, type A personality, and hostility, International Journal of Cardiology, 79, 245-251. Pressman, S., Cohen, S., (2005). Does positive affect influence health? Psychological Bulletin, 131, 925-971. Rabiau, M., Knauper, B., & Miquelon, P., (2006). The eternal quest for optimal balance between maximizing pleasure and minimizing harm: The Compensatory Health Belief Model, British Journal of Health Psychology, 11, 139-153 Ruderman, A.J. (1985). Disphoric mood and overeating: a test of restraint theorzŃs disinhibition hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 94, 78-85 Seligman, M.E., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5-14. Smith, T. , Glazer, K., Ruiz, J., Gallo, L. (2007). Hostility, Anger, Aggressiveness, and Coronary Heart Disease: An Interpersonal Perspective on Personality, Emotion, and Health, Journal of Personality, 72, 1217-1270. Smith, T., (2003). Hostility and health: current status and psychosomatic hypotheses. In P. Salovey, & A.J. Rothman (eds), Social psychology of health: Key readings, pp 139-172, NY: Psychology Press. Steel, J.L., Geller, D.A., Gamblin, T.C., et al., (2007). Depression, immunity, and survival in patients with hepatobiliary carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 25, 2397-2405. Tice, D. (anul?). How emotions affect self-regulation : retrieved 20 august from

48

http://www.sydneysymposium.unsw.edu.au/2008/Chapters/TiceSSSP08.pdf Temoshok, L, (1990). On attempting to articulate the biopsychosocial model: Psychological- psychophysiological homeostasis. In H Friedman (Ed), (1990). Personality and Disease New York: Wiley. Tice, D. M., & Bratslavsky, E. (2000). Giving in to feel good: The place of emotion regulation in the context of general self-control. Psychological Inquiry, 11, 149–159 Thaker, P.H., Kamat, A.A., (2006). Chronic stress promotes tumor growth and angiogenesis in a mouse model of ovarian carcinoma. Nat Med, 12, 939-944. Trope, Y., & Fishbach, A. (2000). Counteractive self-control in overcoming temptation. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 493–506 Watson, D., (1988). The vicissitudes of mood measurement: Effects of varying descriptions, time frames, and response formats on measures of positive and negative affect. Journal of Personality and Social Psychology, 55, 128-141. Wiebe, D., Fortenburry, K., (2006). Mechanisms relating personality to health, in Margarette E. Vollrath (ed), Handbook of personality and health, John Wiley & Sons. Williams, R.B., Williams, V.P., (1993). Anger Kills: seventeen strategies for controlling the hostility that can harm your health. New York: Times Books, Trade paperback edition published by Harper Collins, Spring, 1994. Glosar Alexitimie = sau analfabetismul emotional, este definita ca un construct de personalitate, având caracteristici cognitive şi afective care reflectă un deficit în procesarea şi reglare cognitivă a emoŃiilor Alfabetism emoŃional = abilitatea de a recunoaşte, înŃelege şi exprima adecvat emoŃiile Autoreglare= se referă, în sens larg, la eforturile indivizilor de a-şi modifica gândurile, sentimentele, dorinŃele şi acŃiunile cu scopul de a atinge anumite scopuri relevante Inteligenta emotionala = capacitatea de a gândi despre emoŃii şi capacitatea emoŃiilor de ameliora funcŃionarea gândirii Personalitatea de tip A = tip de personalitate care se caracterizeaza prin sentimentul de presiune a timpului, competitivitate si implicare excesiva in munca Sindromul AHA= sindrom caracterizat prin furie, ostilitate si agresivitate Ostilitate = componenta cognitiva a sindromului AHA, reprezinta un set de convingeri si atribuiri negative cu privire la lume si la ceilalti Personalitatea de tip C = tip de personalitate caracterizat prin reprimarea emotiilor, depresie, lipsa de speranta si neajutorare, este predispus riscului de a dezvolta cancer

49

Personalitatea de tip D = tip de personalitate caracterizat prin afectivitate negativa si inhibitie sociala, predispus distressul-ui si imbolnavirii RezilienŃă = capacitatea adaptativă a indivizilor de a se confrunta, într-o manieră eficientă cu stresul şi catastrofele

50

MODUL IV

Rolul comportamentului în sănătate

Scopul modulului: Cunoaşterea rolului comportamentelor individuale în adoptarea unui stil de viaŃă sanogen Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, studenŃi trebuie să poată:

• Să descrie ce este stilul de viaŃă şi să discute impactul

acestuia asupra sănătăŃii • Să enumere factorii comportamentali ai stilului de viaŃă • Să descrie modelele explicative şi de intervenŃie ale

factorilor care influenŃează modificarea stilului de viaŃă • Să discute principiile promovării sănătăŃii şi dificultăŃile

pe care acestea le comportă • Să descrie modelele explicative ale dependenŃei de

substanŃe • Să discute factorii care influenŃează abuzul de substanŃe

(fumat, alcool, droguri) • Să enumere componentele programelor de prevenŃie a

abuzului de substanŃe (fumat, alcool, droguri) • Să discute scopurile educaŃiei sexuale • Să denumească şi să analizeze obiectivele fundamentale

ale educaŃiei pentru sănătate • Să descrie tematica educaŃiei sexuale prin prisma celor

şase componente de bază • Să enumere componenetele programelor de prevenŃie

ale transmiterii virusului HIV

Modulul 4 trece în revistă,în prima parte, specificul şi componentele stilului de viaŃă precum şi impactul acestuia asupra sănătăŃii. Sunt enumeraŃi factorii comportamentali ai stilului de viaŃă (uzul de substanŃe, comportament alimentar, activitate fizică, echilibrul somn/relaxare, alte comportamente). Se descriu modelele explicative şi de intervenŃie în promovarea sănătăŃiisi se discută principalii factori care influenŃează abuzul de substanŃe. Consumul de tutun, alcool şi droguri sunt analizate prin prisma efectelor pe care le au asupra organismulu, a convingerilor şi miturilor referitoare la aceste comportamente şi a principiilor de care trebuie să se Ńină cont în proiectarea programelor de prevenŃie a acestor comportamente. Sunt descrise apoi obiectivele fundamentale ale educaŃiei pentru sănătate şi ale educaŃiei sexualem, precum şi componentele unui program de prevenŃie a transmiterii virusului HIV 4.1. Conceptul de stil de viaŃă PrevalenŃa şi natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dacă la începutul secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza şi gastroenteritele, începând cu deceniul al cincilea asistăm la o modificare radicală a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene şi infecŃioase.

51

Schimbarea se datorează pe de o parte succeselor medicinei moderne în combaterea bolilor infecŃioase, iar pe de altă parte schimbărilor în stilul de viată. Modificările sociale rapide rezultate din dezvoltarea economică, industrializare şi urbanizare, destructurarea tradiŃiilor şi coeziunii familiale, bombardarea informaŃională, caracterul intempestiv şi imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistenŃa individului la multiplele solicitări psihosociale la care este supus. Totodată s-a impus un nou stil de viaŃă în care sedentarismul, supraalimentaŃia, fumatul, munca hectică, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nouă categorie de boli, cu etiologie plurifactorială, în care stilul de viaŃă joacă un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziŃionat, numele de “boli ale civilizaŃiei”. Conceptul de stil de viaŃă defineşte totalitatea deciziilor şi acŃiunilor voluntare care afectează starea de sănătate. Factorii comportamentali ai stilului de viaŃă se pot constitui în:

• factori de risc pentru îmbolnăviri, răniri şi morŃi premature (ex: fumat, conducerea autovehiculelor cu viteză excesivă şi/sau fără centuri de siguranŃă, relaŃii sexuale neprotejate etc.);

• factori protectori ai stării de sănătate (ex: practicarea regulată a exerciŃiilor fizice, alimentaŃie raŃională, suport social etc.).

Datorită efectului stilului de viaŃă asupra sănătăŃii, prima categorie de factori comportamentali poartă denumirea de stil de viaŃă patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de viaŃă imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenŃei şi intensităŃii, comportamentele stilului de viaŃă nesănătos pot fi în exces (fumat, consum de alcool, de carne roşie etc.) sau în deficit (exerciŃiu fizic, somn, relaxare etc.). Se vehiculează şi clasificarea - comportament nesănătos minim, moderat, sever şi letal, clasificare care nu se dovedeşte operantă, deoarece graniŃele între categoriile enumerate sunt dificil de trasat, diferenŃele individuale fiind deosebit de mari.

4.1.2 Componentele stilului de viaŃă Rolul factorilor comportamentali în etiologia, evoluŃia şi recuperarea din boală este astăzi tot mai clar precizat şi înŃeles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din Ńările dezvoltate (inclusiv Europa centrală şi de est) se datorează factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1) Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din Ńările dezvoltate

Cauză Procent din total

Stil de viaŃă 50 Factori biologici 25 Factori de mediu 15 Sistem medical 10 Sursă: OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii (OMS), 1993 ImportanŃa factorilor comportamentali asupra stării de sănătate s-a confirmat prin acumularea unor studii epidemiologice şi prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda

Temă de reflecŃie nr. 1 Ce modificări ale stilului de viaŃă ar trebui să facă un bolnav cu boală cardiovasculară?. DaŃi exemple de comportamente în exces şi în deficit care au putut favoriza boala cardiovasculară

52

California, care a luat în observaŃie 7.000 de subiecŃi urmăriŃi longitudinal timp de 8 ani, a identificat şapte caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru îmbolnăviri:

1. a nu fuma (şi a nu fi fost fumător) 2. activitate fizică regulată 3. menŃinerea greutăŃii potrivite 4. evitarea gustărilor între mese (cu excepŃia fructelor) 5. mic dejun regulat 6. 7-8 ore somn pe noapte 7. consum moderat de alcool.

Studiul a estimat că o persoană în vârstă de 45 ani care practică şase-şapte comportamente drept obişnuinŃe, va avea o speranŃă de viaŃă cu 11 ani mai mare decât cea care practică doar unul-trei comportamente. OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii estimează că procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de viaŃă, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de viaŃă. Astfel, doar evitarea fumatului ar reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutăŃii unui bărbat de 35-55 ani ar determina o scădere a bolilor cardiovasculare cu 20%, având un impact pozitiv şi asupra frecvenŃei artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului şi a accidentelor cerebrale. Conştientizarea mai profundă, atât la nivel individual cât şi la cel populaŃional, a semnificaŃiei pozitive sau negative a fiecărui comportament sumarizat în tabelul 4.2, ar produce o reducere importantă a morbidităŃii şi mortalităŃii prin maladiile civilizaŃiei. Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de viaŃă 1. Uzul de substanŃe ! nicotina (fumat activ, pasiv, orice tip de Ńigaretă, pipă) ! consum de alcool (depăşirea consumului ocazional) ! medicamente, droguri (non-aderenŃa, automedicaŃia, autoinjectarea drogurilor) 2. Comportament alimentar ! balanŃă calorică(aport-necesitate) ! balanŃa dietei (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale) ! regularitatea meselor (3 mese/zi)

! preferinŃe culinare (carne albă vs. roşie, vegetale, fructe vs. dulciuri, condimente) ! metode de preparare şi conservare (fierbere vs. prăjire, îngheŃare vs. proaspete)

3. Activitate fizică ! tip de mişcare aerobic (flexibilitate, vigoare) ! frecvenŃa (3-5/săptămână) ! intensitate (60-90% din capacitatea cardiacă maximă) ! durată (20-60 minute) 4. Somn, relaxare ! 7-8 ore de somn zilnic ! hobiuri ! exerciŃii de relaxare, meditaŃie ! echilibru muncă/recreaŃie 5. Alte comportamente preventive ! imunizări/vaccinări

53

! verificări medicale periodice ! autoexaminări (ex: palparea sânilor, testiculelor)

! comportament sexual (evitarea sarcinilor nedorite, a avorturilor septice, a bolilor cu transmisie sexuală prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil)

! comportament la volan (utilizarea centurilor de siguranŃă, viteză redusă, etc.) ! evitarea expunerii excesive şi neprotejate a pielii la soare ! evitarea accidentelor domestice şi ocupaŃionale

Factorii comportamentali de risc au un rol important în etiologia şi evoluŃia bolilor; de exemplu, peste 25% din bolile cardiovasculare ar putea fi evitate prin modificarea unui singur comportament de risc – fumatul. Comportamentele de risc care sunt în relaŃie cu cele mai importante cauze de deces sunt:

a) fumatul, sedentarismul, alimentaŃia necorespunzătoare, stresul - în tulburările cardiovasculare;

b) fumatul, consumul de alcool, alimentaŃia neechilibrată, expunerea la soare neprotejat - în cancer;

c) alimentaŃia neechilibrată, stresul, sedentarismul - în accidentele vasculare cerebrale; d) consumul de alcool, droguri, conducerea fără utilizarea centurilor de siguranŃă, stresul -

în accidente (inclusiv accidentele de maşină). Caracteristicile comportamentelor relaŃionate cu sănătatea:

a) Comportamentele relaŃionate cu sănătatea sunt determinate de factori diferiŃi. De exemplu, fumatul poate avea o funcŃie de “rezolvare” a situaŃiilor de stres, în timp ce activitatea fizică poate fi relaŃionată cu accesul la o sală de sport.

b) Factori diferiŃi pot controla acelaşi comportament în mod diferit la persoane diferite. De exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-şi face prieteni, de abilităŃi scăzute de management al situaŃiilor de stres sau de nevoia de acceptare într-un grup de colegi.

c) Factorii care controlează comportamentul se schimbă în timp. De exemplu, un tânăr fumează la început pentru a se identifica cu normele grupului său de prieteni, pentru ca mai târziu fumatul să aibă o funcŃie de control al situaŃiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciŃiu fizic. Elevii fac sport prin natura programei şcolare, însă după ce îşi finalizează studiile renunŃă la exerciŃiul fizic.

d) Comportamentele relaŃionate cu sănătatea şi factorii care îi controlează diferă de la individ la individ. Un tânăr poate începe să consume alcool din motive sociale, după care alcoolul să aibă o funcŃie de “rezolvare” a problemelor emoŃionale; pentru un alt tânăr etapele pot fi diferite.

FuncŃiile comportamentelor de risc pentru tineri (Nutbeam,1994, Booth& Waters, 1994):

(a) exprimarea opoziŃiei faŃă de autoritatea adultului şi normele convenŃionale ale societăŃii – ex. consumul de droguri;

(b) o modalitate de a se identifica cu grupul şi de a fi acceptat de grup – ex. fumatul; (c) exprimarea şi confirmarea valorilor identităŃii personale – ex. consumul de alcool; (d) un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte – ex. consumul de

alcool, fumatul; (e) mecanism de coping, de adaptare la situaŃiile de stres, frustrare, inadecvare, eşec sau la

situaŃiile anticipate ca fiind de eşec – ex. consum de alcool, droguri, fumat; (f) o funcŃie de recreere, amuzament, experienŃe inedite sau pentru a “rupe” rutina – ex.

consumul de droguri. Studiile în domeniu arată că în general comportamentele de risc nu apar izolate ci într-un

set comportamental. RelaŃia dintre fumat, consumul de alcool şi consumul de droguri ca şi între

54

consumul de alcool sau droguri şi actele sexuale neprotejate sunt cele mai semnificative. S-a evidenŃiat o relaŃie inversă între fumat şi exerciŃiu fizic, tinerii care sunt activi din punct de vedere al activităŃii fizice fumează într-o proporŃie semnificativ mai mică decât cei care sunt inactivi sportiv.

4.2. Modele ale factorilor care influenŃează stilul de viaŃă

Cercetătorii din domeniul psihologiei sănătăŃii au dezvoltat mai multe modele explicative (de ce se practică sau nu anumite comportamente), predictive (factori, caracteristici care pot să anticipeze practicarea unor comportamente specifice) sau de intervenŃie (pentru modificarea comportamentelor de risc sau întărirea a celor de protecŃie).

Pentru a asigura eficienŃa intervenŃiilor psihologice, Michie şi Abraham (2004) recomandă elaborarea de intervenŃii bazate pe teorie şi date empirice. Prin urmare, şi în cazul prevenŃiei primare şi secundare a bolilor, trebuie identificate acele modele şi teorii care s-au dovedit eficiente în reducerea riscului de apariŃiei sau evoluŃie nefavorabilă a bolii. Cele mai utilizate modele de schimbare a comportamentelor de risc şi neadecvate sunt:

• Modelul ÎnvăŃării sociale (Bandura, 1977, 1986) • Modelul Convingerilor despre Sănătate (Rosenstock, 1974) • Teoria Comportamentului Planificat (Fishbein & Ajzen, 1975) • Modelul Stadiilor Schimbării (Prochaska şi DiClemente, 1984, 1986).

Primele trei modele sunt detaliate în cadrul Modulului II (Rolul factorilor cognitivi în sănătate)

Modelul stadiilor schimbării (Prochaska şi DiClemente, 1984, 1986) a fost elaborat iniŃial pentru a înŃelege schimbarea comportamentului de a fuma (figura 4.1.) Ulterior a devenit unul dintre cele mai populare modele de modificare comportamentală, utilizat cu succes în cazul tratamentului pentru adicŃii şi probleme comportamentale, cum ar fi: controlul greutăŃii, exerciŃiul fizic, consumul de droguri şi abuzul de alcool.

AsumpŃia din spatele acestui model este aceea că modificarea unui comportament se realizează treptat şi presupune parcurgerea unui număr de stadii, caracterizate de atitudini, credinŃe şi valori diferite. Prin urmare, conceptul cheie în cadrul acestui model este acela de stadiu. Modificarea comportamentală presupune parcurgerea a şase stadii:

(1) pre-contemplare: nu există dorinŃa de schimbare şi/sau problema (comportamentul de risc) nu este conştientizată ca „problemă”;

(2) contemplare: apare intenŃia de a schimba comportamentul de risc în următoarele 3-6 luni, dar fără realizarea unui plan concret în acest sens, fără a învăŃa modalităŃi de a iniŃia modificări comportamentale;

(3) pregătire pentru acŃiune: apare intenŃia de a trece la acŃiune în următoarea lună, intenŃie care de multe ori este declarată explicit, şi se explorează modalităŃile în care schimbarea poate fi realizată;

(4) acŃiunea în vederea realizării schimbărilor scontate (de ex. scăderea în greutate sau renunŃarea la fumat); se învaŃă modalităŃi specifice de modificare sau diminuare a comportamentelor de risc, se pun în aplicare aceste modalităŃi şi se înregistrează progresele obŃinute);

(5) menŃinerea comportamentelor noi dezirabile) achiziŃionate în urma procesului de schimbare;

Temă de reflecŃie nr. 2 AlegeŃi un comportament de risc, gidându-vă după tabelul 4.2. Care sunt factorii care îl pot influenŃa? Ce funcŃie poate avea, în economia comportamentală a individului, respectivul comportament?

55

(6) evitarea recidivelor, adică a comportamentelor de risc. Parcurgerea acestor etape pot implica şi perioade de recăderi în stadiile anterioare, dar acestea nu sunt considerate un eşec, ci o oportunitate de învăŃare.

Progresul de-a lungul stadiilor este atins prin diferite procese de schimbare, respectiv prin ceea ce face o persoană pentru a-şi modifica comportamentele, emoŃiile şi gândurile şi a avansa la o etapă următoare.

Modelul stadiilor schimbării este considerat în literatura de specialitate ca fiind util pentru elaborarea intervenŃiilor de modificare comportamentală. Identificarea stadiului în care se află o persoană la un moment dat permite adaptarea intervenŃiei astfel încât aceasta să răspundă nevoilor specifice de schimbare. Scopul intervenŃiei psihologice este acela de a ajuta persoana să progreseze de-a lungul stadiilor schimbării comportamentului Ńintă.

Prochaska (1994) descrie stadiile schimbării ca fiind integrate într-un continuum cognitiv-comportamental. Primele două stadii (pre-contemplarea şi contemplarea) sunt cognitive deoarece persoanele aflate în aceste stadii „se gândesc” doar la modificarea comportamentală, evaluând costurile şi beneficiile implicate. Prin urmare, Prochaska (1994) recomandă ca intervenŃiile psihologice care vizează persoanele din aceste stadii să se focalizeze pe aspectele cognitive (de ex convingeri despre boală şi consecinŃele acesteia, convingeri despre tratament). După ce persoana în cauză a formulat o intenŃie de schimbare comportamentală, intervenŃiile psihologice se vor focaliza pe aspectele comportamentale şi vor utiliza strategii în acest sens: controlul recompenselor, controlul stimulilor, contra-condiŃionarea.

Dacă persoana se află în stadiul de pre-contemplare, aceasta implică faptul că aceasta nu se va gândi la schimbarea stiului de viaŃă, nu va conştientiza consecinŃele negative ale comportamentelor de risc, nu va considera că aceste consecinŃe „se aplică” şi propriei persoane sau va simŃi că nu deŃine controlul asupra modificării comportamentelor. În acest stadiu trebuie utilizate strategii pentru a convinge persoana de beneficiile adoptării unui stil de viaŃă sanogen sau a aderenŃei la tratament. În acest scop pot fi utilizate: strategii de relaŃionare interpersonală, personalizarea factorilor de risc şi oferirea de informaŃii despre beneficiile adoptării comportamentelor sanogene.

Stadiul de contemplare se caracterizează printr-o ambivalenŃă cu privire la dorinŃa de schimbare. Perspectiva schimbării stilului de viaŃă determină o supra-apreciere a costurilor schimbării (ex. timp, efort, costuri financiare, psihologice, etc). Prin urmare, intervenŃiile psihologice adresate persoanelor din acest stadiu îşi propun drept obiectiv analiza barierelor şi beneficiilor percepute în legătură cu schimbarea comportamentală. De asemenea, se vor căuta soluŃii pentru depăşirea barierelor percepute.

Persoanele ajunse în stadiul de pregătire pentru acŃiune au luat decizia să îşi modifice comportamentul. De exemplu, o persoană care a decis să îşi schimbe dieta nesănătoasă, poate să înceapă deja în acest stadiu să reducă consumul de sare. IntervenŃiile psihologice se vor focaliza pe planificarea modificăriilor comportamentale şi recompensarea eforturilor de schimbare. În acest scop pot fi utilizate tehnici cognitiv-comportamentale.

Stadiul acŃiunii presupune modificarea efectivă a comportamentului. IntervenŃiile psihologice vor cuprinde în acest stadiu tehnici comportamentale cum ar fi: recompensarea, controlul stimulilor, auto-monitorizarea (ex. tehnica jurnalului), planificarea şi utilizarea suportului social disponibil. De asemenea pot fi utilizate şi tehnici cognitive precum refraiming-ul care ajută la perceperea dificultăŃilor întâmpinate ca pe o sursă de informaŃie pentru perfecŃionarea strategiilor de schimbare şi nu ca pe o barieră în calea acesteia. MenŃinerea comportamentului şi prevenirea recăderilor constituie stadiile finale în cadrul procesului de modificare comportamentală. Pentru persoanele aflate în aceste stadii se vor analiza strategiile care s-au dovedit cele mai eficiente (de ex. Persoana va fi întrebată „ai reuşit să nu fumezi timp de şase săptămâni. Ce crezi că te-a ajutat în acest sens?”) şi vor fi recompensate modificările comportamentale realizate. De asemenea, se va sublinia ideea că schimbarea comportamentului este un proces şi prin urmare, recidivele sunt posibile şi normale, fiind totodată

56

şi oportunităŃi de învăŃare. Consilierul va încuraja pacientul în eforturile sale de a modificare comportamentală şi îl va ajuta să se focalizeze pe progresele înregistrate, mai degrabă decât pe eşec. menŃinere

acŃiune

pregătire

contemplare

precontemplare

Fig. 4.1 Modelul stadiilor schimbării

Modelul stadiilor schimbării poate constitui un cadru util pentru proiectarea unor programe de prevenŃie a comportamentelor de risc. Mai mult, acesta a fost preluat şi utilizat de către Miller şi Rollnick (1991) în conceperea unei strategii de pregătire a persoanelor pentru schimbarea comportamentelor de risc, strategie pe care au denumit-o interviu motivaŃional. Interviul motivaŃional (IM) este o metodă particulară de a-i ajuta pe oameni să recunoască faptul că se confruntă cu o problemă şi să acŃioneze pentru rezolvarea problemelor prezente şi viitoare. Scopul acestuia este să reducă ambivalenŃa referitoare la comportamentul în cauză şi să motiveze persoanele pentru a acŃiona în direcŃia schimbării. Strategiile interviului motivaŃional sunt mai degrabă persuasive decât coercitive, mai mult suportive decât argumentative. Consilierul evaluează, într-o primă etapă, disponibilitatea pentru schimbare a clientului, utilizând, preponderent modelul stadiile schimbării propus de autorii sus-menŃionaŃi. În continuare IM, urmăreşte cinci principii de bază, şi anume:

1. Exprimarea empatiei. Consilierul empatic urmăreşte să adreseze preocupările clientului, pornind de la premisa că acestea sunt justificabile, comprehenisbile şi (din perspectiva pacientului) valide.

2. Dezvoltarea discrepanŃei. Miller (1983) a descris această ca şi „disonanŃă cognitivă”, împrumutând conceptul lui Festinger. Acest lucru se poate realiza conştientizând clientul referitor la costurile comportamentului său. Un alt aspect important implică clarificarea scopurilor importante pentru client şi explorarea consecinŃelor comportamentului prezent, care intră în conflict cu scopurile sale.

Temă de reflecŃie nr. 3 Care sunt avantajele dar şi punctele slabe ale modelului stadiilor schimbării? SchiŃaŃi un program de promovare a exerciŃiului fizic în care să descrieŃi activităŃi specifice pentru fiecare stadiu

57

3. Evitarea argumentării.Acest principiu se bazează pe ideea conform căreia argumentarea directă tinde să dea naştere la rezistenŃă din partea oamenilor. Apărarea rigidă a unei poziŃii are drept consecinŃă activarea unui comportament opus şi defensiv din partea celuilalt.

4. Managementul rezistenŃei. Un scop important al MI este evitarea consolidării sau activării rezistenŃei clientului. Consilierul utilizează afirmaŃiile clientului, pe care le pune într-o nouă perspectivă, astfel încât să creeze încă o premisă pentru schimbare (ex: Clientul:” Nu beau chiar atât de mult”, Consilierul:”Consideri că testul nu a fost efectuat corect, sau nu s-a calculat bine”)

5. Dezvoltarea autoeficacităŃii. Se recunoaşte faptul că insuflarea încrederii şi a speranŃei este un factor de motivare puternică. Clientul este responsabil pentru alegerea şi înfăptuirea schimbării şi că există mai multe abordări alternative care îl pot ajuta să-şi îndeplinească scopurile propuse.

Teoria difuzării informaŃiei şi comunicării (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiŃii prin care mesajele despre sănătate devin eficiente. Modelul mai poartă şi numele „Modelul celor “8P” de la descrierea modului în care informaŃiile trebuie să fie transmise către public:

• Pervaziv • Popular • Personal • Participativ • Pasionant • Practic • Persuasiv • Profitabil

FormulaŃi în două fraze un mesaj de sănătate care să respecte cât mai mult dintre

principiile cuprinse în modelul celor 8P (identificaŃi componentele atinse). Un model integralist de interventie si promovare a sanatatii este modelul

Diagnostichează-Actionează, elaborat de Green si Kreuter in 1991 (vezi figura de mai jos). Modelul „Diagnostichează/AcŃionează”.Modelul lui Green& Kreuter (1997) este un cadru de

referinŃă pentru evaluarea şi dezvoltarea sistematică a programelor de educaŃie pentru sănătate. Are ca principiu fundamental ideea că schimbările comportamentale de durată, în domeniul sănătăŃii, sunt de factură voluntară. Astfel, schimbarea în cunoştinŃe şi practici de sănătate e direct relaŃionată cu participarea activă a individului. EducaŃia adecvată în domeniul sănătăŃii e considerată a fi tratament pentru o problemă diagnosticată corespunzător în populaŃia Ńintă.

Faza „Precede (Diagnostichează)” implica 5 tipuri de diagnostic: 1. Diagnostic social. Acest tip de diagnostic vizează mai ales identificarea şi evaluarea

problemelor sociale (ex. nivel de saracie; discriminare si excludere sociala, etc) cu impact asupra unei populaŃii Ńintă. Aceasta necesită o înŃelegere în detaliu a problemelor sociale care afectează viaŃa pacientului, consumatorului, elevului sau comunităŃii care pot constitui grupul Ńintă a unui proiect de prevenŃie/ intervenŃie.

2. Diagnostic epidemiologic. Oferă date despre incidenta si prevalenta boli/bolilor si despre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate. Aceste date (care de multe ori exista la nivel unor institutiii abilitate sa le colecteze) pot facilita evidenŃierea unor legături între problemele de sănătate publică şi calitatea vieŃii şi duc la stabilirea unor priorităŃi de sănătate care să se constituie în repere ale dezvoltării

Temă de reflecŃie nr. 4. FormulaŃi în două fraze un mesaj de sănătate care să respecte cât mai mult dintre principiile

58

programelor de sănătate şi fac posibliă delimitarea responsabilităŃii între profesioniştii implicaŃi şi organizaŃii.

3. Diagnosticul comportamental şi de mediu are drept scop identificarea sistematică a practicilor de sănătate (ex. fumat, sedentarism, abuz de alcool, etc.) şi a altor factori care pot avea legătură cu probleme de sănătate (ex: factori climaterici, sistem medical). O componentă importantă este şi stabilirea măsurii în care fiecare comportament poate fi schimbat precum şi a importanŃei sale relative. Aceasta permite alegerea unor comportamente care vor deveni Ńinta unor intervenŃii educaŃionale specifice.

4. Diagnosticul educaŃional/organizational evaluează cauzele comportamentelor identificate în etapa nr 3 (adică în ce măsură au existat/există campanii de informare-educare, seminare de educaŃie pentru sănătate, discuŃii publice de conştientizare a populaŃiei) la nivelul organizatiilor. Se identifică astfel factori precum cei predispozanŃi, favorizanŃi şi de menŃinere din care vor fi selectaŃi acei factori care urmează să fie supuşi modificării şi care vor rezulta în schimbări comportamentale.

5. Diagnosticul politicilor publice relevante pentru sănătate se focalizează pe identificarea dimensiunii legislative, administrative şi de reglementare a unor comportamente/factori/situatii de risc sau de protectie (ex. interzicerea alimentelor fast-food in scoli; oferirea de abonamente gratuite la baze sportive pentru tineri, etc..) care există şi care eventual trebuie adresate înainte de implementarea propriu-zisă a programului.

Faza „Procede (AcŃionează)” implică, la rândul său încă 4 etape. Acestea vizează intervenŃii manageriale şi economice, necesare creării unor medii sociale care să faciliteze stiluri de viaŃă sănătoase.

6. Implementarea programului 7. Evaluarea procesului 8. Evaluarea impactului 9. Evaluarea resurselor În practică, fazele „Diagnostichează” şi „AcŃionează” funcŃionează într-o ciclicitate permanentă.

InformaŃiile adunate în faza de diagnostic ghidează intervenŃia în etapa acŃiunii propriu-zise. Aceleaşi informaŃii furnizează criterii de evaluare a succesului intervenŃiei desfăşurate în cea de-a doua etapă, precum şi modul în care intervenŃiile trebuie modificate pentru a-şi atinge scopurile şi obiectivele propuse.

Fig. 4.3 Modelul „Diagnostichează/AcŃionează”

59

Principii şi tipuri de prevenŃie ale comportamentelor de risc Programele de promovare a sănătăŃii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool şi droguri, a comportamentului alimentar şi sexual deficitar şi vor încuraja practicarea comportamentelor protective (exerciŃiul fizic, relaxare, etc…). Tabelul de mai jos sintetizează principalele aspecte care trebuie avute în vedere atunci când realizăm programe de promovare a sănătăŃii: Tabelul 1. Principii ale promovării sănătăŃii (Odgen, 2007):

Principiu Descrierea principiului 1. Schimbarea comportamentală are Schimbarea comportamentului este un loc în etape proces dinamic caracterizat de cel puŃin 3

etape: decizia, iniŃierea, menŃinerea şi generalizarea noului comportament. Este nevoie de intervenŃii particularizate pentru fiecare etapă.

2. Găsirea cadrului adecvat Programele de schimbare comportamentală ar trebui să fie accesibile tuturor categoriilor de populaŃie.

3. Stabilirea unor scopuri realiste şi Schimbările mici au mai mari şanse de a modelarea procesului schimbării fi eficiente. Scopul intervenŃiei ar trebui

să fie apropiat de comportamentul actual însă permite accesul la celelalte etape ale schimbării.

4. Valoare intrinsecă Există o probabiltate mai mare ca indivizii să persiste în activităŃi pe care le consideră plăcute şi interesante. Programele trebuie să fie atractive, să integreze activităŃi care contracarează scăderea stării de bine care însoŃeşte schimbarea.

5. InformaŃii clare şi valide Mesajele de sănătate trebuie să fie specifice şi să informeze referitor la unde, cum şi când să acŃioneze

6. Varietate Oferirea mai multor alternative de schimbare comportamentală are mai multe şanse de reuşită.

7. Niveluri multiple Schimbarea comportamentală va trebui susŃinută de modificări în mediul de viaŃă proximal şi distal al individului, inclusiv al legislaŃiei şi regulamentelor

Temă de reflecŃie nr. 5 DaŃi exemple de contexte şi de actori care pot dezvolta programe după modelul propus de Green şi Kreuter. ParticularizaŃi la cazul consumului de alcool.

60

8. Utilizarea reŃelelor sociale ReŃelele sociale existente au rol major în stilul de viaŃă al indivizilor. Schimbările comportamentale individuale ar trebui secondate de schimbări sociale şi acŃiuni comunitare

9. Alegere şi scopuri personale Indivizii care ajung singuri la concluzia că este dezirabil să-şi schimbe

comportamentul, persistă în schimbare. Astfel, intervenŃiile ar trebui să pornească de la scopurile individului sau să descrie un proces de adoptare a unor scopuri personale.

10. IndependenŃă DependenŃa de un loc particular sau de o anumită persoană reduce capacitatea individului de a continua comportamentul sanogen. Beneficiarii ar trebui implicaŃi în dezvoltarea, implementarea şi diseminarea programului.

11. Sustenabilitatea intervenŃiilor MenŃinerea schimbării comportamentale necesită intervenŃii continue. Astfel, intervenŃia nu ar trebui implementată la un singur moment, ci ar trebui concepută pe un continuum

Programele de prevenŃie trebuie să respecte anumite principii care, totodată vor fi adaptate în

funcŃie de nivelul şi tipul programului de prevenŃie. În proiectarea programelor de prevenŃie trebuie să Ńinem cont de câteva aspecte

1. Tulburările clinice sunt determinate de relaŃii complexe cu factorii de risc 2. Expunerea la mai mulŃi factori are efecte cumulative şi interactive 3. Boli/disfuncŃii diferite au factori de risc similari 4. ImportanŃa factorilor de risc diferă în funcŃie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecŃie diminuează efectul factorilor de risc 6. PrevenŃia eficientă solicită intervenŃii coordonate în domenii diferite 7. AcŃiunile de combatere a factorilor de risc trebuie să fie iniŃiate înaintea instalării

disfuncŃiilor/bolii 8. Programele de prevenŃie trebuie să încorporeze datele cercetărilor din domeniu 9. Programele de prevenŃie trebuie să vizeze în aceeaşi măsura efectele de scurtă durată cât şi

cele de lungă durată 10. Programele de prevenŃie trebuie adaptate la tipul şi nivelul de intervenŃie. Nivele de realizare a programelor de prevenŃie:

• Guvernamental (măsuri legislative şi politici sanitare) • Comunitar (măsuri la nivelul unui judeŃ, oraş, cartier) • OrganizaŃional (măsuri la nivelul instituŃiilor, şcolilor, organizaŃiilor profesionale) • Grup (adolescenŃi, soldaŃi, prizonieri, abuzatori) • Individual

Tipuri de programe de prevenŃie: • Primară (vizează intervenŃii la nivel populaŃional, înainte ca orice disfuncŃie sau

tulburare să se manifeste).

61

• Secundară (urmăreşte identificarea grupurilor, situaŃiilor de risc şi acŃionarea asupra lor în scopul reducerii riscului de apariŃiei a bolii).

• TerŃiară (se realizează de obicei în mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnav, în scopul preveni recăderilor şi cronicizării bolii şi a unei recuperări mai rapide.

Sintetizand, putem afirma că educaŃia pentru sănătate implică mai multe etape : 1. Conştientizare (a faptului că anumite comportamente reprezintă un risc pentru sănătate) 2. CunoştinŃe (oferirea de informaŃii despre comportamentele de risc) 3. Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc) 4. Persuasiune (informaŃii şi mesaje pe diferite canale şi în momente diferite pentru a

menŃine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc şi de adoptare a măsurilor de schimbare de comportament)

5. Comportament (practicarea comportamentelor sanogene) 6. MenŃinere (a comportamentelor sanogene) 7. Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptării comportamentelor

sanagene). În concluzie vă prezentăm câteva dintre cele mai importante dificultăŃi ale programelor

de educaŃie a unui stil de viaŃă sănătos (Sarafino, 1998; Taylor, 1999): a) ConsecinŃele pozitive ale comportamentelor sănătoase apar după intervale de timp mari.

De exemplu, practicarea sportului are ca şi consecinŃe pe termen lung îmbunătăŃirea stării de bine fizice şi psihice, iar consecinŃele nepracticării exerciŃiului fizic – starea fizică şi psihică înrăutăŃită – nu se materializează decât foarte târziu. Acest lucru face mai dificilă focalizarea pe aceste consecinŃe de lungă durată.

b) Comportamentele de risc sunt foarte greu de schimbat. AdicŃiile, cum ar fi fumatul sau consumul de alcool şi droguri sunt foarte greu de modificat şi solicită din partea persoanei şi a familiei foarte mult efort consecvent în timp. Procesul de modificare a unui comportament de risc (chiar dacă nu este o adicŃie) este un proces îndelungat, datorită factorilor care menŃin comportamentul şi necesită realizarea unui plan de modificare de lungă durată.

c) Multe dintre comportamentele de risc au mai multe consecinŃe pozitive imediate decât comportamentele sănătoase. Ca urmare, multe persoane optează pentru comportamentul care îi oferă recompensa pozitivă imediată, fără a lua în considerare consecinŃele negative pe termen lung. Conştientizarea elevilor privind consecinŃele complexe ale comportamentelor şi evitarea moralizării şi etichetării lor este esenŃială în procesul de formare a unor atitudini pozitive faŃă de un stil de viaŃă sănătos.

4.3 DependenŃa de substanŃe. Considerente generale Adoptarea unor comportamente de risc poate duce uneori la dependenŃă. Rolul prevenŃiei în

acest caz este esenŃial. DependenŃa de substanŃe se referă la o utilizare repetitivă a unor substanŃe psihoactive, în scopul producerii plăcerii sau evitării disconfortului fizic şi emoŃional. DependenŃa de substanŃe comportă trei aspecte importante:

Temă de reflecŃie nr. 6 AlegeŃi un exemplu de program de prevenŃie promovat pe unul din canalele media (TV, radio, ziare, internet etc). DescrieŃi programul pe scurt şi menŃionaŃi: Nivelul la care se desfăşoară, Tipul de program, Principiile promovării sănătăŃii pe care le respectă şi cele pe care le încalcă, Aspectele de care s-a Ńinut cont în proiectarea programului

62

1) substanŃa controlează comportamentul consumatorului prin nevoia de autoadministrare în mod repetat;

2) substanŃa afectează sistemul nervos central prin modificarea funcŃionării normale a creierului. Aceste modificări au ca şi efecte schimbări ale stărilor emoŃionale, gândirii şi percepŃiei;

3) acŃionează ca o întărire (ca un stimul recompensă) ce susŃine dorinŃa persoanei de a continua să consume substanŃa. În consecinŃă, dependenŃa de substanŃe se caracterizează prin modificări negative comportamentale, afective, mentale şi de sănătate. DependenŃa este de mai multe tipuri:

• dependenŃa de nicotină • dependenŃa de alcool • dependenŃa de droguri • dependenŃa de medicamente (ex. tranchilizante, somnifere)

Toate aceste categorii enunŃate formează aşa numita dependenŃă de substanŃe. Există însă şi alte tipuri de dependenŃă, cum ar fi de exemplu:

• dependenŃa de internet • dependenŃa de jocuri de noroc • dependenŃa de relaŃii interpersonale nesănătoase

DependenŃa de tutun, alcool sau droguri parcurge mai multe etape până se produce ca atare. Este important de specificat faptul că la fel ca şi adulŃii, adolescenŃii şi tinerii pot deveni dependenŃi atât de nicotină cât şi de alcool şi droguri. Etapele consumului de substanŃe sunt:

• consumul experimental, în care elevul consumă substanŃa din curiozitate (ex. la o petrecere);

• consum regulat, în care elevul consumă substanŃa la diversele întâlniri cu colegii, prietenii;

• consum devenit preocupare, în care elevul obişnuieşte să consume alcool, droguri, tutun în multe situaŃii şi căutarea acestor situaŃii devine în sine un scop;

• dependenŃa, este faza în care întregul comportament este controlat de nevoia organismului de a fuma sau consuma alcool sau droguri. Persoana nu mai este liberă, este controlată de substanŃă

Majoritatea modelelor şi teoriilor au fost dezvoltate pentru a explica fenomenul dependenŃei de substanŃe, începând cu modelele morale care consideră dependenŃa un rezultat al slăbiciunii individului şi a lipsei de sentiment moral, modele biomedicale, care consideră adicŃia o boală şi modele ale învăŃării sociale, care pronesc de la considerentul că orice comportament adictiv este achiziŃionat potrivit regulilor învăŃării sociale. Multitudinea termenilor care există şi care sunt utilizaŃi referitor la comportamente precum fumatul sau consumul de alcool sunt o expresie a acestei diversităŃi de perspective teoretice diferite, ba mai mult, ilustrează natura tautologică a acestor definiŃii. De exemplu:

• dependentul: persoană care „nu are control asupra propriului comportament”, „are un simŃ moral slab”, „utilizează mecanisme de coping dezadaptative”, „are un comportament adictiv” „are toleranŃă crescută la drog şi simptome de sevraj”

• adicŃia: „nevoie de drog”, „ utilizarea unor substanŃe care dau dependenŃă fiziologică şi psihologică”, dependenŃa: „ simptome psihologice şi fiziologice de sevraj”

• drog: „substanŃă adictivă”, „substanŃă care cauzează dependenŃă”, „orice substanŃă de tip medical”

Aceste definiŃii sunt indicative pentru relaŃia dintre terminologie şi teorie. De exemplu, concepte precum „control”, „sevraj” şi „toleranŃă” sunt ilustrative pentru modelul biomedical al dependenŃei. Concepte precum „slăbiciune morală”, sugerează un model moral, iar „mecanisme de coping dezadaptative” sunt ilustrative pentru perspectiva învăŃării sociale. Totodată, ele dovedesc dificultatea explicării unor concepte în absenŃa apelului la concepte înrudite şi fără a

63

risca o definire tautologică a acestora. Principalele întrebări care au fost ridicate în ceea ce priveşte comportamentele adictive, le includ şi pe următoarele:

• Care sunt factorii care determină iniŃierea fumatului? • Cum ajunge să fie consumul de alcool o problemă? • De ce unii indivizi pot să fumeze doar ocazional, în vreme ce alŃii simt nevoia să fumeze

dimineaŃa la prima oră? • E posibil ca un alcoolic să revină la băut ocazional? • Sunt moştenite adicŃiile?

La aceste întrebări au încercat să răspundă principalele teorii ale comportamentului adictiv. Prezentăm, în continuare, ideile fundamentale ale acestor teorii: Modelul moral:

• Abuzul şi adicŃia sunt consecinŃe ale deciziilor proprii, individul având întreaga responsabilitate pentru ele

• DependeŃa e un comportament ce trebuie pedepsit (asumarea responsabilităŃii individuale) şi nu tratat (negarea responsabilităŃii)

Modelul biomedical: • DependenŃa este o entitate distinctă (fie eşti dependent, fie nu) • DependenŃa este o boală • Focalizarea pe individ ca sursă a problemei • DependenŃa este ireversibilă • Se pune accentul pe procesul de tratament • AbistinenŃa totală este principala formă de tratament

Perspectiva învăŃării sociale: • Comportamentele adictive sunt obiceiuri dobândite potrivit regulilor învăŃării sociale (condiŃionare clasică, operantă, învăŃare vicariantă) • DependenŃa este reversibilă • Comportamentele adictive se situează pe un continuum şi nu sunt cateogriale • Tratamentul constă în abstinenŃa totală şi în reînvăŃarea unor pattern-uri comportamentale dezirabile care să le înlocuiască pe cele adictive Un model integrativ de explicare şi intervenŃie în cazul comportamentelor adictive este ilustrat în figura de mai jos (după Odgen, 2007):

64

Figura 1. Stadiile consumului de substanŃe

4.2.1. Fumatul şi dependenŃa de nicotină

Fumatul este unul dintre cele mai controversate comportamente nesănătoase. Multă vreme s-a considerat că decizia de a fuma reprezintă o alegere în cunoştinŃă de cauză; că oamenii sunt bine informaŃi în momentul în care încep să fumeze şi, implicit, îşi asumă responsabilitatea acestui comportament şi a consecinŃelor lui. Totuşi, studiile arată că 95% dintre fumători încep să fumeze înaintea vârstei de 20 de ani. Întrebarea care se impune este în ce măsură aceşti tineri deŃin informaŃii pertinente şi suficiente referitoare la comportamentul de fumător şi la riscurile pe care le implică. Un studiu realizat pe un număr de 895 de adolescenŃi referitor la atitudinile şi convingerile despre fumat a subliniat insuficienta informare despre prevalenŃa şi riscurile acestui comportament. Astfel, adolescenŃii:

• au supraestimat numărul adulŃilor şi al adolescenŃilor care fumează; • au subestimat ponderea persoanelor care au atitudini negative faŃă de fumat; • au considerat că sunt mai puŃin expuşi riscurilor la bolile asociate fumatului.

RECĂDERE

Temă de reflecŃie nr. 7 Cum influenŃează cele trei perspective (morală, biomedicală, socială) abordarea dependenŃei?. DaŃi exemple de tipuri de intervenŃii posibile pentru fiecare.

INTERVENłII DE SĂNĂTATE PUBLICĂ: •Sfatul medicului •IntervenŃii la locul de muncă •Abordări comunitare •Politici guvernamentale

CREDINłE: •Vulnerabilitate •Gravitate •Costuri •Beneficii •expectanŃe

INIłIERE MNEłINERE

FACTORI SOCIALI: •Comportament parental •CredinŃe parentale •Presiunea anturajului

RENUNłAREA CA PROCES: •Precontemplare •Contemplare •AcŃiune •MenŃinere

INTERVENłII CLINICE: •Perspectiva biomedicală •Perspectiva învăŃării sociale

PREVENIREA RECĂDERII: •Coping •ExpectanŃe •Atribuiri

SELF-HELP

65

PrevalenŃa acestor convingeri eronate era mult mai mare la adolescenŃii: (a) care începuseră deja să fumeze; (b) la cei care aveau prieteni sau membri ai familiei care fumau; şi (c) la cei care intenŃionau să înceapă să fumeze în viitorul apropiat.

Fumatul începe de obicei la o vârstă timpurie. Multe sondaje relevă faptul că mai mult de 15% dintre adolescenŃii cu vârsta cuprinsă între 12-18 ani fumează regulat şi se consideră fumători. Fumatul este un comportament care se dezvoltă treptat, de la faza de experimentare la faza de dependenŃă şi de formare a unei atitudini pozitive faŃă de fumat.

Efectele fumatului asupra organismului Fumul de Ńigară este dăunător tuturor celor care îl inspiră, inclusiv nefumătorilor (fumatul pasiv). Acesta conŃine aproximativ 4000 de substanŃe chimice, dintre care 40 sunt cancerigene. Una din substanŃele inhalate odată cu fumul de Ńigară este nicotina. Nicotina este un drog care se află în tutun şi care are multe efecte negative asupra organismului, influenŃează sistemul nervos într-un mod negativ şi produce grave probleme de sănătate, incluzând dependenŃa. Fumatul determină dependenŃa de nicotină aşa cum poŃi fi dependent de alcool sau alte droguri.

Efectele nicotinei asupra organismului: • creşterea ratei pulsului şi a respiraŃiei; • încetinirea activităŃii musculare şi a reflexelor; • forŃează organismul să consume mai mult oxigen, ceea ce face mai dificilă funcŃionarea

inimii; • creşte probabilitatea de a se forma “dopuri” în sânge – ceea ce poate duce la infarct

miocardic. Efectele asupra creierului:

• tulburări atenŃionale; • dificultăŃi de învăŃare; • modificări ale dispoziŃiei afective; • încetinirea reacŃiilor.

Când o persoană fumează, nicotina…

• ajunge rapid în sânge prin plămâni; • ajunge la creier în 7 secunde de la inhalare; • ajunge în alte organe – rinichi, pancreas, ficat.

Fumatul, prin substanŃele pe care le conŃine fumul de Ńigară, afectează sănătatea în diverse moduri, cauzând: cancer (al plămânilor, buzelor, pancreasului, rinichilor sau creierului), boli cardiovasculare, boli pulmonare, infarct miocardic, probleme cu sarcina (femeile care fumează au un risc crescut de a avea copii bolnavi) (pentru identificarea efectelor fumatului asupra organismului, vezi fişa 24 din anexe).

Factorii care influenŃează fumatul Grupul de apartenenŃă joacă un rol important în formarea unor norme pozitive faŃă de

fumat. Fumatul este un comportament complex manifestat cu predilecŃie în situaŃii sociale şi astfel poate avea rolul unui “cod semiotic” prin care grupul se diferenŃiază de alte grupuri sociale. IntervenŃiile anti-fumat trebuie să descurajeze funcŃia socială a fumatului şi să încurajeze formarea altor norme sociale.

Dintre factorii de ordin social asociaŃi cu fumatul, cel mai semnificativ este imaginea celui care fumează. Industria tutunului, prin reclamele şi campaniile publicitare realizate, promovează imaginea fumătorului rebel, liber, matur şi puternic. AdolescenŃii ajung să considere fumatul un comportament ce corespunde acestei imagini. Modificarea acestei imagini este obiectivul fundamental al campaniilor anti-fumat, atât la nivelul şcolii cât şi la nivelul societăŃii. Unul dintre cele mai importante mesaje pe care trebuie să le transmită campaniile anti-fumat este cel legat de valoarea unui stil de viaŃă sănătos fără fumat care are ca şi consecinŃe atractivitatea fizică, sociabilitatea şi persuasiunea - norme importante pentru tineri.

66

Convingeri eronate ale adolescenŃilor despre fumat Există o serie de erori de gândire ale adolescenŃilor relative la fumat. Aceste erori

funcŃionează frecvent asemenea unor scheme cognitive dezadaptative, ce conservă şi întăresc comportamentul de fumător (pentru evaluarea convingerilor elevilor despre fumat, vezi şi fişa 21 de la anexe). MenŃionăm câteva din ele:

• “Fumatul te face atractiv.” • “Fumatul te face independent şi mai matur.” • “Fumatul te face să te simŃi bine.” • “Tutunul nu este un drog, nu-Ńi face nici un rău.” Una dintre cele mai frecvente greşeli ale programelor de prevenŃie tradiŃionale ale

fumatului este focalizarea unidirecŃională pe evidenŃierea consecinŃelor de lungă durată ale fumatului, cum ar fi aspectele legate de sănătate şi boală. Studiile arată că mesajul “Fumatul dăunează grav sănătăŃii” nu are eficacitatea pe care şi-o doreau iniŃial cei care au dezvoltat acest mod de prevenŃie. Unul dintre principiile formării unui comportament este cel legat de funcŃia imediată a întăririlor. Pentru ca un comportament să se formeze este important să fie întărit la intervale scurte de timp. Astfel că evidenŃierea consecinŃelor de lungă durată asupra sănătăŃii a fumatului nu este suficient de relevantă pentru formarea unui comportament alternativ acestuia. În consecinŃă, este mai eficient să focalizăm prevenŃia şi formarea comportamentelor pozitive pentru sănătate prin analiza şi conştientizarea elevilor asupra consecinŃelor imediate ale fumatului. Un exemplu este evidenŃierea beneficiilor renunŃării la fumat relevante pentru elevi. Aceste mesaje pot fi:

• Vei dobândi o formă fizică mai bună, prin creşterea rezistenŃei organismului. • RespiraŃia, părul, hainele tale nu vor mai emana mirosul neplăcut de tutun. • Dantura şi degetele tale nu vor mai fi îngălbenite. • Vei economisi zilnic o sumă importantă de bani pe care poŃi să-i foloseşti în alte scopuri. • EviŃi riscul contractării unor boli grave, adesea incurabile, precum şi sensibilitatea la

bolile infecŃioase. • ÎŃi vei prelungi durata de viaŃă.

PrevenŃia fumatului activ şi pasiv are ca şi componente:

• informaŃii privind consecinŃe sociale şi de sănătate, de scurtă durată şi de lungă durată ale fumatului;

• formarea unor valori şi atitudini pozitive faŃă de un stil de viaŃă sănătos; • discutarea şi analizarea rolului influenŃei grupului, a familiei şi a mass-mediei în

formarea şi menŃinerea atitudinilor faŃă de fumat; • dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate şi de a face faŃă presiunii grupului

(deprinderea de a spune NU, “Nu mulŃumesc, nu fumez.”); • dezvoltarea abilităŃilor de luare a deciziilor, de gândire critică şi de management al

stresului; • dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o

anumită funcŃie. 4.2.2 Alcoolul şi dependenŃa de alcool Deşi alcoolul a apărut iniŃial din motive practice (înlocuirea apei de băut impure, oficierea unor ceremonii religioase etc.) utilizarea lui s-a schimbat ulterior. Oamenii au început să producă diferite tipuri de alcool, iar consumul de alcool a devenit parte din cultura europeană. Utilizarea lui a dus însă adesea la abuz. Indiferent dacă este sub formă de bere, vin sau lichior, băuturile alcoolice sunt substanŃe chimice care afectează activitatea mentală, emoŃională şi comportamentală. Alcoolul este un drog puternic. Deoarece băuturile alcoolice sunt atât de comune şi accesibile în cultura noastră, uităm că alcoolul este un drog cu efecte similare drogurilor interzise.

67

IniŃierea comportamentului de a consuma alcool se realizează prin învăŃare socială – copiii şi adolescenŃii învaŃă, privind la cei maturi, că a consuma alcool este ceva plăcut, oamenii care beau sunt veseli, râd şi se simt bine. Curiozitatea şi dorinŃa de a imita adulŃii îi determină pe mulŃi copii să încerce să consume la rândul lor alcool. Alcoolul devine astfel un risc din ce în ce mai mare pentru că poate fi acceptat şi încurajat de către cei din anturaj şi cel puŃin temporar îi poate face să pară şi să se simtă mai mari. Consumul de alcool devine deci un comportament format pe baza învăŃării sociale. ÎnvăŃarea socială a consumului de alcool presupune următoarele dimensiuni:

• ÎnvăŃarea acestui comportament se realizează prin observarea comportamentelor unor persoane importante pentru copil sau adolescent, cum ar fi membrii familiei, prietenii, celebrităŃi, modele personale. (“A bea este ceva interesant, te face să te simŃi bine, să fii vesel)

• ÎnvăŃarea socială presupune şi formarea unor atitudini pozitive faŃă de efectele alcoolului; adolescenŃii învaŃă astfel că a consuma alcool face parte dintr-un proces natural în urma căruia devii mai “sociabil” şi mai “matur".

• AdolescenŃii continuă să consume alcool mai ales datorită influenŃei grupului. În această etapă se consolidează comportamentul lor de consum de alcool. Ca şi consecinŃe ale acestora, adolescenŃii tind să considere că relaŃiile sociale sunt facilitate şi favorizate de acest comportament prin faptul că alcoolul îi determină să devină mai volubili şi mai lipsiŃi de inhibiŃii. Un alt mecanism al consumului de alcool este utilizarea acestuia pentru rezolvarea situaŃiilor de criză pentru care tânărul nu şi-a dezvoltat abilităŃile necesare. Efectele alcoolului Există două tipuri de efecte ale consumului de băuturi alcoolice: efectele de scurtă durată

şi efectele pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uşoară relaxare, inhibiŃii mai reduse şi reacŃii mai lente. Cu cât este consumat mai mult alcool, cu atât acesta va produce mai multe modificări la nivel cognitiv, emoŃional şi comportamental. Consumul de alcool în cantităŃi mari şi pe o perioadă îndelungată poate duce la tulburări somatice şi psihologice grave. Alcoolul este o substanŃă toxică, care are ca şi consecinŃe: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afecŃiuni fatale ale creierului (pentru identificarea de către elevi a efectelor alcoolului asupra organismului, utilizaŃi fişa 24 din anexe).

Una dintre cele mai grave consecinŃe ale consumului de alcool este alcoolismul. OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii consideră alcoolismul o boală. Este o boală cronică, progresivă şi potenŃial fatală prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problemă de imoralitate sau de caracter slab. Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin şi tratament. Există o serie de instituŃii şi asociaŃii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor şi adulŃilor dependenŃi de alcool. Unul dintre programele cu eficienŃă ridicată în recuperare dezvoltat şi în Ńara noastră este cel al AsociaŃiei Alcoolicilor Anonimi (AA) ce oferă materiale informative şi servicii de consiliere şi terapie pentru persoanele dependente (adolescenŃi şi adulŃi) şi pentru familiile acestora.

Efectele consumului de alcool asupra tinerilor 1. Abuzul de alcool este cauza celor mai multe accidente de maşină în care sunt implicaŃi tinerii. O treime din accidentele mortale sunt legate de consumul de alcool. În plus, mii de persoane sunt rănite grav în fiecare an. În 85% din cazuri, conducătorii implicaŃi în accidente au consumat ocazional alcool. 2. Consumul de alcool, chiar şi în cantităŃi moderate creşte foarte mult riscul de a avea raporturi sexuale neprotejate. Mesajul transmis tinerilor trebuie să fie: “Un singur raport sexual neprotejat te poate contamina cu virusul HIV (SIDA) sau cu alte boli cu transmitere sexuală.” 3. Consumul de alcool duce la violenŃă şi agresivitate. Sub influenŃa consumului de alcool poŃi interpreta greşit o remarcă sau un gest, ceea ce poate duce la comportamente agresive şi violenŃă. PrevenŃia consumului de alcool are ca şi componente:

68

• informaŃii privind consecinŃele sociale şi de sănătate de scurtă şi de lungă durată ale consumului de alcool;

• formarea unor valori şi atitudini pozitive faŃă de un stil de viaŃă sănătos; • discutarea şi analizarea rolului influenŃei grupului, a familiei şi a mass-mediei în

formarea şi menŃinerea atitudinilor faŃă de alcool; • discutarea modului în care alcoolul poate diminua performanŃele şcolare, profesionale

etc. • dezvoltarea deprinderilor de asertivitate şi de a face faŃă presiunii grupului (deprinderea

de a spune NU); • dezvoltarea abilităŃilor de luare a deciziilor, de gândire critică şi de management al

stresului. • desfăşurarea de activităŃi de recreere sănătoase, cum sunt: sportul, muzica, artele plastice,

activităŃi de club, voluntariatul. 4.2.3 Drogurile şi dependenŃa de droguri Drogul este o substanŃă a cărei utilizare creează dependenŃă fizică şi psihică şi tulburări grave ale activităŃii mentale, percepŃiei şi comportamentului. Consumul de droguri este deja o problemă majoră a învăŃământului românesc.

PrevenŃia consumului de droguri este un proces complex la care trebuie să participe întreaga societate, familia, şcoala, elevii, organizaŃiile nonguvernamentale şi cele guvernamentale. Şcoala are un rol esenŃial în activitatea de prevenŃie, prin obiectivul ei de formare a unor elevi care pot lua decizii responsabile şi sănătoase. Elevii sunt din ce în ce mai expuşi consumului de droguri, de aceea au nevoie de informaŃii corecte despre droguri şi de formarea unor atitudini adecvate faŃă de consumul de droguri. Tipurile de droguri

• droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) – accelerează funcŃionarea sistemului nervos central, producând alertă şi excitabilitate. Tinerii consumă aceste droguri din nevoia de senzaŃii tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realităŃii şi scăderea percepŃiei riscului.

• droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) – cunoscute şi sub numele de sedative, încetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare şi induc somnul. Tinerii care consumă aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitările şi stimulările din mediu, de a evita confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputinŃă în a face faŃă solicitărilor. Efectele posibile sunt: vorbire neclară, dezorientare, comportament specific stării de ebrietate.

• droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) - produc tulburări ale funcŃionării intelectuale, inducând o stare pseudopsihotică cu iluzii şi halucinaŃii. Efectele posibile sunt: o percepŃie alterată a timpului şi distanŃei, euforie şi comportament dezorientat. Cei mai importanŃi factori care duc la formarea unor atitudini pozitive faŃă de droguri

sunt: • curiozitatea - mulŃi tineri cred că dacă consumă droguri o singură dată nu vor deveni

dependenŃi, dar în realitate este greu să te opreşti; anumite droguri dau dependenŃă după o singură doză;

• rezolvarea problemelor - este important ca tânărul să înŃeleagă că primul pas în rezolvarea problemelor este recunoaşterea lor şi nu evitarea acestora prin consumul unor substanŃe;

• formarea unei imagini sociale - un tânăr care consumă droguri crede că poate câştiga aprecierea şi respectul celorlalŃi, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi şi prieteni şi creşte riscul de a se afla în situaŃii ridicole;

69

• presiunea grupului - să fie la fel ca ceilalŃi din grup; unii tineri consumă droguri pentru că prietenii lor consumă şi ei droguri;

• o stimă de sine scăzută - un tânăr cu o stimă de sine scăzută poate consuma droguri pentru a se simŃi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; în realitate însă, consumul de droguri te controlează şi manipulează şi duce la pierderea libertăŃii de decizie;

• un răspuns la singurătate - unii tineri pot consuma droguri datorită problemelor pe care le au, a dificultăŃilor de relaŃionare şi comunicare. Oamenii pot avea convingeri total eronate fată de riscul implicării lor în consumul de

substanŃe, ca de ex.:“Consumul unui drog o singură dată nu are efecte negative.” “Eu nu pot deveni dependenŃi.” “Este uşor să te opreşti dacă doreşti.” “Consumul de alcool sau droguri îŃi rezolvă problemele.” “Drogul te face să comunici mai uşor. “ “Drogul te face să te simŃi liber!” “Numai indivizii slabi ajung dependenŃi de droguri!” “Drogurile sunt oferite numai de străini!”

Mesajele transmise in programele de preventie a consumului de droguri, trebuie să pună în evidenŃă efectele grave ale consumului de droguri:

Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe şi indirecte ale consumului de droguri şi a solicita ajutorul părinŃilor şi a specialiştilor în abordarea elevului care consumă droguri. Comportamentele indirecte nu înseamnă în mod obligatoriu consum de droguri dar pot să constituie semne de alarmă. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai cunoscute fiind:

70

• schimbarea bruscă a comportamentului, elevul nu mai este aşa cum era înainte;

• trece fără motiv de la veselie la tristeŃe; • devine agresiv fără motiv; • îşi pierde apetitul chiar şi pentru

alimentele favorite; • îşi pierde interesul faŃă de şcoală,

activităŃile preferate (film, muzică, artă, sport, lecturi);

• este somnolent şi apatic fără motiv; • are probleme financiare şi îi dispar lucruri

de valoare (ceas, casetofon, bicicletă); • şi-a schimbat grupul de prieteni; • îşi ascunde noii prieteni şi nu vorbeşte

despre preocupările lor; • este în compania unor persoane care

consumă alcool sau droguri; • prezintă modificări afective şi

comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat, retras sau deprimat;

• are probleme acasă datorită consumului de alcool sau droguri;

• consumă alcool sau droguri în cantităŃi mari;

• devine iritat şi necomunicativ când cineva îi pune întrebări despre consumul de alcool sau droguri, neagă că ar avea o problemă;

• utilizează alcool sau droguri cu regularitate şi în anumite perioade ale zilei (în fiecare seară sau în fiecare dimineaŃă înainte de a merge la şcoală);

• continuă să consume alcool chiar şi când ceilalŃi nu mai consumă (de exemplu, la o petrecere);

• are probleme de memorie – uită evenimente care s-au petrecut în timpul consumului de alcool sau droguri;

• este “beat” sau “ameŃit” la şcoală; • pleacă de la şcoală pentru a consuma alcool

sau droguri; • rămâne corigent sau repetent; • are probleme la şcoală datorită consumului de

alcool sau droguri; • îşi asumă riscuri în timpul consumului de alcool

sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat; • încalcă legea când este sub influenŃa

alcoolului sau drogurilor; • conduce maşina sub influenŃa alcoolului sau

drogurilor; • este implicat în accidente de maşină cauzate

de consumul de alcool sau droguri. PrevenŃia consumului de droguri are ca şi componente:

• informaŃii despre consecinŃele de sănătate şi sociale ale consumului de droguri; • formarea unor valori şi atitudini pozitive faŃă de un stil de viaŃă sănătos; • discutarea şi analizarea rolului influenŃei grupului în consumul de droguri; • dezvoltarea deprinderilor de management al situaŃiilor de criză prin învăŃarea unor

strategii de coping adaptative; • dezvoltarea deprinderilor de management al conflictelor şi luare de decizii responsabile; • discutarea modului în care drogurile îŃi controlează modul în care gândeşti, simŃi şi te

comporŃi; • desfăşurarea de activităŃi de recreere sănătoase, cum ar fi participarea la acŃiuni de

voluntariat (ex. programe de prevenŃie a consumului de droguri). Tabelul de mai jos sintetizează exemple de comportamente alternative fumatului, consumului de alcool şi a consumului de droguri:

71

Nivel al experienŃei Comportamente alternative Fizică: stare de bine ExerciŃii de relaxare

Dans şi antrenament al mişcărilor Recreere fizică, sport Masaj

Socială: identificare şi implicare socială

Implicarea în acŃiuni comunitare, care pot oferi satisfacŃie Implicarea în activităŃi de ajutorare socială ActivităŃi de voluntariat

Intelectuală Hobbiuri, lectură, antrenamente mnezice Creativă Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice Interpersonală DiscuŃii de grup, participarea la activităŃi de grup,

relaŃionarea cu alte persoane Dezvoltarea abilităŃilor de comunicare

Filozofică, spirituală Consiliere orientată pe clarificarea valorilor Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, literaturii spirituale şi a diferitelor sisteme de credinŃe MeditaŃie, contemplare

4.3 Comportamentul sexual Sexualitatea - dimensiune complexă a fiinŃei umane Sexualitatea este o componentă esenŃială a vieŃii oricărei persoane. Aspectele sale psihologice, biologice şi sociale sunt într-o relaŃie de interdependenŃă, conferindu-i astfel un caracter complex. În procesul de formare al adolescentului, rolul sexualităŃii este pregnant, contribuind la conturarea identităŃii de sine şi a celei sociale. Dezvoltarea unei sexualităŃi armonioase la copii şi adolescenŃi contribuie la formarea unei personalităŃi armonioase şi în relaŃie echilibrată cu sine şi ceilalŃi. Este falsă echivalarea sexualităŃii cu relaŃia sexuală. Sănătatea sexuală înseamnă sănătatea întregului corp şi a universului psihic al individului. În ultimul deceniu, dreptul la educaŃie sexuală a copiilor şi tinerilor este văzut ca un drept uman fundamental care trebuie respectat de orice societate democratică. Scopul educaŃiei sexuale

Scopul fundamental al educaŃiei psihosexuale este promovarea sănătăŃii sexuale şi implicit a sănătăŃii psihice, fizice, emoŃionale, sociale şi spirituale, cu alte cuvinte, a stării generale de bine. OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii defineşte sănătatea sexuală ca “integrarea aspectelor fizice, emoŃionale, cognitive şi sociale în procesul dezvoltării pozitive a personalităŃii, în care fiecare persoană are dreptul la informaŃii adecvate şi relaŃii sexuale responsabile.”

Programele tradiŃionale de educaŃie pentru sănătate sexuală erau focalizate pe oferirea de informaŃii despre reproducerea umană, anatomia şi fiziologia umană, metode de contracepŃie, boli cu transmitere sexuală. EducaŃia sexuală era oferită doar adolescenŃilor (12-18 ani), ignorându-se astfel că despre ea se poate vorbi de la o vârstă foarte mică. De asemenea, ea avea ca scop doar prevenirea unor “dezastre” (ex. sarcina nedorită, bolile cu transmitere sexuală, violul) prin întreŃinerea fricii şi a sentimentului de culpabilitate. Aspectele pozitive ale sexualităŃii erau ignorate. DiscuŃiile despre masturbare, homosexualitate, avort, menŃinerea rolurilor tradiŃionale

Temă de reflecŃie nr. 8 AlegeŃi un comportament din cele trei expuse în secŃiunea 4.2 (consum de tutun, alcool, droguri). SpecificaŃi şi descrieŃi ce tipuri de informaŃii aŃi introduce într-o broşură pe care aŃi distribui-o într-un liceu, unor tineri cu vârste între 14-18 ani. ArgumentaŃi opŃiunile

72

ale femeilor şi bărbaŃilor erau evitate. Cercetările în domeniu au arătat însă că aceste programe au o eficienŃă redusă, iar uneori efecte negative sau contrare. Un alt aspect limitativ al programelor tradiŃionale este faptul că intervenŃiile nu erau integrate într-un proces de dezvoltare a sănătăŃii emoŃionale, cognitive, sociale şi comportamentale (Hyde, 1994). Astăzi, fiecare adult, şcoală, instituŃie, comunitate, societate, trebuie să accepte că sexualitatea este un aspect natural şi firesc al vieŃii fiecărui copil, adolescent, adult, vârstnic şi că ignorarea acestui adevăr reprezintă o încălcare a unui drept uman fundamental, dreptul la sănătate, armonie şi calitatea vieŃii.

EducaŃia pentru sănătate sexuală este un proces continuu ce se realizează pe parcursul întregii dezvoltări, cu elemente specifice fiecărei vârste şi nivelului de dezvoltare intelectuală şi emoŃională. Încă de la vârste foarte mici copiii devin interesaŃi de subiectele privind sexualitatea. Din nefericire, copiii îşi însuşesc de cele mai multe ori aceste informaŃii de la colegii de joacă, prieteni, reviste de diverse facturi. Există riscul ca informaŃiile să fie eronate şi astfel se perpetuează -atitudini care conduc la comportamente sexuale de risc (începerea prematură a vieŃii sexuale, neutilizarea mijloacelor de contraceptie şi protecŃie). Deseori părinŃii evită discutarea acestor teme cu copiii lor. Tocmai de aceea şcolii îi revine un rol fundamental în oferirea unei percepŃii adecvate asupra sexualităŃii, în asigurarea cadrului în care elevii pot să discute liber despre sexualitate. Totodată, abordarea sexualităŃii doar la vârsta adolescenŃei şi focalizat doar pe reproducere şi contracepŃie are ca rezultat menŃinerea convingerii că sexualitatea este similară cu relaŃia sexuală. În acest mod nu se percepe aria largă pe care o implică sexualitatea, începând cu acceptarea propriei corporalităŃi şi terminând cu deciziile responsabile pe care le implică. Programele de educaŃie pentru sănătate sexuală trebuie realizate adecvat vârstei şi nivelului de dezvoltare intelectuală şi emoŃională a elevului. Pe lângă faptul că psihosexualitatea este o componentă esenŃială a procesului de dezvoltare a unei personalităŃi armonioase, mai există o serie de motive pentru care abordarea acesteia este esenŃială:

• scăderea vârstei la care adolescenŃii devin activi sexual; • creşterea incidenŃei contaminării HIV - SIDA; • creşterea incidenŃei contaminării cu alte boli cu transmitere sexuală; • creşterea numărului de sarcini nedorite în rândul adolescentelor; • creşterea numărului de abuzuri sexuale – viol, hărŃuire sexuală, incest; • numărul crescut de avorturi. Este nefondată convingerea părinŃilor şi a profesorilor că a educa sexual copiii şi tinerii

presupune transmiterea de informaŃii “tehnice” despre biologia şi fiziologia actului sexual. Probabil din această convingere inadecvată apare eludarea sarcinii de “educator sexual”, atât a profesorilor cât şi a părinŃilor. Responsabilitatea ei este delegată către aşa numitele “persoane de specialitate” (medic, asistent medical, psiholog). Printr-o astfel de delegare se medicalizează un aspect natural al vieŃii oricărui adolescent. Nu are aşa mare relevanŃă cantitatea de informaŃii despre sexualitate, cât mesajul că şcoala este şi trebuie să fie un loc în care elevii vorbesc deschis, onest şi fără inhibiŃii, împreună cu profesorul, despre una dintre componentele personalităŃii lor. Copiii şi adolescenŃii nu vor mai echivala sexualitatea cu un subiect tabu, care nu poate fi discutat împreună cu adulŃii. Elementul esenŃial al procesului de educaŃie pentru sănătatea sexuală este promovarea unor valori adecvate privind sexualitatea proprie şi a celorlalŃi. Valorile sexualităŃii:

• Sexualitatea este o componentă sănătoasă şi naturală a vieŃii. • Toate persoanele sunt sexuale. • Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice şi emoŃionale. • Toate persoanele au dreptul şi obligaŃia să ia decizii sexuale responsabile. • Toate deciziile sexuale au consecinŃe emoŃionale, comportamentale sau de sănătate. • Indivizii şi societatea beneficiază când copii discută despre sexualitate ca de un proces

natural în atingerea maturităŃii psihice. • Implicarea prematură în comportamente sexuale presupune riscuri.

73

• Tinerii au dreptul la acces la informaŃie despre serviciile de planificare familială şi îngrijire medicală.

• Persoanele îşi exprimă sexualitatea în moduri diferite. • Oamenii trebuie să respecte şi să accepte diversitatea valorilor şi credinŃelor despre

sexualitate care există în comunitatea respectivă. • AbstinenŃa sexuală este cea mai eficientă metodă de a preveni sarcina nedorită şi infecŃia

HIV/SIDA. EducaŃia pentru sănătatea sexuală este un proces de formare de atitudini, convingeri şi

valori despre identitate de sine, imagine corporală, relaŃii interpersonale, intimitate şi iubire, comunicare, decizie şi responsabilitate. EducaŃia sexuală se adresează componentelor psihologice (cognitivă, emoŃională, comportamentală) sociale, spirituale şi biologice ale sănătăŃii. Programele eficiente de educaŃie psihosexuală se focalizează pe atingerea a 4 obiective fundamentale:

• formarea de convingeri, valori şi atitudini despre sine şi ceilalŃi - oferirea unui cadru adecvat în care adolescenŃii să aibă posibilitatea de a-şi explora propria persoană şi evalua atitudinile sexuale cu scopul dezvoltării propriilor valori. Formarea acestor valori are ca şi suport dezvoltarea stimei de sine şi a responsabilităŃii faŃă de sine şi faŃă de ceilalŃi în manifestarea sexualităŃii; a capacităŃii de a face distincŃia dintre iubire şi atracŃie sexuală, iubire şi camaraderie; a înŃelegerii consecinŃelor comportamentului sexual activ; a menŃinerii unui echilibru între nevoia de independenŃă şi rolul de fiu/fiică, elev, frate/soră; a capacităŃii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru că sunt fată/băiat trebuie să….) şi înŃelegerea faptului că băieŃii şi fetele au drepturi şi responsabilităŃi egale;

• dezvoltarea deprinderilor de relaŃionare interpersonală - oferirea unui cadru adecvat pentru dezvoltarea deprinderilor de comunicare şi relaŃionare pozitivă cu persoane de sex opus, cu cele adulte; de exprimare a afectivităŃii, iubirii şi intimităŃii conform propriilor valori; de a face faŃă presiunii grupului, partenerului şi mass-mediei; de a se opune relaŃiilor de manipulare şi exploatare; de management al situaŃiilor de conflict dintr-o relaŃie; de negociere şi stabilire de limite;

• dezvoltarea responsabilităŃii faŃă de sine şi ceilalŃi - formarea de atitudini şi comportamente responsabile faŃă de propria sexualitate şi cea a partenerului; perceperea faptului că exprimarea iubirii romantice poate lua şi alte forme, şi fără exprimări sexuale; diferenŃiere între comportamentele sexuale cu risc crescut faŃă de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor întârzierii debutului de viaŃă sexuală şi a abstinenŃei de la sex în situaŃii de risc; încurajarea utilizării metodelor contraceptive şi a metodelor de protejare a sănătăŃii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenŃialităŃii; decizii responsabile privind viaŃa de cuplu şi viaŃa de familie; trasarea unor scopuri de durată medie şi a unor planuri de viitor. Programele de educaŃie sexuală se focalizează şi asupra dezvoltării abilităŃilor de evitare a relaŃiilor de abuz fizic, emoŃional sau sexual. O componentă centrală a promovării educaŃiei sexuale este dezvoltarea implicării adolescenŃilor în participarea la activităŃi de voluntariat pentru educarea celorlalŃi tineri din şcoală şi comunitate.

• informarea - oferirea unor cunoştinŃe despre creştere şi dezvoltare, anatomia şi fiziologia reproducerii, comportament sexual, sarcină, avort, metode contraceptive, abuz sexual, boli cu transmitere sexuală (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale şi psihologice, instituŃii şi organizaŃii din comunitate care asistă dezvoltarea copiilor şi tinerilor în acest domeniu.

74

Tematica educaŃiei sexuale

Integrarea sexualităŃii în dezvoltarea psihologică presupune luarea în considerare în programele de educaŃie a celor 6 componente de bază: dezvoltare umană, relaŃii interpersonale, deprinderi personale, comportament sexual, sănătate sexuală, societate şi cultură. Toate aceste componente se abordează la toate vârstele într-un proces de complementaritate, esenŃial pentru o dezvoltare armonioasă. Prezentăm în continuare succint câteva repere generale pentru educaŃia psihosexuală.

1. Dezvoltarea umană • Acceptarea şi aprecierea propriului corp • Formarea unei imagini corporale realiste • Căutarea de informaŃii despre dezvoltarea sexuală • Acceptarea dezvoltării sexuale ca o componentă a dezvoltării umane • InteracŃiunea cu ambele sexe într-un mod potrivit şi respectuos • Acceptarea diferenŃelor de gen • Respectarea orientării sexuale a celorlalŃi 2. RelaŃiile interpersonale • Dezvoltarea deprinderilor de relaŃionare pozitivă • Exprimarea dragostei şi intimităŃii în moduri diferite şi responsabile • Dezvoltarea şi menŃinerea relaŃiilor semnificative • Evitarea relaŃiilor de exploatare şi de manipulare • Formarea unor atitudini pozitive faŃă de relaŃiile de prietenie • Luarea de decizii privind stilul de viaŃă sănătos 3. Deprinderi personale • A trăi potrivit propriilor valori • Asumarea responsabilităŃii pentru propriul corp • Luarea de decizii responsabile • Dezvoltarea asertivităŃii • Comunicarea eficace cu familia, colegii şi prietenii • Abilitatea de a face faŃă presiunii grupului 4. Comportament sexual • Trăirea unor sentimente sexuale fără a le exprima printr-un act sexual • Căutarea de noi informaŃii pentru dezvoltarea sexualităŃii • Implicarea în relaŃii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate şi încredere • Exprimarea propriei sexualităŃi respectând drepturile altora • Exprimarea sexualităŃii potrivit propriilor valori 5. Sănătate sexuală • Cunoaşterea şi utilizarea metodelor de contracepŃie pentru a evita sarcinile nedorite • Evitarea contactării sau transmiterii bolilor cu transmitere sexuală • Informare privind modalităŃile de prevenire a infectării cu virusul HIV • Informare privind SIDA • Prevenirea abuzului sexual 6. Societate şi cultură

Temă de reflecţie nr. 9 DaŃi exemple de activităŃi specifice care să atingă fiecare din cele patru obiective fundamentale ale educaŃiei psihosexuale

75

• Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor şi comportamentelor legate de sexualitate

• Respingerea abordării vulgare şi de tip pornografic a sexualităŃii şi valorilor sexuale • Atitudine critică faŃă de percepŃia socială a femeii ca “obiect sexual” • Implicarea în programele educative de educaŃie pentru sănătate sexuală • Demonstrarea toleranŃei faŃă de cei cu stiluri de viaŃă şi valori sexuale diferite

Atitudinile eronate faŃă de sexualitate sunt generate de aşa numitele “mituri”. Acestea

sunt convingeri iraŃionale, neadevăruri, larg răspândite într-o anumită cultură sau societate, astfel încât sunt considerate naturale şi reale. Miturile furnizează răspunsuri gata “confecŃionate” la întrebările general umane despre noi înşine, despre alŃii (bărbaŃi-femei), despre relaŃiile noastre şi mediul în care trăim şi, dacă nu sunt identificate, pot să influenŃeze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai. Elevii pot fi învăŃaŃi să identifice miturile şi să le combată atât atitudinal cât şi comportamental. Fiecare din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuŃii de tip dezbatere, sau a unor exerciŃii prin care elevii ajung să înŃeleagă consecinŃele grave (uneori fatale -ex. contaminare HIV) a acestor mituri acceptate şi puse în practică de ei.

Deseori miturile despre sexualitate decurg din menŃinerea unei imagini tradiŃionale, de tip patriarhal, a rolurilor de sex. Aceste roluri poartă numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost lansat ca răspuns la nevoia de a face distincŃie între caracteristicile biologice ale bărbatului şi femeii şi cele construite social şi cultural. NoŃiunea de gen social are ca scop depăşirea perspectivei reducŃioniste referitoare la biologia ca şi destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex şi gender (gen social) sunt utile în scopul contrastării setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea şi feminitate există doar în mintea celui care percepe. Biologia determină dacă suntem băiat sau fată. Cultura determină ceea ce înseamnă să fii “bărbat” sau “femeie” şi ce tipuri de comportament sau trăsături de personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea şi masculinitatea reprezintă ceea ce aşteaptă alŃii de la femei şi bărbaŃi. Deci, feminitatea şi masculinitatea nu sunt altceva decât construcŃii sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare culturală, semnificaŃia noŃiunilor de femeie şi bărbat este naturalizată şi biologizată, şi astfel deghizată cu consecinŃe negative atât pentru femei cât şi pentru bărbaŃi. Şcolii îi revine un rol important în combaterea menŃinerii rolurilor sociale tradiŃionale. Miturile adolescenŃilor despre sexualitate:

• Este inacceptabil pentru un bărbat să fie virgin. • Doar făcând dragoste ne vom dovedi unul altuia cât de mult ne iubim. • BărbaŃii trebuie să-şi manifeste masculinitatea: fizică şi sexuală. • Impulsurile sexuale sunt mai puternice la bărbaŃi. • BărbaŃii trebuie să aibă relaŃii sexuale cu cât mai multe fete pentru a dobândi experienŃă. • Fetelor le face plăcere la fel de mult ca şi băieŃilor să facă SEX, dar ele trebuie să spună

NU pentru a-şi menŃine reputaŃia. • Când fetele spun NU este de fapt POATE sau DA. • BărbaŃii nu vorbesc despre SEX, ei îl practică. • Dacă nu fac dragoste cu el am să îl pierd. • Fetelor le face plăcere să fie convinse mai mult timp (chiar şi lacrimile fac parte din

ritualul firesc). • BăieŃii trebuie să fie iniŃiatorii actului sexual. • Fetelor le plac băieŃii care deŃin controlul. • După ce un băiat se excită, el nu se mai poate controla. • O fată nu poate rămâne gravidă după primul act sexual.

76

• Poate am noroc şi nu rămân gravidă. • Dacă o fată foloseşte metode contraceptive probabil nu este prea “cuminte”. • Iubirea între doi tineri înseamnă întotdeauna şi relaŃii sexuale. • Contactul fizic trebuie întotdeauna să ducă la sex. • BărbaŃii trebuie să fie performanŃă în domeniul sexual. • O femeie modernă trebuie să aibă relaŃii sexuale premaritale. • Bărbatul trebuie să aibă controlul în relaŃiile sexuale. • Femeia trebuie să răspundă întotdeauna iniŃiativelor sexuale ale bărbatului. • BărbaŃii doresc întotdeauna să facă sex. • Este prea jenant să vorbesc cu prietena/prietenul meu despre prezervative. • Prezervativele diminuează spontaneitatea şi plăcerea actului sexual. • Cei mai mulŃi adolescenŃi şi-au început viaŃa sexuală. • ViaŃa sexuală este o cale de a deveni adult.

Riscul pentru HIV/SIDA Astăzi, când boala SIDA a ajuns să fie denumită “flagel mondial” şi riscul contaminării cu virusul HIV “pandemie” (viteză şi arie de contaminare mai mare decât în cazul unei epidemii), educaŃia sexuală nu poate ignora această realitate “postmodernă”:

• pe mapamond, în fiecare zi, aproximativ 16.000 de persoane se infectează cu HIV; • în lume există aproximativ 40 milioane de persoane infectate cu HIV; • de la declanşarea epidemiei au murit 18,8 milioane de oameni; • numai în anul 1999, 620.000 de copiii sub 15 ani au fost infectaŃi cu virsul HIV; • Centrul de Statistică al Statelor Unite estimează că dacă prevenŃia nu este

intensificată, în anul 2010, SIDA va produce o creştere a mortalităŃii infantile cu pană la 75%;

• România se situează pe primul loc în Europa în ceea ce priveşte numărul de copii bolnavi de SIDA;

• în ultimii ani a crescut îngrijorător de mult numărul tinerilor din România infectaŃi cu HIV.

• nu există tratament sau vaccin pentru SIDA. • simptomatologia bolii poate fi ameliorată sau întârziată, dar SIDA este o boală letală.

Prevenirea transmiterii infectării cu HIV pe cale sexuală se realizează prin utilizarea obligatorie a prezervativului, prin efectuarea testului HIV de către ambii parteneri, prin păstrarea fidelităŃii în cuplu. Singura cale perfect sigură de a evita infectarea cu HIV este abstinenŃa sexuală.

Formarea unei reprezentări sau percepŃii corecte a bolii are un rol semnificativ în adoptarea unui stil de viaŃă sanogen şi în adoptarea unor comportamente de protecŃie. Ca şi la toate celelalte tematici despre sexualitate elevii îşi însuşesc multe informaŃii greşite de la colegi sau din alte surse neadecvate de informare. Un model complet de reprezentare a bolii presupune informaŃii corecte despre boală, despre cauze, evoluŃie în timp, consecinŃe, controlabilitate. Evaluarea miturilor despre HIV/SIDA trebuie să cuprindă toate cele 5 aspecte ale unei reprezentări complete.

Identificarea mecanismelor defensive faŃă de riscul HIV/SIDA este un alt element esenŃial în procesul de prevenŃie. Multe persoane recurg frecvent la mecanisme de apărare faŃă de ceva despre care nu au informaŃii suficiente. Ca şi consecinŃă a utilizării acestor mecanisme defensive este implicarea în comportamente de risc (actul sexual neprotejat). Identificarea şi modificarea acestor atitudini este foarte importantă în procesul de dezvoltare a comportamentelor de protecŃie. Cele mai frecvent utilizate mecanisme defensive faŃă de riscul contaminării HIV sunt:

• negarea – “Eu nu mă pot îmbolnăvi de SIDA!”; • proiecŃia – “Numai prostituatele şi homosexualii pot să se infecteze cu virusul HIV.”;

77

• raŃionalizarea – “Nici prietenii mei nu folosesc prezervativ şi nu s-au îmbolnăvit!”; • represia – “De ce să ne gândim la ce poate fi mai rău? Dacă este să se întâmple, oricum

nu poŃi face nimic!”. PrevenŃia transmiterii virusului HIV trebuie să cuprindă: informaŃii corecte despre ce este

HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de apărare şi a modalităŃilor de percepere, reprezentare a bolii, responsabilizarea individului privind propria sănătate, formarea unei reprezentării corecte a bolii, distincŃia dintre un seropozitiv şi a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin strângere de mână, numai prostituatele şi homosexualii fac SIDA), modalităŃile de transmitere, modalităŃile de protecŃie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui să îl facă şi formarea unor atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor faŃă de persoanele cu SIDA). Informarea corectă a tinerilor despre SIDA îi va ajuta să separe realitatea de ficŃiune şi să anuleze riscul de îmbolnăvire. Mai mult decât atât, elevii trebuie să fie încurajaŃi să devină voluntari în programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri, combaterea miturilor şi prejudecăŃilor privind SIDA.

Studiile de evaluare a programelor de educaŃie sexuală au dovedit că în urma programelor de educaŃie sexuală elevii:

a) sunt mai bine şi mai corect informaŃi privind comportamentul sexual, metodele de contracepŃie, modalităŃile de prevenire a abuzului sexual;

b) şi-au format un set de valori sănătoase despre sexualitate; c) ştiu să caute şi să evalueze mai corect diferitele surse de informaŃii despre sexualitate; d) iau decizii mai responsabile în ceea ce priveşte începerea vieŃii sexuale; e) scade numărul de elevi activi sexual; f) reduce numărul de sarcini nedorite; g) reduce incidenŃa bolilor cu transmitere sexuală; h) creşte calitatea relaŃiilor de cuplu şi calitatea vieŃii.

Obstacole în realizarea educaŃiei sexuale Studiile de evaluare a eficienŃei educaŃiei sexuale au identificat o serie de obstacole care

pot să interfereze cu o activitate de formare pozitivă: a) Teama adulŃilor că discutarea subiectelor legate de sexualitate îi va determina pe elevi să

experimenteze viaŃa sexuală şi, în consecinŃă, este mai bine ca aceste subiecte să nu fie abordate. Cercetările arată că decizia adolescenŃilor privind începerea vieŃii sexuale este rezultatul sistemului lor de valori şi atitudini format pe parcursul întregii dezvoltări. Cu cât aceste valori şi atitudini sunt mai bine consolidate (încrederea în sine, luarea de decizii responsabile, comunicare interpersonală armonioasă), cu atât adolescentul îşi va întârzia debutul de viaŃă sexuală. Lipsa informaŃiilor şi nediscutarea subiectelor de interes pentru adolescenŃi nu duce decât la implicarea acestora în comportamente sexuale de risc şi formarea unei percepŃii greşite despre sexualitate.

b) Uneori profesorii şi părinŃii pot să nu fie de acord cu anumite atitudini şi comportamente. Profesorul nu trebuie să transmită elevilor - şi cu atât mai puŃin să impună - valorile sale personale, legate de sexualitate; profesorul consilier este un facilitator care încurajează dezbaterile de opinii despre valorile sexuale. Important este ca elevii să fie învăŃaŃi exerciŃiul argumentării, să motiveze de ce aderă sau de ce resping acele atitudini sau comportamente. Nu spiritul critic sau cel de culpabilizare trebuie să domine aceste dezbateri, ci dorinŃa de a asculta şi a înŃelege argumentaŃia adolescentului/colegului.

c) Un alt obstacol este generat de teama profesorilor că nu vor şti să dea răspunsuri corecte la întrebările adolescentului. Ora de consiliere are ca şi obiective formarea unor atitudini şi valori adecvate şi învăŃarea elevilor să evalueze diferitele surse de informaŃii despre sexualitate. Profesorul poate sugera elevilor parcurgerea unor materiale de specialitate şi să modereze discuŃia despre tema citită.

78

d) Un impediment major în realizarea unei educaŃii sexuale corecte este dezvoltarea la copii şi adolescenŃi a sentimentului de jenă sau de vinovăŃie. Unii adulŃi abordează aceste teme sub “umbrela” moralităŃii, respectiv a imoralităŃii, sugerând mesajul că interesul sexual al adolescenŃilor se află la graniŃa între moral şi imoral. Sexualitatea adolescentului nu trebuie “expediată” de către adult în sfera interdicŃiei, vulgarului sau imoralului. Studiile au arătat că adulŃii care au avut o educaŃie sexuală rigidă, dominată de prejudecăŃi, bazată pe învinovăŃire şi considerarea sexului ca un lucru ruşinos, au manifestat la vârsta adultă disfuncŃii sexuale şi o viaŃă de cuplu nesatisfăcătoare.

e) Neadecvarea discuŃiilor cu nivelul de dezvoltare mentală şi emoŃională al elevilor (această neadecvare poate fi în ambele sensuri: fie depăşeşte nivelul de dezvoltare, fie acesta este subevaluat).

f) Focalizarea pe situaŃiile de criză: deseori educaŃia sexuală este redusă la prevenŃia sarcinilor şi a bolilor cu transmitere sexuală; aşa cum am arătat până acum sexualitatea înseamnă mult mai mult decât reproducere, sarcină, contracepŃie, boli, abuz. Este adevărat că acestea pot să devină aspecte negative şi problematice pentru un adolescent, dar sexualitatea înseamnă în primul rând asimilarea în identitatea personală a acestei dimensiuni psiho-sociale şi biologice complexe a personalităŃii umane.

g) Discutarea despre sexualitate la un nivel abstract, teoretic, ştiinŃific şi medicalizat. Nu este suficient să oferim doar informaŃii, este mai important să formăm convingeri, atitudini şi comportamente care respectă drepturile umane fundamentale şi au consecinŃe pozitive asupra vieŃii individuale.

h) Folosirea unor clişee evaluative despre anumite persoane şi ridiculizarea sau discriminarea lor.

i) Sentimentul de jenă în discutarea subiectelor despre sexualitate poate bloca comunicarea elev-adult. Abordarea sexualităŃii trebuie realizată gradual, în funcŃie de nivelul procesului de dezvoltare psihică şi fizică al elevilor (vezi programa şcolară). Focalizarea pe aspectele legate de convingeri, atitudini şi valori, şi mai puŃin pe subiectele legate de anatomia şi fiziologia organelor genitale, reduc sentimentul de disconfort al profesorului şi elevilor. Profesorul-consilier, prin cursurile de formare prin care şi-a dobândit noua competenŃă, ar trebui să nu mai perceapă ca fiind problematic subiectul educaŃiei sexuale. Totuşi, în cazul în care acesta simte că nu îşi poate depăşi reticenŃele, este indicat să invite la ora de consiliere psihologul şcolar sau medicul de planificare familială. În acest mod elevii nu vor fi frustraŃi de un drept fundamental al lor şi anume informarea şi discutarea despre una dintre componentele cheie ale identităŃii lor personale şi sociale - sexualitatea.

În final, putem sumariza că a face educaŃie sexuală eficientă înseamnă a vorbi cu elevii noştri despre:

• cunoaştere de sine • corp, emoŃii, stare de bine • comunicare şi relaŃii interumane • valori şi modele • presiunea grupului, mass-mediei, partenerului • încredere în sine şi asertivitate • decizie şi responsabilitate • dragoste şi încredere • negociere şi stabilire de limite • mituri sexuale • manipulare şi influenŃare • abuz emoŃional şi sexual • orientare sexuală

79

• stereotipii de gen social • comportamente sexuale de risc • contracepŃie • sarcină • avort • HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexuală • planuri de viitor • educarea sexuală a tinerilor de către tineri • sănătate fizică, psihică, socială, emoŃională, spirituală, sexuală.

4.7. Alte comportamente relevante pentru sănătate

• practicarea regulată a exerciŃiului fizic • comportament alimentar raŃional • evitarea expunerii la soare neprotejat • verificări medicale regulate, screeninguri • evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea în autovehicule a centurii de siguranŃă sau a

căstii de protecŃie (biciclete, motociclete) • evitarea accidentelor casnice

Rezumat Modulul 4 trece în revistă rolul comportamentelor individului în sănătate.Este prezentat conceptul de „stil de viaŃă” care poate lua două forme, Ńinând cont de efectele sale asupra sănătăŃii: stil de viaŃă sanogen şi stil de viaŃă patogen.Modelele explicative şi de modificare a stilului de viaă au fost dezvoltate ca urmare a necesităŃii proiectării de intervenŃii fundamentate

teoretic şi empiric. Modelul stadiilor schimbării (Prochaska & Diclemente) postulează existenŃa a şase stadii pe care individul le parcurge în abordarea unui comportament de sănătate, fiecare stadiu fiind caracterizat de atitudini, valori şi credinŃe diferite. Modelul „Diagnostichează/ AcŃionează” are ca principiu fundamental ideea că educaŃia adecvată în domeniul sănătăŃii este rezultantă a uneo evaluări corespunzătoare a populaŃiei Ńintă. Programele de prevenŃie pot fi primare (la nivel populaŃional), secundare (la nivelul grupurilor şi situaŃiilor de risc) şi terŃiare (în mediu clinic). DependenŃa de sunbstanŃe a fost explicată prin apel la mai multe modele şi teorii. Perspectiva învăŃării sociale constituie un cadru potriviti pentru planificarea şi implementarea unor programe de prevenŃie, deoarece ia în considerare atât trăsăturile individului cât şi contextul socio-cultural şi normele grupului de prvenienŃă. PrevenŃia fumatului, al consumului de alcool şi droguri trebuie să Ńină cont de câteva elemente precum furnizarea unor informaŃii despre consecinŃele de sănătate ale uyului de substanŃe, atitudini pozitive faŃă de un stil de viaŃă sănătos, formarea unor abilităŃi de „viaŃă” (managementul situaŃiilor dificile, comunicare asertivă, luare de decizii, rezistenŃa la presiunea grupului). EducaŃia pentru sănătate sexuală poate ava drept scop

Temă de reflecŃie nr. 10 ElaboraŃi obiectivele unui program de prevenire a transmiterii virusului HIV, la un grup de tineri dependenŃi de heroină. DescrieŃi, pe scurt, obiectivele şi activităŃile pe care plănuiŃi să le întreprindeŃi

80

formarea unor convingeri şi atitudini personale, dezvoltarea responsabilităŃii şi abilităŃilor de relaŃie interpersonală, informare etc. SARCINA DE SEMESTRU MODUL IV 1..ElaboraŃi obiectivele unui program de prevenire a transmiterii virusului HIV, la un grup de tineri dependenŃi de heroină. DescrieŃi, pe scurt, obiectivele şi activităŃile pe care plănuiŃi să le întreprindeŃi Raspundeti in maxim 1 pagini de computer. Aceste sarcini se vor trimite pe email sau poştă împreună cu sarcinile celui de-al treilea modul (vezi calendarul disciplinei).

Bibliografie Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215 Booth RE, Watters JK. How effective are interventions targeting injection drug users? a critical review ofpublished studies. AIDS. 1994;8:1515-1524 Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior : an introduction to theory and research. Reading, Mass.: Addison-Wesley Pub. Co. Green, L. W. & Kreuter, M. W. (1991). Health promotion planning. An educational and environmental approach. Mountain View: Mayfield Michie, S. & Abraham, C. (2004). Interventions to change health behaviours: Evidence based or evidence inspired? Psychology and Health, 19, 29-49. Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy, 1, 147-172 Miller, W.R.,&Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press Nutbeam D 1994. Inter-sectoral action for health: making it work. Health Promotion International 9(3):143-144. Odgen, J. (2007). Health Psychology. A textbook (4th Edition). Berkshire:Open Univeristy Press Prochaska, J. O. 1984. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis, 2nd ed. Homewood, IL: Dorsey Press Prochaska, J. Q, & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensivemodel of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictivebehaviors: Processes of change (pp. 3-27). New \brk: Plenum Press Prochaska, J. O, & DiClemente, C. C. (1985). Common processes ofchange in smoking, weight control, and psychological distress. In S.Shiftman & T. Wills (Eds.), Coping and substance abuse (pp. 345-363). San Diego, CA: Academic Press. Rogers E.M. (1983). Diffusion of Innovations (3rd edition). London: The Free Press Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the health beliefmodel, Health Education Monographs, 2, 1-8. Sarafino, E.P. (1998) .Health psychology: Biopsychosocial interactions. New York: John Wiley and Sons Taylor, S.E.(1999). Health Psychology (4th ed). New York: McGraw Hill

81

Adrese pagini internet: http://hsc.usf.edu/~kmbrown/hlth_beh_models.htm www.kidource.com/kidsource/content2/teen.pregnancy.html www.epa.gov/iaq/pubs/etsfs.html www.cdc.gov/tobacco/research_data/youth/stspta5.htm eric-web.tc.columbia.edu/guides/pg17.html www.ed.gov/databases/ERIC_Digests/ed408371.html www.valmillscounselling.co.uk/giving_up_smoking.htm alcoholism.about.com/cs/heal/ www.med.unc.edu/alcohol/prevention/welcome.htm http://draonline.org/ http://atkinscenter.com/helpatkins/faqs/faqfood/ www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisordersmenu.cfm www.familyhaven.com/health/indexfood.html www.expat.or.id/medical/stds.html www.cdc.gov/hiv/dhap.htm http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page=Prevention Glosar: Abuzul de substanŃă - un pattern dezadaptativ de uz de substanŃă. Manifestat prin consecinŃe adverse recurente şi semnificative în legătură cu uzul repetat de substanŃe Stil de viaŃă - totalitatea deciziilor şi acŃiunilor voluntare care afectează starea de sănătate DependenŃa de substanŃe - este considerată a fi o stare patologică, care implică persistenŃa în utilizarea acută a unor substanŃe şi dezvoltarea comportamentului de căutare a drogului, vulnerabilitatea la recăderi şi o abilitate scăzută de a răspunde la stimuli naturali cu rol de întărire.DSM IV descrie trei stadii ale adicŃiei: preocuparea/anticiparea, intoxicarea/consumul compulsiv, retragerea/afectivitate negativă Interviul motivaŃional (IM) - este o metodă particulară de a-i ajuta pe oameni să recunoască faptul că se confruntă cu o problemă şi să acŃioneze pentru rezolvarea problemelor prezente şi viitoare Modelul „Diagnostichează/AcŃionează”- este un cadru de referinŃă pentru evaluarea şi dezvoltarea sistematică a programelor de educaŃie pentru sănătate. Are ca principiu fundamental ideea că schimbările comportamentale de durată, în domeniul sănătăŃii, sunt de factură voluntară. Astfel, schimbarea în cunoştinŃe şi practici de sănătate e direct relaŃionată cu participarea activă a individului Modelul stadiilor schimbării -modificarea unui comportament se realizează treptat şi presupune parcurgerea unui număr de stadii, caracterizate de atitudini, credinŃe şi valori diferite. Prin urmare, conceptul cheie în cadrul acestui model este acela de stadiu PrevenŃia - activitate de reducere a mortalităŃii şi morbidităŃii din caza unor boli. Ea poate fi primară, secundară şi terŃiară Promovarea sănătăŃii - procesul prin care se facilitează creşterea controlului şi îmbunătăŃirea sănătăŃii indivizilor (OMS)

82

Sevrajul - reprezintă procesul de renunŃare progresivă la un drog sau la o substanŃă consumată în cantităŃi extrem

83

MODUL V

Stresul şi riscul pentru boală

Scopul modulului: Cunoaşterea rolului stresului in riscul pentru imbolnaviri. Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, studentul va:

• Descrie semnificaŃia conceptului de stres; • Discuta teoriile şi modelele explicative ale stresului; • Enumera componentele procesului de stres; • Enunta consecinŃele stresului • Descrie rolul de „tampon” al suportului social

5.1. NoŃiuni introductive S-a împlinit o jumătate de secol de la primele formulări experimentale şi teoretice ale teoriei stresului de către Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon şi H. Selye şi până în prezent s-a acumulat un număr impresionant de date, cercetări, monografii. În ciuda criticilor şi impreciziilor, teoria stresului suscită în continuare interes din partea specialiştilor din diversele domenii ale ştiinŃelor biologice şi sociale. În încercarea de a câştiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului îşi asimilează noile achiziŃii ale neuroştiinŃelor, ale celor cognitive şi comportamentale, propunând abordări multi şi interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedită şi de faptul că discipline noi conturate, cum sunt Psihologia SănătăŃii, Medicina Comportamentală sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie în modelele explicative ale sănătăŃii şi bolii. Costurile societăŃii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii estimează că 50% din totalul cauzelor de mortalitate şi morbiditate se datorează stilului de viaŃă, în care stresul are un rol preponderent în adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburările mentale, dependenŃa de substanŃe au devenit boli ale civilizaŃiei. Stresul a fost şi rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria ştiinŃei. Astăzi nimeni nu poate nega că definirea stresului diferă flagrant în funcŃie de perspectiva disciplinei ştiinŃifice din care ea este elaborată. Fiziologii şi endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al organismului la stimulările externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de autoineficienŃă. Constatăm că diferitele definiŃii ale stresului au dus şi la confuzii terminologice. Nu de puŃine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificăm confuzii frecvente şi între termenul de stres şi activare (arousal). Această confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivării simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaŃia implicită că un scop major al individului este menŃinerea homeostaziei (adică un anumit nivel mediu al activării). Zuckerman (1991) dovedeşte că există persoane care caută în permanenŃă menŃinerea unui nivel ridicat de activare prin căutarea de senzaŃii. S-au formulat şi opŃiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerându-se că acesta din urmă concentrează

84

esenŃa fenomenului de stres (Lazarus, 1987). DefiniŃiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de către unii psihiatri a noŃiunii de stres cu cea de boală psihică (Bech şi colab., 1982). Este adevărat că folosirea termenului de stres oferă avantajul de a evita conotaŃiile negative ale unui diagnostic de nevroză sau hipomanie. În opinia noastră, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul că o persoană experienŃiază anxietate sau instabilitate nu înseamnă în mod necesar că ea suferă de o tulburare nevrotică; în acelaşi timp anxietatea sau depresia nu epuizează consecinŃele stresului. 5.2. Precursori ai teoriei stresului Primele observaŃii privind adaptarea organismului la mediu datează din antichitate. Hippocrate considera că boala nu e numai suferinŃă şi leziune (pathos) ci şi efortul organismului de a-şi restabili echilibrul (ponos). Mult mai recent, când progresele ştiinŃei au permis cercetări mai riguroase, biologii şi fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă. C. Bernard (1878) indică capacitatea organismului de a-şi menŃine constant mediul intern în raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activă al organismului la mediu extern în continuă schimbare este posibil datorită unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare şi corectare a disfuncŃiilor survenite. Termenul de stres, a cărui semnificaŃie originară era de adversitate, dificultate, suferinŃă, poate fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu, termenul este folosit mai ales în inginerie, desemnând acea forŃă sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influenŃa acelei forŃe este desemnată prin noŃiunea de strain (Levi, 1985). PersistenŃa acestei interpretări o regăsim la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerinŃele externe care exercită presiuni asupra organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de ştiinŃele biologice. El este utilizat iniŃial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973) echivala stresul cu “muncă multă şi cu probleme”. La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează termenul de stres pentru a demonstra existenŃa unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenŃilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natură fiziochimică, enzimatică, endocrină şi nervoasă, menŃin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante în condiŃiile modificării factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multiplă şi complexă a sistemului simpato-adrenal şi ai mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici şi psihici din mediu. Cannon foloseşte termenul de stres în legătură cu reacŃia autonomă a organismului, denumită "reacŃie de urgenŃă", binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacŃie "luptă sau fugă" (fight or flight). Datele experimentale obŃinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruşte ale ambianŃei. Deşi fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurtă durată la situaŃii acute şi nu a detaliat alte posibile reacŃii, prin cercetările sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului. ContribuŃii la problematica adaptării şi indirect a stresului aduce şi I. Pavlov prin teoria învăŃării bazate pe reflexe condiŃionate cu funcŃii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroză şi mecanismele inconştiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptării individului la situaŃii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly îşi publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importanŃa răspunsului sistemului nervos autonom atunci când organismul este expus la diverse noxe. 5.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului Modelul fiziologic, numit şi model biologic îşi are originea în cercetările lui H. Selye şi pune accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacŃii nespecifice ca răspuns la agenŃii perturbanŃi.

85

Stresul biologic, iniŃial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comportă trei faze:

• reacŃia de alarmă • stadiul de rezistenŃă • stadiul de epuizare.

Investigând mecanismele fiziologice şi consecinŃele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului, descrisă sub numele de strain. Pentru a realiza această distincŃie Selye (1983) introduce termenii de :

• eustres (stimulare optimă, antrenare, adaptare) • distres (solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, efecte de încordare şi tensionare, de

dezadaptare). În cadrul modelului fiziologic al stresului constatăm completări şi dezvoltări ulterioare teoriei lui Selye care nuanŃează înŃelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmăresc stabilirea unor relaŃii între patternurile de răspuns endocrin la stres şi trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei şi cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Frankenhaeuser dovedeşte specificitatea răspunsului la stres şi prin diferenŃele reacŃiei endocrine în funcŃie de sex. Atât la bărbaŃi cât şi la băieŃii de vârstă şcolară secreŃia de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin (1986). Aşa cum am arătat în paginile anterioare, una din limitele abordării fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dacă unii cercetători extind termenul şi asupra activării psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) şi Ursin (1984) de a demonstra experimental că atât supraactivarea cât şi subactivarea induc stres exprimat prin modificări în plan fiziologic, psihologic şi comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanŃei umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel şi conceptul de stres de subsolicitare. Modelul de stres oferit de Karasek şi Theorell (1990) se distanŃează de asemenea de identificarea activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerinŃe intense dar în prezenŃa controlului. Conform autorilor citaŃi, stresul se produce doar la intersecŃia dintre solicitări intense şi opŃiuni de control minime. Apreciem modelul ca având valenŃe aplicative deosebite pentru mediul ocupaŃional. RelevanŃa modelului este susŃinută şi de datele epidemiologice privind relaŃia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii şi organizaŃiei şi incidenŃa unor boli cronice, cum este boala coronariană. Meritul de a integra factori sociobiologici în modelul fiziologic de stres revine teoriei propusă de Henry şi Stephans (1977), chiar dacă ea se bazează doar pe studii experimentale realizate pe rozătoare şi maimuŃe. Autorii dovedesc specificitatea răspunsului endocrin la stres în funcŃie de clasificarea animalelor în tipul dominant/agresiv şi tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale optează pentru un răspuns activ de tip "luptă sau fugă", însoŃit de modificări ale activităŃii simpatoadrenale, cu descărcări catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal şi secreŃia de corticosteroizi, răspuns considerat mai nociv decât primul. Complexitatea modulării tipului de reacŃie este dovedită de Henry (1980) şi prin includerea factorului situaŃional: mediu securizant, deprivare maternă, ambianŃă nouă, lipsa posibilităŃilor de control. PotenŃialul de nocivitate asupra organismului a reacŃiei fiziologice determinat de combinaŃia dintre perceperea lipsei controlului şi atitudinea de pasivitate şi supunere este confirmată şi de studiile realizate pe subiecŃi umani ci şi o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentuează componenta specifică a răspunsului organismului şi evidenŃiază capacitatea de învăŃare şi persistenŃă în timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres.

86

5.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiŃi şi stresori, stimuli sau agenŃi stresanŃi. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiŃie a mediului (Holmes şi David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugerează că termenul de stres trebuie să se refere la caracteristicile obiective ale situaŃiei (cit. în Patterson şi Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul că structurilor şi relaŃiile sociale sunt principalele surse de stresori. În cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) şi Toffler (1973, 1978) acordă o importanŃă deosebită factorului cultural în atribuirea de semnificaŃii stresorilor sociali. Modelul cauzal denumit şi model ingineresc, consideră persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca având o capacitate înnăscută (coeficient de toleranŃă) de a face faŃă unor factori potenŃiali dăunători din mediu, definiŃi drept nivel de încărcare. Depăşirea nivelului optim cauzează reacŃiile de stres, respectiv alterări ale funcŃiilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o funcŃie a stimulilor, exprimabilă prin formula S=f(s). RelaŃia dintre stimuli şi reacŃii este una similară din behaviorismul radical, adică unilaterală şi unidirecŃională, de tipul S - R.

Asumarea ideii, de către modelul cauzal, că stresul rezultă exclusiv din proprietăŃile stimulilor reprezintă o abordare unidimensională şi restrictivă. Teoria stimulilor ignoră complexitatea relaŃiei dintre fiinŃa umană cu mediul său şi existenŃa diferenŃelor interindividuale în reacŃiile la stres. Este adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieŃii cotidiene. Totuşi unii oameni percep mai intens şi reacŃionează mai acut decât alŃii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepŃia unor evenimente de viaŃă extreme, cum este moartea unei fiinŃe dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeaşi semnificaŃie pentru toŃi indivizii. A interpreta stresorii în sine ca o cauză de maladaptare reprezintă o simplificare pe modelul unui determinism reducŃionist, mecanicist, poziŃie de care ne distanŃăm. În acelaşi timp nu putem omite faptul că modelul cauzal aduce contribuŃii valoroase la înŃelegerea şi aprofundarea unui segment al procesului de stres, şi anume rolul structurilor sociale în generarea de posibili stresori. 5.5. Modelul interacŃional şi teoria tranzacŃională

O dată cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului încep să fie comutate din cadrul biologic în cel psihologic, conturând în final teoria tranzacŃională a stresului (Lazarus şi Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacŃională a stresului:

(1) interacŃiunea sau tranzacŃia; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul. De altfel chiar definiŃia stresului dată de Lazarus şi Folkman (1984, p. 19) reflectă

integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaŃie particulară între persoană şi mediu, în care persoana evaluează mediu ca impunând solicitări care exced resursele proprii şi ameninŃă starea sa de bine, evaluare ce determină declanşarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective şi comportamentale la feed-backurile primite". Termenul de tranzacŃie desemnează relaŃia bidirecŃională dintre persoană şi mediu, negocierea activă între cerinŃele şi presiunile mediului şi ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel faptul că ameninŃarea (termen preferat de Lazarus faŃă de cel de stresor) nu există în sine, ca proprietate a uneia din cele două subsisteme implicate - persoană şi mediu - ci numai în relaŃia dintre ele. Conform definiŃiei stresului, ameninŃarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerinŃele impuse şi capacitatea de răspuns, din discrepanŃa dintre starea actuală şi cea dorită de subiect. Natura subiectivă a evaluărilor determină o arie largă de stresori.

87

Dacă iniŃial era utilizat termenul de interacŃiune sau relaŃie, ulterior a fost preferat cel de tranzacŃie care indică nu numai unitatea organică dintre cele două subsisteme, dar elimină şi caracterul static al relaŃiei mediu-persoană. Termenii pot fi utilizaŃi şi ca sinonimi. Autorii introduc şi conceptul de proces strâns legat de cel de tranzacŃie pentru a sublinia intercondiŃionările reciproce dintre variabilele implicate. Abordarea convenŃională a stresului interpretează stresorii ca punct de start iar sănătatea mentală ca punct final al acestui fenomen. Este adevărat că deteriorarea sănătăŃii mentale este una din consecinŃele stresului dar a limita emoŃiile negative la variabila de consecinŃă este prea restrictiv; în realitate emoŃiile negative pot deveni la rândul lor surse de stres care vor influenŃa atât evaluarea cât şi formele de coping. Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evaluării, copingului şi emoŃiei este consecinŃa “revoluŃiei” cognitive din psihologia deceniului al şaselea. Dacă psihologia tradiŃională considera că emoŃia este cea care modelează adaptarea, psihologia cognitivă abordează aspectele motivaŃionale şi emoŃionale ale adaptării prin prisma proceselor informaŃionale. Medierea cognitivă este elementul care distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică şi fiziologică. Tocmai datorită acestei note specifice, teoria lui Lazarus şi colab. era cunoscută iniŃial sub numele de teoria cognitivă a stresului. Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reacŃiilor sau de o situaŃie în sine, ci de evaluarea cognitivă a situaŃiei şi a resurselor de a face faŃă. O primă categorie de cercetători cognitivişti ai stresului se focalizează asupra abordărilor de tip normativ ale proceselor şi abilităŃilor cognitive de procesare a informaŃiei. În acest context distresul este generat de limitarea capacităŃii de procesare a informaŃiei datorită fie unor abilităŃi cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaŃional. Cercetările de acest gen ignoră diferenŃele individuale de procesare a informaŃiei, de acordare de semnificaŃii personale informaŃiei. Subliniem că stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaŃională ci şi procesarea unei informaŃii interpretată de subiect ca aversivă, irelevantă sau deosebit de importantă pentru scopul urmărit. Cercetătorii încadrabili în a doua categorie sunt interesaŃi mai mult de stilul şi schema cognitivă a persoanei care descriu maniera şi preferinŃa în care informaŃia este stocată, organizată şi activată în acordarea de semnificaŃii personale situaŃiilor de viaŃă (Miclea, 1994). În cadrul teoriei interacŃionale s-au impus şi alte modele, fiecare reliefând importanŃa unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi şi Kagan (1981) sugerează abordarea holistică a persoanei umane în interacŃiunea dinamică cu ambianŃa sa fizico-chimică şi psihosocială. Conform modelului, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepanŃa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepanŃa dintre abilităŃile umane şi cerinŃele mediului; 3. suprastimularea şi substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana şi 5. schimbări rapide ce scapă controlului individului. Modelul sugerează şi strategiile de reducere şi combatere a stresului la nivel individual şi social prin identificarea situaŃiilor, grupurilor şi reacŃiilor cu risc crescut. Pornind de la prezumŃia că scopul principal al persoanei este de a obŃine, păstra şi proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvoltă unul din cele mai recente şi acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservării resurselor". În concepŃia autorului resursele reprezintă ceea ce individul valorizează ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiŃii sau energii. Conform autorului, stresul apare în oricare din cele trei circumstanŃe: ameninŃarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea câştigării unor resurse pentru care se investesc eforturi. Principiul de baza al acestei teorii este ideea ca oamenii tind sa retina, sa protejeze si sa construiasca resurse, sursa majora de stres fiind pierderea potentiala a acestor resurse valorizate (Hobfoll,1989). De aici deriva una dintre ideile majore ale acestei teorii si anume ca pierderea resurselor este mai relevanta pentru indivizi decat acumularea lor (Hobfoll, 1998). Indivizii cu resurse limitate sunt mai inclinati sa nu investeasca in situatii in care castigurile sunt nesigure. Considerăm că modelul are relevanŃă

88

pentru adaptarea umană prin surprinderea unor tipuri diverse de relaŃii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaŃionale şi relaŃiile interpersonale. 5.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică

Studierea consecinŃelor stresului asupra stării de sănătate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic şi anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. ObservaŃiile privind asocierea stresului cu patologia nu au apărut doar odată cu formularea modelului susmenŃionat. Prima descriere a relaŃiei dintre stres şi boală datează din 1910 şi aparŃine lui Sir W. Osler, care consemna că angina pectorală este o boală caracteristică oamenilor de afaceri, intens absorbiŃi de munca lor (cit. în Hinckle, 1973). Relevarea relaŃiei dintre psihic şi somatic a determinat apariŃia Psihosomaticii, marcată în special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. în Henry şi Stephens, 1977) şi Alexander (1950). IniŃial, modelul oferea o imagine simplistă, unilaterală, dominată strict de ideile psihanalitice, în care relaŃia dintre un anumit conflict intrapsihic şi o boală specifică era considerată ca fiind directă şi liniară. Continuatorii şcolii pavloviene, Bâcov şi KurŃin (1949) demonstrează experimental unitatea dintre psihic şi fiziopatologic şi conturează orientarea corticoviscerală. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) vizând rolul agenŃilor perturbatori asupra organismului erau involuŃia timusului şi ulceraŃiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvoltă teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice şi colagenozele, ca răspunsuri nespecifice la stres. Chiar şi cei mai sceptici autori privind teoria stresului, acceptă rolul conceptului în depăşirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influenŃa descoperirilor lui Virchow şi Pasteur, medicina secolului XIX şi începutului de secol XX a fost dominată de un determinism strict biologic. Engel (cit. în Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorială a bolii, în care elementele specifice (biologice) se înlănŃuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. Astăzi, în cadrul modelului patogen, un număr mare de cercetări încearcă să elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown şi Harris, 1989, Kasl şi Cooper, 1987, Holmes şi David, 1989, Markides şi Cooper, 1989, Brown şi Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume Psihoneuroimunologia este relevantă în acest sens (Ader, 1982, Whalley şi Page, 1989, Băban, 1992). În concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria răspunsului acoperă o mare parte din cerectările asupra stresului. Studii de laborator şi în cadrul natural, pe subiecŃi umani şi pe animale, încearcă să elucideze o verigă esenŃială în procesualitatea stresului, şi anume răspunsul la stres. În măsura în care aceste cercetări se limitează numai la aspectele de reacŃie şi conceptualizează stresul ca o sumă a răspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordările ne apar unilaterale şi restrictive. Ignorarea rolului personalităŃii şi situaŃiei în răspunsul individual face ca demersul de cunoaştere să devină incomplet şi inadecvat. Se impune necesitatea integrării reacŃiei la stres în studiul procesului dinamic rezultat din interacŃiunea variabilelor personale cu cele situaŃionale. În acelaşi timp, focalizarea cercetărilor doar pe tipul de evaluare şi confruntare cu situaŃia stresantă, fără a identifica costurile şi beneficiile răspunsului, este un demers la fel de unilateral ca şi cel anterior menŃionat. Când costul controlării stresorului este mai ridicat decât beneficiile înregistrate, copingul nu numai că nu reduce distresul, dar îl intensifică, stare obiectivabilă în reacŃiile de scurtă durată şi consecinŃele pe termen lung. În continuare prezentăm componentele stresului:

I. factorii de stres II. evaluarea III. copingul (ajustare) IV. răspunsul la stres

89

5.7. Factorii de stres Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiŃii ale mediului, suficient de intenşi sau frecvenŃi care solicită reacŃii fiziologice şi psihosociale din partea individului (Elliot şi Eisdorfer, 1982). Stresorii sunt divizaŃi convenŃional în trei mari categorii:

• fizici • psihici • sociali

Clasificarea ne apare a nu fi operaŃională deoarece, de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care oamenii îşi desfăşoară activitatea aspectele fizice interacŃionează cu cele sociale şi psihice. Propunem o altă clasificare a stresorilor:

• Evenimente majore de viaŃă (deces, boli fizice, divorŃ, emigrare, pensionare) • Tracasări cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea socială, aglomerarea socială,

conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afecŃiune, afiliere, surse financiare insuficiente)

• ExperienŃe traumatice şi catastrofale (dezastre, calamităŃi, ameninŃarea integrităŃii fizice, războaie, accidente aviatice, feroviare).

Evenimentele critice de viaŃă sunt numite factori de stres acut. Primele observaŃii sistematice privind impactul unor evenimente majore de viaŃă asupra sănătăŃii datează încă de la începutul secolului al XX-lea şi aparŃin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru înŃelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, Meyer propune alcătuirea unei "hărŃi a vieŃii" pentru fiecare pacient (cit. în Rahe, 1990). Ulterior, cercetările lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. şi Hinkle, care simplifică relaŃia dintre harta vieŃii şi sănătate, focalizându-şi atenŃia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes şi Rahe, care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de viaŃă (Holmes şi Rahe, 1967, Rahe, Ryan şi Word, 1980) definesc evenimentele de viaŃă drept schimbări obiective în structurile şi relaŃiile psihosociale ce determină reoganizări ale circumstanŃelor uzuale şi impun organismului un efort de reajustare psihică şi socială, perioadă în care persoana este mai vulnerabilă la stres şi boli fizice şi mentale. Limitele teoriei lui Holmes şi Rahe decurg tocmai din cele două caracteristici de bază ale sale: (1) asumarea ideii că schimbarea în sine este stresantă, indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; şi (2) impactul subiectiv egal al evenimentelor pentru toate persoanele, indiferent de particularităŃile individuale. Cercetătorii propun discriminarea evenimentelor în funcŃie de diferite criterii:

• Dezirabilitatea evenimentului (în ce măsură este dorit) • Controlabilitatea lui • Predictibilitate (este aniticpabil sau nu) • Caracterul pozitiv sau negativ • Implică câştig sau pierdere • Gravitate

Dacă evenimentele critice de viaŃă sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice (daily hassles), numite şi nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price şi Wortman, 1985). Autorii definesc "hărŃuiala zilnică" drept "experienŃe şi condiŃii ale vieŃii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau ameninŃătoare pentru starea sa de confort fizic şi

Temă de reflecţie nr. 1

De ce modelul tranzactional al stresului este cel mai larg acceptat model in literatura de specialitate?

90

psihic" (Lazarus şi colab., 1984, p. 376). Deşi, ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvenŃa şi caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică şi psihică decât evenimentele de viaŃă (Weinberger, Hiner şi Tierney, 1987). Tracasările sunt generate de diversele domenii ale vieŃii cotidiene: profesional (supraîncărcare, termene fixe); financiar (insuficienŃa banilor); familial (certuri); viaŃă personală (probleme sexuale, de intimitate); sănătate (probleme proprii sau ale membrilor familiei); responsabilităŃi casnice (gătit); relaŃii sociale (conflicte, competiŃie); mediu ambiental (poluare); întâmplări ghinioniste (pierderi, ratări). ExperienŃa războaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, maşină sau tren a impus în atenŃia cercetătorilor o nouă categorie de stresori denumiŃi traumatici. Cercetări sistematice asupra stresorilor traumatici au fost întreprinse abia după terminarea războiului americano-vietnamez. ExperienŃa traumatică a multor combatanŃi din acel război a condus la conturarea aşa-numitului "sindrom post-Vietnam". ObservaŃii privind rolul factorilor psihotraumatizanŃi asupra stării fizice şi psihice fuseseră descrise mai demult fie sub titlul de nevroză traumatică sau de "sindromul cordului iritabil" (cit. Taylor, 1989). Similitudini ale reacŃiei post-război cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor naturale sau provocate de om au determinat apariŃia unei noi entităŃi clinice -sindromul de stres post-traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dată în 1980 în Manualul de Diagnostice-Statistice ale Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor simptome psihice, comportamentale şi somatice ce apar după evenimentele traumatizante ieşite din rangul experienŃelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor să fie considerat traumatic trebuie ca el să reprezinte:

• ameninŃare la viaŃa proprie sau a celor apropiaŃi; • distrugerea bruscă a propriei case sau a comunităŃii; • implicarea directă sau ca martor în uciderea sau rănirea gravă a altor persoane

Natura stresorilor traumatici implică de cele mai multe ori atât factori fizici, cât şi psihici (ex. în tortură: bătăi şi sentimentul de neputinŃă, anihilare sau anxietate). ExperienŃa traumatizantă poate fi trăită în grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din punctul de vedere al intensităŃii, stresorii traumatici pot fi acuŃi, bruşti, intenşi, catastrofali, când persoana nu are timp să îşi mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviatice, incendii) sau cronici, când stresorii sunt extremi, dar permit în timp mobilizarea mecanismelor adaptive (ex. lagărele de prizonieri) (Cohen, 1991). Copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subiecŃi mai vulnerabili la impactul cu stresorii traumatici (Gist şi Lubin, 1989). Retrăirea repetată a traumei (prin gânduri intruzive, revenirea aceluiaşi tip de vise, flash-backuri) sau dimpotrivă, "anestezia" afectivă, detaşarea şi înstrăinarea de viaŃă, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacŃie la experienŃele traumatice, ambele necesitând intervenŃii psihoterapeutice (Williams, 1987). CunoştinŃele clinice şi practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienŃele nefaste de până acum au condus la conturarea de către psihologi a unor programe de prevenire şi intervenŃie primară a PTSD în situaŃii limită, cum a fost cazul războiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger, Brenitz şi colab., 1991). Caracteristicile vieŃii contemporane determină confruntarea cotidiană a omului cu factorii psihosociali de stres, ceea ce explică de ce în mod preponderent cercetările sunt focalizate asupra acestei categorii de stresori. Levi (1971), în acord cu noŃiunea de nespecificitate a lui Selye, consideră că stimulii din mediu devin stresori doar în funcŃie de intensitate, în timp ce calitatea emoŃiei provocate de stimul nu are importanŃă. În opinia noastră calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.) este cel puŃin la fel de importantă ca şi intensitatea lui. NoŃiunea de factor psihosocial de stres implică un concept complex, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezultă din interacŃiunea individului cu mediul său socio-economic, profesional şi familial. Ca această interacŃiune să se realizeze optim este

91

necesară armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice şi sociale ale persoanei cu structura ambianŃei, obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali îşi pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate şi societate. La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de reactivitate emoŃională, în capacităŃile intelectuale şi stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale şi comportamentale.

Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariŃia unor noi membrii în familie, personalităŃi şi sisteme de valori diferite între membrii familiei, conflicte maritale şi filiale, divorŃ, comunicare redusă, alcoolism, violenŃă intrafamilială, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer, 1982). Datorită faptului că familia reprezintă de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau eşecurile funcŃionării ei se transformă în factori de stres acuŃi sau cronici. Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenenŃă şi venituri, reprezintă un alt reper existenŃial pentru individ. Inadecvarea condiŃiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercutează asupra stării de confort fizic şi psihic al persoanei generând stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambianŃa fizică: zgomot, vibraŃii, temperatură, noxe, iluminat etc.; ambianŃa socială: relaŃii interpersonale reduse, lipsa cooperării, atitudini critice sau dictatoriale, nesiguranŃa locului de muncă etc; caracterul şi organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, muncă repetitivă, ritm impus, orar prelungit, munca în schimburi, nivel de responsabilitate şi decizie, automatizare excesivă, ambiguitatea sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare. Şomajul, care de multe ori implică pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzată de scăderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare şi inactivitate, reprezintă poate cel mai grav factor de stres legat de profesie. ApartenenŃa individului la o microcomunitate, în afara celei familiale şi profesionale (cartier, club, biserică, organizaŃii sociale sau politice) oferă nu numai suport social, dar şi posibile surse de stres psihosocial. În cazul în care survin relaŃii conflictuale, cooperare redusă, competiŃie negativă, restricŃii inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrării de apreciere, stimă, grupul de apartenenŃă devine sursă de stres. Caracteristicile societăŃii contemporane au determinat apariŃia unui spectru larg de factori de stres, dintre care enumerăm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraŃia, depersonalizarea instituŃiilor sociale, supraîncărcare informaŃională, deprivarea de tradiŃii, sărăcie, discriminare, violenŃă, izolare, valori în continuă schimbare, crize economice şi politice (Levi, 1990). Nivelele şi structurile individuale şi sociale enumerate interferează şi se intercondiŃionează reciproc generând alte categorii de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectărilor contradictorii dintre aspiraŃii, nevoi şi motive personale pe de o parte şi cerinŃele şi organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de altă parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia socială (Pearlin, 1983, 1989). 5.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping Evaluarea continuă a ceea ce se petrece în mediul înconjurător este o caracteristică esenŃială atât a fiinŃei umane cât şi a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de căutare şi monitorizare de informaŃii asupra a ceea ce se întâmplă şi atribuirea de semnificaŃii personale informaŃiilor obŃinute. Lazarus distinge două tipuri de evaluări, cu funcŃii şi surse de informaŃii diferite:

• primară • secundară

Prin evaluarea primară situaŃia este definită ca având sau nu semnificaŃie pentru confortul persoanei. Evaluarea situaŃiei ca benignă sau pozitivă rezultă într-o stare emoŃională neutră sau plăcută. Evaluarea primară implică trei tipuri diferite de informaŃii însoŃite de emoŃii diferite:

• daună deja produsă (informaŃie asociată cu sentimentul de furie sau depresie);

92

• anticiparea unei ameninŃări viitoare (trăită afectiv ca frică sau nelinişte); • provocare, care rezultă din cerinŃe dificile cu care suntem confruntaŃi dar dublate de

convingerea în şansa de control, câştig şi efecte pozitive (la nivel emoŃional este trăită ca nerăbdare, încredere, bucurie).

Prin evaluarea secundară se identifică alternativele adaptative pe care subiectul le are la îndemână pentru a face faŃă situaŃiei. În evaluarea secundară persoana este angajată într-un dialog intern cu sine în vederea luării unei decizii ca efect al evaluării primare. Evaluarea secundară poate să confirme evaluarea primară a ameninŃării, să o intensifice sau să o reducă, în funcŃie de evaluarea resurselor şi opŃiunilor de coping. Odată cu semnalarea ameninŃării activitatea cognitivă nu ia sfârşit ci iniŃiază un întreg lanŃ de procese cognitive. Evaluarea primară şi secundară nu trebuie înŃelese ca desfăşurându-se secvenŃial, ci ca un proces continuu, ca o "cascadă de evaluări şi reevaluări" (Miclea, 1995, p.14). În opinia noastră evaluarea secundară uneori poate să o preceadă pe cea primară. Reevaluarea are loc atunci când se obŃin noi informaŃii despre schimbări interne sau externe, schimbări provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activităŃii intrapsihice de tip defensiv. Uneori reevaluarea în sine este folosită ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare a informaŃiei aversive. Evaluarea nu reprezintă o simplă percepŃie a elementelor unei situaŃii. Ea este o activitate cognitivă declanşată şi susŃinută de factori emoŃionali şi motivaŃionali. Evaluarea implică judecăŃi, raŃionamente, deducŃii, discriminări în vederea integrării informaŃiilor într-un cadru cognitiv care să faciliteze "diagnosticul" situaŃiei, căutarea şi luarea deciziei. ToleranŃa la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai importanŃi factori în evaluare şi coping. Persoanele cu toleranŃă crescută la ambiguitate şi incertitudine sunt apte să se implice într-o căutare vigilentă de informaŃii, să ia în considerare aspectele multiple ale realităŃii şi deci să adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanŃei; cei cu toleranŃă scăzută la ambiguitate vor avea tendinŃa de a reacŃiona rapid, deseori neglijând informaŃii relevante despre situaŃie. În opinia noastră toleranŃa la ambiguitate reprezintă o caracteristică a maturităŃii emoŃionale. Evaluarea este determinată de două categorii de factori: situaŃionali şi personali. Factorii situaŃionali se referă la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminenŃa, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea situaŃiei ca ameninŃătoare sau ca situaŃie -problemă este determinată în principiu de şase tipuri de condiŃii:

1. ameninŃarea integrităŃii fizice; 2. anticiparea eşecului a cărui consecinŃe duce la o trăire negativă; 3. autodezaprobarea eşecului; 4. dezaprobarea din partea celorlalŃi pentru neconfirmarea expectanŃei; 5. destabilizarea lumii personale, sociale şi culturale a persoanei; 6. interferarea acŃiunii altora cu valorile şi convingerile personale.

Spre sfârşitul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabilă centrală în cercetările stresului psihologic, în înŃelegerea efectelor adaptive de scurtă şi lungă durată, a stării subiective de bine, a sănătăŃii. Conform teoriei tranzacŃionale copingul este definit "ca efort cognitiv şi comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele personale" (Lazarus şi Folkman 1984, p.141). DefiniŃia citată pune în evidenŃă patru caracteristici esenŃiale ale copingului: (a). rolul proceselor cognitive şi al acŃiunii; (b). copingul este întotdeauna un proces de tranzacŃie între persoană şi mediu, deci implică schimbări calitative şi cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea şi intercondiŃionări reciproce între coping, evaluare şi emoŃie; (c). face distincŃia între mecanismele de ajustare şi cele înnăscute de adaptare, fiind necesar efortul; (d). subliniază existenŃa formelor eficiente şi mai puŃin eficiente de coping.

93

Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), când situaŃia poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare, când poate evalua "costul" confruntării; 2. confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situaŃiei şi reevaluarea; şi 3. post confruntarea când se analizează semnificaŃia personală a ceea ce s-a întâmplat. De multe ori momentul anticipării este mai intens în reacŃii psihofiziologice decât confruntarea. Acest fapt a determinat conturarea aşa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu există momentul anticipativ (de ex. în impactul intempestiv cu un anumit stimul) reacŃiile psihofiziologice pot să se manifeste după confruntare (Lazarus, 1982). Trecerea în revistă a studiilor vizând copingul permite evidenŃierea mai multor puncte controversate:

1. este copingul un răspuns conştient sau inconştient la factorii de stres? 2. este copingul o trăsătură de personalitate sau un proces influenŃat de situaŃie ? 3. câte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată în:

• coping focalizat spre problemă • coping focalizat spre emoŃie

Ajustările focalizate spre probleme sunt acŃiuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situaŃiei stresante; mai poartă numele şi de ajustare instrumentală. Ajustarea focalizată spre emoŃie, numită şi ajustare indirectă, este orientată spre persoană, în scopul reducerii sau controlării răspunsului emoŃional la stresori. În această categorie sunt incluse şi aşa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor şi tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc.

4. În al patrulea rând, există controverse privind efectele copingului. Unii autori identifică copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaŃiei şi răspunsului emoŃional. Mai multe studii aduc argumente că strategiile coping focalizate spre problemă sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar tendinŃa de a folosi strategii de coping focalizate spre emoŃie tind să fie asociate cu o sănătate mentală precară (Folkman şi colab., 1986). Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenŃele că ajustarea direcŃionată spre probleme este întotdeauna mai adaptativă decât cea emoŃională. Există studii care dovedesc că formele de ajustare activă au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rândul lor influenŃează funcŃionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o formă de coping eficientă poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Considerăm că funcŃionalitatea sau disfuncŃionalitatea copingului depinde de: cine foloseşte o anumită strategie, când, sub ce circumstanŃe ambientale şi psihice şi tipul de ameninŃare. Copingul emoŃional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar împieta eforturile de soluŃionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problemă poate determina evaluări mai puŃin ameninŃătoare, deci va reduce distresul emoŃional. Mai mult chiar, copingul de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice şi sociale mari pe termen lung. Deci, a tranşa copingul în forme de succes şi insucces nu este un demers simplu.

5.9. Răspunsul la stres

Astăzi, apare ca o certitudine faptul că răspunsul la stres este un proces complex ce include atât reacŃii fiziologice cât şi cele cognitive, emoŃionale şi comportamentale. Doar spre

Temă de reflecţie nr. 2

Care sunt aspectele controversate legat de conceptul de coping?

94

sfârşitul anilor '60, răspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redăm în tabelul 1.3 o sistematizare a reacŃiilor la stres fără a o considera exhaustivă. Chiar şi acum mai există cercetători care ignoră aspectele psihologice de răspuns la stimuli. Cercetătorii de orientare biologică apreciază că se câştigă în rigurozitate şi obiectivitate focalizându-se doar asupra reacŃiilor fiziologice. Considerăm că punerea în evidenŃă a unor modificări fiziologice de stres, demers deosebit de util, nu epuizează complexitatea fenomenului. Corelări între evaluări ale stimulilor şi răspunsul fiziologic, între tipul de coping şi patternul de răspuns hormonal, între trăsăturile de personalitate şi tendinŃele reactive oferă alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem importanŃa cercetărilor interdisciplinare, în care fiziologii şi psihologii să proiecteze împreună abordări interactive de investigaŃie. Din păcate, există puŃine studii de acest gen în literatură. Prin prisma teoriei răspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului şi amplitudinii reacŃiilor psihofiziologice şi comportamentale. 5.10. ConsecinŃele stresului Unii autori includ disfuncŃiile şi bolile psihosomatice la reacŃiile faŃă de factorii stresanŃi intenşi şi prelungiŃi, şi în acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronată această poziŃie şi subliniem necesitatea distingerii reacŃiilor de consecinŃele stresului. ConsecinŃele apar drept sechele ale reacŃiilor de lungă durată, cronice (Elliot, 1982). ConsecinŃele pot fi globale, afectând starea de sănătate şi comfort fizic şi psihic în general, sau particulare, afectând unul dintre nivelele structurale şi funcŃionale ale organismului, de la cel molecular şi fiziologic până la cel psihologic şi social. ConsecinŃele nu pot fi efectul confruntării cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului în care persoana reuşeşte să facă faŃă în timp mai multor stresori.

95

Tabelul 1.3. ReacŃii la stres FIZIOLOGICE EMOłIONALE Sistem scheleto-muscular: tensiune musculară, ticuri, bruxism, frustrare, ostilitate, fasciculaŃii, dispnee, hiperventilaŃie. anxietate, tensiune, Sistem cardiovascular: nervozitate, nelinişte, tahicardie, aritmii, presiune arterială depresie, demoralizare, crescută insatisfacŃie, sentiment Sistem gastrointestinal: de neputinŃă, autoevalu- sialoree, uscăciune, intensificarea are negativă, labilitate, tranzitului gastrointestinal. culpabilitate, alienare. Sistem neuroendocrin: nivel scăzut de CA şi CO în sânge şi urină, betaendorfine, testosteron, prolactină, hormonul creşterii, colesterol, acizi graşi liberi. Sistem imun: modificări la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM; celule naturale ucigătoare proliferarea limfocitelor induse de substanŃe mitogene titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr. Nivel dermal: modicări în conductanŃa electrică a pielii, a potenŃionalului electric, hipertranspiraŃie. COGNITIVE COMPORTAMENTALE deteriorări ale memoriei de scăderea performanŃei scurtă şi lungă durată instabilitate şi fluctuaŃie scăderea gradului de concentrare profesională, absenteism; creşterea ratei de erori şi confuzii evitare/evadare, pasivitate scăderea capacităŃii de decizie, agresivitate/intoleranŃă/ dezacord; de planificare şi organizare deteriorarea relaŃiilor

interpersonale, căutare redusă de informaŃii evitare sau negare accidente; răspuns "totul sau inhibiŃii şi blocaje nimic",excesul sau pierderea creativitate redusă apetitului, insomnii; ideaŃie obsesivă şi iraŃională utilizare crescută de alcool, toleranŃă redusă la criticism tutun, cafea, tranchilizante, suicid

DistincŃia dintre reacŃii şi consecinŃe nu e întotdeauna uşor de realizat, de cele mai multe ori diferenŃele interindividuale determină graniŃa dintre reacŃii şi consecinŃe. Conceptul de reactivitate (Strelau, 1989) este un concept cheie în înŃelegerea şi explicarea diferenŃelor interindividuale de intensitate şi amplitudine a reacŃiilor la stres. Reactivitatea, definită ca o variabilă plurifactorială ce include atât aspecte biologic-constituŃionale cât şi cele de structură psihică, exprimă diferenŃele de activare psihofiziologică dintre starea de repaus şi cea de după

96

expunere la stimulii stresanŃi (Williams, 1986). După criteriul reactivităŃii, persoanele se clasifică în:

• normoreactive • hiperreactive

Hiperactivitatea, ca trăsătură individuală stabilă, reprezintă veriga explicativă în mecanismul trecerii de la reacŃii la procese patologice. Cercetările recente asupra consecinŃelor stresului cronic au impus în literatură un nou concept, şi anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin:

• epuizarea emoŃională • epuizare fizică • epuizare mentală Epuizarea din sindromul de extenuare se exprimă în: • aplatizare afectivă • depersonalizare • scăderea realizărilor personale

Sindromul de extenuare rezultă dintr-o implicare de lungă durată în activităŃi profesionale cu oamenii şi este în general specific cadrelor didactice, medicale şi a celor din domeniul legislativ-juridic. Figura de mai jos redă relaŃia dintre componentele stresului ca fenomen psihosocial

Figura 12.1. Componentele stresului Teoria stresului nu trebuie interpretată ca un sistem de idei revolut, ci doar o concepŃie deschisă spre asimilări noi, apte să determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea şi confruntarea unor multiplicităŃi de date, prin demersuri interdisciplinare şi integrative, teoria stresului va putea atinge criteriile ştiinŃifice necesare oricărei teorii: coerenŃă, exhaustivitate, simplitate, relevanŃă.

Evaluarea primară: "Este evenimentul stresant pentru mine?"

POTENłIALII STRESORI

Evaluarea secundară: "Pot să fac faŃă acestui eveniment?"

REACłII LA STRES

COPING, MECANISME DE

ADAPTARE

Temă de reflecŃie nr. 3 Care este diferenta dintre raspunsul la stres si consecintele stresului?

97

Rolul de „tampon” al suportului social RelaŃia dintre singurătate şi riscul pentru îmbolnăviri este astăzi cunoscut. În acest context suportul social a devenit o variabilă relevantă în psihologia sănătăŃii prin rolul său protector, de mediere între stres şi boală. Termenul de suport social descrie o reŃea de relaŃii interpersonale care oferă persoanei:

• sentiment de acceptare şi iubire • stimă de sine şi apreciere • comunicare şi apartenenŃă • ajutor mutual

Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri de suport: • suport emoŃional (sentiment de a fi iubit, de apartenenŃă, de afecŃiune şi îngrijire,

empatie) • suport apreciativ (valorizare şi recunoaştere personală, stimă de sine, sentiment de

identitate) • suport informaŃional (sfaturi, sugestii, direcŃii şi orientări, îndrumare, consiliere de

specialitate) • suport instrumental (ajutor material, concret)

O distincŃie importantă atunci când facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea acestuia, şi compatibilitatea sa. În acest sens vorbim de:

• suport social perceput (disponibilitatea este concomitentă cu compatibilitatea) • suport social primit (situaŃie în care nu întotdeauna compatibilitatea este percepută, în

ciuda faptului că un anumit gen de suport s-a obŃinut) AlŃii autori atrag atenŃia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:

• stabilitatea sa • proximitatea sa fizică (locaŃie apropriată) • sincronizarea dintre accesul la suport şi situaŃiile de criză sau stres.

Nu este un acord asupra conceptualizării suportului social ca:

• variabilă de personalitate ? • caracteristică socială ? • sau dimensiune psiho-socială?

Se ridică şi întrebarea ce este mai relevant în efectul pozitiv al suportului social asupra sănătăŃii:

• calitatea? (chiar dacă numărul persoanelor care oferă suport social este foarte redus?) sau • cantitatea ? (care creşte şansa stabilităŃii, proximităŃii şi sincronizării).

Sursele de suport social pot fi diferite:

• familia • rude • prieteni • colegi şi comunitatea profesională • vecini şi comunitatea de cartier • grupuri informale (cluburi, biserică) • specialişti (medici, psihologi, centre de informare, etc.)

Rolul negativ al lipsei sau deficienŃelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al său este acela de „amortizare” a stresului. Există şi cercetători care atribuie un efect direct,

98

benefic asupra sănătăŃii. Indiferent dacă mecanismul de protecŃie al suportului social este direct sau mediat, rolul său pozitiv este atestat. Există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalităŃii, în creşterea aderenŃei la tratament.

Alti factori sociali implicaŃi in sănătate şi boală Sărăcia este astăzi considerată un factor de risc major pentru sănătate. Pentru combaterea

ei sunt necesare intervenŃii macro-economice naŃionale, internaŃionale şi globale.

SARCINA DE SEMESTRU MODUL V 1.Aduceti trei argumente sttintifice in favoarea afirmatiei „modelul tranzactional al stresului este cel mai larg acceptat model in literatura de specialitate”? 2.Descrieti cum reactioneaza o persoana cu coping cognitiv dezadaptativ in situatia primirii unui diagnosticare de cancer? Raspundeti la cele 2 intrebari in maxim 2 pagini de computer. Aceste sarcini se vor trimite pe email sau poştă (vezi calendarul disciplinei). Bibliografie Baban, A. (1998) Stres şi personalitate. Cluj: Presa Universitară Clujeană. Fontana, D. (1989) Managing Stress. London: BPS. Derevenco, P. & Baban, A. (1991) Stresul in sanatate si boala. Cluj: Dacia. Rezumat Modulul V discută relevanŃa teoriei stresului pentru sănătate şi vulnerabilitatea la boală. Sunt prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general de adaptare) cât şi modelele actuale (fiziologic, cauzal, interacŃional şi patogen). Este redată clasificarea factorilor de stres în: evenimente majore de viaŃă, tracasări cotidiene şi experienŃe catastrofale. Procesul de evaluare şi cel de coping, cât şi formele lor sunt descrise ca repere fundamentale în adaptarea la stres. ReacŃiile la stres sunt clasificate în: fiziologice, emoŃionale, cognitive şi comportamentale. ConsecinŃele stresului vizează impactul fiziopatologic cât şi sindromul de extenuare cronică. Tipurile şi formele de suport social sunt prezentate cu funcŃiile sale de mediator-tampon între stres şi sănătate.

Temă de reflecŃie nr. 5 Discutati modul in care saracia poate afecta starea de sanatate.

Temă de reflecŃie nr. 4 Care sunt beneficiile suportului social?

99

Bibliografie optionala Sarafino, E. (1990) Health Psychology: Biopsychosocial interactions. New York: Wiley.

Taylor, S. (1991) Health Psychology. New York: McGraw-Hill.

Kaplan, R., Sallis, J. and Patterson, T. (1993) Health and Human Behavior. New York: McGraw-Hill. Sheridan, C. and Radmacher, S. (1992) Health Psychology:Challenging the Biomedical Model. New York: Wiley Cohen, L., McChargue, D. and Collins, F. (2003) The Health Psychology Handbook: Practical Issues for the Behavioral Medicine Specialist. Thousand Oaks: Sage. Bunton, R. and MacDonald, G. (1992) Health Promotion: Disciplines and Diversity. London: Routledge. Friedman, H. and DiMatteo, M. (1989) Health Psychology. New Jersey: Prentice Hall. Bloom, B. (1988) Health Psychology: a psychosocial perspective. New Jersey: Prentice Hall.

Gatchel, R. Et all. (1989) Introduction to health psychology. New York: McGraw-Hill. Pitts, M. and Phillips, K. (1991) The psychology of health. London: Routledge.