1

MINISTERUL EDUCAłIEI ŞI CERCETĂRII UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ VICTOR PAPILIAN

POSIBILITĂłI DE OPTIMIZARE A CALITĂłII VIEłII LA BOLNAVII RENALI, DIALIZAłI

CRONIC

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT COORDONATOR: Prof. Univ. Dr. Liviu Vulcu DRD. Dr. Liviu Cotârlă

Septembrie 2009

2

PREMISE

Nefrologia este una dintre specialităŃile medicale care a cunoscut o mare

dezvoltare în ultimii ani atăt ca şi posibilităŃi de diagnostic, căt şi în privinŃa

terapiei. Acest lucru s-a datorat şi dezvoltării extraordinare a terapiei de supleere a

funcŃiei renale prin hemodializă, dializă peritoneală şi transplant renal.

Cele afirmate mai sus sunt valabile atât la nivel mondial, cât şi în cazul

Ńarii noastre, sub rezerva ca, în cazul României, transplantul renal este încă la

început de drum.

Celelalte două importante metode de înlocuire a funcŃiei renale,

hemodializa şi dializa peritoneală au cunoscut o dezvoltare explozivă pe plan

naŃional în ultimii 10-15 ani. Relevant pentru acest lucru ar fi menŃionarea a doi

parametrii. În 1990 în România erau funcŃionale cinci centre de hemodializă

(Bucureşti, Timişoara, Cluj-Napoca, Turnu Severin şi Sibiu ) fiind dializaŃi circa

200 de pacienŃi. La acea dată nu era folosită ca metodă de tratament dializa

peritoneală şi nu era posibilă nici dializa pediatrică.

3

JudeŃul Sibiu cu centre de dializă în Sibiu şi Mediaş

În prezent în Ńară funcŃionează peste 100 de centre de dializă, fiind

dializaŃi iterativ mai mult de 3000 de pacienŃi. Din 1995 se foloseşte pe scară

largă şi în România dializa peritoneală ca metodă alternativă hemodializei,

beneficiari fiind mai ales pacienŃii diabetici, vârstnici şi copiii, la care abordul

vascular necesar hemodializei, este mai greu sau uneori imposibil de construit.

La ora actuală nu există regiune sau judeŃ din Ńara în care să nu

funcŃioneze cel puŃin un centru de dializă. JudeŃul Sibiu are centre de dializă în

municipiul Sibiu şi municipiul Mediaş. De asemenea dializa la copii este posibilă

în spitalele mari de pediatrie din centrele universitare consacrate (Bucureşti, Cluj-

Napoca, Iaşi şi Timişoara) şi în centrul de dializă din cadrul Spitalului de

Pediatrie Braşov.

4

Centrul de Dializă Polisano - Sibiu

Concomitent cu această dezvoltare cantitativă a terapiei de supleere a

funcŃiei renale s-a pus, firesc, şi accent pe calitatea vieŃii pacienŃilor supuşi unei

asemenea metode de tratament pe termen lung. Acest lucru s-a datorat şi faptului

că tratamentul care oferă cea mai bună calitate a vieŃii pacienŃilor suferinzi de

insuficienŃă renală cronică (IRC) în stadiul terminal, respectiv transplantul renal

(TR), nu a fost posibil mult timp decât sporadic, din variate motive ( economice,

de organizare, culturale, religioase etc.), iar în prezent chiar dacă a cunoscut o

oarecare dezvoltare, este încă la început de drum, fiind funcŃionale la modul

curent două centre de transplant renal, Fundeni şi Cluj-Napoca, la nivelul întregii

Ńări necesarul estimat fiind de 6-8 centre. MenŃionez la acest punct că în FranŃa de

exemplu sunt funcŃionale circa 27 de centre de transplant renal.

În aceste condiŃii calitatea vieŃii pacienŃilor cuprinşi în Programul NaŃional

de Dializă, program finanŃat de Casa NaŃională de Asigurări de Sănătate a

constituit o prioritate constantă a profesioniştilor din domeniu şi a finanŃatorului.

Acest aspect a fost avut continuu în vedere şi datorită faptului că rata pacienŃilor

5

cuprinşi în program este pozitivă, numărul pacienŃilor nou intraŃi în program fiind

mai mare decât a celor ieşiŃi (prin transplant sau deces).

În general calitatea vieŃii bolnavilor suferinzi de afecŃiuni cronice a

constituit şi constitue subiect de cercetare interdisciplinară (medicală, psihologică,

socială, socio-economică etc.) la nivel mondial. S-au facut sau sunt în curs de

efectuare studii internaŃionale privind calitatea vieŃii la bolnavii oncologici,

cardiovasculari, neurologici, la cei cu suferinŃe psihice, rezultatele studiilor fiind

promovate în practica medicală curentă, având ca rezultat îmbunătăŃirea evidentă

a calităŃii vieŃii acestor categorii de pacienŃi.

Această creştere calitativă a condiŃiilor de viaŃă şi a vieŃii de zi cu zi în

sine, s-a datorat unor complexe de măsuri terapeutice (medicamente noi),

organizatorice (asociaŃii de profil, condiŃii mai bune de spitalizare), sociale

(îmbunătăŃirea habitatului), familiale (cuprinderea familiilor în programe speciale

de educare), comunitare ( implicarea comunităŃilor în aceste tipuri de programe).

În acest context şi calitatea vieŃii pacienŃilor suferinzi de IRC în stadiul

terminal, cuprinşi într-un program de supleere a funcŃiei renale prin hemodializă

(HT) sau prin dializă peritoneală (DP) constitue un domeniu prioritar al asistenŃei

medicale specifice şi a celei medico-sociale şi psihologice, atât la nivel mondial,

cât şi în condiŃiile Ńării noastre.

Pentru îmbunătăŃirea parametrilor psihofizici, sociali, familiali ai acestor

pacienŃi s-au folosit rezultatele studiilor medicale, tehnice, chimice, biochimice,

farmacologice din domeniile de cercetare conexe acestor metode de tratament.

6

Continuu s-a avut în vedere creşterea performanŃelor aparaturii necesare

hemodializei (sisteme de monitorizare complexe, biocompatibilitate înaltă a

materialelor de dializă, confort sporit pe parcursul şedinŃei de HD). În acelaşi timp

s-au aplicat în terapia uzuală rezultatele cercetărilor din domeniul farmacologic.

S-au introdus în terapia uzuală eritropoetina, acizii aminaŃi ketoanalogi, produsele

alcalinizante ale mediului intern, medicamentele care vizează osteodistrofia renală

etc.

De o mare importanŃă în creşterea calităŃii vieŃii acestei categorii de

bolnavi, în contextul sistemului sanitar românesc, a fost implicarea capitalului

financiar privat în Programul NaŃional de Dializă, prin parteneriate de tip public

privat.

Această implicare a permis creşterea numărului de centre de dializă,

dotarea acestora la nivelul standardelor momentului, utilizarea în terapie a tuturor

achiziŃiilor de ultim moment din domeniul medicamentului, condiŃii propice de

desfaşurare a şedinŃelor de dializă sub aspectele hotelier, de socializare, de dietă,

de securitate medicală şi tehnică.

Credem că trebuie menŃionat la acest capitol şi implicarea personalului

medical şi auxiliar din centrele de dializă, perfecŃionarea profesională a tuturor

specialiştilor din domeniu, urmând un traiect ascendent continuu, prin acces mai

facil la informaŃie (carŃi, reviste, congrese, stagii de pregătire etc.). Tot în acest

context menŃionăm şi recunoaşterea, inclusiv financiară, a importanŃei activităŃii

acestor categorii de profesionişti, de către finanŃator şi societate.

7

Managementul privat care functionează în multe centre de dializă din

România concură de asemenea, prin mecanism complex la creşterea calităŃii vieŃii

acestei categorii de pacienŃi.

Lucrarea de faŃă se doreşte a fi o modestă contribuŃie la capitoloul de

cercetare în domeniul calităŃii vietii bolnavilor dializaŃi. Plecăm de la premisa ca

orice idee, materializată sau nu, acum sau în perspectivă, privitoare la acest

capitol al asistenŃei medicale, este benefică pentru aceşti bolnavi.

În sprijinul subsemnatului, legat de acest demers, concură experienşa

acumulată în cei 25 de ani de practică medicală, dintre care peste 17 ani în

domeniul nefrologiei şi dializei. De asemenea perfecŃionarea practică şi teoretică

în diferite centre de nefrologie şi dializă din Ńară şi străinătate (FranŃa-Amiens,

Germania-Marburg şi Landshud), participarea la congrese şi stagii de pregătire

naŃionale, europene şi mondiale au dus la consolidarea ideii că acest domeniu de

cercetare, calitatea vieŃii bolnavilor cronici în general şi a celor dializaŃi iterativ,

în special trebuie să constitue o prioritate a momentului şi de perspectivă.

Problema calităŃii vieŃii bolnavilor suferinzi de afectiuni cronice, inclusiv a

celor cu IRC stadiul terminal, dializaŃi cronic, constitue o seriosă şi importantă

temă de sănătate publică. ImportanŃa acestei probleme este dată atât de numărul

mare de bolnavi aflaŃi în această situatie, de suferinŃă cronică, cu durată de luni,

ani, sau zeci de ani, de implicaŃii sociale comunitare, familiale care rezultă din

acest context cât şi din problemele economice ridicate de îngrijirea acestor

pacienŃi.

8

OBIECTIVE

Lucrarea de faŃă îşi propune evaluarea impactului asupra calităŃii vieŃii

pacienŃilor cu IRC în stadiul terminal a momentului începerii programului de

dializă.

Studiul modificărilor psihofizice evaluate prin aplicarea testului SF-36

unor grupuri Ńintă de pacienŃi hemodializaŃi şi dializaŃi peritoneal, dintre pecienŃii

aflaŃi în îngrijirea curentă şi directă a autorului, constitue un al doilea obiectiv al

studiului.

Un alt obiectiv îl constitue evaluarea impactului asupra calităŃii vieŃii

pacienŃilor dializaŃi a managementului privat al centrelor de dializă, prin aplicarea

parteneriatului public privat în acest domeniu.

MATERIAL ŞI METODĂ

Cercetarea a fost efectuată pe trei loturi de pacienŃi aflaŃi în îngrijirea

directă a autorului.

Primul lot cuprinde pacienŃi hemodializaŃi în număr de 50, cu vârste

cuprinse între 20 şi 60 de ani cu vechime în dializă între 6 luni şi 15 ani.

Al doilea lot este format din pacienŃi dializaŃi peritoneal, în număr de 20

cu vechime în dializă între 6 luni şi 5 ani.

Al treilea lot cuprinde pacienŃi suferinzi de IRC, în predializă, în număr de

50, selecŃionaŃi dintre pacienŃii monitorizaŃi de autor în Ambulatorul de

Nefrplogie al Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Sibiu.

Primele două loturi de pacienŃi au fost selecŃionate dintre pacienŃii aflaŃi în

program de HD şi respectiv de DP în Centrul de Dializă Polisano din Sibiu (de

aproximativ un an ).

Metodologia de cercetare a constat în aplicarea testului SF-36, test clasic

de măsurare a calităŃii vieŃii la pacienŃii cu suferinŃe cronice, celor trei loturi de

9

pacienŃi. Cercetarea a fost completată prin aplicarea testului SF-36 modificat de autor

prin întrebări complementare, specifice fiecărui lot.

Într-un studiu realizat de Garratt, Schmidt, Mackitosh şi Fitzpatrick (2002) pe un

număr de 3921 de cercetări despre instrumentele de evaluare a QoL (calitatea vieŃii) în

boala cronică, publicate în perioada 1990-2000, s-a evidenŃiat faptul că SF-36 este pe o

poziŃie net superioară faŃă de celelalte instrumente generice utilizate în evaluarea QoL în

boala cronică (tabel 1.).

Tabel 1. Instrumentele de evaluare a QoL (din 3921 cercetări, 1990-2000)

SF-36 408

Sickness Impact Profile 111

Nottingham Health Profile 93

EORTIC QLQ-C30 82

QALY 79

EuroQoL 77

Health Assessment Questionnaire 62

Quality of Wellbeing Scale 53

Health Utilities Index 41

WHOQOL 24

Healthy Years Equivalent 24

Progresele prin tratamentul cu dializă au contribuit la ameliorarea supravieŃuirii şi

calităŃii vieŃii pacienŃilor cu IRT. Cu toate acestea nivelul sănătăŃii legat de calitatea

vieŃii este mult mai mic ( scăzut ) pentru aceşti pacienŃi decât pentru populaŃia

generală.

Studiul SF-36 ne ajută să identificăm modalităŃile de îmbunătăŃire a bunăstării

potenŃialilor pacienŃi şi să identificăm strategii pentru a preveni rezultatele negative.

10

Acest studiu este de asemenea o masură sensibilă a eficacităŃii tratamentului anemiei

de cauză renală.

Studiul include măsuri generale - chestionarul SF-36, şi măsuri specifice la

pacienŃii cu boală renală terminală IRT).

Raspunsul pacienŃilor la testul SF-36 a fost utilizat pentru a determina valoarea

componentei mentale de sinteză (MCS) şi componenta fizică de sinteză (PCS). Pentru

toate scalele studiate, scorurile ( punctajul ) a fost de la 0 la 100. Scorurile mari indică

starea de mai bine, ameliorarea funcŃiei fizice sau mentale, sau o mai bună calitate a

vieŃii pacientului. Rezumatul scalelor are aceeaşi interpretare , dar nu acoperă

întreaga gama de la 0 la 100.

Datele speciale au fost extrase din fişele medicale ale bolnavilor intraŃi în studiu.

Aceste informaŃii de bază includ : vârsta , sexul, mediul de provenienŃă, numărul de

ani din dializă, hemoglobina, creatinina etc.

11

Chestionar pentru sănătate şi calitatea vieŃii la pacienŃii dializaŃi ( SF–36)

modificat cu trei întrebări suplimentare

Data de azi :__________

Nume: Ultima :_______________________ Prima: _______________

Data naşterii: __________

Acest sondaj se referă la părerea pe care o aveŃi despre starea dumneavoastră de sănătate. InformaŃiile obŃinute ne vor permite să cunoaştem cum vă simŃiŃi şi cât de bine puteŃi să vă efectuaŃi activităŃile zilnice.

Vă rugăm să răspundeŃi la aceste întrebări prin încercuirea numărului corespunzator. Vă rugăm să selectaŃi doar o alegere, pentru fiecare întrebare.

1. - În general, aŃi spune că sanatatea dumneavoastră este:

1. Excelentă 2. Foarte bună 3. Bună 4. Mediocră 5. Proastă

2. - În comparaŃie cu un an în urmă, cum v-aŃi evalua sănătatea ? In general, sănătatea de acum?

1. Mult mai bună decât cu un an în urmă.

2. Ceva mai bună în prezent.

3. Aproximativ la fel .

4. Ceva mai rea în prezent.

5. Mult mai rea în prezent.

3. - Următoarele întrebări se referă la activităŃi pe care le-aŃi putea desfăşura în timpul unei zile obişnuite. Sănătatea dumneavoastră de acum vă limitează în aceaste activităŃi? Dacă da, cât de mult?

ActivităŃi 1. Mă limitează

mul

2. Mă limitează

putin

3. Nu mă limitează

a) activităŃi obositoare, cum ar fi alergat, 1. 2. 3.

12

ridicarea de obiecte grele, care participă la activităŃi sportive cu efort mare?

b) activităŃi moderate, cum ar fi mutarea unei mese, împingând un aspirator, bowling, sau jocul de golf?

1. 2. 3.

c) ridicarea sau care transportă cumparaturi? 1. 2. 3. d) Urcatul mai multor etaje pe scări? 1. 2. 3. e) Urcatul unui etaj pe scări? 1. 2. 3. f) Aplecatul, îndoitul, îngenuncheatul? 1. 2. 3. g) Mersul pe jos mai mult de 1 km ? 1. 2. 3. h) Parcurgerea pe jos a catorva sute de metri? 1. 2. 3. i) Parcurgerea pe jos a 100 m ? 1. 2. 3. j) Propria îmbăiere sau îmbrăcare ? 1. 2. 3.

4 - Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, aŃi avut vreuna din următoarele probleme la locul de muncă sau alte activităŃi zilnice, ca urmare a stării dvs. de sănătate fizică?

Da Nu

a) AŃi redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau alte activităŃi?

1. da

2. Nu

b) AŃi realizat mai puŃine activităŃi decât aŃi fi dorit? 1. da

2. Nu

c) AŃi fost limitat în ceea ce priveşte natura muncii sau a altor activităŃi?

1. da

2. Nu

d) AŃi avut dificultăŃi în efectuarea muncii sau a altor activităŃi (de exemplu acestea va solicita un efort în plus)?

1. da

2. Nu

5. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, aŃi avut oricare dintre următoarele probleme la locul de muncă sau activităŃile dvs. zilnice, ca urmare a unor eventuale probleme emoŃionale (cum ar fi senzaŃia de deprimare sau anxietate, nelinişte)? ÎncercuiŃi un număr pe fiecare rând.

Da Nu

a) AŃi redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau cu alte activităŃi?

> 1. da

> 2. Nu

b) AŃi realizat mai puŃine activităŃi decât aŃi fi dorit? > 1. da

> 2. Nu

c) AŃi avut dificultăŃi în a realiza cu aceeaşi atenŃie şi grijă ca de obicei ceea ce ar trebui să faceŃi la locul de muncă sau activităŃi ?

> 1. da

> 2. Nu

13

6. Pe parcursul ultimilor 4 săptămâni, în ce măsură starea Dvs.de sănătatea fizică sau probleme emoŃionale au afectat activităŃile dvs. Sociale obisnuite cu familia, prietenii, vecinii, sau alte grupuri de persoane?

1. Deloc 2. PuŃin 3. Moderat 4. Mult 5. Foarte mult

7. Cât de mult aŃi simŃit dureri corporale în ultimele 4 săptămâni?

1. Deloc 2. Foarte slab 3. Slab 4. Moderat 5. Intens 6. Foarte intens

8. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, cât de mult durerea resimŃită a afectat munca dvs. obisnuită (inclusiv munca în afara domiciliului şi în casă)?

1. Deloc 2. PuŃin 3. Moderat 4. Mult 5. Foarte mult

9. Aceste întrebări se referă la felul în care v -ati simŃit în ultimele 4 săptămâni. Pentru fiecare întrebare, vă rugăm să alegeŃi un răspuns care se apropie de felul în care v-aŃi simŃit. Cât timp în ultimele 4 săptămâni .

1. Tot timpul

2. De cele mai multe ori

3. O buna parte din timp

4. Uneori

5. Rareori

6. Niciodata

a) v-aŃi simŃit plin de energie? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

b) AŃi fost foarte nervos? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

c) V-aŃi simŃit atât de deprimat încât nimic nu Ńi-ar putea ridica moralul?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

d) AŃi fost calm şi paşnic? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

e) AŃi avut multă energie? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

f) V-aŃi simŃit descurajat şi întristat?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

g) V-aŃi simŃit extenuat? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

h) AŃi fost o persoană fericită? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

i) V-aŃi simŃit obosit? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

10. Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, au existat momente în care starea dvs. de sănătate fizică sau emoŃională v-au afectat activităŃile Dvs. sociale (cum ar fi vizitarea prietenilor, rude, etc)?

1. Tot timpul

2. In cea mai mare parte a timpului.

14

3. O parte din timp

4. Rareori

5. Deloc

11. Va rog să alegeŃi răspunsul care descrie cel mai bine căt de adevărată sau falsă este pentru dvs. fiecare dintre următoarele afirmaŃii ? ÎncercuiŃi un număr pe fiecare rând

1. Absolut adevărat

2. În mare parte adevărat

3.

Nu stiu

4. De cele mai multe ori

fals

5. Absolut

fals

a) Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai uşor decât alŃi oameni

1.

2 3.

4.

5.

b) Sunt la fel de sănătos ca orice cunoscut al meu

1.

2 3.

4.

5.

c) Mă aştept ca starea sănătăŃii mele să se înrăutăŃească

1.

2 3.

4.

5.

d) Sănătatea mea este excelentă

1.

2 3.

4.

5.

12. Boala renală cronică a influenŃat calitatea vieŃii dumneavoastră ?

1. decisiv 2. foarte mult 3. mult 4. puŃin 13. Dializa în noul centru a influenŃat starea dumneavoastră fizică şi emotională spre 1. Foarte bine 2. Bine 3. Deloc 4. Spre rau 14. Tratamentul cu Ketosteril şi Eritropoetină a adus beneficii stării dumneavoastra de sănatate ? 1. Da 2. Nu

15

CAPITOLUL IV REZULTATE

Chestionarul Short Form 36 (SF-36) este un instrument generic de măsurare a

stării de sănătate, dezvoltat şi testat, care utilizează opt scale: funcŃia fizică, funcŃia

socială, limitarea rolului (de cauză fizică şi emoŃională), sănătatea mentală, energia,

durerea somatică, starea generală de sănătate. Acest model are trei niveluri :

ITEMI SCALE CONCEPTE GENERALE

3a. activităŃi viguroase 3b. activităŃi moderate 3c. ridicatul,căratul târguielilor 3d. urcatul mai multor etaje 3e. urcatul unui etaj FuncŃie fizică ( PF ) 3f. aplecatul, îngenuchiatul 3g. mers > 1km 3h. mers cateva sute de metri 3i. mers 100m 3j. îmbăiere, îmbrăcare 4a. reducerea timpului de muncă 4b. reducerea activităŃilor 4c. limitarea naturii muncii Rol – fizic (RP ) SĂNĂTATE FIZICĂ 4d. dificultăŃi de muncă 7. durere – magnitudine Durere somatică ( BP ) 8. durere – interferenŃă 1. aprecierea propriei sănătaŃi 11a. îmbolnăvire mai uşoară 11b. la fel de sănătos Sănătate generală ( GH ) 11c. înrăutăŃirea sănătăŃii 11d. sănătate excelentă 9a. vitalitate 9 e. energie Vitalitate ( VT ) 9g. extenuare 9i. oboseală 6. activitate socială-extensie 10. activitate socială- timp FuncŃie socială ( SF ) 5a. reducerea timpului 5b. reducerea activităŃii Rol – emoŃional ( RE ) SĂNĂTATE MENTALĂ 5c. neatenŃie 9b. nervozitate 9c. depresie 9d. calm Sănătate mentală ( SM ) 9f. descurajare 9h. fericire

16

DISCUłII

Studiul SF-36 ne-a ajutat să identificăm modalităŃile de îmbunătăŃire a bunăstării

pacienŃilor din dializă şi a potenŃialilor pacienŃi şi să identificăm strategii pentru a preveni

rezultatele negative. Acest studiu este de asemenea o masură sensibilă a eficacităŃii

tratamentului anemiei de cauză renală.

Lucrarea reprezintă o nouă abordare a domeniului calităŃii vieŃii la o categorie de

pacienŃi tot mai numeroasă, respectiv pacienŃii renali, supuşi dializei cronice, ca metodă

de înlocuire a funcŃiei renale, definitiv şi total pierdute.

Chestionarul SF-36 utilizează opt scale: funcŃia fizică, funcŃia socială, rolul fizic

şi emoŃional, sănătatea mentală, vitalitatea, durerea somatică, starea generală de sănătate.

Statistica descriptivă pentru : varsta, sex, mediul de provenienŃă, vechime în

dializă sau predializă şi tip de dializă efectuată.

În cadrul repartiŃiei pe vârstă se observă că media de varstă a eşantionului de

studiu este de 56,7 ( SD 14,7). DistribuŃia variabilei vârstă tinde să fie normală ( descriu

curba lui Gauss ).

În cadrul repartiŃiei pe sex se observă predominenŃa bărbaŃilor cu IRT ( 74%) şi

care sunt în studiu. Femeile reprezentând un procent de 46% din totalul de120 bolnavi .

La repartiŃia pe mediul de provenienŃă se observă că predomină persoanele din

mediul urban (72,5%). Restul de 33 (27,5) provin din mediul rural.

În cadrul repartiŃiei în funcŃie de vechimea în dializă, persoanele din studiu sub un

an de vechime (0) reprezintă aproximativ 24,2%, urmat de 5 ani (10,8%) şi 2 ani (10%).

La 15 ani de vechime, care reprezintă limita maximă de ani în dializă din lotul de studiu,

corespund 2 persoane (1,7%).

Itemul 2 are interpretare seperată de restul chestionarului şi pune în evidenŃă

percepŃia bolnavului asupra stării lui de sănătate în ultimul an . Doar câte un bolnav din

lotul de studiu răspunde cu « mult mai bună » sau « mult mai rea ». Jumatate adică

17

47,5% răspund cu « aproximativ la fel ». Calificativul de « ceva mai bună » este dat de

31,7% dintre pacienŃi.

Dupa efectuarea statisticii descriptive pentru fiecare scală din chestionarul SF –

36 : funcŃie fizică (PF ), rol fizic ( RP ), durere somatică ( BP ), sănătate generală (GH),

vitalitate ( VT ) , funcŃie socială ( SF ), rol emoŃional ( RE ), sănătate mentală ( MH ) se

obŃin următoarele rezultate :

- Scala funcŃiei fizice, cuprinde Itemi pentru : ActivităŃi obositoare, la care

aproximativ 83% dintre bolnavi au răspuns că activităŃile obositore îi limitează

mult. – Item pentru ctivităŃi moderate, aproximativ 66% dintre pacienŃi au

raspuns că activităŃile moderate îi limitează putin şi doar 3 (2,5%) nu sunt limitaŃi

în activităŃile moderate zilnice, iar 32% sunt mult limitaŃi în aceste activităŃile

moderate. – Ridicatul, căratul târguelilor la acest item, 71% dintre persoane au

răspuns că sunt limitaŃi puŃin îa această activitate, iar 27% sunt mult limitaŃi în

efectuarea acestor activităŃi. - Urcatul mai multor etaje. Marea majoritate (68% )

dintre bolnavi consideră că sunt mult limitaŃi în urcatul mai multor etaje, iar

pentru urcatul unui etaj, aproximativ 70 % dintre persoane au răspuns că sunt

putin limitaŃi în urcatul unui etaj pe scări, deci cu cât complexitatea şi greutatea

activităŃii creşte, persoanele din lotul de studiu sunt mult mai limitate în

efectuarea lor. [85,86,87,88]

- Scala rolul fizic , cuprinde Itemi a căror scoruri ne scot în evidenŃă dacă se

produce reducerea timpului de muncă, dacă există limitări ale naturii muncii, sau

dacă activităŃile zilnice se produc cu dificultate – şi se observă un procent mare

(63,3% si 55,8%) la cei care susŃin că timpul de muncă nu a fost afectat şi nici nu

prezintă dificultăŃi în efectuarea activităŃilor zilnice. Tot procent mare (65% şi

44,2% ) se obŃine la întrebările care scot în evidenŃă că o parte dintre persoane au

redus numărul de activităŃi şi au limitat natura muncii lor.

- Scala durere somatică , cuprinde întrebari care vor să scoata în evidenŃă dacă

durerile somatice şi-au schimbat durata de acŃiune asupra persoanelor din lotul de

studiu şi le-a afectat activităŃile. Slab şi moderat (37,5% şi respectiv 40%) a fost

răspunsul pentru perioada de timp afectată de durere la majoritatea pacienŃilor, iar

18

pentru interferenŃa durerilor somatice cu activitatea la locul de muncă ,

răspunsurile cu procent mai mare au fost –puŃin şi moderat (42,5% şi respectiv

42,5%).

- Scala sănătate generală, adică aprecierea propriei sănătăŃi, de către persoanele

din lotul de studiu : 70% consideră că sănătatea lor generală este mediocră. Nici

un pacient nu percepe sănătatea generală ca « foarte bună ». În mare parte este

adevarat ca se îmbolnavesc mai uşor ( 42,5 % ), de cele mai multe ori este fals că

sunt la fel de sănătoşi ( 50% ) ; sănătatea lor s-a înrăutăŃit, este în mare parte

adevarat ( 55% ) şi sănătate excelentă este absolut fals ( 91,7%) ca persoanele din

lotul de studiu ar prezenta.

- Scala-vitalitate, ne arată că : vitalitate şi energie este rareori sau niciodată

resimtită de catre pacienŃii cu IRT şi predomina oboseala sau extenuarea.

- Scala funcŃiei sociale demonstrează că starea de sănătatea fizică sau problemele

emoŃionale au afectat activităŃile sociale obişnuite cu familia, prietenii, vecinii

moderat ( 45%) şi mult (42,5%) , iar pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, au

existat momente în care starea de sănătate fizică sau emoŃională au afectat

activităŃile sociale (cum ar fi vizitarea prietenilor, rude) o parte din timp (63,3%).

- Scala rol-emoŃional, pune în evidenŃă că probleme la locul de muncă sau

activităŃile zilnice, ca urmare a unor eventuale probleme emoŃionale cum ar fi

senzaŃia de deprimare sau anxietate, nelinişte nu au existat, doar reducerea

activităŃii (52,5%) a prezentat un procent mai mare.

- Scala sănătate mentală : uneori – a fost răspunsul majoritar, iar o bună parte din

timp, pacienŃii sunt depresivi ( 40,8%) la aceasta scală . [ 89,90, 91,92 ]

Se observă că rolul fizic (RP) influenŃează sănătatea mentală deoarece

coeficientul de corelaŃie între RP şi MCS este mare în comparatie cu celelalte scale.

19

Pentru toate scalele mai putem obŃine informaŃii din tabelele de frecvenŃe

prezentate în studiu :

Un procent de 38% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 30 pentru scala funcŃiei fizice - PF, sunt limitaŃi în efectuarea activităŃilor fizice

obişnuite, iar doar un procent de 5% din persoane au obŃinut scoruri mai mari de 65,

aceştia fiind cei care pot efectua activităŃi fizice fară a fi limitaŃi de starea lor de sănătate

În ceea ce priveşte scala rolul fizic – RF, se observă ca un procent de 32% dintre

bolnavi, care au obŃinut scoruri sub valoarea 25 pentru scala RP, au redus perioada de

timp petrcută la locul de muncă, au avut dificultăŃi în efectuarea activităŃilor zilnice, sau

au realizat mai puŃine activităŃi. Un procent de 40% dintre persoanele chestionate, au

obŃinut scoruri mai mari de 75, aceştia sunt cei care nu şi-au limitat perioada de muncă şi

a activităŃilor zilnice, deci se scoate în evidenŃă că rolul fizic a obŃinut scoruri favorabile

bilanŃului sănătăŃii fizice.

Pentru scala durere somatică – BP, se pune în evidenŃă un procent de 10%

dintre persoanele chestionate, adică pentru o valoare a scorului scalei BP sub 31, la care

starea de sănătate fizică şi problemele emoŃionale le-au influenŃat activităŃile zilnice în

ultimele patru săptămâni, iar pentru 37,5% adică un scor al scalei peste 60, starea de

sănătate fizica şi problemele emoŃionale nu le-au afectat activităŃile zilnice. Cei 10 %

susŃin că durerile corporale au fost simŃite destul de intens în ultimele patru săptămâni.

Tabelul de frcvenŃă pentru scala sănătăŃii generale – GH, evidenŃiază că

aproximativ 94% dintre persoanele chestionate, adică scoruri ale scalei GH sub valoarea

30, prezintă o sănătate generală precară, iar aproximativ 1% dintre persoanele

chestionate, au obŃinut scoruri mai mari de 57, ceea ce corespunde unei sănătăŃi generale

mai bune.

Un procent de 60% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 30 pentru scala vitalitate - VT, s-au simŃit lipsiŃi de energie, extenuaŃi şi obosiŃi

şi doar un procent de aproximativ 2,5% din persoane au obŃinut scoruri mai mari de 55,

20

aceştia fiind cei care pot efectua activităŃi fizice cu mai multa energie, vitalitate, fară prea

multă oboseală şi extenuare, dar sunt în foarte mic procent..

Aproximativ un procent de 42% dintre bolnavii chestionaŃi , care au obŃinut

scoruri sub valoarea de 38 pentru scala funcŃie socială - SF, au răspuns că activităŃile

sociale obişnuite cu familia, prietenii sau rude au fost afectate de starea lor de sănătate şi

problemele emoŃionale. Doar 10% dintre cei chestionaŃi ( adică scor intre 63 şi 75

valoric) au susŃinut că starea lor de sănătate nu le-a afectat relaŃiile sociale cu cei din jur.

Un procent de 32% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 33 pentru scala rolului emoŃional - RE, şi-au redus perioada de muncă şi au

realizat mai puŃine activităŃi , cu mai puŃină atenŃie din cauza unor probleme emoŃionale

(deprimare , anxietate , nelinişte) şi un procent de aproximativ 67% din persoane au

obŃinut scoruri mai mari de 67, chiar 100 ( la 42%) aceştia fiind cei care nu şi-au redus

perioada de muncă din cauza unor probleme emoŃionale.[44, 100, 101, 102]

Un procent de 38% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 32 pentru scala sănătăŃii mentale - MH, s-au simŃit nervoşi , deprimaŃi,

descurajaŃi şi un procent de aproximativ 5% din persoane au obŃinut scoruri valorice de

60 până la 68 , aceştia fiind cei care au fost calmi, mai fericiŃi, mai puŃin descurajaŃi şi

nervoşi, dar sunt un foarte mic procent.[ 103, 104 ]

Un procent de 38% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 33 pentru scala componentei fizice de sinteză - PCS, sunt limitaŃi în efectuarea

activităŃilor fizice , sociale, prezintă accentuarea durerilor corporale, oboseală frecventă,

iar doar un procent de 0,8% din persoane au obŃinut scoruri mai mari de 66%, aceştia

fiind cei care nu au handicapuri fizice , au un nivel ridicat de energie, starea lor de

sănătate putând fi evaluată ca « excelentă ».

Un procent de 37% din persoanele chestionate, care au obŃinut scoruri sub

valoarea 33 pentru scala componentei mentale de sintrză - MCS, prezintă handicap social

şi emoŃional din cauza problemelor emoŃionale, iar persoane care să obŃină scoruri mai

mari de 66%, nu există. Deci nici o persoană nu a obŃinut un scor care să indice

integritate psihică şi emotională.

21

InformaŃii utile despre cele opt scale se pot obŃine şi din tabelele de statistică

descriptivă de forma :

O valoare mare a mediei unei scale indica o mai bună stare de sănătate. Rolul

EmoŃional are cea mai mare medie a scorului (63) urmat de Rolul Fizic (50), Durere

Somatică (50), Sănătate Mentală (42), FuncŃie Socială (42), FuncŃie Fizică (37), Vitalitate

(29) şi Sănătate Generală (18). Scorul componentei fizice PCS are media 37 (SD 14), iar

componenta mentală MCS are media 39 (SD 14).

În urma calculelor se observă că PCS şi MCS se corelează foarte bine cu toate

cele opt scale astfel :

• PCS se corelează cel mai bine cu RP (0,92) urmat de VT ( 0,86), PF (0,85), SF

(0,85), BP (0,78), RE (0,76), MH (0,73), GH (0,65)

• MSC se corelează cel mai bine cu RE (0,92), SF (0,85), RP (0,82), VT (0,81), PF

(0,79), GH (0,75), MH (0,70), BP( 0,63).

Se observă că :

• în cazul sănătăŃii fizice pe lângă funcŃia fizică, rolul fizic, durerea somatică apare

un coeficient de corelaŃie foarte bun şi cu vitalitatea, fapt ce ne face să susŃinem

că vitalitatea evoluează proporŃional cu sănătatea fizică mai mult de cât cu cea

mentală ( în cazul lotului de studiu).

• în cazul sănătăŃii mentale pe langă rolul emoŃional, funcŃia socială, apare un

coeficient de corelaŃie foarte bun cu rolul fizic, fapt ce ne face să susŃinem că

locul de muncă, activitatea zilnică influenŃează sănătatea mentală.

O posibilă cauză a corelaŃiei foarte bune dintre toate cele 8 scale şi PCS, MCS ar fi

existenŃa corelaŃiei între cele 8 scale, majoritatea coeficienŃilor de corelaŃie fiind mai

mare decât 0,5 aşa cum se poate observa din tabelul de mai jos .Dacă majoritatea

coeficienŃilor de corelaŃie ar fi fost mai mici de 0,5 am fi putut spune că fiecare scală

masoară un concept de sănătate distinct ( sănătate emoŃională, sănătate fizică, sănătate

mentală ). În cazul nostru scalele se influentează între ele.[108, 109, 110 ]

Scalele RP ( 50,42 ) si BP (49,85) au o medie a valorilor foarte apropiată de

valoarea medie 50. Restul scalelor au valori mai mult sau mai puŃin departate de valoarea

22

50. Pentru a vedea dacă există o diferenŃă semnificativă între media acestor scale şi

valoarea 50, vom aplica testul T având ca valoare de comparaŃie valoarea 50.

După cum se poate observă din studiu, media scalelor RP şi BP nu diferă

semnificativ de valoarea medie 50 ( t= 0.135, grade de libertate (119), nivel de

semnificaŃie two-tailed (0,893) ; t = -0.116, grade de libertate (119), nivel de semnificaŃie

two-tailed (0,908), pentru ca nivelul de semnificaŃie este mai mare ca 0.05, prin urmare

diferenŃa nu este semnificativă), iar restul scalelor au o medie diferită semnificativ de

această valoare.

Cele mai mari diferenŃe între media scalelor şi valoarea 50 sunt în cazul scalei

Sănătate Generală ( GH 18,26) şi ascalei Rol EmoŃional ( RE 62,83 ) vezi Tabel nr 22-

Scorurile scalelor.Prin urmare starea emoŃională poate fi evaluată ca “ bună “ iar

sănătatea generală este evaluată ca “ rea “.

Scalele PCS şi MSC au media valorilor apropiată de valoarea 40( < 50 ), pe o

scară de la 0 la 100.

La întrebarea 12 - complementară testului :

• Boala renală cronică a influenŃat într-un procent de 94% din cazuri

calitatea vieŃii persoanelor, din care 10% în mod decisiv, 57% foarte mult

au fost afectaŃi de boala renală şi 28% au fost afectaŃi mult. Doar în 6%

din cazuri, calitatea vieŃii a fost mai puŃin afectată de boala renală cronică.

• Pentru persoanele de sex masculine ( 61,7%) boala renală a influenŃat în

bine calitatea vieŃii. Avem doar personae de sex feminine (5,8%) pentru

care calitatea vieŃii a fost puŃin influenŃată de boala renală.

La întrebarea 13 - complementară testului:

• La toate scalele se observă o medie a scorurilor puŃin mai mare pentru cei

care susŃin că schimbarea centrului de dializă nu a adus modificari

semnificative (până în prezent) sănătăŃii lor fizice şi emoŃionale. Nu

există persoane care să susŃină că schimbarea centrului a influenŃat spre

rău starea lor de sănătate.

• Schimbarea centrului de dializă, pentru persoanele de sex feminin care au

o sănătate fizică şi emoŃională mai bună, nu influenŃează starea lor de

sănătate; pentru persoanele de sex masculin care au o sănătate fizică şi

23

emoŃională mai precară, schimbarea centrului infuenŃează starea lor de

sănătete spre foarte bine.

• Schimbarea centrului de dializă, pentru persoanele care fac dializă

peritoneală şi hemodializă şi au o sănătate fizică şi emoŃională mai bună,

nu influenŃează starea lor de sănătate; pentru persoanele care fac

hemodializă şi au o sănătate fizică şi emoŃională mai precară, schimbarea

centrului infuenŃează starea lor de sănătete spre bine (foarte bine).

Studiul corelaŃiei între hemoglobină, creatinină, proteina totală şi tipul de

dializă :

În cazul predializei HB are cea mai mare medie a valorilor (11,88), iar în celelalte

doua cazuri DP, HD mediile valorilor sunt aproximativ egale ( 10.42, 10.56). Creatinina

are cea mai mică valoare la pacienŃii din predializă (3,32), la cei din dializă peritoneală

are valori medii (9,45) şi la persoanele din hemodializă valoarea creatininei este cea mai

mare (15,38). Proteina totală are valori aproximativ egale pentru toate cele trei tipuri de

studiu ( DP, HD, PD).[117, 118, 119, 120 ]

Studiul comparativ demonstrează :

Rolul fizic şi Rolul emoŃional au media valorilor mai mare decât media valorilor

obŃinute de SUA, Japonia şi Europa. Cea mai mică medie se obŃine în cazul României

pentru scala Sănătate generală (GH 18,3), urmată de Vitatlitate ( VT 29,4 ), FuncŃia

fizică (PF 36,9) şi FuncŃia socială ( FS 41,6) . Suma componentelor fizice ( PCS ) în

cazul României are medie mai mare decat SUA, Europa şi mai mică decât Japonia. Suma

componentelor mentale ( MCS ) în cazul României are medie mai mică decât SUA,

Japonia, Europa.

24

CONCLUZII

Coroborând partea generală a tezei cu cercetarea personală şi interpretarea

rezultatelor acesteia, câteva concluzii reies cu mare claritatae :

1. Noutatea pe care o aduce această lucrare constă în abordarea complexă a

acestor pacienŃi, atât din punct de vedre a suferinŃelor somatice, cât şi din punct de vedere

a statusului mental. Se fac corelări statistice laborioase între cele doua tipuri de suferinŃe.

2. SuferinŃa renală cronică atat în predializă cât mai ales la pacienŃii dializaŃi ,

hemodializaŃi şi în dializa peritoneală, are un impact serios asupra calităŃii vieŃii

bolnavilor.

3. Acest impact se produce atât la nivel fizic prin reducerea capacităŃii de muncă,

dureri osteo-articulare , scădrerea forŃei musculare, cât şi la nivel mental prin apariŃia

unor manifestări de tip psihologic şi emoŃional, în primul rând de tip depresiv, anxios

etc

4. PacienŃii renali cronici supuşi unei metode de dializă prezintă manifestarile

amintite la punctele 2 şi 3 de intensitate mai mare decât pacienŃii din predializă.

5. Vechimea în dializă acentuează manifestarile psihosomatice reflectând

deteriorarea statusului nutriŃional , a celui metabolic, cardiovascular etc.

6. PaienŃii dializaŃi peritoneal se prezintă la un nivel psihosomatic ceva mai bun

decât cei hemodializaŃi.

7. Analiza pe sexe atât a rezultatelor testului SF-36 cât şi a celui complementar

relevă o mai bună adaptare psihosomatică în cazul femeilor comparativ cu bărbaŃii.

8. O concluzie care s-a desprins cu mare acuitate se referă la efectul benefic al

preparatelor de tip acizi aminaŃi Ketoanalogi şi a Eritopoetinei asupra calităŃii vieŃii

pacienŃilor atăt în predializă cât şi acelor dializaŃi prin cele două metode, prin

îmbunătăŃirea statusului nutriŃional şi a celui hematologic.

9. Un element care contribuie fără dubiu la creşterea calităŃii vieŃii pacienŃilor

dializaŃi îl reprezintă modernizarea centrului de dializă prin implicarea capitalului

25

privat, în sistem public privat în acest domeniu. Utilizarea de aparatură modernă,

performantă care oferă maximă siguranŃă medicală şi tehnică, condiŃii de

monitorizare superiore , dietă adecvată şi condiŃii de socializare superioare, reprezintă

suportul concluziei certe de la acest punc.

10. Mediul, şi tipul de dializă nu afectează valorile scorurilor scalelor.

11. Din punct de vedere al rolului emoŃional toate persoanele din lotul de studiu

prezintă scoruri crescute ( 63 ), iar din punct de vedere al sănătăŃii generale prezintă

scoruri scăzute (18 ).

PROPUNERI

ExperienŃa în domeniul dializei de aproximativ 17 ani, munca directă cu toate tipurile

de pacienŃi cu suferinŃă renală , cercetarea de faŃă, literatura de specialitate studiată,

permit autorului sub rezerva unei modestii subânŃelese să facă urmatoarele

propuneri :

1. Pornind de la preceptul că este mai economic a preveni decât a trata, atât pentru

pacient cât şi pentru societate, profilaxia afecŃiunilor renale acolo unde este

posibil, trebuie generalizată.

2. PacienŃii cu suferinŃe renale cronice care duc la IRC trebuie strict monitorizaŃi

prin servicii de specialitate, corect investigaŃi şi trataŃi pentru ca momentul

iniŃierii unei forme de supleere a funcŃiei renale definitiv pierdută, să fie cât mai

îndepărtat.

3. Odată începută o formă de dializă , pacienŃii compatibili cu un evantual transplant

renal, trabuie sa fie înscrişi pe lista de aşteptare în vederea efectuării acestui

transplant. SperanŃa în posibilitatea efectuării unei grefe renale, influenŃează prin

ea însăşi în sens pozitiv calitatea vieŃii acestor pacienŃi.

4. Testul utilizat în cercetarea de faŃă, test dovedit a fi cel mai fidel ca rezultate în

privinŃa analizei psihofizice a pacienŃilor cronici, credem că ar putea fi supus unor

operaŃiuni de simplificare şi pentru o mai bună înŃelegere a repondenŃilor supuşi

studiului .

26

5. Se pot organiza servicii de asistenŃă socială şi servicii juridice pentru pacienŃi şi

familiile lor.

6. Pentru susŃinerea sănătăŃii mentale şi a rolului emoŃional la pacienŃii dializaŃi

cronic este necesar să existe un psiholog al secŃiei, care să îi ajute pe aceşti

bolnavi să treacă peste momentele dificile ale tratamentului (dializa) şi greutăŃile

bolii.

7. O creştere a funcŃiei sociale a acestor pacienŃi se poate realiza cu ajutorul

psihologului şi a pedagogului social.

Bibligrafie

1. www.univermed-cdgm.ro/sanatatePubl/ cap3.htm

2. www.ispb.ro/programe-sanatate/

3. Probleme de medicina sociala, curs pentru moase, autori: L. Vulcu, R. Elefterescu, L.

Cocora, R. Vulcu, I. Craciun, I. Baier, Dana Vulcu, Nicoleta Cioran, Ed. Universitatii

“Lucian Blaga”, Sibiu, 2003.

4. Global Strategy for health for All by the XXI-th cent. WHO Geneva – 2000.

5. Circuitul narcomanului management de caz Borzan C. si colab., Jurnalul Antidrog,

nr.I, 2004, Ed. Etno Graph, Cluj

6. Cancer Mortality in Romania, 1955-2004. Digestive Sites: Esophagus, Stomach,

Colon and Rectum, Pancreas, Liver, Gallbladder and Biliary Tree Simona Vălean1,

Petru Armean, Simona Resteman1, Georgiana Nagy1, Adina Mureşan, Petru A.

Mircea

7. Managementul sanitary – notiuni fundamentale de sanatate publică, Prof.Univ.Dr.

Petru Armean, Ed. C.N.I. Coresi.

8. Managementul calitatii serviciilor de sănătate, , Prof.Univ.Dr. Petru Armean, Ed.

C.N.I. Coresi. 2002.

9. Noi abordări ale SănătăŃii Publice şi Managementului în Regiunea Europeană a

OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii / Cristina Maria Borzan. - Cluj-Napoca : Editura

Medicală Universitară "Iuliu HaŃieganu", 2007. 254 p.

10. WHO – World Health Report 1997

27

11. Health and long-term care in the European Union EUROBAROMETER 67.3

Special Eurobarometer 283, 2007.

12. Liviu Vulcu , Sanatate Publica-Educatia pentru sanatate, vol.III, Ed. Universitatii

„Lucian Blaga” Sibiu 2005, 11-53.

13. Liviu Vulcu, Sanatate Publica – Economia si economia sanatatii vazuta de un om de

sanatate publica, Vol.VI, Ed. Universitatii „Lucian Blaga” Sibiu 2005, 203-215.

14. Liviu Vulcu, Tratat de Sanatate Publica vol II, Ed. Ed. Universitatii „Lucian Blaga”

Sibiu, 2006.

15. Carmen Domnaru si col. vol IV 2006, Tratat de Sanatate Publica Sibiu.

16. Tratat de Sanatate Publica Sibiu, Prof. Univ. Dr. Dorin Bardac si col. vol. VI, Ed.

ULB Sibiu, 2006.

17. Innovative Care for chronic Conditions (ICCC) Framework.

http://www.who.int/chronic_conditions/framework/en/.

18. ICIC: The Chronic Care Model: Elements. http://www.improvingchroiccare.

org/change/model/components.html.

19. Bodenheimer T., MacGregor K., Sharifi C. Helping patients manage their chronic

conditions. California Health care Foundation. June 2006.