PATOLOGIA ESOFAGULUI (II)

Esofagita postcaustica

Generalitati definitie: leziuni ale esofagului produse de ingestia

voluntara/involuntara a unor substante caustice, ce produc arsuri la nivelul esofagului

cea mai frecventa cauza de stenoza esofagiana benigna

incidenta maxima: copii (1-5 ani) - accidental, adulti tineri (20-40 ani) – tentative de suicid

etiologie:

a) solutii concentrate de:

- acizi: sulfuric, azotic, clorhidric, acetic

- baze: soda caustica (NaOH)

b) substante solide cu actiune similara

FiziopatologieA. Acizii tari: „necroza de coagulare”: escara aderenta, cu rol protector

pentru straturile profunde ale peretelui esofagian cele mai grave leziuni: la nivel gastric

leziunile esofagiene sunt in 20-50% cazuri asociate cu leziuni antro-pilorice

B. Bazele puternice: „necroza de lichefiere”

leziuni penetrante profunde aproape toate leziunile severe ale esofagului sunt produse

de baze puternice leziunile gastrice: mai rare (20%), mai ales antral, in rest

fiind neutralizate de aciditatea gastrica

- epiteliul pavimentos esofagian: mai rezistent - pasajul esofagian: accelerat- spasmul piloric, cu stagnarea toxicului la acest nivel

- disolutia colagenului si a proteinelor - saponificarea grasimilor- deshidratare tesuturilor- tromboza vaselor sanguine

Anatomie patologica severitatea leziunii esofagiene depinde de: - natura si concentratia causticului- cantitatea substantei ingerate- durata de contact cu tesutul esofagian substantele solide: leziuni mai localizate si mai adanci,

mai ales la nivelul faringelui si esofagului superior substantele lichide: necroze esofagiene intinse afectarea esofagului: neuniforma- leziunile: mai severe la nivelul stramtorilor anatomice

(cricoida, bronho-aortica, diafragmatica)- explicatie: contractura spastica, cu stagnarea toxicului microscopic:- edem, inflamatie, tromboza in submucoasa- necroza in portiunea musculara procesul inflamator: tulburari de motilitate ale esofagului

Anatomie patologicaForme histopatologice in functie de severitate:1. esofagita eritematoasa si edematoasa:- leziuni de suprafata: hiperemie, edem, ulceratii superficiale

limitate la epiteliu- se vindeca prin descuamarea mucoasei esofagiene, in 12 zile de

la accidentul acut, fara sechele (restitutio ad integrum)2. esofagita ulceroasa superficiala:- leziunile intereseaza mucoasa si submucoasa- suprafete intregi de mucoasa se elimina→tesut de granulatie

→cicatrizare, cu posibila aparitie de stricturi membranoase 3. esofagita necrotica necomplicata:- leziunile intereseaza inclusiv musculara- cicatrizarea transforma esofagul intr-un tesut scleros4. esofagita necrotica grava:- necroza transparietala, cu propagare la organele vecine:

periesofagita, mediastinita, pleurezie purulenta- necroza brutala, rapida: fistule eso-traheale, eso-bronsice

Anatomie patologicaEvolutia leziunilor caustice (Johnson):1. faza necrotica acuta (1-4 zile):- necroza celulara, cu reactie inflamatorie acuta intensa- infiltratie parietala de germeni- tromboze ale vaselor mici din tesuturile viabile adiacente2. faza de ulceratie si granulare:- incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului- eliminarea necrozelor si aparitia ulceratiilor- faza critica a cicatrizarii: rezistenta parietala minima3. faza de granulare:- incepe din zilele 5-7 postagresiune- procese de granulatie, cu aparitia depozitelor de colagen

din ziua 10-12, care inlocuiesc fibrele musculare

Anatomie patologica4. faza de cicatrizare:- incepe dupa saptamana a 4-a de la ingestia causticului- polimerizarea fibrelor de colagen si organizarea lor in

benzi fibroase longitudinale si circulare- aparitia stenozelor (daca ulceratia a depasit mucoasa)- degenerarea fibrelor nervoase, cu dezorganizarea

activitatii motorii a esofagului stabilizarea leziunilor: completa la 6 luni de la ingestia

causticului dilatatiile traumatizante pot determina prezenta

infiltratului inflamator pana la 1 an de la accident

Aspecte clinice desfasurare fazica conform stadiului evolutiv al leziunilor:1. Faza acuta (1-7 zile):a) manifestari locale: leziunile esofagului: instalarea brutala a sindromului

esofagian acut

leziunile stomacului

leziunile oro-faringiene

- disfagie acuta totala- dureri retrosternale intense, accentuate de tentativele de a inghiti- regurgitari cu mucus si sange- sialoree, spasm esofagian absolut

- dureri epigastrice- voma, hematemeza

- dureri intense - sangerari, edem al limbii- deglutitie dureroasa (odinofagie)

Aspecte clinice – faza acuta leziunile cailor aeriene: 2 mecanisme de producere

1. inhalarea toxicului: voce ragusita, stridor, dispnee prin edem laringean

2. aspiratia lichidului de varsatura:

- bronhoalveolite grave de tip sindrom Mendelson

- se asociaza raluri pulmonare

b) manifestari generale:

- alterarea starii generale

- febra, tahipnee, tahicardie

- soc hipovolemic sau mixt (cu componenta toxico-septica in complicatiile de tip perforativ)

Aspecte clinice2. Faza de acalmie (35-40 zile):

- ameliorare neta a simptomatologiei

- durerea diminua in intensitate

- disfagia se reduce partial, ramanand insa dureroasa

- complicatii locale, prin detasarea escarelor:

1. fistule eso-bronsice, eso-traheale: tuse la ingestia de lichide, expectoratie cu resturi alimentare

2. complicatii septice locale:

- mediastinita: febra, emfizem subcutanat la baza gatului

- pleurezie, piopneumotorax: modificari stetacustice si clinice (cianoza, dispnee)

- fistula eso-pericardica: semne de pericardita, tulburari de ritm

Aspecte clinice3. Faza de regresiune:- in absenta complicatiilor, bolnavul isi reia treptat

alimentatia- „liniste inselatoare”: evolutie catre stenoza in cateva

saptamani sau luni4. Faza de stenoza: reaparitia progresiva a sindromului esofagian,cu:

starea generala:- degradare progresiva prin malnutritie si deshidratare

- infectii pulmonare intercurente, deseori fatale

- disfagie cu evolutie progresiva (solide→semilichide→ disfagie totala)- durere retrosternala: moderata/absenta- regurgitatii alimentare

- tulburari metabolice grave- anemie, hipoproteinemie- casexie, soc cronic

Complicatiia) imediate: soc hipovolemic/toxico-septicb) precoce: 1. perforatii eso-gastrice complicate septic:- in arborele traheo-bronsic: fistule eso-traheale/eso-

bronsice- in mediastin: mediastinite, abcese mediastinale, fistule

eso-mediastinale- in cavitatea pleurala: pleurezii purulente- in cavitatea pericardica: pericardita purulenta- in cavitatea peritoneala: peritonita 2. necroza totala eso-gastrica3. hemoragie digestiva superioara4. edem laringian5. bronho-pneumonia si abcesul pulmonar de aspiratie- mai frecvente in stenozele inalte cu leziuni de epiglota si

defecte secundare de inchidere a glotei

Complicatiic) tardive: 1. abcesul cronic mediastinal2. fistula eso-bronsica3. hernia hiatala prin brahiesofag secundar (retractiecicatriceala a esofagului) si esofagita de reflux consecutiva4. stenoza prepilorica5. cancerul esofagian grefat pe cicatrice: carcinomul coroziv

al esofagului (Kiviranta)6. complicatii pulmonare de aspiratie7. obstructie esofagiana totala prin impactarea unui corp

strain sau a bolului alimentar8. denutritie, tulburari metabolice, casexie9. nanismul esofagian: tulburari de crestere si dezvoltare, la

copii, datorate stenozei esofagiene si malnutritiei 10. hepatita toxica11. nefropatia toxica

Explorari paracliniceI. Endoscopia digestiva superioara: examenul paraclinic capital- efectuarea bilantului lezional imediat (gradul arsurii si

intinderea leziunilor)- monitorizarea evolutiei leziunilor la 12-24 ore de la ingestie- permite reechilibrarea si desocarea bolnavului- leziunile esofagiene sunt in curs de delimitare contraindicatii- esofagita ulcerativa complicata, cu risc iminent de

perforatie- perforatia esofagiana/gastrica evidenta- semne de obstructie ale cailor aeriene

Explorari paracliniceII. Explorarea radiologica: radiografia toracica simpla in incidenta postero-

anterioara:- complicatii precoce (pneumonia de aspiratie,

hidropneumotorax uni/bilateral, mediastinita)- complicatii tardive: abcesul pulmonar tranzitul esofagian cu substanta de contrast - sulfat de bariu/substanta hidrosolubila (risc de perforatie)1. faza acuta si faza de latenta:- ingustarea lumenului esofagian, fara limite nete fata de

esofagul indemn- explicatie: edem, secretie, spasm esofagian2. faza de cicatrizare:- zone de stenoza si dilatatii suprastenotice unice/multiple

(aspect moniliform)

Aspecte radiologice

Stenoza postcaustica Esofagita caustica:fistula traheobronsica

Explorari paracliniceIII. Alcalinitatea aspiratului gastric:- alcalinitatea refractara la lavajul cu cantitati importante

de ser fiziologic: arsuri severe la nivel gastric si esofagianIV. Toracoscopia sau laparoscopia in urgenta: evidentiaza leziunile transmurale +/- complicate cu

perforatieV. Alte explorari utile:1. biochimice: - teste de inflamatie pozitive (leucocitoza, cresterea titrului

proteinei C reactive, etc)- determinarea gazelor sanguine: evaluarea statusului

acido-bazic al pacientului2. bronhoscopia: - evaluarea leziunilor hipofaringiene, laringiene- evidentierea fistulelor eso-traheale/eso-bronsice

TratamentA. Tratamentul in faza acuta: obiective terapeutice:

principii generale:1. combaterea socului:a) durerea: sedative, antialgiceb) dezechilibre hidro-electrolitice si proteice severe, secundare

sechestrarii lichidiene la nivelul mediastinului:- reechilibrare hidro-electrolitica, proteica si calorica sustinuta- transfuzii de sange, plasma (forme severe)2. alimentatia parenterala: - obligatorie, cel putin cat persista disfagia dureroasa- reluarea alimentatiei: treptat, functie de toleranta3. combaterea complicatiilor infectioase: antibioterapie

sistemica, cu spectru larg

- terapia de desocare - aport hidric si caloric suficient - neutralizarea toxicului- prevenirea stenozei- prevenirea/tratarea complicatiilor acute

Tratament4. neutralizarea toxicului: poate fi eficienta in prima ora de la ingestie ingestia de acizi tari: lapte, albus de ou, antiacide ingestia de baze (soda caustica): otet, zeama de lamaie, suc de

portocale controverse:- reactia de neutralizare: exoterma→leziuni suplimentare prin

efect termic- poate provoca varsaturi: reexpunerea mucoasei lezate la caustic unamin contraindicate sunt: - emeticele: risc de perforatie prin efortul de varsatura, cu

reexpunerea mucoasei esofagiene lezate la toxicul ingerat- spalaturile gastrice: risc de aspiratie cu aparitia complicatiilor

pulmonare - bicarbonatului de sodiu: in reactie cu acizii, degaja dioxid de

carbon (CO2), crescand presiunea intraluminala5. combaterea spasmului esofagian: antispastice (scobutil,papaverina, atropina)

Tratament6. reducerea secretiei gastrice acide: blocanti H2, inhibitori ai

pompei de protoni7. mucoprotectoare: sucralfat in forma semilichida, timp de 3

saptamani8. prevenirea stenozelor: corticosteroizi si tratament dilatator steroizii: puternic efect antifibroblastic si antiinflamator endoprotezarea esofagului pe sonda nazo-gastrica sau stent:- permite alimentatia- asigura calibrarea lumenului esofagian9. tratamentul chirurgical precoce (in prima luna de la

ingestie): indicatii:- persistenta disfagiei severe, cu imposibilitatea reluarii

alimentatiei- evolutia grava a leziunilor, cu aparitia complicatiilor- constituirea unei stenoze gastrice prepilorice

Tratament tipuri de interventii:- gastrostomia sau jejunostomia

de alimentatie- gastrostomia sau jejunostomia

de alimentatie si punerea in repaus a esofagului, asociata cu o interventie de drenaj in prezenta complicatiilor supurative pleurale si/sau mediastinale

- rezectia gastrica antro-pilorica in leziunile piloro-antrale

- gastrectomia subtotala cu anastomoza gastro-intestinala pe ansa in Y (Roux) in cazul leziunilor gastrice extinse

TratamentB. Monitorizarea bolnavului cu stenoza esofagiana

postcaustica

1. Teste radiologice: Rx standard, Rx cu substanta de contrast- evidentiaza intinderea si severitatea stenozei, cu dilatarea

esofagului supraiacent

2. Consult ORL- evaluarea laringelui si faringelui prin laringoscopie directa sau

indirecta si esofagoscopie cu esofagoscopul flexibil sau rigid- leziuni prin mecanism caustic primar sau secundar fenomenelor

de aspiratie

3. Endoscopia- dupa depasirea fazei acute, controlul endoscopic se repeta la

fiecare 6 saptamani;- bilant lezional complet, dar si recoltarea de biopsii, in leziunile

vechi (potential de transformare maligna)

4. Consult chirurgical cu stabilirea tratamentului adecvat

TratamentTratamentul stenozelor

constituite:

1. tratamentul dilatator (dupa 30 zile):

a) cu sonde pneumatice

b) cu bujii metalice - pe cale anterograda, pe gura:

bujii Hurst sau Maloney- pe cale retrograda, pe

gastrostoma: bujii Tucker- in stenozele stranse: metoda

firului fara sfarsit („ fil sans fin”), cu marirea progresiva a calibrului

- sedinte multiple, pe o perioada de 6 luni-1 an

- repetare la 3-6 luni, toata viata, sub control ORL

Tratament2. tratamentul chirurgical: recomandat leziunilor stabilizate (>6 luni de evolutie) presupune restabilirea tranzitului digestiv prin tehnici de

esofagoplastie indicatii:1. stenoza esofagiana totala, nedilatabila2. esecul tratamentului dilatator3. dezvoltarea unor reactii severe periesofagiene sau

mediastinite, in urma tratamentului dilatator4. lumen esofagian neregulat, cu pseudodiverticuli (risc de

insucces si perforatii la tratamentul dilatator)5. fistula eso-traheala/eso-bronsica6. refuzul pacientului de a urma tratamentul dilatator

Tratament alegerea metodei depinde de:- dispozitia anatomica si vascularizatia viscerului folosit- capacitatea organului transplantat de a se adapta la noua

functie- distanta la care trebuie realizata anastomoza cu stomacul

si esofagul/faringele calea de abord: posterioara (mediastinul posterior) sau

anterioara (retosternala sau presternala) Metode de esofagoplastie:1. esofagoplastia cu tub gastric:a) procedeul Dan Gavriliu: - tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si

decolarea cozii si corpului pancreasului- 2 variante tehnice:• tipul I: numai cu tub din marea curbura• tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a lui

DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

Tratamentb) procedeul Lortat-Jacob: - tub gastric din marea curbura montat izoperistaltic,

ascensionat subcutanat sau prin mediastin si anastomozat la faringe

c) procedeul Kirschner:- utilizeaza intregul rezervor gastric, trecut presternal,

anastomozat la esofagul superior (abandonat in prezent)d) procedeul Amza Jianu:- tub gastric, montat antiperistaltic, trecut presternal pana

la esofagul cervical- procedeu bun, dar in multe cazuri insuficient2. esofagoplastia cu ansa jejunala:a) pe ansa izolata in Y a la Roux, cu scurtcircuitarea

stomaculuib) cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomozata superior

cu esofagul si inferior cu stomacul (Roux-Herzen)

Tratament

Esofagoplastie cu tub gastric montat antiperistaltic

Tratament

Esofagoplastie cu tub gastric montat in sens izoperistaltic

Tratament

Transpozitia gastrica: intreg stomacul este ascensionat in torace

Tratament3. esofagoplastia cu colon: - utilizata in cazul in care stomacul prezinta leziuni ce il fac inapt

pentru esofagoplastie- orientarea ansei: in sens izo- sau anizoperistaltic (mai putin

importanta, intrucat colonul nu are o peristaltica vie, care sa se opuna tranzitului)

- se pot folosi:• colonul ascendent: procedeul Roith• colonul transvers: procedeul Kelling• colonul descendent si transvers: procedeul Orsoni4. dermatoesofagoplastia (cu tub de piele): Bircher, Iancu Jianu- confectionarea unui tub de piele, lung de 25 cm, trecut

presternal si anastomozat superior cu esofagul si inferior cu stomacul

- pielea: recoltata de pe partea anterioara a toracelui- procedeu laborios (luni de zile), complicat de aparitia a

numeroase fistule- astazi, rezervat numai pentru esofagul cervical (procedeul

Harold Wookey), in cadrul unor tehnici mixte de esofagoplastie

Tratament

Esofagoplastie cu colon descendent

Herniile hiatale

Rapel anatomic Hiatusul esofagian- canal musculofibros format

de diafragm- la stanga liniei mediane- dimensiuni: 2-5 cm ligamentul freno-

esofagian- principalul element de

sustinere al esofagului- fuziune a fasciilor

endotoracica si endoabdominala, la nivelul hiatusului esofagian

- laxitate/defect structural: hernia hiatala (ascensionarea stomacului in torace)

Generalitati Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de

migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului, prin hiatusul esofagian

incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici

Clasificare:

1. Tipul I (de alunecare):

- cel mai frecvent

- ligamentul freno-esofagian: lax

- cardia si esofagul distal herniaza

prin hiatusul esofagian in torace

- jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic

- frecvent asimptomatica

- intermitente (cardia mobila)/permanente

Generalitati2. Tipul II (paraesofagiana,

prin rostogolire)

- ligamentul freno-esofagian: defect focal anterior/lateral de esofag

- cardia: intraabdominal

- parte din fornix migreaza prin hiatusul esofagian in torace

- prezinta sac peritoneal

- “upside down hernia”: varietate voluminoasa, cu rotatie de 180° in jurul axei proprii a stomacului (fixat prin cardia si pilor)

3. Tipul III (mixta): combinatie a tipurilor I si II

4. Tipul IV:

- hernierea altor organe in asociere/nu cu stomacul

- mai frecvent: splina, colon

Generalitati

1. H. H. prin alunecare Factori etiopatogenici:

- obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune intraabdominala)

- hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie cronica, disurie, eforturi fizice mari

- deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale pilierilor

- traumatisme toraco-abdominale

- iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii

- factori endocrini

1. H. H. prin alunecareTablou clinic:

1. Semne clinice ale RGE:

durere:

- localizare: epigastrica/substernala

- iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula

- intensitate variabila, discontinua

- favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial, pozitia cu toracele aplecat inainte

pirozis, sialoree

regurgitatii acide

complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm laringian), pneumonie de aspiratie

hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena)

1. H. H. prin alunecareTablou clinic:

2. Semne clinice legate de volumul tumorii:

tulburari respiratorii (crize de dispnee in timpul meselor)

tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, dureri anginoase)

- nu sunt legate de efort

- posturale/ dupa mese copioase

3. Asocieri patologice:

Triada Saint: hernie hiatala, litiaza biliara, diverticuloza colica

Sindromul freno-piloric Roviralta: la nou-nascut, hernie hiatala si hipertrofie pilorica

Boala ulceroasa (UD)

1. H. H. prin alunecareComplicatii:

1. esofagita peptica

2. ulcerul esofagian/ de colet

3. esofag Barret, cancer esofagian

4. gastrita hemoragica

5. anemie hipocroma (sangerari repetate)

6. pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare

Explorari paraclinice:

1. Examenul baritat eso-gastric: pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului)

Rx de fata/profil

Trendelenburg, Brombart manevrele Valsalva, Muller procubit cu sac de nisip sub epigastru

1. H. H. prin alunecare1. Ex. baritat eso-gastric: semiologie radiologica:

1. evidentierea herniei: imagine opaca, rotunda/ovalara, supradiafragmatic stang, retrocardiac, care coafeaza fornixul gastric

2. cardia: supradiafragmatic

3. esofagul: lung, sinuos

4. prezenta complicatiilor- ulcer de colet/ ulcer

esofagian- stricturi peptice- modificari ale peretelui

esofagian (esofagite severe)

2. Teste de evaluare a RGE:

3. ex. endoscopic

4. esomanometria

5. determinarea directa a refluxului:

- Testul standard al refluxului acid

- Testul evacuarii gastrice acide

- Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker)

- Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior

1. H. H. prin alunecare2. Teste de evaluare a RGE:

3. ex. endoscopic

4. esomanometria

5. determinarea directa a refluxului:

- Testul standard al refluxului acid

- Testul evacuarii gastrice acide

- Testul perfuziei acide (Bernstein-Baker)

- Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului in esofagul inferior

2. H. H. paraesofagiana sub 5% din totalul HH; simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu

absenta manifestarilor de RGE caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se

poate strangula Semne clinice- asimptomatica (mica)- dureri epigastrice postprandiale- tuse chintoasa- eructatii Tranzitul baritat eso-gastric- stomac herniat in torace, retrocardiac- cardia in abdomen

2. H. H. paraesofagiana

Hernie paraesofagiana voluminoasa

tranzit baritat eso-gastric

2. H. H. paraesofagiana Complicatii:

1. Hemoragii oculte, cu anemie secundara

2. Ulcerul stomacului herniat: “ulcerul de colet”- hemoragie: hematemeza, melena- perforatie: in diafragm, pleura, plaman- fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala

3. Volvulusul gastric:- in HH mari- triada Borchard - Lenormant

- radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid

- durere epigastrica intensa- efort de varsatura fara eficienta- imposibilitatea de a trece o sonda in stomac

2. H. H. paraesofagiana4. Strangularea gastrica:- complicatie extrem de grava- favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui

orificiu herniar mic- semne clinice:

a) toracice

b) abdominale

- Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul supradiafragmatic retrocardiac, unul subfrenic

- complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat

- dispnee- diminuarea MV- zgomote anormale la baza toracelui

- durere epigastrica intensa- imposibilitatea de a voma- imposibilitatea de a inghiti

Tratament Optiuni terapeutice:- tratament igieno-dietetic- tratament medical- tratament chirurgical Indicatii terapeutice:

1. HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament

2. Tratament conservator (igieno-dietetic, medical): - HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata

3. Tratament chirurgical:- simptomatologie de reflux refractara la tratamentul

conservator- HH de alunecare cu esofagita severa- simptome legate de volumul herniei- tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave

Tratament1. Tratamentul igieno-dietetic: modificari posturale

dieta adecvata

evitarea imbracamintii stramte exercitiu fizic regulat

2. Tratament medical: prokinetice: cisapride, metoclopramid- creste tonusul SEI- regleaza motilitatea esofagiana si gastrica

- ortostatism postprandial- dormit pe o perna mai inalta

- scadere ponderala (la obezi)- de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi- mese regulate, reduse cantitativ

Tratament antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa

protonica):- reducerea aciditatii refluxului gastric- amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-

85% cazuri- nu sunt utile in esofagita severa- nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive

frecvente

3. Tratamentul chirurgical: obiective:

1. cura herniei hiatale

2. recalibrarea hiatusului esofagian

3. intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE

- reducerea herniei- rezectia sacului- inchiderea defectului parietal

- procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey

Tratament3. Tratamentul chirurgical: cale de abord: abdominala/

toracica/ mixta/ laparoscopica

- tipul III: se prefera abordul toracic (esofag scurt)

Tratament3. Tratamentul chirurgical: tratamentul complicatiilor:

a) necroza/ perforatia stomacului herniat:

- rezectie polara superioara pana in tesut sanatos

- drenaj pleural aspirativ- drenaj subfrenic

b) stricturi peptice:- tratament dilatator (bujii

metalice, sonde cu balonas)- tratament chirurgical

(esecul tratamentului dilatator, stricturi rigide): rezectia esofagului patologic, cu esofagoplastie

Tumorile benigne ale esofagului

Tumorile benigne ale esofagului rare, <1% din totalul tumorilor esofagiene mai frecvente la barbati, varsta adultaAnatomie patologica:1. chistele: mai frecvente in segmentul inferior

2. polipii: tumori pediculate

- congenitale- dermoide- de origine glandulara esofagiana- reduplicari esofagiene (prin obstructiaorificiului esofagian al unui diverticul)

- structura mixta: epiteliala si conjunctiva- cand sunt voluminosi obstruaza lumenul- se pot desprinde spontan in lumen

Tumorile benigne ale esofagului3. leiomioamele: cele mai frecvente tumori esofagiene

4. alte tumori (rare): fibroame, lipoame, mixoame- baza larga de implantare- mucoasa esofagiana suprajacenta: indemna

a) dezvoltare intramurala: - mucoasa supraiacenta indemna- tumori mari: ulcerarea mucoasei prin compresiuneb) dezvoltare intraluminala:- tumori pediculate, sub actiunea peristaltismului esofagian- mai frecvente la nivelul esofagului inferior

Tumorile benigne ale esofaguluiSemne clinice: la dimensiuni mici: asimptomatice (descoperire

radiologica intamplatoare) tumorile voluminoase: simptomatice prin obstructia

lumenului esofagian1. Disfagia

2. jena dureroasa retrosternala

- apare la tumori >6 cm diametru- evolutie lenta, indelungata (ani de zile)- variatii de intensitate: accentuate de spasmul esofagian- brusca, pe fondul unui sindrom disfagic: obstructia brusca a cardiei prin tumori pediculate

- senzatie de presiune- senzatie de corp strain in esofag

Tumorile benigne ale esofagului3. regurgitatii nefetide4. alte semne: - sangerari ale mucoasei (anemie cronica)- sughit, disfonie (iritatie nervoasa)Explorari paraclinice:1. Tranzitul baritat: evidentiaza prezenta tumorii:a) forma circumscrisa: - devierea axului esofagian cu deformarea lumenului- imagini lacunare date de boselurile tumoriib) forma polipoida: lacuna rotunda/ovalara, margini nete, ce ingusteaza lumenul esofagian tulburari de peristaltica: spasme esofagiene dilatatia esofagului proximal de tumora: exceptionala

Leiomioame esofagiene

Tumorile benigne ale esofagului2. Endoscopia: evidentiaza tumora biopsia cu examen HP

pune dg. de certitudine leiomioamele nu trebuie

biopsiate, datorita:- riscului hemoragic- dezvoltarii unui proces

aderential intre tumora si mucoasa: extirpare dificila

Papilom esofagian

leiomioame:aspecte endoscopice

Tumorile benigne ale esofaguluiTratament:

1. tumori polipoide mici: rezectie endoscopica

2. tumori intramurale macronodulare (chist, fibrom, leiomiom): enucleere prin abord transtoracic, fara a deschide mucoasa

3. formele difuze (pahiesofag): esofagectomie totala/partiala si reconstructie cu tub gastric

Polip esofagian:rezectie endoscopica

Tumorile maligne ale esofagului

Etiopatogenie 80% din afectiunile esofagului

prognostic sever, mortalitate ridicata

incidenta maxima: 50-60 ani

raportul B/F este de 4-6/1.

variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri alimentare specifice

factori favorizanti:

1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :

fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,

defecte de masticatie, carii

malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze

anemii feriprive cronice

Etiopatogenie2. factori famiali, genetici (tiloza – afectiune autozomal

dominanta)

3. factori virali – virusul papilomului uman

4. stari precanceroase: esofagitele cronice: postcaustice, de reflux

gastroesofagian acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie,

grefarea facindu-se pe zona dilatata) diverticuli esofagieni esofagul Barrett sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei) esofagita postiradiere leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene

Morfopatologie incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul

stramtorilor sale fiziologice in marea lor majoritate, de natura epiteliala

I. Forme histologice microscopice:

1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%

a) Carcinomul pavimentos scuamocelular: - forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului - prognostic sever, radio si chimiorezistent

b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara- evolutie locala lenta, metastazare tardiva- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil

Morfopatologie2. Adenocarcinomul: 24% se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului originea tumorii poate fi in:- insule ectopice de mucoasa gastrica- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag

Barret)- cancer al polului gastric superior, extins secundar la

esofag- glande submucoase proprii ale esofagului3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce- carcinomul cu celule mici- carcinomul adenoid chistic- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale

MorfopatologieII. Forme histologice

macroscopice:1. cancerul vegetant (60%): tumora sesila, cu baza larga

de implantare, proeminenta in lumenul

esofagian, suprafata friabila, cu

sfaceluri si leziuni necrotice tendinta la extensie

circumferentiala cu obstructia lumenului, manifestata clinic prin disfagie

potentialul metastatic cel mai ridicat

2. cancerul ulcerat (25%): leziune ulcerativa

crateriforma, cu marginile proeminente, pe o zona indurata, infiltrata neoplazic

caracteristic: invazia rapida a peretelui esofagian si a structurilor invecinate (trahee, bronhie, pleura, plaman, mediastin, nervi, vase).

in cancerul peretelui esofagian anterior: fistule esotraheale sau esobronsice

Morfopatologie3. cancerul infiltrativ (15%): infiltratia neoplazica intinsa

in sens axial si circumferential

peretele esofagian rigid (schir)

stenoza esofagiana stransa, circumferentiala.

4. forme mixte: in fazele avansate, ulceratia tumorii fiind constant prezenta

5. “early cancer” : cancerul esofagian incipient, limitat la mucoasa si submucoasa

complet asimptomatic descoperire ocazionala, prin

endoscopie (teste de screening, alta suferinta asociata)

placa albicioasa sau ulceratie superficiala

prognostic bun, sansele de vindecare maxime

adenopatie posibila prin invazia plexurilor limfatice ale submucoasei

Morfopatologie Evolutia naturala. Cai de extensie:

1. Extensia locala:

a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm inferior limitele macroscopice ale tumorii 

b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa, musculara, cu invazia structurilor din jur

- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul, pilierii diafragmatici, corpii vertebrali

- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.

- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate

- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila

datorita extensiei laterale

Morfopatologiec) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului

si aparitia disfagiei

2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil 3 cai principale:

1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari

2. median: mediastin, ggl. peribronsici

3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice

3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal

(in partea inferioara). - sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat- alte localizari: oase, creier, rinichi.

MorfopatologieClasificarea TNM Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele

esofagian.Tx – invazie parietala nedeterminata T0 – fara tumora macroscopica, citologie pozitiva Tis – carcinom in situ sau intraepitelialT1 – tumora limitata la mucoasa (“early cancer”) si submucoasaT2 – invazia muscularei

T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana

T4 – invazie extraesofagiana in structurile adiacente

Categoria N: invazia limfaticaNx – invazia ganglionara nu poate fi evaluataN0 – fara metastaze in ganglionii regionali N1 – cu metastaze ganglionare regionale

N2 – N4 – invazia grupelor ganglionare la distanta

• cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical • mediastinali, perigastrici: N. esofagian toracic/de jonctiune esogastrica

Morfopatologie Categoria M: metastaze la distanta

Mx – metastazele sistemice nu pot fi evaluate;

M0 – fara metastaze la distanta;

M1 – metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-N4)- dupa clasificarea japoneza – M lyn.

Clasificarea stadiala TNM:

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul IIA T2-3 N0 M0

Stadiul IIB T1-2 N1 M0

Stadiul III T3 N1 M0

T4 oriceN M0

Stadiul IV oriceT oriceN M1

oriceT si Mlyn(N2-N4)

Semne cliniceI. Perioada de debut: lunga perioada de latenta debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv,

cu limitarea posibilitatilor terapeutice semne generale absente, apetitul pastrat semne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba

intensitate1. senzatie de apasare retrosternala 2. disfagia: intermitenta si capricioasa - senzatie de «nod in gat» la ingestia de alimente solide/

fierbinti- fara aspectul paradoxal si oscilatiile mari din acalazie- consecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de

prezenta tumorii - raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic

(cateva saptamani)

Semne cliniceII. Perioada de stare : simptomatologia: accentuata si suparatoare diagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt

limitate semne locale: Sindromul esofagian1. Disfagia: simptomul dominant- lent progresiva, initial intermitenta, apoi permanenta- selectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand

catre disfagie totala- debut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la

nivelul tumorii - in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai

precoce si evoluaza mai rapid- disfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste

2/3 din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)- disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea

axiala peste 2 cm

Semne clinice2. Durerea retrosternala - sediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de

localizarea procesului neoplazic- deglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)- iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei

si periostului vertebral.3. Regurgitatiile alimentare- reduse cantitativ, postprandial precoce - aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite,

bronhopneumonii de aspiratie - striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin

necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)- regurgitatii filante (varsaturi pituitare, apa de cancer):

tumori infiltrative cu evolutie lenta si megaesofag secundar

4. Sialoreea si eructatiile fetide: tardiv5. Anorexia selectiva pentru carne

Semne cliniceSemne generale: Sindromul de impregnare neoplazica initial, starea generala: nemodificata pierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare

neoplazica emaciere si casexie anemie cronica prin sangerari repetate astenia, adinamia, subfebrilitate: prin infectii intercurente Complicatii:1. invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai

ales stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor vocale

2. extensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala sau esobronsica

- tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide- prezenta resturilor alimentare in expectoratie- bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare

Semne clinice3. suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii

pulmonare

4. adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare

5. reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale

6. metastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in hipocondrul drept

7. compresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)

8. compresiune mediastinala: sindrom de vena cava superioara

9. iritatia frenica: sughit

10. dureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aortei

11. penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara dar foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva

Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare: - nisa maligna: pierdere de substanta alungita,

neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagian

- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)

- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristaltica

c) in fazele avansate: leziuni combinate- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna- stenoze stranse

- modificari ale reliefului mucos- rigiditate parietala segmentara- ulceratii superficiale

- canal filiform, neregulat, rigid- stop complet- dilatatia variabila a lumenului in amonte

Explorari paraclinice1. Tranzitul baritat:a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare: - nisa maligna: pierdere de

substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagian

- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)

- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristaltica

c) in fazele avansate: leziuni combinate:

- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna

- stenoze stranse

- modificari ale reliefului mucos- rigiditate parietala segmentara- ulceratii superficiale

- canal filiform, neregulat, rigid- stop complet - dilatatia variabila a lumenului in amonte

Aspecte radiologice

N. Esofagian – forma infiltrativa N. Esofagian – forma vegetanta

Aspecte radiologice

N. faringo-esofagian N.cardio-esofagian

N. esofagian – forma ulcerata

Explorari paraclinice2. Examenul endoscopic:

vizualizarea directa a tumorii aspectul macroscopic:

vegetanta, ulcerata, infiltrativ-stenozanta

localizarea ei (masurarea distantei de la arcada dentara)

estimarea dimensiunilor ei biopsia cu ex. histopatologic:

diagnosticul de certitudine citologia dirijata si coloratiile

vitale (albastru de toluidina 1%, solutie Lugol 3%): leziunile incipiente

ecoendoscopia: invazia parietala si metastazele limfatice mediastinale

Explorari paraclinice

Cancer esofagian pe esofag Barret

Cancer esofagian – ecoendoscopie:a) forma infiltrativab) forma vegetanta

Explorari paraclinice3. Laringoscopia si

bronhoscopia: aspectul traheei, paralizia recurentilor

4. Tomografia computerizata: sediul si extensia tumorii invazia loco-regionala metastazele la distanta 5. RMN

6. Azygografia: invazia tumorala a venei azygos

7. Toracoscopia diagnostica: invazia mediastinala, prezenta adenopatiei cu prelevare de biopsie

• adenopatia si invazia neoplazica• raportul tumorii cu crosa aortei

Explorari paraclinice5. Laparoscopia diagnostica (cu citologie

peritoneala)

6. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice

7. Ecografia abdominala: metastaze hepatice

8. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce al metastazelor osoase

9. Radiografia toracica simpla

adenopatia neoplazicametastaze hepatice sau peritoneale

• metastaze pulmonare• atelectazii segmentare prin obstructie• bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei

Explorari paraclinice13. Dozarea markerilor tumorali- nu are specificitate de boala sau de organ

- utila in monitorizarea eficientei gestului chirurgical cu viza radicala (normalizarea valorilor)

- utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau metastazele se insotesc de cresterea valorilor acestora)

- mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular), localizat in citosol, prezent in celulele malpighiene normale si patologice

Diagnostic diferentiala) Disfagia din afectiuni sistemice

Exista un context clinic specific.b) Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:

Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.c) Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:

Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen histopatologic transeaza diagnosticul.

1. sclerodermia2. boli neuromusculare

1. adenopatii tbc, tumori mediastinale2. insuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreapta3. anevrism al crosei aortei

1. acalazia cardiei2. stenoze peptice (post esofagita de reflux)3. stenoze postcaustice4. ulcer esofagian cicatrizat cu stenoza5. diverticuli esofagieni voluminosi6. disfagia sideropenica Plummer Vinson7. inelul Schatzki

TratamentClasificarea anatomo-chirurgicala:A. Cancerele primitive esofagiene: 1. Tumorile subaortice necesita:- cale de acces transpleuro-diafragmatica stanga- rezectia tumorii- reconstructia intratoracica (stomac, intestin)2. Tumorile juxta si supraaortice necesita:- cale de acces mixta cervico-toracica- anastomoza cervicala (cu stomac, intestin)B. Cancerele secundare extinse la esofag:1. Cancerele gurii esofagului:- rezectie larga esofagiana si faringiana- esofago/laringoplastie2. Cancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:- esofagectomie partiala

Tratamentul chirurgicalI. Tratamentul chirurgical radical: indicatii

semne certe de inoperabilitate

metode de exereza:

1. Esogastrectomia polara superioara:- cancerele esofagului abdominal si toracic inferior- abord mixt: toraco-abdominal

2. Esofagectomia largita:- cancerele treimii medii- abord toracic

3. Esofagectomia totala: cancerele treimii medii

stare generala buna tumori localizate fara extensie la organele vecine

fistule esobronsice ganglioni supraclaviculari generalizare abdominala

Tratamentul chirurgicalII. Tratamentul chirurgical paliativ:1. gastrostomia

2. anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului inferior

Metodele paliative endoscopice: - intubarea transtumorala: montarea unui stent care

mentine permeabil lumenul digestiv- dilatatii endoscopice- fotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si

necroza tumorii- electrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie

si perforatie- terapia fotodinamica- brahiterapia/ chimioterapia locala

- definitiva: cancerele avansate, stenozante- temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului, in vederea operatiei curative

Tratament

Cancer stenozant al jonctiunii eso-gastrice, inoperabil

Aspect radiologic dupa montarea stentului

Tratamentul complementar 1. Radioterapia a) paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgical- permite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu

mai mult de 2-3 lunib) adjuvanta: pre sau post operator- rezultate modeste2. Chimioterapia- adjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexe- cele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilul- mai nou, taxanii – docetaxel si paclitaxel3. Imunoterapia nespecifica- levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8

saptamani

Prognostic sever datorita unor elemente clinice definitorii care ii

imprima caracterul de maxima gravitate :

1. evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii depasite chirurgical

2. suprainfectie frecventa

3. afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie toxico-neoplazica)

de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 luni decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie prognostic favorabil:- cancerul ‘in situ’ si ‘early cancer’ – caracterul limitat al

leziunilor- carcinomul bazocelular – evolutie lenta, metastazare

tardiva, radio si chimiosensibilitate

Prognostic alti factori de prognostic favorabil:- prezenta unui grad inalt de diferentiere celulara- infiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala

ganglionara rezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55% in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a

supravietuirii la 5 ani este de 43% adenopatia neoplazica: - prezenta la aproximativ ¾ dintre pacienti in momentul

interventiei chirurgicale- scade supravietuirea la 5 ani la 3-5% rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare

in functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani, trebuie investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de cancer