Particularitati Particularitati respiratoriirespiratorii

Fl.Mihaltan, Alina BucurFl.Mihaltan, Alina Bucurmihaltan@starnets.romihaltan@starnets.ro

Confucius spunea in urma cu Confucius spunea in urma cu 2300 de ani:2300 de ani:

”spiritul devine stabil odata cu ”spiritul devine stabil odata cu varsta”varsta”

AgendaAgenda

• GeneralitatiGeneralitati

Istoria naturala a boliiIstoria naturala a boliiJB Soriano ERS 2009

“ “Fiecare boala sau Fiecare boala sau eveniment de eveniment de sanatate are o sanatate are o evolutie naturala, un evolutie naturala, un model patognomonic model patognomonic care se repeta la care se repeta la nesfarsit nesfarsit in absenta in absenta unei interventii din unei interventii din afaraafara.”.”

Teorie: istoria naturala si progresia boliiTeorie: istoria naturala si progresia boliiJB Soriano ERS 2009JB Soriano ERS 2009

Time

Infancy childhood adolescence adulthood old age

Full health

Death

•Imbunatatirea schimbarilor structurale•Reducerea ratelor de recadere•Incetinirea progresiei•Modificarea ratelor de declin a functiei•“Tratament”

Compozitia demografica a populatiei Romaniei dupa: sex: 48,65% barbati, 51,35% femei grupe de varsta : 0-14 ani: 15.85% 15-19 ani: 5.51% 20-24 ani: 6.79%

25-29 ani: 6.48% 30-34 ani: 7.57% 35-39 ani: 7.65%

40-44 ani: 8.67% 45-49 ani: 5.35% 50-54 ani: 6.62%

55-59 ani: 7.20% 60-64 ani: 6.18%

65-69 ani: 4.48% 70-74 ani: 4.42% >75 ani: 7.24%

Calculate dupa ultimul recensamant al populatiei Romaniei (recensamantromania.ro), ultima updatare 04-Jul-2013

Populatia Romaniei 2013Populatia Romaniei 2013

DemografieDemografie

• tendinta generala in tarile dezvoltate este de tendinta generala in tarile dezvoltate este de imbatranire a populatieiimbatranire a populatiei

• cresterea constanta a sperantei de viatacresterea constanta a sperantei de viata

• astazi sunt 15% persoane peste 65 ani in astazi sunt 15% persoane peste 65 ani in Romania (de la 10% in 1991)*Romania (de la 10% in 1991)*

• 2060, Europa: 30% persoane peste 65 ani*2060, Europa: 30% persoane peste 65 ani*

*conform Eurostat*conform Eurostat

Particularitatile varstniculuiParticularitatile varstnicului

• nevoia de asistenta medicala si sociala nevoia de asistenta medicala si sociala crescutacrescuta

• patologii diferite si numeroasepatologii diferite si numeroase

• QoL (quality of life) afectata datorita QoL (quality of life) afectata datorita deteriorarii sanatatii fizice si mentaledeteriorarii sanatatii fizice si mentale

• institutionalizarea multora dintre institutionalizarea multora dintre persoanele varstnicepersoanele varstnice

• resurse financiare reduseresurse financiare reduse

• accesul la servicii medicale scazutaccesul la servicii medicale scazut

Plamanul varstniculuiPlamanul varstnicului

• Clearence-ul mucusului scazutClearence-ul mucusului scazut

• Statusul imunitar deprimatStatusul imunitar deprimat

• Forta muschilor respiratori scazutaForta muschilor respiratori scazuta

• Scaderea rezervei pulmonare (aprox 50% la 90 Scaderea rezervei pulmonare (aprox 50% la 90 ani)ani)

• Sistem nervos mai putin responsiv la stimuli- Sistem nervos mai putin responsiv la stimuli- hipercapnie si hipoxiehipercapnie si hipoxie

• Deprimarea reflexului de tuseDeprimarea reflexului de tuse

• Prezenta de comorbiditatiPrezenta de comorbiditati

AterosclerozaO boala inflamatorie

Ross, R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Telomeri

Senescenta celulelor replicative - un fenomen strans legat de varsta

Celule normale

Celule in diviziune

Fenotip senescent: - inceteaza proliferarea- morfologie plata- coloratie pozitiva pentru activitatea -gal- anormalitati nucleare- p53, p21, p16…

Serge Adnot-ERS 2012

Fenotip senescent

Senescenta

replicativa

Afectare ADN, stress oxidativoncogene, pierdere PTEN …

Celule normale

Senescentaprematura

P53, P16…

Incetarea regenerarii celulare, stoparea ciclului celular

P53, p21

Turnover celular crescut

Serge Adnot-ERS 2012

-Boli cardiovasculare: ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestivaMatthews C et al, Circ Res, 2006, Brouillette SW et al, Lancet, 2007

Van der Harst P et al, J Am Coll Cardiol, 2007

-Ciroza hepatica : Wiemann SU et al, FASEB J, 2002

-Diabet zaharat: Jeanclos E et al, Diabetes, 1998Uziel O et al, Exp Gerontology, 2007

-Stress : Epel E S et al, PNAS, 2004

-Boli pulmonare : BPOC, emfizem, fibroza pulmonara idiopatica Cronkhite J T et al, Am J Respir Crit Care Med, 2008, Alder JK etal, PNAS, 2008Savale L et al, , Am J Respir Crit Care Med, 2008, Houben JM et al, Respir med, 2009

Semnificatia scurtarii telomerilor?Semnificatia scurtarii telomerilor?

• Cea mai frecventa patologie: Cea mai frecventa patologie: cardiovascularacardiovasculara urmata de cea urmata de cea oncologica, psihiatrica, oncologica, psihiatrica, endocrinologica si endocrinologica si pneumologicapneumologica

• Patologia respiratorie determinata de: Patologia respiratorie determinata de: factori de mediu (fumatul, lucrul in factori de mediu (fumatul, lucrul in mediile toxice), genetici si imbatraniremediile toxice), genetici si imbatranire

• Se doreste Preventia, Diagnosticul Se doreste Preventia, Diagnosticul precoce si Tratament corectprecoce si Tratament corect

Patologii pulmonare frecvente la Patologii pulmonare frecvente la peste 65 de anipeste 65 de ani

• Infectii respiratoriiInfectii respiratorii

• BPOCBPOC

• Astm bronsicAstm bronsic

• Tromboembolismul pulmonarTromboembolismul pulmonar

• Sindrom de apnee in somnSindrom de apnee in somn

• Cancer pulmonar Cancer pulmonar

Efectele calatoriei cu Efectele calatoriei cu avionulavionul

↓IncreasedAltitude

↓Barometric Pressure

↓Cabin PressurePressurization(Aircraft type)

Risks

Barotrauma, Gas trapped within the body

(Nasal, ear, lung bullae, pleural cavity)

Hypoxia related (COPD, Restrictive diseases,

Cystic fibrosis)

Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010

Schimbari in presiunea O2 cu Schimbari in presiunea O2 cu altitudinea si TAaltitudinea si TA

FiO2=16-15%

Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010

Fibroza pulmonara idiopaticaFibroza pulmonara idiopatica

Susceptibilitate crescuta pentru afectarea Susceptibilitate crescuta pentru afectarea pulmonara odata cu varstapulmonara odata cu varsta

•Cresterea injuriilor pulmonare acuteCresterea injuriilor pulmonare acute

•Cresterea susceptibilitatii la infectiile pulmonareCresterea susceptibilitatii la infectiile pulmonare

•Cresterea susceptibilitatii pentru fibroza pulmonaraCresterea susceptibilitatii pentru fibroza pulmonara

•Cresterea fibrozei pulmonare induse de fumatCresterea fibrozei pulmonare induse de fumat

Mora, A.L. and Rojas M. J Cell Biochem. 2008Xu J,. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Mora AL and Rojas. Am J Respir Crit Care Med. In press

Fibroza Pulmonara IdiopaticaFibroza Pulmonara Idiopatica

Idiopatica, Idiopatica, cronica, cronica, progresiva si progresiva si letala letala

Prevalenta: 3-20 Prevalenta: 3-20 cazuri/ 100,000 cazuri/ 100,000

VarstaVarsta Prevalenta Prevalenta (rata per (rata per 100,000)100,000)

18-3418-34 0.80.8

35-4435-44 4.14.1

45-5445-54 11.111.1

55-6455-64 21.021.0

65-7465-74 39.739.7

75 +75 + 64.764.7

Mauricio Rojas-ERS 2012

Expunerea varstniculuiExpunerea varstnicului

• Trei tipuri de infectii Trei tipuri de infectii pulmonare,urinare, escare.pulmonare,urinare, escare.

• Fragile, deficiente de sistem imun , Fragile, deficiente de sistem imun , carente nutritioanale carente nutritioanale

• Patologii multiple , fete atipice Patologii multiple , fete atipice • Confuzii mentale,pierderea activitatii Confuzii mentale,pierderea activitatii

cotidienecotidiene• Intarzierea la consultatiiIntarzierea la consultatii

• 2010- pneumonia combinata cu 2010- pneumonia combinata cu influenza a fost, in SUA, a 8 a cauza de influenza a fost, in SUA, a 8 a cauza de deces ( din care 90% la persoane peste deces ( din care 90% la persoane peste 65 de ani)65 de ani)

• 60% din admisiile in spital a pacientilor 60% din admisiile in spital a pacientilor peste 65 ani se datoreaza pneumoniilorpeste 65 ani se datoreaza pneumoniilor

• Rata mai mare si severitate crescuta a Rata mai mare si severitate crescuta a infectiilor respiratorii in randul infectiilor respiratorii in randul pacientilor institutionalizatipacientilor institutionalizati

SELECTIA FLOREI - COLONIZAREA SPUTEISELECTIA FLOREI - COLONIZAREA SPUTEIERS Symposium Update on Bronchiectasis ViennaERS Symposium Update on Bronchiectasis Vienna

13 Septembrie 200913 Septembrie 2009

CopiiCopii AdultiAdultiHaem. influenzaeHaem. influenzae 24-68%24-68% 14-35%14-35%Pseud. Pseud. aeruginosaaeruginosa

2-11%2-11% 5-31%5-31%

Strep. Strep. pneumoniaepneumoniae

1-22%1-22% 2-11%2-11%

Staph aureusStaph aureus 4-8%4-8% 3-14%3-14%Morax. catharralisMorax. catharralis 1-17%1-17% 2-20%2-20%

• Pacientii varstnici nu fac intotdeauna febra Pacientii varstnici nu fac intotdeauna febra sau leucocitozasau leucocitoza

• Simptomatologie diminuata si nespecificaSimptomatologie diminuata si nespecifica

• Stare letargica, somnolenta, lipsa Stare letargica, somnolenta, lipsa apetitului, lipotimiiapetitului, lipotimii

• Pacientii cu dementa nu pot relata acuzelePacientii cu dementa nu pot relata acuzele

• Complicatii pulmonare mai frecventeComplicatii pulmonare mai frecvente

(empiem, pleurezie, SDRA, abces pulmonar)(empiem, pleurezie, SDRA, abces pulmonar)

• Insuficiente respiratorii severe pe un Insuficiente respiratorii severe pe un pulmon deja tarat- amenintatoare de pulmon deja tarat- amenintatoare de viata pentru un varstnicviata pentru un varstnic

• Orice infectie poate determina Orice infectie poate determina decompensari ale bolii cardiacedecompensari ale bolii cardiace

• Acutizarea bolii renale cronice sau Acutizarea bolii renale cronice sau instalarea insuficientei renale acuteinstalarea insuficientei renale acute

• Frecvent evolutie nefavorabila Frecvent evolutie nefavorabila complicata cu sepsiscomplicata cu sepsis

• -radiografie pulmonara si/sau CT-radiografie pulmonara si/sau CT

• -examene uzuale de sange-examene uzuale de sange

• -pulsoximetrie sau/si gazometrie-pulsoximetrie sau/si gazometrie

• -examen sputa si culturi-examen sputa si culturi

• -hemoculturi-hemoculturi

• Antibioterapie tintita agresivaAntibioterapie tintita agresiva

• Sustinerea functiei pulmonare Sustinerea functiei pulmonare (oxigenoterapie), cardiace si/sau renale (oxigenoterapie), cardiace si/sau renale daca se impunedaca se impune

• Reechilibrare hidroelectroliticaReechilibrare hidroelectrolitica

• SimptomaticeSimptomatice

• Intarirea sistemului imunitar Intarirea sistemului imunitar

• Vaccinarea antipneumoccocica la 5 Vaccinarea antipneumoccocica la 5 ani si antigripala anualani si antigripala anual

• Igiena dentara si a mainilor Igiena dentara si a mainilor

Atentie la antibioterapie!Atentie la antibioterapie!

BPOC si durerea in piept..Problema globala, nu numai o durere!

-varsta avansata strans legata de -varsta avansata strans legata de cresterea prevalentei BPOCcresterea prevalentei BPOC

-prevalenta BPOC la persoane peste 65 ani -prevalenta BPOC la persoane peste 65 ani este de 14%este de 14%

-incidenta BPOC in populatia varstnica: -incidenta BPOC in populatia varstnica: 9.2/1000 persoane-an9.2/1000 persoane-an

- 1/4 din populatia masculina si 1/6 din cea 1/4 din populatia masculina si 1/6 din cea feminina peste 55 ani, fara BPOC feminina peste 55 ani, fara BPOC diagnosticat pana la aceasta varsta, vor diagnosticat pana la aceasta varsta, vor dezvolta boaladezvolta boala

- BPOC: 20% din spitalizarile pacientilor BPOC: 20% din spitalizarile pacientilor peste 75 de ani in SUApeste 75 de ani in SUA

- 2020: va deveni a 3 a cauza de deces si 2020: va deveni a 3 a cauza de deces si dizabilitatedizabilitate

Van Dumme Y, et al. Chest 2009.

Prevalenta, incidenta si riscul de Prevalenta, incidenta si riscul de dezvoltare al BPOC la varstnicidezvoltare al BPOC la varstnici

studiul Rotterdamstudiul Rotterdam

MORTALITATEA IN BPOC PER MORTALITATEA IN BPOC PER /100,000/100,000

--ERS COPD AUDIT-Michael Roberts-2011ERS COPD AUDIT-Michael Roberts-2011

Fu

nct

ie p

ulm

on

ara

(% m

ax)

Age (yr)

molecule anti-imbatranire??molecule anti-imbatranire??

16060-70 80-90 25

100

50

0

BPOCBPOC

Stress oxidativStress oxidativ

Imbatranire normalaImbatranire normala

Emfizem senilEmfizem senil

IMBATRANIREA ACCELERATA IN BPOCIMBATRANIREA ACCELERATA IN BPOC

Ito K, Barnes PJ: Chest 2009

GeroprotectoriGeroprotectori

AntioxidantiAntioxidanti

Lungimea telomerilor la pacientii cu BPOCsi la bratul de control

cu aceeasi varsta

0

,2

,4

,6

,8

1

Lung

imea

tel

omer

ilor

BPOC

Brat contro

l

M

F

Savale L et al, AJRCCM, 2009

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Age

,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2

Lungimea telomerilor

Calverley et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

Patientii cu BPOC moderat pana la sever (varsta medie 65 ani)au o mortalitate la 3 ani de 1 la 7 (15%)

Dintre cei care decedeaza:

35% cauze pulmonare27% cauze cardiovasculare21% cancer

17% alte cauze

BPOC, SAS si Boala coronariana ischemica

• Simptomatologie zgomotoasa la cei peste 65 Simptomatologie zgomotoasa la cei peste 65 de ani, dar care poate fi fals atribuita altor de ani, dar care poate fi fals atribuita altor patologii sau doar senectutiipatologii sau doar senectutii

• Patologii frecvente la varstnic : TEP, insuf Patologii frecvente la varstnic : TEP, insuf cardiaca congestiva pot fi usor confundate cu cardiaca congestiva pot fi usor confundate cu o simpla exacerbare a BPOCo simpla exacerbare a BPOC

• Invers, hipoxemia datorata acutizarii BPOC Invers, hipoxemia datorata acutizarii BPOC sau medicatia BPOC (bronhodilatatoarele) pot sau medicatia BPOC (bronhodilatatoarele) pot precipita tulburari de ritm cardiac, IMAprecipita tulburari de ritm cardiac, IMA

• Insuficienta respiratorie si dispneea sunt frecvent Insuficienta respiratorie si dispneea sunt frecvent agravate de alte comorbiditati:agravate de alte comorbiditati:– reflux gastric, insuficienta cardiaca, embolism reflux gastric, insuficienta cardiaca, embolism

pulmonar, anxietate, efecte ale medicamentelor, pulmonar, anxietate, efecte ale medicamentelor, malnutritiemalnutritie

• Tusea poate fi atribuita astmului cardiac, folosirii Tusea poate fi atribuita astmului cardiac, folosirii inhibitorilor de angiotensin convertaza etc.inhibitorilor de angiotensin convertaza etc.

• Wheezingul poate fi determinat de aspiratia de corpi Wheezingul poate fi determinat de aspiratia de corpi straini, ICC etcstraini, ICC etc

• Cardiovasculare (cord pulmonar Cardiovasculare (cord pulmonar cronic)cronic)

• Musculoscheletale (casexia, Musculoscheletale (casexia, osteoporoza, disfunctii musculare)osteoporoza, disfunctii musculare)

• Diabet ZaharatDiabet Zaharat

• Psihologice (anxietatea si depresia)Psihologice (anxietatea si depresia)

• Exacerbari ale BPOCExacerbari ale BPOC

• SpirometrieSpirometrie: uneori dificil de executat : uneori dificil de executat datorita tulburarilor cognitive sau a datorita tulburarilor cognitive sau a dizabilitatilor fizicedizabilitatilor fizice

• PletismografiePletismografie: pentru excluderea : pentru excluderea bolilor pulmonare restrictivebolilor pulmonare restrictive

• RadiografieRadiografie: pt excluderea altor : pt excluderea altor patologii pulmonare (infectii, cancer, patologii pulmonare (infectii, cancer, TB)TB)

• Pulsoximetria si gazometriaPulsoximetria si gazometria (la (la varstnic exista un grad de hipoxemie varstnic exista un grad de hipoxemie normal, dar CO2 este in limite normal, dar CO2 este in limite similare celor de la tineri)similare celor de la tineri)

• 6MWT6MWT (six minutes walk test): pentru (six minutes walk test): pentru determinarea tolerantei la efort si a determinarea tolerantei la efort si a raspunsului terapeuticraspunsului terapeutic

• Stop fumatStop fumat (terapie comportamentala si (terapie comportamentala si famacoterapeutic- substitutia cu nicotina)famacoterapeutic- substitutia cu nicotina)

• Dieta si exercitii fizice regulateDieta si exercitii fizice regulate

• ProfilaxiaProfilaxia infectiilor tract respirator infectiilor tract respirator

• ReabilitareReabilitare pulmonara pulmonara

• Terapii farmacologiceTerapii farmacologice adecvate adecvate (bronhodilatatori +/- corticosteroizi (bronhodilatatori +/- corticosteroizi inhalatori, anticolinergice)inhalatori, anticolinergice)

• Oxigenoterapie de lunga durata la Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliudomiciliu

• Complianta mica la tratamentComplianta mica la tratament : : complexitate mare a regimurilor complexitate mare a regimurilor prescrise + tulburari de memorie si prescrise + tulburari de memorie si cognitivecognitive

• Utilizarea Utilizarea medicatiei inhalatoriimedicatiei inhalatorii prost prost stapanita si inteleasastapanita si inteleasa

• Interactiuni medicamentoaseInteractiuni medicamentoase multiple multiple

Gottleib et al. N Engl J Med 1998;339:489-497

BPOC si beta-blocantele din boala coronariana ischemica

Tromboza coronariana

-incidenta creste exponential cu varsta: -incidenta creste exponential cu varsta: 500 cazuri/100.000 (0.5%) la 500 cazuri/100.000 (0.5%) la persoanele peste 80 de anipersoanele peste 80 de ani

-aparent incidenta TEP este mult mai -aparent incidenta TEP este mult mai mare, dar acesta este subdiagnosticatmare, dar acesta este subdiagnosticat

-7% recurente la 6 luni de la dg-7% recurente la 6 luni de la dg

-12% rata de deces la 1 luna de la -12% rata de deces la 1 luna de la diagnosticdiagnostic

• Confuzia, pana la delirium, si alterarea Confuzia, pana la delirium, si alterarea cognitiva pot fi primele simptome la cognitiva pot fi primele simptome la varstnicivarstnici

• Dispnee izolataDispnee izolata

• SincopaSincopa

• Tulburari de ritmTulburari de ritm

Simptomatologia extrem de nespecifica Simptomatologia extrem de nespecifica a TEP poate a TEP poate mima o varietatemima o varietate de alte de alte afectiuni si poate fi foarte usor atribuita afectiuni si poate fi foarte usor atribuita unei patologii de origine :unei patologii de origine :

--cardiaca cardiaca (pericardita,valvulopatii, edem (pericardita,valvulopatii, edem pulmonar, IMA, fibrilatie atriala, soc pulmonar, IMA, fibrilatie atriala, soc cardiogenic, cardiomiopatii etc) saucardiogenic, cardiomiopatii etc) sau

--pulmonarapulmonara (BPOC, SDRA emfizem, (BPOC, SDRA emfizem, pneumotorax etc)pneumotorax etc)

--EKGEKG modificari S1Q3T3 (tranzitorii) modificari S1Q3T3 (tranzitorii)

--Rx pulmonarRx pulmonar: frecvent normala: frecvent normala

--HemogramaHemograma si si gazometriegazometrie

-Evaluarea clinica probabilitatii TEP: -Evaluarea clinica probabilitatii TEP: scor crescut in generalscor crescut in general

--D dimeriD dimeri: in general crescuti in : in general crescuti in populatia varstnicapopulatia varstnica

--ventilatie/perfuzie scanningventilatie/perfuzie scanning

De obicei sunt necesare investigatii de linia a 2 De obicei sunt necesare investigatii de linia a 2 a:a:

-eco -eco DopplerDoppler de membre inferioare de membre inferioare

--computer tomografcomputer tomograf cu angiografie pulmonara cu angiografie pulmonara (vezi functia renala)(vezi functia renala)

--angiografie pulmonaraangiografie pulmonara: Gold standard, este : Gold standard, este invaziva cu riscuri crescuteinvaziva cu riscuri crescute

Pe termen lung:Pe termen lung:

• Hipertensiune pulmonara secundaraHipertensiune pulmonara secundara

• Cord pulmonar cronicCord pulmonar cronic

• Insuficienta respiratorie cronicaInsuficienta respiratorie cronica

• Revarsate pleuraleRevarsate pleurale

• Trombocitopenii heparin induseTrombocitopenii heparin induse

• AnticoagulareAnticoagulare : heparina : heparina

• TEP masiv-TEP masiv- tromboliza, fara risc tromboliza, fara risc crescut de sangerare comparativ cu crescut de sangerare comparativ cu cei sub 65 de anicei sub 65 de ani

• Masuri suportiveMasuri suportive (oxigenoterapie,IOT- (oxigenoterapie,IOT-dc se impune, antialgice, suport dc se impune, antialgice, suport inotrop, echilibrare hidroelectrolitica)inotrop, echilibrare hidroelectrolitica)

• Anticoagularea pacientilor cu risc crescut Anticoagularea pacientilor cu risc crescut de boala tromboembolica sau cu de boala tromboembolica sau cu antecedente de TEP, TVPantecedente de TEP, TVP

• Anticoagulare pre- si post operatorieAnticoagulare pre- si post operatorie

• Masuri fizice: miscare, ciorapi elastici Masuri fizice: miscare, ciorapi elastici compresivi, exercitii pentru membrele compresivi, exercitii pentru membrele inferioareinferioare

• A doua malignitate ca frecventa dupa A doua malignitate ca frecventa dupa cancerul de prostata/san, prima ca mortalitatecancerul de prostata/san, prima ca mortalitate

• Incidenta neoplaziilor in general, a cancerului Incidenta neoplaziilor in general, a cancerului pulmonar in particular, creste cu varstapulmonar in particular, creste cu varsta

• Barbatii in varsta au un risc triplu de cancer Barbatii in varsta au un risc triplu de cancer pulmonar comparativ cu femeile peste 65 de pulmonar comparativ cu femeile peste 65 de aniani

• Incidenta: barbati: 449/100.000, femei: Incidenta: barbati: 449/100.000, femei: 118/100.000118/100.000

• Infectii recurente precum bronsite si pneumoniiInfectii recurente precum bronsite si pneumonii• Durere toracica persistentaDurere toracica persistenta• Durere la nivelul umarului, bratului sau mainiiDurere la nivelul umarului, bratului sau mainii• DispneeDispnee• Tuse persistenta +/- hemoptiziiTuse persistenta +/- hemoptizii• Scadere ponderalaScadere ponderala• Astenie, scaderea apetitului, alterarea starii Astenie, scaderea apetitului, alterarea starii

generalegenerale• Disfonie, disfagieDisfonie, disfagie• Edematierea fetei si a extremitatilor superioareEdematierea fetei si a extremitatilor superioare

Toate simptomele prezentate in slide-ul Toate simptomele prezentate in slide-ul anterior pot fi atribuite unei miriade de alte anterior pot fi atribuite unei miriade de alte patologii, foarte frecvente la varsta a 3 a de patologii, foarte frecvente la varsta a 3 a de asemenea:asemenea:

-dispnee, durerea toracica anterioara: bolilor -dispnee, durerea toracica anterioara: bolilor cardiacecardiace

-durere in umar si membru superior: patologiei -durere in umar si membru superior: patologiei reumatologicereumatologice

-infectii respiratorii recurente: imunitatii -infectii respiratorii recurente: imunitatii scazutescazute

-astenie, lipsa apetitului: considerate normale -astenie, lipsa apetitului: considerate normale la peste 70 de anila peste 70 de ani

• Frecvent multiplele patologii asociate fac Frecvent multiplele patologii asociate fac dificila investigarea unui pacient (insuficienta dificila investigarea unui pacient (insuficienta renala cronica impiedica folosirea substantei renala cronica impiedica folosirea substantei de contrast la CT, efectuarea bronhoscopiei de contrast la CT, efectuarea bronhoscopiei dificil de tolerat pt un varstnic ce se poate dificil de tolerat pt un varstnic ce se poate decompensa cardiac, mediastinoscopie-decompensa cardiac, mediastinoscopie-procedura invaziva ce necesita anestezie)procedura invaziva ce necesita anestezie)

• De asemenea, prezenta de numeroase De asemenea, prezenta de numeroase comorbiditati la persoana varstnica face comorbiditati la persoana varstnica face dificila, daca nu imposibila, initierea sau dificila, daca nu imposibila, initierea sau sustinerea unui tratament chimioterapic sau sustinerea unui tratament chimioterapic sau radioterapic adecvat tipului de cancer radioterapic adecvat tipului de cancer pulmonar pulmonar

• Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara

• Computer tomograf cu substanta de contrastComputer tomograf cu substanta de contrast

• Citologia lichidului pleural, daca e cazulCitologia lichidului pleural, daca e cazul

• Bronhoscopie cu biopsie, daca e posibilBronhoscopie cu biopsie, daca e posibil

• MediastinoscopieMediastinoscopie

• Chirurgie in cazul cancerului cu celule nonsmall Chirurgie in cazul cancerului cu celule nonsmall localizatlocalizat

• Radioterapie +/- Chimioterapie: cancer cu celule Radioterapie +/- Chimioterapie: cancer cu celule mici cu intentie curativa sau nu, cancer cu celule mici cu intentie curativa sau nu, cancer cu celule nonsmall depasit chirugicalnonsmall depasit chirugical

• Tratament paliativ: terapia durerii, Tratament paliativ: terapia durerii, oxigenoterapie. Se urmareste ameliorarea oxigenoterapie. Se urmareste ameliorarea calitatii vietiicalitatii vietii

• Stop fumatStop fumat

• Evitarea expunerii la noxe respiratoriiEvitarea expunerii la noxe respiratorii

• Screening-ul tomografic la Screening-ul tomografic la persoanele cu factori de risc nu s-a persoanele cu factori de risc nu s-a dovedit eficientdovedit eficient

• 10% din totalul cazurilor de astm se 10% din totalul cazurilor de astm se intalnesc la persoanele peste 65 de intalnesc la persoanele peste 65 de aniani

• Incidenta la femeile varstnice este cu Incidenta la femeile varstnice este cu 30% mai mare decat la barbati30% mai mare decat la barbati

• DispneeDispnee• TuseTuse• WheezingWheezing• Senzatia de constrictie toracicaSenzatia de constrictie toracica

Daca pacientul este cunoscut cu astm cu Daca pacientul este cunoscut cu astm cu debut in copilarie sau tinerete pe masura debut in copilarie sau tinerete pe masura ce avanseaza in varsta simptomatologia ce avanseaza in varsta simptomatologia sa poate fi mai agresiva.sa poate fi mai agresiva.

Totusi, simptomele tipice astmului pot Totusi, simptomele tipice astmului pot debuta si la varste inaintate (70-80 de ani) debuta si la varste inaintate (70-80 de ani) fiind similare celor de la tineri.fiind similare celor de la tineri.

La persoanele varstnice crizele La persoanele varstnice crizele astmatice sunt mai rar declansate de astmatice sunt mai rar declansate de alergii precum praf, polen, acarieni, alergii precum praf, polen, acarieni, pene, puf si mai frecvent de:pene, puf si mai frecvent de:

• -gripa, infectii virale-gripa, infectii virale• -exercitii fizice-exercitii fizice• -stress emotional (ras, emotii)-stress emotional (ras, emotii)• -depresie sau anxietate-depresie sau anxietate• -medicamente-medicamente• -iritanti precum fumul de tigara, -iritanti precum fumul de tigara,

parfum, aer receparfum, aer rece

• Datorita patologiilor cardiace si pulmonare Datorita patologiilor cardiace si pulmonare asociate chiar crizele usoare de astm pot asociate chiar crizele usoare de astm pot evolua la un varstnic mult mai rapid spre evolua la un varstnic mult mai rapid spre insuficienta respiratorie severainsuficienta respiratorie severa

• Simptomatologie similara astmului poate fi Simptomatologie similara astmului poate fi data de alte afectiuni precum: emfizem, data de alte afectiuni precum: emfizem, bronsita, BPOC, boli cardiacebronsita, BPOC, boli cardiace

• Terapia in astmul bronsic interfera cu Terapia in astmul bronsic interfera cu comorbiditati (de ex B agonistii, chiar comorbiditati (de ex B agonistii, chiar inhalatori, produc efecte, desi reduse, asupra inhalatori, produc efecte, desi reduse, asupra cordului deja tarat la un varstnic)cordului deja tarat la un varstnic)

• Spirometrie cu test bronhodilatator sau Spirometrie cu test bronhodilatator sau test de provocare bronsica la metacolinatest de provocare bronsica la metacolina

• Radiografie pulmonara pentru excluderea Radiografie pulmonara pentru excluderea altor patologii pulmonarealtor patologii pulmonare

• EKG, ecocord pentru excluderea unor EKG, ecocord pentru excluderea unor patologii cardiacepatologii cardiace

In cazul varstnicilor terapia astmului de In cazul varstnicilor terapia astmului de multe ori necesita terapie mai agresiva multe ori necesita terapie mai agresiva comparativ cu cei tineri. Se impune:comparativ cu cei tineri. Se impune:

• Evitarea alergenilor si a celorlati triggeriEvitarea alergenilor si a celorlati triggeri

• Tratament farmacologic:Tratament farmacologic:-terapia de criza: beta agonisti de scurta -terapia de criza: beta agonisti de scurta

durata, corticosteroizi sistemicidurata, corticosteroizi sistemici-terapia de control: beta agonisti inhalatori -terapia de control: beta agonisti inhalatori

cu durata lunga de actiune, corticosteroizi cu durata lunga de actiune, corticosteroizi inhalatori sau oral, metilxantine, inhalatori sau oral, metilxantine, anticolinergice, modificatori de leucotriene.anticolinergice, modificatori de leucotriene.

OverlappingOverlapping

I. Sindromul de apnee in somn

Definitia SASSAS este definit de colapsul intermitent alcailor aeriene superioare, ceea ce duce laHipoxemii repetate

Severitate SAS Evaluata prin indicele apnee-hipopnee(AHI) = numar de evenimente pe ora

Prevalenta SAS4% barbati si 2% femei din populatia generala a SUA~ 10 milioane de oameni (subestimat)

Factor de risc = obezitatea Young T, 1993

II. Consecintele clinice ale SAS

- somnolenta diurna excesiva- disfunctii neurocognitive -risc crescut de accidente rutiere-productivitate scazuta-risc crescut de a face HTA, AVC sau boala ischemica coronariana

-asociat cu bolile cardiovasculare- mortalitate si morbiditate majore

Harding SM, 2000 – Arzt M, 2005 - Peppard PE, 2000 – AlGhanim M, 2008

Foarte putini dintre cei Foarte putini dintre cei

care nu sforaie si o care nu sforaie si o

minoritate dintre cei minoritate dintre cei

care sforaie au tulburaricare sforaie au tulburari

de respiratie in somn.de respiratie in somn.

III. Factori de risc pentru sindromul III. Factori de risc pentru sindromul de apnee in somnde apnee in somn

Factori de risc generali:Factori de risc generali:– ObezitateObezitate– Sex masculinSex masculin– Varsta inaintataVarsta inaintata– Sforait habitual cu pauze in respiratii Sforait habitual cu pauze in respiratii – Rude apropiate cu SASRude apropiate cu SAS– Sindromul ovarului polichisticSindromul ovarului polichistic– Sarcina (trimestrul trei)Sarcina (trimestrul trei)

*Daniel Rodenstein-ERS 20120*Daniel Rodenstein-ERS 20120

BPOC, SAS si Boala coronariana ischemica

Gottlieb et al. Circulation 2010;122:352-360

Sindromul de apnee-hipopnee in somnSindromul de apnee-hipopnee in somn

Circulation. 2003;107:1671–1678

Tulburari respiratorii in somn si hipertensiunea:Efecte benefice vasculare ale CPAP

Am J Resp Crit Care Med. 2001;163:344-348 N Engl J Med 2003;348:1233-1241

The Epworth Sleepiness Scale  

How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to just feeling tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you have not done some of these things recently, try to work out how they would have affected you. Use the following scale to chose the most appropriate number for each situation:

0=would never doze1=slight chance of dozing2= moderate chance of dozing3=high chance of dozing

 Situation Chance of Dozing

 Sitting and reading _____Watching TV _____Sitting, inactive, in a public place _____As a passenger in a car for an hour _____Lying down in the afternoon _____Sitting and talking to someone _____Sitting quietly after a lunch without alcohol _____In a car, while stopped for a few minutes in traffic _____ 

Hipnoticele si AccidenteleHipnoticele si Accidentele(Gustaven I, (Gustaven I, Sleep Med Sleep Med 2008)2008)

• Studiu norvegian pe 3.1 mil soferi pe o Studiu norvegian pe 3.1 mil soferi pe o perioada de 19 luniperioada de 19 luni

• Risc crescut de accidente rutiere pentru Risc crescut de accidente rutiere pentru cei care iau:cei care iau:– zopiclone/zolpidem (2.3)zopiclone/zolpidem (2.3)– nitrazepam (2.7)nitrazepam (2.7)– Flunitrazepam (4.0)Flunitrazepam (4.0)

• Riscul cel mai crescut pentru Riscul cel mai crescut pentru consumatorii tinericonsumatorii tineri

Tratamentul CPAP reduce Tratamentul CPAP reduce ESSESS(FMCSA 2007)(FMCSA 2007)

Tratamentul CPAP reduce Tratamentul CPAP reduce riscul de accidente rutiere riscul de accidente rutiere (FMCSA 2007)(FMCSA 2007)

Somnul varstniculuiSomnul varstnicului

• 50% din cei >65 de ani au boli 50% din cei >65 de ani au boli cerebrovasculare. Reflex de inghitire si tuse cerebrovasculare. Reflex de inghitire si tuse supresate in timpul somnului supresate in timpul somnului

• Aspiratia nocturna silentioasa favorizeaza Aspiratia nocturna silentioasa favorizeaza dezvoltarea pneumoniei dezvoltarea pneumoniei

• Tabletele de inducere somn (care inhiba Tabletele de inducere somn (care inhiba producerea de dopamina ) influenteaza producerea de dopamina ) influenteaza reflexul de inghitire si accentueaza riscul de reflexul de inghitire si accentueaza riscul de pneumonie pneumonie

• Astmul nocturn un alt factor perturbator Astmul nocturn un alt factor perturbator

BPOCBPOC

SASSAS

Prevalenta: 0.5% din populatia generalaPrevalenta: 0.5% din populatia generala

Sindromul overlapAfectare comuna si clinic importanta care este mai

mult decat suma partilor sale

Flenley DC, 1985Sleep Heart Health Study

BPOC si SAS sunt boli comuneSAS adesea coexista la pacientii cu BPOC

V.Tratamentul sindromului Overlap V.Tratamentul sindromului Overlap (I)(I)

1- Pierderea in greutate- Vor beneficia pacientii obezi cu SAS- Totusi, in BPOC: scaderea in greutate este asociata cu o crestere a mortalitatii

2-Oxigenoterapie de lunga durata- Oxigen suplimentar pentru cei cu hipoxemie diurna si nocturna - LTOT scade mortalitatea dc este folosita >18ore/zi

Poulain M, 2006 – GOLD, 2011 - NOTT, 1980 - MRC ,1981

Tratamentul sindromului Overlap (II)

3- Bronhodilatatoare si CorticoterapieStudiile anterioare sugereaza ca luate impreuna in Sindromul Overlap vor ameliora desaturarea nocturna in oxigen

4- Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)- CPAP ramane standardul terapeutic acceptat in SAS si sdr Overlap- CPAP plus LTOT pot fi necesare la unii pacienti- BiPAP x CPAP

Martin RJ, 1999 – McNicholas WT, 2004Ryan S, 2009 - Sampol G, 1996

Cu Sindrom Overlap n= 95CPAP users n= 61

CPAP non users n= 34

Curbele de supravietuire Kaplan-Meier comparand pacientii tratati cu CPAP versus cei netratati

Machado MCL, 2010

p<0.0001

Problemele respiratorii ale Problemele respiratorii ale varstnicilor romani la domiciliuvarstnicilor romani la domiciliu

• Familia trunchiata-lipsa asistentei socialeFamilia trunchiata-lipsa asistentei sociale

• Absenta serviciilor specializate pentru Absenta serviciilor specializate pentru varstnicivarstnici

• Mastile multiple pe care le imbraca patologia, Mastile multiple pe care le imbraca patologia, lipsa comunicarii, bolile neurologice sau lipsa comunicarii, bolile neurologice sau psihiatrice supraadaugatepsihiatrice supraadaugate

• Lipsa echipelor multidisciplinareLipsa echipelor multidisciplinare