PARTICULARITILE EVOLUIEI SARCINII LA GRAVIDELE Rh

Diferencierea Rh factorulu la ft are loc la termenul 8-9 spt. de sarcin. Ac imuni antirezus in de clasa imunoglobulinelor M, G, i A. Cea mai sensibil reacie de a apreciere a sensibilitii la Rh factor este reacia direct i indirect a lui Kumbs. Activitatea Ac se apreciaz dup titrul lor.Cu prere de ru activitatea biologic a Ac nu totdeauna corespund cu titrul, deoarece titrul caracterizaz, nivelul de Ac fixat n reacia cu eritrocitelee i nu despre Ac liberi din ser.

Izoimunizarea Rh are loc prin 2 mecanizme: - Transfuzia sngelui incompatibil - Hemoragie feto-matern la mam de la ftul incompatibil. Ultima poate avea loc pe parcursul sarcinii sau perioadei de delivren a placentei: Primul trimrstru -6,7% cazuri Al doilea trimestru 15,9% cazuri Al treilea trimestru 28,9% cazuri Ptrunderea numai a 0,1 ml de celule Rh pozitive la gravida cu Rh negativ poate cauza sensibilizarea.

Factorii predispozani care conduc la incompatibilitatea sangvin feto-matern dup factorul Rh

Avortul spontan sau provocat Amniocenteza Trauma abdominal(accident rutier sau versiunea extern) Placenta previa Decolarea placentei normal nserate Deces antenatal Sarcina multipl Decolarea manual a placentei Operacia cezarian

PARTICULARITILE EVOLUIEI SARCINII LA GRAVIDELE Rh

Incompatibilitatea sangvin feto-matern dup factorul Rh constituie o cauz a avortului spontan, mortalitii ante-, intra- i postpartum i dezvoltrii bolii hemolitice la nou nscut. Este foarte important de tiut c rspunsul imun maternal iniial la Rh-sensibilizare este mrirea IgM. Pe parcursul de la 6 sptmni pn la 6 luni IgG n organizm este detectat, iar IgM i IgC din contra sunt capabile s treac prin placent i s distrug celulele Rh pozitive fetale.

S-a determinat c asupra strii funcionale a ftului influieneaz gradul de izosensibilizare a se manifest prin:mamei

avortul asfixie aritmie cardiac atenuarea sau hipersonoritatea zgomotelor cardiace micri convulsive, mai rar slabe i nedeterminate naterea prematur pn la 8,5% boala hemolitic deces

Asocierea incompatibilitii sangvine feto-materne dup factorul Rh cu patologia diferitor organe interne are loc n 70% cazuri: afeciunile ficatului, intoxicaia alimentar, boala Basedow, boala hipertonic, boli nervoase, infecioase, ale plmnilor i pleurei, procese alergice (urticarie, astm bronic).

La gravid cu incompatibilitatea sangvin feto-matern dup factorul Rh constituie se atest prezena de:

anemie hipocrom, icter, edem, prurit cutanat general dureri sau sensaia de presiune n regiunea inferioar a abdomenului pentru o perioad ndelungat de timp, eliminri sangvinolente din cile genitale, slbiciune general, cefalee, somnolen, lipotemie de scurt durat, dispnee, scderea TA pn la 100/55 mmHg, subfebrilitate.

Starea funcional a ficatului n sarcina R h Funcia de metabolism ai pigmenilor biliari. Primul indice al maladiei este creterea nivelului de BL n snge i urin, care faciliteaz diagnosticului formelor asimptomatice i latente. n trimestrele I-II nivelul BL-ei este n limitele normei. n al III-lea trimestru, n caz de izoimunizare, se atest hiperbilirubinemie din cauza trecerii facilitate prin bariera placentar n fluxul sangvin matern a unei cantiti mari de BL fetal i insuficienei funciei ficatului. Din aceste considerente este important aprecierea n dinamic a nivelului de BL, n special n ultimele sptmni de sarcin, ea ce constituie un indice al gravitii bolii. Creterea bilirubinemiei i titrului de Ac indic infectare intrauterin. n acest caz, se nasc copii cu forma icteric a maladiei.

2. Funcia de metabolism proteic Sarcina fiziologic se caracterizeaz prin scderea albuminelor i creterea - i -globulinelor; -globulinele se modific nesemnificativ. S-a determinat c majorarea permeabilitii -globulinelor este un criteriu de diagnostic concomitent sporirii titrului de Ac (1:256). Cantitatea proteinelor scade treptat, normalizndu-se la a 6-a sptmn post partum. Unii autori susin c nivelul proteinelor este la limita de jos a normei. 3. Funcia de sintez a protrombinei n sarcina fiziologic se atest o cretere progresiv a acestei funcii cu 26% i revenirea la valori normale la a 7-a zi postpartum. Se determin nivelul normal al protrombinei n primul trimestru i o cretere nesemnificativ n al II-lea. Nivelul acesteea scade cu 70-80% n caz de izosensibilizare grav.

4. Funcia de metabolism al colesterolului Se apreicaz creterea nivelului de colesterol n sarcina fiziologic. La gravida izoimunizat are valoarea cu 300 mg% dect n lipsa sarcinii. 5. Funcia de detoxicares n caz de boal hemolitic scade, fiind determinat de proba Quique-Piteli apreciaz capacitatea de sintez a ficatului i indirect funcia lui antitoxic.

Managementul pacientelor cu Rh -A.

Prima vizit prenatal: determinarea grupei de snge i rezus factor a cuplului. Este important de apreciat riscul isoimunizaiei copilului de grupa de snge i Rh factor al tatlui.Deoarece BHNN este de 4 ori mai mare cnd la tat este tip homozigot de snge.Prezena Ac la gravid i tatl cu snge homozigot risc de BH la ft.

Tatl

Copilul

R (%)

D-negatiD-pozitiv homozigot, ABO compatibil D-pozitiv homozigot, ABO incompatibil

D -negativD -negativ ABO necunoscut

016 7

D-pozitiv homozigot, ABO compatibilD-pozitiv heterozigot, ABO compatibil

D-pozitiv, ABOincompatibilD-pozitiv hetrozigot, ABO-compatibil

28

D-pozitiv heterozigot, ABO incompatibil

ABO i Rh necunoscut

3,5

B. Vizita la 28 sptmni: proba Coombs Dac este negativ se administreaz 300 g de Rh imunoglobulin(RhIgG). C. Vizita la 35 sptmni: Screeningul se repet. Dac reaciile sunt negative, pacientele se supun supravigherii, dac sunt pozitive se duc ca cele isoimunizate. D.Postnatal. Dac copilul este Rh pozitiv sau Du-pozitiv, mamei chear dac reaciile sunt negative) se administreaz 300 g de RhIgG. Dac la mam reaciile sunt pozitive se elaboreaz o conduit ca i cum ar fi sensibilizat Rh pe parcursul sarcinii urmtoare.

Cteva stri cnd pe parcursul sarcinii pacientelor nesensibilizate li se va administra RhIgG: Avort - se vor sensibiliza 2% din pacientele dup avort spontan i 4-5% dup medical. Este necesar de administrat 50 g RhIgG n primul trimestru pentru prevenirea sensibilizrii.

Amniocenteza dac se traumeaz placenta - 11% cazuri de sinsebilizare se recomand 300 g RhIgG .

Hemoragii antepartum - Placenta previa, Decolarea placentei normal nserate se recomand 300 g RhIgG . Dac hemoragia se repetpeste 12 sptmn de la ultima administrare de 300 g RhIgG, atunci doza se repet.Delivrena cu hemoragie fetomaternal. Dac s-a efectuat operaia de decolare manual a placentei, rupturi de col severe, raglaj uterin ndat dup natere, operaia cezarian, travaliul titanic, abrubio placent - se recomand 300 g RhIgG.

Izoimunizarea apare mai frecvent dup 28 sptmni, fapt r determin administrarea Ig anti-Rh0 (D). Singur titrul de Ac indicisoimunizare cu una din grupele de snge probabil cauzeaz boala hemolitic la ft, deacea ftul trebue ndeaproape monitorizat: EUSG semne de ascit sau edem fetal, mrirea grosimei placentei, hepatosplinomegalia de la 14-16 sptmni de gestaie.

Managementul pacientelor gravide cu isoimunizare Rh

Managementul pacientelor gravide cu isoimunizare RhAmniocenteza cu scop de apreciere a isosensibilizrii va fi efectuat prima dat la 18-22 spt.. Lichidul amniotic colectat la amniocenteze se va examina la prezena bilirubinei prin spectofotometrie, aprecierea proteinei generale dup Loury. n forma uoar proteina general dup Loury v-a fi 2,1g/l, n cea medie - 3,4g/l i n cea grav- 8,0 g/l. La fel se va apreciea grupa de snge la ft, cromatina sexual - sex mascul mai frecvent BHNN, titrul de Ac.

Forma uoar- zona 1, repetat amniocenteza peste 23 spt., iar naterea de indus dup maturizarea plmnilor. Forma medie zona 2, amniocentez fiecare 1-2 spt.. Dac sunt date critice, i nu se poate atepta pn la maturizarea plmnilor se face Dexametazon, apoi se declanaz naterea. Forma grav zona 3, amniocenteza sptmnal, EUSG-edem, este indicaie pentru transfuzie intrauterin. Este perfomant de a folosi snge Onegativ, volumul calculat dup formula termenul de gestaie minus 20, imulit cu 10ml.Procedura se efectuiaz sub monitoringul EUSG, cu supravegherea dup BCF, iar la apariia tahicardiei se stopeaz transfuzia.

Gravidele din grupul de risc se spitalizeaz la termenele de 8-12 sptmni, 22-24 i 28-32 sptmni pentru o perioad de 12-14 zile. Ali autori indic spitalizarea cu 2-3 sptmni nainte de termenului presupus de natere, pentru verificarea titrului de Ac, inspectarea strii generale a ftului i efectuarea profilaxiei bolii hemolitice. n cazul absenei Ac-lor n serul gravidei, se administreaz tratament nespecific: sol. Glucoz 40% 20 ml, Ac. Ascorbic 5% 5 ml, Sigetin 2 ml, Cocarboxilaz 100 mg, Rutin 0,06, Calciu gluconat 5 ml, Curantil 5,0 ml, Prednizolon 5 mg. Se practic tratament antianemic, oxigenoterapie pentru mbogirea reologiei sngelui i microcirculaiei.

B. N NATERE Naterea per vias naturalis este posibil n 50-60% cazuri. Criteriile de alegere a metodei de finisare a naterii: - starea intrauterin a ftului, apreciat prin activitatea micrilor i nregistrarea BCF prin fonocardiografie ce determin: sistola > diastola, aritmie, modificarea zgomotelor cardiace, apariia suflului sistolic i diastolic prezentaia ftului starea colului uterin prezena AOC la mam (gradul sever al bolii la ftul precedent) termenul de gestaie

Interveniile operatorii efectuate (30%): operaia cezarian utilizarea forcepsului n caz de pericolul asfixiei folosirea vacuum extraciei n cazul insuficienei forelor de contracie operaie de distrucie fetal n caz de deces intranatal al ftului perioneotomie controlul cavitii uterine Indicaii pentru operaia cezarian bazin strmtat - cicatriciu recent pe uter - poziia transversal a ftului la ruperea prematur a membranelor amniotice - lipsa efectului medicamentos de stimulare a naterii - dorina obsesiv a mamei de a nate copil sntos - infarct miocardic suportat anterior - alt prezentaie dect cea cranian la termenul mai mic de 34 sptmni de gestaie

n natere, se efectuiaz cardiomonitorizarea, profilaxia hipoxiei intrauterine a ftului, amniotomie. Cu scop de maturizare a esutului pulmonar se administreaz glucocorticoizi. Dup natere se penseaz cordonul ombilical pentru a opri ptrunderea Ac-lor din sngele matern i se leag la distana de 5-6 cm. Se colecteaz snge din vasele ombilicale pentru a determina grupa sangvin, apartenena la sistemul Rh, cantitatea de BL i msurile de tratament. Rezultatul naterii depinde de rspunsul la tratament, termenul de gestaie i ngrijirea neonatal intens.

Titrul Ac-lor 1:1, 1:2 la natere, rezult izoimunizare veridic, nefiind depen dent de administrarea Ig anti-D.

Dac copilul este Rh+, imediat dup natere se administreaz a 2-a doz de 300 mcg Ig anti-D.