1

CuprinsI. Argument

II. Îngrijirea femeii operate cu cezariană

Obiectiv 1 : Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminin. Obiectiv 2: Nașterea prin cezariană: a. Definiția b. Clasificare c. Etiologia d. Simptomatologia e. Diagnostic f. Evoluție și prognostic g. Tratament h. Complicații Obiectiv 3 : Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea femeii operate cu cezariană a. Fișa tehnică nr.1-Executarea injecției intramusculare b. Fișa tehnică nr.2-Instalarea unui cateter venos periferic c. Fișa tehnică nr.3-Administrarea soluțiilor perfuzabile d. Fișa tehnică nr.4-Măsurarea,notarea și interpretarea tensiunii arteriale Obiectiv 4 : Procesul de îngrijire al femeii operate cu cezariană a. Interviu (culegerea datelor) b. Nevoi fundamentale după V.Henderson c. Plan de îngrijire Obiectiv 5: Educația pentru sănătate a femeii operate cu cezariană

III. Bibliografie

IV. Anexe

2

I. ARGUMENT

Cezariana reprezintă o incizie chirurgicală care permite extragerea unui nou- născut din uterul mamei.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru o femeie operată cu cezariană.

Problemele pe care le poate prezenta o femeie operată cu cezariană și de care trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:contracția uterină dureroasă,dificultate în respirație, durere lombară,polakiurie,somn neregulat întrerupt,diaforeză, pregătirea preoperatorie,anxietate,efectuarea cezarianei, extragerea fătului,prevenirea infecției,prevenirea ragadelor și a mastitei, supravegherea scurgerilor.

Obiectivele prezentului proiect sunt:noțiuni generale de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminin,nașterea prin cezariană (prezentare generală),rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea femeii operate cu cezariană,procesul de îngrijire al femeii operate cu cezariană și educația pentru sănătate a femeii operate cu cezariană.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe profesionale:

1. Planifică acțiuni de educație pentru sănătate. 2. Identifică problemele de dependență. 3. Aplică procesul de îngrijire (nursing). 4. Analizează nevoile fundamentale specifice ființei umane. 5. Pregătește pacienta pentru tehnici și investigații.

6. Aplică tehnici de nursing și investigații. 7. Descrie aparatul genital și bazinul obstretical. 8. Analizează modificările organismului în timpul sarcinii,semne și simptome de sarcină. 9. Supraveghează perioada de lăuzie și revenirea femeii în familie. 10. Elaborează planul de îngrijire.

3

Aplicarea procesului de îngrijire la femei operate cu cezariană s-a finalizat prin analiza unui caz de naștere prin cezariană –caz pentru care s-a elaborat un interviu.Pe baza interviului realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale-conform principiului Virginiei Henderson.

În final a fost elaborat planul de îngrijire al unei femei operate cu cezariană respectând obiectivele generale ale proiectului.Pe plan au fost evidențiate problemele de dependență,obiectivele de îngrijire,intervențiile autonome și delegate aplicate,precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

II. Îngrijirea femeii operate cu cezariană

Obiectivul 1 : Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminin Aparatul genital feminin este alcătuit din:vagin,uter,trompe uterine și ovare. Vaginul este organul feminin al copulației.Este un canal cilindric musculomembranos,extensibil și elastic de aproximativ 8 cm lungime,la femeia adultă. Orificiul vaginal,extremitatea inferioară se deschide în vestibulul vaginal și este acoperit parțial de o membrană:himen.Extremitatea superioară se inseră pe colul uterin formând fundul de sac vaginal, anterior,posterior,două laterale. Fundul de sac posterior este acoperit de peritoneul recto-uterin și formează fundul de sac Douglas,locul unde se pot puncționa eventualele colecții peritoneale. Uterul este un organ musculo-cavitar nepereche de forma unui trunchi de con cu baza mare superior și baza mică și globată în porțiunea inferioară a vaginului. Uterul are trei porțiuni:

-corpul uterin (corpus uteri)-istmul uterin (istmus uteri)-colul uterin (cervix uteri)

Structură:uterul este alcătuit din trei tunici:1. Tunica seroasă sau perimetrium,reprezentată de peritoneu,sub care se află țesut conjunctiv lax.

4

2. Tunica musculară sau miometru este formată din fibre musculare dispuse radial,spiralat și longitudinal.3. Tunica mucoasă sau endometru.

Trompele uterine sunt două canale musculo-membranoase având o lungime de aproximativ 10 cm.Sunt în raport cu colonul sigmoid,ansele intestinale subțiri.Blocarea trompelor uterine este o cauză de infertilitate feminină. Ovarul este glanda sexuală feminină;este o glandă pereche,mixtă cu funcție exocrină:produce celule sexuale feminine,ovulele și funcție endocrină:secretă hormonii sexuali feminini cu rol în determinarea caracterelor sexuale secundare feminine (estrogen,progesteron).

Anatomia uterului gravid

După aproximativ 6 săptămâni de sarcină,uterul își mărește volumul,dar rămâne în cavitatea pelvină.Numai în luna a 3-a de sarcină el își mărește volumul de maniera în care părăsește cavitatea pelvină,devenind organ abdominal. La sfârșitul lunii a 3-a fundul uterului se găsește la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. În luna a 5-a de sarcină fundul uterin se găsește la nivelul ombilicului. La 7 luni de sarcină fundul uterin se găsește la jumătatea distanței dintre apendicele xifoid și ombilic. La 8 luni și ½ fundul uterin se găsește la apendicele xifoid, iar în luna a 9-a de sarcină fundul uterin coboară sub coastele false. Această situație trebuie avută în vedere în momentul practicării inciziei segmentului superior în operația cezariană. În sarcina la termen raporturile uterului sunt:peretele anterior cu peretele abdominal,porțiunea distală și anterioară a uterului cu vezica urinară,iar peretele posterior al uterului se sprijină pe coloana vertebrală, aorta la stânga,vena cavă și ureterele la dreapta. Fundul uterului vine în raport cu marea curbură a stomacului,bordul superior al ficatului,falsele coaste și vezica biliară. Bordul drept al uterului vine în raport cu cecul și colonul ascendent,iar cel stâng cu jejuno-ileonul. Segmentul superior al uterului este delimitat inferior de orificiul intern al colului și superior la corpul uterin.El se constituie în ultimele trei luni de sarcină,se desăvîrșește în travaliu și are forma unei cupole cu concavitatea superior. În acest timp uterul este împărțit în două regiuni distincte:una superioară cu pereții groși de 10 mm,esențial musculară,bine vascularizată

5

și o regiune inferioară,subțire,flască formată din segmentul inferior al colțului șters și dilatat.Ambele regiuni sunt cavități care formează împreună canalul cervico-segmentar Brown. Mijloacele de susținere și de suspensie ale uterului sunt modificate de sarcină,ligamentele în totalitatea lor fiind hipertrofiate în cursul sarcinii și ca urmare,toate elementele lor se hiperplaziază. Ligamentele largi se dedublează pentru a face loc uterului în dezvoltare și pe măsură ce uterul devine organ abdominal,ligamentele largi sunt dirijate în jos și nu afară.În cursul primei jumătăți a sarcinii uterul suferă o hiperplazie musculară,în timp ce în cursul celei de a doua jumătăți principala schimbare este cea a hipertrofiei.Creșterea mărimii uterului în a doua jumătate a sarcinii este concretizată în primul rând prin hiertrofia sau întinderea fibrelor musculare miometrice. Creșterea volumului uterin este determinată de creșterea fătului,a placentei,a secreției lichidului amniotic.Greutatea fătului și volumul lichidului amniotic cresc în ritm liniar în a doua jumătate a gravidității,iar greutatea placentară urmează un ritm mai lent.

III Descrierea generală a nașterii prin cezariană

1.Definiția termenului „Cezarianăˮ

Cezariana reprezintă o incizie chirurgicală care permite extragerea unui nou-născut din uterul mamei.În zilele noastre,cezariana se practică la 8 până la 15% din nașteri. Indicații.Cezariana este obligatorie în anumite cazuri:disproporția fetopelviană (făt prea mare pentru bazinul mamei);suferința fetală acută (încetinirea ritmului cardiac al fătului,impunînd o extracție rapidă);placenta praevia (inserția joasă a placentei);prezentarea proastă a fătului (cu umărul,în poziție transversală);patologia gravă a mamei la sfîrșitul sarcinii (hipertensiune arterială,toxemie,coagulopatii).Operația cezariană este programată atunci când nu este de dorit ca femeia să nască pe cale naturală;ea poate,deasemenea,să fie decisă și practicată în cursul travaliului dacă survin semnele unei suferințe fetale. Cezariana este cea mai importantă intervenție chirurgicală în obstretică.Se practică încă din anul 700 î.Ch.,la Roma,acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copii din femeile care mureau în apropierea termenului;în 1610 s-a realizat prima operație cezariană pe o persoană vie.

6

Incidența cezarienelor a continuat să crească în cursul ultimilor 30 de ani.Cezariana a devenit cea mai frecventă procedură operatorie în majoritatea spitalelor.În Europa,rata operațiilor cezariene este de 5-7%.Există mai multe motive care contribuie la creșterea dramatică a nașterilor prin cezariană.

2.Indicații materne

Distocia mecanică

Distocia mecanică este cea mai frecventă indicație de operație cezariană.Din totalul femeilor cu bazine distoocice aproximativ jumătate nasc prin operație cezariană. Distocia bazinului osos reprezintă circa un sfert din totalul indicațiilor și se caracterizează prin modificarea dimensiunilor formei și înclinației creând dificultăți în desfășurarea normală a nașterii.Tendința spre o prezentație distocică-transversală,craniană deflectată-este rezultatul acomodării anormale a fătului la strâmtoarea superioară.Aceasta determină o dinamică uterină anormală,ce duce la distocie de dinamică și de dilatație.Membranele se rup spontan,precoce,determinând infecție amniotică,procidentă de cordon sau membre.Fătul este și el influențat negativ-apare suferința fetală. Travaliul lung duce la încălecarea oaselor craniene,tulburări anoxice cerebrale.Travaliul mult prelungit,dureros,cu stare de anxietate și epuizare maternală,rupture ale sfincterului anal,rupture uterine,influențează defavorabil parturienta. Distocia de prezentație Prezentația transversală la premipare cu făt viu,la termen constituie o indicație de operație cezariană.La multipare,dacă sunt îndeplinite condițiile versiunii interne urmate de marea extracție,pot fi executate aceste manevre —obstreticale,căci riscul de traumatism pentru făt nu este atât de mare ca la premipare. Prezentația frontală,când fătul este la termen și viu,indică operație cezariană. Prezentația facială,cu făt viu la termen,indică operația cezariană numai când rotația se face cu mentorul posterior. Prezentația pelvină nu constituie o indicație operatorie.Dacă se asociază cu alte elemente-distocie osoasă,distocie dinamică,sarcina după tratament pentru fecunditate,primipara în vârstă-se recurge la cezariană. Distocia fetă prin exces de volum

7

Operația cezariană se face numai după proba de travaliu.Evaluarea clinică a greutății fătului se realizează prin examenul obstretical-inspecție,palpare-se iau date suplimentare furnizate de manevrele paraclinice și de laborator ca radiografia sarcinii,echografia bidimensională și analiza lichidului amniotic care evaluează maturizarea fetală. Distocia prin tumori obstructive Este relativ rară distocia prin tumori praevia,conduita fiind funcție de sediul și evoluția anatomo-clinică.

Distocia dinamică

Diskineziile uterine produc o staționare în progresiunea travaliului,a dilatației cu modificări vasculare locale,initial funcționale,reductibile,apoi anatomice,nereductibile.Conduita activă la naștere-analgesia obstreticală,dirijarea travaliului-corectează adeseori diskineziile.Dacă fenomenele locale nu sunt influențate medicamentos,se constată lipsa de progresie a travaliului și după 3-6 ore se consideră probă dinamică de travaliu negativă,dându-se indicația pe operația cezariană. Hiperkinezia și hipertonia uterine apar când contracția uterină trebuie să învingă un obstacol.Faza maxima este iminența de ruptură uterină.Ori de câte ori fătul este viu se recurge la operația cezariană,atât pentru salvarea mamei,cât și a fătului.Dacă s-a produs ruptura uterină este indicată de urgență celiotomia. Inserția uterină primitivă cu distocie dinamică prelungită cu tot tratamentul ocitocic de peste 10-12 ore,este o entitate clinică care impune operația cezariană.Ruptura prematură a membranelor ,fără a se reuși declanșarea contractilității uterine cu ocitocice și stimulilor locali,dă încă un procent în cazul indicațiilor operației cezariene.

Sindromul hemoragic

Reprezintă aproape 2% din indicațiile operațiile operației cezariene. Placenta praevia Ori de câte ori placenta praevia ocupă peste 30% din orificiul cervical uterin,se recurge la operația cezariană.În caz de sângerări mari sau prelungite chiar înainte de travaliu se dă de urgență indicația de operație cezariană pentru salvarea gravidei și a fătului.Sângerarea din placenta praevia reprezintă singura indicație de operație cezariană a cărei proporție a crescut cu 7%. Decolarea anormală de placentă normal inserată

8

Proporția acestor cazuri este de 5%.Ori de câte ori există simptome manifestate de apoplexie uterine placentară și lipsesc condițiile pentru naștere pe căi naturale se recurge la cezariană. Se apreciază că sindromul hrmoragic din decolarea de placentă normal inserată,în opoziție cu cel din placenta praevia a beneficiat de noile mijloace terapeutice profilactico-curative scăzând proporția de indicații de operație cezariană.

Bolile specifice sarcinii

Sindromul toxemic datorită mijloacelor de prevenire și tratare medicamentoasă dă o mică proporție de 3% de indicații de cezariană,mai dese fiind cazurile de eclampsie decât cele de hipertensiune arterială.Numai când cazul clinic nu răspunde tratamentului medical,fenomenele renale și vasculare se agravează,apar complicații oculare iar diminuarea fluxului utero-placentar produce suferință fetală și poate pune indicația de întrerupere a sarcinii prin cezariană. Nașterea la aclamptice fiind de cele mai multe ori rapidă,indicația de cezariană se pune numai dacă accesele se prelungesc,crizele eclamptice devin subnitrale sau se asociază alte indicații obstreticale.

Boli preexistente sarcinii

În cancerul uterin,depistat în timpul sarcinii se impune histerectomia pentru rezolvarea sarcinii. Tuberculoza și sarcinaDacă în tuberculoza meningiană sau laringiană se acceptă,indicația este foarte rară și numai dacă funcția pulmonară este foarte mult redusă și dacă există tendința de prelungire a duratei nașterii peste 7-8 ore de travaliu monoton și normochinetic. Cardiopatia și sarcinaModificări hermodinamice sunt mai mari în operația cezariană decât cele produse de o naștere normală fapt pentru care indicația de cezariană este foarte rară și numai cu o motivație medicală. Indicații mai rare privind anumite boli preexistente sarcinii le întâlnim în caz de afecțiuni oftalmologice și ORL.Practicarea cezarienei la aceste femei se va face numai cu avizul medicului de specialitate ORL sau oftalmologie. Abdomen acut chirurgical și sarcinaTratamentul chirurgical propriu afecțiunii respective este precedat de extragerea fătului prin operație cezariană.

9

Indicații operatorii anterioare sarcinii

Utere cicatriciale Cele mai frecvente cicatrici uterine sunt rezultatul operațiilor cezariene anterioare.Existând un risc crescut de rupture uterine cu consecințe nefaste,unii ginecologi preconizează repetarea operației cezariene pe un uter cicatricial la termen.După operația cezariană segmento-transversală,nașterea pe cale naturală se preferă atunci când este posibil.Pentru nașterea pe căi naturale pledează:

Cezariana segmento-transversală, Lipsa unei hemoragii abundente, Lipsa infecției amniotice, Evoluții postoperatorii febrile, Lipsa pe clișeul histerosalpingografiei a imaginii de saculație,de

hernie la nivelul istmului, Indicație relativă a primei cezariene (suferință fetală,etc.)

Elemente care pledează pentru repetarea cezarienei: Hiperkinezia uterină cu hipertrofie, Durere suprapubiană,permanent localizată, Hemoragie,chiar mica dacă nu este placenta jos inserată, Suferința fetală, Lipsa de angajare a prezentației în primele ore de travaliu, Membrane rupte fără declanșarea contracției uterine.

Marile deblocări perineale Operații pentru fistule vezici sau recto-vaginale,fistule pe uter, histeropexii cu sarcini la termen,etc. Distocia organică a părților moi Atreziile vaginale,cicatrice vicioase vaginale sau perineale,supurațiile și fistulele vulvare sau perineale (limfogranulomatoase,tubeculoase,etc.), condiloame mari vulvo-vaginale,abcese ischio-rectale,eczeme,hematoame vulvo-vaginale. Indicații complexe În această categorie se încadrează și cauze determinate de vârstă,cum ar fi incompleta dezvoltare psihică (primiparitate sub 18 ani sau primiparitate peste 35 ani).Ocazional se întâlnesc situații care nu constituie prin ele însele o indicație cezariană,dar care asociate permit formularea unei indicații complexe deoarece,în caz de naștere pe căi naturale,însumarea acestor condiții poate compromite viața fătului și chiar a mamei.Exemple:

10

Premiparitatea în vârstă,prezentarea pelvină,disckinezie uterină,făt normal cu flexie incompletă a craniului fetal și modificare minoră a conformației bazinului osos. În prezența mai multor indicii de asemenea natură riscurile nașterii pe căi naturale cresc prin adiționare ca un întreg,din completarea fracțiunilor reușind o reală indicație de operație cezariană. Sincopa mortală a mamei În cazurile cu totul excepționale de sincopă mortală a mamei dacă fătul este încă viu,se practică operația cezariană.

3.Indicații fetale

Indicațiile fetale ale operației cezariene nu sunt întotdeauna ușor individualizate având însă uneori caracter de mare urgență.Suferința fetală cu o cauzalitate diversă indică operația cezariană,dacă nu poate fi corectată medicamentos în timpul travaliului sau nu sunt îndeplinite condițiile nașterii pe căi naturale. Prolabare de cordon la începutul travaliului,în special la primipare,când prezentația nu este angajată sau când dilatația nu permite o extracție fetală rapidă, indică operație cezariană. Diabetul zaharat matern unde operația cezariană a redus decesul fetal tardiv și mortalitatea neonatală precoce. Operația cezariană se efectuează de preferință între săptămânile 37-38 ale sarcinii. Mortalitatea repetată,unde operația cezariană a redus decesul fetal tardiv și mortalitatea neonatală precoce. Operația cezariană se execută la primele semne de suferință fetală (amnioscopie,electrocardiografie) sau chiar înaintea termenului obișnuit de moarte fetală.Aceste cazuri vor fi trimise în centrele universitare pentru o explorare complexă (flux utero-placentar,dozarea estrogenilor totali urinari și a HCS seric,localizarea placentară cu amniocenteză și studiul lichidului amniotic,imunoserologie pentru toxoplasmă,leptospiroze,citomegalie,herpes,etc.) Izoimunizarea unde operația cezariană poate să evite moartea fătului sau o leziune ireversibilă prin icter grav sau anasarca placentară atunci când declanșarea nașterii nu s-a putut face cu succes.

4.Contraindicațiile operației cezariene

Dintre contraindicațiile relative menționăm: Leziuni supurative ale peretelui abdominal Prezentație angajată

11

Distocie osoasă Făt mort sau cu malformații Infecție intraamniotică gravă Anasarca feto-placentară.

Dacă viața mamei este în pericol se practică cezariana (iminența de rupture,placenta praevia centrală). De asemenea operația cezariană este contraindicată ori de câte ori ea prejudiciază mai mult viitorul femeii în raport cu nașterea pe căi naturale și ori de câte ori fătul nu reprezintă calități care să impună terminarea nașterii prin cezariană. Condițiile clasice ale cezarienei-făt viu,viabil,prezentație neangajată, segment inferior format,lipsa infecției amniotice,uterul nu-și mai păstrează rigurozitatea inițială. Pentru combaterea corectă a sindromului inferior este necesar să se facă prelevări pentru identificarea germenilor și antibiograma de la nivelul: → Canalul cervical sau segmentul inferior → Cavitatea uterină după extracția fătului → Placenta → Regiunea axilară a nou-născutului.

5.Tehnici în operația cezariană

Procedee de elecție: Operația cezariană segmentară transversală joasă ce presupune

decolarea limitată a vezicii Operația cezariană transversală extracelulară ce evită decolarea

peritoneală secundară.Procedee cu indicație limitată:

Operație cezariană segmentară cu incizie mediană verticală ce necesită decolări mari ale vezicii

Operație cezariană segmentară transversală joasă cu decolarea limitată a vezicii și mica operație cezariană (histerotomia)

Procedee contraindicate: Operația cezariană vaginală (histerotomia vaginală) Operația cezariană subsegmentară (Medrea) Toate procedeele de operație cezariană extraperitoneală mai

dificile ca tehnică și iraționale ca principii Cezariana extraperitoneală paravezicală sau supravezicală Operația cezariană corporeală ce necesită laparotomie mediană

largă și expune la vindecări vicioase și riscul de dezunire a cicatricii uterine în postoperator sau la sarcinile anterioare

12

Operația cezariană segmentară Dorfler cu exteriorizarea uterului gravid,traumatizantă,urmată de infecție peritoneală ce necesită o foarte largă laparotomie mediană

Cezarienele postmortem necesită următoarele indicații: Operația cezariană executată la 10-15 minute de la decesul

gravidei-se poate scoate un făt viu Operația cezariană făcută după o agonie mai lungă,criza

eclampsică,apoplexie uteroplacentară,cardiopatie,etc.

6.Riscurile operației cezariene

Riscul matern

Precoce.Deoarece mortalitatea maternă înglobează și mortalitatea consecutivă operației cezariene rezultă că față de femeia cu lehuzie după naștere pe căi naturale,riscul mortalității materne prin operație cezariană este de circa douăzeci de ori mai mare. Alături de acest risc major este bine cunoscut că și proporția complicațiilor postoperatorii este mult mai mare față de lăuzia după naștere pe cale naturală. Tardiv.Procesul sechelelor tardive după operația cezariană este de asemenea foarte mare,fiind interesate funcțiile aparatului genital feminin de reproducere,menstruală,sexuală, de reproducere,întâlnite la aproape toate femeile cu operație cezariană.Riscul crescut imediat sau tardiv este determinat de complicațiile intra și postoperatorii generate de sindromul infecțios,anestezic și sindromul hemoragic.

Riscul crescut feto-neonatal

Statisticile mari pe locuri variate,arată că mortalitatea perinatală este mai mare,după operația cezariană,decât după nașterea naturală.Desigur că proporția mai mare a mortalității perinatale este determinată și de faptul că sunt indicații ale cezarienei în interes matern,cu toate riscurile fetale. Dar însăși operația are influență nocivă asupra produsului de concepție.Dintre factorii care cresc riscul perinatal sunt: Anestezia.Drogurile folosite în anestezia generală produc depresia centrilor nervoși fetali,în special al centrilor respiratori.Anesteziile de conducție,influențând nociv,brutal fluxul utero-placentar,atât prin hipotensiunea generală,cât și prin scăderea sângelui placentar și a retracției uterului pe făt,produc anoxia fetală.

13

Manevra de extragere a fătului.Uneori mai laborioasă și mai îndelungată,această manevră face ca fătul să inspire mai mari cantități de lichid amniotic amestecat cu sânge,ceea ce impune manevre de reanimare a nou-născutului,utile, necesare,dar și cu complicațiile lor. Trecerea rapidă de la viața uterină la viața extrauterină.Marile diferențe dintre presiunea intrauterină și presiunea atmosferică cresc deasemenea riscul fetal neonatal.

7.Accidente în operația cezariană

Accidentele cele mai frecvent întâlnite în operația cezariană sunt: Accidente anesteziceLeziuni ale aparatului urinarHemoragiiȘoc intra și postoperatorInfecția-bacteriemiaInsuficiența endocrină.

Leziunile aparatului urinar se întâlnesc când se face incizie longitudinală pe segmentul inferior ce necesită o decolare largă a vezicii urinare,astfel încât pot fi lezate vezica și ureterele.Se pot leza și plexurile venoase perivezicale,determinând hemoragii grave. Hemoragiile prin deficit de coagulare,hipofibrinogenemie și afibrinogenemie,prin fibrinoliză,pot fi întâlnite atât în timpul cât și după intervenția cezariană,punând viața femeii în pericol. Hemoragiile prin incoagulabilitate apar în decolarea prematură a placentei normal inserate,embolie amniotică și eclampsie. Șocul în operația cezariană poate fi determinat atât de elementul hemoragic nestăpânit,cât și de actul operator sau extragerea rapidă a fătului și exteriorizarea uterului care poate facilita modificări importante circulatorii,mai ales că starea de graviditate se caracterizează tocmai printr-o labilitate manifestă circulatorie. Noțiunea de șoc în obstretică,presupune un factor suplimentar-terenul specific stării de graviditate,care explică frecvența mai mare a anumitor etiologii ale șocului,având ca rezultantă și un risc fetal.La menținerea echilibrului hemodinamic,normal participă 5 factori:

Pompa cardiacăArborele bronșicCapilarele și venele cu presiune joasă Fluidul din sistemul cardiovascular

14

Starea de graviditate necomplicată cumulează echilibrul hemodinamic la alt nivel,în cadrul limitelor fiziologice.

Tratamentul de urgență al șocului poate fi schematizat astfel:

1. Oxigenare2. Restabilirea masei sanguine circulante-cantitativ și calitativ,ameliorarea scurgerilor de sânge3. Substanțe vasoactive alfa și beta-blocante4. Corectarea dezechilibrelor metabolice cu soluții de bicarbonate sub controlul ph-ului sanguine.

Bacteriemia sau șocul toxic se întâlnește uneori consecutiv operației cezariene fiind determinat de germenii gram-pozitivi sau gram-negativi.Tratamentul șocului toxico-septic comportă un plus de tratament față de șocul general prin administrare de antibiotice. Insuficiența endocrină este determinată de starea de graviditate și se manifestă prin hiperfuncția glandelor endocrine,mai ales a glandei hipofize și suprarenale;aceasta explică relativa frecvență a sindromului Sheenon și a necrozelor corticale suprarenale după nașteri complicate și operații cezariene cu hemoragii mari și infecții grave.

8.Prognosticul matern și fetal în operația cezariană

Prognosticul matern în cezariană s-a modificat considerabil în ultimii 20 de ani.Acest lucru se datorează în primul rând progresului realizat în anestezie-reanimare și folosirii unor tehnici din ce în ce mai bune în practica chirurgicală,a utilizării raționale a antibioterapiei și a urmăririi atente a lăuzei în postoperator. În ceea ce privește morbiditatea maternă,date statistice arată o scădere mult mai mare în operația cezariană. Prognosticul tardiv,care constituie de fapt una dintre gravele complicații ale operației cezariene îl constituie rupture uterine de-a lungul cicatricei de histerotomie cu ocazia unei noi sarcini sau nașteri spontane,postcezariene. Operațiile cezariene corporeale dau cifre mai ridicate privind rupture uterine în raport cu operația cezariană segmentară,pe lângă aceste exemplificări,se știe astăzi că operația cezariană este urmată de încă o serie de complicații materne și fetale,cum ar fi:

Tulburări menstruale cu algomenoree

15

Sindromul aderenţial postcezariană cu pelvialgii şi fenomene colice şi subocluzive

Scăderea fetilităţii Naşteri premature cu ocazia altor sarcini Tulburări de dinamică uterine cu ocazia unei naşteri postcezariene.

Prognosticul fetal este în funcţie de cauzele care au determinat practicarea operaţiei cezariene.Se ştie că suferinţa fetă la boli asociate sarcinii cum ar fi cardiopatiile,placentapraevia,anemiile hemolitice, prematuritate,sarcini prelungite,disgravidiile,rupture uterine dau un prognostic fetal mai puţin bun. De asemenea,anestezia folosită și chiar operaţia cezariană însăși dau traumatizarea fătului la extragere,precum și nerespectarea indicațiilor și condițiilor în practicarea operației cezariene sunt cauze care influențează negativ prognosticul fetal. În ceea ce privește mortalitatea în operaţia cezariană,cifrele se situează între 0,28% și 4,6%.După prematuritate și placenta praevia, mortalitatea fetală este cel mai mult consecința rupturilor uterine,suferinței fetale,disgravidiilor tardive,izoimunizării prezentației transverse neglijate. Nașterea pe cale naturală după operaţia cezariană este posibilă când travaliul evoluează în limite fiziologice,când indicațiile operatorii cezariene anterioare nu mai sunt de actualitate și când urmărirea travaliului pe uterul cicatricial se face cu multă atenție.

9.Complicații în operația cezariană

Statisticile mortalității din marile servicii obstreticale moderne frapează încă prin indicele crescut de complicații post-cezariană.

Infecții localizate

Cele mai frecvente sunt localizate pe segmentul inferior și sunt date de hematomul infectat al suturii uterului cu necrozare și eliminare vaginală.

Endometrita

Este una din cele mai frecvente complicații cauzată de pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea uterină.Lohiile se modifică căpătând o culoare cărămizie,cremoasă sau chiar purulentă și cu miros fetid.Metrita parenchimatoasă

16

Metrita parenchimatoasă sau metrita totală se caracterizează prin agresiunea microbiană ce interesează sinusurile venoase ale peretelui uterin,alcătuind mici limfoflebite,cu fenomene de infarct și necroză a peretelui uterin. Apar microabcese ce confluează formând abcesul care cuprinde peretele uterin în totalitate. Invazia microbiană pe cale limfatică determină într-un prim stadiu flebita periuterină,iar mai târziu pelviperitonita,peritonita generalizată, tromboflebita,complicații pulmonare și chiar septicemia prin generalizarea infecției.

Infecția și dezlipirea plăgii peretelui abdominal

Începând cu ziua a 4-a sau a 5-a sau chiar mai târziu, după intervenție la nivelul peretelui abdominal pot apărea infecții,fie datorită unui hematom subaponevrotic infectat,fie unui abces al peretelui abdominal datorită stafilococului,streptococului,bacilului coli sau anaerobilor de la nivelul tegumentului și hipodermului.

Infecții propagate

Flagmoanele pelviene sunt infecții propagate de la uter pe cale limfatică la țesutul celular pelvian.În aceste condiții agresiunea microbiană prin propagare realizează celulita pelviană difuză și flegmoane ale pelvisului în care colecții purulente se pot constitui în teaca hipogastrică,la baza ligamentului larg sau între cele două foițe ale acestuia la anexe,dând abcese tubo-ovariene,între uter și peretele abdominal,realizând abcesul utero-parietal care fistulizând dă fistula utero-parietală. Pelviperitonita în operația cezariană este infecția peritoneului pelvian cu stafilococ,streptococ,coli,etc. Peritonita generalizată este una dintre cele mai grave complicații ale operației cezariene urmată de deschiderea colecțiilor purulente tubulo-ovariene.Ale ligamentului larg,ale tecii hipogastrice,ale abceselor utero-ovariene,etc.Peritonita poate fi primitivă sau secundară.

Boala tromboembolică Tromboflebitele venelor pelvine și ale venelor profunde ale membrelor inferioare care pot apărea după operație prezintă plus tahicardic ce se accelerează treptat,durere,emboliesenzație de greutate în membrul

17

inferior afectat,impotență funcțională.Embolia cerebrală este întâlnită mai rar după operația cezariană,dar nu imposibilă.

Obiectiv 3:

18

Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea femeii operate cu cezariană

Asistentul medical este o persoană care a parcurs un program complet de formare care a fost aprobat de CAM (consiliul asistentelor medicale),autorizată să practice această profesie,asistentul medical este pregătit pentru promovarea sănătății,prevenirea îmbolnăvirilor și îngrijirea persoanelor bolnave.

Rolul autonom al asistentului medical constă în:

-supraveghează bolnava și manifestările legate de sistemul nervos central:tulburări de vedere,cefalee,grețuri,vărsături,convulsii-urmărește ritmicitatea BCF-asigură liniștea și odihna,confortul psihic-măsoară și supraveghează funcțiile vitale,observă comportamentul și reacțiile pacientei-în convulsii,se izolează pacienta într-un salon liniștit,întunecos-asigură o poziție pentru facilitarea respirației-măsoară și supraveghează funcțiile vitale,observă comportamentul și reacțiile pacientei-face bilanțul ingesta-excreta pentru a putea asigura un aport hidric necesar pe 24 ore-asigurarea igienei corporale a pacientei-asigurarea lenjeriei de pat și de corp-ajutarea persoanei bolnave sau sănătoase,să-și recapete sănătatea sau să-și mențină sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe de viață),să asiste indivizi,familii și grupuri-are obligația de a supraveghea bolnava-stabilește relații de încredere cu pacienta,familia-transmite informații,ascultă și susține pacienta-culege date despre starea de sănătate a pacientei-satisface nevoile de bază- igienă,alimentație,mișcare,eliminare,odihnă,protecție,nevoi speciale-previne sau îngrijește escare-participă activ la promovarea unor condiții mai bune de viață și sănătoase-planifică,organizează și aplică îngrijiri persoanelor bolnave sau sănătoase-asigură toate îngrijirile prescrise-participă la examinarea bolnavei-pregătește fizic și psihic bolnava pentru diferite examinări

19

-în educarea pacientei pentru a evita apariția recidivelor-păstrarea și întreținerea mobilierului,a instrumentarului,aparaturii-trebuie să semnaleze orice modificări ce apar în urma administrării tratamentului-să aibă cunoștințe de patologie și terapie,să cunoască semnele și simptomele bolilor-să cunoască contraindicațiile și incompatibilitățile medicamentelor-educație pentru sănătate-cercetare de nursing-dezvoltarea unor calități specifice,pregătire profesională și morală

Rolul delegat al asistentului medical constă în:-oxigenoterapie 2-3 l/minut pe sondă-să prindă o linie venoasă,să monteze o sondă urinară-de a efectua tratamentul după indicația medicului-asigură toate îngrijirile prescrise-aplică metode de investigare-de a urmări și de a preveni toate complicațiile-la indicația medicului executarea procedurilor,tratament,observarea modificărilor provocate de boală-observă modificările provocate pacientei de boală sau tratament și le transmite medicului-aplică metode de readaptare specifice-alimentație pe cale artificială-îngrijirea plăgilor și a drenurilor.

a.Fișă tehnică nr.1

20

Executarea injecției intramusculare

1.Definiție:Introducerea de substanțe medicamentoase-soluții izotone cristaline,uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular,prin intermediul unui ac atașat la o seringă.

2.Scop:terapeutic

3.Loc de execuție:-Regiunea supero-externă fesieră,deasupra marelui trochanter-(pătratul supero-extern fesier).-Mușchii externi și anteriori ai coapsei-1/3 mijlocie.-Mușchiul deltoid.-La sugari-regiunea mijlocie a coapsei.

4.Materiale necesare:-Seringă cu ac adaptate injecției.-Soluție de injectat verificată.-Tampoane cu alcool,eter sau benzină→pentru dezinfecția tegumentelor. -Garou sau bandă elastică (pentru injecția intravenoasă).-Leucoplast.-Mănuși de protecție.-Tăviță renală.

5.Pregătirea psihică-Se anunță bolnava-Se informează privind scopul și locul injecției și eventualele reacții pe care le va prezenta în timpul injecției.

6.Pregătirea fizică-Se așează bolnava în repaus-în decubit ventral,lateral,șezând sau în picioare.-Se dezvelește locul ales.

7.Execuție-Se spală și se dezinfectează mâinile și se îmbracă mănuși de protecție.-Obișnuit se injectează la nivelul pătratului supero-extern fesier.-Se dezinfectează locul injecției cu alcool.-Se cere bolnavului să-și mențină musculatura cât mai relaxată-mușchiul să fie moale.

21

-Se puncționează perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate și siguranță.-Se verifică poziția acului prin aspirare în seringă și se injectează lent.-Se aplică o compresă și se retrage acul brusc,masând ușor zona pentru accelerarea resorbției.

8.Îngrijire după tehnică:-Se așează bolnavul comod,în repaus,5-10 minute.-Se ordonează materialele folosite.

9.Incidente și accidente:-Durere violentă-prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminații nervoase-se retrage acul și se schimbă locul injecției.-Paralizie (totală sau parțială)-prin lezarea nervului sciatic.-Ruperea acului-extragerea se va face manual sau chirurgical.-Necroza țesuturilor prin greșirea căii de administrare.-Hematom.-Supurație septică,abces,infecție gravă.-Flegmon-supurație septică prin nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie.-Embolie uleioasă-introducerea accidental a suspensiei uleioase într-un vas de sânge.-Iritație periostală-injectarea medicamentului în apropierea osului.-Transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecții generale-prin refolosirea seringilor și acelor.

10.Observații:-Nu se injectează în regiuni infiltrate,zone cu abcese tegumentare,acne,foliculită,furuncule,etc.-Se evită injectarea repetată în același loc-se schimbă periodic locul.-Verificarea poziției acului pentru soluțiile colorate se face prin detașarea seringii.-Cantitatea maximă de medicament injectat este de 5 ml→pentru a nu se mări riscul de infecții-abces postinjectabil.

b.Fișă tehnică nr.2Instalarea și întreținerea unui cateter venos periferic

22

1.Definiție: Cateterul intravenos periferic (branulă)-canulă flexibilă-este prevăzut cu mandrin și dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge.

2.Scop:-Un cateter periferic permite administrarea de soluții lichide,sânge și derivate din sânge.-Administrarea tratamentului prin branule scutește pacientul de multiple înțepături.-Se permite menținerea unei linii venoase continue și administrarea de bolusuri etc.

3.Locul inserției cateterului venos periferic:-Vena cefalică sau bazilică a brațului.-Venele de partea dorsală a mâinii.-Venele de la nivelul piciorului (cu risc crescut de tromboflebită).-Se va începe cu venele din porțiunea distală pentru a schimba,cu timpul,locul puncționării din ce în ce mai proximal.-Dacă se administrează o substanță iritantă sau un volum mare de lichide se alege o venă mare.

4.Materiale și instrumente necesare:-Tipuri de catetere: Cateter i.v. cu canulă; Cateter i.v. cu canulă și valvă.-Soluția de injectat/perfuzat.-Seringă cu capacitate adaptată cantității de soluție de injectat.-Seringă cu soluție normal salină sau cu soluție diluată de heparină (diluția de heparină se pregătește cu 10 până la 100 de unități pe ml din care se trage în seringă de 3 ml).-Garou.-Tampoane cu alcool,eter sau benzină→pentru dezinfecție.-Leucoplast sau fixator transparent pentru cateter.-Mănuși de protecție.-Tăviță renală.

5.Pregătirea bolnavului:-Se confirmă identitatea pacientului.-Se anunță bolnavul și se explică tehnica și necesitatea ei.-Se așează bolnavul în repaus comod – cu brațul dezvelit,sprijinit și poziționat în jos pentru a permite umplerea venelor brațului și mâinii.

23

6.Montarea (inserția) cateterului venos:-Se spală și se dezinfectează mâinile și se îmbracă mănuși de protecție.-Se aplică garoul cu cca.15 cm. mai sus de locul inserției.Garoul nu se menține mai mult de 3 minute,iar dacă nu s-a reușit inserarea cateterului se va desface garoul pentru cîteva minute și se reia tehnica.Se verifică pulsul radial și dacă nu este palpabil se va lărgi puțin garoul pentru a nu face ocluzie arterială.-Se verifică integritatea ambalajului și termenul de valabilitate.-Se desface ambalajul de sus în jos.-Se îndepărtează protecția acului.-Se dezinfectează locul puncției cu alcool și se așteaptă evaporarea.-Se întinde și se imobilizează pielea antebrațului.-Se execută puncția venoasă cu branula ținută între degete sau de„aripioareˮ -Se introduce cateterul cu amboul acului în sus,sub un unghi de aproximativ 15 grade,direct prin piele până în venă printr-o singură mișcare→dacă apare sânge în capătul cateterului se confirmă prezența în venă.-Când apare sângele există mai multe metode de a introduce cateterul în venă:

Se desface garoul și se continuă împingerea cu grijă a cateterului până la jumătatea sa,apoi se scoate acul în același timp cu împingerea totală a canulei de plastic,atașând imediat fie perfuzorul fie seringa;se presează ușor vena pentru a împiedica sângerarea.

Fie se scoate acul imediat după puncționarea venei și apariția sângelui și se atașează rapid și steril perfuzorul soluției de administrat.Se pornește perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena și cu cealaltă se împinge canula de plastic.

-Nu se retrage mandrinul decât în momentul când apare sângele la capătul cateterului.

7.Intervenții după montarea cateterului:-După introducerea cateterului se curăță locul cu tampon alcoolizat.-Acul cateterului se aruncă în recipientul de înțepătoare.-Se reglează ritmul de administrare și se fixează cateterul cu un fixator transparent și semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul de pe piele.-Fixatorul se desface în mod steril și se aplică pe locul de inserție lipind bine marginile pentru a preveni ieșirea accidentală a cateterului.

8.Întreținerea unui cateter venos:

24

-Se dezinfectează capătul branulei unde se va atașa seringa sau perfuzorul.-Se aspiră întâi cu seringa pentru a verifica dacă apare sânge →dacă branula este corect poziționată și este permeabilă.-Dacă nu apare sânge la aspirare,se aplică un garou nu foarte strâns deasupra locului unde este branula și se menține aproximativ un minut,apoi se aspiră încă o dată.-Dacă sângele tot nu apare,se desface garoul și se injectează fără a forța,câțiva ml de soluție normal salină sau heparină diluată.-Dacă nu se întâmpină rezistență se va administra apoi soluție normal salină (pentru a spăla eventualele urme de heparină care pot fi incompatibile cu unele medicamente) observând cu atenție dacă apare durere sau semne de infiltrare a tegumentelor.

ATENȚIE!Dacă apare durerea,semne de rezistență la injectare și se observă infiltrație,se va scoate branula și se va monta una nouă!

-După administrarea medicației cu seringa se va spăla branula cu soluție normal salină și apoi cu heparină diluată pentru a nu se forma trombi.-După fiecare injectare se spală cu soluție diluată de heparină sau soluție normal salină pentru a preveni formarea cheagurilor.

9.Incidente și accidente:-Flebite (roșeață de-a lungul venei,durere,edem, scleroza venei,uneori febră).-Extravazarea soluțiilor (apare o tumefacție la locul de inserție).-Impermeabilitatea cateterului datorită nehaparinizării periodice a cateterului după fiecare administrare,nefolosirii îndelungate sau formării de cheaguri de sânge atunci când sângele umple cateterul și staționează acolo.-Hematom datorită perforării peretelui opus în timpul inserării cateterului.-Secționarea cateterului introdus în venă prin reinserția acului de-a lungul tecii de plastic.-Reacții vaso-vaginale (colaps brusc al venei în timpul puncționării,paloare,amețeală,greață,transpirații,hipotensiune) prin producerea spasmului venos în anxietate și durere.-Tromboze (durere,roșeață,umflătură,impermeabilitatea cateterului).-Infecții sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febră,frisoane,indispoziție fără motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile,apariției flebitelor,fixare insuficientă a branulei,menținerea îndelungată a cateterului,imunitate scăzută,soluții perfuzabile contaminate.-Reacții alergice (prurit,bronhospasme,urticarie,edem la locul de inserție a cateterului).

25

-Embolie pulmonară (dificultate respiratorie,puls slab bătut,creșterea presiunii venoase centrale,hipotensiune,pierderea conștienței) datorită împingerii aerului în venă prin schimbarea flacoanelor de soluție și împingerea aerului în venă.

10.Observații: -Nu se utilizează la pacienți cu hipersensibilitate la materiale plastice.-Dacă se spală cu soluție diluată de heparină sau se administrează heparina ca tratament,înaintea fiecărei administrări de alt medicament se va spăla întâi cu soluție normal salină.-Branula chiar funcțională se schimbă la 48-72 ore,schimbând și locul inserției.

26

c.Fișă tehnică nr.3Administrarea soluțiilor perfuzabile

1.Definiție:-Introducerea pe cale parenterală — intravenoasă — picătură cu picătură a soluțiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică și volemică se execută prin perfuzie.

2.Scop:-Terapeutic.-Hidratare și mineralizare,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.-Scop depurativ diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici.

3.Locul puncției pentru perfuzie:-Venele de la plica cotului.-Venele epicraniene sau jugulare la copii mici și sugari.-Venele de pe suprafața dorsală a mâini.

4.Materiale și instrumente necesare:-Flaconul cu soluția perfuzabilă pregătit,suspendat în stativ.-Materiale pentru puncție venoasă.-Injectomat,branulă,ac pentru puncție.-Leucoplast.-Tăviță renală.-Mănuși de protecție.-Tampoane cu soluție dezinfectantă—alcool,eter,alcool iodat.

5.Pregătirea pacientului:-Se anunță bolnavul și se explică tehnica,necesitatea și importanța ei.-Se obține consimțământul pacientului (familiei sau aparținătorului).-Se roagă bolnavul să urineze.-Se protejează patul cu mușama și aleză.-Se așează bolnavul comod,cu brațul sprijinit pe pernă elastică (sau pe suport).-Se acoperă bolnavul cu învelitoare.

6.Execuția perfuziei:-Se examinează calitatea venelor,se aplică garoul și se alege locul puncției.

27

-Se dezinfectează locul ales și se execută puncția venoasă.-Se verifică poziția acului și se atașează la ac amboul perfuzorului pregătit.-Se deschide prestubul și se reglează ritmul perfuziei→obișnuit 60 picături pe minut sau în funcție de recomandări și de soluția administrată.

7.Îngrijiri după tehnică:-Se întrerupe perfuzia înaintea golirii complete a flaconului.-Se aplică un tampon cu alcool la locul puncției și se extrage acul brusc din venă.-Se lasă un pansament fixat cu leucoplast la locul puncției.-Se așează bolnavul comod și se învelește.-Se supraveghează și dacă nu sunt contraindicații,se pot administra lichide calde.

8.Incidente și accidente:-Hiperhidratare →prin perfuzie în exces.La cardiaci poate determina edem pulmonar acut,tuse,expectorație hemoptoică,polipnee,hipertensiune.-Embolie gazoasă →prin pătrunderea aerului în curentul circulator.-Revărsat lichidian →în țesuturile perivenoase poate da naștere la flebite,necroze.-Frison și stare febrilă →prin nerespectarea condițiilor de asepsie.-Infecții prin aspirație și diaree →prin hrănire îndelungată prin perfuzie.-Compresia vaselor sau a nervilor →datorită aparatelor de susținere a brațului.-Coagularea sângelui pe ac sau cateter .-Tromboză →prin mobilizarea cheagului de sânge.-Limfangită→apariția durerii pe traiectul vasului,colorat înroșu,cald,dureros la atingere.

9.Observații:-Instalarea perfuziei seva face în condiții de asepsie perfectă.-Înlocuirea flaconului sau întreruperea perfuziei se va face înainte de golirea completă a flaconului pentru a reține 2-3 ml de soluție pentru control,în caz de intoleranță.-Este obligatorie notarea pe flacon a orei de aplicare,a ritmului de administrare,a componenței soluțiilor perfuzate,medicamentele adăugate,ora de întrerupere a perfuziei,numele asistentei care a montat perfuzia.-Administrare de glucoză,indiferent de concentrație,impune tamponarea cu insulină.

28

-În caz de perfuzie pe branulă,se adaptează perfuzorul la branulă,și se reglează rata de curgere;când se termină perfuzia se procedează ca la injectarea cu seringa.

29

d.Fișă tehnică nr.4Măsurarea,notarea și interpretarea valorilor tensiunii arteriale

1.Definiție:-Tensiunea arterială (TA) →presiunea exercitată de sângele circulant asupra arterelor.- Tensiunea arterială maximă—sistolică →determinată de contracția inimii în sistolă.- Tensiunea arterială minimă—diastolică → determinată de activitatea inimii în diastolă.- Tensiunea diferențială →diferența dintre TA maximă și TA minimă.

2.Scop:-Evaluarea funcției cardio-vasculare.- Evaluarea evoluției bolii.-Recunoașterea complicațiilor.-Stabilirea prognosticului.

3.Locul măsurării:-Artera humerală.

4.Materiale și instrumente necesare:-Tensiometru cu mercur (Riva-Rocci),sfigmomanometru,tensiometru electronic.-Stetoscop biauricular.-Tampon de vată+alcool (pentru dezinfecția membranei stetoscopului și a olivelor). -Creion sau pix de culoare roșie.-Foaie de temperatură.

5.Pregătirea bolnavului:-Psihic →se anunță bolnavul și se explică tehnica (în termeni succinți și pe înțelesul lui;se explică etapele tehnicii).-Fizic →repaus fizic și psihic 15 minute.

Se preferă măsurarea înaintea servirii mesei sau la 3 ore de la servirea mesei.

6.Execuție:-Asistenta își spală mâinile.-Bolnavul se așează în poziție comodă,cu brațul relaxat.-Se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului sprijinit și în extensie.

30

-Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea,se așează la vedere.-Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală,sub marginea manșetei.Măsurarea TA prin metoda auscultatorie : -Se introduc olivele stetoscopului în urechi.-Se închide supapa și se pompează aer în manșetă până dispar pulsațiile.-Se decomprimă manșeta progresiv prin deschiderea lentă a supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea TA maximă (sistolică) – se reține valoarea.-Se continuă decomprimarea până când zgomotele dispar =valoare TA minimă (diastolică).Se reține valoarea.- Se îndepărtează manșeta de pe brațul pacientului.-Se dezinfectează olivele și membranele stetoscopului.Măsurarea TA prin metoda palpatorie-Determinarea se face prin palparea arterei radiale.Nu se folosește stetoscopul biauricular.-Etapele măsurării sunt identice metodei auscultatorii.-Metoda are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât în realitate.-Se obține numai valoarea TA maximă – sistolică.

7.Notare:-Se notează cifric în caietul independent de observații clinice.- Se notează grafic în foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie socotind pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;linia superioară →valoarea maximă;linia inferioară → valoarea minimă.-Se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat.-Uneori se notează cifric:TA max.=150mmHg sau TA=150/75mmHg.

8.Interpretare:-Normal →se obțin 2 valori:TA max (sistolică) și TA min (diastolică).-Patologic.Valori crescute=hipertensiune (boli vasculare,boli renale,tulburări endocrine,menopauză,boala hipertensivă).Valori scăzute=hipotensiune (miocardite,endocardite,hemoragii,diaree,vărsături etc.).N.n.60/40mmHg.Adult 120/70mmHg.

9.Observații:-Manometrul se fixează la nivelul arterei la care se face determinarea.-Se dezinfectează olivele și membrana stetoscopului după fiecare utilizare.

31

-Măsurarea se face la același bolnav cu același aparat,în aceleași condiții.- Măsurarea se face în clinostatism și/sau ortostatism,dimineața și seara,din oră în oră (în servicii ATI),la diferite intervale recomandate de medic.-În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a îndepărta manșeta.-Valorile obținute se comunică dar NU SE DISCUTĂ REZULTATELE CU BOLNAVUL.

32

Școala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodăˮ Iași

a. INTERVIU

1. Informații generale: a. Numele și prenumele: M.Ana b. Vârsta: 36 ani c. Starea civilă: căsătorită d. Copii:— e. Profesia: bibliotecară f. Localitatea de domiciliu: Iași g. Diagnosticul la internare: sarcină gemelară mobilă h. Data internării: 07.12.2011

2.Obișnuințe de viață: a. Consumatoare de:Alcool— ;Cafea— X;Tutun—X; Drog— ; b. Dietă/regim alimentar:— c. Alergii cunoscute: fără alergii cunoscute.

3.Probleme de sănătate: a. Antecedente medicale personale: -2 avorturi spontane și unul la cerere

b. Antecedente heredocolaterale:

c. Motivele internării actuale: -contracții uterine dureroase și sarcină gemelară mobilă

d. Istoricul stării actuale: -data ultimei menstruații: 12.03.2011 -primele mișcări fetale : nu poate preciza -data luării în evidență : luna a 4-a -numărul controalelor: lunar -sarcina a evoluat cu tulburări neurovegetative în primul trimestru

33

4. Examenul clinic general: a. Tegumente și mucoase: normal colorate b. Greutate: 63 kg. c. Înălțime: 160 cm. d. Țesut celular subcutanat: normal,inserat e. Sistem ganglionar și limfatic: ganglioni limfatici nepalpabili f. Aparat locomotor: integru g. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic h. Aparat cardio-vascular: șoc apexian spatial V intercostal stâng,TA-115/70 mmHg,puls 100 bătăi/min. i. Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic j. Aparat uro-genital: loje renale libere;micțiuni fiziologice k. Sistem nervos și organe de simț: normale.

5.Investigații: a. Examenul sângelui: grup sangvin AII,Rh pozitiv,GA-4500/mmc,GR-4.200.000/mmc,VSH-40mm/1h,hematocrit-43%,hemoglobină-14,5%,TS-3 min.,TC-5 min.

b. Examenul urinei: sumarul de urină : frecvente leucocite și rare epitelii plate.

c. Alte examene de specialitate: Echografii-BIP-89/min.,placenta anterioară pe corp,BIR-88/min.,MCF- , - se observă sarcină gemelară mobile,utocități fetale - nu se decelează malformații congenitale.

6. Tratamente: a. Tratament medicamentos :

7.Epicriza și recomandări la externare: - Bolnava se externează cu o evoluție bună,tinzând spre o vindecare completă. Recomandări : evitarea eforturilor fizice mari,a frigului,umezelii, evitarea alcoolului și tutunului;repaus sexual 40 zile.

34

b. Nevoile fundamentale după modelul Virginiei Henderson

Nevoile fundamentale

Manifestări de independență

Manifestări de dependență

Sursa de dificultate

1. A respira și a avea o bună circulație.

- 18 r/minut.- torace normal conformat

-ușoară polipnee - contracții uterine dureroase

2. A bea și a mânca.

- poate să mănânce singură

-inapetență-surplus ponderal de 20 kg.

-anxietate-stare depresivă

3. A se mișca. -se deplasează autonom

- -

4. A elimina. -tranzitul intestinal fiziologic-micțiuni fiziologice

-polakiurie-constipație

-sarcina

5. Ase odihni. -trezire frecventă-somn de 6-7 ore necorespunzător

-durere-neliniște-stres

6. A se îmbrăca și dezbrăca.

-bolnava nu prezintă dificultate în satisfacerea acestei nevoi

7. A fi curat,îngrijit.

-bolnava își satisface singură nevoia

8. A evita pericolele.

-nevoia este satisfăcută fără dificultate

-anxietate -intervenția chirurgicală

9. A avea temperatură normală.

-afebrilă - -

10. A comunica. -pacienta este sociabilă,comunică cu pesonalul sanitar și cu ceilalți pacienți

11. A-și practica religia.

-ortodoxă -nu participă la activități religioase

-sarcina

35

12. A se recrea. -participă la activități recreative împreună cu prietenii,rudele, colegii

- -

13. A învăța. -învață să se acomodeze la noua situație

-lipsa de cunoaștere privind metodele contraceptive și folosirea acestora

-lipsa cunoștințelor

14. Ase realiza. -este realizată pe plan familial și social

36

c. Planul de îngrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUAREContracția uterină dureroasă

Calmarea durerii

-administrare de spasmolitice Scobutil f 1,papaverină f 1,efectuarea unei clisme evacuatorii

Durerea scade în intensitate pentru 2-3 ore

Dificultate în respirație

Ușurarea respirației

Oxigenoterapie Respirația este mai ușoară,mișcările respiratorii s-au diminuat

Durere lombară

Calmarea durerii

Repaus la patAsigurarea unei poziții comodeAdministrare de Scobutil f 1

Durerea s-a redus pentru o perioadă de 3 ore după care reapare

Polakiurie Prevenirea infecției urinare

Igienă locală zilnică cu soluție de permanganat de potasiu

Polakiuria persistă

Somn neregulat,întrerupt

-asigurarea unui somn odihnitor

-se asigură un microclimat corespunzător,liniștit, fără factori perturbatori

-bolnava a avut un somn odihnitor mai liniștit

Diaforeză Prevenirea transpirațiilor

-repaus-aerisirea salonului-spălarea zilnică cu apă și săpun a regiunilor expuse transpirațiilor

Diaforeza dispare parțial după actul operator

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea fizică și psihică a pacientei

-igiena individuală-raderea pilozităților

Pacienta este calmă și așteaptă actul operator

37

-testarea sensibilității la Xilină-măsurarea funcțiilor vitale-clismă evacuatoare

Anxietate -combaterea anxietății

-psihoterapia-se administrează Fenobarbital 1 fiolă per os seara la culcare

-liniștirea bolnavei

Efectuarea cezarienei

Pregătirea și supravegherea parturientei

Parturienta este însoțită la sala de operație și așezată pe masa operatorieSeiodează câmpul operatorSe sondează vezical pacientaSeinstituie perfuzie cu ser glucozatSe practică anestezia generală

Iodarea s-a făcut pe toată suprafața interesatăAnestezia a adormit pacientaSondajul este continuu,fără probleme.

Extragerea fătului

Se vor extrage ceidoi feți

Cei doi feți extrași sunt de sex masculinSe ligaturează cordonul ombilicalSe dau îngrijirile de urgență noilor născuțiSe leagă bentița cu numele și sexulSe înfașă și se notează datele în foaia de

Extragerea s-a făcut fără dificultateCei doi nou născuți se prezintă bine

38

observațiePrevenirea infecției

Îndepărtarea factorilor care pot genera infecții

Igiena plăgii operatoriiAsigurarea unui pansament asepticIgienă genitală zilnică și după fiecare eliminare

Pacienta se simte bine.Plaga are evoluție favorabilă.

Prevenirea ragadelor și a mastitei

Asigurarea unei igiene riguroase a sânilor

-spălarea zilnică a mameloanelor înainte și după alăptare

Nu apar probleme la nivelul glandelor mamare

Supraveghere scurgerilor

Supraveghere lohiilorSupraveghere pansament

Se urmărește cantitatea, aspectul și mirosul lohiilorSe observă aspectul pansamentului

-lohiile sunt serosanguinolente în cantitate moderată ,fără miros.

Obiectiv 5 : Educația pentru sănătate a femeii operate cu cezariană

39

Educația pentru sănătate este un proces interactiv,care favorizează învățarea.Cuprinde acțiuni care au scopul de a promova sănătatea,de a preveni boala,de a ajuta persoana să dobândească mai multă autonomie,de a asigura continuitatea îngrijirilor din spital la domiciliu.Crește stima de sine a unei persoane,pentru că-i permite să-și asume responsabilități mai mari față de propria persoană. Caracteristicile procesului educațional se bazează pe aplicarea principiilor de comunicare interpersonală,care constau în a transmite mesaje semnificative unei persoane și de a primi de la ea o retroacțiune. Se desfășoară în domeniul cognitiv,afectiv și psihomotor,utilizând metode adecvate fiecărui domeniu. Pacienta trebuie să știe să se integreze în familie și comunitate cu noua sa stare corporală,să-și asume roluri specifice cât mai curând posibil.

Evaluarea rezultatelor : 1. Pacienta,familia,alte persoane semnificative știu în ce a constat intervenția chirurgicală și la ce schimbări să se aștepte,cunosc efectele terapeutice,hormonale,acceptă că slăbiciunea,oboseala,iritabilitatea și plânsul sunt obișnuite în timpul convalescenței.2. Știe să evite relațiile sexuale,ridicarea greutăților,conducerea autoturismului sau șederea prelungită în mașină sau alte eforturi până la aprobarea medicului (4-8 săptămâni).3. Înțelege și acceptă că starea de convalescență include băi parțiale,laxative și medicamente în caz de disconfort,odihnă,dietă echilibrată,eventual folosirea unui portjartier.4. Știe că pătarea și schimbarea tamponului perineal de două ori pe zi este normal,dar că trebuie să raporteze medicului sângerarea,cantitatea crescută de secreții sau secreții urât mirositoare.5. Știe că pentru unele femei ar putea fi necesare între nouă săptămâni și trei luni pentru a se simți din nou ele însele,revenirea depinzând de o serie de factori (condiție fizică,atitudine față de boală,mentalitate,vârstă,atitudinea familiei și prietenilor).

Metodele contraceptive a. Metode ireversibile:

Sterilizarea feminină prin ligaturarea/rezecția trompelor. Sterilizarea masculină — vasectomia — prin ligaturarea

chirurgicală a canalelor deferente.b. Metode reversibile:

Diafragma Condomul

40

Tableta contraceptivă Steriletul Folosirea spermicidelor locale sub formă de creme,ovule,

tablete,contraceptive hormonalec. Metode naturale:

Metoda calendarului Metoda măsurării temperaturii bazale Metoda Billings — observarea mucusului cervical Metoda simto-termală — asociază metoda Billings cu metoda

măsurării temperaturii bazale Coitul întrerupt Coitul rezervat

Educația pentru sănătate a bolnavelor spitalizate Asistenta medicală trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavei.

Cum trebuie să folosească:lenjeria de corp,lenjeria de pat, obiectele personale de toaletă,WC-ul,scuipătoarele,urinarele,bazinetele.

Se explică bolnavelor importanța fiecărui medicament,orarul de administrare și efectele medicamentului respective,precum și pericolul transmiterilor de la un bolnav la altul sau a celor introduse în mod fraudulos de aparținători

Asistenta medicală va informa bolnava cu privire la regimul alimentar pe care trebuie să-l urmeze:de ce trebuie să respecte regimul prescris,care sunt alimentele admise,care sunt alimentele interzise.

Se va explica cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate.Alimentația se va face la ore regulate,cu mese mici și fractionate,ultima masă va fi luată cu două ore înainte de culcare.

Va discuta cu membrii familiei și le vor explica problemele de reintegrare socială și familială.Încaz de intervenție chirurgicală va încuraja bolnava să gândească pozitiv și să înlăture temerile de orice fel.

III. Bibliografie

1. Baltă G.-Tehnici generale de îngrijire a bolnavului,

41

Ed.didactică și pedagogică,București,1988.2. Baltă G.-Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului, Ed.didactică și pedagogică,București,1988.3. Dașchievici Silvian,M.Mihăilescu-Chirurgia pentru cadre medii,Ed.Medicală,București,2000. 4. Duminică Al.-Modul de administrare al medicamentelor, Ed.Medicală,București,1969.5. Ivanovici G.-Interpretarea analizelor de laborator,Ed. Medicală,București,1995. 6. Marin F.,C.Popescu-Explorări funcționale pentru cadre medii, Ed.Medicală,București,1978.7. Mogoș Gh.,Al.Ianculescu-Compendiu de anatomie și fiziologie,Ed.Științifică,București.8. Mozes C.-Tehnica îngrijirii bolnavului,Ed.Medicală, București,1997. 9. Năstoiu Ioan-Analize medicale la domiciliu,Ed.100+1 Gramar,București,1997. 10. Negru T.,M.G.Șerban-Fiziopatologie,manual pentru școli sanitare postliceale,Ed.D.P.,București,1994. 11. Nițescu V.-Obstretică și ginecologie, manual pentru școli sanitare postliceale,Ed.D.P.,București,1996. 12. Schffler A.,J.Braun,U.Renz-Ghid clinic de explorări, diagnostic,terapie,urgențe,Ed.Medicală,București,1995.13. Titircă L.-Ghid de nursing,Ed.Viața Medicală Românească, București,1994.14. Titircă L.-Nursing,tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali,Ed.Viața Medicală Românească, București,1999.15. Vasile D.,M.Grigoriu-Chirurgie și specialități înrudite, manual pentru școli postliceale sanitare,E.D.P.,București,1997

IV. Anexe