FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG Grupa IB

BRAOV2011

CUPRINSCapitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOID

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDEPoliartrita reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrit cronic evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrit prezent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit. Prevalena bolii este apreciat a fi ntre 0,3 i 2%, iar incidena ei variaz ntre 0,9 i 1,5%. Vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a cincea ale vieii. Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des dect brbaii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. Ca i n cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatorial, situaie n care factorii de mediu interacioneaz cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri cu antigenele de histocopatibilitate, incidena la bolnavi a acestora variind n funcie de zona geografic i de ras. Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune, cu sau fr expresie clinic, este semnificativ mai mare dact cea constatat la membrii unor familii martor. Frecvena mai mare a bolii la femei ridic i problema rolului factorilor endocrini n geneza suferinei. Factorii agresori sunt socotii a fi exogeni i endogeni. ntre factorii de mediu cei mai importani i mai discutai sunt cei infecioi. Microorganismele implicate n etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingtoare.

n decursul timpului au fost luate n discuie bacterii, micoplasma, virusuri. Printre acestea sunt de reinut: clostridium perfrigens; contribuia lui a fost argumentat de faptul c unii bolnavi au n fecale un numr mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxin dect este normal; implicarea etiologic a micoplasmelor a fost datorat existenei artritelor virusuri; n timp s-au efectuat cercetri aprofundate asupra participrii la induse experimental la unele animale (porc i oarece); proces a virusului herpetic, limfocitropic, citomegalic, rubeolei, parvovirusului, etc., niciunuia neputndu-i-se acorda ns un rol cauzal. n prezent atenia este concentrat asupra producerii i ntreinerii procesului inflamator sinovial de ctre virusul Epstein-Barr, datorit urmtoarelor observaii: Barr; bolnavii au un numr crescut de limfocite B circulante infectate viral; limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virui; virusul are proprieti de activator policlonal pentru limfocitele B, inducnd la 80% dintre bolnavi s-a identificat n ser anticorpi antivirali specifici; unii precipit cu antigene prezente n celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-

o supraproducie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid. ntre cauzele endogene sunt reinui colagenul i moleculele de imunoglobuline, al crui factor major pare a fi cel de ntreinere a bolii i mai puin de iniiere a ei posibilitatea de declanare a suferinei de ctre elementele endogene este mai repede legat de un posibil defect n funcionalitatea aparatului imun. n serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid se gsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de ctre sinovita proliferativ s determine apariia acestor anticorpi. n ceea ce privete molecula de imunoglobulin, s-a demonstrat c la bolnavii de poliartrit reumatoid glicozarea proteinei este mult redurs fa de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice. 1.2. Patogenie. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider c agentul cauzal este un element declanator numai la un individ cu o susceptibilitate genetic. Procesul ncepe ca o sinovit inflamator-exudativ ce progreseaz spre o form proliferativ i

infiltrativ. Rareori leziunile inflamatorii regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers progresiv. La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme biologice humorale. Celulele (localizate mai ales n sinovial) contribuie n mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute i cronice. ntre ele se numr: celule sinoviale de tip A (cu proprieti macrofagice) i de tip B (secretante celulele care prezint antigenul limfocitelor T (macrofagice i celule limfocite T, limfocite B i plasmocite responsabile de secreia de limfokine leucocite polimorfonucleare purttoare de enzime proteolitice ce pot ajunge celule endoteliale care n timpul inflamaiei se nmulesc i migreaz fomnd de acid hialuronic i de glicoproteine lubrefiante); dendritice sinoviale); sau de imunoglobuline; la cavitatea articular; o reea de neovascularizaie. n patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroas a evenimentelor. Primele modificri sunt nregistrate n sinovial de ctre vasele sangvine. Acestea sufer un dublu proces, unul de microtrombozare i altul de formare de noi vase. Simultan cu neovascularizaia are loc o trecere de limfocite circulare n sinoviala articular. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare, ntr-o zon cu celule nalte cu adezivitate crescute pentru limfocite, proprietate indus de substane numite generic adresine (interferon gama, interleukina 1, factor de necroz tumoral). Aglomerrile celulare pot cpta n timp un aspect de folicul limfatic asemntor celui din ganglion. n afar de inducerea formrii de noi vase sanguine i de producerea infiltratului mononuclear, monokinele stimuleaz multiplicarea necontrolat a sinoviocitelor, fapt ce d procesului un caracter proliferativ. n mod normal aceste celule sunt dispuse n 1-2 straturi. n poliartrita reumatoid ele apar n cel puin 3-5 straturi, care, prin proliferri ulterioare, dau natere la micro- i macroviloziti. Fenomenul se petrece att la suprafaa ct i n grosimea sinovialei. Alte urmri importante ale secreiei de monokine de ctre macrofagele activate sunt proliferarea i stimularea funciilor fibroblatilor, creterea resorbiei osului i o serie de manifestri sistemice ca febra, alterarea strii generale. esutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poart denumirea de panus articular, putnd cntri de 100 ori greutatea masei originare. El invadeaz articulaia de la periferie,

primele leziuni aprnd la jonciunea os-cartilaj. Panusul articular, prin creterea lui, afecteaz cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai rar tecile tendinoase i bursele. n evoluia trzie a suferinei, fenomenele acute se sting i se formeaz un esut fibros, urmare a activitii excesive a fibroblatilor sub stimulare macrofagic. Micrile articulare sunt limitate din ce n ce mai mult, ducnd la semianchiloz sau la anchiloz total, mai ales atunci cnd s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificri. 1.3. Anatomie patologic Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaie a sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii. La nceput sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exhudare intracavitar. Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se modific n timp. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distensii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin. n acelai timp sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n suprafa. Pot apare ulceraii i detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin. Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe) sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii. 1.4. Manifestri clinice La o anamnez amnunit, la bolnavi se poate gsi un eveniment care s fie interpretat ca element declanator al suferinei. Cel mai des se ntlnesc stresul emoional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, n special cu produse biologice. De obicei suferina ncepe la o articulaie, dar la scurt interval se extinde i la altele. Ea este expresia inflamaiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele: redoare articular matinal prelungit; poliartralgii episodice;

-

tumefieri articulare; mialgii, slbiciune muscular n special la umeri; oboseal; pierdere ponderal; stare de disconfort;

Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are simetria suferinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particulariti topografice. Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt articulaie diartrodial. La mn, semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene proximale, fapt care d articulaiei un aspect fusiform. Aceast deformaie articular poate s apar la nceputul bolii, fiind aproape constant dup un an de evoluie. Deseori sunt prinse simultan i simetric articulaiile metacarpofalangiene. n timp, distrucia osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (forma n M, n butonier, deviaie ulnar). Sinovita cotului este frecvent ntlnit. Prin exudatul articular micarea de extensie este mult limitat. Trziu i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita umrului poate fi prezent subiectiv, dar semnele paraclinice se nscriu foarte trziu. Articulaiile piciorului sunt deseori atinse la nceputul bolii simultan cu cele ale minii. Sunt afectate mai des articulaiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor i deformrile articulare consecutive determin greutatea la mers. n acelai timp presiunea exercitat de greutatea corporal este redristibuit nefiziologic pe suprafaa tlpii, ceea ce duce la apariia de durioane plantare, amplificnd astfel mersul dificil. Destul de des se produce bursit retrocalcanean. Genunchii sunt foarte des afectai, sinovita fiind la nceput exudativ i apoi proliferativ. Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt ns mai tardive i de intensitate mai mic. Afectarea articulaiilor coloanei vertebrale este rar. Cnd se produce, segmentul cervical sufer cel mai des. Artrita articulaiilor interapofizare se produce mai ales ntre vertebrele C3, C4, C5 i poate fi cauza de spondilolistezis.

Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei ei se pot ntlni i manifestri extraarticulare determinate de infiltraii limfoplasmocitare (uneori organizate n noduli) i/sau procese vasculitice. De obicei aceste manifestri apar n cazurile mai severe de boal i aproape constant bolnavii prezint titruri mari de factor reumatoid, croiglobulinemie, hipocomplementemie, complexe imune circulane i/sau factori antinucleari. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri trofice. Nodulii reumatoizi apar la 20 25% dintre bolnavi. Ei se ntlnesc mai des pe suprafeele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse seroase sau tendoane. Se dezvolt insiduos, persist timp ndelungat ipot regresa spontan. Sunt fermi i uneori adereni la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta i fistuliza. Biopsia lor este deseori necesar pentru a-i deosebi de tofii gutoi, xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurice pot s apar pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaz venulele. Vasculita reumatoid a arterelor mici i mijlocii poate fi nsoit de fenomene ischemice ce pot merge pn la necroze tisulare. n aceste cazuri se asociaz frecvent febra i leucocitoza. Manifestrile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaz c la 40% dintre bolnavi se gsesc modificri anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectndu-se acocardiografic prezena de lichid. n cazurile foarte rare de pericardit acut, lichidul are caracter exsudativ, prezint valori mici de glucoz (sub 15 mg%), reduceri importante ale fraciilor complementului, creteri de imunoglobuline i de factor reumatoid. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca i n cazul afectrii pericardice, pleura este interesat histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. n cazul prezenei exudatului (cu instalare incolor), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardit. Producerea rar a pneumotoraxului este urmarea ruperii n cavitatea pleural a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Localizarea pulmonar a nodulilor determin apariia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0,5 3 cm) care atunci cnd apar pe un pulmon cu pneumoconioz constituie sindromul Caplan. n poliartrita reumatoid, fibroza pulmonar difuz interstiial i boala obstructiv a cilor respiratorii (mai ales suferinabroniolitic) sunt considerate a avea o inciden mai mare dect populaia general. Manifestrile neurologice de tip polinevrit sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinic este comun, cu parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie, etc. Alteori neuropatia periferic este urmarea compresiunii prin inflamaie sau edem. Mielopatia

cervical, cnd se produce, este urmarea distruciei prin inflamaie a ligamentului trasvers al atlasului isubluxaiei posterioare a axisului sau compresia mduvei spinrii. Manifestrile oculare apar mai frecvent la femei i constau n irit, iridociclit, sclerit, sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urm este urmarea dezvoltrii de infiltrate nodulare n regiunea scleral superioar, nconjurate de o zon hiperemic a venelor profunde ale sclerei. Progresia suferinei face ca zona s capete o culoare albastru nchis datorit vizualizrii prin transparena coroidei. Aceasta este posibil datorit subierii sclerei prin distrucia texturii sale i uoar herniere a zonei afectate n afara globului ocular. Sindromul Felty apare de obicel n boli cu evoluie prelungit. Else caracterizeaz prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoid a splenomegaliei i neutropeniei. Se mai pot ntlni adenopatie, anemie i trombocitopenie. Foarte des se asiciaz febra, oboseala, anorexie, pierdere ponderal. Citopenia sanguin este interpretat a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluiei bolii i asupra infeciilor bacteriene care scad n inciden, aceasta fiind datorate neutropeniei. Prezena adenopatiei este consemnatla 30% dintre bolnavi. Sunt interesate n special staiile ganglionare vecine articulaiilor inflamate, ganglionii epitrohleeni i cei axilari fiind cel mai des mrii. Amiloidoza este o complicaie considerat clasic. La biopsiile renale, este ntlnit la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinic este de ordin renal. 1.5. Modificri paraclinice Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicat, semnificnd inflamaie. Fr a avea un caracter de specificitate, se poate considera c sunt puine cazurile n care un bolnav cu artrit acut s aib o vitez normal. n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate al bolii i este un indicator aleficienei tratamentului. Anemia de grad clinic mediu este prezent la peste 25% dintre bilnavi. Ea poate fi ntlnit n perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaie i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Modificrile serice nscriu n grade diferite creterea de alfa 2 i de gama globuline, de protein C reactiv i mai rar de haptoglobin. Aceste manifestri sunt n general paralele cu starea de activitate clinic.

Cercetarea lichidului sinovial arat un lichid de obicei opac care are un numr variabil de leucocite (50000 60000/mm3) care n majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. ntre acestea se gsesc aa-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care n interiorul lor au granulaii ce devin vizibile la o coloraie vital cu albastru cresyl. Testul cheagului de mucin fiind negativ indic distrucia de proteine hialuronidate. Radiografia osteoarticular are o pondere diagnostic mare, mai ales ntr-un context clinic sugestiv. n examinarea unei radiografii se urmrete: tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice care este ngustarea spaiului articular este urmarea deshidratrii i distrugerii precoce i precede modificrile cartilaginoase i osoase; cartilajului care se produce n principal sub influena enzimelor din lichidul sinovial i mai puin ca urmare a eroziunii directe prin panus; zonele corticale; eroziunile marginale reprezin cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de inseriei al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei osoase produse sub influena de vecintate a panusului; este de remarcat absena total a reaciei periostale i oseteofitice; deformarea articular cu dezaxarea ulterioar a oaselor componente se ntlnete tardiv i este urmarea dislocrilor i subluxaiilor permise de slbirea i/sau distrucia capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbiei extremitii osului; anchiloza apare la un numr restrns de bolnavi i afecteaz mai ales oasele carpului i tarsului. 1.6. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este uor de fcut n stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic i cel radiologic fiind suficient de sugestive. Cele mai frecvente modaliti clinice de debut sunt: poliartrit intermitent sau persistent laun numr limitat de articulaii ce pstreaz caracterul specific ale simetriei; articulaiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale minii sau ale piciorului; rapid i grav; poliartrit acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului articular acut Bouillaud; artrit cronic progresiv deformant, care nc de la nceput are o evoluie osteoporoza iniial subcondral se extinde n timpul evoluiei bolii spre

-

reumatism palindromic; n timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular i asimetric; n cazul debutului la vrstnic (dup vrsta de 60 ani), atingerea asimetric a

unui numr mic de articulaii este mai frecvent. Se semnaleaz afectarea ntr-o inciden superioar a articulaiei umrului; debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se ntlnesc mai rar. Pentru diagnosticul de poliartrit reumatoid trebuie s fie prezente minimum 4 dintre urmtoarele criterii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Redoare matinal cu durata de minimum o or ce este prezent ce cel puin 6 sptmni; Tumefierea de cel puin 6 sptmni a minimum 3 articulaii; Tumefierea de minimum 6 sptmni a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; Tumefierea articulaiilor simetrice; Modificri radiografice ale minii tipice pentru poliartrita reumatoid ce includ obligatoriu osteoporoza i eroziuni; Prezena de noduli reumatoiz; Prezena de factor reumaroid printr-o metod a crei sensibilitate d o pozitivitate sub 5% la loturi martor. 1.7. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se impune mai ales n etapele iniiale ale suferinei cnd boala poate fi confundat cu o multitudine de afaciuni reumatice sau nereumatice care prezint manifestri artralgice. Poliartrita reumatoid n stadii avansate de evoluie nu ridic probleme de diagnostic diferenial. Cele mai frecvente confuzii se creeaz cu spondilita anchilopoietic, reumatismul articular acut, osteoartrita, guta, lupusul eritematos sistemic, alte boli de colagen. n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impune istabilirea momentului evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care se poate face n funcie de starea clinico-funcional sau de starea anatomic. Clasificarea clinico-funcional: Clasa I capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice; Clasa II activitile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare;

Clasa III capacitatea de a se sprijini singur; Clasa IV imobilizare lapat sau n scaun cu rotile i incapacitate de autongrijire. Clasificare n funcie de starea anatomic: Stadiul I precoce; Lipsa radiografic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a osteoporozei. Stadiul II moderat Osteoporoz vizibil radiografic, cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil deteriorare uoar a cartilajului. Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate. Atrofia muchilor adiaceni articulaiei. Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare ca noduli i tenosinovite. Stadiul III sever Osteoporoza i distruciile osuluii cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas. Atrofie muscular marcat i extins. Prezena de noduli i tenosinovite. Stadiul IV terminal Criteriile stadiului III i fibroza articular i anchiloza. 1.8. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamaiei i a durerilor articulare, oprirea evoluiei leziunilor distructive ale osului i cartilajului, corectarea mecanicii i funciei articulare. El cuprinde modaliti medicamentoase, fizioterapice, chirurgicalortopedice i alte proceduri de excepie. n tratamentul general, cel mai frecvent se utilizeaz medicamente din clasele: antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene i cortizonice), imunodepresive (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive (sruri de aur, d-penicilina, antipaludice de sintez). Substanele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprim sinteza de prostaglandine, prostacicline i tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice i antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina i indometacinul. n afara celor dou medicamente menionate i folosite n mod frecvent, n tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Trebuie menionat c aspirina scade nivelul seric al indometacinului i naproxenului atunci cnd este administrat simultan cu aceasta. Corticoterapia pe cale general, dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice, trebuie evitat pentru c nu influeneaz evoluia bolii

(distruciile cartilajului i osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul i prednisolonul. n cazul prednisonului se recomand doze care s nu depeasc 0,1 mg/kg/24h, fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene n cantiti mai mici dect cele uzuale. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce n timpul tratamentului, se recomand administrarea suplimentar de anabolizante, sruri de calciu, vitamina D. Instalarea fiziologic a menopauzei n timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. Osteoporoza care prezint tasri vertebrale contraindic corticoterapiei. Recent, pentru cazurile foarte severe, a aprut o nou metod de administrare a unor preparate cortizonice denumit pulsterapie. n acest caz se folosete metilprednison n administrare iv (1 g n perfuzie lent), una sau mai multe prize (2, maxim 4 administrri) zilnic sau la dou zile. Se asigur astfel o ameliorare ce dureaz 2-3 luni. Srurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cnd sunt administrate la nceputul bolii. Ameliorarea clinic ncepe s se observe dup aproximativ 2 luni de tratament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiaz de recuperri incomplete, iar ineficacitatea crizoterapiei se nscrie la ceilali. La toate preparatele, principiul este ca nceputul tratamentului s se fac cu doze progresive pentru a testa tolerana bolnavului la drog. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaz n prize sptmnale de 10, 20, 30, 50 mg i apoi se repet sptmnal aceast doz pn la sumarea cantitii totale de 1 g. Un bilan favorabil recomand continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. La dou sptmni (timp de 3-4 luni) i apoi lunar, pe o perioad lung de timp. n ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare oral (Auranofine), cu eficacitate similar, dar cu efecte secundare mai reduse. D-penicilina este prescris frecvent n cazul eecului srurilor de aur, cu care nu trebuie ns asociat datorit sumrii efectelor secundare. i n acest caz posologia este progresiv, ncepndu-se cu 300 mg./zi timp de o lun,i apoi crescndu-se lunar cu 150 mg. pn la doza zilnic de 750-900 mg./zi. La o toleran bun a medicamentului i dac starea clinic o cere se poate majora cantitatea pn la 1000 mg./zi. Din pcate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie ntrerupt din cauza efectelor secundare digestive, cutanate, renale, citopenii, pierdere temporar a gustului. Antipaludicele de sintez sunt indicate n suferine de intensitate submedie. Efectele se observ la un interval de 1-3 luni i sunt destul de inconstante. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. i n acest caz se recomand o posologie progresiv, ncepndu-se cu 200

mg./zi i apoi crete cu nc 200 mg. la 7-10 zile, pn la doza de 600 mg./zi. n timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomand controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni apariia unei retinopatii cu pierderea ireversibil a vederii. Terapia imunosupresiv i gsete o indicaie major n cazurile n care este o vie activitate imunologic manifestat printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existena uneipoliadenopatii, sau a unui panus abundent. Medicamentele folosite n prezent sunt azatioprina, ciclofosfamida, methotrexatul. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaz, trebuie urmrite ndeaproape constantele care ilustreaz eventualele reacii adverse comune ca i cele specifice fiecrui medicament. Observaiile prin care s-aartat c lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaz activitatea macrofagelor i imunitatea celular i-au extins indicaiile n bolile cu mecanism de producere imun. Agranulocitoza, deseori cu evoluie letal, pe care o poate produce ca i intolerana digestiv limiteaz foarte mult utilizarea drogului. Tratamentul local al articulaiilor suferinde se aplic mai ales n cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. Adminstrarea local (intraarticular, n burse sau n tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practic dup evacuarea exsudatului i ntr-o cantitate proporional cu mrimea articulaiei. n cazul n care exist un panus articular abundent, se poate practica sinoviorteza, procedeu prin care se urmrete screlozarea acestuia. n acest caz se injecteaz intraarticular substanechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai srurilor de aur., de itriu, etc. Avnd ca adres tot panusul articular se poate practica radioterapia local. Procedurile fizioterapeutice calde (mpachetri cu parafin, bi locale, etc.) amelioreaz durerea, reduc inflamaia, produc relaxare muscular i diminueaz redoarea matinal n cazulaplicrii lor imediat dup sculare. Gimnastica medical blnd, care s intereseze toate articulaiile suferinde trebuie practicat zilnic. Micrile i traciunile subacvatice ajut la relaxarea musculaturii i la ndeprtarea conracturilor mai ales cnd sunt practicate dup administrare de antialgice i miorelaxante. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaz n special situaiilor cu deteriorri mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales n poziii vicioase. n aceste cazuri, pentru ctigarea unei mobiliti articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaz proteze articulare.

Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce i gsete indicaie n situaiile refractare la terapiile comune i care au un titru mare seric de factor reumatoid. Corectarea strilor patologice adiacente (anemie, osteoporoz, infecii, afectri de organ, etc.) se face conform indicaiilor specifice.

CAP.II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

2.1.

Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru

reflectiile lui , de a-l stimula prin intrebari , de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii,daca va avea cunostinta minime despre ele. Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice , instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare ,si sterile. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii,va fi sprijinit in caz de necesitate, usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . In supravechierea bolnavului ,asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul, intensitatea, temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri continuitatea. dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate. Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede monitorizarea cardio-vasculara; masurarea tensiunii arteriale

active. -

apetitul care este in general, dar nu obligatoriu , pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca; anxietate ,durere ,deprimare sau optimism somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ. educa pacientul privind stilul de viata, sa renunte la viciile sale. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare. invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe ,legume ,carne de vita,

fata de boala .Ea se modifica in functie de starea bolnavului.

mersul. pui,ficat ,oua 2.2. Rolul delegat. Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor ,acestia vor trebui sa fie supravegheati continu. Ea trebuie sa : - administreze medicattia prescrisa de medic - sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara - sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor,sa respecte doza de medicament, calea de administrare . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : - Tratament BFT : - ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD,ionizari si UV ,MDF - HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant ,antialgic ,sedative - KT-cu miscari active, cu ajutorul aparatelor (scripeti,biciclete ergometrice,inele pentru maini) - Masaj usor - Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. - Bai cu sare - Exercitii pentru combaterea PCE - Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului.

- Tratament prin masaj.

2.3.

Descrierea a dou tehnici de interventie

2.3.1. Tehnica punciei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa, paracenteza abdominala, taracocenteza, punctia articulara, rahidiana, sternala, punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree, creatinina, glicemie, calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos.) Materialele necesare sunt: tava medicala, seringa, alcool, tinctura pe tampoane de vata, garou, casoleta cu comprese sterile, perna tare pentru articulatia cotului, recipienti speciali pentru recoltare, tavita renala. Etape de executie: inchis; cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat); acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1,5 cm; cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand, continuandu-se pana la extragerea vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos; se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul se aseaza sub bratul bolnavului perna; se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod; se adapteaza acul la seringa; se stabileste locul punctiei; se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului; se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului; cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie; se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el superior sprijinit in abductie, extensie si supinatie;

cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare;

-

se deface garoul, bolnavul deschide pumnul, se aplica un tampon de vata peste

locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos; acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus; ameteli, paloare accentuata.

2.3.2 Punctia articulara Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii,evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice,traumatisme articilare insotite de hemartroza.Locul punctiei:articulatiile genunchiului,cotului,umarului,gleznei. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: - se explica necesitatea efectuari tehnicii - se dezinfecteaza local cu tincture de iod - se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei,cu articulatia relaxata,asezata eventual pe o perna. - articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat - articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie,in decubit ventral - articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa, mana flectata la maxim in pozitie palmara - ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand - articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara - atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza. - se alege locul punctiei,se efectueaza anestezia locala,serveste seringa cu acul de punctie ,executa punctia ,aspira lichidul ,colecteaza lichidul in vasul gradat, recolteaza in eprubete ,retrage acul de punctie, aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa,aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata,mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza - dupa interventie se asigura repausul regiunii,se supravegheaza semnele vitale si starea generala,aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h

- eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic,bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros ,purulent,sanguinolent) - se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras. - tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita

CAP. III. STUDII DE CAZ3.1. CAZ I. - Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENUME: V VARSTA: 48 ani SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza ,nu consuma alcool. B, DATE VARIABILE T.A. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36,6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna, oboseala, stare de slabiciune generala, perturbarea somnului. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 - A respira si a avea o buna circu latie 2 - A minca si a bea 3 - A elimina 4 - A se misca si a avea o buna postura 5 - A dormi si a se odihni 6 - A se inbraca si a se desbraca 7 - A mentine temperatura corpului in limite normale 8 - A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 - A evita pericolele 10 - A comunica 11 - A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 - A fi preocupat in vederea realizarii 13 - A se recrea 14 - A invata cum sa-si pastreze sanatatea MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Dependent Independent Imobilitate Insomnie Dependent Dependent

Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi

Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii

Independent Independent

Independent

Risc de cadere sau ranire

Amenintarea integritati fizice si psihice

Stare depresiva

Dependent Independent Independent

Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent

PLANDIAGNOSTIC DE INGRIJIRE OBIECTIVE

DE

INGRIJIREINTERVENTII EVALUARE

ROL PROPRIU Durere articulara articulare , deformari Diminuarea durerilor, prevenirea deformarilor articulare - asigurare repaus fizic, regim alimentar hiposodat, repaus la pat -informarea pacientului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp,fa ,puls -educ pacientul sa nu doarma in timpul zilei pentru a se putea odihni noaptea -administrez tratament medicamentos si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja pacientulin timpul alimentatiei de

ROL DELEGAT Administrez antiinflamatoare si antialgice la indicatia medicului Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului, pacienta se misca sprijinita

Tulburari de somn datorita durerilor articulare

Pacientul sa aiba un somn linistit

Administrez somnifere precum si antialergice care sa-i reduca durerea pacientei la indicatia medicului

Durerea inca mai persista, pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor

Inapetenta,scaderea in greutate,imposibilitateade a se misca

Ajutam pacienta sa manince si sa se miste

-administrarea de medicamente antiinflamantoare si

-durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta ,pacienta a reusit sa

Stare depresiva datorita limitarii Pacienta sa se miste miscarilor singura

contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate , adaptat la pacienta

antialgice .Ketoprofen 1 cp /zi .Omeprazol 1 cp /zi

manince mai bine

-se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice

-In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura , are un somn mai linistit

3.2. STUDIU DE CAZ II. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A. DATE RELATIV STABILE. NUME VARSTA SEX G 57ani feminin PRENUME A

RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com.Vulcan JUDETUL OCUPATIA AHC Brasov pensionara

GRUP SANGUIN A2 tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida nu nu consuma alcool,fumeaza ocazional ALERGII OBICEIURI

B. DATE VARIABILE T.A. PULS 110/70mmHg 80pulsatii/min 20respiratii/min 70kg

TEMPERATURA 38,5C RESPIRATIE GREUTATE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri,deformari articulare ,tumefactii la nivel MCF,MTF, atrofie musculara,capacitate functionala partiala.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE MANIFESTARI SURSE DE FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DEPENDENTA 1- a respira si a avea o buna circu latie 2- a minca si a bea 3- a elimina 4- a se misca si a avea o buna postura 5- a dormi si a se odihni 6- a se inbraca si a se desbraca 7- a mentine temperatura corpului in limite normale 8- a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9- a evita pericolele Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios ,inflamator Perturbarea imagini de sine Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Hipertermie Dificultate in capacitatea functionala slabiciune,durere Necoordonarea miscarilor PROBLEMA GRAD DE DE DEPENDENTA DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Independent Independent Dependent

Dezinteres fata de masurile de igiena Anxietate

Dependent

Dependent

10-a comunica 11- a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12- a fi preocupat in vederea realizarii 13- a se recrea

Independent Independent

Independent Durere,intoleranta la efort Dificultate de a indeplini o activitate recreativa Cunostinte insuficiente Dependent

Dificultate de a se concentra in timpul unei activitati recreative 14- a invata cum sa- Cerere de si pastreze sanatatea informatie

Limite cognitive

Dependent

PLAN DE INGRIJIRI

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare, tumefactii, durere.

INTERVENTII OBIECTIV ROL PROPRIU Stabilizarea boli si diminuarea durerii. Tratament curativ prin repaus la pat. -Regim alimentar bogat in proteine ,saruri minerale. -Camera sa fie fara umezeala. -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera - Aplicam comprese reci, punga cu gheata. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. -Pacienta va efectua miscari active pasive cu ajutorul aparatelor (bicicleta ergometrica,planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. -Se recomanda sa consume cat mai multe fructe ,atat proaspete cat si in compoturi -C arnea slaba de vita ,pasare ,pestele alb, oua ,lapte si preparate din lapte. -Carnea serecomanda la gratar, rasol sau fiarta. -Nu se recomanda afumaturile,grasimile. ROL DELEGAT Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -antitermice -antibiotice

EVALUARE

Pacienta mai are dureri matinale.

Febra moderata.

Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice

Pacientei i-a scazut febra ,urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei.

Capacitate functionala partiala.

Pacienta sa aibe capacitate functionala totala

Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi

Pacienta resimte putere in membre.

Alimentatie adecvata.

Pacienta sa aibe un regim alimentar bogat proteic si hiposodat

I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.

In urma recomandarilor ,alimentatia pacientei s-a imbunatatit

Deficit de autoingrijire .

Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.

Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. -Ajut pacienta sa isi faca baie . -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.

Medicul recomanda ca pielea sa fie curata ,sanatoasa si ingrijita.

Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.

3.3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: - Durerile s-au mai ameliorat - pacientele se pot deplasa singure fara insotitor - Pacientele au capacitate funtionala multumitoare - Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc - Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala. La externare se recomanda: - Control periodic - Regim igienico-dietetic,evitarea de grasimi,tutun,alcool. - Evitarea spatiilor friguroase. - Continuarea tratamentului medicamentos. - Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.

Zone din organism unde se instaleaz poliartrita reumatoid

Poliartrit reumatoid juvenil

Deformare la picior

Bibliografie:Dr. Eugen D. Popescu, Dr. Ruxandra Ionescu Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic, 1993 Liliana Rogozea Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos, Editura Romprint, 2002 Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda Tehnici si manopere pentru asistentii medicali, Editura Romprint 2005