Tratamentele paleative in cancer

Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acestea pot evolua de la durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome. Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror boala nu mai răspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii. Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ Tratamentul ( controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale sunt extrem de importante. Vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii cu cancere avansate şi pacienţii terminali. Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi asupra psihologiei pacientului cu cancer. Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este întotdeauna subiectivă. O definiţie mai practică ar putea fi următoarea: durerea este ceea ce pacientul descrie, şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea şi experienţa acestora. Durerea în cancer poate fi o consecinţă a bolii însăşi, sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor, incluzând chirurgia, radioterapia şi chimioterapia. Deşi apare de obicei relativ tardiv în evoluţia naturală a bolii, durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer, prezent la 30-40% dintre pacienţi la momentul diagnosticului, la 40-70% la iniţierea tratamentului şi la 70-90% pe parcursul fazei terminale. Prevalenţa durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52% la pacienţii cu cancere pulmonare la 5% la pacienţii cu leucemie.

Problema tratamentului durererii este serioasă, durerea necontrolată putând reprezenta un factor de suicid în cancer .

ETIOLOGIE Principalele cauze ale durerii din boala canceroasă sunt: • invazia tumorală directă – 77-80% din cazuri: invazie osoasă, compresiune

medulară etc. • durerea asociată tratamentelor oncologice sau persistentă post-tratament – 15-

25% • durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică) – < 10% • durerea neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de cauză necunoscută)

– 3-5%

CLASIFICARE Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost impartita in 10 grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare, insuportabila:0 – Fara durere, relaxare, expresie calma1-2 – Durere minima, usor stresat, expresie tensionata3-4 – Durere usoara, miscari retinute, grimase5-6 – Durere moderata, gemete, agitatie7-8 – Durere severa, tipete9-10 – Durere chinuitoare, tipete, agitatie.

EVALUARE Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde şase principii de bază: • durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav • durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi

paraclinice • fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient trebuie investigate • trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase • vor fi urmăriţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali,

culturali, spirituali • periodic, durerea trebuie reevaluată

PRINCIPII DE TRATAMENT Modalităţile terapeutice pot fi grupate în 3 grupe principale:

• primul grup este considerat a aparţine terapiei primare, al cărei scop principal constă în reducerea masei tumorale responsabile de durere (chirurgia paliativă, radioterapia, chimioterapia şi hormonoterapia)

• al doilea grup cuprinde procedurile neinvazive (terapii farmacologice, fizioterapie şi tehnici de neurostimulare transcutană)

• al treilea grup cuprinde procedurile invazive (administrarea peridurală a opioizilor, anestezia locală, analgezia loco-regională, administrarea de agenţi neurolitici şi intervenţiile de neurochirurgie)

Analgezicele reprezintă baza tratamentului durerii, dar nu sunt singura modalitate terapeutică. Tratamentul optim al durerii necesită: • folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament • abordarea multidisciplinară, ce permite tratarea factorilor exacerbanţi şi agravanţi

Alegerea medicaţiei antalgice implică: • selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi de severitatea durerii • utilizarea combinaţiilor medicamentoase • administrarea antalgicelor în trepte, conform modelului OMS • utilizarea medicaţiei adjuvante antalgice • evitarea medicaţiei de tip placebo

Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de raspunsul ei la tratament:

  Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu aspirina, ibuprofen, diclofenac, piroxicam, etc.

    Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si mai bine in asociere cu analgezicele

  Treapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la medicamentele anterioare, precum si durerea severa sau chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum ar fi morfina, hidromorfona.

Treapta 4:Medicamente de treaptă 3, în administrare continuă I.V, s.c, peridural

În urma raportului OMS, se recomandă urmarea a cinci principii de management farmacologic al durerii: • tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare orală este de preferat ori de câte ori este posibil, pentru evitarea injecţiilor I.M. sau I.V. dureroase; • tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), şi nu după necesităţi (pentru a se evita peak-urile de concentraţie – corelate cu efecte adverse: greţuri, prurit, somnolenţă – şi nivelele scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se va evita administrarea medicaţiei „la cerere”, cu o singură excepţie: controlul durerii lancinante • individualizarea dozelor în funcţie de necesităţile pacientului (for the individuals), incluzând stabilirea şi titrarea atentă a dozelor şi reevaluarea periodică (pentru sistarea completă a durerii şi combaterea efectelor secundare ale medicaţiei analgezice; nu există „doze standard” pentru medicaţia antalgică; pacientul va fi prevenit asupra apariţiei efectelor secundare şi va primi tratament profilactic); • utilizarea medicaţiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine, corticosteroizi,

anticonvulsivante, analgezice locale) ori de câte ori este necesar; antidepresivele triciclice în doze reduse ameliorează depresia asociată frecvent cu durerea cronică, inhibitorii selectivi de serotonină ameliorează tulburările de somn şi de apetit, antiinflamatoarele nesteroideiene sunt adecvate în tratamentul durerii osoase. • abordarea în trepte a durerii

SIMPTOMELE DIGESTIVE

Halitoza Halitoza este definită ca mirosul neplacut al cavitatii bucale

Tratamentul constă în: - igiena corectă a cavităţii bucale - tratamentul stomatologic atunci cand este cazul - consum de lichide - folosirea de soluţii pentru spalaturi bucale - tratamentul candidozei orale

In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum: - administrarea de antibiotice în prezenţa infecţiei - spălarea cavităţii bucale şi gargare dimineaţa la sculare, după fiecare masă şi seara la culcare. Se pot folosi diverse soluţii - în cazul insuficienţei secretorii salivare se poate folosi saliva artificială

Gura uscată Tratamentul general consta in urmatoarele alternative: -înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apa carbonatată se poate amesteca în diferite proportii cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare şi în acelasi timp pentru a-şi pastra calitatea de a stimula secreţia salivară. - înlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte secundare mai reduse. - efectuarea de spălături bucale la fiecare doua ore. - limba arsă sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De

asemenea, pacientul poate ţine pe limbă o jumatate de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreţiei salivare. - se pot aplica badijonaje ale cavităţii bucale cu puţin unt, margarină sau ulei vegetal, de trei ori pe zi si seara înainte de culcare. La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete. Pacientul poate ţine în gură bucăţele de gheaţă, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenită prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dacă vremea este caldă şi uscată se vor lua măsuri de creştere a umidităţii aerului (eventual aer condiţionat). Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide şi acide, ca de exemplu bucăţele de gheaţă, gumă de mestecat, dropsuri acidulate sau de lămâie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%.

Modificările gustului Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii, a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativa. Principalele cauze includ: - scăderea sensibilitatii papilelor gustative - scăderea numarului de papile gustative - afectarea de natură toxică a papilelor gustative - deficit nutritional - administrarea unor medicamente determina alterari de gust.

Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general: - îmbunătăţirea igienei bucale si dentare - tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta - modificari ale dietei: Consumul unor alimente cu gust puternic Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse lactate Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta, consum crecut de lichide.

Anorexia La pacientul cu cancer aflat în stare terminală, lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide este explicabila.

Tratamentul va fi precedat de o examinare clinică detaliată şi de anamneza atentă a pacientului şi a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance, medicul va încerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i întreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa îi ofere un cadru social confortabil, care si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului.. Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi: - Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacienţi dar efectul lor dureaza doar câteva săptămâni: Prednisolon 15-30 mg pe zi Metilprednisolon 32 mg pe zi Dexametazona 2-4 mg pe zi - Progestative a caror efect durează câteva luni şi sunt asociate cu un câştig ponderal

Deshidratarea Pacientul terminal pierde, în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide, menţinând o stare generală mulţumitoare în condiţiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Insa, deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor, diareii sau a poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Intotdeauna se va urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru). Indicatiile rehidratării parenterale sunt: - pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de rău, delir - pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala - tratament simptomatic în caz de disfagie severă, varsaturi, diaree - pacienti cu stare generala relativ bună (cancere ORL) - la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de tratament simptomatic şi nu de vindecare

Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Constatarea eşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.

Contraindicatiile perfuziei sunt: - refuzul pacientului - aprecierea obtinerii unui beneficiu minim - pacient aflat în stare terminală din alte cauze decât deshidratarea

Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele familiei. La unii pacienţi, perfuzia subcutanată (s.c) intermitentă este preferabilă perfuziei intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser fiziologic. Cantitatile variază între 500 ml şi 2 litri în 24 ore, administrate într-un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluţiei perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al substantelor perfuzate. La unii pacienţi cu delir, hidratarea poate ameliora starea mentală.

Caşexia Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie. Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro- intestinale sau pulmonare. Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin:

- scadere marcată în greutate, - anorexie, - fatigabilitate, - letargie la care se adauga - alterari ale sensibilitatii gustative, - afectiuni dentare dureroase ce impiedica alimentarea, - paloarea tegumentelor (anemie), - edeme (hipoalbuminemie), - sensibilitate dureroasă crescută. Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite, de frica si izolare fata de mediul familial si social.

Tratament Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu avansat. Se vor încerca urmatoarele:

- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust - la unii pacienţi se pot obţine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi, urmate de preparate progestetive - psihoterapie: tratamente stomatologice care îmbunătăţesc aspectul facial, cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului, evitarea cantaririlor prea dese.

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii reci, salivaţie, tahicardie si diaree. Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura. Principalele măsuri nemedicamentoase constau in: -instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare -administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit -se evita vederea mâncării care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul singur in camera. -dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană Tratamentul medicamentos Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv. Tratamentul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol şi Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament : Hioscina, Butilbromida şi Dexametazona. Unii pacienti necesita Levomepromazina asociata sau nu cu Dexametazona. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi. Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemetic de linia întâi, mai eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazina asociat sau nu cu Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile. FIN: Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca, desi aproape toti se nasc cu ea- HipocrateDoctorul la un pacient: - Nu stiu ce sa va spun. Nu gasesc cauza exacta pentru problema dumnevoastra. Cred ca trebuie sa fie alcoolul. - Nu-i nimic, doctore. Ma voi intoarce in alta zi cand dumneavoastra o sa fiti mai treaz...

Disfagia Disfagia este definită ca fiind senzaţia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi cancerele pulmonare sau limfoamele. Cauzele disfagiei sunt multiple Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienţii cu cancer sunt obstrucţia mecanică şi tulburările neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia).

Tratamentul consta într-o serie de masuri generale: -modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide ,adăugarea cremelor în supe pentru creşterea continutului caloric ,consumul de crème reci, cu gust acru Pacientul va consuma alimentele încet, fără grabă, aşezat intr-o pozitie confortabila, fara sa vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mâncării şi înghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa masă, gura este curăţată cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos de aproximativ 30 minute.

Pirosis ( arsurile retrosternale) Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate în special de refluxul gastro-esofagian. Asociaza urmatoarele simptome:

- regurgitatie, - deglutitie dureroasa, - disfagie distală tranzitorie numai pentru alimente solide, - hipersalivatie episodica, - tuse intermitentă şi wheezing secundar aspirarii de continut gastric,

- slabiciune generala secundară anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene.

Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm Hg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza în momentul deglutiţiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfuncţiile sfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. Tratament Măsuri cu caracter general: modificarea dietei ,încetarea fumatului Tratamentul nemedicamentos consta în: -evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa -în pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp -prezenţa ascitei impune efectuarea paracentezei -scăderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat). Tratamentul medicamentos cuprinde: - încetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal - înlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai puţin pronuntate - adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul - reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mică raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonică şi un prokinetic

Dispepsia ( Indigestia) Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior. Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite, prezente în numar mai mare sau mai mic la pacient: - durere epigastrică, în special postprandial - disconfort epigastric - saţietate precoce - senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala - senzaţie de distensie epigastrica - eructaţii, arsuri retrosternale, sughiţ, greaţă, vărsături

Tratament Capacitatea gastrica scazuta

Pacientul va fi sfătuit să manance “puţin şi des”, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare masa. Dispepsia gazoasa Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi. Dispepsia acida Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un inhibitor de pompa protonica (Lansoprazole, Omeprazole). Disepsia prin tulburari de motilitate Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Cisaprid.

Greaţa şi vărsăturile Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii reci, salivaţie, tahicardie si diaree. Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.

Tratament Se va actiona asupra cauzelor reversibile: - în caz de tuse se vor administra antitusive ( Codeină fosforică) - în gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de pompa protonică - se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS - în constipaţie se vor da laxative - corticosteroizi în hipertensiunea intracraniana - perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie

Principalele măsuri nemedicamentoase constă in: -instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare -administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit -se evita vederea mâncării care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul singur in camera. -dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană Tratamentul medicamentos Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv. Tratamentul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol şi Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se

adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida şi Dexametazona. Unii pacienti necesita Levomepromazina asociata sau nu cu Dexametazona. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi. Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemetic de linia întâi, mai eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazina asociat sau nu cu Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile. Constipatia Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent decat oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi. Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala Principalele cauze ale constipaţiei la pacienţii oncologici 1. Determinate de cancer: - hipercalcemia - repaosul prelungit la pat - aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta - aport scazut de lichide - deshidratare (varsaturi, poliurie, febra) - slabiciune - imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare 2. Determinatee de medicamente:

opioizi, AINS, anticolinergice , diuretice Tratamentul constipaţiei constă în: Masuri dietetice: creşterea aportului alimentar creşterea continutului de fibre creşterea consumului de lichide consumul de sucuri de fructe Mobilizarea pacientului Uşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contractia mai usoara a musculaturii abdominale) Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii). Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol).

Diareea Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de defecatie şi/ sau a fluiditatii materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala. Tratament - reevaluarea medicaţiei ( în special a administrarii de laxative) - controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc) - se va controla tratamentul antibiotic Scurgerile rectale Principalele cauze de scurgeri rectale sunt: - anus contra naturii - hemoroizii - fecaloame (aglomerare patologică de fecale condensate în colon sau rect )cu devacluri diareice - dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative - tumori rectale

Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt: - secretia rectala - prurit - durere - astenie severă

Tratamentul cauzal consta in : - eliminarea fecaloamelor - reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie transanală, tratament cu laser - reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de supozitoare cu prednisolon (5 mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon (20 mg) la fiecare 2-3 zile.

Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale: - nu se va utiliza hârtia de toaleta

- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori este nevoie. Se va folosi numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape moi. - Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va aplica o crema de protectie cu oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in parafina Dacă pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic. Ascita Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice prezentate de către pacienti sunt: - distensia abdominala - durerea sau disconfortul abdominal - imposibilitatea de a sta ridicat - saţietate precoce - dispepsie - reflux gastroesofagian - greaţa si varsaturi - edeme la nivelul membrelor inferioare - dispnee

Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Tratamentul cauzal constă în administrarea de citostatice atât pe cale sistemică cât şi intraperitoneală La 2/3 din pacienţi, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolactonă în doze de până la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa.

SIMPTOME RESPIRATORII Tusea Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale. Tusea este declanşată de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum

se intalneste la 20% din subiectii trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o creştere a nivelului de bradikinina). Tabel 28.7. Principalele cauze de tuse la pacienţii cu cancere avanste _______________________________________________________________ 1. cauze cardiopulmonare - secretie nazala excesiva - fumatul - astm bronsic - bronhopneumopatie cronica obstructiva - insuficienta cardiaca - infectii pulmonare - pneumonita postiradiere - tumori pulmonare sau mediastinale - paralizie de corzi vocale - limfangita carcinomatoasa - epansamente pleurale sau pericardice 2. cauze esofagiene - reflux gastroesofagian 3. aspiratie

- reflux gastroesofagian - boala de neuron motor - scleroza multipla - accodent vascular cerebral 4. tratamente medicamentoase - inhibitori ai enzimei de conversie - Ipratropium - Aerosoli

__________________________________________________________________ Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata. Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta tratamentului este calitatea vietii. La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav decat acumularea faringiana a secretiilor. Tabel Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic

Cauza Tratament

Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani Catar nazal Antihistaminice Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante, fizioterapie BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Insuficienta cardiaca Diuretice, digoxin Reflux esofagian Dormit în pozitie semiridicata, reducerea dozelor/ Sistarea medicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior; tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sau Cisaprid Se administreaza un inhibitor de pompa protonica pentru scăderea volumului şi a acidităţii secreţiei gastrice Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergic Pleurezie Toracenteza, pleurodeza Obstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca eficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie Tratamentul medicamentos. Principalele remedii împotriva tusei sunt enumerate mai jos: 1. Mucolitice/ expectorante: - aerosoli cu soluţie salina de 2-5% - inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica)

carbol mentol si ulei de eucalipt - mucolitice iritante: clorura de amoniu iodura de potasiu terpin hidrat - mucolitice chimice: acetilcisteina carbocisteina - antitusive periferice: benzonatat bupivacaina nebulizata - antitusive centrale: nonopioide derivati opioizi: Dextrometorfan Levopropoxifen opioizi: Codeina Dihidrocodeina Hidrocodone Morfina Metadona

Hidromorfon Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide, cu o vascozitate mai mica, uşor de expectorat. Au efecte iritant gastric si pot cauza greata sa varsaturi. Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii. Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli. Deşi este un opioid, Petidina nu este un antitusiv. Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice, simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scăderea sensibilitatii faringiene. In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de Bupivacaina 0,5% se administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 2-10 angstromi (Å). Doza zilnica maxima este de 30 de ml. Substanta acţioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza fluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei. Dispneea Dispneea este senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai severa în săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu cancer. Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se numara starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia. Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei respiratorii) care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare. Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică. Acestea apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor. Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul intra într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale. Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 28.9. Tabel 28.9. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic ____________________________________________________________________

1. cauzate de cancer - epansamente pleurale sau pericardice - obstructii la nivelul bronhiilor principale - mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor - limfangita carcinomatoasa - obstructie mediastinala - ascita masiva, distensie abdominala 2. cauzate de tratament: - fibroza postiradiere - chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina 3. cauze secundare cancerului - anemie - atelectazie - embolie pulmonara - pneumonie - empiem - sindrom de casexie- anorexie - slabiciune 4. Alte cauze asociate - BPOC - Astm bronsic - Insuficienta cardiaca - Acidoza

_______________________________________________________________________ Primele masuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa eventualele întrebari ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător. Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.) Tabel 28.10. Cauze de dispnee ce pot fi tratate ______________________________________________________________________ Cauza Tratament ______________________________________________________________________ Infectie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie BPOC, astm bronsic bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Obstructie bronsica corticosteroizi

Obstructie mediastinala radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi Limfangita carcinomatoasa corticosteroizi Epansament pleural toracenteza, pleurodeza Ascita diuretice, paracenteza Epansamente pericardice pericardocenteza, corticosteroizi Anemie transfuzii de sange Insuficienta cardiaca diuretice, inhibitori ACE Embolie pulmonara anticoagulante? ____________________________________________________________________ Măsurile nemedicamentoase constă din: - asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote - prezenţa altor oameni in preajma bolnavului - aerisirea camerei - exerciţii de respiratie - administrare de oxigen dacă este necesar - terapii de relaxare - terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza - modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand, pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.

Medicamente pentru combaterea dispneii sunt: - bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamolul creşte contracţia voluntara a muschilor - Morfina ameliorează senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfină administrata pentru durere se va mari cu 50%; dacă Morfina nu a fost administrata încă se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore - Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu are o eficienţă mai mare decat aerosolii salini - la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile - Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee severă, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si tahicardiei - în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri pe minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea

pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie - pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiratiei - pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale) - se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

Sughiţul Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic. Există mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele mai importante sunt: - distensia gastrică (95% din cazuri) - iritaţie diafraagmatică - iritaţia nervilor frenici - cauză toxică (uremie, infectie) - tumora cerebrala

Optiuni terapeutice 1. Stimularea faringiana este posibila prin: - ingestia rapidă a doua linguriţe, pline, cu zahar tos - ingestia rapida a doua paharele cu lichior - inghitirea unor bucati de paine uscata - inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate - excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal) - un zgomot puternic care să sperie bolnavul

Alte metode medicale includ: - tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie - inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in jos - aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute) - masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de bumbac 2. Reducerea distensiei gastrice - apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior - se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)

- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului esofagian inferior şi grabeste golirea stomacului

Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent. 3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul sistemului nervos central. Metodele practicate constă în respiraţia într-o pungă de hârtie sau în apneea voluntară. 4. Relaxarea musculară prin administrarea de: - Baclofen 10 mg p.o. - Nifedipina 10 mg p.o. - Midazolam 2 mg i.v., după care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute 5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit - Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului - Clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa răspunsului se trece la administrarea pe cale i.v.

Tratamentul de mentinere 1. Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi 2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze: - Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore - Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie - Haloperidol 2-3 mg seara - Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

Respiraţia agonică Respiraţia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa expectoreze. Tratament Tratamentul utilizat este general si medicamentos şi constă din următoarele măsuri: - pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural - explicaţia situatiei pacientului, familiei

- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre pacienti; este rezervata în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.

- medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu influienţează starea secreţiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina butilbromid 20 mg / doza.. La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala. Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina. Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este in general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea reala a bolnavului. Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este constient. Reprezintă încercarea disperată a organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c., apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie. SIMPTOME URINARE Modificările de motilitate de la nivelul vezicii urinare Sfincterul vezical se relaxează când detrusorul vezical se contractă. Medicamentele anticolinergice (anticolinergice) determina contracţia sfincterului vezicii urinare se relaxarea detrusorului. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu AINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmise de-a lungul nervului rusinos (S2-S4). Uretra, derivată embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea estrogenilor şi Progesteronului. Incontinenţa şi polachiuria postmenopauzală poate fi controlata uneori prin administrare de estrogeni topic si/sau per os. Morfina si alţi opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea urinară scade, tonusul sfincterian şi al detrusoruli creşte, cresc tonusul si amplitudinea contractiilor musculaturii ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenţia sau micţiunea întârziată. Polachiuria şi senzaţia de micţiune iminentă

Principalele cauze de polachiurie sunt: 1. cauzate de cancer - durere - poliuria determinată de hiprcalcemie - iritatia mecanica intra- sau extravezicală - spasmele vezicii urinare - plexopatie sacrată 2. cauzate de tratament - cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida - alte medicamente: diuretice

Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca urmare a efectelor toxice exercitate direct şi prin metaboliţii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la intervale de cateva luni si chiar ani de la începerea tratamentului cu acest medicament 3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate: - cistita infectioasă 4. Cauze asociate: - instabilitatea idiopatică a detrusorului - boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demenţa - uremie, diabet zaharat, diabet insipid

Factorul precipitant al urgenţei micţionale este întârzierea micţiunii, lucru posibil în următoarele circumstanţe: - slăbiciunea pacientului care nu se poate deplasa până la toaleta - dezinteres: depresie - tulburări de atenţie: confuzie, ameţeală

Diagnosticul diferential se va face cu: - incontinenţa provocată de stres - eliminare crescuta de urina cu etentie - fistula urinara - tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)

Tratamentul va începe printr-o explicare detaliată a simptomelor şi a posibilitătilor de tratament, ce va fi dată bolnavului. Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic, stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei infecţioase cu antibiotice si suc de fructe de pădure.

Sucul natural de fructe de pădure acidifiază urina şi inhibă aderenţa bacteriilor la nivelul mucoasei vezicii urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acid ascorbic nu este necsară, desi uneori este recomandată. Măsurile nemdicamentoase includ: - golirea frecventă a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore - acces rapid la o toaletă sau la o ploscă - personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului

Tratamentul medicamentos cuprinde: - anticolinergicele sunt medicamente de prima intenţie, desi uneori tratamentul trebuie intrerupt ca urmare a aparitiei efectelor secundare. - Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra mucoasei vezicii urinare - Amitriptilina 25-50 mg seara - Propantelina 15 mg x 2-3 / zi

- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi - musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi - AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi Naproxen 250-500 mg x 2 / zi - analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi - analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa in tratamentul nicturiei refractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenţie nivelul sodiului plasmatic, deoarece hiponatremia este o complicatie posibila. Spasmele vezicii urinare Spasmele detrusorului sunt senzaţii trecătoare, uneori de intensitate foarte mare resimţite la nivelul uretrei şi a regiunii suprapubiene. Sunt în general secundare iritaţiei la nivelul trigonului vezical. Principalele cauze de spasm vezical sunt: - iritaţia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala - fibroza postiradiere - alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter “a demeure” ( iritatia mecanica prin balonasul cateterului, obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc. Tratamentul va începe prin explicarea situaţiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor fi luate. În anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific: Cistita infectioasa Dacă bolnavul este cateterizat se vor aplica spălaturi vezicale. Se vor înlocui cateterele infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitentă la fiecare 4-6

ore. Se va încuraja consumul de lichide. Acidifierea urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pădure ( coarne). Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala. Iritaţia dată de cateter: - se schimbă cateterul - se reduce puţin presiunea în balonaşul de fixare al sondei urinare

În caz de obstrucţie a cateterului: - se practică spălături vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic, Clorhexidina si Benzocaina sau cu o solutie speciala care conţine Acid citric, Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va determina obstructii repetate ale acteterului. Actual, nu există nici un argument ca soluţia de Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salină, dimpotriva folosirea acesteia poate conduce la apariţia de bacterii rezistente - In cazurile dificile se poate administra irigarea vezicală continuă

Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliză: - blocarea plexului celiac - blocarea simpaticului lombar

Disuria Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de misctionare si inceperea efectiva a actului mictiunii. Principalele cauze de disurie sunt prezentate în tabelul 28.11 Tabel 28.11. Principalele cauze de disurie la pacienţii cu cancer _____________________________________________________________________ 1. Cauzate de cancer - cresterea neoplazică a prostatei - infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare - plexopatie presacrata - compresiune la nivel medular 2. Cauzate de tratament: - anticolinergice - Morfina (uneori) - analgezie spinala, in special cu Bupivacaina - blocare nervoasa intratecală 3. Legate indirect de cancer

- staza rectala - incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii - astenie 4. Alte cauze asociate - tumori benigne ale prostatei

________________________________________________________________________ Tratamentul va fi iniţial explicat pacientului, in detaliu. Pentru anumite cauze există un tratament specific 1. Consumul de medicamente anticolinergice

Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare. 2. În caz de staza rectală

Se vor administra supozitoare. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la inlaturarea manuala a fecaloamelor. Pacientul va primi un tratament laxativ cronic. 3. In cazul in care pacientul nu poate micţiona în poziţia aşezat, va fi ajutat de catre un infirmier sa adopte o poziţie mai ridicata 4. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.

Tratamentul medicamentos include: - anatgonişti ai receptorilor alfa- adrenergici:

- Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de 100 mg). Principalul efect secundar este sedarea dependenta de doza administrata -Prazosin 0,5-1 mg x 2-3 / zi -Terazosin 1-10 mg seara Ultimele două medicamente pot determina la primele doze, hipotensiune severa, in special la pacientii care primesc diuretice. Prima doza este administrata seara, inainte de culcare. Se vor reduce dozele altor antihipertensive luate concomitent. Complianta in cazul Terazosinului este mai mare, dar Prazosinul este mai ieftin. Indoramin este probabil cel mai sigur medicament pentru pacientii cancerosi debilitati. - medicamente cu efect colinergic:

-Betanecol 10-30 mg x 2/ zi; poate fi administrat in asociere cu un antagonist de receptor alfa- adrenergic - anticolinesteraza:

- Distigmina 5 mg x 1-2 / zi - Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure. Modificările de culoare ale urinii Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei, pacientul si familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului. Daca urina este rosie, se considera ca aceasata este hematurie. Alte cauze importante ce modifica culoarea urinii sunt: Dieta: - consumul de sfeclă poate duce la colorarea urinii in rosu

Medicamente: - administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si fenolftaleina, fenazopiridina in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in albastru Infectiile: - infecţia urinară cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru datorita prezentei de piocianina.

Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va duce la normalizarea culorii urinii. SIMPTOME HEMATOLOGICE Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata acestora este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin frecvente decat cele interne. Sângerările superficiale ( de suprafaţã) Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina, flurbiprofen, ibuprofen, naproxen), acre altereaza functia trombocitara. In aceste cazuri se va trece la administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferinta un inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau paracetamol. Alte optiuni posibile includ: 1. Masuri fizice: - pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000 de epinefrina 1 mg intr-un ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml. - Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si cavitatea bucala, pe nodulii cutanati sau pe tumoretele fungice - Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan) - Tratamente diatermice - Crioterapie - Laseroterapie 2. Medicamente hemostatice

a. topice: pasta de Sucralfat, 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de farmacie suspensie de sucralfat, 2 grame in 10 ml, administrata de doua ori pe zi, intrabucal sau intrarectal b. sistemice: -medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe cu o doza initiala de 1,5 mg, urmata de întretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul reduce pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. Se poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa incetarea sangerarii şi se reâncepe administrarea la reaparitia hemoragiei. -medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care restabileste adezivitatea plachetelor sangvine. 3. radioterapia atât cea externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect, vezica urinara, uter, vagin.

Epistaxisul Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o perioada de 10-15 minute). In caz de esec folosirea unui betişor cu Nitrat de argint este eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000, 1 mg intr-un ml. Daca sangerarea continua , cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie ORL de tipul implantarii unui cateter cu balonaş, tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata de iodoform cu bismut, timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locala. După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In leucemii este indicata o transfuzie de masă plachetară. Hemoptizia In cancer, hemoptizia poate apare prin: - infectie pulmonara (acuta sau cronica) - progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani - embolie pulmonara

Cauza este diagnosticata prin simptomele de însoţire, cum ar fi eliminarea de spută mucopurulentă in infectii sau durerea pleurală în embolia pulmonara.

Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare. La pacientii cu tendinta spre trombocitopenie, sangerarea poate sa apara in special la nivelul nasului sau al faringelui. Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar. Tratament Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod neplacut si anxios, totuşi riscul letal este foarte redus. Tratamentul specific constă în următoarele măsuri: - administrarea de corticosteroizi, suprimă sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica). Se administreaza:

- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau - Prednisolon 15-30 mg o data pe zi - ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina (solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi. - Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5 grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi.. - Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi - Daca hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei. Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% in cancerele pulmonare primare. Exista mai multe modalităţi de administrare: - o singură doza de 10 Gy - 17 Gy în două fracţii , la interval de o saptamana - 20 de Gy in 5 fracţii zilnice - brahiterapia poate fi o alternativă eficace la radioterapia externă - crioterapia - laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie

Hemoptizia masivă Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degraba decat la pacientul cu cancer. Hemoptizia nu trebuie să fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii. Moartea este produsa mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvina. Pierderea a 400 ml de sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%.

Hemoptizia masivă trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor manevre invazive in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie, intubatie, embolizarea arterelor bronsice). Atât pacientul cât şi familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta de a mai fi resuscitat sau nu. Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat locul sangerarii, pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea sangerarii este necunoscuta, pacientul va fi plasat într-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca pacientul nu suporta aceasta pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasata pe piept. Tragerea capului spre spate poate redeclansa sângerarea. Dupa 1-2 ore, pacientul se poate scula in picioare. Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, se va putea reuşi prin manevre de tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10 mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La pacienţii care nu au mai primit niciodata Morfină, o doza de 10 mg este suficienta, administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica pacientului. Daca pacientul este in stare de soc , prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi administrata i.v., i.m., sau intrarectal. Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei ulterioara poate redeclansă pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana cand pericolul nu este înlăturat. Hemoragia vaginală Hemoragia rectala sau vaginală în cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a radioterapiei. Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul cancerelor de col uterin sau de prostata). Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. In anumite cazuri particulare, se tratează cu clisme cu retenţie , prin care se administreaza urmatoarele substante: - Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi - preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi

Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere, nu beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general la: - acid tranexamic, administrat p.o. - etamsilat p.o.

- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste dupa 1-2 saptamani de tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va mai continua timp de o săptămână.

In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. Daca radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul medicamentos. Hematuria Hematuria in cancerul avansat este asociată în general cancerelor apărute la nivelul tractului urinar, in special pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica. In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament. Hematuriile de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. In unele cazuri se trece la administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este mentinut in vezica, timp de o ora, frecventa administrarilor variind de la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. Daca sângerarea persista se va trece la administrarea continua prin intermediul unui cateter cu trei cai. Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter , mai ales pentru ratele scazute de irigare. Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti pot acuza o febra minora sau jena suprapubiana. O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia salina este pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de folosire. Hemoragia severă La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal şi nu se vor incerca manevre de resuscitare ale bolnavului. Hematemeza acută, melena proaspăta, sângerarea vaginală Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi precipitata prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. Daca pacientul primeste un astfel de tratament şi acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Se poate asocia Misoprostolul, un inhibitor de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat. In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg, intrarectal. In cazul melenei sau a sângerarii vaginale, Diazepamul poate fi administrat si per os. Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau pana la producerea decesului.

Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un semn că sângerarea a încetat. Măsurarea presiunii sangvine nu este necesara. Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei transfuzii. Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul posibilitatea efectuarii unei transfuzii de sange. Indicaţiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt: - prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea, dispneea de efort, care sunt obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii - posibilitatea ca transfuzia de sânge sa aiba un efect durabil de cel putin 2 saptamani - pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia

Contraindicatiile sunt urmatoarele: - absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara - pacient muribund, aflat in faza terminala - transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amânare a mortii - nu se va tine cont de dorinţele familiei, care sustin ca trebuie făcut ceva.

Transfuzia de sânge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii generale, al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic apare atat la pacientii cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml cât si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml Ca întotdeauna, măsurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative. Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin adminstrarea de tablete de Aspirina tamponată. Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra mucoasei gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba: diclofenac, ibuprofen. Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenaza 2: Meloxicam, Nimesulide. La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in schimbul AINS. Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluţia locala a unei tumori maligne (gât, axilă, regiune inghinală) Aparitia unor hemoragii în antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.

Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la intervale regulate.Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal. Pacientul nu va fi lasat singur până când sângerarea nu este tinuta sub control. Hemoragia masiva din artera carotida, în cancerul ORL recidivant apare, în special după intervenţii chirurgicale sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce în câteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie; este singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenită. Coagularea intravasculară diseminată Coagularea vasculară diseminată ( CID) este un sindrom în care manifestarile sunt cauzate de producerea de trombina. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de coagulare. Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. Manifestarile clinice variaza intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, în funcţie de localizarea şi extensia formării trombilor şi de trombocitopenia secundară. Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar fi: - naşterea - moartea intrauterina - dupa interventiile chirurgicale - infecţii - sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame

Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Aceasta apare în cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat pe suprafata celulelor tumorale sau a vaselor. Manifestari clinice Sindromul CID acut, cu severitate mare Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifestă printr-un tablou intricat de tromboze anormale si de sângerari anormale, ultimele avand un rol diagnostic mai mare pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifestă sub forma de petesii, purpura, hematoame diseminate, flictene hemoragice, cianoza extremitatilor, necroza în ariile cu circulaţie arterială terminală (degete, nas, lobii urechilor). Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind sa sângereze disproportionat cu gradul de lezare tisulară. Astfel, apar sângerari importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutură după intervenţiile chirurgicale, hematuria la pacienţii cateterizaţi, pierderea de sânge la nivel gastrointestinal, secreţie hemoptoică endobronşică.

Descarcarile de bradikinina secundară activarii sistemului calicreina- kinina pot provoca hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea arteriala se poate mentine scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza. Sindromul de CID cronic Desi mulţi pacienţi prezintă elemente paraclinice de CID, majoritatea rămân asimptomatici. Manifestarile clinice sunt deobicei trombotice. Forţarea sistemului de hemostaza, in urma unei interventii chirurgicale sau a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale. Manifestarile trombotice includ: - tromboze venoase profunde - embolie pulmonara - tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele de plaman (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele de san, ovar, rinichi sau veziculă biliară. Cele mai afectate organe sunt plamanii, rinichii si sistemul nervos central. - anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari - tromboza la nivelul cateterelor i.v.

CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este un simptom obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o microtromboza diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas, suprarenale si testiculi. Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID, testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci sa se bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva ore, poate revela schimbari importante. Prezenta CID este foarte probabila in prezenta urmatorului tablou paraclinic: - trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecţia si cancerul pot prezenta un numar crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei trombocitopenii progresive. - scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250 mg/100ml, ridica deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml), cu exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice - creşterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste 85% din cazuri) - timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala

CID este rezultatul activării unui mecanism de declanşare a căilor de coagulare. Tratamentul etiologic nu este posibil în cazul cancerelor incurabile. Daca CID este

declanşat de prezenţa unei infecţii tratamentul cu antibiotice poate remedia problema. CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului venos superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de warfarina. Tratamentul consta in administrarea de Heparina, timp îndelungat, în doze de 10.000 U x 2/ zi s.c. săi Dalteparina (o heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg, o singură priză pe zi, pana la o doza maxima de 18.000 U. Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca manifestari predominante, tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID este declansat prin formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul traxenamic, deoarece creşte riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaţie terminală, prin tromboze microvasculare. Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma şi concentrate plachetare. Tromboza venoasă Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului si de scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat în faza terminală a bolii, investigatiile nu sunt indicate iar administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicată ! Daca este necesar un tratament simptomatic din care se asociază sau nu antiinflamtoriile nesteroidine ( AINS). Tamponament cu sau fără aşezarea bolnavului într-o poziţie ridicată. La pacientii la care speranţa de viaţă depăşeşte 3 luni, se vor administra anticoagulante. Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati cu warfarina, prezinta episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau insuficientei hepatice. In aceste cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa moleculară joasă, de exemplu Dalteparina 200 U/kg, in injectie zilnica S.C., timp de 2 saptamani, pana la o doza maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu alte medicatii, nu este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare. SIMPTOMELE METABOLICE Hipercalcemia Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele normale. Dacă pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total poate da impresia falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in functie de nivelul hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor laboratoare. Formula utilizata de catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este: Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0,22 x (42 – albumina (g/l))

Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai frecvente cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san, cancerul pulmonar epidermoid si cancerele genitourinare. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de prostata, cancerul pulmonar microcelular, cancerul gastric si cancerul de colon. In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoasă si ca era produsa de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante osteolitice, produse de catre cancerul metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o relaţie pana la ora actuala intre aparitia hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase. In tumorile solide, hipercalcemia este determinată de creşterea resorbtiei osoase, indusa de proteinele PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste proteine nu pot fi detectate prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH. Nivelele serice de PTH sunt scazute sau nedetectabile. In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinată de catre activarea osteoclastelor sub actiunea citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de necroza tumorală (TNF) şi limfotoxina. In limfoame intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau 25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in metabolitul biologic activ. Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare. Proteinele PTH-like, inhiba excreţia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Varsaturile conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la nivelul tubilor renali proximali. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea nefrotoxică a lanţurilor usoare de imunoglobuline. Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori, cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele simptome în hipercalcemia usoara ( la un pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slabiciunea, anorexia, constipaţia, rareori poliurie si polidipsie.Hipercalcemia severă se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care determina deobicei deshidratare si colaps cardiovascular, delir, ameteala, coma.Simptomele severe se pot instala rapid fară existenta unui prodrom în antecedente. Hipercalcemia severă de peste 4 mmol/l este în general letală, daca nu este tratata, datorita insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si semne si simptome neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificarile de dispozitie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate apare disfagia pentr alimente si lichide. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre hipercalcemie.

Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul diferenţial se face cu hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline. Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloză metabolica hipocloremică, in timp de hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca urmare a afectarii resorbtiei renale a bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica a clorului este mai mica de 98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103 mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism. Tratament Nu se va trata niciodata o complicaţie potential letala la un pacient muribund. Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri: - concentratia plasmatică de calciu corectata > 2,8 mmol/l - prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei - producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp lung de la cel precedent - in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize - dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de sange

Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa corectarea hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai mult de 1 an. Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala, setei, poliuriei si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si anorexiei. Adminstrarea de lichide: - solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu suplimentare de potasiu, urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, pana la normalizare. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia salina administrata singură, va reduce concentraţia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4 mmol/l.

Diuretice de ansa Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg, la 2 ore asociat cu adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul paliativ. Bisfosfonaţii

Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea osteoclastica si in consecinta resorbtia osoasa. Bisfosfonaţii nu inhibă însă şi resorbţia de calciu la nivelul tubilor renali, mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorita unei absorbtii intestinale slabe, bisfosfonatele se administreaza, initial pe cale i.v. Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt: 1. Etidronatul se administreaza i.v. în doza iniţială de 7,5 mg/kg, zilnic, timp de trei zile, urmata de administrarea zilnica de tablete p.o., reusind sa amane recidiva un interval de timp mai mic de 4 saptamani.Aparitia efectului se produce în mai putin de 2 zile, efectul maxim apare la 4-6 zile de tratament. Durata efectului este de 10-12 zile. Restaureaza nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri, in special prin inhibarea osteoclastelor. Tratamentul p.o. initial este ineficient. 2. Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg zilnic , timp de 5 zile, i.v. sau p.o. urmata de adminstrarea de tablete p.o., care previn reinstalarea recidivei. Aparitia efectului se produce in mai putin de 2 zile, efectul maxim apare in 3-5 zile. Durata efectului este de 10-15 zile. Actioneaza prin inhibarea osteoclastelor si restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri. 3. Pamidronatul se administreaza i.v., in doza iniţială de 30-60 mg, repetata la fiecare 3-4 saptamani. Efectul se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul dupa 5-7 zile. Tratamentul p.o.initial este eficient, dar efectele secundare gastrointestinale ar fi prea mari. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si prin stimularea osteoblastelor si restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din cazuri.

Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul. Doza administrata se stabileste in functie de nivelul calciului plasmatic. Pentru nivele de calciu sub 3 mmol/l, se vor administra 30 de mg Pamidronat, intr-o perfuzie i.v. cu 250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp de peste 30 de minute. Pentru valori ale calciului plasmatic cuprinse între 3-3,5 mmol/l, se administrează 60 mg, intr-o perfuzie de 250 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare de 60 minute. Pentru un calciu plasmatic > 3,5 mmol/l, pacientul va primi o perfuzie i.v. cu 90 mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare de 90 minute. Dacă după o săptămână de tratament raspunsul este foarte slab, se vor administra 60-90 mg. Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani, in functie de necesitati. Bisfosfonatii sunt deasemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele osoase. La pacientii cu una sau mai multe metastaze osoase osteolitice, cu un diametru mai mare de 1 centimetru, se poate administra pamidronat profilactic, 90 mg I.V., la fiecare 4 saptamani. Tratamentul este foarte costisitor. O alta optiune ar fi administrarea unei doze unice de 120 mg. Dacă efectul este pozitiv, se repeta, la

nevoie, la intervale de 2-4 luni. Unele centre de terapie paliativa utilizeaza clodronatul, cu o doza initiala I.V., urmata de terapie orală. Mitramicina Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine şi prin administrarea unei doze reduse din citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este eficienta la mai multi de 80% din pacienti. Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-o perfuzie I.V., cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata administrarea la 48 de ore, pana la o doza totala de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In caz de insuficienta renala doza initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg), iar doza totala administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7 mg). Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de cauza neexplicata. Calcitonina Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in mai putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a calciului. Se administreaza i.m., s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se obtine pentru o doza zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina sunt mai putin eficiente , datorita supresiei exprimarii de receptori, la nivelu membranei osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu este atat de eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se administreaza de regula impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid. Fosfatul Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida. Concentratia plasmatica de calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la inceperea perfuziei cu fosfat. Complexele insolubile fosfat- calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. Fosfatul inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Este intotdeauna eficient, durata de acţiune este de 2-3 zile. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala acuta, in special in cazul hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente. Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia la o treime din pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza administrata. Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de administrare. Corticosteroizii

Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malignă datorita raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.c. Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60 mg într-o singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienţii cu cancer de sân, renal, mielom sau limfom. Dozele mai mici nu sunt eficiente. Octreotide Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in tratamentul hipercalcemiei asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte tratamente. Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiurtic (SIAD) Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2% din bolile maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare. SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un hormon antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like, de catre celulele canceroase. In cancerul pulmonar microcelular, cresterea nivelului seric de aginin- vasopresina este intalnita in 40% din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de 10%. Principalele cauze determinante de SIAD sunt: 1. cauzate de cancer: – cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de prostata, limfoame, leucemia mieloida acuta 2. Cauzate de tratament - dupa interventii neurochirurgicale - dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina - alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice (SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta

ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie), inhibitori selectivi ai recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina, Morfina 3. Alte cauze - meningita, encefalita - hemoragie subarahnoidiana - tromboza cerebrala - pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare - schizofrenie, psihoze - etanol, nicotina

Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. In cazurile cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin secretia de potasiu si alti electroliti, care previn aparitia edemului cerebral. Hiponatremia asimptomatica este semnul unui SIAD cronic. In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu sub 110 mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a ametelii, convulsii si chiar coma. Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii: - hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l) - osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l) - osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l) - concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l - volum plasmatic normal

In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta pentru diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe, al hipoadrenalismului, hipotiroidismului, insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de diuretice. Se va trata pacientul şi nu rezultatele biochimice. Pentru pacienţii simptomatici exista mai multe optiuni: - inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este tratamentul de electie în îngrijirile paliative - scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai putin de 500 ml/zi - adminstrarea de uree orală, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data pe zi, acţionează ca un diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene - nu se vor administra soluţii saline hipertone, care pot provoca apariţia în 1-2 zile a tetraparezei sau a paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.

TULBURĂRI PSIHOLOGICE În afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin psihologic. Aceste probleme emotionale nu ţin neaparat de cancer fiind întâlnite şi în alte conditii cum ar fi pierderea serviciului, amputatia unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii. Pacientul poate acuza îngrijorare, tristeţe, nervozitate, insomnie, iritabilitate, tulburari de concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura oscilanta a acestor tulburari psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii curanti. La pacientii cu cancer intensitatea acestor simptome este mai ridicata in : - la scurt timp de la momentul diagnosticului

- la momentul aparitiei primi recidive - la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii

Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:

1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin neâncredere, refuz, stare de şoc, disperare. 2. In săptamânile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate, insomnie, manie, sentimente de vină şi tristeţe, capacitate slabă de concentrare, modificari ale orarului activitatilor zilnice. 3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In această fază, pacientul se confruntă cu implicaţiile diagnosticului asupra propriei sale vieţi; se stabilesc noi scopuri, apare şi creşte speranţa, pacientul îşi focalizeaza atentia spre alte activitati.

Refuzul Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite momente dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza realitatea înfricoşătoare, ignorand-o pur şi simplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de anxietate descoperite de către psihologul cu experienţa. Majoritatea pacientilor şi a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea, in diverse grade. Pacientii experimentează conflictul între dorinţa de a şti adevarul şi cea de a evita anxietatea. Intervenţia medicului este necesară ori de cate ori acest refuz persistă şi interferă cu acceptarea tratamentului de către pacient, cu relaţiile pacientului cu cei din jurul sau cu speranţele de viitor ale bolnavului. Statusul paranoid Poate fi cauzat de către tratamentul cu corticosteroizi, tulburari biochimice, metastaze cerebrale sau facctori psihologici. De exemplu, incapacitatea pacientului terminal de a-si accepta moartea se transformă în credinţa absurdă ca cei din jurul său comploteaza pentru a-i lua viata si ca tratamentul pe care îl urmeaza este principala cauză a deteriorarii stării sale generale. Probleme familiale Cancerul produce întotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale, atat in bine cat si in rau. În fiecare familie se naşte un conflict între dorinţa de a împărtăşi şi a accepta ajutorul fizic şi emotional, atât de necesar pentru bolnav, pe de o parte şi între dorinta de a-i poteja pe ceilalti, in special copii si parintii, de o noua situatie foarte stresanta. O “conspiraţie a tăcerii” este o sursa de tensiune, inhibând discuţiile despre viitor şi pregatirile pentru final. Alte probleme Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei sexuale, incapacitatea de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice

secundare de tipul paraplegiei, etc. De o mare importanţă sunt problemele legate de tratament cum ar fi de exemplu alopecia secundară terapiei cu citostatice. Pacientul doreşte să participe la luarea deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul său. Frica de moarte ii poate face pe unii sa doreasca terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a starii generale. Alţii pot opta pentru o perioadă de viata mai scurta dar de o calitate mai crescută. Starea mentală a pacientilor depinde în mare măsură şi de afecţiunile psihiatrice preexistente. Tratament Simptomele psihologice sunt de multe ori scăpate din vedere de catre medici. Interogatoriul amănunţit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative.Acestea pot fi prevenite prin:

- existenţa unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Printre medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri, în ceea ce priveşte tratamentul sau prognosticul atât în faţa bolnavului cat si a familiei sale. - Continuitatea relaţiei în timp dintre medic şi pacientul său, apropierea sufletească care se creaza intre cei doi - Acceptarea pacientului în luarea deciziilor privitoare la tratament

Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun fel posibil in functie de boala si de pacient, luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al acestuia cat si formatia sa intelectuala si profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata stresului. Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor sociale. Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe care pacientul îl mai are de trăit, să îi lase timpul necesar să se pregătească pentru deces, să permită conservarea într-un grad înalt al personalităţii şi respectului de sine până la sfârşit. Mânia Mânia este o tulburare emoţională dinamică, extrem de neplacută a cărei intensitate variaza de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabilă. Mânia este de regulă trecătoare dar poate fi de asemenea prelungită sau cronică. O astfel de stare este resimţită ori de câte ori stresul unei situaţii depăşeste resursele emoţionale ale individului. Mania este raspunsul la perceperea unei amenintari greu de suportat. Câteva din caracterele acestei tulburari afective sunt: - mânia creşte vigoarea şi energia individului - uşurează exprimarea sentimentelor negative

- duce la întreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent - induce efectuarea de acţiuni impulsive - ajută persoana să se apere atât fizic cât mai ales psihologic - instigă la agresiune

Mânia pacientului poate fi proiectată asupra familiei sau a personalului medical. Sentimentul negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat bol;navul încetează să mai facă aprecieri corecte asupra posibilităţilor sale de mişcare sau de effort. Daca mania este suprimată voit, pacientul poate deveni retras, necooperant şi deprimat. Mânia este un răspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimţit de către bolnavul cu cancer avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt: - profilul psihologic mai labil - diagnosticul tardiv - felul în care s-a comunicat diagnosticul pacientului - poate fi o componentă a reacţiilor de adaptare la tratament şi la prognosticul bolii - întârzierea tratamentului - lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical - eşecul tratamentului - sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala - sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu - frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva - depresia.

Mânia este un răspuns la veştile proaste şi poate fi îndreptată împotriva doctorului. Acest lucru nu este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. De aceea se vor respecta urmatoarele reguli: - se va asculta cu atenţie pacientul

- sentimenetela pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in starea în care se află - tăcerea poate fi un act terapeutic - se va încerca pe cât posibil clarificarea cauzelor mâniei - daca este provocata de depresie se va face un tratament specific - daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala

In majoritayea cazurilor, pacienii reuşesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel, dar sunt cazuri in care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.

Anxietatea Anxietatea este o experienţă emoţională neplacută extrem de frecventă. Poate fi acuta/ trecatoare sau cronica/persistenta. Intensitatea poate varia in timp. Mulţi pacienţi dorm prost noaptea, au cosmaruri, se tem sa fie lasati singuri noaptea sau chiar in timpul zilei. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru instalarea unei anxietati. Alte simptome include: palpitaţii, dureri toracice, dispnee, gura uscată, disfagie, anorexie, greaţa, diaree, polachiurie, ameţeli, transpiraţii, tremurături, cefalee, tensiune musculară, oboseala, slăbiciune resimţtită la nivelul membrelor inferioare. Pacientul este de regula într-o stare de tensiune continuă, incapabil sa se relaxeze, ingrijorat, cu o stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur sau chiar cu ajutor din afara. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slaba de concentrare, nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzatia de greata, tremor, transpiratii abundente si in caz extrem chiar atacuri de panica. Principalele cauze de anxietate sunt: 1. Situatii circumstanţiale: - adaptarea la o serie de conditii stresante, dupa o reactie exagerata - fraica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie) - îngrijorarea în ceea ce priveste familia sau resursele financiare - fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente 2. cauze organice - durerea severa, insomnia, slabiciunea, senzatia de greata, dispneea, hipogllicemia, tumorile cerebrale, tulburari mintale secundare 3. cauze psihiatrice: - atacuri de panica, fobie, depresie, delir (50% din pacientii cu delir acuza anxietate). 4. Cauzata de medicamente: - corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine si opioizi - sevrajul benzodiazepinic si alcoolic

5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului: - gânduri despre trecut: pierederea unor oportunitati, sentimente de vina - gânduri despre viitor: frica de durere, incontinenta, tulburari mentale, frivca de pierdere a independentei - gânduri despre moarte si ce este dincolo de ea.

Credinţa larg răspândită ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are cancer este un obstacol important in evaluarea reală a pacientului si in alegerea unui tratament. Medicul va revedea istoricul bolnavului, cautand in special cauze

organice sau medicatii asociate. Diagnosticul este pus numai dupa discutii indelungate cu bolnavul si rudele sale. Tratamentul consta în: 1. Masuri generale, adresata cauzei: - ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres

- creşterea capacităţii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca celor din jurul sau toate spaimele si ingrijorarile sale - se va încerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si tratamentul pe care il primesc - dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient in conditiile unui viitor incert 2. tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul psihologic. Se vor administra benzodiazepine (Diazepam ) seara, înainte de culcare, antidepresive, atunci când pacientul anxios asociază şi un grad de depresie sau în atacurile de panică, neuroleptice în delir sau la cazurile care nu răspund la tratamentul cu benzodiazepine. 3. Măsurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, începerea unei activitati creative, imagerie mentală, tehnici de ralaxare, terapie prin muzică, biofeedback, hipnoza, terapie cognitivă, terapii psihodinamice (psihodrama). Aceste tramente pot avea efect si asupra altor simptome asociate cum ar fi de exemplu durerea.

Depresia Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsura mult mai mică la 10-20% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte simptome, conduce treptat la o retragere din viata socială, împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a început. Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din păcate, multe cazuri nu sunt diagnosticate, din mai multe motive precum: - starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind normală la pacientul cu cancer avansat - starea de depresie este variabilă, pacientul se poate simţi bine atunci când este consultat de catre doctor dar starea să se poate altera în zilele urmatoare - zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienti pentru a-şi ascunde starea de proasta dispoziţie este interpretat de către personalul medical ca reprezentând o stare sufletească bună

- uneori se produce o reacţie de somatizare, starea de depresie este evidenţiată prin simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea. - alteori, depresia poate fi mascată de către simptomele anxietătii - depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de exemplu tulburari de atentie

Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt: predispozitia biologica, existenta unui sindrom depresiv în antecedentele personale patologice, incapacitatea de a-si exprima emotiile, “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din jur, lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat, întreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenţei, probleme de ordin spiritual, durerea persistentă, hipercalcemia, tratamente (antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi, citostatice, neuroleptice). Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identităţii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele întâlnite în cancerul avansat cum ar fi: anorexia, scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn, pierderea libidoului. Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. Aceasta scală reuseşte sa faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului. Pe de alta parte, deoarece aceasta măsoară, în special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi), scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre pacient care va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate. Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt: 1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior sau fata de perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii. 2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul zilnic 3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca 4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice: - tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme - scaderea ponderala si pierderea apetitului - tulburari de concentrare - incapacitatea de a lua o decizie - lipsa sperantei - sentimentul de iritabilitate - sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii

- incapacitatea de a se bucura de viata - pierderea interesului

Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar. Factorii de risc pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea recenta a tramentului, izolarea sociala, frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Dintre formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din sfera ORL. Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de starea sa fizica si psihica. Pacientii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva rusinos si ca exteriorizarea ei este benefica. Pacientului i se va explica cât mai simplu si mai exact starea să şi se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice în starea dată. Integrarea socială a pacientilor este de mare importantă în special a acelora care nu se pot deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante. Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau, disponibilitate si mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai scazut. De exemplu, Amitriptilina este ieftină şi disponibilă, dar prezintă mai multe efecte secundare decat Desipramina. Uneori, alegerea antidepresivelor este dicată de tipul de depresie. Pacientul retras Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Deşi acest comportament nu este în mod necesar nesănătos ( în detrimentul pacientului), uneori expresia lor faciala si modificarile de comportament sugerează existenţa unui puternic stres psihologic. Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaţie de factori care pot acţiona asociat: - profilul psihologic particular al pacientului - factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale secundare, boli asociate (hipotiroidismul) - factori farmacologici: depăşirea unor doze, diskinezie tardiva - prezenţa sentimentelor de mânie, frică, vină, ruşine, neâncredere - factori psihiatrici: depresie, paranoia

Tratamentul depinde de cauză. Daca aceasta este de natura psihologica, se va încerca găsirea unei “ferestre” de comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil. Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capacităţi de comunicare a medicului şi experienţă cu astfel de cazuri. Se va încerca abordarea treptată a pacientului, fără intervenţii brutale din partea medicului. In cazul în care pacientul începe sa-şi

mărturiseasca complexele, se va încerca menţinerea conversaţiei pe acelaşi fir pentru elucidarea întregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectivă şi să solicite consultul unui psihiatru, daca starea bolnavului ţine mai mult de acest registru decât de o simpla afectre psihologică. Pacientul dificil Unii pacienţi sunt cu adevărat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu multă răbdare, eliminând prejudecăţile resimtite faţă de aceşti oameni, din propria noastra gândire. Există mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil: - perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacuţi, seducători, nerecunoscatori, critici, anatagonisti, manipulatori, dependenti, rasfatati - comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat - simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la tratamentul simptomatic, somatizare a reacţiilor psihice - reactii de transfer sau contratransfer

Tratamentul prezinta câteva reguli de care medicul trebuie să ţină seama: - împărtăşirea dificultăţilor cu ceilalţi membri ai echipei - identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil - analiza reactiilor posibile de transfer şi contra- transfer - stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat şi acceptat de către întreaga echipă, notat în foaia de observaţie - stabilirea unei strategii de apropiere de pacient şi de familia sa. - acceptarea faptului că unele probleme nu pot fi rezolvate

Insomnia Unii pacienţi dorm în timpul zilei, astfel încât nu reuşesc să adoarmă în timpul nopţii. In acest caz, medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a localiza maximul de stres. De multe ori, cauza ce determină insomnia este reversibilă. 1. Cauze fiziologice - stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaţia frecventa de a urina - somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei - vârstnici 2. Cauze psihologice - anxietate - depresie - frica de a muri in somn 3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree, prurit

4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice, sedative administrate pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta pot conduce la reaparitia anxietatii), alcoolul (poate conduce paradoxal, la lipsa de somn).

Tratamentul va începe obligatoriu prin explicarea situaţiei pacientului si prezentarea mijloacelor de tratament. Uneori cauza primara este identificabila si în consecinţa usor de tratat: inlaturarea simptomelor cauzatoare de stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un control mai bun al durerii. Masurile nemedicamentoase include: - schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile - stabilirea unor relaţii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si a fricii

- cresterea nivelului de activitate diurna - reducerea luminii şi a zgomotului in timpul noptii - consumul unei băuturi calde seara, inainte de culcare - ascultarea unei muzici linistitoare - terapii de relaxare - câteva şedinţe scurte de psihioterapie

Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor pe care le ia bolnavul: - corticosteroizii vor fi administrati într-o singura doza, dimineata - daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la administrarea unei singure doze de Morfină în jurul orei 22.00 - se va trece la administrarea de diuretice cu acţiune rapidă cum ar fi: Bumetanideşi Furosemid - se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore, sau se va suplimenta doza de Morfina - se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:

-un sedativ în timpul noptii -dacă pacientul este deprimat sau se trezeşte prea devreme se poate administra un sedativ triciclic -în caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara, înainte de culcare. Dacă pacientul nu răspunde la Haloperidol se administrează 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina

-dacă în ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa adoarma se administrează Levomepromazina, în doza de 50-200 mg. Principalele tipuri de sedative nocturne sunt: - Temazepam în doze de 10-40 mg, uneori chiar până la 60 mg; timpul de înjumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore. Nivelul de concentraţie plasmatică maximă este atins în 30-60 minute, deşi pentru unele preparate poate ajunge la 2-3 ore (pastile dure) - Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore. - Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore - Cloral hidrat 500-2000 mg - Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienţii vârstnici care nu răspund la tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol

Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acţionează pe aceeaşi receptori ca şi benzodiazepinele. Sunt utilizate în special la pacienţii care se simt confuzi , dimineaţa dupa ce au luat Temazepam. Zolpidem are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste 50% din pacienţii cu boala Parkinson. Tulburările mentale secundare Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice, datorate consumului de substanţe chimice cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta. Tulburările mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice. Toate aceste tulburari mentale pot fi observate la pacientii cu cancer. Tulburarile mentale secundare sunt: - delirul (sindrom cerebral acut, stare confuzionala acuta) - demenţa (sindrom cerebral cronic) - tulburările de memorie - anxietatea - modificări de dispoziţiei

- halucinaţiile - tulburările de percepţie - modificările personalitatii - intoxicaţiile - starea de autoizolare - psihoza

Uneori demenţa este intricată cu delirul. Diagnosticul diferenţial este posibil pe baza caracterelor specifice: Delirul: este o tulburare cerebrală acută

se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaţia) pacientul acuză o stare de confuzie mentală, cu scăderea capacităţii de concentrare, afectarea memoriei pe termen scurt, dezorientare, retrăirea evenimentelor din trecut, interpretarea greşita a faptelor, halucinaţii şi alate tulburări de percepţie. Aceste simptome, caracteristice şi demenţei sunt: divagaţii verbale, incoerenţa modificări diurne ale dispozitiei frecvenţa crescută a anxietăţii ( conştient şi anxios !) Dementa: - este un sindrom cerebral cronic - deobicei este progresivă şi ireversibilă - este carcaterizată prin distrugere cerebrală (informaţia nu este reţinută) - vorbire stereotipică şi limitată - caracter constant în stadiile avansate - paacientul este inconştient şi nepreocupat de nimic, in stadiile avansate Pacientii cu tulburari cognitive (delir, demenţă, tulburări de memorie), prezinta o serie de simptome, ca cele enumerate mai sus, la o examinare sumară a statuslui neurologic. Cu toate aceste pot apare greşeli de diagnostic. De exemplu, faptul ca pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii, anxietatii sau bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterată poate fi pusa pe seama scaderii capacitatii de concentrare sau ca urmare a disfaziei secundare bolii. Halucinaţiile hipnagogice (seara, inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la trezire), sunt fenomene normale, desi mai frecvente la pacientii care primesc sedative. Demenţa este cauzată în general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebrală, dar uneori poate fi şi paraneoplazică. Cele mai frecvente cauze ale tulburărilor mentale secundare sunt: - medicamentele - tulburările biochimice - insuficienţele organice - tumorile cerebrale - sindroamele paraneoplazice

Delirul Delirul (sinonim: stare confuzionala acută) este asociat cu confuzie mentală. Aceasta conduce la tulburari ale înţelegerii şi la o stare de stupoare permenentă. Principalele simtome sunt: -capacitate slabă de concentrare -tulburari ale memoriei pe termen scurt -dezorientare

-interpretarea greşită a faptelor -idei paranoide -halucinaţii -divagaţii verbale incoerente -stare de agitaţie -comportament zgomotos şi/sau agresiv Poate asocia senzaţia de vertij. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau scazuta. Creşterea activităţii motorii poate fi asociată cu o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ ( înroşirea fetei, dilatarea pupilelor, conjunctive injectate, tahicardie, transpiraţii). Delirul poate fi precipitat sau exacerbat de mai multi factori: - modificarile mediului înconjurător - stimuli excesivi şi nefamiliari: prea cald, prea rece, cearşaf umed, firmituri sau pliuri pe cearşaf - anxietate - depresie - oboseală - durere - constipaţie - retentie urinara - infecţie - deshidratare - autoizolare (alcool, fumat, medicamente psihotrope) - deficit de vitamine

Halucinaţiile, coşmarurile, tulburările de interpretare reprezintă afectarea mecanismelor personale de adaptare la mediul înconjurător şi reflectă frica şi anxietatea. Conţinutul acestor stari sufletesti, va fi explorat cu multă rabdare. Tratamentul va începe prin interogarea pacientului, cat mai amănunţită şi încercarea de a-i explica starea în care se găseşte: - se va explica atât pacientului cât şi familiei, că starea sa este secundară bolii şi nu este o boală exclusiv mentală. Starea de delir nu este continuă, ea prezentand si intervale lucide.

Tratamentul cauzelor reversibile include: - la pacientii cu sevraj alcoolic, se va administra Clormetiazol 0,8%, I.V., de prima intenţie. Se administrează o doza iniţială de 5-15 ml (40-120 mg) peminut, pana la 100 de ml (800 mg) pe minut. Se continuă cu o doză de întreţinere de 4-8 mg/ minut. Este necesară o supravegherea atentă deoarece pacientul poate cădea într-o coma profundă, ceea ce necesită o reducere a dozei.

- Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i.v., se va administra o doză iniţiala de Amobarbital de 250 mg i.m.. Efectul se obţine în 1-2 minute şi are o durata de 1-2 ore - Dacă pacientul are sevraj nicotinic, se incurajeaza fumatul sau se administreaza un produs medical pe baza de nicotina:

-spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme) - patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore) Măsurile nemedicamentoase constă în: - tratarea pacientului cu politeţe şi respect - constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata - nu se vor folosi paturi cu balustradă, pot fi periculoase - se va încerca înlăturarea fricii şi a suspiciunii, precum şi înlăturarea greşelilor de interpretare prin:

-folosirea unei lampi de veghe în timpul noptii -nu se va modifica poziţia patului pacientului -fiecare procedura va fi explicata în cele mai mici detalii -satrea se poate ameliora prin prezenţa familiei sau a unui prieten apropiat Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate, persistente, ce determina stresul pacientului si a familiei. Este utilă administrarea precoce a unui sedativ, deoarece simptomele se pot agrava oricand. Se vor reduce dozele de medicamente prescrise, daca este cazul. In cazul prezentei cianozei se va trece la adminstrarea oxigenului. In cazul tumorilor cerebrale se va adminsitra Dexametazona. Bolnavul agitat, cu halucinatii sau stare paranoida va primi 1,5-5 mg de Haloperidol p.o. sau s.c. Doza iniţială de Haloperidol depinde de medicaţia anterioară, greutate, vârstă şi severitatea simptomelor. Dozele urmatoare depind de răspunsul iniţial la tratament; tratamentul de mentinere este de regulă necesar. Stresul pacientului aflat în faza terminala a bolii Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol, administrat în doze de 10-30 mg/ 24 ore şi/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore, administrat prin perfuzie s.c. continuă. Dacă starea de agitatie a pacientului se menţine sub administrarea de Haloperidol şi Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniţială de 25-50 mg continuată cu 50-200 mg/24 ore. O alternativă posibilă constă în administrarea de Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniţială, continuată ulterior cu 800-1600 mg/24 ore, s.c. SIMPTOMELE NEUROLOGICE Astenia fizică( slăbiciunea)

Astenia fizică poate fi: I. Localizata

Poate fi determinata de : - un neoplasm cerebral- monopareză, hemipareză - compresiune medulară, frecvent bilaterală - lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumoră Pancoast, recidiva axilară, leziune de plex lombosacrat, paralizie de nerv popliteu lateral - slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundara consumului de corticosteroizi, neuropatie sau/si miopatie paraneoplazica, polimiozita paraneoplazica, sindrom miastenic Lambert-Eaton

Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai rar observata in cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne agravarea deteriorarii, dar necesita un interval de timp mai lung pentru a-si dovedi eficacitatea. Aceste măsuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în faza terminală a bolii. II. Generalizata

Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii. Principalele cauze sunt: 1. cauze legate de cancer - pregresia bolii - anemia, hipercalcemie - hipoadrenalism - neuropatie, miopatie - depresie 2. cauzate de tratament: interventie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie, medicamente (diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale), hipokaliemie 3. cauze asociate cancerului: insomnia, oboseala excesiva, clinostatismul prelungit, infectia, deshidratarea, malnutritia

Tratamentul este uşor în cazul cauzelor reversibile. In cazul bolii progresive se va modifica stilul de viaţă. Anemia poate fi controlată prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Neuromiopatiile raspund la tratamentele cu corticosteroizi. Antidepresivele sunt utile in depresii. Exercitiile de recuperare au un rol foarte important dupa tratamentele agresive. Se va modifica adminstrarea medicatiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului. Insomnia va dispune de adminstrarea de sedative. Infecţia, deshidratarea, malnutritia beneficiază de tratamente specifice.

Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de încercare corticosteroizi, timp de o saptamana, de exemplu 4 mg de Dexametazona, o singură data pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, într-o singură priză. Anemia secundară pierderilor de sânge poate fi tratata cu preparate cu fier. Anemia din boala cronica este deobicei rezistentă la tratament. La pacientul cu stare generală foarte alterată, transfuzia de sange nu mai este atat de eficientă. Întotdeauna se va trata pacientul în funcţie de starea sa generala si nu dupa nivelul seric de hemoglobină. Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat; poate detrmina câstig ponderal, dar nu are efect asupra stării de slăbiciune. Sindromul miastenic Eaton- Lambert Sindromul miastenic Eaton- Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazică a transmiterii neuromusculare, care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar microcelular şi ocazoinal la pacienţii cu alte cancere, cum ar fi neoplasmul bronhopulmonar nonmicrocelular, cancerul de san, limfoamele. SMEL nu este acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia, aparute la pacientii cu cancer pulmonar, care au pierdut mai mult de 15% din greutatea corporală (sindromul de caşexie- anorexie). SMEL este un sindrom paraneoplazic, caracterizat printr-un deficit presinaptic al conducerii neuromusculare. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de Acetilcolină descarcată din terminatia neuronului motor, la sosirea impulsului nervos. Sindroamele neurologice sunt caracteristice cancerului pulmonar cu celule mici, in care pot apare unul sau mai multe sindroame asociate. SMEL este frecvent insotit de: - neuropatie senzorială - degenerscenţă cerebeloasă - encefalopatie limbică - mielopatie - scăderea acuităţii vizuale

SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunităţii. Anticorpii sintetizati impotriva cancerului pulmonar cu celule mici, pot reactiona incrucisat cu canalele de calciu voltaj dependente, care intra in constitutia jonctiunii neuromusculare. Se consideră ca celulele canceroase au originea în ţesutul crestei neurale, ceea ce explică această reacţie încrucişată cu alte ţesuturi neurale si asocierea cu alte sindroame paraneoplazice neurologice. Simptomele clinice consta în: - stare de slăbiciune resimţită la nivelul musculaturii proximale, intotdeauna la nivelul picioarelor (este un semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri), la

brate in 25% din cazuri. Debutul este in general insidios, dar poate fi si brusc. Senzaţia de slăbiciune se agravează dupa efortul fizic. - diplopie, în general trecatoare - dizartrie, disfonie, disfagie (simptome bulbare) - gura uscată (75% din cazuri) - impotenta erectila - constipatie

Semnele descoperite la examenul clinic general sunt: - mers greoi, fără ridicarea picioarelor de la sol, asociat cu slăbiciune musculară proximala si la nivelul trunchiului - creşterea tranzitorie a forţei musculare in primele secunde ale contractiei musculare - reflexele musculare sunt diminuate sau absente în stare de repaus, dar reapar sau cresc în intensitate după efectuarea unor contracţii musculare sustinute, cel putin 15 secunde; este un semn patognomonic pentru deficitul presinaptic al transmiterii neuromusculare - ptoza palpebrala - strabismul pare relativ rar în comparaţie cu miastenia gravis

SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular, care nu mai prezinta alte simptome. Pacienţii cu SMEL vor fi investigati, pentru descoperirea posibila a unui cancer pulmonar microcelular. Diagnosticul de SMEL este confiramt prin teste electrofiziologice. Anticorpii anti-canale de calciu dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti. Pacienţii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de Edrofonium 10 mg i.m. sau i.v. Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da actiune de aproximativ 5 minute. Un rezultat negativ al testului nu exclude diagnosticul de SMEL, dar in acelasi timp testul este pozitiv si in miastenia gravis. Tratament Tratamentul anticanceros eficient este însoţit de o ameliorare netă a simptomelor neurologice. Spre deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice, SMEL raspunde in general la imunosupresoare sau la medicamente care stimuleaza transmiterea neuromusculară. Principalele imunosupresoare folosite sunt: - Prednisolon 60 mg sau mai mult, intr-o singura administrare zilnica - Azatioprina 100-150 mg/zi - administrarea i.v. de imunoglobline 400 mg/kg, timp de 5 zile, determină ameliorarea stării generale in doua saptamani, cu o durata a raspunsului pana la 6 saptamani

- plasmafereză

Răspunsul excelent pe care îl prezintă unii pacienti caşectici la tratamentul cu corticosteroizi să fie datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno- mediat, nediagnosticat. Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin: - adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore - 3,4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare mareste descarcarea de acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii neuromusculare. Doza administrata este de 10mg., maxim 20 mg x 4/ zi. Majoritatea pacienţilor prezintă parestezii doză- dependente, in asociere cu perioade de crestere a fortei musculare; efectele anticolinesterazei şi DAP sunt aditive

Compresiunea medulară Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai mult de un nivel medular în 20% din cazuri. Se întâlneste în 40% din cancerele de sân, bronşice şi de prostată, dar poate fi întâlnită şi îin cancerul renal, limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere de cap şi gât. Localizarea compresiunii este în zona cervicală în 10% din cazuri, în zona toracică în 70% din cazuri sau lombară, la 20% din pacienţi Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal. Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt: - extensia metastatică la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%) - extensia tumorală prin găurile intrvertebrale, în special în limfoame (10%) - tumora primară intramedulară (4%) - diseminare hematogenă în spaţiul epidural (1%)

Principalele simptome la prezentarea la medic sunt: - durere (>90%) - astenie (>75%) - tulburari senzoriale (>50%) - tulburari sfincteriene (>40%)

Este posibil ca pacientul să nu observe tulburarile de sensibilitate până în momentul examinarii, mai ales dacă acestea sunt localizate la nivelul sacrumului şi a perineului. Durerea precede în general apariţia semnelor şi a simptomelor cauzate de compresiunea medulară, cu un interval de timp de săptămâni sau luni. Durerea

poate fi cauzata de metastaze vertebrale, compresiunea medulară, tracţiune pe cordoanele medulare (durere funiculară). Durerea radiculară şi cea funiculară sunt exacerbate de flexia gâtului sau de ridicarea membrelor in pozitie de extensie completă, de tuse, strănut sau extensia corpului. Durerea funiculară este în general mai puţin ascutită decât durerea radiculara, are o distributie mai difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala. Diagnosticul se pune prin : - istoric si examinare generală - examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta unui colaps vertebral, situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80% din cazuri - scintigrafia osoasă nu aduce informatii suplimentare - imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) este investigaţia de elecţie - examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, în cazul în care IRM nu este disponibilă

Tratament Pacienţii cu parapareză au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie. Recuperarea este posibilă intr-un grad mai mare în cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Pierderea controlului sfincterian este un semn de prognostic nefavorabil. Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic nefavorabil. Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul măduvei spinarii, secundare compresiunii tumorale şi a trombozei arterei spinale. Principalele opţiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea actioneaza prin mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta. Corticosteroizii permit o îmbunătăţire rapidă a stării generale si o ameliorare a durerii, ca urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. Radioterapia acţionează prin reducerea masei tumorale. Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri: - doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate într-o singură doză zilnică, timp de trei zile - doza initiala de 100 mg p.o., urmată de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o., timp de trei zile

In functie de raspuins dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau poate fi chiar stopată. Intervenţia chirurgicală este rareori indicată, numai în anumite situaţii:

- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei şi a tratamentului cu corticosteroizi - metastaza vertebrala solitară - diagnostic nesigur

Laminectomia nu garantează ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in majoritatea cazurilor compresiunea vertebrala este localizata anterior. În aceste cazuri laminectomia nu face altceva decat sa exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare. Pentru evitarea acestor efecte secundare, se va efectua rezecţia corpului vertebral cu stabilizarea anterioară a coloanei vertebrale. Afectarea trompei lui Eustachio Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei. Când dinamica tubară este afectată (dacă rămâne deschis ) aerul şi sunetele trec liber între nazofaringe şi urechea medie. Disfuncţiile tubare apar în special la femeile gravide şi sunt asociate cu o scădere rapidă în greutate. Diagnosticul diferential se face cu otita medie seroasă. Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de la o jena minora la simptome foarte grave producatoare de stres: - senzaţia de “înfundare” sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu dispare in momentul deglutiţiei - acufene sincrone cu respiraţia - trosnituri în momentul masticatiei - autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte scăzut, ca un ecou. - variaţia posturală: simptomele diminuă şi uneori chiar dispar în momemtul în care pacientul se află în ortostatism

Auriculoscopia evidenţiază mişcări ale timpanului sincrone cu mişcările respiratorii. Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt chiar usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele se remit sau scad in intensitate. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate pe nas. Alte optiuni terapeutice constă în : - picături nazale ce conţin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic şi Propilenglicol - injectarea intratubară de Atropina, Parafină lichidă, burete de gelatină sau teflon - inserarea unui tub de ventilaţie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie locala. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio şi dispariţia

miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii, ce determina un disconfort auditiv marcat.

Crampele Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la câteva secunde la mai multe ore sau zile. Dupa unii autori, crampa este definită ca având o durată mai mică de 10 minute, alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroasă. Crampa poate fi indusa de stimularea nervoasă distală, ceea ce demonstrează originea sa la nivelul terminaţiilor motorii intramusculare. De exemplu, în timpul exerciţiilor fizice, terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor toxici la nivelul spatiului extracelular muscular. Stimularea termnaţiilor nervoase este mixtă atât chimică cât şi mecanică. Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza, transpiratie, diaree, sau dializa renala. Contractarea spaţiului extracelular determina excitarea mecanica a terminatiilor nervoase. Crampa este deasemenea asociată cu tulburari funcţionale şi lezarea fibrelor nervoase, ce determină tulburari de hiperexcitabilitate. Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior. Crampa este frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase, in special cand miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampele pot fi cauzate si de consumul de medicamente: - diuretice - chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc în cazul Cisplatinului secundar pierderilor de magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei neuropatiei periferice - terapie hormonală: Medroxiprogesteron acetat - Prednisolon - Beclometazona administrata prin inhalare - agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina - Amitriptilina, Amfotericina B - Cimetidina - Clofibrat - săruri de litiu

de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara: - metastaze meningiene - compresiune nervoasa - neuropatie periferica - polimiozita

- degenerescenţa medularăa asociată

Crampele pot apare la nivelul: - braţelor (10%) - picioare (40%) - braţe si picioare (40%) - braţe, picioare si trunchi (10%)

Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau minute. Crampele în braţe prezente la pacienţii cu cancere avansate, constituie pentru medic un semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate. Tratament Se va explica situaţia pacientului, în detaliu. Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se opresc. Dacă există o afectare neurologică concomitentă, se va aplica un tratament neurologic specific. Fizioterapia Crampa se induce cu uşurinţă într-un muschi în cntracţie, dar nu poate fi indusă sau susţinută într-un muschi in extensie. Mişcările de extensie, atât active cât şi pasive sunt la fel de importante ca şi tratamentul medicamentos. Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redusă prin câteva exerciţii de întindere a muşchilor de la acest nivel, o dată sau de dou ori pe zi. La pacientul debilitat, miscarea membrelor este realizata de către o altă persoană. Dorsoflexia forţată a piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la intervale de 5 minute, întinde atât muşchii gambei cât şi pe cei ai piciorului. Este o procedură neplacută pentru pacient dar beneficiul nocturn este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt. Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei înşişi, manevrele de extensie prin sprijinarea mâinilor de un perete, cu un picior fixat în faţă, pentru mai multa stabilitate şi cu celălalt picior întins în spate cu laba piciorului în dorsoflexie completă. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior. Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu existenta unor puncte miofasciale de tip “trigger”. La nivelul acestor puncte se poate administra injectabil un anestezic local, cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0,5%. Daca punctul “trigger” apare secundar unui traumatism muscular atunci se va recurge la adminstrarea locală a unui preparat depot de corticosteroizi (Metilprednisolon sau Triamcinolon). La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o doză de Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua medicamente actioneaza prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip

GABA, prin care se reduce tonusul muscular. La pacientul anxios, Diazepamul are acţiune dublă, relaxând atât muşchii cât şi mintea. Dantrolene actionează direct asupra muşchiului scheletic, fără să determine un grad prea mare de sedare. Poate fi asociat cu Diazepam şi/ sau Baclofen, după indicaţia medicului. Doza iniţială este de 25 mg, odată pe zi, după care se creşte cu 25 mg saptamanal, pana la maxim 100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. In tratamentele paliative, cresterea dozei se face mai rapid, pentru a obtine un control rapid si eficient al durerii. In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care Diazepamul este ineficient, se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg), seara. O alta optiune constă în administrarea a 200 mg de Chinină sulfat odată cu masa de seară şi încă 100 de mg, înainte de culcare. Chinina reduce frecvenţa crampelor şi a tulburărilor de somn, dar nu reduce întotdeauna severitatea crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar dupa 4 săptămâni de administrare. Acţiunea chininei poate fi blocata prin fumat. Chinina este un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au existat accidente fatale dupa administrarea la copii Mioclonusul Mioclonusul este definit ca producerea de mişcări involuntare, bruşte, scurte, determinate atât de contracţia primară musculară sau secundare stimularii SNC. Mioclonusul poate fi: focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau multifocal (generalizat) - unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric) - uşor (agitatie) sau sever (contractii violente)

Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau metabolice, prin toxicitatea tratamentului. Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala, de mare gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de tulburarile biochimice si/sau hipoglicemie si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat de asemenea de creşterea dozei unor medicamente cu efecte anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici, ca de exemplu, diamorfina sau morfina. Tratament Se poate încerca administrarea de 0,5 mg de Clonazepam, seara pentru mioclonusul primar sever. Dacă debutul este recent se va revedea medicatia administrata si se vor face corectiile necesare de doza sau de administrare. La pacientii muribunzi se poate incerca cu :

- Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata noptii - Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S.C., urmata de o perfuzie s.c. de 10 mg/24 ore

Convulsiile epileptice Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare, tratamentul se aplica de urgenta si consta in urmatoarele masuri: - Diazepam 10 mg intrarectal şi repetat dupa 15 şi 30 de minute daca este necesar sau - Midazolam 10 mg s.c./i.v. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie - în cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg S.C. sau - Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.v., administrat in 30 de minute

Tratamentul de mentinere La pacienţii muribunzi, tratamentul de menţinere constă în: - Diazepam 20 mg intrarectal, in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau - Midazolam 30-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., continua sau - Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore, in prefuzie s.c., continua

Dacă este necesar se pot utiliza doze mai mari. La pacienţii cu stare generală relativ buna, se va încerca diagnosticul etiologic al convulsiilor şi se va începe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. Dacă administrarea orală nu mai este posibilă se va trece la administrarea Diazepamului pe cale intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.c. Dacă au trecut deja câteva ore de la ultima doză orala este mai bune să se înceapă cu o doză iniţială de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S.C. Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor fi prezente intr-o anumita concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa stoparea terapiei. Efectul de durată al acestor medicamente, poate compensa administrarea de benzodiazepine. Soluţia de Fenobarbital sodic, pentru administrare injecatbila est facuta in proportie de 90% Propilen. In cazul administrarii s.c., soluţia trebuie diluată cu apă. Alte medicamente cu administrare s.c., miscibile cu Fenobarbitalul sunt numai diamorfina si Hioscina. Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene Majoritatea pacienţilor opresc tratamentul cu Dexametazona, in momentul in care devin muribunzi sau nu mai pot înghiţi. Aceşti pacienţi necesită administrarea de

Diamorfina / Morfină prin perfuzie s.c. pentru profilaxia cefaleii, împreună cu Diazepam intrarectal sau Midazolam s.c., pentru prevenirea convulsiilor Uneori, pacientul cere întreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita deteriorarii continue a starii generale in ciuda terapiei şi a calităţii vieţi foarte scazute, situaţie foarte stresantă pentru personalul medical. O alternativă mai bună este reducerea treptată a dozelor de Dexametazonă adminstrate care lasa mai mult timp de gândire pacientului şi aplicarea concomitenta a urmatoarelor masuri: - creşterea dozelor anticonvulsivantelor orale - prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de Co-proxamol la pacienţii cu Paracetamol, administrarea de Morfina 10-20 mg per os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienţii la care se administreaza co-proxamol

- dacă dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari, se va proceda la schimbarea antalgicului - dacă pacientul prezinta ameteli sau înghite cu dificultate, anticonvulsivantele vor fi înlocuite cu Diazepam intrarectal sau Midazolm s.c. - în cazul eşecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s.c. a Diamorfinei şi a Midazolamului

Morfina şi Diamorfina pot induce depresie respiratorie, cu creşterea presiunii sangvine a CO2 si vasodilatatie cerebrala secundara, manifestata prin exacerbarea cefaleii. In cazul suspiciunii clinice se va creşte rapid doza de Diamorfina/ Morfina ( se va dubla, chiar tripla), astfel incat efectele de ameliorare a durerii sa devina predominante, fata de cele secundare. In practică însă, acest lucru este rareori necesar. LIMFEDEMUL Limfedemul este staza tisulară aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic, in prezenta unei filtrări capilare normale. Limfedemul este asociat cu inflamatie cronica si fibroza. Poate apare în oricare parte a corpului, dar tipic, afecteaza membrele cu sau fără afectarea trunchiului. In cazul lipsei de tratament, limfedemul poate stânjeni bolnavul. Inflamaţia acuta, infectioasa sau nu şi traumatismele, cresc rapid staza limfatica.. Spre deosebire de alte tipuri de edem, limfedemul determină modificari ale pielii si ale tesutului subcutanat, în special în cazul afectarii limfaticelor superficiale. Aceste modificari includ: - pierderea elasticitatii pielii si scleroza - creşterea turgorului tisular - pliuri cutanate ingrosate

- hiperkeratoza - papilomatoza

Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor, mai ales in conditiile obstructie limfatice de natură malignă. Desi uneori descris ca “bogat in proteine”, conţinutul proteic al limfedemului cronic este cu 5 grame/l mai scazut decât cel al lichidului interstitial din membrul controlateral normal. Conţinutul proteic este relativ scazut in cazul limfedemului nou aparut (10-20 g/l), comparativ cu cel din limfedemul aparut de mai mult timp (>30 g/l). Conţinutul proteic al limfedemului este însă mai mare decât cel din edemele cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l). Stagnarea proteinelor favorizeaza fibroza. Cauzele limfedemului pot fi: - primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic - secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel inghinal, infectie postoperatorie, radioterapie, recidiva axilara, inghinala sau pelvina), filarioza, traumatisme.

Staza limfovenoasa Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la nivelul membrelor, insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati sau care stau la pat timp de mai multe ore in fiecare zi. Incărcarea suplimentară a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce deasemenea la staza limfatica. Astfel, pacienţii cu ulcere cronice la membrele inferioare şi staza limfatica, prezinta o combinatie de edem venos si insuficienta limfatica. Manifestari clinice sunt: - senzaţie de presiune, de strangere - senzaţie de greutate - disconfort sau durere secundară obstrucţiei venoase, tensiunii mioligamentare secundare cresterii in greutate a membrului, inflamaţiei sau infectiei, plexopatiei brahiale, cauzelor psihologice (alterarea imaginii corporale, probleme cu vestimentatia şi încălţămintea).

Semne clinice la nivelul membrelor - tumefiere persistentă a unei porţiuni sau a intregului membru, foarte accentuata in prezenţa unei fibroze interstitiale extensive - ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului, in timpul noptii , pentru a favoriza drenejul nu se dovedeste o manevra suficienta - modificarea formei membrului

- îngroşarea pliurilor cutanate - hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza - episoade inflamatorii recidivante acute - semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat). Absenţa acestui semn nu inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem.

Semne clinice la nivelul trunchiului: - dacă semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovadă a implicarii regiunii tronculare adiacente. Limfedemul poate fi vizibil, de exemplu prin urmele lăsate de imbracaminte la nivelul zonei afectate. - Un pliu cutanat poate fi apucat, in mod normal de ambele parti ale corpului, in mod simetric. Daca limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi apucata de partea afectata. Radioterapia poate determina ingrosarea tegumentelor

Masurare Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului, masurand circumferinţa la intervale de 4 cm, incepand de la un punct fix situat pe articulatia pumnului sau a gleznei. Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice (Perometer, Volometer), o metoda destul de scumpă. Tratament Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat, tratamentul se efectuează cu scop paliativ şi controlul pe termen lung. Terapia poate fi de mai multe feluri: 1. Standard, în cazul limfedemului necomplicat. Scopul sau este obtinerea unui control bun , pe termen lung al tumefierii membrului 2. Intensiv, în cazul limfedemului complicat, cum ar fi cel insotit de modificari drastice de forma ale membrului, cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului. Sopurile acestui tratament constă în imbunatăţirea stării tegumentului, scaderea volumului membrului afectat cu aducerea formei la normal, intreruperea procesului de fibroza, restaurarea funcţiei şi a mobilităţii, reducerea edemului trunchiului. 3. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care determina sau exacerbeaza limfedemul. Scopul este prevenirea sau evitarea infectiei, durerii, cresterii in volum, reducerea sau remisia limforeii, mentinerea functiei si a mobilităţii

Tratamentul cuprinde mai multe etape: a.- explicarea în detaliu a situaţiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi aplicat b. îngrijirea pielii

In limfedemul cronic, pielea tinde sa devina uscata si decolorata. Micile fisuri care apar, in general invizibile cu ochiul liber, permit contaminarea bacteriana a lichidului limfatic de staza. Infecţia accelereaza fibroza şi determină accentuarea lezării sistemului limfatic. Igiena reduce riscul de infecţie. După spălara membrul inflamat este uscat cu atenţie, insistand asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor cutanate. Prevenirea uscarii pielii şi a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor crème emoliente, în special seara, înainte de culcare. Sunt recomandate în special cremele apoase, dar orice loţiune poate da rezultate bune. Nu se vor folosi creme sau loţiuni parfumate deoarece acestea determină iritarea pielii. Episoadele inflamatorii acute Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O zona cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida, insotita de simptome clinice de tipul febrei, durerilor de gat, stare generala de rau, durere de cap sugereaza instalarea infectiei. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului inflamat si administrarea de antibiotice. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai frecvente, tratamentul se începe deobicei cu Fenoximetil- penicilină ( Penicilină V). Se administrează 500 mg x 4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienţii alergici se va administra Eritromicina. Daca infectia persistă, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului antibiotic, sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive, se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). În caz de eşec se va cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament antibiotic pe termen lung. Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu episoade repetate de infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor. Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii elastici nu vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major. Ulceratiile Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburari limfovenoase concomitente sau în cazul prezenţei metastazelor cutanate. Prezenţa edemului întârzie vindecarea. Se vor utiliza bandaje compresive. Se va evita folosirea ciorapilor elastici, în cazul în care pielea este foarte fragilă. Se va prefera folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicată. Limforeea cutanată încetează, în general după aplicarea unui bandaj compresiv menţinut timp de 1-2 zile. Bandajele se vor lăsa pe loc, dar se vor schimba imediat

la reapariţia urmelor de lichid. După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei îmbrăcăminţi strânse pe corp Pacienţii trebuie să ţină seama de urmatoarele indicatii: - tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte. Pielea se spală bine şi se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica. - pacientul va fi foarte atent în momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba o unghiera decat foarfeca - uscarea cât mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare - menţinerea supleţii pielii prin aplicarea de ulei sau de crème - se vor evita expunerile la soare - se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica - se vor evita injecţiile în membrul inflamat sau recoltarile de sânge - se evita măsurarea tensiunii arteriale la braţul edemaţiat

- în cazul efectuarii de activităţi fizice, membrul superior va fi protejat cu o mănuşă chirurgicală - se va evita mersul desculţ

I. Masajul usor

Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde (contractate de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente, postmastecomie care prezintă edem de braţ sau la pacientii cu limfedem al membrelor inferioare. Există tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le învaţă şi le efectuează singur. Aşezat într-o poziţie comodă, pacientul va efectua cu mâna liberă, mişcări de masaj semicirculare, în direcţie contrară membrului afectat, exercitand o presiune usoara asupra tegumentelor şi avansând în direcţie centripetă, dinspre extremitati spre trunchi. În final, masajul se termină printr-o şedinţă de respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execută lent, cu pauze, efectuând 10-20 de mişcări semicirculare pentru fiecare zona masată. II. Compresiunea

Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. Orice imbunatatire castigata în urma masajului, se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament compresiv, datorita reacumularii lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat. Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la

nivelul membrului, stimuleaza deplasarea lichidului de staza spre radacina membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa a muschilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4 până la 21 de zile. Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie mai mare decat cea din edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile în care ischemia arterială nu este prezentă. Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii. III. Exercitiul fizic

Exercitiul fizic cauta sa îndeplinească câteva scopuri importante: - mişcarea articulatiilor - îmbunătăţirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la nivelul membrelor - creşterea efectului pansamentelor compresive - dizlocarea fibrozei constituite

Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele bolnavului. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în consecinţa producţia de limfă. Trebuie descurajată de asemenea acţiunea statică, cum ar fi purtarea de greutăţi, care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice IV. Pozitionarea membrului

Ridicarea membrului edemaţiat se dovedeşte a avea un efect slab în limfedemul cronic. Sunt recomandate mai degraba exercitiile fizice, pacientul evitând poziţia clinostatică păstrată perioade mari de timp. Se evită, de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade, deoarece aceasta miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta, ceea ce determina obstructia intoarcerii venoase. La pacienţii activi se va evita susţinerea braţului cu o eşarfă, chiar daca acesta este foarte edemetiat si greu, provocand dureri in articulatia umarului.Imobilizarea sa va fi urmata de reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaţiei învecinate. O astfel de imobilizare se face doar la pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă, în timpul plimbării. Esarfa se scoate atunci când pacientul este aşezat în pat, braţul fiind susţinut de o pătură, de preferinţă în poziţie de elongaţie. Eşarfa este permisă şi în cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a preveni subluxaţia sau dislocarea umărului. Compresiunea pneumatica intermitenta Compresiunea pneumatică se poate realiza cu ajutorul unei manşete speciale conectate la o pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce în această

manşetă, care se umfla si se dezumfla periodic. Presiunile exercitate variaza intre 20 si 300 mm Hg. Camerele multicompartimentate a caror compartimente exercita presiuni secventiale forteaza atat eliminarea tisulara a fluidului, cat si dizlocarea fibrozei constituite. Compresiunea pneumatica trebuie sustinuta ulterior cu mijloace de compresiune externa. Timpul maxim suportat de pacienti pentru compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de 60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin, creşterea extravazarilor venoase şi a producerii de limfa. Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de oxigen şi în consecinţă la lezarea nervoasă, în special în cazul aparatelor unicamerale. Pompele de compresiune sunt indicate în special în limfedemul neobstructiv al piciorului, în cazul stazei limfovenoase ca urmare a imobilizării sau a insuficientei venoase, a hipoproteinemiei. Principala complicaţie acută este suprâncărcarea sistemică şi insuficienţa cardiacă, de aceea prima şedinţă de tratament este limitată la 30 de minute. Între tratamenete se va utiliza compresiunea externă prin pansamente compresive. Principalele contraindicaţii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt: - prezenţa de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului - edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja congestionata) - prezenta infecţiei (masajul se dovedeste prea dureros) - tromboza venoasa- poate dizloca un trombus format recent; compresiunea pneumatica se amana pe o perioada de 6 saptamani Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea, insuficienţa cardiaca, insuficienta renală. Tratamentul medicamentos 1. Diuretice

Diureticele prezintă o valoare limitată în tratamentul limfedemului cronic, cu exceptia a doua cazuri: - apariţia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui corticosteroid - prezenţa unei afectari venoase sau cardiace

La pacienţii cu cancer recidivant se poate încerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, timp de 5-7 zile. 2. Corticosteroizii

Daca se consideră că recidiva tumorală este principala cauza de limfedem, se poate încerca cu Dexametazona 4-8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea

inflamatiei peritumorale, se poate micşora gradul de obstrucţie limfatică. Dacă se observă o ameliorare a stării generale a pacientului se va continua administrarea de Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit. 3. Rutozidele Rutozidele utilizate în boala venoasă au demonstrat in vitro si in vivo, un efect pozitiv in tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru proteine si stimuleaza proteoliza interstitiala. Reducerea cantităţii de proteine extravazate se observa printr-un grad de edematiere mai redus si o scadere a intensitatii procesului de fibroza. In practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase. Stimularea electrica nervoasă transcutanată Stimularea electrică transcutană a fost testată cu succes în edemeţierea facială unilaterală asociată cancerului de cap şi gât, ca şi în cazul edemului membrelor. Este posibil ca aceasta tehnică să stimuleze contracţia limfaticelor colectoare şi să crească acţiunea pompei musculare asupra drenajului limfatic. SIMPTOME CUTANATE Pruritul Pruritul este senzaţia neplacută resimţită la nivelul tegumentului care determină necesitatea stringentă de scarpinare. Pruritul, prezintă aceeaşi receptori neurali şi aceleasi cai de conducere ca si durerea. Modelul spatio-temporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa. Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiţii precipitante (anxietatea, plictiseala, deshidratarea, caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase), potenţatori sau blocanţi. In cazul urticariei, Histamina precipită aparitia pruritului, prin efect direct asupra nervilor cutanati. Sunt implicati atât receptori de tip H1 cât si H2. Prostaglandinele potenţează pruritul determinat de alţi factori dar nu sunt prin ele însele pruritogene. Pielea uscată este facorul precipitant cel mai frecvent în cancerul avansat. Pruritul din insuficienţa renală este mai complex. La pacienţii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism secundar, corectarea hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante, hipercalcemia nu se asociaza cu prurit. 5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicată aşa cum o dovedeşte efectul antagonistilor 5HT3 în pruritul din icterul colestatic sau insuficienţa renală. Efectul pozitiv în colestaza al naltrexonei, un anatagonist opioid cu administrare orala, indica implicarea unor mecanisme opioide, lucru demonstrat şi de apariţia pruritului, la administrarea de opioizi, în special pe cale intraspinală. Cauze 1. Genetica

Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de a dezvolta un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens, necesitate mai mare de a se scarpina. 2. Tulburari de hidratare ale pielii : piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata 3. Boli cutanate primare: - scabie - pediculoza - dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu neomicina, creme antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte, etc) - dermatita atopica - urticarie - pemfigoid bulos

- dermatita herpetiforma 4. Cauze endogene - reactie secundara la medicamente - icter colestatic - insuficienta renala - sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin) - metastaze cutanate - tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara) - tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie micotica) - cauze psihiatrice

Tratament Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si in cazul unei cauze endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri specifice. Pruritul cedeaza deobicei cu uşurinţă cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau insuficienta renală 1. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv) 2. Măsuri generale - evitarea scarpinatului - intreruperea utilizarii sapunului, care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o solutie emulsifianta sau prin adaugarea de Oilatum in apa de baie - se evita baile fierbinti - pielea va fi uscata cu un prosop moale - se evita supraincalzirile si transpiratia

Masuri topice pentru zonele mai afectate: - aplicarea de creme apoase, cu sau fara mentol, dupa fiecare baie sau seara inainte de culcare - lotiuni antipruriginoase cu fenol 0,5% - creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi, in zonele inflamate - se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice, deoarece folosirea lor indelungata poate duce la instalarea unei dermatite de contact. Daca in timpul folosirii lor, se observa inflamarea tegumentelor se va inlocui cu o crema cu hidrocortizon 1%, pana cand inflamatia se va remite.

Tratamentul sistemic - se va controla medicatia administrata. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor intradermice de histamina. Opioizii admisnitrati intratecal, pot cauza prurit, in special la pacientii care nu au mai primit opioizi, mai putin in cazul pacientilor cu cancer care au primit deja morfina P.O. sau S.C. - se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg x 3/zi, pana la 12 mg x 4/zi, permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a observa rapid daca antihistaminicul este eficient sau nu. Se mai pot administra prometazina 25-50 mg x 2/zi, hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi, cu o doza de 25-100 mg seara, inainte de culcare, cetirizina 10mg/zi, o antihistamina fara efecte secundare sedative, foarte buna in tratamentul de mentinere.

Majoritatea pacienţilor cu cancer avansat şi prurit nu au nevoie de tratament antihistaminic, daca ingrijirea pielii se face intr-un mod corect Se mai pot administra: - un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/- un antihistaminic. Nu este eficient in icterul colestatic su insuficienta renala.

- In cazul pielii inflamate dar neinfectate, rezultat al scărpinatului, se poate administra un corticosteroid: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20 mg/zi - In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. Acesta reduce productia tumorala de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile nervoase la substantele pruritogene.

Icterul colestatic Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia uni stent de plastic la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra

invaziva nu este posibila se administreaza o serie de medicamente sistemice, deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate rezolva cazul: - un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25 mg x 2/zi S.L.. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este necunoscut. - Rifampicina 150 mg x 2/zi - Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar administrarea de 8 mg I.V., in 30 minute - Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate - In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la levomepromazina 12,5 mg s.c; dacă efectul este pozitiv, se poate stabili o doză de 12,5- 25 mg, seara înainte de culcare. - Colestiramina, o raşină anionică care fixeaza chimic acizii biliari, nu este recomandata; nu este eficienta si determina deobicei diaree.

Pielea uscată Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui cauzat de pielea umeda macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul cornos, care conţine keratina), trebuie hidratat pentru a funcţiona ca o patură protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafaţă de către glandele sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul subjacent, care devine inflamat si sesibil. Scarpinatul creşte gradul de inflamare conducând la formarea unui cerc vicios. Acesta poate fi întrerupt prin aplicarea pe piele a unui lubrefiant. Tratament Trebuie acordată o atenţie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu cât concentratia de ulei este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. Cele mai utilizati lubrefianti, în ordinea descrescătoare a concentraţiei de ulei sunt: - preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol - alifie - crema (suspensie de apa in ulei) - lotiune (suspensie de ulei in apa)

Măsuri specifice: - stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme de detergent, cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte parafina alba moale - se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum

- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de culcare (alifie emulsifiata 30%, fenoxietanol 1% in apa).

- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai scumpe - Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata

Pielea umeda Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei infecţii. Patogeneza Keratina absoarbe apa, se umflă şi se macerează. Ruperea barierei de protectie tisulara duce la aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si streptococi. Infectia accentueaza inflamatia si pruritul. Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate: - perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care peterc majoritatea timpului in pat) - pliul submamar - interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare - in jurul ulcerelor sau a stomelor

Tratament Se va încerca îndepărtarea excesului de umezeală: - aplicarea pe zonă corespunzatoare de spirt chirurgical - folosirea unui uscător de păr (aer neâncălzit) - aplicarea locala a unei solutii apoase, ca atare sau sub forma de compresa, de trei ori pe zi, lasand locul să se usuce complet - dacă nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0,25-1% sau de acetat de aluminiu (solutie Burow). In cazul infectiei se va aplica o solutie antifungica ( clotrimazol 1%) - în cazul unei inflamaţii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de hidrocortizon 1%, timp de 2-3 zile - se vor evita in general pulberile absorbante: talc, oxid de zinc, amidon. Utilizarea lor excesiva poate duce la formarea unui strat cutanat greu de inlaturat

Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc: - pasta de oxid de zinc, in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun

- o creme de protectie, cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0,02% şi Cetrimide 0,2%) pentru membre, spate, marginile plăgilor ulcerate.

Aplicarea agenţilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita apariţia dermatitei alergice de contact. Atenţie! Bariera fizică nu are nici o eficienţă în cazul în care excesul de umezează este cauzat de transpiraţia excesivă. Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecţie, în pliul submamar sau la nivelul pliului inghinal, înainte de luarea unor măsuri de înlăturare a contactului pielii cu urina sau exudatele provenite de la o ulceraţie locală. Ingrijirea pielii în timpul radioterapei În timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase. Modificarile sunt in general usoare. Ameliorarea survine de obicei în 2 săptămâni de la terminarea tratamentului, cu vindecare completă după 4 săptămâni. Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte câteva reguli:

- spălarea se va face cu apă calduţă, evitând frecarea tegumentelor. Contacul cu apa va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute, in cada sau la dus). - Se va evita folosirea săpunului în aria iradiată. Eventual se vor folosi săpunuri pentru copii. Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale sau cu ajutorul unui uscător de păr (cu aer rece). Ulterior, pielea poate fi pudrată cu “baby talc” - Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepţia celor recomandate de către medic - Bărbieritul se va face cu o maşină electrică şi nu cu lame - Hainele nu vor fi foarte strânse în regiunea tratată; se preferă folosirea fibrelor naturale, cum ar fi de exemplu bumbacul. - Se va evita expunerea pielii la soare, vânt sau căldura directă ( sticle încălzite, perne electrice) - Respectând aceste măsuri, ameliorarea se va produce cam în două săptămâni, după care măsurile încetează de a mai fi atât de stricte,. Se va evita totuşi in continuare expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea unei creme de protectie.

Transpiraţia Transpiraţia este umezeala de la suprafata corpului, secretata de catre glandele sudoripare din piele (sinonim: perspiratie). Transpiratia (sinonim: diaforeza, hiperhidroza) este un mecnism fiziologic de termoreglare, care permite eliberarea de caldura prin evaporarea apei la nivelul pielii. Transpiratia apare ca raspuns la stimuli nocivi, frica sau jena.

Fiziologie Secreţia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri de glande: - apocrine - ecrine

Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi. Ele sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul mameloanelor si in aria anogenitala. Secreţia lor contine proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic. Glandele ecrine secretă transpiraţia obişnuită, un lichid apos care contine clor, acid lactic, acizi grasi, glicoproteine, mucopolizaharide si uree, direct la nivelul suprafetei corpului. Din punct de vedere funcţional există două seturi diferite de glande ecrine. Unul din acestea populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de reglarea termica a organismului; secretia este controlata de fibre simpatice colinergice postganglionare. Glandele ecrine din al doilea set se găsesc numai la nivelul palmelor, plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre adrenergice. Cele dinpalme si plante raspund in special la emotii, in timp ce cele din axile răspund atat la emotii cat si la caldura. Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii bucale si in tractul respirator. Cantitatea de apă pierdută este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia maxima a celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora. Principalele cauze de transpiraţie sunt creşterea temperaturii mediului ambiant, emoţia, febră. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauză aparentă. Este un simptom paraneoplazic, de intensitate variabila de la usoara la severitate maxima, caracterizat prin transpiratii profuze, in special in timpul noptii, asociata sau nu cu temperatura remitenta. Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai multe ipoteze: - infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni

- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni - eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada prostaglandinica - uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la inceput, fie prin exacerbarea unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie), antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina (prin descarcare histaminica).

- hepatomegalia malignă în asociere cu administrarea de morfina reprezinta un factor de risc pentru aparitia transpiratiilor - Transpiraţiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si bufeurile de căldura, ele se datorează instabilitatii vasculare. Transpiraţiile apar deasemenea la bărbati dupa castrare chirurgicala sau chimica.

Tratament Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului. Tratamentul cauzelor reversibile - reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura, cresterea ventilatiei, utilizarea unui ventilator, folosirea hainelor de bumbac (care sustin evaporarea la suprafata corpului) - tratamentul infecţiilor cu antibiotice corespunzătoare - in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi, Megestrol acetat 40 mg/zi, Dietilstilbestrol, Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica). Efectul apare dupa 2-4 saptamani de tratament - daca transpiraţia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic, se va inlocui cu un inhibitor specific al recaptarii de serotonina - daca cauza este tratamentul cu Morfină se va recurge la un alt opioid puternic

Tratamentul medicamentos Daca transpiraţia este asociată cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat cu un antibiotic): - Paracetamol 500-1000 mg - AINS: Ibuprofen 200-400 mg - În cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi - Dacă transpiraţia nu este asociată cu febra sau in cazul in care administrarea AINS nu are efect, se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente: - Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare - propantelina 15-30 mg x 2-3/zi - Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi

Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti. Alte măsuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat) sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in transpiratiile de cauza emoţională. Mecanismul de acţiune constă în blocarea sau distrugerea glandelor sudoripare.

Ionoforeza şi tratamentele chirurgicale (excizie cutanată, simpatectomie), nu prezintă indicaţii în transpiraţiile din cancer. Stomele Stoma este o dechidere artificială la suprafaţa corpului. Este prezentă la aproximativ 5% din pacienţii cu cancere avansate. Stomele pot fi clasificate în funcţie de rolul lor: - stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala, ileostomie după colectomie totala sau panproctocolectomie, urostomie (cu deschidere in ileon) dupa cistectomie - stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara), ocolirea unei obstructii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliatia simptomelor (incontineneta asociata unei fistule rectovaginale sau vezicovaginale). - Stome de introducere: gastrostomie de alimentare

Complicaţiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu sunt observate in cancerul avansat, datorita sperantei de viata foarte mici. Excluderea ultimilor 90-120 cm ai ileonului, duce la incetarea absorbtiei de vitamina B12. Tratamentul stomei se face prin: 1.Reabilitare socială Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei, activitatea fizică, relaţiile sexuale, efectuarea deplasărilor pe distanţe lungi. Familia va fi implicată în îngrijirea bolnavului. Pregatirea psihologică înainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte importanta si este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului stomei îl va face pe pacient sa se simta mai bine si va diminua gradul de izolare al acestuia fata de societate. Pungile de colectare, sfaturile, ingrijirile paliative sunt accesibile prin diverse asociatii de ajutorare. 2. Ingrijirea pielii Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in contact direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare, igiena proasta a pielii, radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile cutanate. Incidenţa afectării cutanate este mică în ziua de astăzi. Majoritatea pungilor de colectare conţin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor. La pacienţii cu o speranţă de viaţă de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru fiecare pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma. Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea si iritarea pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste modificari ale pielii. Acesti agenti se usucă rapid şi

nu lasă în urmă nici o suprafaţă unsuroasă. Nu se vor aplica pe pielea escoriată. In aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5 zile pentru a lasa pielii un anumit interval de vindecare. Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina, pectina), excesul fiind indepartat prin suflare. Ingrijirea pielii peristomale se face în momentul schimbării pungilor. Curăţarea se face cu solventi usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se curţă cu apa calduta si se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va reduce adeziunea pungii la piele. Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale. Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic si un corticosteroid: - Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%

- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Consistenţa fecalelor

Majoritatea pacienţilor colostomizaţi prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul ileostomiei, consistenta materiilor fecale nu se normalizează niciodată, scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea consistentei acestora. Pierderea lichidiană prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu şi apă. Acestea pot fi corectate prin administrarea orală de săruri de rehidratare. Eliminările pot fi reduse cu ajutorul unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenţii hidrofilici nu sunt eficienţi. Cu un control eficient, pierderile de apa si sodiu printr-o ileostomă nu depasesc de mai mult de trei ori pe cele normale. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile. In cazul unui pacient cu stoma care acuză diaree, în ciuda tratamentului efectuat se vor lua următoarele măsuri: - modificarea medicaţiei primite dacă este necesar - identificarea si eliminarea mâncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma (sucuri de fructe, bere, alcool, produse ce conţin cafeina, ciocolata, fructe proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate, cereale, mese în cantitate mare) - se va încuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert, tapioca, brânză, unt de arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei) - daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii

Constipaţia la pacienţii cu colostomie este de regula legata de : - consumul scăzut de lichide - lipsa din dieta a fibrelor vegetale - consumul de alimente constipante - utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante

Tratamentul iniţial constă într-o clismă, urmată de utilizarea regulată a unui laxativ oral. Daca se suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de stoma. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente. 4. Flatusul

Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care absoarbe gazele. Flatusurile urât mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte si produse lactate, fasole uscata, zarzavaturi, castraveti, ceapa). Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone. Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor. Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fără miros care actioneaza prin denaturarea chimica a moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe haine. Nu afecteaza pielea. În cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare, obstructie, retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa locala, perforare, fistula, necroza. Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical. Fistulele Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi piele. Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii şi/ sau a radioterapiei. Doar în cateva cazuri, ele sunt provocate de catre progresia tumorala si necroza Tratament Fistule rectovaginale si rectovezicale. Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatica se obtine prin realizarea unei colostomii, ileostomii sau by pass ureteral. Pe de altă parte pacientul va acuza în continuare efectele secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacientilor refuză intervenţia chirurgicală Fistulele enterocutanate

Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt: - colectarea secreţiilor - protejarea pielii - înlăturarea mirosurilor neplăcute

La pacienţii cu speranţa de viaţă mai mare de 2-3 luni, se va lua în calcul nutriţia hipercalorică i.v.. Ceasta compenseaza pierderile de nutrienţi prin fistula şi ajuta procesul de vindecare. Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele enterocutanate să se inchidă spontan. Ileostomia temporară va facilita inchiderea fistulei. Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele enterocuatanate pot fi clasificate în: - în funcţie de suprafaţa lor: mici şi mari - în funcţie de cantitatea de material eliminata

Fistulele cu suparafaţa mică a orificiului şi cele cu debit scazut (în general colocutanate), primesc un tratament asemenator cu cel al stomelor. Fistulele cu orificii de suprafata mare, sunt mai dificil de tratat, în special datorită perioadei mai lungi necesare pentru vindecare Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime proteolitice. Contactul lor cu pielea duce la înroşire în decurs de mai puţin de o oră şi la escorierea pielii în 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsivă la administrarea de Morfina. Secreţia eliminate poate fi redusa prin administrarea de : - Loperamida până la 30 mg/24 ore; este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul terminal, deoarece permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala, ca urmare a prelungirii timpului de tranzit si a efectului de stimulare a absorbtiei - Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore, prin perfuzie s.c.; reduce secretiile gastrointestinale - Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore, S.C. sau 250-500 micrograme/ 24 ore, prin perfuzie S.C., reduce secretiile gastrointestinale

Dacă fistula este situată în vecinatatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă colectoare simplă şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent. Dacă fistula prezinta mai multe orificii de ieşire se va determina dacă este cazul să se utilizeze o singura piesă colectoare sau mai multe. Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare, fistulele trebuie pregatite chirurgical, cu marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafetei pielii în jurul orificiului se va utiliza o pastă speciala adezivă, care se va întinde în strat uniform,

cu degetul sau cu o spatulă, în jurul marginilor orificiului. Un nou strat este adaugat (daca este necesar), dupa 30 secunde necsare uscarii stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii in timpul somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu risca sa fie prinse sub pacient. Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor. Fistulele bucale Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe langa deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliva sau de lichide ingerate. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucata de pansament este suficientă sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in serviciile pediatrice. In cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spuma siliconica. Dopurile de spumă siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor enterocutanate. Cancerul ulcerat Cancerul ulcerat, de natura primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: durerea, secreţia, sângerarea, infecţia şi mirosul neplăcut. Tratament Durerea si sangerarea ( a se vedea tratamentul durerii şi al sângerarii la capitolele respective) Tratamentul infectiei si al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit. Inlăturarea mirosurilor neplacute Mirosul neplacut este cauzat în parte de către necroza tumorală, dar este cauzat în principal de infecţia profundă cu germeni anaerobi. Se pot folosi: - Spray-uri pentru reâmprospătarea aerului din camera pacientului - deodorante de tipul NaturCare care inhibă mirosul prin acţiune chimică, deodorizare electrică - administrare sistemică de Metronidazol 400 mg x 2/ zi, 10 zile. Daca dozele mari de Metronidazol provoacă greaţa se poate încerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi - iaurt proaspat x 2/zi; uneori ajută - aplicarea de substanţe de tip film (Opsite- care elimiana total mirosul) sau gel hidrocoloid - utilizarea agentilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine sanatoase tegumentele din jur - irigarea cu apa oxigenată 3% - în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil 10-20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita alergica. Pielea normala din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc.

Cavitatea ulcerului malign este umplută cu pansamente imbibate in solutie de peroxid de benzoil, mentinute in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa abdominală. Pansamentul se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreţia este în cantitate crescută. Suprafaţa pansată se curaţă cu ser fiziologic de fiecare dată. Arsurile ce apar dupa aplicarea pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute.

Ulcerele de decubit Leziunile de decubit sunt o ulceraţii care interesează pielea şi/ sau ţesutul subcutanat, cauzata de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare. Patogeneza Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decat presiunea din interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore, pot produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece în special în ţesuturile care acopera proeminenţele osoase. Principalele localizari la nivelul cărora pot apare ulcere de decubit sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice, sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecventa mai mica, ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina scapulei, condilul lateral al humerusului, tuberozitatea ischionului. Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt: - intrinseci: emacierea, micşorarea mobilitatii, fragilitatea tisulară, anemia, malutritia (deficitul de proteine, vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune, circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic senzorial sau motor, varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma - extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda, infectii, igiena insuficienta

Adoptarea pozitiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul tuberozităţii ischiatice de aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in pozitia asezat pe patul de spital este de 160 mm Hg. Preventie Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala. Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului , chiar în detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor lor. Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel, amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte favorabil. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la

saltele de plaja umplute cu apa, aflata la temperatura corpului. Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in functiune in momentul in care pacientul paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si sapun, si va fi acoperita cu un cearşaf obişnuit. O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar folosita. Pacientul trebuie să îşi modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Când aceasată soluţie nu este disponibilă se modifică poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul. Se mai pot utiliza: -forme profilate, adaptata regiunii afectate -forme gonflabile Pacienţii vor fi incurajaţi să se mişte în pat, sa-şi ridice trunchiul de la nivelul patului, să se întoarcă de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe oră. Intoarcerea pacientilor în pat de către personalul medical depinde de mai multi factori: - starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau într-o stare de inconştienţă - gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi pozitie este menţinută timp îndelungat - gradul de disconfort resimtit, în momentul modificării poziţiei - prezenţa altor factori de risc

Ingrijirea pielii Pielea va fi examinata, la nivelul întregului corp de fiecarea dată când poziţia pacientului este schimbată. Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede. Evitarea traumatismelor prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi, modificarea poziţiei prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri, purtarea de lenjerie largă, evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe, mai curând decât a leucoplastului. Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea concentraţiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) şi hemoglobina (>10g%) este un ideal imposibil de atins. La pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata de administrarea de vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacientii cu o speranta de viata mai mare de câteva luni. Tratament Principalele cauze care determina întârzâerea vindecării sunt: -hipoxia tisulară -necroza de suprafaţă a ulcerului

-infecţia -tratamentul necorespunzator -tarele fizice si imobilizarea la pat Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. Presiunea locala va fi deci pe cât de mult posibil evitata. Aparitia ţesutului curat, roşu, de granulaţie este posibilă numai dupa înlăturarea infectiei locale si a escarelor. Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o mare varietate de microorganisme, colonizarea bacteriana a ulcerului este inevitabila. Totuşi tratamentul antibiotic nu se va aplica decât în momemtul aparitiei semnelor clinice de infectie. Singura exceptia in care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenta celulitei la tesuturile periulceroase. Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia organismului de catre microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid, etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. Curăţarea se va face cu soluţie de ser fiziologic sau chiar cu apă curată. Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scazute, de uscarea la aer şi traumatisme în momentul schimbării hainelor. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii si de aceea vor fi utilizati cu mare atenţie. In multe cazuri, leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare, aspectul clinic al leziunii. Leziune necrotica Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide Ulcer zemuind Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în vederea epitelizării. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide Ulcerul cu tesut de granulatie Se va stimula granulatia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide şi straturi de alginate Ulcer in curs de epitelizare Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici ( inclusiv în spray ca Bioxiteracor®) Ulcere suprainfectate Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau topic, in infevtiile cu anaerobi, sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba, straturi de alginati. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre actice incorporate. Alopecia

Alopecia cuprinde si pierderea părului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Citostaticele ce determina o alopecie medie sunt: Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina, pe când cele ca: antraciclinele si doze mari de Ciclofosfamidă determină o alopecie severă. S-au încercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20 minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la pacientele ce primesc mai puţin de 30mg/m2 de Doxorubicina. Tulburările de dinamica sexuală Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda atenţiei acordate sexualităţii de către societatea noastra, majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati, cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In ultimii 20 de ani s-au obţinut cunostinte noi in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre tratamentul anticanceros. Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, atât pe plan medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a fost minim Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale răspunsului sexual, prin interferenţe afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile sexuale pot fi clasificate în funcţie de fazele răspunsului sexual: dorinta, excitatia si orgasmul. Funcţia sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de tratamentul efectuat şi de alti factori prezenti in istoricul medical al pacientului. Insuşi diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De multă vreme cancerosul a fost privit cu groază şi a fost stigmatizat de către societate. Pacienţii cu cancer erau considerati impuri si sortiti mortii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instructie scăzut, provenite din mediu rural, sau unul etnic. O altă credinţă frecventa este aceea că viaţa sexuala activa ar interfera cu tratamentul anticanceros. Unii pacienti privesc boala ca o pedeapsă pentru comportamentul lor sexual anterior. Cancerul poate de asemenea modifica părerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa de a avea relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt vizibile cum ar fi cicatricile faciale după un cancer cutanat, alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala, dar care pot fi observate de catre partenerul sexual. Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung, cu cancer testicular în antecedente se simt mult mai puţin atragatori din punct de vedere sexual decat înaintea bolii.

Afectarea psihologica a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care se simt mai frustraţi in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o cariera. Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorţul în cuplurile stabile , dar poate genera conflicte în acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia dintre parteneri. Unii pacienţi se tem ca o viaţă sexuală activă ar putea duce la o recurenţa a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienţii nu cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de spermă. In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijată asupra calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse ale citostaticelor sunt tranzitorii, încetarea tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. Acesta este momentul propice de intervenţie a psihologului, in vederea reabilitarii comportamentului sexual. Evaluarea functiei sexuale Evaluarea funcţiei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului dintre medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea personalului medical nu este o scuză. O informare detailiată a efectelor tratamentului asupra vieţii sexuale vor reduce în bună măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri şi cu fiecare în parte, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecaruia şi pentru a observa indeaproape relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului. Evaluarea va începe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex, cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a planului de tratament, prezenţa simptomelor de depresie sau anxietate, consumul de alcool sau tranchilizante, gradul de complianta la recomandarile medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actuala a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer. Întrebările medicului se vor îndrepta treptat catre zona relatiilor sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa se exprime liber. Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi impactul bolii si al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi parteneri in timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc. Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat), asupra impactului altor factori asupra calitatii actului sexual, etc, încarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale. Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala, pacientilor cu probleme majore.

Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexuala. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator. Prezenta erectiilor nocturne la bărbaţi, înlătură ipoteza disfuncţiilor de cauza organica. Măsurarea paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va tine seama de o serie de factori, cum ar fi tulburarile de somn, prezenta depresiei, scaderea dorintei sexuale, vârsta înaintată. Diagnosticul diferenţial al afectării vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase a unor substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei, prostaglandina E1. Pacienţii fără leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma. Exista riscul reacţiilor fals pozitive la pacienţii cu disfuncţii erectile de cauza psihogenă (anxioşi). Examenul fizic este mai usor de efectuat în cazul femeilor. Punerea in evidenta a durerilor din timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca este necesar se poate recurge la examenul colposcopic. Tratamentul deficitelor sexuale I. Consilierea medicală

Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Aceasta consiliere este realizata de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune posibilitati de comunicare, care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru rezolvarea cazului II. Terapia sexuală intensivă

Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite, fie prin prezenta unei afecţiuni sexuale in antecedente, inainte de instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de cuplu. Acest pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu cât majoritatea dintre ei au suferit operatii mutilante cum ar fi exenteraţia pelvină, vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala. Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe găsirea unor posibilităţi comune de a găsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil în societate. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei erectile. III. Tratamentul disfunctiei erectile organice

1. Obţinerea erecţiei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive

Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate de operatii in zona pelvisului si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaţie necesită o invăţăre a tehnicii de injectare si o anumita manualitate. Cea mai frecventă complicaţie, întălnita totuşi destul de rar, în cazul utilizarii de Papaverina sau Fentolamina este fibroza peniana progresiva, cu expresia clinica a priapismului. In cazuri severe, fibroza poate determina durere si curbarea penisului in erectie. Deşi prostaglandina E1 a dovedit o netă superioritate faţă de cele două substanţe menţionate, un procent important de utilizatori acuză durerea prelungită după folosirea acesteia, iar administrarea cronică poate determina si in acest caz fibroza. De aceea, supravegherea atenta este o conditie sine-qua-non a pacienţilor trataţi prin injectare intracavernoasa de substanţe vasoactive. Această formă de tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta lunga de viaţă. La pacientul vârtsnic este o bună alternativă faţă de protezarea peniană, mai ales daca bărbatul refuza operaţia. 2. Erecţia stimulată prin crearea unei presiuni negative

Acest instrument este folosit înaintea actului sexual, eventual dupa obtinerea unui anumit grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul creaza în jurul său o presiune negativă (actionat cu o pompă de mână), ce determina congestia corpilor cavernosi cu cresterea afluxului arterial. Erecţia astfel obţinută este menţinuta prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului. Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecţie în apropierea benzii elastice, ceea ce face ca penisul sa pivoteze în timpul actului sexual. Banda elastică comprimă de asemenea uretra, ceea ce împiedică ejacularea şi afectează orgasmul la cel puţin jumatate din bărbaţii care utilizează această metodă. După cateva luni de folosire, ratele de eşec au fost doar de 20%. Efectele secundare sunt minime, unii barbaţii se plâng de disconfort. Utilizarea trebuie evitata la pacientii cu numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc sub tratament cu anticoagulante. Banda elastică nu va fi menţinută mai mult de 30 de minute, deoarece provoaca aparitia ischemiei 3. Proteza de penis

Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Aceasta terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga speranţa de viaţă. Protezarea peniană are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie apare daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete complicatii sunt defectiunile de origine mecanică care necesita reinterventia operatorie. Infectiile hematogene tardive sunt rare.

Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenţia chirurgicala de înalăturare a tumorii. Implantarea în acelaşi timp cu rezecţia tumorală nu este indicata deoarece creste riscul operator in mod inutil. Operatia de implantare este usoara, cu pierderi de sange minime. Unii chirurgi folosesc anestezia locală, dar indicaţia principală este de anestezie generală sau rahianestezie. Pacientul va rămâne internat timp de 1-2 zile postoperator. Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. Protezele hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control. Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian, printr-o incizie penoscrotala. Daca pacientul a suferit o interventie chirurgicala sau iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul traumatizarii intestinului, prin plasarea extraperitoneala a rezervorului. Nici unul din aceste tratamente nu creşte dorinţa sexuală, sensibilitatea peniană sau capacitatea de a atinge orgasmul, dar în mod frecvent, capacitatea de a avea o erecţie apropiata de cea normala, imbunatateste starea psihica a barbatului, care poate prelua initierea actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape normale. Nici unul din aceste tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta prea mare la pacientii tratati pentru cancer. IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei

Intervenţiile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros aplicat. Reconstructia sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei sexuale. Chirurgia reconstructiva vaginala ofera posibilitatea unui coit aproape normal. Dupa vulvectomia radicala, unele femei necesita grefe mio- cutanate pentru repararea stenozelor aparute la nivelul interiorului vaginal. Femeile cu menopauză precoce, ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie de tratament medical. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au indcatie de terapie de substitutie hormonala, in vederea preventiei bolilor cardiovasculare si a osteoporozei dar si pentru păstrarea elasticitaţii şi lubrefierii vaginale. Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de exercitii de relaxare a muşchilor care înconjură orificiul extern al vaginului. Odată obţinut controlul muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale care nu au rolul propriu-zis de dilatare ci de confirmare a posibilităţii pacientei de a-şi adapta mărimea orificiului vaginal şi de a se acomoda cu penetrarea. In timpul actului sexual, înaintea penetrării, femeia poate obtine gradul de adaptare dorit, prin introducerea a doua degete in orificiul vaginal, gradat, pana când relaxarea musculara permite penetrarea.

Lubrificatori apoşi sunt de un real folos atât în procesul de dilatare vaginală descris mai sus, cât si in timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a mucoasei vaginale. Femeile cu dispaurenie superficial persistenta vor fi examinate pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece în acest caz, psihoterapia combinată cu interventia chirurgicală poate conduce la ameliorarea durerii. Bibliografie 1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.- Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998

2. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M.( editori)- Oxford texbook of palliative medcine. Second edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. 3. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În DeVita Jr VT, Rosenberg S. Hellmann S.A.- Cancer:

Principles & paractice of oncology, 5th edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.

4. Guyton A.C.- Texbook of Medical Phhisiology. 6th edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981. 5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J.- Phisical rehabilitation. În Abeloff M.D. Armitaje J.O. ( editori)- Clinical Oncology. Second esition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. 6. Twycross R.- Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. 7. Twycross R.G., Lack S.A- Therapeutics in terminal cancer. second edition Churchill Livingsone 1990 8. Ventafriedda V.- Quality of life in oncology. În Pollock R.E. ( editor)Manual of

clinical Oncology. 7th edition, Wiley-Liss Inc, New York 1999:791-803