Plan de Nastere

download Plan de Nastere

of 18

Transcript of Plan de Nastere

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

Acest document este un instrument de comunicare prevzut n protocolul standard de comunicare dintre Isis Medical Center i dvs., fr nici un fel de implicaii medico-legale pentru nici una din pri. Scopul su este de a v da posibilitatea s formalizai opiunile pentru modul de desfurare al naterii n condiiile n care naterea decurge normal i nu apar complicaii (noiunea de complicaie este relativ fiind evaluat de ctre personalul medical abilitat). Documentul de fa ndeplinete funcia de interfa ntre dvs. i personalul medical angajat i colaborator al Isis Medical Center, urmrind o mediere a expectativelor dvs. i a prevederilor stabilite n protocolul medical utilizat de Isis Medical Center. Instruciuni de completare: Toate opiunile trebuie bifate n funcie de decizie. Se pot bifa negativ sau pozitiv mai multe opiuni n funcie de decizia dvs. de a accepta sau respinge mai multe tipuri de gestiune a naterii. Opional, datele privitoare la evaluarea medical a strii de sntate i a sarcinii se pot completa de ctre medic iar opiunile privind desfurarea naterii se completeaz de ctre dvs. (eventual cu ajutorul/consilierea medicului dvs.). nmnai acest document n momentul internrii medicului sau asistentei, sau cu ocazia vizitelor din ultimul trimestru de sarcin, medicului care v urmrete sarcina. Mulumim Asociaiei "Mame pentru Mame" i "Asociaia pentru Natere Natural i Alptare" pentru sprijinul acordat.

V dorim o natere uoar i prietenoas alturi de ISIS !

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

1. Date personale: A. Numele i Prenumele: _______________________________________ Data naterii: ___________________________ Naionalitate: ___________________________ Limba de comunicare cu personalul medical: ________________________ Alergii cunoscute: ________________________ Grupa sanguin: ________________________ Factor Rh: ________________________

B. Numele i Prenumele nsoitorului (1) : ___________________________________ Data naterii: ___________________________ Gradul de rudenie: ___________________________ Naionalitate: ___________________________

B. Numele i Prenumele nsoitorului (2): ___________________________________ Data naterii: ___________________________ Gradul de rudenie cu Clienta: ___________________________ Naionalitate: ___________________________

2. Starea general de sntate a gravidei (se completeaz i/sau de ctre medic):

Normal

DA

NU NU

Prezint complicaii DA

Detalii:Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

n curs de evaluare DA NU A efectuat bateria de teste solicitat de Isis Medical Center (sau a prezentat dovada efecturii bateriei de teste) DA NUBateria de teste solicitat de Isis Medical Center cuprinde: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 3. Date generale privind sarcina (se completeaz i/sau de ctre medic): A. Ultima menstruaie:____________________ B. Data probabil a naterii: ___________________________ C. Vrsta sarcinii conform UM la momentul completrii PN: ______________________

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

D. Vrsta sarcinii ecografic la momentul completrii PN: ______________________ E. Numele medicului care supravegheaz sarcina: ______________________ F. Numele moaei care asist medicul: _____________________________________ G. Evoluia curent a sarcinii:

Normal, cu risc sczut: Prezint complicaii

DA

NU

Detalii: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ DA DA DA NU NU NU NU

o Prezint risc mediu o Prezint risc ridicat n curs de evaluare F. Numrul i tipul de sarcini precedente:Numr/An: Tipul sarcinii (normal/extrauterin)

DA ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Rezultatul (ntrerupere/ avort spontan/dus la termen)

_____ _____ _____ _____ _____ _____

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

G. Numrul i tipul de nateri precedente:Tipul naterii (vaginal, cezarian, etc):

DA

NU

Numr/ An:

Rezultatul (Greutate i Apgar nou-nscut )

_____ _____ _____ _____ _____ _____

________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

H. Optarea pentru momentul i modul dezvluirii sexului ftului/nou-nscutului:

Comunicarea / dezvluirea sexului ftului n cursul sarcinii DA n cursul sarcinii conform rezultatului evalurii ecografice: DA Dup natere

NU

NU

o Un membru al echipei medicale anun sexul nou-nscutului DA NU o nsoitorul anun sexul nou-nscutului DA NU

4. Opiuni generale privind naterea (bifai toate opiunile pe care le aprobai): A. Tipul de asisten medical planificat (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Obstetrician, neonatolog, anestezist, moa i echipa medical auxiliar DA NU Obstetrician, neonatolog, anestezistDA NU

Alta echip:_________________________________________________B. Accesul nsoitorului i Familiei la natere (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

nsoitorul s fie prezent n timpul travaliului

DA

NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

nsoitorul s fie prezent n timpul expulziei

DA

NU NU NU NU

nsoitorul s fie prezent n timpul operaiei de cezarian DA nsoitorul s fie prezent n perioada post-partum nsoitorul s rmn prezent pn la externareC. Gradul de intimitate solicitat n timpul naterii: DA DA

Sczut

DA

NU

(accesul nengrdit al ntregii echipe medicale n spaiul unde vei petrece travaliul, naterea, perioada post-partum)

Mediu

DA

NU

(accesul controlat al anumitor membri ai echipei medicale n spaiul unde vei petrece travaliul, naterea, perioada post-partum)

Nominalizai membrii echipei medicale cu drept de acces: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Ridicat

DA

NU

(accesul limitat al unor membri nominalizai ai echipei medicale n spaiul unde vei petrece travaliul, naterea, perioada post-partum)

Nominalizai membrii echipei medicale cu drept de acces: o n travaliu (minim Medic Obstetrician i Asistent) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ n expulzie (minim un Medic Obstetrician, o Asistent, un Anestezist - n funcie de tipul de natere) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

o

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

o

Post-partum (minim un Medic Obstetrician, o Asistent, un Anestezist n funcie de tipul de natere, un Medic Neonatolog) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

5. Opiunile dvs. privind protocolul medical aferent tuturor etapelor naterii: A. Tipul de natere: Natere vaginal

o Natere vaginal pe patul ginecologic o Natere vaginal n ap o Natere vaginal activ Operaie cezarian

DA DA DA

NU NU NU

o Operaie cezarian dup declanarea natural a travaliului DA NU o Operaie cezarian planificatDA NU

B. Tipul de pregtire a perineului i intestinului pentru natere: Tuns pubian Ras pubian Clisma Respectarea condiiei intestinale i perineale Accesul nengrdit la toalet n timpul travaliului DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU

C. Tipul de declanare a travaliului (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

Declanare artificial:

Aplicare gel cu prostaglandine Perfuzie cu oxitocin Amniotomie (ruperea artificial a membranelor)

DA DA DA

NU NU NU

Altele:________________________________________________________ Declanare natural (pn n sptmna 40) DA NU

D. Optarea pentru locaia unde vei petrece travaliul (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Sala de natere Rezerva comun Rezerva privat

DA DA DA

NU NU NU

E. Tipul de gestiune temporal a travaliului: Gestiune activ/intervenionist, n funcie de repere temporale prestabilite DA NU Gestiune pasiv/neintervenionist, n respectul ritmului natural al travaliului DA NU

F. Poziia n timpul naterii: s fiu n pat, sprijinit pe pern: s stau n picioare: s stau jos: DA DA DA NU NU NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

s stau n genunchi: s stau pe o parte: s stau ghemuit:

DA DA DA

NU NU NU

alta:_________________________________________________

F. Tipul de gestiune procedural a travaliului (bifai toate opiunile pe care le aprobai): Gestiune prin metode farmaco-chimice:

Montarea unei branule pentru perfuzie la internare DA Perfuzie cu oxitocin (pentru accelerarea travaliului) DA Amniotomie (pentru accelerarea travaliului)DA

NU NU NU

Administrarea de antispastice (pentru decelerarea travaliului) DA NU Gestiune prin metode naturale:

Presopunctura (pentru accelerarea travaliului)

DANU

Imersia/du cu ap cald (pentru decelerarea travaliului) DANU Alte metode naturale de gestiune a travaliuluiDANU ________________________________________________________________ G. Monitorizarea progresului n travaliu (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Efectuarea nengrdit a tueului vaginal Efectuarea limitat a tueului vaginal

DA DA

NU NU

Efectuarea limitat a tueului vaginal dup ruperea membranelor DA NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

H. Tipul de gestiune al durerii n natere (travaliu, la naterea vaginal, n expulzie, pentru operaie cezarian): I. Gestiunea durerii n travaliu prin metode farmaco-chimice:

Anestezie local: Anestezie regional:

DA

NU

Info: Se bazeaz pe principiul utilizrii unui efect maximum de analgezie/anestezie folosind o cantitate minim de substan activ. n naterea natural, anestezia epidural permite reglarea fin a dozei anestezicului astfel nct gravida s ii menin controlul asupra musculaturii i s participe activ la natere. De asemenea, tranzitul intestinal este reluat mai repede, gravida se mobilizeaz mai rapid, alapteaz mai devreme.Dac medicul obstetrician indic un bloc regional, medicul anestezist are trei posibiliti:

Anestezie epidural

DA

NU

Info: Se administreaz n coloana vertebral lombar. Anestezistul dezinfecteaz zona, dup care introduce substana anestezic n canalul vertebral printre vertebrele lombare. Vrful acului se oprete n sacul epidural care se afl ntre os i meninge (nveliul protector al mduvei spinrii. Prin acest ac special se introduce un cateter foarte fin numit cateter epidural. Prin el substana anestezic va fi administrat continuu sau n doze repetate. Aplicabil atat pentru naterea vaginal ct i pentru naterea prin cezarian.

Rahianestezie:

DA

NU

Info: n acest caz, acul special introdus de anestezist nu se oprete nainte de meninge, ci l strbate. n felul acesta, substana anestezic ajunge n vecintatea mduvei, acionnd mult mai rapid. Efectul anestezic se instaleaz n 5-10 minute. Aplicabil att pentru naterea vaginal ct i pentru naterea prin cezarian.

Rahiperianestezie:

DA

NU

Info: Componenta rahianestezic asigur o instalare rapida a anesteziei, iar epidurala permite, prin cateterul care este lsat pe loc, controlul mai ndelungat al senzaiei dureroase i a blocului motor. Aplicabil att pentru naterea vaginal ct i pentru naterea prin cezarian.

Anestezie general (aplicabil numai n cazul operaiei de cezarian)

Anestezie general inhalatorie (cu gaze anestezice) DA Anestezie generala intravenoasDA

NU NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

II.

Gestiunea durerii n travaliu prin metode alternative: DA DA NU NU

Exerciii de respiraie Masaj

Micare (plimbare, utilizarea mingii de travaliu, schimbarea poziiei) DANU Vocalizare Hidroterapie Inducie hipnotic Alte metode alternative de gestiune a durerii la natere DA DA DA NU NU NU NU

DA ______________________________________________________

I. Tipul de monitorizare fetal n timpul travaliului (bifai toate opiunile pe care le aprobai): Monitorizare cu imobilizarea la pat:

Monitorizare permanent fetal intern cu fir Monitorizare permanent fetal extern

DA DA

NU NU

Monitorizare intermitent care permite mobilitatea (funcie de dotarea Clinicii):

Monitorizare permanent fetal extern fr fir Monitorizare DopplerDA

DA

NU

NU NU

Monitorizare cu fetoscopul DA

J. Optarea pentru locaia unde are loc expulzia (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Expulzie pe patul ginecologic

DA

NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

Expulzie n ap

DA

NU

Expulzie activ (din poziii gravitaionale, pe scaunul de natere, etc.) DA NU Alt poziie:_________________________________________________ K. Tipul de pregtire a perineului pentru expulzie (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Comprese calde Masaj perineal cu lubrifiant Dilatarea vulvei cu dispozitivul EPI-NO

DA DA DA

NU NU NU

Epiziotomie (incizia chirurgical perineului) Expulzie cu anestezie locala i epiziotomie median

DA NU

Expulzie cu anestezie local i epiziotomie medio-lateral DA NU

L. Tipul de gestiune al expulziei (bifai toate opiunile pe care le aprobai): Expulzie asistat, n ritm natural Expulzie asistat DA NU

Expulzie asistat cu forcepsul

DA

NU NU

Expulzie asistat cu vacum-extractor DA

Expulzie asistat prin manevre manuale pe abdomen DA NU

6. Opiunile gravidei privind protocolul medical aferent perioadei post-partum:Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

A. Tipul de gestiune al fisurii perineale survenite n urma expulziei:

Suturarea fisurii

DA

NU NU

Nesuturarea fisurii (daca este minor) DA B. Tipul de gestiune pentru expulzia placentei:

Expulzia placentei asistat manual

DA

NU

Expulzia placentei n mod natural, neasistat, pe o perioad de maxim 30 minute de la momentul expulziei ftului DA NU Pstrarea placentei dup expulzie la solicitarea pacientei DA NU

A. Tipul de gestiune a nou-nscutului dup expulzie (n funcie de complicaii ,etc):

Preluarea nou-nscutului de ctre medicul neonatolog pentru evaluare DA

NU

Predarea nou-nscutului ctre dvs. i efectuarea evalurii neonatologice ct mai DA NU repede de la expulzie Efectuarea evalurii neonatologice la faa locului i lasarea nou-nscutului n grija dvs. DA NUB. Optarea pentru tipul de ngrijire igienic i medical profilactic a nou-nscutului dup natere. Orice manevra sau procedur medical efectuat asupra nou-nscutului se face numai de ctre personalul medical angajat sau colaborator al Isis Medical Center (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Aspirarea secreiilor nasofaringiene Administrarea de picturi oculare Prelevarea de snge din cordonul ombilical Administrarea vitaminei K injectabil/oral

DA DA DA DA

NU NU NU NU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

Splarea nou-nscutului

DA

NU NU NU NU NU

tergerea vernix-ului de pe pielea nou-nscutului DA Imunizarea nou-nscutului Msurarea i cntrirea nou-nscutului Verificarea reflexelor DA DA DA

C. Optarea pentru momentul ligaturrii ombilicului :

Ligaturarea cordonului ombilical imediat dup expulzie

DA

NU NU NU

Ligaturarea cordonului ombilical dup ncetarea pulsaiei DA Ligaturarea cordonului ombilical dup expulzia placentei DA D. Optarea pentru procedurea de ligaturare a cordonului ombilical:

Ligaturarea cordonului ombilical de ctre echipa medical

DA

NU

Ligaturarea cordonului ombilical ctre echipa medical i nsoitor DA NU

E. Opiuni pentru alimentaia nou-nscutului (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Iniierea alptatului imediat dup natere i apoi la cerere DA Administrarea de glucoz Alimentaia cu lapte-praf Utilizarea suzetei Pstrarea nou-nscutului n rezerva pn la externare DA DA DA

NU NU NU NU

DANU

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

Pstrarea nou-nscutului n salonul pentru neonatologie pn la externare DA NU

F. Referitor la circumcizie (dac se poate efectua n cadrul Clinicii), doresc: Copilul s fie circumcis Intervenia s aib loc n spital S fie efectuat dup externare S fie folosit anestezia n timpul ei S fiu prezent n timpul circumciziei DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU

7. Opiunile gravidei privind alte aspecte ale naterii: A. Optarea pentru personalizarea spaiului de natere (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

Reglarea intensitii luminii Alegerea unui fond muzical Pstrarea linitii (comunicarea n oapt) Alta dispoziie n acest sens:

DA DA DA

NU NU NU

DA NU ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

B. Optarea pentru nregistrarea naterii n acord cu politica instituiei medicale (bifai toate opiunile pe care le aprobai):

nregistrarea audio-video a travaliului nregistrarea audio-video a expulziei

DA DA

NU NU

nregistrarea audio-video a dvs. i a nou-nscutului n perioada post-partum Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro

PLAN DE NATEREpentru o nastere prietenoasa !

DA

NU

nregistrarea audio-video a cezarienei (dac este cazul)

DANU

C. Optarea pentru intervalul de timp petrecut de dvs. i nou-nscut pn la externare:

Externare dupa perioada standard prevazutde Clinic DA NU Externare cu semnatur pe propria rspundere, la mai puin de 72h dup natere DA NU D. Alte dispoziii solicitate de dvs: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Str. Mircea cel Batran nr. 102, Constanta 900663; Telefon: 0341 463 344; Fax: 0341 463 366; Mobil: 0722 228 338; E-mail: [email protected]; www.isis-med.ro