Plan de Ingrijire a Bolnavului Cu Pancreatita Acuta - Copy

23
Red daniel marrwelot Date de identificare Nume: Pantea Prenume: George Sex: Masculin Varsta: 37 ani Domiciliu :jud. Bihor, loc.Oradea Date de spitalizare Data internarii :20.11.2006, ora 13,00 Data externarii :09.01.2007 Diagnostic la internare: Pancreatita acuta Diagnostic externare: Pancreatita acuta severa cu sindrom de compartiment abdominal Situatia familiala si sociala Situatia familiala: casatorit Situatie sociala: buna Conditii de locuit : bune, locuieste cu familia la casa Antecedente Heredo-colaterale : fara semnificatie Antecedente personale:-traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica -fumator de 10 ani -consuma alcool ocazional 1

Transcript of Plan de Ingrijire a Bolnavului Cu Pancreatita Acuta - Copy

Plan de Ingrijire a Bolnavului cu Pancreatita Acuta

Red daniel marrwelot

Date de identificare

Nume: PanteaPrenume: GeorgeSex: Masculin

Varsta: 37 ani

Domiciliu:jud. Bihor, loc.Oradea Date de spitalizareData internarii:20.11.2006, ora 13,00

Data externarii:09.01.2007

Diagnostic la internare: Pancreatita acutaDiagnostic externare: Pancreatita acuta severa cu sindrom de compartiment abdominal Situatia familiala si sociala

Situatia familiala: casatorit

Situatie sociala: buna

Conditii de locuit: bune, locuieste cu familia la casa

Antecedente

Heredo-colaterale: fara semnificatie

Antecedente personale:-traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica

-fumator de 10 ani

-consuma alcool ocazional

Istoric si extras din examenul medical la internare Pacientul s-a prezentat cu peste 48 de ore de la debut, cu semne clinice caracteristice unei pancreatite acute: durere abdominala severa, localizata in epigastru, cu iradiere spre spate; greata; voma; febra ; tahicardie; confuzie.

Pancreatita a fost confirmata prin examen ecografic, care a demonstrat prezenta lichidului liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala.

Starea generala fiind grava pacientul a necesitat internare in sectia de terapie intensiva. Prescriptiie medicala

Tratament medicamentos: -10L cristaloizi/24h

-3 microg/ kg/min adrenalina -8 microg/kg/min dopamina

Tratament chirurgical: laparatomie bisubcostala cu aplicarea burso-omentostomiei. Examinari Pacientului i s-au efectuat urmatoarele examinari: 1. Examen clinic :

- AV= 95 batai/min

-TA= 90/60 mm Hg

-temperatura= 39C

2. Examen ecografic:

-lichid liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala

3.Examen de laborator:

Examen Valori obtinuteValori normaleInterpretare

Hemoglobina

Hematocrit

Leucocite

Trombocite

LDH

ALT 14 mg/dl

30%

15000 mm

38000 mm

8

30 122 mg/dl

40-45%

400-900mm

25000-45000mm

2-4 minute

6-12 minute Normal

Scazut

Leucocitoza

Normal

Crescut

Crescut

4. Examen urina: -diureza 15 ml/h

-amilazurie 1200g/h/L(normal 0-160g/h/L)

5.Presiune intra-abdominala masurata trans-vezical de 35 cm H2O

6. Scor Apache II de 19

7.Examen computer tomograf a demonstrat edem al pancreasului, distensie abdominala, pneumatoza pronuntata a colonului,- sindroame caracteristice ale hiperpresiunii intra-abdominale(HIA).

Regim dietetic: se recomanda preoperator- pacientul sa un bea si sa un manance nimic din seara dinaintea investigatiei chirurgicale, si regim postoperator, astfel:

Ziua I- ceai neindulcit

Ziua II ceai dulce

Ziua III ceai dulce si lactate

Ziua IV lactate si supa

Nevoi fundamentale si examene pe aparate (la internare)

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Torace normal conformat, instalarea tahipneei- 24r/min; murmur vezicular prezent pe toata aria pulmonara, cai respiratorii superioare libere.

Zgomote cardiace ritmice, cu instalarea tahicardiei: AV=95/min si TA= 90/60mm HG.2. Nevoia de a bea si de a manca Cavitate bucala normal conformata, dentitie completa, faringe curat, apetit scazut.

Abdomen dureros in epigastru cu iradiere spre spate.

Inapetenta datorita greturilor.3. Nevoia de a elimina

Aparat uro-genital integru, loje renale libere.

Diureza 3600 ml/zi.

Varsaturi.4.Nevoia de a se misca si avea o buna postura

Sistem osteo-articular aparent integru, mobilitate redusa datorita durerilor abdominale.

Tesut musculo-adipos normal reprezentat, contractura abdominala.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Odihna insuficienta calitativ si cantitativ datorita durerii.

Insomnii.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Este ajutat sa se imbrace. Imbracat conform varstei si anotimpului. 7. Nevoia de a-si mentione temperatura in limite normale

Temperatura la internare 39C. In urma tratamentului medicamentos temperatura se stabilizeaza.

8. Nevoia de a fi ingrijit si de a-si proteza tegumentele si mucoasele

Deficit in a se ingrijii datorita durerii si mobilitate redusa manifestata prin dificultate in a-si efectua toaleta.

Fanerele: parul scurt, ingrijit, unghiile taiate. 9. Nevoia de a evita pericolele

Durere acuta in epigastru cu iradiere in spate datorita pancreatitei acute, manifestata prin durere abdominala tot timpul.

Prezinta riscul de complicatii.10. Nevoia de a comunica

Stare confuza datorata durerii si febrei crescute. Comunicare inadecvata datorita anxietatii.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia

Pacientul provine dintr-o familie ortodoxa, este respectuos fata de cei din jur.

12. Nevopia de a fi util

Imposibilitatea de a-sdi exercita rolul social din cauza spitalizarii manifestata prin frustrare.

13. Nevoia de a se recrea

Pancientul este in imposibilitatea de ase recrea din cauza durerii acute, frustrarii.

14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Are cunostinte despre boala datorita antecedentelor personale de traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica.

Interpretarea datelor de internare

1. Nevoia de a evita pericolele P- durerea acuta

E- prezenta lichidului in bursa omentala si cavitatea peritoneala

S- durere puternica in epigastru, cu iradiere in spate; tahipnee; tahicardie; mobilitate diminuata2. Nevoia de a bea si de a manca

P: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ

E: greturi, varsaturi

S: inapetenta, alimentatie in deficit

3. Nevoia de adormi si a se odihni

P: odihna insuficienta cantitativ si calitativ

E: dureri

S: insomnii

4. Nevoia de se misca si a avea o buna postura

P: dificultatea in a se deplasa si misca

E: dureri S: mobilitate diminuata5.Nevoia de a fi curat

P: dificultate in autoingrijire

E: dureri si mobilate diminuata

S: dificultate in a-si efectua toaleta

6.Nevoia de a seimbraca si dezbraca

P: dificultate in a se imbraca si a se dezbraca E: dureri si mobilitate diminuata

S: neputinta

7.Nevoia de fi util

P: imposibiulitatea de a-si exercita rolul social

E: spiatlizare

S: frustrare

8. Nevoia de a invat cum sa-si pastreze sanatatea

P: cunostinte medii despre boala

E: antecedentele personale de traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica

S: cunoasterea bolii

9.Nevoia de a se recrea

P: dezinteres in a efectua activitati recreative E:dureri

S:izolare

Obiective de ingrijire

Obiective globale:

sa i se stabileasca gravitatea bolii si sa i se aplice un tratament corespunzator

Obiective intermediare:-sa inteleaga importanta exemenelor clinice, paraclinice si interventia chirurgicala

Obiective specifice:

-sa aiaba o frecventa respiratorie normala

-sa se diminueze varsaturile si durerea

-interventia chirurgicala

Pregatire preoperatorie

Asistenta medicala indeparteaza pilozitatea din zona de operatie si degreseaza tegumentele. PLAN DE INGRIJIRE(PREOPERATOR)

P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta

DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

PROPRIIDELEGATE

1.Nevoia de a evita pericolele

P:durere acuta

E: colescist acut S:durere acuta epigastrica cu iradiere in spate, tahicardie, tahipnee, mobilitate diminuata, confuziePacientul sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 1 h.Ajut bolnavii sa adopte o pozitie antalogica, urmaresc pulsul, respiratia, TA; comunic cu pacientul in legatura cu procedurile preoperatorii si despre investigatii, linistesc pacientulAdministrez algocalmin 3f/zi

10 cristaloizi/24h

3 microg/kg/zi adrenalina

8 microg/kg/zi dopamina

Peste o ora pacientul prezinta o usoara imbunatatire a simptomelor

2. Nevoia de a-si pastra temperataura in limite normale

P:hipertermie

E:colecist acut

S: febra

ridicata(T=39,5C)

Pacientului sa ii diminueze febra

Aerisesc camera, aplic comprese reci cu pungi de gheata

Paracetamol 3tb/zi

Algocalimin 2f/zi

Temperatura pacientului diminueaza(T=38C)

3. Nevoia de a elimina P:Eliminare digestiva inadecvata

E:pancreatita acuta

S: varsaturi alimentarePacientul sa un mai prezinte varsaturiAdministrez antitermicePaacientul nu mai varsa.

4.Nevoia de a bea si a manca

P: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ

E: greturi si varsaturi

S: inapetenta, alimentatie deficitara calitativ si cantitativPacientul sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi si sa fie echilibrta hidroelectroliticCalculez ratia alimentara zilnica: are un necesar de 2500 de calorii din care

proteine 70g/zi

glucide 150g/zi

lipide

50-100g/ziAdministrez ser fiziologic 500 mlPacientul este echilibrat hidroelectrolitic, greturile si varsaturile sunt diminuate

5..Nevoia de a dormi si de a se odihni

P:odihna insuficienta cantitativ si calitativ

E: dureri

S: insomniiPacientul sa se poata odihniIi ofer o cana de ceai neindulcit caldAdministrez calmogen 1 tb/ziPacientul se odihneste

6. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

P: cunostinte despre boala

E: antecedente personale

S: informarePacientul sa inteleaga importanta examenlor clinice,paraclinice si a interventiei chirurgicale mai mult decat in prezentExplic necesitatea examenelor si ainterventiei chirurcigalePacientul este mai informat si intelege necesitatea interventiei

PLAN DE INGRIJIRE(INTRAOPERATOR) P.G.37 ani Diagnostic Pancreatita acuta

DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTIIEVALUARE

Cu rol propriuC u rol delegat

1.Nevoia de a evita pericolele

P: risc de complicatii

E: laparatomie bisubcostala cu aplicarea burso-omentostomiei.

Pacientul sa un se prezinte complicatii intraoperatorii si postoperatoriiTransport pacientul in sala de operatie, il asez pe masa de operatieI se administreaza pacientului preanestezicul, se continua anestezia. In timplu interventiei supraveghez respiratia, pulsul, TA, culoarea tegumentelor si mucoalselor si observ protocolul operatorPacientul un prezinta complicatii intraoperatorPrezinta

R =18r/minP=70 pulsatii/minTA=90/60mm Hg

Nevoi fundamnetale si examene pe aparate (postoperator)

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

-torace normal conformat, miscari respiratoriireduse ca amplitidine, usoara bradipnee(R=16r/min)-zgomote cardiace ritmice bine batute

2. Nevoia de a bea si a manca

- aparat digestiv normal din punc de vedere clinic

-pacientul un bea si un mananca nimic in ziua in care s-a efectuat operatia, fiind alimentata parenteral

3. Nevoia de a elimina

-scaun si mictiuni absente in primele ore dupa interventie

-prin tubul de dren se scurge o cantitate de 1200 ml lichid de staza

-dupa o ora de la interventie pacientul a varsat lichid gastric

4. Nevoia de a misca si de a avea o buna postura

-sistemul osteo articular este aparent integru

-pacientul un se misca deloc si un vrea sa isi schimbe pozitia in pat de teama de durere

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

- paientul alterneaza starile de somn profund cu cele de insomnie

-are un facies obasit

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

-pacientul se poate imbraca si dezbraca doar ajutat

7.Nevoia de a mentine temperatura in limitele normale

-pacientul este subfebril

8.Nevoia de afi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

-tegumentele si mucoasele sunt aparent integre si au aspect uscat

-plaga postoperatorie un este congestionata

-pacientul un isi poate facet singur toaleta persnala

9. Nevoia de a evita pericolele

-pacientul prezinta o usoara durere la nivelul plagii

10.Nevoia de a comunica

-in perioada postanestezica pacientul un poate comunica cu personalul medical si are un facies crispat11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia

-pacientul are anumite conceptii si convingeri

-pacientul este ortodox

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

-pacientul este interesat de noutatile primite de la serviciu

13.Nevoia de a se recrea

-pacientul prefera sa asculte muzica

14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

-pacientul vrea sa stie cum a decurs interventia

Interpretarea datelor1. Nevoia de a misca si avea o buna postura

P: imposibilitatea deplasarii

E: interventia chirurgicala

S: transportul cu targa de la sala operatorie la salon

2.Nevoia de a evita pericolele

P: durere locala

E: anxietate

S: dureri in zona operatiei

3. Nevoia de a elimina

P: eliminare digestiva inadecvata

E: interventia chirurgicala

S: varsaturi, tub de dren

4. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale

P: hipertermie

S: febra5.Nevoia de respira si a avea o buna circulatie

P: dificultate in respiraie

S: bradipnee

6. Nevoia de a bea si de a manca

P: alimentatie inadecvata prin deficit

7.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele

P:alterarea integritatii tegumentelor plagii operatorii

E: dificultate in a urma prescriptiile de igiena

8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: dificultate in a se imbraca si dezbraca

E teama de durer

9. Nevoia de a misca si a avea o buna postura

P: imobilitate impusa terapeutic

10. Nevoia de a comunica:

P: comunicare deficitara PLAN DE INGRIJIRE(POSTOPERATOR)

P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta

DATADIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVE INTERVENTIIEVALUARE

PROPRII DELEGATE

1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

P: imposibilitatea deplasarii

E: interventia chirurgicala

S: transportarea cu targa de la sala de operatie la salonPacientul sa fie transportant in sigurantaAjut la punerea pacientei pe targa si apoi o transport in salonPacienta a ajuns cu bine in salon

2. Nevoia de a evita pericolele P: durerea locala

E: plaga

S: facies crispat, gemete ,frisonPacientul sa prezinte diminuarea dureriiAjut pacienta sa adopte o pozitie antalogicaAlgocalmin3f/ziGentamicina 1f/6hPacientul prezinta dureri locale scazute

3. Nevoia de a elimina

P: eliminare digestiva indecvata

E: interventia chirurgicala

S: varsaturi, tub de drenPacientul sa prezinte diminuarea varsaturilorCalculez bilantul hidric

Intrari: Iesiri

Apa ingerata Diureza 700ml/zi

1000ml/zi Scaun 100ml/ziApa din alimente Varsaturi 700 ml/zi 250ml/ziLichid perfuzabil Drenaje 100ml/zi 1000ml/zi Perspiratie

Ser medicamentos 800ml/zi

20ml/zi TranspiratieApa din 1250ml/zimetabolismul

celular 300ml/ziTotal intrari Total iesiri

3020ml/zi 3000 ml/zi Pacientul un mai prezinta varsaturisi este echilibrat hidro-electolitic

4. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale

P: hipertermie

E: interventia

S: febra (T=39,5C) Pacientul sa prezinte temperatura in limite normaleAerisesc camera, aplic comprese reci, punga cu gheataParacetamol 3tb/zi

Algocalmin2f/ziTemperatura se situeaza in limitele normale

5. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

P:dificultate in respiratie E: anestezicul

S: apneePacientul sa aiba o respiratie si o circulatie corespunzatoareSustin mandibula pacientei pentru a favoriza respiratiaIntroduc o pipeta pentru a mentine libere caile respiratoriiPacientul prezinta o respiratie satisfacatoare

6.Nevoia de abea si a manca P:alimentatie inadecvat cantitativ si calitativ

E: perioada postoperatorie

S: alimentatie deficitaraReechilibrare hidroelectricaAsigur functionalitatea perfuzoruluiGlucoza 10% 100ml/1flGlucoza 7,5% 250 mlPacientul este echilibrat hidroelectrolitic

7.Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a-si proteja tegumentele

P: alterarea integritatii tegumentelor

E: plaga postoperatorie

S:dificultate in a-si efectua igienaPacientul sa prezinte o plaga operatorie curataSchimb pansamentul si efectuez toaleta plagii cu dezinfectant.Pacientul are o plaga curat si fara complicatii

8. Nevoia de ase misca si a avea o buna postura

P: imobilitate impusa terapeutic

E: plaga

S: imposibilitatea de ase miscaPacientul sa se poata deplasaAjut pacientul in efectuarea unor mici exercitii si in a se deplasaPacientul este mai mobil

9.Nevoia de a se imbraca si dezbraca P: dificultate in a se imbraca si dezbraca

E: interventia

S: neputintaPacientul sa se poata imbraca si dezbraca cu un minim de ajutorAjut pacientul sa se imbrace si sa se dezbracePacientul se imbraca cu ajutor minim

PAGE 2