VII Principiile relaţiei

terapeutice

IntroducereSănătatea şi boala sunt stări ale sufletului şi trupului. Cauzele bolii sunt

diferite. Boala sufletească atrage după sine, deasemenea, nenumărate suferinţe şi boli ale trupului.

Bolnavul ajunge în situaţii neobişnuite pentru el, în care condiţiile de viaţă sunt modificate, relaţiile cu cei apropiaţi sunt slăbite uneori până la izolare, când pe lângă durere el trebuie să facă faţă îngrijorării, descurajării sau chiar disperării.

în faţa acestor încercări, bolnavul nu rămâne singur. Primii cu care intră în contact sunt medicul ce-1 va trata şi personalul medical (asistente, infirmiere) ce va întregi tratamentul prescris şi care va asigura condiţii decente pentru acest nou mediu în care a intrat pentru un timp nedeterminat.

Rolul medicului, personalului medical, în aceste cazuri poate fi de multe ori hotărâtor pentru însănătoşire.

Felul în care fiecare dintre ei va şti cum să se apropie de bolnav (şi cât de mult contează un zâmbet la intrarea în salon), cum îi va vorbi, cum îl va asculta, cum îl va încuraja, toate acestea vor concura la reuşita tratamentului.

Tipuri de relaţie: conformitate, obedienţăConformitatea reprezintă raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de

acord cu ...) şi exprimă: concordanţă, potrivire.O analiză a cooperării, executată de psihologii Judith Rodin şi îrving Jonis,

a relevat faptul că un raport bun între pacient şi medic duce la dezvoltarea aşa numitei „puteri referente", potrivire, când pacientul se identifică cu medicul care vrea să-1 ajute, formând astfel o unitate socială.

Arta relaţiei cu pacientul implică: bune maniere, respect şi compasiune.Cunoştiinţele medicale, îndemânarea, inteligenţa şi practica, trebuie

acompaniate de bunătate, înţelegere, simpatie, interes, încurajarea pacientului. Marea majoritate a pacienţilor simt că practica medicală centrată pe tehnici medicale duce la scăderea căldurii umane.

De fiecare dată când pacientul îşi schimba medicul, se consumă timp şi bani. Noul medic trebuie să repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele necesare susţinerii diagnosticului. Uneori pacientul îşi schimbă medicul (schimbări de domiciliu), însă de multe ori pacientul este nemulţumit de relaţia interpersonală cu medicul. Dacă se simt abandonaţi, atunci renunţă la medic şi caută cure non medicale. Ei îşi caută sănătatea în tot felul de „tămăduiri": bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrăjitori, ghicitori, descântători şi chiar „evanghelizatori iăcători de minuni" care, în lăcomia lor, nu se dau în lături să speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiaţi acestora.

59

Ştiinţele comportamentului

De aceea sublinem necesitatea obţinerii unei dezbateri personale cu pacientul, care să nu fie dezumanizată, şi să ofere un suport psihologic, astfel încât să se ajungă la conformitate, respect şi chiar obedienţă (ascultare, supunere).

Tipuri de medici-paeienţiHipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit „părintele medicinei" a

scris despre tranzacţia interpersonală dintre medic-pacient, medicul trebuind să încerce să modifice sentimentele negative ale pacientului şi frica, în speranţă şi comportament pozitiv.

Iuliu Hatieganu spunea că medicul, dacă e conştiincios în meseria sa, poate face minuni: „ştiinţa medicală e cea mai apropiată de suflet, fiind cea mai apropiată de om" şi „munca medicului nu e nici aparatul, nici siringa ci inima şi sufletul bun faţă de cel suferind". Să respectăm legea hipocratâ „unde e iubire de om e şi iubire de artă medicală". Acelaşi ilustru medic ne spune că un adevărat medic e nu numai vindecător de boli şi alinator de suferinţe ci şi un educator.

N.C.Paulescu cere medicului abnegaţie absolută de sine, să fie în acelaşi timp şi savant, dar şi o fiinţă care se jertfeşte pentru alţii până la moarte, să fie un învăţător al omeniei, un apărător al moralei. „Dacă voiţi să fiţi perfecţi, îngrijiţi bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care suferă, ci ca pe însuşi Dumnezeu".

Legătura sufletească ce se stabileşte între medic şi bolnav îl transformă în prieten şi sfătuitor, naşte încredere, dă speranţă, putere şi sănătate. De aceea, de multe ori auzim de la bolnavi „medicii aceştia sunt oameni minunaţi, ar merita să li se sărute mîinile", iar noi ştim că doar părinţilor li se sărută mîna.

Octavian Fodor aminteşte printre aptitudinile necesare unui medic, dragostea de profesie ce presupune şi dragostea faţă de om, solidaritate afectivă, capacitate de identificare cu suferinţa şi speranţele bolnavului şi simţul umorului. Menţionează într-un articol intitulat „Medicină şi limbaj", că una din calităţile indispensabile ale unui medic adevărat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la nivelul înţelegerii sale pentru neclintita lui încredere şi linişte sufletească.

Acum 40 de ani, Szasz şi Hollander au propus 3 modele de relaţie medic pacient.

1. Modelul activ-pasivîn acest model medicul acţionează asupra pacientului care este total pasiv.

Ex.r pacientul este inconştient, iar chirurgul îl operează, medicul are control şi responsabilitate absolută.

2. Modelul ghidare-cooperareSe foloseşte când boala nu este foarte gravă. Medicul decide ce este mai

bine pentru pacient, face recomandările şi aşteaptă ca pacientul să urmeze instrucţiunile pentru că „medicul ştie cel mai bine". Responsabilitatea este a medicului.

3. Modelul participare mutuală

60

Ştiinţele comportamentului

Se bazează pe credinţa că medicul şi pacientul au un ţel comun: eliminarea bolii şi prezervarea sănătăţii. Medicul şi pacientul au puteri egale, relaţia este de interdependenţă, comportamentul lor trebuie să fie reciproc satisfăcător pentru ca relaţia să continue. Responsabilitatea este împărţită.

Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul tranzacţional al sănătăţii.

Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii:1. anamneză şi explorarea simptomelor de către medic;2. precizarea diagnosticului şi decizia în legătură cu tratamentul;3. complianţa la tratament.

în primul stadiu pacientul prezintă problema medicului în termeni uzuali, iar medicul îl transformă în termeni pur medicali.

în al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie în legătură cu diagnosticul şi alege un tratament (în funcţie de cost, efecte adverse, restricţii, durata). Modelul tranzacţional este asemenea modelului mutual în care medicul trebuie să se sfătuiască cu pacientul în legătură cu toţi paşii terapeutici.

în al 3-lea stadiu, în mod tradiţional, întreaga responsabilitate de a urma tratamentul cade pe umerii pacientului.

De fapt în modelul tranzacţional, întreaga responsabilitate este împărţită, se urmăreşte evoluţia sub tratament şi se fac retuşuri la nevoie.

Medicul trebuie să dezvolte o altfel de atmosferă, în care pacientul să-şi recunoscă greşelile (nu a urmat tratamentul), să poată cere ajutor.

Trebuie ţinut cont şi de personalitatea pacientului, pentru că nu la toţi li se potriveşte modelul tranzacţional, unii poate vor să se simtă total îngrijiţi şi urmăriţi fără a li se cere acordul sau părerea.

In cartea autorului Gheorghe Stan se spune că „într-un concept de pedagogie medicală modernă, medicul trebuie să ştie, să ştie să facă şi să ştie să fie medic".

Unitatea dintre „a şti şi a şti să fie" atestă cuplul dintre competenţă şi datorie, morală în realizarea actului medical, motiv pentru care în medicină, competenţa devine o datorie morală.

De aceea, pe lângă cunoştiinţele tehnice, indispensabile succesului profesional, medicul trebuie să ştie să dispună şi de o înaltă cultură umanistă, sensibilitate, în scopul de a valoriza la maxim actul său în interesul oamenilor şi al societăţii. Pentru aceasta trebuie să fim „împinşi" în acceptarea acestei profesiuni numai de vocaţie, de motivaţia autentică a ajutorului interuman.

Medicul trebuie să găsească singur soluţii de conştiinţă în fiecare situaţie profesională în parte. Codurile de deontologie medicală vor fi doar un ghid în găsirea acestor soluţii.

Aceasta explică faptul că la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex. reanimarea indefinită cu producerea acelor „morţi vii", recoltarea de organe unice pentru transplante, reproducerea artificială, etc) se caută răspunsuri etice specifice cu implicaţiile lor.

61

Ştiinţele comporta meniului

Medicul trebuie să fie bun, în înţelesul nobil al cuvântului şi nu trebuie lăsaţi bolnavii să se simtă singuri; aceea frică de spital este frica de necunoscut, a cărei rezolvare stă în mâna medicului, a personalului medical

Să nu se uite că prin persoana bolnavului este întotdeauna, inevitabil, lovită familia. Ajutorul acordat celor din familie constituie o componentă preţioasă a asistenţei medicale.

în legătură cu bolnavul, viaţa trupului reflectă prin natura sa şubrezenia condiţiei umane, boala şi suferinţa sunt privite ca o indispoziţie a întregii persoane. De aceea în practică pentru protejarea medicului ca persoană sunt astăzi folosite asigurările medicale de malpraxis.

O situaţie ideală este când medicul explică în detalii procedurile medicale pacientului. Astfel sunt descrise toate riscurile posibile, se vorbeşte despre rezultatele aşteptate şi se crează o relaţie de încredere medic-pacient.

Dacă rezultatele tratamentului nu sunt cele aşteptate, pacientul este informat şi ia parte activă la următoarele decizii, în aceste condiţii pacientul reacţionează relativ bine faţă de problemele ce apar, chiar faţă de eroarea medicului.

Rar, apar cazuri când un tampon sau un microinstrument chirurgical este uitat în pacient în timpul operaţiei. Surprinzător, medicul nu este obligatoriu dat în judecată. Dacă comunicarea cu pacientul este deschisă şi onestă, cei doi încearcă să găsească o soluţie a problemei fără implicarea avocatului.

Există multe cazuri în care medicul a avut o conduită ştiinţifică, folosind toate tehnicile medicale cunoscute, fără să neglijeze nici un aspect. Din cauza unor circumstanţe nefericite, rezultatele sunt totuşi mai puţin satisfăcătoare faţă de cum se aşteptau, iar pacientul iniţiază un proces de malpraxis.

Modalităţi de a scădea riscul proceselor de malpraxis

Academia Americană a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi pentru medici:

In practica ta: 1) Trebuie să-ţi cunoşti propriile abilităţi, neajunsuri (cunoaşte-te pe tine însuţi);1) Participă la educaţia medicală continuă pentru a fi familiarizat cu noile

descoperiri, tehnici;3)Ţine-ţi gândurile pentru tine (ţine-ţi pentru tine gândurile în legătură cu

capacităţile altor medici); dacă se discută, trebuie făcut într-o manieră pozitivă;

4) încurajează conducerea spitalului să stabilească un „comitet de managemental riscului", care să investigheze toate incidentele pentru a putea evita peviitor altele;

5) Fă-ţi asigurare de malpraxis cât mai repede.Cu pacientul:

1) Implică-1 activ în tratament;2) Explică-i riscurile, posibilele complicaţii şi discutaţi franc costul înainte de a

începe tratamentul;

62

Ştiinţele comportamentului

3)Evită să dezvoltaţi o relaţie părinte-copil cu pacientul;4)La toţi pacienţii cu boli grave şi operaţii majore cere o a doua opinie şi

înregistreaz-o în foaia de observaţie;5)Fii complet onest î6)Dacă pacientul dezvoltă complicaţii, fii onest î7)Dacă pacientul este nesatîsfacut, confruntă-te cu el;8)încearcă să rezolvi divergenţele amiabil;9)Fii prevăzător cu pacienţii care trec de la un medic la altul;10) Pacienţii care vorbesc de rău pe alţi doctori, posibil că vă va include curând

în acelaşi grup;11) Dacă medicul simte că îl respinge pe pacient, oportun ar fi să-i sugereze un

alt doctor;10)Fii pe post de avocat pentru pacientul tău;12) Dacă pacientul are un incident neprevăzut în spital (ex. se loveşte căzând

din pat), serveşte-1 ca un avocat şi prezintă problema sa administraţieispitalului;

11)Asigură-te că totul este rezolvat înainte ca pacientul să părăsească spitalul.

Comunicare medic-pacient

în toate culturile, anumiţi indivizi erau destinaţi îngrijirii bolnavilor:• în cultura tradiţională mexicană, „curandero" tratează pacienţii folosind

simboluri religioase şi remedii vegetale;• în cultura americană indiană, marii vindecători recurgeau la o varietate de

tehnici incluzând dansul, tobele.Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, în

America, medicii aveau prestigiu şi puteri mari. Americanii nu-şi adoră liderii, muncitorii, aşa cum ţin la medici.

Studii de peste 30 de ani arată că profesia de medic este a doua ca prestigiu, după justiţia Curţii Supreme, deşi percepţia publicului a devenit, în ultimul timp, mai negativă în legătură cu calitatea medicilor.

Medicul este privit cu respect şi ca un simbol al puterii din 3 motive majore:•munca medicului necesită un grad înalt de competenţă;•se aşteaptă de la cei ce lucrează în domeniul sănătăţii să pună pe primul loc

binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competiţia intelectuală să fie pe locul doi;

• medicul este văzut ca o persoană care nu-i judecă pe pacienţi, este din punct devedere emoţional neutru (el află informaţii intime despre pacient).

Studiile arată că comunicarea defectoasă medic-pacient şi erorile de diagnostic-tratament sunt strâns corelate.

Principalele bariere ale comunicării sunt reprezentate de jargonul medical şi comunicarea non verbală.

63

Ştiinţele comportamentului

Din cauză că jargonul medical este familiar medicului, el se gândeşte că şi pacientul înţelege ceea ce spune. De asemenea, medicii utilizează un limbaj abreviat atunci când vorbesc între ei când discută despre starea pacientului, chiar în faţa acestuia, uneori.

Ex: DOA = dead on arrival (mort la sosire);zero delta = nici o schimbare în starea pacinetului; oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ?

•medicul speră că pacientul nu-1 înţelege (evită să comunice cu pacientul);•o comunicare redusă cu pacientul, protejează medicul de a face fată reacţiilor

emoţionale ale pacientului;• limbajul medical poate împiedica pacientul să descopere neglijenţa, eroarea

medicului sau îl salvează pe medic de a se confrunta cu propriile emoţii în final s-a sugerat că acest control al deţinerii informaţiei reprezintă o

măsură a puterii medicului asupra pacientului.Comunicarea non verbală se referă la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi,

atingeri, care înlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante decât cuvintele.în adiţie cu comunicarea non verbală, pacientul tinde să fie specializat în

expresivitate non-verbală, adică unele infomaţii ale pacientului sunt emise princanalele non verbale. Marea majoritate a medicilor ştiu să recunoască acestemesaje.

Forţa şi expresia facialăHipocrate indică importanţa studiului feţei.O faţă cu nasul ascuţit, ochii înfundaţi în orbite, obrajii subţiri, urechile reci

şi lobii distorsionaţi, pielea uscată, palidă, cenuşie „în mod obişnuit anunţă" moartea.

în afară de faptul că ajută la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile faciale furnizează informaţii valoroase.

Nu este nici o îndoială că informaţii despre intensitatea durerii şi alte afecte negative (frică, tristeţe) sunt comunicate prin intermediul feţei, chiar dacă pacientul nu este deplin conştient de acest lucru.

Cele 6 expresii faciale de bază, uşor de recunoscut sunt: bucuria, furia, tristeţea, surpriza, dezgustul şi frica. Deci pacientul poate uşor citi dezgustul asistentului vis-a vis de o rană sau diformitate, mânia medicului că pacientul nu a urmat instrucţiunile, sau frica de agravare.

Atingerea Este una din cele mai vechi şi mai răspândite forme de tratament medical

tradiţional;Timp de sute de ani în Evul Mediu, europenii căutau eliberarea de

„scrofuloză" (tuberculoză a căilor limfatice) prin „atingerea regelui", deci prin „eliberare divină".

64

Ştiinţele comportamentului

Pacientul se simte mult mai bine după un examen fizic de rutină, dar se poate şi plânge „că medicul nici nu 1-a atins".

Valoarea simbolică a atingerii medicale poate fi văzută cu uşurinţă în medicina folclorică. Vindecătorii prin credinţă au utilizat mîinile pentru a lua „boala, fiind ajutaţi de un spirit".

Practica medicală implică palparea, percuţia, luarea temperaturii, injecţiile, măsurarea TA, examinarea gâtului, folosirea stetoscopului, deci atingerea.

Examinări ca şi palparea sânului, tuşeu vagial, palparea prostatei, implică atingeri din partea unor străini.

Nu este nici o îndoială că atingerea poate fi uneori comfortabilă, alteori creează emoţii. Sunt variate răspunsuri la atingere. Atingerea este în legătură cu intimitatea şi puterea.

Studii pe maimuţe, în care mama a fost înlocuită cu un surogat (cârpe, păpuşă) au reflectat importanţa atingerii pentru dezvoltare. S-a observat că puii de maimuţă preferă un surogat cu blăniţă, decât un surogat din cârpă, dar care prezintă şi un dispozitiv ce-1 alăptează.

Lipsa atingerii a fost implicată în boli de piele. Lovituri uşoare, masaj blând, „scărpinarea" spatelui reduc tensiunea.

Privirea şi tonul vocii O fixare cu privirea poate fi plăcută dacă atmosfera este pozitivă, sau poate

facilita comunicarea într-o situaţie benignă; pe de altă parte poate fi percepută ca şi ameninţătoare, într-un context negativ.

De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care nu este grăbită, poate încuraja pacientul în situaţii dificile sau să aducă în discuţie subiecte neplăcute.

Un medic care se uită doar pe analize şi evită privirea pacientului, are dificultăţi în a stabili o relaţie pozitivă cu pacientul.

Pe de altă parte, o privire excesivă asupra pacientului, îl poate face pe acesta să se simtă ca un ciudat, sau o persoană rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea constantă (la diformitatea cuiva, sau la o persoană pe moarte) este interpretată de pacient ca fiind de rău augur.

Emoţii ca şi frica, furia, tristeţea, interesul, bucuria, durerea, se transmit prin tonul vocii.

Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relaţiei interpersonale.

Un exemplu este „baby talk" (vorbirea bebeluşului); este tonul utilizat de părinţi cu copii; poate să apară şi între medic şi pacient (mai ales cu bătrânii instituţionalizaţi).

Deşi această vorbire sună pozitiv, ea sugerează şi faptul că cel ce ascultă este dependent, subordonat, pasiv.

Tonul vocii este important şi pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect asemănător efectelor placebo. De exemplu, într-un studiu s-a găsit o relaţie direct

65

Ştiinţele comportamentului

proporţională între cantitatea de „mânie" prezentă în vocea doctorului şi aderenţa la tratament a pacientului cu alcoolism.

în general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emoţionale, din tonul vocii sunt mai plăcuţi de pacient.

Mirosul şi distanta Comunicarea prin mirosuri este importantă în câmpul medical. Anumite

medicamente şi tratamente pot produce mirosuri neplăcute pentru pacient.Diferite boli afectează mirosul emanat (respiraţie sau flatulenţă), prin

acţiunea asupra tactului intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, şi a altor chimicale, pot înconjura medicul cu anumite mirosuri.

O persoană rea poate fi etichetată ca „împuţită". Medicii, Iară să ştie, privesc un pacient care „miroase", chiar independent de voinţa sa5 ca şi delăsător, fără grijă pentru igienă, simţămintele care pot fi transmise prin expresia facială.

Mirosul are puterea de a trezi amintiri, plăcute sau neplăcute, care se corelează cu expectanţele persoanei.

Persoanele care au un miros urât se pot simţi stânjenite sau nedorite şi pot evita vizita la medic, sau îşi pot evita prietenii, evită contactul social.

Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distanţei interpersonale. El distinge 4 zone spaţiale:•distanţa intimă;•distanta personală (o sferă mică, personală, protectivă);•distanţa socială (pentru interacţiunea socială);•distanţa publică.

De exemplu, un doctor la vizită, cu un grup de studenţi, dacă stă în colţ, opus pacientului în salon şi se adresează (distanţa publică - astfel încât toată lumea să poată auzi), punând întrebări intime, poate supăra pacientul. Problemele intime trebuie discutate la distanţă intimă.

Unul din cele mai importante aspecte ale comunicării efective implică nu atât ce este spus sau cum este spus ci gradul de congruenţă (suprapunere) între semnalele verbale sau non verbal.

O categorie majoră de comunicare non verbală include poziţia corporală şi gestică.

Ţinuta, mişcările mîinilor, cum este înclinată o persoană, autoatingerea, bătaia din picioare au un rol important în interacţiunae imediată (de exemplu, înclinarea corpului în faţă semnifică interesul).

Există unii teoreticieni care susţin că elementele de decepţie sunt emise mai degrabă de comportamentul corporal, decât de expresia facială. Ideea de bază este că mulţi oameni au învăţat să-şi controleze expresia facială, dar mai puţin mişcările corpului.

Studiile au arătat că consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai eficienţi din punct de vedere clinic, şi pacienţii erau mai mulţumiţi.

66

Ştiinţele comportamentului

Este imposibil să asociezi o mişcare particulară a corpului sau un ton al vocii cu un anumit înţeles,

Oricum, orice modificări în comportamentul normal sunt probabil semnale pentru decepţie: pumni încleştaţi, mîini, picioare, corp tremurând, bătaia tactului, fumatul, picioare, braţe strîns încrucişate.

Aderenta (complianţă) la tratament

Aderenta la tratament se referă la măsura în care pacientul urmează recomandările medicului; poate fi privită ca o formă de luare de decizii.

In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complianţă. Di Matteo şi Friedman au pledat pentru termenul de aderenţă, ca fiind mai satisficător. Termenul de complianţă tinde să reflecte şi să perpetueze imaginea pacientului ca şi pasiv, incapabil să ia decizii singur. Expectaţiile pacientului fată de medic sunt: „medicul este atotştiutor şi puternic", deci el poate decide ce este mai important pentru pacient. Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandărilor sale: „pacientul este de vină".

Termenul de „aderenţă" se formează pe ceea ce pacientul face, în timp ce „complianţă" pe ceea ce pacientul este.

Kristeller şi Rodin au sugerat că printr-un cuvânt se descrie un întreg proces, ce poate fi divizat în 3 stadii:• Complianţă: acordul iniţial şi efectuarea tratamentului din partea pacientului;• Aderenţa: acceptarea unui plan de tratament chiar în condiţiile explicării

apariţiei de reacţii adverse;• Menţinerea: comportamentul în ce priveşte stilul de viaţă corelat cu starea de

sănătate.Acest model de stadii multiple subliniază rolul activ al pacientului în

autoreglarea tratamentului.Eşecul în aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al

tratamentului, crescând rata de morbiditate şi mortalitate, de asemenea strică relaţia medic-pacient (care este dezamăgit) şi creşte costul îngrijirii medicale.

în general eşecul aderenţei se datorează neînţelegerii tratamentului de către pacient, faptul că nu doreşte acel tratament, sau nu poate să ia acel tratament. Aceste fenomene sunt consecinţe atributelor psihologice ale pacientului, caracteristicilor de mediu sau situaţilor specifice tratamentului sau a naturii reiaţiei medic-pacient.

în modelul lui Masur, aderenţa este văzută în funcţie de 4 variabile:1. Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trăsătură intrinsecă

a pacientului de a urma medicaţia şi ea depinde de motivaţia pentrusănătate, motivaţia aderenţei);

2. Factori care ar putea modifica această capacitate în situaţii speciale -include caracteristici demografice ale pacientului, caracteristici aleprogramului de tratament;

1. Condiţii anterioare exprimării acestei aderenţe:

67

Ştiinţele comportamentului

•componente interne: senzaţii de discomfort; •componente externe: amintiri legate de aderenţe.

4. Consecinţele aderenţei sau eşecului de a adera la tratament: •fenomene interne: anularea durerii; •fenomene externe: preţul medicamentului.

Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru măsurarea aderenţei:1. Ameliorarea simptomatologiei clinice

•se presupune că dacă pacientul ia medicaţia prescrisă, atunci se va îmbunătăţii starea lui. De aceea eşecul se pune pe seama neaderentei la tratament;

•situaţia pacientului se poate îmbunătăţii fără nici o legătură cu medicaţia, doar prin modificarea dietei sau reducerea conflictelor de acasă;

•uneori pacientul ia o serie de medicamente, făcând imposibil la un moment dat să-şi dea seama care medicament a îmbunătăţit simptomatologia.

2. Ceea ce raportează pacientul•este greu de depistat care din pacienţi aderă la tratament şi care nu.

3. Măsurarea medicamentelor•verificarea reţetelor, numărarea tabletelor;•se pune întrebarea dacă tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient î

4. Monitorizarea medicamentelor•este posibilă atunci când se iau cât de cât regulat;•sunt împachetate împreună cu un film sensibil la lumină;•se utilizează mai ales pentru tuberculostatice.

5. Analiza chimică•teste de urină, sânge (reprezintă acurateţea cea mai ridicată)

S-a estimat costul anual al neaderenţei la tratamentul prescris pe reţete: este de 400-800 milioane de dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru datorându-se:• neaderenţei care este uneori tot atât de gravă ca şi faptul că nu se iau

medicamentele;•duce la întâlniri mai dese cu clinicianul;•uneori duce la agravarea bolii, necesitând tratament şi examinări mai scumpe.

Complexitatea tratamentului pare să se coreleze invers proporţional cu aderenţa: cu cât este mai complex tratamentul cu atât aderenţa este mai scăzută. Complexitatea tratamentului se poate referi la medicamantele multiple prescrise, orarul prescrierii, dozajul, secvenţa, orele la care se iau medicamentele.

Medicamentele care au reacţii adverse nu au aderenţă mai redusă decât cele fără reacţii adverse.

Cei care au o boală cronică (ex. diabetul zaharat) şi au tratament de lungă durată, au o aderenţă mai scăzută la tratament.

Miller a sesizat această scădere în aderenţă ca fiind o funcţie a mecanismului de recompensă, adică beneficiul imediat este mai eficace decât cel întârziat. Acest fapt explică şi eşecul măsurilor profilactice.

68

Ştiinţele comportamentului

Factori demografici şi aderenţa Studiile au arătat că aderenţa este o funcţie între boală, gen, vârstă. Kasl a

notat că oamenii în vârstă sunt mai aderenţi la tratamentul împotriva HTA, în timp ce tinerii aderă mai frecvent la tratament pentru scăderea colesterolului.

De asemenea, dacă un bărbat vrea să se lase de fumat, efortul său este accentuat dacă soţia dezaprobă fumatul.

Pacienţii care nu au bani pentru medicamente prescrise, nu-şi cumpără acele medicamente.

Pacienţii fără acces la transport, nu se deplasează pentru a beneficia de anumite servicii. Pacienţii cu alte probleme (de ex. un copil bolnav) nu se preocupă de propria boală.

Factori psihosociali şi aderenţa Sunt 4 tipuri de caracteristici ale pacientului care au fost asociate cu

aderenţa:• personalitatea;• caracteristicile psihodinamice;• deficientele învăţate;• lipsa de informare.

1) Aderenţa - este legată de anxietatea pacientuluiNivelul de anxietate a pacientului prea mare sau prea mic este asociat cu

eşecul aderenţei.Pacienţii care sunt mai puţin vulnerabili, ameninţaţi de boală, care sunt mai

puţin preocupaţi de sănătatea proprie, care cred că medicina modernă nu este prea eficace, care cred că costurile medicale sunt prea mari, au o aderenţă joasă.

2) Alt grup de teoreticieni se gândesc la aderenţă în termeni psihodinamicLadică comportamentul lor reflectă o problemă mai adâncă, ca şi rezistenţa,ostilitatea faţă de autoritate, frica de dependenţă, furia.

3) Un alt grup vede eşecul aderenţei ca rezultat al limitării intelectuale apacientului, care poate fi corectată prin informaţii pertinente, adecvate pacientului,

4) Alţii spun că e vorba de un defect cognitiv, corectabil printr-o informarecorectă.

Deoarece comunicarea orală dintre pacient-medic este adesea incompletă, nesatislăcătoare, atenţia este îndreptată spre informaţiile scrise.Majoritatea pacienţilor doresc informaţii scrise în legătură cu tratamentul Critica care se aduce informaţiei scrise este limbajul prea difîcil-neclar, prea tehnic, ambigu, de neînţeles. De aceea se încearcă îmbunătăţirea informaţiei despre medicament; dovedindu-se că informaţia eficientă poate reduce noncomplianţa cu 10% salvându-se 40-80 milioane de dolari/an din costurile pentru sănătate.

69

Ştiinţele comportamentului

Interacţiunea medic-pacîent

Trebuie privită ca responsabilitate împărtăşită pentru un final de succes. Există mai multe tipuri de interacţiuni.

Medicul este partea activă, iar pacientul partea pasivă, asemănător practicii medicinei veterinare, sau relaţie părinte-copil; o alternativă la această situaţie este o interacţiune colegială, pacientul având un rol activ, autoreglator în tratament.

S-a ajuns la concluzia că factorul cel mai important în determinismul aderentei este relaţia medie-pacient

Dunbai şi Stunkard au ajuns la concluzia că aderenta este îmbunătăţită dacă pacientul are o relaţie constructivă cu medicul

Doi factori sunt importanţi în această relaţie:• calitatea informaţiei

Şi• nivelul raportului (componenta instructivă, intelectuală şi componenta

afectivă).De asemenea, aderenţa este dependentă de faptul că ei se simt bine în

legătură cu felul în care au fost trataţi.Janis a constituit un model de „luare a deciziilor personale", util în

înţelegerea aderenţei la tratament prin prisma conflictului decizional.Janis vorbeşte despre conflictul decizional, ca rezultat al tendinţelor opuse,

ce apar simultan, de a accepta sau respinge un tratament indicat, aşa numita „ambivalenţa".

Decizia de a adera la un tratament nu poate fi luată cu uşurinţă. Din punct de vedere psihologic, pacientul poate să aleagă să nu adere la tratament, ca măsură de a-şi reduce anxietatea generală generată de nevoia de a alege. Uneori este mai uşor să nu aderi la un tratament decât să aderi.

Janis a descoperit 5 mecanisme de apărare:-neaderenţă neconflictuală - datorată complacerii în situaţie sau negării ei;-aderenţă neconflictuală - accept prompt, fără comentarii a oricărei sugestii de

tratament a medicului, iară a se gândi la consecinţe;-neaderentă conflictuală (evitare defensivă) - se bazează pe anxietate ridicată, cu

negarea simptomatologiei evidente;-hipervigilenţă, asociată cu conflict, panică, decizia este luată impulsiv;

-vigilenţă - căutarea informaţiilor pertinente, deciziile fiind luate în deplină „cunoştiinţă de cauză".

Primele 4 mecanisme sunt iraţionale şi maladaptive, al 5-lea este raţional şi de dorit, cu excepţia situaţiei când pericolul este iminent şi se cere decizie rapidă.

70