PEDIATRIA-REVENCO NINEL.pdf

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

P E D I A T R I ESub redacia

prof. universitar Nineli Revenco

Chiinu 2014

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Manualul a fost discutat i aprobat la edina Departamentului Pediatrie USMF Nicolae Testemianu(proces verbal nr.8 din 26.01.2012).

Comisia tiinifi co-Metodic profi l Pediatrie a MS RM (proces verbal nr.1 din 02.02.2012).

Consiliul tiinifi c al USMF Nicolae Testemianu(proces verbal nr. 4 din 27.02.2012)

Manualul abordeaz particularitile anatomo-fi ziologice i patologia copilului n diferite perioade de vrst. Lucrarea este dedicat studenilor de la facultatea de medicin, medicilor rezideni pediatri, medici de familie, precum i medicilor, care asigur asistena medical a copiilor n diferite etape de vrst.

Manualul a fost editat graie suportului fi nanciar al Fundaiei Familia Sturza

Colectivul de autori: profesori universitari: N. Revenco, M. Rudi, V. urea, E. Stasii, I. Mihu, L. Cerempei, Sv. ciuca, I. Iliciuc. confereniari universitari: I. Palii, L. Gasna-Bologa, A. Holban, P. Martalog, Sv. Beni, L. Romanciuc, A. Ciuntu, A. Stamati, T. Raba, S. it, M. Sprncean, Sv. Hadjiu, A. Rotaru, G. Eanu, N. Mtrgun. asisteni universitari: M. Vicol, L. Pru, O. Turcu.

Colecia de cliee radiologice: O. Ivancenco, dr. med., medic imagist

Recenzeni Maria Sminoi Profesor universitar, dr.hab.med. Petru Stratulat Profesor universitar, dr.hab.med.

Redactare Dumitru ra

Tehnoredactare Nicolae Srbu Oxana Turcu

P E D I A T R I E 3

CUPRINS

C U P R I N SCUVNT NAINTE ........................................................................................................................................................7

ABREVIERI .....................................................................................................................................................................9

CAPITOLUL I. COPILUL SNTOS (A. Holban, L. Gasna-Bologa, P. Martalog, O.Turcu) ....................................................................................................13

Cadrul legal ................................................................................................................................................................................................ 13Etica medical i practica medical ....................................................................................................................................................... 14Copilul sntos .......................................................................................................................................................................................... 15Particularitile tegumentelor la copii .................................................................................................................................................. 16Metode de examinare i semiologia afeciunilor la copii .................................................................................................................. 19Sistemul muscular ..................................................................................................................................................................................... 22Metode de cercetare ale sistemului muscular la copii ....................................................................................................................... 22Semiologia afeciunilor sistemului muscular ...................................................................................................................................... 25Sistemul osos ............................................................................................................................................................................................. 26Metode de cercetare ale sistemului osos la copii ................................................................................................................................ 30Semiologia afeciunilor sistemului osos la copii ................................................................................................................................. 32Dinii ........................................................................................................................................................................................................... 33Cutia toracic ............................................................................................................................................................................................. 34Coloana vertebral .................................................................................................................................................................................... 34Membrele ................................................................................................................................................................................................... 35Particularitile nutriiei i alimentaiei la copil .................................................................................................................................. 36Alimentaia natural. ................................................................................................................................................................................ 37Diversifi carea alimentaiei ....................................................................................................................................................................... 41Alimentaia mixt i artifi cial ................................................................................................................................................................ 43Alimentaia sntoas pentru copilul mai mare de 24 de luni ......................................................................................................... 46Malnutriia ................................................................................................................................................................................................. 47Rahitismul carenial la copil ................................................................................................................................................................... 62Spasmofi lia ................................................................................................................................................................................................. 74Hipervitaminoza D ................................................................................................................................................................................... 76

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII (A. Holban, S.it) ............................................................................................................................................................81

Semiologia de baz a afeciunilor .......................................................................................................................................................... 81Semiologia afectrii ganglionilor limfatici .......................................................................................................................................... 83Ontogeneza sistemului imun .................................................................................................................................................................. 83Imunitatea nespecifi c ............................................................................................................................................................................. 84Imunitatea specifi c .................................................................................................................................................................................. 86Semiologia afectrii sistemului imun .................................................................................................................................................... 87Imunodefi cienele secundare ................................................................................................................................................................. 88

4 P E D I A T R I E

CUPRINS

CAPITOLUL III. NEUROPEDIATRIE (I.Iliciuc, Sv.Hadjiu, A. Rotaru) ......................................................................................................................................93

Ontogeneza sistemului nervos ............................................................................................................................................................... 93Factorii care infl ueneaz dezvoltarea neuropsihic a copiilor ........................................................................................................ 95Particularitile morfo-funcionale ale sistemului nervos central la copii ..................................................................................... 95Perioadele de dezvoltare funcionale a SNC la copii ......................................................................................................................... 98Examenul neurologic la copii ................................................................................................................................................................. 99Particularitile dezvoltrii vorbirii la copii .......................................................................................................................................105Metode paraclinice de investigare ale sistemului nervos la copii ..................................................................................................107Semiologia afeciunilor sistemului nervos la copil ...........................................................................................................................107Epilepsia i sindroamele epileptice .....................................................................................................................................................108Sindroamele clinice de baz n neuropediatrie ................................................................................................................................115Bolile genetice n contextul geneticii medicale (M.Sprncean) ..............................................................................................118Obiectul de studiu al geneticii medicale ............................................................................................................................................118Bolile genetice .........................................................................................................................................................................................120Metode contemporane de studiu al patologiilor genetice ..............................................................................................................146Diagnosticul prenatal .............................................................................................................................................................................149Sindromul febril ......................................................................................................................................................................................152

CAPITOLUL IV. PNEUMOLOGIE (S. ciuca) .....................................................................................................................................................................157

Particulariti ale sistemului respirator la copil .................................................................................................................................157Semiologia aparatului respirator la copil ............................................................................................................................................159Maladiile sistemului respirator .............................................................................................................................................................160Maladiile acute ale sistemului respirator inferior .............................................................................................................................166Bronita acut ..........................................................................................................................................................................................166Bronita acut obstructiv .....................................................................................................................................................................168Broniolita acut .....................................................................................................................................................................................172Pneumonia comunitar .........................................................................................................................................................................176Maladiile cronice ale sistemului respirator inferior .........................................................................................................................186Bronita cronic ......................................................................................................................................................................................186Boala broniectatic ...............................................................................................................................................................................191Fibroza chistic........................................................................................................................................................................................196Astmul bronic la copil (E.Stasii) ....................................................................................................................................................202

CAPITOLUL V. CARDIOLOGIE (N. Revenco, M. Rudi, I. Palii, A. Stamati, L. Romanciuc, L.Pru, N. Mtrgun) .......................................................221

Particularitile morfo-funcionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare ..........................................221Malformaii congenitale de cord .....................................................................................................................................................229Malformaii congenitale cardiace cu leziuni obstructive (palide) .......................................................................................................231Coarctaia aortei .......................................................................................................................................................................................232Stenoza aortic congenital .......................................................................................................................................................................233Malformaiile cu unt stnga-dreapta ....................................................................................................................................................234Defect septal atrial ....................................................................................................................................................................................234Foramen ovale patent ...............................................................................................................................................................................234Defect septal ventricular ...........................................................................................................................................................................235Defectul septal atrioventricular ...............................................................................................................................................................237Canalul arterial permeabil ......................................................................................................................................................................239Defect septal aortopulmonar ...................................................................................................................................................................241MCC cianogene cu unt dreapta-stnga.................................................................................................................................................242Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................................................242

P E D I A T R I E 5

CUPRINS

Boala Ebstein ...........................................................................................................................................................................................243Vicii complexe .........................................................................................................................................................................................243Transpoziia complet a vaselor mari .................................................................................................................................................243Drenajul venos pulmonar aberant total ..............................................................................................................................................244Cardiomiopatiile la copii ...................................................................................................................................................................245Cardiomiopatia hipertrofi c la copii ......................................................................................................................................................247Cardiomiopatia dilatativ la copii .........................................................................................................................................................249Cardiomiopatia restrictiv ......................................................................................................................................................................250Miocarditele .............................................................................................................................................................................................251Bolile pericardului ..................................................................................................................................................................................254Hipertensiunea arterial la copii ..........................................................................................................................................................260Endocardit infecioas .........................................................................................................................................................................264Insufi ciena cardiac cronic ................................................................................................................................................................271Dereglrile de ritm la copii ...................................................................................................................................................................276

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE (N. Revenco) ..................................................................................................................................................................287

Criterii clinice i funcionale n evaluarea copilului cu artrit .......................................................................................................287Examinarea aparatului locomotor .......................................................................................................................................................289Febra reumatismal acut ......................................................................................................................................................................297Artrita idiopatic juvenil .....................................................................................................................................................................300Dermatomiozita juvenil .......................................................................................................................................................................311Lupus eritematos juvenil .......................................................................................................................................................................315Sclerodermia sistemic ..........................................................................................................................................................................321Vasculite sistemice ..................................................................................................................................................................................325

CAPITOLUL VII. GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE (I. Mihu, L. Cerempei, T. Raba, L. Gasna-Bologa) .......................................................................................................333

Particularitile morfo-funcionale ale sistemului digestiv la copii ..............................................................................................333Semiologia afeciunilor aparatului digestiv .......................................................................................................................................336Dereglri gastrointestinale funcionale ..............................................................................................................................................340Boala de refl ux gastrointestinal ............................................................................................................................................................348Gastritele acute ........................................................................................................................................................................................352Gastrita cronic. Gastroduodenita cronic........................................................................................................................................353Duodenitele .............................................................................................................................................................................................355Ulcer gastric i ulcerul duodenal .........................................................................................................................................................356Pancreatita la copil ..................................................................................................................................................................................359Colita cronic ..........................................................................................................................................................................................364Colita ulceroas .......................................................................................................................................................................................367Malabsorbia intestinal ........................................................................................................................................................................371Enteropatia exudativ ............................................................................................................................................................................378Boala celiac .............................................................................................................................................................................................381Hepatologia ............................................................................................................................................................................................384Dischineziile biliare ................................................................................................................................................................................385Colecistita acut ......................................................................................................................................................................................385Colecistita cronic ..................................................................................................................................................................................386Litiaza biliar............................................................................................................................................................................................387Hepatita cronic la copii ........................................................................................................................................................................388Hepatita autoimun ................................................................................................................................................................................390Hepatitele cronice virale B, C, D la copii ...........................................................................................................................................393Ciroza hepatic ........................................................................................................................................................................................398Insufi ciena hepatic la copii ................................................................................................................................................................402

6 P E D I A T R I E

CUPRINS

CAPITOLUL VIII. HEMATOLOGIE (V. urea, G. Eanu, M. Vicol) .......................................................................................................................................407

Anemiile careniale la copii ...................................................................................................................................................................407Anemia fi erodefi citar ............................................................................................................................................................................410Anemii aplastice ......................................................................................................................................................................................421Anemiile hemolitice ...............................................................................................................................................................................429Diateze hemoragice ................................................................................................................................................................................442Trombocitopeniile ..................................................................................................................................................................................446Trombocitopatiile ...................................................................................................................................................................................449Coagulopatiile .........................................................................................................................................................................................451Hemofi lia ..................................................................................................................................................................................................451Boala von Willebrand .............................................................................................................................................................................456Sindromul coagulrii intravasculare diseminate ...............................................................................................................................457

CAPITOLUL XI. NEFROLOGIE (Sv. Beni, A. Ciuntu) ................................................................................................................................................................. 463

Particularitile morfo-funcionale ale aparatului renal la copii ....................................................................................................463Particularitile anatomice ale aparatului renal la copii ...................................................................................................................465Semiologia afeciunilor aparatului reno-urinar la copil ..................................................................................................................467Examenul obiectiv al aparatului reno-urinar .....................................................................................................................................471Diagnosticul explorativ n bolile renale ..............................................................................................................................................472Sindromul urinar .....................................................................................................................................................................................473Sindroamele majore renale ...................................................................................................................................................................475Glomerulonefrita acut poststreptococic ........................................................................................................................................478Glomerulopatiile ereditare ...................................................................................................................................................................482Sindromul nefrotic congenital .............................................................................................................................................................484Boala membranelor bazale subiri .......................................................................................................................................................485Sindromul nefrotic .................................................................................................................................................................................485Glomerulonefrita cronic .....................................................................................................................................................................490Glomerulonefrita membrano-proliferativ .......................................................................................................................................491Glomerulonefrita membranoas .........................................................................................................................................................491Glomerulonefrita rapid-progresiv .....................................................................................................................................................492Insufi ciena renal acut ........................................................................................................................................................................494Insufi ciena renal cronic ....................................................................................................................................................................501Tubulopatiile ereditare ..........................................................................................................................................................................511Tubulopatii cu poliurie ..........................................................................................................................................................................512Diabetul insipid renal .............................................................................................................................................................................513Tubulopatii cu osteopatii ......................................................................................................................................................................514Sindromul de Toni-Debre-Fanconi .....................................................................................................................................................515Rahitismul vitamino-D-dependent.....................................................................................................................................................516Acidoza tubular renal .........................................................................................................................................................................516Acidoza tubular distal ........................................................................................................................................................................517Acidoza tubular proximal ..................................................................................................................................................................517Tubulopatii cu nefrolitiaz ....................................................................................................................................................................517Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic ....................................................................................................................................518Pielonefrita la copii .................................................................................................................................................................................525

ANEXE .........................................................................................................................................................................537

BIBLIOGRA FIE ..........................................................................................................................................................626

P E D I A T R I E 7

CUVNT NAINTE

Conform datoriei i respectului fa de fondatorii specialitii pediatria, este necesar i corect s rememorm mpreun da-tele eseniale de natere ale pediatriei din RM prin repere cu-noscute cu care s ajungem la propria noastr istorie.

n acest context exprimm sincere mulumiri fondatorilor Pe-diatriei din RM i tuturor colaboratorilor care au stat la teme-lia Pediatriei din Republica Moldova.

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ia nceputurile n anul 1945, pe baza prestigi-oaselor centre medicale de nvmnt superior din Leningrad (azi Sankt-Petersburg), odat cu transferarea din Kislovodsk la Chiinu a Institutului nr. 2 de Medicin din Leningrad, evacuat n timpul celui de Al Doilea Rzboi Mondial. n baza acestuia a luat natere Institutul de Stat de Medicin din Chi-inu. Evenimentul respectiv este semnifi cativ prin faptul c n capitala Moldovei, mpreun cu studenii anilor 2-5, a sosit o pleiad de profesori savani exceleni din Rusia, Ucraina, Belorusia etc. Printre ei i nominalizm pe B. arapov, V. Str-icovici, M. Borzov, L. Rozenier, A. Furman, N. Cuzneov .a.

n anul 1965 Institutul obine categoria I i se plaseaz printre primele 5 instituii prestigioase dintre cele 89 de instituii de nvmnt medical superior din fosta URSS. Institutul repre-zint un centru educaional, tiinifi c, clinic i cultural, uni-ca instituie de nvmnt medical superior care realizeaz instruirea continu a medicilor i farmacitilor din RM. Din 1990 Institutul poart numele ilustrului savant Nicolae Teste-mianu, profesor i fondator al Sistemului de Ocrotire a Sn-tii, Rector al Institutului de Medicin, Ministru al Sntii, care i-a consacrat ntreaga activitate dezvoltrii nvmntu-lui medical superior, cercetrilor tiinifi ce n medicin.

Medicina copilului Pediatria este o specialitate de mare fi nee i precizie, are o istorie proprie n Republica Moldova, dezvoltndu-se intens dup cel de-al doilea rzboi mondial, alturi de alte specialiti ale medicinii interne. Preocuprile i studiile n domeniul pediatriei au devenit tot mai realiste n anii 60 ai secolului XX.

Catedra Pediatrie, facultatea Medicin General, a fost fon-dat n octombrie 1945 de ctre V. Stricovici, doctor habi-litat n medicin, profesor universitar, Om Emerit n tiin a Republicii Moldova, reprezentantul colii de Pediatrie din Sankt-Petersburg, pe care a condus-o din anul 1945 pn n 1958.

Din 1984, catedra a fost denumit Propedeutica bolilor de copii, din 1992 Pediatrie-semiologie i puericultur.

Valerian Stricovici, s-a nscut n anul 1890 n or. Kur-sk, ntr-o familie de aristocrai polonezi. n 1914, a absolvit facultatea fi zico-matematic, iar n anul 1917 facultatea Medicin a Universitii din Moscova. n aa. 1917-1930, ac-tiveaz n calitate de medic militar n or. Kursck i colabora-tor tiinifi c la Institutul de Cercetri tiinifi ce n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (Sankt-Petersburg). n anul 1935, susine teza de doctor n tiine medicale: . n anul 1937 teza de doctor habilitat n tiine medicale: . n 1940, devine ef catedr Pediatrie a Institutului de Perfecionare a cadrelor medicale, Sankt-Pe-tersburg.

ntre anii 1942-1945, n timpul celui de Al Doilea Rzboi Mondial, D-l Valerian Stricovici cu familia sa, a fost evacuat n Kirghizia i a activat n sistemul Ocrotirii Sntii din aceas-t republic. Valerian Stricovici, n anul 1945, a fost primul

...Ajunge cel mai sus acela, care ajut pe altul s se urce...(Zig Ziglar)

8 P E D I A T R I E

CUVNT NAINTE

ef catedr Pediatrie din or. Chiinu i primul preedinte al Societii tiinifi ce a Pediatrilor Republicii Moldova. n anii 1945-1947, activeaz n calitate de pediatru principal al Minis-terului Sntii al Republicii Moldova. V. Stricovici a contri-buit la pregtirea cadrelor tiinifi ce n Republica Moldova. Sub conducerea D-lui V. Stricovici, au fost elaborate i susinute 5 teze: una de d.h..m. (A. Miloserdov) i patru d..m. (F. Chi-ticari, H. Morari, E. Certkova i M. Da-Eptein).

Cel mai important eveniment n activitatea lui V. Stricovici a fost construirea din proprie iniiativ, n anii aa. 1953-1955, a unui nou spital clinic republican pentru copii n Chiinu (str. V. Alecsandri, 2). Incinta acestui spital a fost printre pri-mele blocuri, cu o arhitectur modern, el fi ind o baz curati-v specializat pentru copii, unde i fceau studiile i viitorii medici. n prezent, acest spital este numit Em. Coaga i, n acelai timp, servete drept sediu al Ministerului Sntii.

Unul din evenimentele semnifi cative n istoria USMF Nico-lae Testemianu a fost fondarea, n anul 1954, a celei de a doua faculti Pediatria. Facultatea n anii 1958-1973 a fost condus succesiv: V. Halitov, G. Rudi, E. Gladun. Ulterior n fruntea facultii au stat urmtorii profesori: V. urcan (1973-1984), E. Gudumac (1984-1987), E. Popuoi (1987-1998).

Personaliti remarcabile n pediatria Republicii Moldova

Fiodor Chiticari, dr.hab., profesor universitar a scris: Eu am onoarea de a m numra printre discipolii profesorului V. Strikovici. ef catedr Pediatrie n anii 1959-1989. n 1962, i-a confi rmat titlul de confereniar universitar. n anii 1963-1964 - decan al facultii Pediatrie. n anul 1970, la In-stitutul de Pediatrie (or. Moscova), a susinut teza de d.h..m. cu tema Starea funcional a sistemului cardiovascular la co-pii de vrst fraged bolnavi de pneumonie i terapia com-plex. n anul 1973 profesor universitar. Sub egida D-lui, 9 persoane au susinut teza de doctor n tiine medicale, in-clusiv una de d.h..m., s-au publicat 6 monografi i, manuale i peste 150 de lucrri tiinifi ce i metodice. Cel mai important eveniment n activitatea D-lui construirea, n anul 1973,

din proprie iniiativ, a unui bloc nou al spitalului Clinic Mu-nicipal de Copii nr. 1 (str. S. Lazo, 7), care are un statut de baz clinic specializat pentru copiii bolnavi, asigurnd i o bun desfurare a procesului didactic. Munca profesional a D-lui Fiodor Chiticari, dr.hab.med., profesor universitar a fost apreciat prin decorarea cu medaliile: , , Diploma de Onoare a Prezidiumului Academiei de tiine a Republicii Moldova, Medalia comemorativ Nicolae Testemianu, Di-ploma de Onoare a USMF Nicolae Testemianu.

V. Gheeul (Profesor, Om emerit, ef catedr Pediatrie n anii 1986-1997) scria: n viaa fi ecrui om, mai devreme sau mai trziu, dar de cele mai dese ori n adolescen, apare ntrebarea: ce s faci ca s nu te rtceti n abundena de pre-ocupri care te nconjoar i cum s ancorezi pe trmul do-rit? Aceast ntrebare, la prima vedere, este destul de simpl. Dar trebuie s cunoti malul la care vrei s ancorezi. Acesta va fi busola care te va ndruma. Puini sunt acei care reuesc. Chiar dac te vei afl a ntr-un mediu prielnic, scopul va fi atins numai dac vei reui s te integrezi.

Profesor Victor Gheeul a absolvit Institutul de Medicin din Chiinu n anul 1951, apoi face doctoratul la Institutul Uni-onal de Cercetri tiinifi ce n Pediatrie al AM a URSS n perioada anului 1963, pentru ca n 1964 s susin cu succes teza de doctor n medicin. n anii 1965-1969 activeaz n ca-litate de expert OMS n Republica Laos. n anii 1986-1997 este ef catedr Pediatrie nr. 2.

Petru Mogoreanu (Profesor universitar, doctor habilitat n medicin) absolvent al Institutului de Medicin din Chii-nu n anul 1962. Ulterior face studii prin secundariat clinic n 1964 i prin doctorat la Institutul de Pediatrie din Leningrad (azi Sankt-Petersburg) n anul 1967. n anul 1968 susine cu succes teza de doctor n medicin, iar n 1989 teza de doctor habilitat n medicin, obinnd titlul tiinifi c de profesor uni-versitar n 1991. A activat n calitate de ef catedr Pediatrie, Specialist Principal Netitular nefrolog-pediatru al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova.

Copilul s-l doreti i apoi s-l iubeti, s-l creti,totodat s-l educi pentru viaa cotidian.

S-i inspiri cerine printeti pentru o via demn, fericit i numai atunci vei putea spune c eti mulumit de viaa trit.

Tudor Caraman,conf. univ., dr. med.

(1939-2014)

P E D I A T R I E 9

ABRE VIERI

ABREVIERI

AA anemia aplasticAAD anemii aplastice dobanditeAAN anticorpii antinucleariAB astmul bronicAC anomaliile cromozomiale AD ereditate autozomal dominantADL agoniti selectivi cu durat lung de aciuneADN acid dezoxiribonucleicADS agoniti selectivi cu durat scurt de aciuneAd-virus adenovirusAF anemia fi erodefi citar AFP alfa-feto-proteineiAg antigenAHD anemii hemolitice dobandite AHE anemii hemolitice ereditare AINS antiinfl amatorii nonsteroidieneAJI artrita juvenil idiopaticALAT alaninaminotransferaza ANP peptidul natriuretic atrialAP artera pulmonarAPJ artrita psoriazic juvenilAR ereditate autozomal recesivARN acid ribonucleicASAT aspartataminotransferazaAT arterita Takayasu ATP adenozintrifosfatBCG bacil Calmett e-GuerinBNP peptidul natriuretic tip BBPOC bronhopneumopatie obstructiv cronicBW Boala WilsonCA colecistita acut CAP canal arterial persistentCAV canal atrio-ventricularCAVC canal atrioventricular comun CC cateterismul cardiacCD clastere de difereniereCF constipaia funcionalCFC creatininfosfokinaza n serul sanguin CFTR regulatorul transmenbranar al FC

CH ciroza hepaticCHEM concentraia medie a hemoglobinei in 1 eritrocitCIC complexe imune circulanteCID coagulare intravascular diseminatCK creatininkinazaCMD cardiomiopatia dilatativ CMH cardiomiopatia hipertrofi c CMR cardiomiopatia restrictivCMV citomegalovirusCO2 bioxid de carbonCoAo coarctaie de aortCPT capacitatea pulmonar totalCREST Calcinoz, fenomenul Raynaud, dismotilitate Esofagian, Sclerodactilie, TelangiectaziiCS corticosteroiziCSS corticosteroizii sistemici CST coefi cientul de saturaie a transferineiCST corticosteroizii topiciCT tomografi e computerizatCV capacitatea vitalDAS Disease Activity ScoreDBP proteina de transport a vitaminei D, vitamin D binding protein DF dispepsia funcionalDGI dereglri gastrointesinaleDGIF dereglri gastrointesinale funcionaleDMJ dermatomiozita juvenilDPG diagnosticul prenatal geneticDSA defect septal atrialDSAV defect septal atrioventricularDSAV defectul septal atrioventricularDSV defectul septal ventricularDVPAT drenaj venos pulmonar aberant totalDZ diabet zaharatEBV virus Epstein-BarECG electrocardiogramEco-CG ecocardiogramEEG electroencefalografi eiEI endocardit infecioasEMG electromiografi a

10 P E D I A T R I E

ABRE VIERI

EPO eritropoietinEr eritrociteET sistemul endotelinicETT / ETE ecocardiografi a transtoracic i transesofagianFA fosfataza alcalinFAH factor antihemofi licFAoP fi stula aortopulmonarFC fi broza chisticFCC frecvena contraciilor cardiaceFe fi erFEV debit mediu expirator maxim FGDS fi brogastroduodenoscopieFR frecven respiratorieFRA febra reumatismal acutFS fi erul sericGA gastrita acutGABA acidul gamma-aminobutiricGC gastrita cronicGDC gastroduodenita cronicGINA Global Iniiative for AsthmaGL ganglionii limfaticiHA hormon antidiureticHACT hormonul adrenocorticotrop HAD hormonul antidiureticHAI hepatit autoimunHb hemoglobinHC hepatita cronicHCA hepatita cronic activHCP hepatita cronic persistentHCVB hepatita cronic viral B fr agent DHCVC hepatita cronic viral C HCVD hepatita cronic viral B cu agent D HEM hemoglobina eritrocitar medie HIV virusul imunodefi cienei primareHLA sistemul de histocompatibilitate Hp Helicobacter plyoriHt hematocritHTA hipertensiune arterialHTAE hipertensiune arterial esenialHTP hipertensiune pulmonarHVD hipertrofi a ventricolului dreptIC indicele de culoare IC insufi cien cardiacICC insufi cien cardiac cronicICT indice cardiotoracicIECA Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzineiIEL leucocite intraepite liale

Ig imunoglobulinIHA insufi ciena hepatic acut IHC insufi cien hepatic cronicIL interleukinaIMC indicele masei corporaleIN indice nutriionalINF interferon IOS oscilometria cu impulsuriIP indice ponderalIQ coefi cientul de inteligenIR insufi cien renal IRA insufi cien renal acutIRC insufi cien renal cronicIRVA infecie respiratorie viral acutIS indice saturalITS imunoterapia specifi c ITU infecie tractului urinarLB litiaza biliarLCR lichid cefalorahidianLDH lactatdehidrogenazaLES lupus eritematos sistemicMCC malformaie congenital de cordMDB miodistrofi a Duchenne-BeckerME microsferocitoza ereditarMLT modifi catorii de leucotrieneMP malnutriia proteicMPC proteincaloricNF neurofi bromatozaNK natural killerNO oxid nitricO2 oxigenOI osteogeneza imperfectOIM Organizaia Internaional a MunciiOMS Organizaia Mondiale a SntiiONU Organizaia Naiunilor UniteORL otorinolaringologiePA pancreatita acutPaCO2 presiunea parial a bioxidului de carbonPAN periarterita nodoas PaO2 presiunea parial a bioxidului de oxigenPBP proteine bactericide plachetarePC pancreatita cronicPC perimetrul cranianPCA persistena canalului atrialPCR polymerase chain reactionPCR proteina C reactivPEF debitul expirator maxim instantaneu de vrf

P E D I A T R I E 11

ABRE VIERI

PKU fenilcetonuriaPN pielonefrit PTH parathormo nul PTI purpura trombocitopenic idiopatic Raw rezistena cilor aeriene la fl uxRC rahitismul carenialRMN rezonana magnetic nuclearRPL reacia de polimerizare n lanRs virus virusul sinciial respirator RUV raze ultravioleteSAo stenoza aortic congenital SaO2 saturaia arterial cu oxigenSBA substane biologic activeSCN stafi lococi coagulazonegativi SED sindromul Ehlers-DanlosSFM fagocite mononucleareSI sistemul imunSIDA sindromul imunodefi cinei primaresIgA imunoglobiline A-secretoriiSII sindromul intestinului iritabilSN sistemul nervosSNC sistemul nervos centralSRA A sistemul renin angiotensin aldosteronSSA sistemului simpatico-adrenalSTH hormonul de cretereSVC sindromul vomei ciclice

TA tensiunea arterialTBC tuberculoz TCVM transpoziia complet a vaselor mari TF tetralogia FallotTIBC capacitatea total a plasmei de legare a fi eruluiTORCH Toxoplasma, sifi lis (Other engl.), Rubeola, Citomegalovitrus, Herpes virusUD ulcer duodenalUG ulcer gastric UI uniti internaio naleUNICEF United Nations Childrens FundUSG ultrasonografi aVD ventricolul dreptVEM volumul mediu al eritrocitelor VEMS volum expirator maxim pe secundVEMS/CV inicele Tifeneau VGT volumul gazos toracic VH vasculita hemoragic VHB virusul hepatic BVHC virusul hepatic CVHD virusul hepatic DVRF volumul rezidual forat VSH viteza de sedimentare a hematiilorWPW sindromul Wolf-Parkinson-WiteXD ereditate X-linkat dominantXR ereditate X-linkat recesiv


ABRE VIERI


CAPITOLUL I . COPILUL SNTOS

I

CADRUL LEGALn plan internaional, exist cadrul juridic bine structurat, care protejeaz dreptul fi ecrui copil la via, prevede pentru minori asigurarea unui nivel de trai decent, accesul la servici-ile medicale i sociale de calitate, abordnd direct i detaliat problematica drepturilor copilului, msurile de protecie spe-cial pentru diverse categorii de copii afl ai n diferite situaii de difi cultate.

Convenia ONU cu privire la drepturile copilului (adop-tat la 20.11.1989 de ctre Adunarea General a Organiza-iei Naiunilor Unite; n vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993) reprezint un document unic, cu caracter internaional, care se refer exclusiv la drepturile copilului, punnd accent deosebit pe responsabilitatea familiei privind protecia copilului, i care stabilete obligaiile i angajamen-tele asumate, responsabilitile statelor pri privind respecta-rea drepturilor enunate n Convenie (dreptul la supravieu-ire, dreptul la servicii sociale i medicale, dreptul la educaie, dreptul la alimentaie raional).

Pactul internaional cu privire la drepturile economice, sociale i culturale (adoptat la 16.12.1966; n vigoare pentru Republica Moldova din 26.04.93) prevede c statele pri acord ocrotire special mamelor, ntr-o perioad de timp re-zonabil, nainte i dup naterea copiilor.

Convenia OIM nr.103 cu privire la protecia maternitii (adoptat la 28.06.1987; n vigoare pentru Republica Moldo-va din 14.02.1998) prevede asigurarea dreptului femeii la concediul de maternitate, care include obligatoriu i o perioa-d postnatal. Femeia care alpteaz copilul are dreptul s-i

ntrerup munca n acest scop la ora sau perioadele de timp prevzute de legislaia naional, aceste ntreruperi fi ind con-siderate ore de lucru i remunerate corespunztor.

n plan naional prevederile Constituiei Republicii Moldo-va, adoptat la 29.07.1994 (art.4, alin. 2), precum i Hotr-rea Curii Constituionale nr. 55 din 14 octombrie 1999 Privind interpretarea unor prevederi ale art.4 din Con-stituia Republicii Moldova prescriu c, dac exist necon-cordane ntre pactele i tratatele privitoare la drepturile fun-damentale ale omului la care Republica Moldova este parte i legile ei interne, prioritate au reglementrile internaionale. Aceasta nseamn, c normele internaionale pot fi aplicate direct n instanele de drept naionale. Constituia Republicii Moldova stabilete c statul garanteaz fi ecrui om dreptul la via i la integritate fi zic i psihic, dreptul la ocrotirea sn-tii i este obligat s ia msuri pentru ca orice om s aib un nivel de trai decent, care s-i asigure sntatea i bunstarea, lui i familiei lui, cuprinznd hrana, mbrcmintea, locuina, ngrijirea medical, precum i serviciile sociale necesare.

Legea privind drepturile copilului (nr. 338-XIII din 15.12.1994) stabilete statutul juridic al copilului ca subiect independent i prevede asigurarea sntii lui fi zice i spiri-tuale, stipulnd urmtoarele (art. 4):

dreptul copilului la via i la inviolabilitatea fi zic i psihi-c este garantat;

nici un copil nu poate fi supus torturii, pedepselor sau tra-tamentelor crude, inumane sau degradante;

statul recunoate dreptul copilului la folosirea celor mai bune tehnologii de tratament i recuperare, profi laxie a bolilor;

n cazul n care prinii refuz asistena medical pentru

CAPITOLUL I

COPILUL SNTOS



copilul bolnav, aceasta se acord contrar voinei lor, la de-cizia consiliului de medici, luat n prezena reprezentan-tului puterii;

statul asigur mamei, n perioada pre- i postnatal, condiii necesare pentru dezvoltarea sntoas a copilului, pentru alimentarea lui raional i inofensiv, asisten medical califi cat i gratuit, organizarea msurilor de profi laxie a bolilor, de promovare a unui mod de via sntos.

Prinii sunt obligai s respecte recomandrile medicilor privind asigurarea dezvoltrii normale a copilului n perioada pre- i postnatal i poart rspundere juridic pentru lipsa de supraveghere permanent a copiilor de vrst fraged i precolar.

Legea ocrotirii sntii (nr.411-XIII din 28.03.1995) defi -nete profi laxia n calitate de principiu fundamental n asigu-rarea sntii populaiei i oblig autoritile administraiei publice, unitile economice s ia msuri sociale i medicale orientate spre profi laxia primar a maladiilor, n special, spre salubrizarea mediului nconjurtor, crearea i meninerea unor condiii igienice favorabile de via i de munc, spre meninerea i ocrotirea sntii populaiei, a unor categorii vulnerabile, ale ei (femeile, copiii, btrnii), spre promovarea odihnei active i a culturii fi zice de mas, spre alimentarea ra-ional i educaia sanitar a populaiei. Legea stipuleaz c copilul se bucur de o atenie deosebit din partea statului i a societii i benefi ciaz de ocrotirea social. Statul apr interesele i drepturile copilului, inclusiv la condiii de via propice dezvoltrii lui fi zice i spirituale.

Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten me-dical (nr. 1585-XIII din 27.02.1998) reglementeaz funcio-narea sistemului de asigurri obligatorii de asisten medical, stipuleaz printre categoriile de persoane, pentru care Guver-nul are calitatea de asigurat: copiii de vrst precolar, elevi, co piii nencadrai la nvtur pn la mplinirea vrstei de 18 ani, gravidele, parturientele i luzele, invalizii, omerii nre-gistrai ofi cial, persoanele care ngrijesc la domiciliu un copil invalid cu severitatea I sau un invalid din copilrie de gradul I intuit la pat, mamele cu patru i mai muli copii, persoanele din familiile defavorizate care benefi ciaz de ajutor social.

Programul unic al asigurrii obligatorii de asisten me-dical (aprobat prin Hotrrea Guvernului Republicii Mol-dova nr. 1387 din 10.12.2007) prevede la nivel de asisten medical primar acordarea de ctre medicul de familie, n comun cu echipa sa, a unui spectru de servicii i activiti profi lactice i curative copiilor, n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical.

n ultimii ani, n sistemul de asisten medical a mamei i co-pilului au fost elaborate i implementate un ir de programe naionale i ramurale, care au inclus diverse msuri de ameli-orare a calitii asistenei medicale, aplicarea unor noi metode de profi laxie, tehnologii cost-efi ciente, modaliti de lucru cu familia (Programul Naional de ameliorare a asistenei medi-cale perinatale, Programul Naional de Sntate a Reproduce-rii i Planifi care Familial, Programul Naional de Imunizri, Programul Naional de Conduit Integrat a Maladiilor la Copii, Programul de Alimentaie Natural a Copiilor, Pro-gramul Naional privind Dezvoltarea Serviciului de Asisten Medical Urgent).

ETICA MEDICAL I PRA CTICA PEDIATRIC

Aspectele eticii medicale sunt o component major n general, n practica medical, dar i cea pediatric. Coduri de etic me-dical au fost concepute cu 4-5 milenii de ctre babilonieni n Codul lui Hamurabi, apoi n Codul lui Hippocrate n Grecia antic (450-375 . Cr.), apoi n cultura iudaic (Jurmntul lui Maimonide) i cultura arab (Avicenna, 980-1037).

n epoca noastr a aprut o explozie de declaraii naionale i internaionale, promulgate de OMS sau de Asociaia Medical Mondial. Principiile moderne adaptate societii noastre au fost exprimate pentru prima dat cu claritate n 1947 la proce-sul de la Nrnberg, urmat de declaraia de la Helsinki (1964), Tokio (1975), de Colocviul Biologie et Devenir dehomme (Paris-Sorbona, 1975), Congresul de la Manila (1980), De-claraia de la Helsinki, revzut i completat ulterior.

Etica n practica pediatric ine de mai multe aspecte, n spe-cial legate de infl uena factorilor de mediu asupra dezvoltrii fi zice, psihice sau mintale ale copilului:

factorilor de mediu antropogeni urbanizarea, supraaglo-merarea cu transport;

factorilor psiho-sociali legai de familie i societate; copilul i televiziunea, care pe lng aspectele pozitive

(mijloc de educaie, de formare psihic i mintal a copi-lului), are consecinele negative asupra sntii i strii fi zice, psihice i sociale ale copilului;

copilul i rzboiul; sistemul de organizare sanitar a rii; drogurile i alcoolul; intoxicaiile accidentale (se va avea n vedere interaciu-

nea a 3 componente: agentul toxic, copilul-victim, prin-ii/ngrijitorii);

necul.



I

Moment de valoare major n etica medical l prezint abu-zul copiilor refl ectat de ctre sindromul Mnchhausen; abu-zul sexual; copilul neglijat i abandonat; abuzul emoional; copiii i urbanizarea sau copiii strzii; violena n familie.

Eutanasia n pediatrie nu este acceptat n ara noastr.

Etica i cercetarea n pediatrie. Deoarece aprecierea benefi ciilor i a riscurilor n cadrul programelor de cercetare este foarte com-plex, se recomand ca protocoalele de cercetare s fi e discuta-te i avizate n cadrul comitetelor etice locale pentru cercetare.

Etica medical i screening-ul genetic n pediatrie. Dei succesele terapeutice sunt nc considerate modeste, terapia genic va permite dezvoltarea i aplicarea unor strategii din ce n ce mai sofi sticate. Astfel, candidate la terapia genic n viitor se pot considera afeciunile: boli genetice (boli lizozomale; fi broza chistic; hemofi lia A i B; hipercolesterolemia familial; fenil-cetonuria; miopatia tip Duchenne; defi citul de alfa-1-antitrip-sin; beta-talasemiile; defi citul de ornitin transcarbamoilaz); maladii oncologice, boli non-genetice (maladia Parkinson; maladia Alzheimer; artritele infl amatorii; hepatitele virale). Principiile fundamentale ale terapiei genice au fost aplicate i n domeniul defi citelor imunologice primare. Dei datele poziti-ve ale terapiei genice sunt ncurajatoare, totui, exist un drum lung de parcurs pn la aplicarea de rutin a acestei tehnologii.

Implicarea juridic cu privire la etica medical n pediatrie i drepturile copilului ncepe cu terapia intensiv n care pe-diatrul este confruntat cu responsabilitatea vieii i a morii unui copil, atunci cnd trebuie s ia decizia de a iniia sau de a stopa tratamentul de susinere a vieii i se ncheie cu poziia pediatrului vizavi de patologia copilului.

Orice pediatru trebuie s fi e preocupat n ntreaga sa activita-te de principiul de baz al eticii medicale, respectiv de a face maximum de bine i minimum de ru i de riscuri copilului.

COPILUL SNTOSEste indiscutabil faptul c starea sntii copiilor reprezint una din cele mai actuale probleme la nivel global.

Starea de sntate a copiilor, ca i a populaiei n general, este infl uenat de o multitudine de factori endogeni i exogeni: genetici, de mediu sau ecologici, socio-economici, nivel de trai, cultur sanitar, grad de instruire, condiia familiei, acce-sibilitatea i performana asistenei medicale. n acest context, sntatea nu poate fi evaluat univoc, analiza strii de sntate fi ind bazat pe mai muli indicatori, cum ar fi cei demografi ci, diverse aspecte ale morbiditii, nivelul dezvoltrii fi zice i neuropsihice etc.

Cel mai frecvent utilizai indicatori demografi ci i sanitari, calculai, de obicei, pentru 1 an, sunt:

natalitatea (numrul de nscui vii ntr-un an, raportat la 1000 de locuitori);

mortalitatea (numrul de decedai ntr-un an, raportat la 1000 de locuitori);

sporul natural (diferena ntre natalitate i mortalitate); mortalitatea infantil (numrul de copii decedai nainte

de a mplini vrsta de 1 an raportat la 1000 nscui vii); mortalitatea copiilor cu vrsta de pn la 5 ani (numrul de

copii decedai pn a mplini vrsta de 5 ani, raportat la 1000 de nscui vii);

morbiditatea, fi ind exprimat prin frecven, prevalen, inciden i gravitate a bolilor.

Analiza competent a indicatorilor demografi ci i sanitari pune n eviden necesitile privind asistena medical acor-dat populaiei i stau la baza elaborrii i promovrii politici-lor n domeniul ocrotirii sntii.

Mortalitatea infantil i mortalitatea copiilor cu vrsta de pn la 5 ani (permanent monitorizate de instituiile interna-ionale) constituie indicatori de baz ai sntii copilului, dar i a mamei, refl ectnd totodat i situaia socio-economic, social i de mediu a unei comuniti umane.

La modul general, cauzele mortalitii infantile sunt multiple, n bibliografi a de specialitate conturndu-se dou grupuri: generale i medicale. Grupul cauzelor generale include con-diiile socio-economice, factorii de educaie i de comporta-ment, situaia sectorului medico-sanitar, factorii de mediu i cei ocazionali (epidemii, calamiti). Cauzele medicale ntru-nesc bolile care au determinat, n ultim instan, decesul.

Astfel, nivelul i dinamica mortalitii infantile i a copiilor cu vrsta de pn la 5 ani se afl ntr-o strns dependen de condiiile sociale, economice i culturale, de accesul la diverse servicii, toate n ansamblu infl uennd ansele de supravieu-ire ale copilului n primii ani de via.

Progresele importante, realizate pe plan mondial n ultimele decenii ale secolului XX i nceputul secolului XXI, n vederea reducerii mortalitii copiilor au avut la baz aciuni ntreprin-se n domeniul organizrii sistemelor de sntate, alimentaiei adecvate, igienizrii mediului de via, imunoprofi laxiei boli-lor infecioase, educaiei continue a populaiei etc. Republica Moldova a realizat progrese n acest sens, rata mortalitii in-fantile ajungnd la nivelul de 11,3 n anul 2011, comparativ cu 20,2 n 1996. Totodat s-a modifi cat i structura mortali-tii infantile, reducndu-se practic n jumtate rata deceselor cauzate de maladiile respiratorii. n mare parte, aceste progre-



se, s-au datorat implicrii i insistenei sistemului de sntate, elaborrii i implementrii unui ir de programe i reforme orientate spre perfecionarea asistenei medicale, aplicarea tehnologiilor noi, promovarea modului de via sntos.

La etapa actual, medicina copilului sntos este o prioritate a sntii publice i activitii pediatrice, avnd drept scop meninerea i sporirea calitii vieii copilului pentru realiza-rea maxim a potenialului vital.

Conform concepiei Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), sntatea este nu numai absena maladiilor sau a in-fi rmitilor, dar e i o complet stare de bine fi zic, mintal i social. Aceast defi niie n egal msur este atribuit tuturor catego-riilor de vrst i adulilor, i copiilor.

Evaluarea complex a strii sntii copiilor se efectueaz n baza urmtoarelor criterii de sntate:

evoluia perioadei de ontogenez (prezena sau absena an-tecedentelor n anamneza biologic);

nivelul dezvoltrii fi zice, care se apreciaz n baza parametrilor antropometrici (talia, masa, perimetrul craniului, al torace-lui) i permite evidenierea tulburrilor de cretere (malnu-triie, hipostatur, paratrofi e, dezvoltare nearmonioas);

nivelul dezvoltrii neuro-psihice, care se evalueaz n cores-pundere cu compartimentele principale de dezvoltare la di-ferite perioade de vrst. Devierile dezvoltrii neuropsihice sugereaz o patologie a sistemului nervos central, maladii somatice severe sau o insufi cient educaie a copilului;

rezistena i reactivitatea la infecii intercurente, care se apre-ciaz conform particularitilor de ontogenez, dup nu-mrul de mbolnviri acute suportate de copil n perioada preliminar examinrii, gravitatea i evoluia acestora;

starea funcional a organelor i sistemelor, care este deter-minat n baza examenului clinic al copilului i permite depistarea unor stri premorbide, prenozologice, adic a strilor de fond;

prezena / absena la momentul examinrii, a maladiilor cronice i a focarelor cronice de infecie, gradul lor de manifestare clinic.

n funcie de informaiile obinute, se apreciaz grupa de s-ntate a copilului n baza creia se va efectua asistena medi-cal individualizat (Anexa 1).

PARTICULARITILE TEGUMENTELOR LA COPII

Particularitile anatomice ale pielii la copii

Tegumentul la copii, ca i la aduli, este format din 3 straturi succesive, dispuse de la suprafa spre profunzime:a) epiderma sau stratul superfi cial;b) derma sau pielea propriu-zis;c) hipoderma sau esutul adipos subcutanat.

ntre primul i al doilea strat se afl jonciunea epidermo-der-mic sau membrana bazal. Anexele pielii sunt fanerele (un-ghiile, fi rele de pr) i glandele (sudoripare i sebacee).

pr

muchi

por sudoripar

glanda sebacee

corpusculi Pacinifi bre de colagen

folicul de pr folicul de prglanda sudoripar

adipocite

artere

artere

vene vene

esut adipos

strat reticular

EPIDERMA

DERMA

HIPODERMA

strat papilar

strat cornosstrat lucidstrat granulosstrat spinosstrat bazal

nervi

Figura 1.1. Structura tegumentelor



I

Epiderma este un epiteliu format din mai multe straturi de celule, numite keratinocite (85% din celule), supuse unui proces permanent de rennoire, restul fi ind reprezentate de celule dendritice. Keratinocitele migreaz de la profunzime spre suprafa pierznd nucleul i devenind celule aplatizate anucleate. La adult, acest proces dureaza n medie 30 de zile.

Straturile epidermei sunt dispuse n urmtoarea ordine din profunzime spre suprafa:

stratul bazal germinativ, format din celule germinative keratinoblati, care se afl pe membrana bazal, melanoci-te, care produc melanina; la copilul de vrst fraged este subdezvoltat;

stratul spinos constituit din 5-10 rnduri de celule i con-ine keratinocite, care produc keratina, celule Langerhans, numite i dendritice, leucocite migratoare;

stratul granulos constituit din 1-4 rnduri de celule, ce conin granule de keratohialin.

Primele trei straturi formeaz stratul malpighian.

stratul cornos format din celule aplatizate, anucleate. Stratul cornos este constituit din 2 portiuni: stratum con-junctum (profund) i stratum disjunctum (superfi cial, cu descuamare permanent).

Stratul intermediar ntre cel cornos i granulos, situat doar la nivelul palmelor i plantelor este stratul lucid, care conine eleidin picturi de ulei ce refl ect puternic lumina.

Derma conine 3 compartimente structurale:

celule (principalele celule sunt fi broblatii i fi brocitele, urmate de histiocite, mastocite, limfocite, plasmocite);

fi bre ale esutului conjunctiv; substan fundamental (acid hialuronic, glicozaminogli-

cani, condroitin sulfat).

Derma este format din 2 straturi: papilar (subepidermal) i reticular.

n stratul papilar se gsesc papilele dermice ridicturi mai evidente pe suprafaa degetelor, palmelor, plantelor i care formeaz proeminene numite creste papilare. Acestea de la urm determin amprentele, care au importan n medicina legal.

Stratul reticular este alctuit din esut conjunctiv dens, cu pu-ine elemente celulare.

n derm sunt localizate terminaiunile nervoase, vase sangu-ine (artere, vene), glandele sudoripare i sebacee cu foliculul

pilosebaceu, musculi arrectores pilorum la contractarea lui se ridic fi rul de pr i are loc secreia glandei sebacee. Sub piele sunt situate vasele limfatice.

La copii, derma are preponderent structur celular, pe cnd la aduli structura ei e preponderent fi broas, cu un numr redus de elemente celulare. Ctre vrsta de 6 ani, structura pielii copilului ncepe s se apropie de cea a adultului, datorit faptului c n aceast perioad ncepe dezvoltarea progresiv a fi brelor de colagen din componena dermei, precum i fi -brele elastice. Aceste structuri i ating plafonul de dezvoltare ctre vrsta de 35 ani.

Tegumentele nou-nscutului i ale sugarului se caracterizea-z prin urmtoarele particulariti anatomice: strat cornos subire; epiderm fraged i spongioas; membran bazal nedezvoltat, fi n i poroas; grosimea epidermei la nou-nscui variaz n dependen

de regiunea corpului, de la 0,15 pn la 0,25 mm, n timp ce la aduli aceste valori constituie 0,25-0,36 mm;

stratul granular la copii e slab dezvoltat, fapt care explic transparena pielii lor precum i culoarea ei roz;

stratul cornos este mult mai subire i mai lax dect la adult;

legtura ntre epiderm i derm este slab dezvoltat: n unele afeciuni ale tegumentelor se produce detaarea epi-dermei, acest fapt explicnd dezvoltarea uoar a epider-molizei, formarea uoar a veziculelor, bulelor la copii;

strat reticular al dermei insufi cient dezvoltat; vascularizare (reea capilar) bogat.Particulariti ale coloraiei pielii copiilor. Paliditatea ini-ial n primele minute dup natere este nlocuit ulterior de un eritem neonatal fi ziologic (eritrodermia neonata) cu o uoar nuan cianotic. Eritemul neonatal este deosebit de pronunat la nscuii prematuri i atinge valorile maxime n decursul primelor 2 zile, dup care survine o descuama-re a epidermei, care coincide, de obicei, cu icterul fi ziologic neonatal, constatat la circa 50-80% din copii. Icterul atinge intensitatea maxim n zilele 2-3 de via i, ca regul, ctre zilele 7-10 de via dispare. Icterul fi ziologic este o urmare a destruciei eritrocitare sporite i posibilitilor limitate de transport i metabolizare a bilirubinei n fi catul nou-nscutu-lui. Uneori icterul poate dura pn la 3-4 sptmni, fenomen caracteristic mai des prematurilor. Atunci cnd icterul durea-z la copilul nscut la termen, el poate fi manifestarea unei patologii (boal hemolitic, hipotireoidism, hepatit conge-nital, sepsis, atrezia cilor biliare etc.).



Particulariti funcionale ale pielii la copii

Funcia de protecie a pielii la copil este mai slab ca la adult (epiderma mai subire, fraged i spongioas, membran ba-zal nedezvoltat, strat cornos subire i lax, strat reticular slab dezvoltat, insufi ciena melaninei). Pielea este un organ de barier i protecie datorit capacitii sale de a rezista la extensie, presiune, precum i compresie.

Sensibilitatea pielii copiilor este mai mare, infectarea ei se pro-duce mai uor, fapt care este legat de dezvoltarea incomplet a cheratinei din stratul cornos, imaturitatea factorilor imu-nitii locale. La natere pielea copilului este acoperit de o secreie cu pH-ul apropiat de cel neutru 6,3-5,8. ns pe par-cursul primei luni de via pH-ul pielii coboar esenial pn la valori n jurul cifrei de 3,8. Acest fapt determin imunitatea local nespecifi c slab la copilul sugar.

Suprafaa pielii copilului este mai uscat dect la adult. Te-gumentele copiilor au o predispoziie spre descuamare sub infl uena paracheratozei fi ziologice i a funciei reduse a apa-ratului glandular al pielii.

Funcia excretorie a pielii la copiii mici este imperfect. Glan-dele sudoripare la natere sunt funcional nedezvoltate (cu excepia regiunii gtului i prii piloase a capului). Tendina spre macerare i infectare e favorizat i de hidratarea abun-dent i vascularizarea bogat, elemente care determin spe-cifi cul simptomelor cutanate (de exemplu, eritemul intens n bolile infecioase ale copiilor).

Intensitatea respiraiei cutanate la copii este foarte nalt dato-rit particularitilor structurale, inclusiv vascularizrii.

Termoreglarea prin piele este imperfect la nou-nscui i la copiii mici din cauza suprafeei comparativ mai mari a pielii, vascularizrii mai intense a tegumentelor, ceea ce explic pre-dispoziia spre suprarcire sau supranclzire.

Funcia resorbtiv a pielii copiilor este mai pronunat ca efect a vascularizrii ei intense.

Anexele (derivatele) pielii sunt fanerele (unghiile, fi rele de pr) i glandele (sudoripare i sebacee).

Unghiile apar n sptmna a 5-a de dezvoltare intrauterin. Ele reprezint o epiderm modifi cat, fr elemente ale stra-turilor granular i hialin.

La copiii nscui la termen unghiile ating vrfurile falange-lor distale. Datorit acestui fapt, ele reprezint un criteriu de apreciere a maturitii nou-nscutului. n primele zile dup natere survine o ncetinire temporar a creterii unghiilor, acest fapt condiionnd apariia unei striaii transversale fi zi-

ologice pe suprafaa unghiei. Ctre luna a 3-a de via, aceas-t striaie atinge vrful falangei, ceea ce permite determina-rea aproximativ a vrstei sugarului. Striaii identice apar pe unghiile copiilor n urma suportrii unor afeciuni grave. n unele cazuri de caren proteic unghiile pot s se deformeze substanial.

Prul ncepe s se dezvolte din sptmnile 5-7 de dezvoltare intrauterin. La natere, poate avea lungime i densitate dife-rit, ns, cu timpul, el este nlocuit de prul permanent.

Specifi c pentru prul copiilor este creterea ncetinit n primii 2 ani de via (0,2 mm pe zi), dar dup aceasta crete mai repe-de (0,3-0,5 mm pe zi). n primii doi ani are loc nlocuirea inten-siv a prului i grosimea fi rului de pr crete odat cu vrsta: la nou-nscut constituie 0,06 mm; la sfritul primului an de via 0,08 mm; la precolar 0,2 mm; la adult 0,35 mm.

Glandele sebacee la nou-nscut sunt completamente for-mate i funcioneaz nc din a 7-a lun de dezvoltare intra-uterin. Din punct de vedere morfologic ele sunt identice cu cele ale adultului. La naterea copilului, pielea lui este acope-rit cu un strat gras de secreii ale glandelor, numit vernix cazeosa. Uneori, aceasta este deosebit de manifestat, fapt ce depinde, probabil, de particularitile constituionale indivi-duale ale nou-nscutului, de termenul la care se nate i unii factori patologici. Vernix cazeosa const din grsimi, coleste-rol, mult glicogen, particule de epiderm exfoliat. La natere, dup nlturarea surplusului de vernix cazeosa, curirii pielii de impuritile ocazionale, ataate n urma trecerii prin cile genitale, pielea nou-nscutului este ntru-ctva edemaiat i palid.

Glandele sebacee la nou-nscui pot s formeze microchis-turi n regiunea nasului i n zona apropiat lui ,,milia. De obicei, ele sunt superfi ciale i dispar la scurt timp, fr nici o intervenie. La unii sugari cu predispoziie alergic se poate dezvolta o hiperfuncie a glandelor sebacee la nivelul prii piloase a capului, ceea ce poate condiiona apariia aa-numi-telor cruste de lapte.

Glandele sudoripare apar din sptmna 8-a de dezvoltare intrauterin, iniial pe palme i tlpi i la natere sunt numeric identice cu ale adultului (unui centimetru ptrat al suprafeei corpului i revine un numr mai mare de glande sudoripare: la nou-nscut 1000 glande pe cm2, iar la adult 150 glande pe cm2). Totodat, dezvoltarea i maturizarea funcional a glandelor sudoripare continu dup natere, fapt care expli-c sudoraia imperfect la nou-nscui i sugari. Dezvoltarea canalelor excretorii se intensifi c ncepnd cu luna a 5-a de via, iar diferenierea lor defi nitiv corespunde vrstei de 7 ani. Din punct de vedere morfologic i funcional, la natere



I

sunt dezvoltate doar glandele sudoripare localizate pe frunte i cap, ceea ce explic hipersudoraia acestor regiuni la sugar.

Pe msur ce se dezvolt i se matureaz glandele sudoripare i sistemul nervos vegetativ, se schimb i pragul sudoraiei. Astfel, la un copil de 2 sptmni sudoraia se declaneaz la temperatura aerului de 35oC, iar la sugarul de 3 luni de 27-28oC. Sudoraia adecvat se instaleaz n decursul primilor 7 ani de via. Glandele sudoripare apocrine la natere sunt ne-dezvoltate i ncep s funcioneze de la vrsta de 8-10 ani.

esutul adipos subcutanat

Dezvoltarea esutului adipos subcutanat ncepe din luna a 5-a de dezvoltare intrauterin. Pe parcursul primului an de via creterea esutului adipos are loc preponderent pe contul m-ririi numerice a celulelor adipoase. Supraalimentarea copilu-lui de aceast vrst poate avea ca efect dezvoltarea excesiv a adipocitelor i instalarea unor forme severe i persistente de obezitate.

esutul adipos subcutanat al nou-nscutului i sugarului are un ir de particulariti.

Adipocitele sunt mai mici, cu nuclee bine dezvoltate. Cu tim-pul, celulele se mresc n dimensiuni, iar nucleele se mico-reaz.

La copiii primului an de via raportul dintre esutul adipos sub-cutanat i masa corpului este relativ mai mare ca la aduli, fapt ce explic forma i aspectul deosebit al corpului copiilor mici.

La sugar n cavitile toracic i abdominal, precum i n spa-iul retroperitoneal, sunt practic absente depunerile de esut adipos. Ele se dezvolt doar ctre vrsta de 5-7 ani i, n mod deosebit, n perioada pubertar. Acest fapt explic deplasarea uoar a viscerelor la copilul de vrst fraged (de exemplu, a rinichilor).

La nou-nscui i sugari este prezent esutul adipos embrionar, care posed nu doar funcie de depozitare, dar i funcie he-matopoietic.

La nou-nscui i sugari este prezent esutul adipos brun. Aces-ta se dezvolt i se acumuleaz intens ncepnd cu sptmna a 13-a de dezvoltare intrauterin. Din punct de vedere histo-logic, adipocitele esutului adipos brun difer de cele ale esu-tului adipos alb prin mulimea de vacuole grsoase, mrimea lor mic, numrul mare de mitocondrii. La copii nscui la termen cantitatea de esut adipos brun constituie 30-80 g sau 1-3% din masa corpului. Majoritar acesta este situat n regiu-nea dorso-cervical, n jurul tiroidei, timusului, n regiunea axilar, zona supraileocecal i n jurul rinichilor, n spaiile

interscapulare, n zona muchilor trapezoizi i deltoizi, pre-cum i n jurul vaselor magistrale.

Funcia de baz a esutului adipos brun este termogeneza ne-contractiv, adic neasociat de contracia muscular. Capa-citatea de termogenez a esutului adipos brun este maxim n primele zile de via. Rezervele de acest esut la copilul ns-cut la termen pot asigura o protecie fa de hipotermia mo-derat pe parcursul a 1-2 zile. Cu vrsta, capacitatea de termo-genez a esutului adipos brun scade. Dispariia acestui esut are loc n primele cteva luni de via. La copiii supui unei hipotermii ndelungate, esutul adipos brun poate s se con-sume complet. Ca rezultat al subalimentaiei n primul rnd va disprea esutul adipos alb, i doar n cazuri foarte avansate se va mobiliza i esutul adipos brun.

Ctre momentul naterii, esutul adipos subcutanat este mai pronunat pe fa, membre, torace, spate. n aceste regiuni stratul de esut adipos atinge gradul maxim de dezvoltare c-tre sptmna a 6-a de dezvoltare intrauterin, pe abdomen ctre lunile 4-6. Dispariia esutul adipos subcutanat ca efect al distrofi ei survine n succesiune invers.

METODE DE EXAMINARE I SEMIOLOGIA AFECIUNILOR TEGUMENTARE

Anamneza. Se stabilete timpul apariiei modifi crilor pa-tologice, se face localizarea primelor manifestri etc., se con-cretizeaz tipul acestora, precizndu-se dac erau unice sau multiple, ce evoluie n timp au avut, care este simetricitatea manifestrilor cutanate i dac ele au fost nsoite de febr sau alte simptome, dac au existat contacte cu bolnavi infecioi, cercetndu-se, totodat, cu ce s-ar putea asocia apariia ma-nifestrilor respective (alimentaie, medicamente, maladii suportate).

Inspecia. Se face ntr-o ncpere luminoas, cu temperatu-ra aerului confortabil, care s permit dezbrcarea copilului fr risc de suprarcire. O atenie deosebit se acord inspec-iei pliurilor cutanate, se inspecteaz i pielea palmelor, tlpi-lor, regiunea anal.

Coloraia pielii se poate modifi ca sub infl uena factorilor pa-tologici i a unor factori fi ziologici.

Paliditatea se manifest n anemie, edem, spasm vascular, n situaie de frig, fric, vom, precum i n urma umplerii in-complete a patului vascular (insufi ciena valvulelor aortice). E important s fi e difereniat paliditatea anemic de cea pseudoanemic, condiionat de spasmul vascular. n unele maladii, paliditatea are nuane caracteristice: n anemiile he-



molitice icteric, n patologiile septico-purulente i toxico-ze pmntie, n cloroze verzuie.

Hiperemia pielii poate surveni n mod fi ziologic sub aciunea temperaturilor nalte sau a celor joase, n strile de excitaie psihic, n cazurile de iritare mecanic a pielii. Hiperemia pa-tologic apare n stri febrile, n eritrocitoz. Hiperemia cu lo-calizare caracteristic pe gt, obraji, nas i n jurul ochilor este caracteristic pentru lupus eritematos sistemic. Hiperemia local nsoete infl amaiile locale (hiperemia articulaiilor n artrite, infi ltrate, plgi).

Icterul tegumentelor i sclerelor se apreciaz cel mai bine la lu-mina de zi. Cu excepia nou-nscutului, icterul reprezint un semn patologic. n cazul icterului fals, legat de consumul unor substane, se coloreaz pielea, ns sclerele nu sunt icterice.

Cianoza apare atunci cnd concentraia de oxihemoglobin n snge scade sub 95%. Cianoza poate fi :

total sau generalizat cnd cuprinde toat suprafaa corpului;

regional sau localizat perioral, cianoza triunghiului nazolabial, acrocianoza.

Cianoza apare i n dereglri de respiraie la nou-nscui, mai ales la prematuri, n caz de pneumonie, atelectazii, pneumo-torax, edem laringian, corpi strini n cile respiratorii, vicii cardiace congenitale. Pielea capt o nuan cianotic i n methemoglobinemie, rezultat din intoxicaia cu nitrai. Mai rar, pielea copilului poate cpta nuana bronzului. Aceasta apare la insufi ciena cronic a funciei suprarenalelor.

Modifi crile culorii pielii pot avea caracter local: petele vi-olacee din regiunile lombar, sacral, pe abdomen, care pot atinge dimensiuni de civa centimetri, cu forme rotunjite sau neregulate i care, de regul, dispar ctre vrsta de 5-6 ani. Aceste manifestri sunt cauzate de acumulrile de pigment din straturile profunde ale pielii.

Este important s se acorde atenie gradului de pronunare a re-elei venoase. Prezena aa-numitului cap de meduz, format de reeaua venoas periombilical poate sugera o hipertensi-une portal. n hidrocefalie i rahitism de asemenea se poate constata o evideniere a reelei venoase de pe pielea corpului copilului. Uneori se pot observa stelue vasculare puin pro-eminente i cu multe ramifi caii, care apar n special n cazul patologiilor cronice ale fi catului i sunt asociate cu o coloraie roie a palmelor i tlpilor.

Regiunea plgii ombilicale la nou-nscut se inspecteaz cu o deosebit atenie.

Se inspecteaz, de asemenea, posibilele elemente morfologi-ce care reprezint manifestrile superfi ciale ale proceselor pa-tologice din adncul pielii. Elementele morfologice se mpart convenional n primare i secundare.

La manifestrile primare se refer formaiunile aprute pe pie-lea intact: macule, papule, tuberculi, noduli, vezicule, exco-riaii, bule.

La manifestrile secundare se refer formaiunile aprute n rezultatul evoluiei manifestrilor primare: scuame, hiperpig-mentaii, depigmentaii, cruste, ulceraii, eroziuni, cicatrice, atrofi e.

Palpaia se face cu atenie, trebuie s fi e superfi cial pentru a nu provoca disconfort copilului, mai ales n locurile afectate. Minile examinatorului trebuie sa fi e curate, calde, uscate. Se sustrage atenia copilului i se urmresc modifi crile din mi-mica lui.

Palpator se apreciaz grosimea, elasticitatea, umiditatea, tempe-ratura pielii.

Pentru determinarea elasticitii pielii, aceasta se apuc ntre primul i al doilea deget, formnd o plic. Elasticitatea pielii este considerat normal atunci cnd, dup eliberarea pielii, plica se ndreapt imediat. Dac plica cutanat i revine trep-tat, elasticitatea pielii este redus. Formarea plicii cutanate se recomand n locurile cu puin esut adipos: pe suprafaa dorsal a minii, pe suprafaa anterioar a cutiei toracice dea-supra coastelor n fosa cubital, uneori i n regiunea abdomi-nal (n cazul suspiciunii la deshidratare). O importan deo-sebit de mare o are determinarea elasticitii cutanate la copii de vrst fraged, ntruct ei se deshidrateaz foarte uor, nu doar n cazurile de diaree dar i de alte afeciuni nsoite de febr, maladii respiratorii etc.

Umiditatea pielii se apreciaz n regiuni simetrice ale corpului: pe torace, abdomen, n fosele axilare, regiunile inghinale, pe membre, inclusiv pe palme i tlpi. Este oportun determinarea umiditii palmelor i tlpilor la copii de vrst prepubertar, cnd se pot produce importante infl uene vegetative cu hiper-hidroza acestor regiuni ale corpului. Determinarea umiditii n regiunea cefei are o importan deosebit n cazul sugarilor. n mod normal pielea copilului are o umiditate moderat. Di-verse stri patologice pot provoca uscciunea pielii copilului sau o umiditate sporit, nsoit de creterea sudoraiei.

Determinarea temperaturii se face pentru depistarea strii de hiper- sau hipotermie a pielii, care poate fi general sau lo-cal (n artrite, hipertermie, n spasm vascular hipotermia membrelor).



I

Aprecierea strii peretelui vascular al vaselor pielii

Semnul garoului pe treimea medie a humerusului se aplic garoul cu fora necesar pentru a opri circuitul venos, evitnd afectarea pasajului arterial, astfel nct pulsul pe artera radial s fi e prezent. Dup 3-5 min se scoate garoul i se examineaz atent pielea din regiunea unde a fost aplicat, din zona plicii cubitale i cea a antebraului. n mod normal, pielea rmne curat, ns prezena unor stri patologice cu fragilitatea cres-cut a capilarelor provoac apariia erupiilor peteiale. Se consider stare patologic atunci cnd apar 4-5 sau mai multe peteii pe suprafaa plicii cubitale.

Examinarea dermografi smului se face prin excitarea mecanic a pielii, proces care caracterizeaz indirect infl uena sistemu-lui vegetativ. Dac n locul excitat apare hiperemie se consi-der prezena dermografi smului rou, iar atunci cnd pielea devine palid se constat dermografi sm alb.

Metode de investigaie a esutului adipos subcutanat

Pentru determinarea grosimii stratului de esut adipos sub-cutanat este necesar efectuarea unei palpaii mai profunde dect la investigarea pielii: cu primele dou degete se formea-z o plic care va include nu doar pielea, ci i esutul adipos subcutanat.

Determinarea stratului de esut adipos se face pe diferite regi-uni ale corpului n urmtoarea succesiune:

pe abdomen, lateral de ombilic; pe torace, la marginea sternului; pe spate, sub scapule; pe membre, pe suprafeele postero-mediale ale coapselor

i braelor; pe fa, n regiunea obrajilor.Mult mai obiectiv se poate judeca despre grosimea stratului adipos subcutanat lundu-se n consideraie suma grosimilor a patru pliuri cutanate n regiunile: bicepsului, tricepsului, subscapular, deasupra cristei iliace (tab. 1.1.).

n procesul palprii se concentreaz atenia la consistena e-sutului adipos subcutanat. n unele situaii, esutul adipos subcutanat poate deveni dur n anumite regiuni sau pe toat suprafaa corpului. De asemenea, se poate depista edemul e-sutului adipos subcutanat. Edemul se deosebete de induraie prin faptul, c dup o presiune aplicat cu degetul asupra regi-unii respective, se formeaz depresiune, care treptat dispare.

Determinarea turgorului se face comprimnd mici poriuni de piele ntre primele 2 degete pielea i esutul subcutanat opun rezisten, pe care o reprezint aa-numitul turgor.

Tabelul 1.1.Suma grosimii a 4 pliuri cutanate la copii de 3-6 ani (mm)

Centile

Vrsta n ani

3 ani 4 ani 5 ani 6 ani

Biei Fete Biei Fete Biei Fete Biei Fete

5102550759095

20,521,923,926,729,133,034,8

21,322,824,628,132,136,641,8

17,918,721,424,427,630,731,6

20,021,424,427,930,935,538,3

17,918,820,623,425,828,932,7

18,419,321,925,530,935,442,3

16,217,119,321,925,832,737,3

18,519,522,726,231,640,865,5



SISTEMUL MUSCULAR

EMBRIOGENEZA

Primordiul esutului muscular ncepe s se formeze n spt-mna 3-4 de dezvoltare intrauterin din m

PEDIATRIA-REVENCO NINEL.pdf

Documents

Transcript of PEDIATRIA-REVENCO NINEL.pdf