, PREZENTARE DE CAZ CLINIC(schema)

CI 1. AM A VUT DE EXAMINA T

1. Boll1avul (bol1l11va) X.,Y., -"in varsta de -"de profesie"din-

~ localitatea sau med'iul (urban sau rural),2. cl1fes-a illten/at illsen'icilll lIost"'

'Ia data de ."in urmii (U

~ore, zile, saytam5ni,

"

'"~

J

"3. II/ cOllditii de:

"urgen\a (direct),"din ambulator,

"prin transfer di"","seetia, clinica, spitalul ele.

L

r 4.pClltru:"motivele intcl'n.1rii, bine sistematizate, in ordinea semnificaliei :

o!ovitale,

"'diagnostiee,-!oterapeutiee,"'prognostice,-!odeevaluare a eapacitiilii de munca etc.

II. DIN ANTECEDENTELE BOL~A VULUI

1. Hercdo-colatcrale ~i2. PersOllale :

=fiziologice:

1.i

..;

"'"menarha, dduI menstrual, sarcini, avorturi, menopauza normala

saupatologiciietc.-

JII

=plltologic)! :"infecto-contagioa.se : rugeola, rubeola, poliomielita, hepatita epi-

demica, SIDA etc.;

"purtiitor de AgHepatic, H1V etc."parazitare"medicate,

"boli profesionale'chirurgicale:

»comune

»specialc~chirurgic laparoscopicii, trepanalii, proteza cardiacii, transplant

(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, protezevaseularc etc.

"tratamente cronice :

10

II"J!

~ dializj renala, cardiotonice, antidiabetice, anticoas\ilnnl~"antianemice, cortizon, tuberculostatice etc. '

" consumator de droguri (alcool, eafea,-stupefiante, tutun, d~9111J.1'I

propriu-zise, altele) : 1 I~,''.'~" '»cronic -»ocazional___-

"inlo!eranle medicamentoase, alergii etc.retillcm

sau

1111retil/em decal... elementeIe care pot avea semnificalie pentru afecliunea actunld

III. DIN ISTORICUL AFEqIU!\:1I AM AFLA TeA SUFERINT A ACTUAL.\.1. Dlltellzll de2. Calltl a debutat

"insidios,

'b:usc, brutal.»in plina sana tate aparenta sau»ca urmare a

... unui accident, agresiuni, abuz alimentar, dort, culltact mediutoxic etc.,

3. Prillilparifia

...

... semnele de debut ale afecliunii :

4. ill ]'l'rioada Itnlliitoare, semllele il/itiale all ellollwt ciitre:

"estompare,"disparilie,

~ spontan sau sub influenla tratamentului (ce fel ?)"agravare,"aparilia unor noi simp tome sau semne

...care anume ~i in ce masura au contribuit la intregireasimptomatologiei etc.

5. COlIsllltlllllledical,"initial -'ulterior

...nivel, diagnostic;'intemiiri

... in ce seryicii

"diagnostice stabilite"tratamente urmate

"rezultate etc. -IV. EXAMENUL OBIECTIV:

~confirmii sau nu, datele anamnestice;

... prezentarea dafelor nom1ale ~i patoIogice se epuizeaza in douamari capitote:

A. EXAMENUL LOCAL ~i

U. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE $1 SISTEME

A. EXAMENULLOCALdevineobligatoriupentru toate specialitatile~i afecliunile '

chirurgicale, reprelintii unul dintre elementele esenliale ale prezentiirii, cel care

"., _. . ~~"r'-'7""""""-"""-" ""-,'"

IlIIln""I"'lliII","lIImllllll""IIIIIIIIIIIIII",IiIIIIIIII~IIIIIIIIIIIIIllInllllllllllll,1II1Iwmlll 1IIIIIIIfI!IIIIIIIIhlllllill1111111. 1111111' 1I1II11II1II1II1I11II1I,IIIIIIIIIIIIIIIIII""iIIi 111111""11111111"11 ,,11111 11111111,111111' ""'111111, 11"",111,"',111, ,111111111111 '11111II,mlllll',\11111 '1111111 """" '11111 "'"' '1111"'11111"1 1'\111\\ ""II"I'lIlIm[ ,11111I'1I11111IIIIIIIIIII"imllll!

~ ' ,".

11

polarizeaza toate datele de dezvoltare a intregii prezent3ri. EI poate fi plasat+ La inceputul examenului obiectiv (de prC£eral) sau+ In finalul acestui exam en, In raport cu obi~nuintele candidatului..Examenul local va fi mult mai dezvoltat dedit cel general, trebuie sa dovedeasca

spiritul de sinteza, cultura chirurgicala ~i generala a candidatului, capacitatea de adescrie, a sugera, de a concentra ~i sistematiza i el folose~te semiologia generala aexamenului medical (inspeclie, pal pare, perculie, auscultatie ~.a.), pozitiile diverse alebolnavului sau ale examinatorului, utilizeaza manevre uzuale sugestive, fara a menliona

simptomele sau semnele subiective, dOlI'pe care trebuie sa Ie obiectiveze i examenullocaltrebllie perfect conturat, inc5t sa serveasc5 celorlalte dezvoltad ale prezentarii.

Model: Lallivelul r~gill/lii irrgrtillo-scrotalc drepte, /lolllllt'lIl aflnl/llu-se i1lortostatism, sc

cvnst/lt.! ° for/IJalill/lC tll/llomlif VOIIllUillOIlSii, 0/11o1Igii, care dcsti1ldc Ilemiserotlil

respect it', de /lliirimea.lI/llIi pumll, ell /IIarele ax ouIie, SIlU teglllllelltlll IIcmodifieat .Ie

11$I't!ct,'La palparc, fO/71111lilllJeaarc Tilllite lIete, precise, este lief dcta~a.!!ilii de plal/l/rile.- /I/Tinct'ute, este mOllie, elastie/i, o/llogcuii, (Icpresiui/ii, rCllllctili,fif, CII gargllimerrt,

I/cllllrerollsli, 1Ie/lIIlsntilii, i1lcocreiui/ii Ilc SIIS ill jos, cxp'a1lsiuiI.i la efortlll de tuse. Dup,i

relil/cere, p'llpllrca onfieiului illgllillal sllperficial, prill i1ltcn1ledilll scrotului, il IIrllt,iIh'll/sec"t, pC/711l'abilla dOl/li IMliri tic dcget, CII /lIIpllls perit01leal la tuse, ell !01licitate

timlflr'! "wlt dimi1l1llltii. i1l cli1l0st/ltism, fomralirllJea estc timpllllicii III pcreulic ~i scrvdllet! Illm/lllct.'rc1c simple.

11.EX4MENUL GEXERA.Lpoateevolua, confom1 semiologiei uzuale:1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta :

"stare generaIa,°tegumente ~imucoase,"musculo-adipos,°ganglio-limfatic,"osteo-articlllar i

"respirator,°cardio-vascular,

"digestiv,°uro-genital,"sistem nervos,"sistem endocrin,

"stare psihica etc. sau

2. Pe segmente (cap, gat, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) Intr-o ordine fireasca~i util~.

~Se pot prezlmta:

"toate elementele de semiologie normaU ~i patologica (acolo unde este

cazul) ale fiecarui aparat ~i sistem In parte, sau"numai elementele patologice sau cele care se abat de 1.1nonnal, aIeaparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate in prezent deafecliunea in discutie, ori

"care pot avea leg.'itura directa cu afectiunea principal.'i ~i-i potmodifica evolulia.

DIN EXI\MEI\l1L OBfECTlV, PE APAR.1TE $1 S1STEME"rell/lt!m . .

12

. , .t'.'-= ,-~'-"-~"._-"-~"'"

sau

'WI rclil/CIII deeM -1"' I, ,,; ,sau

" .

i

'/IU reli/lem deme/lte CIIsellll/ifieillic p/lrtiwillrii pCl/tm bOlll/llletualii etc."EXAMENUL OBIECTIV trebuie sa includa ~i :

"Temperatura sau curba tennic5

"Tensiunea arteriala _1_mmHg ~i'Pulsul perifer\c sau curbelc lor"Tu~eul vaginal°Tu~eul rectal -

~ Dupa cax, pot fi consemnate :"Respiralia ~i caracterele sale

"Diureza orara sau pe 24 ore, in evolulie"ScauneIe: ritm, caract ere etc.

"Curba ponderala etc. -

~ Pent~u situaiii speciale se val' consemna:"Eliminarile neobi~nuite:

»drsaturi

~ ritm, cantitate, caractere

»sputaI>-aspect, cantitate, caractere etc.

»lichide de fistula (biliara, stercoraJa, purulenta etc.)~aspect, cantitale, caraclere etc.

V. DIN ELEMENTELE DE:

ANAMNEZA,

di/l EXA.MENULLOCAL~idil/ EXAAIENUL OBfECTlV PEAP,4RATE $f S1STEME,

M-A.M ORlENTA.TCATRE

1\.0 SUFERlNTA DE TlP

~ respirator, digestiv, biliar, pancreatic,vascular, endocrin etc., respectiv

B. c.itre rll/ DIAG.VOSTIC DE PROBABlLITli'fE dc

C. 13L\'ESUSTINLIT sau SUGERAT de:

intestinal, colic, reclal,

I>-simptomcle definitorii pentru diagnosticuI enun\at.VI. AT AT PENTRU .

.PRECIZAREA D1AGNOSTICULUI cat ~i pCl/tru'CONTURARE,1 STARII ACTIL4LE A BOLNt1VULUJ, NI-1

CONSlDERAT NECESARA 0 EXPLORARE COMPLEMENTARA, REPREZENTAT,i DE:

1. Explorari biologice: fizice, chi mice, bacteriologice etc.~ in sange, urina, fecale, sputa, alte secrelii sau umori etc.

2. Cercetare imagistica :

° radiologie (simpla sau Cll substanle de contrast)-.echografie

" endoscopie

\J3

.scintigrafie.examene microscopice diverse etc.

3. Explorari functionale4. Explorari complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomogTafie

computerizaUi, rezonan\a magnetid. nucleara etc.~Se 'lor enun\a rezuItatele pozitive sau negative ale explorariicomplexe, subliniind semnificalia lor.~ Se 'lor nominaliza ~i eventualele explorari necesare cazului dat,dar neefectuate;

1'1mi-ar fi fost utile ~i -a care mi-ar fi putut eviden\iaII ar fi putut confirma . '.

g mi-ar fi infirmat susl'icianea de-~Se va e\'ita in~irt1irea "in bloc" a tuturor explorarilor posibile

(comisia nu po ate fi paciiIita !) dar fara legatura cu cazulprezentat, solicit5.nd doar explorari ~i exa,mene \intite, justificatede observalia in discupe.

VII. IN CELE DIN URMA,A. DATELE DE ANAMNEZA,

B. EXl'uVfENUL OBIECTIV fi

C. EXPLORAREA COMPLEXA imi penl!it cOllturarealll!lIi1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :

~ afectiunea principala (una singura intotdeauna)$[ DE

~afectiunile Insotitoare, In ordinea r~latiilor posibile cuafectiunea principalii.

2. illacela:;itimpputemcoutura fi :'uN DIAGNOSTIC DE FORMA. CLINICA sau ETAP A. EVOLUTIV A.

'UN DIAGNOSTIC ETIOLOGICde , ca ~i'UN DIAGNOSTIC FIZIOPA TOLOGIC dupa caz -

3. Crltoate ciidiagr/ostiwlpozitiv este evident ... sau este villesllstillut...sau ... 7111compcrtii elemeute de eroare, 'Ill mi se pare lipsitii de ill teres sau .., este 71ecesariitrecerea IUrevistii a II7IOrelemcutc de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

'de semn sau simptom'de organ -'de afectiune'de sindrom etc.

ATENTIE ! Sistematizarea c;orecta a elementelor de diagnostic diferential este relevanta

pentru pregatirea ~i orientarea candidatului ~i trebuie sa ocoleasca unele capcaneposibile ; nu se 'lor opune afectiunile acute cu cele cronice, bolile functionale (U celeorganice, afectiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, onslIferin!e pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare ~.a.m,d.

\.1'

II

~1II11I1I",",IIII.I"HHI.H",,","II1"""I"I""""II"'II1~II~IIH,"II""I."""-'.......--

". .<

.,""""-""-"'~'"-" "-'-

illil

~

4. FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFlNTIV, LA CARE M-A."'! OPRI7'>ES1"EDE :

A. (afectiunea principalii;' cu diagnostic complet, inclusiv fprm,aclinica sau etapa evolutiva, Intr-o formulare cat mai concisa) . ';:

D.

C.D.

~ afectiunile insotitoare, la fel deconcis conturate.N.D. Atenjie ! formularea diagnosticului este deosebit de pretentioasa, nu acceptaincluderea de semne s~u simptome sau exprimari indoielnice, de tip "observatie" sau"suspiciune" etc.VIII. EVOLUPA CAZULUI :

A.FARATRA1"AMENT,afecfill1reapoate etJollla clitre:

'Vindecare spontana~ ~anse,condilii, sechele posibile etc.

,Am~liorare'Cronicizare

~ forma, risc, sechele etc.'Complicatii (acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau

anatomice etc.)~ tip, gravitate, rezolvare, risc etc.

'AgTavare~ mecanism, manifestari, forme etc.

'Stan ireversibile sau decesI>-mecanisme, durata efc.

B. CU 1"RA1"AMENT:

CONSlDERi.M C.4BOLNA\fUL EXAMTNA T POATE BENEFICIA DE :

°TRA TAMENT MEDICAL: igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,recuperator, complex

~ se 'lor trece in revista modalitatiIe, tipul, posibilitatile ~ilimitele tratamenlului medical, ce se urmare~te, ce se poate

sconta, ~ansele de reu~ita, durata etc."CAZULESTEDE INDICA TIE CHIRURGICALA, tratamentul medical in-

trand In discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, ca adju-vantsaudecompletare. .

TRA1"AMENTUL CHlRURGICALestesir/grlndcapavil sii adllclj:= vindecarea,= ameliorarea sau= scoaterea bolnavului din zona de rise:

"vital,"anatomic sau

"functional etc.INDICATIA CHlRURGICALA ARE UN CARACTER:=ABSOLU1" satl CATEGORIC,In conditii de :

"urgenta imediata'urgentii amanata

~c5t timp, sub ce tratament, parametrii urmariti etc.

,.,~1.

15

e. iF

~, i,." .".'

"interven!ie programata... dupa cat limp etc.

-IH!LA nv, in raport cu:"ineficien!a tratamentului medical,

"afectiunea ~i fom1a c1inicii,"\'5.rsta, starea generaIa, allerarea allor sisleme ~i aparate etc.

"posibilitatile de tratament chirurgical, confort chirurgical ~i anestezicetc..RISCUL /1J\'ES1"EZ1C ~i OPElt4TOH

"'va fi trecut in revistii in functie de:

.varsta: 1 punct - bolnavi sub un an ~i peste 60;

.starea generaIa a boln.1vului :1 punct- bolnavi fara afecliuni asociate;2 punde -bolnavi cu afectiuni asociate d.ar compensate;

3 punde - bolnavi cu afectiuni asociate decompensate;.t pllnde - bolnavi gravi, muribllnzi;

lIamploarea inteI"\'entiei:1 punct - operatie mica;Z pllnde - opera!ie mijlocie;

3 punde - operatie man.! ;

4 punde - reinterven!ie precoce ;lIoperatie in urgenta: 1 pund.

In cele din unna, bolnavul se poate inscrie pe 0 scala de risc, intre 3 ~i10puncte; in plus,trebuie avute in vedere ~i competen!a, dotarea echipei, etc.Exista multiple scale de apreciere a riscului anestezic ~i operator, dar in cele din unnaacesta poate fi redus la cele mai logice enunliiri : rise rcdllssau /llic,IItcdill,lItajor.

aMO.\lE.\TUL OPERATOR...va fi stabilit in raport cu parametrii optimi sau minimali obicctivi

care il contureaza.IX. INTERVE~TIA CHIRCRGICALA are in vedere:

A. PREGATIREA PHEOPEIMTOIUE:"Generala

»biologica : hidro-electrolitica, volemica ~i acido-bazica ; rcdresarea starilor deanemic, hipoproleinemie, a mecanismelor de eoagulare, hipo- sau avitaminoze,combaterea unor infec!ii sau supuratii, tratamente specifice etc.»\'iscerala: cord, pulmon, vase, hepalo-rcnaUi,urinar.'ietc.

"LocaUi11.ANESTElIA

C. DISPOZITIVUL OPERATOR

Do1.\'STIW.\lENTAR $1ELE:HENTEDE CONFORT CHIRURGICAL:"Comun

.Special

.Aparilturii~i conditiile necesare pentru asigurarea conforluluichirursical .

E. 1NTER\'EXTIt\ CIIlRURG1CAL.1. PROl'lULI-ZISA:

1. INT1::n\"ENTIA P'IWPUSA:"Radieaiii sau Cllviza de radicalitate

16

"",>..~.~ ,.,..

,

._~"""I{ ;,-"" '"

'. --- .e '

.Paliativa

'in unul sau mai multi timpi ...,- ;.' ".... se vor trece in revista lipul inlerventiei, modalilatile \{e

realizare, dificultatile posibile etc. . .'~'

2. VARIANTELE POSlBll.E 51111 OPTIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE1NTERVEIVf'l£

... justificare, modalitati de realizare etc.3. CAl.EA DE ABORD PROPUSA

...ri1oliva\ie, avanlaje, dezavanlaje4.EXPWRAREA nVTRAOPERATORIE:

" explorarea loeala: organul afectat ~i leziunea cu toate caracterele sale: localizare, limite, profunzime, aspect, miirime, mobilitate etc. ;" explorarea regionaIa : vizeaza rapoartele leziunii eu viscerele dinvecinatate sau conexe : extensie, penetratie, compresiune, adenopatii,

sta!ii fo;anglionare etc., etc.

" explorarea generaIa : sc refera la totalitatea organelor asupra carora a-vem acces,grupelor ganglionare centrale, starH vaselor etc.

...Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confim1anecesitatea interventiei, tipul acesteia, elementele tactice etc.

5. PLA.\llL INTERVENTIEI:'timpii principali"detaliitehnice- -

6. RISCURf. INClDENTE fi .1CCIDE;vTE INTRAOPERUORII posibile

~ modalitatile de prevenire sau rezolvare etc.X. INGRIJ!RILE POSTOPERA TORI! :

"generale'locale -'speciale

XI. COMPLICA TII POSTOPERA TORII :'i:-nediale, precoee, tardive'previzibile, posibile, nea~teptate

... se vor trece in revista modalWitile de prevenire, manifestarile

de debut, ale complicatiei dec1an~ate, tratament, prognostic etc.XII. SPIT ALIZAREA, EXTERN AREA I30LNA VULUI, INDICA TIlLE LA EXTER-NARE:

etc.

"durata, conditii"regim alimentar ~i de viata"control postoperator: rilm, dispensarizare"tratamente ~iingrijiri deosebite"reluarea activitatii, integrare socio-profesionaIa'tratament recuperator

XIII. I'ROGNOSTICUL CAZULUI :'imediat

"indepartat : vital, anatomic, functional ctc.-"sechele postoperatorii elc.

.rezuWi din sau consUi In : II debl/tllt priutr-o complicatie ... a

Il1mt simpt01lliltologie iutricata el/ ... II evoll/llt pe Ill; terell a fost ueglijata fll

eouditiile ... S-II pre/llllgit uejl/stifieat trata1l1eJ1tl/l medical... 1/11a bmeficiat de... a fostillterpretat fll mod erouat ca ...partiCIIlaritatea eazl/ll/i cOllsta fll lipsa de partiCIIlaritate(!? f) ....XV. CONCLUZIILE

~ Illcheie 0 cxpuncre magistraLi de caz clinic, perfect Il1cadraUi Incele 20 de minute acordate de Comisie.

SUCCES !

:1

:2.I

j

.,,

.Jj

J

,~Ij

~.j

~,

IJ

'";

'i...J

<.'

18

,I,i..,;~.,,=,,~-~ ~~ ..-" -- -

11111 -- -