Pancreatita acuta

Pancreatita acutaO abordare practicnntrebri i rspunsuriGheorghe Blan

Pancreatita acut (PA)Afeciune inflamatorie a pancreasului, adesea cu interesarea esuturilor peripancreatice i potenial impact sistemic, de natur s induc disfuncii multiple de organ, cu o rat ridicat a mortalitii.Este i trebuie tratat ca urgen major, cu o predictibilitate evolutiv adeseori dificil. PA - EpidemiologieInciden 5-80/100.000 loc./anIncinden medie 13-45/100.000 loc./anInciden dominant n intervalul 40-60 aniVrfuri de inciden USA, Finlanda, Suedia10-20% dintre cazuri forme severeAprox. 30% dintre PA severe decedeazMortalitate relaionat complicaiilor locale, loco-regionale, disfunciilor complexe de organ, comorbiditilor

PA - EtiologieCondiii obstructive ToxiceTraumaticeMetabolice CondiiiInfecioaseVasculareDiverseIdiopatice PA - EtiologieCondiii obstructive - litiaza biliar/microlitiaza (sludge biliar) - tumorile ampulare / pancreatice - stenozele papilare - parazii/corpi strini intraampulari - coledococelul - diverticulii duodenali - pancreas divisum

PA - EtiologieToxice alcoolul (etilic /metilic), veninul de scorpion, insecticidele organofosforate, medicamentele (1-2%)Traumatismele abdominale accidentale, iatrogene (ERCP), postoperatoriiMetabolice hipertrigliceridemia, hipercalcemiaCondiii ereditare - fibroza chistic, PA ereditarInfecioase - parazitare, virale, bacterieneVasculare ischemia (chirurgie cardiac), ASC, embolic, vasculite (LES, PAN)Diverse ulcer peptic, b. Crohn, hipotermia, sdr. ReyeIdiopaticePA cele mai frecvente cauze ?Pretutindeni, litiaza biliar i alcoolulSex M 50% alcoolul, 25% litiaza biliarSex F - 50% litiaza biliar, 25% alcoolulPA idiopatic (diagnostic de excludere) inciden de 1,9 3,8/ 100.000/an ; n aprox. 10% dintre cazuri probeaz etiologia litiazic . Colecistectomia trebuie considerat ca decizie terapeutic

PA n sarcin ?Inciden relativ redusEtiologie - 50-90% relaionat litiazei biliare - hipertrigliceridemia, medicaiaFrecven trimestrul IIEvoluie - n general, favorabil ; rat de recuren crescut ( peste 50%)Management conservator n siguranColecistectomie dup naterePancreasul divisum raritate ? Anomalie congenital a ductelor pancreatice (drenaj distinct al ductelor ventral i dorsal, cu dezechilibre presionale de flux aferente unui raport inadecvat ntre parechim/calibrul ductal corespondent)Inciden medie aprox. 7% n populaia caucasian (rar n populaia asiatic i african)Entitate obinuit asimptomatic5-10% dintre cazuri dezvolt PA, adesea recurente, care demasc anomaliaFactori toxici, alimentari valoare contributiv

Ce medicamente pot provoca PA ? Clasa 1 a (excluderea altor cauze) - bezafibrat, carbimazol, codeina, enalapril, furosemid, isoniazida, mesalamina, metronidazolul, pravastatinul, procainamida, sulfametoxazolul, sulindac, salicilai, tetraciclinele, acidul valproic, alfa-methyldopaClasa 1 b (fr excluderea altor cauze alcoolul) - amiodarona, azathioprina, dexametazona, losartan, lamivudina, omeprazol, biseptol Not PA poate fi dezvoltat n secven imediat post iniiere a tratamentului/ ntrziatCe medicamente pot provoca PA ?Clasa 2 (peste 4 cazuri semnalate n literatur) - acetaminofenul, clorothiazida, eritromicina, estrogenii, propofolul, tamoxifenul @ NO IDEA @N - NSAIDs : sulindac, salicilaiO - acidul valproic (Other)I - sulfasalazina, 5-ASA (medicaie IBD) Imunosupresoare (azathioprina)D - Diuretice (furosemid, thiazidele)E - EstrogeniA - Antibiotice (metronidazol, tetracicline, sulfonamide, nitrofurantoin), AIDS (pentamidina, didanosine)

Particulariti n PA traumatic ?Traumatisme abdominale nchise i deschiseContuzii prevertebrale (accidente rutiere centura de siguran, activiti sportive/agrement )Severitate variabil, de la forme uoare cu evoluie favorabil , la forme severe, cu discontinuitate de ci pancreatice i peritonit enzimatic/stricturi ductale/pancreatita cronicNot Traumatismele abdominale justific o evaluare prompt/complet i observare secvenial !Relaia PA-hipertrigiceridemie ?Incidena PA peste 3% n HTG, superioar celei ntlnite n hipercalcemii800 mg/dl rang valoric cu semnificaie pentru riscPeste 1000 mg/dl riscul se tripleazAgenii hipolipemiani/dietele restrictive se impunRecurenele - frecvente n lipsa unei supravegheri a complianei la tratament i diet

Relaia PA hipercalcemie ?Hipercalcemia risc crescut de PA (independent de circumstane)Hiperparatiroidismul primar risc de 10 ori mai mare de a dezvolta PAMecanismul patogenetic posibil capacitate activatoare a Ca asupra tripsinogenului i/sau mecanism obstructiv al ductelor pancreatice prin calculi constituii localAgeni infecioi in PA ?Virusuri urlian, coxsackie, CMV, varicela-zoster, herpes simplex, EBV, hepatitice A i B Bacterii - mycoplasma, legionella, salmonella, mycobacterium tuberculosum, brucellaFungi - aspergillus, candida albicansParazii - toxoplasma, cryptosporidium, ascaris, Clonorchis sinensis

PA n infecia HIV/SIDA ? Incidena semnificativ peste 10%Etiologie multifactorial - infecii ( CMV, cryptospoidium , toxoplasma) - medicamente (pentamidina, didanosina) - toxice (alcoolul) - sindroamele nutriionale Mortalitate particular ridicatBilan clinic riguros

Explorare hematologic i biochimic complex

Evaluare echografic i radioimagistic, raional aplicate

Cum diagnosticm PA ?Manifestri clinice n PADurerea abdominal prezent n 40-70% cazuri ; etaj abdominal superior cu iradiere dorsal, adesea violent (marea dram abdominal)Manifestri dispeptice greuri, varsturi , tulburri de tranzit Not 30-40% dintre cazuri, dureri necaracteristice, modeste chiar, sau mascate de manifestri severe com/insuficiene severe de organ

Relaii umoral-biochimice n PA Amilaza i/sau lipaza seric - valori superioare 3NAlte enzime pancreatice (rar disponibile) ? - isoamilaza, fosfolipaza A2, elastaza-1, tripsinogen-2Amilaza seric relevan precoce (6-12 ore), cu estompare valoric dup prima sptamn ; 40% - origine pancreatic/60% extrapancreaticImpune evaluarea fracionat a izoamilazelor salivareLipaza - exprimare n aprox. 24 ore, dinamic lent, sensibilitate superioar Nivelul seric al enzimelor nu se coreleaz cu severitate sau prognosticul afeciunii ! Alte cauze de hiperamilazemii/lipazemii ?Hiperamilazemii : obstrucii/pseudoobstrucii intestinale, apendicita acut, sarcina ectopic, chiste ovariene, parotidita acut, cancerul pulmonar, insuficiena renal, infecia HIV, macroamilazemia,Hiperlipazemii: condiii cvasiidentice cu o particular reprezentare a afeciunilor pancreatice cronice sechelare PA Ce este macroamilazemia/lipazemia ?Macroamilazemia complex de legare al amilazei , respectiv lipazei, cu imunoglobuline serice; greutate molecular mare i excreie renal redusNivel ridicat al enzimelor serice, n contrast cu nivelul urinar sczutRaportul clearence amilaz/ clearence creatinin sczutCauze : boala celiac, boli inflamatorii intestinale, sdr. limfoproliferative, colagenoze

PA cu enzime serice normale ?Rspunsul este DA : 20-30% dintre cazuri - prezentare tardiv ( amilaza durat de njumtire scurt) - consumul cronic de alcool (atrofia glandular) - hipertrigliceridemii (interferene n tehnicile de determinare ; folosirea diluiilor poate fi cheia n diagnosticul PA cu amilazemie normal Locul metodelor imagistice n PA?Important, n indecizie clinic i biologie irelevantCT/RMN cu vectori de contrast, rol capital n calificarea interesrii pancreatice prin procesul inflamator i severitii acesteiaContributivitate substanial la peste 5 zile de la debutul manifestrilor clinice, inclusiv pentru ghidarea tehnicilor intervenionaleCT fiabilitate superioar n condiiile de evaluare ale pacientului criticEchoendoscopia Clasificarea PA dup severitateAtlanta, 1992 PA uoar - evoluie favorabil/insuficiene de organ tranzitorii, autolimitate ; morfologic leziuni interstiiale (edem i inflamaie); mortalitate redus (sub 1%)PA sever pancreatita cu evoluie marcat de insuficiene de organ durabile, dificil controlabile i/sau complicaii cu semnificaie morfologic major (necroze, colecii sterile sau septice, pseudochiste) Insuficiene de organ : - oc ( TAS sub 90 mm Hg) - insuficen respiratorie (PaO2 sub 60 mm Hg) - insuficiena renal (creatinina peste 2 mg/dl) - hemoragii digestive ( peste 500 ml/24 h) Sisteme de evaluare a severitii PARanson, 1974 : 11 parametriLa internare Dup 48 ore- Vrsta peste 55 ani - Scderea Ht cu peste 10%GA peste 16000/mmc - Ca seric sub 8 mg/dlGlicemia peste 200mg/dl - Sechestrare lichid peste 6 lLDH peste 350 UI/l - BUN peste 5 mg/dlAST peste 250 UI/l - PaO2 sub 60 mm Hg - Deficit baze peste 4 mmol/l Valoare predictiv negativ peste 91%Pragul de semnificaie = 3

Sisteme de evaluare a severitii PAGlasgow : 8 criterii Ranson

Vrsta peste 55 aniGA peste 15000/mmcGlicemia peste 180 mg/dlLDH peste 600 UI/lCalcemia sub 8 mg/dlPaO2 sub 60 mm HgBUN peste 45 mg/dlAlbuminemia sub 3.2 mg/dl

Sisteme de evaluare a severitii PAAPACHE II scor peste 8, prognostic vital severVrsta : peste 45 ani; peste 75 ani (6 puncte)Acute Physiology Score corelat cu semne vitaleChronic health score disfunctii de organ, pacient imunocompromis - Insuficient cardiac - Boli cronice obstructive/restrictive/vasculare - Boli hepatice hipertensiune portal/encefalopatie - Boli renale dializa cronice - Imunocompromis leucemii/limfoame, AIDS, terapii imumnosupresive

Sisteme de evaluare a severitii PASIRS Frecventa cardiac peste 90/minTemperatura sub 36/peste 38 GCFrecventa respiratorie peste 20 resp/min ; PaCO2 sub 32 mm HgGA sub 4000/peste 12000 /mmcBaltazar- bazat pe relatiile CT-contrast (inflamatie, colectii, grade de necrozaMarkeri serici de severitate ai PA ?

Peptidul de activare a tripsinogenuluiElastaza leucocitaraInterleukina 6, Interleukina 1 betaInterleukina 8TNFFactorul de activare plachetarProcalcitoninAntitrombina IIICRP - evaluat n intervalul 48/72 oreComplicaiile sistemice ale PA ?Insuficiena respiratorieInsuficiena renaloculDezechilibre glicemice cu dificulti corectiveCoagularea intravascular disemninataDistrofia hepatic necroze pancreaticeRetinopatia Putscher ocluzia arterei retiniene posterioare prin agregate granulocitareEncefalopatia enzimaticSindromul de compartiment abdominalCnd suspectm infecia necrozelor ?Apare obinuit n intervalul 5-14 zile de la debutTratament suportiv intens fr relasnsare clinicFebra, leucocitoza, intensificarea tabloului dureros abdominalCT contrast80% dintre cazuri, agent bacterian unic (50% E.coli); Enterococcus, Staphilococcus, Klebsiella, Proteus,Pseudomonas, bacteroizi, candida Mecanismele incriminate : translocare intestinal, vehiculare hematogen, biliar, limfatic Cum tratm PA ?Forma uoar analgezie i.v., hidratare/echilibrare acido-bazic (asigurarea performanei renale; cristaloide,coloizi, ev. snge ; suport nutriional ; tub naso-gastric(greuri/varsaturi); antibioticele nu sunt necesareForma sever (mortalitate ridicat) asisten n servicii de ATI ; monitorizare riguroas ; evaluare recurent CT ; supraveghere chirurgical susinut pentru adoptarea celor mai optime atitudini raportate evoluiei necrozelor coleciilor ; antibioterapie numai dac este probat infecia ; inactivare enzimaticCnd/pe ce cale iniiem suportul nutriional ?Forma uoar nu necesit nutriie parenteral sau pe sond naso-gastric ; reia alimentaia obinuit n prima saptamn ; numai dac situaia o impune se amn Nutriia parenteral total numai n formele severe i limitat strict pe perioada efectiv necesar ; - favorizeaz translocarea intestinal bacterian - n alegerea cii de susinere nutritiv, de apreciat calea naso-gastric vs. parenteral ERCP n PA biliar. Cnd ? Urgent dup internare - colangita acut - evidene pentru calcul n CBP ColangioRMN n caz de indecizie Colangiografie intraoperatorieERCP/ES postcolecistectomie n cazul n care este probat litiaz CBP nesoluionat intraoperator