ŞCOALA SANITARĂ POSTLICEALĂ “CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

PROIECT DE ABSOLVIRE CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENTĂ PEDAGOGICĂ

INDRUMĂTOR: CANDIDAT:

APOSTOL MIHAELA ANDREI FLORENTINA GEORGIANA

SESIUNEA AUGUST 2010

BUCUREŞTI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CANCER DE COLON SI RECT

2

CUPRINS

ARGUMENT

CAPITOLUL I. Notiuni de anatomie descriptiva si topografica

CAPITOLUL II. Notiuni de fiziologie rectocolica cu semnificatie deosebita

CAPITOLUL III. Metode de investigatie radiologica si aspectul radio-morfo-functional al colonului in limitele normalului

CAPITOLUL IV. Cancerele rectocolonului

CAPITOLUL V. Clinica cancerului de colon CRC

CAPITOLUL VI. Diagnostic pozitiv

CAPITOLUL VII. Pregatiri preoperatorii si ingrijiri postoperatorii

CAPITOLUL VIII. -Prezentarea cazurilor clinice -Concluzii BIBLIOGRAFIE

3

ARGUMENT

Cancerul colorectal reprezintă o importantă problemă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată, constituind cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal si a doua cauză de deces prin cancer la bărbat respectiv a treia și la femeie, asociată cu o morbiditate crescută și cu o importantă alterare a calității vieții pacienților. De asemenea neoplasmul colorectal constituie o patologie complexă, care depăşește apanajul chirurgiei și se leagă de celelalte specialități conexe care contribuie la tratarea sa. Noile descoperiri în ceea ce privește componenta genetică a cancerogenezei colorectale aduc o nouă perspectivă în abordarea acestei patologii. În aceste condiții am considerat deosebit de utilă efectuarea unui studiu clinic retrospectiv asupra cancerului colorectal cu tot ceea ce presupune abordarea integrată și de actualitate a acestei patologii. Fundament al concluziilor obținute îl constituie studiul statistic efectuat în perioada 2009- 2010 care a încorporat 327 de pacienți diagnosticați cu această maladie. Acestă lucrare se dorește a fi una de sinteză în ceea ce privește managementul actual al pacientului cu cancer colorectal în conformitate cu tendințele și modul de abordare a acestei patologii la nivel internațional. Totodată reiterez necesitatea implementării de programe de screening eficiente, dat fiind numărul încă mare de bolnavi depistați în stadii tardive. Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, teza de față ridică problema diferitelor metode de efectuare a anastomozei cu impact asupra recidivei tumorale. Sunt conștienta de faptul că încercarea mea modestă nu este în măsură să soluționeze o problemă atât de vastă, cum este cancerul colorectal, dar trăiesc cu speranța că, într-o mică măsură poate contribui la îmbunătățirea managementului care trebuie adoptat în fața acestui diagnostic.

4

Capitolul I

Noţiuni de anatomie descriptivă şi topografică

Intestinul gros se întinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, dar această definiţie morfofuncţională trebuie să includă apendicele şi valvula Bauhin.Această concepţie caută să respingă o unitate funcţională integratoare, dar individualitatea morfofuncţională şi patologică a diferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate. Lungimea intestinului gros variază între 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 1350, creşterea în lungime se poate face pe seama întregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate. Aceste alungiri pot fi congenitale sau câştigate de-a lungul vieţii, ducând la dificultăţi în investigaţia radiologică atât în plenitudine cât şi în dublu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime în jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începând de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec şi 2,5 cm la sigmoid dar în mod normal sau condiţii patologice, există modificări de calibru prin spasme sau dilatări, creând astfel dificultăţi în investigarea colonului şi mai ales în punerea diagnosticului.

1.1. Cecul Are forma de sac închis în interior, iar superior se continuă cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec şi ascendent se află joncţiunea ileocecală prevăzută cu un sfincter, numită valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserţia apendicelui vermicular.

5

Cecul poate fi invelit în întregime de către peritoneu, situaţie intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară, situaţie când cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile părţi ale colonului alături de transvers şi sigmoid. Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat şi înalt lombar, prerenal sau jos în micul bazin. Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare înguste care îşi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi însoţesc colonul pe toată întinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern şi extern.Aceste benzi determină formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflături. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în două:

- fundul cecal;- corpul cecului.

1.2. Configuraţia interioară:

În interior la nivelul cecului şi întregului colon se găsesc:- pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale şi apar

ca nişte despărţituri dispuse transversal faţă de axul intestinului şi constituie adevărate diafragme incomplete.

- logile haustrale care sunt corespunzătoare boselurilor de pe suprafaţa organului.

2.1. Colonul ascendent

6

Este situat între inserţia valvulei ileocecale şi a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui Toldt vine în contact cu pătratul lombelor şi polul inferior al rinichiului drept.În afară, interior şi anterior, colonul ascendent vine în contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe porţiuni ale colonului. Configuraţia exterioară este asemănătoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formează boselurile iar în interior ele determină formarea pliurilor falciforme şi a cavităţilor haustrale.

3.1. Unghiul hepatic al colonului

Face trecerea între colonul ascendent şi transvers, este situat în hipocondrul drept şi lasă o amprentă marcată pe faţa interioară a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se învecinează cu rinichiul şi porţiunea a doua a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă.

4.1. Colonul transvers

Este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fixă, este inserată de la dreapta spre stânga pe porţiunea inferioară a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului şi partea superioară a rinichiului stâng. Acest mezocolon la extremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac.

7

Configuraţia interioară şi exterioară este asemănătoare cu cea de la cec şi colon ascendent cu singura deosebire că borelurile şi haustrele diminuă ca volum.

5.1. Unghiul splenic al colonului

Este predominent ascuţit, este situat aproape în plan anteroposterior fiind aşezat adânc în hipocondrul stâng, se învecinează cu splina deasupra, cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern şi înainte cu marea curbură

6.1. Colonul descendent

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subţire, se întinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcaţie convenţională corespunzătoare crestei iliace stângi. Este segmentul cel mai strâmb al colonului şi dispune de o musculatură puternică.

7.1. Colonul sigmoid

Alături de cec şi transvers este una dintre cele mai mobile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fixă ca a descendentului. Prezintă un mezocolon sigmoidal care are o inserţie colică de două ori dând inflecţiuni sigmoidului, asemeni literei S. Se găseşte în fosa iliacă stângă iar porţiunea pelvină vine în raport cu vezica şi rectul. La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale şi atunci el prezintă două serii de boseluri diminuate ca volum în raport cu restul segmentului

8

colonului. La nivelul sigmoidului se reduc şi de asemenea numărul şi volumul haustrelor interne.

8.1. Rectul şi canalul anal

Rectul se întinde de la locul de terminare a colonului sigmoid până la linia anorectală care este circulară şi desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului. Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, în timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele şi apare fuziform dilatat în porţiunea mijlocie şi îngustat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale. În sens sagital rectul descrie o curbură superioară cu concavitatea anterior şi o curbură inferioară cu concavitatea posterior iar în sens frontal o curbură inferioară cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine în contact cu sacrul şi coccisul, feţele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la bărbat este separat de vezica urinară tot prin acelaşi fund de sac. Porţiunea perineală vine în raport cu fosa isteorectală şi uretra la bărbat şi vaginul la femei. Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile şi haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia perineala. 9.1. Structura intestinului gros

Intestinul gros prezintă aceleaşi straturi ca şi intestinul subţire, mucoasa, submucoasa şi musculoasa.

9

9.2. Mucoasa

Este mai groasă, lipită de valvule conivente vilozităţi şi plăci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme, corionul este ţesut conjunctiv dens, conţine elemente limfoide şi glande Lieberkuhn. Musculatura mucoasei conţine două straturi de fibre netede, unul interior circular şi al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de două tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale şi de tip malpighian situat sub linia anorectală ce face trecerea între mucoasa cilindrică şi planul cutanat.

9.3. Submucoasa

Este formată din ţesut conjunctiv, prezintă plexuri vasculare, capilare, limfatice şi plexuri nervoase.

9.4. Musculoasa

Prezintă un strat interior de fibre circulare şi exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate în bandelete circulare sau tenii între care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile). Canalul anal prezintă o musculatură deosebită şi anume prezintă sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezintă un fascicol profund, gros şi mult mai superficial subcutanat. Mai prezintă şi muşchiul ridicător anal care întăreşte sfincterul extern.

9.5. Vascularizaţia intestinului gros

Partea dreaptă a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colică dreaptă şi cea mijlocie.

10

Partea stângă este vascularizată prin artera mezenterică superioară care dă ramuri, artera colică superioară stângă şi artera inferioară stângă ce dă ramuri sigmoidiene şi rectale superioare. Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.

9.6. Sistemul limfatic

Îşi are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară şi reţeaua vasculară. Aceste reţele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsă în ganglionii mezenterici superiori şi inferiori.

9.7. Vascularizaţia rectului

Este asigurată de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii şi inferioare iar vascularizaţia venoasă a rectului îşi are originea într-un plex venos din stratul submucos care va da naştere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă atât în interiorul venei porte cât şi în interiorul venei cave inferioare. Vasele limfatice îşi au originea în plexul mucos şi submucos formând pediculi care urmează traectul venelor. Inervaţia colonului este predominant vegetativă provenind din simpatic şi parasimpatic. Colonul drept primeşte fibre simpatice din ganglionii colici şi mezenterici superiori şi fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stâng primeşte fibre simpatice din plexul mezenteric superior şi fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. În pereţii intestinului gros se găseşte plexul micuteris Auerbach şi plexul submucos Maissner. Inervaţia rectală provine din ramurile colaterale ale plexului ruşinos şi ale plexului sacrococcigian.

Capitolul II

Noţiuni de fiziologie rectocolică cu semnificaţie

11

deosebită pentru investigaţia radiologică

Funcţia intestinului gros este determinată de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia şi în fine evacuarea materiilor fecale . În acest scop, colonul drept îndeplineşte rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbţie şi reducere a volumului, pe când colonul stâng are rol de stocare şi evacuare.

2.1.Funcţia motorie a intestinului gros

2.1.1. Motricitatea intestinului gros Este funcţia principală care asigură constituirea, stocarea şi formarea bolului fecal.

2.1.2. Mişcările de segmentare Apar la distanţe regulate, ca expresie a contracţiilor muşchiului circular şi sunt staţionare, realizând doar deplasări ale conţinutului intestinal pe distanţe mici, în ambele direcţii, favorizând reabsorbţia hidrosalină.

2.1.3. Mişcările peristaltice Sunt lente, mai puţin frecvente şi mai atipice, realizând contracţii în valuri şi favorizând transportul conţinutului colic pe distanţe mici.

2.1.4. Mişcările antiperistaltice Sunt rare, predominând la nivelul cecului.

2.1.5. Mişcările în masă Apar de două, patru ori pe zi, după micul dejun sau sub impulsul unor emoţii sau stresuri, sunt specifice colonului şi interesează contracţia a peste 2 cm de colon.

2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului

2.2.1. Cecul Prezintă o activitate antiperistaltică în cicluri, imediat ce primeşte conţinutul ileal. În condiţii fiziologice, aceste mişcări nu produc reflex în ileon şi au scopul de a favoriza brasajul reabsorbţiei hidrice şi saline.

2.2.2.Colonul proximal Prezintă mişcări de segmentare, ritmice, asimetrice, staţionare, mişcări de transport care sunt rare. Se inregistrează şi funcţii de stocare, metabolism, bacteriene şi absorbţie.

2.2.3.Colonul distal Prezintă o intensă activitate motorie sub forma mişcărilor de segmentare, nu atât în scopul de reabsorbţie, ci cât mai mult de continenţă. Propulsia se face datorită mişcărilor de transport iniţiate în colonul proximal.

12

2.2.4.Rectul Prezintă în porţiunea superioară, contracţii care au ca scop să întârzie trecerea conţinutului colic în rect. În general, funcţia colonului sigmoid şi a rectului este de continenţă şi în foarte mică măsură de reabsorbţie. Timpul de tranzit al colonului arată că, în toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie menţionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt: -ingestia alimentelor, -volumul şi constituţia alimentelor, -activitatea fizică,-factorii psihoemoţionali.

2.3.Funcţiile de digestie şi absorbţie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene, continua degradare a unor reziduri, glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în intestinul subţire, etc. Flora microbiană a colonului are si o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor substanţe medicamentoase.

2.3.1.Funcţia secretorie – a colonului se referă la mucus care are multiple roluri: -adunarea particolelor ţi formarea bolului fecal; -protecţia mucoasei faţă de agenţi chimici şi fizici; -lubrifiant pentru deplasarea conţinutului colic. 2.3.2.Funcţia de absorbţie Predominantă în colonul proximal se exercită asupra apei şi a electroliţilor (Na, K, Cl, etc.), datorită acestei proprietăţi , în colonul proximal are loc o intensă activitate de absorbţie hidrică şi salinică cu scopul de a modifica progresiv consistenţa conţinutului colic şi transformării acestuia în materii fecale.

Capitolul III

13

3.1.Metode de investigaţie radiologică şi aspectul radio-morfo-funcţional al colonului în limitele normalului

Comparativ cu intestinul subţire, colonul pare mai accesibil investigaţiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv rămâne grevat de o serie de dificultăţi tehnice şi de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca şi importanţa solicitare a bolnavului impun o informare competentă şi completă din partea clinicianului, referitor la afecţiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului. Lungimea colonului şi complexitatea structurală a diferitelor segmente reclamă o conturare cât mai precisă a sediului suferinţei intestinului gros. Din păcate se mai găsesc indicaţii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizată, cancer al rectului fără verificare rectoscopică etc. Clinicianul este obligat să verifice foarte bine argumentele clinice înainte de a le solicita. În perioada actuală, asistăm la o explozie metodologică de investigare a intestinului gros şi este anacronic şi condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni să se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaţie inutilă, fără obţinerea unor informaţii concrete).

3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal în luminadiferitelor metode de investigaţie

3.2.1.Investigaţia radiologică a colonului prin tranzit baritat Explorarea baritată per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore si la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic că pasajul baritat, permite cu precădere, aprecieri asupra comportamentului funcţional, durata tranzitului, aspectele radiofuncţionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrări de fiziologie şi fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip şi I. Miscwicz, precum şi observaţiile noastre, confirmă constatarea că modificările radiologice de ordin funcţional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenţi ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se găsesc sub influenţa unei suferinţe digestive. Majoritatea autorilor moderni şi a radiologilor cu experienţă susţin că aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente şi chiar periculoase prin falsa securitate diagnostică, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaţie.

3.2.2Examenul radiogic al colonului prin clismă baritată Clisma baritată sau irigoscopia, reprezintă metoda fundamentală şi de selecţie pentru investigaţia afecţiunilor colonului.

Modalităţi şi condiţii de realizare a clismei baritate Pregătirea bolnavului pentru clisma baritată reprezintă condiţia esenţială pentru o realizare optimă a investigaţiei irigografice . Curăţirea colonului se face prin mai multe

14

mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipaţi sau după examinări baritate per os, substanţa de contrast persistă timp îndelungat la nivelul colonului. Clismele evacuatorii – pot realiza o golire ideală a intestinului gros în vederea irigografiei. În mod normal, irigoscopia este precedată de o radiografie simplă care constată stadiul de pregătire a bolnavului. În cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai execută o clismă evacuatorie chiar în serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste măsuri de pregătire, dacă la introducerea substanţei de contrast se constată încă reziduuri, colice trebuie să se renunţe în mod categoric la investigaţie şi să se reînceapă pregătirea corectă a bolnavului. Se consideră că numărul şi valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: înalte, executate cu răbdare, fără introduceri brutale de lichid. Regimul igienodietetic trebuie să fie sărac în celuloză, grăsimi şi hidraţi de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) înainte utilizării alimentelor cu mare potenţial facultativ şi producătoare de reziduuri . Un bun control în vederea pregătirii bolnavului se face numai în condiţii de spitalizare, experienţa demonstrând că la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregătire corectă a bolnavului.

Modul de executare a clismei baritate Printre primele modalităţi de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continuă, brutală şi invazivă a clismei baritate , fără control radioscopic, exceptând astfel durerile provocate de distensie bruscă a colonului, riscul perforaţiilor, examinarea acestui colon “umflat cu Ba” nu poate evidenţia decât stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase. O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrogradă, cu deosebirea că inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatărilor de diagnostic îşi păstrează şi aici caracterul grosolan şi superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului. Aceste două modalităţi de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestări fine ale mucoasei din boala Crohn, tuberculoza sau rectocolita hemoragică. Apariţia colonoscopiei a pus în discuţie valoarea clismei baritate, în acest mod radiologii au căutat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul între radiologie şi endoscopie. O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului în stare de colaps, după evacuarea unei importante cantităţi de bariu. Se realizează sub control radioscopic, repleţiunea totală a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacuează ¾ din cantitatea de bariu introdusă, colonul îşi reia funcţionalitatea proprie şi prezintă zone de plisaj grosolan. Executarea de rotaţii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse şi aplicarea compresiunii dozate ajută la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

15

3.2.3.Clisma baritată executată morfo-funcţional Este cunoscut faptul că irigoscopia reprezintă o traumă mecanică pentru colon, care atrage după sine tulburarea tonusului şi a peristaltismului intestinal odată cu declanşarea senzaţiei de defecare, provocată de distensia anselor. Pentru a înlătura aceste inconveniente şi în scopul de a permite colonului să-şi revină la un tonus, peristaltism şi autoplastică, s-au folosit două procedee de administrare a clismei baritate: - o intoducere moduată cu multă prudenţă a bariului pe segmente şi aşteptarea apariţiei aspectelor radiologice funcţional motorii.- o evacuare treptată şi parţială a bariului după o umplere masivă cu substanţă de contrast. Odată cu evacuarea treptată a bariului apar şi aspecte funcţionale de tonus, peristaltism şi autoplastică . Aceste două modalităţi se pot combina în raport cu necesităţile diagnosticului, în general preferându-se prima variantă care nu este aşa traumatizantă pentru colon. Prin înregistrarea tonusului , în cadrul clismei baritate, înţelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe conţinut. Urmărirea dinamică seriografică a instalării tonusului colic ne furnizează informaţii asupra integrităţii sau infiltraţiei peretelui intestinal.

4.2.Aspectul radiologic al reliefului colic

-În evoluţia clismei baritate standard (stare de colaps după evacuarea bariului) 4 .2.1.Relieful colic grosolan Este realizat de contracţia bandeletelor longitudinale şi a fibrelor musculare circulare şi se observă, cu precădere, în stările de repliţie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan: -plisare inelară, plisare în acordeon asimetrică, alternare de plisare inelară şi semilunară în “arc spiral”. Imaginile realizate de plisajul grosolan prezintă anumite particularităţi : -variate forme de plisaj grosolan se succed unele după altele la întâmplare -diferitele elemente ale plisajului se pot deforma -diversele segmente ale colonului prezintă anumite caractere diferenţiale.

4.2.2.Relief fin mucos Reprezintă jocul autoplasticii şi este sub comanda musculaturii proprii a colonului în asociaţie cu musculatura mucoasei. Plisajul fin mucos prezintă anumite caracteristici :

16

-fenomenul de sumaţie a plisajului fin mucos, complică aspectul radiologic -formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbător de la un moment la altul al examinării.

5.2.Clisma baritată în dublu contrast

Reprezintă o ultimă modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezintă modalitatea ideală de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care diferă în raport cu ordinea introducerii substanţelor de contrast (bariu, aer, apă), calitatea şi cantitatea substanţei baritate, etc. Aerul se poate introduce după evacuarea unei clisme baritate executată standard, efectuată cu un bariu mai mult sau mai puţin consistent. Majoritatea autorilor susţin astăzi că această modalitate de efectuare a dublului contrast dă rezultate mediocre. Tehnica dublului contrast colic în primă intenţie recunoaşte o procedură radiologică specială : -se introduce substanţă de contrast până la nivelul unghiului splenic al colonului, fără a-l depăşi şi să conţină ingrediente împotriva precipitării. Înaintarea substanţei de contrast în restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotaţiilor bolnavului în sens orar, iar pe de altă parte prin insuflaţii de aer sub control radioscopic, în final executându-se o importantă insuflaţie de aer, după necesităţile diagnosticianului. Realizarea în bune condiţii a irigoscopiei, în general, şi a clismei baritate baritate în dublu contrast necesită aparatură mai mult sau mai puţin specializată, în orice caz simplă şi comodă, cu scopul de a introduce şi evacua cu uşurinţă diversele substanţe de contrast. Pentru reuşita unei irigografii în dublu contrast de primă intenţie se recomandă respectarea unor condiţii: -realizarea uniformă a substanţei de contrast la nivelul întregului colon; -constatarea de reziduuri (datorită unei insuficiente pregătiri) trebuie să-l determinăm pe radiolog să renunţe la examinare; -pelicula de substanţă de contrast trebuie să fie de o duritate potrivită; -distensiile de aer ale colonului trebuie să fie progresive până în momentul ce substanţa de contrast a ajuns la nivelul cecului. În fazele următoare, distensia colonului trebuie să fie completă pentru a realiza aşa numita “perete de sticlă” a colonului; -degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie să fie corect executată, cu ajutorul rotaţiilor, decubitelor, oblicelor sau incidenţelor laterale; -fiecare segment important al colonului trebuie să apară în dublu contrast pe cel puţin unul dintre clişee. Aspectul normal al colonului în dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substanţă baritată şi de cantitatea de aer insuflată în colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizează pe segmente un perete destins şi mulat cu un fin lizereu de substanţă de contrast, fără apariţia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea “peretelui de sticlă” permite studiul celor mai mici imagini protruzive şi ulcerate. Studiul pereţilor mulaţi cu pelicula de bariu permite şi descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. În practică fiecare atinge “idealul” în grade variate, în raport cu posibilităţile şi condiţiile obiective pe care le oferă bolnavul. În acest sens dublul contrast trebuie realizat de aşa manieră tehnică încât să permită studiul fiecărui centimetru de mucoasă colică.

17

Clisma baritată a colonului sub toate variantele ei şi mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsită de accidente şi anume: perforaţiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforaţiei, în afară de mânuirea brutală a canulei intrarectale, în unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezintă fisuri rectale sau mici discontinuităţi mucoase (relevate la intervenţiile chirurgicale). Unii autori aprobă pe când alţii dezaprobă efectuarea unei clisme baritate în aceeaşi zi cu efectuarea unei endoscopii, în general este contraindicat pentru a evita perforaţiile, cât şi a nu repeta irigoscopia în colon deja tranzitat pentru endoscopie. La bătrâni şi la bolnavii cu o stare generală precară introducerea clismei baritate trebuie făcută cu atenţie, prudenţă şi blândeţe.

6.2.Endoscopia

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia şi colonoscopia, reprezintă principalele examinări paraclinice care completează, confirmă şi verifică constatările radiologice. Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia realizează de regulă investigaţia radiologică a colonului, pe când colonoscopia este precedată de clisma baritată a intestinului gros. Colonoscopia dă o valoare inestimabilă în leziunile morfologice ale colonului, mărime grefată, comparativ cu clisma baritată, dă o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinării, imposibilitatea de a depăşi anumite zone ale colonului, leziunile parţial stenozate, zonele spastice Atât în rectoscopie cât şi colonoscopie biopsia rămâne virtutea capitală a examenului endoscopic. În concluzie relaţiile dintre radiologie şi endoscopia rectocolonului rămâne valabil principiul colaborării, al completării reciproce a celor două metode paraclinice în scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecărei investigaţii.

Capitolul IV.

18

4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI

Studiile epidemiologice au căutat să stabilească legături între frecvenţa cancerului de colon şi factorul geografic, factori alimentari, relaţia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragică, etc. Radiologul trebuie să cunoască şi să recunoască concentrarea acestor factori la un caz dat, în vederea focalizării eforturilor diagnostice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice. Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină seama de următoarele puncte de vedere: -examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale neoplaziilor sau cel puţin spre “fazele utile” din punct de vedere chirurgical;-descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos;-investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele se intrică. -principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând în evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat; -suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;-radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe de o parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism;-structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic

19

-invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând progresiv la stenoză;-invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la seroasă şi propagarea la organele vecine; -invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă decât invazia parietală;-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă parte oferă date continue fără a exista un consens unanim;-investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal;-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează radiologul şi de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral.

4.2.Localizarea cecală a cancerului de colon

Aspectele radiologice depind de sediul localizării la nivelul cecului. Localizările bas-fondului şi ale cecului propriu zis se caracterizează prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizând amputarea polului inferior. Dificultăţile de interpretare radiologică sunt:-relieful bogat al cecului;-absenţa sau raritatea elementelor peristaltice;-opacifieri incomplete cu Ba, simulând amputerea;-lipsa de răbdare a medicului sau a bolnavului de a opacifia cecul;-compresiuni de origine extrinsecă. Localizările cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin şi a ileonului terminal se prezintă sub forma imaginilor lacunare şi a stenozelor. Investigaţia radiologică a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie să folosească atât tranzitul baritat cât

20

şi irigoscopia sub diferitele ei forme care se completează reciproc. Tranzitul baritat evidenţiază mai bine comportamentul morfo-funcţional al valvulei Bauhin şi al polului inferior al cecului. Imaginea lacunară şi stenoza sunt principalele combinaţii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcţional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciază, în general, evoluţia, deoarece ocluzia, invaginaţia şi tulburarea importantă de tranzit obligă la intervenţie chirurgicală.

4.3.Localizările tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizează radiologic prin strâmtare (stenoză), neregulat, anfractuoasă, imagine lacunară excentrică şi perivisceritică malignă. Caracteristic pentru aceste localizări sunt tendinţele de propagare spre extremitatea superioară, spre spaţiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului şi a duodenului, periviscerita malignă şi invadarea spaţiului laterocolic drept, provoacă stază şi dilatare importantă amonte de leziune.

4.4.Localizările tumorilor la nivelul unghiuluihepatic şi splenic al colonului

Sunt dominate de stenoze şi infiltraţii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerită malignă. Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracţii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative generează dificultăţi de diagnostic din cauza suprapunerii şi angulării ansei unhiurilor colonului. Dificultăţile topografice sunt:-desfăşurarea corectă a celor două fluxuri colice este dificilă şi reprezintă cheia diagnosticului;-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaza dificultati de diagnostic diferential in localizarile tumorilor hepatice;

21

-relaţiile strânse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatică stângă acuză o simptomatologie comună regiunii toraco-abdominale.

4.5.Localizarea cancerului la nivelul transversului

Apare radiologic sub formă predominant lacunară şi ulcerată, infiltraţia reprezentând mai mult fondul general de evoluţie al procesului malign. Aspectul vegetant şi ulcerant realizează strâmtori cu perimiscenţă malignă, dar lungimea excesivă, mobilitatea relativ mare şi accentuată activ peristaltică a transversului creează condiţii favorabile invaginaţiei la cele două extremităţi ale procesului tumoral, realizand aspectul de imagine în “pantalon de golf”.

4.6.Localizarea tumorală la nivelul colonului descendent

Realizează aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domină însă stenoza anfractuos-neregulată, staza şi dilatarea, intens proces de periviscenţă, tendinţa la ocluzie şi infecţie.

4.7.Localizările tumorale ale colonului sigmoid

22

Reprezintă cele mai frecvente cancere ale colonului şi ocazionează cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial: a) cancerele localizate la nivelul joncţiunii dintre sigmoid şi descendent sunt predominent stenozant – infiltrant – vegetante b) cancerele sigmoidului mijlociu întâmpină dificultăţi tehnice desebite: - desfacerea şi etalarea buclelor

- obţinerea unui strat subţire- dificultăţile compresiunii dozate şi ale unui dublu contrast efectuat- imprimarea corectă a oblicelor şi a decubitelor, reprezintă “piatra de încercare“

a radiologului c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezintă capcana diagnostică de prim rang a radiologului începător şi dificultatea esenţială pentru radiodiagnosticianul experimentat:

- joncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de oblice şi decubite pentru desfăşurarea ei;- forme predominent vegetante intralumen, dar şi excentrice, muşcând din peretele colic;

- formele incipiente ocazionează un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamică modificată, microulceraţii diseminate. d) diagnosticul diferenţial al localizărilor sigmoidiene -procese inflamatorii rectosigmoidiene -procese de periviscerită benignă şi malignă de origine extrinsecă.

4.8. Cancerele rectale

Cancerele rectale întâmpină mari dificultăţi de evidenţiere radiologică. Aceste dificultăţi sunt:- utilizarea cât mai ingenioasă a incidenţelor şi decubitelor pentru evitarea suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali- investigaţia radiologică în repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie, cu sesizarea rigidităţilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feţei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopică- investigaţia radiologică în strat subţire sondează mai bine perilizionalul morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protuzive

23

- investigaţia în dublu contrast probează elasticitatea pereţilor rectali, posibilitatea de distensie în totalitate a ampulei rectale, corespunzătoare morfologic a mucoasei în studiul celor mai mici leziuni polipoide şi a microulceraţiilor- studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial între procesele inflamatorii cronice şi expansiv tumorale- investigaţia radiologică a rectului are valoare în stările de după tratament radioterapeutic, constată diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei şi gradul de retracţie prin scleroză- obligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal înaintea irigoscopiei- constată permiabilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian- reperează direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinsecă- descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clisme evacuatorii.

Explorările paraclinice

Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigaţii paraclinice pentru dovedirea existenţei cancerului rectal, impactul lor crescând permanent pe seama progreselor tehnologice. A. Rectosigmoidoscopia – este justificată ca examen de primă alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinului gros.Există două modalităţi tehnice de efectuare a acestei explorări:-rectosigmoidoscopia rigidă permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului şi asigură : - aprecierea distanţei de la orificiul anal până la tumoră - descrierea poziţiei pe peretele acesteia şi a gradului de extensie circumferenţială; - precizarea aspectului macroscopic; - prelevarea de endobiopsii dirijate multiple şi plasarea unei sonde de endografie endorectală-rectosigmoidoscopia flexibilă – reprezintă o metodă ce înlocuieşte treptat rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităţilor superioare de explorare a vizualizării mai clare a mucoasei şi a discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibilă tinde să înlocuiască cu totul rectosigmoidoscopia rigidă.

B. Colonoscopia –reprezintă cea mai valabilă metodă de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind în funcţie de indicaţii.

24

Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :- masă vegetantă cu sau fără ulceraţii;- masă polipoidă senilă sau pediculată;- zonă de stenoză inelară circumferenţială sau zonă cu stricturi neregulate;- lumen tubular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare a infiltrării neoplazice.

Explorări imagistice

Explorarea radiologică Irigografia (clisma baritată) – se realizează cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea în umplere după evacuarea parţială sau totală cu insuflaţie. Imaginile radiologice diferă în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii :-formele vegetative dau o imagine de lacună;-cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă în lacună;-cele infiltrante dau o imagine de stenoză. La nivelul rectului imaginea relevantă este “de rect amputat”; pe colonul sigmoid şi descendent aspectul radiologic este de lacună sau de stenoză:-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;-stenoza poate fi parţială sau completă şi se întinde în sens longitudinal dând aspect tipic de „cotor de mar”. Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de stenoză: imagine în pantalon bufant. Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară localizată la nivelul unui perete sau circumferenţial. Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar în urgentă, pentru diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaţii). Radiografia toracică – poate evidenţia metastaze pulmonare. Radiografia sau scintigrafia osoasă – folosită pentru depistarea metastazelor osoase.

25

Ecografia

Ecografia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral. Ecografia endorectală – asigură explorarea peretelui rectal şi al spaţiului perirectal şi se realizează fie cu sondă rigidă fie cu un endoscop. TMC – permite analiza completă a cadrului colic, nu este un examen de primă intenţie pentru diagnostic. TC este mai viabilă decât ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolică la debut. Este utilă pentru depistarea metastazelor viscerale.

Capitolul V

26

Clinica cancerului de colon (CRC)

Tablou clinic În evaluarea clinică a pacienţilor cu cancer de colon este necesar să se ţină seama de două aspecte esenţiale:1.Existenţa unui larg interval clinic asimptomatic datorat creşterii tumorale lente;2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta apărând ca urmare a modificărilor de la nivelul tumorii şi tendinţei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale. Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat în scop didactic după cum urmează:

1. Semne şi simptome care sugerează o suferinţă cronică -tulburări de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fără cauză aparentă; constipaţie care se accentuează progresiv; alternanţa de perioade de constipaţie şi diaree. Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizată prin diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacienţii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburările de tranzit se pot însoţii sau nu de tenesme rectale.-dureri abdominale localizate de obicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. În neoplasmele penetrante durerea devine continuă şi iradiază posterior. Tumorile de cec perforate mimează simptomatologia unei apendicite acute. În cancerele obstructive durerea este iniţial localizată pe traiectul colonului până la nivelul tumorii şi se percepe intermitent sub formă de crampe însoţite de balonare la acelaşi nivel. Uneori ea creşte în intensitate, devine colicativă şi se asociază cu zgomote hidroaerice produse la propulsia conţinutului fecal prin zona stenozantă. Durerea dispare temporar după emisia de gaze şi evacuarea materiilor fecale.

2. Semne şi simptome specifice pentru o suferinţă cronică Hemoragiile digestive superioare – pot fi acute sau mai frecvent cronice. Sângerările acute se manifestă diferit în funcţie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. În cazul neoplasmelor de colon distal şi de rect, hemoragia se manifestă ca rectoragie - sânge roşu amestecat cu materii fecale sau izolat la începutul scaunului, fie ca hematochezie – emisia de sânge parţial digerat de aspect roşu-cărămiziu. În tumorile stenozante de cec şi ascendent, ca urmare a stagnării intralumenare a sângelui, hemoragia se poate exterioriza şi sub formă de melenă. Sângerările cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea având un caracter ocult şi determină apariţia anemiei hipocrome microcitare. Ocluzia intestinală incompletă – constituie una din complicaţiile majore ale cancerului de colon. Se manifestă sub formă de dureri intense însoţite de balonări ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice şi eventual accentuarea peristaltismului. Masa tumorală palpabilă este identificată relativ târziu în situaţia dezvoltării predominent intraparietale şi extracolonice. Este dură, neregulată, mată, un caracter

27

distinctiv îl reprezintă neoplasmul de colon transvers la care masa palpabilă poate fi mobilă.

3 . Semnele şi simptomele generale nespecifice – apar deobicei tardiv în evoluţia cancerului de colon. Starea generală a pacientului este mult timp nealterată, astenia şi anorexia caracterizând stadiile avansate. Scăderea în greutate, deşi prezentă la 2/3 din pacienţi este în general nesemnificativă. Febra apare în cancerele cu necroză întinsă şi cele cu obstructii incomplete traducând infecţia supraadăugată. Paloarea cutaneomucoasă este întâlnită la pacienţii cu sângerări oculte sau microscopice.

4 . Semnele şi simptomele datorate complicaţiilor – apar în stadiile tardive, limitează posibilităţile de intervenţie chirurgicală şi agravează prognosticul. Complicaţiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaţii datorate invaziei tumorale către lumenul digestiv, ocluzia intestinală joasă către mucoasă, perforaţia în vasele sanguine intratumorale, sângerarea digestivă inferioară sau în organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprimă clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorală şi icter sau ascită. De o importanţă particulară este depistarea sindroamelor paraneoplazice şi poate fi unica expresie clinică manifestată chiar în stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburări endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate. Tuşeul rectal este o manevră clinică obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon, din doar 5 – 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorări. Pe lângă evidenţierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezenţei invaziei perirectale. Importanţa tuşeului rectal ca test de screening a fost infirmată pe studii statistice.

28

Capitolul VI

Diagnostic pozitiv

Există 3 moduri de diagnostic a pacienţilor : 1.Depistarea cazurilor izolate datorită adresabilităţii pacienţilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare a examinări clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza şi examenul clinic ridică suspiciunea de cancer de colon, explorările endoscopice şi/sau imagistice detectează tumora, iar histopatologia confirmă natura malignă a acestuia. 2.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizează în cadrul profilaxiei secundare şi identifică indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fără semne sau simptome de boală. 3.Supravegherea, adică monitorizarea indivizilor cu antecedente de boală rectocolonică predispozantă la cancer de colon.

Diagnosticul diferenţial al cancerului colorectal

Nr. Boala Criteriile de diagnostic diferenţial1 Rectocolita ulcerohemoragică şi

boala Crohin colonică-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifică

2 Diverticuloza colonică -aspecte radiologice şi imagistice caracteristice

3 Angiodisplazie -imagine arteriografică sugestivă

4 Diaree HIV -teste urologice pozitive-manifestări clinice sugestive-date epidemiologice

5 Colita pseudomembranoasă -după administrarea de antibiotice-identificarea toxinei clostridium în scaun-endoscopie sugestivă

6 Colita ischemică -bătrâni-manifestări clinice: rectoragie, durere-rect indemn endoscopic-imagine arteriografică sugestivă

7 Tuberculoza colonică -asociere cu tuberculoza pulmonară (deseori)-identificare BK în scaun-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifică

8 Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

29

Divizarea tradiţională a CRC în cancerele colonice şi cancerul rectal nu mai este actuală deoarece nu au în vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC.1.Cancer colorectal LOH+2.Cancerul colorectal LER+ 1.Cancerul colorectal LOH+ reprezintă grupul cel mai numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozităţii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvoltă la nivelul polipilor preexistenţi şi sunt localizaţi pe colonul stâng (80% din tot) Caracterele etiopatogenice principale sunt :-instabilitate cromozomială manifestată prin anomalii cromozomiale-mutaţiile genetice APC şi pierderile oblice ale genelor P53, DCC şi DPC4. Particularităţile clinice – ca urmare a caracterului circumferenţial al tumorilor şi a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stâng cea mai frecventă manifestare clinică fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sângerarea se exprimă mai ales prin hematochezie. Diagnosticul endoscopic este cu atât mai uşor de realizat cu cât localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal. 2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) şi reprezintă 15-20% din cancerul de colon şi peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice – distincte faţă de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsateliţilor, datorată diferenţelor de reparare a împerecherilor apărute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptomele generale (astenie, inapetenţă). Mai rar se produc sângerări macroscopice. Masa abdominală palpabilă apare tardiv.

Profilaxia CRC

Profilaxia primară Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc două căi pentru atingerea acestui scop: 1.Chemoterapia – are la bază constatarea încă nefundamentată patogenic .Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au dovedit că aspirina administrată timp de maximum 1 decadă în dozele indicate în profilaxia bolilor cardiovasculare diminuează substanţial riscul de apariţie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi dimensiunea polipilor adenomatoşi la pacienţii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importantă. 2.Dieta protectivă are recomandările :-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale şi vegetale) la numai 20% din totalul caloric;-creşterea cantităţii de fibre ingerate cel puţin 25 g/zi;-consumul zilnic de fructe şi legume;-evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal.

Profilaxia secundară

30

Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, înainte ca trauma să depăşească mucoasa şi să metastazeze, pentru ca intervenţia terapeutică să aibă eficacitate maximă.

Tratamentul CRC

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical : -pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop curativ;-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a tumorilor invadate şi a metastazelor;-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă. Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care contraindică intervenţia chirurgicală. Principii generale 1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii. 2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzător . Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului condiţiile medicale asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator . Tipul de intervenţie chirurgicală curativă Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică hemicolectemie stângă . În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de localizarea exactă a CRC. -Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18 cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm decizia este hotărâtă intraoperator.-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2. Tratamentul CRC ccomplicat – tradiţional ocluzia pe colonul stâng se rezolvă în trei timpi: 1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile. 2.Rezecţia tumorii . 3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.

31

Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal. Situaţii particulare – tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte “muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia Raţiunea efectuării – constituie o componenţă importantă în tratamentul cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al intervenţiei chirurgicale. Modalităţi de efectuare – iradierea abdominală totală nu are un raport eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală realizată pe cale externă sau internă. Radioterapia adjuvantă – se efectuează în completarea intervenţiei chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală. Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a fi confirmate şi altele. Rezultatul maxim este obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a pacienţilor. Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit. Radioterapia cu scop paleativ – se adresează recidivelor locale, tumorilor inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza chirurgicală. Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia Raţiunea efectuării – se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea ratei de recidivă locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

32

Capitolul VII

PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIRILE POSTOPERATORII

PREGATIREA PREOPERATORIE

Bolnavii care se interneaza intr-un serviciu de chirurgie pot veni pentru o interventie chirurgicala planificata si trebuie sa beneficieze de confort psihic fizic care sa le creeze sanse maxime de vindecare.Tot in serviciile de chirurgie se pot interna bolnavi cu o boala chirurgicala ce reprezinta o urgenta, boala ce determina alterari progresive profunde ale functiilor vitale si pun in pericol viata bolnavului iar prin interventia chirurgicala ce se va efectua in conditii de urgenta speram ca sansa de vindecare sa fie mai mare. Pregatirea preoperatorie este posibila in conditiile unei chirurgii elective si vizeaza o pregatire generala si una locala. Pregatirea generala se adreseaza tarelor organice,dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei,hipoproteinemiei. Pregatirea locala (pregatirea colonului) urmareste diminuarea cantitativa a continutului intestinal (pregatire mecanica) si scaderea septicitatii colonice prin reducerea numarului si al virulentei germenilor (pregatire antiseptica).1)Pregatire mecanica-se indica in scop diagnostic si terapeutic, reduce riscul infectiei, a fistulelor de anastomoza si nu produce modificari semnificative ale echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic.a) Metoda standard: cu o saptamana inainte de operatie se institute bolnavului o dieta lipsita de reziduri celulozice si bogata in proteine.Purgativele se administreaza in zilele 4,3,2 inainte de ziua operatiei iar in pre ziua interventiei se fac 3 clisme. Astfel s-a diminuat mult riscul complicatiei septice si anastomotice,dar prezinta dezavantajul ca necesita o pregatire de durata.b) Metoda de ingestie a solutiilor saline(wash-out):pe o sonda naso-gastrica timp de 46 de ore se administreaza o solutie salina in cantitate variabila(6-12 l).Dupa 30-45 min. apar primele scaune,iar evacuarea de lichid clar dovedeste eficienta metodei.Se contraindica la cardiaci,hipertensivi,cu afectiuni renale sau hepatice.Ca inconveniente prezinta:disconfortul bolnavilor,retentie salina, edem al peretilor intestinali si mezourilor, colici abdominali, meteorism, greturi si varsaturi.c) Metoda ingestiei solutiei de Manitol:solutie hiperosmolara de Manitol accelereaza tranzitul intestinal,obtinand o buna evacuare a colonului si o reducere a septicitatii.d) Metoda cu Fortrans: solutia nu se absoarbe in intestin, nu atrage apa si electrolitii in lumenul intestinal, nu produce edem in peretele colonului sau mezourilor, nedegradabil si nemetabolizabil de flora intestinala, asigura o pregatire comoda si rapida. 3-4 pungi de Fortrans se dizolva in 3-4 l de apa si se ingera in dupa-amiaza ce precede operatia.Eliminarea de scaun sub forma de lichid clar indica o pregatire eficace.

33

In urgenta pregatirea mecanica consta in lavajul anterograd cu o solutie salina izotona pe o sonda plasata in cec prin baza apendicelui sau a ileonului terminal. In portiunea terminala a intestinului gros se recolteaza lichidul de spalatura printr-un tub larg de plastic intr-un vas colector.2)Profilaxia antimicrobiana – se facea concomitent cu pregatirea mecanica prin administrare de antibiotice per oral cu scopul reducerii numarului si virulentei germenilor.Aceasta metoda prezinta inconvenientul administrarii (se elimina rapid o data cu materiile fecale)si riscul apartiei unor enterocolite muco-membranoase.Astazi profilaxia complicatiilor infectioase se realizeaza prin administrarea pre-,intra-si post operator a unei doze/24h de cefalosporina de generatia a-III-a.

Profilaxia trombozei venoase profunde si a emboliei pulmonare Acest risc este dat de varsta inaintata a pacientilor,de o oarecare imobilizare preoperatorie necesara pregatirii in vederea interventiei chirurgicale,de pozitia pe masa de operatie si de leziunea canceroasa insasi.Exista doua modalitati de prevenire:1)metode fizice: exercitii fizice, drenaj postural al membrelor inferioare, infasari cu fasa elastica, mobilizare precoce postoperator.2)profilaxie anticoagulanta :vizeaza scaderea activitatii protrombinei(antagonisti de vit.K:warfarina,derivati de phenindione),suprimarea functiei plachetare(dextran,aspirina) si doze mici de heparina sau alte anticoagulant Bazandu-se pe evaluarile pre-si intraoperatorii precum si pe rezultatul histologic,operatiile pentru cancerul de intestin gros se clasifica in: curative, aliative si nedefinite.

1.1 Pregatirea psihica Descoperirea bolii chirurgicale este de multe ori neasteptata de bolnav, interventia chirurgicala si toate consecintele ei ulterioare pot instala tulburari psihice de natura si intensitate variabila.Rolul echipei medicale si a tuturor acelora care au contact cu bolnavul este de a stapani fenomenul psihic si de a obtine echilibrarea acestuia indiferent de amploarea interventiei chirurgicale.

1.2 Pregătirea câmpului operator Este foarte importantă şi cuprinde toaleta şi depilarea preoperatorie, antisepsia din sala de operaţie şi folosirea câmpurilor operatorii. Toaleta preoperatorie îndepărtează flora microbiană de la nivelul pielii micşorând rata infecţiilor cutanate postoperatorii. Pentru a scădea colonizarea bacteriană cutanată se recomandă efectuarea a două duşuri cu clorhexidină, care sunt mai eficace decât duşul cu săpun simplu. În privinţa îndepărtării părului de la nivelul câmpului operator se recomandă tunderea sau depilarea limitată doar la zona operatorie, efectuată imediat înaintea operaţiei şi se contraindică raderea părului cu 24 de ore preoperator. Prepararea cutanată a câmpului operator trebuie să fie foarte largă şi cuprinde mai mulţi timpi: spălare, clătire cu apă sterilă, uscare, aplicarea unui antiseptic de tipul clorhexidinei şi apoi a unei soluţii alcoolice iodate de polividon. Pe zona operatorie se aşează câmpuri sterile, de preferinţă din hârtie, de unică folosinţă. Zona viitoarei incizii se acoperă cu un câmp de plastic autocolant. Există şi câmpuri autocolante iodate, care scad semnificativ

34

colonizarea bacteriană cutanată. Câmpurile umede nu constituie o barieră bacteriologică eficace

1.3 Pregătirea tubului digestiv Pentru a preveni complicaţiile infecţioase (dezunirea anastomotică, peritonite postoperatorii, supuraţii parietale, evisceraţii etc.) care pot surveni după chirurgia intestinului sau colo-rectală datorită contaminării prin conţinut intestinal bogat în germeni aerobi şi anaerobi, clasic se recomanda pregătirea mecanică a intestinului. Avantajele teoretice ale acestei pregătiri constau nu numai în reducerea contaminării abdominale intraoperator sau cu ocazia unei fistule, ci şi evitarea fragilizării anastomozelor în timpul reluării tranzitului, reluarea mai rapidă a tranzitului şi manipularea mai uşoară a intestinului. Pentru pregătirea intestinală se pot folosi laxative osmotice (polietilen-glicol), laxative stimulante (picofosfat de sodiu), purgative antracenice (senoside B, X-Prep), soluţii diverse (manitol, Ringer lactat). Cele mai multe studii recomandă, prin prisma raportului cost-eficienţă, folosirea unor purgative antracenice şi clisma cu Betadină diluată 5%. O serie de studii recente au demonstrat că pregătirea mecanică intestinală sistematică nu modifică rata complicaţiilor infecţioase sau a fistulelor în chirurgia colo-rectală. În chirurgia abdominală non colo-rectală, pregătirea mecanică a intestinului nu este necesară. În privinţa administrării per os a antibioticelor preoperator pentru pregătirea intestinului, aceasta s-a dovedit a fi mai degrabă periculoasă decât utilă deoarece o floră intestinală intactă este necesară pentru secreţiile intestinale şi eliberarea nutrienţilor importanţi, la fel cum este necesară pentru prevenirea infecţiilor, cicatrizarea suturilor şi controlul aderenţelor peritoneale. Pregătirea clasică a intestinului ar avea efecte dăunătoare asupra factorului β1 de creştere transformat şi a pro-colagenului de tip 1 care au rol important în vindecarea intestinală.

Complicatii intraoperatorii Operatiile in urgenta pentru complicatii ale cancerului de “colon simptomatic" se desfasoara pe un teren nefavorabil, cu starea generala a bolnavului profund agravata de rasunetul complicatiei si pe un intestin nepregatit.Complicatiile cele mai frecvente sunt: ocluzia, perforatia, hemoragia. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului colonie. Mai frecventa pe colonul stang datorita lumenului mai ingust si prezentei formelor infiltrative, dar poate fi localizata si pe colonul transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecala.In tumorile ocluzive ale colonului drept, in functie de factorii de risc ai bolnavului si stadiul evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreapta cu ileotransverso-anastomoza, derivatie interna de tip ileotransverso-anastomoza sau ceco-stomie. Daca tumoarea este rezecabila, dupa depasirea complicatiei acute, in cazul derivatiilor interne sau externe, se impune ca al doilea timp o interventie radicala.In ocluziile tumorale ale colonului stang, in functie de posibilitatile de pregatire locala a colonului si de starea generala a bolnavului se recomanda colectomie segmentara de tip Hartmann, colostomie de degajare, pregatirea preoperatorie a colonului cu rezectie ce respecta principiile oncologice si anastomoza intr-un timp, sau colectomie subtotala. Perforatia tumorala sau diastatica este urmata de peritonita hiperseptica, cu

35

evolutie rapid agravata. Interventia are drept scop tratarea peritonitei si suprimarea focarului de insamantare. In perforatiile colonului drept se impune hemicolectomia dreapta, iar in cele stangi operatia Hartmann este salutara. Hemoragia este o complicatie rara a cancerului de colon, reclama ablatia tumorii, modalitatea de realizare depinde de stadiul evolutiv si factorii de risc.Atitudinea fata de metastazele hepatice: cand exista un numar de pana la 4 metastaze, indiferent de localizare (lob stang sau drept) se indeparteaza in acelas timp cu tumoarea primitiva.In cazul unor metastaze multiple, localizate pe un singur lob se practica hepatectomie dreapta sau stanga. Cand exista mai mult de 4 metastaze, diseminate in ambii lobi extirparea lor este contraindicata (12). Acestea se trateaza prin alcolizare, crioterapie, chimioterapie (perfuzii in a. hepatica sau v.porta) sau ischemii hepatice intermitente. Contaminarea catatii peritoneale cu fecale este posibila mai ales in tehnica cu abdomenul deschis si cand nu avem posibilitatea folosirii staplerelor lineare si circulare. in urma contaminarii creste riscul infectiei si ca atare trebuie sa indepartam toate fecalele din cavitatea peritoneala. Aceasta se realizeaza prin spalarea cavitatii peritoneale cu aproximativ 5-8 I de lichid (ser fiziologic, antibiotice si solutii antiseptice). Ca antibiotice, in ultimul timp, se recomanda Noxythiolinul (Noxyflex) si prodone-iodine. Noxy-thiolinul are avantajul efectului citotoxic asupra celulelor tumorale si reduce formarea de aderente. Leziunile splinei apar mai frecvent in timpul mobilizarii flexurii lienale si a colonului stang, in special cand sunt aderente intre epiploon si splina, colon si splina. Incidenta rupturilor de splina in operatiile pe colon sunt in jur de 2% 31.In functie de gratatea leziunilor se practica splenectomie sau se conserva splina. Leziunile de ureter si de duoden pot fi produse cu ocazia hemicolectomiilor drepte, cand formatiunea tumorala penetreaza spre peretele posterior abdominal.Ingrijiri postoperatorii Ingrijirile postoperatorii in chirurgia colonului nu difera apreciabil de alte operatii majore pe tractul digestiv. Combaterea durerii se face prin administrarea antalgicelor in perfuzie, mobilizarea precoce a bolnavului pentru a preveni complicatiile tromboembolice, examinarea zilnica a pacientului, plagii si secretiilor prin tubul de dren, ingrijirea cateterului cal, reechilibrarea hidro-electrolitica si aportul caloric necesar. Odata cu reluarea tranzitului intestinal se incepe alimentarea per os cu reducerea cantitatii de lichide administrate parenteral. Tranzitul intestinal se reia in ziua a lll-a a IV-a post-operator, uneori sunt necesare supozitoarele de glicerina. Clismele sunt contraindicate.

INGRIJIRI POSTOPERATORII

Perioada postoperatorie consideram etapa care incepe de cand bolnavul este adus din sala de operatie in sectia de terapie intensiva sau in sectorul cu paturi pentru ingrijiri speciale postoperatorii. In aceste departamente bolnavul operat va fi pozitionat in pat in functie de : -integritate fizica; -varsta; -interventia chirurgicala efectuata; -ingrijirile necesare;

36

-anestezia folosita; -complicatiile postoperatorii care au aparut; Prin examinarea clinica a pacientului sosit in sectie, nursa stabileste un scor de evaluare al gravitatii, pentru a esalona gesturile si indicatiile terapeutice primite: -evalueaza functia respiratorie, libertatea cailor aeriene, daca exista un ritm ventilator normal cu volum eficient, miscari simetrice ale toracelui, daca s-au instalat tulburari clinice evidente in dinamica respiratorie, urmareste valoarea PaO2 si PaCO2; -evalueaza functia cardio-vasculara prin urmarirea semnelor vitale: puls,TA, zgomote cardiace; -examineaza tegumentul in regiunea operata si la nivelul intregului corp, semnaleaza aparitia durerii, edemelor, eritemului.Aceasta examinare o efectueaza repetat, fiind necesar sa surprinda semnul Homans la membrele inferioare, semn necesar diagnosticului in caz de aparitie a tromboflebitei; - evalueaza reechilibrarea hidroelectrolitica a bolnavului, pierderile hidrice si ionice pe care le prezinta, aportul realizat, evalueaza nivelul hidratarii si daca se instaleaza, hipovolemia; - efectueaza o evaluare a integritatii sistemului nervos la care se intereseaza:

Starea de constiinta. Capacitatea bolnavilor de a raspunde la comenzi. Capacitatea de a se mobiliza. Orientarea in timp si spatiu. Prezenta refluxului pupilar, ciliar si conjunctival. Senzatia durerii si gradul de perceptie a ei.

- evalueaza aparatul urinar si este important sa fim informati privind: Prezenta diurezei, volumul, culoarea acesteia. Daca mictiunile sunt spontane. Necesitatea inserarii unei sonde uretrale. Prezenta retentiei acute de urina, a globului vezical.

- nursa examineaza abdomenul prin: Palpare. Asculta abdomenul cu stetoscopul pentru perceperea unor zgomote hidro-aerice

ce pot sugera reluarea tranzitului intestinal si instalarea peristaltismului sau prezenta silentiumului abdominal.

Cand exista indicatia clinica insera sonda de evacuare nazo-gastrica si urmareste aspectul si volumului lichidului aspirat.

Urmareste cum sunt pozitionate tuburile de dren abdominale, eficienta si ce se evacueaza.

Stabileste prezenta senzatiei de greata si voma. - examineaza tegumentul in general, integritatea sa si aspectul plagilor postoperatorii; - tuburile de dren sunt urmarite, indiferent in ce regiune a corpului este efectuata interventia chirurgicala; se urmareste integritatea lor, sa nu se cudeze, sa fie eficiente, culoarea lichidului drenat, consistenta si volumul; - nursa semnaleaza prezenta anxietatii, a senzatiei de teama si a starii de neliniste inexplicabile. - semnaleaza aparitia reactiilor alergice la nivelul tegumentului de tip eruptii eritematoase, ca si a oricaror alte modificari clinice aparute.

37

Regimurile de ingrijire la domiciliu vor consta in colaborarea nursei cu familia, pacientul sa aiba un confort minim la domiciliu pentru ingrijire.Regimul alimentar va fi indicat si urmarit. Se continua cu aceeasi conduita de examinare a plagilor, se schimba pansamentul ori de cate ori este nevoie respectand reguli de asepsie si antisepsie. Se urmareste tratamentul medicamentos, iar regimul alimentar va fi bazat pe proteine si calorii. Restrictiile fizice vor fi indicate in functie de interventia chirurgicala efectuata si forma de insanatosire a bolnavului.

Interventiile chirurgicale pe colon si rect se fac in special pentru cancere, mai rar pentru tumori benigne, traumatisme etc. Adesea ele se fac in urgenta, pe colon nepregatit, la bolnavi varstnici, cu multiple tare organice, care nu au putut fi recuperate in timpul scurt de pregatire preoperatorie. Astfel se explica rata mare a complicatiilor post-operatorii imediate si precoce. Ingrijirea post-operatorie trebuie adaptata fiecarui caz in parte si ea este de obicei dictata de experienta chirurgului si de colaborarea cu medicul anestezist-reanimator.In colectomia dreapta, stanga sau segmentara cu resilirea tranzitului intestinal, traumatismul chirurgical este mare si se suprapune peste tare pulmonare, cardio-vasculare, cu un teren anemic si cu dezechilibre hidro-electrolitice mari. Chiar daca interventia se face electiv si nu in urgenta, corectarea acestor deficiente este foarte greu de realizat. Pentru aceste motive tratamentul si ingrijirile postoperatorii capata o importanta deosebita:- la sfarsitul interventiei bolnavul va fi transportat in salonul de terapie intensiva, unde ideala ar fi protezarea respiratorie;- monitorizarea pulsului, TA, E.C.G., presiunii noase centrale, curbei termice, diurezei;- compensarea pierderilor lichidiene cu mentinerea volemiei aproape de valorile normale;- sustinerea activitatii cardiace - entual cu suport inotrop;- corectarea anemiei prin transfuzii de sange integral sau masa eritrocitara, corectarea hipoprotei-nemiei prin administrarea de plasma, albumina umana, hidrolizate de proteine;- aspiratia gastrica pentru primele 24-48 h degajand intestinul de incarcatura cu sucurile digesti;- stimularea peristalticii intestinale cu ulei de ricin 15-20 ml in prima si a doua zi post-operator si cu amestec alfa-beta-blocant;- reluarea alimentatiei per os odata cu aparitia miscarilor peristaltice;- antibioterapie curativa, peritoneul fiind contaminat cu continut intestinal;- supragherea plagii operatorii si a aspectului secretiilor care se exteriorizeaza pe tubul de dren, pentru a surprinde la timp o complicatie de tip hemoragie sau fistulos;- in cazul unei evolutii normale si dupa reluarea tranzitului intestinal se poate suprima drenajul peritoneal.Aparitia complicatiilor hemoragice sau a fistulelor cu debit mare impun reinterventii. Daca se intervine chirurgical in ocluzia intestinala prin cancer de colon, este de preferat efectuarea unei colostomii de degajare, urmand ca in timpul urmator dupa reechilibrare sa se efectueze operatia de exereza. Colostomia trebuie atent supravegheata pentru ca daca nu a fost corect executata (ansa scurta, fixare insuficienta a ansei la peretele abdominal) se poate retracta in cavitatea peritoneala, fiind urmata de peritonita stercorala, sau in grosimea peretelui abdominal mai ales cu tesut adipos in exces, ceea ce duce la constituirea unui flegmon.

38

Ingrijirile generale si locale ale rezectiei recto-sigmoidiene pe cale abdominala, sau ale amputatiei de rect pe cale abdomino-perineala, se suprapun cu cele acordate rezectiilor colonice, urmate de rezolvarea imediata a continuitatii digestive. Sunt totusi cateva particularitati si anume:- supragherea plagii perineale si a drenajului si ingrijirea ei prin curatire, irigatii cu substante dezinfectante pentru prenirea celulitei pelvine;- starea functionala a anusului in caz de colostomie terminala dupa amputatie abdomino-perineala;- viabilitatea ansei colonice exteriorizate in cazul rezectiei abdomino-transanale;- ingrijirea anusului iliac sau ansei exteriorizate prin curatire, comprese sterile vaselinate etc;- montarea aparatului de protezare a anusului iliac odata cu deschiderea anusului (a doua sau a treia zi), iar tegumentul din jurul lui va fi protejat cu pasta si pudre sicati.

Complicatiile postoperatorii In chirurgia cancerului de colon, complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente si mai severe decat dupa alte operatii abdominale, datorita terenului neoplazic, vascularizatiei relativ deficitare si septicitatii crescute a continutului colonie. Ca atare, exista un risc mare de dehiscenta a suturilor cu peritonite grave, precum si a unor complicatii respiratorii, cardiace, renale etc. Dehiscenta anastomozei - este o complicatie grava si se datoreste unor factori generali si locali. Factorii generali incriminati sunt: hipoproteinemia, deficit de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi si diabetul, anemia si procesul malign insusi. Factorii locali includ: prezenta infectiei in campul operator, anastomoza sub tensiune, aport sangn redus in capetele de sutura, stenoza distal de anastomoza. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice si a examinarilor paraclinice, iar tratamentul depinde de manifestarile clinice ale dehiscentei (semnele unei peritonite localizate sau generalizate). Hemoragia in cavitatea peritoneala sau in lumenul intestinal este o complicatie rara dar grava. Cea din cavitatea abdominala necesita reinterventie, iar hemoragia digestiva inferioara se trateaza conservativ. Exista si riscul hemoragiei digestive din tubul digestiv de stress. Supuratia plagii operatorii este complicatia cea mai frecventa si depinde de mai multi factori: pregatirea locala si microbiana a colonului, izolarea campului operator in timpul interventiilor chirurgicale, durata operatiei si ingrijirile postoperatorii. Se poate complica cu esceratii.

39

Capitolul VIII

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Cazul nr. 1. A fost examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani, domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01. 01. 2010. Motivele internării: dureri în fosa iliacă dreaptă însoţite de scaune diareice, astenie fizică scădere ponderală.Din antecedentele heredocolaterale reţinem faptul că tatal bolnavului a decedat de cancer gastric.Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.

Istoricul bolii Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată apariţia unor dureri colicative nesistematizate în fosa ilacă dreaptă însoţite de scaune diareice alternând cu perioade de constipaţie. De 2 luni durerile din fosa iliacă dreaptă devin din ce în ce mai dese şi de durată mai lungă fiind însoţite de 3-4 scaune diareice pe zi. În plus bolnavul acuză astenie din ce în ce mai marcată şi o scădere ponderală de aproximativ 8 Kg.. în ultimele 3 fizluni. Bolnavul se prezintă la cabinetul de chirurgie .In prezent bolnavul acuză în continuare dureri în fosa iliacă dreaptă, astenie fizică şi 1-2 scaune diareice/zi.

Examenul local Cavitate bucală: Limba saburală, edentaţie parţială, halenă. Abdomen: La inspecţie abdomen în planul xifopubian participă activ la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, cicatrice postoperatorie subcostală dreaptă. La palpare superficială abdomen suplu elastic cu sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă dreaptă unde se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale abdominale. La palpare profundă formaţiunea tumorală din fosa iliacă dreaptă cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, slab delimitată, dureroasă, de consistenţă crescută, cu suprafaţă neregulată mobilă în sens transversal şi craniocaudal.Ficat: marginea inferioară depăşeşte rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabilă. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Matitate deasupra tumorii. La auscultaţie tranşit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renaleTuşeu rectal: Bolnav în poziţie genu-pectorală. La inspecţia regiunii anoperineale nu se

40

constată modificări patologice. Sfincterul anal cu tonus 219normal; Canal anal fără modificări patologice; Ampula rectală goală fără modificări patologice; Prostată de volum şi consistenţă normală cu şanţul median păstrat. Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv i s-a pus diagnosticul de probabilitate de TUMOARE DE CEC.Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de o serie de analize paraclinice şi de laborator astfel: Analize pentru diagnosticul pozitiv:-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone şi ar putea preleva fragmente pentru examen histopatologic, nu s-a efectuat -Irigografia s-a efectuat şi demonstrează prezenţa unui defect de umplere la nivelul cecului-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea hemoragiilor oculte-Ecografie abdominală pentru eventuale metastaze hepatice, adenopatii sau ascită-ficat cu structură omogenă, căi biliare de calibru normal, pancreas, splină, rinichi de aspect normal ecografic-Tomografie computerizată cu substanţă de contrast care ar fi putut da informaţii despre originea tumorii, şi gradul de penetrare a structurilor învecinate, mărimea nodulilor limfatici abdominali -Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului în procesul tumoral, şi eventual alte afecţiuni gastrice asociate.Analize pentru diagnosticul diferenţial:-Urografie intravenoasă ar fi putut da informaţii despre localizarea rinichiului drept şi cointeresarea căilor urinare de procesul tumoral-Radiografie de coloană vertebrală-în eventualitatea unui abces osifluentAnalize pentru stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:-Hemogramă: Ht=31% este scăzut arătând un grad moderat de anemie, L=7. 800-în limite normale-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0, 9mg%-în limite normale-Ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale -TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai, densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii -normalAlte analize de laborator care ar mai fi fost necesare : -proteinemia-pentru starea de nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ -examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente-ITN-EKG.-pentru funcţia cardiacă-curbă termică, curbă ponderală -test iod, test xilină, test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult cardiologic.Pe baza datelor anamnestice: dureri în fosa iliacă dreaptă de 5 luni cu scaune diareice,

41

astenie fizică şi scădere ponderală, a examenului clinic obiectiv: paloare mucotegumentară, tumoarea palpabilă din fosa iliacă dreaptă, şi a datelor paraclinice: irigografic defect de umplere la nivelul cecului, Ht=31% s-a pus diagnosticul de TUMOARE CECALA.Deşi diagnosticul pare a fi bine susţinut s-au luat în discuţie o serie de diagnostice diferenţiale:•1. Rinichi drept ptozat-anamnestic fără tulburări de tranzit intestinal, şi scădere ponderală iar ecografic în poziţie normală, nemodificat. Ar fi fost de folos şi o urografie;•2. Tumoare retroperitoneală-din anamneză nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la început, la examenul local ar fi fost mai puţin mobilă, iar paraclinic ecografia nu evidenţiază nimic în acest sens. Ar fi fost foarte util un examen CT abdominal;•3. Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestări de apendicită acută, durata lungă, leucocite în limite normale;•4. Textilom de la vechea operaţie-posibil deşi durata de 15 ani este cam lungă;•5. Abces rece osifluent pe faţa anterioară a psoasului-nu ar fi dat tulburări de tranzit intestinal atât de marcate cu dureri colicative, tumoarea nu ar fi fost mobilă. Examenul radiografic de coloană ar fi ajutat mai mult;•6. invaginaţie ileocecală-are un caracter mai acut şi imagine irigografică caracteristică;•7. Tumoare de apendice –posibil;•8. Tumoare granulomatoasă de cec-posibil, numai examenul histopatologic pune diagnosticul;•9. Ileită terminală-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de asemenea dimensiuni;•10. Tumori ale peretelui abdominal (lipoame, mioame, etc) -nu ar fi evoluat cu tulburări de tranzit intestinal şi dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale nu aparţine de peretele abdominal. În final diagnosticul definitiv ar fi: TUMOARE DE CEC, HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Tratamentul Este complex chirurgical, medical şi adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are şansa să prelungească semnificativ viaţa bolnavului.

Pregătirea preoperatorie Constă în principal în pregătirea locală a colonului dar şi în pregătirea generală din punct de vedere biologic. Pregătirea mecanică a colonului se poate efectua în două feluri: lentă (clasică) şi rapidă (wash-out) . În varianta clasică se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei. Pregătirea generală constă din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice şi energetice prin administrarea de Glucoză 10%, Ser fiziologic, Sol. Ringer, solNaCl şi KCl în funcţie de tensiunea arterială având în vedere că bolnavl este hipertensiv şi în

42

funcţie de rezultatele ionogramei. În plus se va administra bolnavului medicaţia prescrisă de cardiolog pentru HTA, antialgice şi antispastice pentru durerile colicative (Scobutil,Papaverină) şi sedative (Diazepam).

Momentul operator va fi optim când pregătirea preoperatorie va fi realizată.Operaţia propusă este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE SI HEMICOLECTOMIE DREAPTA CU ILEO-TRANSVERSOSTEMIE. Anestezia propusă este cea generală prin IOT.Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.

Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: •-stop cardiac-necesită resuscitare, •-leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale, •-imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, •-intubaţia în bronşia dreaptă-necesită auscultaţia plămânilor şi retragerea canulei în trahee, •-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv+corticoterapie

Dispozitiv operator

-bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie. Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatoriePregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare. Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea liniei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului. Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente. Dacă se constată o tumoare de cec rezecabilă fără metastaze la distanţă operaţia propusă este hemicolectomia dreaptă cu ileo-transversostomie. Pentru aceasta se va începe, ţinând cont de pricipiile chirurgiei oncologice, (no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii şi dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizării intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate.

43

Se poate chiar înveli tumoarea după decolarea cecului într-un câmp îmbibat cu soluţii citostatice iar deasupra lui un câmp impermeabil. Se începe prin ligatura şi secţionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colică dreaptă şi artera ileocecocolică după care se face ghiurajul ţesutului limfocelular grăsos de la stânga spre dreaptă până la nivelul colonului care se eliberează prin secţionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico- colic drept şi a mezocolonului transvers până în treimea sa dreaptă. Secţionarea epiplonului în lung până la nivelul rezecţiei colonului transvers şi a mezenterului pâna la aproximativ 15-20 cm. pe ileon de la valvula ileocecală.Urmează rezecţia ileocolică cu îndepărtarea acestui segmentului şi refacerea tractului digestiv prin anastomoză ileocolică latero terminală după înfundarea bontului ileal. Se suturează breşa dintre mezenter şi mezocolon. Se face lavajul cavităţii peritoneale cu ser fiziologic, eventual Metronidazol şi soluţii citostatice. Se plasează 2 tuburi de dren, unul în loja colică dreaptă şi altul în Duglas. Se poziţionează sonda gastrică. Laparorafie. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic.Variante tehnice. Hemicolectomia dreaptă de la dreapta la stânga începând cu decolarea coloparietală, mai uşoară, dar nu este riguroasă din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolică TT, TL, LL.

Îngrijiri postoperatoriiCu caracter general: -poziţionarea în pat în poziţie Fowler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate după ionogramă, antibiotice;-Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparină în doze normocoagulante (3x5000 ui s. c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar- bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza.

Îngrijiri locale: -stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren. Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor.Firele vor fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel că la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoceGenerale: •-retenţie urinără acută-se impune sondajul vezical, •-pneumonie hipostatică-se previne prin mobilizare precoce şi tapotaj, •-tromboflebită profundă-se previne prin heparinoterapie şi mobilizare precoce, •-embolie pulmonară-vezi tromboflebita,

44

Locale: •-hemoragii masive pe tuburile de dren-necesită reintervenţie şi hemostază, •-hemoragii din plagă-se rezolvă prin hemostază prin sutură sau cauterizare•-supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice, •-evisceraţia-necesită reintervenţie şi plastia peretelui, •-fistula anastomotică (de obicei în ziua 5-7) -necesită reintervenţie în majoritatea cazurilor cu refacerea anastomozei, •-dilataţia acută gastrică-necesită aspiraţia gastrică continuă şi corectarea pierderilor hidroelectrolitice, •-ocluzia intestinală-necesită reintervenţie şi rezolvarea cauzei. Externarea bolnavului se face în ziua a 7-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări: -se va prezentă cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul oncologic din policlinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant, -evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraţiei şi a eventraţiei, -regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează, -control periodic iniţial la 3 luni, apoi la 6 luni la cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză, examen local, examen irigografic, ecografic, tomo-grafic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive: Generale: -sindrom posttrombotic al membrelor inferioare Locale: -eventraţie postoperatorie, -cicatrice vicioasă, cheloidă, -sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită reintervenţia.Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază: -recidiva tumorală locală, cu fenomene ocluzive,-apariţia ascitei carcinomatoase, -icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze, -acuze diverse paraneoplazice,

Particularitatea cazului Prezenţa unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat în antecedente ( acizii biliari-factori importanţi în carcinogeneza colică), (sau-particularitate ar putea fi: -tumoare cecală de dimensiuni mari -palpabilă la un bolnav cu Hipertensiune arterială).

45

Cazul nr. 2

A fost examinata bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s- a internat în serviciul nostru în urmă cu 3 zile în condiţii de urgenţă..Motivele internării au fost: dureri abdominale colicative însoţite de greţuri şi vărsături oprirea tranzitului intestinal pentru materii şi gaze.Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer gastric.Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava:-a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,-a fost operată în urmă cu 25 ani pentru fibrom uterin când s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală,-suferă de astm bronşic alergic de 30 de ani pentru care utilizează periodic medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. În prezent bolnava nu utilizează nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii:Bolnava ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4 luni insidios constatând apariţia unor dureri colicative abdominale fiind însoţite de tulburări de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipaţie alternând cu episoade de diaree. Bolnava nu dă importanţă simptomelor punându-le pe seama aderenţelor de la vechea operaţie, utilizând automedicaţia cu Scobutil, Algocalmin şi regim alimentar.Cu toate acestea durerile care la început erau rare devin din ce în ce mai intense cu perioade lungi de constipaţie care nu cedează la tratamentele empirice cu laxative. De o lună bolnava acuză astenie fizică marcată însoţită de scădere ponderală de cca. 4-5 kg.. Cu aproximativ 48 ore în urma unui consum de struguri, bolnava acuză dureri colicative intense abdominale din ce în ce mai frecvente fiind însoţite de greţuri şi vărsături la început alimentare şi apoi bilioase, senzaţie de balonare şi oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, motiv pentru care se prezintă la serviciul de urgenţă la chirurgie fiind adusă de salvare. Bolnava ne relatează că după internare i-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sondă nasogastrică şi i s-au efectuat clisme evacuatorii după care acuzele s-au diminuat foarte mult.În prezent bolnava acuză dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze şi materii fecale.

Examen clinic general: Bolnavă astenică H=1,65 m., G=58 kg. Poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide cu turgor scăzut, uscate. Ţesut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu poliartroză şi cifoscolioză dextroconvexă. Nu se constată noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator: torace emfizematos, participă simetric la mişcările respiratorii. Freamăt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonară difuză, mobilitate diafragmatică de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze.Ap. cardiovascular : şoc apexian în spaţiul V ic. stg., matitate cardiacă uşor mărită global. Zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri. TA=145/85 mmHg.

46

AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale, poplitee, pedioase şi tibiale posterioare. Turgescenţa jugularelor.Ap. urinar fără modificări patologice. Organe genitale externe conform sexului şi vârstei. SNC. fără modificări patologice. Sistem endocrin fără modificări patologice.Ex. local. Cavitate bucală: limba saburală, edentaţie totală (proteză detaşabilă)Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postoperatorie mediană ombilico-pubiană şi cicatrice post apendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială abdomen elastic uşor destins cu sensibilitate dureroasă moderată mai ales periombilical. La palpare profundă se constată sensibilitatea dureroasă difuză dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioară a ficatului nepalpabilă.Polul inferior al splinei nu se palpează. Rinichi nepalpabili. La percuţie timpanism deasupra cadrului colic. Marginea superioară a ficatului în spaţiul 6 i.c. dr. în lmc. Splina percutoric în limite normale. La ausculataţie tranzit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical.La tuşeul rectal: bolnavă în poziţie genupectorală regiunea anoperineală de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice.Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv doctorul s-a orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului a avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:Analize pentru diagnosticul pozitiv:-radioscopie abdominală pe gol. Efectuată la internare ea arată 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic . La 48 ore nu se mai constată nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcată pe colonul ascendent.-Irigografie nu s-a efectuat-rectosigmoidoscopie-relaţii normale până la 25 cm.-colonoscopie şi biopsie -nu s-a efectuat-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s- au efectuat-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat-tomografie computerizată cu opacifierea tubului digestiv(gastrografie, irigografie)-ecografie abdominală pentru eventuale metastaze şi afecţiuni asociate-ficat cu ecostructură normală, în rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei.Analize pentru diagnosticul diferenţial:-gastroscopia-esofag, stomac, duoden -relaţii normale-ecografie abdominală, tomografie computerizată, bilirubina serică, amilazemie amilazurie, IDR-care nu s-au efectuatAnalize pentrui stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:-hemograma: Htc=34% scăzut arată un grad mediu de anemie, L=12. 300 crescute probabil din cauza hemoconcentraţiei prin deshidratere, Hgb=12 g% -scăzută,-grup sanguin -OI+-coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" în limite normale, Timp de protrombină =14" normal, nr Trombocite=250000/mmc -normal,-glicemie pentu un eventual diabet=98 mg% -normal,-creatinină pentru funcţia renală=0, 9 mg% -normal-uree=60% este crescută probabil datorită fenomenelor de proteoliză

47

-ionograma în limite normale Na+=143 mmmol/l, K+=4, 5 mmol/L-sumar de urină -normal-proteinemie-pentru starea de nutriţie -nu s-a efectuat-RX toracic-scleroemfizem pulmonar, în rest fără modificări-probe funcţionale respiratorii -pentru funcţia ventilatorie -nu s-au efectuat-EKG.-ritm sinusal, semne de ischemie cronică-teste la iod, xilină, penicilină-nu s-au efctuat-VSH 45/68-crescut-curbă termică, curbă ponderală-în scădere, curbă puls-tensiune.Pe baza datelor anamnestice ( dureri colicative abdominale vechi de 4 luni cu tulburări de transit intestinal, şi scădere ponderală, cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentară, abdomen destins cu zgomote metalice intestinale -Konig) şi a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice şi aerocolie pe colonul ascendent) s-a interpretat cazul ca o : TUMOARE DE COLON TRANSVERS STENOZANTĂ CU FENOMENE SUBOCLUZIVE.Datorită faptului că ne lipsesc investigaţiile de bază pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia şi irigografia, s-a considerat necesară trecerea în revistă a unor alte boli cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial:-Sindromul aderenţial având în vedere că bolnava a fost operată pe abdomen de 2 ori în antecedente. Pentru aceasta nu pledează însă constipaţia alternând cu diareea, scăderea ponderală cu astenia fizică şi anemia-ca semne ale impregnaţiei neoplazice, VSH crescut.-Tumoare gastrică penetrantă în colonul transvers-gastroscopia a tranşat în acest sens,-Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranşat diagnosticul diferenţial,-Tumoare pe colon cu o altă localizare decât colonul transvers-ce pledează pentru această localizare este durerea periombilicală, imaginea radiologică cu aerocolia şi nivelele pe colonul ascendent, rectosigmoidoscopia normală până la 25 cm.-Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni, cu alterare rapidă-Volvulus de sigmă -de asemenea debutul ar fi trebuit să fie brusc, imagine radiologică caracteristică, rectosigmoidoscopia normală.-Tumoare de pancreas-evoluează fără fenomene ocluzive sau eventual ocluzie înaltă prin compresie pe duoden, ecografic nerelevant din cauza aerocoliei, tomografia computerizată ar fi tranşat diagnosticul dar nu s-a efectuat.-Tu retroperitoneală penetrantă în colon -posibil dar CT ar fi putut da relaţii în acest sens.În concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnării neoplazice, cu fenomene subocluzive joase după consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale şi epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent, zgomote Konig) şi a datelor paraclinice (aerocolie şi 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definitiv este: TUMOARE STENOZANTĂ A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE, BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ . ASTM BRONŞIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

48

TratamentulEste complex medico-chirurgical şi oncologic din care cel chirurgical este cel mai important şi are caracter de urgenţă amânată, având în vedere că fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator.Tratamentul medical intră în discuţie ca pregătire preopearatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar şi ca tratament postoperator. În continuare el vizează reechilibrarea hidroelectrolitică şi energetică prin administrarea de soluţii glucozate 5-10% în cantitate de 1, 5-2 l/zi având în vedere şi toleranţa cardiacă, soluţii de NaCl şi KCl în funcţie de ionogramă cca. 80ml/zi, antialgice şi antispastice de tipul Scobutil, Papaverină, Piafen, Algocalmin. Alimentaţie parenterală cu hidrolizate de aminoacizi Aminomel, Aminoplasmal, etc. Tratamentul afecţiunii cardiopulmonare în funcţie de indicaţiile consultului de specialitate.

Pregătirea preoperatorieVizează în plus şi pregătirea locală a colonului care în acest caz a început prin aplicarea aspiraţiei gastrice şi efcctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajării având în vedere că bolnava s- a internat în urgenţă cu fenomene subocluzive. Pregătirea mecanică ar putea fi efectuată în două modalităţi : cea clasică, mai îndelungată care însă are avantajul că nu solicită atât aparatul cardiocirculator al bolnavei şi pregătirea rapidă "wash out". Având în vedere caracterul de urgenţă amânată al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicită prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. În orice caz ambele metode au puţine şanse de reuşită din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totuşi am să redau pe scurt varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină 4x2 milioane/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi şi Metronidazol3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Moment operator:-va fi optim antunci când vor fi efectuate restul investigaţiilor (Ex. Probe funcţionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului, etc) şi constantele biologice vor fi aduse în limitele normale. Având în vedere caracterul de urgenţă amânată datorităfenomenelor subocluzive momentul operator poate varia în funcţie de evoluţia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregătire mecanică a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnavă vârstnică, tarată- operaţie mare în condiţii de urgenţă (amânată).

Operaţia propusă:Având în vedere vârsta înaintată a bolnavei şi tarele asociate ar fi indicată o operaţie de mică anvergură cum ar fi REZECŢIA SEGMENTARĂ DE COLON TRANSVERS sau o derivaţie internă de tipul ILEOTRANSVERSOSTOMIEI în aval şi la distanţă de tomoare sau ILEO- SIGMOIDOSTOMIEI.

49

În prima variantă dacă tumoarea este rezecabilă trebuie efectuată anastomoza colo-colică pe un colon insuficient pregătit cu distensie cu risc mare de fistulă anastomotică, deci renunţ la această variantă. În celelalte două variante ale derivaţiilor interne anastomoza are riscuri mult mai puţine dar lasă tumoarea pe loc, existând posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumorală. ( ceea ce creşte mortalitatea postoperatorie prin sumare).O altă variantă operatorie posibilă ar fi rezecţia segmentară de colon transvers cu extirparea tumorii dacă aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminală a la Hartmann timp I sau în "ţeavă de puşcă" cu refacerea tranzitului în al doilea timp operator. (operaţie seriată). Dificultăţile legate de întreţinerea stomei şi riscul mare de supuraţie cu evisceraţie au dus la renunţarea la acestă variantă.Operaţiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE şi COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaţii de anvergură sunt mai puţin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dacă totuşi starea bolnavei ar permite se prefera colectomia subtotală cu ileosigmoidostomie a cărei riscuri imediate anastomotice şi oncologice indepărtate ar fi mai mici (anastomoza ileo sigmoidiană mai sigură decât cea ileocolică în preajma flexurii lienale, prin îndepărtarea unei mari porţiuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate şi al tumorilor metacrone).În concluzie, având în vedere că la ora actuală nu avem un consult cardiologic şi anestezic de specialitate, că bolnava se află în continuare cu fenomene subocluzive operaţia propusă este derivaţia internă : ILEOSIGMOIDOSTOMIA care într-un timp ulterior poate fi completată cu colectomie subtotală.

Anestezia propusă este cea generală prin IOT sau anestezia rahidiană la alegerea anestezistului.

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor + 1f Diazepam pentru sedare.

Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac -necesită resuscitare,-leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubării -datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii,-intubaţia în bronşia dreptă -necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea canulei în trahee,-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson -necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie

Incidente şi accidente ale anesteziei rahidiene:-imposibilitatea efectuării prin blocarea spaţiilor intervertebrale prin procese de spondiloză ( având în vedere vârsta) sau prin nestăpânirea tehnicii,-stop cardiorespirator -necesită resuscitare,-ruperea acului -necesită extragerea lui,

50

-pătrunderea într-un vas de sânge -se încearcă la alt nivel,-lezarea măduvei sau a rădăcinilor-ascensionarea substanţei anestezice cu insuficienţă respiratorie sau stop respirator şi cardiac -necesită intubarea bolnavei,-scădere tensională cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,-cefaleea postanestezică.

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală.

Tehnică operatoriePregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord -laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afecţiuni coexistente.Având în vedere proximitatea celor două segmente ileon şi sigmă anastomoza între ele este foarte facilă. Se realizează o anastomoză L-L între ileonul terminal şi porţiunea superioară a sigmei fie în strat unic fie în două straturi.Pentru a se evita ocluzia intestinală postoperatorie se poate închide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidiană prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior.Accidentele şi incidentele intraoperatorii în această variantă tehnică sunt minore legate de posibilitatea lezării intestinale datorită unor procese aderenţiale în urma operaţiilor anterioare.Operaţia se termină cu sau fără drenaj de contact prin laparorafie.Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotală merită o atenţie deosebită. Având în vedere intenţia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no touch isolation). Pentru aceasta după explorare se va ligatura colonul deasupra şi dedesubtul tumorii acţiune uşurată de prezenţa mezocolonului transvers. Tumoarea va fi învelită în comprese îmbibate cu soluţii citostatice. Se pătrude în bursa omentală prin secţionarea ligamentului gastrocolic, eliberând astfel stomacul, evidenţiind mezocolonul transvers.Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniţial principalii stâlpi vasculari vizibili de obicei prin transparenţa mezocolonului. Pentru uşurarea manevrelor ulterioare se poate începe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin secţionarea sustentacului lienal, şi decolarea coloparietală a colonului stâng până la sigmă. Operaţia decurge în continuare prin decolarea coloparietală dreaptă, secţionarea ligamentului frenicocolic drept şi eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se secţionează mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine până la nivelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal până la limita unei bune vascularizaţii vizibilă prin

51

transparenţa mezenterului. Segmentul ileocolic se îndepărtează în bloc cu marele epiploon şi se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidiană T-T sau L-T sau L-L. Se închide breşa mezenterico- colică.Incidentele şi accidentele intraoperatorii în această variantă pot fi:-lezarea ureterelor -trebuie evitată prin vizualizarea lor prealabilă. Dacă s-a produs este necesară reconstrucţia sau reimplantarea în vezica urinară,-lezarea duodenuluui D2-D3 -gravă, necesită sutură doudenală,-lezarea stomacului -necesită sutură gastrică,-lezarea splinei - necesită splenectomie,-hemoragii din vase mari - necesită refacerea hemostazei,-leziuni de anse intestinale sau colon - necesită recunoaşterea lor şi enterorafie.Operaţia se termină cu drenaj al zonelor deperitonizate şi al Duglas-ului şi fixarea sondei nasogastrice.Piesa operatorie se trimite la examen histopatologic.

Îngrijiri postoperatoriiAvând în vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia hotărârea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensivă pentru monitorizare şi reanimare. Poziţia în pat va fi cu trunchiul uşor ridicat uşurând mobilitatea diafragmatică şi scurgerea secreţiilor pe tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitică prin asigurarea unui aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi până la reluarea tranzitului digestiv (aproximativ ziua a 3-a) când se poate începe alimentaţia cu regim lichidian şi apoi treptat îmbogăţit până la alimentaţie normală în ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul antibiotic început preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor plachetare : Dipiridamol, şi prin mobilizare precoce şi continuă evitându-se astfel şi pneumonia hipostatică şi escarele de decubit. Bolnava va primi în continuare antialgice cu evitarea celor care deprimă centrul respirator Mialgin, Morfină) şi sedative. Din ziua a 3-a se pot administra şi (soluţii de proteine hidrolizate până la reluarea unei alimentaţii normale. Se va acorda atenţie deosebită monitorizării TA, PVC, diurezei şi a altor funcţii.

Îngrijiri locale Plaga va fi pansată la 24-48 ore de la operaţie în funcţie de secreţii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore, scurtate şi scoase în funcţie de secreţii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraţia gastrică se poate suspenda după reluarea tranzitului intestinal.

Complicaţii postoperatorii precoce:Generale-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonară, accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavei - se poate încerca resuscitarea,-Insuficienţă cardiacă dreaptă- necesită tratament de specialitate cardiologic,-Penumonie - tratament antibiotic şi mobilizare continuă,-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesită tratamet cu Heparină i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare,-Diaree - se rezolvă prin regim alimentar, antidiareice de tipul Imodium.

52

Locale:-supuraţia plăgii - necesită tratament local şi eventual sutură secundară,-evisceraţie blocată - tratament local zilnic,-evisceraţie - reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări,-fistulă anastomotică ileosigmoidiană - necesită reintervenţie şi refacerea anastomozei.-Hemoragii din plagă - hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare,-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată.-Ocluzie intestinală - necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, breşe.

Externarea bolnaveiSe face în medie la a 7-a zi postoperator în funcţie de evoluţie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareelor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaţiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medic.Dispensarizare oncologică. Control chirurgical peste 3-6 luni.Complicaţii tardive generale:-apariţia metastazelor pulmonare care vor înrăutăţi starea cardiopulmonară,-apariţia metastazelor hepatice cu insuficienţă hepatică,-alte metastaze şi carcinomatoză peritonealăLocale:-creşterea în volum a formaţiunii tumorale cu penetrarea în stomac cu apariţia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare.Penetrarea în pancreas cu apariţia durerilor intense dorsale. Penetrarea în peretele abdominal şi în alte structuri anatomice.-eventraţie postoperatorie-cicatrici vicioase-cheloide

Prognostic rezervat datorită vârstei înaintate, a tarelor cardiopulmonare şi a complicaţiei tumorale = stenoza cu ocluzie

Particularitatea cazuluiParticularitatea cazului este dată de complicaţia tumorală: stenoza cu fenomene subocluzive care obligă la operaţie în urgenţă amânată, şi care împiedică o bună pregătire preoparatorie a colonului la o bolnavă vârstnică.

53

Cazul nr.3

A fost examinat bolnavul XY în vârstă de 50 ani, domiciliat în Tg- Mureş, intelectual, internat în urmă cu 3 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.Motivele internării au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales în fosa iliacă dreaptă, scaune cu conţinut de sânge şi mucus, diareice. Antecedente heredocolaterale: mama-colecistită cronică calculoasă, tata- ulcer duodenal. Antecedente patologice personale: apendicectomie în 1985, fractura membrului inferior drept.

Istoricul boliiBolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 3 luni de când constată apariţia unor dureri colicatice abdominale cu localizare în hipogastru şi fosa iliacă stângă, următe de scaune diareice cărora nu le dă importanţă. Durerile se repetă tot mai frecvent iar de aproximativ2 săptămâni constată apariţia în scaun, amestecat cu materiile fecale, sânge şi mucozităţi. Bolnavul nu a urmat nici un tratament şi a scăzut în greutate 3 Kg. în ultimele luni. În data de 10.03 2010. se prezintă la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinică care-l trimite la un examen endoscopic. După efectuarea acestei examinări bolnavul este internat prin programare în Clinica de chirurgie. Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu conţinut patologic: mucus şi sânge) m-am orientat asupra unei afecţiuni neoplazice a colonului stâng sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate şi sisteme.Bolnav normastenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator-relatii normale, aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fără modificări patologice, SNC, şi endocrin de asemenea fără modificări patologice. Examen local:Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel. Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. La auscultatie tranzit intestinal prezent normal. TR. Bolnav în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. La tuşeu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice. Prostata de dimensiuni şi consistenţă normale, cu şanţul median păstrat. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge vechi.

54

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv medicul s-a orientat asupra diagnosticului de tumoare a colonului descendent. Pentru confirmare a fost nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator: analize pentru diagnosticul pozitiv: ♦-rectosigmoidoscopia: pune în evidenţă la 25 de cm. de linia mucocutanată o formaţiune tumorală exulcerată uşor sângerândă din care s- a prelevat biopsie pentru EHP. Până la acel nivel relaţii ormale. ♦-colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale tumori sincrone, ♦-ecografia abdominală pentru stadializare în eventualitatea unor metastaze hepatice, şi pentru alte afecţiuni asociate♦-radiografia toracică pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente. ♦-urografie intravenoasă pentru eventuală penetrare în căile urinăre, şi starea rinichiului de pe partea dreaptă. -nu s-a efectuat analize pentru diagnosticul diferenţial -examenul histopatrologic este în curs♦-IDR, nu s-a efectuat♦-RBW nu s-a efectuat Analize pentru starea biologică a bolnavului şi stabilirea momentului operator. ♦-hemogramă Htc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută, ♦grup sanguin şi Rh, ♦glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, ♦uree şi creatinină pentru funcia renală uree= 22mg% normal, creatinină=0, 98mg% normal, ♦ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L în limite normale., ♦VSH 22/44 crescut, ♦coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, nr. Trombocite, timp de protrombină, timp Howel-nu s-a efectuat, ♦sumar urină-fără elemente patologice, ♦EGK-fără modificări patologic, ♦Rx toracic-ITNPe baza datelor anamnestice (scaune cu conţinut de mucus şi sânge) a examenului clinic obiectiv, şi a datelor paraclinice (rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de NEOPLASM SIGMOIDIAN.Deşi diagnosticul este bine susţinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale:1 TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN2. Boala Crohn-dificil, examenul histopatologic face diferenţierea, 3. Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal, examenul histopatologic cel mai important4. Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotărâtor. 5.Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus în evidenţă nici la examenul clinic nici la rectoscopie. În final diagnosticul definitiv este de TUMOARE DE SIGMĂ

55

Evoluţia netratată- boala ar merge spre creştere în volum a tumorii cu apariţia unor complicaţii ca: stenoza şi ocluzia intestinală cu deces prin şoc hipovolemic sau perforaţie diastatică şi peritonită generalizată, perforaţie tumorală locală cu peritonită, adcedarea tumorală, penetrarea în organele şi ţesuturile învecinate cu prinderea ureterului stâng, penetrarea în vezica urinară, anse intestinale, perete abdominal etc., metastazarea mai ales în ficat, oase şi plămâni cu deces.

Tratamentul Este în principal chirurgical la care se adaugă tratamentul adjuvant oncoterapeutic. Operaţia propusă este HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ CU ANASTOMOZĂ COLOCOLICĂ SAU COLORECTALĂ TT Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaţie mare.

Pregătirea preoperatorieVizează pregătirea colonului care se poate realiza în două variante: varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină 4x2 mil/zi,Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei, varianta rapidă "wash out" are avantajul că se poate realiza în decursul a 3-4 ore dar solicită aparatul cardiovascular al bolnavului şi produce o imbibiţie hidrică a peretelui colic cu consecinţe nefaste în ceea ce priveşte calitatea suturilor. Bolnavului i se vor administra soluţii perfuzabile de Glucoză 10%, ser fiziologic şi Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene şi electrolitice. Pregătirea psihică este importantă având în vedere şi posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protecţie, despre care este bine ca bolnavul să fie avizat.

Momentul operator(având în vedere că nu este o urgenţă) va fi optim în momentul când s-a efectuat pregătirea preoperatorie a colonului şi toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

AnesteziaPropusă este cea generală prin intubaţie orotraheală (IOT)

Preanestezia Se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor+1f Diazepam pentru sedare.

Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: •-stop cardiac-necesită resuscitare, •-leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale,

56

•-imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, •-intubaţia în bronşia dreptă necesită auscultaţia refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament plămânilor şi retragerea canulei în trahee, antibiotic masiv +corticoterapie.

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie. Operatorul I în partea stângă a bolnavului, Operatorul II în partea dreaptă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente Va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorieIntroducerea unei sonde vezicale după efectuarea anestezei, pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei şi a asigura vacuitatea vezicii necesară unui bun câmp operator. Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare. Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea liniei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului. Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente. Exereza tumorală începe prin ligatura colică deasupra şi dedesuptul tumorii şi învelirea acesteia într-un câmp îmbibat cu soluţii citostratice. Pasul următor îl reprezintă descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioară a pancreasului în preajma unghiului Treitz cu ligatura şi secţionarea acesteia. Se realizează apoi două incizii ale peritoneului parietal de-o parte şi de alta a sigmei între cele două uretere care se vor uni anterior în "potcoavă" Se vizualizează ureterele pentru a le proteja şi se face apoi decolarea colonului şi secţionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezecă colonul descendent până în treimea distală a colonului transvers iar distal până la rectul superior (intraperitoneal). Se îndepărtează în bloc colonul cu tumoarea şi ţesutul limfocelular dintre cele două uretere. Colonul transvers se coboară şi se face anastomoza cu rectul T-T. (variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecţia colică distal de tumoare depinde şi de situaţia anatomică locală şi anume de lungimea colonului transvers care să permită coborârea lui şi anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesară ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecţie distală până la nivelul rectului. Dacă colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales între o rezecţie segmentară de sigmă operaţia Reybard sau mobilizarea colonului transvers şi trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra în discuţie chiar şi o colectomie subtotală. Dacă colonul nu a fost suficient de bine pregătit punând în pericol anastomoza

57

se poate apela fie la o colostomie de protecţie în amonte de anastomoză fie la operaţia Hartmann timp I. Peritonizarea nu este necesară. Operaţia se termină cu lavajul abundent cu ser fiziologic, soluţii antiseptice şi citostatice şi drenaj al spaţiilor deperitonizate şi de contact la nivelul anastomozei.

Complicaţii intraoperatorii -leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute şi reparate fie prin reconstrucţie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori este necesară nefrectomia dar numai dacă celălalt rinichi este indemn urografic. -leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoaşterea şi enterorafia, -leziuni de vezica urinară -este necesară cistorafia şi sondă vezicală timp de 15-20 zile, -lezarea splinei -impune în majoritatea cazurilor splenectomia.

Îngrijiri postoperatoriiCu caracter general: -poziţionarea în pat în poziţie Fouler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamicină 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparină în doze normocoagulante (3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobarbital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza.

Îngrijiri locale: -stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansament zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicală va fi scoasă după 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal (ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel că la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoce Generale•-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonară, accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavului -se încerca resuscitarea, •-Pneumonie -tratament antibiotic şi mobilizare continuă, •-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesită tratamet cu Heparină i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare. Locale: •-supuraţia plăgii - necesită tratament local şi eventual sutură secundară,

58

•-evisceraţie blocată -tratament local zilnic, •-evisceraţie -reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări, •-fistulă anastomotică (de obicei în ziua 5-7) -necesită tratament conservator atâta timp cât nu există semne de peritonită având şanse să se vindece spontan, sau reintervenţie şi refacerea anastomozei în fistulele cu fenomene peritonitice, •-Hemoragii din plagă -hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare, •-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată. •-Ocluzie intestinală -necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, breşe.

Externarea Bolnavului se face în ziua 7-8-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări: -se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul oncologic din policlinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraţiei şi a eventraţiei, -regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează, -control iniţial la 3 luni, apoi periodic la 6 luni în primii doi ani la cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză, examen local, examen irigografic, ecografic, tomografic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive: Generale: -sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale: -eventraţie postoperatorie, -cicatrice vicioasă, cheloidă, -sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită reintervenţia, Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază: -recidiva tumorală locală, cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase, -icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze, -acuze diverse paraneoplazice, complicaţii.

Particularitatea cazuluiCazul nu are nici o particularitate.

59

CONCLUZII

Cancerul colonic este una dintre cauzele majore de mortalitate in lume. Cancerul de colon este mai frecvent la persoanele trecute de prima tinerete si, mai rar, la cele sub 40 de ani. Aceasta forma de cancer afecteaza 1 din 20 de locuitori in tarile dezvoltate si este a doua cauza de deces prin cancer, la ambele sexe, in Europa. Din acest motiv, cancerul de colon reprezinta o problema de sanatate publica in majoritatea tarilor europene, in Statele Unite si chiar in Japonia. Schimbarea obiceiurilor alimentare in Japonia a dus la cresterea incidentei acestei boli de la 10,9 la barbati si 9,7 la femei in 1975, la 42,3 la barbati si, respectiv, 24,4 la femei, in 1998 − raportat la 100.000 locuitori. La sfarsitul anului 2007, in lume s-au inregistrat aproximativ 1.000.000 cazuri noi de cancer colorectal si peste 500.000 de decese. In tara noastra, incidenta cancerului colorectal a crescut de la 13%ooo in 1994 la 23%ooo in 2002. Cancerul de colon si de rect reprezinta cam 20% din totalul neoplasmelor, ocupand locul al doilea la intreaga populatie, depasit la barbati de cancerul bronhopulmonar, iar la femei de cancerul de san. Frecventa creste cu varsta (maxim in deceniul 6 si 7), cancerul fiind intalnit de obicei la barbati. Factorul genetic este sugerat de frecventa cu care se intalneste in familia bolnavului. În prezent tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal estemultimodal (rezecţie, distrucţie, chimioterapie). Rezecţia chirurgicală a metastazelor hepatice constituie tratamentul de elecţie, elpermiţând obţinerea unor rate de supravieţuire de ordinul 40% la 5 ani, net superioarealtor tratamente şi mai ales chimioterapiei. Rezecţia metastazelor hepatice reprezintăsingurul tratament potenţial curativ, neexistând alternative terapeutice la fel de eficiente,motiv pentru care rezecţia hepatică este standardul în funcţie de care se apreciazăeficacitatea oricărei alte metode terapeutice. Pentru a aprecia eficienţa rezecţiei hepatice trebuie luată în considerare istorianaturală a metastazelor hepatice în cancerul colo-rectal. În cazul pacienţilor neoperaţisupravieţuirea mediană este de 6-18 luni supravieţuirea la 5 ani fiind extrem de rară, majoritatea autorilor neconsemnând nici un caz de supravieţuire la 5 ani .Totuşi, doar 15-20% dintre metastazele de cancer colorectal sunt rezecabile. Imbunatăţirea tehnicilor rezecţionale hepatice şi a suportului reanimator a condus la abordarea mai curajoasă a acestor pacienţi care prezintă metastaze hepatice alecancerului colorectal. Nu există factori limitativi ai rezecţiei, în afară de cantitatea şi calitateaparenchimului restant. Rezecţia simultană a metastazelor hepatice şi a canceruluicolorectal poate fi realizată cu o morbiditate, mortalitate şi supravieţuire similare cu alerezecţiilor amânate. Tratamentul sincron al acestor leziuni este avantajos pentru pacientdar este însoţit de un procent mai ridicat de complicaţii postoperatorii, în care creşterearatei fistulei anastomotice, este cel mai important. Mai multe studii au arătat cămetastazele hepatice sincrone au un prognostic mai puţin favorabil decât cele metacrone. Rezultatele postoperatorii imediate în rezecţiile majore sunt direct proportionalecu experienţa echipei chirurgicale. Supravieţuirea la distanţă, aplicând schemele detratament multimodal de care dispunem în prezent, a fost net ameliorată.

60

BIBLIOGRAFIE

1. „ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI” Editura Universul, 2001 Roxana Maria Albu Valeriu Bistriceanu Mioara Mincu

2. „DIAGNOSTIC RADIOLOGIC 1984” Editura Saunders, 1991

Documenta Gegy

3. „ASPECTE ALE TEHNOLOGIEI IMAGINILOR RADIOLOGICE” Editura Didactica si Pedagogica, 1980

Miclutia M. Rădulescu P.

4. „BOLILE APARATULUI DIGESTIV”Volumul II Editura Medicala, 1995

Gherasim Ion

5. „TRATAT DE RADIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV” Editura Corint, 1998

Aurel Ordeanu

6. „MEDICINA INTERNA;SPECIALITATI INRUDITE SI TERAPII PALIATIVE” Editura Carol Davila, 2004 Mioara Mincu

7. „CHIRURGIA PENTRU CADRE MEDII” Editura Medicala, 1991 Mihai Mihailescu

8. “INGRIJIREA BOLNAVULUI” Editura All, 1998 Karl Heinz Kristel

61