1

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

SARCINA MULTIPLĂ

Protocol clinic naţional

PCN - 180

Chişinău, 2012

2

Aprobat la şedinţa Consiliului de Experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova

Din 25.10.2012, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 1169 din 22.11.2012 „Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Sarcina multiplă”

Elaborat de colectivul de autori:

Gheorghe Paladi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Olga Cerneţchi Ludmila Tautu

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Recenzenţi oficiali:

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Gheorghe Ciobanu

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Alexandru Coman Agenţia Medicamentului

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Cumpănă Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

3

CUPRINS Abrevierile folosite în document 4 PREFAŢĂ 4 A.PARTEA INTRODUCTIVĂ 4 A.1. Diagnosticul 4 A.2. Codul bolii 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Obiectivele protocolului 4 A.5. Data elaborării protocolului 4 A.6. Data revizuirii următoare 4 A.7.Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea PCN 5 A.8. Informaţia epidemiologică şi etiologică 5 B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 6 B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală specializată de ambulator 6 B.3. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească 6 C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C.1.1 Algoritmul conduitei creşterii discordante a gemenilor 7 C.1.2 Algoritmul de conduită a RDIU în Sarcinile Multiple 8 C.1.3 Algoritmul tacticei obstetricale în sarcinile multiple în raport cu profilul biofizic fetal 9 C.1.4 Algoritmul de conduită a iminenţei de naştere prematură la paciente cu SM 10 C.1.5 Algoritmul tacticii obstetricale în caz de deces al unuia dintre feţi 11 C.1.6 Algoritmul conduitei naşterii multiple în raport cu prezentaţia feţilor şi corionicitate 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea 13 C.2.2. Principiile stabilirii la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple 13 C.2.3. Examen clinic 13 C.2.4. Investigaţii paraclinice 14 C.2.5. Diagnosticul diferenţial 15 C.2.6. Complicaţiile sarcinilor gemelare C.2.6.1 Stările hipertensive 16 C.2.6.2. Iminenţa de naştere prematură 16 C.2.6.3. Tulburгrile de creştere (RDIU, gemeni discordanţi) 16 C.2.6.4.Sindromul poli-oligo 17 C.2.7 Managementul naşterilor multiple 18 D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

19

D.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară 19 D.2. Secţiile de asistenţă medicală spicializată de ambulatoriu 19 D.3. Secţiile de asistenţă medicală spicializată din staţionar 19 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTГRII PROTOCOLULUI 21 Ghidul pentru paciente BIBLIOGRAFIE

22 23

4

Abrevieri utilizate în document FIV Fertilizare in vitro IR Indicele de rezistenţă RDIU Retard de creştere intrauterin a fătului PAPP-A Proteina plasmatică A asociată sarcinii

PREFAŢĂ Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind sarcina multiplă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor clinice instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnostic: Sarcina multiplă. Exemple de diagnostic clinic:

a. Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică obţinută prin aplicarea metodelor de reproducere asistată/spontană.

b. Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică. c. Sarcină multiplă monocorionică – monoamniotică. d. Sarcină multiplă de ordin înalt. Triplex/ Quadruplex/Quintuplex, Spontană/Obţinută prin aplicarea

metodelor de reproducere asistată. A.2. Codul bolii (CIM-10): O 30.0. A.3. Utilizatorii:

· Oficiile medicilor de familie (medici de familie); · Centrele de sănătate (medici de familie); · Centrele medicilor de familie (medici de familie); · Secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ale spitalelor raionale (medici obstetricieni-

ginecologi); · Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici obstetricieni-ginecologi); · Secţiile de ginecologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici obstetricieni-

ginecologi); · Secţiile de patologie a gravidităţii şi blocurile de naştere ale spitalelor raionale, municipale şi

republicane (medici obstetricieni - ginecologi). A.4. Obiectivele protocolului:

1. A reduce pierderile perinatale în cazul pacientelor cu sarcini multiple. 2. A evidenţia particularităţile examenului ultrasonografic în sarcinile gemelare. 3. A creşte calitatea serviciului medical atât antepartum, cât şi intra şi postpartum în caz de sarcină

multiplă. 4. A elimina unele incertitudini terapeutice. 5. A armoniza conduita obstetricală din Republica Moldova în cazul acestei entităţi cu principiile

medicale internaţional acceptate. 6. Protecţia practicianul din punctul de vedere al malpraxisului.

A.5. Data elaborării protocolului: decembrie 2012 A.6. Data revizuirii: decembrie 2014

5

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcţia

Gheorghe Paladi academician al AŞM, d.h.ş.m., profesor universitar, Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Olga Cerneţchi d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Ludmila Tautu medic obstetrician-ginecolog, doctorand, Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:

Denumirea/instituţia Persoana responsabilă – semnătura

Comisia republicană ştiintifico-metodică de profil „Obstetrică şi ginecologie” Asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologi

Asociaţia medicilor de familie

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Agenţia Medicamentului

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

A.9. Informaţie epidemiologică Sarcinile gemelare au fost şi rămân a fi incluse în rândul gravidităţilor cu risc crescut atât pentru

mamă, cât şi pentru făt, ocupând un loc important în structura morbidităţii şi mortalităţii perinatale (16,8 ‰ mortalitatea perinatală în duplex, 27,18 ‰ în triplex, faţă de 5‰ în sarcinile monofetale [ NCHS Data Brief, No. 16, April 2009]). În ceea ce priveşte mortalitatea infantilă în cazul duplexurilor, aceasta e de cinci ori mai mare ca în sarcinile monofetale (27,33 versus 5,83), iar în cazul tripleţilor de 10 ori mai mare – 59,7‰ ( National Vital Statistics Reports, Volume 60, Number 5 May 10, 2012).

În Republica Moldova mortalitatea perinatală în cazul duplexurilor e de 30‰, iar la sarcinile cu tripleţi pierderile perinatale ajung a fi de 151-200‰, faţă de o mortalitate perinatală de 13‰ în sarcinile monofetale.

Dat fiind multitudinea de complicaţii ce însoţesc atât sarcinile, cât şi naşterile multiple acestea nu mai pot fi considerate fiziologice. Evoluţia sarcinilor multiple se complică mai frecvent cu anemie feriprivă (50-90%) gestoze tardive (20-40%), diabet gestaţional (7-11%), decolarea de placentă normal inserată (2,2%), polihidramniosul (10-35%), retardul de dezvoltare intrauterin (25-33%), rupere prenatală a pungii amniotice (60%), naştere prematură (40-50%), hemoragii postpartum (10-27%) (Nicole A. Smith, Louise Wilkins-Haug, Am J Obstet Gynecol 2010;203; Некрасова Е.С., 2009).

Actualitatea problemei sarcinilor multiple capătă şi mai multă importanţă în contextul creşterii continue a incidenţei acestor gravidităţi, ca rezultat al aplicării pe larg a metodelor de reproducere asistată şi a controverselor ce ţin de conduita obstetricală a acestor sarcini.

6

B. PARTEA GENERALĂ

B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

Luarea la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple C.2.1-C.2.4

Sarcina multiplă e însoţită de o multitudine de complicaţii antepartum, intra şi postpartum, de pierderi perinatale mult crescute, iată de ce e considerată o sarcină patologică.

Obligatoriu: Direcţionarea pacientelor cu sarcini multiple către medicul obstetrician-ginecolog pentru luarea la evidenţă (casetele 1, 2,3,4).

B.2. Nivelul de asistenţă medicală specializată de ambulator Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

Monitorizarea acestui contingent de paciente pe tot parcursul sarcinii. C.1.1-C1.6 C.2.1-C.2.6

Determinarea precoce a diagnozei de sarcină multiplă şi a corionicităţii acesteia asigură o conduită corectă. Diagnosticarea timpurie a complicaţiilor, iniţierea tratamentului şi la necesitate trimiterea pacientei în staţionar.

Obligatoriu: • Anamneza (caseta 3). • Examenul obiectiv (caseta 3). • Examenul de paraclinic(casetele

4,5,6). • Diagnosticul diferenţiat (caseta 9). • Tratament în raport cu complicaţia

survenită (casetele 10,11,12,13). B.3 Nivelul de asistenţă medicală spitalicească

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

Stabilirea diagnosticului C.2.1-C.2.5

Determinarea precoce a diagnozei de sarcină multiplă, a complicaţiilor acesteia asigură o conduită corectă şi o morbiditate şi o mortalitate perinatală scăzută.

Obligatoriu: • Anamneza (caseta 3). • Examenul obiectiv (casetele 3). • Examenul de paraclinic (casetele

4, 5,6,7,8). • Diagnosticul diferenţial (caseta 9 ).

Internare în secţia de patologie a gravidităţii C.1.1-C1.6 C.2.6

Iniţierea la timp a tratamentului adecvat.

Tratament în dependenţă de complicaţia survenită (casetele 10,11,12,13).

Internarea în blocul de naştere C.1.7 C.2.7

Finalizarea sarcinii. Tactica de conduită obstetricală va fi în raport de complicaţiile sarcinii, termenul de gestaţie, corionicitate, de starea feţilor, poziţia şi prezentaţia acestora (casetele14,15,16,17).

7

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1 Algoritmul conduitei creşterii fetale discordante

Creştere discordantă Gemeni discordanţi ≠ Gemeni cu RDIU Diagnoză În primul trimestru § Diferenţa între lungimea

cranio-caudală mai mare de 10%

În trimestrele II şi III § diferenţa dintre

circumferinţa abdominală (AC) a celor doi feţi egală sau mai mare de 20 mm(sensibilitate 80%, specificitate 85%, valoare pozitivă predictivă 62%)

difererenţa dintre masa feţilor > 20 % (sensibilitate 25-55%) (II-2 B)

+

Întreruperea sarcinii

Trimestrul I

Screening al anomaliilor congenitale

-

Monitorizarea sarcinii în continuare

Trimestrele II -III

Difererenţa dintre masa feţilor

15-19%

Regim obişnuit de vizite şi investigaţii

20-25%

Monitorizare în ambulatoriu. S.dicorionică – consultaţia medicului şi ex. USG 1 dată la 2 săptгmîni. S.monocorionică – consultaţia medicului şi USG săptгmînal.

>25%

Internare în staţionar., examen Doppler al AU. > 35% sau Ex. Doppler patologic - rezolvarea sarcinii în dependenţă de termenul de gestaţie şi rata de supravieţuire fetală.

8

C.1.2 Algoritmul conduitei retardului de dezvoltare intrauterină în sarcinile multiple Notă: În cazul retardului ambilor feţi deciziile terapeutice se iau în raport cu fătul cel mai afectat. Profilul biofizic fetal a fost apreciat după Manning

RDIU*

AC < 2 DS sau ME < 10 percentilă

Examen Doppler

AU

Fără modificări IR>95

percentilă

Flux diastolic zero sau circuit

revers

Lichid Amniotic

Normal

Monitorizare obişnuită

Indexul LA<5cm

La fiecare 2 săptămîni Doppler AU,

aprecierea LA, AC.

Internare în staţionar

Examen Doppler la fiecare 2 zile şi

CTG zilnică

§ Progresarea RDIU § Persistenţa sau

inrăutăţirea hemodinamicii feto-placentare

§ CZG patologică

Finalizarea sarcinii în mod

urgent

9

C.1.3 Algoritmul tacticei obstetricale în sarcinile multiple în raport cu profilul biofizic fetal

Scorul profilului

biofizic fetal

Intrepretarea Mortalitatea perinatală în decurs de 1

săptămână în lipsa măsurilor

terapeutice*

Management

10/10 9/10 8/10 (lichid

amniotic normal)

Risc de asfixie fetală minim

1/1000 • Monitorizare obişnuită. • Intervenţie la necesitate în

cazul apariţiei unor complicaţii materne sau fetale

8/10 (patologii ale lichidului amniotic)

Probabilitatea unei tulburări cronice a circuitului feto-placentar, sau o patologie cronică fetală. În cazul gemenilor monocorionici-diamniotice se ia în calcul şi probabilitatea apariţiei sindromului poli-oligo.

89/1000 • Determinaţi funcţia renală fetală şi integritatea pungi amniotice. Dacă se constată vreo patologie renală sau RPPA la o sarcină la termen aceasta trebuie finalizată. În cazul în care termenul sarcinii e sub 34 s.a se indică profilaxia detresei respiratorii şi o monitorizare strictă în condiţii de staţionar.

• În cazul sindromului poli-oligo (vezi caseta 13)

4 - 6/10 Probabilitate foarte înaltă a asfixiei fetale

89 - 91/1000 • Finalizarea sarcinii multiple în următoarele12 h.

2/10 Asfixie fetală cu certitudine

125/1000 • Finisaţi sarcina în mod urgent la indicaţii fetale

0/10 Asfixie fetală cu certitudine

600/1000 • Finisaţi sarcina în mod urgent la indicaţii fetale

Notă: * Pierderile perinatale prezentate în tabel sunt estimate pentru sarcinile monofetale. La moment, în

literatura de specialitate nu sunt date în ce priveşte mortalitatea perinatală în sarcinile multiple racordată cu scorul profilului biofizic fetal. Se ştie, că până şi în cele mai dezvoltate state pierderile perinatale în cazul gemenilor depăşesc cele din sarcinile monofetale de 2 – 3 ori. Drept exemplu în Germania, în 2010, mortalitatea perinatală în sarcinile cu un singur făt a fost de 3,3‰ faţă de 7,9‰ în cele multiple, în Austria 3,5‰ faţă de 9,7‰, Spania pierderile perinatale în sarcinile monofetale au fost de 3,0‰ faţă de 8,1‰ în sarcinile multiple [http://epp.eurostat.ec.europa.eu].

10

C.1.4 Algoritmul conduitei iminenţei de naştere prematură

Notă: * În prezent nu dispunem de teste pentru detectarea fibronectinei fetale în secreţiile vaginale. **Scorul la examenul vaginal al colului uterin (CS) se calculează după formula: lungimea colului uterin

(cm) – delatarea colului uterin la nivelul orificiului intern (cm). De exemplu: la o lungime de 2 cm şi o delatare de 3cm scorul va fi egal cu -1. În cazul în care CS e egal sau mai mic de 0 într-o sarcină gemelară în 69% din cazuri în viitoarele 14 zile va surveni naşterea prematură, iar în cazul pacientelor multiplare în 80% din cazuri[ Danforth's Obstetrics and Gynecology, Tenth Edition, 2008].

*** În sarcinile multiple sunt studii ce confirmă justificarea administrării repetate a tratamentului cu corticosteroizi.

C.1.5 Algoritmul conduitei obstetricală în moartea intrauterină a unuia dintre feţi

16-21 s.a Vizite de rutină la

fiecare 2 s.a

Lungimea colului la examen USG

transvaginal (TVCL) ≤ 20 mm

Cerclaj pe col uterin. Administrarea progesteronului per vaginum, 200 mg /zi, în sarcinile monocorionice. Antibioticoterapie profilactică.

Lungimea colului la examen USG transvaginal >20 mm

Monitorizarea pacientei. Evitarea efortului fizic.

22-26 s.a (TVCL)<25 mm Vizită la medic

săptămînal

Se apreciază -TVCL -Testarea fibonectinei fetale (la apariţia simptomelor)*. - Aprecierea scorului colului uterin (CS)**

(TVCL) < 20 mm Spitalizare; Cerclaj al colului uterin (termen <25s.a); Progesteron 200 mg, vaginal, în sarcinile monocorionice, tocoliză

(TVCL) 20-25 mm Fibronectină fetală +/ CS ≤0

Repaus fizic; Spitalizare; Progesteron micronizat 200 mg, vaginal, în sarcinile monocorionice.

(TVCL) > 25mm

Monitorizare în ambulator

27-34 s.a

(TVCL) > 20mm

(TVCL) > 20mm, Fibronectină fetală +/ CS ≤0 Internare; Corticoterapie***; Tocoliză; Progesteron micronizat (până la 32 s.a)

11

Notг:

Notă: *Fiziopatologic, în sarcinile monocorionice, odată cu moartea primului făt, se produce, în cele mai multe

cazuri, o hemoragie acută de la geamănul supravieţuitor la cel mort prin intermediul anastomozelor placentare, totodată are loc şi un pasaj al materialului tromboplastic de la fătul mort spre cel viu, astfel se explică rata mare de deces, sau de sechele neurologice a celui de-al doilea făt.

**Luând în consideraţie că în Republica Moldova copii sub 700gr şi 27 s.a în pofida măsurilor de

reanimare şi terapie intensivă neonatologică modernă nu supravieţuiesc, consideгăm că numai până la acest termen tactica expectativă în sarcinile monocorionice e justificată.

Moartea intrauterină a unuia dintre gemeni

Sarcină multiplă dicorionică Sarcină multiplă monocorionică

Sarcina poate fi prolongată

Riscul de deces pentru fătul supravieţuitor e minim. Complicaţii neurologice sunt semnalate doar la 1 % din cazuri.

În sarcinile monocorionice decizia depinde de vîrsta gestaţională.

În cazul decesului unuia dintre feţi în 30% va deceda şi cel de al doilea, iar în 18% vor fi semnalate complicaţii grave neurologice.

Risc de CID cronic Săptămânal – determinarea nr. de trombocite şi a timpilor de coagulare. Consultaţia medicului hematolog 1 dată pe lună.

22-26 s.a Tactică

expectativă/Monitorizare în echipă

- Internare în staţionarul maternităţii de nivel III. - Acord informat al pacientei. - Examen Doppler 1 la 2 zile. - CTG zilnic.

≥ 27 s.a Declanşarea

travaliului**. - Acord informat al pacientei. - Internare în staţionarul maternităţii de nivel III. - Finalizarea sarcinii cît mai curînd posibil

12

C.1.6 Algoritmul managementul sarcinilor multiple intrapartum

Sarcini dicorionice-diamniotice,

monocorionice-diamniotice

Prezentaţie craniană a

ambilor feţi

Sarcini monocorionice-monoamniotice

Primul făt în

prezentaţie noncraniană

Prezentaţie craniană la 1 făt şi noncraniană la al 2-lea făt

Naştere per vias naturalis

Naştere per vias naturalis

Pelviană la 1, craniană la al 2 –lea risc de

acroşare

Transversă la 1 făt Pelviană la

ambii

Naştere prin operaţie cezariană

• În echipă (med. neonatolog, anesteziolog)

• Anestezie epidurală* • Monitorizare continuă a

BCF • USG intrapartum • Monitorizarea pH-lui în

sîngele din scalpul fetal (la un termen >33 s.a, în lipsa istoricului familiar de trombofilii )

Excepţieee

Dacă naşterea e complicată cu RDIU,

HTAIS, Hipertensiune cronică, Diabet

Zaharat, Afecţiuni cronice decompensate în lipsa malformaţiilor

Notă: -USG intrapartum urmăreşte – prezentaţia feţilor, masa, BCF, aplicat în VEEP facilitează procedura. -Anestezia generală determină o puternică relaxare a uterului şi creşte în cazul sarcinilor multiple riscul hemoragiilor hipotone, iată de ce anestezia epidurală e recomandată în sarcinile gemelare. - Dozarea pH-ului în sîngele din scalpul fetal intrapartum permite stabilirea intervalul optim dintre naşterea gemenilor. Procedura e necesară în cazul naşterilor multiple.

Fătul 2 după naşterea primului e în poziţie transversă

Versiune internă, extragere de picioruş

13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea sarcinilor multiple Caseta 1. Clasificarea sarcinilor multiple După modul de concepere

· Spontană · Asistată (obţinută în urma aplicării procedurilor de reducere embrionară)

În raport cu zigocitatea · Monozigotică (concepută din contopirea unui spermatozoid cu un ovocit cu ulterioara clivare,

material genetic identic) · Dizigotică (concepuţi prin contopirea a doi spermatozoizi cu două ovocite, gemeni genetic diferiţi )

În concordanţă cu corionicitatea şi amnionicitatea · Sarcină multiplă dicorionică-diamniotică (pot fi atât dizigote, cât şi monozigote) · Sarcină multiplă monocorionică-diamniotică (clivarea a avut loc la 5-6 zi, întotdeauna monozigote) · Sarcină multiplă monocorionică-monoamniotică (clivarea s-a realizat în ziua a 8-9, monozigote)

C.2.2 Stabilirea în evidenţă Caseta 2. Principiile luării la evidenţă a pacientelor cu sarcini multiple Sarcina multiplă trebuie suprevegheată de către medicul obstetrician-ginecolog şi nu de catre medicul de familie (B-IIa). Pacientele cu sarcini gemelare sunt luate la evidenţă în cadrul Secţiilor Consultative ale Centrelor Perinatologice de nivel II. Se recomandă examinarea şi concordarea tacticii terapeutice cu Secţiile Consultative ale Centrelor Perinatologice de nivel III în sarcinile:

a. Monocorionice-monoamniotice; b. Multiple de ordin înalt; c. Sindromului poli/oligo; d. Retardului de creştere intrauterină; e. Masei discordante >25%; f. Morţii intrauterine a unuia din gemeni; g. A sarcinilor complicate prin patologii grave extragenitale.

Pacientele, cu sarcini multiple obţinute în urma metodelor de reproducere asistată până la termenul de 16 săptгmâni, sunt monitorizate atât de medicul ginecolog din secţia consultativă, cât şi de medicul ginecolog din cadrul Centrului de Medicină Reproductivă unde a fost efectuată procedura. C.2.3. Examenul clinic Caseta. 3 Diagnosticul clinic al sarcinilor multiple În primul trimestru:

· istoricul familial sau personal de sarcină multiplă; · tratamentul pentru sterilitate: stimularea ovulaţiei sau aplicarea metodelor de reproducere asistată; · vârstă înaintată; · paritatea înaltă.

În trimestrele doi şi trei: · fundul uterin ascensionat cu mai mult de 5 cm, faţă de cât ar trebui să fie corespunzător vârstei

gestaţionale; · palparea a mai mult de 2 poli fetali; · auscultarea a cel puţin 2 focare cardiace fetale independente cu ritm diferit prin cel puţin 10-15 bpm.

C.2.4. Examenul paraclinic în sarcinile multiple Examenele paraclinice necesare în cazul sarcinilor multiple sunt identice cu cele din sarcinile monofetale, însă au anumite particularităţi.

14

C.2.4.1 Metode neinvazive de diagnostic Caseta 4. Stabilirea ultrasonografică a termenului de gestaţie şi corionicităţii/amnionicităţii 1. Primul examen ultrasonografic în sarcinile multiple trebuie efectuat până la 14 săptămâni de sarcină,

stabilirea corionicităţii şi amnionicităţii practic la toate pacientele e posibilă doar până la acest termen (A - I ).

2. În cazul în care examenul ultrasonografic nu a fost efectuat până la acest termen şi corionicitatea nu e cunoscută, sarcina trebuie condusă ca sarcină monocorionică.

3. Deşi acurateţea determinării ultrasonografice a termenului de gestaţie în sarcinile multiple nu diferă prea mult în primul şi al doilea trimestru, valoare decisivă în stabilirea termenului de gestaţie o are ultrasonografia efectuată în trimestrul unu (A - II).

4. Dacă se constată discordanţă între cei doi feţi termenul de sarcină e calculat după fătul cel mai mare (III). 5. În sarcinile multiple obţinute asistat termenul de gestaţie se calculează pe baza datei transferului

embrionar(A-II). 6. Amnionicitatea şi corionicitatea se stabilesc pe baza numărului de saci gestaţionali, cavităţi amniotice şi

saci vitelini, iar între săptămânile a 10-14 prin constatarea semnelor lamda şi “T”. Determinarea anomaliilor cromozomiale şi structurale Screeningul combinat - ce presupune măsurarea translucenţei nucale, dozare PAPP-A şi fβ-HCG în primul trimestru. Ulterior pacientelor cu risc crescut direct li se propune biopsia de corion, iar la cele cu risc mediu li se dozează α-fetoproteina, inhibina A şi estriol neconjugat uE3 în trimestrul doi (A-I). În sarcinile monocorionice există o pondere înaltă a răspunsurilor fals pozitive, translucenţa nucală fiind şi un semn timpuriu al sindromului de hemotransfuzie feto-fetală. Tabelul 1.1. Frecvenţa diagnosticării trisomiei 21 la o rată a rezultatelor fals pozitive de 5% în primul trimestru prin screening combinat.

Tipul sarcinii Translucenţa nucală concordată cu vârsta

maternă (%)

Screening combinat* (%)

Sarcini multiple monocoriale

73 84

Sarcini multiple dicoriale 68 70 Sarcini multiple (total) 69 72

Sarcini monofetale 73 85 *Translucenţa nucală, PAPP-A, fβ-HCG au fost determinate în primul trimestru Sursă: Wald N.J., Perinat. Diagn.2003. Examenul ultrasonografic pentru stabilirea anomaliilor structurale în sarcinile multiple trebuie efectuat între săptămânile 18-22 (B-II). Caseta 5. Screeningul naşterilor premature · Aprecierea lungimii colului uterin în iminenţă de naştere prematură se face prin examen transvaginal

ultrasonografic (A-II). · Nu sunt încă suficiente date pentru a putea preciza lungimea limită a colului uterin de la care riscul de

pierdere a sarcinii este maxim (II-2). Caseta 6. Monitorizarea ultrasonografică a creşterii fetale · Diagnosticul de creştere discordantă a feţilor şi RDIU a unuia sau a ambilor feţi în sarcinile multiple e

stabilit doar în baza rezultatelor examenului ultrasonografic (A-I). · Un examen ultrasonografic la 18-22 s.a pentru stabilirea anomaliilor congenitale trebuie să dureze în

mediu 30 min. · Examenul sonografic efectuat cu scopul monitorizării creşterii fetale dureză nu mai puţin de 45 min. · Examenul ultrasonografic în sarcinile multiple monocorionice necomplicate începând cu 20 s.a trebuie

efectuat la fiecare 2 săptămâni, iar în cele dicorionice la fiecare 3-4 săptămâni (Discordant twins. Am J Obstet Gynecol 2012; RCOG 2008, ACOG 2004, RANZCOG 2011).

15

C.2.4.2 Metode invazive de diagnostic al anomaliilor cromosomiale Caseta 7. Biopsia vilozităţior coriale

E o metodă sigură de diagnosticare a aneuploidiilor în sarcinile multiple în primul trimestru. Avantajul acestei proceduri faţă de amniocenteză e faptul, că permite diagnoza la un termen mic a anomaliilor cromozomiale, când o eventuală fetucidere selectivă ar avea un impact minim pentru evoluţia sarcinii.

Din punct de vedere tehnic, această procedură se efectuează mult mai dificil ca amniocenteza şi necesită o pregătire înaltă a personalului medical. Pentru a evita punctarea unuia şi aceluiaşi corion se recomandă efectuarea puncţiei la locul de inserţie al cordoanelor ombilicale, evitarea recoltării materialului în regiunea foiţelor interfetale, la necesitate utilizând atât ultrasonografia transabdominală, cât şi cea transvaginală. Caseta 8. Amniocenteza

E o altă metodă invazivă de diagnostic al aneuploidiilor în sarcinile multiple, termenul optim de efectuare a acesteia fiind de 16-20 s.a. La un termen mai mic de 16 săptămâni de gestaţie amniocenteza nu e recomandată, deoarece se asociază cu o rată mai mare de rupere a pungii amniotice şi, prin urmare, a pierderii sarcinii. Pentru prima dată această procedură în sarcinile multiple a fost efectuată în 1980. După efectuarea puncţiei unei pungi amniotice a fost introdusă o substanţă de contrast (indigocarmina). Cealaltă pungă amniotică a fost punctată obţinându-se lichid amniotic fără colorant, prin urmare colorantul ne-a oferit siguranţa recoltării lichidului amniotic de la ambii feţi.

Există o metodă alternativă de obţinere a lichidului amniotic de la ambii feţi prin amniocenteză fără utilizarea coloranţilor şi anume tehnica Sebiere. În acest caz, aspiraţia lichidului amniotic se face printr-o sindură puncţie. Astfel, e punctată iniţial o cavitate amniotică, ulterior în ac se reintroduce mandrenul şi se punctează cealaltă cavitate amniotică prin traversarea foiţelor interfetale. În moment ce s-a ajuns în cea de a doua cavitate mandrenul e extras şi după aspirarea a 1 ml de lichid amniotic se schimbă seringa şi se extrage lichidul amniotic al fătului doi ce va fi ulterior examinat. Rata întreruperii sarcinilor în cazul gemenilor după procedura de amniocenteză variază de la 2,7 până la 3,87% în grupa de control unde amniocenteza nu a fost efectuată pierderile sarcinilor s-au constatat în 0,6-2,39% din cazuri. C.2.5. Diagnosticul diferenţiat începând cu trimestrul II Caseta 9. Diagnostic diferenţiat se face cu:

· Vezica urinara în plenitudine; · Sarcina cu ultima menstruaţie datată greşit; · Hidramniosul; · Mola hidatiformă; · Fibromul uterin; · Tumoarea anexială; · Macrosomia.

C.2.6. Conduita complicaţiilor sarcinilor multiple Caseta 10. Stările hipertensive în sarcinile multiple Măsuraţi presiunea arterială şi determinaţi pierderile de proteine prin urină la orice consultaţie antenatală a pacientei. Recomandaţi pacientelor cu sarcini multiple Aspirină 75 mg pe zi, începând cu a 12 săptămână de sarcină, dacă are cel puţin unul din factorii de mai jos: · Prima sarcină; · Vârstă mai mare sau egală cu 40 ani; · IMC 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită; · Istoric familial de preeclampsie.

Tactica obstetricală în sarcinile multiple complicate cu HTAIS, preeclampsie şi ecalmpsie nu diferă de cele din sarcinile cu un singur făt.

16

Caseta 11. Iminenţa de întrerupere a sarcinii multiple S-au dovedit a fi ineficiente în prevenirea naşterilor premature în sarcinile gemelare: · Repausul la pat · Tocoliza per os

Sunt controverse în ceea ce priveşte utilizarea de progesteron şi aplicarea în caz de insuficienţă istmico-cervicală a cerclajului pe colul uterin. Deşi sunt multiple studii cu privire la utilizarea progesteronului în prevenirea prematurităţii în sarcinile multiple, nici unul din ele nu a ţinut cont de corionicitate. În prezent Federaţia Mondială a medicinei fetale desfăşoară un studiu multicentric randomizat ce urmăreşte acest obiectiv (http://www.fetalmedicine.com/). Datele studiului nostru caz-martor au stabilit, că corionicitatea e un element dominant şi că utilizarea progesteronului e justificată doar în sarcinile monocorionice, în cele dicorionice tratamentul cu progesteron e ineficient. În cadrul protocolului de conduită a naşterii premature elaborat sub conducerea academicianului Сухих Г.Т. şi aprobat în anul 2011 în Federaţia Rusă, colegiul de autori recomandă cerclajul colului uterin în sarcinile multiple, având la bază studii proprii ce au demonstrat eficienţa acestuia. Pe de altă parte, alţi autori (Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM) consideră această procedură ineficientă. Riscul de naştere prematură nu poate fi determinat prin:

· Monitorizarea activităţii contractile a uterului. · Utilizarea izolată a fibronectinei fetale.

Caseta 12. Reţinerea în dezvoltarea intrauterină Diagnosticul RDIU în sarcinile multiple

· Masa unuia dintre gemeni sau a ambilor sub a 10 percentilă sau circumferinţa abdominală mai mică de 2 deviaţii standard.

· În cazul sarcinilor multiple se pot utiliza curbele de creştere din sarcinile monofetale. Deşi în literatura de specialitate sunt curbe de creştere pentru sarcini multiple, la elaborarea acestora nu s-a ţinut cont de sexul feţilor şi loturile cercetate au fost reduse. Clasificarea RDIU în sarcinile gemelare

· RDIU la ambii feţi · RDIU la un făt · RDIU asociat cu sindromul poli-oligo

Etiologia E identică cu cea a sarcinilor monofetale, cu excepţia faptului, că în sarcinile gemelare cauza retardului mai poate fi anastomozele vasculare. Tratamentul RDIU în sarcinile multiple Tratament eficient al RDIU atât în sarcinile monofetale, cât şi multiple nu e cunoscut. Îmbunătăţirea rezultatelor perinatale se bazează doar pe o monitorizare strictă pentru a finisa sarcina la momentul oportun.

17

Caseta 13. Sindromul de Hemotransfuzie Feto-Fetală (sind. Poli / oligo) Fătul donor

Fătul receptor În rezultatul hipoperfuziei cronice § Anemie § Hipovolemie § Hipoxie § Deficienţe de

creştere § Scăderea

vascularizaţiei renale

§ Oligurie § Oligoamnios § Compresia

amnionului

În rezultatul creşterii volumului de sânge circulant § Hipervolemie § Polictemie § Hipertensiune § Ascită neimună § Cardiomegalie § Poliurie § Polihidramnios § Anomalii congenitale

ale cordului § Cardiomegalie

Diagnoza e exclusiv ultrasonografică. În formele grave ale sindromului de hemotransfuzie feto-fetală la examenul doppler se constată la fătul donor flux diastolic nul sau revers în arterele ombilicale în diastolă, în timp ce la fătul-recipient circuitul sangvin în diastolă e în limite normale la nivelul acestor artere. Tabelul 2. Clasificarea sindromului poli-oligo

Grad Oligoamnios/ Polihidramnios

Anurie semnalată la fătul donor

Indici velocimetrici

patologici la ex. Doppler

Hidrops fetal

Moarte antenatlă

I + - - - - II + + - - - III + + + - - IV + + + + - V + + + + +

Principiile de tratament ale sindromului poli-oligo · Coagularea laser a anastomozelor arterio-venoase e tratamentul de primă linie (B-1). · După o asemenea procedură timpul optim pentru finalizarea sarcinii e de 34 s.a , aceste sarcini nu

trebuie să depăşească termenul de 37 s.a.(III). · Amniocenteza e o metodă cu efect de scurtă durată (3-4 zile), fiind necesară repetarea intervenţiei. e

însoţită de riscul ruperii pungii amniotice, în 16% de cazuri poate determina apoplexie utero-placentară. · Supraviţuirea fetală e de 75 -80% în lotul tratat cu laser faţă de 60% în cel tratat prin amniocenteză

repetată. · S-a încercat administrarea maternă de indometacină pentru reducerea lichidului amniotic prin scăderea

producţiei fetale de urină, indometacina mai având şi efect tocolitic. Acest preparat însă e periculoas pentru fătul donor ai cărui rinichi sunt deja hipofuncţionali. Indometacina mai poate cauza şi hemoragii intraventriculare, enterocolite necrozante, administrarea ei e contraindicată după 32 de săptămâni de sarcină din cauza posibilităţii închiderii precoce a ductului arterial.

18

C.2.7 Managementul naşterilor multiple

Caseta 14. Principii de conduită a naşterii multiple · Naşterea multiplă poate fi condusă doar de către un medic obstetrician-ginecolog experimentat. · Naşterea multiplă trebuie să aibă loc în maternităţile de nivelul II, iar în cazul sarcinii monocorionice-

monoamniotice şi a celor de ordin înalt în maternităţile de nivelul III. · La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze un diagnostic al prezentaţiei fiecarui fat şi al

factorilor de risc materno-fetali. · În naşterea multiplă monitorizarea intrapartum prin intermediul CTG a ambilor feţi e obligatorie

şi continuă. · În cazul în care ambii feţi sunt în prezentaţie craniană se recomandă medicului să scurteze intervalul de

naştere între cei doi feti prin amniotomie. · La apariţia insuficienţei forţelor de contracţie după naşterea primului făt, în lipsa suferinţei intrauterine a

fătului doi, perfuzia cu oxitocină e admisă, dar în cazul unei monitorizări stricte, continui a stării intrauterine fetale.

· În caz de suferinţă fetală la cel de al doilea făt modul de finisare a naşterii depinde de situaţia obstetricală (raportul dintre partea prezentată şi bazinul mic). Prelungirea peste 30 de minute a intervalului între naşterile feţilor se coreleaza cu scaderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt.

Caseta 15. Termenul optim de finalizare a sarcinilor multiple În cazul duplexurilor cu o evoluţie necomplicată sarcina trebuie finalizată: · În sarcinile monocorionice la 37 s.a. · În cele dicorionice la 38 s.a. Mortalitatea perinatală pentru sarcinile multiple creşte începând cu 37-38 săptămâni complete, comparabil cu 40-41 săptămâni pentru sarcinile monofetale. Sarcinile multiple cu tripleţi se recomandă a se finaliza la 35-36 s.a, după administrarea unei cure cu corticosteroizi. Cu scop de declanşare a travaliului în sarcina multiplă se efectuiază amniotomie, utilizarea de prostaglandine ne fiind acceptată. Caseta 16. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană în sarcinile multiple · Sarcina monoamniotică-monocorionică. · Gemeni seamezi. · Celelalte indicaţii comune şi sarcinilor monofetale. Caseta 17. Riscul de opraţie cezariană pentru fătul doi · Prolabarea cordonului ombilical. · Apoplexie urtero-placentară. · Decolarea placentei. · Intervalul dintre naşterea feţilor mai mult de 30 min.

19

RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

Personal: · medicul de familie · asistente medicale Medicamente şi consumabile. Consumabile - Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru. Medicamente: · Acid folic · Preparate de fier · Multivitamine + Minerale · Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat · Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină · Antihipertensive - Methyldopa Dispozitive medicale: · cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal · laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui,

analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele, bilirubina, ureea,ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sângelui), indicilor coagulogramei, Grupa sangvină/Rh.

D.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală spicializată de ambulatoriu

Personal: · medic obstetrician-ginecolog · asistente medicale · medic de laborator · medic functionalist · medic imagist-ecografist Medicamente şi consumabile. · seturi ginecologice - oglinzi, manuşi, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru,

instrumentar steril. Pelvimetru, tensiometru, cântar, metru. · Acid folic · Preparate de fier · Multivitamine + Minerale · Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat · Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină · Antihipertensive - Methyldopa Dispozitive medicale: · cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic · laborator citologic · laborator bacteriologic · electrocardiograf · cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal · laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sângelui +

trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sângelui), indicilor coagulogramei.

D.3. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală spitalicească

Personal: · obstetrician-ginecolog; · anesteziolog; · neonatolog;

20

(raionale, municipale, republicane).

· moaşă; · asistenta anesteziologului; · medic de laborator; · medic hematolog-transfuziolog; · medic laborant pregatit în izoserologie; · laboranţi cu studii medii. Departamente: secţii specializate · Patologii a sarcinii · Blocuri de naştere · Anestezie şi Terapie Intensivă · Bloc chirurgical · Secţie de transfuzie · Laborator clinic Medicamente: · Substituţie progesteronicг – Progesteron micronizat · Blocante ale canalelor de calciu- Nifedipină · Tocolitice – hexoprenalină , atosiban*, magneziu sulfat. · Inhibitor al sintezei prostaglandinelor – Indometacină · Uterotonice – oxitocină, metilergometrină**,misoprostol. · Antibiotice – Ampicilină · Corticosteroizi- Betametazonă, Dexametazonă · Alcool etilic 96%, tifon steril.

Notă *Atosibanul e un antagonist al receptorilor oxitocenei pe larg utilizat în majoritatea ţărilor europene şi în America de nord ca tocolitic în iminenţă de naştere prematură. Biblioteca Cochrane în 2005 efectuând o analiză a preparatelor tocolitice, a constatat că deşi atosibanul nu prezintă avantaje în ce priveşte prevenirea sau inhibarea contracţiilor uterine faţă de celelalte preparate din aceiaşi clasă, acesta însă prezintă cele mai reduse efecte adverse.., Nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor la momentul examinării protocolului. Methylergometrine ** - preparat uterotonic utilizat în prevenţia şi tratamentul hemoragiei patologice din perioada a treia a naşterii. La momentul elaborării protocolului era expirat termenul de înregistrare a acestui medicament.

21

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTГRII PROTOCOLULUI

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calcul al indicatorului

Numărător Numitor

1. A reduce pierderile perinatale în cazul pacientelor cu sarcini multiple.

Proporţia de paciente cu sarcini multiple la care s-au constatat pierderi perinatale

Numărul de sarcini multiple la care naşterea s-a finalizat prin mortalitatea perinatală

Număгul total de naşteri multiple

2. A evidenţia particularităţile examenului ultrasonografic în sarcinile gemelare

Prororţia pacientelor cu sarcini gemelare ce au beneficiat de un examen ultrasonografic cu respectarea tuturor cerinţelor internaţionale specifice sarcinilor multiple.

Numărul total de paciente la care examenul ultrasonografic a stabilit pe parcursul sarcinii şi naşterii toate elementele specifice sarcinii multiple la termenul cuvenit şi în totalitate cu standartele internaţionale

Numărul total de paciente cărora li s-a efectuat examen ultrasonografic

3. A creste calitatea serviciu medical atât antepartum cât şi intra şi postpartum în caz de sarcină multiplă

Proporţia pacientelor ce au beneficiat de îngrijiri ante, intra şi postpartum conform recomandărilor chidului.

Numărul pacientelor ce au beneficiat de îngrijiri ante, intra şi postpartum conform recomandărilor chidului.

Numărul total de naşteri multiple

22

Ghidul pentru paciente Conform Centrului American de Prevenţie şi Control al Afecţiunilor, în urma unui studiu pe parcursul a 24 ani, s-a ajuns la concluzia că educaţia maternă ar putea scădea naşterile premature cu 0,3% sau 1438 copii ar fi putut să se născă numai în anul 2011 la termen [The Lancet, 16 November 2012]. În Republica Moldova, în cazul sarcinii multiple, fiecare a doua graviditate se finaşizează prematur. E de menţionat, că prematuritatea e principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În acest context, în scopul unui management mai bun al sarcinii multiple prezentăm Planul de vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple Tabelul 1. Planul de vizite la medicul ginecolog şi de evaluare ultrasonografică a pacientelor cu sarcini multiple.

1 - Examen USG, vizita la ginecologul de sector 2 - Examenul USG trebuie să excludă sindromul de Hemotransfuzie Feto-fetală (sidr. Poli-oligo) 3 - consultaţia ginecologul de sector fără a se efectua ex. USG 4 - consultaţia medicului pentru luarea deciziei de finalizare a sarcinii Vă recomandăm să luaţi la cunoştinţă cu atenţie recomandările pentru gravide în special simptomele de alertă prezentate în Carnetul Perinatal la pag. 3. Majoritatea complicaţiilor semnalate în sarcinile cu un singur făt sunt de minim 2 ori mai frecvente în cazul sarcinilor multiple.

<10 s.a 11-14 s.a 18+0s.a - 20+7 s.a 22+0 23 24+7 25 26+7 27 28+7 29 30+7 31 32+7 33 34+7 35 36+7 37 38+7 După 20 s.a orice examen USG urmăreşte şi excluderea RDIU Sarcini monocorionice-monoamiotice

Punerea în evidenţă a pacientelor

Primul examen USG

Scriningul anomaliilor congenitale

1 1 1 1 1 1 1 1 4

2 2 2 2 Sarcini monocorionice-diamniotice

1 1 1 1 1 1 1 1 4

2 2 2 2 Sarcini dicorionice

1 1 1 3 1 4

Triplex monocorionici-triamniotici, sau diamnitici

1 1 1 1 1 1 1 4

2 2 2 2

Triplex tricorionici

1 1 1 1 1 4

23

Bibliografie: 1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health., Commissioned by the National

Institute for Health and Clinical Excellence., NICE Clinical Guideline., Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period., 2011., www.rcog.org.uk.

2. CNGOF (National French College in Obstetrics and Gynecology) Twin Pregnancies Guidelines., 2009. 3. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland., Directorate of

Strategy and Clinical Care, Health Service Executive.,Clinical Practice Guideline – Mamagement of Multiple pregnancy.,2012.

4. National Institute of Health and Clinical Excellence; Clinical Guideline Number 129. Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. December 2011

5. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists Management of Monochorionic Twin Pregnancy (C-Obs 42) March 2011

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Management of Monochorionic Twin Pregnancy. Green-top Guideline Number 51; December 2008

7. HKCOG Guidelines Guidelines On Management of Multiple Pregnancies: Part I Number 11.,2006. 8. HKCOG Guidelines Guidelines On Management of Multiple Pregnancies: Part II Number 11.,2006. 9. SOGC Clinical Practice Guideline., Ultrasound in Twin Pregnancies., No. 260, June 2011. 10. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J et al. Optimum timing for

planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2012;119(1):50-9.

11. Joyce A. Martin, M.P.H.; Brady E. Hamilton, Ph.D.; and Michelle J.K. Osterman, M.H.S., Three Decades of Twin Births in the United States, 1980–2009., NCHS Data Brief No. 80., January 2012.

12. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;20:CD004733.

13. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J et al. Definition of intertwine birth weight discordance. Obstet Gynecol 2011; 118(1) 94-103.

14. Durnwald CP, Momirova V, Peaceman AM, Scisione A, Rouse DJ, Caritis SN et al for NICHD and MFMU Network. Second trimester cervical length and risk of preterm birth in women with twin gestations treated with 17 alpha hydroxyprogesterone caproate. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23(12):1360-1364.

15. Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al. Active second-stage management in twin pregnancies undergoing planned vaginal delivery in a US population. Obstet Gynecol 2010;115:229-33.

16. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT), a randomized, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.

17. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004454.

18. Schmitz T, deCarne Carnavalet C, Azria E, et al. Neonatal outcomes of twin pregnancy according to the planned mode of delivery. Obstet Gynecol 2008;111:695-703.

19. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2006; 8:136-44.

20. Simoes T, Amaral N, Lerman R et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195:134-9.

21. Smith KE, Ravikumar N, Hession M, Morrison JJ. Trends in the obstetric features and management of twin pregnancies. Ir Med J 2010 Mar; 103(3):70-2.

22. Weiss JL, Cleary-Goldman J, Tanji K, Budorick N, D’Alton ME.. Multicystic encephalomalacia after first-trimester intrauterine fetal death in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 2004.,190:563-565.

23. Yang Q, Wen SW, Chen Y, Krewski D, Fung KFK, Walker M. Neonatal death and morbidity in vertex-nonvertex second twins according to mode of delivery and birthweight. Am J Obstet Gynecol 2005;192:840-7.

24

24. Kypros H. Nicolaides., The 11–13+6 weeks scan., Fetal Medicine Foundation, London 2004. 25. Banks CL, Nelson SM, Owen P. First and third trimester ultrasound in the prediction of birthweight

discordance in dichorionic twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:34–8. 26. Chang YL, Chang TC, Chang SD, Cheng PJ, Chao AS, Hsieh PC, et al. Sonographic prediction of

significant intertwin birth weight discordance., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:35–40. 27. Kingdom JC, Nevo O, Murphy KE. Discordant growth in twins. Prenat Diagn 2005;25; 759-65. 28. Livingston JC, Lim FY, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for

twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol 2007;197:399.e1–3.

29. DeFalco LM, Sciscione AC, Megerian G, Tolosa J, Macones G, O’Shea A, et al. Inpatient versus outpatient management of monoamniotic twins and outcomes. Am J Perinatol 2006;23:205–11.

30. Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, Phair K, Abril D. Improved perinatal survival of monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol 2005;192:96–101.

31. Monteagudo A, Roman AS. Ultrasound in multiple gestations: twins and other multifetal pregnancies. Clin Perinatol 2005;32:329–54,vi.

32. Francesc Figueras, MD, PhD; Jason Gardosi, MD, FRCOG., Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management., American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011.

33. Veaceslav Moşin ., Ginecologie Reproductivă., Chişinău 2010., ISBN 978-9975-4131-6-9. 34. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009;57:1-

102. 35. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous

sampling: a systematic review. Obstet Gynecol 2007;110:687-94. 36. Gyamfi C, Lerner V, Holzman I, Stone J., Routine cervical length in twins and perinatal outcomes. Am

J Perinatol 2007;24:65-70. 37. Singer E, Pilpel S, Bsat F, Plevyak M, Healy A, Markenson G. Accuracy of fetal fibronectin to predict

preterm birth in twin gestations with symptoms of labor. Obstet Gynecol 2007;109:1083-7. 38. Fuchs I, Tsoi E, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical

length in twin pregnancies in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:42-5. 39. Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V.Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin

affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1-7.

40. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P,Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004352.

41. J. de Mouzon*, V. Goossens, S. Bhattacharya, J.A. Castilla, A.P. Ferraretti, V. Korsak, M. Kupka, K.G. Nygren, Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE† Human Reproduction, Vol.00, No.0 pp. 1–12, 2010