Diabetul zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 2 şşi i riscul de boalriscul de boalăă cardiovascularcardiovascularăă

Diabetul Diabetul şşi riscul i riscul cardiovascularcardiovascular

BCV este principala cauzBCV este principala cauzăă de morbiditate de morbiditate şşi i mortalitate a pacienmortalitate a pacienţţilor cu DZ2.ilor cu DZ2.

DatoritDatorităă num număărului din ce in ce mai mare al rului din ce in ce mai mare al pacienpacienţţilor diabetici ilor diabetici şşi a crei a creşşterii terii

mortalitmortalităţăţii ii dupdupăă primul eveniment CV, primul eveniment CV, este eseneste esenţţial de a ial de a identifica identifica şşi trata i trata precoce precoce şşi agresiv factorii de i agresiv factorii de risc prezenrisc prezenţţi i la acela aceşşti pacienti pacienţţi.i.

Diabetul Diabetul şşi riscul i riscul cardiovascularcardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele persoanele cu DZ2;cu DZ2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şşi i 80% 80% din totalul deceselor din totalul deceselor îîn rn râândul acestor ndul acestor pacienpacienţţi i se datoreazse datoreazăă complica complicaţţiilor iilor macrovasculare:macrovasculare:

-75% prin boli coronariene -75% prin boli coronariene ischemiceischemice

-25% prin boli vasculare cerebrale -25% prin boli vasculare cerebrale sau sau periferice.periferice.

Peste 50% din pacienPeste 50% din pacienţţii nou diagnosticaii nou diagnosticaţţi au i au BCI BCI preexistentpreexistentăă..Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.

Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

Studiu de cazStudiu de caz PacientPacientăă in varst in varstăă de 46 ani, divor de 46 ani, divorţţatatăă, cu ocupa, cu ocupaţţie ie

sedentarsedentarăă (grefier (grefierăă), a fost diagnosticat), a fost diagnosticatăă cu cu DZ tip 2 DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioarmg/dl la verificarea ulterioarăă. .

Tratamentul iniTratamentul iniţţial pentru diabet a constat in dietial pentru diabet a constat in dietăă şşi i exerciexercişşii fizice;ii fizice;

Nu urmeazNu urmeazăă tratament cu ADO; tratament cu ADO;

A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales dupdupăă nanaşşterea celui de-al 2-lea copil.terea celui de-al 2-lea copil.

FumFumăătoare; toare;

Studiu de caz - continuareStudiu de caz - continuare

Anamneza ne semnaleazAnamneza ne semnaleazăă faptul c faptul căă are antecedente are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2);familiale de DZ (mama cu DZ2);

TatTatăăl - decedat la 48 ani cu IMA;l - decedat la 48 ani cu IMA;

Are un program incAre un program incăărcat, duprcat, dupăă program urmeaz program urmeazăă şşi i un curs de perfecun curs de perfecţiţionare destul de solicitant;onare destul de solicitant;

SusSusţţine cine căă nu are timp de exerci nu are timp de exerciţţii fizice si mii fizice si măănnââncncăă de de multe ori in fugmulte ori in fugăă..

Studiu de caz - examen fizicStudiu de caz - examen fizic

I = 1,65m I = 1,65m G = 85 KgG = 85 KgIMC = 31,4 Kg/mIMC = 31,4 Kg/m²²CA = 91 cmCA = 91 cmTA = 145/90mmHgTA = 145/90mmHgcord normalcord normal

puls – 72/minpuls – 72/minpalpare tiroidpalpare tiroidăă-normal-normal

Studiu de caz - laboratorStudiu de caz - laborator

Glicemia a jeun = 160 mg/dlGlicemia a jeun = 160 mg/dl HbA1c = 8,1 %HbA1c = 8,1 % CT = 230 mg/dlCT = 230 mg/dl LDL-col = 130 mg/dlLDL-col = 130 mg/dl TG = 180 mg/dlTG = 180 mg/dl Sumar urinSumar urinăă – f – făărrăă proteine, ketone sau proteine, ketone sau

glucozglucozăă

Studiu de caz -diagnostic

Diabet zaharat tip 2 Diabet zaharat tip 2 necontrolatnecontrolat

HTAHTA DislipidemieDislipidemie ObezitaeObezitae

Riscul cardiovascularRiscul cardiovascular PacienPacienţţii cu DZ2 ii cu DZ2 fără BCV cunoscut BCV cunoscutăă au acela au acelaşşi i risc risc

CV ca CV ca indivizii findivizii făărrăă diabet dar care au un eveniment CV diabet dar care au un eveniment CV îîn n antecedente (IM sau AVC);antecedente (IM sau AVC);

EvoluEvoluţţia dupa evenimente CV la pacienia dupa evenimente CV la pacienţţii cu DZ este ii cu DZ este semnificativ mai gravsemnificativ mai gravăă, , şşi aproximativ 7 din 10 i aproximativ 7 din 10 pacienpacienţţi mor prin evenimente CV sau i mor prin evenimente CV sau

complicacomplicaţţiile lor.iile lor.

Obezitatea, in special cea abdominalObezitatea, in special cea abdominalăă, este un marker , este un marker clinic clinic al insulinorezistenal insulinorezistenţţei ei şşi se regi se regăăseste in DZ 2 seste in DZ 2 îîn n

proporproporţţie de 90%. Aceasta determinie de 90%. Aceasta determinăă o cre o creşştere tere de 2,5de 2,5–8 ori a mortalit–8 ori a mortalităţăţii CV, fiind un predictor ii CV, fiind un predictor independent independent al cardiopatiei ischemice.al cardiopatiei ischemice.

Evenimente CV la pacienEvenimente CV la pacienţţii cu diabet.ii cu diabet. Framingham Heart StudyFramingham Heart Study

RR

BCV

totală

Claudic.

Intermit.

2

4

6

0

Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

FemeiBarbaţi10

8

BCI IC AVC

38

30

20

1911

10

9

9

63

IncidenIncidenţţa IM la paciena IM la pacienţţii cu DZ2ii cu DZ2In

cide

nţa

pe 7

ani

(%)

Fără istoric de IM

Cu istoric de IM

10

20

30

40

50

0

Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234

Cu diabetFără diabet

Sindromul metabolicSindromul metabolic Obezitate centrală:

- circumferinta abdominală (CA)

bărbaţi ≥ 94 cm femei ≥ 80 cm

Plus oricare 2 din următorii 4 factori:

International Diabetes Federation

Factor de risc nivel

TG ≥ 150 mg/dl

HDL-col bărbaţi femei

< 40mg/dl< 50 mg/dl

TA ≥ 130/85 mmHg

Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

Factorii de risc cardiovasculari Factorii de risc cardiovasculari majori:majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg) Fumatul Obezitate Sedentarism Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl Diabet zaharat (echivalent de boala

coronariană) Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei) Istoric familial de boală coronariană prematură

PrevenPrevenţţia bolii cardiovasculareia bolii cardiovasculare-abordare multifactorial-abordare multifactorialăă--

BCVControlul TA

Renunţarea la fumat

Managementul dislipidemiei

Tratamentul cu aspirina

Scaderea in greutate

HTA si diabetulHTA si diabetul

~20-60% au TA ≥ 140/90 mmHg

Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de:

-complicaţii – 12%-deces – 15%-IM – 11%-complicaţii microvasculare – 13%

Creşte riscul de:-AVC-boalăă coronarianăă ischemicăă-boală vasculară periferică-nefropatie

Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

Studiul HOT: Efectul scStudiul HOT: Efectul scăăderii TA derii TA diastolice asupra mortalitadiastolice asupra mortalitaţţii ii

cardiovascularecardiovascularePacienti diabetici*

Pacienti nondiabetici

<90 <85 <80 <90 <85 <80

TA diastolica (mmHg)

11,111,2

3,7 3,7 3,8 4,1

-

RR67%

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

*N=1501

Evenimente la 1000pacienti pe an

Managementul HTA la pacientManagementul HTA la pacientţţi cu i cu DZ2DZ2

-recomand-recomandăări-ri-

R. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie.

R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

Modificarea stilului de viataModificarea stilului de viata

•Scăderea în greutate;

•Restricţie de sodiu în dietă

•Intensificarea activităţii fizice: (30-45 min mers in ritm vioi scad TA)

•Renunţarea la fumat.

•Dieta DASH

Managementul HTA la pacientManagementul HTA la pacientţţi cu DZ2i cu DZ2-tratament farmacologic--tratament farmacologic-

R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA;

R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

UKPDSUKPDS

-10-20

-30

-40

-50

Controlul glicemieiControlul TA

(144/82 vs 154/87)

Complic.Mortalit.

diabetComplic.

microvasc.Complic.

microvasc.Complic.Mortalit.

diabet AVC

-12 -10-25 -25

-32

-44-37

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

Reducerea RR cu IECA in ABCD, Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACETCAPPP si FACET

IMAEvenimente

CV

Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892

- 63

-51-43

-24

Mortalitategenerala AVC

0

-70

P<0.001

P<0.001

P=0.01

NS

%

RR

IECAIECA Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în

tratamentul HTA la pacienţii diabetici;

Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre insuficienţa renală.

Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi previn apariţia de noi cazuri DZ2.

Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu ramipril.

BlocanBlocanţţii de receptori ai ii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia angiotensinei II in DZ 2: Progresia

microalbuminurieimicroalbuminuriei

*in terapie combinata, cu exceptia IEC*in terapie combinata, cu exceptia IEC‡‡Excretia de albumina urinaraExcretia de albumina urinara

IRMA IIIRMA II(n=590(n=590

Irbesartan 150 Irbesartan 150 mg mg vs placebovs placebo**

Irbesartan 300 Irbesartan 300 mgmg vs placebovs placebo**

39% (P=.080)39% (P=.080)

70% (P <.oo1)70% (P <.oo1)

2 ani2 ani

Proteinurie durata

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8.

PrevenPrevenţţia bolii cardiovasculareia bolii cardiovasculare-abordare multifactorial-abordare multifactorialăă--

BCVControlul TA

Renunţarea la fumat

Managementul dislipidemiei

Tratamentul cu aspirină

Scăderea in greutate

Beneficiile controlului lipidicBeneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de LDL-col realizează:

prevenţie primară (scade incidenţa BCV);

prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV

cunoscută).

Managementul dislipidemieiManagementul dislipidemieiPe lânga controlul glicemic, ponderal, si

tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

creşterea nivelului TG; scăderea nivelului HDL-colesterol; nivele crescute de LDL-colesterol cu

prevalenţa particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2

Colesterol total

< 200 mg/dl< 200 mg/dl

LDL-col < 100 mg/dl (op< 100 mg/dl (opţţional< 70 ional< 70 mg/dl)*mg/dl)*

HDL-col >40 mg/dl la bărbaţi>40 mg/dl la bărbaţi> 50 mg/dl la femei> 50 mg/dl la femei

TG < 150 mg/dL< 150 mg/dL **Este o opEste o opţţiune pentru persoanele cu risc f iune pentru persoanele cu risc f îînalt: cei cu boalnalt: cei cu boalăă coronarian coronariană ă

cunoscutcunoscutăă sau cei cu diabet sau cei cu diabet şşi factori de risc multipli.i factori de risc multipli.

*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS. Lancet 2004;364:685-696

Trigliceride < 150 mg/dl

Managementul dislipidemieiManagementul dislipidemiei Trialuri clinice mari au arTrialuri clinice mari au arăătat ca sctat ca scăăderea LDL reduce derea LDL reduce

semnificativ evenimentele CV in rsemnificativ evenimentele CV in râândul pacienndul pacienţţilor cu ilor cu DZ. DZ.

Ghidul ATP III aratGhidul ATP III aratăă c căă sc scăăderea LDL-col este derea LDL-col este prioritatea numprioritatea număărul 1 in managementul dislipidemiei rul 1 in managementul dislipidemiei îîn DZ2.n DZ2.

Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examineazrandomizat care examineazăă efectul folosirii statinelor efectul folosirii statinelor pentru prevenpentru prevenţţia primaria primarăă a bolii coronariene exclusiv a bolii coronariene exclusiv la pacienla pacienţţii cu diabet. Participanii cu diabet. Participanţţii la studiu aveau ii la studiu aveau diabet diabet şşi cel putin un factor de risc cardiac dar fi cel putin un factor de risc cardiac dar făărră ă BCV cunoscutBCV cunoscutăă. .

NCEP – ghidul ATP IIINCEP – ghidul ATP III

PrevenPrevenţţia bolii cardiovasculareia bolii cardiovasculare-tratamentul antiagregant--tratamentul antiagregant-

BCVControlul TA

Renunţarea la fumat

Managementul dislipidemiei

Tratamentul cu aspirină

Scăderea in greutate

Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet care iau zilnic aspirină au avut o

reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în rândul populaţiei generale.

O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie secundară găseşte că aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici cât şi fără diabet.

Tratamentul antiagregantTratamentul antiagregant

Tratamentul cu aspirinTratamentul cu aspirinăă

Prevenţie primară

Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali:

•antecedente familiale de BCV, •HTA, •fumat, •dislipidemie, •albuminurie.

Prevenţie secundară

Pacienţi diabetici cu•BCI•AVC sau AIT, •boalǎ vascularǎ perifericǎ.

HTA Dislipidemia IMC

DZ2

IECAAspirina

Concluzii

BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă complicaţie a diabetului.

Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.