Pancreatita Cronica!!!Ppt

72
Pancreatita cronică Cebotari Liudmila rezidenta an.II, Neurologie gr. 201
  • Upload

    -
  • Category

    Documents

  • view

    1.193
  • download

    30

Transcript of Pancreatita Cronica!!!Ppt

Page 1: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Pancreatita cronică

Cebotari Liudmila

rezidenta an.II, Neurologie

gr. 201

Page 2: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Pancreasul Glandă digestivăFuncţie endocrinăRetroperitoneal,

fără capsulăCântăreşte 80g

Page 3: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Pancreasul este o glanda mixta, având atât o componenta endocrina cât si una exocrina.

 

1. Pancreasul exocrin ocupa circa 95% din volumul pancreasului si este o glanda tubuloacinoasa ramificata, de tip seros.    

 

2. Pancreasul endocrin este format dintr-o retea de fibre de reticulina care delimiteaza insule de celule endocrine (insule Langerhans); exista de asemenea si celule endocrine izolate, dispersate în masa de pancreas exocrin exista circa 1-2 milioane de insule Langerhans în pancreas, fiind concentrate în special la nivelul cozii la nivelul pancreasului se realizeaza un sistem port arterial: arteriolele aferente ajung la periferia insulei Langerhans, se capilarizeaza si vascularizeaza celulele insulare (initial pe cele periferice apoi pe cele centrale), dupa care se continua cu arteriole eferente care se vor recapilariza ulterior în jurul acinilor pancreatici. 

Page 4: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Exista 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului endocrin (diferentiere realizata prin imunocitochimie):

       > celule secretoare de insulina (51 aa)

               - sunt celulele B sau ß, reprezinta 70% din celulele insulare

               - localizare: în centrul insulei

               - prezinta granule de secretie de 300 nm

       > celule secretoare de glucagon (29 aa)

               - sunt celulele A sau a, reprezinta 20% din celulele insulare

               - localizare: predominant la periferia insulei

               - prezinta granule de secretie de 250 nm

       > celule secretoare de somatostatin (14 si 28 aa)

               - sunt celulele D sau d, reprezinta 7-8% din celulele insulare

               - localizare: la periferia insulei

               - prezinta granule de secretie de 200 nm

       > celule secretoare de polipeptid pancreatic (36 aa)

               - sunt celulele PP sau F, reprezinta 1-2% din celulele insulare

               - localizare: la periferia insulei

               - prezinta granule de secretie de 100-150 nm

       > alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrina, secretina, bombesina, grelina («hormonul foamei»)

Page 5: Pancreatita Cronica!!!Ppt
Page 6: Pancreatita Cronica!!!Ppt
Page 7: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Pancreatita cronică

Afecţiune a pancreasului exocrin, caracterizată prin scleroza cu distrucţia progresivă a parenchimului pancreatic exocrin (focal, segmentar sau difuz) şi modificări de remaniere tisulară care determină înlocuirea acestuia cu ţesut fibros. Consecinţa o reprezintă deteriorarea progresivă a funcţiei pancreatice exo- şi endocrine.

Page 8: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Pancreatita cronicămorfologic: scleroza neregulată cu distrugerea şi pierderea parenchimului pancreatic

functional: deteriorarea funcţiei exo- si endocrine

Page 9: Pancreatita Cronica!!!Ppt

EnzimeProteolitice - tripsinogen - chemotripsinogen - elastaza - carboxipeptidaza A,B - kallikreina

Lipolitice - colipaza - lipaza - carboxihidrolaza

Glicolitice – amilaza 1,4α

Page 10: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Istoric

1667: de Graaf descrie calculii pancreatici

1942: Lagerlof realizeaza descrierea şi delimitarea bolii

1968: Comfort si colab. - prima descriere completa a afecţiunii

Page 11: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Epidemiologie

Prevalenta pe studii necroptice: 0,04 – 5% in Europa

incidenta: 8,2/100000 locuitoriprevalenta: 27,4/100000 locuitori

in Romania0,94% dintre pacientii spitalizati5,19% pe studii necroptice

mai frecventa la barbatidistributie diferita pe grupe etnice (chiar in aceeasi

arie geografica)

Page 12: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Mecanisme fiziopatologice:

pancreatita cronică calcificanta (litogenă)

fibroza, calculi şi leziuni intraductale

alcoolica, tropicala si idiopatica

pancreatita cronica obstructiva

consecinta obstructiei ductului pancreatic principal

dilatare ductala, atrofie acinara +/- fibroza

pancreatita cronica autoimuna

infiltrat inflamator mononuclear, atrofie si fibroza

Page 13: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Etiologie - multifactorială

Alcoolică

idiopatică

Altele Genetică

Fibroza chistică

Pancreatita ereditară

Autoimună

Hipertriglicerinemie

tropicală

obstructivă

Page 14: Pancreatita Cronica!!!Ppt

CLASIFICARE ETIOLOGICĂ japoneză TIGAR-O

T (toxica-metabolică) I (idiopatică)G (genetică)A (autoimună)R (recidivantă,acută)O (obstructivă)

Page 15: Pancreatita Cronica!!!Ppt
Page 16: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Forme clinice PC idiopatica

10-30% din PC tip juvenil (< 19 ani) si senil (> 50 ani)

PC autoimuna crestere difuza a pancreasului, ingustare difuza a canalului Wirsung asociere cu alte boli autoimune (Sjogren), eficienta corticoterapiei absenta calcifieri, chisturi; simptomatologie usoara

PC ereditara familii cu antecedente risc de cancer 40%

PC alcoolica PC tropicala PC obstructiva

Page 17: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Alte cauze de insuficienţă pancreatică fără pancreatită cronicăGastrinomRezecţia gastrică cu anastomoza termino-laterală

(Billroth II)Afecţiuni ale mucoasei jejunale

Scăderea CCKDeficit enterokinază

Page 18: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Etiologie TOXICE SI METABOLICE

Alcool, fumat hipercalcemie hiperlipemie tip I, V şi posibil IV IRC medicamente (abuz fenacetnia, posibil prin IRC) substante toxice

IDIOPATICA cu debut precoce cu debut tardiv (pancreatita calcificanta tropicala)

GENETICA autosomal dominanta (mutati ale genei

tripsinogenului) autosomal recesiva (mutatii CFTR, SPINK 1) mecanism complex

Page 19: Pancreatita Cronica!!!Ppt

F. ETIOLOGICI

INFLAMAȚIEPANCREASULUI

HIPOPERFUZIE NECROZA

BACTERII

ABCES

METABOLIȚI

PSEUDOCHIST

METABOLIȚI ÎN SÎNGE

EXUDAREPERIPANCREATICĂ

•ȘOC•DETRESĂ RESP.•INS. RENALĂ Ac.•CID - sindrom

Page 20: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Etiologie AUTOIMUNA

episoade imune izolate boli autoimune (sdr. Sjogren, boli inflamatorii

intestinale, ciroza biliara primitiva) PANCREATITA ACUTA SEVERA SI RECURENTA

postnecrotica (pancreatita acuta severa) pancreatita acuta recurenta boli vasculare/ischemie postiradiere

OBSTRUCTIVA pancreas divisum disfunctia sfincterului Oddi obstructia ductala (tumori etc) chiste ale peretelui duodenal periampulare cicatrici posttraumatice ale ductului pancreatic

Page 21: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Etiologie - alcoolul cauza majora: reprezinta 70-80% din cazuri cantitate medie necesara: 150 g/zi alcool pur durata: 17-18 ani (barbati) si 10-12 ani (femei) tipul de alcool si modul de consum: nerelevante doar 5-10% din alcoolici dezvolta pancreatita !!! (sugereaza si

implicarea unor cofactori) se asociaza:

alimenatie hiperlipidica si hipoproteica deficite nutritionale fumat (stimuleza litogeneza, creste secretia proteica

pancreatica) majoritatea alcoolicilor prezinta anterior episoade recurente de

pancreatita acuta (20% nu vor dezvolta insa pancreatita cronica)

renuntarea la alcool DUPA instalarea pancreatitei cronice nu opreste progresia bolii doar o incetineste

Page 22: Pancreatita Cronica!!!Ppt

EtiologieCAUZE METABOLICE hipelipoproteinemie tip I, V si posibil IV factori asociati: alcool, contraceptive orale si

hiperparatidoridism lipidele serice > 1000 mg/dl pot produce pancreatita acuta

DAR putini pacienti vor dezvolta pancreatita cronica chiar in urma unor episoade repetate de PA

FACTORI NUTRITIONALI SI TOXICI in Indonezia, India si AfricaFACTORI BILIARI litiaza biliara, disfunctia Oddi este discutabilRADIOTERAPIA cazuri rare in general la > 6 ani de la iradiere

Page 23: Pancreatita Cronica!!!Ppt

EtiologiePANCREATITA EREDITARA afectiune autosomal dominanta cazuri rare (1% din pancreatitele cronice) debut in copilarie

FIBROZA CHISTICA prezenta in mod obisnuit la pacientii cu fibroza chistica mutatiile CFTR prezente (exista > 900 cunoscute) in 13-40% din cazurile de pancreatita idiopatica au fost evidentiate

mutatii ale genei fibrozei chistice (CF)

PANCREATITA TROPICALA India, Africa, Brazilia, Asia debut frecvent la copii sau adultul tanar 90% din cazuri inainte de 40 ani (varsta medie 24 ani) prognostic nefavorabil

Page 24: Pancreatita Cronica!!!Ppt

EtiologiePANCREATITA AUTOIMUNA afectiune rara in 60% asociata altor afectiuni autoimune (CBP,CSP, HAI) in rare cazuri raspunde la glucocorticoiziPANCREATITA IDIOPATICA 10-30% din pancreatitele cronice apare la 20-40 ani sau > 50 ani unele cazuri pot fi consecinta unui consum de alcool nerecunoscut

de pacient sau nedetectat PANCREAS DIVISUM apare la 4-11% din populatie (patologia congenitală a anatomiei

Wirsung: în loc de unul singur duct Wirsung sînt formate 2 ducturi aparte - dorsal și ventral )

la unii din subiecti papila minor nu poate asigura drenajul consecinta fiind dezvolatrea de PA sau PC

Page 25: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC alcoolicanu este pe deplin elucidataniciuna din teorii nu explica de ce doar o minoritate dintre

alcoolici dezvolta PC

Exista mai multe teorii:

boala initiala la nivelul canalelor mici

dopuri şi obstrucţii intraductale

toxine şi metaboliţi toxici

ipoteza leziunii acinare primare

dereglări imune

ipoteza necroza – fibroza

Page 26: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC alcoolicaBOALA INIȚIALA LA NIVELUL CANALELOR MICI modificari initiale la nivelul ductulelor si acinilor are la baza mecanismul obstructiv prin precipitarea proteinelor

eozinofile cu formare de calculi

se desfasoara in mai multe etapemodificarea sucului pancreaticformare de precipitate proteice (“dopuri”)formarea calculilor (din carbonat de Ca) - alterarea secreţiei de

litostatină (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic

se produce obstructia ductelor cu dilatare retrograda, consecinţa: atrofia parenchimului

Page 27: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC alcoolicaIPOTEZA LEZIUNII ACINARE PRIMARE

Ipoteza metabolitilor toxici

alcoolul sau metabolitii lui au un efect lezional direct asupra celulelor ductale sau acinare

este stimulata secretia acinara, creste concentratia de fractiuni proteice (tripsinogen, chimotripsinogen, fosfataza acida) cu activarea intrapancreatica a zimogenilor (profermenților)

Stressul oxidativ

producerea de radicali liberi la nivel pancreatic determina leziuni acinare (mai expuse celulele acinare de la periferia lobulului din cauza vascularizatiei mai slabe precum si acinii capului pancreatic)

are loc necroza celulara, precipitarea proteica si formarea de calculi

Page 28: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Leziunile acinare:Eliberare de citochine proinflamatoriiActivare de limfocite Activarea celulelor stelate pancreatice (asemănătoare celulelor stelate hepatice

Apariţia fibrozei

Page 29: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC alcoolicaMecanism imun

apare un infiltrat inflamator interstitial cu predominanta limfocitelor T (mai ales CD8 citotoxice)

este declansata imunitatea mediata celular de tip citotoxic cu eliberare de citokine angiogenice si profibrotice

nu este exclusa si interventia unui mecanism autoimun in unele cazuri (asociere de boli autoimune, autoanticorpi serici, raspuns la corticoizi)

procesul patologic evolueaza stadial: disfunctia celulelor ductale urmata de perturbarea functiei celulelor acinare cu activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice

Page 30: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC alcoolicaIPOTEZA NECROZA-FIBROZAepisoadele repetate de pancreatita acuta, care se

asociaza cu necroza si fibroza pot conduce la pancreatita cronica

ipoteza formulata in 1968 (Comfort si colab.) sustinuta mai ales morfopatologic

episoadele de pancreatita acuta determina necroza grasimii interstitiale si fibroza perilobulara cu modificari ale ductelor interlobulare (stenoze si dilataţii)

are loc reducerea secretiei cu formarea de precipitate proteice si calculi; in timp celulele acinare sunt distruse lasand loc fibrozei intralobulare

rol important: celulele stelate pancreatice (asemanatoare cu cele hepatice) care activate se transforma in miofibroblasti cu fomare de tesut fibros

Page 31: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Patogeneza – PC ereditare transmitere autosomal dominata cu penetranta 80%episoade de pancreatita recurenta cu debut frecvent in

copilarie; distributie pe sexe egalagena pe cromozomul 7q 35au fost identificate mutatii punctiforme ale genei care

codifica sinteza tripsinogenuluise produc si mutatii ale genei fibrozei chistice (CFTR)de asemeena exista si cazuri cu mutatii atat in genele

tripsinogenului cat si CFTR (nu se cunoaste modul de interactiune al celor 2 gene)

evolutia PC se datoreaza producerii subclinice de radicali liberi de oxigen

Page 32: Pancreatita Cronica!!!Ppt

PatogenezaHIPERPARATIRODISM 10-15% din pacienţii cu hipertiroidism are loc precipitarea Ca intraductal si stimularea secretieiHIPERLIPEMIE boala autosomal recesiva, tip I si V de hiperlipemie TGL trec in microcirculatie si elibereaza AG liberi activand

peroxidarea lipidica (stres oxidativ)PANCREAS DIVISUM hipertensiune ducatal (drenaj inadecvat prin papila minor)PANCREATITA TROPICALA factori toxici (fructe cassava, sorg) , malnutritie, infectii

virale (CMV, parotidita) se produce o cantitate mare de acid hidrocianic care nu

poate fi detoxifiat (malnutritie); PC prin stress oxidativ

Page 33: Pancreatita Cronica!!!Ppt

MorfopatologiePC se caracterizeaza prin:

fibroza inflamaţieatrofie glandulara

proces inflamator cronic sclerozant

MACROSCOPIEvolum crescut prin lipomatoza si sclerolipomatoza

peripancreatica + dilatarea sistemului canalarhipertrofia poate fi localizata cefalic (PC

pseudotumorala)suprafata neteda/boselata calculi si precipitate proteice intracanalare

Page 34: Pancreatita Cronica!!!Ppt
Page 35: Pancreatita Cronica!!!Ppt

MorfopatologieMICROSCOPIEfibroza intra- si perilobularaatrofia lobulilor, dezorganizare structuralaleziuni ale sistemului canalar (fibroza, stenoze, obstructii canalare, chisturi de retentie, calculi, precipitate proteice)

leziuni nervoase (infiltrat inflamator perineural)modificari vasculareinsulele Langerhans isi conserva mult timp structura

Page 36: Pancreatita Cronica!!!Ppt
Page 37: Pancreatita Cronica!!!Ppt

PC topografie:PC cu necroza focalăPC cu fibroza segmentară sau difuză

PC cu/fără calculi distinct: PC obstructiva (dilatare sistem ductal, atrofie acinară

şi fibroza uniformă, fără calculi de obicei)

Page 38: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tablou clinic

trei simptome majore:

durere

sdr. malabsorbtiv (dominat de steatoree)

diabet zaharat

aspect clinic variabil datorita:

pusee de pancreatita acuta/subacuta

rasunetul asupra organelor vecine

distructia progresiva a parechimului

Page 39: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tablou clinicDUREREA apare in 80-90% din cazuri sediu: epigastru, mai rar HS sau subombilical iradiere: rebord costal stang, interscapulohumeral, regiune lombara

(iradiere posterioara, transfixianta T10-T12) caracter: continuu (majoritatea), poate fi si intermitenta cu lungi

perioade nedureroase durata: îndelungată intensitate: mare (fara modificari semnificative abdominale),

moderată debut: postprandial (prin stimularea secreţiei enzimatice) sau la 12-

48 ore dupa consumul de alcool necesita pozitii antalgice (decubit lateral, genupectorala) Se poate atenua, sau dispărea după mulţi ani în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte

Page 40: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tablou clinicDUREREA mecanism fiziopatologic inca neelucidat:

hiperpresiune canalara prin obstacol intern intraductal, compresiune externa, disfunctia

Oddi, cresterea presiunii interstiale prin fibroza

hiperstimularea pancreatica mecansim de feed-back negativ (scaderea eliberarii de tripsina

prin ditsrugerea acinilor determinacresterea secretie pancreatice)

factori nervosi mecanism neuroinflamator perineural

sindromul de compartiment fibroza produce ischemie cu descarcarea de mediatori ai durerii

Page 41: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tablou clinic

SINDROMUL DE MALABSORBTIE 50-80% dintre pacienti prin scaderea rezervei functionale pancreatice, apare cand

secretia pancreatica scade < 10% insuficienta exocrina apare dupa 10-20 de ani de evolutie pierdere ponderala (contribuie alimentatia deficitara datorita

durerii) si steatoree (deficit de lipaza) malabsorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) malabsorbtia vit. B12 (enzimele pancreatice deificitare nu mai

cliveaza complexul vit. B12-proteina R in duoden) are loc si malabsorbtia proteinelor si carbohidratilor

Page 42: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tablou clinic

DIABETUL ZAHARATapare tardiv in evolutie, dupa aproximativ 20 ani40-70% dintre pacienti la o evolutie lungadistrugerea celulelor insulare (fibroza, ischemie) atat

(insulina) cat si (glucagon)poate apare mai repede (10 ani de evolutie) sau tranzitor in

puseele acute riscul creste de 3x dupa aparitia calcificărilordrenajul endoscopic sau chirurgical NU amelioreaza DZcetoacidoza si coma sunt rare risc de hipoglicemie din cauza tratamentului insulinic

deoarece lipseste efectul compensator al glucagonului

Page 43: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Examen obiectiv Rar elemente patologice

evidentiaza deficitul ponderal, semne de carenta vitaminică

spasmofilie

edeme hipoproteice (rar)

icter in 20% din cazuri, insoțeste crizele dureroase,

consecința edemului pancreatic cefalic sau a unei obstrucții

coledociene (pseudochist, forme pseudotumorale)

sensibilitate la nivelul cozii pancreasului (punct Mallet-Guy)

splenomegalie (rar) in caz de tromboza a VS

Page 44: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorării imagistice:

Radiografia pe golEcografia abdominalăCTRMNEcoendoscopieCPRE (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică)

Page 45: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

Radiografia abdominală pe golcalcifieri pancreaticescaderea mărimii sau a numarului calculilor poate

sugera un neoplasm pancreatic

radiografia gastrointestinală cu substanta de contrast

largirea cadrului duodenalamprentarea curburii gastrice largirea spațiului retrogastric

Page 46: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

Ultrasonografia

modificări majore dilatari Wirsung (> 3 mm) chiste cu diametrul > 1 cm calcificari

modificări minore contur boselat, neregulat hipertrofie/atrofie inomogenitate: hiperecogen(fibroza)/transonic (chist)

modificări ale CBP: PC cefalica hipertrofica, pseudochisturi, calcifieri cefalice

examenul Doppler arată o scădere a fluxului sangvin

Page 47: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Tomografia computerizata chisturi, calcifieri, litiazamodificari de volum, forma, contur, structura

Page 48: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

Ecoendoscopia

focare hiperecogene de 1-2 mm linii hiperecogene, lobularitate de 2-5 mmchisturi > 2 mmneregularitati, hiperecogenitatea peretilor ductali ramuri secundare vizibile localizeaza precis chistele si evidentiaza relatia cu

structurile invecinateapreciaza gradul de maturare al peretilor chisticipermite dg. pancreatitelor incipiente

Page 49: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

Colangio-RMN nu evidentiaza direct calculiimodificari la nivelul ductelor principale si secundareNU diferentiaza stenozele benigne de cele maligneevidentiaza excelent pseudochisturile pancreaticeacuratete mai scazuta in vizualizarea cozii pancreatice

si a canaliculilor intrapancreaticiavantaje: neinvaziva, timp scurt de examinare (< 5

minute) limite: dg. diferential intre neoplasmul cefalic pancreatic

si formele pseudotumorale de PC tinde sa inlocuiasca in viitor CPRE diagnostica

Page 50: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnosticeCPRE inca rămîne“standardul de aur”evidentiaza sistemul canalar: neregularitati, dilatatii

stenozeevidentiaza existenta unui pancreas divisum indispensabila pentru bilantul preoperator in PC

dureroase sau complicateavantaje: permite efectuarea de manopere terapeutice

(protezare, extragere calculi) limite: invaziva, esec cateterizare canal Wirsung

pancreatograma normala nu exclude intotdeuna diagnosticul

risc de complicatii post-manopera (pancreatite acute)

Page 51: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Clasificarea Cambridge incorporează date echografice, date tomografice, date CPRE

Ramuri Ramuri secundaresecundare

Ductul principalDuctul principal

echivocechivoc Sub 3 ramuriSub 3 ramuri normalnormal

minimăminimă Peste 3 ramuriPeste 3 ramuri normalnormal

moderatămoderată Peste 3 ramuriPeste 3 ramuri anormalanormal

severăseveră dilatăridilatări Stenoze, Stenoze, dilatări, calculidilatări, calculi

Page 52: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnosticeEXPLORARI FUNCTIONALE indicatii

pierdere ponderala inexplicabila, steatoree sau diabet durere abdominala sugestiva pentru PC

teste directe (colectarea de secretii pancreatice sau masurarea unei enzime in ser) secretina-colecistokinina tripsina serica chimotripsina fecala elastaza fecala 1

teste indirecte (determinarea enzimelor in ser sau fecale) pancreatolauril grasimi fecale respirator la trigliceride

Page 53: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

FUNCTIA ENDOCRINATTGO, glicemieglicozurie, insulinemie radioimunologicTESTE UZUALE DE LABORATORnu sunt utile pentru diagnosticamilaza serica, lipaza (cresc in perioadele de

acutizare)BT, FA si GGT (obstacol coledocian)Ca seric si TGL pot fi crescuteanemie macrocitara, Ca seric scazut (PC alcoolica) leucocite crescute (pseudochist infectat, angiocolită)

Page 54: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Explorari diagnostice

PANCREATITA AUTOIMUNAhipergammaglobulinemieeozinofilieAAN, atc. antilactoferina, atc. antianhidraza carbonicaMARKERI TUMORALICEA – creste in 40-45% din tu pancreaticeCA 19-9 si CA 125 TESTE GENETICE la pacienti fara semne de boala dar cu istoric familialgene cunoscute: CFTR (gena fibrozei chistice),

SPINK-1(inhibitorul tripsinei), PRSS 1(tripsinogenul)

Page 55: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Algoritm diagnostic

PACIENT SIMPTOMATIC

ECOGRAFIE, RX PE GOL

TRATAMENT

CPRE, CT, COLANGIO-RMN

TESTE FUNCTIONALE

sugestivenegative

sugestivenegative

Page 56: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Diagnostic de laboratorCreşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice

uşoară sau moderată, < decât în PA cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut

pancreatic restant)Steatoree

test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ – coloraţia scaunului cu roşu de Sudan

Creatoree - > 2,5 g/zi

Page 57: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Teste secretorii pancreaticeTestul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic

obţinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară

Testul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-ceruleină la N volumul secretor şi secreţia de bicarbonat în PC, ambele sunt scăzute

Testul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi de elimină prin urină scăderea eliminării PABA semn indirect de suferinţă pancretică

Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se

elimină urinar unde poate fi dozatăTestul elastazei 1 fecale – test funcţional pancreatic modern

pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce

Page 58: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Evolutie

modificari morfologice ireversibile

clinic: insuficienta exo- si endocrina

episoade de acutizare

evolutie mai rapida in etiologia alcoolica

15-20% din PC alcoolice NU dezvolta calcifieri si insuficienta functionala

PC alcoolica: tip progresiv (atacuri recurente 5-6 ani, calcifieri in 8 ani, insuficienta exocrina in 13 ani si endocrina in 20 ani) si tip neprogresiv

excluderea consumului de alcool nu influenteaza semnificativ progresia bolii DAR scade incidenta DZ

Page 59: Pancreatita Cronica!!!Ppt

ComplicatiiPSEUDOCHISTUL PANCREATIC20-40% din cazuricolectii fluide intra- sau peripancreatic, lipsite de perete

propriu, care comunica de obicei cu sistemul canalicularpot fi: de retentie (continut clar, prin ruptura ductala, fara

inflamatie) sau postnecrotic (continut tulbure, necroza si inflamatie activa)

pot fi simptomatice: durere, pierdere ponderala, masa tumorala abdominala

dg: imagistic, amilaze urinare crescute (+/- serice)cele cu dimensiuni mari (> 6 cm) nu se resorbcomplicatii: hemoragii, rupere, fistulizare, infectii,

compresiuni

Page 60: Pancreatita Cronica!!!Ppt

ComplicatiiVASCULAREpseudoanevrisme (5-10%)autodigestia enzimatica a peretilor arterelor sau erodarea

unei aretere de actre un pseudochist stabilizatafectate: splenica, gastroduodenala,

pancreaticoduodenala, hepaticaclinic: durere abdominala, masa pulsatila, soc hemoragicdg. EDS: scurgere de sange prin papila Vatertromboza VSdin cauza fibrozei si inflamatiei pancreaticedetermina varice gastriceinfarctizarea si necroza viscerelor adiacentestomac, duoden, colon, splina

Page 61: Pancreatita Cronica!!!Ppt

ComplicatiiCOMPRESIUNE SI STENOZA

obstructia CBP (5-15%) icter, durere, colangita icter intermitent – proces inflamator acut la nivel cefalic proces comprensiv la nivelul CBP distal

obstructia duodenala (5-10%) prin fibroza capului pancreatic, abcese, pseudochisturi Duodenită cronică hipertrofică dureri si varsaturi

stenoza colonului transvers sau descendent difuziunea sucului pancreatic pe foitele mezocolonului predominant la nivelul unghiului stang colonic

Page 62: Pancreatita Cronica!!!Ppt

ComplicatiiSEROZITE ENZIMATICE SI FISTULE

mai frecevnt in etiologia etanolica

prin fisurarea unui pseudochist su canal

fisurare pe fata anterioara: peritoneu (ascita pancreatica)

fisurare pe fata posterioara: retroperitoneu, mediastin, pleura (colectie pleurala)

se poate asocia cu pericardita enzimatica

NEOPLASMUL PANCREATIC

risc crescut in caz de PC ereditara (40%)

aparitia neoplasmului ar fi rezultatul hiperplaziei epiteliului canalar

Page 63: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Dg. diferential

durereaulcer gastroduodenalcancer gastricPatologie biliară porfirie acuta intermitentaATS mezenterica cu sindrom malabsorbtivmalabsorbtiaenteropatia glutenicaboala Crohnneoplasmul pancreaticprincipala problemadg. imagistic (in special) + markeri tumorali (CA 19-9)se adauga punctia biopsie (sensibilitate < 80%)

Page 64: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Prognostic

boala progresiva, practic nevindecabila

rata inalta a mortalitatii dupa 7-10 ani de evolutie,

mai ales in formele progresive

mortalitate prin evolutia naturala a bolii si mai ales

complicatii

suprimarea consumului de alcool creste

supravietuirea

Page 65: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentEXCLUDEREA FACTORILOR CAUZALIexcludere consum de alcool indepartarea obstacolului (tumoral su inflamator) in PC

obstructiveALIMENTATIANU mai exista alimentatie restrictivaaport 2500-3000 calorii/zia se evita: alcool, cafea (evitare stimulare brutală a

secretiei)consum de lipide mai redus; se pot utiliza TGL cu lant

mediunutritie parenterala (cazuri grave) in asteptarea interventiei

chirugicale

Page 66: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentINSUFICIENTA EXOCRINAtratament substitutitv cu fermenti pancreaticise urmareste abolirea steatoreei si creatoreei, pozitivarea

bilantului azotat si refacere greutatii corporealeutilizare: pancreatina (extras din pancreas porcin)preparate:

tablete, capsule (eliberare in stomac, mai putin eficiente);

enterosolubile (retentie gastrica, eliberare in duoden)microsfere enterosolubile (nu au retentie gastrica,

eliberare in duoden)doza: 30000 UI lipaza si 10000 UI tripsina la fiecare masaadministrare: in timpul mesei

Page 67: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentINSUFICIENTA EXOCRINA

stimularea secretiei exocrineadministrare de CCK-8, hormoni anabolizanti (teoretic)

dezobstructie canalaraendoscopic sau chirurgical

corectarea malabsorbtiei vitaminiceadministrarea de vitamine A, D, E si K

INSUFICIENTA ENDOCRINAse foloseste insulina, doze relativ reduseantidiabeticele orale nu sunt eficientestudiu: autotransplant de celule pancreatice in hilul splinei

Page 68: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentDUREREAmasuri generaleexcludere alcool si mese abundentecolaborare cu psihoterapeut si psihiatruanalgezice la inceput uzuale apoi majore (fortral, tramal)scaderea stimularii secretiei pancreatice IPP, antiH2 – efecte minoreocteotridul – util tratament enzimatic de substitutie – oarecare efect la unii

pacienti (femei, boala moderata)tratament antioxidantvit. C, E, seleniu, beta-caroten – pt. reducerea stresului

oxidativ

Page 69: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentDUREREA

proceduri de denervare

alcoolizarea plexului celiac (ghidaj US sau CT)

injectarea de

suprimara obstructie canalare

endoscopic (extragere de calculi, dilatare cu balonas a stenozelor, montarea de endoproteze, sfincterotomie papila minor)

chirugical (denervare pancreatica, drenajul ductului pancreatic, rezectii pancreatice distale sau proximale) cu rate de succes in abolirea durerii de 80-90%

Page 70: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentCOMPLICATII

pseudochisturile

drenaj percutan chisturi uniloculare, coada sau corp pancreatic

drenaj endoscopic transmural (chistogastro- sau chistoduodenostomie)

transpapilar (cele care comunica cu sistemul canalar)

drenaj chirurgical la pacientii la care terapia endoscopica a esuat

drenaj intern sau extern

pseudoanevrisme

embolizare arteriografica sau interventie chirugicala

Page 71: Pancreatita Cronica!!!Ppt

TratamentCOMPLICATIItromboza de vena splenica se practica ocluzia venei splenice dupa prima hemoragie se indica splenectomiaobstructia CBP decompresie endoscopica (montare de proteze); risc de

angiocolite recurente, colmatarea protezei drenaj chirurgical; dupa unii terapia de electieobstructie duodenala chirugical: gastroenterostomie sau Whipple cu mentinerea

piloruluiobstructia colonica poate regresa spontan sau dupa terapie chirurgicala conesrvativaserozite enzimatice si fistule administre de octreotid, protezare pancreatica endoscopica,

chirurgical

Page 72: Pancreatita Cronica!!!Ppt

Profilaxie

primara

identificarea si combaterea factorilor de risc

alcool, alimentatie, hiperparatiroidism

secundara

prevenirea agravarii bolii sau instalarii complicatiilor

tertiara

recunoasterea complicatiilor si tratarea lor la timp