1

Etică medică

Curs 1 - 06.10.2015

Dna. Câmpan

Principii și valori fizice

Relațiile dintre etică și morală. Etica este disciplina care se ocupă de problemele morale

ridicate de cercetarea biologică, medicală sau genetică. Ea este etica vieții și disciplina care se

ocupă și studiază normele generale de conduită și alegere morală de comportament corect, un

sistem de valori morale. Etica este o cunoaștere conceptuală a moralității istorice a susținut

Hagel raporturile etice cu morala, prezentate astfel:

Etica se deosebește de morală, tot așa cum universul și universalul se opun particularului,

se poate spune în timp ce morala comandă, etica recomandă. Socrate a abordat de pe pozițiile

credinței în valoarea ideilor generale marile probleme morale, cum ar fi binele, virtutea și

fericirea.

Binele este adevăratul scop al vieții, el asigură fericirea și anume nu fericirea datorită de

spiritele vulgare care sub formă de bunuri, bani, bogății, putere, onoruri ci fericirea care asigură

sănătatea sufletului. Socrate a repetat constant ”ai grijă de sufletul tău, căci fericirea interioară

sau fericirea virtute, face sufletul mai puternic”. Cele noi des repetate de filozofi sunt stăpănirea

de sine și dreptatea.

Etica medicală cuprindea la începuturile ei, principiile etice care guvernează activitățile

medicale, una dintre primele etici profesionale cu mare vechime. Astăzi cuprinde toate discuțiile

aspra problemelor privind asigurarea integrității fizice și morale a oamenilor atunci când sunt

supuși tratamentelor medicale.

Etica profesională poate fi înțeleasă în 2 sensuri:

1. ca reflexie etica aplicată unui domeniu particular de activitate

2. ca reguli stabilite de un grup profesional pentru garantarea practicilor fiecărui

membru al său reunite într-un cod, inclusiv codul deontologic al profesiunii

Valori morale

Când vorbim de natura valorilor morale avem în vedere sursele:

psihologice

logice

biologice

sociologice

1. Valorile morale sunt valori personale deoarece suportul lor este persoana umană și nu

faptele ei. Aristotel menționă că vorbește de curaj și avem în vedere omul curajos, vorbind de

bun și ne referim la omul de bine și la omul bun care trăiește într-un timp și loc istoric

determinat.

2. Fiind persoanele suporturile valorilor morale și spirituale, binele este valoarea morală

cel mai des întâlnită și folosită, cu nenumărate sensuri corelate, cu tot atâtea nevoi sociale sau

motive. Cele 5 tipuri de motive stabilite de Malow:

organice

de securitate

de apartenență

de stimă și recunoaștere

autorealizare

2

3. Valorile morale sunt scopuri fundamentale ale vieții oamenilor în sensul disciplinării

nevoilor biologice imediate, și al depășirii permanente al biologicului prin adoptarea unor idei și

idealuri mărețe.

4. Problema progresului valorilor morale are mai multe variante de rezolvare, una

afirmativă, alta negativă și numeroase alte intermediare.

Principalele valori nominale: viața omului presupune mai multe valori, cele morale au un

rol deosebit pentru formarea caracterului și al stilului distinctiv al oamenilor unii față de alții.

1. Binele și răul: denotă valoarea și are o funcție asemănătoare cu aceluia a cuvântului

bun, rareori aceste cuvinte se pot înlocui. Binele poate fi conceput ca lege sau regulă din această

cauză, bine are o sferă mai restrânsă decât bun. A vorbi despre bine și rău semnifică a ține cont

de relațiile social-politice ale oamenilor care pot găsi cu greu echilibrul și pacea.

2. Dreptatea și echitatea: termenul dreptate vine în acord cu normele morale și atunci

avem dreptate morală sau cu normele juridice și atunci vizăm dreptatea legală.

Termenul de echitate are la bază egalitate, echilibru caracterstic omului echitabil.

Dreptatea îm gândirea normală se poate manifesta fiecăruia după merite cum i se cuvine.

Echitatea este o valoare a dreptății morale datorită acestei corelații a dreptății cu echitatea avem

două concepte de responsabilitate: una juridică și una morală.

3. Datoria și obligația morală: persoanele sau grupurile umane au datorii și obligații

pentru că ele au anumite drepturi unii față de alții, dreptul arată că se poate pretinde de la

altcineva când datoria indică ceea ce ne poate pretinde altcineva nouă; orice om are drepturi și

obligații.

4. Sinceritatea și minciuna: aceste valori și virtuți morale se manifestă mai ales în

procesele de comunicare umană raportate mai tehnic prin schema relațiilor dintre emițător și

receptor.

Definiția virtuților morale

Virtutea:

este calitatea care permite unui individ să-și îndeplinească rolul său social

este calitatea în care individul se poate apropia de realizarea scopului specific

uman, fie în formă naturală, fie supranaturală

este calitatea utilă pentru a obține succesul pământean și ceresc

este dispoziția / sentimentul care asigură supunerea și acordul față de regulile

reluante

1

Etică

Curs 2 - 13.10.2015

Dna. Câmpan

Virtuți

evoluează odată cu trecerea omului prin viață, de la leagăn la mormânt, de la o

dependență semi-totală de alții la o autonomie maximă

morale nu sunt numai rezultatul educației, ci și al acelui tip de societate croită pe măsura

omului și în slujba sa

Cele mai importante virtuți morale

1. Politețea

este prima virtute și poate este originea celorlalte

la copil, politețea se formează prin disciplină

este absolut necesară, pentru ca să înceapă să devină oameni

2. Fidelitatea

exprimă o identitate culturală a persoanei sau a grupului de persoane cu limba,

obiceiurile și credințele specifice

de mare interes pentru oamenii care trăiesc în actualele condiții social-istorice este

fidelitatea în cuplu, căci familia bazată pe căsătoria oficializată tinde să fie din ce

în ce mai rară

3. Prudența

presupune calitatea pe baza căruia hotărâm ceea ce este bun sau rău, acționând

cum se cuvine

4. Cumpătarea

te ajută să fi independent și să te bucuri de ceea ce ai fizic și intelectual

este strunirea dorințelor pentru a nu ajunge la desfrânare, la nefericire

5. Curaj

trăsătura de caracter care constă în lipsa sensibilității față de frică

presupune prezența fricii și totodată înfruntarea ei

îndrăzneala nu devine virtute decât atunci când intervine și prudența

6. Spiritul de dreptate

dreptatea a avut și va avea un rol esențial în listele de valori și valori morale

se definește prin noțiunile de egalitate și echitate, uneori și proporții

ca virtute, dreptatea înseamnă că nimeni nu este mai presus de lege și mai presus

de ceilalți oameni

7. Generozitatea

este o virtute mai subiectivă și mai spontană, mai afectivă decât dreptatea

deoarece definește capacitatea de a dărui altuia ceea ce îi lipsește (o încurajare, un

sprijin, un ajutor)

8. Compasiunea

este o virtute ambiguă fiindcă trimitela simpatie adică la împărtășirea reciprocă a

sentimentelor care nu ține neapărat de morală

2

9. Recunoștința

are în vedere plăcerea de a primi și bucura, de a fi fericit

este gratuită fără recompensă

ea este mai mult datorie decât drept

alimentează generozitatea și este sprijinită de aceasta din urmă

10. Umilința

este un semn al înțelegerii limitelor oricărei virtuți precum și a limitelor fiecăruia

dintre noi

11. Simplitatea

este cea mai ușoară deoarece este însă și existența omenească, nefalsificată în

minciună prin ipocrizie

ca virtute intelectuală s-ar defini prin bun simț, judecată dreaptă, rațiune lucidă

12. Puritatea

este o virtute dar și o proprietate sau valoare a lucrurilor privite din anumite

unghiuri

13. Blândețea

este o pace interioară obținută cu greu pentru că mereu suntem tulburați de

impulsuriagresive până ce reușim să revenim la seninătate

14. Buna credință

reglementează raporturile noastre cu adevărul

psihologic este un fapt etic, este respect pentru adevăr

15. Simțul umorului

se asociază cu simțul umilinței, lucidității, generozității, blândeții, milei, deoarece

excesul de seriozitate este suspect și mai neliniștitor

16. Iubirea

este posibilă dar nu poate fi comandată

a-ți iubi aproapele înseamnă să te achiți de datoriile față de el

este un ideal

iubirea de oameni trimite la blândețe, compasiune și dreptate

Valorile morale în perspectiva practicii medicale

Medicina tradițională promovează valorile altruiste, filantropice, caritabile ale actului

terapeutic. Viața este cea mai mare valoare pentru toți profesioniștii din domeniul îngrijirii

sănătății indiferent de profilul rolului lor social.

Pentru profesioniștii specialităților clinice sunt strict necesare: bunătatea, iubirea

aproapelui, păstrarea secretului profesional pe când medicii în medicina profilactică și economia

sanitară se bazează pe valori morale de echitate, responsabilitate socială și bine colectiv realizat

prin intermediul cumpătării, austerității și dreptății.

Un act medical se poate numi moral în măsura în care tind la conservarea vieții prin

renunțare la interesele proprii.

Specificul etic al actului medical

Actul medical a fost și rămâne o activitate extrem de complexă. Exercitarea lui a avut și a

cerut întotdeauna multiple calități, cele de ordin moral având importanță majoră.

Profesiunea medicală a apărut pentru alinarea suferinței umane și refacerea forței de

muncă. Păstrarea, apărarea și restabilirea capacității de muncă a dat profesiei medicale o

importantă funcție socială cu deosebite semnificații morale cum ar fi apărarea ființei umane

implică repectul pentru viață, acesta fiind principiul fundamental moral profesiunii medicale.

3

În toate normele de conduită morală, vom găsi pe primul plan această credință: respectul

vieții și al persoane umane în orice circumstanță este datoria primordială, fundamentul

oricărui act medical.

Capodopera medicinii antice în ceea ce privește etica profesională rămâne totuși

documentul cunoscul sub numele de Jurământul lui Hipocrate.

Principiile eticii medicale

Această teorie a devenit foarte populară în SUA între anii 1960-1970, fiind acceptată de

diferite organisme de etică, inițial identificând trei principii de bază:

1. repsectul față de persoană

2. binefacerea

3. justiția

În cartea ”Principiile eticii biomedicale” de Beauchamp și Childress stipulează patru

principii de bază:

1. autonomia

2. nedăunarea

3. binefacerea

4. justiția (echitatea și dreptatea)

Autonomia

este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independență și la libertate

principiul autonomiei afirmă că echipa medicală trebuie să respecte alegerea făcuta de

pacient chiar dacă nu este de acord cu ea

în domeniul ocrotirii sănătății, respectul autonomiei presupune o serie de obligații pe care

membrii echipei de îngrijire le au față de persoana îngrijită:

1. obținerea consimțământului

2. confidențialitatea medicală

3. absența minciunii

4. punctualitatea

5. o bună comunicare

Nonmaleficiența

acest principiu afirmă că personalul medical nu trebuie să vatăme în mod intenționat sau

neintenționat alte persoane și mai mult de cât atât sâ-i protejeze pe cei care nu se pot

apăra singuri datorită vârstei, bolii sau a stării psihice

Îndatoriri ale personalului medical

1. o înaltă pregătire profesională

2. folosirea rezultatelor cercetării medicale și progresului tehnic

3. estimarea cât mai corectă a beneficiilor și a riscurilor

4. evaluarea beneficiilor și complicațiilor ce pot surveni ca urmare a conduitei

terapeutice propuse

5. asumarea responsabilității

Etică Curs 3

20.10.2015

Dna. prof. Câmpan

Definiții

etica medicală se constituie ca o teorie a moralei, ca o știință ce studiază ansamblul de

cerințe, deprinderi, atitudini și obiceiuri morale spcifice activității medicale și care se

manifestă în fapte, în mod de comportare în cadrul profesiei medicale

etica medicală înseamnă defapt înfruntarea responsabilităților, gasirea unor soluții când

datoria o cere și acționarea în consecință

Deontologia

desemnează acea parte a eticii care se ocupă cu studiul datoriilor morale ale originii

naturii și formelor acestora, în calitatea ei de componentă esențială a constiinței morale a

oamenilor

prin conduita etică și deontologică înțelegem ansamblul de atitudini și acțiuni cerute de

normele morale și cele tehnico-profesionale fără de care nu este posibilă exercitarea

profesiunii la nivelul exigențelor societății

obiectul și scopul profesiunii medicale, multiplele relații interumane care sunt angajate în

timpul și pentru realizarea actului medical, au implicat de la început o contuită

profesională cu un bogat conținut etic.

Codul de etică și deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al

asistentului medical din România (de citit).

1

Îngrijiri paleative

Curs 1 - 06.10.2015

Dna. Câmpan

Îngrijirea paleativă este îngrijirea activă și totală acordată pacienților care sunt confruntați

cu problemele asociate unei boli amenințătoare de viață, și care are ca scop îmbunătățirea

calității vieții, bolnavilor și a famililor acestora prin prevenirea și înlăturarea suferinței.

Îngrijirea terminală este o parte importantă a îngrijirii paleative.

Principii de bază ale îngrijirii paleative:

asigură terapia durerii și a altor probleme

asigură valoarea vieții și consideră moartea ca un proces natural

ameliorează calitatea vieții, se paote influența pozitiv evoluția bolii

intenționează nici să grăbească nici să amâne moartea

integrează aspectele psihosociale și spirituale în îngrijirea pacientului

oferă un sistem de sprijin dând posibilitatea pacientului să trăiască pe cât posibil

activ până la sfârșitul vieții

oferă sprijin familiei în timpul bolii pacientului și în perioada de doliu se

utilizează o echipă interdisciplinară pentru a satisface nevoile complexe ale

pacientului și a familiei

Beneficiari: pacienții cu boli progresive maligne, sau non maligne care produc disconfort,

limitează activitatea zilnică și au prognostic rezervat. Populația de pacienți vizată include copii

sau adulți cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependență de tratament și de susținere a

vieții sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activităților cotidiene:

copii sau adulți cu boală terminală

copii sau adulți cu boli acute sau severe care amenință viața, traumatisme severe

leucemii acute

accidente vasculare cerebrale unde vindecarea este un scop realist dar boala însăși

sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferință semnificativă

copii sau adulți cu boli cronice sau progresive (cancer, insuficiențe renale sau

hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice)

copii sau adulți cu probleme care limitează speranța de viață rezultate în urma

accidente sau traumatisme severe

Îngrijirea pacientului în fază terminală

A te naște, a suferi pierderi, a muri sunt sentimente care fac parte din experiența fiecărei

persoane. Cunoașterea procesului de doliu și a noțiunilor legate de pierdere, îi va permite

asistentei să ajute muribunzii într-o manieră sensibilă.

Pierderea, unei persoane, cunoaște sentimentul de pierdere față de un obiect, o persoană

sau o funcție a corpului său. Pierderea poate fi reală sau doar resimțită, cu cât investiția în ceea

ce a pierdut este mai importantă cu atât sentimentul de pierdere este mai intens, când este vorba

de pierderea vieții fiecare reacționează diferit.

Pentru o persoane vârstnică care suferă de o boală rară poate fi o ușurare, pentru unii

reprezintă trecerea într-o altă viață, alții devin anxioși.

2

Doliul este experiența subiectivă care urmează în urma unei pierderi a unei persoane

dragi; tristețea legată de doliu este o criză de adaptare care necesită timp pentru preluarea unui

comportament normal. În perioada de doliu se încearcă diferite strategii pentru a face față

situației, cum ar fi acceptarea realității pierderii, acceptarea ca doliul este dureros, se adaptează la

mediul din care persoana decedată a dispărut, reinvestește energia în relații noi.

Conform teoriei Ekluber Rose etapele procesului de doliu sunt în număr de 5:

1. refuză să accepte realitatea, nu poate lua decizii, efectuează activități care îi

depășesc forța fizică; sau excese de euforie nefundamentală

2. își îndreaptă mânia împotriva familiei și a personalului medical, are sentimentul

de culpabilitate care antrenează anxietatea

3. își pierde stăpânirea de sine, este gata să facă orice pentru modificarea

prognosticului, solicită părerea altora

4. devine depresiv, rezervat, tăcut, simte că nu poate stâpăni o situație, se preocupă

puțin de aspectul său și manifestă tendința de suicid

5. acceptă moartea și este capabil să vorbească despre ce resimte cu privire la moarte

1

Îngrijiri paleative

Curs 2 - 13.10.2015

Dna. Câmpan

Aspecte ale îngrijirii pacientului în faza terminală și în doliu

1. Vârsta

joacă un rol în felul de recunoaștere a unei pierderi și de a reacționa la ea

sugarul, pierderea și moartea are puțină semnificație pentru el

la copilul mic dificultatea de a distinge realul de imaginar îl împiedică să înțeleagă

absența vieții

preșcolarul cunoaște cuvântul moarte dar îl înțelege ca un fel de despărțire temporară

la școlar înțelege explicațiile logice asupra morții

la adolescent înțelegem moartea ca și adultul, nu acceptăm ușor ideea morții

adultul reacționeazăla o pierdere în funcție de fectele asupra modului său de viață, a

statutului său social

vârstnicul trăiește doliul prin anticipație din cauza îmbătrânirii și a fricii pentru pierderea

autonomiei

refuzul sau acceptarea morții depinde de personalitatea fiecăruia, de propria stimă și de

facultățile rămase intacte

2. Natura relațiilor

calitatea și tipul relațiilor pierdute determină reacția supraviețuitorului în doliu

pierderea partenerului de viață este extrem de stresantă

pierderea copilului este traumatizantă

pierderea părinților determină reacții în funcție de calitatea relațiilor avute

3. Natura decesului

capacitatea unei persoane de a depăși doliul depinde de circumstanțele decesului

în morțile subite și neașteptate, atenuarea doliului este mai lentă

moartea prin suicid sau violență sunt greu acceptate

4. Convingeri culturale și spirituale

determinarea reacțiilor la o pierdere, deces, doliu

o persoane în doliu face desori apel la religie pentru a găsi forță și susținere

unii recurg la ritualrui și practici diferite de consolare

Situația socio-economică

determină capacitățile familiei de a-și mobiliza resursele și mecanismele de susținere

permițându-i să înfrunte pierderea

Reacția la doliu

expresia verbală a tristeții

culpabilizare

tritețe, plâns

dificultate de a exprima tristețea

schimbarea obiceiurilor alimentare

tulburări ale somnului

modificări în activitate

perturbarea vieții cotidiene

instabilitate afectivă

2

Reacția muribundului

comportament față de familie și personalul medical

atitudinea față de iminența morții

Factori de risc pentru supraviețuitori

statut socio-economic modest

probleme de sănătate

izolare socială

obsesia imaginii muribundului

absența susținerii familiale

Manifestări de dependență

semne și simptome:

tulburări gastro-intestinale

grețuri, vărsături

scădere în greutate

tulburări de somn

oboseală

tulburări cardiorespiratorii

Modificările fiziologice după moarte

rigiditatea cadaverică

scăderea temperaturii corporale și dispariția elasticității pielii

colorație violacee a pielii extremităților

lichefierea țesuturilor

Obiective

ameliorează efectele sentimentului de tristețe

menținerea autonomiei în activități cotidiene

menținerea speranței și atenuarea sentimentelor de izolare

Intervențiile asistentei medicale

1. comunicare terapeutică

dovediși înțelegere și empatie pentru preocupările, temerile și îndoielile

pacientului

reduceți efectele psihologice șocante

clarificați sau modificați percepția realității

informați-l asupra bolii și corectați informațiile eronate

ajutați-l să folosească propriile rezerve de speranță

favorizați relații care îi întrețin speranța

faceți-l să înțeleagă că este iubit de membrii familiei

2. menținerea stimei de sine

aplicarea măsurilor de susținere și confort

asigurarea unei înfățișări agreabile:

igienă corporală

îmbrăcăminte

coafură

3. reluarea activității cotidiene

pe măsură ce pacientul începe să accepte pierderea va fi învățat să-și reia

activitatea cotidiană

3

4. intervenții pentru pacientul în fază terminală

a) promovarea bunăstării

ameliorarea durerii

igiena tegumentelor și a mucoaselor

igiena lenjeriei

asigurarea liniștii

gruparea îngrijirilor pentru a evita oboseala pacientului

prevenirea complicațiilor legate de imobilizare

alimentație și hidratare în funcție de afecțiune și toleranța pacientului

b) menținerea autonomiei

o autoîngrijire cât de mică îi poate aduce satisfacție:

sa-și pună singur ochelarii

să se spele pe față

să mănânce

c) revenirea izolării

o ameliorare a mediului ambiant

d) reconfortare spirituală

chemarea preotului

e) susținerea familiei

comportarea în așa fel ca muribundul să participe la îngrijiri

planificarea orezlor de vizită pentru a nu obosi inutil pacientul

informarea zilnică a familiei despre starea pacientului

anunțarea morții iminente

5. intervenții de după deces

spălarea corpului cât mai rapid

îndepărtarea lenjeriei murdare

poziționarea corpului în decubit dorsal, mâinile încrucișate și cu o pernă mică sub

cap

meținerea gurii închise

lenjerie curată și acoperirea cu cearșaf curat

inventarierea obiectelor de valoare și a bunurilor personale de valoare ale

pacientului și ale familiei

1

Îngrijiri paleative Curs 3

20.10.2015

Dna. prof. Câmpan

Educarea vârstnicului pentru menținerea independenței

continuarea acțiunilor fizice chiar dacă abilitatea vârstnicului scade și mișcările

sunt mai lente

plimbări pe jos, exerciții de gimnastică efectuate zilnic în scopul menținerii

tonusului muscular, a mobilității articulare și pentru prevenirea unor afecțiuni

evitarea surmenajului fizic la primele semne de oboseală, slăbiciune, tremurături

ale membrelor se va opri activ, fiind necesară o perioadă de refacere

evitarea surmenajului psihic asigurarea unui somn odihnitor, de preferat fără

somnifere

alimentație echilibrată, bogată în fructe, lactate, vitamine, legume

hidratare corespunzătoare în funcție de pierderi

prevenirea căderilor prin amenajare corespunzătoare a spațiului de locuit

utilizarea mijloacelor auxiliare

purtarea de încălțăminte adecvată, comodă, nealunecoasă

corectarea unor deficiențe (proteze dentare, auditive, ochelari)

aplicarea măsurilor de prevenire a îmbolnăvirilor acute:

evitarea expunerii la frig

caldură excesivă

avitarea contactului fizic cu persoane bolnave

abuzurilor de orice natură

controlul periodic al stării de sănătate

Schimbări fiziologice care însoțesc îmbătrânirea

tegumente palide, ridate, uscate

diminuarea transpirației

extremități reci

rărirea părului (cărunțirea)

încetinirea creșterii unghiilor

scăderea activității vizuale, a câmpului vizual, a acomodării și adaptării la

întuneric

scăderea activității auditive

diminuarea gustului, mirosului, sensibilității termice și dureroase

reducerea secreției salivare

deglutiție mai dificilă

încetinirea peristaltismului intestinal și scăderea producției de enzime digestive

creșterea variațiilor: tensiune arterială

variații minime ale pulsului în repaos și puls perferic slab perceptibil

scăderea capacității de filtrare a rinichilor

nicturie

incontinență urinară la efort

hipertrofie de prostată

reducerea masei și forței musculare

2

demineralizare osoasă

reducerea amplitudinii mișcărilor articulare

reducerea reflexelor involuntare sau automate

scăderea capacității de reacție la stimul

scăderea memoriei, a atenției ⇒ demență

tulburări de somn (insomnii)

Schimbările fiziologice diferă de la o persoană la alta, de grade diferite. Ele sunt

subordonate evenimentelor consecutive care marchează viața fiecăruia. Este important a se

aprecia și modul în care este percepută de vârstnic, diminuarea capacității fizice, afective,

sociale.

Schimbări psiho-sociale

pensionarea atitudinea față de acest eveniment iminent, viața fiecăruia este

diferită

izolare socială: consecința prejudecăților defavorabile și de respingere din partea

celor din jur poate fi cauzată de diminuarea responsabilităților, a prestigiului

starea de igienă: carențele de igienă pot avea drept cauze:

dezinteres față de propria înfățișare

lipsa deprinderilor igienice în familie

locuință, mediu:

condițiile neadecvate pot influența starea de sănătate a vârstnicului

iluminatul necorespunzător

teren accidentat

regimul de viață:

durata perioadelor de odihnă

modul de petrecere a timpului liber

acitivitățile desfășurate

alimentație:

alimente preferate

cantitatea de lichide consumată zilnic

nodul de preparare a alimentelor

dinamica familială:

rol în familie

relațiile cu membrii familiei

suportul familiei

starea de sănătate:

afecțiunile acute

afecțiunile cronice

impactul modificărilor fiziologice asupra evoluției clinice asupra unei

afecțiuni

3

Intervențiile asistentului medical

1. comunicare adecvată cu persoana vârstnică într- manieră care să simtă

preocupare pentru persoana sa

formulare clară, concisă

repetarea sau reformularea întrebărilor

acordarea timpului necesar ca persoana să pună sau să răspundă la întrebare

2. orientarea către realitate

se va previza ora, data și locul cu ocazia fiecărei conversații

readucerea conversațiilor către realitate când persoana începe să se îndepăreze

3. menținerea autonomiei

manifestarea încrederii, incapacității de autonomie a persoanei vârstnice

încurajarea persoanei vârstnice să efectueze sarcini, să i-a decizii oferind numai

ajutorul strict necesar

asigurarea că aparatele necesare sunt în stare de funcționare

felicitarea persoanei vârstnice pentru orice progresc în comportament

4. stimularea vârstnicului pentru desfășurarea unor activități

se va ține cont de preferințele acestuia

5. facilitatea adaptării în cazul internării într-o unitate geriatrică

Manifestări de inadaptare

anorexie

tulburări psihice:

agitație psihomotorie

anxietate

cefalee

insomnie

tulburări cardiovasculare:

palpitații

modificări ale tensiunii arteriale

adaptarea este în funcție de:

nivelul socio-cultural

condițiile materiale ale familiei

microclimatul și dotarea instituției unde a fost internat

modul de primire în instituție

pregătirea persoane vârstnice de către familie

pentru a preveni inadaptarea la schimbarea de mediul sunt necesare inttervențiile:

pregătirea persoanei vârstnice din timp

primirea persoanei vârstnice cu atenție și respect

repartizarea apcienților în funcție de nivelul cultural

educarea familiei ăentru a vizita frecvent pacientul vârstnic

terapie ocupațională

oferirea de posibiități de petrecere a timpului liber care să producă

satisfacție

4

Măsuri de prevenire a efectelor imobilizării

la unii vârstnici există tendința de imobilizare voluntară manifestată prin:

negativism

limitarea activității

petrecerea majorității timpului în pat

această atitudine este influențată de:

vârstă

stare neuro-psihică

atitudinea familiei și a personalului de îngrijire

teama de recidivare a unor afecțiuni sau traumatisme

intervenții menite să prevină efectele negative ale imobilizării:

schimbarea periodică a poziției

mobilizare activă și pasivă

masaj

igiena tegumentelor

igiena lenjeriei de pat și de corp

servirea la pat cu ploscă și urinar

pentru îmbunătățirea imaginii corporale, ajutarea persoanei vârstnice

pentru efectuarea igienei corporale

stimularea în menținerea unui aspect fizic și vestimentar agreabil

1

Îngrijiri paleative

Curs 1 - 01.10.2015

Dr. Someșan

Etapele morții fizice

Stările terminale ale vieții pot fi împărțite în:

I. Agonie

II. Comă

I. Agonia

Agonia este etapa care marchează trecerea de la fenomenele biologice ale vieții spre

moarte. Această etapă mai poartă denumriea de viață minimă, perioada între care se întrepătrund

fenomenele vitale cu cele letale.

Agonia se caracterizează prin alterarea marilor funcții, diminuarea senzorială - primul

dispare văzul și ultiml, auzul.

Agonia are mai multe etape:

Etapa I: Etapa euforică: bolnavul este agitat, logoreic, prezintă mișcări

necontrolate, respirație superficială, aritmie cardiacă, scăderea amplitutidinii pulsului.

Etapa a-II-a: respirația devine tot mai superficială cu perioade cu apnee, bătăi

cardiace slabe, privire fixă, transpirații reci, extremități cianotice.

Etapa a-III-a: corpul este imobil, se răcește treptat, dispar simțurile

Fazele se pot succede sau pot să apară în orice ordine.

Pot exista anumite forme de agonie:

agonie cu delir: care poate merge spre acte de violență

agonie lucidă: afecțiuni cardio-vasculare

agonie alternantă

Durata agoniei depinde de cauza decesului. Agonia poate fi:

fulgerătoare: în cazul arderii craniului, decapitare, intoxicații

de scurtă durată în asfixii mecanice

de lungă durată în afecțiunile cronice

II. Coma

Coma se caracterizează prin pierderea conștienței, cu păstrarea diminuată a celor patru

funcții de bază:

1. Respirația

2. Circulația

3. Digestia

4. Excreția

Organismul se găsește într-o stare vegetativă, coma putând fi reversibilă sau ireversibilă.

Moartea clinică: începe odată cu oprirea inimii și a respirației și durează aproximativ 5

minute, timp care reprezintă rezistența maximă a neuronilor la lipsa de oxigen.

Resuscitarea peste această limită face ca activitatea să fie inutilă individual rămănând

decerebrat.

2

Stări particulare:

Moartea aparentă: se caracterizează printr-o imobilitate corporală completă, reflexe

abolite. Funcțiile cardio-respiratorii sunt foarte mult diminuate și nu pot fi puse în

evidență prin mijloace clasice.

Viața vegetativă: comă depășită în care se mențin spontan funcțiile de bază

Supraviețuirea artificială: în care coma este depășită prin menținerea cu aparate a

funcțiilor de bază

Diagnosticul morții:

Pentru un diagnostic sigur este necesaă înregistrarea unui traseu a electroencefalogramei

(EEG) izoelectrică timp de 6 ore.

* Electroencefalograma (EEG) reprezintă înregistrarea, în timp, a activității electrice

cerebrale.

Semne clinice:

lipsa respirației; la inspecție lipsesc mișcările respiratorii, la auscultație nu există murmur

vezicular și semne empirice (semnul oglinzii, vas cu apă pe piept)

lipsa activității cardio-vasculare; nu există puls la palpare, nu există zgomote cardiace,

tensiune arterială = 0, EKG izoelectric, semne empirice: semnul ligaturii (nu există

cianoză), piele fără sângerare, dispariția reflexelor

Semne cadaverice:

răcirea corpului

deshidratarea

lividitate (paloare)

rigiditatea cadaverică (apare la 2-4 ore este generalizată la 24 de ore și dispare la 48 de

ore)

autoliza: modificare cadaverică, distructivă care are loc sub acțiunea enzimelor și a florei

microbiene care precede putrefacția

1

Îngrijiri paleative

Curs 2 - 08.10.2015

Dr. Someșan

Prin îngrijiri paleative înțelegem îngrijirile persoane ce se apropie de sfârșitul vieții, de

cele mai multe ori ca urmare a evoluției unei boli cunoscute cu evoluție îndelungată.

Componentele îngrijirii paleative:

1. Comunicarea cu pacientul

2. Vizite la doomiciliu

3. Identificarea principalelor acuze ale pacientului și încercarea de a le ameliora

pentru a asigura un anumit confort

4. Realizarea unui climat de încredere pacientului și asigurarea sprijinului până la

sfârșitul vieții

5. Educația familiei cu privire la principalele manevre de îngrijire

Principalele manevre de îngrijire:

a) schimbarea frecventă a poziției pacientului pentru a preveni apariția leziunilor

de decubit și folosirea de colaci speciali

b) ridicarea pacientului în șezut pe parcursul zilei și tapotaj al toracelui pentru a

preveni apariția pneumoniilor

c) masaj a membrelor inferioare ăentru a preveni sau ameliora hipotrofia

musculară și pentru a preveni apariția tromboflebitelor

d) igiena cavității bucale prin ștergerea cu comprese umede sau glicerină paraxată

e) hidratarea corectă a pacientului:

folosirea de chiloți absorbanți în cazul incontinenței urinare

schimbarea periodică de către un cadru medical dacă există sondă

medicală

îngrijirea daca este cazul a traheostomei sau colostomei

f) pregătirea psihică a familiei

g) suport moral pentru familie în cazul decesului bolnavului

Locuri de îngrijire a muribunzilor:

a) domiciliu

b) spital

c) azil

d) locuri speciale în care sunt primiți numai muribunzii (hospice)

Majoritatea muribunzilor mor însă în spital deoarece familia crede că simptomele și

nevoile pacientului sunt mult mai bine evaluate și îngrijirea este mai bună în spital. Trebuie să se

informeze familia de evoluția bolii și de faptul că medicația din spital nu-i va vindeca.

Îngrijirea în azil

În cadrul unui azil se pune accentul pe terapii paleative cu scop exclusiv de ameliorare a

durerii și a altor simptome, cunoscându-se că nu există tratament curativ, și se așteaptă un sfârșit

în următoarele 6 luni.

Îngrijirea este asigurată de o echipă formată din asistente, asistenți sociali, voluntari și

consilieri. Îngrijirea de tip azil caută să amelioreze simptomele și să satisfacă nevoile emoționale,

sociale și spirituale ale pacientului. De asemenea în azil se va încerca rezolvarea unor chestiuni

dificile pe care le are pacientul și aparținătorii prin colaborarea cu persoane competente. Este

vorba de chestiuni legate de:

2

moșteniri

probleme financiare

testamente

redactarea unor documente

toate evaluate de către un notar, avocat, etc.

Personalul sanitar trebuie să fie pregătit să răspundă tuturor întrebărilor cu privire la

procesele ce se întâmplă imediat după moarte. Serviciile din azil pot explica aoarținătorilor

utilitatea unor polițe de asigurări private de sănătate.

Îngrijirea într-un sanatoriu particular de asistență socială

În situația în care pacientul nu poate fi îngrijit acasă, dar el dorește și are posibilitatea

materială să fie îngrijit în condiții superioare, poate apela la un sanatoriu particular.

Acesta beneficiază de camere individuale care pot fi mobilate asemănător domiciliului iar

persoanele care se pot deplasa, se pot întâlni într-o cameră comună putând avea acces la diferite

activități sociale și sistemul sanitar adecvat.

Îngrijirea la domiciliu

Îngrijirea la domiciliu este de preferat doar în situația în care familia are posibilitățile

fizice și materiale să îl îngrijească. Se poate apela la ajutorul unor asistenți care să vină periodic

pentru tratament, schimbare sondă sau actualizarea unor metode de tratament.

Există persoane de îngrijire la domiciliu, fie pe lângă biserici, fie organizații (ONG).

1

Îngrijiri paleative

Curs 3 - 10.12.2015

Dna. Dr. Someșan

Reacții secvențiale în apropierea morții

Când un pacient devine conștient de diagnosticul bolii și de iminența morții, el împreună

cu familia trec prin câteva etape ce pot fi prevăzute, făcându-se un studiu se pot descrie 5 faze -

aceste stadii nu au aceași durată și uneori pot lipsi din evoluție.

I. Fază: Negarea și izolarea

prin aceasta bolnavul vrea să se protejeze singur

el poate să nu creadă în diagnostic

încearcă să afle părerea altor medici

încearcă prin negare să creeze un tampon față de anxietate

urmează o izolare psihologică, în sensul că vorbește de afecțiune și de

moarte aparent față nici o emoție

aceste sentimente îl izolează de cei din jur și ajung treptat la ideea că toată

lumea moare mai repede sau mai târziu

cei care îl îngrijesc în această perioadă este necesar să se păstreze tăcerea,

să nu îl contrazică, să nu încerce să îl convingă de nimic și cel mult doar

prin atingere să-i ofere înțelegere

II. Fază: Perioada de furie și invidie

pacientul devine conștient de starea sa și începe să-și manifeste supărarea

printr-o grămadă de vorbe nepotrivite împotriva familiei și a celor ce îl

îngrijesc

supărarea crește și mai mult dacă el avea și planuri de viitor

el are pretenții supărătoare pentru cei din jur, vrea să controleze tot și să-i

manipuleze în permanență

spre deosebire de primul stadiu, acesta este mult mai dificil pentru familie

și echipa medicală

muribundul este veșnic revoltat inclusiv pe Dumnezeu

în această perioadă el are nevoie de foarte mult respect și atenție,

redândui-se demnitatea și treptat dispare furia, invidia

III. Fază: Negocierea / târguiala

muribundul încearcă să amâne momentul morții având un comportament

bun, încercând să promită bisericii, divinității că va dărui totul săracilor,

că-i pare rău pentru ceea ce a făcut, etc

cei care îl îngrijesc trebuie să înțeleagă această fază, să nu-l descurajeze

chiar dacă ei sunt convinși că nu este așa

IV. Fază: Depresia

dacă boala are o evoluție negativă de lungă durată și bolnavul percepe că

este o povară pentru familie, apare depresia

el nu mai neagă boala, suferința, moartea, dar nu mai are nici o resursă să

lupte în starea respectivă

2

poate fi cauzată de:

durerea de a-i părăsi pe cei dragi

neliniștea de a nu fi rezolvat probleme

egoismul lui că nu mai poate trăi lucruri pe care nu le-a făcut

poate să fie:

propriu-zisă:

o apare în momentul în care muribundul își dă seama că nu

mai are nici o șansă, că durerile vor fi tot mai mari, că tot

ce a făcut și a agonisit nu are nici un rost

o uneori interpretează boala ca pe o pedeapsă dată de

divinitate

o este foarte greu să pregătești un pacient pentru faza aceasta

tranzitorie:

o pacientul deși recunoaște că nu are nici o șansă și nu

dorește moartea începe să se gândească cu calm la viața pe

care a avut-o

o el nu realizează că există o separare de viață, ci încearcă să

accepte momentele plăcute din viață

în această perioadă trebuie să-i asigurăm un confort fizic și psihic și

trebuie să ne ocupăm mai mult și de familie

V. Fază: Acceptare

are loc doar atunci când muribundul nu este luat pe nepregătite, când i se

acordă ajutor psihic, când poate contempla sfârșitul cu o stare oarecare de

liniște și chiar doresc să vorbească despre acest lucru

muribundul este obosit, interesul pentru lucrurile din jur scade, acceptă

situația - acest accept depind foarte mult de vârsta pacientului și de

profilul său psihologic

Rolul echipei medicale care îngrijește muribunzii

Se va ține cont de nevoile fizice ale muribundului:

durere

greață

vomă

paralizie

uneori pierderea cunoștinței

frecvent apare însă:

1. Dispneea

o acest simptom poate fi înlăturat prin mai multe procedee:

a) așezarea bolnavului într-un mod care să permită

libertate pentru mușchii respiratori

b) pacientul va fi îmbrăcat cu haine largi dacă este

corespunzător facem aerisirea camerei prin

intensificarea unor curenți de aer

c) pacientul nu se lasă singur, este ferit de factori

iritanți și încercăm să îl liniștim

3

2. Anorexia

o încercăm să administrăm mese mici frecvente cu o

prezentare estetică a alimentelor, de preferință încercăm să-

i administrăm ce-i place bolnavului

3. Astenia

o însoțește aceste faze

o poate fi ”combătută” prin incurajarea unor activități de

scurtă durată care să-i facă plăcere

1

05.10.2015

Neurologie și psihiatrie

Psihiatrie

Curs I

psihoză = schizofrenie

pacienții psihiatrici își cunosc de obicei problema singuri

pacienții vin de obicei cu însoțitori la medicul specialist

asistentul medical trebuie să dea dovadă de o atitudine corespunzătoare față de pacient:

⇒ se păstrează distanța dintre asistent și pacient

⇒ stați la marginea catedrei lângă pacient

⇒ limbajul non-verbal al pacientului reprezintă circa 50% din ceea ce vrem să

aflăm

La pacienții psihopatici este nevoie de un control fizic (să nu aibă la ei alcool, droguri,

obiecte contondente (care pot pune viața sa sau a celorlalți din jurul său în pericol)).

Controlul fizic se pune în aplicare nu numai de către noi ci și în prezența unei persoane

(coleg, medic, etc).

parametrii: puls, tensiune, etc.

la examenul fizic (interdigital, scabie, etc)

⇒ deparazitare (în caz de paraziți)

⇒ miros inadecvat (duș)

în saloane la adulți (cât mai puțini pacienți la un loc, sunt organizate pe secții, să nu aibă

obiecte periculoase la îndemână sau din structura patului să nu își creeze obiecte

periculoase pentru ei și pentru cadrul medical)

Manifestări de independență:

capacitatea de a se îngriji

își păstrează mobilitatea

se alimentează corespunzător

este cooperant

semne vitale stabile

fără halucinații

fără idei de auto și hetero agresivitate

somn odihnitor

Semne de dependență:

deficit de autoîngrijire

inadaptare socială

comunicare verbală alterată

anxietate

bizarerii vetimentare (se întâlnește mai mult la schizofrenici)

crize de violențe

2

sentiment de inferioritate

comofabulație (îți reproduce ceva ceea ce crede că este adevărat, dar este numai în mintea

lui)

catatonie (isterie) - cu scop manipulativ

⇒ sau incapacitate de mișcare, stare de vegetație

stereotipii

agitație psihomotorie

alterarea procesului gândirii

perturbarea imaginii de sine (oamenii care sunt slabi dar ei cred cu certitudine că sunt

grași, sau invers)

Obligațiile asistentului medical:

observația de zi cu zi și notarea în foaia de observație a simptomelor care apar pe parcurs,

aptitudini pe care și le pune pacientul în evidență după ce vorbește cu noi

funcțiile vitale

urmărirea alimentației la pacient

cafeaua și ciocolata este interzisă (sunt stimulente pentru diferite reacții)

igiena corporală (profilaxie)

pregătirea fizică și psihică în vederea observațiilor clinice și paraclinice (analizele uzuale

ale pacientului)

la copii (necesită colaborare, mobilizare din partea asistentului medical)

⇒ diagnosticul de psihiatric se stabilește după vârsta de 18 ani

tomografie (investigație)

⇒ poate fi: cu sau fără sedare (sedarea este realizată cu branulă și trimitere la

centru)

În psihiatrie administrarea medicamentației - majoritatea tratamentelor este / os.

este nevoie de un pahar cu apă transparent

pastilele se înghit una câte una, sub atenta supraveghere a asistentului medical, pentru a

observa dacă pacientul înghite medicamentul

tratamentul injectabil este folosit în caz că tratamentul medicamentos nu este posibil

⇒ este realizat la nivelul fesei, subcutanat sau intravenos (extrem de lent (ex.:

Diazepam)

Diazepamul:

nu se amestecă cu nimic altceva

este injectat cu ajutorul unei seringi de 2 ml în decurs a 10 minute (extrem de lent)

sub controlul pulsului și a respirației

în cazul în care este administrat rapid pacientul poate face stop respirator

pentru administrare rapidă se va folosi injecția intramusculară

De recapitulat:

tehnica injectării intramusculare și intravenoase

montarea branulei

3

Imobilizarea:

la pacienți cu potențial agresiv, violent, hetero agresivitate

la pacienți care au un grad de retard psihic, autiști

la psihopați cu ieșiri violente

se începe cu un dialog

se avertizează pacientul desprea ceea ce va urma

în caz de orice problemă se cheamă echipa (medic de gardă, etc; 2-3 persoane

minim)

imobilizarea se face pe loc cu:

I. Cămașă de forță

realizată de 5 persoane

II. Camera de izolare

pereții sunt capitonați, acoperiți cu o substanță cu ajutorul căreia pereții sunt ”cauciucați”

devenind astfel un mediu non violent pentru pacienți cu tulburări mintale (ex.: când un

pacient este dus în cameră, el vrea să se lovească cu capul de pereți, neputând să se

sinucidă sau să se rănească)

pe jos este aplicat parchet

III. Centurile de piele

cu ajutorul acestora se leagă pacientul de pat (la nivelul toracelui este aplicată o bucată

mai lată)

această metodă este aplicată în cazul în care pasul II nu a funcționat

este realizată de întreaga echipă

IV. Contenția chimică

Psihopatii

Tulburarea de personalitate este o deviație extremă semnificativă față de paternul

comportamental al grupului cultural respectiv.

⇒ (fiecare familie are regulile și modul de civilizație al ei, când un membru depășește

limita, se trage un semnal de alarmă care de obicei este rezolvat prin internare în spital; ⇒

tulburare clară de personalitate.)

Tulburările de personalitate apar încă de la o vârstă fragedă, manifestările fiind etichetate

ca fiind tulburări de comportament. (75% dintre ele având dosar penal)

Diagnosticul se pune după investigații iar apoi se notează în foaia de observație.

Tulburările de personalitate se manifestă la adult și este o tulburare care persistă toată

viața.

Etiologie

se admite ca factor predominant, factorul genetic

agresiunile cerebrale (psihopatii de diverse origini, accidente)

factorii de mediu reprezentați de climatul familial și de metodele educaționale pot să

evidențieze, să antreneze sau atenueze manifestările pacientului)

Simptomatologie

trăsăturile tulburărilor de personalitate se conturează încă din copilărie, devin evidente în

adolescență odată cu structurarea personalității

există 3 grupui de tulburări de personalitate:

4

GRUPA A

1. Personalitatea paranoică:

nu au încredere în alții

sunt reticienți

nu au încredere nici în membrii familiei

se simt în permanență amenințați

îi învinovățesc pe alții pentru nefericirea lor

nu își exprimă alte sentimente decât sentimentul de furie

se cred victime

social sunt persoane reci, detașate

2. Personalitatea schizoidă

sunt singuratici

nu au și nu își pot forma abilități sociale

rareori au emoții intense

sunt reci și indiferenți la sentimentele altora

bărbații nu își pot găsi partenere

femeile sunt pasive, acceptând într-un mod pasiv viața

3. Personalitatea schizotipală

au aptitudini comportamentale excentrice

dificultăți de încadrarea profesională

au idei de neîncredere

GRUPA B

1. Personalitatea antisocială

apar înainte de vârsta de 15 ani (minciună, furt, vandalism, fugă de acasă, de la școală)

la maturitate incapabili să își asume responsabilitățile

instabili profesional

nu au reguli sociale

ușor susceptibili pentru toxicomanii

sunt irascibili, nemulțumiți

egoiști

au tendința de a abuza fizic

pot face parte din personalitatea de limita (border line) la care caracteristica importantă

este: impulsivitatea (comportament demonstrativ)

2. Personalitatea histrionică

cautare de excitații (diverse feluri)

să atragă atenția

să capteze anturajul

persoane seducătoare

oscilează între euforie și disperare

se preocupă de ceea ce gândesc alții despre ei

au nevoie de aprobare întotdeauna

își asumă uneori roluri de victimă (manipulatori)

5

3. Personalitatea narcisică

persoane perfecționiste

aroganți, egoiști

totul se raportează la sine

stima de sine scăzută

prietenia este condiționată

incapabili de stabilire de relații de prietenie bazate pe reprocitate

GRUPA C

1. Personalitatea evitantă

excesiv de sensibili la părerea altora

nevoie de a fi acceptați

sunt timizi, critica le rănește

le este frică de vorbit în public

2. Personalitatea dependentă

nu pot acționa pe cont propriu

au mare nevoie de a fi iubiți

evită servicii de tip autonom

au teamă de abandon

nu au încredere în forțele proprii

au teamă de a lua decizii

au nevoie de companie și atenție

singurătatea le dă un sentiment de neputiință

3. Personalitatea obsesiv-compulsivă

sunt perfecționiști, rigizi

au nevoia de a verifica și reverifica totul

în general sunt persoane capabile dar perfecționalismul îi împiedică să își ducă sarcinile

la capăt

incapacitate de a-și exprima emoțiile (și le reprimă)

le este frică să nu comită erori

dezvoltă sentimentul de vinovăție

se consideră omnipotenți (foarte buni)

4. Personalitatea pasiv-agresivă

ocupă rezistență pasivă la cererile altora

au caracter manipulativ

cei cărora li se dau sarcini dau găsesc scuze tip am uitat, am fost distrat, etc.

refuză să-și fixeze detaliile

refuză să facă un lucru de care s-a angajat

încearcă să-i învinovățească pe alții

par interesați

aparențele ascund ostilitate și lipsă de încredere în ei înșiși

6

Diagnosticul tulburărilor de personalitate:

în adolescență (tulburări de comportament)

se stabilește pe consecințe, pe fapte

diferențial cu celelalte procese (ceea ce se întaâmplă în viața de zi cu zi)

Evoluție:

cronică

estompate sau evidențiate

Tratament:

nu există pentru psihopatie

intervenție cognitiv-comportamentală din partea psihologilor

tratament medicamentos doar pentru accese de furie, perioade de depresie, de anxietate

tratamentul medicamentos la acest tip de bolnavi se aplică doar pe perioada internării atât

timp cât este supravegheat de medicii specialiști

Atitudinea asistentului medical față de pacient:

1. Pentru pacienții din grupa A

să respecte nevoia de distanță, singurătate

abordarea cu atenție, delicatețe

2. Pentru pacienții din grupa B

au nevoie de răbdare, rigurozitate

să încurajăm să vorbească despre sentimente, trăirile lor

să își analizeze comportamentul

3. Pentru pacienții din grupa C

trebuie ajutați să învețe tehnici de socializare

benefică terapia de grup

Diagnostic de nursing

1. Adaptare ineficace datorită incapacității de a avea încredere în alții

Obiectiv:

pacientul să verbalizeze sentimentul de securitate

Ce facem:

informăm pacientul despre regulamentul serviciului

asistentul medical respectă punctualitatea și angajamentele luate de pacient → de a-i

câștiga încrederea

se vorbește în termeni concreți, răspunsuri oneste

7

2. Frică legată de percepția de amenințare din partea anturajului

Obiectiv:

pacientul să poată vorbi deschis despre sentimentul de anxietate și frică

Ce facem:

îi ținem companie, arătăm empatie

menținem un mediu terapeutic fără pericole

învățăm pacientul tehnici de relaxare (să stea într-un ambient confortabil, în poziție

confortabilă (de obicei pe spate) și pacientul să își urmărească respirația, apoi schimbarea

respirației în 4 timpi)

3. Violență împotriva altora datorită impulsivității

Obiectiv:

să își stăpânească mai bine caracterul impulsiv

Ce facem:

informăm pacientul asupra regulilor și limitelor și nu acceptăm nici o excepție de la

regulă

îl ajutăm să identifice factorii declanșatori

definim consecințele

îl învățăm pe pacient să gândească înainte de a trece la act

îl ajutăm să învețe tehnici de rezolvare a problemelor (comunicarea între cele 2 părți)

să-i oferim mijloace pentru a-i consuma energia fizică

1

Neurologie Curs 1

19.10.2015

Dna. prof. Runcu

I. Sindromul de neuroni motor centrali

Semne clinice constatăm în:

pareze sau paralizii ale mișcărilor în partea opusă a leziunii

paralizia cuprinde teritorii extinse:

hemiplegie (= paralizia corpului pe jumătate)

paraplegie (= paralizia corpului de la mijloc în jos)

parezele sunt o paralizie mai superficială și pe teritoriu mai restrâns

parestezii = amorțeli

Cauze:

accidente vasculare cerebrale

tumori intracraniene

traumatismele

hemiplegia:

evoluează în două faze:

flască

spastică (intrând contracția și reflecția exagerată)

debutul poate fi:

progresiv cu tulburări de mers, de vorbire

brusc, uneori pacientții intrând în comă

Aspecte clinice:

1. Hemiplegia cu comă

bolnavul este inconștient

2. Hemiplegia flască

semnul Babinski (= extensia izolata a halucelui (degetul mare de la picior),

asociata eventual cu rasfirarea "in evantai" a celorlalte degete – reflex plantar

patologic ce indica o leziune a tractului cortico-spinal (piramidal)

modificări de tonus

forța musculară abolită

reflexe osteotindoase obosite

3. Hemiplegia spastică

apare după hemiplegia flască

contractură și reflexie exagerate

semnul Babinski

II. Sindromul paraplegic

paralizia membrelor inferioare

deficit motor incomplet

apare pe traectul motorului central, când apar tulburări sfincteriene

2

III. Accidentul cerebral vascular (AVC)

cauzat de un spasm

datorită vârstei apare îngustarea lumenului vasului (stenoză)

ruperea unui vas cerebral duce la hemoragie cerebrală (șanse reduse de recuperare), se

extinde pe o porțiune mare

blocarea unui vas care aprovizionează creierul

este a 3-a cauză de deces

una dintre cauzele de invaliditate

III.1. Accidente vasculare ischemice

se produce când un vas de sânge este blocat (cheag) de un aterom, și se întâlnește la 80-

90% din accidentele vasculare cerebrale

III.2. Accidente vasculare hemoragice

se produce atunci când un vas de sânge se rupe

sângele se acumulează care exercită presiune asupra masei cerebrale din jur

rar întâlnită (10-20% din cauzele accidentului cerebral vascular)

Cauze:

ateroscleroza

embolia vasculară

artrite

traumatismele directe ale vaselor cervicale

aritmii cardiace

infarctul miocardic:

se produce din cauza unui cheag la nivelul coronarelor (vas coronarian)

intervenții chirurgicale

Cauze care determină hemoragia cerebrală:

hipertesiune arterială

anevrismul cerebral

traumatismele craniene

inflamații ale vaselor sanguine

Factori de risc:

vârsta (crește riscul de producere a AVC-urilor)

sexul

hipertesniunea arterială

diabet zaharat

cardiomiopatii

endocardite

obezitatea

fumatul

consumul de:

alcool

droguri

a unor medicamente:

anticoncepționale

anticoagulante

corticosteroizi

3

Simptome:

cefalee (merge cu o durere apăsătoare care îi duce să ”închidă ochii”)

confuzie, amețeli

parestezii

slăbiciune (în anumite zone lae corpului)

tulburări de mers și vorbire, de vedere, de echilibru

vărsături

febră sau convulsii

inconștiență, comă

acufene (zgomote în urechi)

Urmări:

individuale (diferă)

deficiențe fizice și psihice

tulburări de memorie, de mers, de comportament, până la incapacitate de a se

autogestiona

AVC se poate instala brusc sau insidios

Diagnostic:

examenul fizic al pacientului

facies specific (riduri șterse, comisura bucală se prelinge salivă, etc)

imagistică (CT, RMN):

să vadă:

cât de extinsă este leziunea

unde este leziunea

ce tratament să i se aplice

se prelevează sânge pentru analize de laborator (hemoleucogramă, etc)

ecografie

în situațiile în care AVC are febră ⇒ infecții meningviene se prelevează LCR

se face EKG, EEG (electroencefalografia)

Tratament:

se acționează mai repede

unele AVC-uri se pletează la intervenții chirurgicale (de ordin hemoragic)

administrare terapie:

trombolitică

antiagregantă plachetară

anticoagulantă

diuretică

antihipertensivă

anticonvulsivantă

pentru controlul glicemiei, camantă.

Prevenire:

controlul greutății și a tensiunii arteriale

menținerea în limite normale a trigliceridelor și a colesterolului

tratarea afecțiunilor cardiace

exerciții fizice

reducerea consumului de alcool

schimbarea modului de viață ⇒ sport

4

Convulsiile și epilepsia

I. Convulsii

contracții involuntare, bruște, tonice, clonice sau tonico-clonice a unuia sau a mai multor

grupe de mușchi însoțite sau nu de pierderea cunoștinței

este un simptom nu o boală

Clasificarea convulsiilor după etiologie:

1. Convulsii febrile

apar la copii (6 luni - 5 ani)

cea mai mare incidență este până în 3 ani (copii fără antecedente neurologice)

se referă la episoadele convulsive care apar exclusiv de febră a cărei natură este de

origine extracraniană

temperatura mai mare de 38ºC

durata sub 15 minute

din punct de vedere criza să fie generalizată

2. Convulsii metabolice

se produc în:

hipocalcemie

hipomagneziemie

hipoglicemie

alte cauze infecțioase:

cerebrale

meningite

encefalite

3. Alte convulsii

convulsii din cauza altor boli organice:

hemoragii intracraniene

abces cerebral

tumori

boli congenitale (hidrocefalia)

tulburări circulatorii cerebrale

convulsii din intoxicații acute:

miofilin

alcool

monoxid de carbon

organofosforice

Cum pot să fie convulsiile:

convulsii tonice (se contractă) (rămâne ”ca un lemn”)

convulsii clonice (zvâcnește, se zbate)

convulsii tonico-clonice

Măsuri de urgență:

liniște în jur (asigurarea unui ambient liniștit)

înlăturarea îmbrăcăminții în exces

asigurarea unei poziții de siguranță (în unele situații punerea pipei orofaringiană)

aspirarea secreției și administrarea de oxigen

5

Tratament:

administrare de medicații:

antipiretică (algocalmin, ibuprofen)

anticonvulsivantă (diazepam, fenobarbital)

hidratare (glucoză 5%, 10% + ½ ser fiziologic)

la convulsii este interzisă aplicarea de comprese reci (deoarece stimulează convulsiile)

Conduita la spital

se caută etiologia

se trece la examene paraclinice:

oftalmoscopie

puncție lombară

radiografie craniană

CT

analize de sânge:

ureea sanguină

hemocultură

II. Epilepsia

este o dereglare a funcționării sistemului nervos care produce descărcări bruște și intense

de activitate electrică în creier, manifestându-se prin convulsii

uneori este urmarea altor boli care uneori este necunoscută

se poate dezvolta la orice vârstă

factori predispozanți: predizposiția genetică

traumatisme:

tumori cerebrale

meningita encefalită

consumul de alcool, droguri

probleme de dezvoltare a sistemului nervos la copil

Tablou clinic

convulsii tonice, clonice, tonico-clonice generalizate

pierderea cunoștinței

facies palid, ochi care ”plafonează” (apus de soare), uneori rigiditate

capul în hiperextensie

maxilare încleștate

membre înțepenite, pumni strânși

coapse și antebrațe flectate rigid

apnee, cianoză

criza se instalează brusc; dacă bolnavul este în ortostatism acesta cade

durata este variabilă (30 secunde până la finalitatea fazei clonice - 20 minute)

Faza clonică a epilepsiei

capul se mișcă ritmic în toate direcțiile

pleoapele tremură

globii oculari mișcări simetrice în toate direcțiile

apar spume la gură

uneori secreții sangvinolente (mușcarea limbii, buzei)

6

respirație sacadată

puls accelerat/slab

facies vultuos (înroșit)

uneori emisie de urină și fecale involuntară

Ultima etapă

contracturile încetează

respirație normală

faciseul se recolorează

paceintul intră într-o stare subcomatoasă (somn profund) până la câteva ore

la trezire pacientul se comportă normal acuzând stare de oboseală și uneori confuzie

Diagnostic

examen clinic

înregistrare grafică a activității cerebrale (EEG)

RMN pentru excluderea altor boli (prezența tumorilor cerebrale)

Tratament

medicație antiepileptică, anticonvulsivantă și sedativă

somn suficient

interzicerea consumului de alcool

evitarea stresului eomoțional

aport alimentar corespunzător

în anumite situații (intensitate, frecvență) este aplicată intervenția chirurgicală

1

Neurologie

Curs 2 - 07.12.2015

Dna. Prof. Runcu

Tumorile cerebrale Clasificare:

benigne:

cele mai des întâlnite

maligne:

reprezintă 1% din totalul neoplaziilor nou apărute

primitive:

din punct de vedere anatomopatologic, tumorile gliale sunt cele mai

frecvente (50-60%) din totalul tumorilor primitive cu localizare cerebrală

meningioamele se întâlnesc la un sfert din pacienții cu tumori cerebrale

primitive

termenul de tumoră cerebrală primitivă = tumora își are originea în

parenchimul cerebral, meninge, resturi embrionare, rădăcinile nervilor

cranieni și hipofiză

metastatice:

termenul de tumoră metastatică = tumora de origine poate fi oriunde în

organism, cel mai frecvent localizată la nivel pulmonar, renal, prostatic

sau hepatic

sunt mai frecvente decât tumorile cerebrale primitve

există și o serie de stări patologice care evoluează cu o simptomatologie

asemănătoare cu a unui proces expansiv intracranian, numite

pseudotumori cerebrale (infecții, tulburări metabolice, intoxicații)

Din punct de vedere topografic, mai mult de jumătate dintre tumorile cerebrale sunt

situate supratentorial, iar 1 3⁄ se dezvoltă subtentorial.

Tipuri histologice de tumori cerebrale:

glioamele

sunt neformațiuni proprii ale țesutului nervos, dezvoltându-se din țesutul

de susținere glial

alcătuirea lor: din mai multe tipuri de celule înrudite

cresc prin infiltrare

tipuri de tumori gliale:

o astrocitoamele (cele mai frecvente)

o ependimomul

o spongioblastomul

o meduloblastomul

o glioblastomul multiform

pacienții cu astrocitoame:

o șanse mari de vindecare prin intervenție chirurgicală

o nu răspund la radioterapie

apar la orice vârstă

2

meningioamele

punctul de plecare este din arahnoidă

cel mai frecvent la adulți tineri (20-45 ani)

sunt tumori benigne, caracterisitica principală fiind aceea că nu inflitrează

parenchimul cerebral ci doar îl comprimă

dificultate în îndepărtarea lor prin intervenție chirurgicală din cauză că au

o vascularizație bogată dezvoltându-se în vecinătatea sinusurilor venoase

tipuri de meningioame în funcție de localizare:

o meningioame parasagitale

o meningiomul olfactiv

o meningiomul de convexitate

o meningiomul fosei cerebrale posterioare

adenoamele hipofizare și paraselare

neurinomul acustic

se dezvoltă la nivelul unghiului ponto-cerebelos

se întâlnește la adulți cu vârstă medie

diagnosticul cât mai curând ⇒ intervenție chirurgicală cu proporție mare

de reușită

metastazele cerebrale

realizate pe cale hematogenă dezvoltându-se în zona dintre substanța

cenușie și cea albă

tumori primare care dau metastaze cerebrale:

o cancerul de sân

o tumorile maligne

o tumorile gastr-intestinale

o melanoamele

alte tipuri tumorale

tuberculoamele

tumorile vasculare și anevrismele

cisticercoza cerebrală

abcesele cerebrale

hematoamele

Manifestări clinice

1. Tumorile cerebrale: sindroame:

progresia subacută a unui deficit neurologic focal

convulsii

afectarea neurologică non-focală

2. Tumorile metastatice: simptome:

anorexie

scădere în greutate

stare generală alterată

stare subfebrilă

3

Sindroamele neurologice de focalizare = compresia neuronilor și substanței albe prin

expansiunea tumorală și prin edemul pe care acesta îl produce.

Sindroamele neurologice de focalizare sunt:

1. Sindromul de lob frontal

simptome:

tulburări psihice

epilepsia

afazia și agrafia

pareza nervului facial

tulburări motorii

2. Sindromul de lob parietal

manifestări clinice:

crize de epilepsie senzitivă

tulburări de sensibilitate

tulburări somatognozice

3. Sindromul de lob temporal

apar:

tulburări de vorbire

tulburări psihice

hipertensiune intracraniană

4. Sindromul de lob occipital

apar tulburări:

vizuale (printre cele mai importante semne)

de vorbire

cerebeloase

5. Sindromul de fosă cerebrală posterioară

tumorile dezvoltate la nivelul cerebelului ⇒rave perturbări în curgerea normală a

lichidului cefalorahidian

simptomatologia clinică este dată de sindromul de hipertensiune intracraniană

Diagnostic de laborator realizate prin CT scan și IRM (imagistica prin rezonanță magnetică) = examene

imagistice care precizează perfect topografia tumorilor cerebrale

diagnosticul diferențial cu un chist cu conținut lichidian este eficace deoarece

acesta apare ca o imagine hipodensă la examenul imagistic

esențial este efectuarea unei biopsii tumorale pentru a evidenția tipul histologic și

pentru a orienta tratamentul

Tratament dificil de standardizat în cazul tumorilor cerebrale

rezultatul examenului histopatologic dictează pașii de tratament

metodele clasice chirurgicale folosite:

trepanarea cutiei craniene

craniotomia și craniectomia de fosă posterioară

cele mai bune rezultate se obțin prin folosirea mijloacelor moderne de intervenție:

microscopul binocular chirurgical

laser cu dioxid de carbon

4

tratamentul chirurgical trebuie completat cu cel medicamentos:

anticonvulsivante

corticosteroizi

manitol (pentru reducerea presiunii intracraniene)

diuretice de tip furosemid

Prognostic

prognostic sumbru ⇒ incapacitatea de a extirpa tumora în întregime

tratamentul paliativ ⇒ ameliorarea stării bolnavului, dar nereușind să suprime

factorul cauzal

calitatea vieții este îmbunătățită cu ajutorul:

glucocorticoizilor

radioterapiei

anticonvulsivantele

Abcesul cerebral

abcesul cerebral = colecție închistată, bine delimitată, de natură inflamatorie,

alcătuită din: puroi, celule imune, detritusuri celulare și fragmente de țesut nervos

ce apar în urma unor infecții bacteriene sau fungice

este localizat în parenchimul cerebral

sursa infecțioasă poate fi:

mai apropiată de creier:

o otite

o infecții stomatologice

o abcese epidurale

o infecții ale sinusurilor paranazale

o mastoidite

mai îndepărtate de creier:

o abcese pulmonare

o abcese renale

o abcese cardiace

la copii mici, abcesul cerebral apare în contextul unei afecțiuni cardiace

congenitale

netratat abcesul cerebral având potențial fatal

abcesul poate asocia și existența empiemului subdural sau epidural (colecție de

puroi)

mortalitatea din cauza abcesului cerebral: 5-15% iar complicațiile severe ale

abcesului cerebral ⇒ mortalitate peste 80%

poate apărea la orice vârstă, mai frecvent diagnosticat în cazul pacienților în

decada 3 - 4 de vârstă

Cauze apar datorită cantonării bacteriilor sau fungilor în interiorul parenchimului

pulmonar

contaminarea infecțioasă ⇒ reacție de apărare din partea creierului ⇒ apare o

reacție inflamatorie

5

există 3 căi prin care agenții patogeni pot ajunge în parenchimul cerebral și pot

determina dezvoltarea abcesului:

1. Extindere directă dintr-un focar supurativ din apropiere:

o reprezintă 45-50% tin totalitatea cazurilor

o apare prin zone de necroză din sinusurile frontale, sfenoide sau

etmoide

o este frecventă asociată cu otita cronică și mastoidită

o infecțiile dentare se pot extinde în spațiul intracranian prin 2 căi:

direct

pe cale hematogenă

o infecțiile care se extind în mod direct pot determina:

tromboze de sinus cavernos

meningită retrogradă

formarea altor abcese (epidurale, subdurale)

o localizarea abceselor cerebrale variază

2. Extinderea hematogenă de la un focar aflat la distanță:

o în 25% din cazuri

o apare ca urmare a diseminării hematogene fiind de obicei abcese

multioculare și multiple

o abcesele astfel apărute sunt complicații ale:

endocarditelor

infecțiilor pulmonare

infecțiilor tegumentare

infecțiilor abdominale

infecția HIV

utilizarea de droguri intravenoase

3. Traumatisme:

o în 10% din infecții

o sunt periculoase deoarece creează o soluție de continuitate între

tegumente (și mediul extern) și parechimul cerebral ( = pasajul

direct al bacteriilor din exterior în interiorul creierului)

o în cazul copiilor cu afecțiuni cardiace sau defecte congenitale

(tetralogia Fallot) ⇒ infecțiile ajung mai ușor în creier

Specialiștii consideră ca cea mai frecventă cauză de apariție a abceselor cerebrale sunt

infecțiile pulmonare. Cel mai frecvent, din abces sunt izolați Streptococi dar și:

Pseudomonas

Pneumococ

Meningococ

Nocardia

fungi precum:

o Candida

o Aspergillus

paraziți:

o Toxoplasma gondii

6

Principalii factori de risc pentru aparișia abceselor cerebrale:

imunodepresia marcată (infecția HIV)

afecțiuni cronice consumptive (cancer, tuberculoză)

administrare de medicamente care influențează negativ activitatea sistemului

imun (chimioterapia)

șunturi intracardiace dreapta stânga

Simptomatologie simptomele apar treptat, insesizabile la început dar se agravează pe o perioadă de

2 săptămâni

debut foarte brutal

simptomele apărute sunt expresia clinică a hipertensiunii intracraniene (apărute în

urma edemului cerebral și dezvoltării unei leziuni înlocuitoare de spațiu în

parenchimul cerebral)

tabloul clinic include:

o durere ascuțită la nivelul:

gâtului

umerilor

spatelui

o modificarea statusului mental:

confuzie

amețeli

pierderea capacității de atenție

iritabilitate

comă

o scăderea reflexelor

o afazie ( = scăderea capacității de vorbire)

o hemipareza

o febra (apare la 50% din pacienți)

o cefalee (apare la 70% din pacienți)

o convulsii

o fotofobie

o astenie generalizată

o maleză ( = stare generală alterată)

simptomele variază în funcție de localizarea și dimensiunile abcesului (ex.: un

abces localizat în cerebel ⇒ simptome datorate compresiei trunchiului cerebral și

hidrocefaliei)

agravare bruscă a simptomelor + semne de meningism ⇒ rată ridicată pentru

ruptura abcesului → mortalitate de 80% ⇔ tratament administrat imediat

Investigații paraclinice

starea pacientului care acuză simptome precum:

o febră

o frisoane

o modificarea statusului mental

trebuie investigată în regim de urgență, folosind anamneza, astfel încât medicul

poate afla simptomele inițiale precum și evoluția lor în timp

7

anamneza va fi completată de examenul fizic:

o febră

o frisoane

o confuzie

o vărsături

o + la examinarea generală ⇒ alte elemente sugestive

semnele variază însă în funcție de localizarea abcesului:

o în abcesul cerebral apar:

nistagmus

ataxie

vărsături

o în abcesul localizat la trunchiul cerebral apar:

slăbiciune motorie

abolirea sensibilității în teritoriul nervului facial

cefalee

febră

vărsături

disfagie

o în abcesul cu localizare în lobul frontal apar:

cefalee

confuzie

deteriorarea rapidă a statusului mental

hemipareza

crize convulsive

o în abcesul cu localizare în lobul temporal apar:

cefalee

afazie ipsilaterală

tulburări ale acuității vizuale

datele din anamneză + examen clinic ⇒ diagnostic de suspiciune

diagnosticul diferențial în cazul abcesului cerebral se face cu:

o meningită

o abcesul epidural

o encefalita

o tromboflebita supurativă

o tumori

o hemoragii intracraniene

acestea sunte reprezentate de:

o hemoleucogramă

o VSH

o recoltarea de lichid cefalorahidian prin puncție lombară

o radiografii toracice

o tomografia computerizată

o rezonanța magnetică nucleară

o biopsie cu ac fin

o electroencefalograma

8

Tratament

abcesul cerebral = urgență medicală

din cauza procesului inflamator general + expansiunii abcesului în interiorul

cavității craniene ⇒ presiunea intracraniană crește ajungând până la valori

periculoase

edemul cerebral ⇒ sechele neurologice permanente

abcesul cerebral se poate complica prin ruperea sa

paicentul va trebui internat și ținut sub stricta supraveghere medicală până când

starea sa se va stabiliza

tratamentul are 2 etape în funcție de stadiul evolutiv în care se pune diagnosticul:

o anterior încapsulării ⇒ previne instalarea hipertensiunii intracraniene

o după încapsulare: se va efectua excizia chirurgicală și drenarea abcesului,

cu menținerea pe timp prelungit a terapiei antimicrobiene

decizia terapeutică trebuie luată în funcție de mai mulți factori:

o dimensiunile abcesului

o cunoașterea cu exactitate a agentului etiologic în funcție de rezultatele

obținute la:

investigațiile LCR

biopsiei

analizei aspiratului din abces

o durata simptomelor anterior stabilirii diagnosticului; abcesele cerebrale

bacteriene sunt precedate de infarcte cerebrale + cerebrită

pacienții vor primi tratament medical, și nu chirurgical, dacă:

o abcesul este unic

o abcesul este de mici dimensiuni (sub 2 cm)

o abcesul este localizat mai profund în parenchimul cerebral

o abcesul este însoțit și de meningită

o au șunturi intracerebrale pentru hidrocefalie

o au un risc anestezic ridicat

cele mai recomandate preparate antimicrobiene sunt:

o pacient cu otită medie, mastoidită sau sinuzită:

metronidazol

cefalosporină

o pentru abcesul asociat infecțiilor dentare:

penicilina

metronidazol

o pentru abcesul asociat infecțiilor pulmonare:

penicilina

metronizadol

o sulfamidă

o pentru abcesul apărut după o endocardită:

vancomicină

gentamicină

o pentru abcesul apărut postchirurgical:

vancomicină

ceftazidim

9

tratamentul de urgență:

o când abcesul lezează parenchimul cerebral din jur sau presiunea

intracraniană este periculos de crescută ⇒ tratament de urgență

tratamentul chirurgical:

o când abcesul are o capsulă bine definită ⇒ tratament chirugical prin

drenajul abcesului + ulterior excizia completă a abcesului prin craniotomie

o aspirarea conținutului se face sub ghidaj imagistic (RMN)

indicațiile de tratament chirurgical sunt:

o hipertensiune în creștere

o menținerea acelorași dimensiuni ale abcesului si după tratamentul

medicamentos

o abcesul conține și bule de gaz (produs de bacterii)

o există pericolul de rupere al abcesului

o starea de conștiență a pacientului se alterează rapid

procedura chirurgicală presupune:

o deschiderea calotei craniene

o expunerea creierului

o excizia abcesului (abces drenat → ușor de manipulat ⇒ complicații

minime)

Prognostic

netratat abcesul cerebral are o mortalitate de aproape 100%

acesta scade la 10-30% în cazul în care pacientul primește tratamentul corect

tratament prompt ⇒ sechele mai semnificative ⇒ evoluția pacientului este

favorabilă

după drenarea și excizia abcesului, unii pacienți rămân cu importante sechele

neurologice

Complicații

epilepsie

apariția abceselor multiple

ruptura abcesului

coma

meningita severă

pierderea permanentă a vederii, a vorbirii sau a mișcării

infecții cerebrale recurente

Consultarea unui specialist pacienții sunt sfătuiți să se adreseze de urgență unui medic în cazul în care

observă alterearea stării generale și a statusului mental, mai ales pe fondul unei

infecții

tratarea abcesului cerebral necesită cooperarea strânsă între mai mulți specialiști,

în principal neurolog, neurochirurg și infecționist

Prevenție pacienții pot reduce riscul de apariție a abcesului cerebral prin tratarea imediată și

corectă a infecțiilor sistemice

după tratarea infecțiilor sunt recomandate consulturi ulterioare care să certifice

faptul că nu există tendința la recurență

10

Comele

stări patologice care se caracterizează prin pierderea cunoștinței însoțită de disfuncții

metabolice, vegetative, neurologice

în greacă comă = somn profund

printre elementele comei se mai numără (simptomatologie):

ptoză palpebrală

modificările ritmului cardiac si respirator

modificările pupilare

Clasificare

etiologice

patologice

1. Come prin leziuni primitive (acolo este problema) ale creierului

interesând cu precădere funcțiile activatoare mezodiencefalice:

tumori

AVC

infecții toxice:

o encefalite

o abces cerebral

procese expansive

epilepsia

2. Come prin perturbări ale metabolismului energetic cerebral

aport insuficient de glucoză și oxigen

3. Come prin perturbări ale activității enzimatice

tulburări ale echilibrului acido-bazic

intoxicații:

endo (datorită scăderii capacității de filtrare a organelor interne)

exo (din afară cu diverse substanțe)

4. Come de alte origini

come neurologice:

AVC

tromboflebite

come metabolice:

intoxicații

diabet

come toxice

substanțe

Gradarea comelor

Confirmarea stării de comă și a gradului de profunzime recurge la prezența unor

reacții adecvate:

alterarea percepției

scăderea reactivității

apariția unor disfuncții vegetative

În funcție de extinderea leziunilor la nivel cerebral se disting 5 grade de comă:

11

Gradul 1

reacții de apărare

deglutiția

pupile sunt midriatice sau normale cu reflex fotomotor diminuat sau abolit

bolnavul este inconștient dar este reactiv (reacționează la stimuli)

Gradul 2

conștiență pierdută

funcțiile vegetative moderat perturbate

timpul labial al deglutiției abolit

reflexele de apărare sunt abolite

Gradul 3

inconștient

tulburări grave vegetative

timpul I al deglutiției abolit și al II-lea timp întârziat

Gradul 4

inconștient

areactiv

deglutiție abolită dar reflexul de tuse este prezent sau ușor întârziat

midriază fixă

reflex fotomotor și cornear abolit

tulburări de ritm respirator

Gradul 5

corespunde comei depășite

protezare respiratorie

administrare continuă de vasopresoare

bolnavul este areflexic și hipotom

Clasificarea Glassgow

3 parametrii:

E = deschiderea ochilor

V = întreținerea unei conversații verbale (acte motorii)

M = efectuarea unor mișcări la comandă

Scorul Glassgow: E + V + M

Scorul ≤ 8 ⇒ bolnav în comă

E V M 4 spontan 5 orientat normal 6 la comandă

3 la ordin verbal 4 conversație confuză 5 la un stimul receptiv

2 după stimuli 3 inapreciabil 4 reacționează simplu

la stimuli dureroși

1 absența

răspunsului

1 nu emite cuvinte 2/3 răspuns în flexie

stereotipă

1 nici un răspuns (comă depășită)

12

Datele de orientare diagnostică sunt:

temperatură

puls

ritm respirator și cardiac

tensiune arterială

modificările tegumentelor precum și mirosurile specifice pe care le elimină pacientul

Temperatura de tip hipo - hipertermie:

poate fi întâlnită în:

pneumonie

meningită

insolație

perturbarea centrului termoreglării (se află în hipotalamus)

hipertermia semnalează o afecțiune infecțioasă

însoțește:

olapsul

tulburări hidroelectrolitice

intoxicația alcoolică sau barbiturică

Respirația de tip polipneic:

se întâlnește în:

insuficiențe pulmonare

acidoză diabetică sau renală

bradipneea ne orientează:

o intoxicație morfinică

o intoxicație barbiturică

o hipotiroidie

alcaloză metabolică

Pulsul:

tahicardic se întâlnește în unele aritmii cardiace

bradicardia este specifică blocului de ram

Valori tensionale crescute pot însoți:

o hemoragie cerebrală

o encefalopatie hipertensivă

un AVC

iar hipotensiunea:

infarct miocardic

spsisuri (septicemii)

Aspectul tegumentelor:

oferă date importante privind orientarea diagnosticului

cianoza periferică se poate datora unei oxigenări insuficiente

aspectul rozaceu este caracteristic intoxicației cu dioxid de carbon

paloarea este o hemoragie internă, aspectul infiltrativ (edeme) specific mixedemului

întâlnit în hipotiroidism

venectaziile se întâlnesc la marii consumatori de alcool

transpirații excesive însoțesc episoadele hipoglicemice

tegumentele deshidratate ⇒ comă diabetică prin hiperglicemie (prin pierdere de apă și

electroliți)

13

bolnavul poate avea mirosuri specifice:

în diabet miroase a cetonă

în coma hepatică are un foetor hepatic

în coma uremică are un miros de urină

Examen neurologic redoarea cefei este una dintre semnele meningiale constatate la flexia pasivă a capului,

pune în evidență prezența unei hemoragii cerebrale sau a meningitei

hemiplegia este lezarea la nivelul emisferei cerebrale opuse zonei hipotone

suferința trunchiului cerebral se exteriorizează prin apariția respirațiilor periodice sau

disritmice

respirația de tip Kussmaul este caracterizată prin hiperpnee cu timp egali: într-un anumit

ritm

respirația de tip Biot în care grupurile de respirații egale sunt separate de apnee

Examene paraclinice hemoleucogramă

analize biochimice ale sângelui:

uree

creatinină

calciu

potasiu

glicemie

pH sanguin

examen LCR:

biochimic

biologic

antibiogramă

examen de urină: prezența de corpi cetonici, a glucozei

radiografie craniană: CT, RMN

Îngrijirea bolnavului comatos

căile aeriene:

libere pentru a permite ventilația motiv pentru care limba nu trebuie să fie

basculată posterior iar gura să poată fi deschisă

necesară eliminarea protezelor dentare

umidificarea mucoasei bucale

la nevoie aspirarea secrețiilor nazale faringiene și bronșice

intubația orotraheală sau traheostomia (la nevoie)

ochii:

protejați prin închidere iar în sacul conjunctival se instilează substanțe

dezinfectante

pielea:

curată

se evită cutele lenjeriei pentru prevenirea iscarelor

obligatorie schimbarea poziției pacientului la interval de 2 ore urmat de masare a

zonelor expuse compresiunilor

14

vezica:

golită prin sondare

intestinul golit la maxim 2-3 zile

locul de puncție venoasă atent urmărit pentru evitarea flebitelor

de asemenea asigurarea echilibrului nutrițional, caloric și electrolitic

Sincopele

= pierderea temporară a cunoștinței și imposibilitatea de a menține rectitudinea

clasificare:

1. Sincopa comună

o inițial apare:

senzația de slăbiciune

stare de greață

paloarea

hipersudorația

vedere neclară

percepția distorsionată a sunetelor

în final apare suspendarea conștienței

o survine în poziție așezat sau în ortostatism și poate fi evitată plasând

pacientul în decubit dorsal la apariția semnelor vegetative de debut

o mecanismele sincopale sunt consecința fie:

a reflexelor cardioinhibitorii

a unui dezechilibru dintre sistemul simpatic si parasimpatic

2. Sincopa la tuse

o survine la bronșiticii cronici după câteva acte de tuse

o mecanisme de declanșare:

manevra Valsalva spontană

iritație vagală prin stimularea laringelui superior

declanșarea unui reflex cardioinhibitor

3. Sincopa la deglutiție (la fel ca la sincopa la tuse)

4. Sincopa sino-carotidiană

o survine în ortostațiune doar în condițiile exercitării baroreceptorilor ce se

află în sinusul carotidian (regiunea cervicală)

o se produce în cazul rotației capului prin intermediul unei cămăși sau

cravate strânse în jurul gâtului

o poate fi responsabilă de unele morți subite

o în cele mai multe cazuri piederea de conștiență durează câteva minute

o diagnosticul este precizat prin masajul sinusului carotidian declanșând un

răspuns (o pauză cardiacă de peste 3 secunde ± scăderea tensiunii

arteriale)

5. Sincopa din hipotensiunea artostatică

o apare în cazul ridicării bruște sau a ortostațiunii prelungite

o în condiții normale, ortostațiunea determină inițial o cădere minoră a

tensiunii arteriale, urmată în scurt timp de o creștere a valorii tensionale

peste nivelul inițial

15

o scăderea cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale + 10-20 mmHg a tensiunii

arteriale diastolice, după 4-5 minute de ortostațiune ⇒ hipotensiunea

ortostatică

o hipotensiunea ortostatică este datorată:

bolii Shy-Drager

unei anemii

bolii Addison

unei polineuropatii (diabetice, etilice)

medicație vasodilatatoare

6. Sincopa de origine cardiacă

o este consecința:

scăderii debitului cardiac

instalării rapide a unei ischemii cerebrale

o pierderile de cunoștință survin brutal (în decubit) cât și în ortostatism în

timpul:

unei crize angioase

a unui infarct miocardic

a unui bloc atrioventricular sau de ram

o afecțiunile cardiace care generează scurte pierderi de cunoștință:

sindroamele Adams-Stokes

tahicardiile paroxistice

stenozele aortice

Pierderi scurte de conștiență de cauză metabolică

1. Hiperventilația

hiperventilația prelungită poate produce sincope prin scăderea debitelor cerebrale

datorită tendinței de depozitare a sângelui ciruculant în periferie

această sincopă este mai frecventă la femei cu vârste între 20-40 ani care au

afecțiuni:

o cardio-vasculare

o gastro-intestinale

durata pierderii de cunoștință este în jurul a 20 de secunde

2. Hipoglicemia

produce o serie de manifestări neurologice de 2 tipuri:

o de tip sincopal

o de tip comatos

manifestările care preced pierderea cunoștinței sunt datorate:

o hipersecreției de adrenalină: determină:

transpirații

oboseală

paloare

eritem facial

greață

tremurături

o disfuncțiile cerebrale cauzate de hipoglicemie

16

o manifestările cerebrale constau în:

senzație de foame

cefalee

bradipsihie

uneori convulsii

o manifestări clinice care susțin diagnosticul:

hipersudorația

reacția favorabilă la glucoză

Sindromul de neuron motor periferic

Ansamblul de simptome și semne provocate de leziunea neuronului motor

periferic pe traectul sau medular se numește sindrom de neuron motor periferic. Leziunile pot fi

situate:

la nivelul corpului celular (pericarion)

în coarnele anterioare ale măduvei

la nivelul plexurilor nervoase

la nivelul nervilor periferici

Lezarea pericarionului

1. în poliomielita anterioară acută → boală virală care atinge celulele motorii din

coarnele anterioare ale măduvei, manifestându-se clinic prin paralizii flaște a unor grupe

musculare

transmitere pe cale digetve, secundare pe cale respiratorie

formă paralitică (cea mai comună)

în cazurile severe paralizia este gravă afectând toate grupurile musculare cu

atrofie importantă

diagnosticul diferențial se face cu meningită și mielită

prevenirea se face prin vaccinare

Scleroza laterală amiotrofică

generativă

apare la vârstă adultă, până în 45 de ani

implicat și neuronul central + periferic

etiologie necunoscută

caracteristici: atrofii distale

atrofii progresive afectând treptat braț, antebraț, umăr

Paralizie spastică a membrelor inferioare cu semne extrapiramidale

în 5 luni apare paralizia flască

prognostic fatal

tratament nespecific

Lezarea rădăcinii anterioare

o formă deosebită de suferință radiculară → sindromul ”cozii de cal”

situată la nivelul L2-S5

caracterizată prin paralizie flască a membrelor inferioare

tulburări sfincteriene și genitale

cauze:

o hernii de disc

o tumori primitive și metastatice

17

Lezarea plexurilor (plexite)

se asociază cu tulburări de sensibilitate

formele clinice depind de localizare:

o lezarea plexului cervical se manifestă prin:

tulburări de mișcare

flexie

rotație

tulburări respiratorii

o lezarea plexului brahial: paralizia în teritoriul nervilor:

radiali

mediani

cubitali

Leziunile nervilor periferici

Nevritele

datoresc unor viroze, compresiuni sau traumatisme ale nervilor

Paralizia facială

ștergerea cutelor frunții

imposibilitatea închiderii complete a ochiului

deviația gurii sprea partea sănătoasă

imposibilitatea de a fluiera

etiologie: infecțioasă tumorală traumatică

cauză: afrigare (expunerea feței la frig)

tratament:

o etiologic eventual chirurgical

o vitaminoterapie din grup B și PP

o corticoterapie

o fizioterapie (masaj)

Polinevritele

clasificare:

o toxice:

alcoolice

sulfamidice

alte tipuri

o infecțioase:

difterice

tifice

gripale

tuberculoase

o metabolice:

diabetice

neoplazice

uremice

o carențiale:

prin carența de vitamina B

o alergice

18

simptome:

o semnele principale apar la membrele inferioare bilaterale simetrice

o semnele constau în tulburări de motilitate, sensibilitate iar reflexele

osteotendinoase sunt diminuate sau absente

Polinevrita alcoolică

debutează prin:

o dureri musculare

o furnicături

o amețeli

ulterior apare deficit motor sub formă de:

o pareze

o paralizii flaște

Polineuropatiile

afectări difuze și asimetrice ale nervilor periferici

Neuropatia diabetică reprezintă leziuni la nivelul tuturor nervilor cauzate de diabet

persoane cu risc de dezvoltare a acestei afecțiuni sunt cele cu un control al

glicemiei precar cu valori glicemice mari o perioadă îndelungată de timp

inițial bolnavul poate fi asimptomatic însă apar în timp:

o durerea

o amorțeala

o furnicăturile la nivelul membrelor inferioare

afectarea nervoasă are loc la nivelul tuturor sistemelor și organelor

leziunile nervoase pot fi:

o senzitive

o motorii

o vegetative

diagnosticul se bazează pe:

o simptomatologie

o examen fizic:

tensiunea arterială

frecvența cardiacă

forța musculară

reflexele și sensibilitatea la modificările de poziție

vibrații

temperatură

atingeri ușoare

tipul și suprafața distrucției nervoase se realizează cu ajutorul:

o EMG-ului (electromiografie)

o ecografia utilă în examinarea aparatului digestiv și urinar

cele mai frecvente semne și simptome:

o la nivelul membrelor superioare și în special la membrele inferioare

o amorțeală

o înțepături

o durere

19

o contracții musculare

o scăderea forței musculare

la nivelul tubului digestiv apar:

o greață

o vărsături

o balonare

o diaree

o constipație

la nivelul aparatului cardio-vascular:

o hipotensiune ortostatică

o transpirații

o amorțeală

a sistemului renal:

o probleme de micțiune

o probleme sexuale

o uscăciunea vaginului

o disfuncție erectilă

clasificarea neuropatiei diabetice:

o 1. periferică

o 2. autonomică

o 3. proximală

o 4. focală

1. Neuropatia diabetică periferică

scade sensibilitatea termică și dureroasă

apare senzație de amorțeală

sensibilitate extremă la atingeri ușoare

simptome simetrice afectează ambele membre și se agravează în cursul nopții

la nivelul zonelor cu sensibilitate scăzută pot apărea:

o leziuni ce pot trece neobservate

o se pot infecta ușor

o netratate la timp pot afecta osul ajungând la amputație

2. Neuropatia diabetică autonomică

este reprezentată prin afectarea nervilor care controlează organele interne

(aparatul digestiv, plămâni)

în mod normal când glicemia scade organsimul avertizează prin simptome:

o tremurături

o palpitații

o transpirație

la persoanele cu neuropatie autonomică aceste semnale disapar ⇒ consecințe

grave

3. Neuropatia diabetică proximală

apare la nivelul lombo-sacrat femural

debutează cu durere la nivelul coapse-șold-fese unilateral (nu este simetrică)

în stadii avansate apare slăbiciune musculară la nivelul centurii lombo-sacrate;

acești pacienți necesitând ajutor pentru a se ridica din clinostatism în ortostatism

20

4. Neuropatia diabetică focală

apare prin afectarea unui singur nerv sau unui grup de nervi

debutul este brusc

pacientul poate acuza:

o incapacitate de a focusa ochii asupra unui obiect

o diplopie

o durere retrooculară

o durere sveră într-o anumită zonă a corpului pe traectul nervului afectat

uneori pacientul poate prezenta durere retrosternală intensă putând fi confundată

cu durerea ce apare în infarctul miocardic acut

Prevenire:

controale periodice la medicul stomatolog

control glicemic adecvat

un stil de viață sănătos

renunțare la fumat

efectuarea de exerciții fizice ușoare

Tratament:

prevenirea progresiei nervoase din momentul în care a fost diagnosticată:

o anticonvulsivante

o antidepresive triciclice

medicație împotriva durerii din clasa opioidelor

tratament local al plăgilor

tratament simptomatic în funcție de localizare

Coma diabetică este o complicație de viață a diabetului, reprezentată prin:

creștere periculoasă a glicemiei (hiperglicemie)

scădere a glicemiei (hipoglicemie)

pacientul care intră în coma diabetică este in viață dar nu se poate trezi și nu răspunde la

nici un fel de stimuli exteriori

Simptome:

I. Hiperglicemie:

sete

urinare frecventă

gură uscată

grețuri, vărsături

dispnee

II. Hipoglicemie:

tremurături și nevrozitate

oboseală

transpirații

foame

21

Cauze:

1. Cetoacidoza diabetică

organismul poate răspunde prin metabolizarea grăsimilor stocate în cazul în care celulele

musculare sunt private de energie

acest proces formează acizi toxici → cetone

netratată poate duce la comă diabetică

este mai frecventă la pacienții cu diabet de tip I, dar poate afecta și pacienții cu diabet de

tip II sau diabet gestațional

2. Sindromul hiperosmotic diabetic

este în cazul în care glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru, sângele

devenind precum un sirop

excesul de glucoză trece în urină, fenomen care declanșează procesul de filtrare care

extrage o cantitate foarte mare de apă din organism

netratat poate determina deshidratare și pierderea cunoștinței

apare mai frecvent la pacienți cu diabet de tip II

3. Hipoglicemia

poate determina pierderea cunoștinței

este mai frecventă la pacienții care își injectează prea multă insulină, efectuarea unor

exerciții fizice riguroase sau consumul unei cantități mari de alcool

rapiditatea cu care scade glicemia influențează simptomele hipoglicemiei

Factori de risc:

orice pacient cu diabet zaharat are risc pentru comă diabetică

factorii de risc variază:

cetoacidoza diabetică → pacienți cu diabet de tip I

sindromul hiperosmolar diabetic → pacienți cu diabet de tip II

Diagnostic:

diagnostic promt: echipa medicală va realiza un examen fizic complet și poate întreba

aparținătorii despre istoricul medical

medicul poate măsura:

nivelul glicemiei

nivelul cetonelor

creatinina

hematocritul

Complicații:

leziuni cerebrale permanente

uneori o comă diabetică poate fi fatalăî

Tratament:

daca nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos

pentru a restabili apa în țesuturi; pacientul putând avea nevoie de suplimente de potasiu,

sodiu sau cloruri

când lichidele au fost înlocuite, insulina cu acțiune rapidă poate fi folosită pentru a ajuta

țesuturile să utilizeze glucoza din sânge

daca nivelul glicemiei este prea mic, pacientului i se administrează un hormon

(glucagon), injecția având ca scop o creștere rapidă a glicemiei

22

Prevenție:

urmarea planului de alimentație

controlul nivelului glicemiei

administrarea medicamentației conform indicațiilor

educarea aparținătorilor și a colegilor de muncă

purtarea unei plăcuțe de identificare

1

Neurologie și Psihiatrie

Dr Casoinic

Curs 1 - 25.11.2015

Neurologie = disciplina medicală ce se ocupă cu studiul bolilor Sistemului Nervos

Central cât și Periferic.

Funcțiile elementare ale Sistemului Nervos:

A. funcția senzitivă, sensibilitatea

B. funcția motorie, motilitatea

C. funcția de coordonare

A. Funcția senzitivă

Reprezintă funcția prin care Sistemul Nervos receptionează, transmite și

transformă impulsurile nervoase în senzații determinate de stimuli din mediul extern și cel intern

(funcția conștientă).

Se clasifică în:

1. funcție de senzibilitate generală (comună):

- sensibilitate dureroasă

- sensibilitate tactilă

- sensibilitate termică

2. funcție de sensibilitate specială / senzorială = organele de simț

- funcția vizuală

- funcția auditivă

- funcția olfactivă

- funcția gustativă

Tulburări de sensibilitate

Sensibilitate generală

Clasificarea sensibilităților generale

I. după sediul structurii receptoare

II. după criteriul Head:

- sensibilitate epicrtică

- sensibilitate protopatică

I. După sediul structurii receptoare:

a) sensibilitate exteroceptivă (superficială)

b) sensibilitate proprioceptică (profundă) (mușchi, oase, tendoane, articulații)

c) sensibilitate interoceptivă (visceroceptivă) (organe interne - viscere)

1. Sensibilitatea exteroceptivă include:

- sensibilitate dureroasă

- sensibilitate termică (rece / cald) termoalgezică

- sensibilitate tactilă

2. Sensibilitatea proprioceptivă:

- sensibilitate mioartrokinetică sensibilitate mușchi + articulații

- sensibilitate barestezică sensibilitate stimul → presiune

- sensibilitate vibratorie stimul este vibrația

3. Sensibilitatea interoceptivă:

- sensibilitate dureroasă

2

II. Criteriul lui Head

1. sensibilitate epicrtică

2. sensibilitate protopatică

Din punct de vedere fiziologic, sensibilitatea grosolană nu permite diferențierea de finețe

a stimulului.

Din punct de vedere cu rol de alarmă, de alterare a organsimului și se dezvoltă reacții de

apărare.

Din punct de vedere anatomic folosește căile anatomice ale Sistemului Extralemniscal.

1. Sensibilitate epicritică - tipul de sensibilitate care include fiziologic este de

finețe nuanțată care oferă posibilitatea diferențierii, deosebirii stimulilor.

Din punct de vedere biologic este o modalitate cu rol de cunoaștere, de informare asupra

modificărilor mediului extern astfel încât să poată elabora și ajusta reacții motorii intensionale.

Clasificările sistemului lemniscal

Din sensibilitate protopatică:

- sensibilitate dureroasă

- sensibilitate termică

Din sensibilitate epicrtică:

- 1. sensibilitate tactilă cu următoarele componente:

» tactilă elementară

» tactilă discriminatorie (atingere simultană ⇒ 2 senzații diferite)

- 2. sensibilitate mioartrokinetică permite înregistrarea poziției corpului + a direcției de

mișcare a diferitelo segmente ale sale.

- 3. sensibilitatea barestezică:

- corpusculi Golgi

- corpusculi Ruffini

- 4. sensibilitatea vibratorie - activată de vibrații

Suportul structural al sensibilității (model comun) Sensibilitatea este posibilă datorită unor structuri anatomice, fiind alcătuită din 3 nivele:

1. Nivel de recepție

2. Nivel de transmitere / conducere

3. Nivel de percepție (impulsul se transformă în senzație)

Sensibilitatea protopatică, nivel de recepție este în cazul sensibilității dureroase,

terminațiile nervoase libere, sensibilitatea termică având structurile Ruffini și Krause.

Nivelul de conducere → sistemul extralemniscal alcătuit din mai mulți neuroni senzitivi:

Neuronul 1: Protoneuronul senzitiv → ganglionul spinal anexat nervilor rahidieni.

Neuronul 2: Deutoneuronul senzitiv → trunchiul cerebral, nucleul senzitiv al

nervilor trigemen.

Cordonul posterior al măduvei spinării își trimite prelungirile axonice în cordoanele

laterale a măduvei spinării care au un traect ascendent ce formează fasciculul spino-talamic.

→ prelungirile axonice au traect ascendent

→ fascicul trigeminal

Neuronul 3: elaborarea senzației de durere cald și rece cu Neuronul 2.

3

Sensibilitatea epicritică

Nivel de recepție → receptori diverși (organe corpusculare - piele, mucoase,

mușchi, tendoane)

Nivel de transmisie

Neuronul 1: Protoneuronul - ganglionul spinal → pleacă axoni (fibre nervoase groase)

care ajung în cordonul posterior al măduvei spinării și au un traiect ascendent spre bulb →

fasciculul Goll și Burdach.

Neuronul 2 - se găsește în nucleul lui Goll și Burdach unde se găsesc prelungirile axonice

ale Neuronului 1 și în nucleul senzitiv al trigemenului.

Neuronul 3 - se află în Talamus iar nivelul de percepție este în scoarța cerebrală unde

impulsurile sunt transormate în senzații.

Noțiuni de semiologie neurologică

Simptome - tulburări obiective de sensibilitate ce se obțin prin anamneză

Semne - tulburări obiective care se obțin prin examinare obiectivă

Simptome:

1. Durerea = senzație de disconfort, trăiri afective determinate de multiple

stimulări nocieptive

2. Paresteziile

1. Durerea:

- durere spontană

- durere neurologică

- durere non - neurologică

- durere psihologică

- durere intricată (amestecată)

Durerea neurologică apare printr-un mecansim ce implică un deficit de inhibiție la un

regim de stimulare normală.

Tipuri:

- nevralgia

- durere din bont

- durere din membrul fantomă

- durere radicală coordonală posterioară

- durere talamică

- cauzalgia

Nevralgia - manifestarea dureroasă cu caracter parestezic (ceva ce apare brusc) resimțită

în teritoriul de distribuție a unui protoneuron senzitiv.

Durerea din bont → se datorează neuronului de amputație (proliferă amarhică a fibrelor

nervoase).

Durerea din membrul fantomă este un deficit de integrare a stimulilor la nivelul scoarței

cerebrale.

Cauzalgia este resimțită de pacient ca și arsură, însoțită de o componentă afectivă

deosebit de neplăcută (vasodilatație excesivă produsă de mici traumatisme).

Durerea radiculo - coordonală posterioară se manifestă prin episoade dureroase cu

caracter tremurant, curentări.

4

Durerea talamică:

- leziune în talamus, este afectată sinapsa senzitivă

- localizată imprecis - tulburare afectivă emoțională neplăcută

Durerea non - neurologică:

- surplus de stimulare nocioceptivă

- Sistem Nervos fiziologic

- exemple: durerea musculară, durerea articulară, durerea osoasă, durerea

vasculară, durerea viscerală

Durerea psihologică

- mecanismul este unul psihic făcând existente alterări de structură

Durerea intricată

- apare în sindroame cefal-algice (cefalee)

Tipuri de cefalee

1. vasculară de tip migrenă

- vasodilatație ciclică a arterelor extra și intra craniene

- apare la persoane cu o anumită stare psihică

- localizarea pe ½ de corp

- oscilează cu fenomene vegetative: vărsături, greață, fotofobie

2. contractura musculară a cefaleei

3. cefalee combinată (punctele 1+2)

4. cefalee prin reacție vaso-motorie nazală

5. cefalee din stările hipocondrice și iluzionale

6. cefalee vasculară neciclică ⇒ dilatația vaselor neparoxistică la nivelul arterelor

craniene (stări fibrile), ingestie de medicamente (vaso-dilatatoare → nitrați, nitroglicerină,

intoxicație cu monoxid de carbon, hipertensiune arterială).

7. cefalee prin tracțiune → procese patologice intracraniene ce schimbă poziția

vaselor (tumori cerebrale, abcese, hematoame)

8. cefalee de scurgere → după puncția rahidiană (modificarea presiunii lichidului

cefalorahidian)

9. cefalee prin inflamație la nivelul craniului:

- (inflamație aseptică ⇒ hemoragie cerebrală)

- (inflamație septică ⇒ meningită, artrite)

10. cefalee prin afectare oculară, nazală, sinuzală, dentară, auriculară

11. cefalee prin nevrite și nevropatii ale nervilor intracranieni

12. cefalee prin nevralgii de nervi cranieni

Paresteziile

- sensibilități generale nedureroase: furnicături, amorțeli, senzații de rece

- suferință iritativă a sistemului de informare proprioceptivă dependent de

sistemul lemniscal

- în boli ale Sistemului Nervos Periferic

- cenestopatii (senzații subiective de sensibilitate generală fără substrat organic,

apar în teritoriu somatic sau visceral → apar la persoane nevrotice).

1

Anestezie și ginecologie

Curs 1 - 12.10.2015

Dna. Fițiu

Recapitulare:

hipoxemie duce la hipercomie (= creșterea concentrației de CO2 sau creșterea

conținutului de globule roșii din sânge)

hipoxemia = scăderea concentrației de oxigen din țesuturi

hipoxia = scăderea concentrației de oxigen din sânge

asepsie = fără microbi

metode de asepsie: sterilizare și dezinfecție

sterilizarea: la pupinel, autoclav (cu aburi), chimică sau cu formol (la

institutul inimii)

antisepsie = împotriva microbilor

antiseptice (= efect bacteriostatic și bactericid împotriva bacteriilor)

prin spălare și dezinfecție ajungem la limita dintre fiziologic și patologic

asistenta medicală în terapie intensivă:

verifică funcțiile vitale ale pacientului

efectuează mobilizarea pasivă a pacientului:

se începe cu mobilizarea capului și a gâtului (flexie, extensie, rotație)

se continuă cu membrele superioare și membrele inferioare (de la

articulația pumnului, cotului în sus), efectuată prin tehnica de masaj de jos

în sus + exerciții de respirație

aducerea în poziție semi=șezândă și șezândă în pat cu sprijin

ridicarea în picioare (ortostatism) a pacientului

apoi efectuarea primilor pași

mobilizarea activă: pacientul se mișcă cu ajutor, apoi singur

supraveghează intrările și ieșirile lichidiene (pierderi) (se notează diureza, sputa,

transpirația)

administrare intravenoasă duce la reacție anafilactică:

1. se oprește manopera

2. se administrează hemisuccinat (administrare lentă) și

oxigenoterapie

3. se pune pacientul în poziție șezândă

4. se anunță medicul

orice calmant deprimă cadrii respiratorii

la antibiotice se face testarea (procedeul):

1. 1 gram se diluează în 10 ml de ser apoi 1 gram din această

compoziție se diluează cu 10 ml ser iar apoi 1 gram din ultima

compoziție se diluează cu 10 ml ser

2. apoi injecție intradermică (apare o papulă)

3. se supraveghează pacientul timp de 5 minute

2

Principalele complicații anestezice intraoperatorii

1. Reacția anafilactică și șocul anafilactic

Tablou clinic:

vasodilatație

hipotensiune

tahicardie

bronhoconstricție (”se umflă gâtul”, aerul nu poate intra în plămâni)

manifestări cutanate (roșeață, edeme)

PIAFEN administrat intravenos:

diluat (să nu ardem vena) în caz contrar se ajunge la embolie venoasă

se administrează lent

ALGOCALMIN 2 grame se diluează în 10 ml de ser

1 gram antibiotic se diluează cu 20 ml de ser

Tratament:

administrare de oxigen

intubație

ventilație mecanică

abord venos (montarea unui cateter central sau periferic)

administrarea de lichide intravenos

bronhodilatatoare

cortizon (HHC și metilprednison)

administrarea de adrenalină (0,1 - 1 ml intravenos sau sub cutanat)

monitorizarea funcțiilor vitale (și diureza)

Complicații:

escare

infecții urinare

infecții pulmonare

tromboze

2. Hipoxia prelungită determină leziuni cerebrale ireversibile

Cauze:

depresie respiratorie determinată de agenții anestezici

bronhospasmul și laringospasmul

obstrucția căilor aeriene (corpi stăini, sânge, aspirarea de lichide prin regurgitare)

exemplu de aspirare de lichide prin regurgitare: bronhopneumonia de respirație

poziția trendelenburg pe masa de operație

intubația dificilă de conectare accidentală de la aparatul de ventilație + detubarea

accidentală

Rolul asistentei medicale:

monitorizarea pacientului

alterarea rapidă și luarea de măsuri primare de urgență

3

3. Hipotensiunea arterială, hipertensiunea arterială și aritmiile

A. Hipotensiunea arterială

Cauze:

determinată de administrarea de substanțe anestezice care majoritatea au efect

vasodilatator și deprimant miocardic

Tratament:

se administrează lichide și casoconstrictoare (EFEDRINĂ)

B. Hipertensiunea arterială

Cauze:

se produce mai rar

apare mai ales la pacienții hipertensivi

apare la aplicarea unor stimuli anestezici sau chirurgicali în condiții de anestezie

insuficientă

Tratament:

aprofundarea anesteziei (de somn și de durere)

administrarea de hipotensoare (medicamente care scad tensiunea) la nevoie

C. Aritmiile

Cauze:

apar la aplicarea unor stimuli anestezici (ex.: intubare) sau chirurgical (ex.: explorarea

cavității abdominale)

apar când anestezia nu este suficient de profundă

la pacienți cu afecțiuni cardiace

Rolul asistentei medicale:

monitorizarea pacientului

alertă medicul anestezist și chirurgul

4. Hipertermia malignă

o complicație rară transmisă genetic

este determinată în general de gazele anestezice

Tablou clinic:

la 20 de minute după începerea anesteziei sau la 24 de ore după

tahicardie

hipotensiune arterială

acidoză metabolică

creșterea temperaturii cu 1,2ºC la 5 minute (până la 40ºC)

Tratament:

oprirea imediată a agenților de anestezie (gazele de anestezie)

administrarea de lichide

măsurarea de temperatură

administrare de DANTROLEN (medicament de elecție)

4

5. Hipotermie

Cauze:

administrare de lichide intravenos reci sau neîncălzite

reducerea metabolismului pacientului

ventilația cu aer rece

temperatura în sala de operație scăzută

cavități anatomice deschise în scop chirurgical și lavajul lor cu lichide reci

Măsuri de profilaxie:

administrarea de lichide la temperatura corpului

folosirea saltelelor cu aer cald

evitarea temperaturii scăzute din sălile de operație

hipotermia produsă va fi corectată gradat

pentru frison administrare de 2 tablete Algocalmin sau 1 fiolă Algocalmin

6. Coagularea intravasculară diseminată (CID)

complicație extrem de gravă și constă în formarea de microtrompi multipli urmată de

consumul factorilor de coagulare:

F1. Fibrinogenul

F2. Protrombina

F3. Tromboplastina tisulară

F4. Calciul

F5. Factorul Leiden sau proaccelerina

F6. Accelerina

F7. Proconvertina

F8. Globulina antihemofilică

F9. Factorul Christmas

F10. Factorul Stuart Power

F11. Factorul Fletcher sau prekalikreina

F12. Factorul Hageman

F13. Factorul stabilizator al fibrinei și proteinei C

Factorii favorizanți sunt:

politraumatismele

traumatismele craniene

transfuziile sanguine

șocul

embolia pulmonară

Tablou clinic:

tromboze în diferite teritorii

hemoragii difuze în diverse proporții

Tratament:

administrare de plasmă (culoare gălbuie) proaspătă congelată

administrare de masă trombocitară și sânge integral dacă este nevoie

5

Rolul asistentei medicale:

monitorizează funcțiile vitale

monitorizarea pierderilo sanguine (comprese și aspirat)

administrare de sânge și lichide intravenos

efectuarea testelor de coagulare și monitorizarea răspunsului la heparină

susținerea psihologică a pacientului dacă este conștient

7. Leziunile de decubit și poziționare pe masa de operație

pot determina disabilități permanente (pareze de nervi sau cecitate (orbire))

sunt expuse lzeiunilor tegumentare, zonele de presiune, globii oculari și arterele

8. Grețurile și vărsăturile

Cauze:

înaintea inducției ca urmare a afecțiunii de fond (peritonita, ocluzia intestinală)

ca urmare a administrării de opioide (morfină, mialgin) în scop analgezic (împotriva

durerii)

în cursul intervenției chirurgicale

în cazul în care scade tensiunea arterială pacientul varsă

Rolul asistentei medicale:

dacă pacientul este conștient se întoarce capul într-o parte

monitorizarea pacientului

pregătește aspiratorul electric și sonda de aspirație

1

Anestezie și Ginecologie

Curs 2 - 23.11.2015

Dna. Prof. Fițiu

Nursingul respirator în terapia intensivă

Principalele măsuri terapeutice de nursing respirator:

terapia respiratorie cu aerosol (nebulizarea)

tapotajul și drenajul postural

aspirarea secrețiilor din căile respiratorii

îngrijirea pacienților ventilat mecanic

exerciții de respirație profund și utilizarea dispozitivelor specifice (spirometria)

pansamental

1. Administrarea terapiei inhalatorie cu aerosol

Avantaje:

administrare de medicamente bronhodilatatoare și mucolitice și facilitarea

mobilității secrețiilor

se face cu ajutorul unui nebulizator atașat la masca facială la circuitul

ventilatorului sau poate fi ținut în mână de pacient

pacientul trebuie să execute inspirații profunde urmate de expirații lente pe gură

pacientul trebuie să fie încurajat, să expectoreze periodic pe durata terapiei pentru

a preveni un bronhospasm datorită acumulării de secreții

asistenta medicală își cere un ajutor

monitorizează pacientul: frecvența cardiacă

dacă pacientul dezvoltă weesing trebuie aspirat sau poziționat în drenaj postural

2. Drenaj postural și tapotaj previn acumularea de secreții și facilitează îndepărtarea lor

se utilizează poziții specifice prin care cu ajutorul forței gravitaționale se

îndepărtează secrețiile bronșice

cele mai utilizate poziții sunt:

o decubit lateral stâng

o decubit lateral drept

o decubit ventral

asistenta medicală:

o explică pacientului procedura

o asigură confortul

o pacientul trebuie să respecte cel puțin o oră de post alimentar înainte și

după manoperă

o asigură o perioadă de odihnă dacă pacientul prezintă disconfort sau

dispnee

o încurajează tusea și exercițiile respiratorii

o aspiră pacientul dacă acesta nu expectorează eficient

o monitorizează funcțiile vitale pe parcursul procedurii

o la nevoie se administrează oxigen

o drenajul postural se realizează de 2-4 ori pe zi în ședință de 10-15 minute

2

Tapotaj:

împreună cu drenajul postural asigură o igienă pulmonară eficientă

se execută în cazul existentei secreții vâscoase care nu se elimină prin tuse

se execută prin plasarea mâinilor în formă de cupă și lovirea ușoară, ritmică a

peretelui toracic

în timpul manoperei pacientul este încurajat să execute respirații diafragmatice, să

tușească și să expectoreze secrețiile

nu se execută la nivelul coloanei vertebrale, ficat, splină, rinichi, abdomen, sâni,

stern, drenuri toracice

precauții speciale la persoane vârstnice

Contraindicații pentru tapotaj și drenaj:

embolie pulmonară

fracturi costale

tulburări de coagulare

hemoptizie

3. Aspirarea secrețiilor din căile respiratorii

se impune când mecanismul de tuse și expectorație a pacientului este insuficient

pentru eliminarea secrețiilor din căile respiratorii

Aspirația nejustificată

declanșează bronhospasmul

produce leziuni ale mucoasei traheale

poartă de intrare pentru infecțiile respiratorii joase

Materiale necesare:

sondă de aspirație sterilă de diverse dimensiuni

mănuși sterile

ser fiziologic steril

balon Ruben atașat la o sursă de oxigen

sursă de aspirație

se respectă măsurile de asepsie

se introduce sonda de aspirație pe sonda IOT (intubație orotraheală) până la

capătul sondei (IOT) fără să se aspire pentru a nu stimula reflexul de tuse

se retrage sonda de aspirație ușor cu mișcări de rotație, procedura nu va dura mai

mult de 10-15 secunde pentru a evita hipoxia consecutivă și eventualele aritmii

se reoxigenează pacientul pentru câteva cicluri respiratorii

manopera se execută până când aspectul secrețiilor devine clar

la sfârșitul manoperei se curăță și secrețiile orofaringiene

se notează cantitatea, culoarea și consistența

sonda de aspirație se curăță cu ajutorul serului fiziologic

Complicații:

hipoxia

aritmiile cardiace

traumatizarea mucoasei traheobronșice

infecții

3

Introducerea pipei Guedel

este o pipă ce are interior gol

asistenta medicală poate să execute tehnica de introducere a pipei Guedel

aceasta se introduce în cavitatea bucală cu partea concavă spre limbă și se rotește

180 grade fixând limba cu ea

Indicații:

la bolnavii conștienți și semiconștienți

criză epileptică

stări comatoase

resuscitare cardiorespiratorie

preoperator, intraoperator și postoperator

pipa Guedel permite menținerea liberă a căilor aeriene superioare

împiedică mușcarea sondei de intubație sau a sondei gastrice

permite aspirarea secrețiilor traheobronșice

4. Îngrijirea pacientului ventilat mecanic

Interesează:

menținerea căilor aeriene

asigurarea medicației și nutriției

mobilizarea frecventă a pacientului

comunicarea și igienă orală

securizarea sondei IOT (se face cu boneta adezivă schimbată periodic, cu ajutorul

pipei Guedel, cu fixator de sondă, această securizare se face pentru a împiedica

mușcarea și obstrucția sondei)

detubarea accidentală este prevenită prin:

o sedarea pacientului

o verificarea periodică la 8-12 ore a presiunii din balonaș cu un manometru

o această presiune nu trebuie să depășească 20-25 mmHg pentru a evita

apariția de leziuni la nivel traheal (iritații, sângerare, ischemie, necroză)

IOT nu trebuie menținut mai mult de 2-3 săptămâni după care se impune

efectuarea traheostomiei

Îngrijirea traheostomiei:

prevenirea infecției

lezarea tegumentelor

igiena zilnică a canulei

aspirarea secrețiilor

atenție la alimentația pacientului

se verifică presiunea din balonașul cu manometru

se dezumflă periodic balonașul

se verifică balonașul

dacă secrețiile sunt vâscoase, dense, tusea este ineficientă se fac instilații cu

soluție salină sau ser fiziologic 1 ml / instilație

Complicații (IOT și traheostomie)

decanularea accidentală

obstrucția canulei

infecții locale și respiratorii

fistule arteriotraheale sau traheoesofagiene

4

monitorizează pacientul în cursul sevrajului de la ventilația mecanică la respirația

spontană:

o observarea nivelului de conștiență

o monitorizarea funcțiilor vitale

o aspirarea secrețiilor

o oxigenoterapie

o poziția patului ridicată la 45ºC

o sesizarea promptă a:

dispariției dispneei

respirație anormală

tahicardiei

aritmiilor

a palorii cianozei, confuziei și agitației

la nevoie se solicită medicul

Rolul asistentului medical

prevenirea infecțiilor respiratorii și a pneumoniei de ventilator

incidența complicațiilor ventilației mecanice

are rol important în durata desprinderii de ventilator în monitorizarea evoluției

pacientului

solicită medicul la nevoie

trebuie să cunoască noțiunile legate de sedarea pacientului

5. Exerciții de respirație profundă

asigură împreună cu celelalte metode de fizioterapie o recuperare rapidă a

pacientului prin prevenirea atelectaziei pulmonare (lipire) mai ales a pacientului

din postoperator

dispozitivul utilizat este spirometrul

Rolul asistentului medical în efectuarea spirometriei:

asigurarea confortului pacientului prin administrare de analgezice și poziției

pacientului cu toracele ridicat

se explică scopul exercițiilor de respirație profundă și utilizarea spirometrului

pacientul fixează strâns piesa bucală a spirometrului, inspiră profund menținând

inspirul cel puțin 3 secunde pentru a destinde alveolele colabate, urmat de un

expir lent

exercițiile se execută de aproximativ 10 ori pe oră în timpul zilei

Transfuzia de sânge

Accidente:

incompatibilitate de grup în sistemul OAB, manifestată sub forma șocului

hemolitic

se întrerupe transfuzia la apariția semnelor precoce (frison, tahicardie, dispnee,

cianoză, stare generală alterată)

transfuzarea unui sânge alterat

prezența substanțelor piretogene care provoacă frison, cefalee, febră

transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliză intravasculară cu blocaj

renal

5

Incidente:

înfundarea aparatului cu cheag

sângele poate conține cheaguri sau pelicule de fibrină ce se depun pe filtru

ieșirea acului din venă

perforarea venei

coagularea sângelui venos refulat în ac

Pregătirea preoperatorie:

constă în:

o pregătirea fizică și psihică a pacientului

o pregătirea generală

o pregătirea pentru operație

are ca scop pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale

este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii

reducerea posibilităților de contaminare ale pielii prin utilizare de antiseptice

depistarea sau semnalarea unor leziuni cutanate, infecții ORL sau posibilități de

alergie

Supravegherea postoperatorie:

a pacientului începe din momentul terminării intervenției chirurgicale, deci înainte

ca el să fie transportat în cameră

îngrijirile acordate pacienților operați sunt:

o reîntoarcerea în cameră

o supravegherea operatului pentru a preveni complicațiile / incidentele

o îngrijirea acordată în primele zile post-operatorii:

durerea

insomnie

anxietate

complicații pulmonare

lupta împotriva stazei venoase

rehidratare

alimentație și realimentație

Monitorizarea funcțiilor vitale

acestea sunt:

o respirația:

are ca scop evaluarea funcțiilor respiratorii a pacientului fiind un

indiciu al evoluției bolii

elemente de apreciat: tipul respirației, amplitudine, ritm și

frecvență

o pulsul:

are ca scop evaluarea funcției cardio-vasculare

elemente de apreciat: ritmicitate, frecvență, celeritatea și

amplitudinea

o tensiunea arterială:

are ca scop evaluarea funcției cardiovasculare

elemente de apreciat: tensiune arterială sistolică și diastolică

aceste funcții se măsoară când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei

persoane.

1

Anestezie

Curs 1 - 13.10.2015

Dr. Deac

anestezia este o metodă prin care încercăm să suprimăm durerea

anestezia are 2 componente și anume: reală și activă

Tipuri de administrare:

I. Anestezia locală

la locul faptei (în ambulator)

poate fi:

prin badijonare:

folosit la: anestezia mucoaselor, ORL, oftalmologie

sunt substanțe pe bază de xilină, cocaină (reacții mai rare, durează

până la 60 de minute)

30 secunde - 1 minut până se instalează efectul, doar dacă nu are

reacție alergică, atunci timpul crește

trec în circulație și se elimină din organism

anestezie cu keren (toxică, inflamatoare) - nu se mai utilizează

anestezia se face la suprafață

infiltrație:

se introduce anestezicul strat cu strat (al pielii)

confort slab al pacientului și al chirurgului

se face o pregătire preanestezică (cu diazepam, mialgin) pentru a-i

scădea senzația de frică

incidente și accidente:

reacții alergice

se poate rupe acul

să lezăm elementele vasculo-nervoase

să imprimi infecția din tegumentul afectat în tegumente

sănătoase

să nu se instaleze anestezia (cauze):

o substanța să fie expirată

o organismul este rezistent la substanța folosită

(întâlnit la alcoolici cronici):

xilina prin metabolizare devine ALCOOL

mărim doza sau schimbăm anestezicul

anestezie intra-osoasă:

durează mai mult

este complicată, este utilizat un ac special să treacă prin os (se

începe de la os spongios)

utilizat în chirurgia mâinii

2

II. Anestezii regionale (pentru intervenții mai mari)

tehnici:

1. Anestezia plexală

se face la nivelul unui plex nervos (în axilă)

durează mai mult până se instalează (20-30 de minute)

2. Anestezia tronculară

se face pe un trunchi nervos

pentru nervul medial (antebraț)

3. Anestezia rahidiană

injectarea unei cantități de anestezic în LCR (lichidul

cefalorahidian) plasând acul dincolo de dura mater

este un ac special, are bizoul retezat, acul are formă de pipă, acul

este bont

se introduce treptat ocupând rezistență fizică

se face la nivelul L1

LCR are temperatura corpului uman

se introduce 0,5 - 1 ml de anestezic (concentrat)

anestezia se instalează instantaneu odată ajunsă în LCR

durează 6 ore

produce o relaxare musculară

suprimă senzația de căldură, rece, etc.

dezavantaje:

1. furtună rahianestezică

o scade presiunea arterială (sau se prăbușește)

o presiunea arteriala = 0 ⇒ stop cardio-respirator

o înainte de rahianestezie se prinde o linie venoasă și

se introduce ser fiziologic

2. leziuni nervoase

o riști să înțepi măduva spinării

o 1 ml în măduva spinării ⇒ paralizie

o produce cefalee postanestezică (pacientul trebuie să

înghită cât mai multe lichide)

o dureri la locul injectării (mai ales la pacienți cu

dureri la coloana vertebrală)

III. Anestezia peridurală

de conducere

anestezicul se introduce în afara durei mater

cantitatea de anestezic este mai mare (de obicei se folosește xilină)

durată mai scurtă (1-2 ore)

peridurală continuă folosită pentru prelungirea anesteziei:

se introduce un cateter de plastic

cauză: vasodilatație periferică

3

IV. Anestezia generală

intoxicație dozată, reglată

o anumită durată, temporară

reversibilă

obținem:

suprimarea senzației de durere

somn anestezic (amnezie)

o relaxare musculară

o stabilitate neuro-endocrină

poate fi fără sau cu intubație orotraheală (trebuie să știm starea cordului

pacientului)

substanțe pe cale intravenoasă (15-20 de minute):

fenobarbital

somnifer

chetamine: chetorol:

se pot administra doze foarte mari

durează 15-20 de minute

se poate repeta

situații: anestezie mai profundă

Anestezie generală cu intubație orotraheală

se introduce pe trahee un tub, sondă la capăt cu un balonaș

aparatul se numește laringoscop

se cuplează la un aparat de gaze (de anestezie); 4 feluri de apart de gaze:

1. Aparat deschis:

se aplică pe fața pacientului o mască din sârmă pe care este aplicat

un tifon

se picură substanțele folosite (ex.: eterul); eterul:

toxicitate mare

efectul este aproape de doza letală

anestezic volatil

nu se mai utilizează

2. Aparat semi-deschis:

pacientul inspiră în aparat și expiră în atmosferă (afară)

3. Aparat semi-închis:

pacientul inspiră în aparat și expriă printr-un tub, care evacuează

aerul undeva în atmosferă

4. Aparat închis:

pacientul inspiră în aparat și expiră tot în aparat

aparatele sunt automate

se produce relaxare musculară (pe intervenții pe tub digestiv)

la inducție pacientul face stop cardiac

accidente:

să nu se mai trezească pacientul

riscuri operatorii

riscuri anestezice

pentru cazuri cronice pacientul semnează dacă dorește să i se facă

intervenția chirurgicală

4

dezavantaje:

defectarea aparatului de anestezie prin:

se blochează valvele

se presează tuburile

Alte anestezii:

acupunctura

auriculopunctura

incantații, fumigații (șamani)

psihoterapie

1

Anestezie Curs 2

20.10.2015

Dn. dr. Deac

ȘOCUL

este o reacție a întregului organism apărută odată cu agresiunea

are o evoluție:

acută

fazică

reacția variază în funcție de intensitatea agresiunii

totalitatea acestor modificări nespecifice funcționale și biochimice prin care

organismul limitează sau combate efectele sistemice ale agresiunii se numește:

reacție sistemică postagresivă (RSPA), reprezentată de:

reacții neurovegetative (ripostă simpaticoadrenerigcă)

reacții endocrine care evoluează fazic

aceste reacții produc modificări:

I. Modificări hemodinamice

cu rol de a echilibra dimensiunile patului vascular și a conținutului său prin:

diminuarea dimensiunilor patului vascular vasoconstricție selectivă

asigurându-se astfel o irigație preferențială a organelor vitale:

o miocard

o Sistemul Nervos Central

o hipofiză

o tiroidă

o corticosuprarenală

o musculatură respiratorie

deschiderea șunturilor vasculare (mici vase de sânge care fac legătura între

arteriole și valve) (desen)

tegumente

Factor de

coagulare hematii

hematii

șunturi care se deschid

A

arteriole

V valve

șunturi care

se deschid

2

creșterea volumului sanguin:

o mobilizarea sângelui în depozite

o intravazarea lichidelor interstițiale

II. Modificări adaptative ale activității cardiace

creșterea forței de contracție a miocardului

creșterea frecvenței cardiace

III. Răspunsul endocrin postagresiv

mobilizat concomitent cu cel simpaticoadrenergic

are un drenaj lent, dar o durată de acțiune mult mai prelungită

acest răspuns se caracterizează prin stimularea unor linii hormonale, eliberând

hormoni:

hipofizocoticosuprarenali (pivotul principal)

hormoni tiroidieni și pancreatici

Toate fenomenele descrise mai sus reprezintă faza compensată a șocului sau faza de șoc

compensat.

apare paloarea și tegumentele reci

scade tensiunea arterială

crește pulsul și presiunea sistolică

crește frecvența cardiacă

cianoza extremităților

apar transpirații reci

apar modificări endocrine

Clasificarea tipurilor de șoc

șoc cu insuficiență circulatorie:

periferică

centrală (cardiogenă)

la șocul cu insuficiență circulatorie perifericăexistă două grupe:

A.

1. Șocul hipovolemic

unde se pierde ceva

avem:

șoc hemoragic unde se pierde sânge

exogene:

o traumatisme accidentale

o operatorii

endogene

o hemoragii digestive

o metroragii

șoc din arsuri

2. Șocul normovolemic

unde nu se pierde nimic

avem:

șoc toxicoseptic

șoc neurogen

șoc anafilactic

șocul endocrin

3

B.

infarct miocardic

embolie

chirurgie cardiacă

Principii terapeutice

hemostază

transfuzie de sânge

Șocul traumatic

există o pierdere de sânge

există și alte pierderi:

șocul de strivire

șocul prin suflu

șocul prin anestezie și chirurgie (în timpul operației)

șocul de garou dacă este ținut prea mult poate produce necroză

Șocul toxicoseptic

este o afecțiune medicală severă cauzată de reducerea perfuziei tisulare și

reducerea aportului de oxigen ca rezultat al unei infecții

poate fi cauzat de orice tip de bacterii

mai frecvent la copii, vârstnici și persoane cu imunodeficiență

cauzează o scădere bruscă și rapidă a presiunii sanguine, care afectează aportul de

oxigen la organele cheie:

creier

inimă

ficat

rinichi

semne șocului septic:

puls rapid și filiform

extremități reci și palide

temperatura corpului scăzută, frisoane

presiunea arterială scăzută, accentuată în ortostatism

oligurie

palpitații

crește frecvența cardiacă

Șocul de arsură

se pierde sânge și plasmă

Șocul anafilactic

anafilaxia este reacția organismului la o substanță străină

anafilaxia este de două feluri:

imediată

tardivă (celulară)

este singurul șoc normovolemic cu colaps

tratamentul de urgență în cazul șocului anafilactic se administrează:

hemisuccinat de hidrocortizon (HHC)

adrenalină 0,1%

ogigeno terapie cu intubație orotraheală

4

Șocul cardiogen

se produce leziune cardiacă

tratamentul este cel specific infarctului miocardic

COMELE

sunt o stare patologică a organismului prin pierderea cunoștinței

Clasificare

A. După etiologie

1. Come prin leziuni primitive ale creierului:

accident vascular cerebral

traumatisme

tumori

abcese

meningoencefalite

2. Come prin perturbări metabolice:

coma hipoglicemică se manifestă cu:

transpirații intense

paloare

coma hiperglicemică (diabetică sau acidozică) tegumente cianotice și uscate

Tratament

coma hipoglicemică perfuzie cu glucoză 5% sau 10%

coma hiperglicemică insulină

Coma hepatică

se caracterizează prin halenă cu miros de ficat crud putrezit

Coma uretică

urina are miros de amoniac

B. După gradul de profunzime

Coma de gradul I (coma vigilă)

stările sunt prezente în afară de cea de conștiență

reacționează la stimuli

bolnavul își paote reveni

Coma de gradul II

reacțiile de apărare se produc dar sunt inadecvate și ineficiente

reflexul labial al deglutiției este abolit

pot să apară hipertermie de origine centrală

Coma de gradul III

deglutiție abolită

nu mai are reacția de apărare

tulburări vegetative

Coma de gradul IV

pupile midriatice

nu reacționează la nimic

Terapie

menținerea funcțiilor vitale

diminuarea cauzelor

combaterea complicațiilor

1

Anestezie

Dr. Deac - 24.11.2015

Curs III

Arsurile

Arsurile termice

Arsura este o boală chirurgicală generală și locală, actual sau potențial gravă, cu

evoluție stadială bine determinată, grevată de apariția complicațiilor.

Criterii de apreciere a întinderii și profunzmii unei arsuri

Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esențiale:

suprfața arsă și profunzimea.

Suprafața arsă

Se exprimă în procente din suprafața corporală totală. Pentru necesitățile practice

de urgență se folosește schema de calcul după „regula 9” a lui A.B. Wallace, în care fiecare

membru superior reprezintă 9%, fiecare membru pelvin, fața anterioară și posterioară a

trunchiului reprezintă 18%(9x2), iar perineul și organele genitale 1%.

Gradul de profunzime al arsurii

Se apreciază in funcție de cât de afectate sunt componentele structurale stucturale

ale pilelii normale (stratul germinativ bazal al epidermului; stratul dermic, deservit de plexul

capilar dermic intermediar care conține foliculii pilosebacei și conductele glandelor sudoripare;

stratul profund deservit de plexul capilar dermic profund, conține glomerulii glandelor

sudoripare)

Arsura de gradul I

Este consecința distrugerii straturilor superficiale ale epidermului și se

caracterizeză clinic prin eritem, edem, căldură locală și senzație de usturime.

Arsura de gradul al-II-lea

Sunt distruse toate straturile epidermice și, pe porțiuni variate variate ca întindere,

celule din stratul geminativ bazal, dar membrana bazală a epidermului rămâne intactă. Aceasta

conține lichid plasmatic sero-citrin și se suprainfectează (din care cauză va trebui excizată).

Tratată corect se vindecă fără sechele.

Arsura de gradul al-III-lea

Se caracterizează prin faptul că degajarea energetică distruge întreg epidermul și

ajunge în grosimea dermului, lezând direct plexul capilar dermic intermediar. Rezultă flictena de

gradul III cu conținut sangvinolent. Pericolul de infectare este foarte mare. Vindecarea se face cu

constituirea de cicatrice și apariția unei sechele locale.

2

Arsura de gradul al-IV-lea

Este distrusă toată grosimea tegumentului și apare escara de gradul IV.

Epitalizarea spontană este imposibilă, rezultă o plagă granuloasă, care necesită aport de tegument

prin grefă cutanată.

Prognosticul

Depinde de gravitatea și evoluția leziunii locale, apariția sau nu a complicațiilor și

corectitudinea tratamentului.

Evoluția

Este marcată de mai multe perioade:

A. Perioada primelor 3 zile (de șoc) – tulburări hidroelectrolitice, anemie, insuficiență

respiratorie, hepatică,renală, cardiacă

B. Perioada primelor 3 saptămâni (metaagresională-dismetabolică) – bolnavul este ieșit

din șoc, dar pot apărea complicații severe.

C. Perioada de până la 2 luni (catabolică – anabolică) – a epitelizării sau

acopeririichirurgicale

D. Etapa de șoc cronic – apare în arsurile de gravitate mare

Complicațiile

Depind de gravitatea arsurilor și pot fi generale sau locale. Complicații generale

variază în raport cu perioada evolutivă.

Tratamentul

Este general și local. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum.

Arsul va fi învelit într-un cearșaf curat și va fi transportat de maximă urgență la spital.

Arsurile chimice

În general, agenții chimici exercită o acțiune pur fizică de deshidratare și o acțiune fizico-

chimică, mai lentă, care alterează proteinele și procele enzimatice celulare.

Acizii determina deshidratarea brutală a țesuturilor vii cu precipitarea proteinelor și

degajarea de căldură. Ei produc pe tegument o escară de culoare galben – negru, situată pe o

zonă de edem și înconjutată de un halou congestiv.

Bazele produc deshidratarea și degradarea proteinelor și saponificarea grăsimilor.

Arsurile prin fosfor și magneziu sunt asemănătoare arsurilor termice pentru că, pe lângă

acțiunea chimică, aceste elemente degajă în contact cu țesuturile vii o mare cantitate de căldură.

Tratamentul

Este atât local cât și general. Tratamentul local cel mai eficace este irigația

precoce, abundentă și îndelungată cu apă sterilă.

Tratamentul general este asemanator cu cel al arsurilor termice.

3

Arsurile electrice

Arsurile electrice produc leziuni atât în suprafață cât și în profunzimea organismului.

țesuturile sunt distrusre prin mecanism termic.

Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului (voltaj), intensitatea curentului

(amperaj), rezistența la punctul de contact, rezistența la punctul (la pământ), durata contactului,

traseul curentului în corp.

Clinic , distrugerea tisulară este maximă la punctele de intrare și de ieșire din organism.

În aceste regiuni apare o zonă neagră, reatractată (leziunea de gradul IV). Pot apărea și leziuni la

distanță de punctul de intrare și de ieșire din organism. Dacă sunt interesate vase importante,

apar gangrene. Pot apărea o serie de tulburări generale dominate de stopul cardio- respirator.

Evoluția escarelor este extensivă (urmate de necroze ulterioare). Infecția este constantă.

Tratamentul este general și local. Tratamentul general este asemanător tratamentului

antișoc al arsurilor termice. Tratamentul local constă în necrectomii, debridări largi, amputații.