Piciorul strmb congenital

Visovan Alexandra

BFKT

Anul 3

1.Introducere

Termenul de picior stramb congenital corespunde malformaiei congenitale ce modific orientarea piciorului n raport cu gamba.

Exist 4 direcii in care piciorul poate fi deviat in raport cu gamba:

in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);in flexie dorsala;in adductie (varus);in abductie ( valgus).

Celmaifrecventntalnittipdepiciorstrmbestepiciorulvarus-equin,acesta reprezentnd 80-90% din totalul cazurilor de picior strmb, fiind mai frecvent ntalnit la baiei.Afeciunea este cunoscut nc din antichitate, ea constituind subiectul foarte multorstudii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii nefiind nc pe deplin elucidat.Este necesar cunoaterea aspectelor clinice i terapeutice ale piciorului strmb varus-equin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie ct mai rapid. Cu ct diagnosticul este pus mai devreme cu att tratamentul instituit precoce i corect condus va avea rezultatebunesi foarte bune.

2. Despre afeciunea varus equin

PICIORUL STRAMB VARUS-EQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna in extensie), congenital ( dinaintea nasterii)

Afeciunea varus equin este o diformitate cu care se nasc unii copii, si a carei cauze este inca necunsocuta. In general, copiii care se nasc cu aceasta boala sunt sanatosi in rest (exista insa si mici exceptii). Piciorul varus equin este rasucit spre interior si inferior, insa tratat, se vindeca complet, semnele care se deosebesc de un picior normal fiind aproape insesizabile.

Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de numai35% fete) si cel mai adesea ea este bilaterala.

3.Cauze

Cauzele piciorului varus equin nu au fost confirmate pana astazi, ele existand doar la nivel de presupozitie. Cu siguranta, aceasta nu este o afectiune embrionara, ea dezvoltandu-se si transformandu-se abia in trimestrul al doilea de sarcina, si poate fi depistat, in general, in saptamana 20-22 de sarcina.

Exista insa o determinare genetica a afectiunii, necunoscuta pana in prezent, insa s-a observat ca atunci cand un parinte are picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca si copilul acestuia sa fie afectat, iar daca ambii parinti sunt afectati, copilul are 3% sanse sa dezvolte aceasta boala.

4.Diagnostic

Diagnosticul afectiunii varus equin poate fi facut antenatal, ecografic, urmand sa fie confirmat la nastere. Uneori, copilului i-a fost descoperita deformarea abia dupa ce a ajuns pe lume.
Nu intotdeauna suspiciunile de picior varus equin sunt confirmate prin examen clinic, de multe ori fiind vorba numai de postura varus equin sau de piciorul metatarsus. In cazul celor din urma, piciorul este flexibil, fiind usor de corectat, piciorul varus equin fiind mai degraba rigid, de forma unei crose de golf.

5.Evolutie

Daca boala nu este tratata, ea se manifesta prin incapacitatea copilului de a calca corect, sprijinindu-se numai pe varf sau pe marginea externa a talpii, neavand stabilitate si in consecinta nici echilibru. Netratata sau incorect tratata, ea duce infirmitate severa, la varsta adulta producand si dureri foarte mari.
Daca boala este tratata corect, piciorul varus equin se vindeca complet, nelasand semne clinice si nici vizibile care sa il diferentieze de un picior normal. In toate cazurile in care boala afecteaza un singur picior, acesta se prezinta putin mai scurt decat piciorul sanatos (in medie cu 1,3 cm) si mai ingust (cu aproximativ 0,4 cm), iar circumferinta gambei afectate este mai mica (cu 2,3 cm).
Probabilitatea ca aceasta corectie sa se mentina pe tot parcursul vietii este foarte mare, el ramanand puternic, flexibil si nedureros, lucru care ii perite pacientului o copilarie normala si flexibilitate si lipsa de durere la maturitate.

7.Tratament

In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la o reducere completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat pe baza examenului clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot produce cat mai alespe baza examenului radiologic.

In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul piciorului stramb varus-equin tratamentul trebuie inceput cat mai curand dupa nastere.

Dupa unii autori acesta se incepe la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta adaptarea nou-nascutului la mediul extern si pentru ca tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare la traumatisme.Rezultatele tratamentului depind atat de promptitudinea cu care este initiat cat si de respectarea riguroasa a secventelor terapeutice. De asemenea pentru buna reusita a tratamentului trebuie tinut cont si de faptul ca , daca se compara piciorul stramb al nou-nascutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constata o serie de diferente in ceea ce priveste aspectul global.

Diferentaesentialaesteca,pecandpiciorulstrambalnou-nascutuluiesteusorreductibil, cel al adultului netratat este ireductibil

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE

-corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;

-obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si a unei bune mobilitati articulare

Dar,oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului.

Trebuies corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac intinznd partile moiretractate fara a deforma osul.

METODA PONSETI

Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin imobilizare, aparate gipsate incepand delanastere,repetatesaptamanal,imobilizari cepun genunchiul inflexie..Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand deplasarea navicularului si cuboidului in afara. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiva in acelasi timp cu deplasarea talusului in valg. Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentrupatrusaptamani, in continuaretratamentul bazandu-sepe utilizarea atelelor Denis- Browne.Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de grade si dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi,intre 2 si 4 luni, in timpul noptii.

TRATAMENTULORTOPEDICPRIN

IMOBILIZARIGIPSATESUCESIVE PONSETI

Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) inpozitiadecorectiemaxima.Pentruinceputimobilizareaselimiteazalasegmentulgamba-picior.Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si coapsei.Doarcontentiacruro-pedioasaprevinepierdereacorectiei,prinblocarearotatieiglezneisi astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia equinului si evita pierderea gipsului oarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Trebuiepastratgipsulpefataplantara a degetelor pentru aimpiedica grifa degetelor prin retractia flexorilorCorectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim inperioada neonatala, datorita cresterii.Corectia equinului nu incepe mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie locala, pentru arecupera si ultimele grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in dorsiflexie si rotatie externa pentru 3 saptamani. Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsata in hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie

naintea tratamentului prin metoda Ponseti...

dupa tratamentului prin metoda Ponseti

TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea unormetode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice.

KINETOTERAPIAPASIVA

Kinetoterapiapasivacuprindemobilizarilecetrebuiescefectuatedecatreun kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea suprefetelorarticulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava complicatie este crearea uni picior convex..Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale.

MANIPULARILE

Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor moi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul talusului , dar sipentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite manevre adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivulpentrucarenuexistaocronologieincorectareapentrucorectareauneiasaualteiadintre deformari.

Manipularea i imobilizarea gipsat

Localizai cu exactitate capul talusului.Aceast etap este esenial. Mai nti palpai maleolele cu policele i indexul minii n timp ce degetele i metatarsienele sunt inute cu mna.Apoi,alunecai cu indexul i policele minii spre anterior pentru a palpa capul talusului n faa mortezei. Pentru c navicularul este deplasat medial i tuberozitatea sa este aproape n contact cu maleola medial, putei simi partea lateral proeminent a capului talusului, acoperit doar de piele, n faa maleolei laterale. Partea anterioar a calcaneului se va simi sub capul talusului.

Pe msur ce micai antepiciorul spre lateral n supinaie, putei simI navicularul micndu-se uor n faa capului talusului pe msur ce calcaneul se mic lateral sub capul talar

KINETOTERAPIAACTIVA

Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor deficitari,adica ai muscilor peronieri.Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor laterali reprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgarierea marginii externe apiciorului cuo periuta dedinti. Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea in varsta sa se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca doua saptamanipentrua nu se produceleziuni tegumentare.In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului.Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vorefectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos)

Reducerea cavusului

Poziionarea antepiciorului aliniat corect la retropicior.Cavusul - arcul median ridicat se datoreaz

pronaiei antepiciorului n raport cu retropiciorul. Cavusul

este ntotdeauna suplu la nou-nscui i necesit doar ridicarea primei raze metatarsiene pentru a obine un arc longitudinal normal-Antepiciorul este supinat att ct este necesar astfel nct la inspecia vizual a suprafeei plantare a piciorului s se observe un arc cu aspect normal nici prea ridicat, nici prea plat. Alinierea antepiciorului la retropicior pentru a produce un arc normal este necesar pentru a permite abducia eficient a piciorului pentru a corecta adducia i varusul.

MASAJUL

Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar si inprimele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile si tratamentulkinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi piciorul aducandu-se in pozitie normala , sau chiar n hipercorectie.

POSTURAREA

Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu dorsiflexieneutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza cu tratamentul recuperator in perioadele excluse de la imobilizare

V mulumesc pentru atenie!