PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie...

20

Click here to load reader

Transcript of PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie...

Page 1: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR

BILIARE

A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:

1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)

2. Tumorile hepatice

3. Abcesele hepatice

4. Traumatismele ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

ETIOPATOGENIE

CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia

echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.

Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima

proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este

invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung

accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in

duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se

fixeaza de peretele intestinal, il strabate – ajung in sistemul port care-i

vehiculeaza spre

I - ficat (prima statie – filtru);

II - foarte rar = spre pulmon;

III – circulatia generala (creier, muschi,…).

In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care

dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist,

izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana

proligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” in

care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental

sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea

scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.

Page 2: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

MFP:

Chistul hidatic hepatic este format din:

• PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul

hidatic hepatic propriu-zis; este format din:

- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat

- comprimat

- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice)

- zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei

• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, o membrana

anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu

grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera

(germinativa) care:

- secreta lichidul hidatic

- genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =

care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.

Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a

membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad

scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”

(1cm3 = 400 000 scolexi)

• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stanca” are proprietati

anafilactice (→ toxic).

In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au

structura ca si vezicula mama (cuticula…)

TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista:

- in 60-80% in lobul drept hepatic

- in 20% in segmentele laterale = Ø mari

Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice

Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare

Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul

pleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)

Page 3: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

TABLOUL CLINIC:

I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar;

II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):

- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE:

- Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile

ventrale)

„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare

- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON

+

- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI

- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:

- sindrom HTP

- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza

parahidatica, papiloodita secundara)

- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT:

-compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)

- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI:

- hepatomegalie.

EXPLORARI PARACLINICE

• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva.

- Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)

• ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in care”plutesc” membrane

• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat);

- cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;

(arteriografia, splenoportografia)

• SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER:

- imagine inlocuit de spatiu

Page 4: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

EVOLUTIE COMPLICATII:

- compresiuni: - cavo-suprahepatice

- ductale, sistem V. Port

- organele din jur

- fistulizare;

- suferinte biliare:

→ Boala biliara: - dischinezii

- colecistopatii parahidatice: - alitiazice

- litiazice

- papiloodite scleroase

- angiocolite recidivante

- icter recidivant

→ ciroza biliara

→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice):

- infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic

Abces Hepatic

- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei…

CLINIC: 1 = colica hidatica

2 = soc anafilactic

- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu

- hidatidoperitonita (lichida) → recidive

→ exitus

- echinococoza secundara difuza

- in pleura: - pleurezia hidatica

- colepleurezia

- pneumopatia hidatica

- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica

(fistula biliobronsica)

- in colon: hidatidenterie

- in sistemul pielocaliceal: hidatidurie

Page 5: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

TRATAMENT = CHIRURGICAL

I. Inactivarea CHH: formolizare,

ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,

apa oxigenata (H2O2)

II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA)

evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

Tratam. radical: - perichistectomia

- ideala: Napolcov

- dupa punctie-evacuare Constantini

- perichistorezectia

- (hepatectomia reglata)

Tratam. conservator:

- perichistectomie partiala

- Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux =

- Perichistogastrostomie

- marsupializarea – Lindemann-Landau

- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)

- reducere fara drenaj (copii)

- reducere cu fixare la perete

- reducere cu drenaj transomfalic (Burlui)

- drenaj bipolar (Dévé)

- drenaj biliar intern (papilosfincterotomia)

- plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie

Page 6: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

TUMORILE FICATULUI

Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom

- chistadenom

- papilom

- Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos

- angiom capilar - solitar, difuz

- Tumori mixte: teratoame

- Leziuni „Tumor-like”:

- hiperplazia nodulara multipla

- necroza anoxica pseudolobulara

- hiperplazia nodulara focala

- hematomul mezenchimului

- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor

Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)

- secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC

FORME ANATOMO-PATOLOGICE:

1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa

- forma nodulara: mai multi noduli

- forma difuza: ciroza carcinomatoasa

2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa:

examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu

mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare

galbena cenusie; consistenta crescuta]

3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

Page 7: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

TABLOUL CLINIC

- sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie:

→ anemie

→ inapetenta

→ scadere ponderala marcata

→ febra de origine necunoscuta

+ sindrom dispeptic

La un pacient care prezinta:

- Durere in hipocondrul drept

- Hepatomegalie (T) dureroasa

- ICTER (50%)

- Ascita

Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta

care brusc se agraveaza = CANCER =

EXAMEN PARACLINIC:

Biologic: - Anemie

- Leucocitoza (10 000 + 80%PN)

- Fosfataza alcalina crescuta

- VSH ↑

- [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen)

- Glicemia = scazuta

- Ecografie: prezenta tumorii

- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate

SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara

= hepatograma = evidentiaza tumora

- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora

- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)

- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)

DIAGNOSTIC:

- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;

- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg

Page 8: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

EVOLUTIE:

→ insuficienta hepatica

→ tromboza venei porte

→ hemoragii intra-peritoneale

→ infectii, casexie

→ MTS viscerale

(1 an → MOARTE)

TRATAMENT

Tratamentul este CHIRURGICAL

- exereza tumorii ± hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)

± Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI

CLASIFICARE

1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)

-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine

dupa un episod dizenteric)

2. Exista abcese: - primitive

- secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni

3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta

- acuta

- cronica

Page 9: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

1. Abcesul cu germeni piogeni

ETIOPATOGENIE

Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii:

- biliare (angiocolite, colecistite acute…)

-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit)

-de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…

Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se

propaga pe cale: - biliara

- venos portala (trombi infectati)

- arteriala

- contiguitate

si se localizeaza

80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA

Abcesul prezinta:

- perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)

- continut (puroi) format din:

= necroza tisulara

= leucocite: polinucleare neutrofile…

= germeni (induc aspectul puroiului)

CLINICA:

1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale

2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept

3. Hepatomegalie

4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)

± (angiocolita)

La care, functie de localizare se poate adauga:

1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara.

2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita

3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale;

Page 10: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;

EXAMEN PARACLINIC:

- Leucocitoza, VSH crescuta

- Hemocultura + (secundar cu? frison)

- Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute

Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu

Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu:

- Splenoportografia → Arteriografia

- Colangiografia; Computer Tomografia

DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

- abcese perihepatice

- flegmoane perinefretice

- colecistita acuta

- pileflebita

- pneumonia bazala dreapta

COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard

(grave) - organe cavitare

- hemobilie

- pileflebita

- fistula bronsica → vomica

EVOLUTIE: - acuta

- cronica

TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT

+

- chirurgical in: - colectii rezistente la ABT

- complicatii

- forme cronice

(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG)

- drenaj

Page 11: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

2. Abcesul amœbian

Este cauzat de Entamœba dysenteriae

MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN)

[exista si Hepatita amœbiana ]

CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic

DIAGNOSTIC: - examen clinic

- examen - coproparazitologic

- teste serologice specifice ptr Entamœba.

EVOLUTIE: - supraacuta

- acuta

- cronica

TRATAMENT: - medical: - Emetina

- Metronidazol

- chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI

Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces

crescut de morbiditate.

CLASIFICARE:

- contuzii hepatice: - hematom subcapsular

- contuzii superficiale

- contuzii profunde (dilacerari)

± rupturi ligamentare

± rupturi ale vaselor mari hepatice,

± rupturi ale cailor biliare

- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba

- prin arme de foc

Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)

Page 12: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

Rupturile ficatului

Clasificare anatomopatologica:

Gr. I: Rupturi capsulare

Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande

Traiect transfixiant nesangerand

Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ

Traiecte transfixiante sangerande

Distructii tisulare subsegmentare

Gr.IV: „Fracturari tisulare” lobare

(Distructii tisulare lobare)

Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA:

1. Sindromul socului traumatic

2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar

3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic

- HTA

- icter

4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu

- biliperitoneu

5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice

Obs. Important: Durerile tradeaza → topografia agentului vulnerant

DIAGNOSTIC

Exam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)

Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase;

= colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;

Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)

Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)

C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)

Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)

Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora.

Page 13: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

TRATAMENT

Tratamentul este chirurgical: - tamponament

- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare;

- hepatectomie partiala (reglata)

Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:

- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)

- al pedicolului hepatic: (Pertes)

- cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic

- subhepatic

- drenaj Kehr = util = previne fistula biliara

- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)

- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)

- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau

- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

Page 14: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

LITIAZA BILIARA

Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.

Clasificare:

- litiaza cailor biliare intrahepatice

- litiaza cailor biliare extrahepatice:

- principale: litiaza canalului hepatocoledoc

- accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic

Etiopatogenie:

1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.

2. Local litiaza apare in conditii de:

- staza biliara

- infectie biliara

- compozitia chimica (modificata) a bilei: -↑ colesterol

- ↓ saruri biliare

Anatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben

- radio transparent

- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios

- Rx. opac

- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara

- foarte rar perete colecistic este qvasinormal

- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:

- acuta: - forma catarala (congestie, edem)

- forma flegmonoasa ( microabcese parietale) - forma gangrenoasa (necroza parietala)

Page 15: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)

- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic)

care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)

3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa

- continut vesicular purulent, septic

- „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala

(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)

Clinica

Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:

I. perioada sindromului dispeptic biliar

II. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”

III. perioada complicatiilor

I. Sindromul dispeptic biliar:

- gust amar

- intoleranta la: - grasimi, oua…

- branzeturi fermentate

- greturi, varsaturi alimentare, bilioase

-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate

in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.

+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme

II. Colica biliara (hepatica):

DURERE

- localizata in hipocondrul drept

- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept,

subscapular)

umarul drept

la baza gatului

- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile)

APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce

- pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati=

- se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare

- intoleranta alimentara absoluta

Page 16: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

III. Perioada complicatiilor:

A. - inflamatorii (infectioase)

B. - mecanice

C. - degenerative

A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…

a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]

Clinic: - durere → colica biliara

- febra, ± frison

- sindrom dispeptic biliar

Paraclinic: - leucocitoza cu PN

Evolutie

Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic =

pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care:

1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)

2. fara tratament:

→abces (colecistita„gangrenoasa”)=alter.starii gener→stare toxicoseptica

care netratat→ fistulizeaza:

→ perete abdominal = forma externa

→ organe cavitare = forma biliodigestiva

→ peritoneu = peritonita generalizata

b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica

- dureri in hipocondrul drept

- icter,

- febra (± frison),

- tahicardie, transpiratii

+ sindrom dispeptic biliar

OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind „angiocolita

uremigena”= foarte grava.

Page 17: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

B. Complicatii mecanice

LITIAZA CBP

Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai

multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”)

Clinic:

- COLICA BILIARA:

- primitive;

- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara);

- ICTERUL MECANIC → (calcul in CBP + spasm + edem inflamator);

+ Scaune decolorate si Urini hipercrome;

+ Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza;

+ Alterarea starii generale;

+ Sindrom dispeptic.

Biologic:

- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)

- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic

(OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic)

+ colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑

+ Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus

(+Pranz Boyden) - prezenta:

- ex bacter: germeni = septica

- ex parazitol = LAMBLIA

- ex chimic: Calculi, Nisip…

Imagistic:

- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….

- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia

- duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater

- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater

= poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna

Page 18: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa)

(Histopatologic sunt Epitelioame):

- CANCER AL COLECISTULUI:

→ tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta

→ sindrom de impregnatie neoplazica

- astenie, anemie

- inapetenta, scadere ponderala progresiva

→ Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑

- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.

- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) :

Clinic:

→ icter ondulant

→ prurit

→ sindrom de impregnatie neoplazica

- astenie, anemie;

- inapetenta, scadere ponderala progresiva

Paraclinic

Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;

Endoscopie – coledocoscopie = evident tumora

Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.

Diagnostic diferential:

- diskineziile biliare

- colecistitele nelitiazice

- colica: - renala dreapta

- apendiculara

- menstruala

- saturnina

- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat.

- colica din infarct enteromezenteric

- colica din pancreatita acuta

Page 19: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…):

evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.

- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑

- vezicula biliara nepalpabila

- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza

- neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑

- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora

[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:

- nu exista durere

- nu exista febra

-exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]

TRATAMENT

Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL:

Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa

complicata = urgenta chirurgicala

TRATAMENTUL MEDICAL:

(indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)

- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine)

- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic);

(indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)

- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA):

(indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica

complicate cu litiaza CBP)

- PAPILOSFINCTEROTOMIA:

- transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)

- endoscopica (ERCP)

(indicate in calcul restant in CBP)

Page 20: PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR … de Medicina... · pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie

- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau

“WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei

duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie =

ampulomul vaterian).

- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE

PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.