MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA USMF NICOLAE TESTEMIANU

Cu toate progresele realizate in ultimii ani in stomatologie, un procent semnificativ din populaie se confrunt cu tulburri funcionale cauzate de edentaia total sau parial. Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este dificil de realizat datorat modificrilor volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a prilor moi, consecutiv atrofiei osoase. Chirurgia proprotetic rmne un capitol distinct in chirurgia oro-maxilo-facial, realizind corectarea acestor deficiene. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale, ele fiind imprite in dou mari categorii: intervenii asupra prilor moi, intervenii asupra substratului osos.

OBIECTIVELE CHIRURGIEI PROPROTETICERelaii intermaxilare fiziologice in toate planurile (sagital, transversal, frontal);Conformaie bun a crestelor alveolare, form i lime corespunztoare n sens vertical i orizontal;Absena unor deformri ale campului protetic (os i pri moi); Proeminen favorabil a tuberozitilor maxilare;Form corespunztoare a bolii palatine;Mucoasa fix suficient cu grad fiziologic de keratinizare n zona de sprijin a protezei;Adncime adecvat a anurilor vestibular i lingual pentru extensia protezei;Protecia pachetului neuro-vascular mentonier;Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor;Etc...

Tratamentul chirurgical proprotetic vizeaz obinerea unui cimp protetic adecvat reabilitrii orale

DEFICIENELE PRILOR MOI ALE CMPULUI PROTETIC

Mucoasa subreCreasta gingival balantLeziuni inflamatorii hiperplazice: hiperplazia epitelioconjunctive, hiperplazia papilar inflamatorie a palatului, hiperplazia fibroas a tuberozitii maxilare, hiperplaziagingival.Anomalii ale frenurilorBride improprii protezriiInsuficiena gingivomucoasei fixeInserii anormale ale muchilorDEFICIENELE PRILOR MOI ALE CMPULUI PROTETIC

Mucoasa subire, ntins, aderent la os este expus la tulburri trofice i decubit la presiunea protezei. Se va recurge la excizia ei i suplinirea defectului prin lambouri de calitate bun din apropiere sau de la distan.Mucoasa subire

Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata de obicei in zonele frontale edentate, atat la maxilar, cat i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i indelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa de stabilitate a protezei este accentuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia la nivelul coamei crestei.Inainte de indepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este necesara o intervenie care are ca scop mbunatairea ofertei osoase.CREASTA GINGIVAL BALANT

Principalii timpi operatori sunt:plasarea a dou incizii, vestibular i oral, perpendiculare pe creasta dezinseria i ndeprtarea esutului fibromucos n excesdecolarea mucoperiostului vestibular i oral adaptarea marginilor lambourilorsutura pe mijlocul crestei alveolare CREASTA BALANT

Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cand atrofia suportului osos nu este compensat. Aceast leziune este de obicei localizat In fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte localizri, In funcie de zona expus la traumatisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac leziunea este cronic, tratamentul este numai chirurgical. In cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic.

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE hiperplazia de protez, epulis fissuratum

Formaiunile limitate Excizia supraperiostal a orului fibros, cu bisturiul convenional sau electric, Adaptarea marginilor prin suturi cu fire nerezorbabile, nterupte sau continue. proces hiperplazic cu baz larg de inserie: Excizie, suprafaa periostal rmas descoperit se va lsa s se vindece per secundam Cele mai bune rezultate apar cand defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de piele.HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE epulis fissuratum

Dirijarea vindecrii cu :Protez. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu marginile corectate (rebazat) timp de 5-7 zile, care va fi purtat permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel noua nlime a fundului de sac vestibular. Epitelizarea secundar definitiv se produce dup aproximativ 4 sptmni, cnd se poate finaliza protezarea.In ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul acestor leziuni, permind excizia total fr risc de formare a bridelor cicatriciale.

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE, epulis fissuratum

Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar, cauzat de regul de traumatismele masticatorii. Aceasta se poate dezvolta In plan vertical, In plan transversal sau In ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentand o mucoas cu suprafa neted, avand consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile. Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid . Acest volum de tesut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma evoluia In prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii acestuia, In cazul In care stratul osos e foarte subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos.HIPERPLAZIA FIBROAS A TUBEROZITII MAXILARE

HIPERPLAZIA FIBROAS A TUBEROZITII MAXILARE excizia eliptic a prilor moi tuberozitare hipertrofiate, reducerea grosimii lambourilor mucoperiostale vestibulare i palatinale, adaptarea lor i sutura

Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat subire de esut fibros, acoperit de mucoas, inserandu-se la nivelul buzei, respective la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inseriei alveolare a frenului este variabil, uneori existand posibilitatea ca aceasta s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilarul superior). De multe ori frenul labial superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea protezelor. Frenul labial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma local, diasteme sau afectare parodontal.Frenul lingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoas subire. In aceste cazuri este afectat stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar tulburri de fonaie.Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o corectare chirurgical. Uneori sunt scurte sau ngroate i proieminente, inserate pe coama crestei alveolare.Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale sau labiale:FrenotomiaFrenectomiaFrenoplastia

Anomalii ale frenurilor

Frenotomia Se indic frenurilor labiale sau linguale scurte i foarte subiri. Urmrete alungirea frenului cu scopul de a adnci vestibulul oral. Se realizeaz prin secionarea transversal a frenului cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul.Frenectomia Se indic frenurilor labiale hipertrofice ngroate, fibroase sau cicatriciale. Const n circumscrierea frenului ntre dou incizii curbe i excizia lui n plan supraperiostic cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul. Frenoplastia Se indic frenurilor labiale sau linguale deosebit de scurte cnd frenotomia nu realizeaz o eliberare suficient a buzei sau a limbii. Tehnici: Plastia n romb dup Limberg, V-Y plastia, Z-plastia,etc

Fig. VI.6.C. Frenoplastia labial superioar n Z eliberarea i transpoziia lambourilor

secioneaz transversal frenul la locul de inserie pe faa ventral a limbii care este astfel eliberatSutura se face perpendicular pe direcia de incizie, . atenie vaselor sanguine de la suprafaa planeului bucal i orificiilor de deschidere ale canalelor Wharton, care nu trebuie intersectate n timpul inciziei sau suturii.

FREN LINGUAL HIPERTROFIC

Bride mucofibroase naturale localizate cel mai frecvent n zona premolarBride cicatriciale retractile, formate prin vindecarea defectuoas a unor leziuni traumatice, plgi operatorii sau a unor ulceraii mucoase, pot afecta mucoasa suprafeei de sprijin a protezei. Indicaia operatorie pentru bridele naturale se stabilete n funcie de inserie i grosime:Se intervine dac impiedic extensia protezei datorit inseriei migrate spre coama crestei alveolare.BRIDE VESTIBULARE I PARALINGUALE

extindere a suprafaei de mucoas fix, cu efect de adncire a anului vestibular, se numesc vestibuloplastiiINDICATII:conturul osos este favorabilnlimea crestei alveolare restante este suficient unei protezri convenabile. INTERVENII PLASTICE DE EXTINDERE A ZONEI DE MUCOAS FIX I DE ADNCIRE A ANURILOR PERIOSOASE

Vestibuloplastia la mandibulVestibuloplastia la mandibula a fost descris pentru prima data In 1924 de Kazanjian. Acesta recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu decolarea unui lambou, Incepand de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pana la creasta procesului alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaza mucoasa, iar poriunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam.Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adancimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.Alte tehnici de vestibuloplastie: metoda Clark, metoda Obwegeser (la maxil).Plastia anurilor periosoase

Tehnica operatorieincizie orizontal n mucoasa mobil labio-jugal, la 1,5-2 cm de limita cu gingia fix

esutul submucos labio-jugal se desprinde de periost, prin decolare, pn la nivelul fundului de sac vestibular prestabilitVESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA INSERIEI MUCOASEI MOBILEmetoda Kazanjian

VESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA INSERIEI MUCOASEI MOBILEmetoda Kazanjian

Prima plastie a antului paralingual a fost descris de Trauner n 1952 i a fost modificat de Macintosh i Obwegesser n 1967, prin plastia concomitent a anului paralingual i a fundului de sac vestibular. Aceast variant de tehnic este indicat atunci cand osul alveloar are un contur corespunztor protezrii i o nlime de cel puin 15 mm. Realizeaz o adncire a anurilor paralinguale prin desprinderea i coborrea inseriilor muchilor milohioidian i geniogloi.Indicat n cazurile n care extensia paralingual a protezei nu este posibil deoarece planeul oral proemin deasupra nivelului crestei alveolare, pe care uneori chiar o acoper.

PLASTIA ANURILOR PARALINGUALEmetoda Trauner

Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general. Dup incizia mucoasei pe coama crestei, prin decolare supraperiostal se prepar lambourile pariale, vestibular i lingual, pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Ulterior se dezinser fibrele m. Milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m. genioglos se dezinser doar superficial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire resorbabile circummandibulare. Suprafaa expus a periostului este acoperit cu grefe de piele (cu grosime despicat), recoltate de pe coaps sau din alte zone. La final, se aplic conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale.PLASTIA ANURILOR PARALINGUALEmetoda Trauner

1. Deformri osoase n exces:Creast alveolar neregulat, subireHiperostozele tuberozitilor, torusurile palatine, mandibulare.Apofizele geniene hipertrofiate, crestele milohioidene ascuite.2. Atrofii osoase:DEFICIENELE SUBSTRATULUI OSOS AL CMPULUI PROTETIC

Regularizarea crestei alveolare edentateCrestele alveolare edentate pot prezenta neregulariti sub form de protuberane osoase i/sau exostoze, care favorizeaz bascularea protezelor i produc ulceraii de decubit, fcnd protezele inadaptabile.

CHIRURGIA PLASTIC MODELANT A DEFORMRILOR OSOASE N EXCES

Protuberanele osoase, denivelri ale reliefului alveolar, pot fi consecina extraciilor succesive efectuate la intervale variabile de timp sau a unor extracii laborioase soldate cu fractura pereilor alveolari. Localizrile predilecte sunt:versantul vestibular al crestelor alveolare maxilare i mandibulare,versantul lingual mandibular i bolta palatin.Regularizarea crestei alveolare edentate

trebuie s fie ct mai conservatoare n privina: sacrificiului osos, care trebuie limitat la proeminenele ce ar deranja inseria protezeidecolarea mucoperiostului, tiut fiind c deperiostarea excesiv grbete rezorbia osoas.Regularizarea crestei alveolare edentate

Torusul maxilar

incizie median, pe bombarea torusului, pentru crearea a dou lambouri mucoperiostale descoperirea torusului prin decolarea lambourilor i meninerea lor retractat prin ancorarea marginilor

Rezectia torus palatinal

Rezecia torusului se face cu osteotomul sau cu instrumente rotative, prin frezaj din aproape n aproape. n cazul torusurilor mari i polilobate, este recomandabil secionarea lor cu freza i extirparea n segmente mici, pentru a nu ptrunde n cavitatea nazal.Rezectia torus palatinal

REZECTIENETEZIRESUTURA

Protectia plagii cu placa palatinala post-op

incizie orizontal pe creasta alveolar care s depeasc cu 1-1,5 cm limitele torusului. Cnd ambele torusuri trebuie ndeprtate simultan, este contraindicat unirea celor 2 incizii.decolarea atent a mucoperiostului care este foarte subirerezecia din aproape n aproape a torusului, cu o frez de os, pn la realizarea unei suprafee osoase netede repoziionarea lamboului mucoperiostal, evaluarea prin palpare a conturului osos i eliminarea neregularitilor restante

Rezecia torusurilor mandibulare

Rezectie cu daltaReducere cu frezaRezectie torusi mandibulari

incizie pe coama crestei n zona median, incisiv-caninse decoleaz lamboul mucoperiostal lingual pentru a expune apofizele geniise secioneaz inseriile muchilor geniogloi care se vor reinsera spontanndeprtarea apofizelor genii cu o frez sau cu un clete ciupitor de os i netezirea suprafeei osoase cu o pil de osREDUCEREA APOFIZELOR GENII

intervenie, simultan sau exclusiv, asupra osului i esuturilor moi tuberozitare cu scopul de a obine:spaiul intermaxilar posterior necesar inserrii protezei superioare i inferioareun contur regulat, fr retentivitate excesiv un an perituberozitar, vestibular i retrotuberozitar, adecvat stabilitii i reteniei protezei maxilare MODELAREA PLASTIC A TUBEROZITILOR MAXILARE

incizie pe creasta alveolar din zona M1 pn pe versantul posterior al tuberozitii maxilaredecolarea lamboului mucoperiostal n ambele direciindeprtarea proeminenele osoasese cu ajutorul pensei ciupitoare de os i a instrumentarului rotativnetezire cu chiurete i freze de osse repoziioneaz lambourile mucoperiostale, iar excesul datorat ndeprtrii osoase se excizeazMODELAREA PLASTIC A TUBEROZITILOR MAXILARE

CHIRURGIA PLASTIC DE AUGMENTARE A DEFICIENELOR OSOASE PRIN LIPS DE SUBSTAN

Grefa osoasabiomaterialeGBR (regenerare osoasa ghidata)Osteogeneza prin osteodistractieMetode de augmentare creasta alveolara

avantajeNu necesit recoltare de grefaAlungire nelimitataCastig simultan de tesuturi moi

dezavantajeperioada lunga de tratamentNecesita distractorRisc de infectiiOsteogeneza prin osteodistractie augmentare verticala

os corticalmandibula, craniuos spongiostuberozitate maxilaraOs cortico-spongiosos iliacZone donatoare de grefe de os

Grefa os iliac

Grefa menton

Grefa ram ascendent mandibular

se realizeaz prin transferul de autogrefe din zona donatoare la nivelul marginii crestei alveolare maxilare sau mandibulare. Ca material de grefare se utilizeaz osul recoltat de la nivelul coastelor sau a crestei iliace

Grefa onlay

Metoda tunelizrii:Printr-o incizie vertical, median sau paramedian n zona canin bilateral, se creaz un tunel subperiostal pe mijlocul crestei, n care se introduce grefa osoas, adaptat formei i nlimii alveolare dorite. Lungimea i lrgimea tunelului vor corespunde dimensiunilor grefei pentru ca aceasta odat introdus, s rmn imobilGrefa onlay

Metoda n cmp deschis:Printr-o incizie longitudinal pe mijlocul crestei alveolare, se expune zona receptoare a grefeiGrefa osoas transferat i adaptat se imobilizeaz cu material de osteosintez fire circumfereniale,uruburi de titan,plcuemee de titan cu uruburiGrefa onlay

Imobilizarea grefeiGrefa onlay

Avantaje:nlarea crestei alveolare la dimensiunea doritadncirea indirect a bolii palatine la maxilarreducerea decalajului sagital fa de creasta mandibular introducerea simultan de implante dentareGrefa onlay

Dezavantaje:rezorbia semnificativ i imprevizibil a grefei osoase, de pn la 70% n primii 2-3 ani. spitalizrii i anesteziei generalereintervenie asupra prilor moi, pentru adncirea de an vestibular, ceea ce poate amna cu 6-8 luni inserarea unei proteze definitiveGrefa onlay

REGULARIZAREA CRESTEI ALVEOLARE PRIN PLASTIE DE ADIIE

AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOAS

AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOASTehnica augmentrii cu hidroxiapatitAvantaje:stabilitatea formei i volumului zonei augmentate o perioad lung de timptehnic de utilizare facilnu este necesar o zon donatoareintervenia chirurgical limitat la cavitatea oralDezavantaje:migrarea materialuluitulburri neuro-senzitive mentoniereinsuficienta rezisten a mandibulei n faze avansate de atrofiedificulti n obinerea unei nlimi adecvate a crestei alveolareHA nu permite inseria de implante

se plaseaz material de grefare n interiorul sinusului maxilar, ntre planeul osos i mucoasa sinusalreprezint soluia pentru situaiile n care protezarea maxilarului pe implante dentare este imposibil Metoda permite inserarea concomitent sau ulterioar de implante dentare.SINUS LIFT

Abordarea sinusului maxilar se face prin crearea unei mici ferestre la nivelul peretelui anterior sinusalMembrana sinusal este atent decolat de pe planeul sinusal i mpins n sus, iar spaiul astfel creat este suplinit cu:material aloplasticos alogenos autogenamestec din aceste materiale.SINUS LIFT

SINUS LIFT

Incizie si decolarea lamboului mucoperiostal, prin care se realizeaz un cmp operator larg, necesar pentru a nu provoca leziuniizolarea pachetului vasculonervos i ancorarea lui cu un crlig sau cu un fir de mtase

REPOZIIONAREA NERVULUI MENTONIER

lrgirea n sens distal a gurii mentoniere cu o frez cilindricaezarea pachetului vasculonervos mentonier n noua locaie.REPOZIIONAREA NERVULUI MENTONIER

Deplasarea nervului mentonier este limitat datorit nervului incisiv care nu permite elongarea excesiv dar, totui, o coborre de civa milimetri este suficient pentru a scoate nervul din zona de presiune maxim.REPOZIIONAREA NERVULUI MENTONIER

Mulumesc pentru atenie !!!

*******************************************************