COMPLETRI SUB

Plexul sacral

Generaliti

Plexul sacral are form triunghiular, cu baza la gurile sacrale anterioare i vrful situat infero-lateral, la nivelul orificiului infrapiriform, continundu-se cu nervul ischiatic.

Se formeaz din:

trunchiul lombosacral ramurile ventrale ale nervilor spinali S1 - S3 ramura superioar a ramurii ventrale a nervului S4.Trunchiul lombosacral se formeaz prin unirea ramurii inferioare a ramurii ventrale a nervului L4 (numit nerv furcal deoarece particip att la formarea plexului lombar, ct i a celui sacral) cu ramura ventral a nervului L5.

Printre rdcinile trunchiului lombosacral trece ramura iliac a arterei iliolombare.Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S1-S2 sunt voluminoase.

Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S3-S4 diminueaz progresiv (ramurile ventrale S5 i coccigian sunt cele mai subiri).

Ramura ventral a nervului sacral S1 trece paralel cu marginea superioar a m piriform. n unghiul format de trunchiul lombosacral i ramura ventral S1 trece artera fesier superioar, n traiectul ei spre orificiul suprapiriform.

Ramura ventral a nervului sacral S2 trece n grosimea m piriform, iar ramura ventral a nervului sacral S3 trece paralel cu marginea inferioar a m piriform. Printre cele dou ramuri trec arterele fesier inferioar i ruinoas intern, n traiectul lor spre orificiul infrapiriform.

Fiecare ramur ventral este legat de ganglionul simpatic paravertebral respectiv prin ramura comunicant cenuie (alctuit din fibrele simpatice postganglionare).

Fibrele simpatice postganglionare se distribuie n periferie pe calea ramurilor plexului sacral.

Ramurile ventrale S2-S4 conin i fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n centrul parasimpatic sacral S2-S4 i care se desprind din aceste ramuri, formnd nervii splanhnici pelvini sau nervii erigeni Eckhard.

Formarea plexului sacral

Trunchiul lombosacral apare la nivelul margini mediale a m psoas, coboar n pelvis trecnd anterior de articulaia sacroiliac i posterior de vasele hipogastrice.

Toate ramurile ce particip la formarea plexului sacral converg (cu un minim de schimburi de fibre= ramificare i unire) spre marea gaur ischiatic, unde se separ n dou fascicule principale (ramuri terminale ale plexului):

unul superior, voluminos i situat mai lateral, reprezentat de nervul ischiatic, n alctuirea cruia intr:

trunchiul lombosacral

primele dou ramuri ventrale ale nervilor sacrali

cea mai mare parte din ramura ventral a nervului sacral S3

unul inferior, mult mai mic i situat medial, nervul ruinos, , n alctuirea cruia intr:

o mic parte a ramurilor ventrale ale nervilor S2-S3

o parte din ramura ventral a nervului sacral S4 (restul acestei ramuri, mpreun cu S5 i nervul coccigian formeaz plexul coccigian).

Practic, fiecar ramur ce particip la formarea plexului se mparte n:

diviziune anterioar

diviziune posterioar.

Din diviziunile posterioare se formeaz:

n fesier superior L4-S1 n fesier inferior L5-S2

nervul cutanat perforant S2-S3 (Cnd exist, perforeaz ligamentul sacrotuberos, ocolete marginea inferioar a m fesier mare i asigur inervaia cutanat a regiunii fesiere, n cadranul inferomedial- nn clunium infero-medialis. Poate fi nlocuit de ramuri din n femurocutanat posterior sau ramuri din S3-S4 sau S4-S5) n peronier (ramura de bifurcaie lateral a nervului ischiatic) L4-S2

Din diviziunile anterioare se formeaz:

n mm obturator intern i gemen superior L5-S2 nmm gemen inferior i ptrat femural - L4-S1 n ruinos S2-S4 n tibial (ramura de bifurcaie medial a nervului ischiatic) L4-S3.

N femurocutanat posterior (S1-S3) se formeaz din:

- diviziunile anterioare S2-S3

- diviziunile posterioare S1-S2Din ramurile ventrale S3 i S4, intrapelvin, pornesc ramuri musculare pentru diafragma pelvin (m ridictor anal, m coccigian i m sfincter anal extern)Ramurile plexului sacral asigur inervaia senzitiv i motorie pentru regiunea fesier, perineul posterior, regiunea posterioar a coapsei, gamb i picior.

Raporturi anatomice

Cu excepia poriunii iniiale a trunchiului lombosacrat, situat n foseta iliolombar, plexul sacrat repauzeaz pe muchiul piramidal al bazinului, acoperit de aponevroza acestuia i de peritoneu. Prin intermediul acestor dou formaiuni, plexul este n raport cu rectul, intestinul subire i cu cavitatea retrouterin i organele ei (la femeie).

n spaiul laterorectal, ntre fascia piriformului i organele viscerale, vine n raport cu vasele iliace interne i cu ramurile colaterale ale acestora:

Fig. Plexul sacralInervaia cutanat a membrului inferior nervi i dermatomere

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8 Implicaii cliniceHernia de disc

Trunchiul lombosacral i plexul sacral pot fi comprimate de tumori pelvine (compresie progresiv, lent) sau de progresia ftului prin canalul pelvin, ceea ce duce la apariia durerilor la nivelul regiunilor perineal, fesier (partea inferioar), posterioare ale membrelor inferioare, antero-laterale ale gambei, dorsal a piciorului i plantar.

n cazul tumorilor pelvine, durerea se instaleaz lent i progresiv i este nsoit de apariia tulburrilor trofice, n special pe traiectul ramurilor nervului tibial (ulcer plantar), datorit faptului c nervul tibial are component simpatic mai important dect cea a nervului peroneal.

n cazul naterii, durerea este brutal i cu instalare brusc.La multipare, ovarul ajunge posterior de artera iliac intern, n dreptul orificiului infrapiriform, astfel nct foseta ovarian a multiparelor (foseta Claudius) este delimitat:

- anterior, de artera iliac intern i ureter

- posterior, de marginea lateral a sacrului

- inferior, de plica peritoneal rectouterin.

Prin intermediul peritoneului parietal, faa lateral a ovarului intr, n acest caz, n raport cu elementele vasculo-nervoase ce ies din pelvis prin orificiul infrapiriform.

n inflamaii ale ovarului i ale tubei uterine (anexite), durerea iradiaz pe traiectul rr senzitive la nivelul perineului posterior, jumtii inferioare a regiunii fesiere, feei posterioare a coapsei, feelor posterioar i lateral a gambei i la nivelul piciorului, putnd imita durerea din lombosciatic.N. fesier superior apare n regiunea fesei prin orificiul suprapiriform. Trecerea lui, prin acest orificiu corespunde la exterior unui punct, aflat pe mijlocul liniei dintre trohanterul mare i spina iliac posterosuperioar.Integritatea nervului poate fi cercetat testnd fora de contracie a muchilor fesieri mediu i mic.

n afeciunile nervului abducia membrului pelvin devine dificil; n caz de paralizie a muchilor inervai de nervul gluteu superior (mm. glutei medius et minimus, m. tensor fasciae latae) se constat o rotaie uoar a coapsei spre exterior, mai ales cnd bolnavul se afl n decubit dorsal. Leziunea bilateral a nervului se manifest prin ortostatism instabil i mers legnat (mers de ra).

inndu-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior i a vaselor sangvine, care-l nsoesc, injeciile intramusculare se fac n partea lateral a sectorului oldului, aflat mai sus de linia, care leag spina iliac posterioar superioar cu spina iliac anterosuperioar.

N. fesier inferior ptrunde n regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. Ieirea lui se proiecteaz pe tegument la mijlocul liniei, trasate ntre tuberozitatea ischiatic i spina iliac posterosuperioar.

Integritatea lui poate fi controlat prin testarea m. gluteus maximus, pe care-l inerveaz. Lezarea nervului face extensia coapsei anevoioas, bolnavul urc cu greu scrile; mersul, fuga, sriturile, ridicarea de pe scaun devin dificile.N. ruinos i face apariia prin orificiul infrapiriform i ptrunde n fosa ischiorectal. Lezarea lui provoac dereglri de miciune i defecaie.

Sindromul canalului Alcock compresia nervului ruinos pe peretele medial al fosei ischiorectale- se manifest prin dureri lancinante, cu caracter de arsur la nivelul regiunii perineale i a organelor genitale externe, exacerbate n poziie eznd i calmate n ortostatism, nsoite ocazional de tulburri sfincteriene (m sfincterul anal extern i m sfincterul vezical extern sunt inervai de nervul ruinos).

Boala apare mai ales la cicliti, datorit unei poziii defectuoase pe eaua bicicletei (boala ruinoas a ciclitilor). Simptomele dispar, de regul, dup cteva zile de la oprirea antrenamentelor.N. femurocutanat posterior are, la nivelul fesei i coapsei, o proiecie similar cu cea a nervului sciatic cu excepia faptului c e situat mai superficial.

Leziunea nervului se manifest prin dureri, mai ales n timpul mersului i n poziia eznd i prin parestezii n regiunile fesier i cea a perineului i pe faa posterioar a coapsei.

N. ischiatic

La trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocup cea mai lateral poziie. Nivelul apariiei sale de sub muchiul piriform se proiecteaz pe jumtatea distanei dintre tuberul ischiatic i spina iliac posterioar superioar.

Poriunea nervului acoperit de m. gluteus maximus se afl n jumtatea medial a triunghiului, format de liniile, trasate ntre spina iliac posterosuperioar, tuberozitatea ischiatic i trohanterul mare.

Pe faa posterioar a coapsei proiecia nervului sciatic coincide cu linia, care unete mijlocul distanei dintre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic cu unghiul superior al rombului popliteu (sau mijlocul distanei dintre condilii femurali). Aceast linie trece prin jgheabul dintre muchii grupului posterior a coapsei zon dureroas n caz de afeciuni ale sciaticului (sciatic, lombosciatit).Nervul ischiatic (sciatic) poate fi lezat prin luxaia posterioar sau fractura cu luxaie posterioar a coapsei. Dac leziunea este complet (rareori), toi muchii situai distal de articulaia genunchiului sunt paralizai i toat inervaia cutanat din regiune este abolit, cu excepia teritoriului deservit de nervul safen.

Fig. Anestezia n ischiaticN. peronier comun se proiecteaz la nivelul colului fibulei, unde poate fi palpat.

N. peronier superficial penetreaz fascia la nivelul limitei dintre treimile medie i distal a gambei i se proiecteaz pe linia, care unete capul fibulei cu un punct, situat la 2 cm anterior de maleola lateral.

N. peronier profund se proiecteaz pe linia care trece prin mijlocul distanei dintre maleolele medial i lateral (linia bimaleolar) i mijlocul distanei dintre corpul fibulei i tuberculul Gerdy (proeminen de pe condilul lateral al tibiei, unde se fixeaz tractul iliotibial).

Integritatea nervilor poate fi examinat controlnd sensibilitatea n zonele de inervaie i fora de contracie a muchilor peronieri lung i scurt (pentru n. peroneus superficialis) i a muchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui (pentru n. peroneus profundus).Nervul peronier comun poate fi lezat n fracturi ale colului fibulei sau poate fi comprimat de calusul vicios al unei astfel de fracturi. De asemeni, nervul peronier comun poate fi comprimat de aplicarea unui aparat gipsat deficitar.Lezarea nervului peronier comun duce la:

abolirea sensibilitii pe faa antero-lateral a gambei i pe faa dorsal a piciorului (n special pe faa medial a halucelui)

paralizia muchilor lojelor anterioar i lateral a gambei, cu tulburri de mers (stepaj).

n leziunile nervului peronier comun micrile de extensie, abducie i pronaie a piciorului precum i de extensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atrn i e rotit nuntru. Bolnavul demonstreaz un mers caracteristic: pentru a nu se mpiedica el ridic genunchiul mai sus ca de obicei, iar cnd las piciorul n jos acesta atinge solul mai nti cu degetele, apoi cu toat talpa, fapt care amintete mersul de cal sau coco, din care motiv se numete mers galinaceu, mers n buiestru, mers stepat sau stepaj.

n afeciunile nervului peronier profund piciorul atrn i e uor abdus, micrile de extensie i ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar n caz de leziuni ale nervului peronier superficial piciorul e ntors puin medial, cu marginea lateral n jos (pes varus); abducia i pronaia lui sunt anevoioase.

N. tibial n poriunea sa proximal reprezint cea mai superficial component a pachetului vasculonervos popliteu i se proiecteaz pe axul longitudinal al fosei poplitee, unde poate fi palpat cnd genunchiul se afl n flexie de 90 grade.n limitele canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiecteaz ntre orificiile superior i inferior ale acestuia, iar n etajul superior al canalului tarsal (calcanean intern) din anul retromaleolar medial pe mijlocul distanei dintre tendonul lui Achille i marginea posterioar a maleolei mediale.

Integritatea nervului tibial i starea lui funcional pot fi controlate examinndu-se sensibilitatea din teritoriul lui senzitiv i supunnd testrii unii din muchii, pe care i inerveaz (gastrocnemian, solear, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui).

Nervul tibial este rareori afectat, datorit poziiei sale mai profunde. Totui, n rni profunde ale fosei poplitee sau n luxaii posterioare ale articulaiei genunchiului, lezarea sau compresia nervului determin paralizia muchilor flexori ai piciorului i a muchilor intrinseci ai plantei.

n leziunile nervului tibial e compromis flexia plantar a piciorului i degetelor, piciorul se afl n extensie (pes calcaneus, poziie de talus paralitic), n mers bolnavul se sprijin pe clci (mersul talonat), el nu se poate ridica n vrful degetelor.Totodat apare hipoestezie pe faa posterioar a gambei i abolirea sensibilitii la nivelul plantei.

Datorit abolirii sensibilitii pot apare frecvent escare la nivelul zonelor de sprijin. De asemenea, tulburrile trofice, datorate puternicei componente vegetative a nervului tibial, pot duce la apariia ulcerului trofic plantar.

SINDROMUL DE CANAL TARSIAN

Canalul tarsian este format din maleola tibiala si ligamentul fibros si acoperit de retinaculul flexorilor. Nervul tibial trece direct prin canal, unde poate fi comprimat de orice afectiune care reduce spatiul canalului i se mparte n cele dou ramuri terminale: nervul plantar intern, comparabil cu nervul median i nervul plantar extern comparabil cu cubitalul.Tabloul clinic al sindromului este caracterizat de o simptomatologie dureroas de tip arsur i de parestezii cu sediu la nivelul clciului, plantei i halucelui. Durerile sunt frecvent nocturne i calmate de micrile piciorului sau de poziia atrnat n afara patului.

Testul Tinel este pozitiv daca se apasa pe canalul tarsian i apare disconfort n 1/3 medie a feei plantare a piciorului.Nervul sural trece prin canalul lui Pirogov (canalul retromaleolar lateral) mpeun cu v. safen mic i n intervenii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. n afeciunile lui apar parestezii, hiperstezie sau anestezie pe marginea lateral a piciorului i n regiunea degetului V, sau dureri, care se intensific cnd nervul e comprimat cu degetele (posterior i mai jos de maleola lateral).