Proba practica A.pdf

94
7/29/2019 Proba practica A.pdf http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 1/94 Determinarea refracţiei Un ochi este considerat emetrop dacă razele care vin paralele de la infinit îşi formează focarul  pe retină; infinitul oftalmologic este considerat 5 m. dacă razele formează focarul înaintea retinei este vorba de un ochi miop, iar dac ă focarul se formeaz ă înapoia retinei, este un ochi hipermetrop. Viciile de refracţie pot fi egale la ambii ochi sau pot exista diferenţe de refracţie între cei doi ochi (anizometropie). Determinarea refracţiei poate fi realizată prin metode obiective (când nu solicit ăm r ăspuns din  partea subiectului) sau subiective (când subiectul ne ajută în aflarea lentilei exacte cu care vederea sa este foarte clar ă şi confortabilă). Studiul clinic al refracţiei trebuie precedat de căutarea unei anomalii patente a vederii  binoculare prin:  Testul Hirshberg  Cover test – iniţial monocular şi apoi altern. I. Metode subiective Au la bază ăspunsul pacientului care alege corecţia care îi ofer ă cea mai bună acuitate vizuală. Dacă viciile de refracţie ar fi sferice în totalitate, refrac ţia subiectivă ar fi uşor de obţinut. Pacientul citeşte rândul cel mai mic al unui test Snellen de la distanţa de 5 m. I se pun în faţă lentile (în rame sau foropter) şi este întrebat cu care vede mai bine. Pacientul trebuie să înţeleagă şi cooperarea trebuie să fie foarte bună, altfel determinarea subiectivă a refracţiei poate induce în eroare sau poate fi chiar imposibil ă. De aceea, precum şi pt. a reduce timpul testării, refracţia subiectivă este precedată de o metodă obiectivă de determinare a refracţiei, testul subiectiv fiind folosit ulterior pt. a verifica şi pt. a creşte acurateţea verificărilor obiective. Metodele subiective sunt metode calitative orientative; ele stabilesc natura defectului, dar nu îl pot cuantifica exact. Materialele de bază sunt:  Cutia de lentile de probă sau foropterul;  Rama de probă;  Testul Snellen situat la 5 – 6 m de subiect;  Cadranul Green;  Cilindrul încrucişat Jakson. A. Evaluarea componentei sferice Metoda Donders – se corectează ochiul cu lentile progresiv crescătoare; la afak, presbit sau  pseudofak nu este nici o problemă. Tânărul îşi foloseşte acomodaţia şi vor apărea erori la refractometrie. Se începe monocular. Dacă citeşte ultimul rând, este emetrop sau hipermetrop mic (tânăr). Se  pun în faţa ochiului lentile de + 0,5 sau + 1 DSf. Dacă este mai r ău, atunci e emetrop, dacă este mai bine este hipermetrop şi i se prescrie lentila cea mai puternic ă (valoarea acestei lentile reprezintă hipermetropia manifestă). Hipermetropia totală este formată din hipermetropia manifestă şi hipermetropia latentă. Hipermetropia latentă este determinată prin  paralizia acomoda ţiei. Dacă nu vede iniţial ultimul rând, poate fi:  Miop sau astigmat; 1

Transcript of Proba practica A.pdf

Page 1: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 1/94

Determinarea refracţiei

Un ochi este considerat emetrop dacă razele care vin paralele de la infinit îşi formează focarul pe retină; infinitul oftalmologic este considerat 5 m. dacă razele formează focarul înaintea

retinei este vorba de un ochi miop, iar dacă focarul se formează înapoia retinei, este un ochihipermetrop. Viciile de refracţie pot fi egale la ambii ochi sau pot exista diferenţe de refracţieîntre cei doi ochi (anizometropie).Determinarea refracţiei poate fi realizată prin metode obiective (când nu solicităm r ăspuns din

 partea subiectului) sau subiective (când subiectul ne ajută în aflarea lentilei exacte cu carevederea sa este foarte clar ă şi confortabilă).Studiul clinic al refracţiei trebuie precedat de căutarea unei anomalii patente a vederii

 binoculare prin:•  Testul Hirshberg•  Cover test – iniţial monocular şi apoi altern.

I. Metode subiective

Au la bază r ăspunsul pacientului care alege corecţia care îi ofer ă cea mai bună acuitatevizuală. Dacă viciile de refracţie ar fi sferice în totalitate, refracţia subiectivă ar fi uşor deobţinut.Pacientul citeşte rândul cel mai mic al unui test Snellen de la distanţa de 5 m. I se pun în faţă lentile (în rame sau foropter)şi este întrebat cu care vede mai bine.Pacientul trebuie să înţeleagă  şi cooperarea trebuie să fie foarte bună, altfel determinareasubiectivă a refracţiei poate induce în eroare sau poate fi chiar imposibilă. De aceea, precumşi pt. a reduce timpul testării, refracţia subiectivă este precedată de o metodă obiectivă dedeterminare a refracţiei, testul subiectiv fiind folosit ulterior pt. a verifica şi pt. a creşteacurateţea verificărilor obiective.Metodele subiective sunt metode calitative orientative; ele stabilesc natura defectului, dar nuîl pot cuantifica exact.Materialele de bază sunt:

•  Cutia de lentile de probă sau foropterul;•  Rama de probă;•  Testul Snellen situat la 5 – 6 m de subiect;•  Cadranul Green;•  Cilindrul încrucişat Jakson.

A. Evaluarea componentei sferice

Metoda Donders – se corectează ochiul cu lentile progresiv crescătoare; la afak, presbit sau pseudofak nu este nici o problemă. Tânărul îşi foloseşte acomodaţia şi vor apărea erori larefractometrie.Se începe monocular. Dacă citeşte ultimul rând, este emetrop sau hipermetrop mic (tânăr). Se

 pun în faţa ochiului lentile de + 0,5 sau + 1 DSf. Dacă este mai r ău, atunci e emetrop, dacă este mai bine este hipermetrop şi i se prescrie lentila cea mai puternică (valoarea acesteilentile reprezintă hipermetropia manifestă). Hipermetropia totală este formată dinhipermetropia manifestă şi hipermetropia latentă. Hipermetropia latentă este determinată prin

 paralizia acomodaţiei.Dacă nu vede iniţial ultimul rând, poate fi:

•  Miop sau astigmat;

1

Page 2: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 2/94

•  Hipermetrop mare;•  Afecţiune ocular ă organică.

Se aplică iniţial lentile sferice de + 1. Dacă vede mai prost atunci este miop – se adaugă lentileconcave, crescând progresiv până la cea mai mică lentilă sferică concavă care dă vederea ceamai bună. Valoarea acestei lentile este valoarea miopiei ochiului respectiv

Pt. diagnosticul diferenţial se foloseşte punctul stenopeic. Dacă este mai bine, este vorba deun viciu de refracţie (≤ 4 D, + sau −). Dacă este mai r ău, este vorba de o cauză organică.Dacă acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte nici cu sfere pe −, nici pe + sau dacă subiectulciteşte literele eronat, atunci bănuim că este astigmat şi se folosesc cadranele de astigmatism.

Metode de bruiaj – Sunt destinate obţinerii unei relaxări a acomodaţiei; dacă ochiul nu estedeja miop, trebuie să-l miopizăm artificial la − 2,5 DSf printr-o sfer ă de înceţoşare care îi vareduce AV la aproximativ 1/10.Sfera de înceţoşare ideală poate fi estimată pornind de la datele skiascopiei; se obţineadăugând + 2,5 Dsf la sfera echivalentă determinată prin procedee obiective.Debruiajul se face scăzând progresiv (cu 0,25 DSf) supracorecţia anterioar ă; noua lentilă este

 plasată în ramă înainte de a o scoate pe precedenta. 

B. Evaluarea componentei astigmate

În caz de astigmatism, AV nu depăşeşte un anumit prag; sfera care procur ă această vedere senumeşte sfer ă „ în palier” şi ea corespunde sferei echivalente cu corecţia sfero-cilindrică pecare trebuie să o determinăm. Această valoare sferică plasează ochiul în faţa unui astigmatismmixt simetric (cu focare de-o parte şi de alta a retinei, la distanţe egale de aceasta).

Cadranul orar Green are meridiane orare într-un cerc şi este plasat la distanţa optotipului. În

mod normal, subiectul trebuie să vadă toate meridianele la fel de negre şi clare, mai puţin celde la ora 12, care este văzut mai negru (datorită astigmatismului fiziologic). Pacientulastigmat vede unele meridiane mai clar  şi altele mai şterse. Axul în care vede clar este

 perpendicular pe meridianul emetrop şi reprezintă meridianul astigmat. Se folosesc pt. probă lentile cilindrice pozitive sau negative, cu axul inactiv perpendicular pe meridianul astigmat.Cea mai mare lentilă cilindrică pozitivă  şi cea mai mică lentilă cilindrică negativă, care dă valoarea cea mai bună reprezintă valoarea componentei cilidrice.

Cilindrul încrucişat Jackson este o lentilă bicilindrică formată din 2 lentile plan cilindrice devalori egale, semne contrare şi axe perpendiculare între ele. Mânerul instrumentului estedispus pe bisectoarea unghiului drept format de axele cilindrilor 

Puterile cele mai utilizate ale cilindrilor sunt de 0,25 şi de 0,5.Cilindrul serveşte la:•  determinarea prezenţei unui astigmatism,•   precizarea axei şi puterii cilindrului corector care se află deja pe rama de probă (nu

indică dacă astigmatismul este bine corectat).Principiul cilindrului Jakson este de a apropia cele 2 focare liniare de cercul de minimă fuziune f ăr ă a modifica poziţia acestuia. Dacă ochiul examinat are un astigmatism, AV seameliorează într-o poziţie şi diminuă în alta; dacă astigmatismul este bine corectat cu lentile,

 pacientul nu sesizează nici o diferenţă între cele două poziţii ale cilindrului.

Fanta stenopeică – ecran negru ce prezintă în centru o fantă îngustă de 1 mm. Fanta

stenopeică plasată în faţa ochiului examinat limitează fasciculul razelor incidente numai la

2

Page 3: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 3/94

cele ce traversează meridianul în lungul căruia a fost plasată fanta. Rotind fanta se pun înevidenţă două poziţii:

•  Una în care AV este cea mai slabă – poziţia meridianului ametrop.•  Una în care AV este cea mai bună – poziţia meridianului cel mai apropiat de

emetropie.

Se plasează apoi alternativ pe cele două meridiane lentile sferice convergente sau divergente până la obţinerea maximului de AV pe fiecare meridian. Valoarea lentilei obţinute reprezintă refracţia pe meridianul testat şi se notează pe schema în unghi drept alături de poziţe.

C. Reevaluarea sferei

Se poate face prin testul duocrom. Principiu: ochiul emetrop este cu adevărat emetrop îngalben, hipermetropul în roşu, iar miopul în verde, deoarece radiaţiile roşii focalizează înspatele retinei, iar cele verzi în faţa retinei. Miopul corectat vede mai bine în roşu, iar hipermetropul subcorectat prefer ă verdele.Se proiectează teste pe fond bicolor verde-roşu, iar pacientul compar ă lizibilitatea optotipilor.Emetropia obţinută prin corecţie este confirmată când subiectul vede la fel de bine pe ambelefonduri; o preferinţă a fondului verde semnalizează o hipermetropie subcorectată.

D. Determinarea subiectivă automatizată a refracţiei oculare (optometre)

Optometrul lui Badal – principiul netităţii imaginii prin deplasarea unei lentile focalizatoareinterpuse între ochi şi test.Optometrul Young – se bazează pe punerea în coincidenţă a unei imagini dedublate graţieunui diafragm perforat plasat înaintea pupilei subiectului, prin deplasarea testelor.

Determinarea subiectivă a refracţiei trebuie să cuprindă în final stabilirea balanţei binoculare – prin care ne asigur ăm că acomodaţia a fost relaxată egal la ambii ochi. Cea mai simplă şisigur ă metodă r ămâne cicloplegia care permite determinarea refracţiei de bază, cât şi stabilireaacomodaţiei pe care o foloseşte pacientul.

Dezavantajele metodelor subiective:•   Necesită colaborarea pacientului (imposibilă la copiii mici şi simulanţi).•   Nu permit suprimarea acomodaţiei prin cicloplegie.•  Sunt greoaie în determinarea astigmatismelor.

II. Metode obiective de determinare a refracţieiMetodele obiective preced cel mai adesea examenul subiectiv; ele nu depind de r ăspunsul

 pacientului.

A. Skiascopia

Este o metodă ce urmăreşte studiul jocului umbrei în câmpul pupilar pentru determinarea punctului remotum (cel mai îndepărtat punct văzut clar f ăr ă acomodaţie) şi a refracţiei oculareglobale. Proiectând un fascicul de lumină cu ajutorul oglinzii de skiascopie în pupila ochiuluiexaminat aceasta se colorează în roşu; deplasând oglinda în plan orizontal observăm apariţia

unei umbre pupilare ce se deplasează în acelaşi sens sau în sens invers de refracţia ocular ă.

3

Page 4: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 4/94

Material: skiascoapele moderne au înlocuit clasica lampă de skiascopie; fasciculul incidenteste produs de un bec cu halogen al cărui filament rectiliniu formează o bandă luminoasă liniar ă orientabilă pe 360º. Razele luminoase sunt dirijate spre ochiul pacientului printr-ooglindă înclinată al cărei centru nereflectant reprezintă sistemul de observaţie. Vergenţafasciculului poate varia; se foloseşte fasciculul cel mai divergent.

Principiu: lumina proiectată în ochiul examinat luminează o parte din retină întorcându-sespre pupila examinatorului. Dacă din fiecare punct al pupilei ochiului examinat sosesc raze înochiul examinatorului, pupila apare iluminată toată; dacă în ochiul examinatorului vin razenumai dintr-o parte a pupilei, cealaltă este în umbr ă. Direcţia razelor care păr ăsesc ochiulexaminat depinde de punctul remotum:

•  În cazul unei emetropii sau hipermetropii (punctul remotum se află în spateleexaminatorului aflat la 1 m), umbra pupilar ă se deplasează întotdeauna în sens direct(în acelaşi sens cu deplasarea oglinzii).

•  În cazul unei miopii >1D, umbra pupilar ă are un mers indirect (invers mişcăriioglinzii); PR este între oglindă şi ochiul examinatorului.

•  În cazul unei miopii de 1D, pupila examinatorului este invadată simultan de lumină şiîntuneric. Examinatorul se află în PR.

Tehnica: În camera obscur ă, subiectul priveşte un punct luminos la 5m (relaxareaacomodaţiei). Cicloplegia este indispensabilă în special la copii: la copilul mic cu atropină 1%3 – 5 zile, la adolescent şi la adultul tânăr cu ciclopentolat, iar la adult cu midrium de 4 – 6 orila 10 – 15 minute. Examinatorul aflat la 1 m examinează OD al pacientului cu OD, iar OS al

 pacientului cu OS. El priveşte prin orificiul oglinzii şi studiază mişcarea umbrei pupilareimprimând oglinzii mişcări în jurul axului orizontal sau vertical.

Pentru determinarea refracţiei se folosesc lentile de probă sau riglă de skiascopie (Trousseau):¾  Dacă umbra e directă adăugăm lentile convexe de la +0,5 în sus, din jumătate în

 jumătate de dioptrie în faţa ochiului examinat, urmărind aflarea lentilei care producefenomenul punctului mort (neutralizarea sau inversarea umbrei); se adaugă algebricvaloarea de −1 D şi aflăm astfel valoarea exactă a hipermetropiei.

¾  Dacă umbra e indirectă adăugăm lentile concave de la − 0,5 D, până obţinemneutralizarea umbrei; apoi adăugăm − 1 şi determinăm valoarea exactă a miopiei.

¾  Dacă umbra nu se produce = miopie de 1D.¾  La ochiul astigmat, aspectul şi mersul umbrei difer ă de la un meridian la altul; trebuie

căutat meridianul principal şi apoi corectat, de asemenea meridianul perpendicular.Valoarea astigmatismului = diferenţa dintre cele două meridiane.

Skiascopia este o metodă simplă, uşor de efectuat, care dă valori exacte ale refracţiei globale± 0,5 D. Erorile provin din:

•  Acomodaţie – cicloplegie incompletă (mai ales la copii).•  Opacităţi corneene centrale, opacităţi cristaliniene.•  Keratoconus (nu se poate realiza deoarece umbra se deplasează circular).•  Miopii forte (este inexactă).•  Midriaza maximă (apare refracţia periferică a corneei).•  Imprecizia stabilirii axului astigmat.

4

Page 5: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 5/94

B. Oftalmoscopia

Permite grosier, aflarea refracţiei globale a ochiului conform principiului focarelor conjugate;lentila care confer ă maximul de claritate imaginii FO reprezintă valoarea refracţiei ochiului(după ce am scăzut refracţia examinatorului).

 Nu permite:•  Înlăturarea acomodaţiei.•  Determinarea stigmatismului.

C. Oftalmometria (keratometria, astigmometria)

Principiu: keratometrele permit măsurarea razei de curbur ă a feţei anterioare a corneei şirefracţia feţei anterioare a corneei responsabilă de majoritatea defectelor asferice (deci de o

 parte din refracţia globală). Faţa anterioar ă a corneei joacă rolul unei lentile convexe careformează prin reflexia unui obiect calibrat, o imagine a cărei dimensiune măsurată permite

evaluarea razei de curbur ă a corneei şi deci a astigmatismului cornean (inclusiv meridianulastigmat).

Aparatura. Cel mai utilizat este aparatul Javal – Schiötz – prismă birefringentă carededublează imaginea şi un arc perimetric circular pe care se pot deplasa două mire luminoase;

 pe scara gradată se pot citi: meridianul corespunzător, raza de curbur ă şi puterea dioptrică. Încentrul arcului se află ochiul examinat. Cele două mire sunt:

•  Pătrat tăiat de o linie orizontală neagr ă (linia de credinţă – Foix).•  Scar ă dublă cu trei trepte tăiate de o linie orizontală neagr ă (o treaptă = o dioptrie).

Peretele anterior al fiecărei mire e acoperit cu sticlă roşie, respectiv verde.

Tehnica: Observatorul priveşte printr-o lunetă telescopică imaginile reflectate pe zonacentrală a corneei dedublate de o prismă. Mirele sunt deplasate pe arcul perimetric până laatingerea celor din mijloc, iar liniile Foix să se alinieze; se citeşte axul meridian orizontal.Dacă în meridianul perpendicular (vertical), afrontarea mirelor nu se schimbă, corneea este

 perfect simetrică; în caz de astigmatism, mirele se suprapun sau se depărtează cu una sau maimulte trepte:

•  Dacă în meridianul vertical, mirele se suprapun, acesta este mai refringent cu 1 – 3 D→ astigmatism direct, conform regulei.

•  Dacă mirele se depărtează în meridianul vertical → astigmatism invers.•  Dacă mirele r ămân în contact, dar nu se află la acelaşi nivel, deplasăm arcul până ce

liniile ajung în continuitate → astigmatism oblic.•  Când mirele formează între ele un unghi care împiedică alinierea lor → astigmatism

neregulat (keratocon, cicatrice).

Valorile obţinute prin keratometrie sunt utilizate şi în calculul puterii cristalinelor artificiale.Keratometrele sunt instrumente fiabile, precise, dar măsoar ă numai astigmatismul feţeianterioare a corneei.

D. Refractometria

Este o metodă de determinare a refracţiei globale în cele două meridiane principale şi

înclinaţia totală a acestora (se bazează pe principiul oftalmoscopiei indirecte).

5

Page 6: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 6/94

Principiu: testul proiectat pe retina subiectului determină un fascicul reflectat (diferit înfuncţie de ametropia lui), imagine care se compar ă cu testul iniţial.

Aparate: refractometre (Hartinger, Rodenstock, Thorner). Ele utilizează jumătate din pupilă  pt. proiecţia testului şi jumătate pt. observaţie. Refractometrul Hartinger proiectează o mir ă 

formată din 2 jumătăţi de linii paralele orizontal şi două jumătăţi de linii verticale, perpendiculare pe primele. Scara gradată indică refracţia în dioptrii şi meridianul.

Tehnica: se proiectează mira pe suprafaţa corneei; la ochiul ametrop aceasta nu e clar ă; seclarifică imaginea cu ajutorul butoanelor laterale, apoi citim gradul ametropiei. Înastigmatism, cele două jumătăţi de mire sunt descentrate; încercăm să le reaşezăm în

 prelungire şi notăm axul şi puterea în dioptrii.

Tehnica permite evaluarea refracţiei totale (după cicloplegie), cât şi înclinaţia exactă a axuluiastigmat.

E: Retinoscopia

Similar ă ca principiu skiascopiei. Se foloseşte retinoscopul, un instrument asemănător oftalmoscopului, cu ajutorul căruia o rază luminoasă este direcţionată spre retina pacientuluişi mişcată în aria pupilar ă; se adaugă totodată şi lentila de probă. Privind prin retinoscop şicomparând mişcarea luminii reflectate de retina subiectului cu mişcarea luminiiretinoscopului, putem selecta luminile care vor corecta defectul de refracţie – valoarearefracţiei. Este necesar ă suprimarea acomodaţiei: la adult, punându-l să privească fix unobiect aflat la distanţă, iar la copii, prin paralizia temporar ă a acomodaţiei (coliruri

 parasimpatolitice).

Este singura modalitate corectă de determinare obiectivă a refracţiei totale la copiii mici, persoane retardate, pacienţi surzi sau senili.

F. Autorefractometria (refractometrie obiectivă automatizată)

Este o metodă electronică de realizare a skiascopiei.

Principiu: aparatele sunt formate în general din:•  Un sistem de iluminare a retinei în infraroşu (nu solicită acomodaţia).•  Un sistem de detecţie – calitatea fasciculului emergent este analizată de receptori

fotoelectrici ce transcriu semnalul primit în componente sfero-cilindrice.•  Un sistem de aliniere a ochiului: centrarea sistemului optic al refractometrului este

obţinută în funcţie de mirele care trebuie aliniate în aria pupilar ă pe un monitor video.•  Un sistem de relaxare a acomodaţiei graţie unei mire de fixaţie care este văzută când

clar când flu, fie animată de o mişcare de du-te vino.•  Un sistem de afişaj digital cuplat la o imprimantă.

Tehnica: după informarea pacientului despre necesitatea fixării mirei, refracţia este măsurată la ambii ochi; măsur ătoarea necesită mai puţin de o secundă pt. aparatele recente. Rapiditatea

 permite şi examinarea copiilor mici.

Utilizarea este simplă; orice pacient poate beneficia de o autorefractometrie, chiar înainte demăsurarea AV.

6

Page 7: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 7/94

Performanţele lor depăşesc deseori skiascopia manuală, mai ales în determinareaastigmatismelor oblice.Refractometria automatizată nu se poate substitui refracţiei subiective tradiţionale, mai ales încaz de tulbur ări ale mediilor, pupilă strânsă, ametropie forte, astigmatisme neregulate.Skiascopia manuală r ămâne indispensabilă la copilul mic care nu cooperează suficient pt. a i

se face autorefractometrie.

G. Biometria

Măsurarea lungimii axiale a globului ocular prin ultrasonometrie permite studiul refracţieioculare la ochiul afak în vederea corecţiei cu lentile aeriene, de contact sau IOL. Constituieunul din parametrii esenţiali de calcul preoperator al puterii dioptrice a implantului înextracţia cristalinului cataractat.

7

Page 8: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 8/94

 

Page 9: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 9/94

Corecţia cu lentile aeriene şi de contact înametropii

AmetropiileAmetropiile reprezintă modificări ale refracţiei statice a ochiului în care fasciculele de razevenite paralel de la infinit se întâlnesc într-unul sau mai multe focare situate fie înaintea, fie înspatele retinei.

Clasificare:

1.  Sferice – abaterea interesează numai poziţia focarului imagine în raport cu retina, formafocarului r ămânând punctiformă.a.  Focarul principal poate fi situat în spatele retinei – hipermetropie.b.  Focarul principal poate fi situat în faţa retinei – miopie.

2.  Asferice – focarul nu mai este punctiform.a.  Abaterea de la sfer ă are un caracter geometric regulat (calotă torică) – astigmatismeregulate.

b.  Abaterea de la sfer ă are un caracter neordonat, variat de la un punct la altul – astigmatisme neregulate.

Corecţia ametropiilor se face în funcţie de vârstă, capacitatea de colaborare a subiectului, tipulde viciu de refracţie determinat obiectiv şi subiectiv.Lentilele folosite pot fi:

•  Aeriene•  De contact•  Intraoculare

o  Implante intracorneeneo  Implante de cristaline artificiale de CA, CP.

I. Corecţia ametropiilor cu lentile aeriene

Lentila aeriană este un mediu transparent delimitat de 2 suprafeţe dintre care cel puţin unaeste curbă. Lentilele sferice, pozitive sau negative sunt secţiuni dintr-o sfer ă, iar lentilelecilindrice sunt secţiuni dintr-un cilindru; acestea au axul paralel cu axul cilindrului din care aufost f ăcute. Axul notat pe lentilă este axul indiferent; axul activ este cel perpendicular pe axul

indiferent.Puterea lentilelor aeriene se măsoar ă în dioptrii; valoarea dioptrică este inversul distanţeifocale: D = 100/F (o lentilă de 1D are focarul la distanţă de 1m.Există lentile:

•  Lentile filtrante – se caracterizează prin transmiterea selectivă a anumitor lungimi deundă  şi prin posibilitatea de a absorbi par ţial sau total anumite zone din spectrulelectromagnetic. Nuanţe: gri (absorbţie bună UV), verde (absorbţie bună UV, IR),maro (absorbţie medie în zona radiaţiilor vizibile).

•  Lentile fotocromatice –au o absorbţie variabilă în funcţie de intensitatea radiaţiilor care le traversează, proprietate reversibilă indefinită; devin mai întunecate la lumină intensă; închiderea e mai rapidă ca deschiderea. Pot fi din sticlă sau plastic; nuanţele

sunt gri sau maro. Au filtru UVA şi UVB.•  Lentile antireflex.

1

Page 10: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 10/94

 A. Corecţia hipermetropiei

În ochiul hipermetrop sistemul dioptric nu posedă suficientă putere convergentă pt. lungimeasa axială, de aceea, imaginea unui obiect aflat la infinit va fi localizată în spatele retinei. Dacă 

există suficientă putere acomodativă, vergenţa acestor raze poate fi crescută, astfel încât să focalizeze pe retină. Hipermetropia latentă este prezentă când se priveşte un obiect aflat ladistanţă. La ochiul hipermetrop non-acomodativ, razele luminoase ce vin din planul retineivor fi divergente şi considerând un punct retinian drept obiect, imaginea sa va fi virtuală şilocalizată în spatele ochiului; punctul remotum al ochiului hipermetrop se află în spateleretinei.Corecţia se face cu lentile convergente (pozitive) în funcţie de vârstă, valoarea defectului şitulbur ările obiective şi subiective pe care le prezintă subiectul. Hipermetropia totală =hipermetropia manifestă + hipermetropia latentă.La adult se corectează în general hipermetropia manifestă – cea mai mare lentilă convergentă care dă o acuitate vizuală optimă şi maximum de confort, astfel fiind suprimate hipermetropia

latentă şi efortul de acomodaţie. Adultul cu hipermetropie mică care vede bine la distanţă, va purta doar corecţie pt. aproape. Presbitul (după 38 de ani, cu atât mai devreme cu câthipermetropia e mai mare), va purta corecţie diferită corespunzătoare pt. aproape, eventualochelari bifocali sau progresivi.Când se asociază anizometropia mare sunt preferabile LC.La adultul vârstnic, hipermetropia totală = hipermetropia manifestă.La tineri, corecţia se stabileşte după cicloplegie. Dacă există o hipermetropie moderată careeste compensată prin acomodaţie şi nu există jenă funcţională, nu trebuie corectată. Dacă aredificultăţi la distanţă şi citit, se prescrie un ochelar permanent – lentila cea mai puternică cucare vede 1.La copil se determină refracţia după atropinizare. Hipermetropia totală = hipermetropialatentă datorită puterii crescute de acomodaţie. Corecţia se face în funcţie de echilibrul oculo-motor (dacă există heteroforie sau strabism manifest). Hipermetropiile sub 2 D nu secorectează dacă nu există strabism. Hipermetropiile peste 3 D f ăr ă tulbur ări strabice secorectează:

•  ½ din Htotală + 1•  2/3 din Htotală •  Htotală − 1

Când există tulbur ări de vedere binocular ă, se va prescrie corecţie totală. Dacă există unstrabism acomodativ, unghiul dispare la corecţia optică totală. Dacă strabismul este par ţialacomodativ, unghiul dispare la distanţă, dar r ămâne un unghi rezidual la aproape – se poate

 prescrie un ochelar bifocal.

B. Corecţia miopiei

Miopia este starea de refracţie ocular ă în care razele ce cad paralele pe ochi îşi formează focarul lor înaintea retinei.Sistemul dioptric posedă o putere convergentă excesivă pt. o lungime axială dată  şi astfelimaginea unui obiect aflat la infinit va fi situată undeva în faţa retinei; este necesar să mutămobiectul mai aproape de ochi, astfel încât focarul să migreze posterior  şi imaginea să fiefocalizată pe retină. Punctul remotum este situat în faţa ochiului, dar nu la infinit.Corecţia se face cu lentile divergente şi anume cea mai mică lentilă divergentă ce dă vedereaea mai bună (pt. a nu-l supracorecta transformându-l în hipermetrop şi obligându-l să acomodeze).

2

Page 11: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 11/94

La copii se foloseşte cicloplegia cu atropină. Corecţia trebuie să fie întotdeauna totală, pt. afavoriza dezvoltarea intelectuală. Se recomandă portul permanent al ochelarilor.La adulţii cu miopie sub 3 – 4 dioptrii, corecţia se face doar la distanţă. Miopul de 1 Dacomodează între 1 m şi 25 cm, miopul de 2 D acomodează între 50 şi 25 cm, cel de 3 D între33 cm şi 25 cm, iar miopul de 4 D are PR la 25 cm şi nu are nevoie de ochelari la citit.

Miopii adulţi peste 5 D necesită două perechi de ochelari distanţă – aproape. Miopul devine presbit mai târziu, după 45 – 50 de ani.Tratamentul optic al miopiei maligne se face cu corecţie subtotală având în vedere că lentilace ar furniza corecţie totală reduce dimensiunea imaginii retiniene sub minimul vizibil. Pt.ameliorarea AV se recomandă LC.

C. Corecţia astigmatismului

În astigmatism, puterea refractivă nu este aceeaşi pe toate meridianele. În astigmatismulregulat, meridianele principale sunt perpendiculare. Corecţia se face cu lentile cilindrice sausfero-cilindrice aşezate cu axul perpendicular pe meridianul astigmat; subiectul participă la

stabilirea axului deplasând lentila cu mişcări fine în rama de probă.Cilindrii distorsionează imaginea (anizeiconie meridională); pt. a reduce distorsiunea reducem

 puterea cilindrului la adult. În general copiii acceptă corecţia totală a astigmatismului.La copil şi la tânăr, corecţia se face după cicloplegie.

•  Astigmatismul simplu se corectează cu lentila cilindrică pozitivă cea mai mare saunegativă cea mai mică, care dă vederea cea mai bună şi este bine tolerată.

•  În cazul astigmatismului compus, valoarea astigmatismului este dată de diferenţadintre cele 2 meridiane principale. După 40 de ani se adaugă sfera conform

 presbiopiei.•  Astigmatismul mixt este corectat de asemenea în funcţie de vârstă  şi de activitatea

desf ăşurată cu lentile sfero-cilindrice. Prin convenţie internaţională, astigmatismelemixte au cilindrul negativ.Atât astigmatismul compus cât şi cel mixt pot fi corectate cu combinaţii de cilindrii, dar careîn general sunt greu de tolerat.Astigmatismul neregulat poate fi corectat cu LC dure sau chirurgical (keratoplastie).

D. Corecţia anizometropiilor

Anizometropia este prezentă atunci când diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi este maimare de 2 D. Poate fi însoţită sau nu de ambliopie.În ceea ce priveşte corecţia cu lentile aeriene, se poate tolera o diferenţă între ochi de 2,5 – 3

D. Se începe cu stabilirea corecţie optice monoculare până la izoacuitate, apoi se verifică VB;dacă este dificilă, se scad progresiv dioptriile ochiului mai slab până se obţine o VBconfortabilă.Diferenţele mari între ochi constituie indicaţie pt. corecţia cu LC.Corecţia se asociază cu tratamentul specific ambliopiei.Anizometropia produce o inegalitate a dimensiunii imaginii retiniene (anizeiconie), care

 persistă chiar dacă corecţia optică este optimă şi are repercusiuni asupra VB.

3

Page 12: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 12/94

II. Corecţia ametropiilor cu LC

Definiţie. LC sunt mici meniscuri din material plastic care sunt aplicate pe cornee, de careader ă datorită for ţelor de atracţie intermoleculare (for ţele Van der Waals).Cercetările au fost îndreptate spre obţinerea unor LC cu:

•  Permeabilitate crescută la oxigen.•  Grad de hidratare crescut.•  Grosime minimă.

Calitatea LC depinde de mai mulţi coeficienţi:¾  Coeficientul de difuziune pt. oxigen într-un anumit material (D).¾  Coeficientul de solubilitate al oxigenului în acel material (K).¾  Coeficientul DK (permeabilitatea materialului) – propor ţională cu conţinutul în

apă.¾  Fluxul de oxigen ce trece prin lentilă = (DK / L) × Δ p, unde L = grosimea

lentilei, iar  Δ p = for ţa de antrenare (diferenţa de presiune dintre faţa anterioar ă 

şi cea posterioar ă).Tipuri şi design-uri

1.  LC dure pot fi:a.  Corneo-sclerale – acoper ă o mare parte a conjunctivei bulbare.b.  Corneene – limitate la aria precorneeană.

Aceste lentile rigide (gaz permeabile) pot fi confecţionate din:¾  PMMA¾  Acetilbutinat de celuloză ¾  Acrilat de silicon

¾  Fluoropolinuri¾  Mixturi fluororpolinuri – acrilat de silicon

Avantajele LC dure:  Ideale în corecţia astigmatismelor neregulate şi a keratoconusurilor.  Performanţe vizuale bune.  Durabilitate.  Pot fi utilizate în prezenţa tulbur ărilor de secreţie lacrimală.

Dezavantaje:  Mobilitate crescută, instabilitate la clipit.  Adaptare mai dificilă.  Hidrofilie redusă.

2.  LC moi – au grad de hidratare crescut şi permeabilitate crescută la oxigen, alterează mai puţin metabolismul cornean, având o toleranţă bună şi putând fi purtate prelungit. Tipuri:a.  Hidrofilie slabă 38 – 40% - din HEMA (hidroximetacrilat)

•  Corneo-sclerale – cu diametru de 15 mm.•  Corneo-limbice – cu diametru 12,5 – 13 mm.

b.  Hidrofilie medie 40 – 60%c.  Hidrofilie crescută 70% - Hema şi PVP (polivinil pirolidon); rezervate portului

 prelungit.d.  Puternic hidrofile 85%.e.  Lentile hidrofilizate în suprafaţă – cu silicon (hidrofob).

Avantaje:  Adaptare rapidă, confort.  Mai stabile (copii, sportivi).

4

Page 13: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 13/94

  Se pretează portului prelungit.  Leziuni corneene minime şi rare

3.  Piggy-back – o lentilă moale ca suport pt. o lentilă dur ă.

Indicaţiile LC

1.  Estetice şi psihologice2.  Optice:

a.  Miopie forte (ameliorează AV deoarece imaginea retiniană este mai mare).b.  Afakia unilaterală – este singura posibilitate pt. restabilirea VB; în cea bilaterală este

redusă restrângerea câmpului vizual şi aberaţiile sunt mai reduse.c.  Anizometropii – se corectează şi se restabileşte VB.

3.  Profesionale:a.  Sportivi.b.  Artişti.

4.  Terapeutice:

a.  Astigmatismul neregulat, keratoconus.b.  Defecte epiteliale persistente.c.  Eroziuni corneene recurente.d.  Keratopatia buloasă.e.  Protecţia corneei în trichiazis sau în keratopatia de expunere.

Contraindicaţii LC

•  Lipsa motivaţiei.•  Imposibilitatea asigur ării unei întreţineri şi igiene corecte.• 

Probleme de manualitate – artrite, Parkinson.•  Teren nevrotic.•  Afecţiuni corneene – anestezia şi hipoestezia corneei, sindrom sicca..•  Inflamaţii ale conjunctivei şi corneei.•  Glaucomul cu unghi închis.•  Boli retiniene – DR, hemoragii.•  Probleme legate de mediu: coafeze, chimişti, mecanici auto.•  Epilepsie.

Avantajele corecţiei cu LC

9  Corecţie constantă în toate direcţiile.9  Pot compensa astigmatismul corneean anterior în propor ţie de 90% (LC dure),

respectiv 20% (lentile moi).9  Câmp vizual normal (lipsesc ramele).9  Sunt suprimate diferenţele de efect prismatic din anizeiconie.9  Imaginea obţinută este mai aproape de realitate.9  Luminozitate sporită (grosime mai mică; sunt eliminate reflexele parazite de pe faţa

anterioar ă datorită meniscului lacrimal şi pleoapelor)

Complicaţiile LC

1.  Conjunctivita alergică – mai ales la tiomersalul din soluţii.2.  Conjunctivita cu papile gigante.

5

Page 14: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 14/94

3.  Keratoconjunctivita limbică superioar ă.4.  Edem epitelial (secundar hipoxiei) – voal Scattler: senzaţie de înceţoşare şi inele

colorate în jurul surselor de lumină.5.  Vascularizaţia corneeană (ca r ăspuns la hipoxie) – mai ales la cele cu port prelungit, la

limbul superior.

6.  Infiltrate corneene sterile.7.  Keratita microbiană – cea mai gravă complicaţie. De obicei trebuie căutată cauza:

  CS între lentilă şi cornee.  Defect de adaptare.  Purtare prelungită.  Eroziuni periferice prin defect de contur al lentilei.

Corecţia ametropiilor cu LC este precedată de un examen riguros al refracţiei şi dedeterminarea cât mai exactă a puterii lentilelor aeriene care dau cea mai bună acuitate vizuală.dacă sub ± 4 D distanţa ochi – lentilă aeriană este neglijabilă, peste ± 4 D trebuie să ajustăm

dioptria LC (există tabele de conversie). În cazul hipermetropiei mai mari de + 4 D, LC aredioptrie mai mare decât cea aeriană. În cazul miopiei mai mari de − 4 D, LC are dioptrie maimică decât cea aeriană.

A. Miopia

Este cel mai corectat tip de ametropie şi cea mai frecventă indicaţie pt. LC.Inconvenientele corecţiei cu LC la miopi sunt legate de sincinezia acomodaţie – convergenţă:corectarea defectului poate pune în evidenţă semnele clinice de insuficienţă de convergenţă,de aceea se evită supracorectarea miopiei (este preferabilă o uşoar ă subcorecţie, mai ales lacei aproape presbiţi).LC moi hidrofile au avantajul stabilităţii şi confortului, în schimb expun corneea la hipoxie

 periferică (efect de garou şi efect de ventuză sub lentilă) şi deci, la neovascularizaţie limbică.Lentilele rigide gaz permeabile sunt mai puţin confortabile şi stabile, deşi ele menajează limbul.

B. Hipermetropia

Corecţia cu LC trebuie să ţină cont de faptul că trebuie majorată corecţia.Hipermetropii văd prost la aproape şi de aceea, îşi pun mai greu LC pe ochi.Prin faptul că au grosimea maximă la centru, LC convexe antrenează un deficit al respiraţiei

epiteliului cornean central, de unde şi precaritatea portului permanent de LC la hipermetrop şiexpunerea la complicaţii legate de hipoxie.

C. Afakia

Corecţia afakiei cu LC este mai puţin folosită azi, când implantul de IOL a devenit principalulmijloc de corecţie; indicaţiile se refer ă la pacienţii deja afaci, care nu pot beneficia de implantsecundar, fie cazuri posttraumatice. Reuşita adaptării lentilelor depinde de calitatea socluluicorneoscleral şi de valoarea funcţională a ochiului; este importantă şi transparenţa corneei.În cazul copiilor, LC trebuie adaptată cât mai precoce postoperator posibil, pt. a evitainstalarea ambliopiei prin deprivare. Se pot folosi LC moi (calitate vizuală optimă, centrareexcelentă) sau rigide gaz permeabile. Se pot folosi lentile uşor colorate (afakia este însoţită defotofobie).

6

Page 15: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 15/94

 D. Presbiţia

Există 3 posibilităţi:

1.  Lentile multifocale bazate pe principiile:a.  Opticii geometrice – bifocale, multifocale.b.  Opticii fizice – cu difracţie.

Reuşita corecţiei depinde de 3 factori:•  Condiţiile de iluminare care influenţează jocul pupilar.•  Adaptarea riguroasă, cu centrare perfectă şi mobilitate redusă.•  Modificări anatomice şi fiziologice legate de vârstă (deficite lacrimale).

2.  Tehnica monovision – corecţie diferenţiată, care constă în miopizarea unui ochi pt.aproape. Pacientul foloseşte un ochi preferenţial pt. aproape şi unul preferenţial pt.distanţă. Procedeul foloseşte lentile sferice simple.

3.  Soluţii mixte: multifocale + monovision. Un ochi este echipat cu o lentilă multifocală (favorizând vederea la distanţă), iar celălalt este miopizat.

E. Astigmatismul

Stabilirea corecţiei cu LC este precedată de keratometrie.Pt. astigmatismele simple sau compuse mai mici de 1 – 1,5 DCyl se pot prescrie LC moicalculând echivalentul sferic: LC = sf + cyl/2.În cazul astigmatismelor simple sau compuse între 1,5 – 3 DCyl, se folosesc LC torice.În cazul keratoconusului sau astigmatismelor mai mari de 3 – 3,5 DCyl, se folosesc LC dure.

!!! LC dure – Ro = (K + k)/2Ro < 7,7 → diametrul va fi între 7,7 şi 8,2.Ro > 7,8 → diametrul va fi 9 – 9,5.

LC moi Ro = K + 1,2 la 1 mmDiametrul este 10 – 12 mm → LC = 13 mm.Diametrul este 12mm → LC = 13,5 – 15 mm.

Lentilele prismatice se folosesc pt. corectarea heteroforiilor:•  Pt. esoforie – baza temporal.

•  Pt. exoforie – baza nazal.•  Hiperforie –baza inferior.•  Hipoforie – baza superior.

Valoarea primelor nu trebuie să depăşească jumătate din valoarea defectului găsit împăr ţită laambii ochi. Ex. la un defect de 12º esoforie, se vor prescrie 3º baza temporal la ambii ochi.Corecţi optică poate fi asociată cu prisme.Dacă heteroforia nu e prea mare pot fi folosite sticlele sferice descentrate (se obţine astfelefect prismatic).

•  În esoforie, sticlele convexe trebuie apropiate (DIP mică).•  În exoforie, sticlele concave trebuie îndepărtate (DIP mai mare).

Uneori sunt greu tolerate. Măsura descentr ării lentilei se obţine prin formula: d = 0,91α/D. d =descentrarea în mm, α = efectul prismatic, în grade, dorit, D = puterea lentilei descentrate îndioptrii.

7

Page 16: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 16/94

 

8

Page 17: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 17/94

Câmpul vizual

Reprezintă totalitatea punctelor din spaţiu pe care un ochi imobil le poate percepe. Noţiuneaeste corelată cu ochiul în poziţie primar ă. Testarea câmpului vizual furnizează informaţii

topografice asupra întregului analizator vizual, la nivel de recepţie, de transmisie şi de analiză corticală.Câmpul vizual monocular , teoretic circular, este limitat de proeminenţele osoase ale feţei, însectorul nazal, inferior şi superior. Limitele medii sunt: temporal 90º, nazal 50 – 60º, superior 45 – 55º, inferior 60 – 70º.Câmpul vizual binocular , este reprezentat de spaţiul perceput de ambii ochi imobilizaţi în

 poziţie primar ă. Are o zonă centrală de aprox. 120º în care percepţia este binocular ă,iar defiecare parte temporală există o zonă de 30º în care percepţia este monocular ă.Câmpul de vedere binocular ă este mai întins şi corespunde spaţiului explorat de ambii ochiîn mişcare (depinde de amplitudinea mişcărilor oculare – CV al privirii).CV panoramic este şi mai extins: se obţine prin mişcarea ochilor şi capului.

Câmpul vizual poate fi descris ca „o insulă de vedere înconjurată de o mare de întuneric”. Nueste un plan neted, ci este o structur ă tridimensională asemănătoare cu un deal de vedere.Acuitatea este maximă în “vârful dealului” (foveea) şi scade progresiv spre periferie, pantanazală fiind mai abruptă decât cea temporală. Scotomul fiziologic este localizat temporal între10º şi 20º.

Termeni perimetrici

1.   Pragul diferen ţ ial  = luminozitatea unui test care e perceptibil pe un fond luminos dereferinţă.

2.   Pragul vizibil (treshold ) = luminanţa unui stimul dat (măsurat în asb - apostili sau dB) lacare este perceput 50% din timp când este prezentat static (luminanţa unui stimul care e

 perceput în 50% din timp). Pragul este determinat prin creşterea intensităţii stimulului cu0,1 paşi log. Pt. stabilirea pragului se fac 5 măsur ători în acelaşi loc. Pragul e flancat destimuli sub şi supra. Ochiul uman necesita 10% modificare în luminozitate pentru a facediferenţa între stimulii luminoşi. De exemplu, la o iluminare background de 0,1 asb,ochiul poate determina un stimul luminos care este cu 0,01 asb mai intens, în timp ce la oiluminare background de 1000 asb, ochiul necesită un stimul care este cu 100 asb maiintens pentru a detecta diferenţa. Sensibilitatea prag este mai mare în fovee şi scade

 progresiv spre periferie. După 20 ani, sensibilitatea foveei scade cu 1 dB/10 ani. Deexemplu, sensibilitatea foveei la 20 ani este de 35 dB, la 30 ani este de 34 dB şi la 70 ani

este de 30 dB.3.   Izopterele unesc puncte de pe retină cu aceeaşi sensibilitate. Pe măsur ă ce dimensiunea şi

luminanţa unei ţinte sunt micşorate, aria în interiorul căreia poate fi percepută scade, astfelîncât se formează o serie de cercuri din ce în ce mai mici numite izoptere. Izoptereleseamănă cu nişte linii de contur pe o hartă care cuprinde o zonă în care o ţintă cu omărime dată este vizibilă. O eroziune pe “linia de coastă” a insulei va cauza o indentaţie atuturor izopterelor în zona afectată.

4.   Scotomul  este de arie de pierdere a vederii înconjurată de vedere. Un scotom absolut  reprezintă o pierdere totală a vederii. Chiar  ţinta cea mai mare şi cea mai luminoasă nu

 poate fi percepută. Un scotom relativ este o arie de pierdere par ţială a vederii în care ţintemai mari şi mai luminoase pot fi văzute, în timp ce ţinte mai mici şi mai puţin luminoasenu pot fi văzute. Un scotom poate avea margini în pantă astfel încât un scotom absoluteste înconjurat de un scotom relativ.

1

Page 18: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 18/94

Factorii care influenţează CV

A.  Factori care ţin de stimul – luminanţa stimulului şi contrastul. Cu cât luminanţa emai mare cu atât stimulul este mai uşor de perceput. Stimulul este prezentat pe un fondluminat, contrastul necesar pt. detectare, corespunzând pragului sensibilităţii

diferenţiale: C = (Lt – Lf)/Lf.a.   Luminan ţ a fondului  influenţează contrastul. Dacă luminanţa creşte de lascotopic la fotopic, sensibilitatea de contrast diminuă progresiv. În fotopic,curba prezintă un maxim central ce corespunde maculei; de-o parte şi de altasensibilitatea scade rapid (mai abrupt de partea nazală). În scotopic, curba are odepresiune centrală, în jurul căreia se observă o zonă de maximă sensibilitate,după care sensibilitatea scade progresiv spre periferie. În mezopic, curba areaspect de boltă turtită.

b.   Suprafa ţ a testului . Între sensibilitatea prag şi suprafaţa angular ă a testuluiexistă o relaţie de inversă propor ţionalitate. Prin modificarea intensităţiistimulului şi a mărimii acestuia, se pot obţine teste echivalente. Dacă se

menţine constantă luminanţa fondului, se obţin înregistr ări identice pt. teste cusuprafaţă mare şi luminanţă mică  şi pt. teste cu suprafaţă mică  şi luminanţă mare. Dizarmoniile fotometrice se întâlnesc teoretic în afecţiuni retiniene

 preganglionare şi se caracterizează prin faptul că testele cu suprafaţa mare şiintensitatea mică sunt percepute mai bine decât testele cu suprafaţă mică  şiluminanţă mare. La perimetria Goldmann, stimulii sunt circulari şi audimensiuni standard de la 0 la V (0 = 1/16 mm2, I = ¼, II = 1, III = 4, IV = 16,V = 64). În perimetria statică automatizată, talia spotului este constantă (III dela Goldmann), iar intensitatea este cuantificată în dB.

c.  Culoarea testului . Lungimea de undă a stimulului influenţează suprafaţacâmpului vizual. Limitele periferice ale CV scad în ordinea: albastru, verde,roşu. În periferia statică, un stimul roşu determină scăderea sensibilităţii

 periferice, iar un stimul albastru determină o depresiune la nivelul maculei.Albastru – galben, testare pericentrală, pt. debut de glaucom; fondul galbensaturează bastonaşele, iar stimulul albastru stimulează conurile albastre.

d.  Viteza de deplasare are importanţă în perimetria cinetică; mişcările detranslaţie ale stimulului excită mai multe celule senzoriale şi adiţionează r ăspunsul prin sumaţie spaţială, antrenând un r ăspuns mai rpecoce. Cu câtviteza este mai mare, cu atât fenomenul e mai evident. Se apreciază că viteză de 5 grade / secundă nu modifică izopterele periferice.

e.   Durata de prezentare a testului are importanţă în perimetria statică; pt. durate

scurte de prezentare există o relaţie între durata şi luminanţa stimulilor – legeaBloch ↔  ΔL × T = constant. Reciprocitatea există numai pt. stimuli cusuprafaţă mică (nu intervin fenomenele de sumaţie spaţială). Dacă durata de

 prezentare creşte, reciprocitatea nu se mai păstrează. Dacă stimulul r ămânemult timp imobil, dispare; fenomenul de adaptare descris de Troxler. Pe de altă 

 parte, pragul creşte propor ţional cu scăderea duratei. Se alege o durată de prezentare între 0,5 – 1 secundă.

B.  Factori care ţin de pacient

1.   Mioza scade sensibilitatea prag în câmpul periferic şi creştevariabilitatea în câmpul central atât la ochii normali cât şi la ceiglaucomatoşi. Pupilele mai mici de 3mm trebuie dilatate înainte de

 perimetrie. Midriaza determină tulbur ări de acomodaţie; de asemeneaintervin aberaţiile sferice ale periferiei cristalinului. Se reduce

2

Page 19: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 19/94

suprafaţa câmpului şi creşte pragul de sensibilitate. Diametrul pupilaoptim este între 3 – 6mm.

2.  Opacit ăţ ile cristaliniene au un efect profund asupra câmpului vizual,efect exagerat de mioză.

3.   Erorile necorectate de refrac ţ ie pot duce la o scădere semnificativă 

în sensibilitatea centrală. Dacă un pacient hipermetrop care de obicei poartă lentile de contact este testat purtând ochelari, aceasta va aveaun efect de magnificaţie şi de lărgire a unui scotom prin comparaţiecu lentilele de contact. Purtarea ochelarilor determină amputareaizopterelor periferice datorită ramelor. Pe de altă parte, lentileleconvexe strâmtorează CV, iar cele concave îl măresc prin efectul

 prismatic.4.  Vârsta – sensibilitatea retiniană scade cu vârsta determinând o

îngustare concentrică a izopterelor periferice şi o scădere a valorilor sensibilităţii retiniene în punctele de testare. Sensibilitatea scade cu70 – 100 dB la 10 ani (mai accentuat la periferie decât în centru).

Creşterea pragurilor de sensibilitate este determinată de mioză,tulbur ări cristaliniene, alterarea celulelor fotoreceptoare şi pierdereade fibre optice.

5.   Ptoza, chiar mică, poate rezulta în supresia câmpului vizual superior.6.   Adaptarea retiniană inadecvat ă poate să duca la erori dacă 

 perimetria este f ăcută curând după oftalmoscopie. Sensibilitateamaximă retiniană se obţine după o perioadă de adaptare laluminozitatea fondului, care durează 10 – 15 minute.

7.  Fixa ţ ia instabilă este responsabilă de deplasarea izopterelor  şi demodificarea valorilor sensibilităţii retiniene în punctele testate.Compromite astfel veridicitatea înregistr ării. În perimetria cinetică,urmărirea menţinerii fixaţiei se face permanent de către examinator.În perimetria statică, menţinerea este controlată prin monitorizarea

 petei oarbe (aleatoriu se trimit stimuli în pata oarbă; dacă subiectulînregistrează semnalul, înseamnă că nu menţine fixaţia, iar înregistrarea se opreşte automat.

8.  Cooperarea pacientului  este un factor important. Acest parametruintervine şi mai mult în determinarea statică computerizată: lipsa deatenţie la persoane vârstnice, cu nivel intelectual redus, persoane cudeficienţe psihice modifică indicii vizuali şi compromite valoareaînregistr ării. Fatigabilitatea scade cooperarea.

Aparatele pot fi:

1.   După suprafa ţ a fondului pe care se proiectează testul:a.  Plane – ecrane campimetrice.b.  Cupole – perimetre.

2.   După modul de prezentare a testului:a.  Dinamice.b.  Statice.

3.   După luminan ţ a fondului :a.  Fotopice.

b.  Mezopice.c.  Scotopice.

3

Page 20: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 20/94

4.   După maniera de lucru:a.  Manualeb.  Automate.

Campimetrul este un ecran plan de culoare neagr ă, al cărui centru este marcat de un punct pe

care subiectul trebuie să îl fixeze tot timpul examinării. Iluminarea fondului trebuie să fiestandardizată şi permite studiul la 3 niveluri diferite: scotopic, mezopic şi fotopic.Există mai multe tipuri de campimetre: Wecker, Jayle şi Mosse, Bjerrum.Subiectul este aşezat la 1 sau 2 m în faţa ecranului, cu corecţie adecvată pt. această distanţă.Dimensiunea testului se alege în funcţie de acuitatea vizuală. Până la 50 de ani se utilizează testul 1/1000, după 50 de ani 1,5/1000. Dacă AV este sub ½, se utilizează testul de 3/1000.Examinarea începe prin delimitarea zonei centrale a petei oarbe. Ulterior, se explorează fiecare meridian din periferie spre centru.Campimetria ofer ă o examinare fidelă a zonei centrale a CV, până la 30º. Examinarea erapidă, nu oboseşte bolnavul, iar aparatura este ieftină. Există  şi campimetre maculare,folosite pt. testarea centrală, până la 10º în jurul fixaţiei.

Dezavantaje:9   Nu poate testa zona periferică a CV9  Imposibilitatea controlului fixaţiei.

Perimetrele cu cupolă sunt aparatele cele mai folosite azi în testarea CV. Sunt adaptate atâtla explorarea cinetică, cât şi la cea statică, manuală sau automatizată.

Perimetria cinetică (manuală, Goldmann)

Fond emisferic alb cu raza de 33 cm. Mărirea stimulului variază în progresie geometrică: 1/16mm, ¼, 1, 4, 16, 64. Intensitatea stimulului poate fi variată în 4 trepte: 31,5 asb, 100 asb, 315asb, 1000 asb. Cu aceste valori se formează perechi (V/1, IV/2, III73, II/4, I/5) care aueficienţă luminoasă egală şi cu care se pot trasa izoptere identice.Iluminarea fondului e omogenă şi poate varia între 0,01 asb şi 31,5 asb.Instrumentul permite trasarea a 24 de izoptere. În practică se testează 4 – 5 izoptere.Examinarea începe cu ochiul cu AV mai bună după o perioadă de preadaptare de 5 – 10minute, timp în care pacientul fixează punctul central. Spotul cu mărimea şi intensitatea dorită este deplasat cu ajutorul unui tambur, cu viteza constantă de 5 grade / secundă dinspre

 periferie spre centru. Se notează pe schemă momentul în care spotul este văzut.Observatorul verifică poziţia ochiului subiectului cu ajutorul unei lunete. Aceasta permitemăsurarea diametrului pupilar, cu ajutorul unei scale micrometrice.

Perimetria statică (cantitativă)

Poate fi manuală sau automatizată.Foloseşte un test de dimensiune fixă pe un fond cu luminanţă uniformă  şi constantă. Senumeşte statică, deoarece în timpul examinării spotul r ămâne imobil în punctul examinat.Elementul variabil este luminanţa stimulului care condiţionează percepţia acestuia de cătresubiect.Avantajele constau în sensibilitatea mai mare în decelarea scotoamelor incipiente, cu

 posibilitatea de cuantificare a rezultatelor; perimetria automatizată ofer ă posibilităţi multiplede înregistrare grafică şi de stocare a rezultatelor.

4

Page 21: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 21/94

 Perimetrul Humphrey constă într-un bol alb cu o iluminare background de 31,5 asb, valoareacea mai mică a iluminării scotopice. Iluminaţia ţintei poate fi variată între 0,08 asb şi 10000asb mai luminoasă decât background-ul, care este echivalentă cu 51-0dB. Variaţia înintensitatea stimulului este obţinută prin alternanţa dimensiunii sau luminanţei ţintei.Dimensiunea stimulului este setată înainte de test; numai luminanţa este modificată în timp ce

se desf ăşoar ă testul, pentru a determina nivelul prag pentru fiecare punct testat în câmpulvizual. Programe. Perimetrul are o variaţie de strategii supra-prag şi prag. Numărul din fata liniuţeiindică aria din câmp testată, în grade de la fixaţie (24– , 30– ). Strategia 24º testează 54 de

 puncte, iar 30º testează 76 de puncte. Numărul după liniuţa descrie şablonul (modelul) punctelor testate (– 1 sau – 2). Strategia – 2 implică o grilă a punctelor test spaţiate la 6º ofsetfrom meridianele vertical şi orizontal, în timp ce – 1 include puncte de-a lungul meridianelor verticale şi orizontale. Cea mai comună strategie prag realizat ă central este 24 – 2. Iniţialsunt testate 4 puncte pentru a determina nivelele prag, care apoi sunt folosite ca nivele de

 plecare pentru punctele vecine şi tot aşa până este testat întregul câmp. Punctele under ăspunsul anticipat este în afara 5dB a ceea ce este aşteptat sunt retestate; al doilea r ăspuns

este înregistrat pe printout-ul final. Există diverse programe furnizate de manufactori:STATPAC, FASTPAC şi SITA (algoritmul suedez de testare interactivă). Ultimul este celmai rapid şi probabil cel mai “prietenos”. Are avantajul de a reacţiona la r ăspunsurile

 pacientului şi...

 Indicii de încredere reflectă gradul în care r ăspunsurile pacientului sunt solide şi trebuieanalizaţi primii. Dacă nu sunt trainici, evaluarea în continuare a printout-ului nu este de niciun folos.

1.   Pierderea fixa ţ iei indică siguranţa privirii în timpul testului. Sunt detectate prezentândstimuli în scotomul fiziologic. Dacă pacientul r ăspunde, este înregistrată o pierdere afixaţiei. Cu cât numărul pierderilor e mai mic cu atât testul e mai de încredere. Un scor mare de pierdere a fixaţiei poate apărea atunci când aparatul a schiţat incorectscotomul fiziologic.

2.   Fal  şii pozitivi sunt detectaţi când un stimul este acompaniat de sunet. Dacă este prezentat doar sunetul (f ăr ă stimul luminos) şi pacientul r ăspunde, este înregistrat unfals pozitiv. Un scor mare fals pozitiv sugerează un pacient “care apasă cu plăcere”(“trigger-happy”) şi este cel mai sensibil indicator  al unui câmp pe care nu te poţi

 baza.3.   Fal  şii negativi sunt detectaţi prezentând un stimul mult mai luminos decât pragul intr-

o zona în care sensibilitatea a fost deja înregistrată. Dacă pacientul nu r ăspunde, este

înregistrat un fals negativ. Un scor fals negativ mare indica neatenţie. Se poate datoraşi fluctuaţiilor pe termen scurt care sunt asociate cu glaucomul şi poate fi un indicator  al severit ăţ ii bolii (mai mult decât al neîncrederii în pacient).

 NB: La pacien ţ ii care în mod constant nu reu şesc să ob ţ ină indici de încredere buni, poate fi

 folositoare trecerea la o strategie supra-prag.

 Reprezent ările numerice:

1.  Scara gri în care sensibilitatea scăzută este reprezentată prin tonuri mai închise, estecel mai uşor de interpretat. Scara din josul graficului arată valorile corespunzătoare

simbolurilor gri în abs şi dB. Fiecare modificare în tonul de gri este echivalentă cu omodificare a pragului de 5dB.

5

Page 22: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 22/94

2.   Reprezentarea numerică ne dă pragul în dB al tuturor punctelor testate. Ne indică  pragul aceluiaşi punct verificat a doua oar ă, dacă la testul iniţial era cu 5dB mai puţinsensibil decât era aşteptat.

3.   Devia ţ ia total ă reprezintă deviaţia rezultatelor pacientului de la valorilecorespunzătoare vârstei. Reprezentarea numerică de sus ilustrează diferenţele în dB, în

timp ce reprezentarea de jos arată aceste diferenţe ca tonuri de gri.4.   Devia ţ ia pattern este similar ă cu deviaţia totală, cu excepţia faptului că este ajustată  pentru orice scădere generalizată a câmpului vizual cauzată de alţi factori cum ar fiopacităţile cristaliniene sau mioza.

Valorile de probabilitate ( p) care indică semnificaţia defectelor sunt prezentaţi ca <5%, <2%,<1%, <0,5%. Cu cat valoarea p este mai mică cu atât este mai importantă semnificaţia clinică şi cu atât este mai mică probabilitate ca defectul să fi apărut “din greşeală”.

 Indicii globali adună rezultatele într-un singur număr şi sunt folosiţi în principal pentru amonitoriza progresia distrugerilor glaucomatoase şi mai puţin pentru diagnosticul iniţial.

1.   Devia ţ ia medie (MD) este o măsur ătoare a pierderii generalizate de câmp vizual.2.   Devia ţ ia pattern standard (PSD) este o măsur ă a pierderii focale sau a variabilităţii în

câmp luând în considerare orice scădere generalizată în câmpul vederii. Un PSDcrescut este un indicator mai specific al distrugerilor glaucomatoase decât MD.

3.   Fluctua ţ iile pe termen scurt (SF) sunt o indicaţie a solidităţii r ăspunsurilor. Esteevaluată prin măsurarea pragului de două ori în zece puncte preselectate şi estecalculată prin diferenţa dintre prima şi a doua măsur ătoare.

4.   Devia ţ ia pattern standard corectat ă (CPSD) este o măsur ă a variabilităţii în interiorulcâmpului după corectarea fluctuaţiilor pe termen scurt (variabilitate intra-test).

Deficite ale CV1.  Deficite izopterice

a.  Strâmtorări concentrice – frecvent întâlnite, f ăr ă să fie patognomonice. Pot fideterminate de: •  Ametropii (corecţii insuficiente sau incorecte). •  Tulbur ări de transparenţă a mediilor. •  Micşorarea diametrului pupilar (miotice, vârstă). •  Degenerescenţe retiniene ereditare sau dobândite (retinopatia pigmentar ă). •  Atingeri ale nervului optic (atrofie optică, glaucom cvasiabsolut, drusen papilar,

ambliopie toxică). •  Leziuni endocraniene (leziuni optochiasmatice, tumori occipitale, unele tumori de

lob frontal). •  Simulanţi. 

b.  Amputări izopterice – sunt deficite care alterează o parte a unei izoptere. Pot fi: •   Nesistematizate – DR, tumori intraoculare, retinoschizis, tromboze vasculare,

maladii hematologice, corioretinite, miopii degenerative, retinopatie diabetică. •   Sistematizate – se mai numesc şi hemianopsii, si pot fi: 

(1) Heteronime – pierderea a două jumătăţi (nazale, temporale, altitudinalesuperioare sau inferioare) ale celor două CV. Ele traduc leziuni localizate lanivelul chiasmei optice. 

(2) Homonime – caracterizate de deficit vizual homonim, leziunea fiind localizată între chiasmă  şi cortexul occipital. Leziunile anterioare afectează fasciculul

6

Page 23: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 23/94

macular, iar cele posterioare (radiaţii, cortex) păstrează integritateafasciculului. 

2.  Scotoamele reprezintă scăderea până la pierderea sensibilităţii retiniene diferenţiale înzone localizate ale câmpului vizual. Pot fi pozitive, când bolnavul e conştient de prezenţalor sau negative, dacă sunt puse în evidenţă de examinator. De asemenea, pot fi relative

(dispar la stimularea cu un test cu valoare funcţională mai mare) sau absolute (pierderetotală a sensibilităţii retiniene). După localizare pot fi: •  Centrale – interesează punctul de fixaţie.•  Centrocecale, se întind de la centru către pata oarbă.•  Peri sau paracentrale – în jurul punctului de fixaţie, în limita a 30º.•  Pericecale – în jurul petei oarbe.•  Periferice – în afara izopterei de 30º.

Aria cea mai sensibilă este aria Bjerrum – conţine punctul de fixaţie, între 10 - 18º,înglobează pata oarbă.

Patologie1.  Retina

•  Scotom central pozitiv relativ sau absolut = leziune macular ă.•  Îngustare concentrică până la CV tubular.

2.  Nervul optic

•  Scotom central pozitiv în nevrita optică, leziuni ale nervului prin compresie sauischemie.

•  Scotom centrocecal în neuropatia optică toxică.•  Defecte altitudinale – în NOIA.•  Defecte arcuate – în glaucom, nevrită optică.

3.  Chiasmaa.  Hemianopsia bitemporală este patognomonică.b.  Hemianopsii altitudinale – compresie sus sau jos.c.  Cecitate ipsilaterală  şi hemianopsie temporală controlaterală – compresie laterală la

nivelul joncţiunii chiasmei cu nervul optic.d.  Hemianopsie binazală – compresie bilaterală pe marginea laterală.

4.  Bandeletă – hemianopsie homonimă incongruentă.5.  Radiaţii optice – hemianopsie homonimă controlaterală cu păstrarea maculei.6.  Cortexul occipital – hemianopsie homonimă controlaterală sau hemianopsie homonimă 

dublă cu păstrarea vederii maculare (vedere telescopică),în ocluzia bilaterală de arter ă 

cerebrală posterioar ă.7.  Glaucom

•  Lărgirea petei oarbe.•  Scotom izolat Seidel.•  Scotom arcuat Bjerrum.•  Traptă nazală.•  Insulă temporală, insulă în jurul punctului de fixaţie.•  Cecitate.

7

Page 24: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 24/94

 

Page 25: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 25/94

Examenul biomicroscopic al polului anterior

Principiu: se bazează pe proprietatea fasciculului luminos de a realiza o secţiune optică prinmediile oculare, transparente f ăcând posibilă examinarea la microscop sub unghi de observare

şi grosimi variabile.Biomicroscopul este alcătuit din 2 elemente principale:

1.  Un sistem de examinare = microscopul binocular •  Oculare mobile, pt. adaptarea distanţei interpupilare•  Vederea este binocular ă, stereoscopică.•  Obiectivele se pot schimba, asigurând măriri diferite (x5, x80), în trepte sau

continuu (zoom).•  Fasciculul poate fi:

o  Convergent – clasice, după principiul Goldmanno  Paralel – care măreşte profunzimea câmpului, la 1,2 mm.

2.  Un sistem de iluminare, prevăzut cu mecanism cu fantă (lampa cu fantă)•  Sursa luminoasă este un bec cu halogen•  Este posibilă calibrarea intensităţii (reostat), a înălţimii şi lărgimii.•  Un dispozitiv asigur ă orientarea sa frontală  şi permite realizarea unei secţiuni

optice prin mediile examinate, în sens sagital, transversal şi oblic.•  Unghiul dintre microscop şi lumina incidentă poate varia între 0 şi 90º.•   Natura luminii emise poate fi modificată prin interpunerea unor filtre: aneritr ă sau

albastru de cobalt.Cele două elemente sunt solidarizate între ele sub un unghi variabil (0 - 120º).

La acest aparat de bază, pot fi adăugate accesorii care îi cresc performanţa:¾  Ocular micrometric – permite măsurarea exactă până la 1/10 mm a imaginii observate.¾  Ocular cu coincidenţă optică pt. măsurarea grosimii corneei, a profunzimii camerei

anterioare, grosimea cristalinului sau a uneia din structurile interne.¾  Lentile de valoare dioptrică variabilă, oglinzi de înclinaţie diferită, ţinute cu mâna sau

 puse în contact cu ochiul: Volk, Hruby, lentila Goldmann cu 3 sau 4 oglinzi, panfundoscopul Schlegel, lentila de indentaţie sclerală Eisner.

Tehnica. Examenul se face în camera obscur ă; examinatorul şi pacientul faţă în faţă.Bolnavul sprijină bărbia pe o mentonier ă fixată la masa aparatului şi sprijină fruntea pe

curbura frontală a mentonierei, privind drept înainte f ăr ă să mişte capul. Braţul lămpii cu fantă trebuie să vină din partea temporală a examinatului, iar lumina să fie fixată la înălţimeaochiului.

Moduri de iluminare:

1.   Luminatul difuz – pt. examinări de ansamblu. Fasciculul de lumină este sub unghi obtuz pe suprafaţa examinată; nu se pot preciza detalii.

2.   Luminatul direct  ( focal ) – se proiectează fasciculul luminos direct pe suprafaţa deexaminat. Se foloseşte partea cea mai îngustă  şi cea mai luminoasă a fasciculului delumină. Se obţine o secţiune paralelipipedică prin cornee, care permite localizarea în

 profunzime a leziunilor. În spatele corneei se observă, cel mai bine în midriază, secţiunea biconvexă a cristalinului.

1

Page 26: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 26/94

3.   Luminatul indirect ( parafocal ) – se concentrează spotul luminos la marginea structurii deexaminat. Se examinează zonele r ămase în penumbr ă, situate alături de zonele luminatedirect, care proiectează lumina în ţesuturile vecine.

4.   Luminatul prin reflectare (retroiluminarea). Lumina este proiectată pe un ţesut opac,situat înapoia structurii de examinat, de unde este reflectată şi luminează dinapoi – înainte

ţesutul care trebuie examinat. Retroiluminarea poate fi directă (se priveşte prin microscopde-a lungul luminii reflectate) sau indirectă (examinarea se face în lumina reflectată, pefondul închis al pupilei). Astfel se pot examina modificări ale epiteliului cornean, opacităţistromale, modificări endoteliale sau precipitate corneene.

5.   Luminatul oscilatoriu constă în mici oscilaţii imprimate fasciculului de lumină, ceea ceevidenţiază detalii fine, care apar şi dispar, mai evidente decât la examenul în repaus. Se

 pot observa mai bine filamente şi fine tulbur ări în vitros sau în umorul apos.6.   Luminatul zonelor oglinditoare. La nivelul suprafeţelor de discontinuitate optică dintre

medii cu indice de refracţie diferit, fasciculul de lumină este reflectat neregulat. Astfel se pot aprecia cele mai mici neregularităţi ale suprafeţelor corneei şi cristalinului.

7.   Dispersia scleral ă. Fasciculul luminos este proiectat pe limbul sclero-cornean temporal,

microscopul fiind focalizat în centrul corneei. Lumina trece prin reflexie internă totală şiiese în partea opusă a limbului. În mod normal, corneea nu este luminată, dar când există opacităţi sau neregularităţi ale epiteliului sau stromei, lumina nu mai poate trece şicorneea este luminată. Astfel, se poate evidenţia edemul cornean minim.

8.   Iluminarea specular ă completează studiul endoteliului cornean şi epiteliului cristalinian.Fasciculul luminos, reflectat şi incident formează un unghi identic.

I.  Examenul se începe în lumină difuză, nefocalizată, la un măritor de valoare mică, apoiexamen cu lumina directă, pe fanta optică, plan cu plan: cornee, CA, cameraanterioar ă, iris, pupilă, cristalin, vitros anterior.

II.  Pt. analiza modificărilor observate, se creşte intensitatea luminoasă, se scadedimensiunea fantei şi se măreşte obiectivul.

III.  Al treilea timp este rezervat manevrelor particulare: observarea suprafeţei corneenedupă colorarea filmului lacrimal; examenul în lumina reflectată pt. studiul camereianterioare, iris, arie pupilar ă.

Examenul biomicroscopic permite vederea stereoscopică a tuturor structurilor oculare:

1.  Filmul lacrimal – se evaluează:•  Grosimea filmului lacrimal.•  Timpul de rupere al filmului lacrimal (BUT) – se foloseşte fluoresceină  şi filtrul

albastru; sub 10 secunde → patologic.•  Colorare cu roşu Bengal (colorează celule epiteliale descuamate) sau fluoresceină 

(colorează stratul apos, f ăr ă să coloreze mucina sau lipidele).2.  Conjunctiva – se examinează conjunctiva bulbar ă, fornixul inferior, conjunctiva tarsală 

superioar ă (pe care se vizualizează perfect vasele de sânge − normal 8-12 − cu traiect perpendicular pe marginea liber ă), conjunctiva tarsală inferioar ă. În mod normal etsenetedă, lucioasă, transparentă. Modificări patologice:

•  Hiperemie conjunctivală – conjunctiva e transparentă, dar roz.•  Pigmentaţia conjunctivală – melanoză conjunctivală.•  Hiperemică, infiltrată, cu foliculi sau hipertrofie papilar ă.•  Cicatrice conjunctivale: bride, striuri, cordoane albe.•  Chisturi de retenţie, concreţiuni.•  Hemoragie subconjunctivală.

2

Page 27: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 27/94

•  Xerozis = prin keratinizarea epiteliului, pe conjunctivă apar pete albe, cu suprafaţă rugoasă şi spumoasă, care nu sunt înmuiate de lacrimi; se întâlneşte pe conjunctivatarsală şi bulbar ă.

3.  Corneea – faţa anterioar ă este convexă, netedă, lucioasă. Iluminarea focală cu fantă  permite examinarea pe secţiune optică a straturilor, apreciind modificările de transparenţă 

şi de grosime. Modificările epiteliale sunt evidenţiate prin studiul zonelor dediscontinuitate optică, iar retroiluminarea de pe iris evidenţiază edemul endotelial,epitelial şi neovasele. Pachometrul Haag – Streit măsoar ă grosimea corneei. Elemente

 patologice:•   Neovascularizaţie superficială sau profundă.•  Panus.•  Bule epiteliale.•  Dezepitelizări.•  Edem stromal.•  Edem endotelial.• 

Precipitate endoteliale.•  Impregnare hematică a endoteliului.Alte metode de investigaţie sunt:¾  Keratometria (von Helmholtz).¾  Topografia coneană prin keratoscopie sau interferometrie.¾  Examinarea în microscopie confocală.¾  Pahimetria corneană cu ultrasunete.¾  Microscopia specular ă – număr ătoarea de celule endoteliale (la copii – 3500-4000

celule/mm2, la bătrâni de 80 de ani – 2000-2300 celule/mm2).4.  Umoarea apoasă – aspectele patologice se evidenţiază prin iluminarea oscilatorie. Există 

tyndallometrul Hubert ce poate fi adaptat la biomicroscop pt. măsurarea intensităţii

tyndall-ului. Elemente patologice:•  Fenomenul Tyndall (proteine în CA).•  Corpuscularizare (celule în CA).•  Hifemă.•  Hipopion.

5.  Irisul se poate examina prin iluminarea directă pt. examenul suprafeţei. Iluminareaindirectă se utilizează pt. examenul sfincterului irian, hemoragii, neoformaţii transparentesau opace. Retroiluminarea permite localizarea găurilor şi a rupturilor iriene, atrofii irienesau alter ări pigmentare ale stratului posterior.

6.  Cristalinul se examinează prin iluminare directă pt. secţiunea optică realizată  şiexaminarea structurilor. În lumina reflectată de zonele de discontinuitate optică, capsulaanterioar ă are un luciu special (shagreen) produs de neregularităţile capsulei şi epiteliuluisubcapsular. Retroiluminarea de pe faţa posterioar ă a cristalinului evidenţiază depozitele

 pigmentare, resturile de membrană pupilar ă şi vasele de neoformaţie.7.  Vitrosul anterior se examinează prin iluminare directă  şi oscilatorie. Elemente

 patologice:•  Degenerescenţă granulo-filamentoasă.•  Hemoragii vitreene.•  Sinchizis scintilans.•  Hialoza asteroidă.

8.  Vitrosul posterior şi FO se examinează prin lentila Hruby, Goldmann cu 3 oglinzi sau

Volk de 90 D sau de 78 D.

3

Page 28: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 28/94

 

Page 29: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 29/94

Examenul tensiunii intraoculare

Tonometrie Goldmann

Principii generale

Tonometria este măsurarea obiectivă a PIO bazată pe for ţa necesar ă aplatizării corneei sau degradul indentării corneei produs de o for ţă fixă. Tonometria prin aplanaţie se bazează pe

 principiul Imbert-Fick (P= F/A) care spune că pentru o sfer ă ideală, uscată, cu pereţi subţiri, presiunea din interiorul sferei (P) este egală cu for ţa necesar ă pentru aplatizarea suprafeţei ei(F) împăr ţită la suprafaţa aplatizării (A). PIO este propor ţională cu presiunea aplicată pe globşi cu grosimea pereţilor globului (grosimea corneei, care este variabilă). Ochiul uman nu estetotuşi o sfer ă ideală, iar corneea este rigidă  şi inflexibilă. Atracţia capilar ă a menisculuifilmului lacrimal tinde să tragă tonometrul înspre cornee. Rigiditatea corneană  şi atracţiacapilar ă se anulează una pe cealaltă când suprafaţa aplatizată are un diametru de 3,06, ca întonometria Goldmann. Tonometrul Goldmann este un tonometru cu for ţă variabilă foarte

 precis şi constă din două prisme.

Procedura

1.  Se instilează anestezic topic şi fluoresceină în sacul conjunctival.2.  La biomicroscop, prisma Goldmann este aplicată axial pe suprafaţa corneei.

3.  Se vor vedea 2 semicercuri, unul deasupra şi unul sub linia orizontală dinmijloc.4.  Se roteşte gradaţia tonometrului astfel încât să aliniem marginile interioare ale

semicercurilor.5.  PIO = gradaţia citită ×10

Erori potenţiale

1.   Model necorespunz ător  ce rezultă fie din exces de fluoresceină (semicercurile sunt prea groase şi distanţa prea mică), fie datorită unei cantităţi prea mici de fluoresceină 

(semicercurile sunt prea subţiri şi distanţa prea mare).2.   Presiunea asupra globului – de la degetele examinatorului sau datorită strângerii

 pleoapelor de către pacient, va rezulta într-o valoare mai mare, artificială.3.  Calibrarea incorect ă a tonometrului poate duce la valori incorecte. De aceea este

foarte important să verificăm calibrarea la intervale regulate.4.   Patologia coneeană (edemul, deformarea, grosimea anormală) determină valori

incorecte.5.  Contactul prelungit al prismei cu corneea duce la leziuni ce alterează rezultatele.

În cazul astigmatismului mare, se măsoar ă presiunea pe ambele meridiane şi apoi se face omedie.

1

Page 30: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 30/94

Tonometrul Schiotz Se bazează pe principiul tonometriei prin indentaţie, în care un piston cu o greutate

 predeterminată indentează corneea. Valoarea indentării este măsurată pe o scar ă  şi este

convertită în mmHg cu un tabel special. Tonometrul este ieftin, uşor de folosit şi nu arenevoie de biomicroscop, dar este azi rareori folosit.Se aplică din exterior o for ţă constantă asupra corneei şi se măsoar ă deformarea pe care o

 produce. Tonometrul Schiotz are un cilidru vertical gol pe dinăuntru şi care la extremitateadistală are un picior cu concavitatea inferior, iar la extremitatea proximală vine în raport cu unindicator ce se mişcă în faţa unei scale gradate. În axul cilindrului este o tijă metalică ce vaindenta aria corneană centrală. Cilindrul are greutăţi de 5,5 g/ 7,5 g/ 10 g/ 15 g (pt. TIO marise creşte for ţa).

Procedura

1.  Pacientul e în decubit dorsal şi fixează un punct fix.2.  Se instilează anestezic.3.  Se aplică tonometrul pe centrul corneei.4.  Se notează poziţia acului indicator şi greutatea utilizată.

Avantaj = procedur ă simplă 

Dezavantaje – calibrarea tonometrului este exact pt.:

1.  Rigiditatea ocular ă medie (k = 0,0215)

a. 

Rigiditate crescută → TIO este supraestimată (hipermetropie).b.  Rigiditate scăzută → TIO este subestimată (miopie).Dacă e modificată rigiditatea, pot să apar ă modificări de 5 – 5 mmHg.2.  Raza corneei medie = 7,8 mm.

a.  Raza mai mare decât media → rigiditate aparent scăzută.b.  Raza mai mică decât media → rigiditate aparent crescută.

Metoda dă erori în caz de buftalmie sau de microftalmie.

Alte tonometre

1.  Perkins este un tonometru de aplanaţie de ţinut în mână, care foloseşte o prismă Goldmann adaptată la o mică sursă de lumină. Este mic, nu are nevoie de

 biomicroscop şi de aceea este folosit la pacienţii nedeplasabili (la pat) sau anesteziaţi.Totuşi necesită o practică considerabilă până se pot obţine valori reale (pe care să te

 bazezi).2.  Cu puf de aer este un tonometru non-contact ce se bazează pe principiul aplanaţiei,

dar în loc să folosească o prismă, partea centrală a corneei este aplatizată de un jet deaer. Timpul necesar pentru a aplatiza suficient corneea este direct legat de nivelul PIO.Instrumentul este uşor de folosit şi nu necesită anestezic topic. Este folosit în mod

 particular de ne-oftalmologi pentru screening. Marele dezavantaj este că acurateţeaeste bună doar în gama mică-medie. Jetul de aer poate speria pacientul prin for ţa

aparentă şi prin zgomot.

2

Page 31: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 31/94

3.  Pulsair 2000 Keeler este un tonometru non-contact de ţinut în mână, ce încorporează un mecanism ce reduce erorile ce ţin de “cititor”. Instrumentul nu face zgomot. Ofer ă măsur ători clinic folositoare comparabile cu tonometria Goldmann. Este necesar ă însă o recalibrare regulată.

4.  Tono-Pen este un tonometru contact, de ţinut în mână portabil, alimentat de baterie.

Vârful probei conţine un transducer care măsoar ă for ţa aplicată. Un microprocesor analizează curba for ţă/timp generată de transducer în timpul indentării corneei pentrucalculul PIO. Instrumentul se corelează bine cu tonometria Goldmann deşisupraestimează uşor o PIO mică şi subestimează o PIO ridicată. Marele avantaj constă în posibilitatea de a măsura PIO la ochi cu cornee deformată sau edematoasă, ca şi

 prin lentila de contact terapeutică.5.  Maklakoff este un tonometru cu suprafaţă variabilă de aplanaţie şi cu for ţă constantă.

Este o halter ă cu suprafaţa de 10 mm, care poate avea o greutate de 5/ 7,5/ 10 sau 15 g.Pacientul stă în decubit dorsal. Rezultatele se citesc pe o scală.

3

Page 32: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 32/94

 

Page 33: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 33/94

Diafanoscopia

Se mai numeşte şi transiluminaţie sclerală şi este o metodă simplă de investigaţie clinică utilă 

în diagnosticul diferenţial.

Principiu: semitransparenţa peretelui scleral al globului ocular care poate fi traversat de un

fascicul de lumină din afar ă înăuntru, acesta fiind apoi reflectat dinăuntru în afar ă.

Tehnică. Examenul se efectuează în camera obscur ă. Se instilează un anestezic local după 

obţinerea unei bune midriaze. Examinatorul este aşezat în direcţia privirii bolnavului şi

examinează globul ocular între limb şi ecuator. Tehnica este nedureroasă; becul lămpii Lange

este pus în toate cadranele globului, iar medicul urmăreşte pupila.

Rezultate. Dacă pupila are reflex roşu uniform, transiluminarea este negativă, deci peretele

globului ocular nu are în acea zonă un proces patologic opac. Dacă pupila nu se luminează,

transiluminarea este pozitivă, deci peretele globului prezintă în acea zonă un proces patologicopac ce opreşte fasciculul luminos.

Se poate explora şi zona ecuatorială, după decolarea conjunctivei, cu ajutorul unei sonde

conice sterile de transiluminaţie.

Diagnostic diferenţial între

•  DR seroasă – transiluminaţie negativă.

•  DR tumorală – transiluminaţie pozitivă.

Transiluminaţie negativă în decolarea de coroidă, DRR, tumori nepigmentate.

Transiluminaţie pozitivă în MMC, hemoragii dense.

Pt. un diagnostic mai simplu în caz de tumori se face: ecografie, CT, RMN, AFG sau ICG. Se

evită astfel enucleaţiile nejustificate.

1

Page 34: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 34/94

 

Page 35: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 35/94

Examenul vederii binoculare

Sinoptoforul

Este un instrument ce evaluează strabismul şi cuantifică vederea binocular ă. Poate deasemenea să detecteze supresia şi CRA. Acest instrument constă în două tuburi cilindrice cu ooglindă în unghi drept şi o lentilă de + 6,5 D în fiecare piesă ocular ă; are de asemenea unsistem de iluminare. Acest set optic setează distanţa de testare la 6 m. Imagini sunt inserateîntr-o zonă specială situată la celălalt capăt al tubului. Cele două tuburi sunt sprijinite pecoloane care permit ca pozele să fie mişcate în legătur ă una cu alta şi fiecare modificare esteindicată pe o scală. Sinoptoforul poate măsura decalaje orizontale, verticale şi torsionale.Vederea binocular ă este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei 2 ochi,într-o imagine unică elaborată de scoar ţa cerebrală. Are două etape: periferică, în care cei doi

ochi trimit la SNC 2 imagini clare şi una centrală, care reprezintă elaborarea imaginii unice înurma fuziunii.Unghiul k este unghiul dintre axul vizual şi axul anatomic şi are fiziologic 4 - 5º. În modnormal, foveea este situată temporal de axul fiziologic. K este pozitiv, reflexul luminos esteuşor nazal de centrul corneei.Determinarea k se face monocular. Se plimbă braţul sinoptoforului până când reflexulluminos se formează pe centrul corneei, iar gradaţia citită este k. Dacă k este mare (intens

 pozitiv), poate simula exotropia. Un unghi kappa negativ apare când foveea este situată nazalla nivelul polului posterior (miopie mare sau fovee ectopică). În această situaţie, reflexulcornean este situat temporal de centrul corneei şi poate simula esotropia.La măsurarea unghiului obiectiv de deviaţie strabică se va ţine cont de unghiul k atunci cânddepăşeşte limitele fiziologice:1.  Strabism convergent

a.  Unghi k + → se adaugă la deviaţia găsită.b.  Unghi k − → se scade.

2.  Strabism divergenta.  Unghi k + → se scade de la deviaţia găsită.b.  Unghi k − → se adaugă.

Măsurarea deviaţiei strabice se face astfel: se aleg două mire pt. vederea simultană. Braţuldrept al sinoptoforului este pe 0 şi se apreciază poziţia reflexului cornean la OD; sedeplasează braţul stâng astfel încât să aducem reflexul cornean la OS în poziţie similar ă cu cel

de la OD şi apoi se măsoar ă unghiul. Se repetă pt. OS.Sinoptoforul accentuează tendinţele nefavorabile ale unei deviaţii intermitente sau latente(mai ales esoforia).

Gradele vederii binoculare

Vederea binocular ă este gradată la sinoptofor după cum urmează:

1.  Primul grad ( percep ţ ia simultană) este testat prin introducerea a două imagini diferite,dar nu antagoniste, cum ar fi o pasăre şi o colivie. Subiectului i se cere să introducă 

 pasărea în colivie prin alternarea coloanelor. Dacă cele două imagini nu pot fi văzutesimultan, atunci este prezentă supresia sau ambliopia. Termenul de percepţie simultană ne

1

Page 36: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 36/94

induce în eroare deoarece două obiecte diferite nu sunt văzute în general în aceeaşi poziţieîn spaţiu. Rivalitatea retiniană va asigura predominenţa unei imagini. Totuşi, în acest cazuna din imagini este mai mică decât cealaltă, astfel încât în timp ce cea mică este văzută foveal, cea mare este văzută parafoveal (şi de aceea este plasată în faţa ochiului cedeviază). Este de fapt un fenomen de confuzie, deoarece două puncte retiniene

corespondente sunt stimulate de obiecte diferite. Determinarea vederii simultane ne permite să apreciem unghiul subiectiv al deviaţiei strabice. Dacă unghiul subiectiv estediferit de cel obiectiv, este prezentă CRA.

2.  Al doilea grad ( fuziunea) este abilitatea celor doi ochi de a produce o imagine compusă din două poze similare fiecare fiind incompletă (lipseşte un mic detaliu). Se stimulează 

 puncte retiniene corespondente cu obiecte identice. Exemplul clasic este cu doi iepuri,unuia lipsindu-i coada şi celuilalt bucheţelul de flori. Dacă este prezentă fuziunea, va fivăzut un iepure complet, cu coadă şi flori. Gradul fuziunii este apoi testat prin mişcarea

 braţelor sinoptoforului astfel încât ochii să trebuiască să facă convergenţă şi să divergenţă  pt. a menţine fuziunea. Este evident că prezenţa fuziunii simple f ăr ă variaţii are valoareredusă în viaţa obişnuită. În componenţa fuziunii există un element senzorial şi unul

motor. Fuziunea senzorială se realizează prin contopirea percepţiilor vizuale generate deun stimul vizual care acţionează simultan asupra celor doi ochi. Fuziunea motoriereprezintă capacitatea de menţinere a fuziunii în cursul deplasării ochilor. În mişcările deconvergenţă, fuziunea se poate menţine până la 35 - 40º, iar în divergenţă până la – 6 − 10º. Limitele între care se poate realiza fuziunea în convergenţă şi divergenţă reprezintă amplitudinea de fuziune.

3.  Al treilea grad (stereopsisul ) este abilitatea de a obţine impresia de adâncime prinsuprapunerea a două imagini ale aceluiaşi obiect, imagini obţinute din unghiuri uşor diferite. Exemplul clasic este găleata apreciată în trei dimensiuni. Unele elemente aleobiectelor cu relief îşi formează imaginea în puncte retiniene corespondente, în timp cealte detalii îşi formează imaginea pe puncte uşor disparate, care se încadrează însă în ariafuzională Panum. Această disparitate a imaginilor este insuficientă pt. a declanşa diplopia,în schimb redă în mod plastic relieful şi poziţia în profunzime a obiectelor, adică senzaţia

 binocular ă stereoscopică 

Detecţia CRA

CRA poate fi detectată la sinoptofor după cum urmează:

1.  Examinatorul determină unghiul obiectiv al devierii prezentând fiecărei fovei alternativ o

ţintă până când nu se mai observă nici o mişcare ocular ă.2.  Dacă imaginile sunt văzute suprapus cu unghiul dintre braţele sinoptoforului egal cuunghiul obiectiv al strabismului, atunci corespondenţa retiniană este normală.

3.  Dacă unghiurile obiectiv şi subiectiv sunt diferite, CRA este prezentă. Diferenţa în gradeîntre cele două unghiuri este unghiul anomaliei. CRA este armonioasă când unghiulobiectiv este egal cu unghiul anomaliei şi nearmonioasă când depăşeşte unghiulanomaliei. În CRA armonioasă, unghiul subiectiv este zero (teoretic, nu există mişcare lacover test).

2

Page 37: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 37/94

Testul 4 puncte (Worth)

Se bazează pe separarea câmpurilor vizuale ale celor doi ochi cu ajutorul culorilor complementare1.  Procedura

a.  Pacientul (situat la 4 – 5 m de ecran) poartă o lentilă roşie în faţa ochiului drept carefiltrează toate culorile cu excepţia roşului (nu vede verdele ?).

b.  O lentilă verde este plasată în faţa ochiului stâng, care va filtra toate culorile cuexcepţia verdelui (nu vede roşu ?).

c.  Pacientul priveşte o cutie cu patru lumini: una roşie (superior), două verzi (orizontal)şi una albă (inferior).

2.  Rezultate

•  Dacă sunt văzute toate patru luminile, este prezentă fuziunea normală (albul de joseste văzut alternativ roşu sau verde).

•  Dacă sunt văzute toate patru luminile în prezenţa unei devieri manifeste, CRA este

 prezentă.•  Dacă sunt văzute două lumini roşii (una sus şi una jos), este prezentă supresia

(neutralizarea) OS.•  Dacă sunt văzute trei lumini verzi (două lateral şi una jos), este prezentă supresia

OD.•  Dacă sunt văzute două lumini roşii şi trei verzi, este prezentă diplopia.

Dacă luminile roşii şi verzi alternează, este prezentă supresia alternativă 

3

Page 38: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 38/94

 

Page 39: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 39/94

Examenul unei paralizii oculomotorii (proba custicla roşie)

Simptomele subiective ale unei paralizii oculomotorii sunt diplopia, falsa proiecţie (apreciereaeronată a obiectelor în spaţiu) şi tulbur ările reflexe (ameţeală, greaţă, vărsături, mers nesigur).Testul cu sticla roşie este testul cel mai simplu pt. evidenţierea diplopiei şi pt. stabilireamuşchiului care provoacă strabismul paralitic şi diplopia. Diplopia reprezintă dedublareaobiectului fixat şi apare atunci când imaginea nu se formează în puncte retinienecorespondente. Imaginea adevărată este dată de ochiul normal, iar cea falsă, mai ştearsă, vagă este dată de ochiul deviat. Două reguli sunt de reţinut:¾  Imaginea falsă se deplasează întotdeauna în direcţia care corespunde muşchiului

 paralizat.¾  Depărtarea imaginilor creşte în direcţia care corespunde acţiunii muşchiului paralizat.

Diplopia poate fi:•  Omonimă – imaginea este de aceeaşi parte cu ochiul strabic; sunt implicaţi muşchii

abductori.•  Heteronimă – imaginea este de partea opusă ochiului strabic; sunt implicaţi muşchii

adductori.Sau mai poate fi:

•  Verticală •  Orizontală.

Axioma Desmares: când axele se încrucişează, imaginile se descrucişează.

Pacientul ţine o sticlă roşie în faţa OD şi priveşte cu ambii ochi o lumânare pe careexaminatorul o ţine la 5 m şi o va orienta ulterior în cele 8 poziţii diagnostice ale privirii. Se

 poate utiliza ca sursă de lumină  şi o fantă de lumină verticală pt. diplopiile orizontale şi ofantă orizontală pt. diplopiile verticale. Aceste fante evidenţiază  şi componenta rotatorie a parezei. Dezavantajul major al examinării este faptul că este un test exclusiv subiectiv, în careîntreaga interpretare se face pe baza datelor relatate de pacient şi nu poate fi folosit la copii.Bolnavul cu diplopie vede două lumini, una albă  şi una roşie. Când lumânarea roşie este

 percepută la dreapta celei albe (deci de aceeaşi parte cu sticla roşie), diplopia este omonimă (descrucişată); când este la stânga, diplopia este heteronimă (încrucişată). În continuare,examinatorul deplasează lumânarea în cele 8 poziţii diagnostice, urmând ca pacientul să 

 precizeze în ce direcţie se măreşte distanţa dintre lumânări. Distanţa este maximă în direcţiade acţiune principală a muşchiului paralizat.

Diplopia omonimă apare în strabismele paralitice convergente, deci cauzate de paraliziaabductorilor (drept extern, oblic mic, oblic mare). În paralizia dreptului extern diplopia seaccentuează în abducţie, pt. oblicul mare în jos şi în adducţie, iar pt. oblicul mic, în sus şi înadducţie.Dacă despăr ţirea imaginilor se măreşte la dreapta, este implicat un abductor de la OD, iar dacă se măreşte la stânga, este implicat un abductor de la OS.

Diplopia heteronimă apare în strabismele paralitice divergente, deci cauzate de paraliziaunuia dintre muşchii adductori (drept intern, drept inferior, drept superior ). În paraliziamuşchiului drept intern, distanţa dintre lumânarea roşie şi cea albă se măreşte în adducţie, pt.dreptul superior, în sus şi în abducţie, iar pt. dreptul inferior, în jos şi în abducţie.

Dacă despăr ţirea imaginilor se măreşte la dreapta, este implicat un adductor de la OS, iar dacă se măreşte la stânga, este implicat un adductor de la OD.

1

Page 40: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 40/94

Accentuarea diplopiei în jos şi la dreapta înseamnă pareza oblicului mare de la OS saudreptului inferior de la OD. Pt. a stabili care din cei doi muşchi este paralizat se închidealternativ câte un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distală este cel cu paraliziaoculomotorie.

Diplopia verticală – sunt implicaţi muşchii oblici  (oblicul mic – ridicător, oblicul mare – coborâtor), dreptul superior sau inferior . Cele două imagini nu mai sunt situate la aceeaşiînălţime, ci una este situată mai sus, iar cealaltă mai jos. Dacă distanţa dintre imagini este maimare când ochiul de află în abducţie, este interesat un muşchi drept cu acţiune verticală. Dacă distanţa este mai mare în adducţie, este interesat un muşchi oblic. Dacă depărtarea imaginilor creşte la privirea în sus, este implicat un ridicător, iar dacă creşte la privirea în jos, uncoborâtor. Dacă imaginea roşie este sub cea albă, este implicat fie un coborâtor de la OD(dreptul inferior sau oblicul mare), fie un ridicător de la OS (oblic mic sau drept superior).Dacă imaginea roşie este mai sus, este implicat fie un ridicător OD, fie un coborâtor OS.

Dacă una dintre imagini este înclinată, înseamnă că este afectat un muşchi cu acţiune

rotatorie. Imaginea este înclinată spre partea în care este rotat în mod normal globul ocular demuşchiul respectiv. Spre interior, dreptul superior  şi oblicul mare. Spre exterior, dreptulinferior şi oblicul mic.

Testul Bielschowsky

Dacă imaginile se îndepărtează între ele la înclinarea capului pe umăr, sunt afectaţi dreptulsuperior sau marele oblic omolateral pe o parte sau pe de altă parte, dreptul inferior sau miculoblic heterolateral.

2

Page 41: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 41/94

Examenul fundului de ochi

Oftalmoscopia este o metodă obiectivă de examinare a retinei. Pe lângă examenul FO, metodaoftalmoscopică mai este folosită şi pentru:

• Determinarea obiectivă a refracţiei.•  Examenul mediilor oculare, transparente în lumina proiectată.

•  Oftalmodinamometrie.•  AFG şi ICG.

Principiu: oftalmoscopia se bazează pe principiu focarelor conjugate. Dacă de la o sursă delumină (focar A) se proiectează spre ochiul bolnavului un focar de raze, acestea traversează mediile oculare transparente şi refringente şi îşi formează focarul pe retină (focarul B), deunde se reîntorc la punctul de plecare (focar A) pe acelaşi traiect. Focarele A şi B suntconjugate, imaginea unui focar formându-se în focarul conjugat. Ochiul examinatorului fiindsituat la nivelul razelor incidente (focar A) şi pe traiectul razelor reflectate de focarul B, va

 putea examina vitrosul şi retina bolnavului. Astfel, bolnavul va vedea sursa de lumină (focar A), iar pe fundul de ochi al examinatorului se formează imaginea fundului de ochi examinat(focar B).

Oftalmoscopia directă 

Se realizează o imagine dreaptă a FO, mărită de 13 – 16 ori. Suprafaţa retiniană luminată vizibilă are 5 - 10º. La miopi, mărirea este şi mai mare, se vede şi mai puţin din FO. PeriferiaFO se examinează cu dificultate.Oftalmoscopul este format dintr-o sursă de lumină plasată în mânerul aparatului, aşezată în

focarul unei lentile convergente, prin care fasciculul de raze paralele este orientat spre undiafragm reglabil la a doua lentilă convergentă  şi reflectat de o oglindă înclinată la 45º, înochiul examinatorului. Înapoia orificiului prin care priveşte medicul, pot fi puse lentile de la ±1 DSf la ± 20 DSf (pe discul Recoss, reglabil cu indexul examinatorului). Există  şi filtrecolorate şi un sistem de condensare în fantă sau spot.Examenul se face în camera obscur ă, cu pupila bine dilatată după tonometrie prealabilă.Examinatorul priveşte prin oftalmoscop cu ochiul de aceeaşi parte a examinatului şi seapropie cât mai mult pt. a examina o zonă cât mai întinsă. Examenul se începe cu + 10 DSf dela aprox. 10 cm, pt. examenul mediilor transparente. Se trece apoi la examenul FO cu 0dioptrii sau cu lentile + sau − până se obţine o imagine clar ă. Se poate corecta iniţial viciul derefracţie al examinatorului, apoi se roteşte discul până se obţine o imagine clar ă. Citirea

dioptriilor constituie şi o indicaţie asupra viciului de refracţie al examinatului.Examenul FO începe cu examenul papilei şi al vaselor retiniene, regiunea macular ă, spaţiulinterpapilo-macular şi , sistematic, întreaga periferie până la ora serrata, cerând bolnavului să-şi mişte privirea.

•  Papila este reperată cerând bolnavului să privească de partea opusă ochiului examinat – nazal (OD – pe lângă urechea dreaptă a examinatorului, iar OS – pe lângă urecheastângă). Normal apare sub forma unui disc rotunjit sau ovalar, roz-gălbui sau roz, cucontur net, eventual mai flu nazal. Se examinează periferia (marginea neuroretiniană − fibrele optice) şi centrul (excavaţia, cu lamina cribroasă în profunzime).

•  Macula – bolnavul priveşte direct în lumina oftalmoscopului sau se deplasează 

fasciculul luminos temporal de papilă. Este situată la 4 mm temporal şi la 0,8 mminferior de papilă. Are aproximativ 5 mm şi are forma unei elipse cu axul mare

1

Page 42: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 42/94

orizontal. Este de culoare mai închisă ca restul retinei. Este înconjurată de un reflexluminos, reflexul perimacular, care diminuă  şi poate dispărea cu vârsta. Foveea areaprox. 1 DP, adică 1,5 mm şi este o depresiune în centrul maculei. În centrul foveei seaflă foveola, care are 0,3 – 0,4 mm şi conţine doar conuri. Foveola este cea mai subţire

 parte a retinei. Depresiunea din centrul foveolei se numeşte umbo; aici se formează 

reflexul foveolar care dispare în retinopatii, maculopatii şi la bătrâni. Zona foveală avascular ă (FAZ) este localizată în fovee, dar se extinde dincolo de foveolă (diametrulei e variabil, iar localizarea exactă se face cu ajutorul AFG).

•  Vasele retiniene se examinează la nivelul papilei şi se urmăresc pe tot traiectul lor.ACR, VCR – 4 ramuri care irigă câte ¼ din retină (se divid dicotomic). Normal pereţiivasculari sunt transparenţi, ceea ce se vede este coloana sanguină. Modificările

 patologice pot fi de calibru, culoare, număr, poziţie, parcurs, modificări ale reflexuluivascular, pulsaţii anormale şi vizibilitatea curentului sanguin.

•  Regiunea interpapilo-maculară şi peripapilară.

FO are o culoare roşu gălbuie sau roşu închis, în funcţie de cantitatea de pigment din stratul

epiteliului pigmentar. Când cantitatea e mică, culoarea este mai deschisă şi se poate observadesenul vascular coroidian.Unitatea de măsur ă pt. o leziune este diametrul papilar, 1 DP = 1,5 mm. Sediul leziunii seraportează la cadranele retinei: superior, inferior, temporal, nazal, luându-se ca reper papila.Modificările de nivel ale FO – excavaţii, tumori, DR, se apreciază în dioptrii. Se realizează 

 prin punerea succesivă la punct a imaginii pe diferite planuri, evaluând în dioptrii diferenţa de profunzime. O diferenţă de focalizare de 3 D indică o diferenţă de nivel de 1,17 mm (1 D – 0,388 mm). Se poate decela o proeminenţă sau o depresiune folosind spotul cu fantă.Distorsiunea imaginii liniare indică cu aproximaţie o excavaţie sau o proeminenţă.

Examenul în lumină aneritră realizează o vizibilitate mai mare a straturilor superficiale aleretinei, permite examenul vaselor până la cele mai fine ramificaţii. Se observă mai bineregiunea macular ă  şi eventualele hemoragii. Vasele se văd negricioase pt. că hemoglobinaabsoarbe extremitatea albastru-violet a spectrului. Fibrele nervoase apar sub formă de striaţiialbicioase. Se poate distinge fasciculul de fibre maculare sub aspectul său fusiform (dispare înatrofia optică, mai ales în cea produsă de degenerescenţa celulelor ganglionare ale retinei).

Avantajele:

9  Explorare minuţioasă a detaliilor FO, deşi câmpul e limitat, iar examinarea periferieise face cu dificultate.

9 Imaginea e dreaptă, mărită şi poate fi uşor pusă la punct.9  Se pot observa şi modificările de relief.

9  Face posibilă şi este foarte utilă în examinarea la pat.9  Este metodă la îndemâna dr., uşor de învăţat şi de practicat.

Oftalmoscopia indirectă 

Produce o imagine de ansamblu a FO, r ăsturnată (sus – jos, dreapta – stânga) şi mărită de 4ori, reală şi aeriană.Oftalmoscopul indirect are 3 componente:

•  Sursa de lumină •  Sistemul de oculare prin care priveşte examinatorul

2

Page 43: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 43/94

•  Lentila cu rol de lupă, pe care examinatorul o ţine cu mâna în faţa ochiului examinat;condensează razele venite de la sursa de lumină şi redă în spaţiu imaginea r ăsturnată aretinei.

Lentila condensatoare:¾  + 30 DSf la 3,3 cm de ochiul examinat – măreşte imaginea de 2 ori – aprox.

40º din FO.¾  + 20 DSf la 5 cm – măreşte imaginea de 3 ori – aprox. 60º din FO (este cea

mai utilizată).¾  + 15 DSf la 7 cm de ochi – examinarea retinei periferice.

Cu ajutorul unui depresor scleral se poate vizualiza ora serrata şi pars plana.

Avantaje:

9  Se poate face şi cu pupila nedilatată, imaginea e mai luminoasă  şi permite ocomparaţie rapidă între cei doi ochi.

9  Imaginea FO este una de ansamblu, pt. aprecierea modificărilor de relief şi a leziunilor 

de suprafaţă.9  Suprafaţa examinată este mai întinsă, vizualizarea este stereoscopică.9  Examinarea retinei periferice pt. leziuni degenerative.9  Examinarea e posibilă şi prin medii oculare patologice (cu transparenţă modificată).9  Imaginea nu este influenţată de viciul de refracţie al pacientului.

Oftalmoscopia indirectă necesită timp, exerciţii şi experienţă pt. un examen corect şi pt.interpretarea leziunilor.

Biomicroscopia FO

Este o metodă modernă de examinare a retinei care foloseşte biomicroscopul şi nişte lentileauxiliare concave sau convexe. Lentilele concave formează o imagine virtuală dreaptă, iar lentilele convexe, o imagine reală inversată. Examenul se realizează după dilatarea pupilei.

1.  Lentila Goldman cu 3 oglinzi – realizează o imagine dreaptă a retinei, aproape de faţa posterioar ă a cristalinului. Polul posterior este examinat prin segmentul optic central - 30º+ zona centrală a vitrosului. Por ţiunea dintre polul posterior şi ecuator se vizualizează înoglinda înclinată la 73º. Zona dintre ecuator  şi ora serrata se examinează prin oglindaînclinată la 67º, iar periferia extremă, prin oglinda înclinată la 59º.

Lentila se aplică pe corneea anesteziată, cu ajutorul unei soluţii de metilceluloză 2%.2.  Lentila Hruby este o lentilă concavă de − 55D ce se plasează în faţa ochiului examinat la

10 – 12 mm. Ea neutralizează puterea refractivă a ochiului examinat. Imaginea e mai mică decât cea dată de lentila Goldmann.

La biomicroscop, vitrosul normal apare ca o alternanţă de benzi clare şi întunecate, ceformează membrane mobile sinuoase, ce formează o structur ă complexă:

•  Sistemul central, vestigiu al canalului hialoidian.•  Sistemul lamelar plicat.•  Sistemul sacular şi al lacunelor.•  Sistemul radial principal.

Se pot examina modificările retiniene plan cu plan. Regiunea macular ă este foarte bine

evidenţiată. La nivelul maculei, fanta optică prezintă următoarele elemente:

3

Page 44: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 44/94

  Linie de profil anterior, subţire şi str ălucitoare – faţa internă a retinei;concavitate accentuată la nivelul foveei.

  Linie de profil posterior – EPR.  Spaţiul dintre cele două linii = retina senzorială  şi este mai redus la nivelul

foveolei.

  Aria macular ă pericentrală – de o parte şi de altă a depresiunii centrale.3.  Panfunduscopul (Schlegel) = lentilă de contact formată prin suprapunerea a 2 lentile

(menisc + sferică). Panfunduscopul cuprinde un obiectiv (lentilă menisc aplicată pecornee, cu putere mare de refracţie, ce proiectează o imagine reală şi r ăsturnată a FO) şiun colector (lentilă sferică). Se obţine o imagine inversată a unei zone panoramice pe 140ºdin câmpul retinian. Mărirea e comparabilă cu cea obţinută cu lentila Goldmann.Înclinarea lentilei faţă de axul optic permite vizualizarea retinei pre-ecuatoriale. FO poatefi examinat şi f ăr ă dilatarea pupilei şi chiar în cazurile cu opacităţi cristaliniene nuclearesau corticale. Este metoda ideală pt. examinarea FO la bolnavii cu pseudofak.

4.  Lentilele convexe non-contact (Nikon,Volk) de + 90 DSf permit o oftalmoscopieindirectă de mare exactitate. Asigur ă examinarea vitrosului, polului posterior şi a zonelor 

 periferice medii. Regiunea pre-ecuatorială e inaccesibilă. Lentila de + 78 DSf produce oimagine mai mare. Lentila de + 60 DSf e folosită în special pt. examenul vitrosului.

Alegerea metodei

a.  Examenul complet şi detaliat al FO nu poate fi f ăcut cu o singur ă metodă.b.  Oftalmoscopia cu imaginea dreaptă este folosită pt. depistarea leziunii.c.  Oftalmoscopia indirectă (binocular ă cu cască sau cu lentila de + 90) ofer ă o vedere

 panoramică ideală pt. un examen de rutină, în special postoperator – flocoane,membrane, bride.

d.  Lentila cu trei oglinzi r ămâne un instrument polivalent şi cel mai performant pt. oobservare stereoscopică fină a retinei. Biomicroscopia FO este indispensabilă stabiliriiindicaţiei şi practicării vitrectomiei anterioare şi posterioare.

e.  Panfunduscopul e preferat în absenţa midriazei, în prezenţa tulbur ărilor moderate detransparenţă ale mediilor oculare şi în cazurile cu implant de pseuodfak.

4

Page 45: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 45/94

10. Gonioscopia

Introducere

Scopuri

Unghiul dintre faţa posterioar ă a corneei şi faţa anterioar ă a irisului reprezintă unghiulcamerei anterioare, a cărui configuraţie este relevantă pentru patogeneza glaucomului.Contactul dintre irisul periferic şi cornee înseamnă unghi închis, care împiedică accesulumorului apos în reţeaua trabecular ă, în timp ce separarea largă semnifică unghi deschis,sugerând că obstrucţia în drenajul umorului apos este situată în interiorul sau după reţeauatrabecular ă. Gonioscopia constă în examinarea şi analiza unghiului.

1.  Gonioscopia diagnostică uşurează identificarea structurilor anormale ale

unghiului şi este în mod particular importantă în managementul ochilor cuunghiuri înguste.

2.  Gonioscopia chirurgical ă implică vizualizarea unghiului în timpul unor  proceduri ca trabeculoplastia laser sau goniotomia.

Principii optice

Unghiul camerei anterioare nu poate fi vizualizat direct prin corneea intactă deoarece luminaemisă din structurile unghiului sufer ă reflexie internă totală la suprafaţa anterioar ă a filmului

lacrimal precorneal. O lentilă gonio elimină reflexia internă totală prin înlocuirea interfeţeidintre filmul lacrimal şi aer cu o interfaţă nouă: film lacrimal – lentila gonio.1.   Lentile gonio indirecte (oglinzi gonio) furnizează o imagine în oglindă a unghiului

opus şi poate fi folosită numai în combinaţie cu un biomicroscop.2.   Lentile gonio directe ( prisme gonio) furnizează o vedere directă a unghiului. Nu

necesită biomicroscop şi pot fi folosite cu pacientul în poziţie culcată.

Lentile pentru gonioscopie

Goldmann cu 3 oglinzi

Este o lentilă indirect ă cu diametrul suprafeţei de contact de aproximativ 12mm. Relativ uşor de folosit ofer ă o vedere excelentă asupra unghiului. De asemenea, stabilizează globul şi dinacest motiv este folositoare pentru trabeculoplastia cu laser argon. Deoarece curburasuprafeţei de contact este mai abruptă, este nevoie de o substanţă vâscoasă cu acelaşi indicede refracţie ca şi corneea, pentru a umple spaţiul liber dintre lentila de gonio şi cornee. După folosirea acestei substanţe, vederea pacientului este înceţoşată şi examinarea fundului de ochieste împiedicată. Perimetria, oftalmoscopia sau fotografierea discului trebuie f ăcută înainte degonioscopie. Modificarea lentilei Goldmann cu una sau 2 oglinzi şi cu un strat antireflex afost creată pentru trabeculoplastia laser, permiţând vizualizarea simultană a unei circumferinţemai largi a unghiului.

1

Page 46: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 46/94

Zeiss

Aceasta ca şi lentilele similare Posner şi Sussman, este o lentilă indirect ă cu 4 oglinzi ataşată la un mâner. Aceasta are diametrul suprafeţei de contact de 9mm şi o curbur ă mai plata decâtcorneea, neavând nevoie de o substanţă de cuplare. Lacrimile furnizează un material de

contact adecvat, precum şi lubrifierea lentilei. Aceasta permite o examinare rapidă  şiconfortabilă a unghiului şi, foarte important, nu interfer ă cu examinarea ulterioara a funduluide ochi. Cele 4 oglinzi permit vizualizarea întregii circumferinţe a unghiului cu o rotaţieminimă. Lentila este folositoare pentru gonioscopia cu indentaţie, dar deoarece nu stabilizează globul, nu poate fi folosită pentru trabeculoplastie laser.

Koeppe

Aceasta este o lentilă directă, folosită pentru diagnostic, sub formă de cupola de diferite

mărimi. Este uşor de folosit şi ofer ă o vedere panoramică a unghiului. Este în mod particular folositoare pentru compararea simultană a unei por ţiuni a unghiului cu alta. Chiar mai mult,cu pacientul culcat (supine position), camera anterioar ă devine uşor mai adânca şi unghiul maiuşor de vizualizat. Când e folosită împreună cu un microscop de mână, ofer ă o mareflexibilitate, permiţând o inspecţie detaliată a diferitelor subtilităţi ale structurilor unghiului

 prin iluminare directă sau retro. Nu poate fi folosită împreuna cu un biomicroscop; nu ofer ă aceeaşi claritate şi iluminare.

Swan-Jacob

Este o lentilă directă chirurgicală care este ţinută pe cornee cu un mâner.

Tehnici de gonioscopie

Gonioscopia Goldmann

Pacientului trebuie să i se aducă la cunoştinţă că lentila va atinge ochiul, dar nu va acuza decâtun uşor disconfort. I se va cere să tină amândoi ochii deschişi tot timpul şi să nu-şi tragă capulcând este fixată lentila.

1.  Se instilează anestezic topic în fundul de sac inferior.2.  Se pune lichidul de cuplare (gel carbomer) în cupa lentilei (nu mai mult de jumatate plină).

3.  Pacientul se uită în sus şi marginea inferioar ă a lentilei este inserată în fornixul inferior şi apoi apăsată pe cornee astfel încât să nu curgă substanţa. Pacientul este apoi rugat să 

 privească înainte.4.  Unghiul este vizualizat cu oglinda mică în formă de cupolă.5.  Iniţial oglinda este plasată la ora 12 pentru a vizualiza unghiul inferior  şi apoi este

rotită în sensul acelor de ceas. Fanta trebuie să aibă 2mm şi e bine să o rotim astfelîncât axa ei să facă un unghi drept cu oglinda.

 NB:  Imaginea este inversat ă lateral când oglinda este pe meridianul orizontal   şiinversat ă vertical când aceasta este pe meridianul vertical. 

2

Page 47: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 47/94

 

Gonioscopia Zeiss

Paşii preliminari sunt aceeaşi ca pentru gonioscopia Goldmann, dar nu este necesar lichidul de

cuplare.1.  Pacientul priveşte drept înainte. Sub vizualizare biomicroscopică, lentila este plasată 

chiar pe mijlocul corneei. Este necesar doar un contact minim cu corneea pentru că  presiunea excesivă va duce la distorsiunea elementelor unghiului.

2.  Fiecare pătrime a unghiului este vizualizată în oglinda opusă. Polul posterior poate fivizualizat prin centrul lentilei.

3.  Gonioscopia prin indentaţie poate fi efectuată apăsând pe cornee. Manevra va dirijaumorul apos spre unghi, împingând irisul periferic spre posterior.

•  dacă unghiul e închis prin apoziţia dintre iris şi cornee, acesta va fi for ţat să sedeschidă permiţând vizualizarea lui.

•  dacă unghiul este închis complet prin adeziunea dintre irisul periferic şi cornee,acesta va r ămâne închis.

•  dacă închiderea prin sinechii este par ţială, o parte din unghi se va deschide şi o parte va r ămâne închisă.

 NB:  Prin practică , gonioscopia cu u şoar ă indenta ţ ie permite vizualizarea mai bună aunghiului normal. Lentilele gonio sunt o poten ţ ial ă sursă de infec ţ ie  şi trebuie dezinfectate ca şi tonometrele.

Structurile unghiului

1.  Linia Schwalbe este structura cea mai anterioar ă şi apare ca o linie opacă. Anatomicdelimitează terminaţia periferica a membranei Descemet şi limita anterioar ă atrabeculului. 

2.  Corneal wedge este folositor în localizarea unei linii Schwalbe greu de remarcatastfel: 

a.  folosind o fanta îngustă, pot fi văzute 2 reflecţii lineare, una din suprafaţa externă acorneei şi joncţiunea ei cu sclera şi cealaltă din suprafaţa internă a corneei.

 b.  cele 2 reflecţii se întâlnesc la vârful corneal wedge, care coincide cu linia Schwalbe.

 NB:  Când se face trabeculoplastie laser, trebuie să nu confund ăm o linie Schwalbe pigmentat ă cu trabeculul posterior pigmentat.

3.  Trabeculul se întinde de la linia Schwalbe la pintenele scleral şi are o lăţime medie de600µm. Gonioscopic apare fin granulat şi pare să aibă adâncime. Partea anterioar ă,nefuncţională este situată lângă linia Schwalbe şi are o culoare albicioasă. Partea

 posterioar ă, funcţională, pigmentată este situată lângă pintenele scleral are o culoaregri-albastr ă translucentă. În trabeculoplastia laser, arsurile sunt f ăcute la joncţiuneadintre trabeculul pigmentat şi nepigmentat. Pigmentarea trabecular ă este rar văzută înainte de pubertate. La ochii îmbătrâniţi, ea implică trabeculul posterior, cu extindere

variabilă, mai accentuată inferior şi cel mai puţin în meridianul orizontal. Pigmentarea

3

Page 48: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 48/94

trabecular ă este mai accentuată la ochii că prui.  Hiperpigmentarea patologică estecauzată de pierderea de pigment din stratul posterior al irisului în următoarele situaţii: 

•  sindr. dispersiei de pigment,•  sindr. pseudoexfoliativ,•  traumatism ocular neperforat,•  uveită anterioar ă,•  după atac de glaucom cu unghi închis,•  diabet (mai ales după chirurgia cataractei),•  nev Ota.

4.  Canalul Schlemm poate fi identificat în unghiul nepigmentat ca o linie mai închisă situată adânc în trabeculul posterior. Câteodată poate fi văzut sânge în canal, dacă goniolentila comprimă venele episclerale astfel încât presiunea din venele episcleraledepăşeşte PIO. Creşterile patologice ale presiunii episclerale care pot fi asociate cu

 prezenţa sângelui în canalul Schlemm includ: • 

fistule carotido-cavernoase şi şunturi durale, •  sindromul Sturge-Weber, •  obstrucţia venei cave superioare. 

5.  Pintenele scleral este cea mai anterioar ă prelungire a sclerei şi locul unde se ataşează muschiul longitudinal de corpul ciliar. Gonioscopic, pintenele scleral este situatimediat în spatele trabeculului şi apare ca o bandă îngustă, densă albicioasă şi adeseastr ălucitoare. Este cel mai important punct de reper pentru că are o apariţie relativconstanta în ochi diferiţi. 

 NB:  În  trabeculoplastia laser este important ă identificarea pintenului scleral, pentru că 

aplicarea arsurilor posterior de el va duce la o inflama ţ ie mai mare, cu risc mare decre ştere a PIO post-laser  şi cu formarea de sinechii anterioare periferice. 

6.  Corpul ciliar este situat chiar în spatele pintenului scleral ca o bandă roz până la maroşters sau gri-ardezie. Lăţimea depinde de poziţia inser ţiei irisului şi tinde să fie maiîngustă la ochii hipermetropi si mai mare în ochii miopi. Cavitatea unghiuluireprezintă înfundarea posterioara a irisului si inserarea lui la corpul ciliar. 

7.  Procesele iriene sunt mici prelungiri ale suprafeţei anterioare a irisului care se inser ă la nivelul pintenului scleral şi acoper ă corpul ciliar în grade variate. Sunt prezente laaproximativ 1/3 din ochii normali şi sunt mai proeminente în timpul copilăriei şi la

ochii că prui. Cu înaintarea în vârstă ele tind să se “usuce” şi îşi pierd continuitatea.Procesele iriene nu trebuie să fie confundate cu sinechiile periferice anterioare, caresunt mai late şi reprezintă adeziunile dintre iris şi structuri ale unghiului. Totuşi,sinechii anterioare periferice radiale induse de o trabeculoplastie laser necorespunzătoare pot fi confundate uşor cu procese iriene. 

8.  Vasele de sânge ce urmează un model radiar la baza cavităţii unghiului sunt desvăzute în ochi normali. Vase de sânge patologice, care merg la întâmplare în diferitedirecţii, apar în: •  glaucomul neovascular,• 

sindromul uveitei Fuchs,•  uveita anterioar ă cronică.

4

Page 49: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 49/94

 

Gradele deschiderii unghiului

Gradele deschiderii unghiului sunt esenţiale în evaluarea ochiului glaucomatos sau cu potenţial glaucomatos. Scopurile principale sunt: evaluarea statusului funcţional al unghiului,gradul de închidere şi riscul unei închideri viitoare. Următoarele tr ăsături caracteristice trebuiesă fie notate şi descrise la nivelul jumătăţii super. şi infer. a unghiului, ţinând cont de faptul că majoritatea unghiurilor sunt mai înguste superior.

•  forma şi conturul irisului periferic,•  cea mai adâncă structur ă văzută,•  gradul pigmentării trabeculare,•   prezenţa sinechiilor periferice anterioare.

Sistemul Shaffer înregistrează unghiul în grade: 2 linii tangenţiale imaginare trecute prinsuprafaţa interioar ă a trabeculului şi prin suprafaţa anterioar ă a irisului, la 1/3 distanţă de

 periferia lui. În practică, unghiul este gradat în funcţie de vizibilitatea diferitelor structuri.Sistemul atribuie grade numerice (4 – 0) fiecărui unghi asociat cu o descriere anatomică,lăţimea unghiului în grade şi interpretarea clinică.

1.  Gradul 4 (35 – 45°) este cel mai larg unghi, caracteristic miopiei şi afachiei, în carecorpul ciliar poate fi vizualizat cu uşurinţă; este incapabil să se închidă. 

2.  Gradul 3 (25 -35°) este un unghi deschis în care poate fi identificat cel puţin pintenelescleral; este de asemenea incapabil să se închidă. 

3.  Gradul 2 (20°) este un unghi moderat îngust în care poate fi identificat numai

trabeculul; închiderea unghiului este posibilă, dar neobişnuită. 

4.  Gradul 1 (10°) este un unghi foarte îngust în care doar linia Schwalbe şi poate vârfultrabeculului pot fi identificate; închiderea unghiului nu este inevitabilă, dar riscul estemare. 

5.  Unghi îngust este cel în care nu există contact direct iridocorneean, dar nu pot fiidentificate structuri ale unghiului; pericolul este mare pentru o închidere iminentă. 

6.  Gradul 0 (0°) este un unghi închis datorită contactului dintre cornee şi iris şi esterecunoscut prin imposibilitatea de a identifica vârful corneal wedge. Gonioscopia cu

indentaţie cu o lentila Zeiss este necesar ă pentru a face diferenţa între o închidere prinapoziţie şi una prin sinechii. 

Unghi patologic în glaucomul congenital

•  Persistenţa unei membrane de tip endotelial, membrana Barkan, situată între liniaSchwalbe şi r ădăcina irisului.

•  Pseudoinser ţia înaltă a irisului.•  Procese iriene mai numeroase.

5

Page 50: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 50/94

Glaucomul la adult – modificări ale unghiului

1.  De poziţie, între r ădăcina irisului şi peretele corneoscleral; pot fia.  Primare – gradele de deschidere.

b.  Secundare – procese inflamatorii, tumori.2.  De structură 

a.  Primare – opacifieri, sânge în canalul Schlemm, atrofia corpului ciliar.b.  Secundare

•  Pigment•  Material pseudoexfoliativ•  Corpi str ăini.•  Goniosinechii•   Neovase: uveita Fuchs, glaucomul neovascular, uveită cronică.

Limite

•  Mărirea este mică (10 – 40x).•   Nu se vede canalul Schlemm.•  Trebuie examinată întreaga circumferinţă (e uşor de f ăcut superior şi inferior, dar mai

dificil lateral).

6

Page 51: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 51/94

Explorarea simţului cromatic

Percepţia culorii reprezintă rezultatul interacţiunii între radiaţiile electromagnetice cu lungimide undă cuprinse între 375 – 770 nm, cu celulele fotoreceptoare retiniene. Radiaţiile cu

lungimi de undă mai mari de 770 nm sunt infraroşiile, iar cele cu lungime de undă sub 375nm, ultravioletele. Suportul vederii colorate îl constituie conurile, la nivelul cărora s-auevidenţiat 3 tipuri de pigmenţi. Young a susţinut existenţa a trei tipuri de conuri, care conţinfiecare câte un pigment fotosensibil pt. una din culorile fundamentale: roşu, verde, albastru.Pigmentul fotosensibil pt. culoarea roşie (eritrolabe) are un maximum de absorbţie spectrală la570 nm, cel pt. culoarea verde (clorolabe) are maximum de absorbţie la 540 nm, iar cel pt.culoarea albastr ă (cianolabe) la 450 nm.Semnalele primite de la cele trei tipuri de conuri sunt codificate în celulele ganglionareretiniene în trei cupluri antagoniste: roşu – verde, albastru – galben şi cuplul acromatic deluminozitate clar – obscur, conform principiilor lui Hering.Semnalele codificate sunt transmise după releu în corpii geniculaţi externi, la aria VI a

cortexului vizual prin sistemul magnocelular cu viteză lentă de conducere şi accesoriu, prinsistemul parvocelular cu viteză mare de conducere. Astfel ia naştere percepţia colorată, înrelaţie şi cu aria V2, aria V4 şi în final cu ariile cognitive parietotemporale.

Capacitatea de discriminare colorată e legată de 3 caracteristici ale culorii:1.  Tonalitatea (nuanţa) – este definită prin lungimea de undă. Cea mai mică variaţie a

lungimii de undă care provoacă apariţia unei tonalităţi diferite corespunde sensibilităţiidiferenţiale, ale cărei valori minime sunt situate la mijlocul spectrului vizibil (între 490şi 590 nm), unde pot fi percepute variaţii de până la 1 nm.

2.  Saturaţia – concentraţia în radiaţii cu aceeaşi lungime de undă. Reducerea saturaţieise obţine prin amestecul culorii cu culoarea albă. În spectru, culorile situate la

extremităţi (roşu, violet) sunt mai saturate, în timp ce culorile din mijlocul spectrului(galben, verde) sunt mai desaturate.

3.  Luminozitatea rezultă din nivelul energetic al radiaţiilor şi este corelată cu uşurinţacu care un stimul colorat poate fi perceput. În luminanţa fotopică, maximum deluminozitate şi sensibilitate în spectru este pt. culoarea galbenă, iar în luminanţă scotopică, regiunea cu luminozitate maximă se deplasează spre albastru. Aceastareprezintă fenomenul Purkinje – constă în schimbarea zonei de maximă sensibilitate înspectru, ca urmare a stării de adaptare a ochiului.

Testele pt. explorarea simţului cromatic respectă câteva principii generale:•  Testează mai ales sensibilitatea la tonalitate.•  Utilizează culori monocromatice spectrale sau pigmentare, fie comparând un amestec

colorat variabil cu o culoare de referinţă constantă (ecuaţii colorate), fie descifrând unsemn de o culoare dată pe un fond de altă culoare (probe de confuzie).

•  Testează ambele elemente ale spectrului vizibil: roşu – verde, albastru – galben.

Factori care influenţează vederea culorilor

A. Variaţii ce ţin de stimul

1.  Nivelul de luminozitate. Există o diferenţă între sensibilitatea spectrală fotopică  şi

scotopică, cu deplasarea maximului de luminozitate către lungimi de undă mai mici înluminanţă scotopică. Pt. nivelurile mari de luminanţă apropiate de pragul de ebluisare,

1

Page 52: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 52/94

apare fenomenul Bezolt – Bruke: tonalităţile de verde şi roşu se apropie de galben, iar cele de violet şi albastru – verde devin albastre.

2.  Timpul de latenţă şi persistenţa senzaţiei3.  Localizarea stimulării – deplasarea punctului de penetrare a fasciculului luminos de

la centrul pupilei spre periferie modifică nivelul de luminozitate. Eficacitatea e

maximă dacă penetrarea e centrală; această modificare constituie efectul Stiles – Crawford. De asemenea, luminozitatea percepută depinde de zona retiniană stimulată.4.  Influenţa fondului. Caracteristicile cromatice ale unei suprafeţe mici sunt modificate

în funcţie de luminozitatea şi culoarea fondului. O culoare pare mai saturată decât estede fapt dacă este observată pe un fond alb; din contr ă, dacă culoarea fondului estefoarte apropiată sau este neagr ă, culoarea va apărea desaturată. Dacă luminozitateafondului este mare, induce asupra plajei colorate impresia culorii complementare afondului. Dacă plaja este mai luminoasă decât fondul, tonul pare mai apropiat de cel alfondului decât este în realitate.

B. Variaţii care ţin de subiect

1.  Fenomene de adaptare cromatică a.  Contrastul consecutiv – adaptarea la o culoare antrenează percepţia culorii

complementare (postimagini colorate): apaptarea la roşu face ca galbenul să fie perceput în verde, în timp ce adaptarea la verde determină senzaţia de portocaliu saugalben-porotcaliu.

b.  Contrastul simultan – culoarea aparentă a unei plaje variază în funcţie de nivelulluminozităţii şi culoarea fondului.

2.  Parametrii opticia.   Lentilele ochiului  absorb lungimile de undă scurte. La tineri absorbţia este

semnificativă numai pt. lungimi de undă mai mici de 450 nm, în timp ce la vârstniciabsorbţia este semnificativă de la 550 sau 600 nm.

b.   Abera ţ ia cromatică – cristalinul nu prezintă corecţie pt. aberaţia cromatică. Lungimilede undă din zona albastr ă sunt focalizate mai aproape de cristalin decât lungimile deundă din zona verde şi acestea mai puţin decât radiaţiile roşii.

c.   M ărimea pupilei  – mioza mai mică de 2 mm (senilă sau medicamentoasă) scade perceperea culorilor (modifică nivelul iluminării retiniene).

d.   Anomaliile de transparen ţă – scad intensitatea luminoasă şi filtrează anumite lungimide undă → antrenează o modificare a compoziţiei mesajului senzorial.

3.  Alţi parametrii

a.   Sexul – discriminarea cromatică este mai bună la femei. Poate exista o variabilitate

fenotipică a vederii colorate normale în funcţie de genele care codifică subtipurile de pigmenţi roşu şi verde.b.  Vârsta – discriminarea cromatică este normală după vârsta de 3 ani, atingând un

maxim de performanţă la adultul tânăr, după care apare o degradare progresivă, legată atât de scăderea iluminării retiniene, cât şi de mecanisme biologice cu sediu retinian.Cu vârsta scade practic discriminarea în albastru – verde.

c.  Varia ţ ii induse de condi  ţ iile de testare, care trebuie să respecte anumite standarde. Deexemplu, planşele izocromatice trebuie prezentate frontal, la distanţa de lectur ă, f ăr ă ale înclina, în anumite condiţii de iluminare.

2

Page 53: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 53/94

Metodele de examinare

I. Probe de denumire

Principiul constă în prezentarea unor plaje colorate, la care subiectul trebuie să precizezetonalitatea. Culorile pot fi pigmentare (au dezavantajul că se alterează cu utilizarea).Mai utilizată este lanterna cu teste colorate. Subiectul e plasat la 5 m de aparat, care prezintă odeschidere de 1 – 5 mm. Timpul de prezentare variază între 1/100 şi 1 sec. Sunt prezentateculori diferite; pot fi prezentate simultan 2 culori (roşu şi verde, verde şi alb) pt. testareacapacităţii de discriminare a tonalităţilor.Este o metodă cu valoare practică în cercetarea aptitudinilor profesionale, în profesiuni cenecesită o bună vedere cromatică la distanţă, f ăr ă a permite diagnosticul de tip sau gravitateaunei discromatopsii, cu excepţia formelor de dicromazie.

II. Probe de asortare şi clasificare

Sunt procedee care solicită subiectul să recunoască  şi să clasifice în ordinea tonalităţilor,eşantioane colorate cu tonalităţi uşor diferite.

Lânurile lui Holmgreen – utilizează eşantioane de lânuri colorate pe care bolnavul trebuie să le trieze în funcţie de lungimea de undă. Sunt teste imprecise, care nu pot diagnosticaanomaliile uşoare ale vederii cromatice.

Testul Panel D – 15 conţine 15 pioni de tonalităţi diferite, dar cu saturaţie identică. Subiectultrebuie să aşeze pionii în ordine. Discromaţii îi plasează după liniile de confuzie. Tricromaţiianomali r ăspund în general normal. În cazul dicromaziei, subiectul confundă pionii pe axelediametral opuse. Acest test poate separa deficitele uşoare de cele medii sau severe; în restvaloarea sa diagnostică este limitată.

Testul Farnsworth 100 Hue – permite clasificarea calitativă  şi cantitativă a 85 de pionidispuşi în 4 penare în funcţie de lungimea de undă; durata testului este de 8 minute, dar interpretarea este anevoioasă. Rezultatele se înscriu într-o schemă: dacă greşelile se găsesc peaxul orizontal, este vorba de anomalie pt. roşu (protanopie sau protanomalie), dacă greşelilese semnalează pe un ax orientat la 150º de orizontală, este vorba de o deficienţă pt. culoareaverde (deuteranopie sau deuteranomalie) , iar greşelile pe axul vertical reflectă o deficienţă pt.culoarea albastr ă (tritanopie sau tritanomalie). Necesită o bună cooperare din partea

 pacientului.Există şi o varianţă automatizată.

Testul 28 Hue al lui Roth – subiectul trebuie să aşeze 28 de pioni coloraţi în funcţie detonalitate. Clasificarea se face ca pt. testul Panel D – 15. Cooperarea este bună şi la copii, dar în cazul tricromaziilor traseele sunt frecvent normale.

Testul D – 15 desaturat al lui Lanthony este o variantă mai sensibilă a testului Panel clasic.Testul foloseşte acelaşi număr de pioni cu aceleaşi tonalităţi, dar saturaţia culorilor este maislabă, ceea ce determină o mai bună depistare a subiecţilor tricromaţi.

3

Page 54: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 54/94

III. Metode de confuzie sau discriminare

Sunt testele cele mai folosite. Sunt reprezentate de tabele pseudoizocromatice care utilizează culorile pigmentare sub forma unor planşe în care se prezintă simboluri (cifre, litere, desenegeometrice), formate din plaje colorate, de mărimi şi forme diferite. Tonalităţile pastilelor ce

alcătuiesc semnele cu cele din care este alcătuit fondul sunt situate pe linii de confuziecaracteristice discromatopsiilor. Plajele care alcătuiesc semnele au aceeaşi tonalitate, dar saturaţie şi luminozitate diferită, faţă de fond care este format din plaje de alte tonalităţi, dar de aceeaşi saturaţie şi luminozitate cu semnele. Discromaţii care au tendinţa de a identificatonurile după saturaţie şi luminozitate vor confunda semnele cu fondul; testele sunt cu atâtmai sensibile cu cât diferenţele între tonuri sunt mai mici.Exemple: tabelele Stilling, Pollack, Ishihara, Rabkin, Velhagen.Protocolul de examinare este foarte strict şi condiţionează valoarea rezultatelor: poziţiasubiectului, durata de prezentare, iluminarea corespunzătoare, corecţie optică adecvată.Există mai multe tipuri de planşe:

•  Planşe de demonstraţie – citite atât de normali, cât şi de discromaţi (folosite ca şi testede disimulare);

•  Planşe de diferenţiere (de probă) – recunoscute numai de normali;•  Planşe de contraprobă – recunoscute de normali şi discromaţi;•  Planşe de confuzie (asociază simbolurile de probă  şi contraprobă) – diferenţiază 

subiecţii normali de discromaţi.

IV. Metode de egalizare – anomaloscoape

Principiul constă în egalizarea unui amestec colorat cu o culoare etalon; sursele luminoaseutilizate sunt culori spectrale.

•  Tipul Rayleigh – aparatul detectează discromaţii tip protan şi deutan prin egalizareaomocromă dintre un stimul verde şi unul roşu, rezultând galben (ecuaţia Rayleigh).

•  Tipul  Trendelenburg permite studiul tritanopiei şi tritanomaliei prin egalizareaomocromă dintre albastru-violet şi albastru-verde, rezultând albastru (ecuaţiaTrendelenburg).

Anomaloscopul Nagel I utilizează ecuaţia Rayleigh. Se prezintă bolnavului 2 plajesuprapuse, plaja inferioar ă este galbenă, cea superioar ă poate fi modificată de la verde la roşu.Subiectul trebuie să egalizeze amestecul de roşu – verde până ce obţine o culoare galbenă identică cu cea a plajei inferioare.Protanopul egalează plaja galbenă inferioar ă cu mai mult roşu superior, iar deuteranopulegalează plaja galbenă inferioar ă cu mai mult verde superior.

Anomaloscopul Nagel II utilizează ecuaţia Trendelenburg pt. diagnosticarea tritanopiei şitritanomaliei.

Anomaloscopul Besancon utilizează ambele ecuaţii. Este construit dintr-o sursă luminoasă care se transmite prin intermediul fibrelor optice pe 4 canale, pe traiectul cărora se interpunfiltre colorate interferenţiale. Canalele sunt grupate 2 câte 2, formând la ieşire 2 câmpurisemicirculare separate de o linie verticală.

Anomaloscopul AN – 59 este alcătuit dintr-o sursă luminoasă spectrală ale cărei raze suntorientate spre două sisteme de filtre colorate simetric; acestea pot fi modificate de la două 

4

Page 55: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 55/94

tambure pe care sunt notate 1, 2, 3 şi D. Cele două fascicule sunt reflectate după ieşirea dinfiltre, de două oglinzi şi proiectate pe feţele a două prisme, care se privesc prin baze aflate lar ădăcina ocularului. Prismele reflectă fasciculele luminoase în ocular sub forma a două câmpuri colorate semicirculare, despăr ţite printr-o dungă neagr ă verticală. Se poate examina

 pragul de discriminare pt. cele trei culori fundamentale şi ecuaţia Rayleigh.

Examenul simţului cromatic prin metoda celor 2 ecuaţii colorate este adaptat perfect utilizăriiclinice de rutină, simplu şi rapid, atât pt. diagnosticul discromatopsiilor congenitale saudobândite, cât şi pt. urmărirea pe termen lung a subiecţilor afectaţi de boli sau aflaţi sub untratament ce poate altera vederea culorilor.

Clinic

Explorarea simţului cromatic se face în scop diagnostic sau în corelaţie cu un tratament; sefolosesc colorimetre sau teste pigmentare performante.Indicaţii:1.  Căutarea unui deficit funcţional la debut, în diagnosticul precoce al unei afecţiuni

oculare (retină, NO), atunci când AV este normală:a.  Diabet, neuropatii demielinizante, SIDA, orbitopatia tiroidiană.b.  Afecţiune ce ameninţă macula – edem macular, uveita difuză.c.  Afecţiune aparent unilaterală – CRSC, nevrită optică unilaterală.

2.  Când deficitul funcţional este evident (AV scăzută, CV afectat), explorarea simţuluicromatic relevă axul deficitului vederii colorate şi evaluează capacitatea reziduală dediscriminare cromatică (mai ales în retinopatia diabetică); de asemenea, poate evaluasechelele unei afecţiuni.

3.  În afecţiunile ereditare ce afectează vederea, examenul face parte din bilanţul necesar 

sfatului genetic.4.  Supravegherea funcţiei cromatice este importantă în tratamentele medicamentoase cu

risc de toxicitate optică sau retiniană – antipaludice de sinteză, etambutol.5.  În expertiza capacităţii de muncă – 2 tipuri de exigenţe:

a.  Exigenţa de compatibilitate – când vederea trebuie să fie compatibilă cu munca, înmeserii care nu pun în joc securitatea persoanelor şi a materialelor.

b.  Exigenţa de normalitate – trebuie f ăcut un examen în detaliu, inclusiv ecuaţiaRayleigh, în meserii în care securitatea personalului şi a materialelor este legată derecunoaşterea unor semnale colorate.

Patologia simţului cromatic

A. Discromatopsii congenitale

Frecvenţă mai mare pt. sexul masculin: 8 – 10%, faţă se sexul feminin 0,4 – 0,5%, tipuldeutan fiind cel mai frecvent. Tipul protan (roşu) şi deutan (verde) au transmitere recesivă legată de sex, tipul tritan (albastru) prezintă transmitere AD cu sediul pe cromozomul 6.acromatopsia este AR.

•  Protanopie – lipseşte pigmentul eritrolabe.•  Deuteranopie – lipseşte pigmentul clorolabe.

Un subiect care nu posedă decât două tipuri de conuri în densitate suficientă = dicromat

(foloseşte doar 2 culori primare).Un subiect cu un singur tip de conuri în densitate suficientă = monocromat.

5

Page 56: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 56/94

 Nu există conuri = acromat.Tricromazii anomali – pigmenţii sunt prezenţi, dar au curbe de absorbţie modificate. Folosesctoate cele 3 culori primare pt. a reproduce toate culorile.

Clasificarea discromatopsiilor congenitale

1.  Tipul protan – ecuaţia Rayleigh este deplasată spre roşu.•  Protanopie – daltonism = discromazie.•  Protanomalie = tricromazie anomală.

2.  Tipul deutan – ecuaţia Rayleigh este deplasată spre verde. Deuteranopii confundă verdelecu roşu-purpuriu şi gri.

•  Deuteranopia = discromazie.•  Deuteranomalia – tricromazie anomală.

3.  Tipul tritan –ecuaţia Trendelenburg este deplasată spre albastru. Ecuaţia Rayleigh estenormală. Tritanopii confundă violetul cu galben verde şi gri.

•  Tritanopia = discromazie.•  Tritanomalia = tricromazie anomală.

Acromatopsiile congenitale – tipuri:

1.  Acromatopsie totală cu ambliopie – absenţa completă a vederii colorate a testelor.Ambliopia e bilaterală, asociată de fotofobie, f ăr ă leziuni specifice FO. Este afectatERG fotopic.

2.  Acromatopsie atipică (incompletă) f ără ambliopie – vedere colorată perturbată, dar nu total absentă. Ambliopia este relativă.

3.  Acromatopsie totală f ără ambliopie.

Anomaliile congenitale ale vederii colorate - caracteristici:  sunt primitive, bilaterale, simetrice şi invariabile;  subiecţii nu sunt conştienţi de anomalia lor;  AV este în general normală.

!!!Testele de confuzie (tabelele pseudoizocromatice) pot depista discromatopsiile congenitalede severitate mediocr ă, dar nu pot diferenţia tricromatismul anomal de dicromatism.

B. Discromatopsii dobândite

Caracteristici

•   Nu apar izolat, ci în legătur ă cu lezarea altor funcţii (scăderea AV, afectarea CV).•  Sunt evolutive în funcţie de afecţiunea care le determină.•  Pot fi uni sau bilaterale sau limitate la o parte a CV.•  Sunt asociate cu atingeri retiniene sau optice decelabile la examenul clinic şi

funcţional.•  Bolnavii sunt conştienţi de deficit (culorile par spălate într-o anumită zonă a

spectrului).•  Tulburarea cromatică este variabilă în funcţie de condiţiile de examinare şi se

ameliorează prin creşterea intensităţii testului şi a timpului de expunere.•  Discromatopsia este mai complexă şi afectează axe diferite.

6

Page 57: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 57/94

Etiologie

1.  Leziuni prereceptoare – determină de obicei discromatopsie în ax albastru-galben.a.  Cataractab.  Leziuni maculare de cauze diverse

•  Degenerescenţe ale retinei centrale – formă microchistică, cistoidă, retinoschizis juvenil.•  Degenerescenţe ale epiteliului pigmentar – albinism, degenerescenţă coloidă, disc

viteliform, decolare seroasă a EPR, CRSC.•  Degenerescenţe ale membranei Bruch – miopie, striuri angioide.•  Maculopatii inflamatorii – coroidite, pars planite, epiteliopatie în plăci.•  Maculopatii toxice – antipaludiene de sinteză, contraceptive orale, indometacin,

fenotiazină.•  Vasculopatii – tromboze venoase, diabet.

2.  Leziuni receptoare a.  Degenerescenţa conurilor în maladia Stargardt, cauze toxice (digitalice, radiaţii UV).b.  Degenerescenţa bastonaşelor – retinopatia pigmentar ă.

3.  Leziuni postreceptoare – leziuni care apar pe traseul căii optice de la retină până lacortexul occipital şi determină tulbur ări în ax roşu-verde.a.   Neuropatii opticeb.   Neuropatii ereditarec.   Neuropatii degeneratived.   Neuropatii toxice.

În glaucom apare discromatopsie în ax albastru-galben.

C. Cromatopsiile = vederea colorată a unei suprafeţe albe. În funcţie de culoarea

 percepută:•  eritropsia (vederea în roşu) – hemoragie în vitros.•  xantopsia (galben) – icter, cataractă,intoxicaţie cu santonină (medicament

antihelmintic).•  cianopsia (albastru) - afachie.•  iantinopsia (violet) – după toxice ca marijuana, ciuperci.

După etiologie, pot fi determinate prin:¾   perturbarea sistemului de transmisie – afachie, cristalinul reprezentând un filtru

 pt. UV.¾  alterarea fotoreceptorilor – corioretinite sau intoxicaţii neuroretiniene.

D. Deficienţe cromatice de cauză corticală 

1.  Discromatopsii propriu-zise în ax albastru-galben.2.  Halucinaţii colorate.3.  Agnozii cromatice – imposibilitatea recunoaşterii unei culori, cu toate că receptorii

retinieni sunt indemni.

7

Page 58: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 58/94

 

Page 59: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 59/94

Interpretarea unei radiografii pt. localizareaCSIO

Radiografia este o metodă imagistică non-invazivă folosită pt. detectarea CS radio-opaci

intraoculari, orbitali sau parietali. CS mai mici de 1 mm nu pot fi vizualizaţi radiologic;trebuie o radiografie de orbită cu ochiul în mişcare → CS devine o linie sau o radiografie cuamplificarea imaginii.

Metodele de diagnostic radiologic sunt:

1.  Metode fiziologice cu rotaţia globului (kinetice).2.  Metode geometrice cu materializarea globului.3.  Metode stereografice.4.  Metode ascheletice.5.  Metode pt. evidenţierea pereţilor oculari, a formei şi dimensiunii globului ocular.6.  Metode de localizare a CS marginali direct pe scler ă.7.  Metode radioscopice intraoperatorii.

Radiografia standard

1.  Incidenţe de faţă 

a.   Inciden ţ a de fa ţă Steenhuis – pozi  ţ ia nas – frunte – placă; fasciculul are o înclinarecraniocaudală de 15º. Piramidele pietroase se proiectează la nivelul orbitelor. Permite

 bună vizualizare a fantelor şi aripilor sfenoidale.b.   Inciden ţ a de fa ţă – pozi  ţ ia nas – menton – placă. Stâncile temporale se proiectează 

sub bordul inferior al orbitei degajând orbitele şi sinusurile inferioare ale feţei .c.   Inciden ţ a  pt. vizualizarea planşeului orbitar – abord tangenţial. Fanta sfenoidală se

suprapune peste sinusul maxilar.d.   Inciden ţ a Blondeau – Waters – poziţia nas – menton – placă, pacientul fiind cu gura

deschisă. Se vizualizează bine sinusul maxilar, sinusurile etmoidale şi sfenoidale.2.  Incidenţe speciale de faţă unilaterale

a.   Inciden ţ a canalelor optice Hartman se obţine în poziţia nas – frunte – placă, razelef ăcând un unghi de 35º cu planul sagital şi 36º cu cel vertical. Canalul optic esterotunde regulat, proiectat în cadranul infero-extern al orbitei, la unirea aripii mici cuaripa mare a sfenoidului. Diametrul găurii optice este mai mic de 6 mm. Se consider ă 

 patologice diferenţe mai mari de 1 mm între cele două găuri optice.b.   Inciden ţ a pt. fanta sfenoidal ă este obţinută în poziţie oblică unilaterală, pacientulavând capul uşor întors. Fiecare fantă este explorată separat.

3.  Incidenţe de profil – permit studiul:•  Pereţilor superiori şi inferiori ai orbitei de fiecare parte.•  Şaua turcică şi sinusul sfenoidal.•  Sinusurile frontale şi maxilare.

4.  Incidenţa axilară Hirtz – deflectare maximă a capului, care se sprijină prin vertex pecasetă; planul sagital este perpendicular pe casetă. În regiunea posterioar ă pot fivizualizate sinusurile etmoidale şi sfenoidale. Obţinem de asemenea o imagine deansamblu a bazei craniului şi a raporturilor dintre orbită şi cavitatea craniană.

1

Page 60: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 60/94

Metode kinetice

Constă în expuneri multiple pe filme diferite cu schimbarea poziţiei globului ocular, prindirijarea privirii sus, jos, dreapta, stânga, craniul r ămânând nemişcat faţă de raza centrală.Rezultatele obţinute sunt mai precise dacă se marchează limbul cu repere radio-opace. Poziţia

CSIO se apreciază faţă de un glob cu diametrul de 24 mm şi faţă de cele trei planuri care seintersectează în centrul globului ocular.Dezavantaje:

•  Localizarea este imprecisă.•  Existenţa CS extraoculari sinergici cu mişcarea globului (dacă sunt în muşchii

extrinseci oculari sau în ţesutul conj.).•  Existenţa CSIO care nu se mişcă cu mişcările globului deoarece sunt situaţi în centrul

de rotaţie.

Metode geometrice

Sunt mai simple şi mai precise. Globul ocular este marcat printr-un indicator radio-opac lalimb sau la distanţă de glob.

1.  Metoda Comberg. Sticla Comberg este o lentilă de contact sclerală, ce conţine un inelradio-opac situat la nivelul limbului (sau 4 puncte de plumb dispuse în cruce, care indică circumferinţa limbului). Clişeele de faţă şi profil permit calcularea poziţiei CS în raportcu inelul. Pe radiografia de faţă de stabileşte meridianul orar în care se află CS, iar pe ceade profil, se măsoar ă în mm distanţa dintre imaginea CS şi suprafaţa anterioar ă a corneei.Pe radiografia de faţă, ochiul urmăreşte un punct luminos aşezat în faţa mesei radiografice(axul globului coincide cu axa centrală). Radiografia de profil este centrată pe limb,

 pacientul ţinând ochiul deschis şi privirea drept înainte. Pt. a aprecia dacă CS este intrasau extraocular, este necesar ă efectuarea a trei expuneri seriate de profil ale aceluiaşi film,

 bolnavul privind în sus, în faţă şi în jos, asigurându-se poziţia fixă a capului. CSIO → peclişeu apar 3 imagini diferite ale CS dispuse sub forma unui arc în jurul axului de rotaţie alglobului. Dacă este extraocular, cele 3 imagini sunt suprapuse. Cele două excepţii sunt:CS fixat într-un muşchi oculomotor sau CS situat în centrul de rotaţie al ochiului. Metodaeste destul de precisă, dar este contraindicată în cazul plăgilor oculare mari. Aplicată corect erorile de localizare variază între 1 – 3 mm sau 2 – 6º. Erorile sunt determinate în

 principiu de imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat (nu poate urmărireperul luminos).

Pe radiografia de faţă se duce o linie orizontală ce uneşte suturile fronto-zigomatică stângă şidreaptă. Se unesc cele 4 puncte ale scoicii cu 2 linii în cruce. Intersecţia liniilor materializează axul anteroposterior al globului proiectat ortoroentgenografic. Prin acest punct se duce

 paralela orizontală ce trece prin cele două suturi, materializând planul orizontal al globului,care trece prin orele 3 şi 9. Se apreciază în raport cu el se apreciază meridianul de localizare alCS în ore. Se măsoar ă în mm distanţa dintre axul longitudinal al globului şi centrul geometrical corpului str ăin.Pe imaginea de profil se determină adâncimea CS faţă de nivelul limbului. Pe un profil perfectsemnele radio-opace se suprapun 2 câte 2 sau se proiectează toate 4 în linie dreaptă. Unind

 punctele se conturează nivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbului vizibil şi care trece prin centrul geometric al CS reprezintă distanţa CS faţă de planul limbului (în mm), iar 

 perpendiculara pe centrul liniei ce materializează limbul reprezintă axul anteroposterior al

2

Page 61: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 61/94

globului. Rezultatele sunt trecute pe o schemă (secţiuni faţă, profil) într-un ochi standard de24 mm.2.  Metoda Sweet este mai puţin precisă, dar e de preferat în anumite situaţii, deoarece nu

există contact cu ochiul. Se efectuează două clişee (unul de faţă şi unui oblic?); repereleradio-opace sunt situate la 10 mm de glob. Pe radiografia de profil, cele două repere se

suprapun, iar la 10 mm în spatele lor e centrul corneei. Pe clişeul profil cu raza incidentă cranio-caudal la 15º, cele două repere nu se mai suprapun.3.  Metoda Atanasiu I – cu scar ă flexibilă adaptabilă globului ocular; cele 4 puncte de reper 

radio-opace au fost înlocuite cu două inele concentrice metalice, unul la nivelul limbuluişi altul la nivelul cristalinului. Scoica se mulează pe globul ocular şi are centrul perforat,lăsând corneea liber ă. Se fac clişee de faţă şi de profil (inelele se văd ca linii paralele).

Metodele ascheletice

Se numesc astfel pt. că se face doar radiografie de pol anterior al globului ocular f ăr ă suprapunerea scheletului orbitar.

1.  Metoda Vogt. Este indicată în cazul CS localizaţi la nivelul polului anterior. Foloseştefilme mici. Radiografia de profil – filmul este dispus nazal, iar raza trece tangen ţial laglob. Radiografia de faţă – filmul este în sacul conjunctival inferior, iar raza vine de sus în

 jos. Metoda doar identifică CS, nu îi şi localizează. Dacă sunt mai profunzi, trebuiemetode aschletice cu filme introduse mai profund prin secţionarea conjunctivei sau chiar aunui muşchi drept. Nu poate fi f ăcută în plăgi mari.

2.  Metoda Pordeer – foloseşte un inel radio-opac cu diametrul de 10, 12 mm fixat la limbcu 2 fire. Se fac radiografii de faţă  şi profil şi se măsoar ă distanţa dintre CS şi inelul

metalic. Se stabileşte dacă CS este în ochi sau în orbită.3.  Metoda Atanasiu = metodă cu grilă. Se efectuează intraoperator când există dubii delocalizare sau după aplicarea celorlalte metode. Poate fi folosită în cazul CSIO, parietali,intraoorbitari sau biperforanţi. Ofer ă o localizare mai bună a corpilor str ăini nemagnetici→ pt. a-i scoate pe calea cea mai scurtă. Grila este confecţionată din sârmă de aur sauargint cu grosime de 1 mm şi are 9 cadrane. Se decolează conjunctiva şi tenonul în zonade probabilitate stabilită cu o metodă anterioar ă  şi se fixează grila cu 2 fire la scler ă.Imediat în spatele ei este inserat un film dentar în deget de mănuşă chirurgicală sterilă. CSeste localizat precis într-unul din cadranele grilei.

 Alte indica ţ ii ale radiografiei:

1.  Tumori intraoculare – ex. retinoblastomul are calcificări.2.  Tumori ale nervului optic:

•  Gliomul determină o lărgire uniformă a canalului optic f ăr ă invadarea sa.•  Meningiomul determină hiperostoză.

3.  Modificări chiasmaticea.  Deformarea şeii

•  Dublu contur – adenom hipofizar.•  În … – gliom chiasmatic.

b.  Hiperostoză – meningiom.c.  Corodarea clinoidelor anter. sau poster. – hipertensiune intracerebrală.

3

Page 62: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 62/94

d.  Calcificări supra-selare – craniofaringiom.

 Alte metode de localizare a CS 

¾  Ecografia – se vede şi hemoragia, etc.

¾  TC – pt. sticlă, material plastic. Lemnul verde nu se vede pe CT, dar după uscare seumple cu aer şi apare o umbr ă liniar ă. Pt. diagnosticul diferenţial CSIO – CSEO se facsecţiuni la 2 mm.

 Nu se face RMN dacă se suspicionează CSIO metalic.

 La suspiciunea de CSIO:

1.  Radiografie standard faţă şi profil. Dacă este pozitivă, se face localizare (Comberg saugrilă Atanasiu).

2.  Ecografie3.  CT pt. sticlă, material plastic sau lemn.

4

Page 63: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 63/94

Interpretarea ERG, PEV, EOG

Electroretinograma

Reprezintă culegerea potenţialului electric retinian provocat prin stimulare luminoasă. Arată activitatea cuplului receptor celulă senzorială – celulă bipolar ă.Înregistrarea ERG este posibilă printr-un electrod periocular plasat în regiunea orbitar ă antero-externă (primeşte electronegativitatea straturilor externe) şi un electrod cornean subforma unei LC (primeşte electropozitivitatea straturilor interne). Există  şi un electrodindiferent situat la nivel occipital?Se face ERG fotopic şi ERG scotopic.

Traseul normal se obţine cu un stimul luminos alb intens scurt. Se constată:•  O deflexiune negativă – unda „ a” (A = 100 microvolţi), dată de fotoreceptori.•  O deflexiune pozitivă – unda „b+” (A = 400 µV), măsurată convenţional de la vărful

său până la vârful undei „a”; este determinată de celulele bipolare.•  O defelxiune negativă – unda „b−”, care are origine pupilomotorie.

Perfecţionările tehnice au permis dedublarea undelor „a” şi „b” în „a1” şi „a2”, „b1” şi „b2”.ERG poate fi considerată ca o suprapunere a celor două r ăspunsuri ale celulelor cu conuri şi

 bastonaşe, uşor decalate în timp. R ăspunsul conurilor este mai rapid datorită conexiunilor monosinaptice cu celulele bipolare.„b1” – activitatea celulelor cu conuri şi bastonaşe.„b2” – activitatea celulelor cu conuri?

Caracteristicile stimulilor

Stimulii trebuie să îndeplinească anumiţi parametrii de intensitate, durată, lungime de undă sau frecvenţă.¾  Intensitate de min. 300 lucşi pt. a produce un r ăspuns; condiţionează amplitudinea de

înregistrare şi morfologia ERG.¾  Durata stimulării trebuie să fie scurtă, sub 10 msec.¾  Lungimea de undă influenţează amplitudinea r ăspunsurilor. Când retina e adaptată la

stimuli albi, la lumină se obţine o dedublare a r ăspunsurilor „a1” şi „a2”, „b1” şi „b2”.La stimuli roşii, apar mici deflexiuni pozitive în por ţiunea ascendentă a undei „b”(„e1”, „e2” şi „e3”), numite potenţiale oscilatorii. Stimulii roşii acţionează în specialasupra receptorilor fotopici şi dau trasee de mică amplitudine facilitând obţinerea

dedublării undelor.

Factori ce ţin de pacient

1.   Nivelul de adaptare retiniană este cel mai important. În timpul adaptării la întuneric, bastonaşele iau locul conurilor ca sistem receptor. Acest fapt se traduce pe ERG prinreducerea progresivă a amplitudinii undelor „a1” şi „b1”, paralel cu creşterea „a2” şi„b2”.

2.  Diametrul pupilar. Midriaza amplifică r ăspunsurile, iar mioza le diminuează (aspectfals de stingere a sistemului fotopic). În practică se utilizează pupila dilatată.

3.  Vârsta. La nou-născut este de tip scotopic, cu undele „a” şi „b” diminuate. La 2 ani

ajunge la valori normale. După 50 de ani, unda „b” diminuează de la 400 µV la 300µV.

1

Page 64: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 64/94

4.  Stratul pigmentar retinian – ERG este mai amplă când există o reducere a EPR.5.  AG reduce voltajele şi creşte durata r ăspunsurilor.6.  Opacifierea mediilor (leucoame, cataractă,opacifieri vitreene) diminuează iluminarea

retiniană şi micşorează r ăspunsurile).

Morfologia este definită prin aspectul complexului „b”. Normal, unda „b” este dedublată – figur ă de boltă cu 2 vârfuri care se modifică progresiv în cursul adaptării la întuneric?. Laînceput este predominantă unda „b1” şi apoi creşte unda „b2” din ce în ce mai mult.În patologie se pot observa:

•  Trasee la care nu se observă aceste modificări.•  Trasee în vârf – lipseşte componenta scotopică.•  Trasee în dom – lipseşte componenta fotopică.

Unda „a1” la început de adaptare – 50 µV.Unda „a2” – 70 µV .Unda „b1” – 100 µV.Unda „b2” la sfâr şit de adaptare – 200 µV.

Se pot distinge 5 situaţii:

1.  b – a = a; izopolaritate.2.  b – a > a; ERG pozitivă.

a.  ≥ 3a, hiperpozitivă.b.  ≤ 3a, pozitivă.

3.  b – a < a; ERG negativă.a.  a > b – a ≥ 0, negativă +.b.   b < a, negativă –.

Trei tipuri de trasee ERG

1.  Un traseu de suferin ţă a sistemului fotopic. Diminuarea amplitudinii „a1” şi „b1”, carese vede mai bine la stimuli roşii. Aspect în deget de mănuşă a r ăspunsului la stimulialbi; potenţialele oscilatorii dispar, iar frecvenţa critică de fuziune este coborâtă.

2.  Un traseu de suferin ţă a sistemului scotopic. Undele „a2” şi „b2” apar tardiv saulipsesc în cursul adaptării. Este interesată în special unda „b2” a cărei amplitudine

 poate fi nulă sau foarte diminuată.3.  Un traseu de suferin ţă mixt ă, fotopică  şi scotopică, caracterizat prin diminuarea

generală a amplitudinilor  şi coborârea frecvenţei critice de fuziune sub 16iluminări/sec. Dacă leziunile sunt întinse, ERG poate fi stinsă sau neînregistrabilă.

Potenţialele oscilatorii reprezintă 3 – 4 mici deflexiuni pe partea ascendentă a unde „b” şi apar mai net în cursul adaptării la obscuritate. Originea lor e discutabilă: ţesutul de susţinereretinian, ţesutul de asociaţie, celulele multipolare sau bipolare. Aceste potenţiale dispar înleziuni maculare întinse. În leziunile vasculare, traseul nu e modificat.

ERG în patologie

Modificări de durată şi amplitudine a diferitelor unde. O leziune localizată, mai mică de 2 – 3

DP nu produce nici o modificare. Dacă zona e mai întinsă apare o diminuare a potenţialelor  propor ţională cu întinderea leziunilor.

2

Page 65: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 65/94

 

1.   Retinopatia pigmentar ă. Indicaţii:•  Pt. a confirma diagnosticul în forma tipică.•  La descendenţi.•  Pt. a exclude afecţiunea în forma atipică.•  În hesperanopiile izolate.ERG poate orienta asupra factorului genetic. În formele AR, ERG este stinsă; înformele dominante şi recesive legate de sex, apare în 20% din cazuri o undă „b” maidiminuată.Stingerea ERG apare înainte de manifestările clinice. Dacă la copii între 10 – 15 ani,ERG este normală, se poate spune că sunt sănătoşi.

2.   Boala Stargardt – nu modifică traseul ERG. Însă în peste 50% din cazuri, boala nu estelimitată numai la maculă, ci se extinde şi în periferie şi se însoţeşte de modificarea ERG.

3.  Fundus flavimaculatus – are ERG normal.4.   Retinopatiile pigmentare secundare – au ERG stinsă, dar de cele mai multe ori, traseele

 prezintă simple perturbări cu aspect de trasee subnormale, trasee negative, atingeri preferenţiale ale sistemului scotopic sau fotopic.

5.  Coroideremia – ERG este modificată numai la persoanele de sex masculin.6.   DMLV – interesare a sistemului fotopic în 20% din cazuri.7.  Cecitate

a.  De natur ă retiniană – ERG este stinsă (maladia Leber).b.  Centrală – ERG este normală.

8.  Cataracta congenital ă şi glaucom congenital – ERG se face sistematic înaintea operaţiei.9.   Afec ţ iunile cerebro-retiniene au traseu ERG normal (afecţiunea e localizată în celulele

ganglionare).

10.  DR – interesul ERG este limitat. Traseul ERG este stins sau redus în funcţie de întinderealeziunii.11.  În cazul mediilor opacifiate – ERG precizează funcţia retinei.12.  Miopie – ERG subnormală propor ţional cu leziunile de coroidă.13.  Neuropatia optică 

a.  Cea juxtabulbar ă din leuconevraxită – ERG normală.b.  Cea etilică – ERG cu amplitudine mică.

14.  Intoxica ţ ii a.  cu chinină – după 15 zile dispar undele pozitive „b” şi „e”, iar unda „a” r ămâne

normală. În evoluţie poate să apar ă unda „b”, dar niciodată unda „e”.b.  cu alcoole metilic – diminuarea undei „b”; în stadiul de atrofie optică – traseu

subnormal.c.  Cu antipaludiene de sinteză – creşte unda „a” cu traseu negativ.d.  Cu inhibitori de monoaminooxidază – diminuarea sau absenţa undei „b”.e.  Cu halucinogene – creşte unda „b” şi apoi unda „a”; în evoluţie, se întâlneşte o alterare

de tip degenrativ, cu diminuarea undei „b”.15.  Hesperanopia ca simptom izolat – dacă ERG este stinsă:

•  RP f ăr ă pigment.•  RP incipientă, care nu se manifestă încă clinic.

R ăspunsurile celulelor cu conuri se obţin prin stimularea ochiului complet adaptat la lumină,cu stimuli roşii, sau cu intensitate mare sau cu frecvenţă de 30 – 40 Hz (flicker).

R ăspunsurile celulelor cu bastonaşe se obţin prin stimularea ochiului adaptat la întuneric, culumină slabă sau albastr ă.

3

Page 66: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 66/94

Potenţiale evocate vizuale

PEV permite obţinerea de r ăspunsuri ale cortexului occipital la stimuli vizuali. Activitateaelectrică retiniană se transmite prin căile optice la scizura calcarină (aria 17 Brodmann). Aici,mesajul vizual se manifestă sub forma unui potenţial occipital evocat, care reprezintă 

r ăspunsul electrofiziologic cortical la un stimul scurt dar suficient de intens. Acesta difer ă de potenţialul spontan obţinut prin EEG la nivelul regiunii occipitale, dominat de ritmul α derepaus, cu frecvenţa cuprinsă între 8 – 12 cicli/secundă.Se înregistrează simultan ERG şi PEV. Timpul retino-cortical este de 50 – 80 msecunde(diferenţa de timp dintre unda „b” şi prima deflexiune a PEV) = timpul necesar ca influxulnervos să parcurgă căile optice.

Tehnica: stimulare scurtă  şi intensă cu stimuli utilizaţi în ERG, într-o camer ă luminată normal sau obscur ă. Se utilizează un flash electronic alb sau roşu sau stimuli structuraţi (întablă de şah, benzi albe şi negre) de tip patern. Stimularea poate fi monocular ă sau binocular ă (mai frecvent), cu ochii deschişi sau închişi. Înregistrarea se face cu ajutorul EEG. Electrodulactiv este plasat la inion (locul cel mai proeminent al osului occipital), electrodul indiferent lanivelul cortexului sau lobului urechii, iar un alt electrod conectat la masă este plasat la nivelulfrunţii.

Aspectul normal este variabil şi se poate modifica funcţie de poziţia electrozilor. La adult,aspectul PEV este caracterizat de o succesiune de deflexiuni pozitive şi negative. Polaritateadeflexiunilor este inversată faţă de ERG: pozitivitatea se exprimă printr-o deflexiune sub liniade bază, iar negativitatea deasupra liniei izoelectrice.

 Schema Chan-Hun-Dong  (cea mai folosită): unda I este electropozitivă, unda IIelectronegativă, unda III electropozitivă, unda IV electronegativă mai amplă, cu o latenţă între

110 – 170 msec; urmează undele V, VI, VII. R ăspunsurile iniţiale reprezintă aferenţa specificvizuală corespunzătoare căilor optice. Schema Revault : unda A (la a 40 msec.), unda B, componentă secundar ă amplă (între 50 şi250 msec.), unda C, componentă tardivă, latentă (între 250 şi 500 msec.) şi unda D, ocomponentă şi mai tardivă, cu oscilaţie periodică de frecvenţa undei α.Utilizând stimuli coloraţi se pot obţine unele deflexiuni precoce, expresia elementelor fotopice şi deflexiuni tardive, expresia elementelor scotopice. La copil, spre sfâr şitul primuluian de viaţă, se obţine un trase asemănător cu al adultului.

Analiza traseului – morfologie, amplitudine şi latenţă.  Morfologia are variaţii dificil deinterpretat. Primele 4 unde sunt în general uşor de individualizat. Amplitudinea se calculează 

de la linia de bază în microvolţi. Traseele subnormale – undele II şi IV sunt diminuate şitrasee stinse sau neînregistrabile, când nu există o deflexiune evidentă.  Laten ţ ele constituiecriterii mai sigure pt. diagnostic.

Indicaţiile PEV în patologie:

1.  Cecitatea bilaterală a copilului•  ERG şi PEV stins = cecitate retiniană.•  ERG normal şi PEV stins = leziune a căilor optice sau a centrilor superiori.•  ERG şi PEV normale = funcţie vizuală normală (pot exista alteraţii par ţiale care nu

se exteriorizează).•  ERG stinsă şi PEV normal = leziune retiniană importantă.

2.  Afecţiuni bilaterale ale căilor optice – r ăspunsuri occipitale alterate sau stinse.

4

Page 67: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 67/94

3.  Afecţiuni unilaterale ale căilor optice (atrofie optică, glaucom, demielinizare) – asimetriede înregistrare direct propor ţională cu deficitul de acuitate vizuală. Paralelismul perfectîntre modificările PEV şi AV se obţine cu stimuli roşii. În nevritele axiale, stingereatraseului pt. roşu arată o leziune a fasciculului macular, iar recuperarea PEV precederecuperarea clinică.

4.  Hemianopsia laterală homonimă – traseul e diminuat de partea opusă.5.  Staza papilar ă – traseu normal.6.  Ambliopie – traseul este diminuat.7.  Cataractă – traseul este normal. Este indicat să facem PEV în cataracta congenitală, ca

examen preoperator.8.  Retinopatia diabetică ascunsă de cataractă poate determina ERG normală  şi PEV

diminuat.9.  Simulanţi.

În concluzie, PEV este indicat:¾  Diagnosticul cecităţii la copil.

¾  Afecţiuni neuro-oftalmologice.¾  Expertiza medico-legală.¾  Afecţiuni comatoase şi stări confuzionale.

PEV anormale, ERG şi EOG normale = leziuni între celulele ganglionare şi cortexul vizualinclusiv.PEV permite diagnosticul diferenţia între leziunile pre şi retrochiasmatice: în leziunile

 prechiasmatice = alterarea PEV pe ambele emisfere, iar în cele retrochiasmatice = alterareunilaterală a PEV.

Aplicaţii clinice ale testelor electrofiziologice:

1.  Degenerescenţa tapeto-retiniană – modificări ERG, EOG.2.  Hemeralopii – diagnosticul diferenţial între formele progresive şi neprogresive se face cu

ajutorul ERG.3.  Deficite vizuale ale copiilor – AV scăzută, FO normal (amauroză Leber) → ERG stinsă.4.  Detectare purtători de boală Best – EOG subnormal, FO, AV, ERG = normale.5.  Diagnostic diferenţial între boli maculare şi boli ale nervului optic, între isterie şi

simulare.

Electro-oculograma

Reprezintă culegerea potenţialului de repaus de la nivelul retinei. Arată stadiul funcţional alEPR şi al articolului extern al fotoreceptorilor. Procesele chimice şi ionice de la nivelul retineidau naştere în obscuritate, la o diferenţă de potenţial permanentă, între structurile interne şiexterne al membranei retiniene. Retina, membrană nervoasă, este încărcată electric, straturileexterne fiind electronegative, iar cele interne, electropozitive. Această diferenţă permanentă de potenţial se reproduce la nivelul globului sub forma unui dipol şi poate fi culeasă cu unelectrod cornean (captează electropozitivitatea straturilor interne) şi un electrod la nivelul

 polului posterior (captează electronegativitatea straturilor externe). În practică, dipolul cornee – pol posterior este înlocuit cu dipolul cornee – regiune periorbitar ă (are aceeaşielectronegativitate ca şi structurile externe ale retinei).

5

Page 68: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 68/94

Tehnica. Examenul e simplu şi uşor acceptat de bolnav. Bolnavul e aşezat pe scaunul deEEG. Tegumentele se degresează cu eter. El priveşte înainte pe un fond negru, două reperealbe sau roşii de-o parte şi de alta a liniei mediane. Examenul se face în obscuritate sau înlumină albă slabă. Un dispozitiv de ebluisare permite a stimulare luminoasă puternică timp decâteva minute.

Dispunerea electrozilor:•  Câte doi electrozi activi pe marginile laterale ale fiecărei orbite.•  Un electrod dispus la nivelul rebordului orbitar superior  şi inferior (înregistrează 

mişcările de verticalitate).•  Electrodul indiferent poate fi plasat la nivelul occiputului, în spaţiul intersprâncenos

sau la nivelul lobului urechii.Bolnavul priveşte succesiv stânga – dreapta, fixând reperele luminoase, apoi sus şi jos.Amplitudinea mişcărilor trebuie să respecte reperele fixate pt. a nu modifica traseul. Mişcareaochiului modifică câmpul electric şi produce o deflexiune pozitivă sau negativă funcţie dedirecţia privirii.

Aspectul normal al EOG – succesiune de deflexiuni cu alternanţă pozitivă şi negativă şi cureveniri la linia de bază. Pt. OD, în privirea la stânga, deflexiunea este negativă, căcielectrodul este indus negativ prin polul posterior electronegativ al globului. În privirea spredreapta, traseul devine electropozitiv, cu deflexiunea în jos, căci electrodul temporal esteindus pozitiv prin polul anterior al corneei. În revenirea la poziţia primar ă, traseul revine lalinia de bază.Amplitudinea undelor este calculată în microvolţi de la vârful deflexiunii la linia de bază.Potenţialul de bază al retinei variază în raport cu adaptarea. Făr ă o adaptare specială – 

 potenţial de bază între 200 – 800 µV. După ebluisare timp de 10 minute, potenţialul ajunge laun maxim (potenţial L). În cursul adaptării la obscuritate, potenţialul devine minim la 10minute (potenţial D).

Variaţiile normale ale EOG:

•  Vârsta modifică amplitudinea r ăspunsurilor (există tabele corectoare).•  Starea psihică – bolnavul trebuie să fie liniştit. EOG se efectuează după câteva minute

de repaus. Fumatul scade amplitudinea traseului.•  Deplasarea excesivă sau insuficientă modifică traseul, ca şi electrozii plasaţi incorect.•  Ambianţa luminoasă poate modifica traseul. Dacă ochiul este adaptat la obscuritate şi

este apoi stimulat cu o lumină intensă, amplitudinea undelor creşte. Dacă ochiul esteexpus la o lumină puternică şi apoi este examinat în obscuritate, amplitudinea traseului

diminuează.

Interpretarea clinică 

Raportul Arden = L/D × 100 ≥ 180%L = amplitudinea în al 10-lea minut de ebluisare continuă.D = amplitudinea în al 10-lea minut de obscuritate continuă.

9  EOG normal > 185%.9  EOG subnormal între 185 şi 160%.9  EOG anormal între 160 şi 140%.9  EOG patologic între 140 şi 120%.9  EOG stins < 120%.

6

Page 69: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 69/94

1.  EOG patologic şi ERG normal arată o perturbare la nivelul EPR şi absenţa unei leziuniimportante şi profunde a retinei.

2.  EOG confirmă diagnosticul pre-oftalmoscopic al unor leziuni.3.  În sindroamele funcţionale (discromatopsie congenitală, hesperanopie esenţială) apar 

modificări discrete.

4.  Retinopatia pigmentar ă, boala Stargardt – valoarea de bază a EOG este diminuată.5.  Boala Best – valoarea EOG este alterată întotdeauna, chiar dacă AV şi ERG sunt normale.EOG este patologic, cu valori sub 140 sau chiar sub 120%. EOG este un elementsemnificativ în diagnosticul diferenţial cu alte maculopatii.

6.  Microftalmie, colobom uveal – EOG este subnormal.7.  Corioretinite – traseul este diminuat când există fenomene inflamatorii şi revine la

aspectul normal în faza de cicatrizare.8.  CRSC – EOG este normal; elimină o maculopatie organică.9.  Retinopatia diabetică – diminuarea traseului în paralel cu afectarea ERG (funcţie de

întinderea leziunilor).10. Obstrucţia VCR – ERG este alterată din prima zi, iar EOG din ziua a 4-a, când apar 

leziunile la nivelul EPR.11. Miopie forte – EOG subnormal.12. DR – traseul este propor ţional cu gradul decolării. EOG este utilă în decolările cu medii

opace (cataractă, hemoragie vitreeană).13. Glaucom – EOG este alterat numai în forma acută şi în stadiile terminale.14. Intoxicaţii – EOG este mai sensibilă ca ERG; iniţial este o suferinţă a EPR, iar în evoluţie

apare leziunea fotoreceptorilor şi apar modificări asociate ale ERG.15. Afecţiuni ale căilor optice – EOG este normală. PEV sunt scăzute.16. Sideroza globului – alterarea traseului apare mai tardiv în comparaţie cu ERG.

7

Page 70: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 70/94

 

Page 71: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 71/94

Interpretarea unei ecografii oculo-orbitare

Ecografia se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a pătrunde prin structuri biologice, de afi par ţial absorbite de fiecare structur ă în parte şi de a fi reflectate par ţial la interfaţa dintre

două ţesuturi cu densităţi diferite. Este o tehnică necostisitoare, neinvazivă, repetabilă şi carenu necesită substanţă de contrast.Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face măsur ători biometrice la nivelul globului şi se pot obţineelemente de diagnostic în patologia polului posterior.Ultrasunetele sunt unde cu frecvenţe cuprinse între 16 Hz şi 100 MHz (între 16000 şi 100milioane de oscilaţii pe secundă). În oftalmologie se folosesc cele cu frecvenţă cuprinsă între4 – 12 MHz.Ultrasunetele sunt emise de un transductor cu un cristal de cuar ţ (sau titanat de bariu,zircanatul titanat de plumb) situat în interiorul sondei exploratoare; emisia este discontinuă,astfel încât transductorul este atât emiţător cât şi receptor. Ultrasunetele reflectate suntrecaptate de sondă şi sunt transformate în semnal electric care este amplificat şi vizualizat pe

ecranul unui tub catodic.Viteza de propagare a US printr-un mediu depinde de iner ţia particulelor ce îl compun(densitate) şi de rigiditatea cuplării elastice dintre ele (elasticitate). Cu cât ţesutul este maidens şi cu elasticitate mai scăzută, cu atât US se propagă mai repede.US se propagă în linie dreaptă. Se propagă bine în medii solide sau lichide şi r ău în gaz; nu se

 propagă deloc în vid.Sondele oftalmologice sunt miniaturizate, pot fi rectilinii sau curbe. Ele pot fi aplicate pe

 pleoape, cornee sau scler ă, sau înapoia globului ocular după incizia conjunctivei. Există sonde pt. extragerea CS ce au în vârf o pensă; ele permit reperarea şi extragerea CS nemagnetici. Deasemenea, sonda poate fi aplicată direct pe cornee sau prin intermediul unui fluid (ecografia

 prin imersie).

Metode:

1.  Modul A – ecografia unidimensională, este cel mai simplu procedeu de explorare sonică.Vizualizează ecourile sub forma unor deflexiuni ce pornesc de la o linie orizontală, liniade bază. Fiecare deflexiune reprezintă un ecou provenit de la un ţesut situat la altă adâncime de penetraţie pe direcţia undei sonore. Amplitudinea ecourilor este în funcţie deindicele de reflexie al fiecărei structuri. De asemenea, cu cât unda cade mai perpendicular 

 pe suprafaţă, cu atât amplitudinea este mai mare.Este folosit în oftalmologie la măsurarea globului ocular, la detectarea DR şi a corpilor str ăiniintraoculari.2.  Modul B – ecografia bidimensională. Ecourile sunt transpuse electronic sub formă de

spoturi luminoase. Luminozitatea punctului este propor ţională cu intensitatea ecoului,respectiv cu impedanţa acustică a ţesutului reflexogen. Imaginea bidimensională obţinută 

 pe ecran este comparabilă cu o secţiune efectuată prin organ în direcţia de deplasare şi perpendicular pe suprafaţa sondei.

Scala gri este alcătuită din nuanţe de gri ce corespund amplitudinii semnalului. Semnalele mailuminoase corespund unor imagini mai intense.3.  Modul M – timp şi mişcare. Analizează mişcarea unui organ în timpul real al efectuării ei.

Dacă structura este imobilă, ecourile apar pe ecran la o distanţă bine stabilită faţă de sondă şi îşi păstrează poziţia. La o structur ă imobilă, variază poziţia ecourilor în raport cu sonda.

A fost folosit pt. urmărirea pulsaţiilor patului vascular coroidian. Variaţiile grosimii ce au putut fi urmărite au fost de ordinul 0,01 mm. Metoda este utilă în studiul efectelor agenţilor farmacologici asupra vaselor coroidiene.

1

Page 72: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 72/94

4.  Modul C – foloseşte un scanner tridimensional, care înmagazinează planuri succesive şiapoi, cu ajutorul computerului, reconstruieşte imagini stereoscopice.

5.  Modul D – prezintă ecourile în amplitudine şi nu în str ălucire ca modul B; ecourile apar în relief.

6.  Ultrasonografia Doppler

Tehnici de examinare

1.  Ecografia topografică – transductorul este aplicat perpendicular în incidenţe variate. Sestabileşte:

•  Forma,•  Limitele,•  Localizarea leziunii.

2.  Ecografia cantitativă implică variaţia intensităţii US (exprimată în decibeli) şi sesizareamomentului dispariţiei ecourilor în funcţie de structura examinată la o anumită intensitate.Are două forme:a.  Examinează dispariţia ecourilor la o anumită intensitate a US. Ecoul tumorilor dispare

la 50 – 80 dB, al retinei dispare la 30 – 45 dB, ecoul sclerei la 20 – 25 dB, al corpilor str ăini la 5 – 15 dB.

b.  Ecografia selectivă – raportează intensitatea la care dispare ecoul unei anumitestructuri la intensitatea la care dispare ecoul scleral.

Ecografia cantitativă stabileşte:•  Reflectivitatea leziunii,•  Atenuarea sonică,•  Structura internă.

3.  Ecografia chinetică permite sesizarea apariţiei şi modificării unor ecouri în funcţie de

mişcarea GO. Stabileşte:•  Mobilitatea,•  Vascularizaţia,•  Consistenţa leziunilor.

Ecografia axială în modul A

Transductorul se aplică perpendicular pe centrul corneei. Ecograma este formată din ecouri deînălţime variabilă, aflate la distanţe diferite faţă de semnalul iniţial:

•  Două ecouri înalte date de faţa anterioar ă şi posterioar ă a corneei; al doilea este greude obţinut practic.

•  O linie izoelectrică ce corespunde umorului apos (2,5 mm).•  Două ecouri înalte date de capsula anterioar ă şi posterioar ă a cristalinului; între ele, o

linie izoelectrică scurtă, ce corespunde cristalinului transparent (4 mm).•  O linie izoelectrică mai lungă, ce corespunde vitrosului transparent (16 mm la

emetrop).•  Un ecou înalt dat de peretele posterior.•  Coloane de ecouri descrescătoare date de ţesutul retro-ocular (gr ăsimea orbitar ă).

 NB: ecografia e corect executată numai atunci când ecourile date de capsula anterioar ă  şi posterioar ă a cristalinului sunt egale.

2

Page 73: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 73/94

Ecografia transclerală în modul A

Transductorul se află perpendicular pe peretele scleral. Ecograma va fi formată din:•  Un ecou iniţial dat de peretele scleral.•  linie izoelectrică, corespunzătoare vitrosului transparent.•  Un ecou înalt dat de peretele scleral opus.•  coloană de ecouri descrescătoare dată de gr ăsimea orbitar ă.

Ecografia în modul B

Se realizează o adevărată secţiune prin GO. Apar imagini felii, bidimesnionale, compuse dincuplarea punctelor de nivele variate de str ălucire, funcţie de reflectivitatea eco-sursei. Unmarker aflat pe sondă indică orientarea fasciculului de US. În incidenţa axială, ecograma va fiformată de la stânga la dreapta din:

•  O zonă ecogenă iniţială dată de cornee•  Zonă clar ă / ecotransparentă mică, corespunzătoare umorului apos.•  Două ecouri liniare subţiri, date de cele două capsule cristaliniene.•  O zonă clar ă / ecotransparentă, corespunzătoare cristalinului transparent, situată între

cele două ecouri subţiri date de capsulele cristaliniene.•  O zonă clar ă largă, corespunzătoare vitrosului transparent.•  O zonă ecogenă concavă, dată de peretele scelral posterior.•  O zonă de ecouri descrescânde, corespunzătoare gr ăsimii orbitare.

 NB: ecourile polului anterior sunt vizibile doar prin metoda cu imersie.

În incidenţa transclerală, se evită cristalinul care produce o atenuare puternică a US.

Pseudofacul determină artefacte ce afectează calitatea imaginii.

(Gain-ul controlează intensitatea ecourilor întoarse la receptor – amplificare generală.Creşterea gain-ului întăreşte str ălucirea ecourilor recepţionate pe ecran.)

Indicaţii ale ecografiei în oftalmologie:

1.  Ecografia în scop biometrica.  Determinarea dimensiunilor globului ocular şi a segmentelor lui.b.  Calcularea valorilor dioptrice a cristalinului artificial.

2.  Ecografia în scop diagnostic

a.   Patologia cristalinului 

•  Modificări de transparenţă.•  Cataracta traumatică.•  Anomalii de poziţie: subluxat sau luxat în vitros.

b.   Patologia vitrosului . Ecografia este o metodă indispensabilă pt. investigareavitrosului, atunci când mediile transparente ale polului anterior sunt afectate (cornee,umor apos, cristalin).•  Degenerescenţa vitreeană (senilă, miopică) – ecouri rare, de amplitudine mică,

mobile.•  Hialoza asteroidă (complexe calciu lipidice), sinchizisul scintilans (cristale de

colesterol) şi amiloidoza vitreeană (materiale proteice) dau un aspect similar – ecouri multiple, neomogene, cu reflectivitate medie spre mare.

3

Page 74: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 74/94

•  Fibroplazia retrolentală – masă ecogenă, relativ omogenă ce ocupă par ţial sau înîntregime zona corespunzătoare vitrosului.

•  Persistenţa de a. hialoidă sau de vitros primitiv.•  Hemoragia vitreeană subhialoidiană sau intravitreeană - cea recentă determină 

ecouri de amplitudine mică, iar cea veche, ecouri mai înalte. Ecografia poate

decela cauza HV.•  Decelarea membranelor vitreene – uneori dificil de diferenţiat de DR.•  Decolarea posterioar ă de vitros – zonă ecogenă liniar ă fină, slab sau mediu

reflectivă situată pre-retinian, separată de aceasta printr-un spaţiuultrasonotransparent. Ecou slab pre-retinian sub amplitudinea ecoului dat deretină, variind între 40 – 80% din ecoul dat de scler ă.

•  Uveite posterioare – ecouri punctiforme difuze, nesistematizate, mobile, slabreflective

•  Endoftalmite – ecouri difuze, ecouri liniare sau zone ecogene neomogene(membrane fibrinoase)

c.   Patologia retinei şi coroidei . Se face ecografie atunci când mediile sunt opace şiexamenul FO este imposibil de efectuat (leucoame corneene, hifemă, cataractă 

traumatic, HV), pt. stabilirea întinderii DR, pt. diagnosticul diferenţial DR idiopatică şi DR secundar ă şi pt. urmărirea evoluţiei unei DR operate.•  Decolarea de coroidă seroasă (spaţiul supracoroidian este lipsit de ecouri) sau

hemoragică (ecouri punctiforme) . Zonă ecogenă convexă, liniar ă, str ălucitoare cuaspect de clopot ce plonjează în zona corespunzătoare vitrosului, cu inser ţieabruptă la peretele GO. Frecvent există două sau mai multe domuri separate, carecând sunt mari, ajung în contact („kissing choroids”). Ecou bifid şi înalt situatînaintea ecoului dat de peretele scleral. Coroida are mobilitate minimă.

•  DR – zonă ecogenă membranoasă cu aspect concav, liniar ă sau foldată, cu grosime

constantă  şi cu str ălucire similar ă  ţesutului orbitar, ce plonjează în zonacorespunzătoare vitrosului. Spaţiul subretinian poate fi ecotransparent – fluidsubretinian, sau ocupat de ecouri punctiforme, mediu reflective, difuze (sânge,fibrină, celule tumorale). Aspectul ecoului poate fi concav (DR plată), boselat (DR tracţională), în pâlnie, umbrelă deschisă sau în „V” (DR totală), în tunel sauumbrelă închisă (DR veche cu fibroză). În ceea ce priveşte mobilitatea, ea este detip ondulatoriu (în cortină); fibroza reduce considerabil mobilitatea.

•  Retinopatia de prematuritate•  Retinoschizisul este bilateral şi în mod normal nu depăşeşte ecuatorul – ecou

liniar, convex, imobil, cu reflectivitate apropiată de cea a retinei, situat la nivelul polului posterior.

•  Vitreoretinopatia proliferativă – ecouri anormale în zona vitrosului (degener ări,sânge, bride) şi la nivelul retinei (DR tracţională sau retină anormală).

•  Patologie macular ă – creşteri în volum marcate (tumori maculare şi decolareahemoragică de EPR) sau discrete (EMC, decolarea de EPR, inflamaţii),neregularităţi ale suprafeţei maculare (gaur ă macular ă, pucker macular), adâncireaariei maculare (atrofii maculare din corioretinite toxoplasmice).

d.  Tumori intraoculare – ecografia poate analiza tumori cu mărimi de peste 0,5 mm (CTşi RMN pot analiza tumori mai mari de 3 mm). Ecografia poate face diferen ţa întreDR idiopatică  şi DR tumorală  şi de asemenea, poate monitoriza eficacitateatratamentului conservator. Ea trebuie să lămurească dilema: tumor ă benignă sau

malignă. Precizarea diagnosticului final se face numai prin corelarea datelor 

4

Page 75: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 75/94

examenului clinic şi ecografic cu alte investigaţii (AFG, CT, RMN). Certitudineaapar ţine anatomopatologului.•  MMC – apare în modul B ca o zonă ecogenă compactă, relativ omogenă şi bine

conturată, cu aspect de clopot (membrana Bruch este intactă) sau de ciupercă (tumora a penetrat membrana Bruch), ce plonjează în aria de ultrasonotransparenţă 

corespunzătoare vitrosului. Zonă intens reflectivă în partea anterioar ă a tumorii(100%) şi mai puţin reflectivă spre bază. Zonă cu reflectivitate scăzută la bazatumorii – excavaţie coroidiană, care deprimă conturul peretelui. În tumori mici,excavaţia este semn cheie în stabilirea diagnosticului. DR secundar ă. Apare umbr ă orbitar ă datorită absorbţiei mari a US de către tumor ă. În modul A – grup de ecouricu reflectivitate medie, bine individualizate, cu structur ă omogenă. Vitrosul parescurtat, coloană de ecouri descrescătoare, ecourile nu ajung la linia izoelectrică,unghi K ascuţit (unghi malign), vascularitatea, fenomen întâlnit în special înmelanoame, constă în oscilaţii spontane rapide ale ecourilor verticale. Ecografia

 permite măsurarea biometrică a tumorii. MMC se asociază frecvent cu hemoragiivitreene.

•  Retinoblastomul – una din cele mai importante metode de diagnostic. Forma solidă  – aspect asemănător MMC, diferenţa constă în vârsta de apariţie mică  şilocalizarea iniţială retroecuatorială. Prezenţa zonelor cu reflectivitate înaltă intratumorală (calcificări) reprezintă unul din criteriile decisive, ele fiind prezenteîn 90 – 95% din cazuri. Forma chistică – aspect asemănător cu cel al fibroplazieiretrolentale, dar cu ax antero-posterior normal. Masă ecogenă cu structur ă heterogenă ce are tendinţa de a ocupa întreg vitrosul, cu zone intens str ălucitoaredate de calcificări şi cu umbr ă orbitar ă. Umbra orbitar ă maschează eventuala

 penetrare sclerală spre orbită sau invadarea nervului optic.•  Hemangiomul coroidian• 

Metastaze coroidienee.  Traumatologie – ecografia se practică atunci când mediile sunt opace, cândsuspicionăm CS radiotransparenţi, CS de dimensiuni mici sau parietali. Localizarea emai precisă decât prin examinarea Rx cu scoica Comberg. Modul B poate preciza

 prezenţa, forma şi mărimea CS, dar şi consecinţele colaterale ale trecerii acestuia pringlob: cataractă traumatică, hemoragii vitreene sau DR. În spatele CS apare o zonă mută ecografic. Mai mulţi CS pot determina prin umbra orbitar ă indusă, aspectulecografic de cometă. Un CS rotund sau ovalar dă e serie de ecouri adiţionale prinfenomenul de reverberaţie. În modul A, dacă fascicolul cade perpendicular pe CS, vaapare un ecou cu amplitudine similar ă cu cea a sclerei. Dacă se scade gain-ul cu 20 – 30 dB, imaginea CS persistă.

Ecografia orbitei

Este o investigaţie de prim rang în screening-ul patologiei orbitare (alături de RMN, CT) şi permite localizarea topografică a leziunilor intraorbitare.Asocierea explor ării ecografice cu tehnicile Doppler color poate aduce date asupravascularizaţiei tumorilor orbitare. Absenţa fluxului intralezional se asociază cu leziuniconsiderate benigne. Tumorile unde fluxul este prezent, au tendinţa la malignizare sau suntdeja maligne. Inversarea fluxului apare în fistulele carotido-cavernoase şi în varicele orbitare.Frecvenţa utilă a fluxului de US pt. orbită este de 10 – 20 MHz.Examinarea se face atât transocular cât şi paraocular.

•  Calea transocular ă se realizează prin plasarea transductorului direct pe globul ocular.Orientarea fasciculului poate fi axială, transversală sau longitudinală. Este avantajoasă 

5

Page 76: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 76/94

deoarece globul transmite mai bine US (în comparaţie cu gr ăsimea orbitar ă).Evidenţiază leziunile plasate posterior de planul ecuatorial.

•  Calea paraocular ă se realizează prin plasarea transductorului pe pleoapele închise, înspaţiul dintre glob şi marginea orbitei. Tehnica evită globul şi evidenţiază leziunile

 plasate anterior (tumori de glandă lacrimală, mucocel, chist dermoid).

Se pot obţine date directe (ce ţin de procesul patologic), cât şi indirecte (indentaţia globului,deplasarea nervului optic).În contrast cu globul, orbita are o hipereflectivitate crescută datorită heterogenităţii gr ăsimiiorbitare. Restul structurilor, normale sau patologice au de regulă, o reflectivitate scăzută  şiapar sub forma unor lacune, în modul A sau pete, în modul B.

 Ecografia de orbit ă este indicat ă în următoarele cazuri:

  Exoftalmie şi deplasarea globului ocular (oftalmopatia tiroidiană, tumorile orbitei şiglandei lacrimale).

  Anomaliile de poziţie şi edemul palpebral.  Tulbur ările de motilitate ocular ă şi durerea oculo-orbitar ă (miozite, sclerite, pseudotumori

oculare, leziuni de apex orbitar, neoplasme musculare).  Congestia ocular ă unilaterală şi creşterea PIO (fistula corotido-cavernoasă traumatică).  Edemul sau atrofia nervului optic asociat cu ocluzia venoasă.  Pliurile coroidiene (tumori intraconale, oftalmopatia tiroidiană sever ă, leziunile glandei

lacrimale, sclerite posterioare, hemoragii orbitare).  Traumatismele orbitei.

Orbita patologică:

1.  Tumorile orbitei sunt mai puţin ecogene comparativ cu gr ăsimea orbitei prezentându-sesub forma unor lacune. Limitele pot fi bine conturate sau imprecise.a.  Structuri heterogene (foarte ecogene, heterogene)

•  Hemangiomul cavernos capilar.•  Hematomul orbitar necolectat.

b.  Structuri dure (moderat ecogene, omogene)•  Tumori primitive.•  Metastaze.•  Pseudotumori inflamatorii.

c.  Structuri lichide (neecogene, omogene)•  Mucocelul.•  Chistul dermoid.

2.  Patologia nervului optic – tumori, afecţiuni congenitale (colobom, drusen) sau opticopatii.3.  Oftalmopatia tiroidiană – diagnostic diferenţial al exoftalmiilor. Un rol important îl au

modificările structurale ale muşchilor. Muşchii îşi dublează diametrul normal. Cel maifrecvent şi vizibil ecografic sunt muşchii drept medial şi drept superior. Ei apar ca zoneslab reflective. În miopatiile cronice se instalează fibroza, care determină o creştere arelfectivităţii.

4.  Patologia inflamatorie – pseudotumori inflamatorii, celulite sau abcese.

6

Page 77: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 77/94

Biomicroscopia ultrasonică 

Foloseşte frecvenţe de 50 MHz. Obţine imaginea unor structuri aproape microscopice(rezoluţia este de 40 – 60 µm) a segmentului anterior: iris, corp ciliar, scler ă. Adâncimea deexplorare este de 5 mm, cu grosimea secţiunilor de 50 µm.

Aplicaţiile clinice vizează investigarea unor subtipuri de glaucom cauzate sau asociate cuanomalii ale unghiului, precum şi evidenţierea fluidului în spaţiul supracoroidian şilocalizarea sclerectomiei.

7

Page 78: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 78/94

 

Page 79: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 79/94

Biometria ocular ă 

Măsurarea ultrasonică a lungimii axiale este indispensabilă pt. calcularea puterii dioptrice acristalinului artificial ce urmează a fi implantat.

Cele mai cunoscute aplicaţii biometrice în oftalmologie sunt:•  Oculometria – măsurarea lungimii axiale ca parametru în boli oculare.•  Pahimetria – măsurarea grosimii corneei.•  Biometria – calcularea puterii dioptrice a implantului.•  Măsurarea proceselor patologice intraoculare şi intraorbitare.•  Măsurarea diametrului muşchilor extraoculari.•  Determinarea diametrului nervului optic.•  Localizarea CSIO şi intraorbitari.

Pentru măsurarea lungimii axiale se foloseşte modul A, sondele având frecvenţa de 8 – 10

MHz. Transductorii sunt plani şi au 5 mm diametru. Sunt folosite două tehnici:¾  Metoda de contact este cea mai utilizată. Extremitatea transductorului este

direct aplicată pe suprafaţa corneei. Presiunea exercitată trebuie să fie foartemică astfel încât să nu deformeze corneea şi să dea un rezultat eronat. 1mmeroare în măsurarea lungimii axiale duce la o eroare postoperatorie de 2D.

¾  Metoda imersiei este mai dificil de utilizat, dar are o precizie mai maredeoarece lipseşte presiunea asupra corneei. Se pot utiliza diferite dispozitive:lentile de contact (se mişcă, apasă pe scler ă), piese cilindrice umplute cu ser,fixate pe transductor şi plasate pe cornee.

Principiu: L = c × t L = lungimea de cercetat.c = viteza US în mediile ocularet = timpul în care fasciculul de US emis se întoarce după reflexia pe scler ă 

Viteza nu este constantă în diferitele medii oculare:¾  Ochi fac – 1550 m/sec.¾  Ochi afac – 1532 m/sec.¾  Ochi cu PMMA – 2718 m/sec.¾  Ochi cu acrilic – 2120 m/sec.

Este mai simplu să se utilizeze o viteză medie de 1550 m/sec (viteza teoretică a US cetraversează axul optic al unui ochi emetrop). De asemenea, biometrele au funcţii speciale pt.măsurarea lungimii axiale pentru ochi fakic sau afak.

Tehnica

9  Pacientul este întins pe pat.9  Se instilează câteva picături de anestezic.9  Pacientul fixează în poziţie primar ă.9  Se aşează sonda pe centrul corneei.9  Se fac 3 – 10 măsur ători cu un gain mediu.

9  Se anulează măsur ătorile cu abateri mari de la medie.

1

Page 80: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 80/94

9  Se analizează fiecare măsur ătoare astfel încât ecourile date de capsula anterioar ă  şi posterioar ă a cristalinului să fie egale ca amplitudine.

 Lungime axial ă fals mai mică:

•  Compresiune cu sonda pe cornee.•  Velocitate fasciculului de US prea mică.•  Strat retinocoroidian îngroşat (DMLV pseudotumorală, vitreoretinopatie proliferativă).•  Poziţionarea greşită a sondei.•  DR, opacităţi sau membrane vitreene.

 Lungime axial ă fals mai mare:

•  Strat de lichid între sondă şi cornee (se înlătur ă excesul de lacrimi).•  Poziţionarea greşită a sondei.• 

Stafilom posterior cu înclinarea maculei.•  Absenţa perpendicularităţii fasciculului de US pe maculă.•  Viteza prea mare a US.

Măsurarea puterii dioptrice a cristalinului artificial

Efectuarea corectă a keratometriei – K1 şi K2 (o eroare de 1 D la keratometrie duce la oeroare de refracţie postoperatorie de 0,5 D).Alegerea funcţiei potrivite la biometru (ochi fak, afak).Măsurarea lungimii axiale la AO. Dacă există o asimetrie de 0,5 mm sau mai mult trebuie să repetăm măsur ătoarea şi să excludem ale leziuni (tumori, stafilom posterior). Dacă avem

ecouri vitreene anormale sau ecouri slabe date de retină, trebuie să examinăm cu atenţie globl(ecografie B).Se repetă cu atenţie măsur ătorile anormale: sub 22 mm sau peste 25 mm.Măsurarea lungimii axiale în mod B în cazurile dificile: pacienţi care nu îşi pot controlamişcările oculare, copii mici, stafilom posterior.Se intr ă în funcţia de calcularea a IOL.

Valori medii normale:

  Camera anterioar ă – 3,5 mm.  Cristalinul – 4 mm.  Vitros – 15-16 mm.  Lungimea axială medie – 23,5 mm.  Lungimea axială la nou-născut – 16,5 mm.

Formula Sanders – Retzlaff – Kraff (SRK)

P = A − 2,5 × L − 0,9 × K 

P = puterea IOLA = constanta IOLL = lungimea axială K = keratometria medie (K1 + K2)/2

2

Page 81: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 81/94

Holladay şi colaboratorii au introdus o formulă specială pt. ochii foarte mici sau foarte mari.Formul aSRK a fost modificată între timp rezultând formule noi : SRK II, SRK/T.

Dacă există erori de refracţie postoperatorie se vor verifica keratometria şi lungimea axială.Dacă există diferenţe mari între valorile keratometriei pre şi postoperator, atunci avem cu

certitudine cu astigmatism indus operator.

În ultimii ani au apărut biometre non-contact în infraroşu (IOL Master). Tehnica se bazează  pe biometria prin interferometrie în coerenţă optică. Măsur ătorile se efectuează cu ajutorulunei radiaţii electromagnetice în IR. Aparatul realizează cu rapiditate şi f ăr ă contact o

 biometrie completă, care cuprinde: lungimea axială, keratometria şi profunzimea camereianterioare. metoda are precizie, fiabilitate şi reproductibilitate. Limitele ţin de anumite tipuride cataractă (eşec în cataracta subcapsular ă posterioar ă).

3

Page 82: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 82/94

 

Page 83: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 83/94

Angiografia FO

Angiofluorografia

Principii generale

1.  Fluoresceina este o vopsea solubilă în apă, care atunci când este injectată intravenosr ămâne în mare parte intravascular şi circulă în sânge.

2.  AFG implică supravegherea fotografică a trecerii fluoresceinei prin circulaţiile coroidiană şi retiniană.

3.  Legarea fluoresceinei. La injectarea i.v., 70 – 85% din moleculele fluoresceinei se leagă de proteinele serului (fluoresceină legată), iar restul r ămân ne-legate (fluoresceină liber ă).

4.  Bariera externă sânge – retină. Vasele majore coroidale sunt impermeabile pt.fluoresceina legată  şi liber ă. Totuşi, peretele coriocapilarelor sunt extrem de subţiri şi

conţin numeroase fenestraţii prin care moleculele libere de fluoresceină scapă în spaţiulextravascular, de unde trec prin membrana Bruch. Când ajung la EPR, ele întâlnesccomplexele intercelulare joncţionale strânse (zonula occludens), care previn trecereamoleculelor libere de fluoresceină prin EPR.

5.  Bariera internă sânge – retină este compusă din joncţiunile strânse dintre celuleleendoteliale ale capilarelor retiniene, pe care fluoresceina nu le poate penetra. Fluoresceinar ămâne deci captivă în lumenul capilar. Membrana bazală şi pericitele joacă un rol minor în această privinţă. Ruperea barierei interne va permite scurgerea ambelor tipuri defluoresceină în spaţiul extravascular.

6.  Fluorescenţa este proprietatea anumitor molecule de a emite energie luminoasă de olungime de undă mai mare când sunt stimulate de o lumină cu o lungime de undă maimică. Vârful de excitare pt. fluoresceină este la 490 nm (partea albastr ă a spectrului) şireprezintă absorbţia maximă a energiei luminoase de către fluoresceină. Moleculelestimulate de această lungime de undă vor fi excitate la un nivel energetic mai înalt şi vor emite lumină cu o lungime de undă mai mare la aprox. 530 nm (partea verde a spectrului).

7.  Filtrele de 2 tipuri sunt folosite pt. a asigura că lumina albastr ă într ă în ochi şi numailumină galben –verde intr ă în camer ă.a.  Un filtru albastru excitator prin care trece lumina albă de la flash-ul camerei. Lumina

albastr ă care iese, intr ă în ochi şi excită moleculele de fluoresceină din circulaţiileretiniană  şi coroidiană, care apoi emit o lumină cu o lungime de undă mai mare(galben – verde).

 b. 

Un filtru barier ă galben – verde blochează apoi orice lumină albastr ă reflectată dinochi, permiţând numai luminii galben – verde să treacă neafectată pt. a fi înregistrată  pe film.

Tehnica fotografică 

O angiogramă de calitate bună necesită o bună dilatare pupilar ă şi medii clare.1.  Pacientul este aşezat în faţa camerei.2.  Se trage fluoresceină în seringă, de obicei 5 ml soluţie 10%. În ochii cu medii opace, 3

ml din soluţie 25% ofer ă rezultate mai bune.

3.  Se face o fotografie red-free.4.  Se injectează fluoresceina rapid i.v.

1

Page 84: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 84/94

5.  Se fac fotografii la intervale de 1 secundă, 5 – 25 de secunde după injecţie.6.  După ce faza de tranzit a fost fotografiată la un ochi, se fac fotografii de control la

ochiul celălalt. Dacă este nevoie, pot fi luate fotografii tardive la 10 minute şiocazional, la 20 de minute, dacă este anticipată scurgerea.

Efecte adverse

Decolorarea pielii şi a urinei este aproape universală. Efectele adverse minore includ greaţa,vărsăturile, înroşirea pielii, mâncărimile, urticaria şi str ănutul excesiv. Problemele serioase,dar rare includ sincopa, edemul laringian, bronhospasmul şi şocul laringian.

 NB: Este foarte important să existe preg ătiri pt. a face fa ţă acestor eventualit ăţ i.

Fazele angiogramei

Fluoresceina intr ă în ochi prin artera oftalmică, trece în circulaţia coroidiană prin artereleciliare scurte posterioare şi în circulaţia retiniană prin artera centrală a retinei. Pentru că rutacirculaţiei retiniene este uşor mai lungă decât cea a circulaţiei coroidiene, ultima este umplută cu 1 secundă mai devreme decât prima. În circulaţia coroidiană, detaliile precise nu pot fi

 puse în evidenţă, în principal datorită scurgerii rapide a fluoresceinei libere din coriocapilareşi deoarece melanina din celulele EPR blochează fluorescenţa coroidiană. Angiograma constă din următoarele faze care se suprapun: coroidiană (pre-arterială), arterială, arteriovenoasă (capilar ă) şi venoasă.

Angiograma normală 

1.  Faza coroidiană (pre-arterială) apare la 8 – 12 secunde după injectare şi estecaracterizată de umplerea pătată a coroidei datorită scurgerii fluoresceinei libere princoriocapilarele fenestrate. Dacă este prezentă, o arter ă cilioretiniană se va umple la acestmoment, deoarece derivă din circulaţia ciliar ă posterioar ă.

2.  Faza arterială arată umplerea arterială şi continuarea umplerii coroidiene.3.  Faza arteriovenoasă (capilară) arată umplerea completă a arterelor şi capilarelor cu flux

venos laminar precoce (vopseaua se vede de-a lungul pereţilor laterali venoşi). Umplereacoroidiană continuă, iar fluorescenţa coroidiană background creşte pe măsur ă cefluoresceina liber ă continuă sa se scurgă din coriocapilare în spaţiul extravascular. În ochiihipopigmentaţi, aceasta poate fi atât de evidentă încât detaliile capilarelor retiniene pt. fiascunse. În ochii foarte pigmentaţi, fluorescenţa coroidiană background va fi mai puţinevidentă.

4.  Faza venoasă 

a.   Faza precoce arată umplere arterială  şi capilar ă completă  şi flux venos laminar maimarcat.

 b.   Faza medie arată umplere venoasă aproape completă.c.   Faza tardivă arată umplere venoasă completă cu scăderea concentraţiei de vopsea în

artere.

5.  Faza tardivă (de eliminare) demonstrează efectele recirculaţiei continue, diluţiei şieliminării vopselei. Intensitatea fluoresceinei devine mai slabă. Pătarea tardivă a discului

2

Page 85: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 85/94

este un fenomen normal. Fluoresceina este absentă din angiogramă după 5 – 10 minute şieste eliminată din sistem în totalitate după câteva ore.

Fluorescenţa discului

Într-un interval scurt, 1 – 2 secunde, fluoresceina parcurge întreaga reţea vascular ă a discului.1.  Fluorescenţa profundă – fluoresceina prezentă în vasele retrolaminare, simultan cu

umplerea coroidiană.2.  Fluorescenţa prelaminară – fluoresceina în vasele prelaminare cu origine în vasele

coroidiene peripapilare, simultan cu fluorescenţa coroidiană.3.  Fluorescenţa superficială – umplerea capilarelor pre şi peripapilare (maxim în faza

arterială şi arteriovenoasă).4.  Fluorescenţa tardivă – începe la sfâr şitul fazei venoase.

Aspectul întunecat al foveei

Aspectul întunecat al foveei pe AFG este cauzat de 3 fenomene:•  Lipsa vascularizaţiei zonei foveale.•  Blocajul fluorescenţei coroidiene background datorită cantităţii crescute de pigment

xantofil la nivelul foveei.•  Blocajul fluorescenţei coroidiene background de către celulele EPR de la nivelul

foveei, care sunt mai înalte şi conţin mai multă melanină.

Cauzele hiperfluorescenţei

Fluorescenţa crescută se poate datora vizualizării crescute a unei cantităţi normale defluoresceină la nivelul FO sau unei cantităţi crescute de fluoresceină în ţesuturi.

1.  Defectul de transmitere (de fereastră) rezultă din atrofia focală sau absenţa EPR ceduce la lipsa mascării fluorescenţei coroidiene background. Este caracterizată prinhiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate şi apoi păleşte, f ăr ă să îşi modificeforma sau dimensiunea.

2.  „Băltirea” (acumularea) vopselei în spaţii anatomice poate să apar ă datorită ruperii barierei externe sânge – retină (joncţiunile strânse ale EPR).a.   În spa ţ iul sub-retinian, ca în retinopatia seroasă centrală, este caracterizată prin

hiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate şi dimensiuni.b.   În spa ţ iul sub-EPR, ca în detaşarea de epiteliu pigmentar, este caracterizată prin

hiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate, dar nu în dimensiuni.3.  Scurgerea vopselei poate să apar ă în:

a.  Vasculariza ţ ia coroidiană anormal ă, cum ar fi neovascularizaţia coroidiană, estecaracterizată prin hiperfluorescenţă precoce cu model dantelat care creşte în intensitateşi dimensiuni.

b.   Ruperea barierei interne sânge – retină, ca în edemul macular cistoid, estecaracterizată prin hiperfluorescenţă ce începe în faza arteriovenoasă şi care creşte înintensitate şi dimensiuni ducând la apariţia modelului „petale de flori” văzut în fazele

tardive.

3

Page 86: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 86/94

c.  Vasculariza ţ ia anormal ă a retinei sau discului, ca în RDP, este caracterizată prinhiperfluorescenţă precoce datorită umplerii rapide a noilor vase, urmată de creşterea înintensitate datorită scurgerilor.

4.  Pătarea (colorarea) ţesuturilor ca rezultat al retenţiei prelungite a vopselei (drusen), poate fi văzută în fazele tardive ale angiogramei după ce vopseaua a păr ăsit circulaţia

retiniană şi coroidiană.5.  Hiperfluorescenţa de cauză vasculară 

a.   Microanevrisme – dilataţii vasculare punctiforme de origine capilar ă intensfluorescente în faza arteriovenoasă.

b.   Macroanevrisme – dilataţii ale sistemului arterial, ce se colorează rapid în fazaarterială.

c.   Angioamele – dilataţii vasculare de talie mare; spre deosebire de MM, fluorescenţa e precoce, neregulată, dar omogenă în fazele tardive.

d.  Circula ţ ie de  supleere •  Anastomoze arteriovenoase – apar ca r ăspuns la ocluzia peretelui capilar.•   Neovase – prolifer ări vasculare la marginea zonelor de non-perfuzie (anomalii de

structur ă ale peretelui → leakage).e.   Procese tumorale maligne – dublă circulaţie.

Cauzele hipofluorescenţei

Reducerea sau absenţa fluorescenţei se poate datora blocajului cantităţii normale defluoresceină din ţesuturi sau defectelor de umplere a ţesutului, ce au ca rezultat o cantitatescăzută de fluoresceină.

1.  Blocajul fluorescenţei retiniene poate fi cauzat de leziuni anterioare retinei. Aceasta poate să implice vasele mari superficiale, capilarele sau ambele, în funcţie de localizarealeziunilor după cum urmează:a.  Opacit ăţ ile vitreene  şi leziunile pre-retiniene cum ar fi sângele vor bloca toată 

fluorescenţa. b.   Leziunile retiniene profunde cum ar fi hemoragiile intraretiniene şi exsudatele dure vor 

 bloca numai fluorescenţa capilar ă, f ăr ă să o influenţeze pe aceea din vasele mai mariretiniene.

2.  Blocajul fluorescenţei coroidiene background este cauzat de toate afecţiunile care blochează fluorescenţa retiniană, precum şi de următoarele afecţiuni care vor bloca doar fluorescenţa coroidiană:

a.   Leziunile sub-retiniene sau sub-EPR cum ar fi sângele. b.   Densitatea crescut ă a EPR cum ar fi hipertrofia congenitală a EPR.c.   Leziunile coroidiene cum ar fi nevii.

3.  Defectele de umplere pot rezulta din:a.  Ocluzia vascular ă care previne accesul vopselei la ţesuturi. Ocluzia poate să implice

circulaţia coroidiană sau arterele, venele sau capilarele retiniene („capillary drop-out”).

 b.   Pierderea patului vascular care poate să apar ă în degenerarea miopică sever ă sau încoroideremie.

4

Page 87: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 87/94

Cum se interpretează o angiogramă 

Un AFG trebuie să fie interpretat sistematic, pt. a optimiza acurateţea diagnosticului:

1.  Comentarea fotografiei red-free.2.  Indicarea fazei angiogramei.3.  Indicarea oricărei hiper- sau hipofluorescenţe şi oricărei întârzieri în umplere.4.  Indicarea oricărei tr ăsături caracteristice cum ar fi modelul dantelat sau modelul „coş 

de fum”.5.  Indicarea oricărei modificări în suprafaţă sau intensitate a fluorescenţei.

 NB: este important ă luarea în considerare a istoricului pacientului  şi a descoperirilor oftalmoscopice înainte de a trage concluziile din angiogramă.

Angiografia cu verde indocianină 

Principii generale

În timp ce AFG este o metodă excelentă de a vedea circulaţia retiniană pe fondul închisuniform al EPR, ea nu este de ajutor în descrierea circulaţiei coroidiene. În contrast,angiografia cu verde de indocianină are o valoare particular ă în studierea circulaţieicoroidiene şi contribuie alături de AFG, la studierea bolii maculare.

1.  Legarea ICG. Aproape 98% din moleculele de ICG se leagă de proteinele serice (înspecial de albumină) la intrarea în circulaţie. Acest fenomen reduce pasajul ICG prinfenestraţiile coriocapilarelor, care sunt impermeabile la albumină.

2.  Fluorescenţa ICG este numai 1/25 din cea a fluoresceinei. Vârful de excitaţie este la805 nm, iar emisia este la 835 nm, în spectrul aproape infra-roşu. Lumina infra-roşieabsorbită şi emisă de vopsea penetrează cu uşurinţă pigmenţii oculari normali, cum ar fi melanina şi xantofilul, ca şi exsudatele sau straturile subţiri de sânge sub-retinian.Filtrele folosite sunt barier ă infra-roşie şi excitator.

Tehnica fotografică 

1.  Pudra de ICG este amestecată cu solvent apos pt. a obţine 40 mg în 2 ml.

2.  Pacientul este aşezat în faţa camerei cu un braţ întins.3.  Este f ăcută o fotografie red-free.4.  Se injectează i.v. între 25 – 40 mg ICG.5.  Sunt f ăcute iniţial fotografii rapide seriate şi ulterior la 3, 10 şi 30 minute.6.  Fazele tardive conţin cele mai folositoare informaţii pt. că vopseaua r ămâne în ţesutul

neovascular după ce păr ăseşte circulaţia coroidiană şi retiniană.

Dacă este necesar, angiografia cu ICG poate fi f ăcută simultan sau imediat după AFG..videoangiografia cu ICG este folosită în mod obişnuit ca test suplimentar la AFG îndiagnosticul şi tratamentul neovascularizaţiei coroidiene oculte. Cele două sistemeangiografice folosite în realizarea videoangiografiei cu ICG sunt fundus camera cu rezoluţie

înaltă şi un oftalmoscop cu scanare laser. Tratamentul laser ghidat ICG al neovasculariza ţieicoroidiene oculte se bazează pe detecţia punctelor focale sau plăcilor, de către

5

Page 88: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 88/94

videoangiografia digitală. Oftalmoscopul cu scanare laser este mai bun în detectarea reţeleivasculare în faza de tranzit foarte precoce a videoangiografiei cu ICG.

Efecte adverse

Sunt mai puţin obişnuite decât la AFG. Deoarece ICG conţine 5% iod, nu trebuie administrat pacienţilor alergici la iod. Este de asemenea contraindicat în sarcină. Cele mai frecventeefecte adverse sunt colorarea scaunului, greaţa, vărsăturile, str ănutul şi pruritul. Mai puţinfrecvente sunt sincopa, erupţiile cutanate, pirexia, durerea de spate sau necroza cutanată locală.

Angiograma normală 

1.  Faza precoce (2 – 60 sec.)•  Hipofluorescenţa discului optic asociată cu perfuzie scăzută a zonelor de la

 periferia patului vascular.•  Umplerea importantă a arterelor coroidiene şi umplerea precoce a venelor 

coroidiene.•  Arterele retiniene vizibile, dar nu şi venele.

2.  Faza mijlocie precoce (1 – 3 min.)

•  Umplerea zonelor de la periferia patului vascular.•  Scăderea umplerii arterelor coroidiene şi umplerea mai proeminentă a venelor 

coroidiene.•  Vizibile atât arterele cât şi venele retiniene.

3.  Faza mijlocie tardivă (3 – 15 min.)•  Scăderea umplerii vaselor coroidiene.•  Hiperfluorescenţă difuză ca rezultat al difuziei vopselei din coriocapilare.•  Vasele retiniene sunt încă vizibile.

4.  Faza tardivă (15 – 30 min.)

•  Hipofluorescenţa vascularizaţiei coroidiene în contrast cu hiperfluorescenţarezultată din pătarea ţesutului extracoroidian.

•  Lipsa vizibilităţii vascularizaţiei retiniene.•  Vopseaua poate r ămâne în ţesutul neovascular după ce a păr ăsit circulaţia

coroidiană şi retiniană.

Cauzele unei fluorescenţe anormale

1.  Hiperfluorescenţa

a.   Defect de „fereastr ă” al EPR. b.  Scurgerea din circulaţia coroidiană şi retiniană sau la nivelul papilei.c.  Vase de sânge anormale.

2.  Hipofluorescenţaa.   Blocajul fluorescen ţ ei de către pigment, sânge sau exsudate.

 b.  Obstruc ţ ia circula ţ iei.c.   Pierderea ţ esutului vascular .d.   Deta şarea EPR (hiperfluorescent pe AFG).

6

Page 89: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 89/94

Interpretarea unei tomografii computerizateoculo-orbitare

Principiul constă în măsurarea punct cu punct a absorbţiei unui fascicul de raze X de cătreţesuturile traversate, cu ajutorul unui cristal de scintilaţie, cu sensibilitate de aprox. 100 de orimai mare decât a filmului radiologic. Detectorii transformă energia luminoasă a fotonului

 provenit din radiaţia X după traversarea corpului examinat în energie electrică sub forma uneiscintilaţii care generează un impuls la nivelul tubului fotomultiplicator conectat la cristalulmatricei.Cu ajutorul unui microordinator se calculează coeficientul de absorbţie sau atenuare şireconstrucţia sub formă tomografică a imaginii secţiunii traversate. Coeficientul de absorbţieeste exprimat în unităţi Hounsfield, cu plecare de la coeficientul de absorbţie al apei egal cu 0;coeficientul de absorbţie al osului are valori între 80 şi 500. reprezentarea se face funcţie decoeficientul de atenuare în tonuri de gri (16 nuanţe).Acum există programe computerizate care pot reconstitui imaginea folosind un număr marede pixeli, pot realiza secţiuni cuprinse între 3 şi 1,5 mm şi pot crea imagini 3D. se poateobţine scanare dinamică (la 2 – 4 secunde) şi scanare ultrarapidă (5 secţiuni pe secundă).Se poate administra substanţă de contrast, deşi densitatea gr ăsimii orbitare produce un înaltcontrast inerent în majoritatea studiilor CT orbitare. Administrarea substanţelor de contrastiodate este foarte utilă în detectarea expansiunii intracraniene a proceselor orbitare sau înidentificarea proceselor patologice ale nervului optic sau tecii perineurale (în special înmeningiomul tecii NO). Contraindicaţiile absolute ale substanţei de contrast le constituiealergia şi insuficienţa renală. În general, substanţa de contrast nu este indicată întraumatismele intracraniene, orbitare şi osoase.CT completează examenul radiologic standard în faţa unei imagini suspecte sau patologic; de

asemenea este indicată dacă examenul radiologic sau clinic decelează o patologie de cavumsau sinusuri.

Incidenţe:

1.  Axială – vizualizează •  Peretele extern şi intern al orbitei.•  Peretele extern şi intern al canalului optic.•  Sinusurile frontale, maxilare şi etmoidale.

2.  Coronală – vizualizează •  Peretele superior şi inferior al orbitei.•  Sinusurile frontale, maxilare şi etmoidale.•  Şaua turcească.

În general, CT este mai uşor şi mai rapid de f ăcut decât RMN, dar expune pacientul la radiaţiiionizante.

•  Avantajul principal asupra RMN constă în detectarea leziunilor osoase, cum ar fifracturile şi eroziunile şi în demonstrarea anatomiei craniului. CT este foarte folositor în evaluarea pacienţilor cu traume orbitare şi poate prezenta fracturi şi corpi str ăini lafel de bine ca şi sângele, hernierea muşchilor extraoculari şi emfizemul.

• CT poate detecta de asemenea calcificări intraoculare (drusen de disc optic şiretinoblastom).

1

Page 90: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 90/94

•  CT este de preferat pt. hemoragiile acute cerebrale sau subarahnoidiene deoareceleziunile pot să nu apar ă pe RMN câteva ore.

•  CT este la fel de bun sau superior RMN cu supresia gr ăsimii în demonstrareamuşchilor extraoculari măriţi în boala tiroidiană ocular ă.

•  CT poate fi folosit atunci când RMN este contraindicat (pacienţii cu corpi str ăini

feroşi).

La nivelul orbitei se pot examina globul ocular, nervul optic şi conul muscular.1.  În cazul unei tumori intraoculare se pot

•  Măsura dimensiunile.•  Pot fi evidenţiate calcificările intratumorale.•  Poate fi apreciată eventuala extensie extrasclerală sau la nivelul nervului optic sau

endocraniului.2.  Pereţii orbitari

•  Integritate.• 

Traiect de fractur ă cu sau f ăr ă deplasare.3.  Măsurarea diametrului antero-posterior şi axial al orbitei4.  Vizualizarea canalelor optice

•  Lărgirea uniformă a canalului optic în gliomul NO (f ăr ă invadare şa) + îngroşareafusiformă a NO şi tendinţa de extensie în endocraniu („halter ă”).

•  Hiperostoza – specifică pt. meningiom.•  Liza osoasă – rabdomiosarcom orbitar (provenit din musculatura extrinsecă).

5.  Calcificări•  Intratumorale – retinoblastom.•  Supraşelare – craniofaringiom.

CT în patologie

Leziunile vasculare

1.  Varice – ptoza intermitentă în timpul manevrelor Valsalva sau în anumite poziţii alecapului.

2.  Leziuni arterialea.  Cu flux înalt – în fistulele carotido-cavernoase. Apare lărgirea venei orbitare

superioare (VOS) şi a MEO ? Sinusul omolateral este de asemenea dilatat.b.  Cu flux scăzut – fistula sinusului dural – cavernos. Fluxul sanguin creşte în sinusul

cavernos, iar artera carotidă este intactă. Pe CT – lărgirea unuia sau mai multor MEOşi a VOS. Leziunile mici pot scă pa examinării CT şi necesită RMN cu rezoluţie înaltă sau angiografia selectivă de carotidă internă sau externă.

Inflamaţiile orbitei

1.  Miozita orbitară – mărire neregulată, difuză a unuia sau mai multor MEO. Poate fi bilaterală. Spre deosebire de orbitopatia Graves, se constată  şi implicarea inser ţieitendinoase şi edem al ţesutului gr ăsos adiacent. Cel mai frecvent sunt implicată MDS şiMDM.

2.  Dacrioadenita inflamatorie nespecifică – glanda lacrimală apare mărită, ţesutul osos

adiacent este nemodificat, iar structura glandular ă este omogenă la administrareasubstanţei de contrast. Poate fi bilaterală.

2

Page 91: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 91/94

3.  Nevrita perioptică şi trohleita sunt cele mai rare afecţiuni inflamatorii orbitare. Nervuloptic se poate îngroşa (clinic – disfuncţie a nervului optic asociată cu durere şiexoftalmie). Inflamaţia trohleii se manifestă clinic prin durere localizată la trohlee şilimitarea mişcării MOS (sindrom Brown).

4.  Sclerita posterioară.

Orbitopatia Graves

Sunt patru semne cardinale pe CT:a.  Îngroşarea MEO (cea mai frecventă cauză)

i.  Ordinea afectării este MDI → MDM → MDS → MDL.ii.  Afectarea muscular ă poate fi şi izolată, cu excepţia MDL (îngroşarea

izolată a MDL este asociată de obicei meningiomului de aripă sfenoidală.

iii.  De obicei afectarea este bilaterală.iv.   Nu sunt afectate inser ţiile musculare.

b.  Exoftalmie (cea mai frecventă cauză).c.  Creşterea diametrului NO.d.  Prolaps anterior al septului orbitar.

Infecţiile

Edemul şi infiltratul inflamator asociat infecţiilor nu pot fi distinse de cele ce însoţescinflamaţia arbitrar ă. Clasificare:

1.  Celulita preseptală – edem inflamator şi congestia venelor e scurgere.2.  Edem sau infiltrat orbitar cu efect de masă şi deficit funcţional.3.  Abces subperiostal – frecvent localizat de-a lungul peretelui medial.4.  Abces orbitar.5.  Extindere intracraniană a inflamaţiei la nivelul sinusului cavernos, care apare opacifiat

şi turgescent.

Tumorile nervului optic

Mărimea anormală a tecii şi nervului optic reprezintă un aspect patologic.1.  Gliomul nervului optic – apare frecvent în copilărie şi este asociat cu neurofibromatoza.

Sucirea + îngroşarea NO + chisturi de necroză = patognomonic.2.  Meningiomul nervului optic – imaginea caracteristică este îngroşarea fusiformă cu

delimitarea netă de structurile adiacente; lărgirea difuză a NO asociată expansiuniiapicale; poate invada dura mater; frecvent sunt calcificări în interiorul nervului optic.3.  Menigiomul tecii – arată o discretă îngroşare şi densitate crescută după priza de contrast a

 por ţiunii apicale a tecii nervului optic, cu aspect de „cale ferată”.4.  Alte tumori: hemangioblastomul, infiltratul leucemic şi metastazele.

! Îngroşarea foiţei durale şi meningocelul NO pot fi confundate cu tumori; se face RMN.

Tumorile orbitare

CT poate preciza forma, localizarea, consistenţa şi efectul asupra structurilor adiacente.

Injectarea substanţei de contrast ofer ă date despre vascularizaţie.

3

Page 92: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 92/94

A.  Tumorile vasculare

Hemangiomul copiilor şi limfangiomul sunt tumori infiltrative benigne.1.  Hemangiomul are consistenţă omogenă, densitate crescută după priza de

contrast, uniformă  şi de obicei nu înlocuieşte structurile orbitare. Elementul

 patognomonic este reprezentat de calculii venoşi.2.  Limfangioamele au componentă chistică, uneori pot sângera în interior cusimptomatologie acută clinică; radiologic – efect de masă.

3.  Hemangiomul cavernos şi hemangiopericitomul sunt afecţiuni caracteristiceadulţilor. Aspectul este de masă bine delimitată, densificată după priza decontrast.

B.  Tumorile neurogenice

1.  Schwannomul şi neurofibromul.2.  Neurofibromul plexiform este cea mai întâlnită tumor ă de teacă a nervilor 

 periferici, semn al neurofibromatozei – arată infiltrare difuză în toate straturile

orbitei şi se poate asocia cu absenţa aripii mari a sfenoidului homolateral,glaucom şi îngroşarea MEO.

C.  Tumorile mezenchimale

1.  Rabdomiosarcomul – proces omogen infiltrativ f ăr ă sau cu intensificare mică după priza de contrast; distrugere osoasă sau invazie extraorbitar ă. DD:inflamaţie nespecifică, corp str ăin reţinut, celulită, inflamaţia asociată ruperiichistului dermoid, neuroblastomul, limfangiomul.

D.  Leziunile fosei lacrimale

1.  Adenomul pleomorfic (benign) – glanda lacrimală lărgită, uneori nodular ă, bine delimitată, subţiere osoasă în fosa lacrimală, pot fi prezente calcificări.

2.  Adenocarcinomul – poate prezenta calcificări, densificare intensă după prizade contrast; distrucţie osoasă, cu extindere intracranială şi în fosa temporală.

3.  Limfomatoza – glanda apare lărgită  şi mulată pe globul ocular, ţesut ososadiacent normal; proces infiltrativ izointens şi amorf.

4.  Granulomul eozinofilic (la copii) – masă tisular ă moale cu disticţia ţesutuluiosos adiacent.

5.  Chisturi dermoide – bine delimitate, contur clar, densitate atenuată în sectorulgr ăsos; pot fi calcificări, modificări osoase neregulate cu aspect de marginicrestate (nu „mâncat de molii”, ca în leziunile malige).

E.  Tumorile orbitare secundare

1.  Carcinomul scuamos al sinusului maxilar  şi etmoidal – provoacă distrucţieosoasă şi pătrunde în orbită.

2.  Meningiomul – cea mai frecventă tumor ă intracraniană cu extindere orbitar ă.Se asociază cu hiperostoza reactivă a osului sfenoidal şi infiltrat tumoral al

 peretelui postero-lateral şi superior.F.  Tumorile metastatice ale orbitei

1.  Sarcomul nediferenţiat determină metastaze la copii, carcinoamele postembrionare la adulţi. CT pune în evidenţă infiltrat sau masă circumscrisă.

2.  Carcinomul de prostată  şi melanomul cutanat manifestă predilecţie pt.MEO.

4

Page 93: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 93/94

3.  Carcinomul mamar – masă moale amorf ă infiltrativă, care înglobează globul, producând clinic şi radiologic enofalmie.

Traumatismele orbitare

CT permite vizualizarea optimă a structurilor osoase (fracturi) şi a ţesutului moale – corpistr ăini, emfizem, hematom, strangulare.Imaginile sunt f ăr ă contrast.În fracturile de perete medial şi inferior aprecierea radiologică este simplă. În fracturile de

 plafon se impune căutarea cu atenţie a fracturilor de sinus frontal.Traumatismul direct al regiunii sprâncenoase poate provoca fractura canalului nervului optic.

Alte indicaţii ale CT orbitar:

1.  Exoftalmie progresivă.2.  Scăderea progresivă a AV f ăr ă cauză ocular ă evidentă.

3.  Oftalmoplegia neexplicată.4.  Edem palpebral uni sau bilateral.5.  Tumor ă frontală cu extensie în orbită.6.  Explorarea regiunii etmoidale şi a sinusurilor.7.  Explorarea NO.

CT r ămâne cea mai eficace cost-eficienţă investigaţie non-invazivă în examinarea orbitar ă.RMN este superioar ă însă pt. vizualizarea NO şi a apexului orbitar.

5

Page 94: Proba practica A.pdf

7/29/2019 Proba practica A.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/proba-practica-apdf 94/94