psih medicala de predat

222
PSIHOLOGIE MEDICALA CURS 1. 1.1 Psihologia medicală este născută la confluenţa psihologiei cu medicina (G.Ionescu), dar depăşeşte simpla „aplicare a cunoştinţelor de psihologie la domeniul medical” (D.Lagache). ea abordează omul bolnav într-o viziune tridimensională complexă şi integrativă, somato-psiho- socială. R.M.Iamandescu, în „Manualul de psihologie medicală”, prezintă câteva elemente ale câmpului de preocupări ale psihologiei medicale: - rolul factorilor psihologici în geneza şi evoluţia ulterioară a bolii, cu accentul pus pe elemente specifice de tipul stresului psihologic şi al modelelor implicării stimulilor psihici (chiar fără stres) în patogeneză; - relaţia interpersonală dintre medic şi pacient, cu mai multe aspecte specifice: aspecte de ordin psihologic ale formării viitorului medic; cunoaşterea pacientului, a universului de preocupări şi aspiraţii ale acestuia, ca şi a mediului socio-familial al bolnavului: a) personalitatea premorbidă a bolnavului, care generează predispoziţia spre contactarea facilă a unor îmbolnăviri şi personalitatea modificată, temporar sau stabil de către boală); b) interacţiunile anterioare îmbolnăvirii, în plan psihocomportamental şi relaţiile de la nivel de microgrup/macrogrup, implicit obligaţiile care decurg şi cele care sunt atenuate de boală; c) cadrul relaţiilor interpersonale contractate de pacient din momentul îmbolnăvirii (cu medicul, cu personalul medical, cu lumea spitalului), cu accentuarea impactului bolnavului cu modul adesea tehnicist, alienant, depersonalizat de abordare a sa de către corpul medical;

description

psih medicala de predat

Transcript of psih medicala de predat

Page 1: psih medicala de predat

PSIHOLOGIE MEDICALA

CURS 1. 1.1 Psihologia medicală este născută la confluenţa psihologiei cu medicina

(G.Ionescu), dar depăşeşte simpla „aplicare a cunoştinţelor de psihologie la domeniul medical” (D.Lagache). ea abordează omul bolnav într-o viziune tridimensională complexă şi integrativă, somato-psiho-socială. R.M.Iamandescu, în „Manualul de psihologie medicală”, prezintă câteva elemente ale câmpului de preocupări ale psihologiei medicale: - rolul factorilor psihologici în geneza şi evoluţia ulterioară a bolii, cu accentul pus pe elemente specifice de tipul stresului psihologic şi al modelelor implicării stimulilor psihici (chiar fără stres) în patogeneză; - relaţia interpersonală dintre medic şi pacient, cu mai multe aspecte specifice: • aspecte de ordin psihologic ale formării viitorului medic; • cunoaşterea pacientului, a universului de preocupări şi aspiraţii ale acestuia, ca şi a mediului socio-familial al bolnavului:a) personalitatea premorbidă a bolnavului, care generează predispoziţia spre contactarea facilă a unor îmbolnăviri şi personalitatea modificată, temporar sau stabil de către boală); b) interacţiunile anterioare îmbolnăvirii, în plan psihocomportamental şi relaţiile de la nivel de microgrup/macrogrup, implicit obligaţiile care decurg şi cele care sunt atenuate de boală; c) cadrul relaţiilor interpersonale contractate de pacient din momentul îmbolnăvirii (cu medicul, cu personalul medical, cu lumea spitalului), cu accentuarea impactului bolnavului cu modul adesea tehnicist, alienant, depersonalizat de abordare a sa de către corpul medical; d) modalităţile de reacţie a bolnavului la demersurile diagnostice, terapeutice şi de ordin educaţional întreprinse de medic. • deprinderea unor modalităţi de acţiune asupra bolnavului, în plan psihic:

- tehnici de abordare psihologică diferenţiată a bolnavului; - cunoaşterea frecventelor deformări ale informaţiei despre boală de către

subiectivitatea bolnavului; - instituirea unor măsuri de psihoterapie simplă (de susţinere) de la

primele contacte cu bolnavul; - principiile de selecţie a bolnavilor pentru consultul psihologic

Ce este starea de boală După N. Mărgineanu, sănătatea (psihică) înseamnă colaborarea armonică între forţele psihice, corporale şi sociale, rezultat al adaptării sau integrării forţelor sufleteşti la sine, la corp şi la societate”. Persoana sănătoasă sufleteşte se poate recunoaşte după două trăsături principale care sunt: sentimentul de bună stare, linişte şi pace interioară;

Page 2: psih medicala de predat

Avînd in vedere cele exprimate deja, opiniem că boala este un fenomen psihosocial complex: - prin definiţie – se defineşte ca abatere de la norme sociale; - prin origine - cauze bio-psiho-individuale şi sociale; - prin urmări - suferinţe individuale dar şi ale grupului social;- prin manifestări – o serie de simptome, atitudini şi comportamente specifice stării de boală sînt sociale şi socializate.. Boala ca impas existenţialPrin reducerea substanţială sau chiar dispariţia stărilor de bine fizic şi psihic, a capacităţilor adaptative, boala aduce în centrul manifestărilor bolnavului suferinţă, privaţiuni, şi pentru sine şi pentru cei apropiaţi şi chiar pentru grupul social mai larg, tulburări ale relaţiei cu mediul de viaţă, în general. Boala este nu numai suferinţa dată de durere, indiferent de forma şi localizarea ei ci şi starea complexă, ameninţătoare dată de semnificaţii multiple cîştigate în cardul experienţei de viaţă, cum ar fi:- boala este ameninţare a vieţii, poate prevesti şi aduce moartea; frica de moarte, fiind teama fundamentală a omului, parazitează conştiinţa din momentul instalării ei, orientînd şi consumînd o mare parte a capacităţilor homeostatice şi adaptative ale organismului, obosind şi epuizînd, uneori chiar mai mult decît disfuncţia sau afectarea de bază;- teama, anxietatea(uneori paroxistică), neliniştea, tristeţea reduc activismul în alte direcţii, demobilizînd persoana de la activităţile cotidiene, reduc speranţele pentru viitor, chiar proiecţia în viitor se schimbă; scopul dominant este cel al recîştigării stării de sănătate, proiecţia oprindu-se adesea aici, propriul corp şi propria persoană dobîndind o mult mai mare importanţă; deşi pare nefiresc, doar experienţele de boală ne fac să preţuim cu adevărat starea de sănătate.Boala înseamnă, în acelaşi timp, impunerea şi asumarea unor privaţuni privind regimul general de viaţă. Scăderea forţelor, a energiei, imoboilizarea la pat impun limitări de mişcare, de deplasare, limitări ale spaţiului vital, limitări consecutive ale relaţionării (tot mai puţine persoane în proximitate) şi comunicării. Eventualele disfuncţii ale unor organe interne impun regimuri alimentare, uneori, foarte drastice (în hepatite, ulcere gastro-duodenale, diabet, hipertensiune arterială; etc). Chiar şi dacă ne referim doar la obligaţia de a renunţa la unele plăceri alimentare(cafeaua) sau de altă natură (excursiile montane) în suferinţele mai uşoare, ele sînt tot restricţii care crează discomfort.

Page 3: psih medicala de predat

Psihologia”situational-existentiala” a bolnavului:dependenta (acceptare,ajutor,protectie);separarea dehabitatul personal;complianta pacientului(fuga in boala,neacceptarea bolii);psihosociologia spitalului(organizareadministrativa-sociala,rol de bolnav si rol de pacient,nevroza de spital);

CE FEL DE ATITUDINI ATI INTALNIT LAPACIENTI IN FATA BOLII?

În faţa confruntării cu simptomele care anunţă o stare de boală, subiectul poate dezvolta mai multe modalităţi de reacţie:

a) Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav, cu două variante: - varianta realistă, raţională – un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante” recunoaşte boala şi situaţia de dependenţă generată de boală.

b) Adaptarea – care reprezintă reacţia pe care medicul le valorizează şi le aşteaptă de la pacient. Aceasta presupune o adaptare suplă şi echilibrată a bolnavului, care-i permite să-şi schimbe modul obişnuit de reacţie fără ca acest lucru să ducă la dezorganizare psihică. Adaptarea înseamnă că reacţia depresivă provocată de boală a fost elaborată şi controlată de către pacient şi că acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil pentru toată lumea: suficient pentru a accepta dependenţa normală şi necesară, dar suficient de controlată pentru ca bolnavul să nu devină abandonic şi să nu-şi satisfacă în boală nevoi pe care nu şi le poate satisface în alt fel. Adaptarea se poate realiza în mai multe feluri, dintre care se disting două moduri de reacţie adaptativă: - o stare de mare dependenţă în raport cu medicul, care este resimţit, trăit de către pacient ca „mama bună”, de la care aşteaptă atenţii şi gratificaţii. Această atitudine este percepută uneori de medic ca excesivă, dar ea îi este necesară bolnavului şi dobândeşte sens în relaţie cu istoria de viaţă a bolnavului; - o atitudine regresivă şi revendicativă, care ilustrează dificultatea pacientului de a-şi accepta starea de dependenţă şi de a-şi manifesta emoţiile. Pentru unii pacienţi, însă, aceasta este singura cale de a-şi salva onoarea şi stima de sine, acceptând, totodată, îngrijirile. Aceşti bolnavi critici în raport cu îngrijirile, cu medicamentele (şi cu efectele secundare ale acestora), încercând adesea să preia controlul relaţiei, au – în mod paradoxal – şanse mai mari de vindecare. Reacţiile lor pot reflecta, de fapt, o mai bună capacitate de defensă. Îngrijitorii trebuie să surprindă semnificaţia acestor atitudini, să aprecieze valoarea adaptativă a acestora, ceea ce va duce la evitarea unor reacţii

Page 4: psih medicala de predat

neadecvate, care ar putea rupe echilibrul fragil al pacienţilor. La reacţiile neadecvate ale medicilor în raport cu acest gen de reacţii ale pacienţilor, aceştia din urmă pot dezvolta reacţii emoţionale patogene, care antrenează bolnavul în conduite inadaptate, consumatoare de energie şi uneori periculoase.

c) Ignorarea bolii, care apare în condiţii de: - nivel redus de cultură sanitară; - boală psihică; - boală neurologică – anosognozia; - ignorarea bolii datorită focalizării atenţiei asupra altor probleme.

d) Negarea, refuzul stării de boalăUnii bolnavi refuză boala, mai rar în mod conştient şi deschis, cel mai frecvent printr-o negare inconştientă, adesea camuflată sub un pseudo-raţionalism, care se poate traduce prin refuzul de a se supune exigenţelor tratamentului., prin persistenţa unor atitudini nocive, printr-o activitate excesivă. Uneori, un asemenea mecanism defensiv apare în stările terminale ale unor maladii mortale. Negarea poate avea consecinţe grave prin refuzul îngrijirilor şi prin ignorarea totală a pericolului, indiferent de comportamentul medicului. Această negare este adesea expresia unei profunde fragilităţi psihice, subiectul protejându-se împotriva riscului de prăbuşire psihică prin recurgerea la acest mecanism arhaic. Reacţia medicului trebuie să meargă în direcţia liniştirii pacientului, mai ales prin calitatea relaţiei pe care o stabileşte cu acesta. Reacţia de negare poate apărea datorită unor condiţii cum sunt: - dificultatea de a-şi modifica modul de existenţă datorită bolii; - amânarea „deciziei” pe baza speranţei în caracterul ei trecător, în condiţiile în care individul nu-şi permite (din cauze economice, profesionale etc. să se îmbolnăvească; - autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la simptome care sugerează o boală gravă.

e) Reacţia persecutorie, care este adesea consecinţa negării. Pentru a evita depresia, bolnavul proiectează cauza nefericirilor sale: cineva îi vrea răul, este prost îngrijit, calitatea îngrijirilor fiind cea considerată cel mai adesea cauza problemelor sale. Acest lucru poate merge până la un tablou clinic de tip „revendicativ-procesoman”, care încearcă să obţină o reparaţie a „prejudiciului”, a atingerii narcisice induse de boală. Această reparaţie nu poate veni decât din exterior.

f) Izolarea se traduce prin absenţa aparentă a afectelor, a emoţiilor, în condiţiile conştientizării bolii. Bolnavul vorbeşte de bună-voie despre boala sa, în termeni ştiinţifici, se documentează intens pe tema bolii şi pare a se simţi mult prea bine în raport cu condiţia sa. În spatele acestei atitudini, afectele reprimate sunt lăsate la voia întâmplării şi pot avea efecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a bolnavului predispune la tulburări psihosomatice şi poate conduce la o agravare secundară a bolii. După ce subiectul recunoaşte existenţa bolii, există o serie de atitudini de suferinţă şi faţă de situaţia de bolnav: a) atitudinea combativă în raport cu boala – care duce la cea mai bună colaborare medic – bolnav;

Page 5: psih medicala de predat

b) atitudinea de resemnare şi dezinteres faţă de starea proprie; c) refugiu în boală, generat de beneficiile secundare; d) atitudinea problematizantă – boala raportată la coordonatele existenţiale în care subiectul este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovăţie) sau în care sunt implicate alte persoane (poate duce la o formă de personificare a agentului patogen – cineva i-a făcut farmece, magie neagră etc.); e) atitudini de valorificare superioară a situaţiei de bolnav (reacţii de depăşire a bolii), care devine un experiment de autocunoaştere; f) atitudinea de „rea folosire a bolii”, în sensul cufundării în suferinţă, agitaţie şi anxietate, care este justificată pentru bolile foarte grave, dar mai puţin justificată în cazul supraestimării unor boli uşoare.

Pacientii reactioneaza diferit la boala din mai mutle motive. De ex. ei înteleg (sau nu înteleg) diferit diagnosticul # 858f57i 1;i au raspunsuri diferite fata de atitudinea medicului sau fata de comunicarea cu acesta sau cu cei apropiati. În plus, diferitele boli cronice au diferite efecte psihologice. Raspunsurile la efectele adverse ale medicamentelor pot fi si ele foarte variate (de la reducerea semnificativa a compliantei, la faptul ca reprezinta certitudinea ca "medicamentul lucreaza întru vindecare").

Multi pacienti cu boli somatice recurente sau cronice dezvolta depresii care le agraveaza invaliditatea, ducând la aparitia unui cerc vicios. De. Ex. degradarea progresiva datorata modificarilor somatice din boala Parkinson, insuficianta cardiaca sau poliartrita reumatoida provoaca o reactie depresiva ce le reduce si mai mult starea de sanatate. În aceste cazuri, tratamentul antidepresiv realizeaza deseori ameliorari.

Pacientii cu pierderi majore de functionalitate sau de segmente corporale (dupa accidente cerebro-vasculare, amputatii, leziuni medulare) sunt deosebit de dificil de evaluat. Exista o diferenta greu de sesizat între depresia clinica reactiva care necesita tratament psihiatric traditional si reactiile emotionale disforice care pot fi extreme, dar sunt datorate unei afectiuni somatice invalidante. În aceasta ultima categorie ar intra tulburari de dispozitie sau o constelatie de sentimente de pierdere, mâhnire, demoralizare, izolare si regresie; ele au tendinta de a nu raspunde favorabil la psihoterapie sau antidepresive, ci de a fluctua în functie de starea clinica a pacientului si de diminua cu timpul, daca reabilitarea este realizata sau daca pacientul se adapteaza la noua sa conditie. În spitalele de recuperare personalul medical pune deseori diagnosticul de depresie în cazurile în care aceasta nu exista sau, din contra, alteori nu sesizeaza prezenta acesteia. Diagnosticul diferential este foarte dificil în aceste situatii, fiind utila consultarea unui psihiatru, chiar daca pacientul este internat pentru o boala organica.

Reactii emotionale la diagnostic.

Page 6: psih medicala de predat

Problema adaptarii la o situatie noua, neplacuta si nedorita.Variatele tipuri de reactii psihologice la boala au fost studiate si

descrise de diversi autori. Vom prezenta in continuare reactiile emotionale cel mai frecvent intalnite, in ordinea cronologica a manifestarii lor dupa diagnostic: negarea bolii, relta, frica si hipervigilenta, negocierea, tristetea si, in final, acceptarea. Trebuie precizat ca nu toate persoanele trec obligatoriu prin toata aceasta succesiune de reactii. Mai mult decat atat, unele persoane nu trec\" deloc de o reactie sau alta, in aceste situatii adaptarea emotionala si comportamentala la boala putand fi compromisa pe termen lung.

Negarea este una din cele mai frecvente reactii de aparare la aflarea diagnosticului unei boli cronice. (\" Va suna familiar aceste afirmatii : Nu e adevarat\", Numi se intampla mie toate astea\", E o greseala\", S-au incurcat analizele la laborator\" ? Cu siguranta le-ati auzit de nenumarate ori, si poate ati gandit ca persoana care le spunea este fie inconstienta\", fie stresata\", fie pur si simplu ati considerat ca, in timp, se va obisnui cu ideea\". Nu ati gresii prea mult nici intr-un caz, nici in altul, aceste afirmatii sunt exprimarea verbala a unei reactii de aparare. Termenul de negare desemneaza toate acele proceduri mentale care impiedica formarea unei reprezentari mentale a situatiei/evenimentului traumatizant.{2) Daca situatia traumatizanta este diagnosticarea unei boli cronice, atunci implicarea responsabila in tratament, atat de necesara pentru un bun control al bolii, va fi impiedicata atata timp cat persoana foloseste acest tip de mecanism de aparare. Cu toate acestea, negarea in sine nu este buna sau rea, ci consecintele negative care pot rezulta din negarea diagnosticului simt cele care ar trebui sa ne preocupe. Negarea, ca mecanism de aparare, poate fi chiar pozitiva, deoarece previne o suprasolicitare emotionala, permitand accesul gradat al informatiilor traumatizante, conform capacitatilor si resurselor persoanei de a le face fata. Ne putem imagina negarea defensiva ca un portar angajat la concertul unei trupe celebre, care previne inghesuiala traumatizanta la intrarea in sala de concerte prin faptul ca obliga persoanele sa intre pe rand, ca ele sa-si poata gasi Ioc adecvat in sala si in timp util. Negarea poate fi insa negativa atunci cand impiedica pe termen lung formarea unei reprezentari mentale a bolii, si consecutiv implicarea persoanei in tratament. Aparent, persoana poate parea echilibrata emotional, chiar nepasatoare, dar aceasta reactie poate avea doua explicatii: fie persoana nu cunoaste nimic despre complicatiile bolii cu care se confrunta, si atunci nu are de ce sa se ingrijoreze, fie reactia de nepasare este rezultatul negarii defensive. In acest ultim caz, a lasa timpul sa rezolve problema nu este o strategie terapeutica de mare succes. Evident, persoana are neie de timp pentru a se adapta, dar timpul nu este garantia rezolvarii. De multe ori, persoanele raman in aceasta faza de negare si, cu toate ca, aparent, sunt cooperante si bineitoare, aderenta ulterioara la tratament este minima. De aceea este necesara depistarea acestui mecanism de aparare si oferirea suportului emotional pentru o mai buna acceptare a bolii.

Page 7: psih medicala de predat

Curs 2STRES PROFESIONAL „Stresul general” este definit actualmente (A. von Eiff) ca: „reacţie psiho-

fizică a organismului generată de agenţi stresori ce acţionează pe calea organelor de simţ asupra creierului, punându-se în mişcare – datorită legăturilor cortico-limbice cu hipotalamusul – un şir întreg de reacţii neuro-vegetative şi endocrine, cu răsunet asupra întregului organism”.

Sindromul general de adaptare, al lui Selye, se desfăşoară în trei stadii: alarmă, rezistenţă şi epuizare, caracterizate prin modificări fiziologice complexe, centrate pe activarea sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenală şi secreţia de hormoni corticoizi. Acestea au sens adaptativ, de creştere generală (a tuturor sistemelor) şi nespecifică (pentru stresori de orice tip) a rezistenţei organismului. Cannon a descris un caz particular al reacţiei de alarmă, reacţia de urgenţă, care este un caz hiperacut al primeia. În cazul reacţiei de urgenţă, un stresor foarte puternic este urmat de o fază de şoc (alterarea brutală a homeostaziei), şi nu de alarmă, după care urmează faza de contraşoc (restabilirea parţială sau totală a homeostaziei, prin mobilizarea extremă a resurselor organismului). După aceasta, se trece la stadiul al doilea, de rezistenţă la acţiunea stresorilor.

Stresul propriu-zis nu este Sindromul general de adaptare (GAS), ci ceea ce rămâne după GAS. Din punct de vedere psihologic, stresul este reziduul emoţiilor respective.

Lazarus şi Folkman definesc stresul drept un „efort cognitiv şi comportamental (cu exprimare afectivă pregnantă) de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările externe sau interne care depăşesc resursele personale”.

În ceea ce priveşte stresul psihic, acesta a fost demonstrat printre primii de către Cannon, în experimentele asupra animalelor, în cadrul cărora a evidenţiat existenţa unui stres psihic experimental la animale.

P.Fraisse defineşte stresul psihic ca „totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-şi găsesc soluţia”. O definiţie mai largă a acestuia este dată de M.Golu, după care stresul psihic este „o stare de tensiune, încordare şi disconfort determinată de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de frustrare sau reprimare a unor stări de motivaţie (trebuinţe, dorinţe, aspiraţii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme”.

Termenul de stres psihic, în definiţia lui obişnuită, reprezintă stresul psihic primar (rezultat al unei agresiuni recepţionate în sfera psihicului (conflicte şi suprasolicitări psihice induse de stimuli verbali, dar şi realizate prin concentrarea atenţiei,

Page 8: psih medicala de predat

cu evocarea sau persistenţa unor imagini, sentimente); în cazul său, agenţii stresori psihici sunt posesori ai unei semnificaţii (ex: termenul „război”, capabil să declanşeze instantaneu reacţia de stres). Există şi „stres psihic secundar”, care este tot o reacţie de stres psihic, dar care survine ca o reacţie de însoţire sau chiar de conştientizare a unui stres fizic, biologic, căruia i se acordă o semnificaţie de ameninţare sau de altă natură. Pentru practica medicală, ne interesează stresul psihic secundar reprezentat de boală, în care sindroamele psihice sau somatice generează stres psihic secundar nou, cauzat de disconfortul psihic şi somatic, dar şi un stres psihic primar prin semnificaţia de pericol pentru viaţa sau integritatea individului sau pentru inserţia lui socio-profesională.

Iamandescu consideră că stresul psihic reprezintă „un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustări homeostatice, a unor reacţii psihice şi a corelatelor lor somatice (afectând cvasitotalitatea compartimentelor organismului), în legătură cu excitaţia externă şi internă exercitată de o configuraţie de factori declanşanţi (agenţi stresori) ce acţionează intens, surprinzător, brusc şi/sau persistent şi având un caracter simbolic, „de ameninţare”, alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepuţi sau anticipaţi ca atare de subiect). Alteori, agenţii stresori reprezintă excitanţi psihici cu rezonanţă afectivă majoră (pozitivă – eustres sau negativă – distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive (atenţie, gândire etc.) şi voliţionale, dar cu menţiunea că stresul psihic are la bază în primul rând o participare afectivă pregnantă”.

Stresul poate fi pozitiv (eustres) sau negativ (distres). Eustresul („stresul pozitiv”) are efecte benefice asupra organismului uman,

apărând în cazul în care agenţii stresori au o semnificaţie favorabilă pentru individ. Aceştia declanşează afecte pozitive (bucurie intensă, extaz, triumf, râsul în hohote), iar aceste afecte se repercutează pozitiv asupra asupra organelor şi aparatelor organismului. Eustresul mai apare în cursul unor stări emoţionale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau jogging-ul). Eustressul este prin excelenţă acut. Repetarea frecventă a eustresurilor contribuie la creşterea imunităţii antiinfecţioase şi antitumorale), devenind o premisă a longevităţii.

Distresul („stres psihic negativ”) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferinţă şi dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor.

N.B.Buddeberg şi Willi consideră: a) situaţie de distres activ – implicare activă prelungită, dar cu posibilitate de control redus; b) situaţie de distres pasiv =situaţii de provocare directă (ex. jocuri de noroc) sau indirectă (ex.filme poliţiste) în care subiectul este solicitat, dar activarea fiziologică rezultată are loc pe fondul siguranţei asupra controlului „provocării”.

După Shaffer (1982), stresul se manifestă prin trei categorii de simptome: somatice, psihice şi motorii.

Simptomele somatice: bufeuri, transpiraţii, senzaţia de gură uscată, respiraţie superficială, senzaţie de presiune toracică, dureri toracice, palpitaţii, tahicardie, creşteri ale TA, cefalee, senzaţie de slăbiciune, perceperea bătăilor inimii, tulburări de tranzit, tulburări intestinale (crampe, peristaltism crescut), eructaţii, greţuri, vărsături, flatulenţă, micţiuni frecvente (chiar imperioase),

Page 9: psih medicala de predat

oboseală, scăderea apetitului, senzaţii de frig sau de frison, insomnie, senzaţie de insuficienţă a aerului, ameţeli, parestezii.

Simptomele psihice: anxietate, aprehensiune= teamă vagă, nedeslușită, cauzată de presupunerea posibilității unui pericol. (<

, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, scăderea capacităţii de concentrare, distractibilitate, dismnezii, insomnie, coşmaruri, teamă de moarte sau de boală.

Simptomele motorii ale stresului: tensiune musculară, dureri lombare, tremor, spasme musculare (similare unor ticuri), reacţii de tresărire exagerate, coordonare motorie diminuată, oftat frecvent, senzaţie de imobilizare, de paralizare.

Stresul psihic are mai multe caracteristici: • este o interacţiune a subiectului cu situaţia stresantă, a cărei evaluare este condiţionată şi de „condiţiile interne” ale subiectului; • contextul social are un rol fundamental în generarea reacţiilor SP; • există diferenţe individuale mari în reacţiile la situaţiile stresante; • caracterul subiectiv al perceperii de către individ a unor solicitări, evaluate de către acesta ca depăşindu-i posibilităţile.

Principalele grupe de agenţi stresori inductori de SP, după S.B.Sells. 1. Circumstanţe care surprind individul nepregătit să le facă faţă, în lipsa antrenamentului, incapacitate fizică şi intelectuală, de moment sau de fond; 2. Situaţii în care miza este foarte mare, şi în care calitatea vieţii subiectului depinde de un răspuns favorabil; 3. Gradul de „angajare” a individului (în funcţie de miză).

Alte situaţii care se constituie ca agenţi stresori în SP (apud. Iamandescu): „ameninţarea”: semnificaţia de anticipare a unui pericol; „frustrarea”: ia naştere când un obstacol se interpune în realizarea unui scop; „conflict”: situaţia creată de interferenţa a două sau mai multe solicitări cu motivaţii opuse, realizând o adevărată competiţie; rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (în raport cu contextul situaţional); suprasolicitarea peste limitele capacităţii intelectuale (inclusiv atenţie, memorie, rezistenţă la perturbaţii); remanenţa unor stări afective negative; suprasolicitarea şi/sau subsolicitarea.

Principalele tipuri de personalitate ce conferă vulnerabilitate la stres: tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută; rigiditate, încăpăţânare; tendinţe obsesive şi fobice, pe un fond psihic anxios; tendinţe pronunţate egocentriste, de autoconformare; impulsivitate, emotivitate crescute; agresivitate, înclinaţie spre violenţă; persoanele cu un grad înalt de introversie şi/sau neuroticism; persoanele cu rigiditate psihică; persoanele cu toleranţă scăzută la frustrare;

Page 10: psih medicala de predat

persoanele cu motivaţie de afirmare intelectuală sau de afiliere îngrădită de factori psihosociali adverşi.

IMPLICAREA STRESULUI PSIHIC ÎN PATOGENEZĂStresul psihic este implicat ca factor etiopatogenic în bolile interne (prioritar asupra acelor aparate şi organe cu o bogată inervaţie vegetativă – cardiovascular, respirator, digestiv) şi asupra unor funcţii generate – metabolice, imunitare - cu rol major în păstrarea parametrilor homeostatici ai organismului. SP participă în mai multe situaţii la geneza bolilor interne: a) participă la constituirea bolii: • boala este declanşată aparent exclusiv de factorul psihogen (ex. debuturi bruşte ale hipertensiunii arteriale după un stres major); • boala este produsă şi declanşată de un complex de factori etiologici care acţionează sumativ cu stresul psihic (excesul de sare în alimentaţie, instalarea obezităţii etc.); b) participă la ritmarea puseelor evolutive ale bolii odată constituite: - participarea aparent exclusivă (ex. reactualizarea ulcerului duodenal în sesiunile de examene, la studenţi; - declanşarea alternativă de către unii factori etiologici specifici bolii. c) participă la întreţinerea evoluţiei prelungite sau cronice a unei boli şi inducerea apariţiei unor complicaţii; d) participă ca factor declanşant direct al decesului într-o afecţiune ajunsă în stadiul final evolutiv şi în care o gamă de agenţi etiologici pot precipita sfârşitul letal al bolii.

Bolile somatice cu participare prioritară etiologică a SP: bolile psihice – în primul rând psihogeniile (unde există o declanşare exogenă prin SP, aproape exclusivă a bolii); boli endocrine – boala Basedow= Boala lui Basedow-Graves apare din cauza hipersecreției de hormoni tiroidieni la adult. Poate fi tratată cu inhibitori hormonali. În doze prea mari acești inhibitori pot duce la apariția hiposecreției de hormoni. Boala Basedow apare datorită prezenței auto-anticorpilor antireceptori TSH cu funcție stimulatoare asupra glandei tiroide. Legarea auto-anticorpilor la receptorii TSH de pe celulele tiroidiene determină stimularea secreției hormonilor tiroidieni. Inhibiția prin feedback negativ de la nivel hipofizar dispare., dar şi alte afecţiuni endocrine: „nanismul psihosocial”, „hipocorticismul cronic” etc.; bolile psihosomatice –Mai clar, o boala cu manifestari la nivel fiziologic, a caror cauza nu poate fi regasita la acest nivel si al carei factor etiologic semnificativ este cel psihologic. In cazul acestor afectiuni, investigatiile medicale nu identifica o cauza fiziologica si, prin urmare, afectiunea este atribuita unor cauze psihologice. (teren ce include atât ponderea crescută a etiologiei psihogene, cât şi existenţa unui anume tip de personalitate a bolnavului, ambele conjugate cu un teren receptiv la SP); unele boli infecţioase cu componentă psihogenă importantă: tuberculoza (de fapt, tot o boală psihosomatică), zona zoster, hepatita epidemică cu virusul A;

Page 11: psih medicala de predat

unele boli metabolice: diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoasă etc.; anumite cazuri de neoplasm. În orice boală, chiar cu etiologie unică (ex. accidente cu consecinţe ortopedice) există implicaţii ale SP, din punct de vedere al circumstanţelor de producere (ex.accidentul pe fond de enervare), dar şi al evoluţiei bolii (timpul necesar vindecării). Poenaru arată că SP produce un dezechilibru între organism şi mediul extern sau intern, caracterizat printr-o evoluţie ascendentă în 4 faze: - I şi II - de suprasolicitare a mecanismelor centrale şi funcţionale executive; - III – de disfuncţie a mecanismelor de neuroreglare şi a mecanismelor funcţionale, apar tulburări psihice şi psihosomatice (7 tipuri de sindroame: tulburări ale somnului, spasmofilie, nevroze reacţionale, distonii neuro-vegetative= Distonia neuro-vegetativă este o asociere de simptome provocate de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ – componenta sistemului nervos responsabilă de reglarea activităţii organelor interne., sindroame dismetabolice (obezitate şi stări prediabetice), HPA, algotimii. - IV – de somatizare mono- sau pluriorganică – apar boli psihosomatice (rol fundamental al predispoziţiei de organ şi rol de adjuvant jucat de factorii nepsihogeni).

În cadrul acestei luări în considerare a rolului SP în declanşarea unor boli somatice, o atenţie deosebită merită tulburările şi bolile psihosomatice (bolile psihosomatice fiind răspunzătoare de mai mult de 80% din mortalitatea populaţiei globului pe caz de boală).

Reacţiile psihosomatice la stres sunt reversibile în 99% dintre cazuri (în caz contrar, omenirea ar fi condamnată la dispariţie într-un interval foarte scurt.

Un test simplu îţi poate spune care este nivelul tău de stres.1. Cât de mult dormi în fiecare noapte? 

a. Peste 8 ore b. În jur de 7 ore c. Mai puţin de 6 ore2. Ai o dietă sănătoasă şi echilibrată?a. Da, încerc să includ în meniul zilnic tipuri de mâncare variate, mai ales fructe şi legumeb. Nu chiar, consum multe alimente bogate în grăsimi, puţine fructe şi cerealec. Deloc, trăiesc cu mâncare de tip fast-food, iar cartofii prăjiţi sunt singurele legume din regimul meu3. Cât de multă cofeină consumi zilnic?a. Aproape deloc: nu beau cafea şi nici cola, iar ciocolată mănânc rar b. O cantitate moderată: beau 2-3 ceşti de cafea, ceai sau cola şi îmi place să mănânc şi pic de ciocolată. c. Multă: nu pot performa la serviciu dacă nu beau măcar 4 ceşti de cafea şi am mereu o ciocolăţică în geantă

Page 12: psih medicala de predat

4. Faci mişcare în mod regulat? 

a. Da, merg aproape zilnic la sala de fitness sau în parc ca să alerg b. Din când în când fac câte 30 de minute de exerciţii acasă c. Nu, sunt o persoană sedentară5. Ai o persoană cu care vorbeşti despre lucrurile care te supără? 

a. Da, am un grup de prieteni care mă ajută să trec peste problemele emoţionale b. Am una sau două persoane în viaţa mea care mă ascultă cu adevărat atunci când am nevoie să vorbesc, dar apelez rar la elec. Sincer, nu am cu cine să vorbesc despre problemele mele6. Cât de des ai conflicte cu rudele, prietenii sau colegii de la serviciu?a. Rar, sunt o persoană răbdătoare şi încerc să ascult opiniilor celor din jurul meub. Uneori am neînţelegeri cu persoanele din viaţa mea, dar de obicei reuşim să le rezolvămc. Am des conflicte cu prietenii sau colegii deoarece sunt o persoană încăpăţânată7. Cât de bine reuşeşti să îţi gestionezi timpul?a. Destul de bine, reuşesc să îmi termin toate treburile la timp şi îmi fac mereu timp pentru relaxare alături de cei dragi b. Aşa şi aşa, am tendinţa să mă implic în multe proiecte şi de aceea din când în când trebuie să lucrez peste program c. Foarte prost, întotdeauna alerg între serviciu şi casă şi nu îmi amintesc când am ieşit ultima dată în oraş cu prietenii8. Cât de curată şi ordonată este casa ta?a. Fac curăţenie regulat aşa că am o casă curată unde mă pot relaxa b. Obişnuiesc să fac curăţenie mai rar, de obicei, când vine cineva în vizită, aşa că am o casă un pic dezordonată c. Nu îmi place şi nici nu am timp să fac curăţenie aşa că petrec cât mai puţin timp acasă9. Cât de mulţumit/ă eşti de locul tău de muncă din prezent? 

a. Am o slujbă care îmi oferă multe satisfacţii b. Îmi place ceea ce fac, dar uneori rutina zilnică mă frustrează c. Este un serviciu stresant, dar trebuie să câştig bani că să întreţin10. Când te simţi stresat/a iei medicamente?a. niciodată, prefer să mă uit la un film sau să ies cu prieteniib. uneori c. frecvent, altfel nu pot dormi în perioadele stresanteAflă rezultatele!Majoritatea aAi controlul asupra stresului! În cazul tău, stresul te ajută să lucrezi mai repede şi mai bine pentru a finaliza proiecte cu termene limită, pentru a câştiga competiţii sau pentru a găsi soluţii creative la probleme. Continuă să ai un stil de viaţă sănătos, să gândeşti pozitiv, să mănânci diversificat şi să faci mişcare, însă nu subestima puterea stresului. Evenimentele neplăcute sunt de obicei imprevizibile, aşa că nu strică să fii întodeauna pregătit/ă pentru a-ţi controla emoţiile.

Majoritatea bÎncepi să resimţi efectele negative ale stresului! Deşi nu ai încă probleme de sănătate din cauza stresului, este important să înveţi să îţi gestionezi mai bine timpul pentru a rezolva toate sarcinile zilnice, fără să renunţi la orele de somn. Capacitatea de filtrare a problemelor este o abilitate care te poate scoate din situaţii foarte stresante. Concentrează-te asupra problemelor cu adevărat importante şi amână-le pe celelalte. O altă metodă de a preveni stresul este să încerci să delegi o parte din probleme către persoane de încredere şi care îţi pot fi de ajutor. În felul acesta, vei avea mai mult timp pentru diverse activităţi recreative care pot să te scoată din rutina zilnică.

Page 13: psih medicala de predat

Majoritatea cRiscul surmenajului este foarte ridicat în viaţa ta! Cu siguranţă, îţi impui standarde prea ridicate şi pui inutil presiune pe tine. Din această cauză, nu reuşeşti să te odihneşti şi să te înţelegi cu cei din jurul tău. Încearcă să reduci anxietatea din viaţa ta înainte să te îmbolnăveşti, dacă nu cumva sănătatea ta este deja precară. O metodă eficientă de combatere a stresului o constituie relaxarea şi detaşarea de probleme. Ajută, de asemenea, practicarea unui sport şi o dietă echilibrată. Important este să îţi propui obiective rezonabile, compatibile cu personalitatea şi capacităţile tale. Concret, învaţă să stabileşti anumite limite şi să spui NU atunci când simţi că situaţia te depăşeşte!

Page 14: psih medicala de predat

CURS 3Afectiuni de etiologie psihogena

Ce sunt tulburarile psihosomatice sau cum ne imbolnavesc problemele?

de Dr. psiholog Gabriela Iorgulescu

Influenta personalitatii in perceperea bolii

S-a constatat ca exista o serie de suferinte nefundamentate obiectiv si care nu pot fi rezolvate prin metodele universal valabile; uneori bolile pot fi rezultatul implicarii vietii psihice a bolnavului in viata lui somatica.

Exista o legatura intre psihologia unei persoane si boala ei; de multe ori viata psihica a persoanei influenteaza suferinta bolnavului.Chiar bolile organice pot avea un substrat psihologic.

Totodata putem afirma faptul ca manifestarea unei boli depinde de psihologia bolnavului, de personalitatea, caracterul sau temperamental sau. Modul cum se manifesta o boala, modul in care aceasta boala este perceputa si traita este conditionat de viata afectiva, emotionala si psihica a bolnavului.

Bolile organice sunt insotite si de reactii psihice (de exemplu hipotiroidia se manifesta in plan psihic prin irascibilitate); astfel, aceeasi boala se manifesta diferit in functie de fiecare persoana.

Page 15: psih medicala de predat

Persoanele isi percep boala in mod diferit (spre exemplu un coleric isi poate exagera boala din cauza trasaturilor sale temperamentale, tot la fel un histrionic isi poate accentua sau chiar simula unele simptome pentru a fi in centrul atentiei).

Astfel fiecare persoana isi personalizeaza boala si ii confera un aspect particular. De aceea exista diferente si deosebiri intre persoane care sufera de aceeasi boala: un bolnav poate fi agitat si nelinistit creandu-si tot felul de scenarii negative privind evolutia bolii, in timp ce altul poate fi calm si linistit, poate chiar indiferent.

Psihicul are un rol foarte important atat in percererea si trairea unei boli, dar chiar si in ceea ce priveste declansarea sau crearea respectivei boli; unele boli functionale sau organice pot avea origine psihica.

Mecanismele psihice ca imaginatia, obsesia, compulsia, depresia etc., pot da nastere anumitor suferinte cu caracter organic. Perturbarile psihice sunt transpuse in plan organic si astfel dau nastere anumitor boli somatice.

Factorii psihici pot fi implicati in etiologia unor tulburari somatice intr-o maniera mai mare sau mai mica, pot cauza, favoriza, determina, ajuta, intensifica boala.

In concluzie putem spune ca orice boala are si o latura psihica, generand anumite trairi subiective si in acelasi timp putem spune ca multe boli sunt produse si declansate de factori emotional-afectivi. De aceea, in tratarea oricarei boli, trebuie sa luam in seama atat aspectul psihic, cat si cel organic.

Page 16: psih medicala de predat

Aspectele psihice care pot genera boli organice sunt:

aspiratii nerealizate;deceptii;nemultumiri;contrarietati;situatii conflictuale;sentimente de culpabilitate;complexe de inferioritate si superioritate;dificultati profesionale;conflicte refulate;frustrari.

Afectiunile cu cel mai mare impact asupra psihicului sunt: hipertensiunea arteriala, astmul bronsic, migrena, ulcerul duodenal, etc.

Tabloul simptomatic al unei boli prezentata de catre bolnav este influentat de catre o multitudine de factori printre care: cunostiintele bolnavului, starea de sanatate psihica, inteligenta lui, capacitatea de percepere, interpretativitatea, tendentionismul(care are un anumit scop, vrea sa insinueze ceva).

Astfel exista bolnavi care apeleaza la medic la cel mai mic simptom al unei boli, imaginandu-si consecinte catastrofale pentru ei, dar exista bolnavi care suporta suferinte enorme si doar atunci cand ajung la capatul puterilor apeleaza la ajutorul unui specialist.

Modul subiectiv de percepere a bolii poate ajuta chiar la vindecare. Un pacient optimist care se increde in propriile capacitati de vindecare, dar si in competentele medicilor, poate influenta

Page 17: psih medicala de predat

pozitiv evolutia ulterioara a bolii, in timp ce un pacient pesimist, temator si deznadajduit poate duce la o stagnare sau chiar la involutie a bolii.

Componenta caracterului denumita atitudine si mai precis atitudinea fata de boala joaca un rol foarte important in tot tabloul clinic al unei boli de la declansare si pana la vindecare. Luarea in considerare si a aspectelor psihice implicate in etiologia bolii poate preveni complicatiile, recaderile si timpul de vindecare.

Factorii psihici implicati in bolile somatice

Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive, personalitatea si comportamentul individului.

Factori patologici: tulburari comportamentale, nevroze, psihoze, tulburari ale proceselor psihice.

Medicina psihosomatica presupune un studiu amanuntit al persoanei, al vietii profesionale si sociale a acestuia dar si al vietii psihice a bolnavului.

Clasificarea tulburarilor psihosomatice

Voi prezenta mai jos cele mai frecvente tulburari specifice de natura psihosomatica in raport de diversele sisteme organice, urmand ca in viitor sa prezint caracteristicle fiecarui afectiuni in parte.

Sistemul cardiovascularboala arteriala coronariana;

Page 18: psih medicala de predat

hipertensiune arteriala;aritmia cardiaca.

Sistemul respiratorastmul bronsic;febra fanului; Febra fanului (rinita alergica) este o reactie alergica fata de anumite substante din mediu. 

sindromul de hiperventilatie/atacuri de panica;

tuberculoza.

Sistemul gastrointestinalulcerul peptic;colitele ulceroase;obezitatea;anorexia nervoasa.

Boli neurologicetumori creier;boli degenerative ale creierului;Parkinson.

Sistemul muscular-scheletartrite reumatoide;dureri ale spatelui;fibromialgia;dureri de cap;migrene(vascular);tensiuni(contractii musculare).

Sistemul endocrinhipotiroidism;diabet zaharat;tulburari endocrine la femei (tulburarea

disforica prementruala, distres, menopauza);infertilitatea.

Tulburari imunologiceboli infectioase;tulburari alergice;

Page 19: psih medicala de predat

Cancer - tipuri diverse.

Afectiuni dermatologicepruritul generalizat;

pruritul localizat.

Sindromul de colon iritabil=poveste euSindromul de colon iritabil consta in

perturbarea functiei digestive pentru o perioada de cel putin trei luni, incidenta acestuia fiind crescuta in randul bolilor gastroenterologice. Se estimeaza ca mai mult de 25% din populatie sufera de sindromul de colon iritabil. Mai mult de 66% dintre cei diagnosticati cu sindromul de colon iritabil sunt femei. Prevalenta sindromului de colon iritabil este maxima intre 20 si 50 de ani. Nu toti bolnavii cu colon iritabil se prezinta la medic, numarul persoanelor care au simptome recurente (dar pe care le considera incidentale) fiind mult mai mare.

Simptomele principale ale sindromului de colon iritabil includ: durere abdominala (uneori declansata de durerile miscarilor abdominale), scaune neregulate (schimbari in ritmul si consistenta scaunelor) si distensie abdominala/balonare. Acestea pot fi insotite de alte simptome, legate de tractul gastrointestinal sau de oricare alt organ.

Cele mai multe persoane care sufera de colon iritabil nu sunt diagnosticate si, in timp, aceasta afectiune se poate agrava. Stresul psihologic este un factor agravant al sindromului de colon iritabil, prin accentuarea simptomelor de la inceput sau accentuarea episoadelor dureroase abdominale. De multe ori, aceste simptome sunt puse pe seama altor boli, pentru care ajungem sa

Page 20: psih medicala de predat

luam tratament in mod eronat (de pilda, se prescrie tratament pentru afectiuni biliare sau pentru alte patologii mai grave), dar in realitate suferim de colon iritabil.

Sindromul de colon iritabil este asociat cu o stare de sanatate precara, care variaza in intensitate, de la slabiciune pana la depresie. Din aceste cauze, pacientii cu colon iritabil tind sa respinga locurile publice, calatoriile, deseori le este greu sa-si indeplineasca responsabilitatile la locul de munca.

Care sunt cauzele sindromului de colon iritabil?

Stiati ca70% dintre persoanele cu sindromul de colon

iritabil nu solicita sfaturi medicale.Cea mai frecventa cauza a sindromului de

colon iritabil este stresul, care perturba motilitatea intestinala (contractia musculaturii care este reglata nervos si hormonal). Pe fondul acestor tulburari apar contractii dureroase fara a avea ce propulsa in interiorul intestinului. Unii pacienti, diagnosticati cu sindromul de colon iritabil, au indicat faptul ca durerea abdominala creste in intensitate in timpul stresului emotional sau dupa ce mananca anumite alimente.

Alta cauza posibila a sindromului de colon iritabil este infectia bacteriana a tractului gastrointestinal.

Tratamentul antibiotic poate perturba flora microbiana, devenind un factor declansator al sindromului de colon iritabil.

Alimentele care determina producerea unor cantitati excesive de gaz, mese grase, prea multa cafea, abuz de alcool, cantitati mici de fibre si supraalimentatia in general pot fi un alt factor de aparitie a sindromului de colon iritabil. Grasimile sub orice forma (animale sau vegetale) sunt un

Page 21: psih medicala de predat

stimulator puternic al motilitatii intestinale, determinand colon iritabil. S-a observat ca simptomele sindromului de colon iritabil se exprima mai puternic la femei in timpul perioadelor menstruale, din cauza cresterii concentratiei hormonilor sexuali in sange.

sus in paginaCum se manifesta sindromul de colon

iritabil?SfatDaca durerile sunt din ce in ce mai frecvente

si mai intense, consultati-va medicul pentru a confirma sau nu diagnosticul de colon iritabil. Pentru ca exista si alte probleme de sanatate − intoleranta alimentara, endometrioza, boala Crohn − care pot avea simptome similare sindromului de colon iritabil.

Simptomele sindromului de colon iritabil pot varia de la o persoana la alta si constau in:

Durere abdominala care variaza foarte mult ca intensitate si frecventa de la distensie abdominala pana la crampe abdominale dureroase. Durerea in sindromul de colon iritabil apare de obicei dupa mese, impreuna cu distensia, si se reduce dupa cateva zeci de minute;

Dificultati in eliminarea scaunului in perioadele de constipatie. Fragmentele eliminate au consistenta foarte crescuta, cantitate mica si sunt in forma de creion, tipice pentru sindromul de colon iritabil;

In sindromul de colon iritabil, defecatia este insotita de senzatia de eliminare incompleta si aduce de obicei ameliorarea sau disparitia durerii;

Tipic pentru sindromul de colon iritabil este ca episoadele de constipatie sunt urmate de diaree si dureaza si ele 2-3 zile. Adesea poate aparea o falsa diaree, aceasta fiind un scaun

Page 22: psih medicala de predat

lichid de iritatie colonica. Scaunele diareice apar ocazional, cel mai adesea sub forma unor scaune imperioase, matinale, postprandiale sau la emotii (inainte de examene);

Caracteristice pentru sindromul de colon iritabil sunt fecalele amestecate cu mucus. Deseori, aceasta se constata la constipatie, unde scaunele sunt eliminate cu o cantitate crescuta de mucus ca dovada clara a iritatiei la nivelul peretelui colonului;

Balonarea este frecventa in sindromul de colon iritabil, fiind localizata difuz sau in anumite zone ale abdomenului. Emisia de gaze poate usura suferinta pacientului cu colon iritabil in mod tranzitoriu;

Senzatia de plin dupa ingestia unei cantitati mici de mancare, regurgitare excesiva, greata, reflux gastroesofagian sunt de asemenea acuze frecvente la pacientii cu colon iritabil. Multi pacienti se plang de senzatia de plin, distensie abdominala, disconfort si devin incomodati de propriile haine;

Simptomele asociate sindromului de colon iritabil sunt somnolenta continua, durerile de cap si de spate, mictiunile frecvente, urgenta de a urina si gustul neplacut in gura.

Dieta, cea mai buna solutie pentru colon iritabil

De retinutPrezenta sangelui in fecale, febra, durerile

puternice sau diareea incontrolabila care apar in timpul noptii nu sunt simptome ale sindromului de colon iritabil. Acestea nu sunt date sindromul de colon iritabil, ci pot fi cauzate de o boala mai grava, de aceea se impune consultarea medicului.Pentru combaterea fluctuatiilor diaree-constipatie, specifice sindromului de colon iritabil, este nevoie de o restructurare a dietei.

Page 23: psih medicala de predat

Pentru prevenirea sindromului de colon iritabil trebuie evitate bauturile carbogazoase, laptele, alcoolul, cafeaua, tutunul, grasimile de origine animala. Trebuie introduse obligatoriu in dieta fibrele alimentare, care au un rol esential in reglarea tranzitului intestinal la pacientul cu colon iritabil. De aceea, va recomandam ColonHelp, un supliment cu fibre de cea mai buna calitate, extrase din seminte de in si psyllium care regleaza tranzitul intestinal in sindromul de colon iritabil.

DISCUTII DESPRE Cum influenteaza credinta personala profesia de asistent medical?Este bine sa spui ca esti azs? Credinta te ajuta sa fii un mai bun profesionist? Este de datoria ta sa acorzi asistenta spirituala pacientilor tai?

Page 24: psih medicala de predat

Curs 4Tipurile psihologice si boala

CLASIFICAREA TEMPERAMENTELOR SI TIPOLOGII

. E.KRETSCHMER (după constituţia corporală asociată cu constituţia psihică şi cu predispoziţia psihopatologică) – tipologie de referinţă: - tipul picnic – constituţie orizontală, scund, sistem osteomuscular plăpând (cu membrele inferioare mai scurte), strat de grăsime la suprafaţa trunchiului, trunchi în formă de butoi, cap rotund (frecvent cu chelie), faţă rotundă, cu ten fin, gât scurt. Constituţia sa psihică este de tip ciclotim ( cu oscilaţii/cicluri între euforie şi depresie, cu trei variante: hipomaniac (vesel, mobil), sintonic (realist, umorist, benign, în acord cu sine şi cu ambianţa) şi greoi (dintre care se vor manifesta psihoticii maniaco-depresivi; manifestă adaptare pasivă, supunere, extraversie). - tipul leptosom (cu varianta sa extremă, astenicul) – consituţie verticală, trunchi cilindric, sistem osteomuscular firav, faţă ovală şi uscăţivă, gât lung, corp subţire, torace lung şi plat, adipozitate şi musculatură reduse. Tipul caracterologic corespunzător este schizotimul, tipul premorbid este schizoidul=Predispus spre schizofrenie; (despre o personalitate) care se caracterizează printr-un

comportament bizar, înclinat spre izolare, spre viață interioară; schizotim. . Are trei variante: hiperestezic (iritabil, idealist, delicat, interiorizat); intermediar (rece, energic, calm, aristocrat) şi anestezic (rece, nervos, solitar, indolent, eronat, obtuz).

Tipul leptosom este generator de tulburări de tipul schizofreniei, având în perioada premorbidă o adaptare deficitară şi introversie. - tipul atletic – se caractecrizează printr-o bună dezvoltare musculară, trunchi piramidal, cu baza mare în sus, corp înalt, cu capul adesea rotund, corp bine proporţionat. Este liniştit în mişcări, mai degrabă greoi; imaginaţie redusă, dar perseverenţă considerabilă. La polul extrem, caracteristica vieţii lor psihice este „vâscozitatea psihică”, întreruptă de manifestări paroxistice, explozive. Predispoziţia neuropatologică este către epilepsie, iar cea psihiatrică, către catatonie=Sindrom psihomotor al schizofreniei, caracterizat printr-o stare de fixare a corpului în anumite poziții, conduită stereotipă și

stupoare mintală.. Cele trei tipuri de până acum sunt considerate tipuri „normale”, la care se adaugă şi tipurile displastice („anormale”, submorbide sau chiar morbide), caracterizat prin diverse malformaţii corporale.

Page 25: psih medicala de predat

5. SHELDON – 1926 – după dezvoltarea şi rolul în economia organismului a derivatelor celor trei foiţe embrionare. - tipul endomorf – cu dezvoltare corporală predominant internă, rotund, afabil, iubitor de comoditate, de spectacole şi de tovărăşie, curios şi tolerant, satisfăcut de sine însuşi, ataşat de familie şi de trecut; se caracterizează prin dragoste de confort fizic, reacţii încete, amator de ceremonii, uniformitate în curgerea emoţională, trăsături netemperate, fire extravertită., are tendinţe psihopatologice către psihoză maniaco-depresivă; - tipul mezomorf – cu dezvoltare corporală echilibrată, sistem muscular şi cardiovascular bine dezvoltat; este puternic, plin de energie, uneori dur, curajos, combativ şi chiar agresiv, amator de aventură şi de excitaţii, cu tendinţe dominatoare, trăind mai ales în prezent; voce nereţinută, fără inhibiţii, maturitate în prezentare. Ca tip psihologic, este somatotonic, iar ca dezvoltare psihopatologică, paranoia şi cele mai multe cazuri de delincvenţă. - tipul ectomorf – are sistemul nervos dezvoltat şi sensibil; fizic, este slab şi fragil, cu mişcări dizarmonice, dar cu reacţii fiziologice vii; sensibil la durere; iubitor de singurătate, nesigur de sine, introvertit, egoist, aşteptând fericirea de la viitor; activism mental; neexprimarea sentimentelor, voce reţinută, evitarea zgomotului, prezentare infantilă. Ca tip psihologic, este cerebrotonic, cu tendinţe psihopatologice spre schizofrenie.

II. Tipologii psihofiziologice1. I.V.PAVLOV – după tipul general de activitate nervoasă superioară, stabilit după combinarea forţei, echilibrului şi mobilităţii proceselor nervoase fundamentale şi tipul temperamental corespunzător. - Puternic-echilibrat-excitabil – coleric; - Puternic-echilibrat-mobil – sangvinic; - Puternic-echilibrat-inert – flegmatic; - Slab – melancolic.3. HEYMANS, WIERSMA (LE SENNE) – după combinarea repercusivităţii (însuşirea reacţiei de a fii mediată sau tardivă şi elaborată), emotivităţii şi activităţii. - nEnAP - Amorfii - sunt pasivi, apatici, nerăbdători în faţa bolii, conştiincioşi în respectarea prescripţiilor; sunt mai mult ascultători decât încrezători. Comunicarea cu medicul e redusă. Deseori sunt obezi şi constipaţi. - nEnAS - Apaticii - Au deseori o simptomatologie complexă, dar o relatare confuză. Prezintă supunere şi indiferenţă. Nu-i interesează nici persoana lor, nici cea a medicului. iau indicaţiile regulat, dar cu tendinţă la obişnuinţă, la toxicomanie. Abuzează de concedii. - nEAP - Sangvinicii - nu sunt decât foarte rareori anxioşi. Ei se supun tratamentului cu o oarecare înţelegere, dar aşteaptă “ultimul moment” pentru a merge la consultaţie. De obicei, sangvinicul este imperativ, indiferent faţă de boală; greu acceptată întreruperea lucrului şi odihna terapeutică (parţial şi datorită zgârceniei).- nEAS - Flegmaticii - consultă medicii pentru tulburări precise. Atitudinea sa este “corectă” sau “indiferentă”, în sensul de a lăsa pe medic să suporte tot greul tratamentului.- EnAP - Nervoşii - sunt oameni anxioşi în faţa bolii; se alarmează şi se calmează la fel de uşor; nu urmăresc cu perseverenţă vindecarea; schimbă des tratamentele şi medicii;

Page 26: psih medicala de predat

sunt capricioşi, oferă o patologie funcţională bogată pe plan neurovegetativ, organic şi mental (reacţii isterice, etc.).- EnAS - Sentimentalii - sunt înclinaţi spre ipohondrie; pot stabili un contact afectiv foarte strâns cu medicul, dacă acesta nu-l inhibă; dar au faţă de el o atitudine critică sau de suspiciune şi pot fi uşor dezamăgiţi; sunt încrezători, dar nu sunt fideli. Boala este pentru ei un eveniment grav; se autoobservă şi-şi expun detaliat suferinţele, acceptă terapia, oricât ar fi de penibilă, fără opoziţie; tulburări psihosomatice frecvente.- EAP - Colericii - sunt anxioşi în faţa bolii. Recurg la medic fără întârziereşi sunt lipsiţi de curaj, datorită importanţei pe care o acordă valorilor elementare ale vieţii: sănătate, plăcere, etc. Boala le apare nu doar ca un obstacol, ci ca un scandal. Colaborarea cu medicul este satisfăcătoare, dar atitudinea sa e uneori insolentă (medicul este privit în primul rând ca un auditor sau aprobator al atitudinilor şi iniţiativelor). Prezintă frecvent tulburări digestive.- EAS - Pasionaţii - ei îşi îndreaptă interesul asupra operei la care lucrează. Când s-au decis să facă apel la medic, pasionatul dă dovadă de perseverenţă, de bunăvoinţă şi de spirit de colaborare. Încrederea sa faţă de medic este deplină, însă eventuala decepţie este resimţită profund. E un tip “egocentric” şi “narcisic”. Pentru a-i obliga la repaus, este nevoie uneori de o deosebită insistenţă. Prezintă mai rar suferinţe psihosomatice. 2. K.LEONHARD – personalităţi accentuate, adică acele personalităţi care prezintă tendinţa de a aluneca spre anormal, care, chiar în condiţii de dezvoltare favorabile, au dificultăţi de adaptare. Aceste personalităţi interesează psihologia medicală sub raportul reacţiei persoanei la boală şi la relaţia cu medicul. Personalităţile accentuate se adaptează greu la boală, ridică obstacole în relaţiile cu medicul şi faţă de tratament, favorizează apariţia unor stări morbide. O parte dintre personalităţile accentuate sunt legate de caracter: - firea demonstrativă – capacitate anormală de refulare. Poate deveni isteric (refularea ca mecanism de apărare în isterie). Pacientul este exagerat în gesturi şi vorbe, dornic să fie băgat în seamă şi să se afirme; manifestări teatrale lipsite de autenticitate, uşor de depistat în general; lăudăros sau autocompătimitor, cu accente patetice. Uneori mitoman, lipsit de spirit autocritic, are tendinţe de a manipula anamneza. Refularea se poate manifesta şi în sectorul fizic: anestezii paradoxale, leşin isteric, refugiu în boală, beneficiul secundar. Este recalcitrant în raport cu tratamentul (ex.alcoolicii), este impulsiv în decizii, tendinţe de manipulare a celor dispuşi să-i asculte. Predispus la surmenaj şi epuizare nervoasă. - firea hiperexactă – carenţe în capacitatea de refulare: nehotărât în decizii, oscilant, ambivalent în acţiune şi sentimente, inhibiţie şi autocontrol excesiv. Extrem de meticulos, sentimente intense de anxietate. De aici, predispoziţie la ipohondrie, neurastenie (cu sau fără ticuri), nevroză obsesională, reacţie sau dezvoltare anancastă. Tendinţă obsesivă de a se spăla, frică de îmbolnăvire. Rar dezvoltă alcoolism. - firea hiperperseverentă – perseverenţa anormală a afectului; de aici, susceptibilitate sporită, spirit bănuitor, încăpăţânat, ambiţios, intens proiectiv în ceea ce priveşte sentimentele altora faţă de el. Anxietate şi teamă, cu idei prevalente, chiar fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoidă şi spre nevroza ipohondrică. Este bolnavul care are „idei” clare despre boala sa, pe care caută să şi le impună, uneori caută beneficiile secundare (ex.o pensie de invaliditate inexistentă).

Page 27: psih medicala de predat

- firea nestăpânită – dominată de pulsiuni, gândire greoaie, pedanterie= paradă de erudiție; meticulozitate

exagerată; pedantism. ◊ exprimare în termeni pretențioși. 2. gravitate în chestiuni de mică importanță. , acte impulsive violente. Pacient irascibil, ostil medicului; incapacitatea de a respecta un regim organizat de viaţă sau alimentar (principiul plăcerii). Predispoziţie la obezitate, la alcoolism cronic şi acte antisociale. Se învecinează cu psihopatia epileptoidă (are adesea constituţie atletică, ca la epileptoizi). Alte tipuri de personalităţi accentuate sunt legate de trăsăturile accentuate de temperament, de sfera afectivă: - personalitatea hipertimică – o psihopatologie hipomaniacală în mic; vesel, locvace, superficial; fugă de idei, precipitare a ideilor în vorbire. Predispoziţie la alcoolism;- personalitatea distimică – dă psihopatie depresivă; tăcut, serios, pesimist, predispus la depresie. - labilii afectivi – oscilaţii între stări afective opuse. Specifice dezvoltărilor ciclotimice. Predispuşi şi la nevroze ipohondrice. Imprevizibili la tratament. - firea exaltată – oscilare între entuziasm şi disperare, euforie şi descurajare. Dă un tip special de ciclotimie, „un anxios-fericit”. În situaţia de boală (nu neapărat psihică), are o sensibilitate exagerată, excesiv de îngrijorat în rapor cu boala sa sau cu simptome banale (ex.anestezii); - firea anxioasă – bazată pe o hiperiritabilitate a sistemului nervos vegetativ; tendinţe ipohondrice, timiditate. Are nevoie de discuţii liniştitoare cu medicul; - firea emotivă – reacţii foarte sensibile şi de profunzime în sfera sentimentelor spirituale. Este extrem de sensibil la suferinţele celor din jur, mergând până la reacţii nevrotice, depresie şi clacare în faţa evenimentelor. - firea extravertită – aderent la concret, la opinia colectivităţii; influenţabil, sugestibil, răspunde în acord cu modul în care i se pune întrebarea. Este foarte docil la sfaturile medicului şi la tratament. - firea introvertită – are reacţii şi păreri proprii despre lume; este mai sensibil la reprezentările proprii decât la percepţii. Evenimentele exterioare sunt filtrate prin propria gândire. Rezervat, izolat, preferând singurătatea.

Aceste tipuri de personalităţi pot apărea frecvent în combinaţii, care trebuie sesizate de către personalul medical, pentru a-şi adapta demersurile profesionale la specificul acestor personalităţi.

CLASIFICAREA TEMPERAMENTELOR

Tipuri de personalităţi şi influenţe ale acestora asupra procesului muncii În literatură există mai multe clasificări ale tipurilor de personalitate. Dacă luăm în consideraţie tipul de temperament deosebim: 1. Tipul de personalitate colerică: se caracterizează prin manifestări inegale, atitudini extremiste, trecând cu uşurinţă de la entuziasm la pesimism, de la activism debordant la

Page 28: psih medicala de predat

abandon. Având o rezistenţă inconstantă în activităţile de muncă datorită consumului energetic neeconomic, colericul acţionează cu toată energia de care dispune la un moment dat fără să-şi dozeze eforturile în funcţie de mărimea dificultăţilor sau a obstacolelor. Din această cauză curba randamentului la coleric are numeroase neregularităţi prin intersectarea cu curba oboselii. Neliniştiţi, agitaţi, plini de elan, acţionează sub impulsul momentului fiind oamenii marilor iniţiative şi având o mare capacitate de mobilizare proprie şi a altor persoane. Datorită însă a oboselii sau a plictiselii survenite prin scăderea caracterului de noutate, al acţiunilor întreprinse, colericul abandonezaă activitatea înainte de a o finaliza. Din acest motiv este necesar să fie însoţit de persoane echilibrate care să preia şi să ducă la bun sfârşit lucrul început. Surprinzător prin tot ceea ce face, colericul dovedeşte în ciuda caracteristicilor sale temperamentale multă răbdare chiar şi atunci când activitatea îi captează interesul mai mult timp (cazul cercetării ştiinţifice). Inconstant şi impulsiv, împărţind oamenii în buni şi răi, prieteni şi duşmani, om al extremelor şi nu al nuanţelor, colericul este un factor de stres pentru cei din jur, creând stări tensionale în colectivul de muncă.

2. Tipul de personalitate sangvinică are o mare rezistenţă în activitatea de muncă în sensul nu al unei robusteţi fizice deosebite, ci al rezistenţei faţă de fenomenul de oboseală. Reacţiile persoanelor aparţinând acestui temperament sunt rapide şi adecvate stimulilor, semnalelor venite din mediu sau de la echipamentul tehnic, având o bună adaptabilitate şi stăpânire de sine. Sangvinicul acţionează prompt pentru găsirea de soluţii, pentru depăşirea dificultăţilor şi învingereaobstacolelor, dar măsurile luate de el în acest sens au adesea un caracter de moment, nu sunt de durată şi profunzime. În relaţiile interpersonale se remarcă ca o persoană agreabilă, deschisă sufleteşte, cu valenţe pentru integrarea în grup şi închegarea de prietenii. Robust psihic, suportă mai uşor decât alte temperamente dificultăţile muncii şi ale vieţii. Cu persoanele aparţinând acestui temperament se poate discuta în mod deschis, direct, ei având tăria de a privi adevărul în faţă. Mobil, agreabil, prompt, cu resurse energetice deosebite, sangvinicul reuşeşte cu eforturi mai mici şi de aceea nu este deosebit de perseverent, uneori manifestând chiar o anumită superficialiate în muncă şi în raporturile interumane.

3. Tipul de personalitate flegmatică are şi el o mare rezistenţă în activităţi, însă întregul său comportament este dominat de inerţie. Aceasta face ca atât startul cât şi sfârşitul activităţii să aibe o latenţă foarte mare. Reacţiile lui sunt lente însă adecvate. Înclinat spre meditaţie, spirit analitic şi înzestrat cu multă răbdare, flegmaticului i se pot încredinţa lucrări de anvergură, care se pot realiza în tempoul propriu şi nu presat de termene scurte. Cântăreşte mult până să adopte o decizie, dar odată decis trece hotărât la acţiune şi este perseverent până la încăpăţânare în îndeplinirea ei. Refuză compromisurile luptându-se pentru propriile idei. Adaptabil mai greu la situaţii noi preferă lucrurile cunoscute, este reticent faţă de inovaţii, fiind cunoscut ca o persoană cu manifestări conservatoare. În cazul raporturilor interpersonale, este reţinut şi reticent, şi din acest

Page 29: psih medicala de predat

motiv se integrează mai greu în colectivitate. Are prieteni puţini, aleşi după îndelungate reflexii, faţă de care manifestă devotament.Sunt lenţi, calmi, meticuloşi. Nu ocolesc detaliile şi nu abandonează activitatea până nu ajung la rezultat, deşi pentru aceasta cheltuiesc mai mult timp decât sangvinicii şi colericii. Schimbă greu activitatea, sunt ataşaţi de ceea ce fac şi sunt disciplinaţi. Se adaptează greu la situaţii noi. De regulă au sentimente foarte durabile şi stabile.

4. Tipul de personalitate melancolică este puţin rezistent din punct de vedere nervos. Persoanele aparţinând acestui tip obosesc uşor şi sunt susceptibile la stări depresive în condiţii de suprasolicitare, sau stări conflictuale. Este un excelent muncitor pentru activităţile de rutină, desfăşurate în condiţii cunoscute şi obişnuite, care nu necesită decizii prompte şi reacţii rapide, ei putând desfăşura activităţi de mare fineţe, dar fără presiune exterioară. Înzestrat cu multă răbdare, melancolicul are înclinaţie spre analiză, precizie şi minuţiozitate. Fire anxioasă, întră în panică în faţa unor situaţii noi faţă de care reacţiile lui sunt lente, nuîntotdeauna adecvate şi uneori chiar paradoxale. Timid în relaţiile interpersonale, subapreciindu-şi posibilităţile se integrează cu dificultate în grup, ataşându-se mai degrabă de persoane şi nu de colectivitate. El trebuie încurajat chiar prin supraestimarea calităţilor sale pentru a putea face faţă muncii şi problemelor care apar.

C.G.Jung (1997) luând drept criteriu relaţionarea la mediu clasifică tipurile de personalitate în: 1. Tipul de personalitate extrovertită care se caracterizează prin expansivitate, sociabilitate, tendinţe spre relaţionare şi contact, comunicativitate, etc. Persoanele aparţinând acestui tip de personalitatelucrează bine în grup şi îşi asumă cu uşurinţă responsabilităţi sociale. Preferă mişcarea, au un control redus al sentimentelor, sunt optimişti, veseli şi au un simţ practic deosebit. 2. Tipul de personalitate introvertită: persoanele care fac parte din această categorie sunt introspectivi, liniştiţi, rezervaţi, distanţi. Au o lume interioară foarte bogată. Ei evită riscurile şi responsabilităţile sociale. Serioşi, exigenţi, îşi controlează bine sentimentele şi atitudinile.

TEST TEMPERAMENTECe tip de temperament aveti?

Alegeti cate o afirmatie, care va caracterizeaza, din cele 21 de grupe de mai jos, fie A, fie B. Nu alegeti afirmatia care ati dori sa va caracterizeze, ci pe aceea care vi se potriveste cel mai mult, intrebandu-i la nevoie pe cei care va cunosc. Daca aceasta conditie nu este respectata, chestionarul va da rezultate gresite.

1. A. Sunt foarte impresionat chiar de lucruri marunte. B. Sunt tulburat numai in situatii grave, deosebite. 2. A. Ma entuziasmez si ma indignez din nimic.

Page 30: psih medicala de predat

B. De obicei iau lucrurile asa cum sunt, pastrandu-mi calmul. 3. A. Cand vorbesc, in general ma aprind si ridic vocea. B. Obisnuiesc sa vorbesc calm, asezat, fara graba. 4. A. Trec adesea fara motiv de la bucurie la tristete si invers. B. Am o dispozitie egala. Imi vad de treaba, fara sa iau in considerare atmosfera care ma inconjoara. 5. A. Uneori de emotie ma pierd, sunt ca si paralizat. B. Asa ceva nu mi se intampla. Fac fata oricarei situatii. 6. A. O ironie ma doare intr-atat, incat pur si simplu amutesc. B. Cuvintele nu au mare importanta pentru mine deoarece eu apreciez numai faptele. 7. A. La cinematograf traiesc din plin ceea ce se petrece pe ecran, ma agit, sunt emotionat, rad sau plang. B. Filmul este un simplu joc de umbre pe o panza. Uneori ma distreaza, alteori nu, dar atat.

8. A. Cand am timp liber, ma odihnesc, dorm, etc.. B. In timpul meu liber studiez, muncesc sau fac sport. 9. A. Fac in general eforturi ca sa trec de la gand la fapta. B. Este de ajuns sa doresc ceva ca sa trec imediat la fapte. 10. A. Decat sa fac multe lucruri simple, mai bine gandesc mult, corect si realizez putin. B. In general inventez si organizez mereu cate ceva. 11. A. In general nu imi asum riscul. Sunt tentat sa ocolesc, sa aman, sa astept, deoarece multe se rezolva de la sine. B. Atunci cand am hotarat ceva, nu dau inapoi indiferent de piedicile intalnite. 12. A. Fara motive intemeiate nu intreprind nimic. Ar fi o oboseala inutila. B. Sunt mereu ocupat. Ma enerveaza sa stau si sa nu fac nimic. 13. A. Prefer sa privesc un joc decat sa particip la el. B. Imi place mai mult sa particip la un joc decat sa privesc. 14. A. Obosesc foarte repede chiar si atunci cand imi place munca pe care o fac. B. Am multa putere de munca, sunt rezistent la efort.

15. A Incep multe lucruri, insa ele raman adesea neterminate. B. Concep planuri pe termen lung si in timp le realizez. 16. A. Imi schimb adesea parerile atunci cand descopar lucruri neasteptate, necunoscute. B. Sunt foarte constant in simpatiile si antipatiile mele. 17. A. Necazurile reusesc sa le depasesc repede. B. Raman marcat, suparat toata ziua si chiar mai mult atunci cand am un necaz. 18. A. Si viitorul este important insa eu traiesc in prezent. B. Prezentul inseamna prea putin fata de trecut si viitor. 19. A. Cand sunt suparat izbucnesc si ma descarc. B. Supararile nu se pot descarca. Le aduni in tine si le suporti. 20. A. Ma plictisesc lucrurile si fenomenele cunoscute, prefer schimbarea. B. Am multe obiceiuri exacte la care tin mult. Nu-mi place necunoscutul. 21 A. Firea mea desi deschisa, este un permanent sir de surprize. B. Este greu sa ma cunoasca cineva bine, fiind o fire retinuta, interiorizata.

Page 31: psih medicala de predat

Interpretarea rezultatelor Numarati de la punctul 1 la 7, cate raspunsuri ati ales cu notatia “A” si cate cu “B”. Daca aveti cel putin patru de “A” sunteti emotiv. La cel putin patru raspunsuri “B” sunteti nonemotiv. De la punctul 8 la punctul 14 numarati la fel cate raspunsuri “A” si “B” ati ales. Cel putin patru “A” inseamna nonactiv. Cel putin patru “B” inseamna activ. Daca pentru punctele 15 pana la 21 ati ales mai mult de patru “A” inseamna primar, iar minim patru “B” inseamna secundar. Din combinarea celor sase variante se obtin urmatoarele tipuri temperamentale: Emotiv + Nonactiv + Primar = NERVOS Emotiv + Nonactiv +Secundar =SENTIMENTAL Emotiv + Activ + Primar = COLERIC Emotiv + Activ + Secundar = PASIONAT Nonemotiv + Activ + Primar = SANGVINIC Nonemotiv + Activ + Secundar = FLEGMATIC Nonemotiv + Nonactiv + Primar = AMORF Nonemotiv + Nonactiv + Secundar = MELANCOLIC

Temperamentul NERVOS Temperamentul dumneavoastra este considerat “copilul teribil” al caracterologiei. Este reprezentat prin nume ilustre ale istoriei artei: Byron, Chopin, Baudelaire, Dostoievski, Gaugain, Mozart, Edgar Poe, etc. Temperamentului nervos i s-au consacrat volume intregi de cercetari si analize profunde din care am selectat cele mai importante observatii. Temperamentul nervos nu trebuie asociat cu un om scos din sarite, decat in anumite ocazii. Este adevarat ca stapanirea de sine este mai curand o mare dorinta pe care o aveti, decat o virtute cu care “ati fi daruit de la natura”. Principala dumneavoastra problema este dispozitia, prea se schimba usor, cu si fara motiv. Prea va strica “in targ”, la examene, in societate, intentiile cu care ati pornit initial “de acasa”. Poate ca sunteti emotiv, impresionat de prea multe lucru uneori mimica, vocea, miscarile pe care le faceti “nu va asculta” ca pe altii, impenetrabilii pe care ii invidiati. Este sigur ca sunteti “afectiv”, in sensul ca aveti o traire sufleteasca foarte vie, contradictorie si care va influenteaza puternic actiunile. Pentru ca discutam despre actiuni trebuie sa observam ca emotivitatea si nevoia dumneavoastra permanenta de emotii este in serioasa contradictie cu activitatea dumneavoastra, discontinua si nu intotdeauna eficienta. Ati dori sa faceti multe lucruri si incepeti multe dar, prea des insa, actiunile dumneavoastra raman in faza de intentie. Tot ceea ce va putem recomanda in aceasta privinta este sa faceti cat mai putine compromisuri, sa nu fiti comod si sa va alegeti o munca, fie ea si dificila, dar care sa va placa intr-adevar si care in acelasi timp sa va oblige la ordine si autoorganizare. Daca va veti iubi profesiunea, nimic nu va poate impiedeca sa aveti rezultate excelente.

Page 32: psih medicala de predat

Mai avem o sugestie: temperamentul nervos sufera de o permanenta lipsa de energie in contradictie cu sensibilitatea si imaginatia sa bogata si de aceea este bine sa o economisiti. O trasatura importanta pe care o aveti este nerabdarea, “viata aici si acum”. Nici un temperament nu este mai legat de prezent ca si dumneavoastra. Pe de o parte este o mare calitate: sunteti un adevarat seismograf al schimbarilor, al problemelor spontane, gata sa reactionati prompt, sa va adaptati la ele si sa-i ajutati si pe altii sa le observe. Reversul promptitudinii este frecventa contradictie, pe care cei din jur v-o reproseaza des, intre ce spuneti ieri si ce faceti astazi si, poate, lipsa de obiectivitate cu care sustineti si argumentati vreun punct de vedere care va convine pe moment. In legatura cu modul de a comunica, specialistii considera ca “nervosul” are mai mult ca oricine tendinta, uneori agasanta, de a critica de dragul criticii ti contradictiei, sa vorbeasca mai mult despre lucruri sau despre altii si mai putin despre el insusi.

Temperamentul SENTIMENTAL Sa incepem cu o precizare: impartirea antica a lui Hyppocrate, cuprinzand temperamentele: coleric, sangvinic, melancolic si flegmatic are tendinta sa va repartizeze in categoria melancolicilor. Dupa o apreciere superficiala un om sentimental este considerat adesea melancolic. Nimic nu este mai gresit decat sa consideram sentimentalul un temperament slab. Banuim ca nici dumneavoastra nu ati accepta aceasta tipologie si v-ati considera undeva la mijloc, intre celelalte temperamente. In realitate aveti o trasatura care nu este deloc slaba – emotivitatea. Oricare dintre “temperamentele emotive” are o viata interioara de o bogatie care respinge epitetul slab. Dovada este data de biografiile unor sentimentali celebrii ca Alfred de Vigny, Jean Jack Rousseau, Leconte de Lisle, astfel incat s-a ajuns la concluzia ca sentimentalii prezinta un numar aproape infinit de varietati care nu se lasa reduse prea usor la un singur tip. Temperamentul dumneavoastra este “frate” cu tipul nervos, de care il aproprie si carenta de energie. Citind descrierea “nervosului” ati gasit probabil multe lucruri care vi se potrivesc. In ciuda acestor puncte comune, cele doua firi sunt adesea in contradictie: daca “nervosul” ramane un vesnic adolescent iritabil, “sentimentalul” este mai curand un permanent copil fragil si sensibil. Daca nervosul are uneori tendinta sa fie egoist, sentimentalul este mai curand egocentric, in sensul ca pentru dumneavoastra tot ce se petrece in jur apare ca o problema personala. Ceea ce va deosebeste cel mai mult de nervos (si va aproprie de pasionat si flegmatic) este desfasurarea in timp a vietii sufletesti. Traiti mai curand in trecut si in viitor decat in prezent. Vi se poate reprosa ca nu stiti sa uitati. Sensibil si tentat spre autoanaliza, chiar daca nu va place, din teama sau din rezerva, sa va destainuiti altora, va supuneti unei continue autoaprecieri, din pacate adesea subiective. Va cunoasteti mai bine slabiciunile decat fortele. Pentru dumneavoastra principala problema este vointa, depasirea acelei nesigurante, a neincrederii in sine, care va este proprie. Exista o mare contradictie intre idealurile pure si perfecte pe care le aveti si acest sentiment de neputinta (de altfel nerealist). Multi sentimentali manifesta o resemnare anticipata, avand o adevarata fascinatie a esecului, subtil exprimata in zicala populara: “mai bine un sfarsit cu spaima, decat o spaima fara sfarsit.

Page 33: psih medicala de predat

Pentru ca am inceput prin a descrie temperamentul dumneavoastra, asa cum se manifesta in special in adolescenta, trebuie sa mai notam subiectivitatea dumneavoastra analitica – atentia excesiva pe care o aveti pentru amanunte - astfel incat adesea “din cauza copacilor nu vedeti padurea”, timiditatea si nehotararea paralizanta pe care o simtiti atunci cand trebuie sa actionati. Despre sentimentali se spune ca, spre deosebire de nervosi, care incep mereu si nu termina niciodata, ei se pregatesc mereu si nu incep niciodata. O interesanta trasatura a temperamentului dumneavoastra este reactia la situatiile grave. Paradoxal, in timp ce micile neplaceri si piedici va tulbura profund, atunci cand obstacolul sau pericolul devine clar si nu mai poate fi amplificat prin imaginatie, reactionati cu mult echilibru si curaj. Mentionam acest lucru deoarece faptele eroice ale sentimentalilor I-au uimit de multe ori pe cei din jur si au fost chiar relatate de scriitori.

Temperamentul COLERIC Asemenea pasionatilor, flegmaticilor si sangvinicilor, si temperamentul dumneavoastra este considerat puternic. Va caracterizeaza in esenta trei trasaturi: o emotivitate puternica, multa energie si o mare legatura cu prezentul. La coleric dialectica interioara este mai putin utila. El este tentat atunci cand nu reuseste ceva sa schimbe mai curand obiectele sau situatiile din jurul sau, decat pe el insusi. O alta trasatura peste care psihologii va recomanda insistent sa treceti este cea sintetizata intr-o expresie caracteristica pentru dumneavoastra: “sunt asa cum sunt si trebuie sa ma luati ca atare”, trasatura excelent exprimata in celebrul “daca voi nu ma vreti, eu va vreau” al lui Alexandru Lapusneanu. Desigur, nu este nimic rau in faptul ca, foarte natural, aveti initiativa si conduceti grupul in care va aflati. Necazurile apar atunci cand datorita firii dumneavoastra prea aprinse, impulsive, prea putin controlate, mai ales in adolescenta, vi se intampla sa faceti gafe sau sa intreceti masura. Temperamentul dumneavoastra are o mare calitate: caldura, usurinta cu care vorbiti cu oamenii, reconfortante chiar si pentru temperamentele mai reci (flegmaticii, nonsalantii, melancolicii). Altfel, o trasatura importanta a temperamentului coleric este valoarea mare acordata actiunii. Psihologia si literatura de specialitate au descris de multe ori destine tumultoase ale unor colerici ca Beaumarchais sau Hemingway, care au avut tendinta sa traiasca mai multe existente, sa cunoasca tot, sa realizeze tot. Alti colerici, desi excelent dotati, au realizat foarte putin, fiindca n-au reusit sa se restranga doar la cateva domenii. “Strunit” prin educatie si integrare in colectiv, temperamentul dumneavoastra se indulceste si devine mai stabil si mai intelept.

Temperamentul PASIONAT Temperamentul pasionat a fost supranumit temperamentul celor trei forte: afectivitatea puternica, activitatea intensa si tenacitatea. Daca nu se poate vorbi despre superioritatea prin definitie a unui temperament, se poate spune despre cel pasionat ca este cel mai intens. Ceea ce iese in evidenta la dumneavoastra este intensitatea dramatica si concentrarea trairilor. Marii pasionati ca: Napoleon, Marie Curie, Blaise Pascal, Lev Tolstoi, Ludwig van Beethoven, Luis Pasteur, au vrut “totul”. Spre deosebire insa de temperamentul coleric, pasionatii intuiesc ca nu

Page 34: psih medicala de predat

pot ajunge departe decat stabilindu-si o directie unica, mergand in profunzime. De aceea se spune ca pasionatul prefera absolutul totalitatii. Pentru ca am inceput descrierea cu superlative si pentru ca nu dorim sa va magulim gratuit amorul propriu, va precizam ca pasionat nu inseamna cu tot dinadinsul “genial”. Prea de multe ori unii pasionati nu se realizeaza, sau nu creeaza nimic, pentru ca nu isi indreapta fortele spre directii sociale utile. Este un temperament echilibrat. Echilibrul dumneavoastra este insa scump platit, fiind, dupa cum va dati si singur seama, rezultatul unui efort de “strunire a tensiunilor” pe care vi le produc emotivitatea intensa si dorinta de a realiza cat mai mult. Din cauza acestor presiuni interioare, diferentele de comportare, de personalitate intre reprezentantii temperamentului dumneavoastra sunt foarte accentuate. Caracterologii francezi considera ca pasionatii se manifesta de la singuratatea cea mai abstracta si nedreapta pana la un adevarat model de echilibru si sociabilitate in functie de gradul lor de interiorizare. In orice caz, ceea ce sunteti la maturitate, gasirea unei vocatii, depinde in cea mai mare masura de ceea ce psihologii numesc “dialectica personala”, modul in care va construiti constient si voluntar o personalitate fata de care aveti toata raspunderea. Este motivul pentru care autoaprecierea acelor “lucruri pe care nu le cunoastem despre noi insine, sau daca le banuim ne este frica sa le afirmam cu certitudine”, constituie o adevarata datorie a temperamentului dumneavoastra. Ca si pentru sentimentali, trecutul, copilaria, amintirile au o mare importanta pentru dumneavoastra. Puterea de munca si dorinta de activitate va orienteaza insa mai mult spre viitor, pentru ca traiti mai mult pentru viitor. Napoleon spunea: “am trait totdeauna cu un avans de doi ani”. Cei mai activi reprezentanti ai temperamentului pasionat au o obsesie a folosirii timpului care curge prea repede, supraincarcandu-si zilele, scurtandu-si noptile, renuntand la tot in favoarea muncii care ii pasioneaza. Pasteur remarca: “un singur lucru poate fi interesant – munca”. O trasatura negativa spre care este posibil sa tindeti e duritatea, neglijenta fata de oamenii cu care veniti in contact. Uneori vi se reproseaza individualismul, izolarea de cei din jur sau, dimpotriva, tendinta de a-i domina, de a spune “eu” in loc de “noi”. Adevarul este ca oricat de multa energie, fermitate si independenta ati avea, in afara colectivului nu puteti realiza nimic viabil. O ultima remarca despre dragoste. Caracterologii va avertizeaza asupra tendintei de a reactiona dupa cum urmeaza: “ii daruiesc celui iubit (celei iubite), toata viata mea”, ceea ce se poate traduce si in: “il (o) oblig sa traiasca numai viata mea, nu si pe a sa proprie, pe care eu oricum nu o inteleg”. Pasionatii vor sa faca fiintei iubite tot binele sau, daca nu se poate asa, tot raul de care sunt in stare. Poate ca principala primejdie a temperamentului dumneavoastra, atat de dotat, este excesul, fie in munca, fie in familie, in relatiile din societate, cu oamenii de care aveti mare nevoie, iar principala cale spre succes este modestia, deschiderea spre lume si spre oameni.

Temperamentul SANGVINIC Temperamentul dumneavoastra a fost mult timp considerat, si nu intamplator, prototipul omului normal. Nonemotiv, capabil de o activitate sustinuta, reactionand prompt la realitatile inconjuratoare si, in general, echilibrat, nu va remarcati de obicei ca avand

Page 35: psih medicala de predat

deosebite probleme psihologice. Aceasta explica si interesul mai redus al temperamentului dumneavoastra pentru investigatii de tipul acestui test. Psihologii sunt de obicei de acord ca principala dumneavoastra calitate este bunul simt, care va face sa va bucurati de viata si sa nu aveti dificultati in relatiile cu oamenii pe care stiti sa-i luati asa cum sunt, punand foarte rar la inima micile conflicte pe care, de altfel, aveti priceperea sa le transformati in jocuri. Apartinand unui tip care stie sa se exteriorizeze fara sa se aprinda si sa-si piarda controlul, sociabil si plin de respect fata de normele, va remarcati in sens pozitiv, dar si negativ prin abilitatea de a manevra oamenii si lucrurile in propriul interes. Caracterologii remarca tendinta tipului dumneavoastra de a pune la punct o “tehnica a reusitei” bazata pe experienta, sau retete de care stiti sa nu va indepartati, obtinand maximum de confort material si moral. Ar fi totusi o eroare sa transformam normalitatea intr-o vina si dorinta justificata a oricui de a trai mereu mai bine si fara conflicte in oportunism.. Nenumaratele exemple de sangvinici ca: Montesquieu, Giradoux, Anatole France, Montaigne, Helvetius, vin sa demonstreze inca o data ca nu exista temperamente negative sau pozitive si ca in nici un caz personalitatea constienta si responsabila a unui om nu poate fi explicata prin integrarea pasiva a unui “dat” innascut. Retinand aceste precizari, putem aminti in continuare dintre observatiile referitoare la temperamentul sangvinic, aptitudinea de a pastra din viata ceea ce este placut, amical, util si de a neglija pur si simplu lucrurile neplacute, dar evitabile. “Fugi de rele, cruta-ti mahnirile, nu duce stirile rele si nu le primi”, spune Gracian intr-o viziune tipic sangvinica. Traind activ, muncind eficient, fara graba, cu optimism si prudenta, deschis spre orice experienta utila si agreabila, rezistent si echilibrat, sangvinicul a fost considerat de unii psihologici un temperament ideal. Ca orice temperament si acesta are insa dezavantajele sale, cum ar fi adaptabilitatea rapida, buna pentru activitati creatoare poate sa nu mai fie valoroasa in relatiile cu oamenii si indeosebi in ordinea morala. Modul in care stabiliti relatiile cu oamenii este piatra de incercare a posibilitatii si vointei dumneavoastra de a dezvolta si perfectiona o personalitate multilaterala care sa se identifice comunitatii umane.

Temperamentul FLEGMATIC P. Grieger il numeste impenetrabil din cauza foarte retinutei exteriorizari a vreunei emotii. Realitatea este (asa cum adesea emotivii nu sunt in stare sa inteleaga) ca permanenta stapanire de sine, care va caracterizeaza, poate ascunde ca la oricare alt om o mare varietate de trairi si imbolduri. Ceea ce contrariaza in autocontrolul dumneavoastra este originea sa gandita si voita. Echilibrul, rabdarea, vointa, meditatia, care sunt in general calitatile temperamentului dumneavoastra, au reprezentanti remarcabili ca: Charles Darwin, Pierre Curi, George Washington, Berthelot, Lavoisier, Franklin sau Kant. Autoreconstructia logica si voluntara pe care v-o atribuie psihologia mascheaza adesea o emotivitate destul de puternica. Multi flegmatici se apropie de pasionati sau sunt pasionati care au reusit sa-si impuna un puternic autocontrol. Datorita acestei obiectivitati, temperamentul dumneavoastra refuza sa va determine sa va angajati in vreo actiune inainte de a fi avut suficient timp sa observe si sa aprecieze prudent si distant. De aici, o serie de ocazii in care “pierdeti trenul” – la figurat desigur, niciodata la propriu.

Page 36: psih medicala de predat

Pentru dumneavoastra totul se traduce in probleme care trebuie cantarite si rezolvate pe baza unor reguli si legi generale. Din cauza economiei de mijloace, pareti adesea mai putin activi, iar unii va pot considera chiar lenesi, ceea ce nu este cazul. Temperamentul dumneavoastra se caracterizeaza si prin timpuria aparenta adulta. Despre Lavoisier un biograf remarca: “la douazeci de ani era un barbat in toata firea, n-a avut tinerete”. In copilarie este probabil ca ati fost linistit si serios, nici entuziast, dar nici negativist, de obicei atent, ascultator, adaptabil la un colectiv, dar putin comunicativ. Este interesanta tendinta pe care o aveti, de a va elimina din comportare orice nu ar avea vreun scop sau explicatie. Aproape puteti fi recunoscut de oricine dupa formula preferata: “Este logic” sau “Nu este logic”.

Temperamentul AMORF Slabiciunea temperamentului dumneavoastra se manifesta pregnant in situatiile critice. Altfel reprezentantii acestui temperament nu se divulga si se recomanda mai degraba prin ceea ce au pregnant: mobilitate si echilibrare. In conditii de lucru neprimejdioase, nealarmante, cei cu temperamentul amorf actioneaza normal si chiar dovedesc rabdare, spirit de analiza detaliata, constiinciozitate. Revenind la temperamentul dumneavoastra, trebuie sa-l diferentiem de cel melancolic prin plasticitatea sa mare si prin legatura directa cu realitatea imediata. De aici si constatarea ca viata dumneavoastra depinde in cea mai mare masura de mediul in care traiti, de educatie, scoala, locul de munca. Potrivit parerii lui Scheldon, sunteti prin excelenta omul pe care il defineste si il determina meseria pe care o are. Reprezentantii temperamentului amorf se pot remarca prin rezultatele excelente atunci cand isi descopera si folosesc vreo aptitudine speciala. Este cazul fabulistului La Fontaine sau al celebrului actor Alec Guiness. De altfel, multi actori apartin acestui tip de temperament datorita plasticitatii si rezonantei lor innascute. Principala resursa prin care va puteti depasi inhibitiile este inteligenta. Problema este sa puneti in aplicare concluziile juste la care ajungeti. La temperamentul dumneavoastra trebuie precizat mai mult ca oriunde, caracterul lui psihic. Multi cred ca un temperament slab inseamna neaparat un fizic plapand si o aparitie palida. Nimic mai gresit. Aceasta caracteristica a temperamentului dumneavoastra se refera nu atat la resurse cat la economia de energie, deoarece nu sunteti lipsit de robustete, de forta si rezistenta fizica, capabil fiind de numeroase rezultate sportive. De altfel, multi amorfi isi aleg ocupatia de profesor de sport, caci sunt asemanati cu un motor care demareaza lent si are nevoie de mult carburant si scantei puternice. Accentuam: cautati aceste scantei la cei din jur. Cautati profesiuni in care impulsul spre activitate sa vina de la altii, fie prin organizare disciplinata, cum este armata, fie prin contactul cu un public permanent si variat care sa va ceara sa actionati, cum sunt actorii si profesorii. Sociabil, conciliant (poate superficial), va va fi usor sa va adaptati. Probabil ca marea confruntare pe care trebuie sa o aveti pentru a realiza ceva in viata va fi impotriva celui mai mare dusman pe care il aveti – comoditatea.

Temperamentul MELANCOLIC

Page 37: psih medicala de predat

Nonemotiv, inactiv, interiorizat si avand tendinte sa amane totul, melancolicul se hotaraste greu sa actioneze. Ca si temperamentul nonsalant, temperamentul dumneavoastra a fost multa vreme neglijat si gresit inteles de caracterologi. Este de remarcat ca temperamentul dumneavoastra este opus simetric celui coleric. Lipsit de multe dintre calitatile acestuia, melancolicul are in schimb altele. Trebuie sa va spunem ca pentru temperamentul dumneavoastra este mai mult ca oriunde adevarata constatarea ca nu exista trasaturi psihologice innascute bune sau rele prin sine, ci orice trasatura devine utila, valoroasa sau daunatoare in functie de educatia si autoeducatia responsabila. Sa mentionam cateva aspecte negative ale temperamentului dumneavoastra. In primul rand tendinta de a se strecura neobservat, de a se confunda cu decorul. Apoi, caracterul ascuns, inchis, care de multe ori este cauza lipsei de intelegere a celor din jur. Un al treilea dezavantaj pe care multi psihologi il considera principal este inclinatia spre o reverie neconstructiva, care se rupe de realitate. Totusi aceste scaderi isi gasesc antidotul in acelasi mare catalizator al valorii umane care este de fapt pentru toti oamenii, indiferent de orice clasificare temperamentala, inteligenta, participarea sociala si munca.

Page 38: psih medicala de predat

CURS 5Particularitati psihofiziologice legate de varsta sisex ( stadii,etape, crize); psihologia medicala a femeii(pacienta, asistenta medicala, gravida,lehuza);psihologia

persoanei cu disabilitati;

. PSIHOLOGIA MEDICALĂ A VÎRSTELOR ŞI SEXELOR

3.7.1. Psihologia medicală a vîrstelor

Se ştie că personalitatea umană se realizează ca existenţă bio-psiho-socială de-a lungul unui proces de durată şi extrem de complex de dezvoltare. Complex pe linia fiecărei caracteristici amintite, biologică, psihică şi socială, complex şi prin multiplele interacţionări între acestea.Dezvoltarea biologică se constituie, în mare măsură, drept condiţie şi suport pentru dezvoltarea psihică şi socială, mai ales în copilărie, când ritmurile acestor forme de dezvoltare sunt accelerate. La maturitate,deşi dezvoltarea fizică este foarte lentă, cea psihică şi socială continuă să fie accelerată, apărând o mai mare independenţă între aspectele fizice şi cele psiho-sociale.

Dezvoltarea omului este constituită dintr-o serie de transformări cantitative şi calitative, achiziţie de informaţie dar şi de abilităţi şi instrumente de adaptare la mediu (vezi: abilităţi şi forţe motrice; capacităţi intelectuale motivaţionale, volitive, caracteriale etc.). Procesul dezvoltării are întotdeauna sens ascendent, evidenţiat prin creşterea de la o etapă la alta a competenţei persoanei, prin optimizarea mecanismelor adaptative.

Factorii de bază ai dezvoltării (bio-psiho-sociale) a omului sunt: ereditatea, mediul şi educaţia.Ereditatea este dată de totalitatea caracteristicilor genetice (genotipul), totalitatea genelor ca program transmis de părinţi urmaşilor, program ce controlează o serie de caracteristici fizice, fiziologice şi chiar psiho-comportamentale (ex. : greutatea şi

Page 39: psih medicala de predat

înălţimea corpului, culoarea ochilor, grupele sanguine, tipul temperamental, reflexe necondiţionate, trebuinţele bazale etc.). Este primul factor ce acţionează în ordine temporală şi constituie premisa absolut necesară pentru celelalte aspecte ale dezvoltării. Să ne imaginăm un nou născut fără trebuinţe biologice (alimentare, de exemplu). Nu s-ar hrăni şi în scurt timp ar muri. Dacă apar orice fel de disfuncţii sau alterări ale acestui factor, dezvoltarea este periclitată sau chiar se opreşte (ex. în boala Down – apariţia unui cromozom în plus la perechea 21, duce la dezvoltarea întârziată, anormală mai ales din punct de vedere mental dar şi fizic – aspectul mongoloid).Mediul ca factor al dezvoltării acţionează imediat după concepţie (imediat după ce primul factor declanşează dezvoltarea) şi cuprinde toate aspectele mediului natural, social, cultural în care se dezvoltă fiinţa umană. El furnizează “materialul de construcţie” (P. Golu) şi, prin urmare, poate acţiona ca factor favorizant (dacă aspectele menţionate mai sus sunt consistente) sau ca factor defavorizant. Exemple sunt acei copii-lup găsiţi în pădure după ce, încă de la naştere au trăit şi s-au dezvoltat în acele condiţii. Ei nu au caracteristici psiho-umane tocmai pentru că, lipsind influenţele de mediu specific uman, au fost forţaţi să se dezvolte într-un mediu specific animalelor sălbatice, preluînd prin mecanisme de imitaţie comportamente specifice acestora.Educaţia reprezintă un sistem complex de acţiuni sau demersuri de influenţare conştientă direcţionată, organizată, ştiinţifică a dezvoltării fiinţei umane.

Educaţia începe imediat după naşere , durează toată viaţa şi este un proces în care intervin, pe rând, dar şi împreună, familia, şcoala, grupul social etc.

Aceşti factori sunt la fel de importanţi, lipsa oricăruia tulburând sau chiar anulând procesul dezvoltării. Educaţia poate corecta o parte din neajunsurile celorlalţi doi factori, ea devenind în acest sens factor compensator, terapeutic-recuperativ. Privind rolul fiecăruia din aceşti factori, M. Zlate spunea că “dezvoltarea psihică se sprijină pe ereditate, îşi extrage conţinutul din datele furnizate de mediul socio-cultural şi este dirijată de educaţie.”

Dezvoltarea umană nu este uniformă, liniară şi nici continuă ci, dimpotrivă, neliniară, în salturi, discontinuă, cu stagnări şi mici regresii dar cu rezultantă ascendentă. Acest fapt a dus la conturarea unor etape, perioade sau cicluri ale dezvoltării şi, implicit, ale vieţii, perioade cu specificitate, privind următoarele aspecte:

- ritmurile dezvoltării (în copilărie sunt foarte rapide şi scad în rapiditate pe măsură ce ne îndepărtăm de momentul naşterii);- apariţia unor caracteristici fizice (ex.: dentiţia, caracterele sexuale etc.) sau a unor abiliăţi psiho-motrice şi apoi psihice (ex.: mersul, apucatul, limbajul, gândirea abstractă, conştiinţa, identificarea de sine etc.);- tipurile acvităţii (jocul în copilărie, învăţarea în copilărie şi adolescenţă, producţia şi creaţia la maturitate);- rolurile sociale (de elev, de îndrăgostit, de soţ, de muncitor etc.);- dinamica specifică (mai accentuată în tinereţe, mai scăzută la maturitate şi bătrâneţe);- tulburări specifice de adaptare - inadapabil sau greu adaptabil la serviciu, în armată, la şcoală, etc; - boli şi suferinţe specifice, receptivitate şi reactivitate specifică la boală.

Page 40: psih medicala de predat

Insistând ceva mai mult pe această ultimă idee, putem evidenţia succint caracteristicile psiho-sociale ale principalelor stadii ale vieţii omului. În general, se acceptă următoarea etapizare (ciclicitate) şi subetapizare a vieţii omului:

a) Copilăria (0 – 20 ani) cu etapele mai importante:- sugar, (inclusivembriogeneza);(0-1an)- antepreşcolar şi preşcolar (1 - 7 ani)-(prima şi a doua copilărie);- şcolarul mic-(7 – 10 ani)-(a treia copilărie);

- şcolarul mijlociu-(puberul) (11 – 14 ani)-(pubertatea);- şcolarul mare-(adolescentul)(15 – 18 / 20 ani)-(adolescenţa);b) – Tinereţea (20 – 35 ani)

c) – Perioada adultă, maturitatea ( 35-65 de ani); d) – Bătrâneţea (peste 65 ani).

a) Copilăria este perioada cu cel mai susţinut ritm de dezvoltare, când se formează cele mai importante structuri psihico-motrice şi apoi predominant psihice şi psihocomportamentale şi acţionale, care servesc la adapare. Acum se pun bazele cunoaşterii prin achiziţia de informaţie şi structurarea în acelaşi timp a mecanismelor de operare perceptivă, reprezentativă ideativă, imaginativă, mnezică etc. (adică structurile intelectului). Acum se formează şi dezvoltă mijloacele de comunicare şi relaţionare (limbaj), cele de suport şi activare (afectivitate, motivaţie, voinţă) ce vor sta la baza structurilor personalităţii. În această perioadă (şi mai ales în a doua jumătate a acesteia) se structurează şi perfecţionează mecanismele de control ale conduitei, cele ce reglează întreaga activitate, structurile superioare ale afectivităţii motrice (vezi sentimentele, aspiraţiile, convingerile etc.) şi voinţei, ale conştiinţei morale şi valorile caracteriale ce duc la crearea condiţiilor realei identificări de sine şi afirmării sociale.

Ritmul extrem de accelerat al dezvoltării şi multitudinea de structuri ce se formează acum dau, în acelaşi timp, o caracteristică de fragilitate acestei perioade. Aceasta în sensul că, orice factor disturbator sau nociv ce intervine, are şanse mari să lase urme în procesul dezvoltării ulterioare, şi că există o anumită sensibilitate la boli.

Întâlnim, mai des, în această perioadă, în afara “bolilor copilăriei” (rujeolă, rubeolă, tuse convulsivă etc.) următoarele boli, suferinţe sau tulburări:1) Tulburările de dezvoltare – fizică (nanism, giganism pe fond dinamic sau metabolic; cifoze, lordoze, scolioze) multe din ele favorizate şi de poziţii incomode în bancă, ghiozdane prea grele ce solicită neuniform sistemul osteo-muscular al copilului. - psihică (întârzieri sau chiar opriri în dezvoltarea unor procese, funcţii sau structuri mai complexe), ex.: - întârzierile în dezvoltarea mintală, a limbajului, autismului infantil, a afectivităţii, motivaţiei şi voinţei ce vor genera tulburări de comportament, de adaptare şcolară şi socială, dezvoltări dizarmonice de personalitate etc.Tulburările nevrotice din pubertate şi adolescenţă, tulburări cu puternică coloratură vegetativă, transpiraţii, ameţeli, lipotimii, dureri de oase etc. Apar, de asemenea, tulburări neurastenice manifestate fie prin hiperexcitabilitate şi nelinişte, fie prin oboseală şi activism redus.

Page 41: psih medicala de predat

2) Reactivitate specifică la mediul social şi la boală. Apar reacţii de inadaptare la cerinţele (uneori prea mari şi implacabile) mediului familial, şcolar, social, manifestate prin minciună, fugă, vagabondaj, nesupunere, demonstrativitate, opozitivism, şi acestea mai ales la puberate. Uneori aceste manifestări capătă forme conversive (după teoria lui Freud) şi se manifestă ca eunrezis nocturn sau chiar diurn (şi chiar ca encomprezis) ca reacţie de anxietate proximală diurnă sau chiar nocturnă (pavoar nocturn) sau în pubertate şi adolescenţă ca reacţie depresivă cu toate riscurile legate de aceasta. Pubertatea prin excelenţă este considerată perioada de criză şi prin multitudinea, viteza şi amploarea schimbărilor (copilul se transformă în mare măsură în adult), dar şi prin riscurile şi frecvenţa crescută a reacţiilor şi manifestărilor inadaptative. Perioada cu cea mai mare frecvenţă de independentizare şi, prin urmare, de găsirea unei identităţi (E. Erikson), atunci când încă nu sunt create toate condiţiile pentru acest demers (vezi persistenţa imaturităţii emoţionale, impulsivitatea menţinută şi de o încărcătură hormonală fără precedent), duce adesea la confuzia rolurilor sociale specifice, şi deci la inadaptare.Apar şi primele manifestări depresive ţinând de sentimente de inferioritate, şi primele idei de sinucidere în contextul trăirilor depresive, dar şi ca posibile unice soluţii la dificultăţile vieţii.Dar pentru că, în acest ciclu al vieţii, copilul este încă insuficient maturizat, este în mare măsură dependent de adult, trăieşte intens sentimente de insecuritate, are o reactivitate specifică la toate aceste situaţii de impas existenţial (inclusiv la boală).Cel mai adesea, reacţia este una de teamă, nelinişte, anxietate, neînţelegând satisfăcător situaţia sau simţind realmente (mai ales în situaţiile de boală) fragilitatea propriei personalităţi în faţa unui obstacol atât de ameninţător.Poate dezvolta însă şi reacţii de indiferenţă, nepăsare sau chiar negare a bolii sau chiar demisie (fuga din situaţie prin reacţii impulsive, histerice sau antolitice).În toate aceste manifestări ale copilului (şi în multe altele) este absolută nevoie de intervenţia adultului care să anihileze, elimine sau măcar să diminueze impactul boli asupra acestuia.

b) Tinereţea este prima perioadă mare (ciclu) în care se produce o reală echilibrare şi maturizare a structurilor personalităţii după ce acestea s-au dezvoltat şi perfecţionat în ciclu precedent.

Este perioada de reală inserţie socio-productivă, când se formează statusuri şi identităţi specifice: subidentităţile socială, maritală, parentală, profesională. Se câştigă independenţa socio-economică. Dacă toate etapele perioadei precedente au decurs bine atunci, conform lui Erikson, tânărul ajunge să-şi creeze reale situaţii de intimitate, de corectă relaţionare cu ceilalţi şi nu de izolare, de eşuare în ceea ce priveşte realizarea.Având în vedere aceste aspecte, ce duc în ultimă instanţă la autoevaluare pozitivă, tânărul trăieşte sentimente de siguranţă, putere, forţă, acestea făcându-l mai puţin vulnerabil era decât în ciclu anterior, mai sigur pe sine şi pe forţele sale, mult mai bine pregătit pentru lupta cu viaţa.Rezistenţa la boli este şi ea ceva mai ridicată comparativ şi cu ciclul precedent, dar şi cu cele ce vor urma. Dacă, totuşi, apar (şi există în mod normal anumite suferinţe

Page 42: psih medicala de predat

acute, pasagere, ex.: viroze, gripe, suferinţe gastro-duodenale, etc.) atitudinea faţă de ele este de cele mai multe ori una de cooperare hotărâtă la tratarea lor fără prea mare încărcătură de teamă, nelinişte, îngrijorare, considerând că are suficiente resurse de refacere. Pot să apară şi atitudini de neglijare sau negare a suferinţelor dar, de regulă nu puternic, şi doar până când acestea devin realmente supărătoare. Faţă de bolile cronice, mult mai rare decât în orice alt ciclu al vieţii, atitudinile sunt aproape cele clasice: fie cu oarecare indiferentism (crezând că pot face faţă fie cu îngrijorare, teamă, nelinişte mai accentuată chiar decât la bătrâneţe, pornind de la raţionamentul (încărcat emoţional) că dacă de la această vârstă apar asemenea probleme serioase, atunci ce pot să mai spere pentru viitorul ceva mai îndepărtat).

c) Perioada adultă, maturitatea (35 – 65 ani) este o perioadă relativ stabilă şi fără prea mari manifestări de inadaptare sau suferinţă. Subidentităţile: maritală, parentală, profesională, câştigate din ciclul precedent, ţin omul bine ancorat în realitatea de zi cu zi. Nu putem evidenţia aspecte prea diferite, decât eventual legate de spiritul acestei etape, şi anume 45 – 55 ani la femei – menopauză şi 55 – 65 ani la bărbaţi – andropauza. Aceste schimbări hormonale produc deseori tulburări cel puţin la fel de ample şi diverse ca şi la pubertate. Atunci cauza era încărcătura hormonală puternică, acum, dimpotrivă, reducerea până la dispariţie a aportului acestui subsistem al organismului cu efect energizant, dinamizator. Procesele de “călduri” alternând cu “frisoane”, irascibilitatea, labilitatea emoţională accentuată, tulburările de somn, neliniştea, anxietatea, fatigabilitatea şi chiar depresia constituie tabloul manifestării tulburărilor climacteriului, aşa cum mai sunt denumite aceste suferinţe. De multe ori, după instalare, acestea duc la certuri, discuţii şi conflicte intrafamiliare, adevărate ”crize” familiare. Mai dese, mai ample şi mai timpurii la femei, mai târzii şi ceva mai intense la bărbat ele pot duce până la disoluţia familiei. Cei mai mulţi oameni aflaţi în asemenea ipostaze, argumentează comportamentele lor ca fiind urmarea (realizării) înţelegerii efemerităţii veţii, a pierderii virilităţii şi satisfacţiei vieţii sexuale şi, în aceste condiţii, încercarea de a o lua de la capăt într-un alt parteneriat.Atitudinea faţă de boală se radicalizează tot în acest sfârşit de etapă când, aşa cum s-a specificat, scad resursele vitale ale organismului, inclusiv cele ce ţin de imunitate, ca şi cele ce ţin de echilibrul psihic.Când se apropie sau chiar soseşte şi pensionarea, se schimbă şi mai mult, pentru că se mai pierde o subidentitate – cea profesională. Dacă până acum persoana s-a realizat cât de cât, în conformitate cu aspiraţiile, atunci are toate şansele să se echilibreze, deşi a tecut prin criza climacteriului, să câştige şi subidentitate mai bună, să trăiască sentimente de satisfacţie şi mulţumire. Dacă nu (vezi Erikson), atunci trăieşte cel mai ai adesea sentimente de disperare, pentru că înţelege foarte bine că nu mai are nici o şansă să realizeze ceea ce n-a reuşit până acum.Lipsa activităţii la o mare parte a pensionarilor, favorizează apariţia unor judecăţi autoapreciative de inutilitate, de devalorizare, asociate cu sentimente de zădărnicie şi eşec existenţial, toate acestea fiind manifestări ale unor depresii cu mare risc sinucidar.

Este necesară intervenţia empativă şi terapeutică a familiei, comunităţii, serviciilor de asistenţă sanitată şi socială etc.

Page 43: psih medicala de predat

d) Bătrâneţea (peste 65 de ani) în sine nu este o boală dar, prin erodarea tuturor subsistemelor biologice, cât şi psihice, bolile, suferinţele de diverse tipuri se manifestă tot mai des şi tot mai amplu şi vizibil, asociind această etapă de vârstă cu suferinţa. Realitatea ne demonstrează că, în ciuda unor excepţii, destul de multe, majoritatea persoanelor la această vârstă, au mult mai multe suferinţe decât în perioadele precedente. Notăm ca aspecte generale şi definitorii pentru această etapă:

1) În plan biologic – Instituirea tuturor subsistemelor, şi căderea sensibilă a eficienţei adaptative a organismului (ex.: artrozele, osteoporoza – limitează substanţal mişcarea, crează condiţii pentru fracturi şi alte tipuri de suferinţe).

- Reducerea substanţială a suportului hormonal; dizrinii ce scad baza bio-

energetică (ex.: dispariţia secreţiei gonadice la bărbat după instalarea

andropauzei – determină scăderea dramatică a vitalităţii şi activismului).

- Inima şi vasele de sânge îmbătrânite şi sclerozate nu mai hrănesc suficient ţesuturile şi acestea, la rândul lor, determină îmbătrânirea şi sclerozarea celorlalte subsisteme ale organismului. Ex.: determină reducerea masei musculare (şi a forţei şi amplitudinii mişcărilor) osteoporoza, cardiopatii, arterioscleroză, dar mai ales distrugerea tot mai rapidă şi masivă a ţesutului neuronal periferic dar mai ales central. Apar astfel involuţia, apoi deteriorarea S.N.C.

2) În plan social: - Nonangajarea productivă, condiţia de pensionar, de persoană fără utilitate socială, reduc în acelaşi timp participarea la viaţa socială. Ex.: Grupul social se restrânge la cel al familiei şi la vecinătatea apropiată. Nu mai participă nici la fenomenul decizional.- Se reduce substanţial posibilitatea de relaţionare socială şi de comunicare.

- Scade posibilitatea de suport social, mai ales în plan subiectiv. Trăieşte tot mai

mult situaţia de persoană ce nu poate oferi suport altora şi nici pentru sine

devenind egoist, egocentric, cerând suport de la ceilalţi.

3) În plan psihic Ca urmare a celor amintite mai sus, putem evidenţia în plan psihic o serie de manifestări specifice acestui ciclu al vieţii, şi anume:- Motricitatea devine mai dificilă, mai puţin amplă, elastică şi mobilă, mai rigidă, determinând scăderi ale unor abilităţi locomotorii, dexterităţi de autoservire (Ex.: îmbrăcatul, dezbrăcatul se fac mai lent, etc.).- Senzorialitatea se reduce cantitativ şi calitativ prin pierderi de acuitate, de recepţie (vezi hipoacuziile, surdităţile, cecităţile pe fond senil).

Page 44: psih medicala de predat

- Gândirea (şi inteligenţa în ansamblu) îşi reduce randamentul mai ales ca fluenţă şi flexibilitate, dar şi ca eficienţă (apar: lentoarea, rigiditatea – astfel – gândirea se reorganizează, adaptează şi restructurează mult mai greu la situaţii noi). Rămân însă relativ bune acele instrumente şi achiziţii ale gândirii ce au fost câştigate prin învăţare – gândirea formal-logică, în ciuda faptului că se reduce efectiv capacitatea de învăţare (de formare de reflexe condiţionate noi).- Memoria scade substanţial, mai ales cu referire la faza de engramare, dar şi la cele de păstrare şi reactualizare a informaţiilor, apărând diomnezii de fixare, păstrare şi evocare, mai ales cu referire la evenimentele recente, apropiate. Apar tot mai des hipomnezii (reduceri ale capacităţii de fixare-redare) şi chiar amnezii episodice. Procesul opus memorării, cel al uitării, câştigă tot mai mult teren. Se ajunge, în tot mai multe cazuri, la persoane ce au depăşit 80 de ani, ca uitarea să aibă ritm şi pondere mai mare decât achiziţia de informaţie, situaţie ce nu mai este o simplă involuţie, ci un proces de deteriorare-demenţiere care, în câţiva ani poate “goli” de conţinut aproape în totalitate SPU.Scade vizibil randamentul (şi ponderea) imaginaţiei şi a creativităţii, în contextul activităţii umane, aceasta şi pe fondul pierderilor amintite mai sus, dar şi pe fondul unor dramatice schimbări ale palierului dinamico-energetic al psihicului – motivaţia şi afectivitatea.Evidenţiem astfel reducerea sensibilă a motivaţiei. Interesele, trebuinţele, proiecţia în viitor (care, pe măsură ce trec anii devine tot mai scurtă, neclară, sumbră), tonusul psihic, pofta de viaţă (în contextul în care este mult mai grea şi mai puţin plăcută: dureri, suferinţe cronice, stare de disconfort, limitarea drastică a situaţiilor plăcute şi reducerea speranţei că ar mai exista şansă în revenirea la o situaţie mai bună) scad. Dinamica emoţională capătă o anumită specificitate, devine pendulantă şi contradictorie: pe de o parte, o anumită aplatizare, reducere a amplitudinii şi diversităţii trăirilor emoţionale (aparentă şi reală apatie, depresie, oboseală) dar şi, pe de o altă parte, izbucniri emoţionale cum ar fi: irascibilitatea, impulsivitatea, necesitatea de tandreţe etc. Această ultimă manifestare ia deseori forma unor comporamente de regresie la vârstele copilăriei. Bătrânii se manifestă aproape ca şi copii de 3-4 ani care “cer”, chiar cerşesc afecţiune din partea celorlalţi, prin conduite de amplificare voită a unor stări de rău, de disconfort fizic şi psihic, prin mecanisme conversive (ex.: tuşeşte mai tare, vorbeşte cu voce mai stinsă, acuză dureri mult mai mari decât sunt în realitate, ca şi cum ar vrea să spună: Nu vezi cât sufăr?! Acordă-mi mai multă atenţie şi afecţiune!). Tot acum, în debutul acestui ciclu (ca, de altfel, şi în perioada de sfârşit al celui precedent) apar deseori crize “specifice, legate de îngustarea câmpului de manifestare“, de reducerea gamei motivaţionale şi emoţionale şi, mai ales de oscilaţiile acestor aspecte, crize trăite ca “ultime ocazii” (J. Stoetzel) (1968). Fie că se referă la experienţele anterioare, poate chiar sexuale, sau la alte aspecte ale existenţei, ele sunt trăite cu mare intensitate şi consum psiho-emoţional dar, de regulă, şi cu o scădere mai mult sau mai puţin vizibilă a discernământului, bătrânii în astfel de situaţii devenind ridicoli, caricaturali şi, în mod aproape sigur, victimele persoanelor faţă de care dezvoltă asemenea trăiri, persoane de regulă mai tinere.Şi mai dramatice sunt, deseori (acolo unde cuplurile au fost bine sudate, au avut o viaţă afectivă puternică, relativ constantă şi stabilă) situaţiile de deces ale unuia din

Page 45: psih medicala de predat

soţi. Cel ce supravieţuieşte trăieşte un teribil sentiment de regret, de privare afectivă, de vinovăţie că a supravieţuit, de depresie, deseori, cu idei de suicid şi cu finalitate autolitică. Dacă persoana vârstnică s-a realizat la un nivel aceptabil prin propriile realizări profesionale, materiale dar şi prin copii şi nepoţi, atunci există în mare măsură posibilitatea armonizării situaţiei lui (chiar dacă nu este una realmente fericită – bătrâneţea fiind oricum neplăcută) cu realitatea specifică acestui ciclu de viaţă. Dacă nu, aşa cum afirmă E. Erikson, vârstnicul are toate şansele să trăiască sentimente de disperare ştiind că, oricum, de aici înainte nu mai are şansa să mai schimbe ceva şi să se autorealizeze.

3.7.2. Psihologia medicală a sexelor Pe linia diferenţierii diverselor categori umane, se pot evidenţia unele particularităţi specifice sexelor. Este vorba de trăsături caracteristice şi, în acelai timp diferenţiatoare, ale bărbatului, pe de o parte, şi ale femeii, pe de altă parte. Este cunoscut deja faptul că avem o anumită tipologie de personalitate specifică bărbatului, referitoare mai ales la următoarele aspecte:- fizic: este mai dezvoltat, mai puternic, cu randament mai ridicat, mai ales în activităţi care cer efort fizic;- psihic: prezintă structură şi dinamică afectivă şi voliţională specifică, este mai impulsiv, controlându-şi mai greu pulsiunile de orice natură nu numai cele agesive - instinctiv: este mai agresiv – aspect coroborat cu forţa fizică mai mare şi cu încărcătura hormonală (testosteron), cu rol dinamizator dar şi derivînd din rolul social-general acceptat (că el, bărbatul, reprezintă aspectul forte al familiei, cel ce oferă protecţie dar, în acelaşi timp şi cel ce comite mai multe acte antisociale, din această cauză).- psiho-social-istoric – tinde să acceadă la rolul de cap al familiei, al grupului social, de lider, pentru că şi societatea valorizează astfel bărbatul.Realitatea cotidiană ne arată însă deseori (fără a susţine că aceasta este o regulă) bărbatul ca pe o fiinţă neajutorată, incapabilă de acel rol social, pentru că, frecvent, tocmai acele aspecte specifice, considerate elemente puternice, îl fac să fie vulnerabil, slab (ex.: nu poate negocia cu succes o situaţie, pentru că nu are răbdarea, reţinerea şi controlul necesare; intră în conflict cu ceilalţi mult mai repede decât femeia).Reactivitatea şi atitudinea faţă de boală a bărbatului este, de regulă, fie cea de negare, neacceptare, respingere a situaţiei, fie cea de “rezistenţă” fără apel la servicile medicale, fie cea de tip iritativ-impulsiv, agresiv adică este neliniştit, pretenţios, nerăbdător.Observăm de asemenea că, în spatele unor bărbaţi realizaţi social stau deseori femei (soţii) cu certe calităţi de conducător şi de suport, în acelaşi timp. Am putea spune că, dacă femeia nu este partea tare a unei asemenea relaţii, ea este cel puţin factorul care catalizează şi orientează forţele cuplului pe direcţia succesului, şi această situaţie este, se pare, foarte des întâlnită. Susţinem aceste idei întrucât, între caracteristicile tipologiei feminine, întâlnim mai ales următoarele aspecte:- fizic – ea este mai fragilă decât bărbatul, are forţa şi randamentul mai reduse (activităţile fizice sunt, de regulă, mai puţin abordate); paradoxal, studiile de biologie, fiziologie, cele de sănătate arată însă că femeia rezistă mai bine multor situaţii dificile (stări de boală) şi trăieşte mai mult, în ciuda faptului că sarcina, naşterea, eventual avorturile şi chiar ciclicitatea menstruală se manifestă ca stări

Page 46: psih medicala de predat

morbide, premorbide sau cel puţin “speciale” şi au un efect de uzură asupra organismului.- psihic – femeia este mai sensibilă decât bărbatul, mai emotivă, cu balans emoţional mai accentuat şi faţă de aceiaşi stimuli, dar şi de la o perioadă de timp la alta (unele aspecte ţin de încărcătura hormonală şi de ciclicitatea specifică – se ştie de exemplu că perioadele pre şi menstruale evidenţiază hiperemotivitate, iritabilitate, nelinişte, anxietate); în acelaşi timp, şi în contradicţie cu bărbatul, ea nu este atât de impulsivă şi, mai ales atât de agresivă (vezi – situaţia criminalităţii – bărbaţii comit 2/3 din infracţiuni).Femeia are însă deseori alte tipuri de reacţii sau alte tipuri de comportamente “rezolutive” pentru anumite situaţii conflictuale sau percepute ca fiind conflictuale şi anume histrionicitatea sau demonstrativitatea. De exemplu.: ameninţări, comportamente sau afirmaţii autolitice, “crize de furie” etc. pentru a ieşi dintr-o asemenea situaţie. Aceste aspecte se structurează ca mecanisme adaptative, agresivitatea femeii în condiţiile unei forţe fizice mai reduse se converteşte în reacţii demonstrativ-histerice.Femeia este preocupată mai mult de propria frumuseţe, de aspectul exterior, are tendinţa de a accede în rolul valorizat social, acela de beneficiar de suport şi ocrotire (din partea bărbatului), de implicare mai profundă şi mai complexă în relaţiile de cuplu. Acest aspect ne relevă femeia ca pe o fiinţă complementară bărbatului, cu un rol şi un rost foarte bine definite. Aspectele de fragilitate amintite, dezechilibrele hormonale ciclice şi mai ales cele ce ţin de sarcină, alăptare sau cele date de menopauză, pun femeia în situaţia de a fi mai expusă bolilor. Datorită acestor situaţii mai speciale amintite mai sus, chiar bolile comune cu ale bărbatului se manifestă mai amplu, mai divers. Ca pacient, femeia consideră aproape orice abatere de la starea de bine ca pe o stare de boală, este hiperreactivă la boală (R. Tichener - 1963) dar este şi mai “pretenţioasă” în cursul terapiei: ea este fie prea reţinută în relaţia cu medicul (din pudoare), fie prea plină de solicitudine, cerând foarte multe lămuriri, clamând controale dese (bazate pe desele presentimente şi premoniţii sau pe dorinţa ei de a fi remarcată, curtată, apreciată), fie dezvoltând o anumită dependenţă de medic (în situaţiile de conflictualitate intrafamilială, de insatisfacţie de cuplu când, şi pe fondul unor hipocalcemii, dezvoltă des sindroame cenestopatiforme, ipohondrice, anxioase, obsesive sau depresive). De toate aceste aspecte, şi încă de multe altele, trebuie să se ţină seama fie atunci când femeia este pacient, beneficiar de servicii medicale, fie atunci când femeia este personal medical, prestator şi ofertant de servicii de asistenţă medicală.

DISCUTII DESPRE DIFERENTE INTRE BARBATI SI FEMEI IN CE PRIVESTE PROFESIA DE ASISTENT MEDICAL

http://www.paginamedicala.ro/video/Dan-Puric_-O-asistenta-medicala-are-forta-rabdarii-feminine__543/

Page 47: psih medicala de predat

CURS 6

Psihologia actului chirurgical ( incarcaturaemotionala,ideea de prejudiciu,anxietatea,reducerea/pierderea timpului de contact cu lumea,teama denecunoscut, noutatea anesteziei);interventii psihologicein preoperator, postoperatorprecoce si tardiv;

a) Bolnavii vechi, “predestinaþi” actului chirurgicalSunt reprezentaþi de cei suferinzi de o serie de boli acãror sancþiune chirurgicalã este facultativã (ºi chiarcontraindicatã) la debutul bolii - ca de ex. în ulcerul duodenal necomplicat sau adenomul de prostatã incipient,etc. - sau de alte boli la care pacienþii respectivi au fostBOLNAVUL SUPUS INTERVENÞIEI CHIRURGICALE. ASPECTE PSIHO-SOCIALE40 I.B. Iamandescu ºi colab.: Patient in surgery. Psycho-social aspects INFOMedica2009, Nr. 3 (149)avertizaþi de necesitatea operaþiei (de exemplu o litiazãbiliarã, cu colici repetate la o femeie tânãrã), parcurgând

Page 48: psih medicala de predat

cortegiul de suferinþe reprezentat de boalã. Astfel de bolnavi sunt caracterizaþi de o psihologie relativ comunã:- evoluþia cronicã a bolii le-a indus o serie de „comportamente de bolnav cronic” (cf. Gerber);- considerã operaþia chirurgicalã ca pe o ºansã derezolvare definitivã a impasului reprezentat deboalã;- ei adoptã o regresie afectivã ºi comportamentalã detip infantil ce va suferi modificãri specifice climatului psihologic al unui serviciu chirurgical (unii dintreei, cu alte intervenþii chirurgicale în antecedente ºio reactualizeazã, fie ca pe un sprijin moral, fie ca peun eºec adaptativ, sub raportul tulburãrilor excesiveemoþionale precedente).b) Bolnavii „recenþi” accidentali (urgenþele sau bolnavii care au primit indicaþii operatorii neaºteptate, uniidintre aceºtia fãrã un teren patologic preexistent subteran - asimptomatici - alþii ajunºi accidental - traumatismevariate - pe masa de operaþie) au o altã opticã, deºiadoptã - ºi ei - aceeaºi regresie afectivã comportamentalã (inerentã oricãrei situaþii de mare pericol în viaþaoricãrui individ).Aceastã opticã este aceea a unui om care esteobiºnuit sã spere ºi care nu se poate resemna uºor înfaþa unor perspective ce pot fi inevitabile (de exemplusechele invalidante sau chiar decesul). Cu alte cuvinte,bolnavul „recent”, trebuie - cu multã diplomaþie ºi variatesubtilitãþi - sã fie pregãtit de cãtre chirurg sã înfrunte undestin ce poate fi chiar la limita supravieþuirii (de exemplu într-o ocluzie intestinalã, ca formã de debut clinic aunui cancer de colon cu evoluþie ocultã).

Page 49: psih medicala de predat

O notã aparte o fac pacienþii sãnãtoºi care vor sã-ºiefectueze intervenþii chirurgicale în scopuri estetice [ex,corectarea piramidei nazale, procedeele de întinerire lafemei (implant de silicon, lifting, etc.)] sau pseudoestetice (bãrbaþi ce solicitã mãrirea penisului pe cale chirurgicalã, etc).Pe de altã parte, absenþa tracasãrilor somatice ºisomato-psihice a unei boli preexistente, permite acestorbolnavi confruntaþi brusc cu perspectiva unei operaþii(vãzutã ºi ca o cale de a putea reveni rapid la viaþa anterioarã) sã etaleze pe parcursul actului chirurgical o rezistenþã psihologicã crescutã, reprezentând un punct desprijin preþios pentru o psihoterapie ulterioarã, dar ºi unsuport psiho-somatic pentru o bunã evoluþie postoperatorie.c) Trãsãturi comune ambelor categorii de bolnaviÎn afara regresiei afective ºi comportamentale - ce vafi analizatã într-un capitol separat - cele douã categoriide bolnavi (cronici-acutizaþi ºi recenþi) sunt unificateprin:- expectanþele lor comune referitor la consecinþeleactului operator, în calitatea acestuia (cf. Leriche)de „act de autoritate asupra destinului”;- teama de moarte;- teama de suferinþã;- teama de infirmitate sau de modificare a schemeicorporale.Coldefy ºi Oughourlian, care au identificat aceste„temeri fundamentale” ale pacientului chirurgical considerã cã pacienþii aflaþi înaintea unei operaþii manifestãdouã atitudini diametral opuse faþã de urmãrile operaþiei:

Page 50: psih medicala de predat

- anxietatea preoperatorie, ca reacþie justificatã,prezentã la orice individ cu un psihism normal;- indiferenþa sau chiar atitudinea de bravadã („fanfaronadã”), ce poate sã deruteze un chirurg neexperimentat ºi sã-i aparã acestuia, ulterior, surprizaunor reacþii panicale ºi chiar a unor accidenteneuro-psihice din partea pacientului.Reacþiile postoperatorii în plan psihologic sunt relativindependente de terenul biologic sau de tipul operaþiei;ele depind mai ales de tipul de personalitate, antecedentele psihiatrice ale bolnavului, dar ºi de natura relaþiilorsale cu echipa de îngrijire, ca ºi cu ceilalþi pacienþi dinsalon.REACÞII PSIHO-COMPORTAMENTALE LA AGENÞII STRESORI IMPLICAÞI ÎN ACTUL CHIRURGICALDiversitatea dar ºi complexitatea actului operator - lanivelul tuturor componentelor ºi etapelor sale de desfã-ºurare - dezvoltã la bolnavul chirurgical o serie de reacþiiîn plan psihocomportamental în rezonanþã cu fiecare element specific abordãrii sale chirurgicale.Vom distinge în cadrul unei sistematizãri personale,urmãtoarele puncte de reper:Atitudinea faþã de intervenþia chirurgicalãa. Este ezitantã, cu acceptare dificilã, în cazul bolnavilor anxioºi, ca ºi la cei cu personalitate psihastenicã(anancaºti), dominaþi de nevoia de asigurare în oricedomeniu în care sunt confruntaþi chiar cu riscuri minime.Este important ca medicul sã deceleze aceastã anxietate, uneori ascunsã cu grijã sau chiar mascatã de „un

Page 51: psih medicala de predat

curaj de paradã”, în ambele situaþii fiind necesare asigurãri ferme dar realiste ºi, mai ales, „încãlzite” de o comunicare optimã în plan afectiv (fãrã a omite unele detaliitehnice, pedalând pe latura optimistã a întregii „aventuriîn necunoscut”, cum considerã operaþia aceºti bolnavi);b. Este extrem de imperativã - solicitãri, adeseoriabuzive pentru rezolvarea operatorie a unor acuze carepot, uneori, sã þinã de exprimarea psihosomaticã a unordificultãþi emoþionale ale bolnavilor respectivi (cei cucenestopatii în special), dar ºi ale altora, „recrutaþi” deregulã din rândul celor cu tulburãri de personalitate,isterici, ipohondrici, sau debili mintali (aceºtia din urmãacceptã uºor ideea operaþiei ºi o susþin ulterior iraþional).Un loc special îl ocupã bolnavii „polioperaþi” a cãror constituþie psihologicã prezintã o serie de trãsãturi negativeconcretizate printr-o presiune marcatã asupra chirurgilor- în special asupra rezidenþilor, mai puþin experimentaþi –spre a-i determina sã opereze în condiþii etiologice neclare. Vom consacra un paragraf special acestor bolnaviatinºi de sindromul Munchausen.INFOMedica2009, Nr. 3 (149) I.B. Iamandescu ºi colab.: Patient in surgery. Psycho-social aspects 41Stresul perioperator (din cursul spitalizãrii într-osecþie de chirurgie)a) Salon chirurgieÎnainte de operaþie, bolnavul aflat în salonul de spital

Page 52: psih medicala de predat

este dominat de anxietatea (uneori cu rol mobilizator) decare s-a vorbit la descrierea etapei preoperatorii.În acest mediu, ei poartã cu sine povara unor factoride risc psihosociali precum: ºomajul divorþul, etc. dareste marcat (predispus) ºi la boli psihice (anterioare sauactuale). Aceºti factori de vulnerabilitate psihosocialifaþã de stres se coreleazã cu apariþia unor decompensãripsihice în perioada postoperatorie, la întârzierea vindecãrii plãgii ºi a reabilitãrii postoperatorii.Pe parcursul etapei operatorii - mai ales “preludiul ºipostludiul” petrecute în secþia de anestezie ºi terapieintensivã - apar o serie de solicitãri senzoriale ºi emo-þionale, care se cer analizate mai pe larg.b) Secþia ATIBuddeberg ºi colab., referindu-se la cauzele stresuluipsihic al bolnavilor internaþi de urgenþã în unitãþile deterapie intensivã considerã ca esenþiali urmãtorii factori:z lipsa de informaþii- bolnavul nu ºtie cât timp va rãmâne în acest locinsolit pentru el;- informaþiile despre boalã (accident, traumatism; ºimai ales despre prognostic sunt reduse ºi incerte:- bolnavul nu ºtie care va fi urmãtorul „pas” terapeutic.z stimulare senzorialã inadecvatã (factori desemnaþi de Pauser):- luminozitatea constantã a secþiei ATI face sã disparã ritmul zi/noapte;- poziþia bolnavului ºi lipsa de informaþii (citatã maisus) conduc la dezorientare temporospaþialã (posibil a fi agravatã ºi de o eventualã amnezie parþialãsau totalã posttraumaticã);- monotonia senzorialã, datã de zgomotele ritmice alemonitoarelor sonore (ECG) ºi ale altor aparate din

Page 53: psih medicala de predat

secþia ATI;- suprastimularea senzorialã (ºi emoþionalã) de cãtreaplicarea tratamentului (perfuzii de exemplu) lapacienþii vecini;z somnul prelungit îl priveazã de înregistrarea unorinformaþii: creazã o anumitã ,.absenþã” de la evenimentele la care participã.z schimbarea ritmicã dar frecventã a personalului deîngrijire lipseºte bolnavul de posibilitatea creãriiunei relaþii constante de comunicare;z prezenþa unei aparaturi medicale sofisticate ºi„reci” poate crea unor bolnavi chirurgicali o anumitã teamã - perceputã ca o însingurare, absenþã acontactului uman, climat impersonal - deºi, în cazulbolnavilor cu infarct miocardic existã mãrturii careatestã, dimpotrivã, creºterea încrederii în acesteveritabile imagini optimiste ale ºansei de supravieþuire (Unger ºi Bertel).Stresul psihic întârziat (prin consumarea rezervelor adaptative în timpul ºi imediat dupã operaþie)

A doua oraCorelate psihologice ale bolii2.5 Transformari psihocomportamentale induse deboala :tulburari nevrotice, supraalimentatie, sedentarism,fumat/droguri,reculul insertie/reinsertiesociala; regresia afectiva si comportamentala,evaziunea,exaltarea Eului,contagiunea informationala;

Tulburarile Nevrotice, Tulburarile Legate De Stres Si — Presentation Transcript

Tulburările nevrotice

tulburări anxios-fobice tulburări anxioase tulburări obsesiv-compulsive reacţii la stres şi tulburări de adaptare

Page 54: psih medicala de predat

tulburări disociative tulburări somatoforme

Caracteristici: slabă amplitudine clinică nu prezintă tulburări de conştienţă sunt considerate de sorginte exogenă nu este important elementul traumatizant, ci importantă este semnificaţia ce i se

atribuie etiologie preponderent psihogenă nu ating nucleul personalităţii pot fi declanşate de evenimente imediate pot necesita perioada de elaborare între apariţia traumei şi instalarea tulburării simptomele apar insidios, debut lent se dezvoltă clinic în mod treptat au perioadă de constituire, organizare şi remisiune

Tulburări anxioase Anxietatea – teamă difuză fără obiect prezintă un grad mare de generalizare este difuză este „lipsită de obiect“ asociată cu un pericol neprecizat nu poate fi controlată de pacient manifestări somatice şi neurovegetative se manifestă: cronic, permanent / paroxistic

Manifestări somatice:         tahicardie, palpitaţii, creşterea tensiunii arteriale, dureri/arsuri precordiale,

senzaţie de constricţie toracică         gastrointestinale: greaţă, senzaţie de gol în stomac, crampe abdominale,

uscăciunea gurii, creşterea tranzitului intestinal         respiratorii: creşterea ritmului respirator, senzaţia de lipsă de aer, senzaţia

de sufocare, senzaţia de „nod în gât“       alte manifestări: contracţii musculare, tremurături, fatigabilitate,

transpiraţii, ameţeli, cefalee, parestezii 

Tulburări anxioase – modificări genetice tulburarea de panică şi agorafobia: transmitere între generaţii, cu o rată între 0,3 –

0,6 (medie-înaltă) fobia socială: genetică nesemnificativă fobii specifice: factorii de mediu şi condiţionarea sunt mai importante decât

transmiterea geneticăTeorii psihologice

Psihanalitică : consecinţă a frustrării libidinale instinctele inacceptabile, încercând să devină conştiente, determină anxietatea când anxietatea este mare, ea creează o evitare a mecanismelor defensive

Tulburări anxioase Tulburarea de panică: entitate nosografică ilustrată prin:

Page 55: psih medicala de predat

atacuri recurente de anxietate severă debut brusc, adesea imprevizibil senzaţia de moarte iminentă teama de pierdere a controlului incapacitate de stăpânire şi de testare a realităţii depersonalizare, derealizare manifestări neurovegetative tendinţa de a ieşi din situaţie evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a produs atacul durata episodului: 8-10 minute

Tulburarea anxioasă generalizată teamă excesivă, difuză, generalizată, „liber flotantă“ teamă proiectată în viitor, premoniţia unui pericol iminent îngrijorarea faţă de anumite evenimente: incendii, inundaţii, boală manifestările apar zilnic, minim 6 luni irascibilitate, iritabilitate tremor manifestări neurovegetative astenie, fatigabilitate somn redus, superficial debut în copilărie, adolescenţă, la adultul tânăr evoluţie îndelungată, continuă, cu oscilaţii – ameliorări sau agravări prevalenţă: 5% din populaţia generală comorbidităţi: depresia majoră, distimia, tulburarea de panică, abuz sau

dependenţă de alcool, substanţeTulburări anxios-fobice

grup de entităţi clinice ilustrate prin: anxietate apărută în legătură directă cu stimulul fobic – fobii specifice evită situaţiile ce declanşează starea sunt trăite cu disconfort nelinişte depresie

Fobii specifice stare de teamă – fobie – teamă cu obiect teama este provocată de prezenţa sau anticiparea unei situaţii sau obiect recunoaşterea caracterului excesiv, disproporţionat şi nejustificat al fricii sale conţinutul fobiilor este influenţat de cultură, vârstă, sex vizează cele mai variate aspecte ale existenţei: locuri şi situaţii: claustrofobie, talazofobie, hidrofobie boli, sânge, moarte: nosofobie, hematofobie, tanatofobie obiecte, animale, aspecte: aihnofobia, zoofobia, misofobia evitarea elementelor şi situaţiilor fobogene cele mai frecvente şi de cele mai multe ori benigne prevalenţă: 20% pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit animal) sau în perioada adultă evoluţia este cronică, dar sunt puţin invalidante

Page 56: psih medicala de predat

1) Agorafobia teama de locuri deschise, care asociază frica de a ieşi singur în public şi frica de

mulţime apar comportamente de evitare, ce limitează viaţa socială tendinţa de refugiere rapidă şi imediată simptome depresive şi obsesive prevalenţă mai ales la femei

2) Fobia socială. Teama de a se afla în atenţia unor persoane:         necunoscute, nonfamiliare         diferite de membrii grupului familial sau de prieteni         înalt investite în plan social, profesional

teama de a se afla în situaţii sociale nonfamiliare teama că poate fi pus în condiţii jenante, umilitoare expunerea la aceste situaţii provoacă stări de panică evitarea situaţiilor sociale ca vorbitul, mâncatul în public relaţii sociale restrictive

apare o selectare a participărilor sociale şi se realizează o glisare între evitare şi izolare:         evitare discretă, redusă la manifestări necesare în public         evitare difuză, extinsă la aproape toate manifestările         evitare socială cvasitotală

Invalidare profesională şi socială sentimente de incapacitate, cu diminuarea performanţelor profesionale debutul în copilărie sau adolescenţă, poate fi brusc sau insidios evoluţie continuă pe tot parcursul vieţii tulburarea cunoaşte un grad de agregare familială

Supraalimentatia este o forma de malnutritie in care nutrientii sunt suprafurnizati in raport cu necesarul organismului privind cresterea normala, dezvoltarea si metabolismul.

Acest termen face referire la obezitate, provocata de supraalimentarea generala rezultata din consumul mancarilor bogate in continut caloric.

Obezitatea si supraalimentatia pot fi raportate si la o oferta excedentara nutritiva specifica, cauzata de consumul excesiv de suplimente alimentare, vitamine si substante nutritive care nu sunt prezente in organism din consumul alimentelor. De asemenea si diferite diete pot cauza dezechilibre nutritionale.

Page 57: psih medicala de predat

Un studiu realizat de cercetatori din diferite tari a explorat ipoteza de dezvoltare a supraalimentatiei in cazul mamelor britanice. Aceasta ipoteza sustine ca mama, daca are un exces de greutate in timpul sarcinii, niveluri ridicate de zahar si de grasimi in organism, ar putea afecta permanent cresterea copilului prin controlul asupra poftei de mancare si a metabolismului personal.

Astfel ii poate afecta si pe descendenti, acestia putand in timp sa ajunga obezi.

Supraalimentatia este considerata tot un tip de malnutritie, in cazul in care exista un surplus de substante nutritive pe langa cele necesare pentru cresterea si dezvoltarea normala.

In "Manualul Merck de Diagnoza si Terapie", in capitolul intitulat "Malnutritie" sunt prezentate o serie de tulburari de nutritie legate de supraalimentare:

- excesul de greutate, obezitate - obezitatea infantila; sindromul obezitatii de hipoventilatie; obezitatea abdominala;

- otravirea cu vitamine - hipervitaminoze A, D, E;

- suprasarcina de minerale - a se vedea erorile innascute ale metabolismului de metal (sunt defecte metabolice congenitale de metal care se refera la tulburarile in prelucrarea sau distributia mineralelor dietetice), toxicitatea;

Supraalimentarea cronica poate duce la obezitate si la sindrom metabolic. O serie de factori de risc este prezenta in aceste cazuri si anume: obezitate abdominala, o capacitate scazuta de la procesul de glucoza (rezistenta la insulina), dislipidemii (sunt

Page 58: psih medicala de predat

modificari in exces sau in deficit, a concentratiei lipidelor sangvine) si hipertensiune arteriala.

Normalizarea starii de nutritie incepe cu o evaluare nutritionala.

Pacientii care nu pot manca ori cei care au probleme cu absorbtia nutrientilor pot fi hraniti intravenos (nutritie parentala) sau printr-un tub introdus in tractul gastro-intestinal (nutritia enterala).

Prognozele facute releva faptul ca 10 % din greutatea corporala a unei persoane poate fi pierduta fara efecte secundare. In cazul in care mai mult de 40 % din greutate este pierduta, situatia rezultata este aproape intotdeauna fatala.

Alaptarea unui copil pe o perioada de cel putin sase luni este considerata a fi cel mai bun mod de prevenire a malnutritiei in copilaria infantila.

Este recomandabil a se consuma fructe, cereale si legume. De asemenea, alimentele cu grasimi si colesterol scazut care contin numai cantitati moderate de sare, zaharuri si sodiu sunt si ele recomandate de nutritionisti pentru a preveni obezitatea.

Stabilirea unui angajament in ceea ce priveste activitatea fizica moderata, care sa fie exercitata timp de cel putin 30 de minute pe zi si de cel putin cateva ori pe saptamana previne alaturi de o dieta sanatoasa supraalimentatia.

Pentru o greutate ideala incercati sa evitati consumul de alcool.

Este necesar ca pacientii care prezinta un risc ridicat de malnutritie sa fie evaluati si reevaluati de multe

Page 59: psih medicala de predat

ori, pe o perioada mai lunga, prin asistenta medicala sau ingrijire la domiciliu. Supraalimentatia poate rezulta dintr-o tulburare de comportament alimentar (bulimie) sau se justifica medical in timpul unei convalescente sau pentru a compensa o pierdere de greutate cauzata de o boala, de o interventie chirurgicala etc. In acest al doilea caz, se poate recurge la produse specifice de realimentatie, bogate in energie si proteine (lichide in cutii de conserve sau solide sub forma de piureuri, supe groase etc.), ori la suplimente medicamentoase, dar este intotdeauna preferabil sa se apeleze, in principal, la o alimentatie traditionala pe baza de preparate in care intra mai multe alimente - deserturi, supe, piureuri suplimentate cu oua si produse lactate (unt, smantana) - crescand numarul si volumul meselor luate.

Sedentarism

Se refera la faptul de a fi sedentar, lipsit de activitate. sedentarismul este un factor de risc care conduce la aparitia mai multor afectiuni. Cu toate ca din punct de vedere medical este indicat sa evitam obiceiurile sedendare (statul excesiv la calculator, televizor etc), la ora actuala tot mai multe locuri de munca sunt caracaterizate prin lipsa activitatii fizice. Mai mult, viata moderna incurajeaza sedentarismul prin incurajarea unei vieti confortabila, fara prea multe solicitari fizice.

Afectiuni provocate si/sau agravate de sedentarism: boli cardiovasculare, tulburari metabolice, obezitate, deviatii ale coloanei vertebrale, anxietate etc.

Page 60: psih medicala de predat

Curs 7 ATITUDINEA BOLNAVULUI CRONICAsistenta psihologica a pacientilor neoplazici:in faza de stabilire a diagnosticului( atitudine optimista, dar ferma);

Page 61: psih medicala de predat

in perioada initierii tratamentului( abordare raportata lapersonalitatea pacientului);in recidiva sau stadiu terminal(sustinere ,suport emotional)

ATI INTALNIT BOLNAVI DE CANCER? CUM SUNT?

BOLNAVUL NEOPLAZIC - elemente de psihooncologie

Cunoasterea diagnosticului

Postulate:

Scoala anglo-saxona : Intotdeauna comunicam diagnosticul !!!

Scoala franceza : Comunicam diagnosticul dar cu prudenta si dupa ce am verificat ca pacientul doreste sa stie!!!

Romania (prof. IB Iamandescu) : Cunoasterea diagnosticului poate agrava evolutia pacientului !

Voi ce credeti?.

Argumente pro si contra

Pro :1. 95% dintre pacienti doresc sa isi cunoasca diagnosticul.

2. Pacientul are dreptul sa hotarasca singur in ceea ce priveste viata lui (ex. face sau nu chimioterapie, face sau nu interventia chirurgicala)

Page 62: psih medicala de predat

3. Pacientul are dreptul sa isi organizeze ultimele clipe de viata, sa isi indeplineasca ultimele dorinte (ex. sa-si revada o ruda din strainatate)

4. Pacientul are dreptul sa decida in problemele administrative care il privesc nemijlocit (ex. Redactarea testamentului)

Contra :1. Stresul psihic deprima imunitatea

2. Exista unele dovezi epidemiologice ca pacientii care isi cunosc diagnosticul traiesc in medie cu 6 luni mai putin decat cei care nu il cunosc.

Probleme care decurg din conditia de bolnav neoplazicStrategii utilizate de medic:

Centrare pe disconfort somaticSustinerea dialogului (incurajare, consolare)Mobilizarea resurselor pacientuluiApel la reteaua de suport social (institutii: familia, biserica, asistenta sociala, medicina)Strategii psihoterapeutice:

Comunicare permanenta: adevarul, incurajarea/consolarea, prezenta fizica (pacientul poate avea nevoie sa fie tinut de mana - psiholog, asistenta)Apelul la: sentimente religioase, sustinerea celor apropiati, autocentrare pe realizariMijloace de relaxare : autorelaxare, muzicoterapie

INGRIJIRI TERMINALE - elemente de medicina paliativa

Modalitati de eutanasieEutanasia activa cu consimtamant - ilegalaEutanasia activa fara consimtamant - ilegalaEutanasia pasiva = moarte provocata de catre medic, prin retragerea mijloacelor de mentinere in viata a pacientului

Page 63: psih medicala de predat

sau prin suprimarea tratamentul de fond - legala dar cu consimtamantul informat al pacientului (pacientii DNR Do-Not-Resuscitate - pacienti grav bolnavi care la urmatoarea coma nu mai vor sa fie resuscitati)Double effect - administrarea de medicamente care usureaza suferinta dar grabesc moartea - ilegalaSinuciderea asistata - medicul ii procura pacientului mijloace pt a-si sfarsi viata, la cererea acestuia - ilegala in majoritatea statelor.

Profilul pacientilor· Mai frecvent : rasa alba, crestini dar nu catolici, varsta intre 46-75 ani, clasa de mijloc, educatie medie/superioara.

· Pacienti cu cancer, cu dureri si disconfort severe, cu speranta de viata <1 luna

Asistenta medicala si psihologica· Model traditional : tratament curativ si psihoterapie suportiva simpla in faza de diagnostic. De indata ce boala a fost documentata, se mentine tratamentul paliativ si asistenta psihologica pentru asumarea deznodamantului. Este un model care lasa pacientul descoperit din momentul aparitiei fazei de recurenta a bolii, inclusiv in faza preterminala.

· Model alternativ : ofera tratament curativ doar in faza diagnostica, tratament paliativ si simptomatic pe toata durata bolii, asistenta psihologica doar din momentul aparitiei recurentei si support familial pe toata durata bolii. Poate alimenta dependenta si lipsa de speranta.

· Model eclectic : pe toata durata bolii, ii oferi pacientului tratament curativ, tratament paliativ si simptomatic, asistenta psihologica si suport familial. Post-mortem familiei : terapia de doliu. Este cel preferabil astazi.

Page 64: psih medicala de predat

Personalitatea bolnavului de cancer

În opinia unor specialişti, numărul acestora fiind din ce în ce mai mare, boala canceroasă este legată de personalitate. Potrivit acestei concepţii, oamenii predispuşi la cancer şi cei la care maladia s-a declanşat sunt în general persoane excesiv de supuse, împăciuitoare şi binevoitore faţă de superiorii ierarhici sau faţă de persoanele percepute ca fiind mai puternice, excesiv de timide, răbdătoare, interiorizate şi înclinate să-şi reprime emoţiile negative (mai ales furia) în loc să le exprime, asumându-şi riscul conflictului deschis. Totodată există şi opinia conform căreia persoanele caracterizate prin comportamentul descris mai sus, dacă se îmbolnăvesc de cancer, mor mai repede decât persoanele care sunt mai puţin supuse, timide ori interiorizate şi mai dispuse să-şi manifeste emoţiile negative. „Generatoare eventuale de suferinţe somatice sunt în primul rând emoţiile mari, emoţiile şoc, stresurile emoţionale, traumatismele afective mari, zdruncinările emotive şi, cu deosebire, emoţiile care nu se descarcă într-o manifestare exterioară, emoţiile reţinute, inhibate” , consideră A. Păunescu-Podeanu. În 1949, Hans Selye a introdus în domeniul medical noţiunea de stres. În opinia sa, stresul „este programul de adaptare corporală la o nouă situaţie, răspunsul său stereotipic şi nespecific la stimulii care perturbă echilibrul său personal” . Selye a emis ipoteza că fiecare dintre noi e dotat cu o anumită cantitate de „energie stres” irecuperabilă prin relaxare şi, în concluzie, aceasta trebuie utilizată cu moderaţie de-a lungul vieţii. Cine consumă prea mult din această energie este sortit să moară mai devreme, iar bătrâneţea ar fi tocmai epuizarea acestei energii. Această ipoteză confirmă afirmaţia lui H. Selye potrivit

Page 65: psih medicala de predat

căreia „sancţiunile stresului psihic sunt bolile şi nefericirea” . Boala canceroasă se încadrează în sfera patologiilor care derivă din stres, pe de o parte, iar, pe de altă parte, este capabilă să genereze stres. Omul reacţionează la eforturi, oboseli, frustrări, mânie şi, în mod special, la conflictele care apar inevitabil în cursul existenţei sale. Este cunoscut faptul că teama, mânia, supărarea, dar în special conflictele sunt cu mult mai periculoase decât muncile istovitoare. „Un rol deosebit de important se acordă conflictelor în geneza stresului psihic” este părerea lui Constantin Enăchescu. Cele mai importante cauze ale stresului sunt considerate: evenimentele psihotraumatizante; evenimentele şi greutăţile vieţii cotidiene; conflictele; frustrările, carenţele emoţionale, situaţiile castratoare. Se pot menţiona şi alte cauze ale stresului psihic: obstacolele, pierderea resurselor, prejudiciile, lipsa de prevedere, lipsa de control etc. Dacă stresul este prea intens, prelungit sau repetat, rezervele organismului sunt epuizate. Ion Chiricuţă este convins că „influenţa unor factori psihici violenţi, stresanţi, asupra organismului este cunoscută prin lucrările lui Selye asupra sindromului general de adaptare, care cuprinde aproape toate componentele importante din economia generală a organismului, creând o susceptibilitate crescută la acţiunea numeroaselor noxe, exo- şi endogene. Dar nu numai stresul psihic acut puternic, ci şi trăirile afective negative de mică intensitate, dar repetate, stările conflictuale de orice fel pot fi generatoare de tulburări endocrine, imunologice, creând un teren favorabil îmbolnăvirii, inclusiv prin cancer” .În mod normal, organismul uman dispune de un sistem de apărare pe care îl activează pentru a înfrunta o situaţie de ameninţare. În faţa situaţiilor stresante care apar pe parcursul existenţei sale, individul posedă diverse aptitudini de a le face faţă: efortul de a se stăpâni în cursul unei stări conflictuale, reprimarea unei replici agresive sau din contra – gesturi, strigăte, replici autoironice sau ironice menite să descarce starea de tensiune. „Blocarea conflictului în interior sau, cel puţin, suprasolicitarea mecanismelor voliţionale, spre a evita exteriorizarea afectelor individului

Page 66: psih medicala de predat

stresat, prezintă un rol patogen”, este de părere Boris Luban-Plozza .În studiul „Descifrarea comportamentului uman”, cercetătorii Hans Eysenck şi Michael Eysenck prezintă un experiment-tip intitulat „Interacţiunea Stres – Personalitate” a pshihologului Ronald Grossarth-Maticek. În ultimele decenii, dr. Grossarth-Maticek, a publicat trei studii în care aduce dovezi ce confirmă existenţa legăturii clare dintre tipul de personalitate şi boală. Participanţii la acest experiment au fost încadraţi într-un anumit tip de personalitate, pe baza unui chestionar în urma completării căruia reieşea dacă se aflau sau nu sub influenţa unui stres interpersonal şi cum anume reacţionau la confruntarea cu acesta. Prin urmare, o importanţă deosebită prezintă nu atât stresul în sine (intensitatea, durata sa), ci modul în care indivizii reacţionează la acesta. „Nu contează ceea ce ţi se întâmplă, ci cum reacţionezi la ceea ce ţi se întâmplă” afirma Hans Selye. Categoriile de personalitate cu care a operat Grossarth-Maticek sunt următoarele: Tipul I (predispus la cancer), Tipul II (predispus la boli cardiovasculare), Tipul III (personalitate psihotică, aflată în stare de sănătate rezonabil de bună) şi Tipul IV (sănătos). După o perioadă de zece ani, dr. Grossarth-Maticek şi colaboratorii săi au reluat legătura cu fiecare dintre participanţii la studiu aflaţi încă în viaţă şi i-au chestionat asupra stării sănătăţii lor. S-au consemnat şi cauzele deceselor participanţilor care muriseră. S-a constatat că incidenţa cancerului şi a bolilor cardiovasculare sporeşte odată cu vârsta. Experimentele au demonstrat că tipul de personalitate constituie un indiciu bun în prognozarea îmbolnăvirilor de cancer sau de maladii cardiovasculare. Aproape jumătate din numărul persoanelor de Tip I au căzut victimă cancerului. Grupul stresat, deşi cu o medie de vârstă aproximativ egală cu cea a grupului normal, a înregistrat o mortalitate cauzată de cancer cu mult mai ridicată; concluzia fiind că stresul puternic de tip interpersonal este ucigaş. S-a mai constatat că stresul dublează predispoziţia la cancer, dacă individul are o personalitate predispozantă pentru boală. Aceste studii

Page 67: psih medicala de predat

„demonstrează concludent că între personalitate şi boală există o legătură reală şi că stresul contribuie într-adevăr la instalarea cancerului” – precizează Hans Eysenck şi Michael Eysenck.

Prezintă o deosebită importanţă pentru studiul pe care îl avem în vedere nu numai tipul de personalitate care predispune la îmbolnăvirea de cancer, ci şi modul în care boala canceroasă influenţează, modifică personalitatea celui aflat în această situaţie. Cu certitudine, cancerul – maladie care se asociază cel mai adesea cu ideea de situaţie în care viaţa este pusă în pericol sau chiar cu ideea că această boală câştigă întotdeauna şi, ca urmare, persoana aflată în această situaţie sfârşeşte după o îndelungă suferinţă prin deces – determină modificarea personalităţii persoanei în cauză. Personalitatea bolnavului de cancer se conturează şi se construieşte în funcţie de personalitatea pe care individul a posedat-o anterior îmbolnăvirii, de vârsta, sexul, cultura, contextul social şi economic în care trăieşte acesta. Trebuie să avem în vedere şi sistemul de educaţie medicală şi de îngrijire oferit acestei categorii de bolnavi, de asemenea contextul familial şi climatul afectiv-emoţional în care trăiesc şi sunt îngrijite aceste persoane.C. Enăchescu este de părere că „orice boală, indiferent de natura sa (somatică, psihică sau psihosomatică), este însoţită de o anumită stare de spirit a bolnavului, care se concretizează în psihologia bolnavului” . Elisabeth Kübler-Ross a studiat psihologia bolnavului de cancer şi modificările acesteia, începând din momentul şocului aflării diagnosticului, până în faza terminală a bolii. Cercetările sale evidenţiază existenţa a cinci stadii prin care trec bolnavii de cancer din momentul aflării diagnosticului: „faza de negare”, în care diagnosticul stabilit este refuzat ca nefiind cel real; „faza de frică”, în care anxietatea invadează bolnavul, în legătură cu diagnosticul şi pronosticul bolii; „faza de tocmeală”, în care bolnavul încearcă diferite formule de rezolvare

Page 68: psih medicala de predat

colaterală a afecţiunii sale; „faza de depresie”, ca o decompensare reactivă şi de epuizare a mecanismelor de apărare a Eu-lui bolnavului, cu instalarea unei stări depresive; „faza de acceptare”, când bolnavul dezarmează, acceptând resemnat împlinirea destinului .Şi alţi cercetători sunt de părere că odată ce diagnosticul este comunicat bolnavului de cancer, acesta prezintă, cel mai adesea, o serie de răspunsuri adaptative, cum ar fi: şoc/neîncredere; negare imediată şi parţială; mânie, revoltă; anxietate; depresie. Şi, de asemenea, o serie de răspunsuri maladaptative: negare excesivă; disperare şi depresie; căutarea de terapii alternative.Boala canceroasă se însoţeşte de o modificare a dispoziţiei emoţional-afective sau chiar de reacţii secundare de tip nevrotic. Deşi bolnavul de cancer nu este şi nici nu trebuie considerat în primul rând o persoană bolnavă psihic, el este totuşi o persoană care prezintă o serie de tulburări psihologice. Cele mai frecvente tulburări psihologice întâlnite la pacienţii diagnosticaţi cu cancer sunt: depresia, anxietatea, panica patologică, insomniile, delirul, anorexia, greaţa/ vărsătura, durerea, ideile de suicid etc.Conform DSM–IV (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale), elementul esenţial al episodului depresiv major îl constituie „o perioadă de cel puţin două săptămâni în cursul căreia există fie dispoziţie depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru toate (aproape toate) activităţile. Individul trebuie, de asemenea, să experimenteze cel puţin patru simptome suplimentare extrase dintr-o listă care include modificări în apetit sau greutate, somn şi activitate psihomotorie; energie scăzută; sentimente de inutilitate sau de culpă; dificultate în gândire, concentrare sau luare de decizie; idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid” .Subiectul se prezintă pe sine ca fiind o persoană tristă, pesimistă, disperată, descurajată etc. În cazul unor indivizi care acuză că se simt „fără energie”, că nu mai au

Page 69: psih medicala de predat

sentimente („nu mai simt nimic”), ori că se simt neliniştiţi, prezenţa dispoziţiei depresive poate fi dedusă din expresia facială a persoanei şi din conduită. Pierderea interesului sau plăcerii este aproape întotdeauna prezentă, însă în grade diferite de la o persoană la alta. Unele persoane îşi pierd aproape în totalitate interesul pentru activităţi pe care altădată le considerau plăcute, de asemenea, disponibilitatea pentru activităţile profesionale, mergând până la retragerea din viaţa socială şi profesională. Apetitul este de regulă scăzut, însă pot fi întâlnite şi cazuri în care se înregistreză un apetit crescut (de tip compulsiv). Modificările de apetit severe vor avea drept consecinţă, fie o pierdere în greutate, fie o luare în greutate. Cel mai des întâlnită perturbare a somnului asociată cu un episod depresiv major este insomnia. Modificările psihomotorii se traduc, fie prin agitaţie (mersul de colo până colo, frântul mâinilor etc.), fie prin lentoare (în vorbire, în mişcările corpului etc.) Lipsa de energie, extenuarea şi fatigabilitatea sunt des întâlnite. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate include aprecieri negative asupra propriei valori, care nu corespund realităţii, ori o exagerare în autoatribuirea unor vinovăţii pentru eşecuri minore din trecut. Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind şi pentru a nu fi reuşit să satisfacă responsabilităţile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecventă. De asemenea, autoblamarea pentru faptul de a fi suferind şi, prin urmare, o povară pentru familie, pentru cei dragi. Frecvent se înregistrează gânduri de moarte, idei suicidare sau chiar tentative de suicid. Motivaţiile pentru suicid pot include dorinţa de eschivare faţă de anumite obstacole percepute ca fiind de nedepăşit sau dorinţa de a încheia cu o stare emoţională dureroasă, torturantă, care este percepută de persoană a fi interminabilă.C. Enăchescu defineşte depresia ca fiind „o stare de prăbuşire interioară, o epuizare emoţional-afectivă, o încremenire dată de sentimentul propriei inutilităţi; incapacitatea de a mai acţiona, sentimentul de a fi închis; lipsa de perspectivă care anulează orice motivaţie de a mai

Page 70: psih medicala de predat

fi sau de a mai face ceva util” . Fiind depresiv, omul se retrage din prezenţa sa activă în lume, se repliază agresiv pe sine, pe propriul trecut, trăindu-şi la limită identitatea, fiinţa. „Depresivul, amputat existenţial, se retrage asupra propriilor limite şi se crispează agresiv” . Persoana depresivă simte că şi-a pierdut idealurile şi stima de sine, că şi-a pierdut rostul de „a fi pe lume” şi, astfel, se lasă acaparat de ideea că singura soluţie pentru sine o reprezintă săvârşirea actului suicidar. Constantin Enăchescu arată că suicidul este „forma ultimă, extremă, de cea mai severă gravitate, a înstrăinării şi epuizării interioare prin alienarea comunicării şi a relaţiilor interumane ale individului în societatea modernă; în acest caz, individul, complet depersonalizat, pierde sensul şi raţiunea de a mai trăi; moartea apare ca o soluţie de evadare dintr-o realitate în care el se simte străin, pe care nu o poate înţelege şi în care nu mai poate trăi” .Psihologul german de formaţie psihanalitică Fritz Riemann, în lucrarea sa „Formele fundamentale ale angoasei”, face o amplă analiză a „personalităţii depresive”, intitulându-şi sugestiv studiul: „Angoasa de a deveni tu însuţi”. În opinia sa, la personalităţile depresive, „angoasa de pierdere este cea care domină, în diferitele sale forme derivate: frica de distanţa izolatoare, de despărţire, de lipsă de protecţie şi singurătate, de a fi părăsit” . Prin urmare, persoana aflată în depresie, simţindu-se „anesteziată” în plan emoţional afectiv, într-un fel sau altul, insuficientă sieşi, caută cea mai mare apropiere şi cea mai puternică legătură posibile, pentru a se proteja şi pentru a se simţi în siguranţă.Depresia la pacienţii cu cancer rezultă în urma: diagnosticului ca atare şi tratamentului; medicaţiei (steroizi, interferoni, alţi agenţi chimioterapici); depresiei endogene; recurenţei unei tulburări bipolare de dispoziţie.Aflarea diagnosticului în mod întâmplător sau într-un moment nepotrivit provoacă stupefacţie, neîncredere, confuzie şi multă suferinţă. Toate acestea ar putea fi evitate dacă persoana depistată cu cancer ar beneficia de o evaluare psihologică prealabilă (pentru a se stabili dacă

Page 71: psih medicala de predat

este capabilă să suporte realitatea situaţiei şi, mai ales, să-şi înţeleagă situaţia în care se află) şi, de asemenea, de o minimă pregătire (suport emoţional, încurajarea unor atitudini precum speranţa, curajul, răbdarea, implicarea activă în lupta cu boala etc.).Factorii care vor influenţa persoana care află că are cancer sunt următorii:● tipul şi clasa (categoria) cancerului şi reacţia acestuia la terapie (este ştiut faptul că, în general, tumorile de natură benignă ridică mai puţine probleme în ceea ce priveşte tratamentul faţă de tumorile de natură malignă; acestea din urmă, proliferându-se, determină o evoluţie mai rapidă a bolii şi, ca urmare, pronosticul nu poate fi decât unul rezervat);● stadiul bolii în momentul diagnosticului (în general, asupra unei boli canceroase, descoperită într-un stadiu incipient, se poate acţiona mai eficient, existând totodată posibilitatea unui număr mai mare de opţiuni de tratament);● starea mentală şi fizică înainte de diagnostic (un organism tânăr va mobiliza mai multe resurse în lupta cu boala faţă de un organism îmbătrânit şi tarat de alte boli care au existat sau care chiar coexistă cu boala de cancer);● atitudinea persoanei faţă de această boala, inclusiv acceptarea de a face compromisuri, de a trece prin terapie şi de a beneficia de serviciile medicale şi de sprijin (atitudini precum: optimismul, curajul, speranţa, implicarea activă pot face adevărate minuni în ceea ce priveşte evoluţia bolii şi chiar există şansa unei vindecări mai rapide şi mai spectaculoase; dimpotrivă: pesimismul, deznădejdea, nerăbdarea, refuzul de comunica cu personalul de specialitate şi de a accepta îngrijirile medicale pot cauza prăbuşirea rapidă a persoanei în cauză, chiar decesul acesteia);● calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor şi echipei medicale (chiar dacă familia trece şi ea prin momente grele, trebuie să se mobilizeze şi, cel puţin,

Page 72: psih medicala de predat

la patul bolnavului, să evite lamentările, jelitul, reproşurile, mila; bolnavul are nevoie să-i fie respectate demnitatea şi calităţile umane, să ştie că este bine îngrijit şi că se face tot posibilul pentru a i se reda sănătatea);● măsura în care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului.Tratamentul ca atare, în cancer, poate implica anumite tehnici medicale provocatoare de durere. Lipsa unor explicaţii, de altfel absolut necesare, asupra acestor tehnici medicale provoacă pacientului teamă şi îngrijorare. Atunci când organismul nu răspunde la tratament conform aşteptărilor, bolnavul se poate simţi lipsit de speranţă. Efectele secundare ale chimioterapiei (căderea părului, greaţa, vărsăturile etc.), intervenţiile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor organe sau amputarea unui membru) provoacă pacientului de cancer un grav traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul depresiv.Depresia care rezultă în urma diagnosticului ca atare şi tratamentului sau a medicaţiei sunt situaţiile cele mai comune, dar este foarte dificil să determini cu certitudine când o depresie care apare în cancer este legată de o tulburare de dispoziţie preexistentă. În timp ce la o depresie apărută la un pacient sănătos din punct de vedere fizic au forte mare importanţă simtomele somatice ca anorexia, oboseala, pierderea în greutate, aceşti indicatori au o foarte mică valoare în evaluarea unui pacient cu cancer, din moment ce sunt comune şi tumorilor maligne şi depresiei. Diagnosticul se va stabili în funcţie de simptomele psihologice şi nu somatice: anhedonie (lipsa de plăcere în activităţi ce altădată erau plăcute), tulburări de dispoziţie, sentimente ca lipsa de speranţă sau de ajutor, pierderea încrederii în sine, lipsa de valoare, vină, tendinţe de suicid.O altă tulburare de natură psihologică, des întâlnită la pacienţii cu diagnosticul de cancer este anxietatea.Conform DSM–IV, un atac de panică „este o perioadă discretă în care există debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaţia de

Page 73: psih medicala de predat

moarte iminentă. În cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraţiei, palpitaţii, durere sau disconfort precordial, senzaţiide sufocare sau de strangulare şi frica de a nu înebuni sau de a pierde controlul” . Tulburările anxioase se clasifică astfel: agorafobia, panica fără agorafobie, agorafobia fără istoric de panică, fobia specifică, fobia socială, tulburarea obsesivo-compulsivă, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizată, tulburarea anxioasă cauzată de o condiţie medicală generală, tulburarea anxioasă indusă de o substanţă. Anxietatea însă nu se manifestă întotdeauna direct, „ea poate apărea sub forma unor simptome psihologice marcate, găsindu-şi expresia în irascibilitate, instabilitate, refuzul tratamentului, insomnie, acuze somatice etc.” .C. Enăchescu specifică faptul că anxietatea este considerată a fi „o emoţie normală ce survine în situaţii noi, ostile sau care produc teamă” . Unii cercetători sunt de părere că ea produce o dezorganizare generală a personalităţii, în ceea ce priveşte regimul emoţional-afectiv, activitatea, comportamentul, neputând totuşi să fie legată de nici un eveniment extern sau de o motivaţie internă.La bolnavul de cancer, anxietatea poate fi acută şi este cauzată de simptomele bolii/de tratament sau cronică, adică poate preexista dinaintea diagnosticului de cancer şi este exacerbată de boala actuală.Anxietatea acută apare în anumite circumstanţe:● în timp ce se aşteaptă diagnosticul;● când se aşteaptă procedurile şi testele de confirmare a diagnosticului (puncţie lombară, biopsie, examen histopatologic);●înainte de tratamente majore(chirurgie, chimioterapie, radioterapie);● când se aşteaptă rezultatele testelor;● odată cu schimbarea tratamentului;● după ce se învaţă că poate exista recidive;● la aniversarea bolii etc.Durerea, hipoxia, tulburările endocrine, retragerea unor medicamente sau a medicaţiei pot produce, de asemenea,

Page 74: psih medicala de predat

simptome de anxietate. Starea de anxietate cronică poate cauza probleme în timpul bolii ca atare, incluzând tulburări de anxietate generalizată, simple fobii (claustrofobia din timpul diagnosticului – tomografie computerizată), teamă de înţepături (de ace), panică provocată de evenimente stresante.Anxietatea diferă de teama propriu-zisă, aceasta din urmă are un obiect precis, care o declanşează şi o întreţine.Pacienţii cu cancer au temeri comune, denumite în practica medicală „cei 6 D”:● drum spre moarte;● dependenţă de familie, soţ/soţie, doctor, personal de îngrijire;●desfigurare, schimbare în imaginea corporală şi în imaginea de sine; pierderea sau schimbarea în funcţia sexuală;● deprecierea capacităţii de a avea succes în muncă, şcoală sau activităţi libere;● distrugerea (întreruperea) relaţiilor personale;● disconfort sau durere în stadiile terminale ale bolii.

Abilitatea pacientului de a face faţă acestor temeri depinde de echipa medicală, de ajutorul psihologic (emoţional) şi de aspectele sociale, incluzând următoarele:● boala în sine (localizare, simptome, aspecte clinice, tipul de tratament necesar);● nivelul anterior psihologic şi social, în special cel dinaintea bolii;● ameninţarea că boala pune în pericol atingerea ţintelor şi scopurilor specifice vârstelor(adolescenţă, carieră, familie);● atitudini culturale şi religioase;● prezenţa unei persoane suportive emoţional în apropierea pacientului;● potenţialul pe care îl are pacientul în ceea ce priveşte refacerea fizică şi psihică;● personalitatea pacientului şi modul în care acesta face faţă situaţiilor grele.

Page 75: psih medicala de predat

Delirul este prezent în cancer ca un rezultat al implicării directe a sistemului nervos central prin extensia tumorii şi, indirect, prin efectele asupra sa a metaboliţilor toxici rezultaţi în urma tratamentului.Ca şi în alte tulburări, simptomele iniţiale ale delirului sunt de obicei nerecunoscute sau nediagnosticate, punându-se greşit diagnosticul de depresie.Când avem de-a face cu o schimbare bruscă de comportament la un pacient cu cancer, medicul trebuie să investigheze toate cauzele potenţiale de delir. În mod particular, pot apărea frecvente tulburări metabolice incluzând: hiponatremia, hipercalcemia, malnutriţia şi prăbuşirea funcţiilor ficatului. Tiroida şi statusul suprarenalelor pot fi alterate. Pacienţii cu cancere hematologice şi cu SIDA au un risc crescut de a face infecţii. Alte cancere, cum ar fi cele ale plămânului sau sânului, produc frecvent metastaze cerebrale.Agenţii chimioterapici care pot cauza delir sunt, din păcate, foarte numeroşi. De asemenea, şi tratamentul imunologic cu citokine poate cauza toxicitate acută, subacută, cronică, ocazională sau ireversibilă a sistemului nervos central.Simptomele atribuite interferonului, interleukinelor şi factorilor de necroză tumorală sunt: deficit de memorie, deficit în ceea ce priveşte motivaţia, tulburări de gândire şi de coordonare motorie.Anorexia este una dintre cele mai comune simptome în cancer, implicând şi scăderea în greutate. Poate fi determinată de boală ca atare, de tratament şi de tulburările psihologice.Pierderea poftei de mâncare apare din cauza tratamentului chirurgical, radioterapiei şi chimioterapiei. Chirurgia capului şi gâtului poate schimba conformaţia facială şi poate limita înghiţirea alimentelor. Gastrectomia, pancreatomia şi rezecţia intestinală pot produce malabsorbţie şi anorexie.Radioterapia produce efecte secundare ca stomatită, glosită, esofagită şi alterarea gustului, toate acestea conducând la o alimentaţie dificilă.

Page 76: psih medicala de predat

Mulţi agenţi chimioterapici pot cauza ulceraţii ale tractului gastrointestinal, produc greţuri, vărsături şi anorexie.Antibioticele, agenţii antifungici şi medicamentele contra durerii pot produce anorexie.Tratamentul din cancer poate altera gustul mâncării, plăcerea de a mânca şi procesul metabolic normal al digestiei.Sindroamele psihice şi dinamica comportamentală sunt, de obicei, cauze ale pierderii poftei de mâncare. Câteodată anorexia apare la un pacient cu depresie sau anxietate. În aceste cazuri, este greu să faci diferenţa între cauză şi efect.Aversiunea faţă de anumite alimente poate juca un rol în anorexia din cancer şi se poate dezvolta ca rezultat al asocierii dintre anumite alimente şi gusturi şi răspunsurile interne neplăcute (greaţă şi vărsături). Acest fenomen este asemănător cu clasicul reflex condiţionat de la animale (Pavlov), prin asocierea unui stimul condiţionat cu unul necondiţionat.Consultarea unui nutriţionist ar putea fi benefică pentru pacient.Anorexia poate fi rezultatul grijii în ceea ce priveşte înghiţirea cu greutate, anxietatea anticipatorie sau senzaţia de greaţă dinainte de masă. Teama, anxietatea, îngrijorarea şi anorexia pot fi în strânsă dependenţă.În aceste situaţii pot fi aplicate tehnici comportamentale sau tehnici de relaxare şi autohipnoză, care pot scădea anxietatea şi fenomenele anticipatorii ce însoţesc alimentaţia. (psih. Gabriela Clement)

(c) Gabriela Clement, 2005

Abordarea pacientului si importanta problemei la pacientii cu cancerIMPORTANTA PROBLEMEICel mai semnificativ factor de risc general pentru cancer este varsta; doua treimi dintre cazuri s-au manifestat la persoane peste 65 de ani. Incidenta cancerului creste cu rsta la puterea a treia, a patra sau cincea in diferite regiuni. Astfel, probabilitatea ca o persoana sa faca cancer depinde de rsta: pentru interlul cuprins intre nastere si 39 de ani un barbat din 58 si o femeie din 52 vor avea cancer; pentru interlul cuprins intre 40 si 59 de ani, un

Page 77: psih medicala de predat

barbat din 13 si o femeie din 11 vor avea un cancer, iar pentru interlul de la 60 la 79 de ani, un barbat din 3 si o femeie din 4 vor avea cancer.Cancerul este a doua cauza principala de deces, dupa bolile cardiace. ABORDAREA PACIENTULUISe pot obtine informatii importante din anamneza si examenul fizic de rutina. Durata perioadei simptomatice poate indica caracterul cronic al bolii. Istoricul medical sugereaza medicului prezenta unor boli care pot sa afecteze alegerea tratamentului sau efectele secundare ale acestuia. Istoricul vietii sociale a pacientului poate indica expunerea profesionala la substante cancerigene sau reveleaza comportamente cum sunt fumatul sau consumul de alcool, care pot influenta evolutia bolii si tratamentul acesteia. Istoricul familial poate sugera o predispozitie familiala pentru cancer si poate indica necesitatea inceperii supravegherii sau tratarii preventive a rudelor neafectate ale pacientului. Examenul sistemelor poate indica prezenta simptomelor precoce de boala metastatica sau a unui sindrom paraneoplazic.DIAGNOSTIC Diagnosticul cancerului se bazeaza mai ales pe biopsia tisulara inzi. Nu se sili niciodata diagnosticul fara sa se fi obtinut o proba de tesut; nici o tehnica non-inzi nu este suficienta pentru a defini un proces patologic cum este cancerul. Desi in unele situatii rare (cum este cazul nodulilor tiroidieni) aspiratia cu ac fin este un procedeu diagnostic accepil, diagnosticul depinde, in general, de obtinerea unui fragment de tesut de la pacient, care sa permita o eluare atenta a histologiei tumorii, a stadiului de dezvoltare si a gradului de inzivitate, precum si pentru a se obtine informatii diagnostice la nivel molecular, cum ar fi exprimarea markerilor de pe suprafata celulei sau proteinele intracelulare care sunt tipice pentru un anumit cancer, sau prezenta unui marker molecular, cum este translocatia t(8; 14) din limfomul Burkitt. Date tot mai numeroase leaga exprimarea anumitor gene de raspunsul la tratament si de prognostic ( modulele 83 si 84).

Uneori, un pacient se prezinta cu un proces metastatic definit drept cancer pe baza biopsiei, dar care nu are un punct de plecare aparent. In astfel de situatii, trebuie sa se faca eforturi pentru a fi identificat punctul de plecare pe baza rstei, sexului, locului metastazei, histologiei si markerilor tumorali, precum si pe baza antecedentelor patologice personale si familiale. O atentie deosebita trebuie acordata eliminarii altor boli traile ( modulul 101).Odata silit diagnosticul de cancer, cel mai bun management al pacientului presupune o colaborare multi-disciplinara intre medicul de familie si oncologi, specialisti in chirurgie oncologica, radioterapie oncologica, nursing oncologic, farmacisti, lucratori sociali, specialisti in medicina de reabilitare si o serie de alti profesionisti care lucreaza in stransa colaborare intre ei si impreuna cu pacientul si familia acestuia.

3.8.3. Euthanasia Cuvînt compus, provenind din limba greacă (Eu- însemnînd bine iar Thanatos – moarte) şi avînd semnificaţia de moarte bună, dulce, fără suferinţă. Pornind de la această idee s-a creat o teorie conform căreia este legitim să se suprime viaţa unei persoane bolnave incurabil şi avînd dureri şi suferinţe mari. Conform acestei teorii pot fi luate în considerare două forme de euthanasie.Euthanasia pasivă ce constă în debranşarea de la aparatele de reanimare, de menţinere artificială a vieţii, moartea urmînd să fie naturală. Codul penal al celor mai multe state

Page 78: psih medicala de predat

consideră acest demers ca pe un delict de non-asistenţă medicală a persoanei aflată în pericol.Euthanasia activă ce presupune administrarea unei substanţe, aplicarea unei proceduri care să ducă la moarte, să grăbească şi deci să determine moartea în vederea eliberării muribundului de chinurile şi suferinţele agoniei. Justiţia consideră aceste acte, chiar dacă se fac la cererea sau cu acordul bolnavului, ca omucideri iar pe autorii lor îi condamnă (nu la pedepse mari pentru că, de regulă, nu îi consideră criminali cu potenţial antisocial).

Se pune problema (şi se cere răspunsul) dacă cineva are dreptul să atenteze la viaţa aproapelui în intenţia de a pune capăt suferinţelor acestuia. Creştinismul şi iudaismul au tranşat de mult răspunsul, interzicînd în mod absolut şi categoric asemenea practici, socotind că durerea este un semn (şi are valoare) de purificare a sufletului. Suferinţa agoniei reprezintă în acelaşi timp o formă aparte de salut, de rămas bun din partea muribundului pentru cei apropiaţi lui, persoane care, in aceste momente, sînt şi mai aproape tocmai datorită acestei situaţii.

În această problemă, morala modernă face distincţia între:Euthanasia socială ca demers de a ucide persoanele tarate, bolnave incurabil pentru a însănătoşi societatea, aspect ce capătă sens de eugenie, atitudine şi practică antiumană, antisocială, extremistă, întîlnită din păcate episodic în istoria omenirii (fascismul). Euthanasia agonică, in sensul prezentat mai sus şi care antrenează la discuţii şi deliberări pe cei apropiaţi bolnavului, medicii, juriştii,etc. Ce trebuie făcut? Cum trebuie procedat?

Punctul de vedere al bolnavului în această privinţă poate fi evidenţiat din prezentarea următoarelor situaţii:

a. bolnav coştient, cu mari suferinţe, incurabil (fără dubii), cere şi revine cu cererea de euthanasiere, familia ajungînd la aceeaşi convingere că trebuie să se pună capăt suferinţelor – situaţie clară, cînd forma pasivă poate fi pusă in practică (fără aprobare legală, deci culpabilă dacă cineva face sesizare);

b. muribund care a semnat, anterior acestei stări, un testament în care se specifică dorinţa lui de euthanasiere, în condiţiile în care ajunge să sufere, sfîrşitul se prelungeşte şi atunci nu mai poate să-şi exprime această dorinţă din cauza stării grave de boală; în această situaţie apare dilema – dacă ar fi conştient ar mai dori cu adevărat sa fie euthanasiat?;

c. bolav în agonie, inconştient, dînd episodic semne de viaţă doar în sensul în care cuvintele şi expresia mimico-gestuală dau informaţii că nu mai suportă suferinţa – situaţie neclară şi cu atît mai contradictorie şi conflictuală pentru aparţinători şi medici;

d. parţial conştient, muribundul este foarteaproape de marea trecere; nu cere nimic, nu imploră sfîrşitul iar din punct de vedere medical este clar că nu mai are şanse de remisie nici măcar de scurtă durată – situaţie relativ clară dar in care nu există cerere din partea subiectului;

e. inconştient, întreţinut de aparate în mod artificial, situaţie care este denumită deseori “legumă”, decerebrat dar fără să-şi fi făcut cunoscută intenţia – situaţie din nou clară din punctul de vedere medical;

Din cele cinci situaţii putem considera două mai “justificate” pentru aplicarea măsurilor de euthanasie pasivă iar trei cu adevărat neclare dilematice. Impedimentul (şi cheia soluţiei) este dat de inconştienţa bolnavului. În aceste cazuri decizia este a doctorului. Ce

Page 79: psih medicala de predat

să facă? Să debranşeze bolnavul de la aparate? Să renunţe la a mai îngriji bolnavul? Să omoare? Să se substituie destinului, să devină stăpînul vieţii şi al morţii? !Mărturiile unor persoane cu handicap, ale unor mari suferinzi, observaţiile multor medici duc la concluzia (nici ea foarte bine argumentată) că fiecare caz este unic şi că nu pot fi date “reţete” aplicabile universal. Unele dintre aceste prsoane acceptau, chiar cereau o formă de inervenţie ( de a nu mai păstra in viaţă cu orice preţ avortoni, nici măcar pentru experienţe, şansele lor pentru o viaţă normală fiind minime; de a se pune capăt suferinţelor atunci cînd nu mai există nici o speranţă), altele, dimpotrivă, acceptau viaţa lor aşa cum era, chiar bucurîndu-se de ea, necerînd intervenţii de natură euthanasiantă nici chiar în situaţii extreme, aşa cum au fost prezentate mai sus. La fel de împărţită este şi opinia publică pornind de la aceleaşi tipuri de argumente. Cine poate spune cu adevărat cînd nu mai există speranţe atîta timp cît s-au mai întîlnit şi se mai întîlnesc cazuri “miraculoase” de revenire la stare mai bună, chiar de vindecare? Cine poate preciza, chiar în condiţiile actuale ale cunoaşterii şi aportului tehnic deosebit, unde şi cînd se poate clar trasa linia de trecere dintre viaţă şi moarte? Şi, în plus, dacă se vor crea precedente, cine poate asigura că nu se vor face excese “motivate” medical dar mai mult motivate de interese materiale (moşteniri, împărţiri ale averilor, etc) Prin urmare, această problemă rămîne în dezbatere, credem, pentru încă o perioadă mai lungă de timp, dar tebuie să fie mereu în atenţia celor responsabili sau implicaţi de (şi în) astfel de situaţii, aşa încît să nu se depăşească limitele în care,neacceptată legal dar acceptată tacit în situaţii cu totul speciale, euthanasia se practică sporadic.

3.8.4. Suicidul ca situaţie de autoadministrare a morţiiDefinită în modul cel mai simplu şi clar, sinuciderea este acţiunea prin care o persoană îşi pune capăt vieţii. Poate fi un act raţional, de evaziune dintr-o situaţie imposibilă, inacceptabilă de boală incurabilă (cancer, S.I.D.A., etc) sau datorată unor imperative morale, religioase, filozofice(încălcarea accidentală a unor asemenea norme ce devalorizează persoana: incest, impunerea unei alte religii, omor din culpă, etc.) sau unor cauze personal-afective(iubire imposibilă). Cel mai frecvent, siucidul este un comportament cu sens şi valoare patologică de autoagresivitate, făcînd parte din simptomatologia unor boli psihice grave, cu evoluţie îndelungată cum ar fi depresia, schizofrenia, demenţa, starea confuzională, etc.Între teoriile explicative ale comportamentului autolitic amintim, în continuare, cîteva din cele mai cunoscutePsihanaliza (Freud) consideră suicidul ca pe un act de agresivitate întoarsă către sine prin victoria instinctului morţii asupra celui al vieţii, un act de descărcare şi purificare profundă (catharsis) dar un act de omucidere. Se omoară pe Sine pentru că s-a identificat cu cineva pe care doreşte să-l ucidă, acest act producîndu-se pe fondul unui proces de disoluţie a personalităţii.Menninger afirmă că suicidul este un act ce exprimă în acelaşi timp dorinţa de a muri, dorinţa de a comite omorul şi dorinţa de a fi omorît, pe fondul unei conflictualităţi intrapsihice insolubile.Durkheim(1897) oferă o teorie explicativă de natură socială, pornind de la dezordinea socială, de la fenomenul de răsturnare a valorilor, de devalorizare a acestora şi de dezorientare(anomie), de la slăbirea legăturilor dintre oameni şi deci de la însingurare. El a observat că rata sinuciderilor creşte pe măsură ce se reduce relaţionarea şi comunicarea.

Page 80: psih medicala de predat

În societăţile vest-europene, în ciuda nivelului de trai foarte ridicat acest fenomen este tot mai vizibil. În Franţa numărul deceselor prin suicid este mai mare decît cel prin accidente de circulaţie şi , de cîţiva ani, este mereu în creştere.Este cert că, în determinismul actului suicidar, se găsesc mai mulţi factori acţionînd conjugat dintre care mai importanţi ni se par:- cei sociali - inegalitate de şanse, anomie, însingurare;

- cei personali, psihologici – stări marginale, boli psihice, conflicte existenţiale

majore.

Pornind de la aceste considerente putem evidenţia cîteva ipostaze suicidare, cîteva tipuri de sinucigaşi, astfel:

1) depresivul, melancolicul, care, după insuccese repetate(şomaj, de ex.), după pierderea unor persoane foarte apropiate (uneori chiar fără pirderi mari, reale) dezvoltă sisteme complexe de trăiri şi judecăţi cu tematică şi coloratură de inutilitate, zădărnicie, eşec existenţial, tristeţe profundă, lipsă de speranţă, scăderea drastică a poftei de viaţă, a elanului vital, a activismului şi angajării, a motivaţiei pentru relaţionare şi comunicare; ajunge apoi să nu se mai poată proiecta în viitor, pierde semnificaţia valorii vieţii, a sensului şi rostului vieţii, singura opţiune pe care o reiterează mintal de nenumărate ori, este sinuciderea, ca o izbăvire a unei dureri sufleteşti ce devine insuportabilă, după ce, săptămîni sau luni de-a rîndul, a fost sîcîitoare, chinuitoare, epuizantă şi imposibil de înlăturat; între bolile psihice, depresia prezintă cel mai ridicat risc suicidar;

2) persoana delirantă, ajunge(mai rar decît depresivul) la suicid fie intracritic, în contextul ideilor ei delirante(delir de persecuţie cu timie negativă), fie intercritic, planificîndu-şi “ieşirea” din lumea care nu o înţelege şi nu o acceptă, care îi este străină, cu care nu se potriveşte şi, în plus, o “obligă” la un tratament căruia nu-i vede rostul; aici includem şi persoanele cu structuri schizoide, rigide, fanatice, care recurg la suicid pentru a “pedepsi “ pe cei cu o altă orientare culturală, filozofică, pe cei cu care sînt în conflict, etc(unii fundamentalişti musulmani mai ales), în cadrul unor acte cu caracter terorist; aici putem include si sinuciderile în cuplu sau cele colective unde, pe fondul unor fenomene de contagiune, prin îndoctrinare, persuasiune şi sugestie, acest act se realizează în grup(membrii unor secte);

3) persoana confuză, deteriorată psihic, demenţiată ajunge uneori la acte de autoagresiune cu finalitate autolitică, în contextul unor manifestări critice de agitaţie psihomotorie(cînd de fapt manifestă auto şi heteroagresivitate), şi, rar, la acte de suicid planificate şi puse în practică în perioadele de relativă compensare, de relativă limpezire a cîmpului conştiinţei, realizînd situaţia devalorizantă în care a ajuns, povară şi pericol pentru sine şi pentru cei din jur.

4) persoana aflată într-un impas existenţial deosebit(pierderea slujbei, a averii, a demnităţii, etc), care îşi planifică, tot pe un fundal timic negativ

Page 81: psih medicala de predat

dar nu de nivel psihotic, avînd conştiinţa clară iar capacitatea de evaluare a situaţiei şi de alegere, conservată;

5) persoana care se sinucide printr-un act impulsiv-anxios, cu îngustarea conştiinţei, cu imposibilitatea ca, atunci, în acele perioade de timp relativ scurte, să se mai proiecteze în viitor (raptus anxios, autoagresiv), fără premeditare, aflînd o veste ce-i pune in pericol existenţa(că are cancer sau SIDA).

Sinuciderea este mai frecventă la persoanele în vîrstă, acestea fiind puse mai des în situaţii sociale favorizante(şomaj, pensionare, scăderea drastică a valorii lor sociale) şi avînd mai frecvente condiţii psihice interne predispozante(îmbătrînirea înseamnă reducerea capacităţilor adaptative, apariţia multor suferinţe fizice, reducerea substanţială a trăirilor de satisfacţie şi plăcere, imposibilitatea retrăirii vieţii, deci a altei şanse). Statisticile arată că cele mai multe sinucideri(persoane tinere cu standard socio-economic bun, nefiind din categorii cu risc) sînt tentative “reuşite”, sînt, în faza lor iniţială, reacţii sau comportamente demonstrative, reacţii care vor doar să atragă atenţia asupra impasului existenţial în care se află persoanele care le pun în practică. Adesea, calculînd greşit doza de substanţe ingerate, rezistenţa sforii, înălţimea la care se află, adîncimea apei sau timpul necesar pentru o intervenţie salvatoare, aceste persoane comit un suicid pe care de fapt nu-l doreau.Ni se pare îngrijorător faptul că, în ultimii ani, rata suicidului infantil şi mai ales juvenil este în creştere, fapt ce ar trebui interpretat ca un serios semnal de alarmă atît pentru familie, şcoală, grupul social mai larg cît şi pentru structurile şi organismele statului care au responsabilitate pe această direcţie.

DISCUTII DESPRE EUTHANASIE PRO SI CONTRA

Page 82: psih medicala de predat

Curs 86 Psihologia medicamentului si compliantaterapeutica:reactii adverse,dependenta medicamentoasa,prescrierea medicametelor( limite, presiuni), medicinaalternativa);mijloace de crestere si evaluare a compliantei terapeutice;2.7 Efectul placebo:variabile ale pacientului/medicului;indicatii si contraindicatii ale E.P.PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANTA TERAPEUTICA SI MODALITATI DE OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE PSIHOLOGIC

Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus in literatura de specialitate (Iamandescu, 1997). El se refera la aspectele psihologice care apar in momentul in care subiectul se afla in relatie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape in cadrul acestei relatii. t6u6un1. Momentul prescrierii medicamentului. In aceasta etapa, factorul psihologic principal se refera la efectul placebo. Placebo reprezinta o forma medicamentoasa identica cu cea a unui medicament, dar fara substanta activa a acestuia. Caracterele generale ale efectului placebo sunt:(a) Substanta administrata este inerta farmacodinamic;(b) Efectul este simptomatic;(c) Durata efectului este de regula scurta;(d) Actiune nespecifica;(e) Instalarea efectului este rapida.Efectul placebo este explicat prin expectantele subiectilor vis-a-vis de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si determinate de expectantele subiectilor referitoare la efectul placebo.2. Momentul actiunii farmacologice a medicamentului. In afara efectului benefic pe plan somatic si psihologic, medicamentele exercita si o serie de efecte adverse (ex. reactii alergice, anxietate, ameteli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologica incarcata care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrarii lor cognitive - cu buna derulare a tratamentului medicamentos.3. Momentul bilantului. Aici analiza psihologica se refera la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos si la decizia continuarii sau renuntarii la tratamentul tinta. In cazul in care tratamentul a fost reusit, analiza psihologica se refera si la dezvoltarea increderii pentru eventuale readministrari. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependenta de medicamente. Aceasta dependenta

Page 83: psih medicala de predat

poate implica atat o dependenta fizica cat si una psihica. Modul in care se trateaza aceasta din punct de vedere psihologic va fi discutat la capitolul tulburarilor legate de consumul de substante.Complianta terapeutica se refera la un raport explicit intre comportamentul bolnavului si instructiunile clinice. Acest raport poate determina trei situatii posibile:1. hipercomplianta - care poate merge pana la adaugarea unor mijloace terapeutice neindicate;2. complianta normala care se inscrie in cadrul prescriptiilor terapeutice;3. hipocomplianta - care poate merge pana la noncomplianta si refuzarea prescriptiilor terapeutice. Factorii de care depinde complianta terapeutica sunt:(a) Natura prescriptiilor terapeutice: complexitate acestora, consecintele lor si esecul anterior al unor astfel de prescriptii;(b) Medicul: prestigiul sau. Calitatile relationale cu bolnavul etc.;(c) Bolnavul: nivelul de intelegere, tipul de personalitate;(d) Boala: severitate bolii, evolutia acuta sau cronica a acesteia etc.;(e) Anturajul: experienta si atitudinile acestuia fata de tratament.Asa cum am mai amintit pe parcursul acestui curs, actul medical se refera la aspectele curative si profilactice in cazul bolilor. Unii din factorii importanti implicati in boala si sanatate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical in toate etapele sale. O nota aparte o reprezinta relatia medic-bolnav. Aceasta este o relatie terapeutica care poate beneficia si poate fi optimizata prin aplicare cunostintelor din psihologia relatiilor interpersonale. Toate aceste aspecte vor fi reluate detaliat in semestrul doi cand vor fi abordate interventiile psihologice in actul medical.

EFECTUL PLACEBODicţionarele de specialitate definesc efectul placebo ca fiind ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav sau la o persoană sănătoasă căreia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanţă neutră din punct de vedere farmaceutic. Prin administrarea substanţei neutre dispar atât durerile, care de multe ori sunt manifestări subiective ale unei boli, cat şi unele erupţii cutanate, unele simptome ale bolilor reumatice.

Caracterele generale ale efectului placebo

- substanţa administrată este inertă farmacodinamic;- efectul este simptomatic;- durata efectului este, de regulă, scurtă.- instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanţe farmacodinamice active;- acţiunea este nespecifică.

Efectul placebo a fost descoperit într-o clinică în care se încerca un nou medicament pentru banala răceală.Unor pacienţi li se administra noul medicament, iar altora pilule din zahăr. Al doilea grup reprezenta grupul de control. Se urmărea eficacitatea

Page 84: psih medicala de predat

medicamentului. Rezultatul a fost unul surprinzător: după cateva zile de tratament, pacientii din ambele grupuri s-au vindecat aproape în egală măsură.Substanţele folosite pe post de placebo ( amidon, zahăr, sare, vitamina C, calciu carbonic sau orice altă substanţă neutră ) sunt folosite în testarea medicamentelor noi. Studiile făcute în acest sens includ trei grupuri de control: primul grup primeşte un medicament deja cunoscut, al doilea grup produsul nou, iar al treilea o substanţă placebo.

“Unele probleme de sănătate pot fi rezolvate cu zahăr, sare, amidon sau ser fiziologic”, afirmăspecialiştii de la Fondul de Protecţie a Sănătăţii din Germania. Aceştia au analizat autosugestia şi efectul placebo asupra pacienţilor.

Când unei persoane i se administrează un medicament, substanţa activă acţionează, iar persoana respectivă se va însanatoşi. Dar dacă în loc de medicament persoanei i se administrează amidon sub formă de pilule, fără ca aceasta să ştie ce conţin acele tablete, în multe cazuri, efectul terapeutic este similar celui obţinut prin administrarea medicamentelor propriu-zise. Important este ca bolnavul să aibă convingerea că ia un medicament miraculos.

“Am descoperit că o substanţă ( sare,amidon ) este eficientă la 35% din pacienţii cu dureri cu diverse cause, in 50% dintre cazurile cu dureri gastrice şi in 80% dintre cazurile cu probleme reumatice”, arată cercetătorii germani.

Rolul autosugestiei este extraordinar in procesul de însănătoşire. Efectul placebo este una din cauzele vindecării psihice. Se fac experimente, inclusiv in România, pentru stabilirea valorii unui medicament, incluzând şi această componentă psihologică.

Se susţine faptul că aproximativ 30% dintre pacienţi se vindecă fără să aibă nevoie de un efect farmacologic, utilizand “pilulele magice”.Este absolut normal, gândindu-ne că intervine puterea de convingere.

Efectul nu duce la o vindecare 100% .El poate fi obţinut in primele zile de tratament, apoi poate scădea în intensitate.Se ştie că în cazul bolilor cronice precum diabetul, tratamentele permanente au, în afara efectelor pozitive, şi alte reacţii nu tocmai benefice părţilor organismului neafectate de boală. În aceste cazuri, efectul psihologic al medicamentelor este mult mai eficient decat in cazul substanţelor chimice, asimilate de corpul uman.

Factorii de care depinde efectul placebo sunt:

• Bolnavul Studiile au arătat că unele persoane răspund prin manifestări clinice la administrarea unor substanţe neutre ( persoanele “placebo-sensibile” sau “placebo-reactive” reprezintă o 1/3 din totalul populaţiei ). Alte persoane nu prezintă nici un fel de manifestări clinice la administrarea substanţelor Placebo, ele fiind numite persoane “placebo-nonreactive” şi reprezintă 2/3 din populaţie.

Page 85: psih medicala de predat

Dintre persoanele care răspund la substanţele placebo, unele reacţionează favorabil, însensul că se simt bine, alte reacţionează negativ. Diferenţierea in funcţie de reacţie nu ţine de personalitate, ci e de naturǎ conjuncturalǎ (o persoană poate fi “placebo-reactivă” într-o zi şi “placebo-nonreactivă” peste câteva săptămâni sau invers). Totuşi, prin aplicarea unor tehnici proiective şi a unor teste de personalitate s-a constatat că trăsături precum extroversia, sociofilia, sugestibilitatea, conformismul sunt corelate cu un grad crescut de reactivitate la substanţele Placebo, în timp ce alte trăsături ca: introversia, sociofobia, rigiditatea, susceptibilitatea şi neîncrederea se opun apariţiei fenomenului Placebo, corelând cu apariţia unor reacţii “non-placebo”.

S-a demonstrat că femeile răspund pozitiv la un placebo, mai intens şi în număr mai mare decât bărbaţii.

Copiii şi adolescenţii au un răspuns mai slab la placebo pentru că apariţia acestui fenomen se bazează şi pe încrederea pacientului în pregătirea profesională a medicului. De aceea, fenomenul se manifestă frecvent la persoanele vârstnice.

Indiferent de vârsta pacientului şi de investiţia sa afectivă în medic şi medicament, efectul Placebo cunoaşte o diminuare progresivă cu fiecare nouă administrare.•Boala Cercetările au demonstrat că efectul vizează indirect boala, substanţele acţionând asupra simptomelor şi nu asupra etiopatogenezei.

În afecţiunile cu un grad mai mare de subiectivitate, afecţiuni psihogene, substanţele Placebo au efecte mai bune, iar în afecţiunile cu un nivel inferior de organicitate efectul este redus. Cea mai mare frecvenţă de reacţie se întâlneşte în cazul durerilor (cefalee, mialgii) care sunt reversibile. Beneficiul produs de o substanţă Placebo este echivalent cu efectul unui analgezic.

În psihopatologie, procentul cel mai mare de ameliorare prin efect placebo se înregistrează în manifestările somatoforme hipocondrice şi în simptome ca: anxietatea, depresia exogenă, insomnia şi astenia. În general, întreaga fenomenologie neurotică se poate ameliora prin administrarea substanţelor Placebo, cu amendamentul că în patologia neurotică efectul Placebo este invers proporţional cu intensitatea manifestărilor clinice, cu durata bolii şi cu cantitatea de medicamente primite anterior.

Efectul placebo este mai intens în cazul nevrozelor decât în cel al psihozelor. Se manifestă mai intens în nevroze mai puţin structurate, cum ar fi cea anxios-depresivǎ şi mai slab în nevrozele cronice şi în nevroze structurate (nevrozele conversive).

•Terapeutul şi relaţia cu pacientul O relaţie pozitivă între cei doi întăreşte efectul placebo. Efectul terapeutic al substanţei depinde nu numai de încrederea pacientului în medicamente, ci şi de încrederea medicului în substanţa administrată.

Page 86: psih medicala de predat

•Forma farmaceutică a medicamentului Observaţiile clinice au arătat că: - substanţele administrate sub formă de injecţii sunt mai eficiente decât cele administrate oral; - substanţele administrate intravenos sunt mai eficiente decât cele administrate intramuscular; - pilulele au un efect placebo mai puternic decât soluţiile, iar acestea sunt mai puternice decât tabletele. - substanţele colorate sunt mai eficiente decât cele necolorate; - ---substanţele sapide şi mai ales cele amare sunt mai eficiente.

•Spitalizarea Prestigiul ştiinţific al unităţii medicale, dotarea spitalului cu mijloace moderne, pregătirea profesională şi renumele celor ce lucrează acolo sporesc succesul fenomenului placebo.

Efectul placebo însoţeşte orice act terapeutic; el nu se limitează doar la acţiunea unei substanţe farmacologice, ci la orice diferenţă între rezultatul aşteptat şi rezultatul obţinut de un medicament.

DISCUTII PRO SI CONTRA EFECTUL PLACEBO

Calitate a vietii si obiective sanogenetice:indicatori de calitate a vietii( stare de bine;capacitate defunctionare fizica,psihica, sociala, de rol ;factoriextrafamiliali;bunuri si servicii ; mediu; posibilitati de informare;perfectionare;

Calitatile vietii in medicinavineri, octombrie 21, 2011 Stefanel Bulea 

Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul

sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde

şi aspiraţii (OMS, 1998).

Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială,

precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană.

O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă

preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi

mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:

Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea

de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-

esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.Relaţiile interpersonale, ilustrate

prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte

sociale, suport social.

Page 87: psih medicala de predat

Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de

muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile),

locuinţe, status social.

Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională,

activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională,

niveluri de educaţie adecvat profesiei.

Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată,

disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de

sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness,

concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică,

Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica.

Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale,

capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar

definite, auto-conducerea în viaţă.

Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite

grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la

activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale, apartenenţa la o

comunitatea spiritual-religioasă.

Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la

proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil

etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale

pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor. 

Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului,

sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi cele12 activităţi cotidiene

Roper Nancy (1990) esenţiale pentru un pacient (menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi

sănătos, comunicarea cu semenii, respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de

hrană şi apă, eliminarea excreţiilor, imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii

corporale, mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul,

moartea/decesul).

Page 88: psih medicala de predat

Curs 9Dinamica relatiei asistent medical-pacient(relatie asimetrica vs.relatie simetrica): asteptarilepacientului si libertatea de decizie;automedicatie;

Asistentul medical trebuie sa se aproprie si sa-i cunoasca mai bine pe beneficiarii ingrijirilor, sa ofere ingrijiri mai bune, individualizate, complete si continue. Boala este ruperea echilibrului armoniei, care se traduce prin suferinta fizica, psihica, o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua, provizorie sau definitiva. O persoana “intra in boala” cu un anumit tip de sistem nervos si de temperament cu un anumit caracter si inteligenta, cu o anumita ereditate, cu complexe si pareri preconcepute, cu un anumit orizont cultural si de aceea bolnavul ia diverse atitudini fata de boala, dar in acelasi timp si fata de echipa medicala: incredere, stima, simpatie, insa- posibil- si indoiala, teama, dispret, ura. Noi suntem nevoiti sa-i tratam neconditionat pe toti.

Relatia asistent medical – pacient va fi de acceptare reciproca, o atitudine de respect, caldura si intelegere empatica fata de pacient,cu toate ca de multe ori, asistenta medicala este considerata o simpla masina de indeplinit ordinele medicului, uitandu-se ceea ce este esential in practica medicala, si anume: intelegerea si disponibilitatea fata de pacient, medicul vine si pleaca, pe cand asistenta e cea care supravegheaza, ajuta si ingrijeste pacientul. Din aceasta cauza, relatia dintre asistenta medicala si pacient nu trebuie sa se limiteze numai la aplicarea tratamentului, ci si la stabilirea unei comunicari psihice cu el, pentru a-l putea ajuta in a-si exprima trairile interioare.

Comunicarea asistentei medicale cu pacientul trebuie sa fie concordanta cu starea lui actuala, cu posibilitatile lui de intelegere si asociata cu elemente de sprijin pentru a influenta pozitiv evolutia bolii sale. Adesea, atitudinea noastra insuficient controlata (orice semn cu capul, susoteli cu membrii familiei, orice denumire stiintifica neinteleasa de catre pacient, chiar tacerea) influeteaza bolnavul, generand suspiciuni si disconfort.

Page 89: psih medicala de predat

La baza eticii medicale stau o serie de trasaturi morale si profesionale ale asistentei medicale (personalului de ingrijire) cum ar fi: cinstea, onestitatea, spiritul de daruire, solicitudinea, altruismul, ascultarea empatica, respectul. Din acest motiv, profesia medicala trebuie exercitata cu rabdare, generozitate, pasiune, sinceritate, locul central in activitatea de ingrijire ocupandu-l pacientul, care trebuie inteles si acceptat “asa cum este. O atitudine apropiata fata de bolnav nu inseamna umilinta, mai ales ca pacientul iti incredinteaza secretele sale, trairile, pe care in alte conditii nu le-ar face. In plus, un comportament corect fata de bolnav implica pastrarea confidentialitatii acestor destainuiri. Sigur ca exista cazuri când esti obligat sa divulgi unele secrete, dar trebuie sa stii când si cui sa o faci. Cele mai importante atribuţii ale unei asistente medicale sunt : asistarea medicului la efectuarea investigaţiilor clinice, realizarea investigaţiilor paraclinice uzuale, programarea pacienţilor pentru investigaţii de specialitate, administrarea tratamentelor, intervenţii în situaţii de urgenţă, monitorizarea stării pacientului, completarea documentelor de evidenţă a medicamentelor, de evidenţă a pacienţilor şi de observaţie clinică medicală, sterilizarea instrumentelor şi a materialelor, administrarea medicamentelor, asigurarea condiţiilor igienico- sanitare generale la locul de muncă, precum şi asigurarea condiţiilor necesare desfăşurării tratamentelor şi recoltărilor. Inca de la internare comunicarea cu pacientul se dovedeste a fi cea mai importanta, pacientul trebuie sa fie echilibrat psihic – asistenta medicala explicandu-i scopul si natura interventiillor, familiarizeaza pacientul cu mediul sau ambiant, asigura un mediu de securitate linistitor si administreaza medicatia recomandata de medic, local si general. De asemenea, suplinineste nevoile pe care pacientul nu si le poate satisface autonom: a manca si a bea, a se misca si a avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre, a evita pericolele,a se odihni, a comunica. Interventia asistentei medicale va fi orientata asupra “lipsei” si consta in a spori independenta pacientului. In final se obtine ameliorarea “dependentei” sau “castigarea independentei”. Ingrijirile trebuie sa favorizeze drumul spre independenta, spre castigarea autonomiei pacientului. In momentul externarii din spital, pacientul va fi pregatit si instruit asupra noului sau mod de viata, evitarea eforturilor fizice , administrarea corecta a medicatiei, controale medicale periodice , iar apartinatorii vor fi informati si ei la randul lor de modul de viata al pacientului. De asemenea, asistenta medicala din ambulator va fi informata asupra pacientului externat pentru a-l avea in evidenta, unii dintre acesti pacienti avand nevoie permanenta de o persoana care sa-i ingrijeasca la domiciliu (pacienti cu cecitate din diverse cauze).

In concluzie, competenta profesionala se demonstreaza prin cunostinte teoretice aprofundate si capacitatea de a le aplica intr-o activitate creatoare, de ingrijire individualizata, personalizata, competenta si umana.

Deci, in final doresc sa reamintesc ca a fi asistenta medicala inseamna:

sa nu fi niciodata plictisita;sa fi deseori frustrata;sa fi inconjurata de probleme;sa ai multe de facut si atat de putin timp;sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai foarte putina autoritate;

Page 90: psih medicala de predat

sa intri in vietile oamenilor, ale copiilor si sa marchezi o diferenta;unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema;vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta… si in starea lor cea mai

buna;nu vei inceta niciodata sa fi uluita de capacitatea oamenilor (copiilor) de a iubi,

de a indura si de curajul acestora;vei vedea viata incepand si sfarsindu-se;vei repurta victorii triumfatoare si esecuri devastatoare;vei plange mult;vei rade mult;vei sti ce inseamna sa fi om si sa fi uman.

Ce parere aveti despre asta?

Automedicaţia pro şi contra

Cine ia pastile fără să meargă la doctor îşi face automedicaţie.

De-o parte medicii şi cercetătorii strigă din rărunchi: „automedicaţia este o gravă eroare!” De cealaltă parte, pacienţii care nu au bani, sunt ignoranţi sau au trecut prin diagnostice incorecte şi nu mai au încredere în medici, dau replica: „Nu ne interesează!”

Durere, febră, diaree, constipaţie? Pot trece cu simple OTC-uri, fără prescripţie medicală. Dar la fel de bine pot fi simptome ale unor boli grave precum cancerul, ocluziile intestinale, infecţii ale sângelui etc. care necesită prezentarea de urgenţă la medic. Pacientul alege.

Statisticile spun că 73% dintre români îşi administrează singuri medicamente, iar campioane sunt femeile, în 82% dintre cazuri, în timp ce bărbaţii apelează la automedicaţie în 63% dintre cazuri. Medicamentele fără reţetă sunt, în general, mai ieftine, sau în orice caz accesibile şi te scutesc de vizita la medic. Pe termen scurt pare a fi soluţia, pe termen lung însă lucrurile stau altfel. De pildă,

Page 91: psih medicala de predat

antibioticele luate în neştire slăbesc imunitatea omului, dar întăresc rezistenţa bacteriilor rele la medicamente. Alteori, antibioticele dau alergii grave care se finalizează cu decesul pacientului. Banalele calmante, folosite fără judecată, pot ascunde de fapt afecţiuni grave, care rămân astfel nediagnosticate şi pot determina moartea. Excesul de vitamine şi minerale poate duce la alte boli grave (fragilizarea oaselor, probleme ale tiroidei, rinichilor, ficatului, sângerări gastrice etc.), iar lista e lungă. Se naşte întrebarea: ar trebui să interzicem comercializarea oricărui medicament fără reţetă sau mai degrabă să educăm corect populaţia în relaţia cu medicii? Am întrebat medicii pentru a vedea care este punctul lor de vedere şi până unde este permisă automedicaţia.

Constanţa Ţigănişteanu, medic internist la Clinica Medicală Eurosanity, crede că problemele legate de automedicaţie derivă din educaţia sanitară deficitară a românilor şi din lipsa banilor: „Sunt două categorii de oameni: cei ignoranţi, care spun iau x medicament pentru că am auzit eu la televizor sau mi-a zis o vecină că-mi trece (cazuri frecvente şi cele mai periculoase, vina aparţine pacientului) şi cei care nu au bani, motiv pentru care evită să se adreseze medicului (vina aparţine sistemului sanitar). Mai mult, fiindcă la medicul de familie, în ziua de astăzi, adesea trebuie să te programezi cu mult timp înainte, iar durerea pe care o are pacientul nu poate să sufere amânare, omul se lasă păgubaş şi merge direct la farmacie şi cere ceva ca să-i treacă suferinţa sau să i-o amelioreze. Dacă se adresează cu lucruri mărunte, atunci farmacistul poate răspunde OK, iar acest tip de automedicaţie poate fi corect, în fapt e recomandarea unui specialist. Se întâmplă, însă, nu de puţine ori, ca probleme banale să fie simptome pentru afecţiuni grave, lucrurile sunt complicate şi ţin de competenţa doctorului. De pildă, pacientul are o consti- paţie care poate ascunde o ocluzie/subocluzie intestinală. Vine la

Page 92: psih medicala de predat

farmacie, cere purgative şi luându-le rupe ocluzia şi face peritonită! Iată doar un exemplu, care ne spune de ce nu trebuie evitată vizita la medic. Şi mai este un aspect! Pacienţii nu spun întotdeauna farmacistului despre celelalte afecţiuni de care suferă şi pentru care poate chiar se află sub tratament. Medicamentele pot da reacţii adverse ele însele, dar dau reacţii adverse şi interacţionând cu medicaţia pe care o ia pacientul în urma altor afecţiuni de care suferă. Acesta e cazul diabeticilor, al cardiacilor, cărora nu li se pot adminis-tra anumite medicamente fiindcă respectivele interacţionează cu tratamentul pentru problemele cardiovasculare, diabetice etc. Aşadar, noi medicii nu suntem porniţi împotriva automedicaţiei doar de dragul de a chema pacienţii la cabinet, ci avem motive foarte serioase, văzând ce se întâmplă în spitale cu cei care au luat medicamente fără raţiune.”

Ileana Andreescu, medic specialist Pneumologie de la Centrul Medical Regina Maria, a făcut la rândul său câteva precizări cu privire la automedicaţie. „Oamenii au dreptul şi datoria să participe la propria îngrijire medicală, atât în cazul problemelor medicale minore, dar mai ales în cazul afecţiunilor cronice. Acest lucru este realizabil ca urmare a informaţiilor şi cunoştinţelor medicale pe care le dobândesc prin colaborarea cu asistentele medicale şi medicii implicaţi în tratamentul lor. Un pacient informat şi educat asupra afecţiunii de care suferă va putea fi proactiv şi va fi capabil să ia decizii în cunoştinţă de cauză privind îngrijirea lui. Automedicaţia înseamnă tratamentul unor afecţiuni cu medicamente special concepute şi aprobate ca fiind sigure şi eficiente atunci când sunt utilizate fără prescripţie şi supraveghere medicală. Automedicaţia este parte a auto-îngrijirii; asociaţiile medicale, agenţiile de control al medicamentelor şi Parlamentul european susţin şi promovează importanţa automedicaţiei res-ponsabile. Aceasta presupune o delimitare clară a

Page 93: psih medicala de predat

medicamentelor obţinute pe bază de prescripţie versus fără prescripţie medicală. Această clasificare este făcută de cătreAgenţia Naţională a Medicamentului, autoritatea naţională care trebuie să se asigure că medicamentele, etichetate fără prescripţie medicală, sunt suficient de sigure astfel încât să nu aibă un efect dăunător asupra sănătăţii.

Medicii recomandă o atenţie sporită în cazul femeilor însărcinate sau care alăptează ori al nou-născuţilor şi copiilor mici. Aici automedicaţia trebuie pe cât posibil evitată.

O altă caracteristică a automedicaţiei responsabile este folosirea doar a acelor medicamente care sunt aprobate şi înregistrate legal ca putând fi administrate fără prescripţie medicală. În plus, în cazul automedicaţiei, responsabilitatea pentru folosirea unui medicament îi revine în special persoanei respective. Ca urmare, aceasta trebuie să fie capabilă să recunoască simptomele, să decidă dacă ele pot fi tratate cu astfel de medicamente, să aleagă un tratament corespunzător şi să urmeze indicaţiile de administrare din prospect. Pentru a limita posibilele riscuri, medicii trebuie să educe persoanele cum să folosească autome- dicaţia, în special dacă acestea suferă şi de alte afecţiuni. De asemenea, pacienţii trebuie să fie încurajaţi să citească atent prospectul fiecărui medicament pe care şi-l administrează. Mai mult, farmaciştii au responsabilitatea profesională să recomande un anumit medicament care să fie util într-o anumită circumstanţă.

Şi încă ceva! Publicitatea şi campaniile de marketing pentru automedicaţie trebuie să fie responsabile, astfel încât mesajul să fie clar, precis, cu prezentarea echilibrată a beneficiilor şi riscurilor. Nu trebuie să încurajeze autome- dicaţia iresponsabilă, cumpărarea neadecvată a medicamentelor sau cumpărarea unor

Page 94: psih medicala de predat

cantităţi mai mari decât necesare”, este de părere dna doctor Ileana Andreescu. Aşadar, putem face automedicaţie, dar în nişte limite. Când putem recurge la automedicaţie? „Durata autome- dicaţiei variază în funcţie de circumstanţe, însă, în mod normal, nu ar trebui să depăşească trei-şapte zile. Exemplele de condiţii medicale la care se poate aplica automedicaţia sunt: răceală, gripă, tuse, durerea în gât, dis- pepsie, arsurile gastrice, constipaţie, diaree, vărsături, insolaţie, dureri de intensitate mică/moderată, cum ar fi cefaleea sau durerile musculare, afecţiuni cronice deja diagnosticate şi la care s-a exclus riscul de patologie gravă (de exemplu: rinita alergică, migrenă, artroză moderată a genunchiului). Automedicaţia nu este adecvată în următoarele situaţii: simptomele persistă, starea generală se agravează, simptomele cresc în intensitate, durerea devine severă, automedicaţia nu are nici un efect, apar reacţii adverse. În aceste situaţii se recomandă să se consulte un medic.”

Page 95: psih medicala de predat

CURS 10

Abordare in cazul pacientilor psihiciactivarea resurselor potentiale;autovalorizare,gandire pozitiva;

Perceptie-bolnavi-psihici

Cum îi percep oamenii pe bolnavii psihic?Această cercetare are un caracter descriptiv şi îşi propune să identifice imaginea pe care o au oamenii cu privire la bolnavii psihic, felul în care îi percep. Datele au fost colectate de la un lot de 110 subiecţi, eterogen din punct de vedere al vârstei, al statutului socio-economic şi profesional şi echilibrat în funcţie

Page 96: psih medicala de predat

de variabila sex. Acestora li s-a aplicat un chestionar în care li se cerea să enumere cinci trăsături ale bolnavilor psihic şi să scrie cinci propoziţii/fraze cu privire la ceea ce cred şi altele cinci cu privire la ceea ce simt faţă de bolnavii psihic. Apoi s-a calculat frecvenţa trăsăturilor respective, aceasta fiind trecută în paranteză. Textul scris cu caractere italice reprezintă comentarii teoretice care au legătură cu rezultatele cercetării. Una dintre cele mai importante componente ale imaginii pe care o au oamenii despre bolnavii psihic este pericolul social (63) pe care îl reprezintă bolnavii psihici pentru societate în general şi pentru ei personal în particular. Bolnavii psihic sunt percepuţi ca fiind periculoşi şi determină o reacţie de teamă pentru că sunt consideraţi agresivi, chiar şi capabili de crimă. În concepţia oamenilor, ceea ce îi face să fie agresivi sau să nu îşi controleze agresivitatea sunt o serie de trăsături (12), precum faptul că sunt: iraţionali, iresponsabili, inconştienţi, superficiali şi lipsiţi de discernământ. Cel mai pregnant apare în imaginea pe care o avem despre bolnavii psihic şi o serie de probleme emoţionale (76) care pot favoriza reacţii agresive. Astfel, ei apar ca fiind: instabili emoţional şi comportamental, agitaţi, anxioşi, iritabili, nervoşi, cu accese de furie, cu toleranţă scăzută la frustrare, vulnerabili, traumatizaţi, chiar şi apatici, indiferenţi afectiv, deci dezechilibraţi emoţional. Toate aceste probleme emoţionale îi fac (36) instabili, influenţabili, impulsivi, necontrolaţi şi, în consecinţă, imprevizibili. Faptul că bolnavii psihici pot avea izbucniri oricând şi sunt văzuţi ca fiind iraţionali în comparaţie cu modul obişnuit de a gândi şi iresponsabili, oamenii se aşteaptă de la ei la cea mai neplăcută reacţie posibil, la agresivitate bruscă, nemotivată şi fără semne prevestitoare care să îi pună în gardă pentru a avea timp să se apere. De aceea, oamenii ajung să fie prudenţi, să se afle într-o stare de

Page 97: psih medicala de predat

alertă când au bolnavi psihici în preajmă care ar putea constitui o ameninţare la integritatea lor fizică şi chiar la viaţa lor. Pericolul poate privi pe cel afectat (boala mortală, netratabilă, gravitatea simptomelor, prognostic prost, aduce restricţii în viaţa bolnavului sau pericolul poate fi pentru observator/cel care interacţionează cu stigmatizatul (boală contagioasă-HIV/SIDA, provoacă comportament violent, anticiparea unui disconfort în timpul interacţiunii, lipsa unor scenarii pentru comportamentul adecvat). Jones et al. (1984) abordează pericolul în termeni de ameninţare pentru observator. Totuşi ei au arătat că stigmatele grave (cele care constituie un pericol pentru persoana stigmatizată) sunt considerate periculoase şi pentru cei care vin/intră în contact cu ei. Oamenii evită să dea mâna sau să folosească tacâmurile folosite de cei care au cancer (Sontag, 1978) şi evită să înoate în piscine în care au înotat bolnavi psihic (Wheeler, Farina şi Stern, 1981). Şi totuşi bolile respective nu se transmit pe aceste căi. Dar o boală gravă poate duce de la perceperea pericolului pentru stigmatizat la perceperea pericolului pentru observator. (Crandall, 1995) După Jones et al. (1984) pericolul poate fi instrumental, cel care ameninţă viaţa, sănătatea sau proprietatea ( frica de infectare sau pericol fizic pentru observatori, anxietate şi respingerea morala a cuiva infectat cu HIV, care este o amenintare reala ) sau simbolic, cel care ameninţă credinţele, valorile, ideologia sau modul în care un grup îşi organizează domeniile social, politic sau spiritual ( devianţii şi cei cu malformaţii ne ameninţă starea de bine şi nevoia de ordine şi de a crede într-o lume dreaptă în care accesul la resurse se face în funcţie de merit şi în valorile sociale; stigmatele ne fac să ne confruntăm cu unele dintre cele mai deranjante şi neplăcute întrebări asupra sensului existenţei umane ).

Page 98: psih medicala de predat

Atât pericolul instrumental, cât şi cel simbolic accentuează evaluarea gravităţii, cel simbolic putând avea o influenţă mai mare decât cel instrumental. Multe “semne” considerate severe nu reprezintă nici un pericol instrumental (homosexualitatea, antecedente de depresie, defecte/dizabilităţi/deficienţe congenitale/din naştere). Pryor et al. (1991) a arătat că anularea pericolul instrumental asociat cu sindromul imunodeficienţei umane (SIDA) nu are nici un efect sau doar unul minor asupra respingerii şi evitării persoanelor cu SIDA. Gravitatea bolii este asociată cu gradul de periculozitate, de aceea accentuează tendinţa de respingere socială. Aceasta se corelează şi cu atribuirea responsabilităţii: cu cât gravitatea este mai mare, cu atât persoana este găsită mai vinovată pentru starea în care se află. Tajfel a descoperit că cu cât este mai grav un accident rutier, cu atât şoferul este considerat mai vinovat. Perceperea pericolului provoacă teamă şi aceasta duce la un răspuns defensiv exprimat prin îndepărtarea de persoana pe care o percep ca pe un potenţial pericol. Această îndepărtare se poate manifesta în mai multe feluri: distanţare afectivă, lipsa empatiei, respingerea socială sau învinuire, blamare. Şi cu cât te îndepărtezi mai mult de o persoană, cu atât se întăreşte stereotipul deoarece, în lipsa contactului cu indivizi particulari din grup, nu există surse de invalidare şi corectare a stereotipului. Acest exemplu ne face să înţelegem cât de importantă este informarea populaţiei cu privire la caracteristicele grupurilor stigmatizate pentru a corecta stereotipurile cu privire la acestea. Ceea ce nu cunoşti pare mai ameninţător şi generează frică, iar aceasta din urmă poate fi redusă prin contactul direct cu membrii ai grupului, care permite infirmarea ideilor preconcepute şi a stereotipului şi o orientarea spre judecarea pe baza informaţiilor individuale, sau prin informare. Însă nu întotdeauna informarea este

Page 99: psih medicala de predat

suficientă pentru a reduce reacţiile negative şi respingerea anumitor indivizi. Acest lucru este dovedit de faptul că specialiştii, care se presupune că sunt bine informaţi, nu au o atitudine mai pozitivă faţă de persoanele care posedă un stigmat decât restul populaţiei. Deşi există campanii de informare prin canalele mass-media şi de propagandă împotriva discriminării, observăm că atitudinile negative faţă de anumite grupuri sociale continuă să existe în societate. Protestul împotriva discriminării şi stigmatizării poate întări stigmatul în loc să-l diminueze. Cercetările au arătat că atunci când ceri oamenilor să-şi ignore sau să-şi suprime gândurile şi atitudinile negative faţă de un anumit grup pot apare reacţii de rezistenţă şi se poate întâmpla să obţii efectul invers sau suprimarea stereotipurilor poate să nu influenţeze într-o prea mare măsură comportamentul. Nici contactul cu o persoană stigmatizată nu este suficient pentru a reduce stigmatizarea grupului pentru că individul cu care se intră în contact poate fi considerat o excepţie, nereprezentativ pentru grup, şi nu duce la o generalizare la întregul grup. În percepţia subiecţilor nu toate reacţiile emoţionale negative sunt îndreptate împotriva celorlalţi; bolnavii psihic au şi tendinţe autodistructive şi emoţii negative cu privire la propria persoană (15): au tendinţe suicidale, sunt disperaţi, trişti, depresivi, nefericiţi, nesiguri, slabi, demotivaţ,i cu stimă de sine scăzută şi complexaţi. Emoţionalitatea lor este privită de unii şi cu mai multă înţelegere şi compasiune (9), bolnavii fiind consideraţi: emotivi, sensibili, chinuiţi de boală, suferă şi au nevoie de afecţiune. Oamenii merg şi mai departe, ajung să îi evalueze negativ din punct de vedere moral (10), să îi denigreze afirmând că sunt: răi, perverşi, fără simţ moral, vicioşi, nu se simt vinovaţi şi nu sunt de încredere. Ei sunt scoşi înafara normalităţii (27), fiind etichetaţi

Page 100: psih medicala de predat

drept: nebuni, anormali, defecţi, rebuturi, retardaţi, dezintegraţi fizic, psihic şi social, vicioşi, perverşi sexual. Din aceste evaluări răzbate reacţia afectivă negativă de respingere şi desconsiderare a bolnavilor psihici care sunt scoşi din rândul „oamenilor normali”. Pentru că boala reprezintă o discrepanţă faţă de normă sau faţă de un ideal este deviantă; nu corespunde expectanţelor despre ceea ce este normal sau dezirabil. Aici vorbim de normalitate socială, de ceea ce este considerat dezirabil social, de ceea ce se impune ca fiind normal prin normele sociale care au ca efect controlul şi manipularea membrilor societăţii pentru ca, în final, să îi securizeze în relaţiile sociale. Acest mecanism aminteşte de teoria contractului social a lui J.J. Rousseau. Societatea stabileşte felul în care sunt categorizate persoanele şi considerarea unor caracteristici ca fiind obişnuite pentru membrii diferitelor categorii. Regulile şi valorile care reglează identitatea socială dezirabilă nu pot fi respectate întrutotul de nici un individ, apare un eşec parţial care poate fi ascuns, o diferenţă între identitatea reală şi cea ideală – aceasta este devianţa normală (devianţa primară - Lemert). Oricine poate fi stigmatizat, depinde de contextul social prezent, deoarece atributul care apare ca fiind anormal sau deviant poate fi diferit de la o situaţie la alta. Însă când un atribut evident îl diferenţiază de categoriile dezirabile (e rău, periculos, slab) individul este redus în mintea noastră de la o persoană întreagă şi obişnuită la una discreditată, contaminată, căreia i se minimalizează importanţa. Un asemenea atribut este un stigmat. Stigmatizarea implică etichetarea (atributul) şi devalorizarea socială bazată pe acel atribut. În momentul aplicării etichetei apare devianţa secundară. Eticheta devine o componentă a identităţii individului. Conform lui Goffman stigmatul nu este o

Page 101: psih medicala de predat

caracteristică a persoanei căreia îi este atribuit, ci o relaţie între stigmatizat şi cel “normal”, bazată pe o recunoaştere împărtăşită asupra a ceea ce este, într-un anumit context şi într-o relaţie particulară, discreditabil. Reacţia socială (identificarea unui act ca fiind deviant şi aplicarea autorului actului eticheta de deviant) este cea care generează devianţa, aceasta nu este o caracteristică în sine a comportamentului individului. “Un individ care ar fi putut uşor să se facă admis în cercul raporturilor sociale posedă o trăsătură/caracteristică care se poate impune atenţiei celor care îl întâlnesc şi ne îndepărtează de el, distrugâd astfel drepturile pe care le are faţă de noi datorită celorlaltor atribute ale sale. El posedă un stigmat, o diferenţă supărătoare faţă de ceea ce noi ne aşteptăm.”(Goffman ). Stigmatul presupune un anumit tip de relaţie între un atribut şi un stereotip. O informaţie individuală care nu aparţine atributelor identităţii sociale predefinite (stereotip) nu face parte din stigmat. Atât indivizii normali, cât şi cei stigmatizaţi încearcă să evite contactul cu persoanele stigmatizate. Interacţiunile persoanei stigmatizate cu indivizii normali o fac să simtă disconfort psihic, anxietate şi cresc excesiv autoconştientizarea. O sursă de disconfort în cadrul interacţiunii este faptul că persoana stigmatizată este conştientă de faptul că indivizii normali sunt conştienţi de stigmatul ei. Aceasta îl face să încerce să controleze imaginea pe care ceilalţi şi-o fac despre el. Această problemă a fost abordată şi de teoria etichetării în cadrul sociologiei devianţei de Becker (1963), Lemert (1972), Matza (1969) care susţin că reacţia celorlalţi defineşte un act ca fiind deviant şi-l etichetează pe autorul lui ca fiind “outsider”. Etichetele pot avea o putere imensă în modelarea semnificaţiei a ceea ce suntem în relaţia cu celălalt semnificativ şi cu societatea şi poate influenţa

Page 102: psih medicala de predat

identitatea de sine. Sociologii au examinat stigmatul social şi devianţa ca construcţii sociale care sprijină stabilirea ordinii sociale. Membrii grupurilor cu un status scăzut nu fac regulile care îi definesc. Grupurile sociale creează devianţa făcând reguli a căror încălcare constituie devianţa, apoi aplică aceste reguli unor indivizi şi îi etichetează ca “outsideri” (Becker, 1963). Cei care au puterea de a defini calităţile acceptabile ale celorlalţi beneficiază de abilitatea de a eticheta. Deşi se presupune că devianţa depinde de comportamentul membrilor grupului, de fapt apartenenţa la o categorie deviantă este penalizată. Devianţa nu este o proprietate inerentă comportamentelor, ci este o etichetă aplicată de majoritate membrilor unui grup. Definirea unui act ca fiind deviant ţine de reacţia socială care poate varia de la respingere, sarcasm, mustrare, ironizare până la ostilitate şi chiar condamnări şi sancţiuni penale. În cadrul procesului de apariţie a devianţei indivizii parcurg următoarele etape: observatorul etichetează un comportament ca fiind deviant, apoi aplică eticheta de deviant autorului acelui act şi, în cele din urmă, reacţionează faţă de deviant dezaprobator, cu diferite grade de intensitate. Dacă membrii unui grup nu reacţionează faţă de o manifestare deviantă aceasta rămâne invizibilă sau nu există ca atare. Pornind de la definiţia dată stigmatului de Julio Arboleda-Florez (o construcţie socială prin care un semn distinctiv de dizgraţie este ataşat celorlalţi pentru a-i identifica şi a-i devaloriza) putem identifica doua etape ale procesului de stigmatizare care au loc la nivelul individului care stigmatizează: recunoaşterea semnului diferenţiator şi devalorizarea ulterioară a purtătorului lui. Aşadar, este pertinent ca în studiul stigmatului să înregistrăm stereotipul faţă de un grup şi măsura în care trăsăturile componente ale stereotipului sunt indezirabile social, devalorizate.

Page 103: psih medicala de predat

Stigmatizarea există atunci când apare următoarea combinaţie:oamenii disting/identifică şi etichetează diferenţele dintre oamenicredinţele culturale dominante în societate asociază persoanele etichetate cu caracteristici indezirabile, cu stereotipuri negativepersoanele etichetate sunt plasate în categorii distincte astfel încât să se asigure separarea/distincţia “noi”-”ei”persoanele etichetate îşi pierd statusul, puterea ca rezultat al dezvoltării unei condiţii stigmatizate (schizofrenie, SIDA) sau a identităţii (homosexual, criminal) şi sunt discriminate, le este limitat accesul la resurse; apare respingerea, excluderea socială. Stigmatizarea este strâns legată de accesul la puterea socială, economică şi politică care permite identificarea diferenţelor, construirea stereotipurilor, separarea persoanelor etichetate în categorii distincte şi excluderea lor. În concluzie, termenul de stigmatizare se aplică doar atunci când apar împreună elemente de etichetare, stereotipizare, separare, pierdere a statusului şi discriminare într-o situaţie de putere care permite acestor elemente să apară. Stigmatizarea nu se identifică cu discriminarea, un rol important îl are puterea şi controlul social. De aceea avocaţii, care sunt văzuţi într-o lumină negativă şi sunt uneori discriminaţi, nu sunt stigmatizaţi. A fi avocat nu-ţi influenţează negativ identitatea; avocaţii au putere şi în virtutea statusului lor nu sunt vulnerabili la stigmatizare. Stigmatul este inerent structurilor sociale din care este alcătuită societatea. El este evident în modul în care sunt organizate legile, serviciile sociale şi sistemul judiciar, ca şi în modul în care sunt distribuite resursele. La această impresie de anormalitate contribuie şi aspectul fizic exterior caracteristic (23): Privirea goală, fixă şi inexpresivă, faciesul specific şi

Page 104: psih medicala de predat

gesticulaţia exagerată, ţinuta neglijentă, murdară, aspectul fizic bizar, paloarea feţei. La acestea se mai adaugă, dar deloc pregnant, statusul socio-economic scăzut (2): mediu de provenienţă sărac, cerşetori. Se pare că saliente pentru oameni sunt manifestările comportamentale (33) ale bolnavilor psihic, de intensitate patologică (19): halucinaţii, mania persecuţiei, delir, grandomanie, fobii, mitomanie, isterie, paranoia sau doar tulburări mai uşoare de comportament (21): vagabondare, comportament deviant variat, vorbesc mult şi urât, înjură, sunt recalcitranţi, posesivi, au tulburări motrice şi vorbesc singuri. Oamenii percep că bolnavii psihic au simţul realităţii afectat (25), fiind rupţi de realitate, dezorientaţi, confuzi, incapabili să se concentreze, cu un discurs incoerent şi delirant şi negându-şi boala. Integrarea socială (56): sunt consideraţi izolaţi social, retraşi, interiorizaţi, inadaptaţi social, egocentrici, nonconformişti, încăpăţânaţi şi perseverând în ideile lor, tăcuţi, timizi, pasivi, neîncrezători şi patru subiecţi consideră că e greu să comunici cu bolnavii psihici. Bolnavii psihic sunt percepuţi ca fiind inutili social (28) şi chiar o povară pentru cei apropiaţi şi pentru societate în general, incapabili să muncească, incapabili să ducă o viaţă normală, neajutoraţi, au nevoie de ajutorul celorlalţi, dependenţi de alţii sau de medicamente. Reacţia societăţii: în general, oamenii percep reacţia societăţii faţă de bolnavii psihic ca fiind negativă (16) şi constând în marginalizare, evitare, izolare, stigmatizare, respingere, defavorizare; bolnavii psihici pot fi şi neînţeleşi de către ceilalţi, mai puţin toleraţi, pot fi ţapi ispăşitori, sursă de amuzament, unora le trezesc curiozitatea. Reacţia pozitivă (6) apare într-o mult mai mică măsură şi constă în compasiune şi conştientizarea că bolnavii psihic au nevoie de ajutor. Mai apar şi consideraţii cu

Page 105: psih medicala de predat

privire la felul în care societatea ar trebui să se comporte cu bolnavii psihic (16): ar trebui izolaţi, supravegheaţi permanent, tratarea lor este necesară, orice metodă fiind justificată pentru a-i potoli, trebuie trataţi ca nişte copii, iar statul şi legea ar trebui să apere cetăţenii de ei. Reacţia socială faţă de bolnavii psihic capătă o anumită semnificaţie prin prisma teoriei ţapului ispăşitor care este o alternativă de explicare a apariţiei prejudecăţilor şi discriminării. Această teorie sugerează că un individ, în loc să-şi asume vina, transferă responsabilitatea pentru eşec unui grup vulnerabil, are loc localizarea externă a sursei frustrării. Frustarea este înţeleasă ca o piedică în atingerea unui scop, o “interferenţă intervenită într-o secvenţă comportamentală” (Dollard). Frustrarea duce la agresivitate care , de cele mai multe ori nu poate fi îndreptată împotriva sursei frustrării când aceasta este prea puternică sau imposibil de agresat (de exemplul, şeful, statul, condiţiile economice). În acest caz, agresiunea va fi îndreptată spre o altă ţintă, care nu este capabilă să riposteze. Minorităţile sunt de obicei astfel de ţinte, mai întâi pentru că sunt vizibile (uneori datorită caracteristicilor fizic, privirea goală, fixă şi inexpresivă, faciesul specific şi gesticulaţia exagerată, ţinuta neglijentă, murdară, aspectul fizic bizar, paloarea feţei, caracteristicile exterioare care indică mediul social de provenienţă sărac, par cerşetori), diferite de majoritatea oamenilor (bolnavii psihic sunt percepuţi ca anormali, şi eticheta de anormal o punem celor care sunt diferiţi faţă de felul în care suntem noi, nebuni, ciudaţi, defecţi, rebuturi) şi sunt percepute ca fiind slabe (sunt inferioare numeric sau au un status social inferior). Aceste trăsături externe, la care se adaugă şi manifestările comportamentale, pot acţiona ca un stigmat, permit identificarea celor care aparţin grupului bolnavilor psihic şi activarea unui anumit

Page 106: psih medicala de predat

comportament în raport cu o astfel de persoană. Goffman (1975) împarte stigmatele în trei clase: diformităţi fizice, defecte de caracter şi stigmate “tribale”(“stigmate care pot fi transmise prin descendenţă şi care pot contamina în mod egal pe toţi membri familiei”). Analizând stereotipul bolnavului psihic observăm că în cazul acestea categorii de persoane putem vorbi, în primul rând, de al doilea tip de stigmat, defecte de caracter, dacă luăm în considerare felul în care este evaluată moralitatea acestora, voinţa, superficialitatea, lipsa de control şi emoţionalitatea lor. Stigmatizarea poate fi o reacţie defensivă, empatizarea cu un stigmatizat poate constitui o ameninţare personală. Dacă faci salientă/vizibilă vulnerabilitatea cuiva faţă de o nenorocire asemănătoare, este posibil să apară un răspuns defensiv prin care cineva încearcă să se distanţeze psihologic de individul şi grupul stigmatizat. Fie nu le place să recunoască că pot avea o asemenea problemă, aceasta le-ar produce disconfort psihologic, fie nu vor ca ceilalţi să-i asimileze cu stigmatizaţii şi să le aplice acelaşi tratament. Această distanţare poate consta în reducerea empatiei şi chiar în defavorizarea şi învinuirea victimelor (Lerner, 1980, în Chelcea, 2002 ). Persoanele normale se simt inconfortabil dacă li se atribuie o responsabilitate: “nedreptatea şi durerea de a purta un stigmat nu le va fi prezentate niciodată; înseamnă că cei normali nu vor trebui să recunoască faţă de ei înşişi cât de limitate sunt tactul şi toleranţa lor şi vor putea rămâne necontaminaţi de contactul intim cu cel stigmatizat, vor păstra distanţa şi vor rămâne astfel relativ neameninţaţi în credinţele despre identitatea de sine”. Atribuirea vinei/responsabilităţii pentru condiţia de bolnav mintal (9): cei mai mulţi dintre subiecţi consideră că ereditatea joacă un rol important în determinismul bolii mintale , alţii dau vina pe

Page 107: psih medicala de predat

societate, iar alţii fac o atribuire externă şi necontrolabilă, dând vina pe soartă, considerându-i ghinionişti. Se observă că bolnavii psihic nu sunt consideraţi responsabili pentru starea lor, cauza fiind mai degrabă localizată în exterior şi fiind necontrolabilă. Reacţiile la stigmat , cum ar fi reacţia afectivă, aşteptările şi tendinţa de a acţiona într-un anumit fel, sunt influenţate de atribuirea cauzală (Weiner, Perry şi Magnusson, 1988). Sudiul acestor cercetători arată că stigmatele determinate de comportamentul deţinătorului lor, deci cele pentru care atribuirea cauzală este internă (SIDA, abuzul de droguri, obezitatea) sunt considerate a fi mai controlabile şi mai puţin stabile decât stigmatele fizice (cancerul, paraplegia, boala Alzheimer), în cazul cărora apare o atribuire externă a responsabilităţii pentru că sunt percepute a fi în afara controlului. În cazul stigmatelor determinate comportamental, posesorii lor sunt percepuţi a fi slabi moral şi că nu îşi exercită libertatea de voinţă pentru a se abţine de la comportamentul care duce la apariţia stigmatului. Acest lucru influenţează solicitarea şi acordarea de ajutor. Stigmatele necontrolabile şi stabile (ireversibile) nu reduc dorinţa de a acorda ajutor şi sunt percepute a fi ţinta unor modalităţi de intervenţie care duc la ameliorare şi la adaptarea la stigmat şi nu la eliminarea lui. Stigmatele determinate comportamental determină mai puţină milă, simpatie, mai puţină dorinţă şi intenţie de a ajuta şi mai multă furie şi tendinţa de a evita stigmatizatul decât stigmatele fizice. Autorii sugerează că dacă se ia în considerare responsabilitatea pentru menţinerea stigmatului s-ar putea obţine alte rezultate decât atunci când se ia în calcul responsabilitatea pentru apariţia stigmatului. Într-un studiu în care am încercat să verific această ipoteză, rezultatele arată că responsabilitatea pentru apariţia stigmatului face ca

Page 108: psih medicala de predat

persoana stigmatizată să fie evaluată mai negativ,dar că acest lucru nu este valabil şi pentru menţinerea stării stigmatizatoare. Interesant este faptul că persoanele stigmatizate nu manifestă mai multă simpatie decât cele nestigmatizate faţă de membrii altor grupuri stigmatizate (Galanis şi Jones, 1986) decât dacă posibila victimizare a propriului grup este făcută salientă ceea ce duce la centrarea pe injusteţea socială. Stigmatizarea subtilă poate apare chiar şi în cadrul familiei sub forma diminuării afecţiunii, evitării, respingerii, înstrăinării, prudenţei excesive. Imaginea pozitivă (20) apare la un număr mic de subiecţi: doi subiecţi îi consideră interesanţi, şapte îi consideră inteligenţi, chiar geniali, în timp ce doar un subiect crede că au o inteligenţă scăzută. Pentru trei subiecţi bolnavii pihic par normali. Apare şi o imagine oarecum boemă (8): bolnavii psihici au fantezie, sunt spontani, visători şi darnici, imagine care este completată şi de posibila lor genialitate. Ieşirea din normal poate apare şi în sens pozitiv, ca depăşire a mediei şi deţinerea unei capacităţi de creaţie superioară.

Pacienţii cu tulburări de personalitate sau comportamente regresive, internaţi, deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea şi au o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant faţă de personalul secţiei. Medicul poate fi în situaţia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului şi asupra motivaţiei pe care o are pentru reacţiile puternice afişate. Această abordare, ce se poate practica şi în cazul familiei, detensionează de obicei situaţia prin scăderea afectelor negative în rândul personalului spitalului şi, ca urmare a acestei schimbări, apare şi reducerea problemelor afective ale pacientului.

Atunci când există un conflict între personalul medical şi pacient, este esenţial să se aibă în vedere dacă plângerea pacientului este îndreptăţită. Dacă sunt probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacienţi cu tulburări de personalitate, în special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa implicată în tratamentul acestora poate ajuta foarte mult.

Îngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat, revendicativ şi noncompliant), internat într-o secţie de spital, se bazează

Page 109: psih medicala de predat

pe urmărirea şi îmbunătăţirea unor factori cum ar fi: comunicarea, personalul constant, explicarea şi justificarea atitudinilor terapeutice, limite ferme în ceea ce priveşte cererile excesive ale pacientului şi ameninţările acestuia.Pacientul are nevoie să i se descrie simplu şi adevărat starea medicală pe care o are şi tratamentul pe care trebuie să îl urmeze. Pacientul poate încerca să despartă personalul, manipulând un membru împotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiaşi poveşti unor persoane diferite. La raportul de predare-primire a turelor va fi obligatorie şi compararea versiunilor relatărilor acestor pacienţi.

Fiecare pacient are sentimentul că cineva trebuie să aibă grijă de el permanent. Deşi este dificil pentru personal să tolereze acest lucru, este important de reţinut că acest sentiment este modul prin care pacientul încearcă să facă faţă stării prin care trece atunci când este speriat. Acest comportament stârneşte un puternic contratransfer ce trebuie cunoscut şi evitat de către medic. Asiguraţi în mod repetat pacientul că înţelegeţi ce cere dar, deoarece credeţi că are nevoie de cea mai bună îngrijire posibilă, veţi continua să urmaţi tratamentul recomandat de experienţa şi judecata echipei care îl îngrijeşte.

Pacientul are o mulţime de cereri, uneori în conflict unele cu altele, şi se înfurie foarte repede atunci când aceste cereri nu-i sunt îndeplinite. Pacientul poate ameninţa că îşi va face rău singur sau că va părăsi spitalul dacă lucrurile nu se desfăşoară în modul aşteptat de el. Dacă pacientul ameninţă că îşi va face rău sau va face rău altora, trebuie să i se comunice că va fi imobilizat dacă va încerca să facă acest lucru. În orice caz, nu trebuie duse discuţii contradictorii permanente cu pacientul.

Pentru a putea realiza o comunicare eficientă, cum putem relaţiona cu persoanele introvertite?Nu există o reţetă absolută pentru comunicarea cu persoanele introvertite, dar desigur că aceasta este mai dificilă şi cere în primul rând mai mult timp şi empatie din partea medicului. Introvertitul este un timid ale cărui trăiri sunt mai intense şi trebuie ţinut seama că introvertitul se va adresa medicului de regulă în situaţii mai grave decât persoanele extraverte sau ambiverte.

Ce sfaturi ne oferiţi, pentru a şti cum să ne raportăm la persoanele bolnave psihic din anturajul nostru?Pentru a ne raporta corect la o persoană cu suferinţă psihică trebuie să ţinem seama în primul rând de faptul că există o serie largă de prejudecăţi privitoare la aceste suferinţe cărora, din păcate, medicul nepsihiatru le cade victimă. Astfel, acesta se aşteaptă ca bolnavul psihic să fie agresiv sau bizar. Pe de altă parte, având prea puţine cunoştinţe de psihiatrie, medicii consideră că bolnavii psihici ar trebui neapărat să aibă tulburări cognitive, să aibă în permanenţă idei delirante şi adeseori, indiferent de ceea ce spun pacienţii cu tulburări psihice, medicul consideră că acesta este un lucru absurd sau imposibil care se datorează bolii. Pentru a reuşi în comunicarea cu un pacient psihiatric, prima regulă trebuie să fie

Page 110: psih medicala de predat

tratarea acestuia cu demnitate şi respect pentru individul uman, chiar dacă în momentul consultaţiei acesta se află în dificultate sau într-o situaţie particulară. Nu trebuie uitat că cei cu o suferinţă psihică pot avea numeroase alte probleme medicale cărora medicul este chema să le facă faţă.

Curs 11Iatrogenia psihogena :contradictii intre mesajul verbal si nonverbal;lipsa de tact; combaterea inchiderii in sine , menajareasi tactici de comunicare a vestilor proaste;

Problema bolilor iatrogene

.În epoca actuală contactele medicului cu populaţia sunt foarte numeroase,actelemedicale sunt multiple şi complexe, tehnicile de explorare adesea laborioase.Este deci just să ne întrebăm şi de caracterul nociv al acestor acte medicale.Prin prescripţii abuzive,cedând insistenţelor bolnavilor,medicul poate promova polipragmazia,inclusiv atunci când utilizează substanţe sau doze inadecvate.Bolle iatrogene sunt boli provocate de medici şi de practicarea incorectă a medicinii.S-a ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorită comportamentului personalului medical,a organizării defectuoase a instituţiilor medicale să apară o serie dereacţii psihopatologice şi psihosomatice,fenomene cunoscute sub denumirea de boli iatrogene.Actul medical este un act stresant,în ciuda datoriei medicului de a vindeca suferinţa cudesinteres şi sacrificiu (jurământul lui Hipocrate promiţând în schimb medicilor viaţălungă şi imortalitate).Iatrogenia are totdeauna o bază nevrotică,este o reacţie psihogenă care apare ca efectal ideologiei medicale.Toate sectoarele

Page 111: psih medicala de predat

medicale pot deveni iatrogene (anamneză,examenfizic,explorări,metode terapeutice).Boala iatrogenă nu se datoreşte unei rele credinţe din partea personalului sanitar,ci prin greşeli de practică şi relaţie cu pacientul (un cuvânt sauun act interferat nefericit).Pacientul realizează,de exemplu,din atitudinea mediculuică,acesta este incapabil de a şti ce se întâmplă cu el,motiv care duce la declanşarea uneistări de anxietate.Informaţii din presă,radio,expresii medicale auzite pot determina la bolnavi reacţii psihice.Receptivitatea mesajului medical,semnificaţia atitudinii medicului,a terapiei areimportanţă.Medicul,în cursul relaţiei cu pacientul emite mesaje multiple, comlexe,emitemesaje scrise sau verbale,prin diferite expresii,tăceri,cuvinte spuse cu jumătate degură.Bolnavul va încerca să descifreze aceste mesaje şi apoi să le recifreze în sistemulsău informaţional personal.Dar aşa cum am văzut,boala este o situaţie regresivă care se acompaniază de o starede alertă,în care se modifică percepţiile,imaginaţia este deformată, gândirea nu mai estelogică,apar fantasme,frică,nelinişte.Pe de altă parte este foarte greu pentru medic să reducă la o strictă obiectivitatemesajele sale şi semnificaţia atitudinii sale.După Fernandez acţiunile iatrogene ar lua trei forme:1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,derespingere,abandon,neîncredere.Fără a vorbi de erori terapeutice explorările delaborator,funcţionale,biopsii nu sunt bine înţelese şi acceptate.Contradicţiile dintremedici,criticile antideontologice ce şi le fac, au o mare influenţă negativă.Atitudinilealarmiste duc la creşterea anxietăţii şi depresiei. 2.Agravarea iatrogenă constă dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu inducţiemedicală.Ar exista la aceşti bolnavi o prenevroză care ar favoriza acţiunea negativă amedicului.Pacientul ar fi de fapt un candidat inconştient la proliferarea tulburărilor funcţionale,care de fapt nu au aşteptat decât ocazia de a se manifesta.3.Iatrogenia ideopatică care apare în faţa unei situaţii insecurizante ca repercursiuneneaşteptată a unui act medical.De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boală:1.O boală autogenă care reprezintă plângerile bolnavului (dureri,suferinţe , frici);2.O construcţie a medicului,care constă în punerea în forme clinice a unei boli,care prin examene,explorări,întrebări,interpretări,diagnosticile probabile, creiază altă"realitate" şi care într-o anumită măsură reprezintă un anumit grad de boală iatrogenă(medicul având aici rolul unui regizor).Bolnavii cronici mai acumulează şi o anumită"cultură" medicală,la acest lucru contribuind şi faptul că medicii au concepţii diferite şiadesea nu se înţeleg între ei.Vorbind

Page 112: psih medicala de predat

de "puterea medicală" se subliniază adesea că pe această bază medicii potexercita o adevărată "dictatură" a cărui rezultat este suferinţa fizică şi morală a pacientului.Această dictatură apare prin aceea că medicul este acela care impunediagnosticul,tratamentul,spitalizarea,intervenţiile chirurgicale,comportându-se adesea caun ignorant sau ca un producător de angoasă,şi mai rău ca un inamic care ar vrea să sedebaraseze de anumiţi pacienţi pe care îi trimite mereu la alţi specialşti şi adesea chiar la psihiatru.Frecvent medicul mai apare şi în postura de complice a familiei,medicul apărândadesea ca fiind avid de putere şi uzând de puterea medicală după plăcerea şi complexele

Discutii despreCe boli pot provoca medicii?Timp de lucru si de loisir al pacientului:obiceiuri, presiuni;

Abordare si consiliere in HIV pozitiv combaterea soculuiemotional, a negarii, autoculpabilizarii; detectarea depresiei siprevenirea sinuciderii; ascultare empatica,necritica sau judicativa;crearea unui mediu e suport social si spiritual; incredere siconfidentialitae in actul ingrijirii;

Ce este HIV ?

HIV ( Human Immunodeficiency Virus ), respectiv virusul imunodeficientei umane, face parte din clasa retrovirusurilor, familia Lentivirinae. El determina, in timp, deteriorarea grava a imunitatii persoanelor pe care le infecteaza. Acest virus a fost descoperit in anul 1983 in Franta de catre doctorul Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Descoperirea acestuia a fost confirmata un an mai tarziu in America de catre doctorul Robert Gallo de la Institutul de Cancer din Bethesda. 

De atunci si pana in prezent cercetatorii au identificat doua tipuri de HIV, denumite HIV -1 si HIV -2. Acestea au o raspandire inegala pe glob , HIV -1 fiind mult mai des intalnit. Astazi se stie ca HIV -1 are o mare variabilitatea genetica,

Page 113: psih medicala de predat

ceea ce a dus la o clasificare a sa intr-un grup major M, care cuprinde subtipuri notate de la A la I si un grup mai restrans O ( outlier). In Romania, predomina subtipul F, care mai poate fi intalnit cu o pondere mare in America de Sud, Africa Centrala si Thailanda. 

Ca toate retrovirusurile, HIV -1 are in structura sau un ARN ( acid ribonucleic) si o enzima ( reverstranscriptaza), care permite convertirea genomului ARN intr-un provirus ADN, integrat in genomul celulei infectate.Celulele organismului uman dotate cu receptori CD4 sunt in principal: • limfocitele T4 ( helper)• unele limfocite B • macrofagele • celulel epidermice Langherthas • celule epiteliale 

Ce este SIDA ?SIDA ( in franceza) sau AIDS ( in engleza) se traduce in limba romana ca sindromul de imunodeficienta dobandite. Sindromul inseamna o suma de manifestari de boala care pot fi intalnite in diverse maladii. Imunodeficienta se manifesta prin scaderea puterii naturale a organismului de a se apara impotriva infectiilor

Imunitatea unui organism se data de : • celulele albe din sange ( leucocitele) si de alte celule din organism• anticorpii produsi de celulele albe. 

Imunodeficienta care apare in SIDA se produce prin alterarea ambelor componente ale imunitatii.Spre deosebire de alte "imunodeficiente" cu care omul se poate naste sau prin care poate sa treaca temporar, in cazul SIDA imunodeficienta este dobandita prin infectia cu HIV, care determina prabusirea imunitatii, in special prin distrugerea limfocitelor T4 . O persoana cu SIDA are imunitate compromisa , motiv pentru care pot aparea foarte usor infectii cu diverse virusuri, paraziti, ciuperci, bacterii, care in mod obisnuit nu produc imbolnaviri. Tot astfel se justifica si aparitia unor cancere. 

Cum se transmite infectia cu HIV? La nivelul cunostiintelor actuale, se poate afirma ca virusul imunodeficientei umane, se transmite pe trei cai care recunosc mai multe variante:• prin sange infectat• prin contact sexual infectat• vertical, respectv de la gravida infectata la nou-nascut.• Transmiterea prin sange infectat cu HIV

Aceasta recunoaste urmatoarele variante:• transfuzia de sange sau produse din sange necontrolat• injectii cu ace si seringi reutilizate, fara a fi in prealabil sterilizate

Page 114: psih medicala de predat

• interventii invazive de orice fel cu instrumente taioase sau care inteapa si care sunt murdarite de sange ce poate proveni de la o persoana infectata cu HIV .• HIV se poate transmite si prin transplant de organe, in cazul in care donatorul este infectat.Utilizatorii de droguri administrate intravenos isi impumuta adesea seringile, contribuind astfel la transmiterae infectiei cu HIV de la unul la altul in cazul in care unul dintre acestia este infectat. Exista cateva tipuri specifice de consiliere in infectia cu HIV:Consilierea pre-testare este efectuata inaintea testului HIV si are ca scop oferirea si/sau clarificarea informatiilor despre infectia cu HIV si SIDA, despre caile de infectare, evitarea comportamentelor de risc, precum si implicatiile medicale, sociale si psihologice pe care le presupune situatia de a fi o persoana infectata. Persoana consiliata este incura- jata sa se testeze informand-o asupra avantajelor testarii si este obtinut consimtamantul pentru testare.

Dezvoltarea sistemului de asistenţă medicală pentru infecţiile cu transmitere sexualăSituaţia actuală:Sistemul de îngrijiri pentru infecţiile transmise sexual este în prezent concentrat la nivel spitalicesc bazat pe o reţea de clinici şi secţii dermatovenerologice care acoperă tot teritoriul. Costurile tratamentului sunt suportate de Casele de Asigurări de Sănătate şi Ministerul Sănătăţii atât pentru asiguraţi cât şi pentru persoanele neasigurate. Schemele de tratament şi durata tratamentului variază semnificativ iar nivelul de adresabilitate al serviciilor spitaliceşti este relativredus. Serviciile de tratament nu sunt integrate în celelalte niveluri de asistenţămedicală, rolul medicilor de familie sau al altor specialităţi nefiind clar în privinţa depistării şi a tratamentului.

Page 115: psih medicala de predat

Circuitul oficial al pacientului cu ITS este de multe ori complicat şi aceasta duce la apariţia frecventă a autotratamentului şi a subraportării. De asemenea, obligativitatea internării în cazul sifilisului reduce nivelul de adresabilitate şi adaugăcosturi semnificative în sistem.

Asistenta psihologica a persoanelor infectate si afectate HIV/SIDA

 Incepand cu anul 1990, in Romania s-a inregistrat o crestere alarmanta a numarului de cazuri de persoane seropozitive HIV, mai ales in randul copiilor nascuti in perioada 1988 – 1992. La acel moment, tara noastra ocupa un nedorit prim loc intre tarile europene, in privinta numarului cazurilor pediatrice. Descoperirea seropozitivitatii la copil a constituit, pentru parinti, o situatie stresanta care a condus implicit la stari de criza greu de depasit.  In prezent, prin programul de asistenta psihologica, ADV Romania ofera beneficiarilor sai, persoane cu dizabilitati, inclusiv HIV/SIDA, urmatoarele servicii :  •consiliere informationala pe teme din domeniul HIV/SIDA si dizabilitatii (informare cu privire la diagnostic, informare cu privire la legislatia in vigoare, drepturile de care beneficiaza si institutiile la care pot apela pentru a le obtine); •consiliere educationala (cresterea aderentei la tratament, educatie pentru sanatate, educatie sexuala si contraceptiva, planificare familiala, educatie privind sarcina si nasterea, educatie parentala, prevenirea transmiterii infectiei cu HIV etc.); •consiliere privind dezvoltarea personala (cunoastere de sine, imagine si stima de sine,capacitate de decizie responsabila, relationare interpersonala armonioasa, controlul stresului, pregatire pentru viata de adult etc.); •consiliere si orientare vocationala / profesionala (analiza aspiratiilor, a prioritătilor, a calitătilor personale si a scopurilor, cunoasterea competentelor si identificarea abilitatilor si a resurselor in vederea alegerii unor profesii, marketing personal – realizarea CV-ului si a scrisorii de intentie, interviul de angajare - adaptarea la locul de munca, performanta in munca etc.)  Incepand cu anul 2010, acest serviciu este asigurat prin proiectul „Alianta pentru dezvoltarea economiei sociale” implementat de ADV Romania si co-finantat de Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013. 

Page 116: psih medicala de predat

 •consiliere suportiva si interventie in situatii de criza (suport emotional, suport material, asitarea bolnavilor in faza terminala, abandon, abuz etc.);•evaluare psihologica si psihodiagnostic.    Implicatiile psihologice in cazul infectiei cu HIV sunt la fel de coplesitoare ca si aspectele medicale. Pentru membrii familiilor afectate de HIV/SIDA, diagnosticul tulbura in mod invariabil sistemul familiei. Toate aspectele care apar sunt fondate: pierderea increderii, stigmatizarea, izolarea, abandonarea de catre familie, prieteni, vecini si colegi. Astfel intervine nevoia de suport si consiliere din partea asistentilor sociali, a psihologilor si a cadrelor medicale.

Deseori familia provine dintr-un mediu socio-economic modest, caz in care boala impiedica eforturile de a obtine necesarul unui regim de viata normal. Multe familii nu au asigurare medicala si au nevoie de ajutor financiar si de servicii sociale.

La copii, boala afecteaza sistemul nervos central, producand deteriorari la nivel neurologic si intarzieri in dezvoltare. In evaluarea gradului si a extinderii complicatiilor la nivelul SNC si in luarea deciziilor asupra interventiilor terapeutice de care are nevoie copilul, rolul psihologului este foarte important. Psihoterapiile traditionale verbale si comportamentale se utilizeaza cand exista incapacitati cognitive, receptive si de exprimare ale copilului.

Un aspect important pentru clinicieni il constituie dezvaluirea statusului de HIV pozitiv copilului. Adesea, copiii sunt inconstienti de diagnosticul lor si sunt foarte sensibili la teama si problemele celor care ii ingrijesc. Incercand sa inteleaga boala pe care o au, ei pot percepe replici ale adultilor care ii inconjoara. Pentru copii, secretul poate produce stres si anxietate.

Datorita faptului ca infectia cu HIV afecteaza toti membrii familiei, psihoterapia individuala nu este suficienta. Terapia de familie este utila in promovarea comunicarii, suportului si a rezolvarii conflictelor dintre membrii familiei. In cazul unor dificultati externe (spre exemplu spitalizarea sau moartea unui parinte) se recomanda interventia in criza. Deseori, dupa moartea copilului familia este neglijata, insa membrii acesteia au nevoie de atentie speciala si sustinere pentru a face fata sentimentelor de furie si pierdere.

Page 117: psih medicala de predat

Existenta unui pericol de moarte, intr-un moment mai apropiat decat se expecteaza in mod obisnuit in copilarie duce la anxietate, chiar angoasa, depresie. Acestor stari de disconfort psihologic li se adauga deteriorarea conditiei fizice care poate deveni extrema in stadiile finale ale bolii SIDA. Copilul dar mai ales familia lui trebuie sa gaseasca un sprijin moral si afectiv extrafamilial, cu ajutorul caruia sa poata trece cu demnitate peste momentul despartirii definitive.

Ingrijirea paliativaCe este îngrijirea paliativă?

Îngrijirea paliativă reprezinta îngrijirea activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ. Controlul durerii şi al altor simptome, problemele psihologice, sociale şi spirituale au importanţă majoră. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calităţi a vieţii pentru bolnavi şi pentru familiiile acestora.Ce este medicina paliativă?Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa este: Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentrze asupra asigurării calităţii vieţii. Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: Îngrijirea paliativă este o abordare care imbunătăţeşte calitatea vieţii bolnavului şi familiile acestora, care se confruntă cu problemele asociate cu boala ameninţătoare de viaţă, prin prevenirea şi înlaturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluare corecta şi tratamentul impecabil al durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale.Îngrijirea paliativă:- este o îngrijire totală, activă a pacienţilor şi familiilor lor, de obicei atunci când boala nu mai

Page 118: psih medicala de predat

răspunde la tratament potenţial curativ, deşi poate fi aplicată timpuriu în timpul bolii;- asigură ameliorarea durerii şi a altor simptome;- ţinteşte să atingă cea mai înaltă calitate a vieţii posibilă pentru pacienţi şi familiile lor;- răspunde de nevoile fizice, psihosociale şi spirituale;- se extinde când e necesar pentru a asigura suportul în perioada de doliu.Calitatea vieţii este “satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ” (Robert Twycross).Principii generale de management al simptomelor:- evaluarea completă şi corectă este esenţială atât pentru diagnostic cât şi pentru tratament;- atenţie la importanţa factorilor non-fizici în simptomatologie – problemele emoţionale, psihosociale, sociale şi spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice;- când simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori emoţionali, psihici, sociali şi spirituali;- se utilizează terapii potrivite fiecărui caz în parte pentru a menţine independenţa pacientului şi cea mai bună calitate a vieţii posibilă pentru a permite pacentului şi îngrijitorilor săi să se concentreze asupra altor teme importante;- atenţie ca reacţiile adverse ale medicamentelor să nu devină o problemă mai mare decât cea iniţială;- explicarea cu tact şi includerea pacientului şi îngrijitorilor săi în luarea deciziilor sunt părţi esenţiale ale managementului simptomelor;- uneori este necesară o abordare multidisciplinară care poate fi facilitată prin comunicarea între persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant;- se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci când există o problemă care nu răspude aşa cum ne-am fi aşteptat sau în situaţii complexe care

Page 119: psih medicala de predat

pot beneficia de expertiza mai multor specialişti pentru îngrijiri la domiciliu sau internare în spital.În îngrijirea unui pacient este nevoie de echipă interdisciplinară (pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului şi familiei), în centrul acesteia este pacientul cu familia, iar ceilalţi interacţionează cu aceştia dar şi între ei în funcţie de complexitatea cazului sau evoluţia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/îngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaţional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul şi, nu în ultimul rând, voluntarul. Principiile îngrijirii paliative: - asigură controlul durerii şi al altor simptome;- integrează aspectele psihosociale şi spirituale în îngrijirea pacientului;- ameliorează calitatea vieţii şi poate influenţa pozitiv evoluţia bolii;- utilizează o echipă interdisciplinară pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului şi familiei;- afirmă valoarea vieţii şi consideră moartea ca un proces natural;- nu intenţionează nici să grăbească nici să amâne moartea;- pacientul şi familia= unitatea de îngrijire;- oferă un sistem de sprijin, dând pacientului posibilitatea să trăiască pe cât posibil activ, până la sfârşitul vieţii;- oferă sprijin familiei în timpul bolii pacientului şi în perioada de doliu;- se aplică oricând în cursul evoluţiei bolii, concomitent cu alte modalităţi de tratament specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieţuirii;- include acele investigaţii care sunt necesare unei mai bune înţelegeri şi unui tratament adecvat pentru complicaţiile clinic manifeste ale bolii.(din Recomandarea Rec(2003) 24 a Comitetului de Miniştri ai statelor membre privind îngrijirea paliativă)

Page 120: psih medicala de predat

Beneficiarii îngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci şi pacienţii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficienţe de organ, SIDA, malformaţii congenitale precum şi alte boli cronice care necesită o îngrijire continuă sau la care simptomatologia are o evoluţie imprevizibilă.Îngrijirea pacienţilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii şi al simptomelor. Ea include sprijinul:- pacientului pe măsură ce el se adaptează la scăderea abilităţilor fizice şi jeleşte anticipat pierderea familiei, prietenilor şi a tot ce îi este familiar;- familiei care se adaptează la faptul că cineva apropiat va muri. (Twycross, 2003)Îngrijirea acestor pacienţi devine o formă de parteneriat cu pacientul dar şi cu familia acestuia. În îngrijirea paliativă nu ne interesează doar aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoană, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale şi spirituale, mai ales). Întrebări despre problema religioasă care în alte specialităţi sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, în paliaţie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaţii, „de încălzire”: cum faci faţă bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaţie au toate acestea?, de unde gaseşti resurse (materiale dar şi spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastră?, etc.Comunicarea îndeplineşte un rol deosebit de important în asistenţa complexă acordată pacientului terminal. Vestea înrăutăţirii bolii şi a imposibilităţii de a opri degradarea stării generale, produce o împovărare emoţională puternică atât asupra pacientului cât şi asupra aparţinătorilor acestuia. Dar, adevărul împărtăşit poate contribui la conştientizarea timpului rămas, care devine din ce în ce mai limitat, pentru a-l folosi cât mai eficient.

Page 121: psih medicala de predat

Comunicarea veştilor rele este un proces care seamănă mai mult cu o negociere. Pacientul are dreptul, dar nu şi obigaţia de a afla o veste rea. Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale în general, deci şi în îngrijirea paliativă sunt:- respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului)- beneficienţa (a face bine)- non-maleficienţă (minimalizarea efectelor secundare)- justiţia (utilizarea justă a resurselor disponibile).Din ce în ce mai mult în ultimul timp constatăm că şi alte institiţii medicale (specialităţi) sunt nevoite să-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte integrantă a deciziilor medicale, excepţie făcând situaţiile de urgenţă. Apariţia consimţământului informat dar şi al absolvenţilor care au cunoştinţe de etică a început să diminue atitudinea paternalistă a medicului tradiţionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului în mâinile sale, considerându-se un „tutore” al acestuia. Medicul are tendinţa de a vedea doar interesul fizic al pacientului („binele medical”). „Binele total” cuprinde nu doar această latură fizică care este cunoscută mai bine de către medic, dar şi credinţele, valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu ştie cât de profunde sunt trăirile celui care este pe patul de suferinţă.Abordarea pacientului care se adresează îngrijirilor paliative porneşte de la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar care, având la îndemână numeroase mijloace terapeutice, se evită polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe simptome.În cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzată de 95% dintre pacienţi, urmează apoi durerea (80%), inapetenţa/anorexie (80%), constipaţia (65%) care poate fi habituală sau agravată de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia

Page 122: psih medicala de predat

(60%), greaţă/vărsături (50%), depresie (50%), confuzie (45%).“Durerea reprezintă o constelaţie a unei experienţe neplăcute, perceptual şi emoţional, asociată cu un răspuns autonom, psihic şi manifestări provocate de lezarea ţesuturilor de către factori agresivi sau boli” (John Bonica – 1980).Durerea este un simptom, o experienţă subiectivă. Fiecare individ învaţă sensul cuvântului din experienţa proprie, dobândită din prima copilărie, ca urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaţie neplăcută este întotdeauna asociată cu o reacţie emoţională. Cu cât aura emoţională este mai importantă (care depinde de personalitatea fiecărui individ dar şi de cultura din care provine) cu atât durerea reală (fizică sau psihică) este mai mare.Durerea cronică este comună pentru pacienţii cu cancer. Aproximativ o treime prezintă durere datorată tratamentului specific şi mai mult de trei pătrimi au durere în timpul ultimelor stadii ale bolii.Nu te obişnuieşti cu durerea. Cu cât este de mai lungă durată cu atât este mai puternică, mai traumatizantă, ducând inevitabil la modificarea caracterului persoanei.Conceptul de durere totală cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoţional, mental, comportamental), social (relaţia u cei din jur) şi spiritual.În tratamentul simptomelor se utilizează evaluarea (diagnosticarea fiecărui simptom înainte de tratament), explicarea (înainte de tratament se oferă explicaţii pacientului), tratamentul este individualizat şi este nevoie de o monitorizare a tratamentului continuă, cu atenţie la efectele adverse.

Page 123: psih medicala de predat

CURS 12

3.9. PSIHOTERAPIILE

3.9.1. Definiţie şi caracteristiciÎn evantaiul divers al metodelor terapeutice, psihoterapiile sunt unele dintre cele

mai răspândite şi utilizate căi de tratare a multor suferinţe psihice sau fizice, mai ales în Europa vestică şi S.U.A. Psihoterapiile sunt în acelaşi timp metode vechi şi noi pentru că, cel puţin parţial, sunt folosite de către toate persoanele ce prestează servicii medicale, mai ales de către medici. Sunt vechi, pentru că sunt cunoscute şi folosite sub anumite forme încă din antichitate, dar sunt noi, pentru că de-abia în ultimii 50 de ani au existat reale preocupări de sistematizare a acestui domeniu (de implementare, explicare şi înţelegere a acestui tip de terapie). Nu numai medicii, ci chiar şi rudele, prietenii reuşesc deseori să schimbe dispoziţia, modul de receptare şi interpretare a unei situaţii dramatice de boală, sau a oricărui alt tip de impas existenţial. Acest efect este unul psihoterapeutic.

Definită ca “tratament psihologic” (I. Holdevici - 1996) sau ca ansamblu de mijloace prin care se acţionează asupra spiritului (sufletului) sau capului bolnav (sau asupra amândurora în acelaşi timp), psihoterapia acţionează doar prin semnificaţia psihologică a mijloacelor folosite, spre deosebire de terapiile somatice ce acţionează prin proprietăţile lor fizice. Realitatea ne demonstrează că, deseori, nu se pot face detaşări nete între cele două aspecte, şi deci între metode. Numai faptul că medicul, odată cu prescripţia medicamentului, informează bolnavul ce efecte urmează să se producă, sau chiar numai citirea instrucţiunilor de pe prospectul medicamentului se constituie ca influenţă psihoterapeutică ce poate amplifica efectul curativ al acestuia. Numim aceste discuţii, consilieri sau sfătuiri ca fiind demersuri psihoterapeutice empirice, obişnuite, situaţionale – ad hoc. Psihoterapia ca metodă ştiinţifică de tratament se desfăşoară după reguli şi principii bine stabilite între care amintim:

- Cunoaşterea temeinică a domeniului psihopatologiei, psihodiagnosticului şi a metodelor de psihoterapie.- Respectarea demnităţii persoanei, a secretului privind boala şi terapia, şi mai ales a principiului care spune că prin demersurile sale terapeutul să nu facă rău, să nu agraveze suferinţa, să nu traumatizeze, să nu influenţeze negativ pacientul.

De aceea, psihoterapeuţi vor fi doar persoanele ce pot îndeplini acest deziderat: psihologi, psihiatri, psihopedagogi, cu condiţia să fie pregătiţi teoretic şi practic în domeniul psihoterapiei, să aibă abilităţi de nivel supramediu privind relaţionarea şi comunicarea cu ceilalţi, să abordeze, deci, acest aspect cu foarte mare responsabilitate.Psihoterapiile sunt metode ce se pot aplica aproape tuturor formelor de boală psihică sau fizică, cu acordul pacientului şi cu condiţia evidentă ca acesta să poată comunica (emite şi recepta informaţiile), să fie conştient şi, prin urmare, să poată fi influenţat. Se aplică

Page 124: psih medicala de predat

prin excelenţă tuturor formelor de nevroze sau reacţii nevrotice (mai puţin sau deloc psihozelor – schizofreniei; sau întârzierilor mentale grave, tulburărilor de comportament în pubertate şi adolescenţă, etc), tuturor tulburărilor psihosomatice (vezi suferinţele gastrice, cardiace, vasculare etc.) şi chiar unor boli predominant somatice ca terapie adjuvantă.Strupp şi Hardley (1977) afirmă că succesul psihoterapiei poate fi evaluat după trei criterii de bază:

1) dispariţia sau reducerea simptomelor, şi deci instalarea la pacient a unei stări de mai bine, de mulţumire, de satisfacţie;2) creşterea randamentului social al persoanei – se adaptează mai bine la serviciu, şcoală, familie, stradă, etc.3) observaţiile şi constatările psihoterapeutului legate de pacient care arată o îmbunătăţire a stării acestuia.Pornind de la condiţia unui bun contact între terapeut şi pacient, crearea unei

atmosfere de comunicare, deschidere reciprocă, înţelegere şi confort, psihoterapia, indiferent de forma ei, vizează ca finalitate dezideratele enunţate mai sus, şi este pe de o parte demers ştiinţific (având în vedere principiile ei ştiinţifice) iar pe de altă parte artă - funcţie mai ales de priceperea, talentul şi chemarea psihologului.

3.9.2. Forme şi metode de psihoterapieFuncţie de specificul bolii, a bolnavului, a situaţiei şi a modului de apreciere şi pregătire a psihoterapeutului, se pot folosi mai multe forme sau metode de psihoterapie.Astfel, atunci când există mai mulţi bolnavi cu afecţiuni relativ asemănătoare, şi apreciem că pot deveni unii pentru alţii suport sau factor terapeutic, folosim psihoterapia de grup. În grup pot intra între 3 şi 9 bolnavi, ei se întâlnesc (zilnic sau la intervale de timp bine stabilite, în jurul aceleiaşi mese, într-o atmosferă de siguranţă, destindere şi deschidere, ce invită la comunicare). Psihoterapeutul, în acest caz, doar incită, determină discuţiile, rămânând să observe, şi eventual să noteze schimbările ce se produc la pacient, intervenind doar atunci când discuţia tinde să se depărteze de scopul propus, sau să ia o direcţie periculoasă (conflict, neînţelegeri etc. în aceste condiţii, uneori, trebuie chiar să încheie şedinţa). Având în vedere aspectul personal, chiar intim al problematicii pacientului, forma de terapie cel mai frecvent folosită este psihoterapia individuală, care este o relaţie de terapie-comunicare între două persoane: pacient şi psihoterapeut. În aceste situaţii se pot aborda o multitudine de metode, între care ne vom referi pe scurt la câteva:

Psihoterapii psihanalitice sau catartice ce au drept scop conştientizarea unor idei, pulsiuni, tendinţe inconştiente ce generează conflicte intrapsihice şi soluţionarea lor la nivel conştient. Fondate şi utilizate iniţial de Freud, aceste metode s-au diversificat pornind de la tehnica hipnozei şi a narco-analizei, şi ajungându-se la analiza viselor, analiza asociaţiilor libere de idei, analiza acţiunilor pacientului etc. Psihanaliza este o grupare de tehnici pretenţioase, ce presupun un pacient cu un anume nivel de cultură psihologică şi de înţelegere în general, şi multă pricepere din partea terapeutului. De aceea, şi pentru că sunt de durată mai lungă, aceste tehnici sunt mai puţin folosite. Psihoterapii comportamentale (de orientare behavioristă)

Page 125: psih medicala de predat

Sunt tehnici inspirate din teoria învăţării, considerând că cele mai multe manifestări psiho-comportamentale normale şi patologice ţin de stimulii externi, de valorile şi normele sociale şi sunt rezultatul învăţării. Fie că vorbim de tehnica stingerii comportamentelor nedorite (după principiul stingerii reflexelor condiţionate) prin tehnica expunerii (punerea efectivă într-o situaţie ce provoacă simptome, şi stingerea ei prin conştientizarea lipsei urmărilor nocive), fie tehnica desensibilizării sistematice (prin formarea altor modele, antagoniste de comportament - relaxare, stabilirea ierarhiilor etc.), esenţa acestor metode este aceea că ele sunt directe, ţintite pe subiect şi simptom, şi sunt de mai scurtă durată decât cele din prima categorie. Psihoterapiile aversive – cele ce constau în sancţiuni ce vizează ştergerea comportamentelor nedorite (ex.: şocuri electrice la alcoolici, dependenţi etc.) Sunt rar folosite, doar acolo unde alte metode nu dau rezultate. Psihoterapiile asertive – cele ce au drept principiu elaborarea la pacient a unor mecanisme de comunicare şi adaptare ce-l fac mai deschis şi dornic de schimbare, mai empatic, urmărindu-se astfel schimbări mai evidente ale comportamentului lui adaptativ. Metoda modelării – psihoterapie ce vizează imitarea unor comportamente dezirabile, văzute la alte persoane.De asemenea, funcţie de obiectivul propus, există psihoterapii centrate (orientate) mai ales pe bolnav, încercând să fie înţelese problemele lui în ansamblu, sau psihoterapii bazate pe simptom – orientate mai ales pe dispariţia simptomului patologic. Psihanaliza – descoperirea majoră a lui Freud, este în acelaşi timp:

- sistem conceptual explicativ al psihanalizei şi psihologiei;- metodă de cunoaştere psihologică;- metodă de psihoterapie.

Esenţa ei constă în a conştientiza mecanismele de apărare nevrotică ale Eu-lui, a ajuta acceptarea conţinuturilor psihice inconştiente, şi integrarea lor armonioasă în personalitate. Comparată cu maieutica socratică, metoda psihanalizei urmăreşte să familiarizeze pacientul cu lupta din interiorul propriului psihic, soluţionarea ei, restructurarea personalităţii aşa încât să se elimine şi efectele acelui conflict intern: complexele de inferioritate, mecanismele de supracompensare ale acestora, actele ratate sau lapsusurile şi stările nevrotice, (toate nefiind altceva decât expresia mascată a acelui conflict).

3.9.3. Alte forme de terapie cu valenţe psihoterapeuticeAmintim că mai sunt o serie de metode de terapie cu mare încărcătură psihoterapeutică, aşa cum ar fi:

Ludoterapia – terapia prin joc, folosită mai ales la copii dar şi la adulţi, şi care are drept element de bază principiul regenerării energiei psihice prin activităţi plăcute. Meloterapia – terapia prin muzică ce are drept fundament crearea unor stări psihice cu tonalitate pozitivă, schimbarea dispoziţiei emoţionale prin stimularea plăcută a sensibilităţii auditive cu stimuli armonici, ce reduc sau cresc excitabilitatea corticală, şi creează o stare psihică plăcută, de relaxare, acolo unde

Page 126: psih medicala de predat

muzica are efecte relaxante (se impune subiecţilor anxioşi, obsesivi, impulsivi etc.) sau dimpotrivă, de activare (la astenici). Ergoterapia – terapie prin (activitate) muncă, ce are efect dublu: odată, prin efortul fizic, prin mişcare (mulţi bolnavi îşi reduc mişcările şi efortul, şi tocmai acest efect produce o “descărcare” de stări tensionale), a doua oară prin redirecţionarea atenţiei şi peocupărilor pacientului de la simptom la activitatea pe care o prestează.

O serie de pacienţi prezintă tulburări ale capacităţii de relaţionare şi comunicare. La vârste mici vorbim de anxietate, teamă de persoane străine, mutism electiv (copilul vorbeşte doar cu cei foarte apropiaţi). La vârstele adulte întâlnim reale manifestări de sociofobie. În aceste situaţii, este neapărată nevoie de intervenţia prin metodele psihoterapiilor de socializare, a socio-terapiilor, a terapiilor de desensibilizare la persoane necunoscute sau la mulţimi de persoane şi de structurare a unor abilităţi care să permită o relaţionare socială cel puţin acceptabilă.

3.10 Ghid de schimbare a unui comportament nociv:sfaturi vs coercitie ( restrictii alimentare,alcool, tutun);cresterea motivatiei pentru schimbare;automonitorizarea comportamentelor legate de consum;

COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SANATATE

1. Alcoolismul 1.1. DefinitiiTermenului de alcoolism nu i s-a gasit o definite ca atare, insa i s-au dat doua definitii complementare: “abuzul de alcool” si “dependenta de alcool”. In prima acceptiune, alcoolismul are ca element central “consumul recurent de bauturi alcoolice, in ciuda consecintelor negative ale acestuia”. In al doilea sens, definitia este mai extinsa, ea constand in identificarea la un anumit pacient, in ultimele 12 luni, a trei din urmatoarele sapte criterii:

Page 127: psih medicala de predat

a) toleranta la alcool (scaderea progresiva a efectului dorit, daca doza de alcool este mentinuta constanta);b) sindrom de abstinenta (doua sau mai mule din urmatoarele simptome, aparute la incetarea sau reducerea consumului, la un consumator cronic de alcool: hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ – transpiratii profuse, tahicardie, accentuarea tremorului extremitatilor, anxietate si crize convulsive de tip grand mal);c) consumul de alcool pe o durata mai lunga de timp decat cea dorita;d) dorinta persistenta, cuplata cu incapacitatea de a renunta la consumul de alcool;e) cheltuirea disproportionata de timp, energie si resurse financiare pentru procurarea alcoolului sau pentru recuperarea post-consum;f) existenta consecientelor negative (sociale, inclusiv recreationale si profesionale) ale consumului de alcool;g) persistenta consumului, in ciuda constientizarii efectelor nocive (fizice si psihice) ale alcoolului. Cercetatorul Martin le-a alaturat acestor criterii, altele doua:h) mentinerea consumului de alcool in situatii riscante sau periculoase (de ex. conducerea unui automobil);i) dorinta intensa sau presiunea irezistibila de procurare si folosire a alcoolului. In cazul in care sunt prezente doua criterii, bolnavul sufera de alcoolism moderat, iar daca se depaseste un numar de patru criterii, se vorbeste despre alcoolism sever.

1.2 PrevalentaSe estimeaza ca aproximativ 10% din populatia tarilor dezvoltate este afectata de consumul cronic si exagerat de alcool. Din nefericire, alcoolismul nu este doar o tara cu consecinte individuale, ci aduce cu sine

Page 128: psih medicala de predat

si importante consecinte sociale: aproximativ jumatate din infractiunile cu violenta (omucideri, crime sau sinucideri) ar avea drept cauza consumul de alcool.Un factor agravant il constituie faptul ca numai 25% dintre alcoolici cer ajutorul.Pe langa afectiunile gastro-intestinale (ulcer, colita), hepatice (ciroza) si neurologice (polinevrita, encefalopatie alcoolica), alcoolul este asociat si cu tipurile de personalitate antisociala.Repartitia pe sexe arata o prelevanta mai mare a alcoolismului la barbati, iar in ceea ce priveste varsta, consumul este statistic mai mare in adolescenta sau la adultul tanar.

1.3 Forme cliniceDupa Jellinek, exista mai multe tipuri de alcoolism:· alfa (alcoolism nevrotic sau de stress): dependenta psihologica de alcool, legata de increderea in efectul sau tranchilizant in situatii percepute ca fiind critice (ex.:examene) si de absenta dependentei fizice si a sindromului de abstinenta datorat acesteia. Consumul este relativ neregulat si usor de anticipat (circumstantial);· beta (alcoolism somatic): are aceleasi caracteristici ca si tipul alfa, dar asociaza in plus afectarea somatica, urmare a consumului indelungat si posibilei interventii a componentei psiho-somatice, via scretie crescuta de cortizol. Acest tip de alcoolism prezinta frecvent afectare digestiva (esofagita, gastrita, reflux gastro-esofagian, ciroza) si neurologica (polinevrita);· gamma: asociaza afectare somatica, dependenta psihica si fizica de alcool, precum si sindrom de abstinenta. Subiectul are frecvent perioade de abolire a discernamantului, sub influenta alcoolului. Poate sta cateva zile fara sa bea, dar revine la consum, in ciuda dorintei ocazionale de a-l abandona. In acest caz,

Page 129: psih medicala de predat

alcoolismul imbraca forma de toxicomanie – “alcoolism psihiatric”;· delta: idem cu gamma, dar nu poate sta mai mult de 24 de ore fara sa bea. De regula, acest tip de alcoolism are prognosticul cel mai prost, atat ca recuperare psihologica, cat si somatica;· epsilon: acest tip se caracterizeaza prin dipsomanie – nevoia irezistibila de a bea alcool in cantitati mari sau foarte mari (4-8 sticle de vin/zi sau echivalentul), aceste accese durand aproximativ 7-15 zile, uneori mai mult, nedepasind ,in general, o luna. Recaderile sunt frecvente (cel putin 1-2/an).La aceste tipuri se mai adauga:· betia patologica: se manifesta prin violenta, halucinatii vizuale si auditive, idei delirante tranzitorii de persecutie si gelozie. Aceste manifestari sunt urmate de somn profund si amnezie ulterioara a episodului, cu risc mare de recidiva.· delirul acut (delirium tremens): manifesta febra (40-41 de grade), transpiratie abundenta, deshidratare, confuzie, manifestari psihotice, delir, halucinatii, conduita agresiva;· psihoza Korsakov: asociaza un sindrom psihiatric, manifestat prin confuzie onirica, amnezie si confabulare compensatorie si un sindrom neurologic, caracterizat prin polinevrita, abolirea/ incetinirea reflexelor osteo-tendinoase, paralizie flasca, hiperestezii algice, atrofii musculare;· encefalopatia Wernicke: apare frecvent la varsta de 40-60 de ani la un alcoolic cronic, urmare a unui factor declansant acut(traumatism, boli infectioase, interventii chirurgicale intempestive).

1.4 Teorii cu privire la alcoolism 1.4.1. Teorii geneticeIn urma studiilor, s-a ajuns la concluzia ca transmiterea genetica a genei pentru alcoolism ar fi

Page 130: psih medicala de predat

incriminata in special in aparita alcoolismului precoce si a celui cu comportament antisocial asociat.In viziunea altor cercetatori, ceea ce se transmite genetic nu este predispozitia catre alcoolism, ci catre un tip de personalitate “predispus la riscuri”, inclusiv la consumul in exces de alcool, datorita activarii in exces (codificata genetic) a receptorilor dopaminergici D2 din sistemul limbic. 1.4.2. Teorii bazate pe efectul antistress al alcooluluiAdeptii acestor teorii sustin ca alcoolul scade presiunea pentru adoptarea unor decizii ce trebuie sa fie neaparat corecte si rapide, in situatiile de stress acut. Aceasta teorie se dovedeste, de fapt , ineficienta, in timp ducand la dependenta. 1.4.3. Teorii ale invatarii consumului de alcool1.4.3.1. la nivel microsocial (familie, colegi) – are la baza mecanismul conditionarii, consumul poate servii unui scop imediat (de ex. acceptare intr-un grup de prieteni, detasare de un mediu familial ostil). Repetarea consumului apare datorita intarzierii efectelor negative. Ca si trasatura de personalitate protectoare se aminteste autoeficacitatea.1.4.3.2. la nivel macrosocial - se refera la influenta unui context social “salbatic” asupra unui individ care se simte vulnerabil, atat la agresiunea altora, cat si a structurilor care ar fi trebuit sa il protejeze. Subiectul cultiva abuzul de alcool din dorinta de a evada dintr-o realitate nesigura si extrem de stressanta.

1.5. Principalele optiuni psihoterapeutice la alcoolici 1..5.1. Psihoterapia cognitiv comportamentala – este o optiune terapeutica ce produce efecte durabile intr-o durata relativ scurta. Actioneaza la nivel cognitiv (inlaturarea convingerilor si ideilor irationale de tipul “alcoolul ma face sa ma simt puternic”, alcoolul ma ajuta sa rezist mai bine la stress” sau “nu am forta necesara sa renunt la alcool”) si comportamental (inlocuirea automatismelor legate de alcool si a

Page 131: psih medicala de predat

contextelor favorizante cu comportamente si context alternative). 1.5.2. Hipnoza si relaxarea - sunt terapii care au avantajul ca pot opera relativ rapid la nivel inconstient, construind, astfel, o aversiune fata de consumul de alcool. Se recomanda in cazul alcoolicilor avansati. Totusi, daca gradul deteriorarii cognitive este prea accentuat, si aceste terapii au efecte mediocre, deoarece subiectul nu poate sustine selectiv atentia catre hipnotizator si ca urmare nu poate intra in transa. 1.5.3. Psihoterapia de grup – este populara sub numele de “Alcoolici Anonimi”(1935). Urmareste realizarea abstinentei de durata la alcoolici, facilitarea reinsertiei lor sociale si promovarea mesajului ca renuntarea la alcool e posibila. Implica 12 pasi, printre care acceptarea faptului ca dependenta de alcool este o problema, ca a scapat de sub control si ca subiectul are nevoie de ajutor, precum si intelegera consecintelor negative ale alcoolismului.

2. FUMATUL2.1 PrevalentaPe ansamblu, cifra globala a prevalentei tinde sa creasca, si ca atare, si decesele provocate de fumat – 4 milioane/an, cu un potential de crestere pana la 8,4 milioane in anul 2020. Fumatul este mai raspandit la barbati, iar in ceea ce priveste varsta, incidenta este maxima la varste tinere (15-30 de ani). In contrast, prevalenta fumatului este mai mare la varsta medie, din cauza faptului ca ea acumuleaza toti fumatorii cu debut la varsta mai timpurie, dintre care doar o proportie infima au renuntat la fumat.

2.2. Implicatii clinice

Page 132: psih medicala de predat

Se considera ca fumatul are un rol decisiv in aparitia unei serii intregi de boli grave si ca detine, intre comportamentele nocive, primul loc la categoria “cauze de moarte evitabila sau neasteptata”. Numarul de decese produse de fumat este foarte mare, depasind numarul cumulat de decese datorate consumului de droguri, alcoolului, sinuciderilor, crimelor si accidentelor de circulatie.Cele mai frecvente boli produse de fumat, direct sau indirect, sunt reprezentate de o varietate larga de cancere: bronhopulmonar- 80-90% din totalitatea cazurilor, renal, faringian, esofagian, gastric, uterin, cervical, de pancreas, de vezica urinara, dar si alte boli, ca bronhopneumopatia cronica obstructiva, boala coronariana sau accident vascular cerebral.

2.3. Teorii cu privire la fumat 2.3.1. Teorii geneticeFactorul genetic are o contributie importanta in insusirea si persistenta fumatului (46-84%, respective 58-74 %) si se concretizeaza in scaderea varstei de debut pentru fumat, dar si in facilitarea aparitiei dependentei fata de acesta. Totusi, studiile in aceasta privinta nu sunt unanim recunoscute, deoarece, ca si in cazul consumului de alcool, este dificil a separa influenta factorului genetic de cea a mediului, mai ales in familiile de fumatori. 2.3.2. Teorii ale invatarii fumatului2.3.2.1. la nivel microsocial (familie, profesie, colegi) – circumstante concrete in care apare fumatul pot fi atat eustressuri (ex: sarbatorirea in grup a unui succes), cat si distressuri (ex: exprimarea simbolica a unei dureri), cele din urma fiind cele mai nocive.La varsta adolescentei, fumatul este perceput de multi tineri ca un mod “aventuros” de exprimare a independentei si “de a trai intens viata”. Un studiu efectuat de Jessor arata ca exista o asociere pozitiva intre fumatul la aceasta varsta si delincventa juvenila, lipsa de responsabilitate si conventionalism, cautarea

Page 133: psih medicala de predat

de senzatii noi si consumul de alcool si droguri. 80% dintre adolescentii care incep sa fumeze acum, vor ramane fumatori la varsta adulta. Familia poate influenta, la randul sau, insusirea precoce a fumatului prin:- modelare directa (parinti care fumeaza);- neimplicare/raceala afectiva fata de copil (acesta fumeaza pentru a atrage atentia);- restrangerea libertatii de expresie emotionala;- climat de insecuritate si/sau violenta din familie.2.3.2.2. la nivel macrosocial – ca si cauze, se considera, pe de o parte, climatul de nesiguranta, saracia, lipsa perspectivelor, iar pe de alta parte, restrictiile crescande pe plan social in ceea ce priveste fumatul, care pot produce la unele persoane reactii de simpatie fata de fumat.

2.4. Principalele optiuni psihoterapeutice la fumatori 2.4.1. Psihoterapia cognitiv-comportamentala – vizeaza demontarea gandurilor si convingerilor disfunctionale (ex: “fumatul ma face sa par cool”, “fumatul ma ajuta sa ma concentrez mai bine”), dar opereaza si automatismele motorii, atat de caracteristice fumatorilor inveterati (tigara de dimineta, tigara de langa cafea, tigarea in moment de asteptare prelungita etc.). Cuprinde mai multe faze, intre care angajarea in terapie si construirea motivatiei pentru schimbare. Aceasta terapie are rezultate favorabile, intr-o durata scurta (2 ore saptamanal, timp de 5 saptamani), ducand la o rata a abstinentei la 12 luni de 12%, iar in combinative cu aplicarea de tratament nicotinic substitutiv, de 28%. 2.4.2. Hipnoza – rezultatele hipnozei in facilitarea incetarii fumatului sunt remarcabile. De exemplu, intr-o metaanaliza care a vizat 48 de studii, eficacitatea medie a fost de 36%. Se urmareste scurtcircuitarea mecanismelor de rezistenta ale

Page 134: psih medicala de predat

fumatorului, construite in special in jurul dependentei psihice de fumat. 2.4.3. Psihoterapia de grup – reprezinta o metoda bine cunoscuta de terapie impotriva fumatului, avand ca avantaje majore: facilitarea catharsisului emotional, perceperea si furnizarea de solidaritate si furnizarea unor oportunitati de invatare a unor strategii mai bune de coping, de catre fiecare din membrii grupului.

2.5. Colaborarea cu medicul curantMedicul are un rol communicational important pentru incetarea fumatului. El trebuie, spre exemplu, sa adreseze motivele reale care il fac pe pacient sa fumeze, sa conceapa un plan realist de tratament, sa sublinieze progresele facute de pacient si sa nu furnizeze iluzii sau sperante nerealiste legate de impactul renuntarii la fumat.Publicat de Ing.Mhalache Valentin Marian la 1/14/2012 08:58:00 PM

CUM SA SCAPI DE VICII Trebuie sa recunosti, probabil si tu ai macar un obicei nesanatos pe care ti-ai dori sa-l elimini. Poate nu reusesti sa renunti la mancarea de fast-food, iti irosesti timpul liber navigand pe internet cand ai putea sa mergi sala. Oricare ar fi acest obicei nu tocmai benefic pentru organismul tau, iti consuma inutil timpul, energia si, de ce nu, banii. Specialistii de la organizatiile internationale pentru sanatate sustin ca oamenii nu renunta la aceste obiceiuri daunatoare pentru ca nu realizeaza cat de mult le afecteaza organismul. Cercetatorii de la Universitatea Alberta prezentau in 2006 un studiu efectuat pe 1200 de persoane care evidentia faptul ca obiceiuri ca fumatul sau bronzatul artificial sunt mai daunatoare decat contaminarea cu

Page 135: psih medicala de predat

unele chimichale sau poluarea. Aceste rezultate insa nu au fost suficiente pentru a-i motiva pe oameni sa-si schimbe comportamentul.

"Oamenii nu au nevoie sa li se spuna ca fumatul este nociv pentru ei", afirma Cindy Jardine, profesor asociat la Universitatea Alberta. "Nu le foloseste la nimic sa stie ca le-ar fi mai bine fara tigari. Toti stiu asta. Ar trebui sa ne investim energiile in a descoperi de ce continua cu aceste obiceiuri si sa identificam modilitati de a-i ajuta in acest sens".

Jardine sustine ca integrarea si acceptarea sociala pot juca roluri decisive in adoptarea si mentinerea unor astfel de comportamente. In timp ce fumatul devine un comportament din ce in ce mai putin agreat (se cunosc deja initiativele de a interzice fumatul in spatiile publice), sa fii un individ stresat din cauza suprasolicitarii la locul de munca este inca vazut ca o atitudine onorabila intr-o societate moderna cum este America. Mai mult, desi doctorii si mass media avertizeaza ca fumatul dauneaza sanatatii, tu actionezi impotriva spunandu-ti ca te ajuta sa-ti pastrezi greutatea.

Cele mai bune metode de a renunta la obiceiurile nocive:1. Fii tu insuti/insatiStudiile efectuate de cercetatorii de la Universitatea Alberta Canada demonstreaza ca oamenii sunt perfect constienti de efectele negative ale fumatului sau suprasaturatiei alimentare. Unul dintre motivele pentru care intampina dificultati in a renunta la aceste comportamente este faptul ca acestea i-au ajutat sa fie acceptati pe plan social. Ar trebui sa

Page 136: psih medicala de predat

incetezi sa te folosesti de astfel de actiuni doar pentru a te potrivi intr-un loc.

2. Identifica problemaSuna banal, dar este adevarat. Nu poti renunta la un obicei nesanatos decat din momentul admiti ca acesta exista. Urmatorul pas este sa te gandesti macar o clipa la obiceiurile tale, evalueaza-le si pastreaza-le doar pe cele de care chiar ai nevoie, acelea care nu-ti afecteaza sanatatea.

3. MultitaskEliminand mai mult de unul dintre comportamentele nesanatoase ar putea functiona mai bine decat daca le-ai aborda separat. Cercetatorii de la National Heart, Lung and Blood Institute USA afirma ca in cazul in care obiceiurile tale negative sunt interconectate, cum ar fi consumul de junk food in fata televizorului in timpul liber, eliminandu-le pe amandoua, ai doua avantaje simultan.

4. Nu te amagiNimanui nu-i place sa i se spuna ce sa faca. Ca rezultat, s-ar putea sa incerci sa rationalizezi acele obiceiuri despre care toti vorbesc ca ar fi daunatoare. De exemplu, ai auzit de sute de ori ca fumatul este nociv, tu insa continui sa consumi "betele ucigase" pentru ca, in mintea ta, acestea te ajuta sa-ti controlezi greutatea. Daca tii totusi la sanatatea ta ar trebui sa eviti aceasta mentalitate cu tendinta de sfidare.

5.Fii specific(a)Decat sa iti spui intr-una ca vrei sa mananci sanatos, fii mai specific. Seteaza-ti alimentele sau obiceiurile la care vrei sa renunti. Incearca sa reduci cat mai mult consumul de carne rosie sau produse refrigerate, si ia-ti extra portii de legume si vegetale.

Page 137: psih medicala de predat

6. Fii modest(a)Daca scopurile tale sunt prea indraznete sau dificile, esti sortit(a) esecului. Este mult mai usor sa-ti setezi obiective pe care stii sigur ca le vei atinge. Spre exemplu, in loc sa-ti spui ca vei face exercitii fizice zilnic, ai putea sa incepi prin a merge la sala de doua ori pe saptamana.

Cum sa ajuti un om sa scape de viciiOfera-i ex-fumatorului tot suportul de care are nevoie ca sa spuna definitiv Stop fumat!

Respecta faptul ca cel care renunta este la conducere. Este vorba despre stilul sau de viata, el este cel care are o provocare de infruntat, nu tu.Intreaba persoana respectiva daca vrea ca tu sa o intrebi regulat despre cum se simte. Spune-i ca esti alaturi de ea si ca poate oricand sa apeleze la tine in cazul in care are nevoie de vorbe de incurajare.Ajuta-l pe cel care a renuntat la fumat sa aiba ceva langa el care sa-l ajute sa depaseasca momentele dificile: o bomboana, o guma sau cateva legume proaspete in frigider.  Petrece timp alaturi de cel care tocmai spus Stop fumat!, astfel incat sa uite de tigariPetrece timp alaturi de proaspatul nefumator, implicati-va impreuna in activitati care sa-l ajute sa uite de tigari: mergeti la un film, plimbati-va sau inchiriati cate o bicicleta pentru o scurta plimbare.Incearca sa vezi situatia din punctul de vedere al fumatorului – fumatul este asemenea unui vechi prieten care i-a fost alaturi cand timpurile au fost grele. Este greu sa renunti la asta.Interzice fumatul in casa. Nu se pipeaza in nici o incapere. Scoate din casa absolut toate brichetele si scrumierele.  Sarbatoreste fiecare zi in care cel care a spus Stop fumat! a rezistat fara tigariAjuta-l pe cel care tocmai a renuntat la fumat la treburile gospodaresti, sa aiba grija de copil, cu gatitul, cu orice l-ar putea ajuta sa reduca stresul provocat de renuntarea la viciu.

Page 138: psih medicala de predat

Sarbatoreste alaturi de cel care a renuntat fiecare zi in care a rezistat fara tigari. Renuntatul la fumat este o MARE realizare.Nu pune la indoiala vointa fumatorului de a renunta la acest obicei. Increderea ta in el ii reaminteste faptul ca poate sa duca lucrurile pana la capat.Nu judeca, nu cicali, nu te ruga, nu tine predici. Toate acestea il pot face pe fumator sa indoiasca de capacitatile sale. Nu-ti doresti ca persoana pe care o iubesti sa si gaseasca alinarea intr-o tigara

Nu-l bombani pe ex-fumator pentru ca inca simte nevoie de nicotina

Nu-l bombani pe nefumator pentru ca inca simte nevoia de nicotina la cateva zile dupa ce a renuntat la acest viciu. Simptomele vor disparea dupa aproape doua saptamani.Nu oferi sfaturi! Intreaba numai cum poti sa-l ajuti cu planul sau programul pe care il utilizeaza pentru a se tine departe de fumat.

  Ce faci daca fostul fumator „recidiveaza”In primul rand nu trebuie sa presupui ca va incepe sa fumeze la fel de mult precum inainte. Un fum sau chiar o tigara sau doua este un lucru obisnuit pentru o persoana care a renuntat de curand.Reaminteste-i cat de mult a rezistat fara sa fumeze, inainte de a recidiva.Ajuta-l pe cel care a renuntat sa-si aduca aminte de absolut toate motivele pentru care a dorit sa renunte si sa uite de recidiva cat de repede se poate.Nu judeca, nu cicali, nu te ruga pentru a-l face ce fostul fumator sa se simta vinovat. Asigura-l ca vei fi alaturi de el indiferent daca fumeaza sau nu.  Ce faci daca fostul fumator se reapuca de fumat?Diferite studii de specialitate au aratat faptul ca oamenii incearca sa renunte la viciu de cateva ori inainte de a reusi. Chiar daca incepe din nou sa fumeze nu trebuie sa renunti sa-l sustii pe cel/cea care il/o iubesti. Daca persoana in cauza n-a reusit sa se lase decat o perioada iata ce trebuie sa faci:

Page 139: psih medicala de predat

- Roaga-l din nou sa se lase pe o perioada pe care o stabiliti impreuna: zile, saptamani luni.- Incurajeaza-l sa incerce din nou. Nu-i spune: „Daca incerci din nou…”. Spune-i: „Cand incerci din nou…”. Studiile au demonstrat faptul ca cei mai multi dintre oameni care n-au reusit sa renunte sunt gata sa incerce din nou in viitorul apropiat.- Incurajeaza-l sa invete din esec. Lucrurile pe care o persoana le invata dintr-o incercare ratata il vor ajuta sa renunte pentru totdeauna data viitoare. Dureaza ceva timp pana cand o persoana devine nefumatoare.- Spune-i: “Este normal sa nu reusesti de prima data cand ai incercat sa renunti. Cei mai multi dintre oameni inteleg asta si stiu ca trebuie sa incerce din nou sa renunte la fumat. Ai reusit sa nu fumezi pentru x zile/luni. Acum stii ca poti s-o faci macar pentru aceeasi perioada. Sunt convins/a ca data viitoare poti sa extinzi aceasta perioada”.   Daca esti fumator- Fumeaza intotdeauna afara si cat mai departe de persoana care tocmai a renuntat.- Nu-ti tine la vedere tigarile, brichetele sau scrumierele. Acestea pot actiona ca stimulente pentru cel care abia a renuntat la viciu.- Nici macar in gluma nu-i oferi o tigara celui care s-a lasat de fumat.- Alatura-te eforturilor persoanei care vrea sa renunte la acest viciu. Gandeste-te ca este mai bine pentru propria sanatate si poate fi mai usor pentru cineva care incearca sa renunte. 

Page 140: psih medicala de predat

CURS 13Terapia pierderii la copii:pregatirea copiilor pentru pierderi(afective, de persoane,de mediu stabil);terapie prin joc;verbalizarea sentimentelor si trairilor;comunicare terapeutica ( in boli incurabile) bazata peincredere , siguranta protectie;

Cum sa facem fata unei suferinte?

GeneralitatiSus

Intristarea si suferinta sunt reactii emotionale la o pierdere importanta.

Cuvintele "necaz" si "inima franta" sunt folosite deseori pentru a descrie starea de indurerare. Chiar si cand se pierde o persoana draga, un animal, obiect, loc sau un mod de viata (ca si un loc de munca, o casatorie, stare de sanatate), apare in mod normal un anumit grad de indurerare. Suferinta anticipativa apare in iminenta unei pierderi. Se poate simti aceasta pentru o persoana iubita, care este pe moarte. De asemenea, atat copiii cat si adultii simt durerea produsa de divort sau de schimbarea locuintei. Indurerarea anticipativa ajuta la pregatirea psihica a unor asemenea pierderi.

Page 141: psih medicala de predat

Plangerea necazului

Este procesul emotional si de ajustare a vietii, ce urmeaza unei pierderi. Plangerea apare si in cazul mortii unei persoane iubite, ceea ce constituie o pierdere ireparabila. Este o experienta personala care depinde de propria personalitate si de natura pierderii suferite. Nu exista o perioada de timp specifica pentru plangerea necazului. Unele persoane se adapteaza la noua situatie in cateva saptamani sau luni in timp ce altele au nevoie de mai bine de un an, mai ales cand viata lor a suferit o schimbare majora sau cand pierderea a fost traumatica si neasteptata.

Intristarea, suferinta si plangerea necazului sunt raspunsul natural la o pierdere importanta. Orice pierdere poate cauza un sentiment de amaraciune. Indurerarea este cauzata de o pierdere rapida, in urma unui eveniment traumatic si neasteptat. Exemple: - moartea unei persoane iubite - diagnosticul unei boli cronice sau incurabile - invaliditatea dupa un accident sau boala - divortul - pierderea unei sarcini sau nasterea unui copil mort - diagnosticul infertilitatii - un copil cu probleme comportamentale, invalid sau dependent de droguri - mutarea din cadrul familiar (mai ales pentru batrani) - concedierea - pierderea independentei dupa un accident sau boala - un act de violenta sau o calamitate Tristetea poate fi indusa si de o schimbare normala, pozitiva in viata: - inceperea scolii (plecarea de acasa si indepartarea de mediul familiar) - cresterea independentei si responsabilitatilor spre adolescenta (pierderea dependentei de parinti) - casatoria (luarea deciziilor nu mai este independenta) - nasterea unui copil (pierderea independentei)

Page 142: psih medicala de predat

- pensionarea (pierderea venitului si a relatiilor sociale zilnice) - imbatranirea (pierderea puterii fizice si a aspectului tineresc) De asemenea, tristetea pierderilor din trecut poate poate fi indusa de comemorarea lor sau de experiente actuale.

SimptomeSusDifera de la o persoana la alta. Reactia este influentata atat de relatia cu persoana pierduta, cu obiectul sau situatia cat si de stil, personalitate si experienta de viata. Modul in care se exprima durerea depinde in parte si de cultura, regulile sociale si religioase ale comunitatii. Indurerarea este exprimata fizic, emotional, social si spiritual. Exprimarea fizica include plansul, suspinele, durerile de cap, lipsa poftei de mancare, insomnia, scaderea in greutate, oboseala, sentimentul de povara, durerile organice si alte semne de stres. Din punct de vedere emotional, sunt prezente tristetea, dorul, ingrijorarea, anxietatea, frustrarea, furia, sentimentul de vina.

Exprimarea sociala consta in izolare si comportamente bizare. Exprimarile spirituale sunt sub forma intrebarilor privitoare la motivul pierderii, scopul durerii, suferintei si al vietii, sensul mortii. Plangerea unei morti este influentata de modul in care este privita moartea in general. Amaraciunea poate cauza simptome serioase si de durata, precum depresia, anxietatea, tentativele de suicid, durerile fizice, stresul post-traumatic. Durerea intensa poate provoca experiente neobisnuite. Dupa un deces, o persoana poate dezvolta un comportament si maniere similare celui pierdut, poate avea halucinatii auditive si vizuale cu persoana draga pierduta. Cei care trec prin aceste experiente trebuie sa consulte un medic si un psiholog sau o persoana a clerului specializata in consiliere.

Page 143: psih medicala de predat

Varsta si dezvoltarea emotionala influenteaza modul de plangere a unei morti. Copiii cu varsta sub 7 ani percep moartea ca o separare. Se pot simti abandonati si speriati. Le este frica sa ramana singuri sau sa plece de langa persoane dragi, nu vor sa doarma singuri noaptea si sa mearga la gradinita sau la scoala. Copiii la aceasta varsta nu-si pot exprima verbal sentimentele, ci prin actiuni: refuzul de a asculta de adulti, accese de furie, jucarea unor roluri intr-o lume imaginara. Copiii mai mici de 2 ani refuza sa vorbeasca si sunt iritabili. Copiii cu varste intre 2 si 5 ani pot avea probleme in legatura cu alimentatia, somnul, mersul la toaleta. Intre varstele de 7 si 12 ani, moartea este perceputa ca o amenintare a propriei sigurante. Unii simt nevoia sa stea langa cineva care sa-i protejeze, pe cand altii devin retrasi. Sunt copii care incearca sa fie curajosi si se comporta foarte bine. Un copil indurerat poate avea probleme de concentrare la scoala, nu poate urma indicatiile si nu-si poate indeplini activitatile zilnice. La aceasta varsta copiii au nevoie sa fie facuti sa inteleaga ca nu au nici o vina pentru deces. Adolescentii percep moartea ca si adultii. Isi pot exprima sentimentele intr-un mod dramatic si neasteptat. Se pot alatura unor grupuri religioase care definesc moartea intr-un mod linistitor pentru tineri. Pot incerca sa invinga moartea prin participarea la activitati periculoase (curse de masini, fumat, alcool, droguri, sex neprotejat). Ca si adultii, adolescentii sunt capabili de suicid in aceasta perioada de suferinta.

Mecanism fiziopatologicSusPlangerea unei pierderi importante necesita timp. In functie de circumstantele in care a avut loc, poate dura de la luni la ani de zile. Trecerea prin etapele suferintei adapteaza omul pentru noul capitol al vietii sale.

Constientizarea pierderii

Page 144: psih medicala de predat

Poate fi pe loc sau in cateva zile sau luni. O pierdere asteptata (moartea dupa o lunga suferinta) se constientizeaza imediat, o pierdere subita, tragica necesita mai mult timp. Acceptarea realitatii atunci cand necazul nu afecteaza rutina zilnica (un deces intr-un oras indepartat, diagnosticul de cancer cand boala nu se manifesta) cere timp. In aceasta etapa, persoanele se simt amortite si tulburate. Funerariile, ritualurile si evenimentele acestei perioade pot ajuta acceptarea pierderii.

Sentimentele si exprimarea durerii

Modul de exteriorizare este unic si depinde de natura pierderii. Omul se poate simti iritabil si nelinistit, mai calm decat de obicei sau poate simti nevoia sa fie departe sau aproape de alte persoane. Poate avea sentimentul ca nu mai este acceasi persoana. Nu sunt surprinzatoare sentimentele contradictorii (disperare si in acelasi timp usurare). Procesul de plangere a necazului nu urmeaza un program stabilit. Tinde sa fie imprevizibil, cu ganduri triste si sentimente care apar si dispar. Dupa primele zile, amorteala si tristetea se estompeaza urmand cateva zile fara lacrimi. Apoi, fara un motiv aparent, durerea revine. Cand durerea provoaca dorinta de izolare este important sa se gaseasca modalitati de exprimare a ei (discutie, scris, arta, muzica, exercitii fizice). Spiritualitatea isi face loc in procesul de plangere a necazului. Se cauta sau se contesta scopul pierderii. Unii pot obtine linistea prin religie sau credinta altii se pot indeparta de ea. In aceasta lume complexa si ocupata poate fi dificil sa se exprime in totalitate durerea. Este posibil sa ramana anumite aspecte ale durerii nerezolvate sau sa apara complicatii asociate cu plangerea necazului, mai ales daca: - sunt mai multe pierderi majore intr-o perioada scurta de timp - plangerea unei pierderi permanente din cauza unei boli cronice sau invaliditati

Page 145: psih medicala de predat

- pierderea unei persoane importante (apare sentimentul de neputinta trecerii peste decesul cuiva special) - moartea violenta a unei persoane dragi (moartea unui copil, deces prin accident, omucidere, sinucidere) - obstacole in plangerea unui necaz (intoarcerea rapida la servici, medicatia anxiolitica pentru cuparea emotiilor covarsitoare) - antecedente de anxietate si depresie.

Adaptarea la pierderea suferita

Poate dura 2 sau mai multi ani trecerea prin toate etapele de plangere a pierderii si depinde de relatia cu persoana decedata, cu obiectul pierdut si de modul de viata. Chiar dupa 2 ani se poate retrai sentimentul de durere cand este vorba de o persoana iubita. Se intampla mai ales in timpul sarbatorilor sau altor evenimente speciale. Unii specialisti considera parocesul de plangere ca fiind o recuperare lenta dupa o criza de atasament. Dupa ce se pierde ceva sau pe cineva apropiat, dispare sentimentul de siguranta. Adaptarea la o pierdere majora reprezinta dezvoltarea sau intarirea relatiilor cu alte persoane, locuri sau activitati. Aceste noi capitole ale vietii nu sunt menite sa inlocuiasca pierderea suferita si servesc ca suport inceputului noii faze a vietii.

TratamentSusTratament - generalitati

Durerea este un raspuns natural care nu necesita tratament medical dar cateodata oamenii necesita ajutor pentru a depasi aceasta perioada.

Durerea initiala

- Medicatia. In primele zile dupa necaz, anxietatea si insomnia pot creea dificultati. Medicul poate prescrie anxiolitice (medicamente ce inlatura anxietatea) pe termen scurt, daca agitatia dureaza mai mult de cateva zile.

Page 146: psih medicala de predat

(Medicii considera inutila medicatia in cazul persoanelor care nu au o suferinta psihica, unii cred ca prin tratarea medicamentoasa a anxietatii si insomniei se impiedica procesul de plangere a durerii). - Consilierea. Se poate apela la o persoana specializata, la terapie de grup sau ambele. Acestea pot ajuta si in cazul nu s-a trecut peste o pierdere.

Durerea cronica si complicatiile ei

Daca cineva are o tentativa de suicid, trebuie contactat imediat serviciul de urgenta. Trebuie consult medical si psihologic daca o pierdere majora a dus la complicatii de genul depresie, anxietate prelungita, stres post-trumatic sau tristete imensa pe o perioada mai mare de 6 luni. Daca o boala cronica s-a inrautatit in urma stresului emotional si fizic, consultul medical este obligatoriu.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Ameliorarea durerii

Tratamentul ambulator joaca un rol important in procesul de plangere a necazului. Impartasirea grijilor si ajutorului altor persoane este foarte important. Cand cineva ingrijeste o persoana muribunda, trebuie sa aiba grija si de propria persoana, astfel stiind ca sfarsitul se apropie, va face fata mai bine sentimentelor dureroase. Dupa o pierdere importanta sunt necesare: - Odihna suficienta. In timpul somnului mintea da sens intamplarii nefericite. Lipsa odihnei duce la extenuare si boala. Trebuie incercate activitati de relaxare (meditatia, imagini artistice). - Alimentatie sanatoasa. Trebuie rezistat impulsului de a nu manca sau de a manca doar anumite lucruri. Daca este o problema in a manca singura, persoana respectiva poate ruga pe cineva sa o insoteasca la masa. In cazul lipsei poftei

Page 147: psih medicala de predat

de mancare sunt indicate mesele sarace, dar dese si gustarile. Se pot lua multivitamine. - Exercitii fizice. Mersul vioi si alte forme de exercitii (yoga) ajuta la eliberarea emotiilor inabusite. - Consolarea (prin intermediul imprejurimilor familiare si al lucrurilor personale dragi (fotografii, bluza persoanei iubite). Un masaj sau alt lucru care face placere poate consola. - Mentinerea activitatilor zilnice. Implicarea in activitati care includ reteaua de sprijin (servici, biserica, activitati sociale). Pentru trecerea prin procesul de plangere a durerii o persoana poate: - sa se inconjoare de oameni dragi. Aceasta perioada este caracterizata de sentimente de singuratate si separare. Inconjurarea de persoane dragi ajuta la exprimarea trairilor si ingrijorarilor. - sa se implice in activitati implicite pierderii (aranjamente funerare dupa moartea cuiva, cautarea unui nou servici dupa concediere, participarea la o petrecere de adio pentru cineva care se muta) - sa evite solutiile rapide de indepartare a durerii. Rezista la dorinta de a consuma alcool, de a fuma sau de a lua medicamente neprescrise de medic (pentru somn). Toate acestea se adauga sentimentelor neplacute si impiedicaprocesul normal de plangere a necazului. - sa ceara ajutor. Este important ca unele responsabilitati sa fie preluate de alte persoane care au nevoie sa isi exprime atasamentul pentru cel aflat in necaz.

Ajutarea altora care prezinta dureri

Sunt multe moduri de ajutorare. Cea mai buna metoda de ajutor depinde de cat de pregatita a fost persoana pentru pierderea suferita, de perceptia asupra mortii, de personalitate si de stil. Varsta si starea emotionala este importanta atunci cand intervine ajutorul. - Incurajarea persoanei sa sufere in ritmul sau. Procesul nu se desfasoara intr-un anumit interval de timp. Vor fi zile

Page 148: psih medicala de predat

bune dar si rele. Ajutorul este oferirea unui supor si a unui bun ascultator. - Persoana care ofera ajutorul trebuia sa fie sensibila la efectul cuvintelor sale. - Intelegerea ca viata persoanei s-a schimbat definitiv. Incurajarea acesteia sa participe la activitati care sa-i construiasca plasa de suport. - Respectarea convingerilor personale. Ascultarea sentimentelor exprimate fara a se formula o opinie. Nu trebuie sa se incerce schimbarea convingerea sau sentimentele. Ajutarea copiilor aflati in necaz poate fi o provocare pentru adult si depinde de varsta si dezvoltarea emotionala. Adolescentii pot necesita o ingrijire speciala atunci cand sufera. De multe ori, este dificila abordarea si ajutarea acestora. Un adult nu-si exprima durerea in acelasi mod cu un alt adult. Cei mai in varsta se pot imbolnavi dupa o mare pierdere. Ei pot avea o boala cronica sau o alta conditie care interfereaza cu suferinta psihica sau care se poate agrava. Adultii pot dezvolta complicatii ale durerii. La batrani exista posibilitatea sa aiba mai multe pierderi importante intr-o perioada scurta de timp.

Cand un parinte moare ...

Nu scriu acest articol cu inimă uşoară, dar îl scriu cu intenţia de a veni în ajutorul unei mămici sau al unui tătic, pentru atunci când nicăieri nu pare să fie nici o lumină. Am căutat pe internet metode de a-ţi ajuta copilul să depăşească moartea prematură a unui părinte. Nu prea există informaţii. Aşa că după ce am citit destule pagini în limba engleză, am alcătuit un mic ghid de supravieţuire, în speranţa că va fi de folos cuiva şi că Desprecopii.com va fi, ca în atâtea alte situaţii, o insulă pe o mare agitată. N-am trecut prin această experienţă deci nu pot povesti ce mi s-a întâmplat mie, cum am depăşit eu această situaţie cumplită. Dar a trebuit să răspund la întrebările fetiţei mele

Page 149: psih medicala de predat

de trei ani, care fusese anunţată de bunica ei că într-o zi va dispărea, pur şi simplu. De atunci mă tot întreba, ori de câte ori bunica deschidea uşa să plece, dacă buni a dispărut, sau se mai întoarce. I-am explicat moartea aşa cum m-am priceput mai bine. Folosind trucul cu “toţi ne facem îngeri” am încropit o poveste pe care o puteţi citi.Copiii conştientizează dispariţia unei persoane apropiate şi simt durerea la fel ca şi adulţii. Ei trec prin aceleaşi stagii ale durerii, deşi probabil că le vor depăşi mai repede decât adulţii. Există părinţi care încearcă să-şi protejeze copiii de moarte, de ideea de doliu. Dar e mai bine să fii onest cu copilul în legătură cu propria ta durere şi să-i încurajezi să vorbească şi ei despre durerea lor şi despre dorurile care sigur îl vor cuprinde. Copiii în a căror familie are loc un deces, au nevoie de ajutorul adulţilor pentru a depăşi momentul. Dacă intenţionaţi să ajutaţi un copil să treacă peste perioada de doliu şi peste pierderea suferită cu bine, trebuie să înţelegeţi cum simt ei durerea şi pierderea din viaţa lor. Trebuie să fiţi în stare să ascultaţi şi să vorbiţi cu copilul pe înţelesul lui, în funcţie de vârsta pe care o are. Copiii şi adolescenţii au nevoie să vorbească despre ce s-a întâmplat, să-şi exprime emoţiile legate de această situaţie. Încurajaţi-i să deseneze, să scrie, să vorbească despre cel dispărut. Încurajaţi-i să iasă din casă şi să facă sport, sportul ajută creierul să elibereze endorfine, care aşa cum ştiţi, alină durerea. Deşi sună crud, copiii şi adolescenţii pot trece mai uşor peste durere dacă sunt anunţaţi din timp că mama/tatăl este pe moarte decât dacă sunt luaţi complet prin surprindere. Deşi vi se va părea poate nepotrivit să îi luaţi la înmormântare şi veţi fi tentaţi să îi ţineţi departe de vaiete şi de bocetele specifice înmormântărilor româneşti, copiii au nevoie să participe la ritualuri. Poate măcar după înmormântare e recomandat să mergeţi cu ei la cimitir, să le arătaţi locul unde părintele decedat este înmormântat. Copiii înţeleg moartea diferit, în funcţie de vârsta pe care o au. Unii pot părea indiferenţi sau neinteresaţi, dar acesta nu este decât un semn că suferă foarte tare. De la 0 la 1 an Bebeluşii simt emoţiile celor care îi îngrijesc. Ei simt

Page 150: psih medicala de predat

tristeţea în vocea celui ce-i vorbeşte, o văd pe faţa lui şi o simt din felul în care sunt îmbrăţişaţi. Dar un bebe de şase luni nu poate înţelege că a murit cineva drag. Nu vă ascundeţi emoţiile de bebeluşi, ei acum învaţă despre emoţii. A îngriji un bebe poate fi reconfortant atât pentru bebeluş cât şi pentru părintele rămas în viaţă. Sub trei ani, copiii pot echivala moartea unui părinte cu abandonul sau cu o dispariţie temporară. Trebuie să le explicaţi că moartea este ceva permanent şi natural pentru orice fiinţă vie. Între 3-6 ani Între trei şi şase ani, copii înţeleg vag moartea şi sunt foarte curioşi. Cred că gândurile, dorinţele şi acţiunile lor pot cauza moartea cuiva. Se pot simţi vinovaţi de moartea părintelui şi trebuie să li se spună în mod repetat că nu ei au fost cauza din care părintele a murit. Este posibil să vă pună foarte multe întrebări legate de aspectele fizice ale morţii: ce se întâmplă când mori, unde este cel ce a murit? Nu le spuneţi că persoana în cauză doarme, vor înţelege că odată şi-odată acea persoană se va trezi. Preşcolarii cred că moartea este ceva ce li se poate întâmpla doar celorlalţi. E posibil să vă întrebe dacă şi căţeii mor sau dacă şi copiii mor. Cu ajutorul răspunsurilor pe care le veţi da, copilul dumneavoastră va înţelege că şi moartea face parte din viaţă. Intre 6-9 ani Între 6 şi 9 ani, copiii înţeleg că moartea este ceva permanent dar se simt vulnerabili şi simt nevoia să fie încurajaţi să-şi exprime durerea şi nesiguranţa. Deşi înţeleg fenomenul, le este frică. La această vârstă copiii au nevoie să participe la ritualuri, dacă nu la înmormântarea propriu-zisă, măcar la un ritual de adio, conceput de dumneavoastră, atunci când apele se mai liniştesc. Dacă până la această vârstă copilul a avut o legătură cât de mică şi cu religia, credinţa îl poate ajuta să depăşească momentul. Copiii peste 10 ani Dacă aveţi un copil adolescent şi acesta preferă să plece de-acasă, să stea de vorbă cu prietenii în loc să vă vorbească, amintiţi-vă că acesta nu este un semn de lipsă de respect sau de nepăsare ci, pur şi simplu, felul în care adolescentul îşi asumă dispariţia părintelui. Ajutaţi-i să înţeleagă ideea de moarte Nu există cale uşoară de a da aşa o veste unui copil. Iată

Page 151: psih medicala de predat

câteva idei care să va ajute să le spuneţi. Explicaţi-le ce s-a întâmplat. O rudă apropiată poate să-i explice copilului dispariţia unui părinte. De exemplu o matuşă sau un bunic. Nu folosiţi exemple pe care nu le pot înţelege. Spuneţi-le pe faţă, ceva de genul: “Probabil te întrebi ce se întâmplă. Seara trecută tăticul tău a murit. Ştii că era bolnav. Când cineva moare înseamnă că nu mai respiră, inima nu-i mai bate. Când mor, oamenii nu mai simt nici un fel de durere. Nu mai mănâncă şi nu mai dorm. Asta înseamnă că tăticul tău nu se mai întoarce.” Spuneţi-le că e normal ce simt “Ştiu că ţi-e teamă, că eşti trist şi nu prea înţelegi ce se întâmplă.” – sunt cuvinte simple dar de folos.Unii copii plâng, alţii stau fără să scoată o vorbă. alţii pun întrebări sau par să evite ideea în sine. Nu-i izolaţi dar lăsaţi-le timp să se gândească la ceea ce le-aţi spus. Răspundeţi-le la întrebări Unii copii vor pune întrebări imediat ce află. Alţii vor aştepta câteva zile. Încercaţi să le răspundeţi clar şi sincer. Spuneţi-le şi următoarele cuvinte: “nimeni nu putea să împiedice moartea tăticului/mămicii tale. Te-a iubit foarte mult. N-a murit pentru că era supărat(ă) pe tine, nu din cauza ta a murit. Dar noi (eu, bunica, mătuşile) suntem aici şi te iubim şi o să avem grijă de tine. E normal să fii trist, e normal şi să te joci. Nu se supără nimeni dacă te vede râzând sau jucându-te.” Înţelegeţi-le comportamentul Copiii au propriul lor fel de a trece peste moartea unui părinte. Durerea lor va fi reflectată în mod cert în felul în care se comportă. Poate unii vor fi arţăgoşi şi pretenţioşi. Alţii pot avea probleme cu dormitul, mai ales dacă li s-a spus că moartea e ca un somn lung. Unii vor plânge. Alţii îşi ascund tristeţea pentru a-şi proteja părinţii. E posibil să fie furioşi sau să creadă că din pricina lor părintele a murit. Unii se vor plânge că-s bolnavi sau că îi doare stomacul. Unii se tem să rămână singuri sau vor spune foarte des că vor să se ducă după cel mort. Durerea pierderii unui părinte în copilăria mică poate cauza:Insomnii, coşmaruri.Probleme cu mâncarea, pierderea apetitului.Probleme cu mersul la toaletă (Copilul poate regresa din acest punct de vedere, e posibil sa reinceapa sa faca pe el)

Page 152: psih medicala de predat

Manifestări fizice noi sau acutizarea problemelor deja existente (exeme, astm)Anxietate, teama de separare, dispoziţii schimbătoare, izolare, ieşiri agresive, probleme la şcoală. Lipsă de concentrare.Sentimentul de responsabilitate pentru moartea părintelui.Pierderi de memorie, dificultăţi de învăţare. Pierderea motivaţiei. Hiperactivitate, mici scene, asumarea unor riscuri noi, evitate până la dispariţia părintelui.Înmormântarea Unii copii mai mărişori vor vrea să se implice în pregătiri. Daţi-le voie, ei simt în felul ăsta că fac ceva pentru cel dispărut. Scrieţi împreună o scrisoare sau ajutaţi-l să facă un desen pe care să-l lase la mormânt. Explicaţi-i dinainte ce se va întâmpla. De exemplu: “Corpul mămicii tale va fi în coşciug, la biserică. O să vezi că oamenii plâng.” Explicaţi-i că trupul celui mort e posibil sa arate puţin altfel decât atunci când era în viaţă. Un prieten adult ar trebui să-i explice copilului ritualul de înmormântare. Dacă e prea speriat să meargă la înmormântare, nu-l obligaţi. Aprindeţi o lumânare împreună, rugaţi-vă cu copilul, priviţi fotografii vechi, depănaţi amintiri amuzante. Cum să procedaţi pentru a vă ajuta copilulÎncercaţi să le păstraţi rutinele cu care sunt obişnuiţi.Nu trimiteţi copiii de-acasă, la bunici sau la alte rude. Se vor simţi abandonaţi.Daţi-le voie copiilor să îşi viziteze prietenii, bunicii dacă asta doresc.Daţi-le voie copiilor să vorbească despre a muri şi despre moarte, explicaţi-le că este normal.Dacă simţiţi că vă pierdeţi răbdarea şi vă vine sa ţipaţi la copil, amintiţi-vă că deşi e normal să nu fiţi senin(ă) ca o zi de primăvară, copilul nu e vinovat. Trageţi aer în piept înainte să deschideţi gura. Dacă nu v-aţi putut abţine, cereţi-vă scuze de la copil şi explicaţi-i că şi dumneavoastră suferiţi enorm şi de aceea, în aceste momente trebuie să faceţi front comun şi să vă ajutaţi unul pe celălalt.Deşi copilul are nevoie de ceva mai multă atenţie nu vă neglijaţi propriile nevoi.

Page 153: psih medicala de predat

Încurajaţi copilul să facă un album cu fotografii şi orice îi aminteşte de părintele pierdut. Ajutaţi-l.Încurajaţi copilul să desenze, să picteze sau să scrie despre ceea ce simte. Plantaţi împreună o floare sau un copăcel în amintirea celui pierdut şi îngrijiţi împreună plăntuţa.Asiguraţi-l că, deşi nu sunteţi nemuritor, nu veţi dispărea şi dumneavoastră din viaţa copilului foarte curând.Ascultaţi-i când vă vorbesc.Explicaţi-le ori de câte ori e nevoie că moartea este ceva firesc.Sigur, toate acestea vi se par greu de făcut când propria durere vă copleşeşte, dar nu uitaţi, în ochii copiilor, părinţii sunt atotputernici şi aşa trebuie să rămâneţi. Dumnezeu să vă ajute să treceţi cu bine peste momentele grele.

Lodoterapia

Ludoterapia este o metoda de tratare a bolilor mintale cu ajutorul jocului. Ea se mai numeste si terapie prin joc. In epoca moderna ludoterapia este principalul mijloc terapuetic folosit in tratarea problemelor emotionale la copii. Jocul este fundamental in viata copiilor. Este un instrument de comunicare adecvat pentru orice varsta. Jocul si joaca sunt de obicei considerate ca facand parte din contextul social sau individual in care traieste copilul. Daca pana acum avea rolul de intretine, amuza si de a contribui la dezvoltarea copilului, medicii sustin ca acesta este un instrument terapeutic valoros.

In ce situatii este utila ludoterapia? Exista mai multe afectiuni si probleme in care terapia prin joc sau ludoterapia poate fi folosita pentru ca micutul tau sa le poata depasi. Ludoterapia poate fi de folos pentru copii care:

Page 154: psih medicala de predat

se confrunta cu separarea de un parinte, cu divortul sau conflictul dintre parinti; au fost traumatizati sau abuzati (sexual, fizic sau emotional); se aplica si la cei care au fost martori ai violentei domestice sau ai unor acte de cruzime; sunt adoptati sau stau in centre de plasament; se confrunta cu moartea unui parinte sau a unei persoane dragi ori cu imbolnavirea cuiva; au fost bolnavi si spitalizati perioade lungi de timp;

sufera de ADHD

ADHD este o tulburare comportamentală care afectează mai ales copiii și se manifestă prin imposibilitatea acestora de a se concentra asupra unui anumit subiect sau unei anumite acțiuni. Netratată poate avea consecințe negative pe termen lung (psihologice, sociale, economice).

au trecut prin calamitati naturale sau accidente severe. Cum ajuta ludoterapia copiii cu probleme? Psihologii au profitat de joc pentru a crea un canal de comunicare cu copiii. Prin intermediul jocului copiii exprima sentimente, trairi si emotii pe care de multe ori nu le pot verbaliza. De asemenea, el este folosit si ca metoda de diagnosticare a celor mai frecvente boli mintale la copii. Terapia prin joc sau ludoterapia este un tratament psihoterapeutic dezvoltat pentru a ajuta copiii cu varsta cuprinsa intre 3 si 12 ani. Aceasta este pusa in

Page 155: psih medicala de predat

practica de un psihoterapeut specializat in ludoterapie. El lucreaza de obicei cu copiii prin intermediul jocului in vederea explorarii si rezolvarii problemelor emotionale cu care se confrunta. Initial, specialistul invita copilul la joaca fara o directie anume. Consultatia are loc intr-o incapere speciala numita camera de joaca. El are voie sa se joace cum doreste atata timp cat nu se raneste sau nu ii raneste pe ceilalti. Pe masura ce tratamentul progreseaza, specialistul incepe sa dea indicatii specifice si sa il incurajeze pe copil sa se joace cu anumite jucarii. De asemenea, il va implica si in activitati specifice care sa tinteasca domeniile de conflict ale copilului, pentru a depista problema.

Ludoterapia poate ajuta copii in urmatoarele moduri:

faciliteaza depasirea experientelor traumatice stresante din trecut; permite exprimarea sentimentelor, trairilor, grijilor; incurajeaza dezvoltarea unor ganduri si idei sau sentimente noi; permite dezvoltarea capacitatii copilului de a lua decizii corecte in diverse situatii; permite depasirea barierelor de comunicare; incurajeaza modalitati noi de gandire si comportament etc. Care sunt beneficiile ludoterapiei?

Page 156: psih medicala de predat

Terapia prin joc are meritul de a asigura un spatiu - atat locativ, cat si emotional - sigur si confortabil pentru copii. Jocul este o activitate familiara copiilor si ii face sa se simta relaxati in timpul unei astfel de sedinte. Alte beneficii mai pot fi: reducerea anxietatatii; asigurarea unui spatiu sigur si familiar pentru exprimarea sentimentelor; facilitarea exprimarii sentimentelor si emotiilor in moduri originale si creative; ajuta la explorarea si practicarea anumitor tactici sociale; contribuie la dezvoltarea concentrarii; incurajeaza si consolideaza increderea in sine si un simt al competentei; dezvolta increderea in ceilalti; incurajeaza creativitatea si joaca; creste gradul de intelegere si constientizare a unor probleme.

Acest tip de terapie poate fi facut individual sau in grup, cu mai multi copii. Atunci cand se alege varianta individuala in camera de joaca sunt prezenti doar terapeutul si copilul. Totusi, multi specialisti recomanda integrarea copilului intr-un grup care este supus ludoterapiei. Copilul are mai mult de beneficiat

Page 157: psih medicala de predat

in acest fel. Isi dezvolta abilitati sociale si are ocazia sa isi faca prieteni. In plus, micutul are sansa de a lucra in echipa, de a-si dezvolta comunicarea si capacitatea de a-i asculta pe ceilalti. El are sansa de a interactiona si colabora cu alti copii in vederea indeplinirii anumitor sarcini. Se poate simti confortabil si in siguranta daca vede ca sunt de fata si alti copii. Tehnicile colective presupun implicarea copiilor in spectacole, sporturi sau psihodrame.

JOCURI  PENRTU  ACTIVITĂŢILE  DE  LUDOTERAPIE

     Jocul  "Cine l-a strigat pe Martinel?"

Scopul: dezvoltarea capacitatii de recunoastere a vocii colegilor.

Obiective operationale: sa ghiceasca cine l-a strigat.

Resurse didactice: un ursulet, o basma sau un fular.

Desfasurarea jocului

     Copiii sunt asezati în formatie de semicerc, iar în fata lor se afla un copil, legat la ochi, cu un ursulet în brate.

     La începerea jocului, cadrul didactic face semn unui copil din semicerc care striga: "Marti-nel!". Cel din mijloc îsi descopera ochii, se îndreapta spre cel care-l banuieste ca l-a strigat si-i pune ursuletul în brate. Daca a ghicit, schimba rolurile între ei, daca nu, trece din nou în mij-loc, se leaga la ochi si asteapta o noua chemare a lui "Martinel". Daca acesta nu reuseste sa ghiceasca, dupa 3 încercari , este înlocuit cu alt copil si jocul continua.

      Jocul "Unde a sunat clopotelul?"

Scopul: dezvoltarea capacitatii de a se orienta în spatiu dupa auz.

Obiective operationale: sa ghiceasca locul unde a sunat clopotelul.

Resurse didactice: un clopotel.

Desfasurarea jocului

Page 158: psih medicala de predat

     Copiii sunt dispusi în formatie de cerc, cu mâinile la spate. Un copil sta în mijlocul cercu- lui, cu fata acoperita cu mâinile.

                                                                     - 9 -

     Cadrul didactic are în mâna un clopotel. Odata cu începerea jocului, el se deplaseaza pe la spatele copiilor si pune clopotelul în mâinile unuia, continuând sa se deplaseze. La un moment dat striga: "Gata!". Copilul care a primit clopotelul suna din el scurt, apoi îl duce la spate si sta linistit. Cel din mijloc îsi descopera fata, se uita atent la copii ca sa surprinda vreo miscare, apoi se îndreapta spre cel pe care îl banuieste ca are clopotelul, îl loveste pe umar si-l cere. Acesta îsi duce mâinile în fata si, daca are clopotelul, schimba rolurile; daca nu a ghicit, atunci  se duce din nou la centru, îsi acopera fata si jocul continua în acelasi fel. Dupa câteva reluari, daca nu reuseste sa ghiceasca, este înlocuit cu altul. 

     Jocul "Rece, cald, frige."

Scopul: dezvoltarea perseverentei.

Obiective operationale: sa caute jucaria ascunsa, sa respecte indicatiile primite.

Resurse didactice: o jucarie, o basma.

Desfasurarea jocului

     Un copil este legat la ochi cu o basma. Copiii stau la locurile lor în timp ce unul dintre ei ascunde o jucarie.

     La comanda cadrului didactic, copilul legat la ochi, îsi desface basmaua si porneste în cau- tarea jucariei ascunse. Când se apropie de jucarie, propunatorul împreuna cu clasa spun: "cald", când e foarte aproape striga: "frige", iar daca se departeaza îl previn prin cuvântul: "rece". Jocul se desfasoara prin îndrumarea copilului cu ajutorul acestor trei cuvinte, pâna gaseste jucaria. Jocul se reia prin schimbarea copilului care cauta jucaria ascunsa.

     Jocul "Voinicii"

Scopul: dezvoltarea fortei fizice.

Obiective operationale: sa-si traga partenerul de concurs peste linia de control.

Resurse didactice: creta, o rigla sau un betisor mai gros.

Desfasurarea jocului

Page 159: psih medicala de predat

     Copiii sunt asezati fata în fata , în perechi, cu piciorul drept pe linia de control. Pe sol se aseaza în dreptul fiecarei perechi o rigla sau un betisor mai gros.

     La semnalul dat de cadrul didactic, fiecare copil apuca rigla cu ambele mâini si încearca sa-si traga partenerul peste linia de control. Cei care reusesc sunt voinicii.

     La organizarea jocului se va avea în vedere ca perechile sa fie, pe cât posibil, cam de ace-  easi statura si cu aceeasi greutate.

     Jocul "Lupul si oile"

Scopul: consolidarea deprinderilor de alergare.

Obiective de referinta: sa alerge cât mai repede.

Resurse didactice: creta.

Desfasurarea jocului

      În curtea scolii, cadrul didactic traseaza terenul de joc care este un dreptunghi cu laturile lungi de 5-6 m, iar cele scurte de 2-3 m. În acest dreptunghi, reprezentând padurea lupului va sta un elev (lupul). De o parte si de alta a dreptunghiului, la 4-5 pasi de laturile lungi, stau risi-  

piti ceilalti  jucatori "oile".

     La semnal, oile trebuie sa traverseze padurea lupului  care, în acest timp, încearca sa prinda câteva oi. Cei prinsi devin lupi si prind si ei oile ramase. Jocul continua pâna ce ramâne ne-

prins un singur jucator care va reîncepe jocul.

Page 160: psih medicala de predat