Prevenirea Cariei Dentare

PREVENIREA CARIEI DENTARE

Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate zonele geografice ale globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung durat i repercusiunile asupra sntii generale a organismului face s reprezinte o prioritate n programele de sntate.

O.M.S. recomanda pentru anul 2000 urmtoarele obiective n ceea ce privete boala carioas:

- la 6 ani 50% din copii fr leziuni carioase;

- la 12 ani indicele DMF-T s nu depeasc 3;

- la 18 ani 85% din tineri s nu aib edentaii;

- la 35-44 ani 75% din dini s fie pstrai;

- la 65 ani reducerea cu 25% a edentaiilor.

Se apreciaz c Romnia este n plin epidemie de carie dentar, morbiditatea prin carie fiind de 68,8% la persoanele de vrst de peste 10 ani.

BREUSTED a definit caria dentar ca fiind un proces patologic complex la producerea cruia contribuie o multitudine de factori.

Apariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori favorizani.

Dei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente consider, n mod cert, ca rspunztoare de apariia leziunilor carioase existena a 3 categorii de factori cauzali care trebuie s acioneze concomitent:

1. Factori ce in de structura smalului, anume gradul de rezisten a structurilor dentare la atacul cariogen;

2. Factori microbieni (placa bacterian);

3. Factori alimentari (dieta cariogen).

Prevenirea cariei dentare va avea n vedere metode care urmresc creterea rezistenei smalului dentar la atacul cariogen prin modificarea compoziiei i structurii lui, precum i depistarea i ndeprtarea celorlali factori, cum ar fi: combaterea plcii bacteriene i controlul dietei.

PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTENEI

STRUCTURILOR DENTARE

esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten variabil n funcie de grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i de individ. Mai mult, ea poate s varieze n decursul vieii la acelai individ. Aceast variabilitate a rezistenei structurilor dentare este condiionat, pe de o parte, genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n perioada posteruptiv.

Formarea smalului se face dup un model subordonat genetic, astfel c fiecrei prisme de smal i corespunde un ameloblast anume poziionat, care prezint, la polul dinspre dentin, o prelungire protoplasmatic (TOMES), ce reprezint prematricea organic a smalului.

Impregnarea substanei organice a smalului cu sruri minerale se face treptat, printr-un proces fizico-chimic. ntr-un anumit moment al dezvoltrii intervine o descrcare brusc de ap i proteine cu o ncrcare masiv de sruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu n cristale de fosfat de calciu - hidroxiapatit.

Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatic din ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatur, de presiune i de concentraia ionic.

Astfel, cnd nu sunt ndeplinite toate aceste condiii, procesul poate s fie perturbat, survenind ntrzieri n fenomenul de hidroliz, cu apariia de zone de octofosfat de calciu i carbonat de calciu, ce compromit calitatea smalului, ambele cu o rezisten mult sczut la atacul acid.

Prezena ionului de fluor crete viteza de hidrolizare i garanteaz, astfel, apariia unui smal de calitate.

Compoziia smalului adult: substane minerale 95%, ap 4%, matricea organic 1%.

Matricea organic este format, n principal dintr-o protein asemntoare keratinei i un mucopolizaharid (condroitinsulfatul).

Matricea organic este repartizat sub form de reea continu interprismatic i sub forma unor formaiuni particulare: "lamele", "smocuri" i "fusuri".

Substanele minerale sunt alctuite din fosfai de calciu, constituii sub form de hidroxiapatit 90%, fluorapatit 3%, restul fiind carbonai, silicai.

Apa smalului este legat de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar restul se gsete liber n spaiile interprismatice.

Solubilizarea acid a smalului este dependent de legturile fizico-chimice care se realizeaz ntre matricea organic i componenta anorganic a smalului.

Se presupune c unele fenomene, ce intervin n perioada de mineralizare, pot modifica legturile de afinitate dintre matricea organic a smalului i componenta anorganic cu influene negative asupra mineralizrii.

Astfel, depunerea, concentrarea i cristalizarea srurilor minerale, precum i legturile cu substana organic a smalului pot fi perturbate prin modificri ale mediului intern, ct i printr-un aport insuficient i/sau neproporional ale substanelor constitutive.

Mineralizarea smalului nu se termin odat cu erupia dinilor, ea este completat n faza de maturaie a smalului pe baza mineralelor din saliv.

Tulburrile metabolice produse de carenele vitaminice, alimentaie neraional, tulburrile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei gravide sau ale copilului duc la perturbaii, cu consecine negative asupra organului dentar n formare la ft sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor la copii.

Influenele diferiilor factori n structurarea smalului

Relaia dintre apariia cariilor i componentele alimentare s-a stabilit prin:

studiul alimentaiei popoarelor primitive; studiul cariei n perioadele de restricii alimentare (perioade de rzboi);

studii experimentale fcute pe animale;

studii n vitro asupra probelor de material dentar, saliv i alimente.

Proteinele. Rezultatul cercetrii pe animale atest c deficiena dietei de

proteine, n timpul fazei preeruptive, duce la creterea apariiei cariilor la animalele de laborator.

Studiile experimentale pe animale de laborator, n care a fost posibil separarea malnutriiei proteice de malnutriia caloric, au artat c absena proteinelor specifice din alimentaie este responsabil de creterea ratei de carie. Dup administrarea unei diete normoproteice i normocalorice s-a constatat revenirea la rata sczut de carii nregistrat la lotul martor.

La om, acest efect negativ este greu de demonstrat experimental, dar anumite argumente vin n acest sens: populaiile care consum alimente proteice i lipide n exclusivitate (eschimoii, pieile roii) prezint puine carii. MUMMERY (citat de GRIVU - 1996) a artat c populaia de pe versantul de est al Anzilor, care se ocup cu creterea vitelor i se hrnete cu carne, prezint o frecven a cariilor de 19%, n timp ce pe versantul chilian, unde populaia are alimentaie mixt, frecvena cariei este de 30 - 40%.

Hidrocarbonatele

Numeroase observaii clinice, studii epidemiologice i experimentale atest rolul hidrocarbonatelor alimentare n producerea cariei dentare.

Cercetarea clinic fcut n Suedia, la Vipeholm, pe parcursul a 5 ani, (1946-1951), a confirmat pericolul pe care l prezint hidrocarbonatele n apariia cariei dentare.

Experimentele pe animale au dus la aceleai concluzii: animalele de experien, hamsterii i obolanii fac carii dac li se administreaz o diet bogat n hidrocarbonate, mai ales cnd aceasta survine n timpul gestaiei sau la puii mici. Dar dac animalelor de experien li se administreaz aceeai diet bogat n hidrocarbonate direct cu sonda n stomac, acestea nu fac carii.

Hidrocarbonatele favorizeaz apariia proceselor carioase att prin mecanism local de fermentaie, ct i prin aciune sistemic.

Astfel, dup modul de aciune, hidrocarbonatele pot aciona prerezorbtiv la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele i postrezorbtiv n cursul odontogenezei pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor dure dentare.

Exist argumente care insist asupra importanei efectului prerezorbtiv al hidrocarbonatelor i a restrngerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de formare a dinilor.

n perioada de formare a dinilor, un aport crescut de hidrocarbonate (prin efect postrezorbtiv) determin modificri ale cantittii i distribuiei keratinei, creterea n matricea organic a glicoproteinelor cu modificri n natura acestora, cu rol n solubilizarea smalului.

Postrezorbtiv, hidrocarbonatele influeneaz i componenta mineral, prin reducerea absorbiei calciului i fosforului, scderea concentraiei fosfailor i creterea ponderii carbonailor n oase i smal (LUOMA - citat de OLTEAN i colab 1996).

Vitaminele

Vitamina D crete absorbia calciului, menine raportul optim ntre calciu i fosfor i favorizeaz metabolismul mineral din oase i dini.

Aportul insuficient de vitamina D se traduce prin hipoplazii de smal i defecte de mineralizare (hipomineralizare).

Unii autori ca, MELLAMBY, KANTOROWICZ, au demonstrat c o diet bogat n vitamina D ar fi carioprotectiv, dar aceasta a fost infirmat de ali cercettori.

Vitamina A ar putea avea influene n sinteza mucopolizaharidelor matricei smalului, avnd ca rezultat o structur deficitar a smalului. Carena vitaminei A n formele grave poate determina tulburri de mineralziare la nivelul incisivilor temporari i al molarilor primi permaneni.

Srurile minerale

Aportul de calciu i fosfor, precum i raportul optim calciu - fosfor din alimentaie (de la 2/1 la 1/3) sunt importante pentru mineralizarea sistemului osos, fr ns s se stabileasc o relaie cert ntre acestea i apariia cariei. Raportul deosebit de crescut de calciu - fosfor din alimentaie duce la creterea procentului de carbonai n smal, cu creterea consecutiv a susceptibilitii apariiei cariei la aceti dini.

Sobel i Hanok arat c o diet bogat n fosfor la obolani scade activitatea cariogen.

De asemenea, s-a stabilit c un aport zilnic de 1 gram de calciu din ap este carioprotectiv (OKERESE -1994).

Pentru ca alimentele s exercite o aciune profilactic asupra structurilor dentare, gravida, mama care alpteaz i copilul mic trebuie s primeasc o diet corespunztoare, echilibrat n substane plastice, energetice, sruri minerale i vitamine.

Fluorul

Singurul element mineral n mod unanim corelat cu rezistena la carie este fluorul.

Fluorul este cel mai electronegativ halogen, fapt ce explic reactivitatea chimic foarte mare. De aceea, n natur fluorul nu se gsete liber, ci doar sub form de combinaii chimice.

n organismul uman, fluorul se gsete n cantitate foarte mic, aproximativ 10-40 ppm, dintre care peste 90% se ntlnete la nivelul oaselor i dinilor, iar restul n organe: muchi, snge, rinichi, ficat.

Aportul fluorului n organism se realizeaz prin surse naturale i surse terapeutice.

Sursele naturale de fluor sunt reprezentate n principal de apele naturale, particule atmosferice, alimente, sol. Fluorul din apele naturale reprezint sursa cea mai important, unde se gsete sub form de fluoruri.

Apele naturale conin cantiti variabile de fluor: apa de mare conine 0,8 -1,4 ppm fluor. Sursele de ap potabil din apele de suprafa au un coninut srac de fluor sub 1 ppm. Apele intermediare i profunde conin cantiti foarte mari de aproximativ 50-95 ppm.

n Africa de Sud, India fluorul din apa potabil ajunge la concentraii de 20-25 ppm.

n ara noastr, coninutul mediu al apelor potabile variaz ntre 0,14 - 0,70 ppm, dar exist i concentraii mari de fluor, cum ar fi n Globul Craiovei (judeul Caras - Severin), unde concentraia n apa potabil depete 1,5 mg F/l.

n alimente fluorul se gsete n cantiti mici. Coninutul de fluor n alimentele de origine vegetal sau animal este legat de concentraia acestuia n solul din care provin.

Laptele conine 0,22 ppm, 1,62 n brnz, 0,2 - 2,2 ppm n carne, 0,1 - 0,7 ppm n cereale, petii marini 27 p.p.m, frunzele de ceai 97 ppm.

Absorbia fluorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit i metabolizat sub form de anion florur (F).

Absorbia fluorului este dependent de srurile pe care le formeaz: solubile sau greu solubile, ca i de ionul de nsoire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Astfel, florurile solubile sunt mai repede i complet absorbite la nivelul intestinului, cum ar fi fluorura de Na i P, n timp de combinaiile cu Ca, Mg, Fe formeaz sruri greu solubile, ce i diminueaz absorbia n proporie de 80%. Dac sunt ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade la 60-70%.

Bilanul absorbiei de fluor

n copilrie bilanul este pozitiv, n sensul c organismul reine 45% din fluorul ingerat i excret 55%.

La vrsta adult exist un bilan echilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit n urma ciclului metabolic s fie excretat n totalitate.

n condiii patologice, bilanul poate deveni negativ, fapt ce demonstraz c rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate.

Odat absorbit, fluorul este transportat de snge n tot organismul.

n plasma sanguin concentraia de fluor este, de 0,14 - 0,19 ppm, ea meninndu-se la aceast valoare prin mecanisme homeostatice, chiar dac exist valori mari n apa potabil (5,4 ppm).

n esuturile moi concentraia fluorului este de asemenea, constant, dar cu valori mici.

Fluorul trece prin placent, sngele fetal i cel matern avnd concentraii de fluor aproximativ egale.

Cea mai mare cantitate de fluor este repartizat n esuturile dure - oase i dini, datorit afinitii sale deosebite fa de fosfatul de calciu. Aceast afinitate selectiv va induce captri i schimburi ionice la suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sau n nsi reeaua cristalin, ducnd la formarea fluorapatitei sau a fluorhidroxiapatita.

Cantitatea de fluor fixat n esuturile dure este dependent de vrst i de cantitatea ingerat zilnic.

n perioada de cretere la copiii mici, fluorul se reine n proporie de 95%, iar la copii i adolesceni n proporie de 50%.

La adult, se constituie un echilibru ntre fluorul ingerat i cel eliminat.

La nivelul sistemului osos, n procesul de remaniere osoas, fluorul vechi este mobilizat i eliminat prin urin, iar fluorul nou este depozitat n osul nou format, concentraia fluorului n oase modificndu-se n cursul vieii n funcie de aport, spre deosebire de calciu a crui concentraie rmne constant.

n timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor i i remaniaz coninutul, fiecare faz de apoziie i de rezorbie osoas fiind nsoit de o captare, respectiv de o eliberare de fluor, esuturile dure dentare beneficiaz de o perioad limitat de captare i, odat formate, acestea nu mai particip la remanierile legate de reglarea homeostatic mineral.

Captarea fluorului de ctre dini se face n trei faze:

faza de organogenez i de mineralizare, n care captarea fluorului este maxim;

faza de maturare preeruptiv, n care fluorul este captat n zonele periferice ale dentinei i smalului;

faza posteruptiv, n care numai dentina nou format beneficiaz de fluorul sanguin. La nivelul smalului captarea fluorului se face numai la suprafa pe o adncime de 100-200 microni, ioni de fluor fiind preluai din fluidul bucal.

n perioada maturrii preeruptive la limita de smal - dentin, gradientul este de 100 ppm fluor, iar la suprafaa extern a smalului valoarea este de 500 ppm.

Posteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de fluor rmne nemodificat la jonciunea smal-dentin, iar la exterior poate s creasc la 900 ppm n zonele srace n fluor i 1600 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg fluor.

Eliminarea fluorului

Calea major de eliminare este cea renal. O mic parte se elimin prin fecale (10%), transpiraie i numai ca urme n saliv, lacrimi, lapte. Dup Stark i colab. (1981), trecerea fluorului n laptele matern este aproape inexistent.

Toxicitatea fluorului

Intoxicaia acut cu fluor

Intoxicaia acut cu compui cu fluor este foarte rar i se produce n cazul ingestiei masive accidentale a acestora.

Doza de fluor ce poate provoca intoxicaii acute este de 32 - 64 mg F / kg corp la adult i 15 mg la copil. Intoxicaiile acute cu fluor se manifest prin grea, crampe abdominale, colaps circulator i respirator.

Doza letal pentru om este de 2500 - 5000 mg fluor, n raport cu solubilitatea compusului cu fluor i cu sensibilitatea subiectului.

Pentru evitarea accidentelor, TRILLER i colab. (1992), recomand:

pe ambalajul pastelor de dini sau apelor de gur cu fluor se vor aplica etichete cu inscripia: "A nu fi lsat la ndemna copiilor";

toi produii cu fluor vor avea dopuri de siguran;

n comer s existe pentru copii paste de dini cu concentraie redus n fluor;

prinii s supravegheze periajul copiilor, pentru ca acetia s nu nghit pasta de dini;

gelurile cu concentraie mare de fluor s fie numai la ndemna specialitilor.

Intoxicaiile cronice cu fluor

Intoxicaiile cronice cu fluor se ntlnesc n zonele geografice cu coninut crescut de fluor n ap i n sol, cnd capt caracter endemic sau n zonele industriale n care se degaj particule bogate n fluor n atmosfer.

Intoxicaiile cronice cu fluor se manifest la nivelul oaselor i a dinilor.

Intoxicaia cronic dentar - fluoroza dentar - apare n condiiile unui aport crescut de fluor ingerat, timp ndelungat, n perioada de formare i mineralizare a smalului. La doze mici de pn la 2 mg / zi, fluorul ingerat astfel determin modificri limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe smalul dinilor, la un numr redus de indivizi, vizibile dup erupia dinilor.

La doze de 8 mg fluor i peste ingerate zilnic, manifestrile sunt grave: smal rugos, friabil, colorat n galben sau brun, aprute imediat dup erupia dinilor la toi subiecii.

Aciunea toxic se datoreaz tulburrii activitii enzimatice din ameloblaste prin inhibarea fosfatazei n urma combinrii ionilor de fluor cu cei de magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. Pentru aprecierea gradului fluorozei dentare se folosete indicele epidemiologie DEAN:

Scor

Pondere

0 - smal normal

0

1 - fluoroz incert

0,5

2 - fluoroz incipient

1,0

3 - fluoroz benign

2,0

4 - fluoroz moderat

3,0

5 - fluoroz sever

4,0

Smalul normal - este translucid, lucios, neted, culoare alb-galbui;

Fluoroz incert - smalul prezint mici linii albicioase;

Fluoroz incipient - smalul prezint mici pete albicioase sau opaciti lineare dispersate, care cuprind pn la 25% din suprafaa total a dintelui;

Fluoroz benign - benzile opace de pe suprafaa smalului cuprind peste 50% din suprafaa total a dintelui;

Fluoroz moderat - apar pete brune pe toate feele dintelui i abraziune avansat;

Fluoroz sever - prezena de mici cantiti izolate sau confluate, iar petele brune sunt foarte numeroase.

Indicele comunitar al fluorozei dentare F se calculeaz:

F = numrul subiecilor afectai X scorul

numrul total de subieci examinai

Sub valorile F de 0,4, fluoroza dentar nu constituie un semnal de alarm, dar pentru valori mai mari de 0,6 situaia devine o problem comunitar (DEAN).

Fluoroza osoas apare la un aport zilnic de 20 mg fluor pentru o lung perioad de timp.

n raport cu valoarea aportului de fluor i durata expunerii se descriu trei forme clinice: fluoroza chimic, osul trcat i osteoscleroza.Mecanisme de aciune cariostatic a fluorului Aciunea cariostatic a fluorului se manifest:

n perioada de mineralizare a dinilor;

n perioada de maturare preeruptiv;

n perioada posteruptiv.

I. n perioada de mineralizare a dinilor, prezena fluorului face ca structura smalului s devin mai rezistent la atacul acid, astfel:

ionii de fluor substituie ionii de hidroxil din carbohidroxiapatit cu formarea de cristale de flourapatit, fapt ce va permite stabilirea unor legturi de hidrogen ntre ionii de fluor i gruprile hidroxil adiacente.Legturile formate, adugate la legturile principale, puternic electronegative ale fluorului, determin o cretere puternic a cristalelor de fluorapatit fa de cele de hidroxiapatit.

Acest proces cuprinde 10% din masa smalului, dar el influeneaz i celelalte cristale de apatit care se vor forma mai mari prin ndeprtarea ionilor de citrat i carbonat, care perturb cristalizarea;

ionii de fluor cresc viteza de hidrolizare n cadrul procesului de epitaxie cu formarea cristalelor de apatit. n cazul unei hidrolize insuficiente, exist posibilitatea formrii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot compromite calitatea smalului prin solubilizarea mai accentuat dect a hidroxiapatitei.

II. n perioada de maturare preeruptiv

la concentraii reduse de circa 1 ppm, ionii de fluor existeni n lichidele interstiiale peridentare ptrund n smal pn la o adncime de 100 200 microni i formeaz cristale de fluorapatit cu o concentraie de 900-1200 ppm;

la concentraii mari, fluorul absorbit pe suprafaa cristalelor de hidroxiapatit va forma florura de calciu (CaF2) ce se depune ca un strat insolubil la suprafaa cristalelor.

III. Dup erupia dinilor

Fluorul prezent n fluidul bucal va aciona cariostatic tot restul vieii prin:

formarea de noi cristale de fluorapatit la suprafaa smalului. Pentru efectul carioprofilactic este necesar o concentraie de 1000 ppm pe o adncime de 30 microni;

formarea de fluorur de calciu (CaF2), dispus sub form de film la suprafaa cristalelor de apatit sau sub form globular. n anumite condiii, ca n cazul scderii pH-ului n placa bacterian sau sub aciunea fosfatazei salivare, se produce solubilizarea fluorurii de calciu cu eliberare de ioni de fluor, care vor interaciona cu cristalele de hidroxiapatit, formnd fluorapatit.

concentrarea ionilor de fluor n placa bacterian. Concentraia ionilor de fluor de numai 1-2 ppm din placa bacterian poate constitui o rezerv de fluor, care poate contribui la creterea cantitii de fluor la suprafaa smalului. Scderea uoar a pH-ului n placa bacterian tnr produce ionizarea fluorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fluorapatit;

ionii de fluor din placa bacterian inhib dezvoltarea bacteriilor acidogene i blocheaz degradarea hidrailor de carbon prin inhibare enzimatic;

ionii de fluor din placa bacterian produc remineralizarea microleziunilor aprute la suprafaa smalului prin formarea de cristale de fluorapatit. n absena fluorului, aceast remineralizare s-ar produce prin formarea cristalelor de hidroxiapatit obinute prin precipitarea srurilor pe care le furnizeaz lichidul bucal (octofosfat de calciu);

ionii de fluor de pe suprafaa smalului pot inhiba aderena microbian prin reducerea tensiunii superficiale. Prevenirea cariei dentare prin administrare de fluor

Prevenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s-a dovedit metoda cu cele mai bune rezultate.

Fluorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.

Metode de administrare pe cale general (sistemic):

fluorizarea apei potabile;

fluorizarea srii de buctrie;

fluorizarea diferitelor alimente;

tabletele i soluiile de fluor.Fluorizarea apei potabile

Consumul de ap potabil fluorizat reprezint una dintre modalitile cele mai indicate de administrare a fluorului pe cale general.

Din cercetrile lui DEAN (S.U.A., 1931-1938) a rezultat c efectul preventiv maxim a apei fluorurate se produce la concentraii ntre 1-2 ppm, dar la concentraii de 1,5 ppm apare, ntr-un numr relativ nsemnat de cazuri, marmoraia smalului. Acest fapt a condus la stabilirea concentraiei de 1 ppm pentru fluorizarea apei de but n S.U.A. (1945).

n SUA, Danemarca, Suedia, Spania, Austria, plecnd de la rezultatele cercetrilor lui DEAN, s-au fcut studii n vederea stabilirii concentraiei optime pentru fluorizarea apei potabile. Acestea au demonstrat c reducerea cea mai spectaculoas a cariilor se produce pn la concentraia de 1 ppm. Fluorizarea apei prin adaos 1 ppm (1 ppm = 1 mg F/L), sub form de fluorur de sodiu i silicofluorid de sodiu, este considerat cea mai eficient metod.

Studii fcute ntre anii 1953-1969, n Olanda, au dovedit c apa fluorurat are efectul preventiv cel mai mare pe suprafeele libere 86%, apoi pe suprafeele proximale 75% i cel mai puin la nivelul anurilor i fosetelor.

Studii ample din 90 de ri au dovedit eficacitatea prevenirii cariei dentare prin fluorizarea apei potabile, prin scderea indicelui de carie la copii cu peste 40%. n aceleai studii, populaia adult a prezentat cu 25% mai puini dini cariai i cu 45% suprafee dentare afectate prin carie, fa de populaia care a consumat ap potabil cu coninut redus de fluor.

La noi n ar, dup fluorizarea intermitent a apei potabile la Trgu-Mure (1960-1972), s-a obinut o reducere a cariilor cu 52% la populaia infantil cuprins ntre 3-14 ani.

Avantajele fluorizrii apei potabile

La un consum zilnic de 1 litru de ap fluorizat, se asigur un aport constant de fluor la ntreaga populaie, influennd toate vrstele.

Trecerea repetat a apei fluorizate prin cavitatea bucal poate s exercite i un efect topic.

Fluorizarea apei potabile este mijlocul cel mai ieftin.

Dezavantaje

necesit distribuire centralizat a apei, aparatur special i personal calificat;

apa trebuie, n prealabil, purificat de sruri;

necesit dozri repetate ale concentraiei de fluor.

Fluorizarea srii de buctrie

Fluorizarea srii de bucutrie este introdus pentru prima dat n Elveia n 1957.

Ca eficien, fluorizarea srii de buctrie, reprezint a doua metod de fluorizare dup fluorizarea apei potabile.

Pentru fluorizarea srii de buctrie nu este nevoie dect de 3% din cantitatea de fluor necesar pentru fluorizarea apei potabile.

Sarea de buctrie necesit o suplimentare de 200 - 250 mg NaF/ kg (WESPI, 1950, Elveia). La un consum mediu de 6 g sare/zi se asigur un aport zilnic de 1 -1,25 mgF.

Avantaje

Poate fi cuprins o mare parte a populaiei, metoda fiind mai ieftin i mai simpl.

Dezavantaje

Consumul de sare al copilului mic este foarte redus i nu asigur aportul optim pentru aceast vrst.

Dup TRILLER i colab. (1992), exist pericolul supradozrii n sare cu repecusiuni asupra sntii generale a copilului i n fluor prin cumularea acestuia din alte surse: alimente, ingestie de past.

Fluorizarea laptelui i buturilor rcoritoare

Fluorizarea laptelui a fost preconizat de ctre Ziegler. Suplimentarea de fluor sub form de NaF la concentraie de 1,5 ppm nu induce modificri n caracteristicile organoleptice, nu influeneaz activitatea bacterian n laptele pasteurizat i nu modific caracteristicile fizico-chimice ale produsului (LEALI i PASTORE-1965).

Laptele poate fi folosit de gravide i de copiii pn la vrsta de 12 - 14 ani, care doresc s fac profilaxia cariei.

STEPHEN (1981) a artat c un consum zilnic, n coal, de 200 ml lapte cu un coninut de 1,5 mg de F, timp de 4 ani, a redus incidena cariei la primii molari permaneni cu 34%, comparativ cu lotul martor.

Fluorizarea laptelui a adus multe obiecii, printre care i aceea c absorbia fluorului este redus datorit coninutului n calciu.

Unele cercetri au demonstrat c dei absorbia fluorului din lapte e mai lent, comparativ cu absorbia din ap, ea este totui suficient de rapid pentru a asigura efectul carioprotector (POULSEN i colab. -1976).

Fluorizarea sucurilor de fructe. GEDALIA, n urma unui experiment ce a cuprins copii cu vrste cuprinse ntre 6 - 9 ani, pe o perioad de trei ani, care au consumat 100 ml de suc de portocale cu coninut de 1 mg F (10 ppm), a raportat o scdere cu 28% a indicelui DMF - S.

Rezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu 1 -10 mg F/l. (FIRU)

Administrarea tabletelor cu fluor

Suplimentele pediatrice cu fluor (tablete cu fluor) sunt folosite ca mijloace de prevenire acolo unde nu este posibil fluorizarea apei.

nainte de prescrierea tabletelor cu fluor, medicul stomatolog trebuie s culeag toate datele referitoare la sursele de aport de fluor din alimentaia copilului: concentraia fluorului din apa potabil, utilizarea de ape minerale fluorurate, consumare obinuit de sare fluorurat, buturi rcoritoare fluorurate.

De asemenea, se va face bilanul i al celorlalte surse de aport posibile, cum ar fi: paste de dini, soluii, gume de mestecat, prescripii anterioare de fluor i automedicaie cu fluor.

Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copiii care locuiesc n zone n care concentraia fluorului din apa potabil nu este optim, nu au avut acces la apa fluorizat sau la alte surse de fluor.

n general, prescripia se va face doar pentru o perioad de 3 luni, urmnd s se reevalueze bilanul surselor de fluor.

Prescrierea dozei de fluor se va face n funcie de vrsta i greutatea copilului, precum i de concentraia n fluor a apei, dup cum urmeaz:

Tabletele cu fluor conin 0,25 mg ion de fluor.

Vrsta copiluluiConcentraia n fluor a apei potabile

0.6 ppm

de la 6 luni la 3 ani0.25 mg00

de la 3 ani la 6 ani0.50 mg0.25 mg0

de la 6 ani la 16 ani1.00 mg0.50 mg0

n zona de clim temperat, la o concentraie 30 = igien deficitar; API = 0 = igien perfect; API =100 = igien absent;

ndeprtarea plcii bacteriene prin mijloace mecanice

Se realizeaz prin:

periajul dentar, scobitorile interdentare i firul de mtase - mijloace individuale la ndemna oricrui pacient;

periajul profesional efectuat n cabinetul stomatologic la anumite intervale de timp.

(Aceste metode sunt expuse n capitolul IV. Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).

Periajul dentar trebuie s fie strict individualizat i testat ca eficien, avnd n vedere variaiile morfologice individuale ale arcadelor dentare.

Periajul dentar folosit ca miloc unic de combatere a plcii bacteriene, de prevenire a cariei dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea eficien asupra cariilor din anuri i fosete sau de pe suprafeele aproximale. De aceea, periajul dentar trebuie completat cu folosirea firului de mtase (Dental Floss) pentru curirea suprafeelor aproximale. Rezultatele unor studii recente, n care au fost corelai factori multipli de prevenirea a apariiei cariilor (fluor, hirocarbonate, igien oral), demonstraz c n prezena unei igiene orale deficitare, chiar n cazul unui consum redus de zahr, prevalenta cariei este crescut.

Se recomand ca att periajul individual ct i cel profesional s se execute cu paste de dini i, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura contactul intim al fluorului cu suprafeele dentare curate, libere de plac bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant, acionnd astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fluor, ct i prin reducerea patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.

Combaterea plcii bacteriene prin mijloace chimice

Substanele chimice antibacteriene modific att sub raport cantitativ, dar i calitativ, numrul germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa bacterian.

(Mijloacele chimice de combatere a plci bacteriene dentare sunt prezentate n capitolul IV - Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN CONTROLUL DIETEI

Igiena alimentaiei este inclus de OMS ntre cele patru mijloace de prevenire a cariei dentare, alturi de fluorizarea general i local, sigilarea anurilor i fosetelor i igiena buco-dental.

Educaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea sntii orale.

Prin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lichide ingerate care includ componentele nutritive. Acestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul i cu placa bacterian.

Dintre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit hidraii de carbon cu rol deosebit n etiopatogenia cariei dentare.

Iniial, cercetrile ddeau o pondere mare aciunii postrezorbtive a hidrailor de carbon n perioada de formare a dinilor (SOGNAES, citat de OLTEAN i colab., 1996), dar majoritatea cercetrilor ulterioare a demonstrat punctul de vedere a lui MHLEMANN (1969), cum c hidraii de carbon acioneaz n primul rnd prerezorbtiv.

Hidrocarbonatele cele mai frecvent ntlnite n alimentaie sunt: polizaharidice (amidonul, dizaharidele, zaharoza, maltoza) monozaharidice (glucoza, fructoza, lactoza, galactoza).

Polizaharidele - Amidonul

Amidonul din gru, cartofi, porumb, orez - neprelucrat alimentar -este virtual neacidogen (FROSTELL -1972).

Amidonul hidrolizat ns, ajuns n cavitatea bucal, n contact cu saliva, este descompus de ctre amilaza salivar pn la maltaz, iar aceasta, la rndul ei, este scindat sub aciunea maltazei salivare n dou molecule de glucoza, care ar putea fi folosit de microorganismele plcii bacteriene la producerea de acizi.

Studii longitudinale (RUGG-GUNN - 1987) demonstreaz c o alimentaie bogat n amidon, dar fr zahr, este puin cariogen.

O dovad a cariogenitii reduse a amidonului, este oferit de studiul pacienilor cu intoleran ereditar la fructoz. Acetia nu pot consuma zahr (care se scindeaz n glucoza i fructoz), dar consum cantiti mai mari de produse din amidon, (care se descompun numai n glucoza) i prezint carii foarte puine (HEWBURN-1990).

Dar adugarea zahrului crete capacitatea cariogen a alimentelor ce conin amidon, aderena amidonului cumulndu-se cu cariogenitatea zahrului.

Dizaharidele - Zaharoz

Zaharoz (sucroz), cu denumirea curent de zahr, este o dizaharid, care, prin hidroliz, se descompune n glucoza i fructoz.

Zaharoz este cea mai des asociat cu caria dentar. Acest lucru s-a bazat pe rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat,-n primul rnd, c un numr mare de carii au aprut la grupurile cu diet bogat n zaharoz, comparativ cu alte zaharide i, n al doilea rnd, c doar zaharoz este capabil s stimuleze producia mare de dextran n plac.

MIHALER (1972) a demonstrat c la obolani hrana ce coninea numai 1% zaharoz este cariogen, maximum de cariogenitate obinndu-se la 5% zaharoz, dar combinaia de 2% zaharoz cu 50% amidon n hran este chiar mai cariogen.

Studiile au demostrat c, la aceeai cantitate de hran cariogen, se obine o inciden mult mai mare a cariilor, n raport cu creterea frecvenei administrrii (FIRESTONE).

Experiene pe obolani au artat c toate tipurile de di i monozaharide (zaharoz, glucoza, fructoz i lactoza) sunt cariogene, dar zaharoz este cea mai activ (GREMBY 1969, 1974). n prezena zaharozei se obin plci bacteriene mai groase, sub care pH-ul poate s coboare mai mult i s rmn cobort pentru o mai lung perioad.

n afara studiilor experimentale pe animale i a celor statistice privind rolul consumului de hidrocarbonate n apariia cariei, au existat studii pe oameni n care s-au modificat regimurile alimentare, studii ce au verificat i completat rezultatele obinute pe animale.

Cel mai amplu studiu intervenionist s-a realizat la VIPEHOLM pe handicapai psihici, ntre anii 1945 i 1953, i a fost prezentat de GUSTAFFSON n 1954.

Organizat de Ministerul Sntii din Suedia ntr-un spital de bolnavi psihici, al cror regim putea fi strict controlat, a cuprins grupuri de studiu la care s-a administrat zahr n cantiti diferite, modaliti diferite (sirop, pine, ciocolat, caramele) i orare diferite (la mesele pricipale, ntre mese).

Examenele clinice au fost realizate n sistem dublu orb; s-au realizat fotografii cu film mucat, modele de studiu i fotografii pentru fiecare subiect, la fiecare examinare.

Concluziile studiului au fost:

Consumul de zahr n timpul meselor principale este nsoit de o cretere mic a incidenei cariei dentare;

Consumul de zahr n timpul meselor principale, dar i n perioada dintre mese este nsoit de o cretere marcat a incideniei cariei dentare;

Creterea activitii carioase se ntrerupe odat cu retragerea zahrului din alimentaie;

Rata apariiei leziunilor carioase n condiii experimentale este o variabil individual;

Leziuni carioase apar i n cazul evitrii consumului de zahr.

Pentru c testrile in vitro pe aa numitele "guri artificiale" ("ORAFAX") sunt criticate pentru diferenele de comportament dintre ele i cavitatea bucal real s-au folosit tehnici de producere a leziunilor incipiente a suprafeelor de smal la dini inclui n puni sau proteze provizorii.

Folosind teste de microduritate (KOULORIDES - 1976), microradiografii (PEARCE - 1979) sau grad de permeabilitate la o soluie- cu iod, s-au testat modificrile aprute n smal n urma interaciunii plcii bacteriene cu diferite alimente.

Rezultatele acestor cercetri arat c zahrul i produsele de zahr produc carii n funcie de:

momentul consumrii lor, i anume cariogenitatea este crescut dac acestea sunt consumate ntre mese;

frecvena consumului;

concentraia n zahr a produselor. Demineralizarea fiind proporional cu creterea concentraiei de zahr i frecvenei prizelor. Monozaharidele

SCHEININ i MOKINEN (1975) au demonstrat c, la oameni, monozaharidele, n prezena unor plci bacteriene suficient de groase, au un potenial cariogen egal cu cel al zaharozei.

FROSTEL (citat de OLTEAN i colab.) susine c lactoza i galactoza sunt semnificativ mai puin cariogene dect zaharidele.

Potenialul acidogen al hidrocarbonatelor este dependent de clearance-ul oral (timpul de staionare n cavitatea bucal).

Clearance-ul bucal al hidrocarbonatelor depinde de;

consistena i aderena alimentului;

secreia salivar provocat de aliment;

retentivitile dinilor i arcadelor dentare naturale sau artificiale;

capacitatea de autocurire.

Clearance-ul oral (BRAMSTED - 1967) diferit de la individ la individ. La acelai individ depinde de forma de prezentare a produsului, anumite produse lipicioase vor staiona mai mult dect buturile dulci.

Arcadele ndemne favorizeaz autocurirea, n timp ce factorii retentivi bucali (carii, lucrri protetice) prelungesc timpul de clearance. Clearance-ul cel mai lung - de 40 de minute - l are guma de mestecat cu zahr; dulciurile (caramele, bomboane, ciocolat) au un timp de 15 - 20 minute i 5 minute timpul cel mai scurt, l au buturile rcoritoare, legumele i fructele proaspete.

Prelungirea timpului de clearance este favorizat de:

- secreie salivar sczut;

- vscozitate crescut a salivei;

- factori retentivi locali.

Scurtarea timpului de clearance este influenat decreterea rapid a cantitii de saliv prin folosirea la sfritul mesei a unor alimente de consisten crescut sau puternic aromatizate (legume crude, fructe proaspete etc).

ndulcitorii alternativi

Gustul dulce este unul dintre principalele gusturi de baz ale omului. nc din prima copilrie se formeaz obinuina de a consuma alimente dulci. Datorit gustului dulce, plcut, zahrul este principalul factor determinant al apariiei cariei, el fiind consumat n cantiti considerabile.

Lund n consideraie c efectele nocive ale consumului frecvent de zahr se regsesc i n producerea unor afeciuni generale ca diabet, obezitate, boli cardio -vasculare, acesta a fost substituit cu ndulcitori alternativi.

ndulcitorii se clasific n:

A. ndulcitori naturali:

zaharidele;

polioli;

polipeptide.

B. ndulcitori artificiali.

A. ndulcitorii naturali:

Zaharidele (ndulcitori tradiionali): zaharoza, glucoza, fructoza, lactoza, galactbza, sorboza;

Polioli (alcooli dulci): sorbitol, manitol, xilitol, maltiol, lactitol;

Polipeptide: thaumatin, monelin.

B. ndulcitori artificiali: zaharina, ciclamat, aspartam, acesulfam K,glucoza hidrogenat, isomal, alitame, sucraloze, sweetner 2000.

Zaharidele reprezint clasa ndulcitorilor tradiionali, iar poliolii, polipeptidele i ndulcitorii artificiali reprezint clasa ndulcitorilor alternativi.

ndulcitorii alternativi se pot mpri n: ndulcitori de volum i ndulcitori de intensitate.

ndulcitorii de volum: sorbitol, manitol, sirop de glucoza hidrogenat, izomal, xilitol, lactitol, maltitol.

ndulcitorii de intensitate: zaharina, acesulfam de K, aspartam, taumatin.

ndulcitorii de volum sunt aproximativ la fel de dulci ca i zaharoza, gram / gram; de asemenea, ei produc la fel de multe calorii ca i zaharoza.

ndulcitorii de intensitate produc foarte puin sau aproape de loc energie i, de multe ori, sunt la fel de dulci ca zaharoza.

Poliolii

Poliolii au o molecul asemntoare cu a zaharidelor, dar la unul din atomii de carbon este ataat o grupare alcool.

Sub raport caloric, poliolii sunt similari zaharidelor, dar gradul de ndulcire este mai mic fa de zaharide. Nu modific aspectul alimentelor dar nu se produce caramelizarea caracteristic produselor zaharoase.

Sorbitolul este considerat, n general lipsit de nocivitate, riscul la carie fiind mult mai mic dect la zaharoza. Este folosit ca ndulcitor n gume de mestecat, medicamente orale lichide i dentifrice i n alimentele pentru diabetici.

Cldura negativa la dizolvare (senzaia rcoroas) este utilizat avantajos n bomboanele mentolate, care au un gust plcut, rcoritor.

Sorbitolul este fermentat de ctre microorganismele plcii bacteriene, dar rata este foarte lent fa de cea a glucozei i a zaharozei, to'ate experimentele demonstrnd scderea mic a pH-ului plcii bacteriene.

Rezultatele testelor clinice cu gume de mestecat coninnd sorbitol au demonstrat c acestea nu sunt cariogene.

Manitolul este un ndulcitor fr zahr utilizat n dulciuri i gume de mestecat, n special ca pulbere presrat, paste de dini, ape de gur, dar este mai puin utilizat dect sorbitolul datorit preului ridicat. Experimentele au demonstrat aceleai efecte ca ale sorbitolului n ceea ce privete cariogenitatea: fermentare lent de ctre microorganismele plcii bacteriene, scderea foarte mic a pH-ului plcii bacteriene.

Xilitolul are capacitate de ndulcire egal cu a zaharozei.

Prin faptul c dizolvarea sa este nsoit de absorbie de cldur produce un gust dulce rcoritor. Este folosit, n special, ca ndulcitor al gumelor de mestecat. Costul este de zece ori mai mare dect al zahrului.

Subiect al multor cercetri, Xiiitolul a demonstrat c nu este cariogen.

Studiile microbiologice au relevat faptul c Xiiitolul nu este metabolizat de majoritatea microorganismelor din placa bacteriana. Unele specii microbiene pot ns degrada xiiitolul pn la faza de acizi, dar rata este foarte lent i aceste microorganisme apar n placa bacteriana n numr nesemnificativ.

Studiul efectuat n Finlanda, la UniversitateTurku, pe o perioad de doi ani, pe loturi de subieci aduli (studeni), care au consumat alimente ce coninneau substane dulci: zaharoza, fructoza sau xilitol a demonstrat pentru lotul care a consumat alimente ndulcite exclusiv cu xilitol, urmtoarele:

nu au aprut carii noi (DMF - S zero comparativ cu 7,2 la zaharoza i 3,8 la fructoza);

leziunile precarioase iniiale s-au remineralizat;

capacitatea plcii bacteriene de a produce acizi este redus substanial;

indicele de plac bacterian a sczut n mod semnificativ;

compoziia plcii bacteriene s-a modificat n sensul reducerii numrului microorganismelor acidogene, inclusiv a Streptococului mutans;

reducerea secreiei de amilaz salivar;

nu s-au depistat modificri ale funciei hepatice;

diareea osmotic caracteristic xilitolului a fost mai puin grav dect se prevzuse.

i alte studii, care s-au axat pe cercetarea efectelor unei diete n care zahrul a fost nlocuit doar parial cu xilitolul, au ntrit concluzia c xilitolul nu este cariogenic.

Polipeptidele

Thaumatinul este o polipeptid natural extras dintr-o plant ce crete n vestul Africii i are un gust dulce ntrziat, iar n final are gust de alcool. Se utilizeaz ca aditivi farmaceutici, n buturi rcoritoare combinate cu zaharina.

Puterea de ndulcire este de 2000 de ori mai mare dect cea a zaharozei. Nu este metabolizat de microorganismele plcii bacteriene.

Experienele pe animalele de laborator demonstreaz c poate induce remineralizarea leziunilor incipiente ale smalului, chiar n condiiile unor diete cu amidon.

ndulcitori artificiali

Zaharina a fost descoperit pentru prima oar n 1879 i se utilizeaz ca aditiv alimentar de mai bine de 80 de ani. Este mult mai dulce dect zaharoza, datorit gradului mare de ndulcire 500, dar prezint un gust amar n concentraii de peste 0,1%.

Nu este metabolizat de placa bacterian.

n combinaie cu ciclamatul se folosete ca ndulcitor la buturile dietetice hipocalorice.

Aspartamul. Este o dipeptid cu grad de ndulcire 180. Este unul dintre cei mai folosii ndulcitori artificiali. Aspartamul are n compoziia sa acid aspartic i fenilalanin. Are o putere caloric de 4 calorii/gram.

Este contraindicat bolnavilor care prezint fenilcetonurie.

Este folosit n buturi dulci, ngheat, gum de mestecat sau ndulcitor extemporaneu.

Acesulfam K a fost descoperit n 1967 de ctre AG Hoechst din Germania, dar se folosete ca ndulcitor din anul 1988. Este comercializat sub denumirea de Sunette, are grad de ndulcire 200.

Se folosete ca ndulcitor n industria farmaceutic, n pastele de dini, buturi i dulciuri.

Acesulfam K este excretat rapid i total, fiind complet nemetabolizat.

Glucoza hidrogenat

Siropul de glucoza hidrogenat, comercializat de firma Roquette sub denumirea de Lycasin, este o soluie apoas, care conine sub 0,3% zaharide libere. Comparativ cu zaharoza, siropul de glucoza hidrogenat produce o minim coborre a pH-ului plcii bacteriene, dovedindu-se mult mai puin cariogen (RUGG -GUNN - 1988) i se folosete la ndulcirea alimentelor, a buturilor i n siropurile medicinale. Are grad de ndulcire de 0,75.

Izomalul (Palatinit)

Izomalul, avnd denumirea comercial palatinit, este un amestec echimolar de doi alcooli dizaharidici. Primul studiu asupra utilizrii poteniale a izomalului ca un ndulcitor non-cariogenic dateaz din anii 1970.

O soluie de 10% palatinit nu produce modificarea pH-ului plcii bacteriene (1MFELD - 1983).

Este folosit la ndulcirea buturilor rcoritoare.

Efectele adverse ale ndulcitorilor alternativi

Xilitolul i Sorbitolul ar putea s produc diaree osmotic fr mare importan pentru aduli, dar se recomand evitarea administrrii lor la copii.

Ciclamatul i metaboliii zaharinei au fost asociai cu producerea de tumori vezicale, fapt ce a condus la interzicerea folosirii lor n SUA i n Europa de Vest.

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN VACCINARE

Dintre toate mijloacele de control al plcii bacteriene specific este doar utilizarea rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene cu efect cariogen demonstrat (Streptococul mutans).

Aspectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul risc / beneficiu n cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este caria dentar. n astfel de cazuri, nu sunt tolerate reaciile adverse, iar aplicarea vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de siguran, deoarece exist o real posibilitate de inducere a reaciilor autoimune cu acest tip de vaccin.

Imunizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de experien a indus un rspuns imun predominat IgG, care se tie c produce o reacie inflamatorie n esuturi, cu creterea consecutiv a permeabilitii acestora pentru antigene. Un rspuns crescut IgG antistreptococi mutans n esuturile gingivale ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie mpotriva antigenelor plcii bacteriene.

O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de fenomenul de reacie antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i esutul muscular cardiac, aprut la animalele de laborator. Dei maimuele vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace, exist temerea c vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om.

Din rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent, imunizarea sistemic anticarioas nu este posibil.

n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral, cercetrile pe animale au dovedit c imunizarea pe cale oral induce un rspuns IgA exclusiv n secreiile bucale, fapt ce elimin posibilitatea apariiei reaciilor autoimune i apariia inflamaiei n esuturi, deoarece anticorpii IgA nu induc inflamaia.

Cercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l constituie imunizarea pe cale intranazal, mult mai eficient dect calea oral, cu inducerea rspunsurilor s - IgA.

Dac s-ar demostra c anticorpii secretori (s - IgA) asigur o protecie eficient la om dar fr asocierea reaciilor adverse s-ar realiza un program de vaccinare anticarie, combinat cu celelalte vaccinri n copilrie.

PREVENIREA SECUNDARA A CARIEI DENTARE

Prevenirea secundar a cariei dentare cuprinde diagnosticul precoce al cariei dentare i metodele de intervenie terapeutic n fazele incipiente de mbolnvire.

Procesul carios este un proces dinamic care ncepe prin demineralizarea superficial a smalului, demineralizare ce poate fi reversibil prin schimbarea condiiilor care au generat-o. Demineralizarea are ca rezultat intrarea n disoluie a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care i fluorul. Cnd intensitatea atacului cariogen scade, att prin reducerea produciei de acid, ct i prin neutralizarea lui de ctre sistemele tampon ale plcii bacteriene, prezena fluorului determin procesele de remineralizare.

Studii histologice demonstreaz c leziunea carioas nu este numai un proces de demineralizare progresiv ci un proces alternant de distrucie i reparare (A. ILIESCU, M. GAFAR - 2001).

Caria incipient reprezint prima manifestare evident a activitii carioase n smal, cnd demineralizarea nu s-a extins la jonciunea amelo-dentinar, suprafaa smalului rmnnd dur, intact i neted la palpare.

La examenul microscopic la o carie incipient n evoluie se observ la suprafaa zonei triunghiulare de demineralizare o zon mai mineralizat format prin reprecipitarea srurilor solubilizate din profunzime sau a celor proprii plcii bacteriene. Examene histochimice demonstreaz c n stadiile iniiale se produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fr modificri ale componentei organice. Remineralizarea se produce numai acolo unde trama organic nu a fost atacat.

Demineralizarea smalului duce la modificarea proprietilor optice ale acestuia, determinnd apariia unor pete netede, albe, opace la suprafaa acestuia, vizibile cnd dintele este uscat, fapt ce i-a conferit i denumirea de "pata alb cretoas".

De multe ori, caria incipient este neglijat datorit lipsei mijloacelor de evideniere a leziunilor, a mascrii lor, prin prezena depozitelor organo-minerale, a salivei i a pstrrii unui strat superficial de smal aproape integru.

Leziunea incipient poate fi diagnosticat la inspecie pe un dinte curat i uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fr presiune, aprnd ca o "pat alb cretoas" cu suprafaa neted, intact. n cazul leziunilor mai avansate, suprafaa poate fi rugoas, cu smalul mai moale dect smalul normal. Sonda va fi manevrat cu blndee pentru a nu prbui prismele demineralizate cu potenial de remineralizare.

"Pata alb cretoas" sau "leziunea nepigmentat" (White-spot) poate s releve dou stadii distincte ale leziunii incipiente: o leziune mai puin accentuat, cnd pata alb apare numai pe smalul uscat, fa de leziunea la care pata alb apare i pe o suprafa de smal umezit. Faptul se explic prin diferenele de indice de refracie: 1,62 la hidroxiapatit, 1,33 la ap i 1,0 la aer.

Pe suprafaa uscat, cele mai mici microcaviti se observ datorit diferenei mari a indicilor de refracie, aer i hidroxiapatit. Suprafaa umezit are microcavitile umplute cu ap cu indice de refracie apropiat de cel al hidroxiapatitei, deci pentru a putea fi vizibil, microcavitile trebuie s fie mai mari.

Leziunile incipiente, de obicei, sunt uor vizibile pe suprafeele vestibulare i orale ale dinilor, pe suprafeele proximale sunt mai greu de depistat. La nivelul anurilor i fosetelor, pata alb cretoas, formndu-se pe ambii versani ai fisurii, este mai dificil de observat. Palparea cu sonda trebuie fcut cu mult discernmnt pentru c, n cazul unei leziuni incipiente, presiunea exercitat cu sonda poate mpiedica un proces de remineralizare spontan a leziunii.

n gropiele i fisurile profunde o sond ascuit poate ptrunde chiar dac histologic nu este carie. Marmoraiile din anuri i gropie, precum i faptul c sonda "aga" nu reprezint indicaii relevante pentru stabilirea diagnosticului 'de carie. Controlul cu sonda nu depisteaz dect o leziune ce a progresat pn la dentin, cnd vizual apare culoarea brun-cenuie a smalului subminat.

Leziunile incipiente de pe feele aproximale sunt detectate greu deoarece acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. Aceste leziuni sunt descoperite, de obicei, n stadiu cavitar.

ntre posibilitile practice de diagnostic precoce se nscriu:

observaia direct sau dup separarea dinilor monoradiculari cu ajutorul inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn (separare lent);

iluminare cu sistemul FOI (Fibre Optic Transillumination);

examenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe suprafeele proximale, cnd suprafeele de contact sunt foarte strnse. Leziunile incipiente situate doar n smal, datorit fenomenului de "sumare" a planurilor, pot s nu fie vizibile;

analiza computerizat a imaginilor radiografice (PITTS - 1984) poate detecta leziuni aproximale cantonate numai n smal.

Pentru remineralizarea leziunilor incipiente n smal, se intervine prin:

asigurarea controlului plcii bacteriene;

modificarea dietei, n cazul unei diete cariogene;

aplicaii topice cu fluor (ap de gur, past de dini sau chiar prin efectul local al apei potabile fluorizate sau a tabletelor cu fluor supte, remineralizarea producndu-se prin precipitarea srurilor din lichidul bucal;

cltiri cu soluii remineralizante - dihidrofosfat de calciu i fluorur de sodiu la un pH de 6;

aplicaii topice - gluconat de calciu urmate de NaF 2%.

Studiile realizate de BACKER - DIRKS (1966) au dovedit c jumtate din leziunile incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii urmrii pe o perioad de 8 - 15 ani, s-au vindecat spontan n condiiile unei bune igiene dentare.

Folosirea uiior soluii fluorurate, dublat de o diet necariogen permite remineralizarea leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene, leziunile carioase remineralizate s-au dovedit mai rezistente la carie, comparativ cu zonele nconjurtoare (KOULORIDES -1980).

Leziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente, cnd nu a aprut cavitatea. Aceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va progresa, dar se poate opri n evoluie dac placa bacterian este ndeprtat.

Pentru a surprinde leziunile incipiente n smal, ce ofer posibilitatea remineralizrii acestora, se recomand ca examinrile s se fac la intervale de 6 luni.

_1283240782.unknown

_1283240792.unknown

_1283240362.unknown