Povestea Lui Luca

28
Povestea lui Luca! Luca sa nascut la maternitatea din Onesti impreuna cu surioara lui, (gemeni) ea perfect sanatoasa, iar pe el l-au trimis la spitalul Sfanta Maria din Iasi. Au ajuns la Iasi in seara zilei de 13 noiembrie 2008, iar dupa o serie de analize si investigatii, medicii l-au diagnosticat cu atrezie de esofag tip IV Ladd. Mai exact, esofagul lui era intrerupt pe o anumita portiune. In aceeasi noapte, Luca a fost operat, insa aceasta operatie nu a tinut decat 10 zile dupa care au aparut complicatiile (tesutul esofagului s-a rupt, iar Luca a facut o infectie la plamani). In noaptea zilei de 23 spre 24 noiembrie 2008, medicii au spus ca nu mai au ce sa-i faca, ca acestea erau ultimele clipe pentru el. Pentru noi, a fost cu siguranta cel mai dureros moment din viata noastra. Luca a fost dus la sala de operatii pentru a vedea daca se mai poate face ceva. Dumnezeu a tinut cu micutul nostru pentru ca medicii sa gaseasca solutia salvatoare pentru Luca-Ioan: i-au inchis

description

luca

Transcript of Povestea Lui Luca

Page 1: Povestea Lui Luca

Povestea lui Luca!

       

Luca sa nascut la maternitatea din Onesti impreuna cu surioara lui, (gemeni) ea perfect sanatoasa, iar pe el  l-au trimis la spitalul Sfanta Maria din Iasi.

 Au ajuns la Iasi in seara zilei de 13 noiembrie 2008, iar dupa o serie de analize si investigatii, medicii l-au diagnosticat  cu atrezie de esofag tip IV Ladd. Mai exact, esofagul lui era intrerupt pe o anumita portiune. In aceeasi noapte, Luca a fost operat, insa aceasta operatie nu a tinut decat 10 zile dupa care au aparut complicatiile (tesutul esofagului s-a rupt, iar Luca a facut o infectie la plamani). In noaptea zilei de 23 spre 24 noiembrie 2008, medicii au spus ca nu mai au ce sa-i faca, ca acestea erau ultimele clipe pentru el. Pentru noi, a fost cu siguranta cel mai dureros moment din viata noastra.

Luca a fost dus la sala de operatii pentru a vedea daca se mai poate face ceva. Dumnezeu a tinut cu micutul nostru pentru ca medicii sa gaseasca solutia salvatoare pentru Luca-Ioan: i-au inchis capetele esofagului, scotandu-i partea superioara a esofagului in partea stanga a gatului pentru a iesi saliva (esofagostomie cervicala stanga), iar in stomacel i-au pus o sondita pentru a-l putea hrani

Page 2: Povestea Lui Luca

(gastrostomie Stamm). Astfel Luca a reusit sa supravietuiasca cel putin deocamdata. Acum are 6 luni si e un copil vesel, istet care gangureste.  EI este hranit cu ajutorul seringii. Cu totii ne dorim ca Luca sa se faca bine intr-o zi si sa poata manca pe gurita. 

In Romania reconstructia esofagului se face atunci cand copilul va implini un an si va avea cel putin 9 kg. Pentru reconstruirea esofagului medicii romanivor folosi segment de colon, insa riscul major al acestei operatii il reprezintafaptul ca e posibil sa apara cancer pana la varsta de 20 de ani Noi vrem sa-l facem pe Luca-Ioan bine pentru toata viata nu numai pentru cativa ani. Luca a suferit destul si nu mai merita atata suferinta.Exista o speranta pentru el si anume operatia in Germania, la clinica dinKarlsruhe, unde medicii germani folosesc ca metoda de reconstruire aesofagului lipirea directa a acestuia sau ca metoda secundara transpozitiastomacului (adica ridicare stomacului pana cand capetele esofagului se unesc). Noi am luat deja legatura cu clinica din Germania, iar medicii germani au estimat aceasta operatie la aproximativ 20.000 euro.

Page 3: Povestea Lui Luca

Pentru noi este o suma foarte mare. De aceea va rugam din tot sufletul sa ne ajutatipentru a-l face pe Luca-Ioan bine si pentru ca el sa poata manca si sa bea pegurita. Ganditi-va pentru o clipa ca persoana de langa dumneavoastra nu poatemanca si bea pe gurita si veti constata cata suferinta avem noi .Noi am incercat sa obtinem raportul pentru formularul E112 dar bineinteles ca nu am reusit. Medicii care se ocupa de caz in Romania au spus ca nu pot da acest raport din moment ce operatia se face si in Romania. Asa ca nu ne ramane altceva de facut decat sa strangem banii necesari pentru ca Luca sa poata fi operat la clinica din Germania.ACEST CAZ ESTE DIN 2009. IN PREZENT BAIETELUL ESTE BINE, PERFECT SANATOS, PLIN DE ENERGIE, DE PARCA NU A SUFERIT NICI MACAR O OPERATIE.!

CAPITOLUL V

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

     Diferentierea varsaturilor de regurgitatii si mericism

A. Regurgitatiile

Page 4: Povestea Lui Luca

Regurgitatiile sunt simple expulzii postprandiale, fara efort. Acest simptom nu se asociaza cu greata sau contractii fortate ale muschilor abdominali. Regurgitatiile se intalnesc la sugarii sanatosi, pana la varsta de 7-12 luni (inainte de a primi mesele in pozitie ortostatica). O prezentare etiologica a regurgitatiilor are o importanta deosebita in practica pediatrica.

Regurgitatia fiziologica. Este notata in primele saptamani de viata la

nou-nascut si sugarul sanatos. Se produce o data sau de mai multe ori  pe zi, la scurt timp dupa masa. Frecventa scade cu varsta, astfel ca intre 7 si 12 luni regurgitatiile inceteaza sa mai apara.

Regurgitatia prin tehnica eronata de alimentatie. Pozitia sugarului 

viteza de administrare si cantitatea de lapte primita (supra-sau sub alimentatie), formulele neadecvate caloric, mesele prea rare, lispa de favorizare a eructatiilor postprandiale, mobilizarea intempestiva a sugarului dupa ce a mancat, orificiile tetinei prea mici sunt situatii care se pot  intalni frecvent. La sugarul alimentat natural, mameloanele retractate pot favoriza, de asemenea, inghitirea excesiva de aer si sa faciliteze producerea de regurgitatii.

Refluxul gastroesofagian. Semnele digestive sunt cele mai comune.

Simplele regurgitatii ce survin fara efort si fara participarea diafragmului, anormale prin frecventa, usurinta de producere la schimbarea pozitiei trebuie diferentiate de micile regurgitatii, imediat postprandiale, survenind in cursul eructatiilor fiziologice. Varsaturile, ce implica o participare a diafragmului, deci un efort, au un rasunet neplacut asupra copilului, fiind insotite de plansete. Ele urmeaza uneori regurgitatiilor si pot avea o predominanta nocturna. Regurgitatiile si varsaturile se observa in aproape 90% din cazurile de RGE la sugar, fiind mai putin frecvente la nou-nascut. Hemoragiile digestive la 20-30 din observatii sunt hematemeze in cantitate de obicei mica si sunt datorate in cele mai multe cazuri unei esofagite, dar uneori si unei gastrite asociate.

     Mericismul cu fazele sale de ruminatie caracteristice poate fi observat independent de orice context psiho-patologic. Tulburarile de deglutitie sunt notate in  5% din cazuri in formele neonatale.

     Manifestarile extradigestive se pot asocia la semnele digestive, sau consituie singure tabloul clinic al RGE; manifestari pulmonare: tuse nocturna, bronsite recidivante, obstructive cu wheezing sau nu, pneumonii; manifestari ORL: rinofaringite, otite recidivante; manifestari neurologice: crize de agitatie sau de plans, tulburari ale somnului, pierderi recidivante ale constientei, sindromul Sandifer (asociaza hernie hiatala cu o postura anormala a capului si gatului cu aspect de torticolis, uneori asimetrie faciala, anomalii ale formei craniului). Acest sindrom de fapt se coreleaza mai mult cu RGE decat cu hernia hiatala, care nu este obligatorie. Esofagita peptica este una din complicatiile majore ale RGE.

     Diagnosticul de RGE poate fi confirmat prin pH-metrie, eventual prin manometrie, care sunt mai interesante in caz de manifestari extradigestive predominante sau izolate. Tranzitul esogastroduodenal vizualizeaza morfologia jonctiunii esogastrice si permite eliminarea unei hernii hiatale importante. Fibroscopia precizeaza gradul afectarii esofagiene. Formele cele mai usoare, fara „rasunet” ponderal, nu justifica explorarea paraclinica de la debut, ci numai un tratament simptomatic.

Page 5: Povestea Lui Luca

         Achalazia esofagiana

Simptomele sunt dominate de disfagie marcata, dureri abdominale si, mai ales retrosternale; durerile sunt calmate prin varsaturi al caror aspect evocator este de a fi constituite din alimente nedigerate, fara miros acid, ce faciliteaza eforturile de deglutitie repetata. Dificultatile alimentare sfarsesc in aproape 70% din cazuri prin a influenta dezvoltarea ponderala si staturala. Se asociaza frecvent tulburari respiratorii: accese de tuse, mai ales nocturne, wheezing, pneumonii recidivante.

     Tranzitul esofagian baritat evidentiaza o dilatatie esofagiana, uneori cu aspect ondulant, in timp ce partea sa terminala apare din contra stenozata pe o zona foarte putin intinsa. Manometria permite identificare achalaziei esofagiene. Controlul fibroscopic este necesar pentru excluderea unei obstructii organice sau a unei infectii: candidoza esofagiana cronica. Tratamentul medical cu blocanti ai canalelor de calciu: Nifedipin, 60mg/1,73m2 este in studiu. Tratamentul chirurgical clasic consta in cardiomiotomie extramucoasa.

        Incoordonarea crico-faringiana

     Incoordonarea crico-faringiana determina dificultati majore ale deglutitiei. Etiologia sa este necunoscuta. Se asociaza frecvent anomalii neurologice severe: microcefalie, mielomeningocel, disautonomie. Clinic, se noteaza varsaturi, disfagie, regurgitatii in momentul meselor, pneumopatii recidivante. Examenul radiocinematografic afirma diagnosticul, evidentiind dilatatia faringiana si, de profil, o „invaginare” dorsala persistenta, la nivelul muschiului crico-faringian, caracteristica. Tratamentul prin gavaj continuu amelioreaza tabloul clinic; rezultatele miotomiei crico-faringiene sunt discutabile.

         Tulburari ale motricitatii esofagiene in o serie de boli neuromusculare si de colagen

     Regurgitatiile pot fi intalnite in o serie de boli neuromusculare: scleroza laterala amiotrofica, pseudoobstructiile intestinale cronice, maladia Chagas, maladii musculare: maladia Steinert care poate antrena o distonie crico-faringiana, miastenie: in care tulburarile de deglutitie pot fi revelatoare si sunt amendate prin anticolinergice, si in maladiile de colagen: in special in sclerodermie.

        Atrezia de esofag

     Regurgitatiile abundente,  din prima zi de viata, hipersialoreea, tulburarile respiratorii sugereaza atrezia de esofag si implica transferul de urgenta intr-o unitate de reanimare chirurgicala neonatala.

        Leziuni esofagiene dobandite 

     Intre leziunile esofagiene dobandite ce pot produce regurgitatii se noteaza:

                  - Esofagita. Este consecinta unei inflamatii tranzitorii a esofagului, ce apare in boli infectioase (pneumonie, candidoza, etc.), dupa ingestia de agenti corozivi, presiune venoasa crescuta cronic in boli cardiace, in infectii pulmonare cronice, dupa RGE (achalazie sau hernie hiatala);

Page 6: Povestea Lui Luca

                  - Stricturile esofagiene. Sunt consecinta unor boli infectioase, agenti corozivi (soda caustica, amoniac, decoloranti), refluari ale continutului gastric in esofag (cu esofagita peptica consecutiva, ulceratii ale mucoasei si stricturi), corpilor straini (se produc ulceratii sau inflamatii urmate de formarea de cicatrici), sclerodermiei, bolii Crohn;

                 - Diverticulul esofagian. Rar, o adenopatie traheo-bronsica aderenta la esofag, dupa un proces inflamator, poate determina un diverticul esofagian prin tractiune;

                 - Pseudodiverticulul traumatic al faringelui. Poate fi realizat la nou-nascut ca urmare a unei leziuni a peretului posterior al faringelui. Spasmul cricofaringian si obstructia functionala esofagiana superioara pot mima atrezia de esofag;

                 - Abcesul retroesofagian. Poate fi urmarea extensiei unui abces retrofaringian, perforatiei esofagiene, corpilor straini, tuberculozei vertebrale, ulceratiilor produse de tubul de traheostomie sau supuratiei ganglionilor mediastinali;

                - Compresiunile extrinseci ale esofagului prin adenopatii, tumori mediastinale;

           -  Corpii straini. Un corp strain produce obstructie esofagiana fie datorita marimii sale, fie reactiei inflamatorii pe care o initiaza. Daca se blocheaza in alt loc decat in unul din cele 3 puncte unde lumenul este redus anatomic, trebuie suspectata o stenoza esofagiana.

         Cauze diverse:

- Dispneea de orice cauza. Duce la „inghitirea” de aer si

distensia exagerata a abdomenului;

- Ascita, chisturile abdominale, visceromegalia, neoplasmele.

Pot determina regurgitatii ca rezultat a cresterii presiunii intraabdominale;

- Eventratia diafragmului. Poate determina frecvent

regurgitatii, probabil ca rezultat al angulatiei esofagului inferior sau stomacului.

  B. Mericismul

     Mericismul sau ruminatia este o forma rara-dar severa - de regurgitatie cronica. Se caracterizeaaza prin „intoarceri” voluntare sau automate ale alimentelor in cavitatea bucala, urmate de redeglutitie si de noi expulzii (ruminatii).

     Sugarul readuce alimentele in gura cu ajutorul degetelor pe care le introduce in faringe sau facand cu mana un jgheab. Ruminatia se produce la 20-30 de minute dupa masa. Debuteaza de obicei in a doua jumatate a primului an de viata. Pare sa fie de origine psihogena si se asociaza cu lipsa unor legaturi de afectiune intre mama si copil. Ruminatia este precedata sau se insoteste de miscari de masticatie si „clefairea” materialului regurgitat si a degetelor. Se pierde o oarecare cantitate de alimente, dar aceasta cantitate este destul de mica. Sugarul sta

Page 7: Povestea Lui Luca

practic tot timpul intr-o mica „balta” de continut gastric regurgitata. Terapia consta in special din stabilirea intensiva a unor relatii „calde” intre sugar si cei ce-l ingrijesc.

De aici se incepe Mama

DEFINITIE. CONSIDERATII GENERALE

     Varsatura reprezinta unul dintre cele mai frecvente simptome intalnite la copil si motiv comun de prezentare la medic.

     Exista notiunea de varsatura-simptom si notiunea de varsatura-sindrom. Ca simptom, varsatura este prezenta in foarte multe boli sau tulburari ale tractului digestiv (functionale sau organice). Ca sindrom, varsatura este principala sau unica manifestare, dominand si aspectul clinic, si conduita terapeutica, si prognosticul.

     Varsatura inseamna expulzia fortata a continutului gastric si/sau intestinal, voluntara sau nu, ce se insoteste de contractii musculare abdominale. Pentru clinician este important sa stabileasca daca varsatura apare ca o parte a unui proces autolimitat, benign, sau este simptomul unei boli majore. Varsatura este un eveniment inalt-integrat, in principal somatic-motor,  adesea precedat de greata, salivatie crescuta, icnet.

     Cauzele sunt foarte numeroase si neobisnuit de diverse, dar in majoritatea cazurilor, varsaturile sunt de origine organica. In evaluarea etiologiei se va tine cont de: anamneza, examenul obiectiv, testele de laborator, rezultatele examenelor imagistice si raspunsul la tratamentul empiric.

     Importanta clinica a varsaturii:

1. Varsatura poate fi privita ca unul dintre sistemele de aparare ale corpului, care serveste la:

-          inlaturarea toxinelor / toxicelor ingerate accidental;

-          prevenirea absorbtiei agentilor potential toxici;

-          protejarea intestinului de substante diareigenice;

-          protejarea mucoasei gastroduodenale la pacientii cu boala peptica, varsatura putand scadea cantitatea de acid care vine in contact cu mucoasa ulcerata.

Exista variatii individuale importante ale pragului de provocare a emeziei: unii indivizi varsa la cea mai usoara stimulare, altii numai dupa o stimulare foarte puternica.

2.      Varsatura este un semn important al multor boli ale sugarului si

Page 8: Povestea Lui Luca

copilului; poate fi o parte a unui complex de simptome: sepsis, meningita, enterita infectioasa.

3. Varsta pacientului la prezentarea la medic sugereaza diagnosticul diferential, ghideaza clinicianul in planificarea unei evaluari diagnostice corespunzatoare.

4. Foarte frecvent, varsaturile NU sunt banale:

a.       prin repetarea lor si abundenta pot antrena o deshidratare  si o denutritie.

b.      prin inhalare apar accidente respiratorii grave, ducand chiar la moarte subita.

c.       pot avea semnificatia unei afectiuni severe.

     Caracteristicile si etiologia foarte variata impun investigatii atente pentru elucidarea diagnosticului.

     Diagnosticul diferential al varsaturilor la sugar variaza in functie de varsta, predispozitie genetica, alimentatie si multi alti factori psihosociali. Nu de putine ori s-a observat coexistenta varsaturilor organice cu cele de cauza functionala. In general este usoara recunosterea existentei varsaturilor prin interogatoriu (anamneza), acestea fiind adesea  motivul consultatiei.

     Trebuie eliminate de la inceput 2 elemente: a) regurgitarea ce reprezinta indepartarea pe cale bucala a unor cantitati mici  de lapte sau de lichid gastric, care insoteste uneori eructatia fiziologica la sugari, laptele nefiind inca coagulat. Atentie, insa, repetarea lor in tot timpul zilei – cu deosebire la schimbarea pozitiei corpului – traduce, de obicei, existenta unui reflux gastroesofagian. b) mericismul: echivalent al ruminatiei, face parte dintr-un tablou grav de tulburari de comportament: copilul isi “readuce” (voluntar) in cavitatea bucala cantitati mici din continutul gastric, pe care le mesteca, apoi le reinghite. Este - in acest caz - absolut necesar consultul unui psihiatru.

     Diagnosticul etiologic al varsaturilor se bazeaza pe un rationament riguros, care include anamneza si examenul fizic. Acest rationament, pentru a fi urmat de succes, trebuie sa se integreze in cadrul specific al varstei.

FIZIOPATOLOGIE. MECANISME PATOGENICE

     Varsatura este un act reflex ce comporta o serie de reactii declansate de iritatii determinate, coordonate de un centru unic, situat in bulb (in vecinatatea nucleului dorsal al vagului si a centrului respirator) si care se inlantuiesc intr-o ordine precisa. Integrarea proceselor implicate in actul varsaturii pare insa sa fie indeplinita de formatiunea reticulara laterala care raspunde de o serie de stimuli aferenti.

  

  Caile nervoase aferente sunt constituite de:

fibrele senzitive ale nervilor glosofaringian (perechea a IX-a de nervi cranieni) si vag (perechea a X-a de nervi cranieni), ce vin din faringe;

fibrele senzitive vagale ce vin din stomac, intestin, peritoneu, ficat si rinichi;

Page 9: Povestea Lui Luca

caile simpatice si parasimpatice ce vin din abdomen si bazin; fibrele vagale si simpatice ce vin din torace; fibrele nervului vestibular ce vin din labirint; fibrele senzitive ce vin de la aproape toti nervii  cranieni.

  Caile eferente :

nervul frenic, pentru muschiul diafragm; nervii spinali, pentru muschii intercostali si muschii abdominali; fibre eferente viscerale din nervul vag, pentru muschii faringelui, laringelui si

stomacului.

     Varsatura este controlata de doua regiuni din bulb, distincte anatomic si functional:

centrul emezei, localizat in formatiunea reticulara a bulbului; zona declansata sau activa de chemoreceptori (CTZ = chemoreceptor trigger zone),

localizata in aria postrema a planseului ventriculului IV.

  Centrul emezei integreaza diversele raspunsuri care survin in timpul actului de varsatura; este localizat aproape de alti centrii care produc simptomele asociate  varsaturii: centrul respiratiei spasmodice (gaspului), centrii inspirator si expirator, nucleii salivatori, nucleii vestibulari, centrii bulbofacilitatori si bulboinhibitori. Vecinatatea anatomica ajuta la coordonarea raspunsurilor autonome care apar in timpul varsaturii: respiratie rara, rapida sau neregulata, bradicardie, fluctuatii ale tensiunii arteriale.

     Regiunea tuberculilor cvadrigemeni, centrul vagal si centrul varsaturii sunt legate prin fibre nervoase spinale. Cand excitatia este primita la centrul varsaturii, ea este transformata in ordin efector, in modul urmator:

     pilorul se inchide;

     undele peristaltice ale stomacului diminua sau  dispar, stomacul se relaxeaza complet si pare imobil;

     stomacul se 'stranguleaza' in portiunea medie; aceasta 'strangulare' se relaxeaza si apoi este urmata de o contractie puternica a pilorului si a jumatatii distale a stomacului; 'bolul' din regiunea distala este impins in regiunea proximala a stomacului spre cardia (adevarat antiperistaltism);

     cardia se deschide si simultan apar contractii ale diafragmului care determina presiune negativa in esofag si contractii ale presei abdominale;

     stomacul isi expulzeaza continutul in esofag (in general dilatat) si de aici spre exterior.

     Aspirarea continutului gastric este impiedicata de inchiderea glotei. Respiratia este astfel temporar intrerupta. Ridicarea palatului moale inchide nazofaringele si impiedica refluarea continutului pe nas. Slaba coordonare a acestor mecanisme (la prematuri) face posibil ca lichidul de varsatura sa fie evacuat atat pe gura, cat si pe nas.

Page 10: Povestea Lui Luca

     Varsatura poate fi precedata sau insotita de greata. Prin greata se intelege o anumita senzatie subiectiva asociata cu manifestari obiective: stare de rau, 'slabiciune', vertij, 'greutate' epigastrica, vajaituri in urechi, 'muste volante', transpiratii reci, paloare, salivatie abundenta, modificari ale pulsului si respiratiei.

     Principalele consecinte ale varsaturilor sunt tulburarile hidroelectrolitice.

     Prin varsaturi se pierd hidrogenul, clorul, sodiul si potasiul. Pentru fiecare 100 ml apa eliminata prin varsaturi, se pierd 10 mEq de sodiu, 3 mEq de potasiu si 10 mEq de clor. In acest mod, varsaturile pot produce  sau pot contribui la aparitia sindromului de deshidratare acuta.

     Principala pierdere este realizata de anionul clor. Deoarece nivelul clorului plasmatic scade rapid, se produce alcaloza. Varsaturile prelungite pot duce la alcaloza metabolica necompensata, daca nu se administreaza apa si electrolitii necesari. Cand apar concomitent diaree si varsaturi, excesiva pierdere de cationi prin scaune poate compensa temporar pierderea de clor prin varsaturi, in acest caz, pH-ul poate ramane nemodificat.

     Inanitia si deshidratarea, secundare varsaturilor, pot duce la acumularea de corpi cetonici si alti metaboliti in plasma. Aceasta poate accentua consecutiv pierderea de clor, putand duce la o acidoza severa. Pierderea de apa prin varsaturi determina frecvent o deshidratare importanta. Uneori, se constata o hiperazotemie prin cloropenie. Cloropenia, alcaloza si hiperazotemia pot realiza o coma hipocloremica. Daca varsaturile sunt severe si repetate, se produce o pierdere crescuta de potasiu, cu hipokaliemie si in raport cu aceasta o serie de manifestari clinice: astenie musculara, constipatie, polidipsie, nicturie, iar EKG-ul evidentiaza aplatizarea si chiar inversarea undei T, subdenivelarea segmentului ST cu peste 0,5 mm, alungirea aparenta a intervalului QT (datorata de fapt aparitiei undei U, care duce la unda contopita TU), uneori largirea complexului QRS. In cazurile grave, se noteaza convulsii produse prin alcaloza, consecutiv pierderii masive de clor (tetania alcalotica, normocalcemica).

     Hipoglicemia este un eveniment obisnuit la nou-nascutul care varsa si la care aportul de lapte este redus.

     Rar, varsaturile pot produce rupturi ale mucoasei prin solicitarea jonctiunii esogastrice. Rupturile sangerande sunt cunoscute sub numele de sindrom Mallory-Weiss, iar perforatia esofagiana indusa de varsaturi ca sindrom Boerhaave.

     O alta consecinta posibila a varsaturilor este pneumonia de aspiratie (in special la prematuri si nou-nascuti, in caz de tulburari ale constientei sau in pozitia culcata in cursul varsaturii).

CAPITOLUL III

ETIOLOGIE. CLASIFICARE

III.1. Etiologia varsaturilor pe grupe de varsta

Boli /conditii Nou-nascut Sugar

Page 11: Povestea Lui Luca

Obstructie tract GI

Atrezie intestinala

Stenoza intestinala

Malrotatia intestinului

Volvulus

Dop/ileus meconiu

Boala Hirschsprung

Imperforatie anala

Hernie incarcerata

Corpi straini

SHP

Malrotatie/volvulus

Duplicatie tract GI

Invaginatie

Diverticul Meckel

Boala Hirschsprung

Hernie incarcerata

Infectii/ Inflamatii GI

EUN

RGE

Ileus paralitic

Peritonita

Alergie la lapte (proteinele LV)

Gastroenterita

RGE

Pancreatita

Apendicita

Boala celiaca

Ileus paralitic

PeritonitaBoli infectioase

(non-GI)

Sepsis

Meningita

Sepsis

Meningita

Otita medie

Pneumonie

Pertussis

Hepatita

ITUBoli neurologice Hidrocefalie

Icter nuclear (kernicterus)

Hematom subdural

Edem cerebral

Hidrocefalie

Hematom subdural

Hemoragie intracraniana

Mase: abces, tumoare

Page 12: Povestea Lui Luca

Boli metabolice si endocrine

Erori metabolice innascute (defecte ciclu uree, tulburari metabolism, acizi organici)

Hiperplazie congenitala de suprarenale

Tetania neonatala

Erori metabolice innascute (galactozemie, intoleranta la fructoza)

Insuficienta suprarenala

Acidoza  metabolica

Toxine/toxice Aspirina

Teofilina

Digoxin

FierAlte cauze

(dupa: Ramos A.G., Tuchman D.N. – 1994)

  III.2. Clasificare in functie de caracterul varsaturii

Varsaturile pot fi clasificate de asemenea si in functie de caracterul lor:

-          varsaturi ocazionale (acute)

-          varsaturi habituale (in repetitie)

Varsaturi ocazionale (acute)

  In prezenta varsaturilor acut instalate, examenul abdomenului poate fi foarte clar anormal si sa orienteze diagnosticul spre o urgenta chirurgicala: 

sindrom ocluziv (cu varsaturi bilioase, verzi)

         hernie strangulata

         brida

         mezenter comun

         invaginatie intestinala

Sindrom  peritoneal : apendicita, peritonita apendiculara, diverticulita cu perforarea diverticului Meckel.

    Cel mai adesea este vorba de o afectiune medicala:

Page 13: Povestea Lui Luca

Semnele neurologice trebuie sa orienteze spre un sindrom meningeal si efectuarea punctiei lombare, dupa examinarea fundului de ochi la cea mai mica suspiciune, sau spre un tablou de hipertensiune intracraniana.

         infectios cu edem cerebral acut = encefalita acuta

         post-traumatic (hematom subdural)

         tumoral

 Semnele infectioase trebuie sa ne atentioneze spre:

         sfera O.R.L.: rinofaringite, adenoidite, otite, sinuzite

         aparatul respirator: traheite, bronsite, traheobronsite, bronhopneumonii, tusea persistenta „emetizanta” = tuse convulsiva

         aparatul digestiv: enterocolite cu debut prin varsaturi, mai rar hepatita   sau sdr. Réye

         aparatul urinar: infectie urinara joasa sau inalta (pielonefrita)

 Varsaturile asociate unui tablou dureros abdominal ± hemoragii digestive pot traduce un ulcer duodenal sau gastric, eventual gastrita sau bulbita hemoragica.

Factorul dietetic trebuie cautat sistematic: eroare cantitativa sau calitativa, nerespectarea ritmurilor biologice ale sugarului.

In absenta oricarui semn de orientare, trebuie gandit la posibilitatea unei intoxicatii accidentale medicamentoase sau cu produsi menajeri sau industriali. 

Varsaturile habituale (in repetitie, recurente, cronice)

     In prezenta varsaturilor habituale, factorii dietetici: supraalimentatie, lipsa prelungita de aport, o infectie cronica (O.R.L. sau urinara) sunt  rareori prezente. Este bine inainte de a trece la alte cauze, ca acestea sa fie eliminate.

     In rest, la acest grup de varsaturi este bine ca etiologia sa fie cautata diferentiat, in functie de varsta.

Din istoric reiese ca sugarul varsa de un timp variabil (zile, saptamani, luni). Starea generala poate fi mai mult sau mai putin influentata, in functie de efectul varsaturilor asupra echilibrului electrolitic, acido-bazic sau asupra curbei ponderale. In acest tip de varsaturi se pot distinge cauze digestive si extradigestive.

Cauze digestive:

           Stenoza hipertrofica de pilor

           Refluxul gastroesofagian

Page 14: Povestea Lui Luca

Cauze extradigestive:

           Cauze neurologice

           Boli metabolice:

o       Deficitul de 21-hidroxilaza ( sindromul Debré-Fibiger)

o       Galactozemia

o       Intoleranta la fructoza

o       Intoleranta congenitala la lactoza

o       Intoleranta la proteinele laptelui de vaca

o       Intoleranta congenitala la gluten („Celiachia”)

o       Intoxicatia acuta cu vitamina D

o       Hipervitaminoza A

           Insuficienta renala cronica

           Varsaturi psihogene

           Varsaturi ciclice acetonemice

    III.3. Clasificarea varsaturilor dupa stimularea locusului anatomic

     Orenstein S.R. (citat de R.Wyllie si J.S.Hyams, 1993) clasifica varsaturile dupa stimularea locusului anatomic in 3 mari grupe:

A. Stimularea receptorilor supramedulari:

    Varsaturi psihogenice - pentru a nu gresi, pretind un fin diagnostic diferential si consult interdisciplinar;

    Cresterea presiunii intracraniene:

o       hematom sau alte hemoragii;

o       edem cerebral;

o       tumora;

o       hidrocefalie

o       meningoencefalita

Page 15: Povestea Lui Luca

o       sdr. Reye

    Vascular: migrena, hipertensiune arteriala (H.T.A.)

    Convulsii ;

    Boala vestibulara.

B. Stimularea zonei chemoceptive trigger

    Medicamente opiacee, Ipeca, Digoxin, Anticonvulsivante;

   Toxine;

    Produsi metabolici:

           acidemia, acetonemia (cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, fenilcetonuria, acidoza tubulara renala)

           uremia (insuficienta renala)

           hiperamoniemia (sdr. Reye, deficite ale ciclului ureei)

           aminoacidemia (tirozinemia, hiperglicemia, lizinuria)   

           acidemia organica (aciduria metilmalonica, aciduria izovalerica)

           intoleranta ereditara la fructoza, galactozemia, dezordini ale oxidarii acizilor grasi, diabetul insipid, insuficienta adrenalica, hipercalcemia, hipervitaminoza A.

C. Stimularea receptorilor periferici sau obstructia tractului gastro-intestinal sau ambele

 Faringian: gag-reflex (secretii, sinuzita, indusa de persoana in cauza, ruminatie)

 Esofagian     Functional: RGE achalazie, alte dismotilitati

                             esofagiene

                         Structural: atrezie, stricturi

 Gastric         Boala ulceroasa peptica ( incluzand si sdr. Zollingen-Elison), Gastrita, Dismotilitate/Gastropareza

                         Obstructie:  stenoza pilorica, boala granulomatoasa  cronica

 Intestinal     Infectii: Enterite, toxiinfectii alimentare, apendicite

                         Dismotilitate : neuropatia metabolica sau diabetica,  pseudoobstructia intestinala

Page 16: Povestea Lui Luca

                        Intoleranta alimentara : proteinele laptelui de vaca, soia, gluten, enteropatia cu eozinofile

                        Obstructie: atrezie, stenoze, aderente, volvulus, invaginatie, duplicatie, ileus meconial, boala Hirschprung, sdr. obstructiei intestinale distale din  fibroza chistica

 Hepato-biliar, pancreatic: hepatite, colecistite, pancreatite;

 Cardiac-circulator: ischemia intestinala;

 Renal: pielonefrita, hidronefroza, calculi renali, glomerulonefrite;

 Respirator: pneumonie, otite, faringite,sinuzite;

 Altele: peritonite, septicemii, graviditate.

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTIC POZITIV

 IV.1.  Anamneza

     Anamneza va preciza :

varsta, sexul si antecedentele sugarului (decese perinatale in familie

sugereaza boli genetice de metabolism, insuficienta suprarenala; notiunea unui hidramnios, evidentiat prin ecografie prenatala sugereaza o atrezie duodenala sau jejuno-ileala);

caracteristicile varsaturii:

- tipul expulziei: in jet, violent sau lent;

- aspectul varsaturii: alimentar, bilios (obstructie sub ampula Vater), fecaloid (peritonita, ocluzie intestinala joasa), sanguinolent (sange rosu curat sau cu aspect de 'zat de cafea');

- orarul:  postprandial (imediat sau tardiv), nocturn, matinal sau in cursul alimentatiei;

- factorii (eventuali) declansanti: schimbarea de pozitie, medicamente, alimente, contrariere;

- data aparitiei si evolutia lor cu diferentierea varsaturilor acute, recente, ocazionale, de varsaturile cronice, habituale, recidivante.

semnele asociate:

-  digestive: diaree, dureri abdominale, rectoragii;

- extradigestive: ORL, pulmonare, neurologice, urinare;

Page 17: Povestea Lui Luca

modul de alimentatie. O anamneza minutioasa trebuie sa precizeze

detaliat: regimul si modul de alimentare ale copilului; modul de preparare al alimentelor; cantitatea; metoda de reconstituire a preparatelor de lapte praf; varsta la care s-au introdus alimentele (proteinele din laptele de vaca, glutenul - in special); eventualele modificari dietetice care au  ocazionat aparitia varsaturilor.

               

IV.2. Examenul clinic

     Examenul clinic este determinant pentru cercetarea etiologiei, ca si pentru aprecierea 'rasunetului' varsaturilor asupra sugarului (Olives PJ, 1993).

     Rasunetul general al varsaturilor este evaluat prin:

-  curba ponderala si staturala; in caz de varsaturi cronice, o curba ponderala normala este 'linistitoare', in timp ce o 'prabusire' a curbei greutatii impune cercetarea cu atentie a unei cauze organice, in caz de varsaturi acute, o scadere ponderala recenta permite evaluarea gradului de deshidratare;

-  semnele clinice de deshidratare: extracelulara - pliu cutanat persistent, fontanela anterioara deprimata, hipotonia globilor oculari, oligurie (sub 1 ml/kg/ora), semne de soc (puls filiform, culoarea tegumentelor marmorata, alungirea timpului de recolorare, hipotensiune arteriala);intracelulara - sete, tegumente uscate, febra, tulburari ale constientei, convulsii.

     Semnele asociate au o mare valoare de orientare etiologica (Parscau Loic de, 1995):

-  mirosul acetonemic al halenei;

-  alte tulburari digestive, de obicei recente: diaree sau, din contra, oprirea tranzitului pentru materiile fecale si gaze, meteorism abdominal, crize dureroase abdominale si emisie de sange in scaun sau la tuseul rectal;

-  prezenta de unde peristaltice, palparea unei 'mase' (oliva) abdominale (ce sugereaza stenoza hipertrofica de pilor);

-  hepatomegalie, splenomegalie;

-  manifestari clinice ca: artrita, limfadenopatii, rash cutanat;

-  semne respiratorii acute sau cronice (pneumonie de aspiratie);

-  semne infectioase: frison, culoare palid-marmorata, febra, eruptii cutanate, disfagie, otalgie, coriza purulenta, simptome urinare;

- semne neurologice: convulsii febrile, semne focale neurologice, hipotonie anormala, ataxie, redoare de ceafa, fotofobie, purpura, in context febril, semne evocatoare de hipertensiune intracraniana (cefalee. tulburari vizuale, cresterea perimetrului cranian, tulburari de constienta), iritabilitate, letargie, edem papilar, hemoragii preretiniene.

Page 18: Povestea Lui Luca

      Evaluarea severitatii varsaturilor:

     Coroborarea anamnezei cu examenul clinic permite intr-o prima etapa evaluarea severitatii varsaturilor si in a doua etapa abordarea etiologiei varsaturilor (Berman St, 1991).

    Din evaluarea severitatii bolii se disting urmatoarele situatii:

Sugari usor bolnavi. Acestia prezinta varsaturi, de obicei legate de

alimentatie, nu prezinta afectarea procesului de crestere sau semne de infectie sau boala sistemica. In aceste cazuri, este frecvent identificata o eroare in tehnica alimentatiei sau a prepararii 'formulelor' de lapte.

Sugari moderat bolnavi. Acestia prezinta afectarea procesului de

crestere, anemie, posibil pneumonie de aspiratie sau semne de infectie acuta, boala sistemica sau varsaturi prelungite sau recurente (cu durata de peste o luna).

Sugari sever bolnavi. Acestia prezinta deshidratare, tulburari

electrolitice sau acido-bazice, semne de obstructie intestinala (varsaturi bilioase in primele 72 ore de viata) sau alterarea starii mentale (letargie, confuzie, dezorientare).

Sugari foarte sever bolnavi. Acestia sunt cu stare toxica, prezinta

tablou de soc sau tulburari ale constientei (coma).

     Orice sugar cu un istoric de enterocolita necrozanta sau de varsaturi bilioase trebuie considerat moderat sau sever bolnav, cu posibila obstructie intestinala.

IV.3.  Investigatii paraclinice

A.     Investigatii de laborator

     Dupa cum s-a vazut, cauzele si mecanismele varsaturilor la sugar si copil sunt multiple; originea stimulului de varsatura   poate fi localizata oriunde in corp. Ca atare, explorarea in procesul de investigare trebuie sa se focalizeze pe conditiile diagnostice specifice, legate de varsta:

           determinari electroliti/Astrup: pentru aprecierea tipului si severitatii deshidratarii;

           urina: examen citobacteriologic pentru diagnosticarea unei ITU, aminoacizi/acizi organici pentru boala metabolica;

           acidoza metabolica recurenta (episodica), neexplicata, impune explorare pentru boala metabolica (plasma/ser): aminoacizi, amoniemia;

           teste pentru functia hepatica, inclusiv glicemia;

Page 19: Povestea Lui Luca

           amilaze, lipaze in ser: crescute in pancreatita acuta (amilazele revin la normal in cateva zile, lipazele raman crescute mai multe zile; deci un nivel normal al amilazelor serice nu exclude diagnosticul de pancreatita); enzime pancreatice persistent crescute sugereaza pancreatita cronica si posibilitatea unor pseudochisturi pancreatice.

    B. Imagistica

1.      Ultrasonografia este prima testare in SHP, dupa multe opinii; chestiunea este discutabila, deoarece la aproximativ 2/3 din sugarii care varsa, ecografia este negativa si este necesara o radioscopie gastrointestinala ulterioara, astfel incat efectuarea ambelor examene creste costul explorarii/pacient, fara sa amelioreze semnificativ promptitudinea diagnostica.

2.      Radiografia abdominala simpla efectuata in pozitia culcat si in picioare sau in decubit lateral stang este necesara pentru depistarea malformatiilor anatomice si a leziunilor obstructive, mai ales la pacientii cu varsaturi bilioase:

           nivelurile hidroaerice sugereaza obstructia, dar ele sunt nespecifice, putand fi intalnite si in gastroenteritele simple;

           pneumoperitoneul (aer liber in cavitatea peritoneala) indica perforatie digestiva.

3.      Radiografia gastrointestinala cu bariu este valoroasa pentru studiul tractului GI superior si are valoare limitata pentru intestinul distal (pentru ca materialul de contrast se dilueaza prin secretiile intestinale).

4.      Clisma baritata trebuie facuta pentru detectarea unei obstructii intestinale distale si poate fi folosita terapeutic in caz de invaginatie intestinala (dezinvaginare).

5.      Alte studii de imagistica: urografia intravenoasa, scan izotopic, CT-scan, rezonanta magnetica, sunt de ajutor in anumite cazuri, alaturi de ultrasonografie, mai ales cand se suspecteaza mase sau abcese intraabdominale.

Endoscopia este de luat in considerare cand se suspecteaza boli inflamatorii, ca: esofagita de reflux, ulcerul peptic, gastroenterita eozinofila, boala inflamatorie intestinala.

Consultul de specialitate, precum cel psihic sau psihologic, este recomandat in caz de istoric care sugereaza tulburari de comportament: anorexia nervoasa, bulimia, varsaturi psihogene sau ruminatie; consult chirurgical pentru suspiciunea de obstructie intestinala si alte conditii/boli ce ar putea beneficia de interventie operatorie.

      Complicatiile varsaturilor:

      hipovolemie cu deshidratare si dezechilibre electrolitice, alcaloza metabolica;

scaderea ponderala, malnutritie proteino-energetica, cand varsaturile se prelungesc;

 sindromul Mallory-Weiss;

Page 20: Povestea Lui Luca

          ruptura de esofag = sindromul Boerhaave;

          pneumonia de aspiratie/wheezing recurent sau cronic.

IV.4. Algoritm pentru evaluarea unui sugar si copil mic cu varsaturi

Sugar cu varsaturi

A.Anamneza

            B.Examenul clinic

                                                                                

C. Evaluarea severitatii                            

                                                                                      varsaturilor                                   

                                                                            (usoare, medii,severe,

                                                                                  foarte severe)

D. Examene paraclinice

E. Stabilirea etiologiei

   E1. Varsaturi de origine digestiva                 E2. Varsaturi de origine       

Page 21: Povestea Lui Luca

                                                                                     extradigestiva

in perioda      in perioda         dupa varsta

neonatala       de sugar              de 2 ani

                                     F. Tratament medical si/sau chirurgical diferentiat

                                 in functie de cauza, varsta copilului si forma clinica

                                                 (usoara, medie, severa, foarte severa)