1

PROTOCOL DE TRATAMENT AL STRICTURILOR URETRALE

AUTORI: GINGU CONSTANTIN , PATRASCOIU TITUS SORIN

Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi Transplant Renal – Institutul Clinic Fundeni

Bucureşti - România

Dr. Gîngu Constantin – date de contact Dr. Pătrăşcoiu Titus Sorin – date de contact

Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi

Transplant Renal – Institutul Clinic Fundeni,

Bucureşti ; şoseaua Fundeni nr. 258, sector 2

Bucureşti

Tel/fax:021-3007570

Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi Transplant

Renal – Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti ; şoseaua

Fundeni nr. 258, sector 2 Bucureşti

Tel/fax:021-3007570

tituspa@bimos.ro

INTRODUCERE:

Deşi pe plan internaţional tratamentul stricturilor uretrale este bine standardizat, în

funcţie de etiologia, localizarea, lungimea lor sau vârsta şi comorbidităţile pacientului, în

practica curentă întâlnim numeroase cazuri tratate impropriu, cu agravarea leziunilor iniţiale şi

de multe ori complicaţii redutabile.

Acest lucru ne determină să punctăm indicaţiile corecte ale tratamentului stricturilor uretrale

conform standardelor mondiale dublate de experienţa personală.

Stricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă şi permanentă a lumenului uretral

cu efecte urodinamice şi complicaţii genitourinare, consecutive obstrucţiei în calea eliminării

urinii şi lichidului seminal.

Ele sunt consecinţa unor categorii largi şi heterogene de afecţiuni cu mecanisme

patogenice diferite.

Clasic, termenul de strictură uretrală se referă la micşorarea calibrului uretrei

anterioare datorat unui proces cicatriceal ce implică corpul spongios (spongiofibroză), acesta

2

situându-se în raport intim cu epiteliul uretral şi reprezentând substratul nutritiv al acestuia.

Prin retracţia acestei cicatrici se reduce lumenul uretral (Jordan GH, 2002). [31], [57], [58]

Stricturile uretrale congenitale au un conţinut important de fibre musculare netede şi

sunt consecinţa unui defect de tubularizare a uretrei, şi nu spongiofibrozei. [9]

De asemenea, stricturile uretrale posterioare post fractură de bazin au mecanism

patogenic diferit, fiind reprezentate de fibroza ce apare între cele două capete uretrale rupte,

terminologia folosită fiind PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect) – defect uretral

post fractură de bazin. [31]

Clasificarea stricturilor uretrale la bărbat

I. în funcţie de continuitatea uretrei:

- adevărate

- defecte uretrale posterioare

II. în funcţie de etiopatogenie:

- congenitale

- dobândite

- inflamatorii/lichen scleros

- ischemice

- iatrogene

- posttraumatice

- cauze nedeterminate

III. în funcţie de localizare:

- posterioare: - prostatice

- membranoase

- anterioare: - bulbare

- peniene

- meat uretral şi fosă naviculară

Tratamentul stricturilor de uretră este necesar deoarece leziunile fibroase produse sunt

ireversibile şi în absenţa unui tratament pot duce la stenozarea progresivă a lumenului uretral

până la obliterare completă. Concomitent cu dificultatea de a urina, apar complicaţiile

obstructive (distensie vezicală, diverticuli, calculi vezicali, ureterohidronefroză, insuficienţă

3

renală) sau infecţioase (uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite, epididimite,

cistite, pielonefrite, sepsis).

Dilataţiile uretrale

Sunt cea mai veche şi simplă formă de tratament adresată stricturii uretrale. Scopul

tratamentului este acela de a întinde (dilata) strictura fără a produce mai multă fibroză. Dacă

apare sângerarea în decursul procedurii, strictura a fost mai degrabă ruptă decât dilatată,

traumatizând suplimentar zona. Dilataţiile uretrale nu reprezintă de cele mai multe ori o formă

de tratament curativ adresat stricturii uretrale; dilataţia asigură o mărire a lumenului

uretral,dar cu preţul unei rupturi a mucoasei uretrale, ruptură prin care urina se infiltrează în

ţesuturile periuretrale provocând spongiofibroză şi recidiva stricturii pe termen mediu sau

scurt. Global, dilataţia uretrală poate avea un efect favorabil la 25-30% din cazuri (Boccon-

Gibod L, 2002), fiind adresată stricturilor scurte, cu minimă spongiofibroză sau pacienţilor ce

nu pot suporta o anestezie şi o intervenţie chirurgicală de mai mare amploare. [5]

Uretrotomia internă

Uretrotomia internă se referă la orice procedură ce deschide strictura prin incizie sau

ablaţie transuretrală. Procedeul constă în incizia stricturii până în ţesut sănătos pentru a

permite relaxarea creşterea calibrului uretral şi a realiza vindecarea lumenului astfel lărgit prin

epitelizarea inciziei. Scopul procedurii este de a menţine un lumen uretral patent la distanţă

după procedură. Uretrotomia ca procedură în sine poate fi oarbă (Otis) sau la vedere (Sachse).

O problemă majoră în evaluarea ratei de succes a uretrotomiei optice interne este

legată de felul stricturii ce a fost tratată prin această metodă. Mai mult decât atât, datele din

literatură nu sunt clare în ceea ce priveşte obiectivul uretrotomiei. Pentru mulţi autori o

uretrotomie internă este considerată un succes dacă oferă o deblocare temporară. Astfel, în

multe cazuri uretrotomia a fost declarată ca succes chirurgical, în ciuda faptului că strictura a

recidivat. Evaluările făcute de Pansadoro şi Emiliozzi (1996) şi alţii arată o rată de succes a

4

uretrotomiei optice interne de aproximativ 30-35%. Statistica lor arată de asemenea că nu

există o îmbunătăţire a ratei de succes după a doua uretrotomie. [50], [51]

Contraindicaţiile uretrotomiei interne optice sunt reprezentate de: stricturile multiple,

lungi în special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie şi infecţii ale tractului

urinar documentate prin urocultură pozitivă datorită riscului septic prin inocularea germenilor

în torentul circulator de către lichidul de spălare sub presiune; bolnavii septici cu punct de

plecare uretral sau periuretral, în acest caz tratamentul antibiotic, drenajul urinii prin

cistostomie minimă suprapubiană se impune, precum şi amânarea oricărui gest chirurgical,

după dilataţii uretrale eşuate soldate cu uretroragie, se impune temporizarea uretrotomiei şi

montarea cistostomiei suprapubiene; bolnavi cu stare biologică precară (insuficienţe

cardiorespiratorii grave, stare comatoasă, dezechilibre metabolice grave etc.) şi în aceste

cazuri se recomandă montarea de cistostomie minimă suprapubiană. Reiterăm faptul că, dacă

strictura recidivează, rata de curabilitate a unei noi uretrotomii scade sub 10%, fiind aproape

nulă pentru următoarele proceduri. [40]

Din cauza acestei rate mici de succes au fost folosite diferite tehnici pentru a inciza

strictura şi a se opune procesului de retracţie a plăgii pentru a preveni recurenţa stricturii. Una

dintre aceste metode este lăsarea cateterului modelant Foley timp de 6 săptămâni după

uretrotomie. Studiile au arătat că rata de eşec după cateterizarea prelungită posturetrotomie

internă este similară cu cea observată la cei la care cateterul s-a menţinut între 3 şi 7 zile.

Chiar această cateterizare prelungită timp de 6 săptămâni nu este suficientă pentru a se opune

forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie, adăugând în plus factorul infecţios.

Uretrotomia endoscopică şi rezecţia transuretrală a calusului fibros (tehnica

Guillemin)

Această tehnică presupune două incizii utilizând cuţitul rece la orele 11, respectiv 1,

urmate de rezecţia ţesutului fibros cuprins în sectorul de cerc dintre cele două incizii.

5

Pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a acestei metode trebuie să ţinem cont de

câteva lucruri. În primul rând, tehnica Guillemin este contraindicată la pacienţii cu tendinţă

hemoragică, coagulopatii, uretrite, periuretrite, abcese periuretrale sau cistite acute, precum şi

în cazurile de stricturi uretrale post radice. [15]

În timpul rezecţiei vizualizarea clară a reperelor anatomice, precum şi rezecţia

completă a ţesutului cicatricial sunt obligatorii. În literatură, complicaţiile acestei proceduri

comparativ versus uretrotomia internă sub control vizual Sachse sunt mai mari şi ne referim la

procente mai mari de epididimite, edem scrotal, stenoză de meat uretral extern, hematoame

perineale sau extravazare a fluidului de irigaţie. Există rezerve faţă de această procedură ce ţin

de agresiunea termică şi electrică locală. Totuşi, la grupe de pacienţi selecţionate această

intervenţie chirurgicală pare să aibă rezultate superioare uretrotomiei clasice, pe termen lung

înregistrându-se o tendinţă mai mică la recurenţă. [6]

Uretrotomia – Laser

Laserul ideal utilizat în tratamentul stricturii uretrale ar trebui să îndeplinească urmă-

toarele condiţii: să realizeze vaporizarea completă a ţesutului fibros, să nu distrugă ţesuturile

periferice adiacente zonei de lucru, să nu fie absorbit de apă, să se propage uşor de-a lungul

ţesuturilor. Tipurile de laseri utilizate în tratamentul stricturii de uretră include pe cel cu

dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum şi laserul excimer. Laserul cu

dioxid de carbon pare să se preteze cel mai bine în această patologie, dar utilizarea sa implică

folosirea unui cistoscop pe bază de gaz ce implică riscul de embolie cu CO2.

Laserele cu argon şi Nd:YAG au ca modalitate principală de acţiune necroza termică

mai degrabă decât vaporizarea, ceea ce duce la leziuni tisulare importante adiacente stricturii.

Concluzionăm faptul că variantele moderne precum uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea

valoare superioară unei uretrotomii cu cuţitul rece (Becker JC, 1993). [4]

Concluzii asupra uretrotomiei internă şi dilataţiilor uretrale

6

Dilataţiile uretrale şi uretrotomiile iniţial „oarbe”, ulterior „la vedere” sunt metodele

istorice de tratament ale stricturilor uretrale reprezentând un tratament mai degrabă paleativ

decât curativ. Revizuirea rezultatelor acestor metode de către autori cu experienţă a dus la

concluzia că eficienţa lor este similară, putând vindeca doar stricturi scurte sub 1 cm ale

uretrei bulbare în 50% din cazuri. Dacă strictura recidivează, rata de curabilitate a unei noi

uretrotomii scade sub 10%, fiind aproape nulă pentru următoarele proceduri ( Heyns CF,

1998; Steenkamp JW, 1977). [59]

În concluzie, pentru stricturile uretrei peniene, uretrei bulbare cu lungime > 1 cm sau

multiple şi uretrei posterioare, în special celor post-traumatice cu spongiofibroză importantă,

uretrotomiile sau dilataţiile sunt doar tratamente paleative, grevate în multe cazuri de

complicaţii traumatice şi infecţioase şi care agravează progresiv leziunile uretrale în lungime

şi profunzime, făcând o uretroplastie ulterioară mult mai dificilă.

Stenturile uretrale

Definiţie. Stentul este un dispozitiv plasat într-un segment al unui organ tubular, ce

funcţionează ca o schelă (eşafodaj) menţinând lumenul organului patent. Numele provine din

secolul al XIX-lea, Charles Stent fiind un dentist din Londra care a utilizat un splint pentru a

stabiliza grefele de piele.

Stentul ideal. Cercetările recente au urmărit introducerea în practică a „stentului

ideal”: uşor de manevrat, stabil după inserţie, radioopac, rezistent la încrustare şi infecţie, care

poate fi folosit pe termen lung şi al cărui preţ de cost să fie redus. Astfel, s-au dezvoltat

stenturile uretrale din polimeri şi stenturile metalice. Dezvoltarea stentului uretral ideal

necesită încă o perioadă de cercetare.

Utilizarea stenturilor artificiale pentru menţinerea permeabilităţii tractului urinar

inferior se bazează pe experienţa stenturilor vasculare. Primul studiu despre utilizarea

stentului spiral în patologia uretrei a fost făcut în 1980 de Fabian. Milroy şi colaboratorii au

7

descris, opt ani mai târziu, utilizarea endoprotezelor UroLume la pacienţii cu stricturi

uretrale recurente, ca o metodă de menţinere a permeabilităţii uretrei bulbomembranoase până

la efectuarea uretroplastiei. [14], [41]. Începând din acel moment, endoprotezele uretrale au

fost studiate pentru tratamentul stricturilor uretrei bulbare, hiperplaziei benigne de prostată

(HBP) şi disinergiei vezico-sfincteriene. Ulterior, au fost descrise diverse tipuri de stenturi

realizate din metal sau polimeri (nedegradabili sau biodegradabili). [30]

Stenturile uretrale (implanturi permanente sau ce se înlocuiesc) reprezintă o altă

modalitate folosită pentru a se opune forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie după

uretrotomie internă sau dilataţii.[47],[48] Stenturile uretrale ce se înlocuiesc (removable

urethral stents) sunt concepute astfel încât să prevină procesul de epitelizare prin înglobarea

stentului în peretele uretral şi sunt lăsate pe loc între 6 luni şi 1 an înainte de a fi extrase. [28],

[29]. Cea mai mare experienţă cu aceste stenturi temporare vine din Israel (Yacchia şi Beyar,

1991).[65] S-au raportat rezultate bune pe serii mici. Stenturile implantabile permanente sunt

grevate de anumite complicaţii specifice. Ele trebuie montate la nivelul uretrei bulbare, iar

când sunt plasate în jurul ariei scrotale au fost asociate cu dureri la şezut şi contact

sexual.[32]. Anumiţi pacienţi, în special cei tineri, se plâng de dureri perineale la activităţi

fizice intense chiar dacă stentul a fost implantat profund la nivelul uretrei bulbare. Stricturile

uretrale lungi ale uretrei bulbare necesită implantarea a două stenturi ce sunt plasate în

continuitate suprapuse. Stenturile pot migra distanţându-se unul de altul, lăsând un spaţiu între

ele acolo unde recurenţa stricturii este inevitabilă.

Uretroplastiile

Aşa cum am precizat anterior, metodele istorice de tratament a stricturilor uretrale –

dilataţiile şi uretrotomiile precum şi tehnicile mai moderne endoscopice – uretrotomiile laser

sau plasarea de stenturi uretrale sunt eficiente într-un număr redus de cazuri, utilizarea lor

extensivă ducând la complicaţii uneori redutabile şi agravarea lungimii şi profunzimii

8

leziunilor. În aceste condiţii au fost imaginate şi dezvoltate multiple tehnici chirurgicale de

excizie sau incizie a stricturilor urmate de reconstrucţia uretrală – „uretroplastiile”.

Există două tipuri de uretroplastii: anastomotice, în care segmentul uretral stenozat

este rezecat şi se practică anastomoză între capetele uretrale sănătoase, şi substitutive, în care

reconstrucţia uretrală presupune transferul de ţesuturi prelevate de regulă de la pacient.

Alegerea tipului de uretroplastie se face în funcţie de localizarea, etiologia, lungimea stricturii,

antecedentele chirurgicale ale pacientului, vârsta, comorbidităţile şi opţiunile pacientului,

precum şi experienţa chirurgului.

Uretroplastia anastomotică. Este unanim recunoscut că cel mai bun material pentru

reconstrucţia uretrală este chiar uretra, excizia completă a segmentului cu spongiofibroză şi

anastomoza termino-terminală atunci când este posibilă ducând la cea mai bună rată de

success de peste 90% la 10 ani, potrivit studiilor publicate de autori experimentaţi (Turner

Warwick R, 1977).[61] Uretroplastia anastomotică poate fi însă aplicată cu rezultate bune

numai în cazul în care anastomoza rezultată nu este în tensiune şi nu duce la încurbare peniană

semnificativă şi consecinţe nefavorabile asupra vieţii sexuale. Pentru a realiza o anastomoză

uretrală termino-terminală corectă cu rezultate bune la distanţă trebuie respectate două

principii: excizia completă a stricturii până în ţesut sănătos vascularizat şi spatularea capetelor

uretrale astfel încât anastomoza rezultată să fie largă, permiţând o contracţie ulterioară

cicatrizării cu menţinerea unui calibru uretral normal. Însumând lungimea unei stricturi

uretrale chiar scurte 1-2 cm cu lungimea spatulării capetelor uretrale 1 cm de fiecare parte,

rezultă o scurtare uretrală de aproximativ 3-4 cm, care trebuie să fie compensată prin

mobilizarea unor rezerve uretrale. Acest lucru nu este posibil la nivelul uretrei peniene, astfel

încât uretroplastia anastomotică nu poate fi practicată la acest nivel. Pe măsura apropierii de

apexul prostatic posibilităţile de mobilizare uretrală şi câştig în lungime cresc şi consecutiv

9

posibilitatea de a exciza segmente mai lungi de spongiofibroză urmate de o anostomoză

termino-terminală corectă, fără tensiune şi încurbare peniană. [66], [54], [42]

În concluzie, uretroplastia anastomotică poate fi practicată în două tipuri de stricturi:

stricturi uretrale bulbare scurte < 2 cm

stricturi (defecte uretrale) membranoase post fractură de bazin.

Uretroplastia anastomotică pentru stricturile uretrei bulbare.

Posibilitatea efectuării unei excizii – anastomoze la acest nivel se bazează pe

elasticitatea uretrei bulbare, care poate fi întinsă după o bună mobilizare prealabilă cu până la

4 cm. În consecinţă, stricturile bulbare cu lungime de până la 2 cm pot fi tratate prin excizie şi

uretroplastie anastomotică. Evaluarea lungimii segmentului de spongiofibroză este esenţială în

decizia preoperatorie a tratamentului unei stricturi uretrale bulbare şi se obţine prin

uretrografie bipolară şi ecografie, decizia finală de tratament fiind luată intraoperator (de

multe ori defectul uretral este subestimat imagistic). Cu caracter orientativ putem afirma că de

regulă stricturile posttraumatice („cădere călare”), iatrogene (prin cateterisme sau manevre

endoscopice intempestive) sau congenitale (gulerul Cobb) sunt mai scurte şi pot beneficia de

uretroplastia anastomotică, în timp ce stricturile infecţioase sunt mai lungi şi necesită

uretroplastie substitutivă.

Pentru exploatarea elasticităţii uretrei bulbare este necesară mobilizarea ei extensivă.

Aceasta presupune incizia rafeului anobulbar dintre bulbul uretral şi centrul tendinos al

perineului, incizia pe linia mediană a muşchilor bulbospongioşi şi disecţia completă a uretrei

bulbare de aceştia şi de corpii cavernoşi. În cazul unei stricturi < 2 cm se practică excizia

segmentului stricturat, spatularea capetelor uretrale pe o distanţă de aproximativ 1 cm, de

regulă dorsal pe bontul proximal şi ventral pe bontul distal. Anastomoza este realizată cu fire

separate resorbabile în unul sau două straturi (suntem adepţii unei anastomoze în două straturi

10

cu 8 fire separate de polidioxanone 4x0). Anastomoza rezultată este largă şi de formă oblică,

permiţând contracţia prin vindecare fără afectarea calibrului uretral.

În cazul în care cele două capete uretrale nu ajung în continuitate în maniera descrisă

se poate recurge la o combinaţie între uretroplastia anastomotică şi cea de substituţie –

anastomoză augmentată.

Practic, porţiunea cea mai strânsă din strictură este excizată, capetele uretrale sunt

spatulate pe distanţa întregii stricturi şi aduse în contact numai la nivel ventral, hemi-

circumferinţa uretrală dorsală (acoperişul) fiind realizată dintr-o grefă plasată pe corpii

cavernoşi. Potrivit lui Webster (1995), rata de succes a acestei tehnici este de 93%, practic

similară cu anastomoza simplă. [62], [63], [64]

Fig.1 Secţionarea uretrei în plin procesde spongiofibroză

(colecția autorilor).

Fig2. Rezecţia completă a ţesutuluifibros; se observă cele două capeteuretrale, capătul distal intubat de

Beniqué

Fig3. Controlul viabilităţii celor douăcapete uretrale şi spatularea lor

(colecţia autorilor).

Fig4. Aspect final al uretroplastieianastomotice (colecţia autorilor).

11

Uretroplastia anastomotică pentru defectele uretrale membranoase

postfractură de bazin

Aşa cum am menţionat, termenul de strictură uretrală tinde să fie folosit pentru uretra

anterioară, continuitatea uretrală fiind păstrată. În cazul fracturilor de bazin are loc o ruptură

uretrală la nivel membranos, blocul prostato-vezical fiind fixat de ligamentele puboprostatice

deplasându-se şi rezultând un decalaj între cele două bonturi uretrale care este ocupat de ţesut

fibros. În aceste cazuri terminologia este de stenoză sau defect uretral postfractură de bazin (în

literatura anglosaxonă PFUDD – pelvic fracture urethral distraction defect). Deoarece

leziunile postfractură de bazin sunt mai complexe incluzând posibile afectări ale bandeletelor

neurovasculare sau mecanismelor sfincteriene cu risc de impotenţă sau incontinenţă, aceste

probleme trebuie clarificate. Primul subiect de discuţie este reprezentat de atitudinea imediată

în rupturile uretrei membranoase postfractură de bazin. Variantele de tratament sunt: sutura

primară a capetelor uretrale descrisă de Young în 1929 şi realizată iniţial pe cale perineală şi

ulterior pe cale retropubică; realinierea precoce chirurgicală sau endoscopică şi cistostomia

suprapubiană cu uretroplastie în timp secundar, metodă introdusă de Johanson în 1953 (Cohen

și colab., 1991; Crassweller şi colab., 1977, Gelbard și colab., 1989; Melekos şi colab.,

1992). [8], [38], [39], [16], [26], [27].

Mobilizarea prostatei şi bontului uretral în cursul manevrelor de realiniere sau sutură

precoce duc la agravarea sângerării şi leziunilor deja existente ale aparatului sfincterian şi

bandeletelor neurovasculare cu un risc crescut de impotenţă şi incontinenţă. La aceste

complicaţii se adaugă riscurile septice ale manevrelor de realiniere care colonizează

hematomul consecutiv rupturii uretrei membranoase cu germeni din exterior. Realinierea

primară poate fi totuşi admisă în cazul unei ascensiuni importante a blocului prostatovezical

cu distanţă mare între cele două capete uretrale sau în cazul în care pacientul este explorat

12

chirurgical de urgenţă pentru leziunile abdominale multiple, rupturi rectale sau ale colului

vezical. Sutura primară a capetelor uretrale sau tentativa de cateterism uretral orb trebuie

evitate în toate cazurile de rupturi uretrale.

Unul din motivele invocate pentru evitarea uretroplastiei anastomotice în favoarea

uretrotomiilor şi dilataţiilor iterative este reprezentat de riscul impotenţei postoperatorii.

Subiectul a fost analizat de diferiţi autori (Dhabuwala şi colab., 1990; Tanago şi colab., 1984;

King, 1975; Webster, 1990), rata impotenţei posturetroplastie în timp secundar la pacienţii

potenţi preoperator fiind între 0 şi 5%, crescând la 15% în cazul în care a fost nevoie de

rezecţia părţii inferioare a arcului pubian.[12], [64],[33]

Experienţa noastră pe 41 de cazuri se suprapune cu datele din literatură, neînregistrând

nici un caz de impotenţă consecutivă uretroplastiei. În concluzie, se poate afirma că impotenţa

în cazurile de defecte uretrale membranoase postfractură de bazin este consecinţa gravităţii

leziunii primare şi în foarte puţine cazuri (5%) a uretroplastiei. [23]

Un alt subiect de discuţie îl reprezintă continenţa urinară.

În urma fracturilor de bazin are loc secţionarea uretrei membranoase la nivelul

diafragmei urogenitale, soldată de regulă cu fibroză şi leziuni ale sfincterului extern. Leziunile

prostatei şi colului vezical sunt foarte rare, ascensionarea şi mobilizarea blocului prostato-

vezical păstrează de regulă integritatea morfologică şi funcţională a sfincterului intern. În

acest context, în condiţiile în care pacientul nu a avut ruptură a colului vezical cu necesitatea

unor manipulări chirurgicale precoce posttraumatice sau nu a suferit operaţii la nivel prostatic

în antecedente, continenţa este de presupus a fi asigurată de sfincterul intern chiar în condiţiile

leziunilor de sfincter extern. De aici rezultă necesitatea reevaluării atente a uretrei, prostatei şi

colului vezical la pacienţii cu incontinenţă urinară postfractură de bazin înaintea stabilirii

indicaţiei de sfincter artificial sau derivaţie urinară supravezicală. [8], [44], [46] În cazul în

care există o deplasare prostatică mai importantă, iar lungimea uretrei bulbare e insuficientă,

13

există alte trei manevre cu care se obţine scurtarea distanţei dintre cele două capete uretrale

prin desfiinţarea curburii naturale a uretrei bulbare. Separarea porţiunii proximale a fuziunii

rădăcinilor corpilor cavernoşi care se poate face de regulă cu uşurinţă în primii 5-7 cm într-un

plan avascular (leziunile corpilor cavernoşi rezultate trebuie imediat suturate) şi plasarea

uretrei în spaţiul format este manevra cea mai uşor de realizat, permiţând câştigarea a altor 2

cm în lungime şi realizarea de regulă a unei anastomoze fără tensiune. Dacă acest deziderat nu

este obţinut, rezecţia arcului inferior pubian este manevra care poate scurta şi mai mult

distanţa dintre cele două capete uretrale. Ultima manevră posibilă este redirecţionarea uretrei

bulbare între rădăcina corpului cavernos de o parte şi ramul ischiopubian. Fiecare din aceste

două manevre duce la câştigarea altor 2 cm de lungime, astfel încât practic toate defectele

uretrale postfractură de bazin pot fi reparate pe cale perineală.

Fig.5 Izolarea bulbului uretral(colecţia autorilor).

Fig.6 Excizia ţesutului fibros cu izolareaşi spatularea bontului uretral proximal

prostatice (colecţia autorilor).

Fig.7 Spatularea bontului de uretrăbulbară (colecţia autorilor)

(colecția autorilor).

Fig.8 Aspect final al anastomozei(colecţia autorilor).

14

Protocolul de urmărire include sumar de urină şi urocultură, uroflowmetrie şi

cistouretrografie micţională la 3 luni, urmate în primul an trimestrial de sumar de urină şi

uroflowmetrie. Ulterior, controalele se fac anual sau mai devreme în caz de apariţie a unei

simptomatologii. Nu considerăm necesare studii suplimentare imagistice sau uretrocistosco-

pice dacă fluxul urinar este peste 15 ml/sec şi pacientul este asimptomatic şi fără rezidiu

postmicţional.

Complicaţiile după uretroplastia anastomotică pentru defecte uretrale membranoase

postfractură de bazin includ:

supuraţia plăgii – relativ rară, legată de regulă de infecţii urinare preexistente, netra-

tate eficient preoperator; este tratată prin drenaj corespunzător şi antibioterapie

impotenţa şi incontinenţa postoperatorie – tratate deja în text

restenozarea, care are în principiu două cauze: prima şi cea mai frecventă este

reprezentată de defecte de tehnică chirurgicală, nereuşindu-se îndepărtarea în

întregime a ţesutului fibros şi obţinerea unor bonturi uretrale viabile sau anastomoza

uretrei bulbare la căi false prostatice în cazul eşecului identificării corecte a apexului

prostatic. Acesta este motivul principal pentru care acest tip de leziuni trebuie operate

în centre de referinţă cu experienţă în chirurgia uretrală. A doua cauză de restenozare

este ischemia bontului uretral bulbar în condiţiile leziunilor bilaterale de artere

ruşinoase interne consecinţa traumatismului sau preexistente (diabet, atero-scleroză

etc.).

Jordan şi colab. (2002) propun un protocol preoperator ce include ecografia duplex

Doppler, urmată în cazul modificării parametrilor de flux arterial de angiografia arterei

ruşinoase interne. În cazul obstrucţiei bilaterale complete a arterei ruşinoase interne (foarte

rare) autorii propun revascularizarea arterială peniană înaintea unei operaţii de reconstrucţie

uretrală. [31]

15

Uretroplastia de substituţie

Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin excizie şi anastomoză termino-terminală

necesită o formă de substituţie parţială sau totală a lumenului uretral. Găsirea materialului şi

tehnicii ideale pentru substituţia uretrală a constituit o preocupare constantă a urologilor

implicaţi în acest tip de chirurgie, fiind descrise sute de tipuri de uretroplastii. Practic, toate

tehnicile de uretroplastie de substituţie descrise pot fi grupate în două categorii mari:

uretroplastii într-un timp şi respectiv uretroplastii în doi timpi.

Uretroplastiile într-un timp. Transferul de ţesuturi necesare substituţiei uretrale se

face sub formă de flapuri (lambouri) sau de grefe. Iniţial, utilizarea grefelor recoltate din

ţesuturi extragenitale şi în special a grefelor subţiri a dus potrivit experienţei lui Webster şi

colab. (1984) la o rată mare de eşec, atenţia fiind focalizată pe tehnicile ce utilizau lambouri.

[62], [63]

Lambourile (flap-urile) se caracterizează prin transferul ţesutului ce asigură

substituţia uretrală (tegumentul genital) împreună cu ţesuturile de suport şi vascularizaţia

aferentă (pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uşor de mobilizat sub formă de lambou a

fost primul material folosit pentru reconstrucţia sub formă de patch, rezultatele fiind

nefavorabile datorită creşterii părului în lumenul uretral, ceea ce conduce la formarea de

pietre, obstrucţie urinară şi infecţie cronică.

Fig9. Uretroplastie cu lambou tegumentar scrotal, se observă litiaza uretrală şi creştereapărului în lumenul uretral. a) aspect preoperator; b) aspectul intraoperator după

deschiderea uretrei. (colecţia autorilor)

a. b.

16

Flapurile de tegument penian fără păr sau prepuţ cu o rată de succes foarte bună de 85%

(Andrich şi Mundy, 2001) au devenit standardul uretroplastiei substitutive într-un timp până la

mijlocul anilor ’90, găsindu-şi aplicaţii şi astăzi. [1], [2]. Deşi designul flapurilor şi locul de

prelevare este diferit, principiul este acelaşi, insula de tegument fiind mobilizată cu un pedicul

vascularizat din fascia dartos (Quartey, 1985) sau fascia Buck (McAninch, 1993). [1], [2],

[36],[37]

Prezentăm în continuare principalele tipuri de flapuri utilizate în bună măsură şi astăzi.

Flapul prepuţial dorsal transversal a fost descris de Duckett în 1984 şi poate fi transferat

ventral pentru refacerea unei stricturi uretrale peniene sau configurat sub formă de tub pentru

repararea hipospadiasului.

Fig.10 Aspect iniţial, defectul uretralventral (colecţia autorilor)

(colecția autorilor).

Fig.11 Transferul lamboului la niveluldefectului uretral ventral (colecţia autorilor)

Fig.12 Sutura lamboului la niveluldefectului ventral (colecţia autorilor).

Fig.13 Aspect final, uretroplastie culambou prepuţial dorsal – Duckett

(colecţia autorilor).

17

Flapul ventral longitudinal a fost descris de Orandi în 1972 şi reprezintă şi astăzi un

standard în tratamentul stricturilor uretrale peniene. [49]

Flapul ventral transversal a fost folosit de Jordan (1987) pentru reconstrucţia fosei

naviculare.[31] Flapul circular fasciocutanat descris de McAninch în 1993 poate asigura prin

mobilizare extensivă repararea unor stricturi bulbare sau peniene lungi de până la 15 cm. [37]

Grefele sunt materiale biologice folosite pentru a înlocui pierderi tisulare, între

momentul recoltării şi cel al plasării la locul dorit nebeneficiind de nici o conexiune vasculară

cu zona donatoare. Grefa are o reacţie vasculară intrinsecă ce trebuie să se conecteze la vasele

Fig.14 Flap fasciocutanat circularMcAninch (colecţia autorilor)

Fig.15 Tubularizarea flapului pecateter uretrovezical (colecţia

autorilor).

Fig.16 Transpoziţia flapului tubularizatla nivel perineal (colecţia autorilor).

Fig.17 Aspect final al operaţiei(colecţia autorilor).

18

patului receptor, fenomen numit priza grefei. În primele 48 de ore grefele se hrănesc prin

imbibiţie din plasma care există între grefă şi patul receptor. Următoarea fază este numită

inosculaţie, durează de asemenea 2-5 zile şi constă în conectarea reţelei microvasculare a

grefei cu a patului receptor (iniţial grefa este palidă, apoi cianotică şi uşor edemaţiată

(deficitul întoarcerii venoase); dacă rămâne palidă şi după două zile înseamnă că există

interpoziţia unui hematom sau infecţie. Inervarea se face ulterior centripet.

În practica urologică se folosesc: grefa tegumentară subţire recoltată cu dermatomul

din diferite zone – coapse, fese, faţă internă braţ şi grefe toată grosimea tegumentare

prepuţială, peniană sau postauriculară Wolfe sau mucoase – mucoasă bucală sau vezicală.

Avantajele grefei tegumentare subţiri constau în suprafaţa mare de ţesut disponibilă şi

în priza rapidă, conexiunea vasculară fiind făcută direct din plexul intradermic.

Dezavantajele grefei tegumentare subţiri constau în rata mare de contracţie uneori

până la 50%.

Avantajele grefei toată grosimea constau în rezistenţă mecanică sporită şi o contracţie

minimă de 10% datorită prezenţei colagenului de la nivelul dermului.

Dezavantajele grefei toată grosimea constau în priza mai lentă, conexiunea vasculară

cu patul de grefare făcându-se iniţial prin reţeaua vasculară subdermică şi ulterior

intradermică.

Interesul pentru grefe în uretroplastii a crescut odată cu publicarea unor rezultate

favorabile iniţial experimentale şi ulterior clinice la începutul anilor ’90 privind utilizarea

mucoasei bucale. Burger şi colab. (1992)(3 pacienţi), Dessanti şi colab. (1992)(8 pacienţi), El

Kasaby (1993)(20 de pacienţi) au raportat rezultate remarcabile utilizând grefa de mucoasă

bucală pentru reconstrucţia uretrală în diferite afecţiuni: hipospadias, stricturi uretrale bulbare,

fistule urinare. Primul studiu mai amănunţit a fost făcut de Duckett şi colab. (1995) pe 18

pacienţi de asemenea cu afecţiuni uretrale variate: epispadias, hipospadias, stricturi uretrale,

19

de o importanţă deosebită fiind primele investigaţii histologice şi imunohistochimice ale

mucoasei bucale comparativ cu tegumentul penian sau mucoasa vezicală. [7], [11], [13], [17],

[21], [22], [43]

Mucoasa bucală s-a dovedit a avea cel mai mare număr de straturi epiteliale, o lamina

propria foarte subţire şi o reţea vasculară subepitelială foarte densă, calităţi ce favorizează

imbibiţia şi inosculaţia grefei asigurând o priză foarte bună. Alte avantaje ale mucoasei bucale

faţă de alte materiale utilizate ca grefă pentru uretroplastie sunt reprezentate de grosimea mai

mare, rezistenţa crescută atât mecanică cât şi la infecţii, o adaptare bună la mediul umed şi o

retracţie mică la distanţă. Un pas înainte în utilizarea grefelor pentru reconstrucţia uretrală l-au

făcut Babagli şi colab. în 1996. [3], [17], [18], [19], [20], [34]. Grefa este plasată dorsal şi

fixată pe corpii cavernoşi, uretra fiind mobilizată, incizată dorsal şi suturată la marginile

grefei. Avantajele plasării dorsale a grefei constau în furnizarea unui bun suport mecanic si

vascular de către corpii cavernoşi asigurând o bună priză a grefei cu minimalizarea contracţiei

şi evitarea saculării ventrale. Plasarea ventrală a grefei poate fi făcută cu rezultate bune doar la

nivelul uretrei bulbare când există suficient ţesut spongios sănătos care să fie suturat peste

grefă, furnizând un bun suport vascular şi mecanic. Utilizarea grefelor sub formă de tub s-a

dovedit a fi grevată de un risc de recidivă a stricturii de până la 30% potrivit lui Mundy (1995)

şi Greenwell (1999). [45], [24], [25] Grefele cel mai frecvent utilizate la ora actuală în

uretroplastiile substitutive sunt mucoasa bucală şi pielea toată grosimea de la nivelul

prepuţului sau retroauriculară (Wolfe). Grefa de mucoasă bucală are avantajul de a nu lăsa

cicatrice vizibilă la locul de recoltare şi de a avea o calitate a ţesutului superioară celorlalte

două, deşi rezultatele raportate de Barbagli (1998) şi Greenwell (1999) arată rezultate similare

foarte bune, cu rate de succes de peste 85% pentru toate cele trei tipuri de grefă. [3], [25].

20

Fig.19. Recoltarea grefei de mucoasăbucală (colecţia autorilor).

Fig.22 Patch dorsal de mucoasăbucală (colecţia autorilor).

Fig.18. Disecţia uretrei anterioare –aspect intraoperator (colecţia

autorilor).

Fig.23 Surget PDS 4x0 – închidereauretrei pe cateter uretrovezical (colecţia

autorilor).

Fig.20. Reconstrucţie hipospadias(colecţia autorilor). Fig.21 Patch ventral de mucoasă bucală

(colecţia autorilor).

21

Decizia în ce priveşte tipul de uretroplastie substitutivă ce va fi utilizată depinde de

condiţiile locale, disponibilitatea ţesutului şi experienţa chirurgului.

Wessels şi Mc Aninch (1998) au analizat datele raportate în literatură în ce priveşte

uretroplastiile substitutive cu flapuri şi grefe constatând o rată de succes similară de 85%.

[37]. Dezavantajele flapurilor faţă de grefe sunt multiple. Prima categorie de dezavantaje sunt

cele estetice incluzând cicatricile şi neregularirăţile tegumentului penian, torsiunea şi

încurbarea peniană în erecţie cauzate de mobilizare şi rotaţia uneori extensivă a unei mari

suprafeţe din tunica dartos peniană. O altă categorie de dezavantaje o reprezintă cele

funcţionale, flapurile ducând de multe ori la balonizare uretrală din cauza lipsei unui suport

mecanic adecvat . Aceasta duce la jet urinar, întrerupt, stagnarea urinii şi lichidului seminal,

pierdere de urină postmicţional, disconfort, iritaţie locală şi infecţii urinare recurente.

Andrich şi Mundy (2001) analizează comparativ din acest punct de vedere grefa de

mucoasă bucală plasată dorsal (Barbagli), ventral (tradiţional) şi flapurile, datele obţinute fiind

grupate în următorul tabel. [1], [2], [3]

Rezultate (%)

la 5 ani

Tehnica Barbagli

(grefa de mucoasă bucală

plasată dorsal)

Grefa de mucoasă bucală

plasată ventral

(tradiţional)

Lambouri

tegumentare

Recidiva stricturii 5 14 14

Dribling 17 21 18

Balonizare uretrală 0 0 17

Infecţii urinare 0 0 9

Din cele prezentate, putem concluziona că pentru stricturile uretrale bulbare prima

opţiune o reprezintă uretroplastia cu grefă plasată dorsal (Barbagli), flapurile fiind rezervate

cazurilor cu ţesuturi ischemice, postiradiere sau în prezenţa unor infecţii greu de tratat,

viabilitatea lor depinzând mai puţin de condiţiile locale.

22

Pentru stricturile uretrale peniene simple sau de fosă naviculară flapul ventral tip

Orandi, respectiv Jordan, reprezintă prima opţiune pentru mulţi autori. [49], [31]

Experienţa noastră pe 28 de cazuri relevă o rată de succes foarte mare : 94% pentru

grefa de mucoasă bucală plasată dorsal şi în stricturile uretrale peniene unele incluzând

stenoza fosei naviculare şi meatului uretral, aceasta fiind pentru noi prima opţiune terapeutică

şi în acest caz. [17], [18], [19], [20], [21]

Uretroplastia în doi timpi

După cum am precizat deja, stricturile uretrei anterioare care nu pot beneficia de

uretroplastia anastomotică necesită uretroplastie substitutivă. În cele mai multe cazuri, acasta

se face utilizând grefe sau flapuri, reconstrucţia uretrală realizându-se într-un singur timp

operator.

Există o categorie de stricturi uretrale foarte complicate cu prezenţa de periuretrite,

fistule urinare multiple, ţesut cicatriceal extensiv, multiple intervenţii chirurgicale eşuate în

antecedente (hipospadias multiplu operat), lichen scleros, diverticuli uretrali suprainfectaţi, la

care reconstrucţia într-un timp nu este tehnic posibilă sau dacă este efectuată rezultatele sunt

nesatisfăcătoare. Pentru aceste situaţii au fost dezvoltate tehnici de reconstrucţie uretrală în

doi sau mai mulţi timpi chirurgicali.

Istoric, Johanson şi colab. (1953) sunt primii care au descris şi dezvoltat tehnica

uretroplastiei în doi timpi. Aceasta se bazează pe incizia şi rezecţia ţesuturilor cicatriceale sau

infectate şi marsupializarea uretrei stricturate urmate în timp secundar după vindecarea locală

(minim 6 luni) de retubularizarea uretrei utilizând ţesuturile adiacente – pielea perineală,

scrotală sau peniană. [31]

Utilizarea frecventă a tegumentului scrotal sau perineal, pe lângă avantajul unei

cantităţi mari de ţesut disponibil, are dezavantaje majore decurgând din creşterea părului

intraluminal şi adaptarea necorespunzătoare la mediul umed şi la efectul iritativ al urinii.

23

Consecutiv, într-un mare număr de cazuri se dezvoltă calculi pe firele de păr, apare o

infecţie urinară cronică, relaxare, balonizare a tegumentului folosit rezultând formare de

diverticuli uretrali, abcese periuretrale, fistule urinare, fibroză locală cu recidiva stricturii,

toate fiind traduse într-o calitate a vieţii nesatisfăcătoare.

În uretroplastiile în doi timpi înlocuirea tegumentului scrotal şi perineal s-a făcut în

principal cu grefe de ţesuturi epiteliale fără păr, incluzând grefa de piele liberă subţire, grefa

de piele toată grosimea retroauriculară sau grefa de mucoasă bucală.

Schreiter şi Noll în 1989 au descris utilizarea grefei de piele subţire recoltate de pe

coapse sau fese, care este extinsă printr-un sistem de incizii (mesh graft) în raport de 1:1,5 şi

fixată în jurul uretrei marsupializate, rezultând o mare cantitate de ţesut fără păr ce poate fi

utilizată în timp secundar pentru tubularizarea uretrei. [55], [56]

Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de gradul mare de retracţie a grefei

subţiri de piele, uneori până la 50% şi creşterea de ţesut de granulaţie cicatricial prin inciziile

practicate în grefă. Din aceste motive autorii anglosaxoni nu utilizează sau chiar contraindică

acest tip de uretroplastie, utilizând grefe toată grosimea.

Grefele toată grosimea utilizate curent sunt: piele de la nivelul prepuţului sau tecii

penisului (de regulă nedisponibilă în cazurile complexe ce necesită reconstrucţie în doi timpi),

piele retroauriculară sau mucoasă bucală.

Tehnicile în doi timpi presupun fie excizia completă a uretrei afectate, grefare şi

tubularizare în timp secundar, fie prezervarea plăcii uretrale, când este posibil, care este

marsupializată, urmată în timp secundar de o augmentare a lumenuui uretral ventral cu

tegument de vecinătate (uretră peniană), grefă sau flap. [52]

24

Fig24. Primul timp – excizia completă azonei de uretră afectate şi grefarea cu

mucoasă bucală(colecţia autorilor).

Fig.25Aspect la 6 luni după grefare – seobservă maturarea şi viabilitatea grefei(colecţia autorilor).

Fig.27 Tubularizarea grefeipe sondă uretrovezicală

(colecţia autorilor).

Fig.26 incizie circumferenţială agrefei (colecţia autorilor).

25

Protocolul de tratament al stricturilor uretrale

Pe baza celor expuse mai sus, recenziei literaturii de specialitate şi experienţei proprii

putem concepe următorul protocol terapeutic al stricturilor uretrale.

Stricturile colului vezical şi ale uretrei prostatice

Apar de regulă ca urmare a intervenţiilor asupra prostatei – TURP, adenomectomie

transvezicală sau prostatectomie radicală, tratamentul acestor leziuni este de regulă extrem de

dificil, una din variantele terapeutice fiind incizia profundă a colului vezical şi uretrei

prostatice până în grăsimea perivezicală ce poate fi asociată cu rezecţia ţesutului fibros.

Recidiva constituie regula, în cazul acestor stricturi soluţia fiind excizia chirurgicală a

ţesutului fibros şi anastomoză între colul vezical şi uretră, situaţie în care pacientul rămâne

incontinent necesitând sfincter artificial. Derivaţia urinară supravezicală, vezicostomia

continentă reprezintă ultimele soluţii terapeutice în aceste cazuri. [35]

Stricturile (defectele) uretrei membranoase

Apar, de regulă, ca urmare a rupturilor uretrale complete consecutiv fracturilor de

bazin, capetele uretrale sănătoase fiind decalate şi separate prin ţesut fibrotic. Soluţia

terapeutică standard cu rezultate optime este montarea de cistostomie suprapubiană şi

Fig.28 a,b. Aspect final după retubularizare– uretroplastie timp II (colecţia autorilor)

Fig.26 Incizie circumferenţială agrefei (colecţia autorilor).

a.

b.

26

anastomoză termino-terminală în timp secundar (după minim 3 luni) între uretra bulbară şi cea

prostatică. Alternativele terapeutice cu rezultate la distanţă mai slabe şi o rată a complicaţiilor

mai mare sunt reprezentate de intervenţiile precoce: realinierea uretrală sau anastomoza

termino-terminală. Uretrotomia optică, aşa numitele proceduri „cut to the light”, urmate de

dilataţii periodice sau plasarea de stenturi uretrale reprezintă tratamente paleative rezervate

pacienţilor taraţi ce nu pot suporta uretroplastii, utilizarea lor abuzivă ducând la complicaţii şi

extinderea leziunilor.

Stricturile uretrei bulbare

Stricturile uretrale conseciţă de regulă a TURP cunoscute sub numele de „stricturi

sfincteriene” s-au dovedit a fi de fapt stricturi ale uretrei bulbare proximale, uretra

membranoasă şi sfincterul extern fiind intacte. La soluţia terapeutică optimă recomandată –

dilataţiile uretrale pentru a menaja sfincterul extern se adaugă uretroplastia cu mucoasă bucală

utilizată cu succes de Kulkarni şi colab. (2007).

Stricturile uretrale bulbare < 1cm, scurte ischemice postinflamatorii sau congenitale

pot avea ca primă soluţie terapeutică uretrotomia internă optică, recidivele beneficiind doar de

uretroplastie.

Stricturile posttraumatice cu lungimi mai mici de 2 cm prin lovituri perineale sau

cădere călare şi recidivele după uretrotomiile optice pot beneficia de uretroplastia anasto-

motică.

Stricturile lungi (> 2 cm) ale uretrei bulbare beneficiază de una din variantele de

uretroplastie de substituţie într-un timp sau doi timpi, rezultate optime fiind obţinute prin

grefa de mucoasă bucală plasată dorsal – Barbagli, care a devenit procedura de elecţie în

aceste cazuri.

27

Stricturile uretrei peniene

Stricturile uretrei peniene simple postinflamatorii, ischemice sau posttraumatice au ca soluţii

terapeutice uretroplastia utilizând lambouri de tegument penian sau prepuţ descrise de Jordan

pentru meat sau fosa naviculară şi Orandi pentru restul uretrei peniene. În cazuri selecţionate,

rezultate bune pe termen mediu şi lung pentru toate tipurile de stricturi uretrale anterioare au

fost obţinute potrivit experienţei proprii şi literaturii de specialitate (Gîngu C, 2004; Kulkarni

şi colab., 2007) cu tehnica grefei de mucoasă bucală fixată dorsal pe corpii cavernoşi şi la

nivelul glandului (tehnica Barbagli extinsă la nivelul uretrei peniene).[10], [21], [53], [60]

Stricturile „complicate” consecutive leziunilor de lichen scleros sau hipospadias multiplu

operat necesită de regulă uretroplastie în doi timpi, materialul de elecţie utilizat fiind mucoasa

bucală.

De asemenea, pentru tratamentul optim al acestor afecţiuni este necesară îndrumarea

cazurilor cu dificultate mare sau recidivate către centre specializate cu preocupări şi

experienţă în diferite tehnici de uretroplastie.

În viitorul apropiat îmbunătăţiri în tratamentul stricturilor uretrale – afecţiuni cu

incidenţă în creştere prin numărul crescut de accidente şi manevre endoscopice - par să vină

de la dezvoltarea autogrefelor rezultate prin culturi celulare (tissue engeneering).

Bibliografie1. Andrich DE, Leach AR, Mundy AR - The Barbagli procedure gives the best results for patch

urethroplasty of the bulbar urethra BJU International (2001), 88, 385-389.

2. Andrich DE, Mundy AR - Substitution urethroplasty with Buccal Mucosal Free Grafts – Journal ofUrology vol 165 1131-1134, april 2001.

3. Barbagli G, Palminteri E - Lichen sclerosus of the male genitalia. Contemporary Urology, March 2001.

4. Becker JC. Miller J, Noske HD, Klask JP, Weidner W - Transurethral laser urethrotomy with argonlaser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol Int 1995; 55:150-3

5. Boccon-Gibod L - Rétrécissements de l’uretre, Encycl Méd Chir, Nephrologie-Urologie 18-370-A-10.

6. Boiborean P - Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale în Nicolescu D. Bazele chirurgieiendourologice - ed. ARE 1997, pg.43-58.

7. Burger RA, Muller SC, El-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H and Hohenfelner R - Thebuccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol 147: 662, 1992

28

8. Chiou RK, Anderson JC, Tran T, Patterson RH, Wobig R and Taylor RJ - Evaluation of urethralstrictures and associated abnormalities using high resolution and color Doppler ultrasound. Urology,1996; 47: 102-7.

9. Cranston D, Davies AH and Smith JC - Cobb’s Collar – a Forgotten Entity. BJU 1990; 66:294-6.

10. Depasquale I, Park AJ, Bracka A - The treatment of balanitis xerotica obliterans. BJU Int, 2000; 86:459-65.

11. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, Falchetti D and Caccia G: Autologus buccal mucosa graft forhypospadias repair: an initial report. J Urol 147: 1081-1084, 1992.

12. Dhabuwala CB, Hamid S, Katsikas DM and Pierce JM Jr: Impotence following delayed repair ofprostatomembranous urethral disruption J.Urol 144:677,1990.

13. el-Kasaby AW, Fath-Alla M, Noveir AM, el-Halaby MR, Zakaria W and el-Beialy MH - The use ofbuccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures. J Urol 149: 276-278, 1993.

14. Fabian KM - The intra-prostatic “partial catheter” (urological spiral). Urologe A, 1980, 19, 4, 236-8.

15. Giannakopoulos Xenofon, Evangelos Grammeniatis, A. Gartzios - Sachse urethrotomy versusendoscopic urethrotomy plus transurethral resection of the fibrous callus (Guillemin’s technique) in thetreatment of urethral stricture. - Adult Urology 49: 243-247 / 1997.

16. Gibson GR - Urological management and complications of fractured pelvis and ruptured urethra. J.Urol111:353,1974

17. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Chibelean C , Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Tica D, Bălşanu C,Surcel C, Sinescu I – Uretroplastii cu grefă de mucoasă bucală plasată dorsal la nivelul uretreianterioare şi a meatului uretral extern - Al XXIII-lea Congres ROMURO al ARU, Bucureşti, 20-23.06.2007, Revista Română de Urologie, 2007, vol.6, supliment, p.68.

18. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Stoica R, Baston C, Sinescu I -Hypospadias cripple – dorsal buccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Urology WorldCongress, Bucureşti, 22-24.06.2006 , Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, supplement, p.56,ISSN: 1223-0650.

19. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Stoica R, Tica D, Sinescu I -Hypospadias cripple – dorsal buccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Urology WorldCongress, Bucureşti, 22-24.06.2006, Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, supplement, p.56.

20. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Surcel C, Tica D and Sinescu I –Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - EAU 6th Central EuropeanMeeting, Praga, 15-16.09.2006 European Urology Meetings, nr.51, vol.1, nr.1.

21. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Tica D, Surcel C and Sinescu I -Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - 22nd Annual EAU Congress,Berlin, 21-24.03.2004 and European Urology Supplements, Volume 6, Issue 2, nr.463, March 2007.

22. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Zogas V, Ștefan B, Sinescu I - Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlaygraft urethroplasties - The IVth International Meeting on Reconstructive Urology, Hamburg, 9-11 martie2006.

23. Gîngu C, Plugaru G, Sinescu I - Stentul uretral – modalitate terapeutică sau complicaţie în tratamentulstricturilor uretrale, Revista Română de Urologie vol.2, no.3, pg 45-48, 2003.

24. Gîngu C, Plugaru G, Zogas V, Ştefan B, Pătrăşcoiu S, Sinescu I - Buccal mucosa graft urethroplasties -Al XXI-lea Congres ROMURO al ARU, Bucureşti, 23.10.2004, Revista Română de Urologie vol.3,nr.3, 2004.

25. Greenwell TJ, Venn AR, Mundy AR - Changing practice in anterior urethroplasty, BJU 1999, 83, 631-635

26. Herschorn S, Thijssen A and Radomski SB - The value of immediate or early catheterization of thetraumatized posterior urethra J Urol. 1992;148:1428-1431

27. Husmann DA, Wilson WT, Boone TB and Allen TD - Prostatomembranous urethral disruption:management by suprapubic cystotomy and delayed urethroplasty. J. Urol., 144:76,1990.

28. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, Mundy A - Long-term results of a self-expanding wallstent in thetreatment of urethral stricture. BJU Int, 2004, 94, 7, 1037-9.

29. Isotalo T, Tammelat L, Talja M, Valimaa T, Tormala P - A bioabsorbable self-expandable, self-reinforced poly-l lactic acid urethral stent for recurrent urethral strictures: a preliminary report. J Urol,1998, 160, 6 Pt 1, 2033-6.

30. Jordan GH - Urolome® endoprosthesis for the treatment of recurrent bulbous urethral stricture. AUAUpdate Series 2000; 19: 18 23

29

31. Jordan GH, Schlossberg SM - Surgery of the penis and urethra in Campbell’s Urology 8th EdirtionSaunders pg 3915-3923

32. Kemppainen E, Talja M, Riihela M, Pohjonen T, Tormala P, Alfthan O - A bioresorbable urethral stent.An experimental study. Urol Res, 1993, 21, 3, 235-8.

33. Koraitim MM - Pelvic fracture urethral injuries: Evaluation of various methods of management. J Urol1996; 156: 1288 91

34. Kulkarni SB, Lambe S, Bapat A, Kamat D, Dhumavat A, Kulkarni J - Dorsal onlay buccal mucosalurethroplasty for post TURP urethral strictures. Urology Sept. 2007 (Vol. 70, Issue 3, Page 269).

35. Lentz HC, Mebust WK, Foret JD and al. - Urethral stricture following transurethral prostatectomy:review of 2223 resections. J Urol 1997, 117: 194-196.

36. Lowe MA, Mason JT, Luna GK, Maier RV, Copas MK, Berger RE - Risk factor for urethral injuries inmen with traumatic pelvic fractures. J Urol 1998; 140:506-7.

37. Mc Anich JW - Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. JUrol., 149: 488, 1993.

38. Mc Anich JW - Traumatic injuries to the urethra. J.Trauma, 21:291,1981.

39. Mc Anich JW, Laing FC and Jeffrey RB Jr - Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures :a preliminary report. J Urol, 1998; 139:294-7.

40. Merkle W and Wagner W: Risk of recurrent stricture following internal urethrotomy: prospectiveultrasound study of distal male urethra BJU 1990; 65:618.

41. Milroy E, Allen A - Long-term results of UroLume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol.1996; 155:904-908.

42. Morey AF and McAnich JW - Role of postoperative sonourethrography in bulbar urethral recons-truction J Urol, 1997; 158:1376-9.

43. Morey AF and McAnich JW - When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty.Urology, 48: 194-198, 1996.

44. Morey AF and McAnich JW - Role of preoperative sonourethrography in bulbar urethral reconstructionJ Urol, 1997vol 158, 1376-1379.

45. Mundy AR - The long term results of skin inlay urethroplasty. Br J Urol 1995; 75: 59-61.

46. Nash PA, McAnich JK, Bruce JE, Hanks DK - Sonourethrography in the evaluation of anterior urethralstrictures J Urol 1995; 154(1): 72-6

47. Nissenkorn I. A simple nonmetal stent for treatment of urethral strictures : a preliminary report. J.Urol1995,154, 1117-1118

48. Oosterlinck W - Traitment chirurgical des retrecissements uretraux. Reflexions personnelles – Mise aupoint; Progres en Urologie (2000) 10. 611-617

49. Orandi - One-stage urethroplasty: 4-year follow-up. J Urol. 1972;107(6):977-980.

50. Pansadoro V, Emiliozzi P - Iatrogenic prostatic urethral strictures: classificaton and endoscopictreatment. Urology 1999; 53: 784-9.

51. Pansadoro V, Emiliozzi P - Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures :Long-term follow up J. Urol 1996: 156:73-5.

52. Pătrăşcoiu S, Gîngu C, Plugaru G, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Sinescu I - Balanitis xeroticaobliterans with urethral involvment – dorsal buccal onlay graft urethroplasty. The 17th Video-UrologyWorld Congress, Bucureşti, 22-24.06.2006, Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, suppliment, p.53.

53. Pătrăşcoiu S, Gîngu C , Constantiniu R, Zogas V, Plugaru G, Surcel C, Sinescu I - Huge infectedurethral diverticulum – excision and two stage buccal mucosa patch graft urethroplasty. Al IV-leaCongres Central European, Bucureşti, 21-22 octombrie 2004.

54. Patterson DE, Barrett DM, Myers RP, DeWeerd JH, Hall BB and Benson RC Jr. - Primary realignmentof posterior urethral injuries. J. Urol., 129:513, 1983.

55. Schreiter F - The two stage mesh-graf urethroplasty using split-thickness skin – Atlas of urologic clinicsof North America, vol 5, no.1, april 1997.

56. Schreiter F, Noll F - Mesh graft urethroplasty using split thickness skin graft of foreskin. J.Urol 142:1223, 1989.

57. Sinescu I - Urologie clinică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.

58. Singh M and Blandy JP - The pathology of urethral stricture, J.Urol 1976; 115:673-6.

59. Steenkamp JW, Heyns CF and MLS de Kock - Internal urethrotomy versus dilation as treatment formale urethral strictures: a prospective, randomized comparison - The Journal of Urology vol 157, 98-101, 1997.

30

60. Venn SN, Mundy AR - Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans. Br J Urol, 1998;81:735-7.

61. Warwick Turner R-1977, Webster GD, Mundy AR, Morey FA, McAnich JW, Jordan G – curs EAU p21 nr 19-22

62. Webster GD - Editorial comment. J.Urol 144: 678,1990.

63. Webster GD and Robertson CN - The vascularized skin island urethroplasty: it’s role and results inurethral stricture management J.Urol 133: 31, 1985

64. Webster GD, Mathes GL, Selli C - Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature anda rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898.

65. Yachia D - How to manage bladder outlet obstructions by stents inserted under fluoroscopy orsonography. In: Minimal invasion treatment of urinary obstruction, Hadzi-Dokic J, Paul HewsonBirmingham UK, 2000 pg.52-53.

66. Young HH - Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or ancient, by anastomosis.J. Urol 21:417,1929.